Archive for the ‘Infektionsmedicin’ Category

Lemierres syndrom

onsdag, februari 7th, 2018

Följande baseras på utmärkt artikel i läkartidningen (1).

Syndromet kännetecknas av tonsillit, trombos i v jugularis interna samt septiska lungembolier. Ofta samtidig skepsis. Drabbar ffa patienter i åldern 15-40 år.

Fusobacterium necrophorum är en anerob gramnegativ stab och den vanligaste patogenen, ofta tillsammans med annan samtidig infektion. Invasion ger prokoagulativa förhållanden. Även andra fusobakterier och anaeroba bakterier som peptostreptokocker och bacteroides samt aerober har beskrivits.

 

Klinik

 

Syndromet bör misstänkas vid tonsillit och negativt strep A.

Smärta och svullnad i käkvinkeln samt palpabel kärlsträng på halsen (jugularisventrombos) eller uttalad palpationsömhet på halsen.

Taky/dyspné.

 

Utredning

 

Sedvanlig labutredning.

Relevanta odlingar inkl blododlingar. Särskild frågeställning på svalgodling.

Radiologi, i första hand DT-hals/thorax. Ultraljud kan användas för påvisande av trombos i v jugularis interna men säger ingenting om ev lungembolier.

 

Diagnos

 

Misstanken är klinisk och verifieras med radiologisk påvisande av trombos samt växt av F necrophorum i blod.

 

Behandling

 

Tidig antibiotika viktigt. Sedvanliga organunderstödjande åtgärder (inkl IVA-vård vid behov) när indicerat.

F necrophorum är alltid känslig för metronidazol och vanligen känslig för parenterala penicilliner, cefalosporiner samt klinidamycin. Följande rekommenderas avseende antibiotika:

  • Cefotaxim eller meropenien rekommenderas vid intrakraniellt engagemang, annars
  • Bensyl-PC + metronidazol alternativt
  • Bensyl-PC + klindamycin.

Behandlingstid 4-6 veckor rekommenderas.

Vid septiska lungembolier är LMWH-behandling kontroversiellt, vissa författare rekommenderar detta. Kan övervägas vid total ocklusion av v jugularis interna. Kontraindikationer bör beaktas.

Dränering av infekterad vätska (source control) vid abcesser och empyem görs när indicerat.

 

Referenser

 

  1. Hedenmark et al: Lemierres syndrom – en påminnelse om ”den glömda sjukdomen”. Läkartdiningen volym 1115, 2018.

Septisk chock

fredag, september 29th, 2017

Definition

 

Enligt tidigare definition förelåg septisk chock vid infektionsorsakad systeminflammation som orsakar organdysfunktion, hypoperfusion eller hypotension (svår sepsis) TROTS adekvat vätsketillförsel.

Nuvarande definition (sepsis 3) använder sig av SOFA-score som graderar koagulation, kardiovaskulär, CNS, lever, lung och njurfunktion efter en 4-gradig skala och med en förändring på ≥ 2 uppfylls kriterier för sepsis. Vid samtidigt MAP < 65 mmHg trots adekvat vätsketillförsel samt förhöjt laktat (>2 mmol/L) föreligger septisk chock.

Som screeningverktyg används quickSOFA bestående av

  • Mental påverkan
  • Systoliskt blodtryck ≤ 100 mmHg
  • AF ≥ 22/min

Förekomst av två av dessa faktorer indikerar dålig prognos.

 

Behandling

 

Empiriskt antibiotikaval

Okänt primärforus eller annat än nedan

Cefotaxim + Aminoglykosid

 

Misstanke om pneumoni

Cefotaxim + Azithromycin + ev aminoglykosid

 

Misstanke om bukinfektion

Imipenem/meropenem + aminoglykosid

 

Misstanke om nosokomial urinvägsinfektion

Cefotaxim, Piparacillin/tazobaktam, imipenem/meropenem + aminoglykosid

 

Misstanke om mjukdelsinfektion (streptokocker-STSS)

Imipenem/meropenem (Bensyl-PC) + Clindamycin

 

Första dosen av valt B-laktamantibiotika ges oberoende av njurfuntkion och måste vara hög, t ex Cefotaxim 2 g, beroende på den ökade extracellulära volymen. Utan förekomst av kliniskt påverkan på njurfunktionen ges ytterligare en dos mellan första och andra dosen.

 

Gentamycin ges minst i dosen 5 mg/kg och i de fall patienten anses väl hydrerad och har urinproduktion ges dosen 7 mg/kg. Vid mer en en dos måste njurfunktionen beaktas.

 

Steroider

Inj Hydrokortison 50 mg x 4 ges till patienter som inte på en timme svarat på insatt behandling med antibiotika, volym och vasopressorer. Behandlingen bör utsättas så snart som möjligt efter det att chocken är hävd.

 

IVIG

Vid septisk chock pga grupp A streptokocker ges IVIG i dosen 1 g/kg första dygnet följt av 0,5 g/kg efter 24 och 48 tim (1). Exempelvis Inj Privigen 100 mg/ml, till en kroppsvikt på 70 kg ges alltså 700 ml iv.

 

  1. Hanberger: Sepsis på IVA och akuten. 2017.

Vaccination – Splenektomi

tisdag, augusti 14th, 2012

Grupper

 

Följande tilltånd är behäftade med försämrad mjältfunktion (1):

  • Kirurgisk eller anatomisk aspleni
  • Idiobpatisk trombocytopen purpura, celiaki
  • Sfärocytos, sickelcellanemi, thalassemia major
  • Lymfoproliferativa sjukdoar som Hodgkins, NHL och KLL

Fynd av Howell-Jolly-kroppar i perifert blod kan med relativt stor sensitivitet identifiera patieneter med en grad av hyposplenism som innebär risk för OPSI. 

 

Infektionsrisk – OPSI

 

Avsaknad av mjältfunsktion försämrar kroppens försvar mot kapslade bakterier, i första hand S Pneumoniae, H Influenzae typ b (Hib) och N meningitidis. 

Risken för allvarlig infektion (OSPI) är högre hos barn (4,4% incidens) än hos vuxna (0,9%). 

Risken är lägst vid splenektomi efter trauma (1,5%), högre vid sfärocytos och ITP (2,4-3,5%) och högst vid Hodkins och Talassemi (7,1%). 

Risken är störst de första 2 åren efter splenektomin men kvarstår livslångt. 

 

Profylaktiska åtgärder

 

Utbildning och information till patient och anhöriga

Vaccination mot infektioner orsakade av kapselförsedda bakterier

Årlig säsongsinfluensavaccination

Antibiotikaprofylax eller tidig patientstyrd antibiotikabehandling

Reseråd om malariaprofylax

 

Tidpunkt för vaccination

 

Generellt rekommenderas vaccination minst 2 veckor före eller 2 veckor efter splenektomi.

För vissa patienter måste tidpunkten anpassas efter immunosuppressiv behandling och då ges minst 2 veckor före start eller minst 3-6 månader efter avslutad behandling eller tills dess tillräcklig återhämtning av immunfunktionen uppnåtts. 

 

Vaccination

 

Följande rekommendationer gäller endast vuxna, mer komplicerade riktlinjer finns för barn:

  • Pneumovax (PPV23) rekommenderas till samtliga.. Revaccination rekommenderas efter 5-10 år. 
  • Hib-vaccin och Meningokockvaccin  rekommmenderas. Inget behov av påfyllnad finns i nuläget.

 

Referenser

 

  1. Uhnoo I: Livshotande infektion hos splenektomerade kan förebyggas. Läkartidningen nr 32-33, vol 109.

Djur- och människobett

torsdag, mars 17th, 2011

Djurbett utgör c:a 1% av alla akutbesök på akutmottagningarna. Av dess orsakas 80-90% av hundbett (ger infektion i 2-25% av fallen), kattbett 3-15% (ger upphov till infektion i 30-50% av fallen). Händer och armar är vanliga lokaler.

 

Agens

 

  • Pasterella multocida. Kan komma efter såväl hund- som kattbett. Infektion inom 1 dgn, oftast inom 2-4 tim). Svår smärta, erytem, svullnad men opåverkad allmäntillstånd.
  • S aureus, oftast icke-penicillinas-producerande hos djur. Ovanliga efter kattbett, vanligare efter hundbett och människobett.
  • Streptokocker (ffa alfastreptokocker).
  • Eikenella corrodens är en munhålebakterie som kan förekomma efter människobett.      
  • Capnocytophaga canimorsus (DF2).          

