Archive for the ‘Diabetes mellitus’ Category

Diabetes och körkort

måndag, oktober 17th, 2016

Allvarlig hypoglykemi

Allvarlig hypoglykemi defineras som sådan som krävt hjälp av någon annan för att hävas. För det mest krävs det då ett uppmätt blodsockervärde och att ett ”proffs” varit inblandade (ambulans eller sjukhus) (1).

Om sjukhistorien är tydlig och en allvarlig hypo krävt anhörigs ingripande för att hävas kan en sådan episod också bedömas som allvarlig (1).

Efter en andra allvarlig hypoglykemi krävs idag att man avstår från att köra tills det gått ett år från den senaste (lägre behörigheter). Om man som läkare inte kan lita på att ett körförbud kommer att följas har man en skyldighet att anmäla till transportstyrelsen (1).

Om en allvarlig hypoglykemi inträffar i trafiken krävs det redan  efter den första sådana episoden ett körförbud på minst 6 mån (1). För högre behörigheter gäller 12 mån (1).

 

Neuroglykopena symptom

Exempel på neuroglukopena symptom är koncentrationssvårigheter, oförmåga att fatta riktiga beslut (t.ex. om bilkörning), trötthet, sömnighet, irritation och aggressivitet (2).

 

Högre behörigheter

Grundregeln är att diabetes som behandlas med insulin utgör hinder för innehav av alla högre behörigheter samt taxiförarlegitimation (1).

Trots ovanstående kan patienter med typ 2-diabetes få högre behörighet om de uppfyller BÅDA följande kriterier:

  • Har förmåga att känna varningstecken på akut hypoglykemi. Varningstecken på akut hypoglykemi kan vara svettning, hjärtklappning, tremor (darrningar), värmekänsla, illamående och hungerkänsla (2).
  • Genomför egenkontroller av blodsockret. Egenkontroller av blodsocker bör göras minst två gånger dagligen samt i samband med körning (2).

Varje allvarlig hypoglykemi innebär att man får körkarens i 6 mån (1).

Typ 1-diabetes är alltså ett hinder MEN för den som redan före 2010 hade körkort för högre behörighet kan man göra undantag. Enstaka personer har fått dispens också. Varje allvarlig hypoglykemi innebär körkarens i 12 mån (1). Patienter med typ 1-diabetes av typen LADA och fastande C-peptidvärde > 0,2 nmol/l OCH inte har några hypoglykemier alls kan kan få dispens (1).

 

Utfärdande av intyg

Samtliga diabetiker som är kända av transportstyrelsen får krav om att regelbundet lämna läkarintyg. För den som har insulin krävs intyg beträffande diabetessjukdomen och synfunktioner var 3:e år. Har man inte insulin är kravet kontroll minst vart 5:e år för lägre behörigheter och minst vart 3:e år för högre.

Den läkare som behandlar diabetessjukdomen får utfärda hela läkarintyget (även beträffande synförmåga) MEN bara under förutsättning att patienten går på ögonbottenfotografering och inte har mer än bakgrundsretinopati. Vid mer avancerad synskada krävs intyg från ögonläkare (1). Det är OK att bifoga optikers intyg för synskärpa och korrektion (1).

Vid komplicerad sjukdom och efter transplantation krävs att intygande läkare är specialist i internmedicin, endokrinologi, diabetologi eller barn- och ungdomsmedicin. I övriga fall räcker specialistkompetent läkare med god kännedom om patientens sjukdom (såsom allmänläkare) (1).

 

Skyldighet att anmäla

Om en läkare vid undersökning av en körkortshavare finner att vederbörande av medicinska skäl är olämplig att ha körkort skall läkaren anmäla det till transportstyrelsen. Innan anmälan görs skall läkare underrätta körkortshavaren. Anmälan behöver inte göras om det finns anledning att anta att körkortshavaren kommer att följa läkarens tillsägelse att avstå från att köra körkortspliktigt fordon (1).

Om en läkare vid undersökning eller genomgång av journalhandlingar finnder det sannolikt att körkortshavaren av medicinska skäl är olämplig att ha körkort och körkortshavaren motsätter sig fortsatt undersökning eller utredning skall läkaren anmäla förhållandet till transportstyrelsen.

Vid ”avstängning” upp till 6 månader kan det vara rimlig praxis med muntliga körförbud men det förutsätter naturligtvis att man kan lita på att patienten inte kör. Om man får indikationer på att patienten inte efterföljer rekommendationerna måste man anmäla till transportstyrelsen.

Följande situationer skall anmälas

  • Patienten bedöms olämplig att inneha körkort
  • Den som misstänks vara olämplig men inte vill utredas
  • Olämplighet innebär (1)
    • En andra allvarlig hypoglykemi inom ett år
    • En första allvarlig hypoglykemi i trafiken (senaste 6 mån för lägre behörighet eller senaste 12 mån för högre behörighet)
    • Innehav av högre behörighet och diabetes typ 1

Enbart diagnosen diabets är INTE skäl att anmäla till transportstyrelsen (1). Endast de som har oförmåga att klara trafikens krav eller om man har högre behörighet och får typ 1-diabetes (1).

 

Synförmåga

Diabetesläkare får alltså stå för syndelen av läkarintyget förutsatt att patienten bara har bakgrundsretinopati. Undersökning av dubbelseende och donders behöver göras. Om misstanke uppstår att någonting inte är normalt får patienten remitteras för vidare utredning.

Lägre behörighet

Den binokulära synskärpan ska uppgå till minst 0,5. Korrektion med glasögon eller kontaktlinser får användas för att uppnå denna synskärpa. Att syn helt saknas i ett öga utgör inte hinder för innehav.

Vid nystagmus ska den binokulära synskärpan på minst 0,5 uppnås i blickriktningar upp till 30º från den rakt fram. Korrektion med glasögon eller kontaktlinser får användas för att uppnå denna synskärpa.

Synfältet ska vid seende med båda ögonen samtidigt:
  1. ha en horisontell utsträckning av minst 120° varav minst 50° åt vardera sidan från synfältets centrum, och
  2. i detta område ha en vertikal utsträckning av minst 20° uppåt och minst 20° nedåt.

Högre behörighet

Synskärpan ska uppgå till minst 0,8 i det bästa ögat och till minst 0,1 i det sämre ögat. Korrektion med glasögon eller kontaktlinser får användas för att uppnå denna synskärpa.

Trots vad som sägs i första stycket får innehav av taxiförarlegitimation medges om den binokulära synskärpan uppgår till minst 0,8. Korrektion med glasögon eller kontaktlinser får användas för att uppnå denna synskärpa.

Trots vad som sägs ovan får fortsatt innehav medges för den som före den 1 juli 1996 innehade körkort eller körkortstillstånd för behörigheterna C1, C1E, C, CE, D1, D1E, D eller DE om den binokulära synskärpan uppgår till minst 0,8. Korrektion med glasögon eller kontaktlinser får användas för att uppnå denna synskärpa.

Om syn helt saknas i ett öga utgör det hinder för innehav.

Referenser

 

  1. Engbladh: Körkort och diabetes, vad gäller och vad är på gång? Diabetolognytt 2016 årgång 29 Nr 7-8
  2. Transportstyrelsens författningssamling. TSFS 2013:2.

Blodtrycksbehandling vid diabetes

torsdag, september 8th, 2016

Högt blodtryck är den viktigaste orsaken till stroke, hjärtinfarkt, nedsatt cirkulation i benen och njursvikt och därmed till den minst fördubblade dödligheten vid diabetes. Vid typ 2-diabetes minskar strikt blodtryckskontroll risken för förtida död med 15 procent och för hjärtinfarkt och stroke med 20 procent. Sannolikt är effekterna likartade vid typ 1-diabetes.

 

Mätning

Blodtrycksvärdet skall kontrolleras efter 5-10 mins vila sittande i lugn och ro.

Om blodtrycket på mottagningen är förhöjt och 24-tim blodtrycksmätning eller blodtryck hemma är gjort och är normalt bedöms patienten ha vitrocks-tryck och skall då inte behandlas (2).

Blodtrycksmätare kan lånas hem eller kontrollera 24-tim blodtrycksmätning.

 

Målvärde

Måltrycket är generellt <140/85 mm Hg (1) men bör utformas utifrån en individuell bedömning av nytta/risk. Lägre målblodtryck rekommenderas vid albuminuri och låg ålder.

 

Preparat

Blodtrycksbehandling med ACE-hämmare, angiotensinreceptorblockerare (ARB), betablockerare, kalciumblockerare och tiaziddiuretika ger alla en likvärdig riskreduktion för insjuknande och död när de används som förstahandsläkemedel vid typ-2 diabetes. Alla anses som kostnadseffektiva och kan väljas som förstahandsbehandling (prio 1).

Kombinationsbehandling med ACE- hämmare och ARB tycks göra mer skada än nytta.

Användning av många läkemedel ökar risken för biverkningar, särskilt hos äldre, exempelvis blodtrycksfall vid diabetesorsakad nervskada.

 

 Referenser

 

  1. Socialstyrelsen: Nationella riktlinjer för diabetesvård. 2015.
  2. Diabetesteamet: Rutiner på diabetesmottagningen. 2015.

Lipidbehandling vid diabetes

torsdag, september 8th, 2016

Många olika riktlinjer finns. Numer har man allt mer gått ifrån behandlingsmålen 4,5 mmol/l respektive 2,5 mmol/l för totalkolesterol respektive LDL och tittar mer på total risk.

 

Socialstyrelsens åsikt

Blodfettrubbningar är en av de fyra viktigaste orsakerna till hjärtinfarkt men bidrar även till ökad strokerisk och nedsatt cirkulation i benen. Stora förändringar har skett i 2015 års rekommendationer (5). Patienterna bör numer riskstratifieras i NDR:s riskmotor ndr.nu. Därifrån uppskattas 5-årsrisken för kardiovaskulär sjuklighet.

  • Om risk < 2 % rekommenderas ingen farmakologisk behandling
  • Om risk 2-8 % kan behandling erbjudas (prio 5).
  • Om hög risk (8-20%) bör statinbehandling erbjudas (prio 2).
  • Om mycket hög risk (> 20%) bör intensiv statinbehandling erbjudas (prio 1).

 

Linköpings åsikt

Typ 1-diabetes

Diabetesduration > 25 år: Erbjud statinbehandling oavsett lipidnivå.

Ålder > 40 år: Erbjud statinbehandling oavsett lipidnivå.

 

Typ 2-diabetes

Erbjud alltid statinbehandling oavsett lipidnivå.

 

Målvärde

LDL-kolesterol bör ligga <1,8 mmol/l vid känd kranskärlssjukdom. I övrigt är det troligen behandlingen i sig och inte värdet som är det viktigaste. 2,5 mmol/l har länge används som behandlingsmål.

 

Preparat

Statiner är förstahandsbehandling.

 

 Referenser

 

  1. Socialstyrelsen: Nationella riktlinjer för diabetesvård. 2015.
  2. Diabetesteamet: Rutiner på diabetesmottagningen. 2015.

SGLT-2-hämmare

söndag, september 27th, 2015

Principen för behandlingen är att återupptaget av glukos i njuren hämmas vilket medför en sockerförlust i urinen. Via osmotisk diures ser man en liten vattendrivande effekt och även effekt på vikten via kaloriförlust.

För närvarande finns tre preparat inregistrerade i Sverige. Troligen avtar effekten med minskad njurfunktion.

 

Dapagliflozin (Forxiga)

Kan användas vid GFR > 60 ml/min i dosen 10 mg/dag.

 

Kanagliflozin (Inovaka)

Rekommenderad dos är 100 mg, dosen kan höjas till 300 mg vid otillräcklig metabol effekt hos de som tolererar den lägre dosen och har ett GFR > 60 ml/min. Behandlingen skall seponeras vid GFR < 45 ml/min.

 

Empagliflozin (Jardiance)

Nyligen (Sept 2015) publicerades en studie med drygt 7000 patienter som visade minskad total mortalitet, minskad kardiovaskulär mortalitet och minskade inläggningar för hjärtsvikt när man adderade empagliflozin till standard care hos en högriskpopulation (befintlig kardiovaskulär sjuklighet) med typ 2-diabetes (1).

Rekommenderad dos är 10 mg, dosen kan höjas till 25 mg vid otillräcklig metabol effekt hos de som tolererar den lägre dosen och har ett GFR > 60 ml/min. Behandlingen skall seponeras vid GFR < 45 ml/min.

 

Referenser

 

  1. Zinman: Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. NEJM Sept 2015.

Freestyle Libre

fredag, januari 16th, 2015

Freestyle Libre (Abbot) är ett system för att avläsa blodsocker utan nålstick.

Systemet består av en sensor och en avläsare/monitor. Sensorn fästs på huden i överarmen varpå sensorns ände förs ned i den vätska som omger cellerna i underhudsfettet.

När man håller avläsaren över sensorn visas det omräknade glukosvärdet, på samma sätt som i de kontinuerliga glukosmätarna (CGM).

Skillnaden är att avläsaren skannar av sensorn, vilket kan göras när som helst. Sensorn mäter en gång i minuten. Inga larm förekommer vid högt eller lågt blodsocker.

Sensorn kan döljas av kläder utan att tappa kontakt med monitorn och är även vattentät.

Någon kalibrering i form av fingerstick är inte nödvändig, eftersom instrumentet är fabrikskalibrerat.

Sensorn byts ut var fjortonde dag. Förutom aktuellt glukosvärde innehåller varje avläsning resultatet från de senaste åtta timmarna samt åt vilket håll glukosvärdet är på väg.

Med The FreeStyel Libre Software kan du analysera trenser, laddas ner kostnadsfritt.

 

Pris

Reader 599 kr plus moms = 749 kr, sensor: 436 kr plus moms = 545 kr (sänkt sedan mars -18). Årskostnaden för sensorer blir således c:a 14 000 kr.

 

Referenser

 

  1. Dagennsmedicin.se

Tänder och diabetes

torsdag, januari 15th, 2015

Diabetes ökar risken för såväl tandlossning som karies. En dålig tandhygien kan i sig försämra HbA1c, troligen genom minskad insulinkänslighet.

Sedan 1 Jan 2013 finns möjlighet att få tandvårdsbidrag upp till maximalt 600 kr/halvår. Tandläkare eller tandhygienist bedömer om patienten har rätt till bidraget och gäller vid diabetes ”svårinställd diabetes” (definieras som 3 på varandra följande HbA1c > 73 mmol/mol där patientens följsamhet bedömts som god) eller muntorrhet pga långvarig läkemedelsbehandling.

Ett särskilt läkarintyg finns att fylla i för detta på socialstyrelsens hemsida.

 

Fyra åtgärder för bättre munstatus
  1. Tandlossningsproblemen bör tas upp vid patientundervisning. Betona behovet av egenvård – undvik småätande och godis samt tandborstning, tandtråd/tandstickor och lokal fluorbehandling.
  2. Optimal metabol kontroll och en insulinregim som gör att mellanmålsätande undviks.
  3. Vid dåligt sockerläge eller behandling med farmaka som ökar muntorrhet (ex betablockad, diuretika, ACE-hämare) bör vi vara frikostiga med salivstimulerare (ex Xerodent).
  4. Patienter med diabetes bör ha regelbunden kontakt med tandläkare och tandhygienist. Patienten bör påtala för sin tandläkare att han/hon har diabetes.

 

Referenser

 

  1. Diabeteshandboken.se

Kontinuerlig glukosmätning (CGM)

tisdag, april 1st, 2014

En ny stor randomiserad och kontrollerad studie med 485 individer med ett års uppföljning på barn och vuxna med insulinpump och CGM, STAR 3-studien, kunde påvisa en sänkning av HbA1c (Mono-S) på 0,8% utan att patienterna fick fler insulinkänningar. 0,4% av HbA1c-sänkningen tillskrivs behandling med insulinpump och resterande 0,4% kom från CGM-användning.

 

TLV subventioner

 

CGM generellt

TLV har också gått igenom dokumentationen (hösten 2009) och har godkänt förskrivning med subvention på hjälpmedelsrecept för CGM under en längre tid för speciella patientgrupper av typ 1 diabetes. TLV godkände det för patienter som behandlas med insulinpump men ändå har ett eller flera följande problem:
a) vid två eller flera svåra fall av hypoglykemier per år som kräver hjälp av annan person
b) vid kvarstående HbA1c på minst 83 mmol/mol (Mono-S 9 %), där optimerad insulinbehandling misslyckats
c) för barn som tar minst 10 plasmakontroller per dygn som är medicinskt motiverade

 

Medtronic pump med enlite sensor

Enlite sensor ingår i förmånssystemet endast för patienter som använder Medtronics insulinpump avsedd att användas tillsammans med MiniLink,
– och som har haft två eller fler svåra hypoglykemier/år som kräver hjälp av annan person
– vid kvarstående HbA1c på minst 70 mmol/mol (7,7 procent MonoS eller 8,5 procent DCCT), där optimerad insulinbehandling misslyckas eller
– för barn som tar minst 10 plasmaglukosprover/dygn som är medicinskt motiverade

 

Socialstyrelsens nationella riktlinjer för diabetesvård 2014

 

Riktlinjer för användning under kort tid

Enligt Socialstyrelsens nationella riktlinjer för diabetesvård 2014

  • kan hälso- och sjukvården erbjuda kortvarig subkutan glukosmätning med direktavläsning i diagnostiskt syfte till patienter med typ 1-diabetes och problem med återkommande hyper- eller hypoglykemi (prioritet 6)
  • och i undantagsfall till patienter utan problem av återkommande hyper- eller hypoglykemi (prioritet 9).

CGM kan, som diagnostiskt hjälpmedel, användas under enstaka eller ett fåtal veckor i speciella situationer, ex. vid byte av terapi, vid speciella idrottsaktiviteter, inför och under graviditet samt vid misstanke om nattliga hypoglykemier och vid diskrepans mellan uppvisande av kapillärt plasmaglukos och HbA1c.

 

Riktlinjer för användning under längre tid

Enligt Socialstyrelsens nationella riktlinjer för diabetesvård 2014

  • kan hälso- och sjukvården erbjuda kontinuerlig subkutan glukosmätning med direktavläsning till patienter med typ 1-diabetes och problem med återkommande hyper- eller hypoglykemi (prioritet 5)
  • och i undantagsfall till patienter utan problem av återkommande hyper- eller hypoglykemi (prioritet 9).

 

Förslag från diabetologföreningen (2):

 

Användning av CGM under längre tid ska övervägas vid typ 1 diabetes hos vuxna, med eller utan insulinpump, om minst ett av nedanstående kriterier är uppfyllt:

  • Vid två eller flera svåra fall av hypoglykemier sista året som kräver hjälp av annan person.
  • Vid kvarstående HbA1c 70 mmol/mol eller högre, alt icke uppnått individuellt HbA1c- mål, trots optimerad självkontroll av plasmaglukos
  • Vid behov av minst 10 medicinskt motiverade plasmaglukosmätningar per dygn.
  • Vid graviditet och svängande blodsocker och/eller inte uppnått HbA1c mål.

Krav på uppföljning och utvärdering

Diabetesteamet ska tillgodose patientens behov av utbildning och feedback vid införandet av CGM med kontakt en gång per vecka under de fyra första veckorna och därefter en gång per månad under det kommande kvartalet.

Nedladdning av CGM data rekommenderas vid varje besök. Regelbunden nedladdning och utvärdering hemma bör rekommenderas.

Om CGM inte har bidragit till att lösa det problem som var anledningen till att CGM initierades, liksom vid bristande patientföljsamhet ska CGM avslutas.

Utvärdering och omprövning ska ske minst varje halvår. En förutsättning för att användning av CGM under längre tid ska vara meningsfull är att patienten är motiverad att använda utrustningen under merparten av tiden. Vid nyttjandegrad <70% av tiden bör avslutning av CGM övervägas alternativt att patienten motiveras tillhögrenyttjandegrad.

Vid avbrytande av CGM ska patienten återlämna utrustningen till behandlande klinik.

 

Krav på behandlande klinik

Behandlande klinik skall ha erforderlig kunskap om CGM-teknik, nedladdning av CGM-data samt kunna utvärdera CGM-data och ge feedback till patienterna. Vidare skall personal från deltagande klinik regelbundet delta i fortbildning kring CGM regionalt och nationellt. Detta gäller både läkare och diabetessköterska. En fördel är att flera i personalgruppen behärskar tekniken så att kunskap finns hos flera på kliniken.

