Archive for the ‘Vätska och nutrition’ Category

Anestesi vid chock

måndag, december 28th, 2009
  1. Informera IVA
  2. Minst två grova nålar innan induktion
  3. Låg dos induktionsmedel (överväg Ketalar)
  4. Ge adekvat mängd vätska, erytrocyter, plasma och trombocyter (se PM för perioperativ vätskeersättning)
  5. Överväg Noradrenalininfusion

Malnutrition

lördag, september 12th, 2009

Patientkategorier

Hjärtsvikt / Parkinsson / Cirrhos / Stroke / KOL / Lungcancer / Dysfagi

Demens / Depression

 

 

Symptom

Viktnedgång > 5% av total vikt senaste månaden. Viktnedgång 10% senaste 6 mån.

 

Protein-energi-malnutrition (PEM)

  Män Kvinnor
Klinisk bedömning

Trötthet

Atrofier

Ödem

   
Antropometri

Viktindex (%) eller

BMI (kg/m2)

Överannshudveck (mm)

Överarmsomfång (cm)

–        ≤79år

–        ≥ 80 år

< 80

< 20

≤ 6

≤ 23

≤ 21

< 80

< 20

≤ 12

≤ 19

≤ 18

PlasmaproteinerAlbumin (g/l)

Transtyretin (g/l)

< 36

< 0,20

< 36

< 0,18

Cellmedierad immunologi hudtestPPD, paratit eller candida (mm) < 10 < 10
≥ 3 av ovanstående innebär protein-energi-.malnutrltion

 

 

Symptomatisk behandling

  1. Mat
    • Konsistens: Hackad, pure
    • Sammansättning: Berika, flytande lågt energi, näringsinnehåll
  2. Måltid. Ansträngning, vila före / Kroppsläge / Tid  / Hjälpmedel
  3. Näringstillskott 1 x 2
  4. Oral / bronkialtoalett
  5. Läkemedel. Såväl utsättning som antiemetika
  6. Stöd
    • Nasogastrisk / Jejunal sond
    • Witwelfistel / PEG / Laparoskopisk gastrostomi = knapp
    • Jejunostomikateter
    • TPN

Perioperativ nutrition

lördag, september 12th, 2009

Fasta

Preoperativ fasta från 24:00. Klar dryck till 2 tim före OP.

Postoperativt inskränkningar beroende på hur mycket man stört tarmen. 1-flera dygn fasta postoperativt i vissa fall. Hur mycket backar det i eventuell sond. Proppa. Avveckla. Börja med 300 ml första dygnet? Därefter 500? Och sedan 1000? Sedan flyta fritt. Sedan smörgås. Därefter helt fritt. Ibland ordinerat från operatören.

Paralytisk ileus

är anledningen till att man tar det försiktigt med peroral föda postoperativt. Risk för aspiration. Oftast c:a 3-5 dagar men kan hänga i länge, ffa efter stora operationer. Lyssna efter tarmljud dagligen och fråga om magen kommit igång.

Ingen effektiv behandling finns förrutom expektans och understödjande. Sätt sond för att avlasta. Om kvarstående paralys, feber, buksmärta eller liknande bör man efterforska bakoliggande orsak. Gör passageröntgen för att utesluta obstruktion. Ev CT för att utesluta abcess eller liknande.

Lågt albumin

indikerar malnutrition, inflammation (även cancer) eller leverskada. Ödem brukar uppkomma vid värden < 20 g/l. Sjunker inom några timmar efter akut trauma, feber eller liknande som del i akutfassvaret. Sjuker även vid kraftigt nedsatt leverfunktion (<1/3). Ökar med 10% i stående. Ökad koncentration indikerar vanligtvis uttorkning.

Parenteral nutrition

lördag, september 12th, 2009

Behov

Grundindikationen är att TPN/PN bör inledas så snart patienten är cirkulatoriskt stabil och då adekvat försörjning peroralt eller enteralt inte är möjlig. Patienter bör inte svältas i onödan i samband med utredning, medicinska behandlingar eller kirurgi.