 

Anamnes           

 

Vad var det för djur? Lynnigt? Uppträdde konstigt? (Rabies).

Helst skall djuret fångas in och undersökas…

Utomlands?

Hur djupt var såret? Hur snabbt kom infektionstecken (ofta mycket snabbt förlopp vid Pasteurella).

Status                 

 

Funktion.

Sårstatus: Infektionstecken?

Lednära? Tecken till ledinfektion?

Handläggning 

 

Allmänt omhändertagande

Sårodling obligat vid planerad antibiotikabehandling.

Rengöring. Extremt viktigt! 20 ml spruta och grov kanyl alternativt plastbiten av en venflon för att komma ner ordentligt i bitkanalen. Revidera vid behov.

Överväg remiss till handkirurg eller ortoped om stora skador.

Om hemgång skall patienten söka snabbt ånyo om tillståndet förvärras!

Klokt med klinisk kontroll om 1-2 dagar i vilket fall som helst.

Vid feber och allmänpåverkan eller svårighet att röra en led bör patienten remitteras till sjukhus.

Antibiotika

Antibiotikabehandling skall övervägas vid infektionstecken såsom rodnad mer än 2 cm runt bettstället, svår smärta eller purulent sekretion (1). Behandlingstid är 10 dagar, längre om djupare infektion.

Profylax (3 dagar) används vid djupa katt- och hundbett i ansiktet, vid bett i direkt anslutning till led eller till patienter med nedsatt immunförsvar.

Kattbett

  • Förstahandsval är T Kåvepenin 1 g x 3 (1).
  • Vi sent debuterande infektionstecken (> 2 dygn) eller lednära infektion rekommenderas T Spektramox 500 mg x 3.

Hundbett

  • T Spektramox 500 mg x 3.

Människobett

  • T Spektramox 500 mg x 3

Vid PC-allergi

  • T Bactrim 80/400 mg 2 x 2 eller
  • T Doxyferm 100 mg, 2 tabl första dagen, därefter 1 x 1

 

Tetanusprofylax

Tetanusbooster är oftast inte nödvändig, tetanus finns normalt inte i munfloran hos hud och katt. Brukar ändå ges för säkerhets skull och skall alltid ges till förorenade sår!

Rabies

 

Tidsaspekt        

Viruset förflyttar sig 3 mm / timme. Först när det når CNS uppträder symptom.

Profylax skall ges så snart som möjligt men det kan vara indicerat att ge sent i förloppet.

Endast 15-35% av exponerade blir smittade. Värst hand / hals / ansikte (rik innervering).

Handläggning 

Ring smittskyddsläkaren, även vid misstanke.

Vid inhemsk exposition skall anmälan göras till veterinär.

Befarad eller säkerställd rabiesexposition hos ovaccinerad person

Tvätta snarast såret med tvål och vatten. Tampong med tvålvatten.

Överväg immunglobulin (HRIG) 20 E/kg. Hälften i och runt såret och resten im.

Vaccin ges (HDCV). Se infektionspapper.

Klappat eller matat djur                                            Inge behandling om uppgifterna stämmer.

Slickad på skadad hud, riven utan blödning         Påbörja snarast vaccination.

Bett, slickad på slemhinna, riven med blödning   Påbörja behandling med HRIG + Vaccination.

Befarad eller säkerställd rabiesexposition hos tidigare grundvaccinerad person

Vid tveksamhet: handlägg som ovaccinerad

Annars ges 2 fulldoser vaccin med 3 dgrs mellanrum.

Referenser

 

  1. Läkemedelsverket: Farmakologisk behandling av bakteriella hud- och mjukdelsinfektioner. Information från läkemedelsverket 5:2009.

Kronisk osteomyelit

torsdag, mars 17th, 2011

Långvarig infektion i skelett med recidiverande förlopp, ofta sekundär komplikation til trauma eller op, iblnd efter akut osteomyelit. Osteolys med samtidig bennybildning, abscess och fistlar kan ses. Främmande material predisponerar.

Etiologi             

 

S. aureus

KNS, G- stavar, blandflora kan förekomma.

Klinik                

 

Lokal värk/svulland

Funktionsinskränkning

Feber

Diagnos             

 

SR, CRP

B-odling, Odling från vävnadsprov (seponera ev Ab flera veckor innan). Punktionsbiopsi.

Slät-rtg, CT, MRT, scint (känsligare än slätrtg), fistelografi

OBS: röntgenologisk eftersläpning i relation till kliniskt förlopp

Behandling      

 

Op är ofta nödvändig

Lokal beh med gentanicinkulor el aminoglykosidenkulor (ståltråden som håller ihop kulorna tas bort efter 7-14 dagar)

Ekvacillin iv eller Cefalosporin iv

Klindamycin, Fucidinsyra el Rifampicin penetrerar bättre (överväg vid terapisvikt)

Vancomysin el Linezolid vid multiresistenta stafylokocker

Intravenös behandling initialt, därefter po behandling i 3mån till flera år.

Akut osteomyelit

torsdag, mars 17th, 2011

Hematogen infektion, som oftast drabbar barn och ungdomar. Mikroorganismer slår sig ner i benmärgen i metafysen alt epifysen till de långa rörbenen. Infektionen ger en inflammatorisk reaktion leder till förhöjt tryck, mikrotromboser, ischemi och nekros. Inflammationen sprider sig till periostiet och kan även ge fistlar till hudytan.

Etiologi              

 

S. aureus

Klinik                 

 

Lokal värk/svulland

Feber

Diagnos             

 

SR / CRP / B-odling / odling från vävnadsprov.

Slät rtg är positiv först efter 2 veckor

Ultraljud/ CT / MR (bäst)

Punktionsbiopsi ger diagnos och etiologi

Behandling       

 

Ekvacillin iv

Klindamycin eller Fucidinsyra vid PC-allergi

Aminoglykosid som tillägg vid sepsis

Intravenös behandling i upp till 2 v, därefter po behandling i 4 v till 3 mån.

Op om pat inte svarar på beh inom några dygn

Nekrotiserande Myosit (gasgangrän)

torsdag, mars 17th, 2011

Infektion i skelettmuskulatur, ofta efter trauma eller postoperativt.

Klinik och handläggning liknar till stor del den vid nekrotiserande fasciit, skilnnaden är att här kan det vara tal om anaerober vilket påverkar antibiotikaval.

Agens

 

Clostridiumarter

Ibland ses S. Pyogenes, aeroba gramnegativa stavar och anaerober

Klinik                

 

Förloppet kan vara snabbt

  • Kraftig allmänpåverkan
  • Hög feber
  • Lokal kraftig smärta
  • Initialt inga hudförändringar, sedan missfärgning och bullösa förändringar, gasknitter
  • Sepsis och multiorgansvikt

 

Diagnos             

 

Odling och Strep A-test från OP-sår

Behandling      

 

Snabb handläggning!

  1. Chockbehandling inkl syrgas
  2. Antibiotika iv
    • Bencyl-PC + Klindamycin iv i högdos
    • Metronidazol iv
    • Blandinfektioner: Bredda spectrum till aeroba gramnegativa stavar och anaerober
  3. Extensiv kirurgi/amputation

 

Rekonstruktiv plastikkirurgi i efterförloppet

Referenser

 

  1. Läkemedelsverket: Farmakologisk behandling av bakteriella hud- och mjukdelsinfektioner. Information från läkemedelsverket 5:2009.

Hud och mjudelsinfektioiner

torsdag, mars 17th, 2011

Detta PM berör allmäna synpunkter på hud- och mjukdelsinfektioner.

Agens

 

Följande uppställning avser alla typer av sår och patienter i både öppen och sluten vård

  • S Aureus 46%
  • KNS 4%
  • S Lugdunensis 3%
  • Grupp A-streptokocker 3%
  • Grupp G-streptokocker 3%
  • E Coli 4%
  • Anaerober 4%

 

Medpassagerare, anses ej orsaka klinisk infektion (oftast)

  • Enterokocker 6%
  • Pseudomonas 2%

 

Utredning

 

Anamnes och kliniskt status.