 

NT-rådet, SKL

 

Vid typ 2-diabetes rekommenderas Freestyle libre vid typ 2-diabetes OCH

  • Flerdosinsulin
  • HbA1c > 70 mmol/mol ELLER
  • Återkommande allvarliga hypoglykemier

 

Jämförelse olika system för CGM

Medtronic

Det enda systemet med low glucose stop (LGS) vilket även gett en mer liberal rekommendation i TLV:s rekommendationer. Systemet innefattar en MiniLink sensor och en glukossensor (Enlite) som kopplas till Paradigm VEO-pumpen. Enlite-sensorn kan användas i upp till 6 dagar.

Medtronic gör också Guardian REAL-Time-systemet som inte kan kopplas till en pump utan behöver en egen dosa för avläsning.

Medtronics system använder mjukvaran CareLink för att visa trender, denna går att ladda ner kostnadsfritt.

 

Dexcom G4

Har en separat dosa där man kan avläsa värdena, behöver alltså inte kopplas till en pump. Flera dosor kan användas om flera personer är intresserade av värdet. Går även att koppla till Animas Vige-pumpen.

Sensorn kan användas i upp till 7 dagar.

Kommunicerar med mjukvaran Dexcom Studios som går att ladda ner kostnadsfritt.

En nyligen genomförd studie (1) har visat att Dexcom G4 hade en större noggrannhet och mindre signalstörningar är Medtronics Enlite. Det var också den sensorn majoriteten av de medverkande föredrog att använda.

 

Freestyle Libre

Inte riktigt kontinuerlig mätning men ett mellanting där sockerkontroll är enkel att få. Ger dock inga larm, inte LGS och går inte att koppla till en pump.

 

Referenser

 

  1. Matuleviciene et al: A Clinical Trial of the Accuracy and Treatment Experience of the Dexcom G4 Sensor (Dexcom G4 System) and Enlite Sensor (Guardian REAL-Time System) Tested Simultaneously in Ambulatory Patients with Type 1 Diabetes. Diabetes Technology & Therapeutics. Volume: 16 Issue 11: October 23, 2014
  2. Landin-Olsson: Förslag till riktlinjer för användning av CGM (kontinuerlig subkutan glukosmätning) SFD. Dagens diabetes. DiabetologNytt 2014 Årgång 27 Nr 6–7

 

Insulin degludec

torsdag, december 20th, 2012

Insulin Degludec (Novo) är ett ultralångverkande insulin under handelsnamnet Tresiba®. Det är ännu ej inregistrerat i Sverige. Det injiceras 2-3 ggr/vecka i stället för dagligen och ger en stabil basnivå insulin. En strukturell förändring ger hexamerer som lägger sig subcutant och avger insulin långsamt ut systemiskt.

Studier har visat en minskad förekomst av nattliga hypoglykemier (27%) vid typ 1-diabetes jämfört med Lantus. Liknande effekt sågs vid typ 2-diabetes (nattliga hypoglykemier, totalt antal hypoglykemier). I övrigt har man inte sett några skillnader (HbA1c etc).

 

Referenser

 

  1. Zinman B et al: Insulin Degludec Versus Insulin Glargine in Insulin-Naive Patients With Type 2 Diabetes: A 1-year, randomized, treat-to-target trial (BEGIN Once Long) Diabetes Care December 2012 35:2464-2471

 

Insulinpump

onsdag, december 5th, 2012

Den nyligen publicerade STAR 3-studien (1) visade att insulinpump tillsammans med kontinuerlig subkutan blodsockermätning i genomsnitt sänkte HbA1c från 8,3 till 7,5 jämfört med patienter som fortsatt med 4-dosbehandling (från 8,3 till 8,1). I en Cochraine-metaanalys noterades en HbA1c-sänkning på 0,3 procentenheter (2) med bara pumpbehandling. Insulin enligt 4-dos-protokoll med 4 dagliga blodsockerkontroller kostar 10 000 kr årligen jämfört med 60 000 kr för insulinpump med kontinuerlig subkutan mätning (3).

Hälso- och sjukvården bör pröva insulinpumpsbehandling till personer med typ 1-diabetes som har kraftigt svängande blodglukos och återkommande allvarliga hypoglykemier (prio 2). Exempelvis har en studie visat att så många som omkring en femtedel av vuxna personer med typ 1-diabetes har svårigheter att känna när blodglukosnivån är låg.

Hälso- och sjukvården kan pröva insulinpumpsbehandling även utan kraftigt svängande blodglukos och återkommande allvarliga hypoglykemier för att uppnå målen för god glukoskontroll när flerdosbehandling varit otillräcklig (prio 4). Detta kan förmodas sänka HbA1c med 0,5-0,6 %-enheter. I undantagsfall kan insulinpump erbjudas till personer med typ 1-diabetes och stabil glukoskontroll (prio 9).

SKL har gjort en hälsoekonomisk analys av användandet av insulinpump. Resultaten där pekar på att, sett i ett livsperspektiv, är insulinpump som byts i genomsnitt vart fjärde år kostnadseffektiv eller mycket kostnadseffektiv En pump håller 8 år men vanligen byts den oftare än så.

 

Blodsockerkontroll

Patienten rekommenderas BS-kontroll minst 4 ggr dagligen (före varje måltid samt före sänggåendet). Undersökningar har visat att det finns en koppling mellan antal mätningar och HbA1c (4).

 

Uppstart

Vid uppstart utgår man från patientens totala dygnsdos insulin, summan av snabbverkande och långtidsverkande. Denna dos minskas till 80%, av detta utgör basaldosen 50% och bolusdoserna 50% (4).

 

Exempel

Dygnsdos, pennbehandling: 50 IE

Dygnsdos, insulinpump: 80% av 50 IE = 40 IE

Basaldosen skall utgöra 50% av 40 IE = 20 IE

Vid endast en basaldos: 20 IE/24 tim 0 0,85 IE/tim

Referens (4) rekommenderar:

  • kl 00-03: 0,75 IE/tim
  • kl 03-07: 0,95 IE/tim
  • kl 07-24: 0,85 IE/tim

Vid fysiskt arbete dagtid och stillasittande på kvällen (4):

  • kl 07-16: 0,80 IE/tim
  • kl 16-24: 0,90 IE/tim

 

Basaldos

När basaldosen har finjusterats skall patientens BS inte variera mer än 2-3 mmol/l under en tids fasta en vanlig dag.

 

Basaltest

Vid osäkerhet kan ett basaltest göras (4). Testet innebär att patienten hoppar över en huvudmåltid varje dag somtidigt som man följer hur BS utvecklas.

Målet med inställningen av insulinpumpens basaldos är att hålla blodsockret på en nivå runt 4-7 mmol under hela dygnet. Eftersom det inte rekommenderas att patienter med typ 1-diabetes går med fastande mage under längre tid, bör du istället kontrollera basaldosens inställningar systematiskt över en vecka på nedanstående sätt. Om ett mönster kan identifieras kan basaldosen justeras i efterhand. Om blodsockret vid någon tidpunkt går under 4 mmol/l eller stiger över 14 mmol, oavbryt och ät alternativt ta korrigeringsbolus.

 

Dag 1 och 2: Kontrollera basaldos natt och förmiddag

BS mäts före sänggående (ät ej de 3 tim som föregår mätningen).

Utan korrigering eller mat:……………………………….mmol/l

Ställ väckarklockan på kl 03 för BS-mätning:……..mmol/l

Mät BS på fastande mage när du gått upp:…………mmol/l

Mät BS före frukost:…………………………………………mmol/l

Ät frukost och mat resten av dagen och ta insulin som vanligt när du går och lägger dig. Upprepa detta.

 

Dag 2 och 3: kontrollera basaldos natt och förmiddag

BS mäts före sänggående (ät ej de 3 tim som föregår mätningen).

Utan korrigering eller mat:……………………………….mmol/l

Ställ väckarklockan på kl 03 för BS-mätning:……..mmol/l

Mät BS på fastande mage när du gått upp:…………mmol/l

Mät BS före frukost:…………………………………………mmol/l

Ät frukost och mat resten av dagens och ta insulin som vanligt.

 

Dag 4: Kontrollera basaldos dagtid

Är normal frukost och ta insulin på vanligt sätt.

Mät BS före frukost, ta varken korrigeringsdos eller mat……………mmol/l

Mät BS kl 15 (ingen korrigering eller mat)…………………………………mmol/l

Mät BS före kvällsmåltiden och ät därefter……………………………….mmol/l

Upprepa detta dagen därpå.

 

Dag 5

Är normal frukost och ta insulin på vanligt sätt.

Mät BS före frukost, ta varken korrigeringsdos eller mat……………mmol/l

Mät BS kl 15 (ingen korrigering eller mat)…………………………………mmol/l

Mät BS före kvällsmåltiden och ät därefter……………………………….mmol/l

 

Dag 6: Kontrolelra baaldos kvällstid

Följ dina vanliga rutiner fram till din normala tid för kvällsmålet

Mät BS före vanlig kvällsmåltid, utan korrigering eller mat………………mmol/l

Mät BS kl 22-23, efter detta går det bra att äta och ta insulin……………mmol/l

 

Dag 7: Kontrolelra baaldos kvällstid

Följ dina vanliga rutiner fram till din normala tid för kvällsmålet

Mät BS före vanlig kvällsmåltid, utan korrigering eller mat………………mmol/l

Mät BS kl 22-23, efter detta går det bra att äta och ta insulin……………mmol/l

 

Tolkning: om BS har en sjunkande tendens över tid utan mat eller bolus, reducera basaldosen för denna period med 10-20%. Om tendensen är stigande, öka dosen med motsvarande mängd (4).

 

Kolhydraträkning

 

Två begreppt är viktiga att känna till för kolhydraträkning och hjälp med insulindosering med bolusguide:

 

Kolhydratkvoten defineras som hur många gram kolhydrater som täcks av 1 enhet insulin. Använd 500-regeln för att bestämma utgångskvoten. Vid en beräknad dygnsdos på 40 IE blir kolhydratkvoten 500/40=12 g. Kolhydratkvoten kan variera vid olika måltider. Utvärdera var måltid för sig enligt nedan.

  • Om kolhydratkvoten ligger för högt får patienten för lite insulin i förhållande till angiven mängd kolhydrater och BS-värdet blir för högt timmarna efter måltiden. Du kan då minska kolhydratkvoten med 10-20%.
  • Om kolhydratkvoten ligger för lågt får patienten för mycket insulin i förhållande till angiven mängd kolhydrater och BS-värdet blir för lågt timmarna efter måltiden. Du kan då öka kolhydratkvoten med 10-20%.

 

Insulinkänslighet (IK) är ett uttryck för hur mycket BS sjunker av 1 enhet insulin. För att beräkna utgångs-IK används 100-regeln. Det innebär att en patient med beräknad dygnsdos på 40 E kan starta med en insulinkänslighet på 100/40=2,5 mmol/l. Utvärdera IK enligt nedan:

  • Om IK-värdet är för högt får patienten ett för lågt korrigeringsförslag och BS når inte målområdet. Du kan då reducera IK med 10-20%.
  • Om IK-värdet är för lågtfår patienten ett för högt korrigeringsförslag och BS faller under målområdet och ger hypoglykemi. Du kan då öka IK med 10-20%.

 

Målvärde matas in så att pumpen har något att sikta på. Generellt rekommenderas 5,2 mmol/l. Om planer för graviditet: 4,8 mmol/l. Vid unawareness 6-7 mmol/l.

 

 

 

Referenser

 

  1. Bergenstal RM: Effectiveness of sensor-augmented insulin-pump therapy in type 1 diabetes. N Engl J Med. 2010;363:311-20.
  2. Misso ML: Continuous subcutaneous insulin infusion /CSII) versus multiple insulin injections for type 1 diabetes mellitus. Cochrane Database Sys Rev. 2010;1:CD005103
  3. Moberg E: Insulinpump med glukossensor vid typ 1-diabetes fungerar bra. Läkartidningen nr 49 2010 Volym 107.
  4. Norgaard K: Konsultation med användare av insulinpump – En praktisk handledning. Medtronic AB 2011.

B-ketoner

lördag, november 10th, 2012

Mätning av blodketoner sker genom kapillär mätning av den viktigaste ketonsyran 3BHB. Självtestning bör erbjudas patienter med risk för ketoaciddos såsom insulinpumpbehandling, graviditet, tidigare ketoacidos.

En sticka kostar 21 kronor.

Värdet påverkas av intag av vissa läkemedel (askorbinsyra, acetomidofenol, kaptopril, dopamin, efedrin, ibuprofen, salicylsyra, tetracyklin, tolazaamid och tolazamin). Höga nivåer av acetoacetat, bilirubin, kolesterol, triglycerider, kreatinin och urinsyra kan också påverka analysen.

 

Tolkning

Risk att snabbt utveckla ketoacidos i förhållande till värde:

Ingen risk (<0,6 mmol/l) – Ej tecken på ketoacidos, överväg annan orsak till symptomen.

Låg risk (0,6-1,5 mmol/l) – Du behöver mer insulin och ev kolhydrater. Ny kontroll 1-2 tim.

Viss risk (1,5-3,0 mmol/l) – Du behöver mer insulin och ev kolhydrater. Kontakta vården.

Hög risk (>3,0 mmol/l) – Sök sjukvård.

HbA1c

tisdag, oktober 16th, 2012

HbA1c omvandlingstabell

HbA1c Mono S (%)

HbA1c IFCC (mmol/mol)

3

20

3,9

30

4,8

40

5,8

50

6,8

60

7,7

70

8,7

80

9,6

90

10,6

100

11,5

110

12,5

120

13,5

130

Necrobiosis lipoidica

torsdag, mars 17th, 2011

 

Etiologi              Okänd. Förekommer tillsammans med dåligt reglerad typ I – diabetes.

Diagnos              Klinisk. Var försiktig med biopsi på underbenen hos diabetiker.

Behandling       Eventuellt hudtransplantation (delhud). Hyggligt resultat.

                             Kortisoninjektion lokalt.

Impaired glucose tolerance (IGT)

fredag, november 19th, 2010

IGT defineras som en oförmåga att ta hand om socker vid belastning. Diagnosen ställs vid glukosbelastning där patientens P-glu inte kommer upp på tillräckliga nivåer för att diagnostisera en diabetes (11 mmol/l) men är ej heller normalt (< 7,8 mmol/l), i kapillärt blod.

Den gigantiska kinesiska DPOS-studien visade att livsstilsintervention vid IGT gav 43% lägre risk för diabetes i interventionsgruppen efter 20 år (80% vs 93%), (1). Patienterna i interventionsgruppen hade diabetes 3,6 år kortare (1). Livsstilsintervention visade i en senare studie effekt på svår retinopatin (47% lägre risk) (2).


Referenser


  1. Li G: The long-term effect of lifestyle interventions to prevent diabetes in the China Da Qing Diabetes Prevention Study: a 20-year follow-up study. Lancet. 2008 May 24;371(9626):1783-9.
  2. Gong Q: Long-term effects of a randomised trial of a 6-year lifestyle intervention in impaired glucose tolerance on diabetes-related microvascular complications: the China Da Qing Diabetes Prevention Outcome Study. Diabetologia. 2010 Nov 3. [Epub ahead of print]

Graviditet vid T1DM

måndag, oktober 4th, 2010

Information och kontroller



Information till patienten inför planerad graviditet

Försök eftersträva HbA1c < 7,0%. Missbildningsfrekvensen är i stort sett inte ökad vid dessa nivåer (3).

Nylig ögonbottenundersökning är bra.

Börja ät folsyra 400 ug/dag.

Avbryt behandling med lipidsänkande och vissa antihypertensiva farmaka vid planerad eller bekräftad graviditet, se särskild rubrik nedan.

Kontakta diabetes-ssk så snart graviditeten är bekräftad.


Kontroller vid bekräftad graviditet

A-prover dvs Blodstat, Elstat, HbAc, Leverstat, Thyrstat (TSH < 2,5 eftersträvas) samt U-alb/krea-kvot, U-protein och urinodling.

Om ögonfoto är mer än 6 månader gammalt remitteras för ny undersökning vid konstaterad graviditet (3).

Inskrivning vid vanliga MVC.

Inskrivning vid Spec-MVC. Info om att kontrollera P-glu före och 1,5 tim efter varje måltid. Förse pat med Glukagon och info. Sätt ut riskabla mediciner. Ev remiss till dietist.


Fortsatta kontroller

HbA1c kontrolleras en gång i månaden. Vid känd proteinuri kontrolleras krea och U-alb/krea-kvot varje månad. Varannan vecka kontakt med diabetes-ssk för diskussion kring P-glu-värden. Vid White klass F görs särskilda kontroller (dopplerundersökning, iohexolclearence v 5-6). 

Vid ögonkomplikationer i form av simlexretinopati görs ny ögonbottenkontroll i tredje trimestern. Vid mer avancerad ögonbottenförändring (macualaödem, proliferationer) remiss för kontroller på ögon under graviditeten.

Spec-MVC-kontrollerna ser lite olika ut från landsting till landsting. Här är ett exempel (1):

Vecka 10 – 12: Inskrivning med allmän kontroll och läkarbesök. Kort presentation. Ta med lista över blodsockervärden och senaste HbA1c-värdet. Om det är väldigt osäkert när befruktningen skedde kan man göra en ultraljudsundersökning för att få veta mer exakt när barnet blev till.

Vecka 14 – 16: Besök hos barnmorskan.

Vecka 18 – 20: Ultraljudsundersökning och läkarbesök. Här tittar man extra noga efter missbildningar. Vid UL-undersökningarna bedöms barnets tillväxt och moderkakans flöde.

Vecka 25: Barnmorskebesök. Prat utifrån de spörsmål de blivande föräldrarna har.

Vecka 28: Ultraljud och besök hos läkare och barnmorska.

Vecka 30: Barnmorskebesök.

Vecka 32: Ultraljud och läkarbesök.

Vecka 34: Barnmorskebesök. Man går igenom det som är speciellt vid förlossningen för diabetiker.

Vecka 35: CTG-undersökning och läkarbesök. Från och med nu två CTG-kontroller hos barnmorskan varje vecka, där man ser om barnets hjärtljud är bra.

Vecka 36: UL, CTG och läkarbesök.

Vecka 37: CTG och läkarbesök

Vecka 38: UL, CTG och läkarbesök

Vecka 39: CTG och läkarbesök

Vecka 40: CTG och läkarbesök.


Blodsockerkontroll

 

Målvärden

Normalområdet för HbA1c hos friska kvinnor faller under en normal graviditet faller med 0,5-1,0 procentenheter varför bättre HbA1c mot slutet av graviditeten är att förvänta (2).

HbA1c bör ligga runt 4,5 procent och P-glu bör ligga 5 mmol/l innan måltiden och under 6.5 mmol/l en och en halv timma efter maten (1).

Hanås rekommenderar blodsocker kring 7,3 postprandiellt, HbA1c < 7,5% i början av graviditeten och <5,0-6,0% mot slutet (2).

Diabeteshandboken rekommenderar att eftersträva fP-Glu < 6,0 och postprandiellt värde < 8,0 (3). HbA1c bör ligga under 6,0 % (3).

Insulinpump kan vara aktuellt för att uppnå önskade blodsockernivåer.


Insulinbehov under graviditetens faser

De första 12 veckorna går inte sällan blodsockret upp och ner utan logik, inte sällan minskar insulinbehovet något jfr innan graviditeten. Illamåendet som ofta finns i början av graviditeten kan göra regelbunden måltidsordning svår att få till. Ibland krävs sjukskrivning och någon gång inläggning.

Efter den första svängiga perioden stabiliseras insulinbehovet en tid. Någon gång efter vecka 20 börjar sedan insulinbehovet öka kraftigt, och det kan mot slutet av graviditeten (v 36-38) vara dubbelt eller tre gånger så högt som normalt. Detta beror dels på graviditeten i sig men också på att halterna av ACTH, GH, HPL (humant placentalaktogen), thyreoideahormoner och corticosteroider ökar (3). Omkring vecka 36 stabiliseras det dock ofta, eller rent av sjunker något på nytt (1).

Post partum sjunker insulinbehovet kraftigt, framför allt under amning. Känningar är inte ovanliga. Dagen efter förlossningen halveras patientens insulinbehov (doser) för att inom de närmaste dygnen återgå till de doser som gällde före graviditeten (3). Efter en vecka är vanligen insulinbehovet det samma som innan graviditeten (2). Vanligen kan man gå tillbaks till de doser man hade innan graviditeten. Pat rekommenderas skriva upp sina gamla doser så de inte glöms bort. I samband med amning ökar risken för känning, pat rekommenderas kontrollera blodsockervärde i samband med amningen och äta något. Det är bättre att ligga lite högt än lågt perioden efter förlossningen.