  1. Malnutrierad patient
      • TPN/PN inleds så snart patientens tillstånd tillåter, dvs sedan eventuell intorkning och cirkulationsrubbning åtgärdats.
      1. Initialt icke-malnutrierad patient
          • Om patienten inte kan tillgodose sitt nutritionsbehov oralt/enteralt. Max 4 dagars behanding med kolhydratlösningar (glukosdropp). Förutse detta tidigt och vänta ej 4 dgr.
          1. Preoperativt
              • PN ges, om möjligt, minst 7 dagar preoperativt till patienter med svår undernäring.
              1. Postoperativt
                • Om patienten fått TPN/PN preoperativt, ges TPN/PN från första postoperativa dagen. Annars se B.

              Kabiven 1440 ml/dygn är vanligt och bra.

              Terminala cancerpatienter skall ej ges TPN om inte speciell anledning.

              Spårelement: 10 ml Tracel® ges dagligen från första behandlingsdagen

              Vitaminer: 10 ml Vitalipid® Adult och 1 flaska Soluvit® ges dagligen från första behandlingsdagen

              Parenteral nutrition vid speciella sjukdomar

              Intensivvårdspatienten

              Tillför patienten energi (kcal) motsvarande basal energiomsättning.

              Akut njursvikt

              Akut njursvikt är förenat med hög katabolism, nedsatt glukostolerans, långsam fettelimination, rubbad proteinmetabolism samt vätskeretention.

              Förhöjt energibehov, 30-35 kcal/kg/dygn

              Urea bör hållas <30 mmol med hjälp av dialys

              Akut leversvikt

              Tolerans för fett kan vara sänkt

              Risk för hypoglykemi

              Proteintoleransen kan vara sänkt vid encephalopati

              Vid leverkoma bör kvävetillförseln uteslutas helt

              Undvik riklig natriumtillförsel (vätskeretention)

              Administration

              PVK- Perifer venkateter

              För kortare/tillfällig behandling max ca 1-2 v

              Byt infart ofta, helst dagligen

              Välj lågosmolära lösningar avsedda för perifer infusion

              CVK- Central venkateter

              Patient med svåråtkomliga perifera vener

              Då längre tids behov kan förutses

              Följ noga de fastlagda rutinerna vad gäller skötsel av CVK för att undvika komplikationer

              Infusionstid

              Patientens tolerans – Följ främst den rekommenderade infusionshastigheten. Patientens tillstånd avgör om infusionshastigheten kan ökas över rekommenderade nivåer eller behöver minskas.


              Kontroller – Monitorering

              Alla patienter bör under upptrappning av PN kontrolleras vad gäller kroppstemperatur, viktutveckling/vätskebalans, fettolerans och elektrolyter. Patientens tillstånd avgör därefter kraven på uppföljning.

              Kroppstemperatur

              Kan vid näringstillförsel öka med upp till 1 grad. Större temperaturstegring ses vid komplikationer och överdosering av näringssubstrat. Om generell infektion kan uteslutas och temperaturförändringen kvarstår, minska dosen och sänk infusionshastigheten.

              Fettolerans

              Triglycerider bör vara <4 mmol/l, 8 timmar efter avslutad infusion innehållande fett och pågående i 24 tim.

              Vikt/Vätskebalans

              Tidig snabb viktökning (>500 g/dygn) vid tillförsel av näringslösning talar för vätskeretention, alternativt oförändrad vikt initialt hos en svårt malnutrierad traumatiserad patient. Minska dosen och sänk infusionshastigheten. Om vätskeretention kvarstår vid +/- 0 vätskebalans kan diuretikaterapi bli nödvändig. Vätskebalansen bör inte vara positiv.

              Kvävebalans

              Urea >20 mmol/l och stigande – minska aminosyratillförseln

              Elektrolyter

              Framför allt Na, K, Mg och fosfat. Vid malnutrition ses ofta K-, Mg- och fosfatbrist.