Sårodling skall alltid göras inför antibiotikabehanling.

Indelning

 

Se respektive översikt för mer information och handläggande.

I centraleuropeisk litteratur benämns djupare liggande infektioner (subcutis) cellulit eller flegmone, medan man i anglosaxisk litteratur ofta inkluderar erysipelas i begreppet cellulit (1).

Referenser

 

  1. Läkemedelsverket: Farmakologisk behandling av bakteriella hud- och mjukdelsinfektioner. Information från läkemedelsverket 5:2009.

Nekrotiserande fasciit

torsdag, mars 17th, 2011

Snabbt förlöpande infektion med dramatisk symptombild. Kan döda inom ett dygn. Kan drabba friska, unga. Subcutis och muskelfascia angrips med bildning av mikrotromboser, lokala cirkulationsstörningar och nekroser.

Etiologi             

 

S. pyogenes (T och M-serotyp med kraftig produktion pyrogena toxiner)

Ibland ses blandinfektion med aeroba gramnegativa stavar och anaerober (ofta känd ingångsport + diabetes el perifer kärlsjd.)

Klinik                

 

Ett tidigt och viktigt symptom vid nekrotiserande fasciit är en svår djup smärta över det affekterade området som initialt kan vara retningsfritt, sk ”pain out och proportion” (1).

Febern kan initialt vara måttlig men ofta föreligger takykardi. Även den ”out of proportion” (1).

Dramatiskt förlopp

  • Kraftig allmänpåverkan
  • Hög feber
  • Lokal kraftig smärta
  • Sepsis och multiorgansvikt

 

Diagnos             

 

Vid misstanke om nekrotiserande fasciit kan man spruta in koksalt subcutant och aspirera detta, därefter köra ett strep A på aspiratet.

Odling och Strep A-test från OP-sår

 

Behandling      

 

Snabb handläggning!

  1. Chockbehandling inkl syrgas
  2. Antibiotika iv
    • Bencyl-PC + Klindamycin iv i högdos
    • Blandinfektioner: Bredda spectrum till aeroba gramnegativa stavar och anaerober
  3. Extensiv kirurgi. Fasciotomi inte sällan. Är du inte ortoped själv så tillkalla en!
  4. Vid samtidig septisk chock och GAS-genes ges IVIG i dosen 1 g/kg första dygnet följt av 0,5 g/kg efter 24 och 48 tim (2). Exempelvis Inj Privigen 100 mg/ml, till en kroppsvikt på 70 kg ges alltså 700 ml iv.

Rekonstruktiv plastikkirurgi i efterförloppet

 

Referenser

 

  1. Läkemedelsverket: Farmakologisk behandling av bakteriella hud- och mjukdelsinfektioner. Information från läkemedelsverket 5:2009.
  2. Hanberger: Sepsis på akuten och IVA. 2017.

Varicella, vattkoppor, chicken pox

torsdag, mars 17th, 2011

Primär infektion med varicella zostervirus, drabbar barn, företrädesvis under den kalla årstiden. Godartad.

Smittar med droppsmitta. Inkubationstid  14-16 (21) dagar. Smittsamhet från 2 dagar innan insjuknande fram till 7 d efter första koppan dykt upp. Mycket smittsam.

Agens

 

Varicella zostervirus

Klinik                 

 

Ibland trötthet och feber.

Exantem:

  • Makulopapler som utvecklas till vesikler och sedan till pustler med en tunn zon av omgivande rodnad.
  • Börjar på bål och ansikte och sprider sig till hårbotten och extremiteter på 2-4 dgr. Slemhinneengagemang / Klåda
  • Olika utvecklingsgrad (DD mot smittkoppor!)

Inf under tid grav kan ge fosterskador.

Perinatal varicella ofta svår (-5 till + 4 dgr).

Vuxna blir mer sjuka än barn

Diffdiagnoser   

 

Herpes simplex. Coxsackievirus (Hand, foot and mouth disease).

Diagnos             

 

Klinisk. Vid behov görs IF eller PCR på blåsskrap. PCR kan göras på CSF. Lätt leukopeni med reaktiv lymfocytos.

Behandling       

 

Antihistamin för att lindra klådan..

Antibiotika om sekundär bakteriell infektion.

Försiktig tvättning. Förhindra smittsmpridning.

Aciklovir (20 mg/kg x 4 för barn och 800 mg x 5 för vuxna i 5 dagar)

  • Tonåringar och äldre
  • Kronisk sjukdomar
  • Immunsupprimerade

Humant immunoglobulin (Varicellon) kan övervägas som profylax till immundefekta och nyfödda med stor risk.

Vaccination rekommenderas till tonåringar och äldre som inte haft varicella.       

Komplikation   

 

Sekndära hudinfektioner.

Pneumonit / Cerebellär ataxi (1/2000, godartad).

Herpes Zoster, bältros, shingles

torsdag, mars 17th, 2011

Aktivering av latent infektion i dorsala nervganglier med varicella zostervirus, drabbar vuxna.

 

Agens

Varicella zostervirus. Nedsatt immunförsvar underlättar (HIV? Hodkins, Lymfom? Leukemi?), utredning krävs dock ej rutinmässigt.

 

Klinik                

Först smärta motsvarande dermatomets utbredning, ibland feber. Diffdiagnostiska problem.

Efter 2-3 dygn typiska hudförändringar: Röda makulopapulösa förändringar som under några dagar utvecklas till en ansamling av blåsor på rodnad botten.

Halvsidigt band över bålen vanligast. Svår smärta.

 

Diffdiagnoser  

Herpes simplex. Blåsdermatos. Vesikulärt eksem. Akut primulaeksem.

 

Diagnos             

Klinisk. Svårt innan utslagen kommit.

 

Behandling      

Primärvård. Analgetika / Alsolsprit (Alsol-lidocain) / Kylande linement / AB-kräm?

Läker på 3 v.

Sjukhusvård kan krävas om kraftigt smärtpåverkad.

Antiviral terapi (Aciklovir® 800 mg x 5 i 7d) ges inom 72 tim och

  • Zoster i ansiktet.
  • Äldre (>65 år) patienter.
  • Immunsupprimerade.

 

                             Zoster ofthalmicus, risk för kornealsår è Remiss ögonläkare (behandling po + ögonsalva).

                             Zoster oticus, risk för facialispares (Ramsey-Hunt artikulärt syndrom)

                             Zoster sacralis, risk för urinretention

 

Komplikation  

Postherpatisk smärta, svårbehandlad.

  • Alvedon + Tramadol i akutskedet.
  • Karbamazepim kan fungera om längre förlopp.
  • Tricykliska antidepressiva
  • TNS / Capsaisin.

 

Sekundär hudinfektion

Keratit/iridocyklit/glaukom

Meningoencefalit

Övergående muskelförlamning

Generalliserad zoster (hos immunosupp.)

Herpes simplex, hudmanifestationer

torsdag, mars 17th, 2011

Etiologi             

HSV (oftast typ 1 i ansiktet och typ 2 genitalt)

 

Klinik                

De flesta har endast subklinisk infektion

Primär infektion:

Barn med feber, smärtande blåsor/ulcus i/kring munnen och ömmande lymfkörtlar.

Reaktiverad infektion:

Utlösande faktorer: Solljus, stress, mens, luftvägsinfektioner, feber, trauma.

                             Börjar med kittlande känsla, sedan smärta.

Grupperade blåsor på rodnad botten, förändring in loci (på samma ställe)..

Oftast kring läpparna, även på gluté.

                             Övriga tillstånd:

  • Eczema herpeticum.
  • Herpes paronyki.
  • Erytema multiforme.

 

Diffdiagnoser  

Impetigo. Vesikulöst eksem. Herpes zoster i tidig fas. Syfilissår. Munvinkelrhagader. Cheilit.

LM-dermatit / Fixed läkemedelsutslag. Afte. Trauma.

 

Diagnos             

Klinisk. Ev hjälp av Virusisolering / Ag-påvisning / PCR från blåssekret.

 

Behandling      

Hemvård / Primärvård / Sjukhusvård (Eczema herpeticum, genital herpes etc).

Ingen behandling i lätta fall. Läker på 10 d utan ärr.

Informera om smittrisk. Undvika utlösande faktorer.

Baddning med Alsol. Analgetika vid behov.