Insulinbehov under graviditeten (E/kg kroppsvikt)

 
Före graviditeten 0,6
v 6-18 0,7
v 18-26 0,8
v 26-36 0,9
v 36 – partus 1,0
Under partus Mycket lågt
Post partus < 0,6
Amning Minskar ytterligare behovet


Lågt blodsocker

Hypoglykemier är inte ovanligt under graviditeten och anses inte vara farliga för fostret, svåra hypoglykemier med medvetslöshet och kramper kan däremot vara skadliga för fostret. Ibland är det svårt att särskilja symptomen från den trötthet som inte sällan uppstår tidigt i gravidteten och inte sällan minskar förmågan att känna lågt blodsocker vid pressade nivåer. Patienten bör kontrollera blodsockret ofta vid osäkerhet. Undvik svängande blodsocker genom att överkompensera rekyler, gör små justeringar.  Pat bör ha en glukagonspruta hemma att använda vid extremt lågt blodsocker.

Eftersom glukos passerar över moderkakan till fostret finns risk för hypoglykemier mellan måltider och under natten. Mellanmål rekommenderas och ibland kan pat också behöva äta under natten. Insulinpump förenklar situationen.


Ketoacidos

Ketoacidos under graviditeten medför en mycket hög risk för fosterdöd (35-50%) (2). Ketoner i blod eller urin bör kontrolleras regelbundet framför allt vid infektion eller illabefinnande. Somliga förespråkar kontroll av U-ketoner var morgon, somliga kvinnor behöver ett extra mellenmål innan sänggående för att förebygga morgonketonuri. Man har funnit en lätt fördröjd utveckling hos barn i åldrarna 2-9 år vars mödrar hade haft förhöjda nivåer av ketoner under graviditeten (2).


Skuldkänslor

Balansgången mellan pressade bra och låga blodsockervärden är extremt svår. Information om riskerna vid höga värden utan att skuldbelägga patienten är en delikat balansgång som inte allt är lätt att reda ut. Hjälp patienten utan att skuldbelägga!


Farmaka under graviditet

 

Blodsockersänkande medel

Metformin är okej att behandlas med vid PCOS (3). Övriga tabletter saknas studier på och bör utsättas (3). Insulin rekommenderas där samtliga humaninsuliner samt kortverkande analoger kan användas fritt. Apidra kan ännu ej bedömmas, Lantus har använts under många år utan påvisade ogynnsamma effekter. För Levemir är patientunderlaget fortsatt väldigt litet.

Pumpbehandling bör fortsättas såvida inte upprepade ketoacidoser uppstått. Nyinsätting av pump rekommenderas inte utan mycket speciella skäl. Främsta skälet till det är den ökade risken för ketoacidos första året efter insättande av pump.


Antihypertensiva

Målvärdena i de samma som vid övrig graviditet men vid samtidig njurpåverkan bör blodtrycket ligga lägre än 140/85 (3). 

Många patienter står på ACE-hämmare (eller ARB). Dessa bör utsättas pga risken för neonatal njursvikt och hypotoni (3). Istället rekommenderas beta-blockad och under graviditetens senare del kalciumantagonister (3). Loopdiuretika (furosemid) särskilt vid ödem och njurpåverkan (3). Någon gång kan metyldopa (Aldomet) komma ifråga (3).


Lipidsänkare

Statiner bör utsättas i anslutning till graviditet pga påverkad kolesterolsyntes hos barnet samt otillräckligt utförda säkerhetsstudier (3). Övriga lipidsänkare bör också utsättas pga otillräcklig kunskap (3). Vid familjära blodfettsrubbningar med kraftigt stegrade nivåer rekommenderas kontakt med lipidolog för diskussion.


Levaxin

Patienter som behandlas med Levaxin skall självfallet fortsätta med detta. Tätare kontroller än vanligt är nödvändigt för att ställa in dosen och för att behovet kan variera under graviditetens olika skeden. Vid hypotyreos rekommenderas kontroller var månad och vid Graves tyreotoxikos varannan vecka. Det är både viktigt för fostrets tillväxt och mammans säkerhet att mamman inte är under- eller över-substituerad.


Risker med graviditet


Risker för barnet

Tidigt i graviditeten är bra blodsockervärden viktiga för att inte öka missbildningsrisken (ffa hjärtmissbildningar) och risken för missfall. Detta är viktigast de första 8 veckorna. Risken ökar med 2-3 ggr (1,6% risk föreligger normalt) (2). Ett HbA1c < 7,0% medför knappast ökad missbildningsrisk (3) medan ett HbA1c > 11% medför mycket (c:a 25% risk) hög risk (2) för missbildningar. Redan inför planerad graviditet bör ett HbA1c < 7,0% eftersträvas. Även vid dåligt kontrollerad diabetes genomgår de flesta kvinnorna en normal graviditet. 50% av kvinnor med HbA1c > 10% hade normalt graviditetsförlopp (2).

När barnet får mycket socker producerar det mycket insulin och blir stort (makrosomi). Den viktigaste faktorn tycks vara att blodsockervärdet efter maten, som rekommenderas ligga på c:a 7,3 (2).

Risken för hypoglykemier post partum och neonatal andningsstörning ökar.

Vid befintliga njur- hjärt- och kärlkomplikationer är risken för tillväxthämning och fosterdöd ökad pga påverkad blodtillförsel via moderkakan (1).


Risker för modern

Risken att drabbas av diabeteskomplikationer är något högre under graviditet, ffa om man har komplikationer innan. Framför allt ögonkomplikationer är relativt vanligt. Dessa går ofta tillbaka efter graviditeten (DCCT-studien, 2). Befintliga ögonbottenförändringar kan behandlas innan eller tidigt in i graviditeten. Ögonbottenkontroll bör göras c:a 4 mån post partum. Preeclampsi är vanliga hos diabetiker, ffa vid förekomst av komplikationer, höga blodsockervärden tidigt i graviditeten ökar risken för preeclampsi (1). Vidare ökar risken för ablatio placentae samt förlossningsskador pga stort barn (3).

Enligt White klassificeras mödrarna i grupp A-F (3).

  • Klass A: Graviditetsdiabetes
  • Klass AB: Graviditesdiabetes med insulinbehandling.
  • Klass B: Känd diabetes med duration < 10 år utan komplikationer.
  • Klass C: Känd diabetes med duration 10-19 år utan komplikationer.
  • Klass D: Känd diabetes med duration > 20 år eller debut före 10 års ålder utan komplikationer utöver eventuell simplexretinopati.
  • Klass F: Känd diabetes med njurpåverkan eller proliferativa ögonbottenförändringar.

I de lägre klasserna (A-D) har kvinnorna, oberoende av diabetesduration utomordentligt god chans att få ett friskt barn även om risken för preeklampsi är 3-4 ggr större än hos icke diabetiker. Risken för bestående komplikationer är mycket små. I klass F är dock risken för försämring stor och det kan finnas starka skäl att avråda från graviditet.


Ärftlighet och diabetes

Barn till diabetesmödrar har 1,3-3,4% risk att få diabetes jfr med att barn till diabetesfädrar har 6,1-8,9% (1, 2). Risken att barnet skall få diabetes verkar minska när mammans ålder ökar medan risken ökar om modern var < 8 år när hon själv fick diabetes (2). Risken för ett barn att få diabetes om båda föräldrarna är diabetesfriska är 0,2% (3).


Förlossningen


De sista veckorna innan beräknad partus sker täta kontroller. Barnets storlek och mående undersöks noggrannt med UL och CTG. Om barnet är för stort kan graviditeten initieras tidigare än beräknat. Helst skall inte graviditeten gå över tiden. Igångsättning övervägs v 40 (3). 

Den allmänna uppfattningen är att förlossningen ska starta naturligt eftersom det då blir färre komplikationer. Sectio är dock inte uteslutet och vanligare än vid förlossning hos friska kvinnor eftersom barnet inte sällan är större och igångsättning är vanligt. Samma indikationer för sectio som för friska kvinnor gäller.

Under förlossningen ges vanligen glukosdropp och insulindropp paralellt för att styra blodsockret noggrannt. P-glu-kontrolleras minst en gång i timmen. Det är viktigt att blodsockret ligger så normalt som möjligt eftersom högre blodsockervärden medför sämre förmåga hos fostret att motstå den relativa syrebrist som förekommer under en normal förlossning (2). Efter förlossningen avtar insulinbehovet hos modern kraftigt varför behovet av egenkontroller är fortsatt stort. En vecka post partum är vanligen insulinbehovet det samma som innan graviditeten.

Barn till diabetiker har ökad risk för hypoglykemi post partum. Detta märks genom att barnet blir slött och skakigt och får lägre temperatur. Tillmatning görs med bröstmjölk eller ersättning innan mammans egen mjölkproduktion kommit igång, vilket den gör omkring tredje dygnet efter förlossningen. Av denna anledning kan barnet bli mindre motiverat att suga och amningen kan bli mer komplicerad att få igång. Mamman rekommenderas att pumpa själv så att inte produktionen upphör. Barnet bör få mat ur en skedflaska och inte vanlig nappflaska för att inte utveckla fel sugteknik.   


Referenser


  1. Ljungberg H: Mamma och diabetiker, 2003. Informationsfolder.
  2. Hanås: Typ 1-diabetes hos barn, ungdomar och unga vuxna, 2004, Betamed.
  3. Diabeteshandboken: Diabetes under graviditet. http://diabeteshandboken.se/001_kapitel_1-37/320_graviditet.html.

 

Albuminuri

fredag, september 24th, 2010

För information kring proteinuri och tubulär proteinuri hänvisas till separata PM.

Albuminutsöndring



Normalt

Mikroalbuminuri

Proteinuri

Kastat engångsprov

< 20 mg/l

30-300 mg/l

> 300 mg/l

Alb/krea-index

< 3 mg/mmol

3-20 mg/mmol

> 20 mg/mmol

tU-Albumin

< 30 mg/d

30-300 mg/dygn

>300 mg/dygn


Urinstickan

Sedvanliga urinstickor eller stixtest (kemisk metod) detekterar bara albumin (reagerar på albumin >100-300mg/l):

  • 1+ motsvarar 100 mg/l
  • 2+ motsvarar 300 mg/l
  • 3+ motsvarar 1000 mg/l
  • 4+ motsvarar > 1000 mg/l


Stixtest detekterar inte uttalad tubulär proteinuri, exempelvis lätta kedjor. Stickan kan också bli falskt positiv vid kraftigt koncentrerad, akalisk urin (pH > 7,0) eller vid hematuri. Man bör också ta hänsyn till att urinstickan är ett engångsprov och påverkas av faktorer såsom dygnsvariation, fysisk aktivitet, vattenintag, furosemid, hypertoni, emotionell stress och kroppsläge.


tU-Albumin

Dygnsmängd urin krävs för mätning. Bra mått på graden av albuminuri. >3,5 g/dygn ingår i definitionen av nefrotiskt syndrom.


Albuminkreatininindex

Beräknas som kvoten av albuminkoncentrationen genom kreatininkoncentrationen i samma urinprov och korrelerar mycket väl med dygnsutsändringen av proteinet. Enheten blir [(mg/l) / (mmol/l)] = mg/mmol.

 

Etiologi


  • Fysiologisk proteinuri. Proteinutsöndring kan normalt förekomma efter hård fysisk aktivitet. Utsöndringen kan öka till cirka 1 g/dag, då i regel i kombination med hematuri. Detta normaliseras inom 1 vecka.
  • Renal proteinuri
    1. Ortostatisk / postural proteinuri.
    2. Persisterande eller intermittent isolerad proteinuri.
    3. Tubulär proteinuri.
    4. Nefrotiskt syndrom.
    5. Inflammatorisk njursjukdom.
  • Proteinuri i samband med annan sjukdom
    1. Proteinuri förekommer normalt vid infektioner och feber, framför allt innan skolåldern.
    2. Urinvägsinfektion ger ofta viss proteinuri.
    3. Postrenal blödning kan ensam ge upphov till proteinuri.
    4. Avflödeshinder.
    5. Hjärtsvikt. Uttalad proteinuri om flera gram/dygn kan ses vid svår hjärtsvikt, då hydrostatiskt tryck i glomeruli ökar p g a noradrenalin och angiotensin-II-påverkan. Denna effekt förstärks vid njursvikt oberoende av orsak, eftersom kvarvarande glomeruli belastas.
    6. Njursvikt i sig ger ökad belastning på kvarvarande glomerul med sekundär proteinuri.
    7. Njurartärstenos. Samma genes som vid hjärtsvikt.
    8. Hypertoni. Samma genes som vid hjärtsvikt.
    9. Diabetesnefropati.
    10. Cystnjure.
    11. SLE.

 

Symptom


  1. Oftast asymptomatiskt.
  2. Skummande urin.
  3. Ödem uppstår vid stor proteinuri, ev del av ett nefrotiskt syndrom.

   

Utredning

 

Grundutredning

  1. Beror proteinurin på fysiologisk ansträngning, feber eller är den rimligen sekundär till annan sjukdom? Är förklaringen självklar kan utredningen avbrytas. Eventuellt tas ny sticka efter några veckor.
  2. Är orsaken alltjämnt oklar tas upprepade urinstickor. Diagnosen mikroalbuminari/proteinuri ställes först efter två av tre positiva prover inom 2-6 månader.
  3. Gör en mindre utredning genom att kontrollera
    • Blodtryck. Auskultera njurartärer.  
    • Blodstatus. SR. CRP. P-glu. S-kolesterol
    • Elstatus ink Krea. S-albumin.
    • U-Albuminkvantifiering. Albuminkreatininindex x 2-3.
    • U-odling
    • U-Sediment


Handläggning efter grundutredningen

  1. Vid Albuminkreatininindex < 3,8 mg/mmol vid 2-3 tillfällen krävs ingen ytterligare utredning eller uppföljning.
  2. Vid Albuminkreatininindex > 3,8 mg/mmol görs posturalt test. tU-Albumin mäts i 16 tim dagurin respektive 8 tim natturin (1). Positivt test föreligger vid ökad mängd protein i dagurinen och normal proteinkoncentration i natturin (1). Om detta är positivt har patienten ortostatisk proteinuri. Om negativt test föreligger intermittent eller persisterande proteinuri (se nedan).
  3. Vidare nefrologisk utredning krävs vid (1)
    • Nefrotiskt syndrom (ödem, proteinuri > 3,5 g/dygn, hypoalbuminuri och ofta hyperlipidemi).
    • Tecken på systemsjukdom eller
    • Albuminkreatininindiex ≥ 30 mg/mmol med en eller flera av följande: Sänkt eller sjunkande GFR, hematuri, positivt sediment.

 

Eventuell utredning på medicinklinik

  1. U-Elfores
  2. Njurbiopsi
  3. Vaskulitprover (ANA, ANCA).


Behandling

 

  1. Generellt gäller att minska proteinläckaget (inkl. mikroproteinuri) så gott det går för att spara njurarna: Blodtrycksbehandling, reglerade socker och lipidnivåer, rökstopp. Mål för blodtryck är 130/80. ACE-hämmare och/eller AT2-receptorhämmare! Övervägs även vid normalt blodtryck! Loopdiuretika vid vätskeretention.
  2. I övrigt åtgärdas givetvis orsaken till proteinurin, om möjligt. Vid känd grundsjukdom såsom hjärtsvikt, hypertoni eller diabetes optimeras behandling av denna. När behov av nefrologisk utredning föreligger sker fortsatt utredning och behandling på nefrologisk klinik, om detta finns att läsa i PM för nefrologi. Vid ”benign proteinuri” enl nedan kontrolleras patienten på regelbunden bas enl nedan.


Ortostatisk/postural proteinuri

Mindre men signifikant proteinutsöndring (> 300 mg/dag) kan normalt förekomma på eftermiddagen. Diagnosen ställs med posturalt test enl ovan. 

Denna typ av isolerad proteinuri har ingen association till senare njursjukdom och behöver inte kontrolleras, såvida det föreligger fri morgonurin. Enligt somliga (1) rekommenderas uppföljning 1 gång / år i 2-3 år. Om proteinurin försvinner krävs ingen uppföljning. Om fortsatt ortostatisk proteinuri följs patienten årligen.


Persisterande isolerad proteinuri (Mätt vid tre tillfällen)

Om ovanstående typer av proteinuri uteslutits och inga andra fynd eller sjukdomar framkommer vid utredning.

Patienten skall följas. tU-albumin > 0,5 g/dag indicerar serumelfores och urinelfores och ev njurbiopsi (poliklinisk remiss till njurmedicin) då detta ofta beror på glomerulär sjukdom, särskilt vid hypertoni, ödem, hypoalbuminemi, nedsatt njurfunktion, hyperlipidemi, aktivt sediment och lipiduri. Behandling ges inte primärt.


Referenser


  1. Aurell M: Njurmedicin. 2 ed. Liber, Falköping, 2004.

GLP-1-Analoger

tisdag, februari 2nd, 2010

Exenatid (Bayetta®).

 

Exenatid måste ges som injektion. Våldsamt dyrt.

Anestesi vid diabetes mellitus

tisdag, december 29th, 2009

Preoperativ bedömning

Anamnes

  • Antidiabetika
  • Insulindos

Utredning

  • P-glu
  • Hb A1c
  • Elstatus inkl krea
  • CRP
  • EKG (vid sjukdomsduration > 5 år)

Preoperativ behandling

  • Optimera P-glu till ca 6-10 mmol/l

Premedicinering

  • Sätt ut antidiabetika 24 h innan op
  • Ordinera insulin/glukos-dropp
    • Behandling vid elektiv kirurgi
      • Insulinbehandlade patienter
        • b-glucos op dagens morgon
        • Om b-glucos > 6 startas 1000 ml buff glucos 50 mg/ml med Actrapid. Inf hastighet: 8-12 timmar
        • Tumregel: halva patientens dygnsdos insulin Actrapid till glucosdropp (max 20 E)
      • Tablettbehandlade patienter
        • Seponera ev kvällsdosen av antidiabetika dagen före op
        • b-glucos op dagens morgon
        • Om b-glucos > 8,0 startas 1000 ml buff glucos 50 mg/ml med 10 E Actrapid, inf hast 8-12 h
        • Fastande patient – inga perorala antidiabetika op dagen
    • Behandling vid akut kirurgi
      • 1000 ml buff glucos 50 mg/ml + Actrapid, inf hast 8-12 h

b-glucos mmol                                     Actrapid E
< 6                                                             5
6-10                                                          10
10-20                                                       15
>20                                                           20

Handläggning peroperativt

b-glucos varannan timma eller vb oftare, önskvärt värde 8-12 mmol/l
extra insulin ges iv, ev i infusionspump (Actrapid spädes till 1 E/ml)

Anestesi

  • Undvik regional anestesi vid uttalad tilltagande neuropati
  • Neuroaxial anestesi underlättar diagnostisering av hypoglykemi och snabb återgång till peroral näringstillförsel
  • Patient har ofta autonom dysfunktion
    • RSI rekomenderas pga risk för gastropares
    • Hypovolemi och djup anestesi ger ofta svår hypotension

Praktikaliteter vid T1DM

måndag, november 23rd, 2009

Bastubad

Bastubad i 85 grader ökar insulinupptaget från stickstället med 110%. Risk för känning vid för stora doser.

 

Glömt doser

Om pat glömt måltidsdosen och snabbt kommer på detta rekommenderas att man tar hela eller nästan hela måltidsdosen. Om man kommer på det efter någon timme kan man ta ungefär halva dosen. Om det gått längre tid rekommenderas att man mäter sockervärdet och doserar efter detta.

Om pat glömt nattinsulinet. Om pat vaknar före kl 02 rekommenderas att man minskar dosen med c:a 25-30% eller 1-2 enheter för varje timme som gått sedan han skulle tagit insulinet.

 

Information till patienten

Generellt sett är det bra att kombinera muntlig och skriftlig kommunikation. Det är också viktigt att upprepa informationen på olika sätt, uppmuntra patienten att ställa frågor och att underlätta för patienten att få svar på sina frågor. Information som inte efterfrågas bör inte påtvingas patienten. Kan man inte lämna informationen till patienten ska man istället lämna den till en närstående till patienten. Har patienten tydligt uttryckt att information inte ska lämnas till närstående ska hälso- och sjukvårdspersonalen respektera detta.

Under senare år har vården mer och mer övergått till ett förhållningssätt som betecknas ”empowerment”. Detta förhållningssätt innebär ett samarbete mellan patienten och vårdteamet, där patienten är ansvarig för egenvården. Patienten gör informerade val, har kontroll och tar konsekvenserna av sina egna val.

Sjukskrivning

I de specifika rekommendationerna för typ 1- och typ 2-diabetes anges att en väl skött och komplikationsfri diabetes i sig normalt inte medför någon funktionsnedsättning och därmed inte någon nedsatt arbetsförmåga. Undantag för detta är i samband med sjukdomsdebut, som konsekvens av följdsjukdomar, och vid kraftigt störd blodglukoskontroll.