              Blodsocker

              Om b-glukos är förhöjt – ge insulin eller minska mängden glukos2, dock ej under 2 g/kg/dygn

              Viktigt att tänka på

              1. Förutom längd och vikt bör PN-dosen relateras till ålder och tillstånd: >70 år: -10%. Vid övervikt kan dosen relateras till BMI 25.
              2. Vid start av TPN/PN till patient med svår undernäring (”refeeding”) ges max 80% av full dos första dagen. Öka till full dos på 3-5 dagar. Kontrollera patienten under upptrappningen.
              3. Det är lika viktigt att undvika över- som undernutriering
              4. TPN/PN bör vara komplett, dvs elektrolyter, spårelement och vitaminer ges från första dagen.
              5. Perifer ven bör användas under en kortare (1-2 v) behandlingsperiod (välj produkter lämpade för perifer infusion). Om infusionsställe byts varje dag kan behandlingen ofta fungera t.o.m. längre än 1-2 veckor
              6. Central ven används för långvarig PN. Subcutan venport används lämpligen vid hemnutrition. Följ noga skötselanvisningarna för porten.
              7. Läkemedel bör i regel inte sättas till PN-lösningar.
              8. Mät patientens totala närings- och energiintag (EN, PN samt intag per os) dagligen samt följ patientens viktutveckling.
              9. Överväg ordination av glutamin till svårt sjuka patienter.

              Hemgång med TPN

              Recept på Kabiven i lämplig storlek, 10 ml Tracel® (spårämnen), 10 ml Vitalipid® (fettlösliga vitaminer) Adult och 1 flaska Soluvit® (vattenlösliga).

              Samtliga skall skrivas ut på recept, dvs sammanlagt 4 receptrutor vid utskrivning av patient med TPN.

              Näringsbehov

              lördag, september 12th, 2009

              Behov av energi, näringsämnen, elektrolyter och mikronutrienter. Gäller vuxna patienter.

              Energi* kcal/kg/dygn 70 kg patient
              Basalmetabolism 20 1400 kcal
              Sängliggande 25 1750 kcal
              Uppegående 30 2100 kcal
              Ökat behov 35 2450 kcal
              Tumregel basalbehov
              ♂ 30 år

              ♂ 80 år

              ♀ 30 år

              ♀ 80 år

              2800 Kcal

              2000 Kcal

              2000 Kcal

              1600 Kcal

              * Beräknat energibehov följs upp, se Monitorering.

              Protein g N/kg/dygn 70 kg patient
              Normalbehov 0,10 – 0,15 8,75 g N
              Ökat behov 0,15 – 0,25 14 g N
              Fett g/kg/dygn
              Ca 2 g/kg/dygn och ett säkerställt intag av essentiella fettsyror 140 g
              Kolhydrater/glukos g/kg/dygn
              2-3 g/kg/dygn. Minimibehovet är 125 g glukos/dag.

              För stora mängder kan ge negativa metabola effekter

              175 g
              Elektrolyter mmol/kg/dygn 70 kg patient
              Natrium 1 – 1,4 80 mmol/dygn
              Kalium 0,7 – 0,9 40 mmol/dygn
              Fosfat 0,3 – 0,5
              Kalcium 0,3
              Magnesium 0,04 – 0,2

              Behovet av vitaminer är oförändrat i högre åldrar.

              Harris & Benedict ekvation

              Kvinnor: BMR = 655.1 + ( 9.563 x vikt i kg) + (1.850 x längd i cm) – (4.676 x ålder) = kcal/d

              Män: BMR = 66.5 + ( 13.75 x vikt i kg) + ( 5.003 x längd i cm) – ( 6.775 x ålder) = kcal/d

              Samt ersättning av förluster (ökat behov vid brännskada, feber, muskelarbete, op eller andra påfrestningar)

              Feber                        BMR + 10% / gr C över 37 grader.