Kräm Vectavir, starta behandling snarast möjligt (inom 1 dygn).

Impetigobehandlin vid sekundär bakteriell infektion.

Var vaksam om det sitter i anslutning till ögat. Remiss ögon om samtidig keratit.

Hand, foot and mouth disease, höstblåsor

torsdag, mars 17th, 2011

Smittsam virussjd. Karakteriseras av vårtor på händer och fötter och i munnen. Drabbar ffa barn.

 

Etiologi             

Coxsackievirus A16 och andra enterovirus.

 

Klinik                

Avlång blåsa, rött runt omkring.

Ibland hängighet och diarré.

Läker ut inom en månad

 

Behandling      

Ingen specifik

Erythema infectiosum, femte sjukan

torsdag, mars 17th, 2011

Drabbar ofta i skolåldern.

Etiologi              Parvovirus B19

Smittväg            Droppsmitta, kan i stora mängder smitta parenteralt (faktorkoncentrat)

Inkubationstid  7 dagar

Klinik                 Epidemier var 3:e – 6:e år. Däremellan vanligt på vintern.

Milda prodromala symptom med feber och diffus värk i kroppen.

Efter 10 dgr får barnet ett blekrött utslag på kinderna (örfil), ibland centralt blek.

Ibland även girlangformade utslag på extremiteterna.

Hos patienter med hematologiska sjd (Sickle-cell etc) kan hemolytisk anemi förekomma eftersom Hb-produktionen stängs av c:a 1 v, friska har dock stor reservkapacitet.

                             Långdragen bild hos immunsupprimerade.

                             Risk för fosterdöd vid infektion under graviditet (10-20 v), vanligaste inf. orsaken till fosterdöd.

Diagnos              Klinisk. Serologi och PCR finns vid behov.

Behandling       Symptomatisk.

                             Immunglobulin finns och kan användas till immunsupprimerade.

Exanthema subitum, 3-dagars-feber

torsdag, mars 17th, 2011

Vanligen en lindrig sjd hos barn, drabbar de flesta mycket tidigt. Godartad.

Etiologi              Humant herpesvirus typ 6(B) och ibland 7. Kan därför inträffa 2 ggr.

Smittväg            Droppsmitta

Klinik                 Inträffar innan 2 års ålder (medianålder 9 mån).

Hög feber under 3 dagar. Inte sällan feberkramper, dock ofta opåverkat barn.

Lätta luftvägssymptom och cervikal lumfadenopati.

När temperaturen sjunker kommer ett blekrött, småfläckigt (2-5 mm stora förändringar), makulopapulöst exantem. Sitter på bålen, proximalt på extremiteterna och på bålen.

Diagnos              Klinisk. Leukopeni och relativ lymfocytos. Någon gång krävs PCR eller Serologi.

Behandling       Symptomatisk.

Rubella, röda hund, german measles

torsdag, mars 17th, 2011

Agens

Rubellavirus

 

Smittsväg         

Droppsmitta

 

Inkubationstid 

18 dagar

 

Smittsamhet     

2 dagar före och upp till 6 dagar efter exantemdebut.

 

Klinik                

Många smittade får inga symptom, ibland bara exantemet

Lindrig faryngit, öli samt konjunktivit

Ömmande lgl (Postaurikulärt / Suboccipittalt / Cervikalt)

Exantemet är småfläckigt, erytematöst, makulopapulöst och vanligen mycket diskret. Debuterar i ansiktet och sprider sig över kroppen samtidigt som det avflingar i ansiktet. Konfluerar inte.

Stor risk för fosterskador vid infektion under första 16 graviditetsveckorna. Abortrekomendationer kan övervägas (14 v, smitta innan 12 v).

Vuxna kan få feber och klåda och ibland artralgi (läker långsamt)

 

Diagnos             

Klinisk bild. Serologi vid osäkerhet.

 

Behandling      

Symptomatisk.

Vaccination ingår i grundskyddet sedan 1983, troligen livslång immunitet.

 

Komplikation  

Trombocytopeni, eningoencefalit (ovanligt och ger sällan men)

Morbilli, mässlingen

torsdag, mars 17th, 2011

Drababar ofta i barnaåren. Spädbarn är skyddade de första 6 mån pga överförda AK. Mycket ovanlig i Sverige.

 

Etiologi             

Morbillivirus

 

Smittsväg         

Droppsmitta

 

Inkubationstid 

10 dagar

 

Smittsamhet     

Från senare delen av inkubationstiden, upp till 5 dagar efter exantemdebut.

 

Klinik                

Uttalad febril luftvägsinfektion (Snuva / Hård hosta / Konjunktivit / allmänpåverkan / Feber).

Efter 2-3 dgr Koplicks fläckar (knappnålshuvudstora, gråvita förändringar på rodnad botten invid 2:a molaren i överkäken). Dessa kan saknas.

Efter ytterligare några dgr exantem. Debut ansikte sprider sig över kroppen på några dygn.

Rödaktigt, makulopapulöst, storfläckigt och delvis konfluerande.

Självläker vanligen utan komplikationer

Teratogen.         

 

Diagnos             

Klinisk bild. Leukopeni. Serologi alt NPH-IF i oklara fall. Leukopeni.

 

Behandling      

Symptomatisk.

Antibiotika vid komplicerande bakteriell infektion.

Gammaglobulin kan ha skyddande effekt (vänta 3 mån med vaccination efter gammaglobulin)

Vaccination ingår i grundskyddet (ev övergående feber och lindriga utslag), livslång immunitet.

Komplikation  

AOM / Pneumoni / Encefalit (1/2000) / Subakut Skleroserande PanEncefalit (SSPE, dödar!)

Erysipelas, ros, rosfeber

torsdag, mars 17th, 2011

Infektion i hud, begränsad till dermis. Övergång från eryspelas till cellulit till nekrotiserande fascit är flytande.

 

Agens       

 

Beta-hemolyserande streptokocker, vanligen grupp A eller grupp G dominerar.

Det finns inget stöd för att fynd av S Aureus orsakar erysipelas, vid djupare infektioner förekommer andra patogener (1).

                               

Klinik

 

Ödem och hudskada predisponerar.

Rodnad, svullnad, värmeökning, ev blåsor. Stark ömhet. Skarp gräns mot frisk hud. Inte sällan petechiala inslag.

Frossa och feber, kan föregå de lokala symptomen.

Vanligen på underben eller i ansikte.

Utredning

 

Uteslut DVT (mindre värmeökning, mindre rodnad. UL / Flebografi).

Blodstatus, CRP.

Ev odling (Streptokocker), sällan positiv pga intakt hud.

Diffdiagnoser  

 

Se PM för bensvullnad.

DVT. Akut kontakteksem. Zoster ophtalmicus. Quinckeödem. Ilsken rodnad runt bensår.

 

Diagnos

 

Klinisk, vanligen behövs ingen provtagning (1). Odling kan hjälpa till.

Behandling

 

Opåverkade patienter kan behandlas i hemmet

  • T. Kåvepenin 1 g x 3 x 10 (-14) dgr. Dubblerad dos (2 g x 3) vid vikt 90-120 kg och tredubbel (3 g x 3) vid vikt > 120 kg (1).
  • Vid PC-allergi T Dalacin 300 mg x 3.
  • Vid särskild misstanke om stafylokocker beh T. Heracillin 1 g x 3.
  • Rita på patienten, uppföljning kliniskt efter några dagar så att det går åt rätt håll.
  • Högläge och ev kompressionsbehandling (svullet ben) för att förbättra läkbetingelserna.

 

Sjukhusfall om allmänpåverkan, hög feber, cirkulationspåverkan, svår smärta, behov av hjälp eller snabbt förlopp.

  • Inj Bensyl-PC 1-3 g x 3 tills febern normaliserats (1), därefter övergång till T Kåvepenin. Sammanlagd behandlingstid 10-14 dagar (1).
  • Vid PC-allergi Inj Dalacin 300 mg x 3.
  • Vid cellulit-misstanke ges Inj Zinacef 1,5 g x 3 för att täcka S aureus och H influensae.
  • Vid PC-allergi är Dalacin ett bra preparat. Överväg cefalosporiner. I värsta fall Linezolid.
  • Vid nekrotiserande fasciit eller myosit krävs snabb handläggning, antibitika och kirurg. Se separat PM
  • Följ förloppet genom att rita på patienten och följ CRP.
  • Högläge och ev kompressionsbehandling (svullet ben) för att förbättra läkbetingelserna.