Rekommendationerna tar utöver dessa situationer bland annat upp att graviditet medför ökad belastning, högre krav på tätare provtagning och ökad risk för insulinkänningar, vilket helt eller delvis nedsätter arbetsförmågan under hela eller delar av graviditeten. Rekommendationerna anger också att patienter efter många års diabetes kan drabbas av ökad uttröttbarhet som kan leda till permanent nedsatt arbetsförmåga.

  

Temperatur

Om rumstemperaturen ökar från 20-35 grader så ökar insulinupptaget med 50-60%. Samma sak gäller i samband med en het dusch eller bad i bubbelpool.

Insuliner

måndag, november 23rd, 2009

Insuliners tidsprofiler

 

  Insättande effekt (tim) Maximal effekt (tim) Duration (tim)
Direktverkande (insulinanaloger)
Insulin lispro Humalog 0.25 0.5-1.2 2-5
Insulin aspart NovoRapid 0.25 1-3 3-5
Kortverkande (humaninsulin)
  Humalin Regular 0.5 1-3 5-7
  Actrapid 0.5 1.5-4 5-7
  Insuman Rapid 0.5 1-4 7-9
Medellångverkande (humaninsulin)
  Humalin NPH 0.5-1 2-8 24
  Insulatard 2.5 4-12 24
  Insuman Basal 1 3-4 11-20
  Monotard 2.5 7-15 24
Blandinsuliner
Insulin lispro      
  Humalog Mix 25 0.25 0.5-1.2 10-14
  Humalog Mix 50 0.25 0.5-1.2 10-14
Insulin aspart NovoMix 30 0.25 1-4 24
Humaninsulin      
  Humalin Mix 30/70 0.5 2-8 24
  Mixtard 10 0.5 2-14 24
  Mixtard 20 0.5 2-14 24
  Mixtard 30 0.5 2-14 24
  Mixtard 40 0.5 2-14 24
  Mixtard 50 0.5 2-14 24
  Insuman Comb 25 0.5 2-4 12-19
Långverkande
Insulin glargin Lantus 2-3 Ingen tydlig peak 24
Insulin determir Levemir 1.5 3-16 24
Humaninsulin Ultratard 4 8-24 28

 

Observera att en större insulindos inte bara ger större insulineffekt utan varar också under längre tid. Undantaget är Humalog där dosen inte påverkar tidsaspekten.

 

Långverkande insulin

 

Determir (Levemir, Novo Nordisk)

Introducerades 2004. Vid jämförelse med Insulatard under 6 mån gav Levemir samma HbA1c men lägre risk för känningar, framför allt nattetid. Nattliga blodsockerprofiler var jämnare i Levemirgruppen och vikten var lägre.

Kan ges med Flexpen eller InnoLet-pennor.  

 

Glargin (Lantus, Sanofi-Aventis)

Introducerades 2000. Har i studier visat sig ge lägre morgonblodsocker och färre nattliga känningar (än NPH-insulin förmodar jag). Upptaget i underhudsfettet är mer stabilt jämför med NPH-insulin. En nackdel kan vara att det svider lite när man injicerar insulinet.

Kan ges med Optiset, Optiklick och Solostar-pennor.

 

Medellångverkande insulin

 

NPH-typer (Insulard, Humalin, Insulin Basal och Insuman Basal) bygger på att insulinmolekylen binds till en NPH-molekyl vilket förlänger effekten.  

 

Insulatard

Insulinet börjar ge effekt efter 2-4 tim och brukar räcka till 8-9 timmars sömn. Det är viktigt att vända pennan 20 gånger innan man tar insulinet (så det blandas ordentligt).

Finns i Novo Nordisks regi och ges då i Flexpen eller Penfill.

Finns också som Penset (Medartuum och Orifarm).

  

Insulin Human Withrop Basal (Sonafi-Aventis)

Kan ges i Optiset.

 

Insuman Basal (Sonafi-Aventis)

Kan ges i Optiset.

 

Humalin NPH (Lilly)

Kan ges i Pen.

 

Lentetyp (Monotard och Humutard) finns inte längre på marknaden

 

Snabbverkande insulin

 

Tas c:a 30 min innan matintag. Effekten börjar efter 20-30 minuter, maximal effekt kommer efter 1½½-2 tim och varar c:a 5 tim.

Man får således för låg insulinkoncentration i blodet just när man äter och i stället för hög koncentration några timmar senare vilket gör att man måste äta mellanmål då.

Det snabbverkande insulinet täcker även en del av det basal insulinbehovet. Detta medför att man bör ta lite Actrapid (exempelvis halv dos) om man hoppar över en måltid för att undvika insulinbrist och ketos. Om man vid typ 1-diabetes tar snabbverkande insulin utan långverkande (exempelvis Insulatard + Actrapid) är det viktigt att inte vänta mer än 5 timmar mellan måltiderna eftersom det annars är risk att insulinet tar slut och i värsta fall uppstår ketoacidos.  

 

Actrapid

Ges i Novo Nordisks regi i Penfill.

Finns även i PenSet-penna från Medartuum och Orifarm.

 

Insulin Human Winthrop Infusat eller Rapid (Sonafi-Aventis)

Kan ges i Optiset.

 

Insuman Rapid (Sonafi-Aventis)

Ges i vanlig ordning i Optiset.

 

Humalin Regular (Lilly)

Finns inte i särskild penna.

 

Direktverkande insulin

 

Insulinet tas i direkt anslutning till maten. Effekten börjar efter c:a 15 min och verkar maxiamalt efter 1 tim. Effekten avtar efter 2-3 timmar.

 

Aspart (Novorapid, Novo Nordisk)

Tas av patienterna som Flexpen, InnoLet eller Penfill.  

 

Glulisin (Apidra, Sanofi-Aventis)

 Tas i SoloStar-pennan.

 

Lispro (Humalog, Lilly)

Introducerades 1996.

Tas av patienterna som Humolog Pen eller KwikPen.

 

Intravenöst insulin

 

När snabbverkande insulin (Actrapid) ges intravenöst är det extremt kortverkande med halveringstid på bara 3-5 minuter.

 

Mixinsulin

 

NovoMix 30, 50, 70 (Novo Nordisk)

Baserad på insulin Aspart.

NovoMix 30 ges i pennorna Flexpen, NovoLet, Penfill. 50 och 70 finns inte som NovoLet.

 

Insulin Human Winthrop Comb 15, 25 och 50 (Sanofi-Aventis)

Blandning baserad på humaninsulin.

Ges med Optiset.

 

Insuman Comb 25 (Sanofi-Aventis)

Blandning baserad på humaninsulin.

Ges med Optiset.

 

Humalog Mix 25, 50 (Lilly)

Blandning baserad på Insulin Lispro.

Ges i Pen eller KwikPen.

 

Mixtard 10/90, 20/80, 30/70, 40/60, 50/50 (Medartuum eller Orifarm)

Blandning baserad på humaninsulin.

Ges med PenSet.

 

Tillverkare

 

I Sverige har vi tre stora aktörer på insulinmarknaden.

 

Novo Nordisk

Tillverkar långverkande Levemir, medellångverkande Insulatard, snabbverkande Actrapid, direktverkande Novorapid och blandinsulinet NovoMix.

Stabila och smidiga Flexpen är svårslagen. Penfill och InnoLet finns också.

 

Sonafi Aventis

Tillverkar långverkande Lantus, medellångverkande Insulin Human Withrop Basal eller Insuman Basal, snabbverkande Insulin Human Withrop Infusat eller Rapid samt Insuman Rapid, direktverkande Apidra och blandinsulinerna Insulin Human Withrop Comb eller Insuman Comb.

Fick tidigare en hel del kritik för sina pennor men deras nya penna SoloStar skall vara lättare att använda. Pennorna Optiset och Optiklick finns också.

 

Lilly

Tillverkar medellångverkande Humalin NPH, snabbverkande Humalin Regular, direktverkande Humalog och blandinsulinet Humalog Mix.

Gamla pennan heter Pen. En ny penna som heter KwikPen är ny på marknaden.

 

Övriga aktörer

Medartuum och Orifarm verkar plocka upp gamla utgångna patent (Insulatard, Actrapid, Mixtard) och jobbar Penfill-pennor.

Insulinbehandling typ 1-diabetes

onsdag, november 18th, 2009

Standard är 4-dosregim med långverkande (Lantus eller Levemir) en gång dagligen (vanligen till kvällen). Levemir kan behöva delas upp i 2 doser. Direktverkande (Novorapid) ges till måltid.

Totala dygnsdosen är vanligen 0,5-1 E/kg kv. Det brukar vara lagom att fördela detta 50/50 mellan långtidsinsulin och måltidsinsulin.

Till en pat som väger 70 kg kan behovet ligga mellan 35 och 70 E. Börja med exempelvis 18 E Lantus till kvällen och 6 E Novorapid till måltid. Patienten får följa sockervärdena. Öka upp Lantusdosen successivt vid behov till fP-glu < 8. När basaldosen är satt får man gå in och kolla måltidsdoserna. Kolla P-glu före och 2 tim efter matintag och försök hitta rätt doser.

Relationen måltidsinsulin/långverkande kan ibland glida. Vid pumpbehandling tenderar patienterna att gärna ta för mycket basinsulin för att få ner värdena. Vid 4-dos-regim kan patienterna ibland öka på måltidsinsulinet och glömma det långverkande. Detta medför risk för hypoglykemier efter matintag, ffa vid fysisk aktivitet.

Om nattliga hypoglykemier uppstår när man successivt går upp i långverkande dos utan att nå bra morgonvärden kan man ge den långverkande dosen till morgonen i stället. Om sockervärdet går upp inför nästa långverkande dos kan man behöva dela upp den långverkande dosen till två tillfällen, ffa gäller detta Levemir.

 

4-dosregim med Lantus

Lantus kan ges till morgonen, till kvällsmaten eller när man går och lägger sig. Effekten kommer igång ordentligt efter 3-4 timmar så om man behöver mer insulineffekt på förnatten är det bättre att ta det till kvälllsmaten kl 19-20. För de flesta patienterna går det bra med en dos om dagen men ibland kan man behöva ta en del av dygnsdosen på morgonen. Eftersom långverkande insulin varar mer än ett dygn är det viktigt att inte ändra dosen öfr ofta, inte oftare än 2 ggr/vecka.

 

4-dosregim med NPH-insulin

Det blir allt mer ovanligt att T1DM har denna sorts regim. Beroende på hur man tolkar de nya nationella riktlinjerna kan man få för sig att socialstyrelsen önskar ha T1DM på denna regim av kostnadsskäl. Därmot har alla pat med typ 1 risk för hypoglykemier vilket automatiskt gör att de kvalar in för Lantus eller Levemir.

Vid denna regim är det viktigt att ta nattinsulinet vid  samma tid varje dag på vardagskvällar. Om man ändrar tiden från dag till dag blir det svårare att  se något mönster i blodsockerproverna. Eftersom problemet ofta är att få insulinet att räcka fram till morgonen är det klokt att ta det så sent som möjligt. Ta insulinet strax innan sänggående. Den dos NPH-insulin man tar på kvällen ger do effekt efter 2-4 tim och brukar vara lagom för en 8-9 tim sömn.

Diabetes hos äldre

torsdag, november 12th, 2009

Epidemiologiska studier talar för sambandet mellan diabeteskomplikationer och glukoskontroll, blodtryck och kolesterol också föreligger hos äldre, men få behandlingsstudier har inkluderat människor över 75 år.

Behandling av högt blodtryck och statinbehandling har rimligt stöd i kliniska studier, medan effekten av glukoskontroll inte utvärderas hos äldre.

Frihet från symtom av högt blodglukos är ett absolut mål för alla med diabetes, medan målet för genomsnittlig blodglukoskontroll (HbA1c) måste bedömas gentemot möjliga vinster som bättre överlevnad och prevention av komplikationer och vägas mot riskerna förknippande med hypoglykemi och ofta också viktuppgång.

Högt blodglukos har en negativ effekter på kognitiv funktion och ADL-funktion hos äldre, och kan således påverka både vitalitet och den äldres förmåga både till egenvård och medföra ökat behov av hemtjänst. Högt blodglukos kan förorsaka trötthet, initiativlöshet och inaktivitet.

Kostråden måste mera anpassas till risk för undernäring än riskfaktorintervention. Risken för fotsår och amputation till följd av nervskador och perifer kärlsjukdom ökar kraftigt hos äldre, varför undersökning av fotstatus för att identifiera behov av preventiv fotvård är särskilt viktigt.

Praktikaliteter vid T2DM

torsdag, november 12th, 2009

Sjukskrivning

I de specifika rekommendationerna för typ 1- och typ 2-diabetes anges att en väl skött och komplikationsfri diabetes i sig normalt inte medför någon funktionsnedsättning och därmed inte någon nedsatt arbetsförmåga. Undantag för detta är i samband med sjukdomsdebut, som konsekvens av följdsjukdomar, och vid kraftigt störd blodglukoskontroll.

Rekommendationerna tar utöver dessa situationer bland annat upp att graviditet medför ökad belastning, högre krav på tätare provtagning och ökad risk för insulinkänningar, vilket helt eller delvis nedsätter arbetsförmågan under hela eller delar av graviditeten. Rekommendationerna anger också att patienter efter många års diabetes kan drabbas av ökad uttröttbarhet som kan leda till permanent nedsatt arbetsförmåga.

  

Prevention och screening av typ 2 diabetes

Det finns ett starkt vetenskapligt stöd för att livsstilsbehandling kan förhindra uppkomsten av diabetes hos högriskindivider med nedsatt glukostolerans (IGT).

Screening för diabetes bland individer med hög risk för diabetes medför större patientnytta än olägenhet (prio 3). Allmän screening i samband med graviditet rekommenderas (prio 3).

  

Information till patienten

Generellt sett är det bra att kombinera muntlig och skriftlig kommunikation. Det är också viktigt att upprepa informationen på olika sätt, uppmuntra patienten att ställa frågor och att underlätta för patienten att få svar på sina frågor. Information som inte efterfrågas bör inte påtvingas patienten. Kan man inte lämna informationen till patienten ska man istället lämna den till en närstående till patienten. Har patienten tydligt uttryckt att information inte ska lämnas till närstående ska hälso- och sjukvårdspersonalen respektera detta.

Under senare år har vården mer och mer övergått till ett förhållningssätt som betecknas ”empowerment”. Detta förhållningssätt innebär ett samarbete mellan patienten och vårdteamet, där patienten är ansvarig för egenvården. Patienten gör informerade val, har kontroll och tar konsekvenserna av sina egna val.

Diabetes och graviditet

torsdag, november 12th, 2009

Det finns ett direkt samband mellan långtidsglukosnivå (HbA1c) under den tidigaste delen av graviditeten och risken för missbildningar hos avkomman till kvinnor med diabetes. Det kräver mycket stöd från mödrahälsovården och en mycket intensiv behandling före och under graviditet, då det finns en ökad risk för försämring av komplikationer från ögon och njurar. Intensivbehandling vid typ 1-diabetes har visat sig resultera i en minskad andel svåra missbildningar. Hälso- och sjukvården bör verka för att uppnå målet bästa möjliga glukoskontroll inför graviditet hos kvinnor i fertil ålder med typ 1- och typ 2-diabetes (prio 1).

Livsmedelsverket rekommenderar alla kvinnor som kan tänkas bli gravida att ta folsyratillskott. Detta kan vara särskilt viktigt hos kvinnor med diabetes. Hälso- och sjukvården bör verka för genomförandet av Livsmedelsverkets rekommendation om folsyratillskott vid diabetes (prio 2).

 

Typ 1-diabetes

 

Vid typ 1-diabetes och graviditet ger mätning av TSH vid första MVC-besök samt därefter var tredje månad och tre månader efter förlossning större patientnytta än olägenhet (prio 2).

 

Typ 2-diabetes

 

Användning av metformin tycks inte innebära någon ökad risk för barnet och sådan behandling kan fortsättas under graviditet.

 

Graviditetsdiabetes

 

Diagnoskriterier för graviditetsdiabetes enligt WHO (Pglukos (2 h) > 7,8 mmol/l). Alternativt används fP-glukos >5 mmol/l och /eller pP-glukos >9 mmol/l. Behandling med kostråd (prio 3) och fysisk aktivitet (prio 3) rekommenderas i första hand. Vid behandlingssvikt rekommenderas tillägg av insulin (prio 3) i fyrdosregim (prio 1).  

Diabetesvården bör ge kvinnan råd om att förändra skadliga levnadsvanor efter en genomgången graviditetsdiabetes samt systematiskt följa upp kvinnans vikt, blodglukos och kardiovaskulära riskfaktorer (prio 3).

Kärlkomplikationer

torsdag, november 12th, 2009

Alla patienter bör screenas med palpation av fotpulsar (prio 2). Vid fotsår och misstänkt kärlförträngning rekommenderas ankeltryckmätning eller tåtryckmätning vilka är jämförbara (prio 2).

Vid fotsår med påvisbar kärlpåverkan rekommenderas remiss till kärlkirurg (prio 1). Behandling med by-pass kirurgi tycks ha högre komplikationsförekomst än behandling med PTA. Behandling med PTA tycks minska risken för amputation i lika hög grad som by-passkirurgi. Behandlingsresultatets varaktighet (vid PTA) tycks vara kortare än vid behandling med bypass-kirurgi. Behandling med PTA tycks ha lägre komplikationsförekomst och kortare vårdtid än behandling med by-pass kirurgi. För utförligt omhändertagande av patienter med arteriell kärlsjukdom se PM för Claudicatio intermittens.

Frusen skuldra

torsdag, november 12th, 2009

Hos personer med diabetes och skuldersmärta/adhesiv capsulit ger behandling med lågintensiv sjukgymnastik (inom smärtfria rörelsebanor) större patientnytta än olägenhet (prio 4).

Diabetesretinopati

torsdag, november 12th, 2009

Synhotande ögonbottenförändringar behandlas idag framgångsrikt med laser och glaskroppsoperationer, vilket har påtagligt minskat antalet fall av ny blindhet vid diabetes.

 

Screening

Ögonbottenscreening bör ske vartannat år för patienter med typ 1-diabetes.

När det däremot gäller patienter med typ 2-diabetes utan ögonbottensjukdom bör diabetesvården förlänga kontrollintervallet från varje eller vartannat år till vart tredje år (prio 1). För personer med hög risk för ögonbottensjukdom (högt blodtryck och sämre glukoskontroll) är undersökning av ögonbotten vartannat år kostnadseffektivt jämfört med undersökning vart tredje år.

 

Diagnos

Ögonbottenfotografering

 

Behandling

Laserkoagulation, Vitrektomi.

Diabetesfoten

torsdag, november 12th, 2009

Framgångsrik behandling förutsätter noggrann undersökning av foten, inspektion av såret, mikrobiologisk kontroll, kärlundersökning, optimal glukoskontroll och utbildning till patienten för att sköta egenvården. Åtgärderna syftar till att åstadkomma förbättrad cirkulation (kärlkirurgi och endovaskulär intervention), behandling och förebyggande av infektion, minskning av bensvullnad, effektiv smärtbehandling, ortopedteknisk behandling (skor, fotbäddar, ortoser, gips), lokal sårbehandling, förbättrat näringstillstånd och glukoskontroll med målet att optimera allmäntillståndet.

 

Screening

Hälso- och sjukvården bör erbjuda regelbunden screening för att upptäcka tecken på känselnedsättning (monofilament och vibration) på grund av diabetisk nervskada, palpation av fotpulsar och inspektion av fötter för att upptäcka felställningar i foten vid diabetes (prio 2).

 

Prevention

Hälso- och sjukvården bör erbjuda preventiv fotterapi vid diabetes, när risken för fotsår bedöms som hög på basen av enkla screeningundersökningar (prio 2). De patienter som har hög risk för fotsår eller som har felställningar i foten bör diabetesvården erbjuda medicinsk fotterapi respektive ortopedteknisk behandling med skor eller fotbäddar (prio 2).

 

Undersökning

Sensorik

Monofilament

Test av ”beröringskänsel” görs enklast med hjälp av ett nylonfilament som trycks rakt mot huden (90 grader) till filamentet böjer sig. Patienten får inte titta och skall kunna ange när trycket anbringas. Inled undersökningen genom att låta patienten känna hur det ska kännas genom att trycka filamentet mot handryggen.

Som standard används Monofilament 5,07.

