Akut yrsel

Primär kontaktorsak i 1-2% av primärvårdskonsultationerna. En tredjedel av alla >65 år upplever yrselepisoder. Vanlig orsak till fallolyckor hos äldre. Uppstår genom störning av vestibularisapparaten (perifer och central), synen och/eller proprioceptionen.

ICD-10              

 

Yrsel och svindel R42.9

Benign paroxysmal yrsel H81.1

Annan perifer yrsel H81.3

Yrsel av central orsak H81.4

Yrselsyndrom vid sjukdomar som klassificeras annorstädes H82.9

Etiologi

 

Organisk perifer yrsel

 

Organisk central yrsel

Vaskulär yrsel

  • Infarkt i bakre skallgropen (hjärnstam eller cerebellum) utgör c:a 3% av alla yrsel på en akutmottagning och 0,7% av alla med isolerad yrsel (4).
  • Vertebralisdissektion, inklämning av A Vertebralis.
  • Blödning i bakre skallgropen
  • Migränekvivalent
  • Supratentoriell stroke (mycket ovanligt med yrsel som enda symptom)

Hjärntumör

Multipel Skleros

Meningit, encefalit, neuroborrelios

Epilepsi

 Alkoholmissbruk (akut el kroniskt)

Cervikal yrsel

Omstritt begrepp

  • Förlust av proprioceptorer i halsryggen
  • A. vertibralis-basilaris-insufficiens (dropp-atacker + yrsel
  • Pisksnärtskada
  • Spänningshuvudvärk + yrsel
  • Post skallskada

 

Spänningsyrsel

Ostadighet, okarakteristisk, ofta tryck över hjässan, stressutlöst, ev tillfällig HNS

 

Yrsel pga annan grundsjukdom eller medicinering

  • Hjärta, kärl (Ortostatism, brady eller takyarrytmi)
  • Diabetes, hypotyreos, anemi
  • Polyneurit
  • Yrsel hos åldringar (multisensorisk svikt + annan grundsjukdom + läkemedel)
  • Läkemedelsutlöst yrsel

                                                       

Utredninig 

 

Anamnes           

Viktigaste frågorna:

  • Kom det när du vaknade i morse eller endast vid rörelse? Talar start för BPL.
  • Smärta (huvud, bröst, nacke, öron)? Gör att man skall dra öronen åt sig.
  • Andra neurologiska symptom (dubbelseende, synpåverkan, talpåverkan, sväljningssvårigheter, heshet, svaghet, känselbortfall etc)? Kräver vanligen vidare utredning även om övergående.
  • Kommer bara när patienten går eller står? Talar för fobisk postural yrsel.

Förlopp. Debut? Varaktighet? Kontinuerlig? Intermittent? Frekvens? Nu?

Intensitet? Fallit, snubblat, kräkts?

Utlösande och lindrande faktor? Oputsade / felanpassade glasögon? Åtsittande krage?

Beskriv yrseln.

  • Vertigo – Rörelseillusion. Ofta rotatorisk (vestibulär) eller nautisk. Här ingår karusellyrsel och rörelseillusion.
  • Obalans – Känsla av ostadighet, okarakteristisk.
  • Presynkope – Ofta nedsatt blodcirkulation till hjärnan. Här ingår svimningskänsla.
  • Ångest – Intensiv oro, svettning eller kväljningskänsla.

ÖNH-symptom (HNS, tinnitus, samtidigt som yrseln)? Medvetslöshet?

Tidigare episoder? Beskriv yrseln första och senaste gången. Tidigare behandlingsförsök?

Her (Migrän, ÖNH-sjd, HNS)?

Soc (Alkohol, arbete, familj, stress, sömn)?

Tid sjd (Hjärta, kärl, lungor, GI, uro, neuro, psyk? Inlagd på sjukhus? Tid ÖNH-sjd)

Läkemedel (för tunga blodtrycksmediciner). Överkänslighet.

 

Status                 

AT (Vakenhetsgrad, kompensation, temp, stämningsläge). Cor. Pulm. Sat. BT.

Fullständigt neurologstatus med extra fokus på ataxi, ögonmotorik, nystagmus och romberg.

Yrselstatus (se särskilt PM för detaljer). Minnesregeln är HINTS, se nedan.

  • Dix-Hallpikes.
  • Head-Impulse-Test (HI).
  • Nystagmus (N).
  • Cover test, titta efter test scew (TS).
  • Kalorisk spolning och audiogram (görs vid behov av öronläkare)

Palpation av nacken. Nackrörlighet.

ÖNH (Trumhinnestatus), Öronläkare undersöker vanligen också larynx, hals och käkar.

Ortostatiskt prov.

Kemlab             

Blodstatus, Elstatus, Krea, SR, CRP, B-glu

Ev B12, Folat. TSH. Leverstat och CDT vb

LP kan bli aktuellt i sällsynta fall.

 
 
 

Fyslab

 

EKG

 

Radiologi            

Datortomografi (se kriterier nedan). Enligt Karlberg skall akut DT aldrig göras då sensitiviteten för stroke i bakre skallgropen är 16% och risken att ha en blödning i bakre skallgropen i stort sett är noll vid isolerad yrsel och avsaknad av ataxi (3).