 

Antibiotikaprofylax

  • Stor recidivtendens om kvarstående predilikerande sprickor: informera om att söka tidigt.
  • Behanling med T Kåvepenin 1-2 g x 1 rekommenderas vid minst 2 recidiv inom 3 år och kvarstående eventuellt predisponerande faktor (1).
  • Ett alternativ till profylax är tidig egenbehandling.

 

Referenser

 

  1. Läkemedelsverket: Farmakologisk behandling av bakteriella hud- och mjukdelsinfektioner. Information från läkemedelsverket 5:2009.


Candida

onsdag, mars 16th, 2011

Invasiv Candidos

Klinik                

Antibilitikarefraktär feber, muskelsmärtor.

Endoftalmit, kutana peteckiala mikroabcesser.

Kronisk: Låggradig feber, viktnedgång, diffusa smärtor i övre delen av buken, ALP-stegring.

Utredning         

Baktlab

Odlingar. Tag upprepade blododlingar, svår att fånga. Odla från dragna katetrar.

  • Växt i  blod (från perifer nål eller CVK) är alltid signifikant.
  • Växt av jästsvamp i normalt steril vätska är alltid signifikant.
  • Växt av jästsvampt från prov taget under sterila förhållanden från ej dränerad abcess är alltid signifikant, växt från dränagevätska är ofta signifikant.
  • Växt på CVK-spets är oftast signifikant och behandling bör övervägas.
  • Växt i urin (> 10^4CFU/ml) från pat utan KAD kan utgöra tecken på disseminerad candidemi. Enbart kolonisering av KAD-urin skall inte behandlas.

Arabinitolkvot i urin.

Radiologi

UL-buk / CT-buk. Sök fokus!

Konsult

Ögonläkare för ögonbotteninspektion. Skall göras vid diagnos samt 2 v efter.

Behandling      

Alla invasiva candidainfektioner inklusive candidemier skall behandlas! Positiv odling kan ej förklaras av kontamination!.

  1. Gör dig av med alla infarter. Ny CVK skall sättas i nytt kärl, helst 1 dygn efter den förra dras om möjligt.
  2. Antimykotika-behandling inleds.
    • C albicans: Flukonazol om lugn bild. Inled intravenöst. Caspofungin eller liposomalt amfotericin B om septisk chock.
    • C glabrata el C krusei: Caspofungin eller liposomalt amfotericin B.
    • Amfotericin B och vorikonazol kan också bli aktuellt.
  3. Följ upp med blododlingar. Ofta negativ efter 2-5 dagar. Antimykotika skall pågå minst 2 veckor efter negativ blododling.
  4. Ögonbottenundersökning (Enofthalmit? Chorioretinit?) bör utföras 2 v efter diagnos.  Vid konstaterat ögonengagemang bör behandlingen fortsättas till ögonförändringarna försvunnit eller stabiliserats (6-12 v).

 

Urinvägsinfektion

 

UVI med candida är vanligen assicerad med KAD, strukturella avvikelser i ruinvägarna eller vårdtreaterade infektion alt nyligen genomför antibiotikaterapi. C Albicans dominerar som urinvägspatogen (>90% men C Glabrata framodlas allt oftare. Svampbollar (”fungal bezoars”) kan bildas i njurbäcken och urinblåsa och orsaka obstruktion av urinavflödet. Uppåtstigande infektion är vanligast men candiadiasis med hematogen utsådd av mikroabcesser i njurarna.

Utredning

Vid candida orsakad pyelonefrit rekommenderas radiologisk undersökning av urinvägarna då svampbollar kan orsaka obstruktion av urinflödet (2).

Diagnos

Hos kvinnor kan vulvovaginit göra att urinprovet koloniseras med candida.

2 konsekutiva odlingar från mittstråleurin med växt av candida (>100 000 CFU/mL) kan indikera candidainfektion i urinvägarna.

För säker diagnos krävs odling från suprapubiskt blåsaspirat.

Behandling

Asymptomatisk bakteriuri behandlas som regel ej.

Akut cystit kan behandlas med följande. Eventuell KAD byts under pågående behandling.

  • Flukonaxol 50-100 mg x 1 i 3-5 dygn.
  • Flucytosin (Ancotil) 10 mg/kg och dygn iv fördelat på 4 doser i 3-5 dygn.
  • Blåssköljning med amfotericin B (Fungizone) via KAD intermittent eller kontnuerligt i 3-5 dygn (2). Amfotericin B löses i sterilt vatten (25-50 mg/L. 2-300 mL instilleras med intermittent avstängning av katetern under 60-90 min. Detta upprepas 3 ggr dagligen.

 

Uppföljning

Uppföljande odling rekommenderas efter avslutad behandling. Kvarvarande candida kan motivera ytterligare utredning och behandling.

Referenser

 

  1. Läkemedelsverket: Behandling och profylax av invasiva svampinfektioner – Behandlingsrekommendation. Information från läkemedelsverket 2005;4-13
  2. Sveriges infektionsläkares förening: Vårdprogram för urinvägsinfektioner. 2006. www.infektion.net.

Kateterassocierad UVI

onsdag, mars 16th, 2011

KAD-bärare behandlas endast vid symptom, nästan alla bär bakterier efter 10 dgr KAD. Behandling med RIK, suprapubisk KAD och uridom ger fälle lokal symptom och lägre risk för symptomgivande UVI (1). Febril UVI uppträder med en incidens av ungefär en episod per 100 kateterdygn och inträffar vanligen i samband med obstruktion för urinavflödet eller vid KAD-byte.

Behandling

 

Observera att förekomst av KAD och feber inte alltid betyder urosepsis. Lokala symptom kan bero på lokal retning av katetern och febern kan ha annat fokus än urinvägarna.

Antibiotikaval för parenteral terapi (se även PM för Urosepsis och pyelonefrit för vuxna)

  • Claforan eller Zinacef
  • Ampiciliin + Aminoglykosid
  • Ciprofloxacin

Antibiotikaval för peroral terapi (se även PM för UVI för kvinnor respektive män)

  • Ciprofloxacin
  • Trimetoprim-Sulfa
  • Ceftibuten
  • Lorakarbef

Katetern bör avlägsnas eller bytas innan antibiotikakuren avslutas. Om infektionen orsakas av stenbildande bakterier skall alltid katetern bytas under pågående antibiotikaterapi.

Vid symptomgivande distal UVI hos patient med KAD är rekommenderad behandlingstid 7 dagar och vid febril UVI 10-14 dagar.

Vid recidiverande infektioner i samband med KAD-byte rekommenderas antibiotikaprofylax T Ciproxin 500 mg som engångsdos ett par timmar innan bytet (1).

Uppföljning

 

Vid symptomfrihet inget behov av uppföljning. Indikationen för KAD skall alltid omprövas. Vid växt av stenbildare bör cystoskopi övervägas (utesluta blåskonkrement).

Referenser

 

  1. Sveriges infektionsläkares förening: Vårdprogram för urinvägsinfektioner. 2006. www.infektion.net.

Pseudomonas Aeruginosa

onsdag, mars 16th, 2011

Resistens

 

Ciprofloxacin 10-20%

Echerichia Coli

tisdag, mars 15th, 2011

Resistens

 

  • Trimetoprim 10-20%
  • Kinoloner 5-10%
  • Cefadroxil/Cefalexin 1-2%
  • Mecillinam 1-2%
  • Nitrofurantoin 1-2%
  • Ampicillin 20%

Urosepsis och pyelonefrit hos vuxna

tisdag, mars 15th, 2011

Akut pyelonefrit är en potentiellt allvarlig infektion – ungefär 20-30% av patienterna har positiv blododling, dvs bakteriemi.

 

Definitioner

 

Aut pyelonefrit: Infektion lokaliserad till njurparenkym och samlingssystem som karaktäriseras av feber, allmäna symptom, flanksmärta och palpationsömhet över njuren.

Urosepsis: sepsis som utgår från urinvägarna.

Agens

 

Samma agens som orsakar UVI hos kvinnor respektive män kan ge pyelonefrit eller urosepsis. Se dess översikter för detaljer.Enterokocker anses ej vara särskilt högvirulenta, ej heller S Saprofyticus.  