Trycket anbringas på tre ställen på varje fot:

  • Under stortån
  • Under metatarsale I
  • Under metatarsale V

Undvik områden med förtjockad hud! Om patienten känner trycket får han 0 ”fel”. Om han inte känner det får han 1 ”fel”. Således kan man få 0-3 ”fel” per fot. >=1 anses som som patologiskt.

 

Vasst och trubbigt

Smärtkänseln är otroligt viktig för att skydda foten. Det finns många exempel på patienter som gått omkring med grus i skorna en hel dag, förfrusit tårna eller fått allvarliga brännsår utan att ha reagerat för än dom tittat på sin fot.

För att testa patientens ”smärtkänsel” är det enklast att använda något vasst och något trubbigt

Enklast är att först visa på handens ovansida. Använd först nålen och tala om att det kallar jag för ”vasst”. Gör sedan på samma sätt med något trubbigt.

Be sedan patienten blunda och använda sedan något vasst omväxlande med trubbigt på foten och be patienten tala om ifall det är vasst eller trubbigt.

 

Viberationssinne

Test av djup sensibilitet, proprioception görs enklast med hjälp av en stämgaffel mot anklarna (mediala malleolen). Använd stämgaffel med svängningstal ca 100 Hz. Be patienten ange om han känner någon vibration. Som ”blindtest” kan man ibland dämpa stämgaffeln innan den anbringas.

 

Cirkulation

A dorsalis pedis (ADP) och A tibialis posterior (ATP) palperas.

Om pulsar är svårundersökta kan ankeltryck kontrolleras med doppler men remiss för tåtryck är bättre för att värdera cirkulationen eftersom ankeltryck kan ge falskt för höga värden.

Vid claudicatio eller sår bör man ha lågt i tak för att beställa duplex av benens kärl.

 

Behandling

Hälso- och sjukvården bör vid allvarliga fotproblem, som svårläkta fotsår och infektioner samt fotdeformiteter, erbjuda behandling och diagnostik hos ett multidisciplinärt fotteam med specialistvård, primärvård och hemsjukvård i samverkan (prio 1). Den preventiva fotvårdan är a och o!

Kontroll av B-glukos, behandling av hjärt-kärlsjukdom, ödembehandling, rökstopp, god nutrition.

Lokala behandlingar som kan bli aktuella är:

  • Ortopedteknisk behandling i förebyggande (prio 7) eller behandlande syfte (prio 2).
  • Belastningsbart gips vid fotsår på framfoten (prio 2). Behandling med skor, fotbäddar eller avtagbara ortoser verkar ha sämre effekt (prio 4).
  • Tillväxtstimulerande, matrixstimulerande och liknande lokala kulturer kan förbättra sårläkning (prio 9).
  • Konservativ sårvård med kompresser, förband, plattor eller geler (prio 2).
  • Konservativ sårvård med lokala antimikrobiella medel eller silverimpregnrerade förband (prio 10).
  • Vid gangrän och allvarlig systempåverkan eller svår smärta på grund av icke åtgärdbar ischemi rekommenderas amputation (prio 1).
  • Undertryck vid djupa fotsår (prio 6).

 

Fotteamet

Fotteamet kan innehålla följande resurser: diabetolog, diabetessjuksköterska, kärlkirurg, infektionsläkare, ortoped, fotterapeut, ortopedskoingenjör, radiolog och klinisk fysiolog.

 

Infekterat diabetessår

Det infekterade diabetessåret är ett akut tillstånd där det är viktigt att snabbt avgränsa infektionen för att rädda så mycket fot som möjligt. Inte sällan krävs inneliggande vård men intravenös antibiotika initialt. Principerna för antibiotikabehandling gäller som vid övriga hudinfektioner men vid diabetes är det ofta klokt att starta brett efter adekvata odlingar är tagna. Tazocin i fulldos 4 g x 3 täcker såväl grampositiver (S Aureus) som gramnegativer och anarober. Claforan är bra på Stafylokocker och tar även gramnegativer. Ekvacillin är smalast när man endast kräver staff-täckning.

Sårets utseende säger en del om vilka mikrober som är inblandade: S Aureus skall man i stort sett alltid ha täckning för. Svarta nekroser indikerar inblandning av gramnegativer och fuktiga sår indikerar inblandning av anaerober.

Antibiotika i tablettform sker efter odlingssvar men den enklaste behanlingen är endast Heracillin för att täcka staffarna. Om man också vill täcka gramnegativt kan Ciproxin användas i tillägg under begränsade perioder men risken för resistensutveckning är stor vid längre behandlingstider i sår.

Glöm inte att kartlägga kärlen (Duplex kärl, ev kontakt med kärlkirurg) samt att tidigt sambedömma med ortopeden/kirurgen för sårrevision och/eller amputation.

 

Följande algoritm kan användas

diabetessar

 

Latent Autoimmune Diabetes in Adults (LADA)

torsdag, november 12th, 2009

Vid diabetes med kort duration, bevarad C-peptid och GAD-antikroppar (LADA) och otillräcklig glukoskontroll vid kostbehandling bör insulinbehandling sättas in (prio 5).

DPP-4-hämmare (Inkretinläkemedel)

torsdag, november 12th, 2009

Januvia®.

 

Inkretinläkemedel (DPP4-hämmare) ger en mindre förbättring av HbA1c än metformin och långtidseffekterna är ännu ej kända. Dessutom är de våldsamt dyra.

Glitazoner

torsdag, november 12th, 2009

Avandia®, Actos®.

 

Agonister till PPARg (en nuleär transkriptionsfaktor-receptor), som reglerar fettmetabolisk och differentiering av fettceller. Ökar insulinkänslighet, förbättrar glukosmetabolismen.

I Sverige skrivs glitazoner alltid ut i kombination med annat antidiabetikum.

Glitazoner har inte bättre effekter än metformin och ökar samtidigt risken för hjärtsvikt, frakturer och viktuppgång.

Det är nödvändigt att övervaka patientens leverstatus vid behandling med glitazoner (leversjukdom har rapporterats i enstaka fall vid behandling med glitazon).

Alfaglukosidashämmare

torsdag, november 12th, 2009

Glucobay®

 

Hämmar nedbrytningen av långkedjiga kolhydrater i tarmen och där igenom minskas upptaget av disackarider i tarmen, dessutom minskas magsäckens tömningshastighet.

Akarbos ger mindre sänkning av HbA1c än metformin och ger ofta besvärande mag-tarmbiverkningar. Inled behandlingen försiktigt, risk för gastrointestinala biverkningar (gasbildning).

Glitinider

torsdag, november 12th, 2009

Novonorm®, Amaryl®, Actos®.

 

Ger ökad insulinfrisättning. Ger viktuppgång och måste ges i flerdos (kortare verkningsduration än sulfonureider). Tas till måltid. Dyr.

 

Sulfonureid (SU)

torsdag, november 12th, 2009

Glipizid (Mindiab®), Glibenklamid (Daonil®, Glibenklamid®).

 

Indikation

 

Typ 2-diabetes. Ffa normalviktig patient. (BMI < 28). SU har en dokumenterad effekt på HbA1c (c:a 1 procentenhet) och komplikationer.

 

Verkningsmekanism

 

Stimulerar SUR 1 på betacellerna, vilket via en höjning av intracellulära Ca+2 ger ökad insulinfrisättning.

 

Dosering

 

Tabletter tas till frukost eller 30 min innan beroende på sort.

 

Biverkningar

 

Illamående, diarré samt viktuppgång och hypoglykemi.

 

Varningar och försiktighet

 

Vid försämrad lever- eller njurfunktion (S-kreatinin >200) kan halveringstiden öka kraftigt och risk finns att koncentrationen av aktiv substans stiger i blodet. Läkemedlet måste då sättas ut med byte till insulin, annars kan långdragna och svåra hypoglykemier uppstå. Vid hotande gangrän eller kritisk ischemi bör SU-preparaten ersättas med insulin.

Biguanider

torsdag, november 12th, 2009

Metformin®, Glucophage®.

Indikation


Förstahandspreparat vid typ 2-diabetes, ffa till överviktig patient (BMI > 28).

Metformin minskar dödlighet samt risken för allvarliga skador på ögon, njurar, nerver samt hjärtkärlsjukdom. Har starkast evidens för minskad kardiovaskulär morbiditet och mortalitet .  Metformin ger inte viktuppgång, ökar inte risken för hypoglykemi och är det mest kostnadseffektiva läkemedlet.

Verkningsmekanism


Verkar genom minskad glukosnyblidning i levern via aktivering av AMP-aktiverat proteinkinas. Till viss del även genom ökat glukosupptag i muskler. Har positiv effekt på blodlipider. Eftersom insulinfrisättningen inte påvekras föreligger ingen risk för hypoglykemi.

Dosering


Dygnsdoser upp till 2000 mg (1 g x 2 eller 850 mg x 3) bör eftersträvas. Den glukossänkande effekten uppvisar ett linjärt förhållande. Kan doseras 2 gånger / dygn men vid biverkan kan 3-dos användas.

Tabletter tas till mat för att minska GI-biverkningar (diarré, gaser).

  1. Börja med 500 mg 1-2 ggr dagligen (till frukost eller middag).
  2. Om inga GI-biverkningar uppträder öka dosen efter 5-7 dagar till 850 mg x 2 eller 1000 mg x 2 (frukost middag).
  3. Om GI-biverkan uppträder vid ökad dos, minska till föregående dos och pröva att åter öka dosen vid senare tillfälle.
  4. Maximal effektiv dosering är 2000 mg dagligen. Högre doser ger ökad risk för biverkningar och endast marginellt bättre effekt.


Effekt


Metformin som monoterapi sänker HbA1c med c:a 1-1,5% vilket är likvärdigt med effekterna av sSU-preparat, glitazoner och GLP-analoger men är mer än för akarbos och DPP-4-hämmare (1).


Varning och försiktighet

 

En ovanlig men allvarlig biverkan är laktacidos. Risken ökar vid nedsatt njurfunktion, hög ålder, leversjukdom, dehydrering eller överdrivet alkoholintag (1). Krea måste vara < 120 (9) -130 för insättning och GFR skall vara < 60 ml/min. Varning också för KOL och hjärtsvikt.

Metformin och röntgenundersökning med kontrast (urografi, angiografi, CT buk eller hjärna), laktacidos-risk.

Se särskild rubrik ”Kontrastmedel och metformin (glucophage)” i PM för röntgen för praktiska tips.


Biverkningar


Metformin kan ge besvärande mag-tarmbiverkningar som kan framtvinga utsättning.


Referenser


  1. Läkemedelsverket: Läkemedelsbehandling vid typ 2-diabetes – ny rekommendation. Information från läkemedelsverket årgång 21, nr 1 feb 2010.

Diabetesneuropati

onsdag, september 23rd, 2009

Symptom

 

Såväl PNP som multipel mononeuropati. Neurogen smärta är heller inte ovanligt.

Vanligen distal sensorisk, långsamt progredierande PNP. Mårttliga funktionsbortfall. Autonom dysfunktion.

Autonom neuropati kan ge sväljsvåringheter och diarré.

 

Utredning

 

Anamnes, status. Sensoriska test för, beröring, vibration och värme.

Neurografi, EMG.

 

Diagnos

 

Anamnes, status + ev Neurofysiologisk undersökning.

Vid behov av att objektivisera autonom dysfunktion görs särskilda utredningar med beräkning av variation av RR-intervallet.

 

Behandling

 

Polyneuropati

Optimera blodsockernivå.

 

Smärtsam polyneuropati

En nyligen publicerad randomiserad studie visade ingen skillnad mellan amitriptyline, duloxetine och pregabalin gällande effekt (1).  Pregabalin förbättrade sömnen något medan duloxetine försämrade densamma. Dock hade duloxetine positiv effekt på ”CNS-arousal” och förbättrade ”sensory motory tasks”. Patienterna i Pregabalin-gruppen hade signifikant fler biverkningar men skillnad avseende säkerhet förelåg ej.

Tricykliska antidepressiva är förstahandsbehandling (prio 3). Andelen som avslutar behandlingen till följd av biverkningar skiljer sig inte från placebo.

Behandlingstrappa baserat på TLV:s lägsta pris (TCA – gabapentin – duloxetin – pregabalin) rekommenderas. Lokalt applicerat Capsaicin kan övervägas även om lokala biverkningar är vanliga (prio 9). TENS är ett annat alternativ (prio 9). SSRI har ingen effekt i sammanhanget (icke-göra).

 

Erektil dysfunktion

Vid erektil dysfunktion har PDE1-hämmare god effekt (prio 3). Uretralt eller intrakavernöst PDE1 har också effekt (prio 5).

 

Autonom neuropati

Behandlingsförsök kan göras med motorikstimulerande farmaka.

 

Referenser

 

  1. Boyle J et al: Randomized, Placebo-Controlled Comparison of Amitriptyline, Duloxetine, and Pregabalin in Patients With Chronic Diabetic Peripheral Neuropathic Pain: Impact on pain, polysomnographic sleep, daytime functioning, and quality of life Diabetes Care December 2012 35:2451-2458;

Diabetesnefropati

onsdag, september 23rd, 2009

Diabetesnefropati, definierad antingen som diabetesbetingad sänkt filtrationsförmåga eller endast manifest proteinuri, leder så småningom till uremi, dialysbehandling och ev njurtransplantation. Diabetesnefropati är den vanligaste orsaken till uremi och svarar för drygt 30% av det totala dialys- och transplantationsbehovet i världen.

Effektiv prevention är möjlig.

 

Patofysiologi

 

Observera att alla tidiga förändringar kan härledas till hyperglykemi. Den primära behandlingen är därför självklar och given.

 

Normal eller förhöjd njurfunktion

I ett tidigt skede kan GFR öka med 50 % och njurstorleken med 20 %.

  • Osmotisk effekt av socker och glykosylerat socker.
  • Filtrerat socker och även exogent insulin ökar Na-reabsorption i proximala tubuli. Minskad Na i distala tubuli ger, via feedback, dilatation i afferenta arterioler och ökad GFR.
  • Hyperglykemi ökar syntesen av prostaglandiner, vilket ger afferent dilatation.
  • Sorbitol ökar GFR.

 

Mikroalbuminuri

Hyperfiltrationen ger intraglomerulär hypertoni och ihållande ”fysiologisk” mikroalbuminuri p g a belastningen.

Mikroalbuminurin övergår till manifest diabetesnefropati (= klinisk proteinuri, >200 mikrog/min albumin i urin eller > 300 mg/dygn ungefär samtidigt som basalmembranen förlorar sin negativa laddning.

Det finns ett tidigt inflammatoriskt inslag i utvecklingen av diabetesnefropati, med mekanismer som också driver ateroskleros och mikroangiopati. Processerna drivs av hyperglykemin.

Systemisk hypertoni förvärrar mikroalbuminurin, men är ingen förutsättning.

 

Manifest nefropati

200 µg/min eller 300 mg/dygn albuminuri. Ofta hypertoni och ev sjunkande njurfunktion.

I detta stadie ansluter utvecklingen till den vid kronisk njursvikt och progressfaktorerna liknar dem vid annan njursjukdom.

 

Progress av njursvikt

Den typiska glomerulära diabetsskadan kännetecknas av glomeruloskleros, som kan liknas vid ateroskleros, mot bakgrund bl a av inflammatoriska mekanismer (ovan) och ett ofta förhöjt blodtryck..

Det glomerulära proteinläckaget ökar kraftigt då basalamembranets laddningar ändras. Det glomerulära proteinläckaget ger tubulärt upptag och otvetydigt betydelsefulla inflammatoriska/fibrotiska interstitiella skador, vilka mycket tungt predikterar uremi, som vid njursvikt i allmänhet.

Hyperglykemi medierar ökad transdifferentiering från tubulära epitelceller till fibroblaster, förstärkt av angiotensin II.

 

Terapeutiska slutsatser

Hyperfiltration, mikroalbuminuri och inflammatorisk diabetesglomerulopati/ diabetesnefropati drivs alla samtidigt av hyperglykemi. Förloppet kan tidigt förhindras med enbart god metabol kontroll. Insatsen av läkemedel är sekundär och är indicerad vid annan endotelskada/kärlsjukdom samt vid manifest nefropati.

Antiangiotensinterapi har särskilt diskuterats därför att den specifikt sänker filtrationstrycket i och ”sparar” glomeruli samt minskar proteinuri. Dessutom är terapin antiaterogen, också i glomeruli, hämmar både tubulärt upptag av proteiner och specifikt dessutom fibrotiseringen av interstitiet och flera andra inflammatoriska processer vid diabetesnefropati.

 

Klinik

 

Nefropati utvecklas smygande. Subjektiva besvär saknas helt fram tills dess att patienten utvecklar uremiska symptom (viktnedgång, klåda, illamående eller ödem). Detta är i regel mycket sena symptom. Tidig upptäckt av nefropati kan bara ske genom medveten screening.

Små mängder albumin i urinen (mikroalbuminuri) är det första tecknet på nefropati, följt av ökande mängder albumin. Mikroalbuminuri (20-200 µg/minut) vid bevarad njurfunktion kallas incipient nefropati. Om albuminurin överstiger 200 µg/minut i 2 av 3 prover kallas tillståndet manifest nefropati.

Hypertoni samexisterar ofta och försämrar njurfunktionen ytterligare.

 

Utredning

 

Undersökning av albumin i urinen ska göras minst en gång per år hos alla patienter med diabetes. Olika varianter finns för att upptäcka micro- eller makroalbuminuri.

Albumin/krea-ratio är det absolut vanligaste sättet att diagnostisera mikroalbuminuri. Svaret fås i enheten mg/mmol.

  • Värde < 3 betraktas som normalt.
  • 3-30 mg/mmol definieras som mikroalbuminuri.
  • > 30 mg/mmol definieras som makroalbuminuri.

 

tU-albumin kvantifierar mängden proteinuri men behövs sällan, god samstämmighet finns med albumin/krea-ratio. Se även PM för albuminuri.

Om positivt prov tas 2 nya prov inom 2 mån. Minskt 2/3 prov krävs för diagnos. Informera om att fysisk aktivitet bör undvikas dagen före prov. Falskt positiva svar ses även vid UVI, annan febersjukdom och menstruation.

Vid typ 1 diabetes och nefropati föreligger alltid samtidigt retinopati. Så är ej fallet vid typ 2 diabetes.

 

Behandling

 

Behandlingen inriktas på att eliminera riskfaktorer och senare progressfaktorer för kronisk njursvikt.

Riskfaktorer

  1. Dålig metabol kontroll
  2. Hyperlipidemi
  3. Hypertoni
  4. Urinretention
  5. Rökning

 

Handläggning av mikroalbuminuri

Mikroalbuminuri (20-200 µg/min) indikerar en riskindivid och tillståndet ska behandlas.

Behandlingen är individuell men följande generella mål kan tillämpas:

  • I första hand ska den metabola kontrollen förbättras. Metformin (Glucophage) ska sättas ut vid kreatininstegring över 140 µmol/L.
  • Om albuminuri kvarstår ska antiangiotensinterapi startas även om patienten har normalt blodtryck. Vid diabetes och mikroalbuminuri minskar behandling med ACE-hämmare (prio 1) risken för kardiovaskulär död med 37 procent, från 9,7 till 6,2 procent. Risken för hjärtinfarkt minskar med 22 procent, från 12,9 till 10,2 procent och risken för stroke minskar med 33 procent, från 6,1 till 4,2 procent.Utveckling till manifest nefropati minskar med 24 procent, från 8,4 till 6,5 procent. Mindre evidens finns för ACE-hämmares effekt vid mikroalbuminuri utan högt blodtryck. Rekommenderas som prio 3 enl socialstyrelsen. ARB räknas som andrahandsbehandling i sammanhanget (prio 4).
  • Blodtrycksbehandlingen ska vara effektiv och bedrivas systematiskt med upprepade besök tills optimal kontroll uppnåtts, 125/75 mm Hg Ortostatism kan försvåra, och därför skall små doser användas vid initiering av behandling, med successiv ökning av dosen tills målblodtrycket har nåtts.
  • Hyperkolesterolemi och hypertriglyceridemi skall behandlas med t.ex. statiner.
  • Rökfrihet

 

Handläggning av manifest nefropati

Blodtrycksbehandlingen är mer komplicerad. Som regel skall ACE-hämmare eller AT-1-antagonist kombineras med furosemid för att uppnå tillfredsställande blodtryckskontroll och effekt på albuminurin (i synnerhet om njurfunktionen är nedsatt).

Vid uremi kan sedvanliga alternativ (aktiv uremivård) bli aktuellt; njurtransplantation, CAPD, Hemodialys.