              Brännskada             BMR + 50-110%

              Sepsis                        BMR + 30-60%

              Multiplafrakturer   BMR + 10-30%

              Perioperativ vätsketerapi och blodersättning

              lördag, september 12th, 2009

              Preoperativ vätskebehandling

              Korrigera först eventuellt deficit enligt ovan (korrektionsterapi). Hos den normohydrerade patienten täcks preoperativa förluster under fastan med RINGERACETAT. 1,5 ml/kg/timme.

              Peroperativ vätskebehandling

              • Basalbehovet 1,5 ml/kg/timme täcks av REHYDREX.
              • Ökad perspiratio enligt nedan täcks med RINGERACETAT. Omvärdera vätskebehovet kontinuerligt under långa operationer. Diuresen bör vara 0,5-1 ml/kg/timme.
                • Skelettkirurgi: ca 3 ml/kg/timme
                • Bukkirurgi: ca 5 ml/kg/timme
                • Buk-thoraxkirurgi: ca 7 ml/kg/timme
              • Blödning. Riktlinjer för ersättning av intraoperativ blödning.
              Patinentgrupp Blodförlust 0-10 ml/kg (<20%). Blodförlust 10-30 ml/kg (20-40%). Blodförlust >30 ml/kg (>40%). Kritiskt Hb-värde
              ASA I

              Under 50 år

              Ringeracetat

              (3 ml per ml blod)

              Kolloider

              (ml för ml)

              Ringeracetat / Blod 70 g/l
              Övriga ASA I

              ASA II

              Ringeracetat

              (3 ml per ml blod)

              Kolloider

              (ml för ml)

              Ringeracetat / Blod 80 g/l
              ASA III Ringeracetat

              (3 ml per ml blod)

              Kolloider / Blod Blod 90 g/l
              ASA IV Ringeracetat

              (3 ml per ml blod)

              Kolloider / Blod Blod 100 g/l

              Vid cirkulatorisk instabilitet ges blod även om Hb-värdet är högre än nedan angivna gränser.

              Maxdos för kolloider: Macrodex 20 ml/kg. Voluven / HAES 30 ml/kg.

              Postoperativ vätskebehandling

              Standard 1:a postoperativa dygnet är 2 st GEL = 1000 ml glukos 10% med 40 Na och 20 K i vardera, dvs patientens basalbehov enligt ovan och nedan.

              Med avseende på blödning gäller samma Hb-värden som under operationen. Över 85 är sällan problem postoperativt. 110 kan krävas  hos äldre och multisjuka. Hb 70 är absolut lägsta nivå.

              Vätskebehandling (korrektionsterapi)

              lördag, september 12th, 2009

              Dehydrering

              Utredning

              1. Status
                1. Vikt. Bra mått på hydreringsgraden. Följ.
                2. P. BT. Sat. AF.
                3. Cor. Pulm. Buk. PR.
                4. Neurol. Grov.
              2. Kemlab
                1. Hb, Krea, V (höga).
                2. S-osm, Na, K, Cl, BE

              Kliniska fynd vid uttorkning

              Vätskedeficit, % av kroppsvikten Symptom
              Måttlig, 3% Törst

              Matthet

              Påtaglig, 5%

              3500 ml Ringer

              Torra slemhinnor

              Nedsatt hudturgor

              Nedsatt urinproduktion (normalt 0.5/kg/tim)

              Ökad urinkoncentration

              Puls­

              Svår, 5-10%

              7000 ml Ringer

              Puls­­­

              Hypotoni

              Marmorerad hud

              Upphävd urinproduktion

              Elektrolyter: Vid isoton dehydrering förloras 70 mmol Na och 70 mmol K per liter.