 

Symptom          

 

Feber (>38 grader), frossa.

Flanksmärta, dunkömhet över njurlogerna.

UVI-symptom (saknas hos 1/3, barn, gravida, äldre)

Allmänpåverkan, illamående, kräkningar, konfusion, HV.

 

Utredning         

 

Efterhör graviditet.

Cor, Pulm, BT, Buk, PR, Temp

Hb, LPK, CRP, Krea

U-sticka, Urinodling. Ev Sediment (cylindrar).

Ev Blododling (vid hög feber, frossa). Positiv i 15-30%.

Ev Urografi / Ultraljud (pyelonefrit? Njurabscess?)

  • Akut vid misstanke om avstängd pyelit (hydronefros?)
  • Subakut vid terapisvikt trots antibiotikabehandling 
  • Poliklinisk vid recidiv inom ett år

 

Diagnos             

 

Klinisk. Ful urinsticka i kombination med feber eller hög CRP räcker oftast.

 

Diffdiagnos    

 

Akut cholecystit och basal pleuropneumoni.

 

Behandling

 

Allmänt omhändertagande

Opåverkad tidigare frisk patient kan vanligen behandlas i hemmet. Åter om försämring eller utebliven förbättring på 1-2 d.

Allmänpåverkan och cirkulatorisk status avgör om patienten bör läggas in. Även gravida bör behandlas inneliggande.

Nål. Ringer. Vätskelista. U-lista (KAD vb). Antibiotika iv.

Vid terapisvikt bör radiologisk utredning utföras för att utesluta avstängd pyelit (UL, sten-DT, urografi). Avstängd pyelit skall avlastas akut.

Empirisk antibiotikaterapi

Standardbehandling peroral (dosering avser normal njurfunktion)

  • T Ciproxin 500 mg x 2 i 10-14 dagar, 7-10 dagar räcker vid måttlig pyelonefrit (förstahandsval)
  • T Bactrim (Trimetoprim-Sulfa) 80/400 mg, 2 x 2 i 10-14 dagar, halverad dos till äldre) rekommenderas inte längre som empirisk antibiotikabehandling pga E Colis resistens på 10-20% (1) men rekommenderas för användning efter resistensbesked på förstahandsnivå.
  • T Cedax (Ceftibuten) 400 mg x 1 i 10-14 dagar (andrahandsval, ej till män)
  • T Lorabid (Lorakarbef) 400 mg x 2 i 10-14 dagar (andrahandsval, ej till män)

Gravida bör behandlas inneliggande

  • Inj Claforan® 1 g x 3-4 eller Inj Zinacef 1,5 g x 3-4 (1).
  • Inj Azactam® 1 g x 3-4 (vid typ I-reaktion mot B-laktamer) (1)
  • Vid svår sepsis rekommenderas tillägg av en dos Aminoglykosid enligt gänse praxis (1).
  • T Cedax 400 mg x 1 i 10-14 dagar (1)
  • T Lorabid 400 mg x 2 i 10-14 dagar (1)
  • Då ökad risk för recidiverande pyelonefrit rekommenderas profylax med Nitrofurantoin 50 mg eller Cefadroxil/Cefalexin 250-500 mg till natten under återstoden av graviditeten och en vecka post partum (1).

Kraftig allmänpåverkan eller sepsis bör behandlas inneliggande (dosering avsen normal njurfunktion)

  • Inj Claforan 1 g x 3 eller Inj Zinacef 750 mg x 3.
  • En dos Aminoglykosid (ex Tobramycin (Nedcina) eller Gentamicin (Garamycin) 4,5-5 mg/kg) vid svårt sjuk patient.

Vårdrelaterad, komplicerad eller recidiverande infektion (dosering avsen normal njurfunktion)

  • Inj Claforan 1 g x 3 eller Inj Fortum 1 g x 3 (1).
  • Inj Doctacillin 2 g x 3 + Aminoglykosid med dosering enl ovan (1).
  • Inj Ciprofloxacin 400 mg x 2 (1).
  • Inj Tazocin 4 g x 4 (används ibland erfarenhetsmässigt).
  • Inj Azactam 1 g x 3 (vid Pc-allergi, även gravida)
  • En dos Aminoglykosid (ex Nebcina® 4,5 mg/kg) vid svårt sjuk patient.

 

Uppföljning     

 

Kontrollodling 2-4 v efter avslutad antibiotikakur. Bakteriologisk relaps (växt av samma bakterie som orsakade symptomen) kan indikera ett kvarvarande fokus i urinvägarna vilket kan kräva fortsatt utredning. Däremot finns inga studier som belyser behovet av att diagnostisera och behandla ABU i efterförloppet, torde kunna lämnas obehandlad om bakterien inte är stenbildare.

Återbesök för planering av utredning efter 4 veckor hos gravida, vuxna med recidiv (inom 1 år) eller vid växt i uppföljande odling (se ovan). Vid okomplicerad enstaka episod av pyelonefrit behöver utredning ej göras rutinmässigt.

  • Urografi/Ultraljud (njurabcess, sten, tumör)
  • Cystoskopi (tumör, sten)
  • MUCG och Minirintest kan övervägas.

 

Referenser

 

  1. Sveriges infektionsläkares förening: Vårdprogram för urinvägsinfektioner. 2006. www.infektion.net.

Asymptomatisk bakteriuri

tisdag, mars 15th, 2011

Bakterier som isoleras från individer med ABU är oftast lågvirulenta och skyddar troligen mot etablering av mer virulenta bakterier i urinvägarna.

 

Definition

Kvinnor: > 100 000 CFU/mL urin av samma bakteriestam i två konsekutiva mittstråleprov i frånvaro av urinvägssymptom.

Män: > 100 000 CFU/mL urin av en bakteriestam i ett mittstråleprov i frånvaro av urinvägssymptom.

 

Klinik

Vanligt hos äldre patienter. Ospecifika symptom som nedsatt aptit och plötsligt påkommen svaghet hos person med positiv urinodling tyder inte på symptomgivande UVI och skall ej behandlas med antibiotika (1). Illaluktande urin kan tala för ABU men vid avsaknad av feber och urinvägssymptom rekommenderas ej behandling.

Akuta miktionsbesvär eller nytillkommen eller förvärrad urininkontinens indikerar akut cystit (kvinnor respektive män) medan feber och flanksmärta väcker misstanke om pyelonefrit. Se dessa PM för behandlingsrekommendationer.

 

Behandling

  • ABU hos gravida ska behandlas (20-40% risk för pyelonefrit. Screena i v 16.). Om 2 eller fler ABU-episoder rekommenderas reinfektionsprofylax med nitrofurantoin 50 mg eller Cefadroxil/Cefalexin 250-500 mg till natten under återstoden av graviditeten (1).
  • ABU skall screenas för och beh före TURP eller annan urologisk åtgärd med risk för traumatisk slemhinneblödning.
  • ABU skall behandlas vid stenbildade bakterier.
  • Preparatval och behandlingstid är den samma som vid UVI hos kvinnor respektive män.
  • I övrigt behövs ingen behandling. Obehandlad ABU medför inte ökad sjuklighet eller dödlighet (1).

Tidigare riktlinjer för screening och ev behandling av patienter med diabetes, organtransplanterade, KAD-patienter etc gäller idag ej.

Referenser

 

  1. Sveriges infektionsläkares förening: Vårdprogram för urinvägsinfektioner. 2006. www.infektion.net.

Urinvägsinfektion hos kvinnor

tisdag, mars 15th, 2011

Detta PM behandlar UVI hos kvinnor. Separat PM finns för UVI hos män och barn.

Extremt vanlig infektion (0,5-1 milj pat/år i Sverige).        