 

Läkemedel

Inom 2v efter start av läkemedel som påverkar RAAS och vid dosökning tas S-kreat, S-K och blodtryck i sittande/stående. Observera att initialdoser skall vara särskilt låga vid hjärtsvikt. Stenotiska klaffel kan kontraindicera. Om man med ACE-hämmare erhåller biverkningar fr a i form av rethosta (10 – 15 %), byt till AT-1-antagonister som i regel har biverkningar som placebo.

 

ACE-hämmare

Beakta lägre maxdoser vid njursvikt!

  • Ramipril (Triatec®, Pramace®) startdos 1,25 mg, gradvis till 10 mgx1 p.o
  • Enalapril (Renitec®,Enalapril®) startdos 2,5 mg, gradvis till 20 mgx1 p.o
  • Lisinopril (Zestril®) startdos 2,5 mg, gradvis till 20 – 30 mgx1 p.o
  • Captopril (Capoten®) startdos 12,5 mg x 2, gradvis till 25 mg x 2 p.o

Observera att vid all effektiv blodtryckssänkning hos dessa patienter sker en initial kreatininstegring – upp till 20% stegring kan anses vara normalt.

 

AT-1-antagonister

Dokumenterad effekt föreligger hos

  • Irbesartan (Aprovel®) startdos 150 mg, kan höjas till 300 mgx1 p.o
  • Losartan (Cozaar®) startdos 50 mg, kan höjas till 100 mgx1 p.o

 

Tilläggsbehandling

Selektiva betablockerare och alfablockerare kan övervägas som tilläggsmedicinering, vid behov i kombination med kalciumblockad.

 

Kost

Vid avancerad njursjukdom används proteinfattig kost (ordination endast av nefrolog) för att minska eller förebygga uremiska symptom. Det är möjligt att även progresshastigheten av njursvikten i någon mån kan påverkas. Annars rekommenderas kost som för diabetiker i allmänhet.

Undvik överdrivet bruk av salt som kan motverka antihypertensiv behandling.

Undvik ”örtsalt”, vilket är kaliumrikt.

 

Ansvarsfördelning

Allmänläkarens insats är helt avgörande för den långsiktiga prognosen vid typ 2 diabetes genom regelbunden screening och tidig behandling.

Remiss till eller diskussion med diabetolog eller njurmedicinare bör ske senast när S-kreatinin överstiger 200 µmol/L.

 

Kontroller

Vid mikroalbuminuri 3 besök per år. Vid manifest njursjukdom 4 besök per år.

S-kreatinin kontrolleras regelbundet samt vid varje sjukvårdsbesök om manifest nefropati föreligger. Observera dock att njurfunktionen kan vara halverad innan S-kreatinin blir förhöjt och att vid grav diabetsnefropati är värdet av kreatininbestämningar för funktionsbedömning särskilt litet. Ett hjälpmedel är då att bestämma urea eller kontrollera Cystatin C. För exakt bedömning av njurfunktionen utförs clearancebestämning, som emellertid inte behöver utföras i tidigt skede.

Blodtryck skall mätas 2 gånger per år, vid nefropati vid varje besök.

 

Att särskilt tänka på

Vid nedsatt njurfunktion bör ultraljudsundersökning av njurar och urinblåsa (residualurin) göras för att utesluta avflödeshinder eller annan behandlingsbar orsak. Diabetiker kan även ha andra njursjukdomar.

Misstänk annan njursjukdom vid:

  • Snabb försämring
  • Nedsatt njurfunktion utan albuminuri
  • Albuminuri >3 g/dygn
  • Kraftig kreatininstegring (>20%) efter antiangiotensinterapi
  • Hematuri
  • Avsaknad av andra komplikationer, t ex retinopati
  • Nedsatt njurfunktion före 10 års diabetesduration vid typ 1 diabetes

Särskild försiktighet ska iakttas vid radiologiska kontrastundersökningar (såsom urografi och datortomografi) om serumkreatinin är förhöjt

Urspårat sockeläge

torsdag, september 3rd, 2009

Ibland söker patienter utan ketoacidos och utan hyperosmolärt syndrom pga urspårat socker.

 

Symptom          

 

Trötthet. Viktreduktion. Infektionstecken?

 

Utredning         

 

Status

Allmäntillstånd. Rutinstatus.

 

Kemlab

P-glu. Blodstatus. Elstatus. Urinsticka. Blodgas på indikation.

 

Behandling 

 

Viktigt att utesluta ketoacidos och hyperosmolärt syndrom enligt ovan.

Om P-glukos > 20 övervägs inläggning, ffa om tecken till dehydrering.

Ge extrados snabbverkande insulin. Följ kurva.

Fundera över bakomliggande genes och överväg regimbyte. Tag HbA1c vid inläggning.

Hyperosmolärt syndrom

torsdag, september 3rd, 2009

Drabbar nästan bara äldre med typ 2 diabetes. Hyperglykemi (ofta >35 mmol/l) och glukosuri som lett till uttalad dehydrering och eventuellt hypotension, men ingen acidos. Detta beror på att pat har tillräcklig endogen insulinproduktion för att undvika kraftigt stegrad glukagon/insulin-kvot. Utvecklas under en veckas tid. Nyligen insatta Tiazider och steroider kan vara  utlösande faktor.

 

Symptom            

 

Som vid ketoacidos men utan djupandning och acetondoft.

Ofta CNS-symtom. Trötthet. Medvetandestörning. Dehydrering.

25% har RLS 1, 50% har RLS 2-4 och 25% har RLS > 4.

Utvecklas över 1-3 veckor.

 

Diffdiagnoser  

 

CVI, annan orsak till medvetandepåverkan exempelvis infektion.

 

Utredning

 

  1. B-glukos, Blodgaser, Kreatinin, Na, K (alla dessa mäts medjämna intervall under behandlingen) Hb tas och kan användas som mått på behandlingssvar. (Lindrig acidos kan förekomma men pH är aldrig lägre än 7,20)
  2. B-LPK (­ p.g.a. stress), Amylas (­p.g.a. utsöndring från spottkörtlarna)   
  3. Tag även CRP
  4. U-ketoner (Lindrig ketonuri kan förekomma).
  5. Aproximera plasmasmolaliteten (S-osm = 1,86xS-Na+B-glukos+S-urea) (11). Referensintervallet för osmolalitet är 28-300 mosmol/kg (11). Värden > 350 mosmol/kg är livshotande (11).
  6. En grov uppskattning av vätskeförlusten kan fås med följande formel: Vätskeförlust (l) = 0,6 x patientens normala vikt (kg) x [1-290/P-osmlalitet (mosmol/kg)].

 

Behandling

 

Akut omhändertagande

Insulin: Lägre doser än vid ketoacidos (vänta en timme ge 1-2 E/tim)

Vätskebehandling: Normalisera inom 48h (t.ex. 5 l första dygnet och 4 liter andra dygnet). Om stigande S-Na kan man byta till hypoton NaCl 4,5 mg/ml. Elektrolyter övervakas noggrannt.

Ofta behov av IVA-vård.

Överväg LMWH eftersom risken för DVT är stor

 

Vidare handläggning

Fundera över utlösande faktorer

  • Infektion.
  • Läkemedel (diuretika, betablockare, fenatoin, kortison, beta-2-agonister).
  • Tromboembolism, AMI, cor inkomp, stroke.
  • Får patient adekvat diabetesbehandling?

 Insulinbehandling är däremot inte obligat när den akuta situationen lagt sig.

 

Komplikationer

 

Hjärnödem, aspirationspneumoni, tromboembolier, ATN, gramnegativ sepsis .

Ketoacidos

torsdag, september 3rd, 2009

Hyperglykemisk ketoacidos drabbar i stort sett bara typ 1 diabetiker. Även en långt stående typ 2:a som har extremt lite fungerande betaceller kvar kan utveckla ketoacidos, åtminstone teoretiskt. Under 2-3 dagar sker en gradvis försämring med dehydrering, acidos och koma. 80-80% av patienterna med ketoacidos har känd diabetes.

 

Patogenes

 

Ketos uppstår när glukagon/insulin – kvoten blir över en kritisk nivå. Detta ökar transporten av fria fettsyror in i leverns mitokondrier där de oxideras till ketonkroppar. Vid uttalad acidos föreligger nedsatt kärlkänslighet för adrenerg stimulering och det finns risk för cirkulatorisk kollaps.

 

Symptom

 

Ingen typ 1 diabetiker har magsjuka innan ketoacidos är uteslutet!

  1.  Polydipsi, Polyuri
  2. Dehydrering/Torr hud (har ofta förlorat 6 liter)
  3. Trötthet, Medvetandepåverkan (15%)
  4. Hyperventilering (Kussmauls).
  5. Tachykardi
  6. Hypotoni
  7. Magsmärtor, Kräkningar
  8. Doft av aceton

 

Utredning

 

Status

Sedvanligt.

 

Kemlab

  1. B-glukos (ofta mer än 25 mmol/l),
  2. Na, K, Krea (mäts med jämna intervall under behandlingen).
  3. Blodgas.
  4. Hb (följ vid vätskebehandling), B-LPK (­ p.g.a. stress), CRP (samtidig utlösande infektion) Amylas (­p.g.a. utsöndring från spottkörtlarna)
  5. U-sticka, inkl ketoner

 

Diagnos

 

Diagnosen kräver ketonuri och acidos (pH <7.3) samt att annan orsak tiill acidosen är utesluten (uremi, etylenglykol, metanol, salicylatintox, alkoholketoacidos, laktacidos, paraldehyd).

 

Indelning

 

Lindrig ketoacidos (pH 7,20 – 7,30)

Måttlig ketoacidos (pH 7,00 – 7,20)

Uttalad ketoacidos (pH < 7,00)

 

 

Behandling

 

Akut omhändertagande

Tänk på att dehydrering är mer livshotande än hyperglykemi.

  1. Sätt Venflon (två nålar om grav dehydrering föreligger).
  2. Sätt dropp 0,9% NaCl (ofta 6-8 l första dygnet)
    1. 2 liter på 2 timmar (inte kalium i första litern)
    2. 2 liter på 4 timmar (ofta kalium 20-40 mmol/l i dessa)
    3. 2 liter på 8 timmar (vid behov kalium 20-40 mmol/l i dessa också)
    4. Häng 5% glukos när P-glu < 16 mmol/l om acidosen kvarstår.
  3. Kortverkande Insulin (Actrapid®)
    • 0,1 E/kg E Actrapid® ges ev i.v. som bolus på akutintaget (ges iv pga perifer vasokonstriktion). Den intravenösa bolusen har inte visat sig nödvändig i studier och kan ge ett snabbt kaliumskifte.
    • Därefter ges infusion med Actrapid® 6 (4-8) E/tim (0,1 E/kg/tim), påbörjas på akuten genom att 100 E Actrapid® (=1 ml) tillsätts till 99 ml 0.9% NaCl vilket ger en koncentration på 1 E/ml.
    • Pga insulin-plast-absorptionen: flusha ca 20 ml utanför patienten och ge sedan 42 ml/tim = 0.7 ml/min = 14 drp/min i.v
    • Sänk inte B-glukos med mer än 3-4 mmol/tim, risk för hjärnödem! Detta gäller framför allt barn. Egentligen är det S-osm som inte skall sjunka för snabbt pga risk för hjärnödem.
      • Börja med hastigheten 0,1 E/kg
      • Om P-glu sjunker < 2 mmol/tim – öka hastigheten med c:a 25% (2-3 E/h).
      • Om P-glu sjunker 3-4 mmol/tim – forstätt oförändrat
      • Om P-glu sjunker > 4 mmol/tim – minska med 25-50% förutsatt att acidosen förbättras.
      • Vid kraftigt sjunkande blodsocker – stänga av insulindroppet 30 min och starta därefter med 50% lägre hastighet. Överväg att ge glukosdropp.
    • När dehydreringen och acidosen är hävd (när pat kan flytta till vanlig vårdavdelning) och B-Glu < 16 mmol/l kan man övergå till subcutan regim. Ge 60-75% av föregående dygns totala behov (insulinresistens vid höga B-glu – nivåer) eller beräkna insulinbehovet till 0,5-0,8 E/kg fördelat på 3 x måltidsinsulin samt långverkande. Subcutant insulin skall ges 2 tim innan insulindroppet stängs av för att inte ketoner skall bildas på nytt.
  4. Kalium behövs ofta tillsättas efter ett par timmar (K<5 mmol/l) (ge 20-40 mmol/l i droppet). Se olika vårdprogram för förslag till kaliumtillägg. Grundregeln är att kalium inte behöver tillsättas i första litern. Om du tillför kalium 10 mmol/tim behövs ingen telemetri men om tillförseltakten är 20 mmol/tim är telemetri obligatoriskt (10). En strategi kan vara
    • Vid kalium > 5,2 – ge inte kalium
    • Vid kalium 4,0-5,2 – ge 10 mmol kalium/tim förutsatt att patienten kissar.
    • Vid kalium 3,0-4,0 – ge 20 mmol kalium/tim.
  5. Övervakning
    • Kontrollera P-glu var timme
    • Kontrollera elstatus, blodgas (inkl PH och BE), B-ketoner varannan timme
    •  Sätt KAD på medvetandepåverkad patient och där det finns behov av att mäta timdiures.
  6. Övrig behandling
    • Överväg LMWH i profylaxdos till immobiliserade, medvetandepåverkade patienter.
    • Överväg Inj Neurobion 2 ml im vid misstanke om alkoholmissbruk.
    • Aldrig Tribonat – risk för ökad intracellulär acidos
  7. Patienten bör initialt övervakas på IVA/AVA om pH<7,3.

 

Förslag till vätske- och elektrolyttillförsel

Tidpunkt Infusion Kalium
1:a timmen NaCl 1000 ml 0
2:a timmen NaCl 1000 ml 20 mmol
3-6:e timmen NaCl 1000 ml 40 mmol
7-11:e timmen NaCl 1000 ml 40 mmol
Efter 12:e timmen NaCl 1000 ml / 6-8 tim Efter labsvar
När P-glukos 12-15 mmol/l Glukos 2,5-5% Efter labsvar

 

Vidare handläggning

Ta reda på bakomliggande orsak till ketoacidosen: t.ex. infektion, op, MI, dålig compliance eller för låg insulindos.

Bakomliggande orsak

  1. Akut infektion (15%)
  2. Akut vaskulär sjukdom (5%)
  3. Nydebuterad typ 1 – diabetes (20%)
  4. Känd typ 1 – diabetes med bristande metabol kontroll och förmåga att medverka i behandlingen.

 

Komplikationer

 

Hjärnödem, aspirationspneumoni, hypokalemi och andra elektrolytrubbningar, tromboembolier.

 

Referenser

 

  1. Fagher: ABC om ketoacidos vid diabetes hos vuxna. Läkartidningen 2013.

Hypoglykemi

torsdag, september 3rd, 2009

Den allvarligaste behandlingskomplikationen vid diabetes (drabbar oftast typ 1 diabetiker). Kommer plötsligt p.g.a. slarv med maten, kraftig ansträngning, insulinöverdos.

 

Symptom          

 

Insulinkänning (B-glukos 2-3 mmol/l)

Adrenerga: svettningar, tremor, blekhet, palpitationer

Neuroglukopeni:, oro, eufori, aggressivitet, koncentrationssvårigheter

Kramper

Medvetslöshet (B-glukos <1 mmol/l).

 

Utredning         

 

B-glukos. Var extremt liberal!

 

Behandling      

 

Vid vaken patient: Mjölk och smörgås

RLS > 1: Ge 50-100 ml 30% glukos iv (spola med koksalt för att undvika att skada vener), alternativt Injektion Glukagon 1mg im.

Glukosdropp 5-10% efter akuta åtgärder (ev).  

Om patient inte vaknar beakta hjärnödem (IVA!)

 


Fortsatt handläggning

Patient bör kontakta diabetesmottagning snarast. Om annan sjukdom föreligger eller om hypoglykemin beror på peroral antidiabetika (reglera med glukosdropp) ska inläggning ske.

Diabeteskomplikationer

torsdag, september 3rd, 2009

Komplikationer kan indelas i mikrovaskulära (småkärlssjukdom) och makrovaskulära (storkärlssjukdom). Småkärlsjukdomen uppkommer när de minsta blodkärlen, kapillärerna, under lång tid utsätts för högt blodglukos (blodsocker) orsakar förändringar i ögonbottnar som kan påverka synen, njurskador som leder till behov av dialys och nervskador som bland annat har starkt samband med uppkomsten av svårläkta fotsår som i värsta fall kan leda till amputation.

De stora blodkärlen drabbas av åderförkalkning som förlöper snabbare vid diabetes och som leder till minst fördubblad risk för stroke, hjärtinfarkt och nedsatt cirkulation i benen.

Det är idag visat att en långsiktigt god kontroll av blodglukos, högt blodtryck, högt kolesterolvärde och sannolikt även rökstopp påtagligt och med hög kostnadseffektivitet minskar risken för dessa diabeteskomplikationer.

En nyligen publicerad studie där man tittade på patienter från sjukdomsdebut till 20 års diabetesduration visade att ett medel-HbA1c < 6o mmol/mol inte medförde ökad risk för allvarliga njur- och ögonkomplikationer (VISS, 1)

 

Patofysiologi

 

Mikroangiopati

Vasodilatation. Ökad kapillär permeabilitet. Försämrad syrgastransport. Trombotisering i kapillärerna.

Hyperglykemin ger förtjockat basalmembran, AGE, mm

Ses i bl.a. retina, njurar, nerver, hud och ateromatösa plack

Behandlas med: Kontroll av B-glukos och BT.

 

 

 

Mikroangiopatiska komplikationer

 

 

Makrovaskulära komplikationer

 

Stroke, MI, claudicatio

Diagnostiseras med: Anamnes (kärlsjukdom?), EKG, Perifera pulsar

Behandlas med: Som annan kranskärlssjukdom, stroke, perifer vaskulär sjukdom.

 

Diabetesförändringar i hud och bindväv

 

Diagnostiseras med: Inspektion, ”the prayer sign”

Behandlas med: Analgetika, sjukgymnastik

 

Referenser

 

  1. Impact of HbA1c followed from onset of type 1 diabetes, on the development of severe retinopathy and nephropathy: the VISS study (Vascular diabetic complications in southeast Sweden) av Maria Nordwall, Mariann Abrahamsson, Meryl Dhir, Mats Fredrikson, Johnny Ludvigsson och Hans J. Arnqvist. Diabetes Care 2015, vol 38 doi: 10.2337/dc14-1203

Kontroll av patient med typ 2 diabetes

torsdag, september 3rd, 2009

Om välinställd kontroller hos diabetes-ssk 2 ggr/år och läk 1 gång/år.

Insulinbehandlade kontrolleras 2 ggr årligen hos ssk och läk.

Fastevärde tas varannan vecka om insulinbehandlad

Fastevärde en gång / månad om tablettbehandlad.

Kallas pat till ögonkliniken?

 

Utredning

 

Status

  1. AT, Cor, Pulm
  2. BT liggande och stående
  3. Fotstatus (sår, svamp, färg). Perifera pulsar. Sensorik fötter (akillesrefelx + stämgaffel + monofilament).
  4. Vikt. BMI.

 

Kemlab

  1. P-glu, fP-glu, U-sticka
  2. Elstatus, krea. Lipider?
  3. HbA1c (2 ggr årligen)
  4. U-alb/U-krea (1 gång om året)

 

Fyslab

  1. EKG (om > 40 år)
  2. Arbetsprov?

 

Behandlingsmål typ 2

  God kontroll Gränsområde Otillfredsställande
Före måltid (P-glu) 4,9-6,8 6,9-8,8 > 8,8
Efter måltid (P-glu) 6,1-8,9 9,0-11,1 > 11,1
HbA1c (3,5-5%) 5-6 % 6-7 % > 7 %
Kolesterol < 4,5< 2,5< 1,7> 1
LDL
TG
HDL
BMI ♀ < 24♂ < 25 24-2625-27 > 26> 27
BT 130/80. Vid nefropati kan lägre nivåer vara motiverade.

Diabetesriktlinjer

 

Den sista tabellen är hämtad från svensk förening för diabetes hemsida.

Kontroll av patient med typ 1 diabetes

torsdag, september 3rd, 2009

Besöksfrekvens

 

Grunden är besök 2 ggr årligen hos ssk och minst 1 gång årligen hos läk.

 

Nyupptäckt

  • Diabetessköterska telefonkontakt efter några dagar, därefter besök efter 1 och 2 mån, därefter var 3:e mån i 2 år.
  • Diabetesläkare besök efter 3 mån, nästa besök efter 1 år.

 

Tätare kontroller

Patient med allvarliga diabeteskomplikationer och/eller upprepade hypoglykemier kan behöva träffa doktor med 6 mån mellanrum och diabetessköterska var 6:e mån.