              Vätskedeficit beräknas

              1. Med hjälp av natrium. 0.6 x Vikt x (1- [Normalt Na / Aktuellt Na]).
              2. På basen av klinisk bild enligt ovan. 60 kg och tecken till 5% dehydrering = deficit på 3 L.
              3. På basen av förmodade förluster. Att inte kunna dricka på 3 dgr ger en deficit på 3 x basala vätskebehovet. Totalt stopp i GI-kanalen med kräkningar ger vätskeförlust motsvarande saliv, vätska producerad i magsäcken osv. Se ovan

               

              Behandlingsförslag

              1. Rehydrering. Ersätt förlusterna.
                1. Vätska: Ringer-acetat alt. Rehydrex med glucos 25 mg/ml. Om inte hyperkalemi föreligger och patienten har urinproduktion, tillsätt 20 mmol K/l.
                2. Tillförselhastighet: 2/3 av decifit ges på ca 4 timmar. Ex. 60 kg och 5% dehydrering, 2000 ml de 4 första timmarna, 3000 ml de 20 följande timmarna.
                3. Viktigt: Kalium tillsätts så snart urinproduktionen kommit igång. Acidos pga svält och/eller försämrad perifer cirkulation ger skenbar hyperkalemi.
              2. Basalbehov enligt ovan.
              3. Ökade förluster enligt ovan.


              Blodförlust

              Utredning

              1. Status.
                1. P. BT. Sat. AF.
                2. Cor. Pulm. Buk. PR.
                3. Neurol. Grov. Normala pupiller indikerar adekvat perfusion till hjärnan.
              1. Kemlab.
                1. Hb, V, TPK, CRP, Elstatus, Leverstatus.
                2. Koagulationsstatus, Fibrinogen.
                3. Blodgruppering. BAS-test.

              Klinik vid blodförlust, kronologisk

              1. Takypné.
              2. Sänkt pulstryck (syst – diast).
              3. Takykardi.
              4. Hb sänkt (efter några timmar).  

               

              Uppskattning av förlorad mängd blod

              Blodförlust i % av hela blodvolymen* Symptom
              0-20 %

              0-1 liter blod

              Fuktig, sval hud

              Oliguri

              Törstkänsla (Glukos­®Osmos­®Törst)

              Köldkänsla

              Oro

              Lätt yrsel, ortostatism

              20-40 %

              1-2 liter blod

              Hypotoni

              Pulsfrekvens­

              Svaga pulsar

              Perifer kyla

              Oliguri – anuri

              Svår törst

              Köldkänsla

              Apati

              > 40 %

              > 2 liter blod

              Svår hypotoni 

              Pulsfrekvens­­­ (=Takykardi)

              Trådfina pulsar

              Mkt dålig perifer cirkulation

              Anuri

              Apati

              Ev koma.

              *Blodvolym hos vuxna = 70 ml/kg


              Handläggning

              Det viktigaste är att skjutsa in vätska snabbast möjligt. Beställ blod om stor förlust. Därefter åtgärdas orsaken till blödningen snarast.

              1. Optimera syrgastransporten
                1. Intubation vid medvetslös patient. Risk för aspiration, blod till andningsmusklerna strypt.
                2. 10 L syrgas på mask.
              2. Singeldosbehandling vid akut hypovolemi och chock

              –        HyperHAES

              –        7,2% NaCl, 6% HES 200/0,5

              –        Dosering: 4 ml/kg kroppsvikt

              –        Snabb bolusinfusion under 2-5 minuter.

              1. Ös på med kristalloider, kolloider och blodprodukter.
              2. Utvärdera och monitorera dina åtgärder.
              3. Åtgärda blödningskällan.

              Vätskebehandling (underhåll)

              lördag, september 12th, 2009

              Sammanlagda vätskebehovet beräknas som deficit + basalbehov + ökade förluster.

              Timdiuresen skall vara 30-50 ml/tim. 1 ml/kg/tim.

              Hyponatrema skall ha NaCl eller glukos med 120-140 mmol Na i.

               

              Basalbehov

              Vätskebehov 30 ml/kg/dygn.