 

Definitioner

 

  • Okomplicerad UVI: UVI hos individ med normala urinvägar.
  • Komplicerad UVI: UVI hos individ med funktionella eller strukturella avvikelser i urinvägarna som predisponerar för bakteriuri.
  • Nosokomial UVI: UVI som debuterar > 48 tim efter inläggning på sjukhus/sjukhem eller som uppstår i vårdsituation.
  • Samhällsförvärvad UVI: UVI som inte är vårdrelaterad.
  • Sporadisk UVI: Högst 1 antibiotikabehandlad UVI det senaste halvåret eller högst 2 det senaste året.
  • Recidiverande UVI: Minst 2 antibiotikabehandlade UVI det senaste halvåret eller minst 3 det senaste året.
  • Reinfektion: Recidiv som orsakas av annan bakteriestam än den som orsakade föregående UVI.
  • Relaps: Recidiv som orsakas av samma bakteriestam som vid föregående UVI. Kan indikera ett kvarvarande fokus i urinvägarna eller att bakterien finns kvar i reservoir (tarm-, vaginalflora).
  •  Superinfektion: Ny bakteriestam som infekterar urinvägarna under pågående antibiotikabehandling av UVI som är resistent mot detta AB.

 

Agens

 

Bakterier som orsakar UVI har sitt ursprung i tarmen och koloniserar ibland den vaginala och periuretrala mikrofloran. E. Coli (80%) och S. saprophyticus kallas för primärpatogener eftersom de kan orsaka infektion hos individer som har helt normala urinvägar.

Övriga urinvägspatogena bakterier kallas för sekundärpatogener. Bland dessa finns enterobakter, klebsiella, enterokocker, pseudomonas och proteus mirabilis. De orsakar ofta recidiverande, komplicerad eller vårdrelaterad UVI och uppvisar högre grad av antibiotikaresistens.

Nedanstående uppställning anger hur vanliga olika agens var i primärvård 2004, siffror för geriatrisk slutenvård står inom parantes

  • E Coli 82% (57%)
  • S Saprophyticus 7% (0%)
  • Klebsiella/Enterobakcter 4% (10%)
  • Proteus 2% (20%)
  • Enterokocker 2% (3%)
  • Pseudomonas 0% (6%)
  • Candida kräver särskilda överväganden.
  • Övriga 3% (0%)

Följande agens är viktiga att fundera extra på eftersom de bildar ureas och på så sätt kan bidra till konkrementbildning. I dessa fall bör man överväga utredning med bladderscan, cystoskopi och urografi eller sten-DT.

  • Corynebacterium urealyticum
  • Klebsiella (Ibland)
  • Morganella morganii
  • Proteus
  • Providencia
  • Pseudomonas (Ibland)

 

Symptom          

 

  • Frekventa tömningar.
  • Dysuri (sveda, smärta)
  • Trängningar
  • Tömningssvårigheter
  • Ingen dunkömhet över njurloger. Ev ömhet över blåsan. Ev hematuri

 

Utredning         

 

Temp (<38, annars febril UVI, se PM för pyelonefrit)

CRP om pyelonefrit-misstanke, t.ex feber.

U-sticka. Ev sediment.

Ev odling (ej vid okomplicerad men alltid vid graviditet, recidiv, feber och stenpatienter). 

Klamydia-prov vid sådan misstanke.

Blododling på sjukhus (febril UVI)

Diagnos             

 

Symptomkonstellationen dysuri och ökad miktionsfrekvens utan fluor vaginalis eller klåda i underlivet indikerar cystit i > 90% av fallen.

U-sticka (pos för vita, röda, nitur). Neg test utesluter ej diagnosen. Vid typiska symptom finns bakterier i 50-80 % av fallen där sticka är neg för leukocyter och nitur. Nitur har sensitivitet på 80 %. Fallgropar kring tolkning av urinsticka finns i separat PM.         

Signifikant växt i U-odling är

  • symptomatiska kvinnor med E. Coli el S. saprofyticus (dvs primäpatogener) >= 106 CFU/L (103 CFU/ml)
  • symptomatiska kvinnor med Proteus, klebsiella, Pseudomonas (dvs sekundärpatogener) 107 CFU/L (104 CFU/ml)
  • Asymptomatisk bakteriuri innebär signifikant växt av bakterier utan symptom.

  

Diffdiagnos    

 

Uretrit orsakad av sexuellt överförbara mikrober (t ex klamydia, gonokocker, herpes simplex och trichomonas)

Vulvovaginit (candida)

Icke-infektiös orsak (t ex atrofiska slemhinnor pga östrogenbrist efter menopaus, lokal avkylning, överdriven underlivshygien)


Behandling      

 

Förstahandsbehandling vid samhällsförvärvad okomplicerad UVI är idag

  • T Furadantin 50 mg x 3 (cave njursvikt) i 5 dagar eller
  • T Selexid 200 mg, 2 x 2 i 3 dagar (ålder < 50 år) eller 1 x 3 i 5 dagar alt 1 x 2 i 7 dagar (ålder > 50 år)

Till andrahandsbehandling räknas

  • T Trimetprim 160 mg x 2 eller 300 mg x 1 (cave gravida) i 3 dagar
  • T Cefadroxil 500 mg x 2 alt 1 g x 1 eller T Keflex 500 mg x 2 i 5 dagar

Vid komplicerad infektion rekommenderas T Ciproxin 500 mg x 2 i 14 dagar eller T Bactrim 80/400 mg 2 x 2 i 14 dagar.  För KAD-associerad UVI finns ett särskilt PM.

Till gravida kan följande behandlingar användas. Urinodling och kontrollodling skall alltid göras.

  • T Furadantin 50 mg x 3 (cave: njursvikt) i 5 dagar
  • T Cefadroxil 500 mg x 2 eller 1 g x 1  i 5 dagar
  • T Keflex 500 mg x 2 i 5 dagar
  • T Selexid 200 mg x 3  i 5 dagar
  • T Cedax 400 mg x 1 i 5 dagar (vid resistens mot ovanstående)
  • T Lorabid 200 mg x 2 i 5 dagar (vid resistens mot ovanstående)
  • T Trimetoprim kan efter resistensbestämning användas i 2: a och 3:e trimestern (ej första)

Information

  • Symptomfrihet låter i genomsnitt vänta på sig i 3 dagar (1).
  • Rikligt vätskeintag. Regelbunden blåstömning.
  • Blåstömning post coitus. Sprermiedödande medel och pessar ökar risken. Underlivshygien↓.
  • C-vitamin / tranbärsjuice
  • 50% klinisk utläkning och 30% bakteriologisk utläkning på placebo.

 

Terapisvikt

 Om patienten inte blir symptomfri bör följande göras

  • Urinodling (resistens mot givet antibiotika)
  • Gynekologiska ställningstaganden (gyn-undersökning, klamydiaprov)

  

Recidiverande UVI

Definieras som 2 UVI på 6 mån eller 3 UVI på 1 år.                

Vid recidiverande infektion används antibiotika enligt ovan, gärna i växelbruk (ge ej samma som för < 3 mån sedan) helst efter odling. T Ciproxin 100-250 mg x 2 kan bli aktuellt.

Utredning

  • Miktionsanamnes och gynekologisk undersökning.
  • Urinodling, klamydiatest och S-krea.
  • Vid stenbildande bakterier (proteus m fl) bör vidare utredning (se ovan) utföras.
  • Flera studier har dock visat att vidare utredning sällan ger något varför detta itne rekommenderas rutinmässigt.  

Profylax

  • Gå igenom informationsbiten ovan.
  • Östrogenbehandling (Vag Vagifem)
  • Profylaktisk antibiotika
    • Trimetoprim® 100 mg och Furodantin® 50 mg har bäst dokumentation (1)
    • Cefadroxil 250-500 mg kan övervägas vid intolerans mot ovanstående (1).
    • Post coitus (effekt 1 dygn)
    • Ständigt (låga doser tn)
  • Antibiotika att ta när spt kommer (ev)
  • Metenaminhippurat (T Hiprex®) 1 g x 2 saknar vetenskaplig dokumentation men kan prövas under 4-6 månader vid intolerans mot antibiotika.
  • Tranbärsjuice har i några studier visat måttlig effekt mot recidiv (1).

 

Uppföljning

 

Efter besvärsfrihet krävs ingen vidare uppföljninig. ABU efter antibiotikabehandling skall ej behandlas utom hos gravida kvinnor. Hos gravida rekommenderas uppföljande odling efter 1-2 veckor.

Stenbildande bakterier (se ovan) kräver särskilda överväganden avseende utredning.

Referenser

 

  1. Sveriges infektionsläkares förening: Vårdprogram för urinvägsinfektioner. 2006. www.infektion.net.

Urinvägsinfektion hos män

tisdag, mars 15th, 2011

Detta PM behandlar UVI hos män. Separata PM finns för UVI hos kvinnor och barn.