Yngre personer (18-24 år) kan behöva träffa diabetessköterska var 3:e mån (kan ersättas med HbA1c och telefonkontakt) och läkare bara vart annat år.

Patienter med stor förbättringspotential (HbA1c > 70 mmol/mol) kan behöva träffa diabetessköterska minst varannan månad under aktivt förbättringsarbete. Om inte förändringsbenägen just nu åter om 3 mån.

Patienter med viss förbättringspotential (HbA1c 60-70 mmol/l) kan behöva träffa diabetssköterska (kan ersättas av telefonkontakt) var 3:e månad.

 

Glesare kontroller

Vid HbA1c < 60 mmol/l under längre tid utan komplikationer kan läkarbesöken glesas ut till vartannat år och sköterskebesöken görs vart år, telefonkontakt med HbA1c däremellan.

 

Utredning

 

Anamnes

  1. Har pat något att ta upp.
  2. Sockernivåer. Gå igenom HbA1c och några kurvor och insulindosering. Egenkontroller? P-glu tas minst 2 ggr dagligen och kurva tas minst varannan vecka. Missade doser?
  3. Hypoglykemier. Unawareness. Nivåer när pat känner lågt socker. Symptom på hypoglykemi. Hjälp någon gång. När på dygnet är pat låg, nattliga hypoglykemier.
  4. Problem med fötter? Smärta från bröstet?
  5. Problem med tänderna?
  6. Gå igenom prover, BT, lipider och liknande.
  7. Gå igenom kost och motion.
  8. Gå igenom övrig medicinering.
  9. Kallas pat till ögonkliniken?

 

Status

  1. AT, Cor, Pulm
  2. Vikt. BMI.
  3. BT liggande och stående
  4. Fotstatus (sår, svamp, färg). Perifera pulsar. Sensorik fötter (akillesrefelx + stämgaffel + monofilament). Vid avvikelser, se PM för diabetesfoten.
  5. MoS.

 

Kemlab

  1. P-glu, fP-glu.
  2. HbA1c (minst 2 ggr årligen).
  3. U-sticka. U-alb/U-krea (1 gång om året).
  4. Blodstatus. Elstatus, krea. Leverstatus. Lipider. Thyrstat (vart annat år).

 

Fyslab

  1. EKG (om > 40 år)
  2. Arbetsprov på indikation.

 

Se också PM för Behandling av typ 1-diabetes för detaljer kring omhändertagandet.

Behandling av typ 2 diabetes

torsdag, september 3rd, 2009

Nedanstående riktlinjer är till stor del saxade ur socialstyrelsens nya diabetesriktlinjer från 2010 kompletterade med riklinjer från läkemedelverket (3). Riktlinjerna är uppdaterade med de nya diabetesriktlinjerna från 2015 (5). För mer kokboksliknande riktlinjer finns nice:s hemsida www.nice.org.uk.cg66. Vidare finns en del riktlinjer på svensk förening för diabetologis hemsida.

 

Blodtryck

 

Högt blodtryck är den viktigaste orsaken till stroke, hjärtinfarkt, nedsatt cirkulation i benen och njursvikt och därmed till den minst fördubblade dödligheten vid diabetes. Vid typ 2-diabetes minskar strikt blodtryckskontroll risken för förtida död med 15 procent och för hjärtinfarkt och stroke med 20 procent. Blodtrycksbehandling vid typ 2-diabetes är centralt (prio 1).

 

Målvärde

Måltrycket är generellt <130/80 mm Hg men bör utformas utifrån en individuell bedömning av nytta/risk. Enligt senare uppgift finns ganska svaga evidens för detta. Möjligen kommer systoliskt BT < 140 gälla framöver, lägre vid nefropati. Blodtrycksmålet måste också individualiseras enl nedan.

Användning av många läkemedel ökar risken för biverkningar, särskilt hos äldre, exempelvis blodtrycksfall vid diabetesorsakad nervskada.

 

Preparat

Blodtrycksbehandling med ACE-hämmare, angiotensinreceptorblockerare (ARB), betablockerare, kalciumblockerare och tiaziddiuretika ger alla en likvärdig riskreduktion för insjuknande och död när de används som förstahandsläkemedel vid typ-2 diabetes. Alla utom ARB anses som kostnadseffektiva och kan väljas som förstahandsbehandling. ARB kan användas vid intolerans mot ACE-hämmare.

Kombinationsbehandling med ACE- hämmare och ARB tycks göra mer skada än nytta.

 

Blodfetter

 

Blodfettrubbningar en de fyra viktigaste orsakerna till hjärtinfarkt men bidrar även till risken för stroke och nedsatt cirkulation i benen. Vid typ 2-diabetes med förhöjda kolesterolvärden minskar behandling med statiner risken för förtida död och insjuknande i hjärtinfarkt och stroke.

Vid typ 2-diabetes utan känd hjärtkärlsjukdom minskar behandling med statiner risken för akut kardiovaskulär händelse (död i koronarsjukdom, hjärtinfarkt, stroke och koronar revaskularisering) med 25 procent, från 12,1 till 10,0 procent.

Stora förändringar har skett i 2015 års rekommendationer (5). Patienterna bör numer riskstratifieras i NDR:s riskmotor dnr.nu/risk. Därifrån uppskattas 5-årsrisken för kardiovaskulär sjuklighet.

  • Om risk < 2 % rekommenderas ingen farmakologisk behandling
  • Om risk 2-8 % kan behandling erbjudas (prio 5).
  • Om hög risk (8-20%) bör statinbehandling erbjudas (prio 2).
  • Om mycket hög risk (> 20%) bör intensiv statinbehandling erbjudas (prio 1).

 

Målvärde

LDL-kolesterol bör ligga <1,8 mmol/l vid känd kranskärlssjukdom. I övrigt är det troligen behandlingen i sig och inte värdet som är det viktigaste. 2,5 mmol/l har länge används som behandlingsmål.

Preparat

Statiner är förstahandsbehandling. Fibrater får hög prio vid lågt HDL (prio 10).

 

Acetylsalisylsyra (ASA)

 

Vid typ 2-diabetes utan känd hjärtkärlsjukdom ger behandling med 80–100 mg ASA dagligen ingen effekt på total död, kardiovaskulär död eller kardiovaskulära händelser såsom hjärtinfarkt eller stroke. Forskning pågår. ASA som primärprofylax rekommenderas inte i nuläget (4, 5).

 

Rökning

 

Rökning är en de fyra viktigaste orsakerna till för tidig död, hjärtinfarkt, kärlkamp, stroke, nedsatt cirkulationen i benen samt njursvikt. Rökare har dessutom 15% lägre insulinkänslighet. Denna insulinresistens återställs efter 8 veckors rökstopp. Rökstopp minskar risk för IHD, neftropati etc.

Både kort rådgivning och läkemedel för rökavvänjning som ges tillsammans med råd om rökstopp ökar andelen patienter som lyckas. Sjukvården bör därför ge kort rådgivning om rökstopp till rökande patienter med diabetes (prio 1) och vid behov komplettera med nikotinersättningsmedel (prio 2).

Om otillräcklig effekt av dessa åtgärder ger behandling med vareniklin eller bupropion en patientnytta som överstiger olägenheten (prio 7).

 

Fysisk aktivitet

 

Regelbunden fysisk aktivitet har i ett folkhälsoperspektiv tydliga samband med minskad risk för hjärt-kärlsjukdom, typ 2-diabetes och övervikt. Regelbunden fysisk aktivitet vid typ 2-diabetes är lika effektivt som singel peroral terapi (1). Fysisk aktivitet har också visat sig vara lika effektivt på att förebygga övergång från IGT till DM som kostbehandling (1).

Regelbunden måttligt intensiv fysisk aktivitet vid typ 2-diabetes tycks ge en minskad risk för förtida död och hjärt-kärlsjukdom (kranskärlssjukdom och stroke), har en måttlig effekt på glukoskontrollen (minskar HbA1c med 0,6%) och är mycket kostnadseffektiv.

Personer med typ 2-diabetes har en ökad risk för hjärt-kärlsjukdom, varför rekommendationer om fysisk aktivitet utöver dagliga promenader bör föregås av omsorgsfull undersökning och anpassad rådgivning. Hälso- och sjukvården bör ge råd och stöd för ökad fysisk aktivitet till patienter med typ 2-diabetes (prio 1).

Minst trettio minuter motion/fysisk aktivitet dagligen rekommenderas.

Vissa risker föreligger vid insulinberoende diabetes

 

Kost

 

Fett: <30% , Protein: 15%, Komplexa kolhydrater: ca. 55%

Tallriksmodellen: 1/3 kött/fisk, 1/3 grönsaker och 1/3 pasta/ris/potatis

Regelbunden måltidsordning.

 

Blodsockerkontroll

 

Risken för både hjärt-kärlsjukdom och övriga komplikationer ökar med stigande plasmaglukosnivå och antal år man haft sjukdomen. Sambandet mellan HbA1c och hjärt-kärlsjukdom är inte lika starkt som för komplikationer orsakade av förändringar i de små kärlen (mikroangiopati). En nyligt publicerad artikel visar att varje procents ökning av HbA1c ger en 10% ökad risk för kardiovaskulär sjuklighet (Egg et al).

Vid typ 2-diabetes bidrar högt blodtryck, höga kolesterolnivåer, övervikt och fetma, särskilt bukfetma, till att öka risken för hjärt-kärlsjukdom. Förhållandet mellan risk och nytta varierar mellan olika individer och möjligen över tid. Ökad risk för hypoglykemier särskilt vid hjärtkärlsjukdom bör beaktas. Det finns också risk för varierande grad av viktökning beroende på val av läkemedel.

Intensivbehandling från debut av typ 2-diabetes utan känd hjärtkärlsjukdom minskar risken för utveckling av allvarliga skador på ögonbottnar, njurar och nerver. Efter lång tid minskar också risken för insjuknande i hjärtkärlsjukdom. Intensivbehandling vid typ 2-diabetes med lång varaktighet eller känd hjärtkärlsjukdom minskar risken för utveckling av allvarliga skador på ögonbottnar och njurar. Det råder osäkerhet om intensivbehandlingen minskar hjärtkärlsjukdom eller dödlighet om den påbörjas lång tid efter typ 2-diabetesdebut.

De tidigare studierna med UKPD-S-studien (och STENO-2?) i täten talar för att det är bra att pressa sockret så lågt som möjligt. Under 2008 kom 3 studier (ACCORD, ADVANCE och VAD-T) som talade för att intensivbehandling kan vara skadligt. Nyligen kom en metaanalys i Lancet (Effect of intensive control of glucose on cardiovascular outcomes and death in patients with diabetes mellitus: a meta-analysis of randomised controlled trials, Ray et al) som går igenom just dessa spörsmål.

Kost- och motionsbehandling som tidigare användes några månader är nu ute. I princip alla med typ 2-diabetesdiagnos bör erbjudas behandling med i första hand Metformin.

 

Målvärde

Det generella målet vid diabetes är HbA1c <52 mmol/mol men bör alltid utformas utifrån en individuell bedömning av nytta/risk (3). Vid nydebuterad typ 2-diabetes bör Metformin sättas in redan vid diagnos och sikta på normalt HbA1c. När målet är symptomfrihet är HbA1c < 75 mmol/mol rimligt (1, 3).

Frekvent svår hypoglykemi, svåra mikro- och makrovaskulära komplikationer, annan sjukdom och begränsad återstående livslängd kan vara motiv för högre nivå. Nydiagnostiserad diabetes, debut i lägre åldrar och låg risk för oupptäckt hjärtkärlsjukdom kan vara motiv för att eftersträva HbA1c-värden i eller nära normalområdet.

Hälso- och sjukvården bör från debuten av typ 2-diabetes utan känd hjärt-kärlsjukdom ha som målsättning att nå bästa möjliga blodsglukosnivå genom intensivbehandling (prio 1). Vid typ 2-diabetes med längre varaktighet eller med känd hjärtkärlsjukdom är vinsten med intensivbehandling mindre (prio 5).

Målsättningen bör modifieras med hänsyn till risken för hypoglykemi, förväntad återstående livslängd, annan sjukdom, kraftig viktuppgång eller nedsättning av livskvalitet.

 

Tablettbehandling

Följade grupper perorala diabetesläkemedel finns på den svenska marknaden (2010)

  • Biguanider (Metformin®)
  • Sulfonureider (Mindiab®, Glimepirid®, Amaryl®, Daonil®, Glibenklamid®). I första hand Mindiab, Glimepirid eller Amaryl som alla har generell subvention (2).
  • Meglitinider (Repaglinid = Novonorm®). Hos meglitiniderna rekommenderas i första hand Novonorm av TLV men subvention endast till patienter som först provat metformin, SU eller insulin eller där dessa inte är lämpliga (2).
  • Glitazoner (Pioglitazol  = Actos®, Rosiglitazol = Avandia®)
  • Alfa-glukosidashämmare  (Akarbos = Glucobay®)
  • GLP-1-analoger (Exenatid = Byetta®)
  • DPP-4-hämmare =  Inkretinläkemedel (Sitagliptin = Januvia®, Vildagliptin = Galvus®)

 

Förstahand

En patient med typ 2-diabetes bör i första hand få biguanider (prio 1).

 

Andrahand monoterapi

Patienter som inte tolererar metformin rekommenderas monoterapi med någon av följande:

  1. Insulin, SU eller Repaglinid (samtliga prio 4)
  2. DPP4-hämmare (prio 7)
  3. Akarbos (prio 9)
  4. Pioglitazon eller SGLT-2-hämmare (prio 10)

 

Tilläggsterapi andrahandsval

Om målen för glukosnivån inte uppnås med enbart metformin bör patienten få tillägg antingen av

  1. Insulin (prio 3)
  2. Sulfonureider eller repaglinid (båda prio 4)
  3. GLP-1-analog (prio 6)
  4. DPP4-hämmare (prio 7)
  5. Akarbos (prio 9)
  6. Pioglitazon eller SGLT-2-hämmare (prio 10)

Notera att Daonil förlorar sin subvention och generiskt Glibenklamid inte subventioneras vid nyinsättning (2). Metformin som monoterapi sänker HbA1c med c:a 1-1,5% vilket är likvärdigt med effekterna av sSU-preparat, glitazoner och GLP-analoger men är mer än för akarbos och DPP-4-hämmare (3). Följande läkemedel förlorar sin subvention 1 mars 2010 (2): Daonil (glibenklamid), Starlix (nateglinid), Avaglim (kombination).

 

Insulinbehandling

Insulinbehandling kan bli aktuellt vid dålig sockerkontroll och vid komplikationer eller vid intolerans mot perorala antidiabetika.

Vid behov av insulinbehandling bör NPH-insulin, kombinationsinsulin, 2-fas (prio 3) eller måltidsinsulin med eller utan NPH-insulin väljas som förstahandsval (prio 3). Vid upprepade hypoglykemier under behandling med NPH-insulin bör långverkande insulinanaloger väljas (prio 3) då dessa visat mindre hypoglykemirisk till dubblerad kostnad. Hälso- och sjukvården bör inte välja långverkande insulinanaloger (insulin glargin och insulin detemir) som förstahandsval (prio 9). Bland insulinberoende personer med typ 2-diabetes och hemsjukvård kan långverkande insulinanaloger vara kostnadsbesparande i ett samhällsekonomiskt perspektiv om det medför färre hembesök. Insulin degludek har låg prioritering vid avsaknad av hypoglykemier (prio 10) respektive vid hypoglykemier (prio 8).

Långverkande insulinanaloger (Lantus och Levemir) är endast subventionerade till patienter där annan insulinbehandling inte räcker till för att nå behandlingsmålet på grund av upprepade hypoglykemier (2), samtliga övriga insulinanaloger behåller generell subvention.

Snabbverkande

Mycket små doser (2-4 E) direktverkande insulin till måltid (3-dos) kan ibland vara bättre än medellångverkande till kvällen (endos) eller blandinsulin (2-dos). Framför allt tilltalande hos välmotiverade patienter där man vill pressa sockervärdena mycket lågt (HbA1c ner mot 5%) utan att för den delen riskera hypoglykemier.

Medellångverkande

  • Insulatard till natten 0,1-0,2 E / kg (8E) att börja med. Öka med 2E varannan till var 3:e dag.
  • Behåll tabletter tills P-glukos är bra och stabilt.
  • Trappa därefter ner SU (metformin behålls) med 1 tabl / d.

 

Insulatard till natten
fP-glu <5 5-7 7-9 9-11 > 11
Justering av kvällsdos – 2E Samma dos + 2E + 4E + 6E

 

Blandinsulin

  • Mixtard 70/30, NovoMix 30.
  • Total dygnsdos oftas 0,5 E / kg kroppsvikt, enligt Bygren. Låter högt. Novo rekommenderar startdos 6E + 6E.
  • Samma dygnsdos som medellångverkande (t.ex 30 E mot 30 E). Höj därefter till bra värden.
  • 60% av dygnsdosen på morgonen, 40% på kvällen brukar bli bra.

 

NovoMix 30 i tvådos
P-glu före mid <5 5-7 7-9 9-11 > 11
Just av frukostdos – 2E Samma dos + 2E + 4E + 6E
fP-glu <5 5-7 7-9 9-11 > 11
Justering av middagsdos – 2E Samma dos + 2E + 4E + 6E

 

Behandlingstrappa

  1. Metformin
  2. Metformin + SU eller Metformin + Insulin
  3. Metformin + NPH-Insulin (när peroral behandling sviktar)

 

Egenkontroll

 

Diabetesvården bör erbjuda alla personer med insulinbehandlad diabetes systematisk egenmätning av blodglukos (prio 1).

När det däremot gäller patienter med typ 2-diabetes som inte behandlas med insulin bör diabetesvården i vanliga fall inte erbjuda systematisk egenmätning då detta har mycket liten effekt på HbA1c, 0,26 procentenheter efter 6 mån (icke-göra). Däremot kan det vara motiverat vid speciella situationer, som vid byte av läkemedel eller akut svängande blodglukos vid exempelvis infektioner, kortisonbehandling eller i pedagogiskt syfte (prio 3).

HbA1c mätning via filtrerpapper (post HbA1c) har lika hög tillförlitlighet som venöst prov vid både typ 1- och typ 2- diabetes (prio 4).

 

Övervikt

 

Mellan 40 och 50 procent av personer med typ 2-diabetes (diabetesdebut efter 30 års ålder som behandlas i primärvården) har BMI högre än 30, mellan 10 och 20 procent har BMI över 35 och omkring en tjugondel har BMI över 40.

Behandling av övervikt och fetma omfattar livsstilsåtgärder, kognitiv beteendeterapi (KBT), behandling med läkemedel och kirurgi. Med icke-kirurgisk behandling kan vikten minskas cirka fem procent på 1–2 års sikt, men vanligen uppnår man ingen bestående viktreduktion. Viktreducerande kirurgi reducerar vikten med drygt 25 procent upp till fem år efter operation. Efter tio år kvarstår en viktminskning om cirka 16–25 procent.

 

Farmaka

Två läkemedel, Orlistat (Xenical®) och Sibutramin (Reductil®), är godkända för behandling av övervikt och fetma vid typ 2-diabetes vid BMI (kroppsmasseindex) >28 kg/m2.

Vid typ 2-diabetes har Orlistat visat sig ge större viktnedgång och lägre HbA1c än med enbart livsstilsbehandling. Sibutramin har effekt på viktnedgång men inte HbA1c. Biverkningar skiljer mellan preparaten där gastrointestinala symtom dominerar för orlistat och puls- och blodtrycksstegring för sibutramin.

Underlaget är otillräckligt för att bedöma effekter av läkemedelsbehandling mot övervikt och fetma på hjärt-kärlsjukdom och dödlighet.

Hälso- och sjukvården kan vid typ 2-diabetes med övervikt eller fetma (BMI >28 kg/m2) ordinera orlistat som tillägg till livsstilsbehandling (prio 7). Sibutramin kan provas vid intolerans för orlistat (prio 10).

 

Kirurgi

Vid typ 2-diabetes med svår fetma leder fetmakirurgi beroende på sjukdomens varaktighet och behandling till normalisering av blodglukos i en utsträckning som varierar mellan olika studier (23–60 procent), minskat behov av diabetesläkemedel (29–74 procent) samt -1,1 procentenhet lägre HbA1c.

Med erfarna kirurger och stora operationsvolymer är risken för komplikationer låg, 1–2 procent. Operationen kan behöva göras om. Besvärande symtom på grund av för snabb tömning av magsäcken är vanligt. Plastikkirurgiska ingrepp kan behövas för att minska vävnadsöverskott på buken efter ingreppet.