MRT (bättre än CT på bakre skallgropen men tillgången styr oftast). Har sensitivitet på 83% för central insult. Bör göras vid riktad misstanke om central yrsel.

När behöver patienter med yrsel en akut neuroradiolisk undersökning?

Punkt 1 och 2 fritt översatta från Seemungal (1). Punkt 3 från Mattsson (2) 

Akut CT-hjärna (eller ännu hellre MR) är obligatorisk när en eller flera av följande föreligger:

  1. Isolerad yrsel med hyperakut debut (sekunder) som kvarstår.
  2. Akut yrsel med intakt head impulse test.
  3. Akut yrsel med nypåkommen huvudvärk, framför allt occipital.
  4. Akut yrsel med fynd i neurologstatus, inkluderande gångsvårigheter och bål-ataxi.
  5. Akut yrsel och dövhet utan typisk Menière-anamnes

 Akut CT-hjärna behöver inte göras om patienten uppfyller alla följande kriterier:

  1. Subakut debut av yrsel (minuter till timmar).
  2. Inga andra neurologiska symptom såsom huvudvärk och dövhet.
  3. Inga fynd i neurologstatus.
  4. Fynd förenliga med akut perifer yrsel, inkluderande onormalt head impulse test.
  5. Akut yrsel och dövhet med typisk Menière-anamnes.

 Vid akut vestibulärt syndrom (AVS) behöver inte CT-hjärna utföras. I övriga fall av akut yrsel skall CT utföras. AVS innefattar:

  1. Svår rotatorisk yrsel
  2. Illamående och kräkning
  3. Spontannystagmus
  4. Postural instabilitet = lateralopunktion
  5. Inga andra symptom (exempelvis svår huvudvärk) och relativt kärlfrisk individ.

 

Handläggning

 

Tänk så här

  1. Cirkulatorisk orsak? (Arytmi, cirkulationssvikt, BT-fall)
    • Cirkulatorisk svikt behöver naturligtvis tas om hand och arrytmi läggs i telemetri.
    • Tydligt ortostatisk patient med positivt ortostatiskt prov skickas hem. Blodtrycksmedicinerna saneras och trycket får följas via distrikt
  2. Uppenbar benign orsak såsom benign paroxysmal lägesyrsel, postural yrsel eller läkemedelsbiverkan
    • Vid benign paroxysmal lägesyrsel är diagnosen lätt att ställa. Vid positiv Dix-Hallpikes med nystagmus utan yrsel vid stillaliggande är diagnosen spikad. Pat kan ofta gå hem (ev efter Epleys manöver) och ev träffa örondoktor eller distriktsläkare poliklin (1). Se ÖNH-PM för handläggande. Fundera inte mer.
    • Vid ortostatism bör man lätta på blodtryckssänkande eller rekommendera stödstrumpor.
    • Behovet av utredning styrs i övrigt av hur säker man kan vara på  sin sak.
  3. Akut vestibulärt syndrom (dvs akut påkommen svår yrsel, gärna med kräkningar och nystagmus). Riktlinjer enligt Karlberg (6):
    • Skilj på akut insult i bakre skallgropen (10%) och vestibularisneurit (resten).
    • Vid huvudvärk, neurologiska symptom, statusfynd med ataxi etc bör MRT utföras. Se rekommendationer ovan.
    • Vid isolerad svår yrsel utan varningstecken utförst yrselstatus enligt HINTS.
    • Vid positivt head-impulse test, negativt covertest (AICA- och lateral ponsinfarkt kan ge positivt HIT) och nystagmus som stämmer med misstanken är orsaken otogen (bättre sensitivitet än MRT, 3, 5).
    • Annars bör neuroradiologi (MRT) övervägas.
  4. Neurologisk orsak? (CVI, SAH, meningit, encefalit) è Ofta inläggning.
    • Om samtidig huvudvärk får pat handläggas som SAH i vanlig ordning. CT följt av LP. Meningit och encefalit ger sig ofta självt.
    • CT-hjärna utförs enligt rekommendationerna ovan. Strokerutiner.
    • Migränekvivalent förekommer men är ovanligt. Kräver en tidigare liknande sjukhistoria.
  5. Otogen orsak (perifer yrsel).
    • Om CT inte behöver göras och perifer diagnos är mest trolig skrivs remiss till öronkliniken för övertag.
    • Vid rotatorisk yrsel, ålder < 70 år utan neurologiska bortfall är det negativa prediktiva värdet för att patienten skall ha en allvarlig orsak till syn yrsel 88% (2).                                   

Referenser

 

  1. Seemungal BM: Neuro-otological emergencies. Curr Opin Neurol 2007;20:32-39
  2. Mattsson P, Akut neurologi, G. Norrman, Editor. 2007: Uppsala.
  3. Karlberg M: Akut yrsel. Staff meeting, Östersund 2011.
  4. Kerber: Stroke among patients with dizziness, vertigo, and imbalance in the emergency department: a population-based study. Stroke. 2006 Oct;37(10):2484-7. Epub 2006 Aug 31.
  5. Kattah: HINTS to diagnose stroke in the acute vestibular syndrome: three-step bedside oculomotor examination more sensitive than early MRI diffusion-weighted imaging.  Stroke. 2009 Nov;40(11):3504-10. Epub 2009 Sep 17.

Comments are closed.