              Således c:a 2000 ml 10% glukos med sammanlagt 80 mmol Na och 40 mmol K varje dygn (se nedan under nutrition för normalbehov av energi och elektrolyter).

              Fysiologiska förluster

              1. Perspiratio insensibilis 0,8-1,2 l/dygn
              2. Urin 0,6-1,6 l/dygn
              3. Avföring 0,05-0,2 l/dygn.

              Summa: 1,5-3 l/dygn.

              Patologiska förluster

              1. Ökad perspiritio. Se nedan.
              2. Förluster från GI-kanalen. Se nedan. Enkelt räknat ersätts förluster från GI-kanalen (kräkningar eller galla) med NaCl. Kan ordineras ”Kräkningar ersätts med motsvarande volym NaCl”.
              3. Tarmsaft ersätts med Ringer-Acetat.

              Vätskor producerade i GI-kanalen.

                Normal utsöndrad mänd

              Vätskornas innehåll

              Natrium (Na+) Kalium (K+) Klorid (Cl-) Bikarbonat (HCO3-) Vätejoner (H+)
              Perspiratio Se nedan 20 10 45 0 0
              Saliv 1000 30 20 30 10 0
              Ventrikel 2000 50 15 120 5 50
              Galla 500 145 5 100 35 0
              Pancreas 2000 140 5 75 100 0
              Tarm 2500 120 10 100 25 0

              Normalt persiratio samt vid 39 gr feber efter vikt. ml/dygn (avrundat).

                40 kg 50 kg 60 kg 70 kg 80 kg 90 kg
              37 gr C 500-750 600-900 650-950 700-1050 750-1150 850-1300
              39 gr C 750-1150 900-1350 960-1440 1050-1550 1150-1700 1300-1950

              Infusionslösningar

              lördag, september 12th, 2009

              Lösning Osmolalitet Na K Ca Cl Mg P Ac Energi kCal/L pH
              Extracellulär vätska 290 142 4 2,5 1,5 103 27 3 7
              Glukos 50 mg/ml 290 0 0 0 0 0 0 0 200 4
              Glukos 100 mg/ml 600 0 0 0 0 0 0 0 400 4
              Kristalloider
              Natriumklorid 9 mg/ml 300 154 0 0 154 0 0 0 0 5-6
              Ringeracetat 270 130 4 2 110 1 0 30 0 6
              Rehydrex med glukos 25 mg/ml 280 70 0 0 45 0 0 25 100 6
              Mannitol
              Kolloider
              Macrodex (dextran)
              Albumin 5%
              Voluven
              HAES steril
              Parenteral nutrition
              Kabiven Pl 1000 kCal (1440 ml) 830 32 24 2 47 4 11 39 1000 6
              Intracellulärvolym (ICV) Extracellulärvolym (ECV). Interstitie Plasmavolym (PV) Behov för att ersätta 1000 ml PV
              Glukos 1000 ml 670 250 80 10 l
              NaCl 1000 ml 750 250 4 l
              Albumin 5% 1000 ml 1000 1 l
              HAES steril 1400 (hyperonk.) 0,7 l

              Kolloider

              Voluven 60 mg/ml och HAES-steril 100 mg/ml behandlar och förebygger hypovolemi i samband med operation, trauma, infektion och brännskador.

              Voluven är isoonkotisk och ersätter blodvolymen på en 100%-ig nivå. HAES-steril är hyperonkotisk och ersätter blodvolymen på en 140%-ig nivå.

              Dosering

              Alltför stora mängder kolloider ger risk för koagulationspåverkan.

              Macrodex < 20 ml/kg. Föregås av 20 ml Promiten iv för att miska risken för allergisk reaktion.

              Voluven 60 mg/ml < 50 (30?) ml/kg/dygn. Doseringen kan upprepas under flera dagar så länge patienten behöver volymersättning.

              HAES-steril 100 mg/ml <20 (30?) ml/kg/dygn.