Diabetesvården bör erbjuda fetmakirurgi till patienter med typ 2-diabetes med svår fetma (BMI >40 kg/m2, Prio 4). Under särskilda omständigheter som svårigheter att uppnå glukos– och riskfaktorkontroll kan diabetesvården överväga kirurgi även i BMI-intervallet 35–40 kg/m2 (Prio 7).

 

Information

 

Diabetesvården bör erbjuda gruppbaserad patientutbildning som leds av  personer med såväl ämneskompetens som pedagogisk kompetens för att nå bästa tänkbara behandlingsresultat (prio 3). Detta har visat sig ge en betydande blodglukossänkning (HbA1c sjunker med i genomsnitt 0,8 procentenheter 12-24 mån efter). Om utbildningen leds av personer utan pedagogisk kompetens ses ingen positiv effekt varför detta inte bör utföras inom sjukvårdens ramar (inte-göra).

Hälso- och sjukvården bör erbjuda kulturellt anpassad utbildning i grupp till personer med diabetes och annan kulturell bakgrund (prio 4).

 

Screening för annan sjukdom

 

Vid långtidsbehandling med metformin vid typ 2-diabetes medför screening för brist på vitamin B12 vartannat år större patientnytta än olägenhet.

 

Tandvård

 

Vid diabetes har preventiva tandvårdsinterventioner mot parodontit och karies, t.ex. scaling, rotplaning och munhygieninstruktion, en patientnytta som överstiger olägenheten (prio 4). Se särskilt PM för tandvård och diabetes.

 

Referenser

 

  1. Attvall, Hanås, Östgren, Galley, Jandle. Diabetesdebatt. 091112.
  2. TLV: Genomgång av läkemedel vid diabetes. 2010.
  3. Läkemedelsverket: Läkemedelsbehandling vid typ 2-diabetes – ny rekommendation. Information från läkemedelsverket årgång 21, nr 1 feb 2010.
  4. Håkansson J: Lågdos-ASA bör inte ges som primärprofylax, läkartidningen nr 5 2010 volym 1067.
  5. Socialstyrelsen: Nationella riktlinjer för diabetesvård. 2015.

Behandling av typ 1 diabetes

torsdag, september 3rd, 2009

Blodtryck

 

Se PM för blodtrycksbehandling vid diabetes.

 

Blodfetter

 

Se PM för lipidbehandling vid diabetes.

 

Rökning

 

Rökning är en de fyra viktigaste orsakerna till för tidig död, hjärtinfarkt, kärlkamp, stroke, nedsatt cirkulationen i benen samt njursvikt.

Både kort rådgivning och läkemedel för rökavvänjning som ges tillsammans med råd om rökstopp ökar andelen patienter som lyckas. Sjukvården bör därför ge kort rådgivning om rökstopp till rökande patienter med diabetes (prio 1) och vid behov komplettera med nikotinersättningsmedel (prio 2).

Om otillräcklig effekt av dessa åtgärder ger behandling med vareniklin eller bupropion en patientnytta som överstiger olägenheten (prio 7).

 

Fysisk aktivitet

 

Regelbunden fysisk aktivitet har i ett folkhälsoperspektiv tydliga samband med minskad risk för hjärt-kärlsjukdom, typ 2-diabetes och övervikt. Vid typ 1-diabetes är sannolikt vinsten med regelbunden fysisk aktivitet densamma som hos personer utan diabetes. Hälso- och sjukvården bör ge råd och stöd för ökad fysisk aktivitet till patienter med typ 1-diabetes (prio 3).

 

Fysiologi

En normal lever innehåller 100 g kolhydrater. Arbetande muskler behöver inte insulin för att ta upp glukos. Glukosproduktionen ökar 6 ggr i samband med träning hos en individ som inte har diabetes. Vid diabetes ökar glukosproduktionen bara 1,5-2 ggr. Stora mängder kolhydrater krävs för att orka träna. Grunden till bra P-glu-nivåer är kolhydraträkning och korrekt insulindosering.

Vid långdistansträning konsumeras stora mängder socker under passet. Motreglerande hormon (adrenalin, GH, Glukagon etc) ökar glukosproduktionen enligt ovan men inte i tillräcklig utsträckning varför risk för hypoglykemi i samband med träningen. Däremot hänger de motreglerande hormonens effekt i efter träningen vilket ger risk för hyperglykemi efter.

Vid kortdistansträning (squash, innebandy etc) konsumeras inte lika stora mängder glukos under passet. Däremot utsändras motreglerande hormon i samma utsträckning (i matchsituation kanske ren av mer då stort adrenalinpådrag). Detta ger risk för höga sockernivåer i samband med och efter träningen.

 

Förutsättningar inför träningen

Om hypoglykemi inom de senaste 24 timmarna innan passet minskar känsligheten för hypoglykemi avsevärt. Enligt somliga bör man inte motionera under denna tid då risk för hypoglykemier som inte uppfattas.

P-glu skall helst ligga i intervallet 7-12 mmol. Om P-glu < 7 bör man äta lite kolhydrater innan. Om P-glu > 12 bör ketoner kontrolleras. Vid ketos skall inte passet genomföras.

 

Strategier för att undvika hypoglykemi i samband med träning

Strategi 1 – Minska insulinintaget

När träning skall utföras inom 2 tim efter insulinintag kan måltidsdosen reduceras enligt nedanstående tabell. Detta leder ofta till att sockret är lite högt i början av passet för att sedan normaliseras under tiden passet fortgår. Risk för hyperglykemi efter passet föreligger också (se resonemanget om långdistansträning ovan).

 

Träningsintensitet – VO2 Max (%) Dosreduktion vid träning 30 min Dosreduktion vid träning 60 min
25 25 50
50 50 75
75 75 Inget insulin

 

Vissa individers insulinkänslighet ökar kraftigt efter ett träningspass och insulindosen kan behöva reduceras även efter passet.

Ett alternativ vid pumpanvänding är att minska basaldosen. Om patienten inte har pump och vill träna mycket kanske byte till pump är ett bra alternativ.

 

Strategi 2 – Ät extra socker

Vid oplanerade träningspass där insulindosen inte reducerats enligt ovan rekommenderas intag av kolhydrat var 30:e minut under passet.

 

Strategi 3 – Mobilisera motreglerande hormon inför passet

Att hoppa upp och ner under 1 minut innan passet mobiliserar motregerande hormon vilket ger minskad risk för hypoglykemi innan dessa system annars kommit igång. Denna strategi passar bra vid korta och intensiva pass där de motreglerande hormonen inte hinner aktiveras och risken är att man bara blir hög i socker efter passet.

 

Att tänka på efter träningen

Drick inte alkohol efter träningen då risk för ytterligare försämring av leverns glukosbuffrande förmåga. Ha glukos och eventuellt glukagon redo.

 

Kost

 

Kolhydraträkning

Utbildning i avancerad kolhydraträkning tycks medföra en sänkning i HbA1c och ökad livskvalitet hos vuxna med mycket otillfredsställande glukoskontroll (prio 5).

 

Blodsockerkontroll

 

Risken för diabeteskomplikationer vid typ 1-diabetes ökar med ökande blodglukosnivå och antal år man haft sjukdomen. Det finns ett starkt vetenskapligt underlag till stöd för att bästa möjliga glukoskontroll motverkar komplikationer i form av hjärt-kärlsjukdom (hjärtinfarkt och stroke), ögonbottenskador och symtomgivande nervskador i benen samt i viss mån även risken för tidiga njurskador. En nyligen publicerad studie visar att för varje procents ökning av HbA1c ökar risken för kardiovaskulär sjuklighet med 30% (Egg et al).

Detta uppnås dock till priset av ökat antal allvarliga hypoglykemier, nedsatt awareness på lång sikt och viss viktökning. Intensivgrupperna uppnår ett HbA1c-värde på i medeltal 6,2 procent (MonoS-metod). Det vetenskapliga underlaget för en gynnsam effekt av intensivbehandling är svagare vid lång varaktighet av typ 1-diabetes (>20 år).

Ett perfekt HbA1c (< 52 mmol/mol) behöver inte alltid eftersträvas. Om patientens HbA1c minskar från 10% till 9% halveras komplikationsrisken (1).

 

Målvärde

Det generella målet vid diabetes är HbA1c <52 mmol/mol men bör alltid utformas utifrån en individuell bedömning av nytta/risk.

Frekvent svår hypoglykemi, svåra mikro- och makrovaskulära komplikationer, annan sjukdom och begränsad återstående livslängd kan vara motiv för högre nivå. Nydiagnostiserad diabetes, debut i lägre åldrar och låg risk för oupptäckt hjärtkärlsjukdom kan vara motiv för att eftersträva HbA1c-värden i eller nära normalområdet.

Hälso- och sjukvården bör ge intensiv blodglukossänkande behandling vid typ 1-diabetes för att uppnå bästa möjliga glukoskontroll (prio 1).Denna målsättning bör man modifiera med hänsyn till risken för alltför låga blodglukosvärden (hypoglykemi), nedsättning av livskvalitet eller annat som skulle kunna tänkas påverka patienten negativt.

Ett annat mått på den glykemiska kontroller är time in range (TIR), vilket förutsätter CGM eller FGM (6)

  • De flesta barndiabetologer har TIR på 4-8 mmol/l
  • Vid vuxendiabetes är TIR vanligen 4-10 mmol/l
  • Vid graviditet kan TIR på 4-8 mmol/l också användas

Målet är också att tiden i hypoglykemi skall vara så kort som möjligt

  • Tiden i hypoglykemi (<3,9 mmol/l) bör vara < 3% eller < 43 min/dag
  • Tiden < 3,0 mmol/l bör vara < 1% eller < 14 min/dag

Det sammanlagda målet blir att eftersträva högsta möjliga TIR utan att tiden i hypoglykemi ökar (6).

HbA1c 65 mmol/mol motsvarar ungefär TIR 40-50%, HbA1c 60 mmol/mol motsvarar ungefär TIR 50% (6). En minskning/ökning av TIR med 5% motsvarar ungefär en förändring i HbA1c på 4 mmol/mol (6).

  • CGM + MDI i DiamonD visade ett TIR på 51%
  • CGM + pump i STAR 3 visade TIR på 56%
  • CGM + pump i DiamonD visade TIR på 57%
  • CGM + pump med LGS (640G) i ASPIRE visade TIR på 62%
  • CGM + 670G visade TIR på 72%
  • FGM vid T1DM visade 38% / 1,5 tim per dygn mindre tid i hypoglykemi vid god metanol kontroll i IMPACT
  • FGM vid T2DM visade 0,5-0,9 tim mindre tid i hypoglykemi beroende på åldersgrupp i REPLACE

Preparat

Långverkande insulinanaloger jämställs numer med NPH-insuliner och får samma prio (prio 1) i 2015 års riktlinjer (5). Däremot får Insulin Degludec lägre prioritering nämligen 8 i avsaknad av nattliga hypoglykemier och 6 vid förekomst av nattliga hypoglykemier.

 

Dosering

Vanligen är insulinbehovet av långtidsverkande och måltidsdoserna fördelade ungefär 50/50.

Om pat har stor andel basinsulin föreligger större risk för hypoglykemier på morgonen och oftast blir sockret högt efter matintag (annars risk för hypoglykemier). Om pat har för stor andel måltidsinsulin blir pat oftast hypoglykem efter matintag och vaknar ofta med höga sockernivåer.

Vid feber ökar insulinbehövet med 25% för varje grad över 38°C.

 

Tips när inte sockret är under kontroll

  1. Byta doktor/ssk.
  2. Lämna över ansvaret till individen. Vad har du för mål med att komma hit?
  3. Informera om komplikationer. Ordna möte med diabetiker.
  4. Engagera partner, föräldrar (diabetestränare) i behandlingen.
  5. Gruppträff.
  6. Mixtra med insulinregimen. Actrapid? Basinsulin x 2? Pump?
  7. 7,5-klubben. Återbesök till diabetes-ssk var månad så länge HbA1c > 7,5.
  8. Kolhydraträkning. Ger ingen skillnad i HbA1c på lång sikt.
  9. Påminnelselarm om mycket glömda doser. 2 missade doser / månaden höjer HbA1c 0,5%. 4 missade doser / månaden höjer HbA1c 1%. Memoirpennan. Cozmopumpen.
  10. Kontinuerlig blodsockermätning.
  11. Remiss till tandläkare?

 

Insulinpump

2015 års nationella riktlinjer (5) lyfter användandet av pump med formuleringen: ”Vid typ 1-diabetes är behandling med insulinpump en etablerad behandlingsform och bör erbjudas till personer med typ 1-diabetes som har återkommande hyper- eller hypoglykemier.” dvs i stort sett alla typ 1-diabetiker!

Se särskilt pm för info kring insulinpump.

 

Egenkontroll

 

Diabetesvården bör erbjuda alla personer med insulinbehandlad diabetes systematisk egenmätning av blodglukos.

Kontinuerlig subkutan glukosmätning utan direktavläsning medför större patientnytta än olägenhet (prio 5).

Vid typ 1-diabetes tycks kortvarig kontinuerlig glukosmätning med direktavläsning i diagnostiskt syfte inte ge signifikant förbättring av HbA1c efter tre månader (prio 5).

HbA1c mätning via filtrerpapper (post HbA1c) har lika hög tillförlitlighet som venöst prov vid både typ 1- och typ 2- diabetes (prio 4).

För patienter med ökad risk för DKA ger mätning av blodketoner (prio 3) eller urinketoner (prio 10) en patientnytta som är större än olägenheten. Vid låg risk för DKA rankas sådan mätning som icke-göra.

 

HbA1c

I Sverige används MonoS-metoden för att mäta HbA1c, internationellt DCCT-metoden. Grov tumregel: Svenskt HbA1c = Internationellt HbA1c – 1.

Genom att känna till patientens HbA1c kan man uppskatta vilket genomsnittligt P-glu han haft senaste 6-8 veckorna. Grov tumregel: (HbA1c x 2) – 2 = medelglukos.

 

HbA1c Genomsnittlig p-glukos
5 % 5 – 8 mmol/l
7 % 9 – 12 mmol/l
9 % 12 – 17 mmol/l

 

Information

 

Diabetesvården bör erbjuda gruppbaserad patientutbildning (prio 4) vilket har visat sig ge en måttlig blodglukossänkning (HbA1c sänks med 0,6 procentenheter upp till 12 mån efter).

Hälso- och sjukvården bör erbjuda kulturellt anpassad utbildning i grupp till personer med diabetes och annan kulturell bakgrund (prio 4).

 

Screening för annan sjukdom

 

Vid typ 1-diabetes ger regelbundna kontroller av TSH, tätare hos kvinnor än hos män, möjlighet att upptäcka tidig hypotyreos, vilket ger en patientnytta som överväger olägenheten (prio 4). Däremot är underlaget otillräckligt för att rekommendera screening av celiaki-antikroppar.

 

Tandvård

 

Vid diabetes har preventiva tandvårdsinterventioner mot parodontit och karies, t.ex. scaling, rotplaning och munhygieninstruktion, en patientnytta som överstiger olägenheten (prio 4). Se särskilt PM för tandvård och diabetes.

 

 Referenser

 

  1. Attvall, Hanås, Östgren, Galley, Jandle. Diabetesdebatt. 091112.
  2. Bergenstal RM: Effectiveness of sensor-augmented insulin-pump therapy in type 1 diabetes. N Engl J Med. 2010;363:311-20.
  3. Misso ML: Continuous subcutaneous insulin infusion /CSII) versus multiple insulin injections for type 1 diabetes mellitus. Cochrane Database Sys Rev. 2010;1:CD005103
  4. Moberg E: Insulinpump med glukossensor vid typ 1-diabetes fungerar bra. Läkartidningen nr 49 2010 Volym 107.
  5. Socialstyrelsen: Nationella riktlinjer för diabetesvård. 2015.
  6. Diabetolognytt 2018 årgång 31 nr 4-5 sida 195.

 

Nydebuterad diabetes Mellitus

torsdag, september 3rd, 2009

Metabol sjukdom som kännetecknas av kronisk hyperglykemi, orsakad av en absolut (typ 1) eller relativ (typ 2) insulinbrist, ofta tillsammans med insulinresistens. 

Omkring 50 000 personer i Sverige har typ 1 diabetes som oftast uppträder i ungdomsåren och som delvis är ärftlig. Omkring 300 000 personer i Sverige behandlas för typ 2-diabetes. Sjukdomen drabbar oftast personer i vuxen ålder och kan vara ärftlig men kan också bero på vilka levnadsvanor man har. Till exempel kan övervikt, stress och rökning öka risken för att få typ 2-diabetes.

 

Etiologi

 

  1. Typ 1-diabetes. Autoimmun genes.
  2. Typ 2-diabetes. Livsstilsgenes.
  3. Övriga typer
    • MODY (Maturity onset of diabetes of the young). Autoimmun genes vid hög ålder, dominant ärftlig.
    • LADA (Latent autoimmun diabetes in adults).
    • Graviditetsdiabetes.
  4. Sekundär diabetes
    • Kronisk pankreatit. Pankreascancer. Whipple.
    • Cystisk fibros. Hemokromatos. Fibrokalcerös pankreatit.
    • Cushings syndrom. Kortisonbehandling. Conns syndrom.
    • Akromegali. Hypertyreos.
    • Glukagonom (nekrolytiskt migrerande erytem). Somatostatinom.
    • Feokromocytom. Karcinoid.

 

Symptom          

 

Polydipsi, polyuri, polyfagi. Viktnedgång, trötthet, synstörningar (Myopi, linsen svullnar).

Infektionskänslighet: UVI, Candida-vaginit, Hudinfektioner.

Enures, buksmärta, illamående, kräkningar, huvudvärk.

Acetondoft, torr hud, dehydrering, koma.            

 

Utredning

 

Status

Extra viktigt att tänka på: 

  1. Cor. Pulm. Buk. BT.
  2. Neurologi (främst vibration, 2PD, monofilament).
  3. Perifera pulsar.
  4. Vikt. BMI.

 

Kemlab

  1. P-glu. U-sticka. (U-Glukos+, B-glukos över njurtröskeln, U-Keton, typ 1, hotande ketoacidos)
  2. Hb, SR, Elstatus, krea.
  3. Lipidstatus
  4. U-alb/U-krea
  5. Antikroppar: ICA, IA2 (hög specificitet), GAD (lägre specificitet).  
    • Analys av autoantikroppar vid nydebuterad diabetes hos vuxna
      • Vid nydebuterad diabetes, före 65 års ålder, som kliniskt bedömts som typ 2, har analys av GAD65Ak en patientnytta som överstiger olägenheten (prio 8)
      • Vid nydebuterad diabetes, före 65 års ålder, som kliniskt bedömts som typ 2, har analys av C-peptid en patientnytta som överstiger olägenheten (prio 10).
  6. C-peptid (låga, <0,7nmol/l, stimulerade nivåer talar för låg insulinproduktion)
  7. HbA1C (>5% tyder på förhöjt medelblodglukos under de senaste 4-8v)
  8. Blodgas.

 

Konsult

 

Ögonbottenfoto.

  

Diagnos

 

fP-glucos > 7.0 (minst två förhöjda värden tagna vid 2 separata tillfällen)

P-glucos > 11.1 (i kombination med diabetessymptom eller minst 2 förhöjda)

 

Viktigt att skilja typ 1 från typ 2.                                                        

  Typ 1 Typ 2
Klinik < 20 årSnabbt insjuknandePåtagliga diabetessymptomKraftig viktnedgång

Normal vikt / Undervikt

> 50 årSuccessivt insjuknandeRinga symptomÖvervikt

Hypteroni

Blodfettrubbning

Hereditet 20% 80%
Kemlab Ketonuri / AcidosC-peptid lågAutoantikroppar C-peptid normal el. hög

 

Behandling

 

Vårdnivå

Remiss Med akut (annars poliklinisk handläggning i första hand)

  • Typ 1-diabetes
  • Graviditetsdiabetes
  • Ketonuri ≥2+ och P-glu över 20
  • Snabb viktnedgång (dehydrering)
  • Sjukdomskänsla / Allmänpåverkan

 

Om säker diagnos ges information, råd att inte dricka mjölk, juice eller söta drycker. Ev insättes behandling.

Om oklar diagnos ges information och patienten får återkomma för ny provtagning. 

Om insättning av farmaka.

  • Telefonkontakt efter 3-5 dagar
  • P-glu-kontroll efter 7 dagar
  • Återbesök 3-4 v till diabetes-ssk eller läkare.

Vid nydebuterad typ 1 får pat kontakt med diabetessköterska där kontakt tas vid minsta problem. Återbesök till diabetesmottagningen efter c:a 4 v.