UVI hos män betraktas som komplicerad, eftersom prostata ofta är medengagerad i infektionen (1 90% av fallen kan man se en övergående PSA-stegring och svullnad av prostatakörteln). Vid behandling bör man ta hänsyn till antibiotikans penetrans i prostatavävnad.

Kronisk bakteriell prostatit utan klassiska prostatitsymtom är den vanligaste orsaken till recidiverande UVI hos män. E. coli orsakar cirka 55% av infektionerna.

Agens

 

Följande uppställning gäller vanlighet av olika agens vid symptomgivande UVI hos män i primärvård (1)

  • E Coli 60-80%
  • Klebsiella/Enterobacter 8%
  • S Saprophyticus 0%
  • Enterokocker 11%
  • Streptokocker grupp B 3%
  • Proteus 4%
  • Pseudomonas 1%
  • Övriga 16%
  • Candida kräver särskilda överväganden.

 

Symptom          

 

  • Frekventa tömningar.
  • Dysuri (sveda, smärta)
  • Trängningar
  • Tömningssvårigheter
  • Ingen dunkömhet över njurloger. Ev ömhet över blåsan. Ev hematuri

 

Utredning

 

Förekomst av KAD?

Temp (<38, annars febril UVI, se PM för pyelonefrit)

CRP om pyelonefrit-misstanke, t.ex feber.

U-sticka. Ev sediment.

Odling obligat hos män.

Klamydia-prov vid sådan misstanke.

Blododling på sjukhus (febril UVI)

Diagnos

 

Klinik + U-sticka (pos för vita, röda, nitur. Neg test utesluter ej diagnosen)

Signifikant växt i U-odling är

  • Hos symptomatiska män för primärpatogener >= 106 CFU/L (103 CFU/ml)
  • För sekundärpatogener gäller samma brytpunkt.
  • Asymptomatisk bakteriuri innebär signifikant växt av bakterier utan symptom.
  •  

    Diffdiagnos

     

    Pyelonefrit, Prostatit, annan infektion.  

     

    Behandling

     

    Distal UVI (utan feber) behandlas i första hand med

    • T Ciproxin 500 mg x 2 i 14 dagar eller
    • T Trimetoprim 160 mg x 2 i 14 dagar

     

    Vid recidiverande infektion rekommenderas

    • Urinflödesmätning, bladderscan (resurin) och cystoskopi.
    • Långvarig suppressiv antibiotikabehandling av den kroniska bakteriella prostatiten för att uppnå besvärsfrihet.
    • Kinoloner eller trimetoprim är lämpliga preparat.

     

    För KAD-associerad UVI finns ett särskilt PM.

     

    Uppföljning

     

    • Kontrollera utläkning med U-odling 2-4 v efter avslutad AB-kur (1)
    • Vid tidigt symtomgivande recidiv efter behandling av febril UVI eller vid upprepade infektioner med stenbildande bakterier (t ex Proteus) bör utredning med urografi/cystoskopi initieras.  
    • Urinflödesmätning och residualurinbestämning med ultraljud bör genomföras, framför allt vid anamnes på miktionsbesvär eller recidiv.  

     

    Referenser

     

    1. Sveriges infektionsläkares förening: Vårdprogram för urinvägsinfektioner. 2006. www.infektion.net.

    Strongyloides

    torsdag, mars 10th, 2011

    Larver som förekommer i subtropiska och tropiska områden, sydöstra USA och södra Europa. Eftersom parasiten kan autoinfektera människa finns förutsättningar för ett lågtida asymptomatiskt bärarskap, så långt som 57 år finns beskrivet. Vid immunsupression kan autoinfektionen accelerera med hyperinfektion eller disseminering.

    Tänk på Stromgyloides hos patienter som vistats i endemiska områden i följande kliniska situationer:

    • Steroidbehanlding
    • Hematologiska maligniteter
    • Hypogammaglobulinemi
    • Malnutrition
    • Solid organtransplantation och benmärgstransplantation
    • HTLV-1-infektion

     

    Klinik

    GI-symptom med buksmärta och diarré. Lungbesvär med obstruktiva symptom, hemoptys, pleurit. I huden kan upphöjda stråk (larva currens) ses.

    Invasiv bakteriell infektion med tarmbakterier är vanlig och beror på massiv penetration av larverna genom tarmväggen. Meningit förekommer.

    Diagnos och utredning

    Ställs genom mikroskopi av feaces, sputum, duodenalinnehåll, urin eller likvor. Konventionell feacesmikroskopi är okänslig varför särskild frågeställning behövs. Eosinofili förekommer i regel inte (förekommer däremot hos immunkompetent individ).  

    Behandling

    Antihelmetisk terapi med mebendazol, albendazol, thiabendazol och ivermectin. Den sistnämnda är ”drug och choice” vid hyperinfektion eller disseminerad infektion.

    Behandlingstidens längd är ej definerad. Ett sätt är att behandla till negativa mikroskopier och ytterligare 2 veckor.

    Extended spectrum beta-lactamase (ESBL)

    tisdag, februari 15th, 2011

    ESBL är vanligen tarmbakterier (vanligen E Coli eller Klebsiella men även Proteus, Salmonella och Enterobacter) som försetts med grymma betalaktamaser. Dessa bryter inte bara ner PC utan även Cefalosporiner och Monobaktamer. Många ESBL bär också på resistensmekanismer mot kinoloner, trimetoprim och aminoglykosider. Klassiska ESBL bryter inte ner Karbapenemer. 500 olika enzym har identifierats, genen är plasmidburen. ESBL upptäcks vanligen genom att tarmbakterien är resistent för Cefadroxil på agarplattan. Därefter typas den vidare.

    C:a 1% av tarmbakterier är ESBL i Sverige, siffror upp emot 50% förekommer world-wide. Av patienter som kommer hem med diarré från Indien bär 80% på ESBL.

    Viktigaste orsaken till selektion av ESBL är antibiotikaanvändning, framför allt användning av kinoloner. Preventiva åtgärder i form av minskat antibiotikaanvändande, noggranna basala hygienrutiner och mindre användande av KAD är troligen de viktigaste sätten att stoppa spridningen av ESBL i samhället.


    Isolering

    Vid påvisad ESBL är patienten att betrakta som bärare. Vid diarré bör patienten isoleras (men enkelrum med eget hygienutrymme). Vid övriga riskfaktorer såsom svårighet med kontinens, KAD eller sår bör patienten i möjligaste mån vårdas på enkelrum med eget hygienutrymme men kan vistas fritt på avdelningen (skall vara väl täckta). Om ej riskfaktorer krävs inget annant än basala hygienrutiner.


    Behandling

    Vid känd ESBL där man önskar behandla även denna innefattar Meronem + Garamycin vid sepsis, Meronem eller Tazocin (4 g x 4) vid pneumoni, Tazocin (4 g x 4) vid pyelonefrit och Selexid (400 mg x 3) vid nedre UVI. Vid bukfokus rekommenderas karbapenemer.


    Administration

    Journalen skall märkas med ESBL under ”Smitta”. Information om förekomst av ESBL måste ske på ett bra sätt mellan olika vårdgivare. Klinikern behöver inte anmäla till SMI men diagnosen U88.9 bör sättas i samband med vård. Laboratoriet måste anmäla till SMI. Vid anhopning av fall bör smittskyddet/vårdhygien kontaktas för ev smittspridning, behöver inte göras i rutinfallet.

    Calici (vinterkräksjukan)

    tisdag, februari 15th, 2011

    Vinterkräksjukan orsakas av ett virus, norwalk-viruset. Ger vanligen symptom i form av hastigt påkommande kräkningar och ibland även diarréer. Symptomen försvinner lika fort som de kommer. Viruset är mycket smittsamt och sprids lätt, inte minst på sjukhem och sjukhus.

    Omhändertagande innefattar adekvat vätskesubstitution tills symptomen avklingat. Sjukhusvård kan behövas, inte minst hos gamla. Om utbrott på sjukhus finns särskilda föreskrifter kring omhändertagandet men grundregeln är att det bör ha förflutit 72 tim från senaste symptom tills patient är att betrakta som smittfri.

    Vid behov, framför allt i vårdmiljö, bör diagnosen säkeställas med sk Calici-prov vilket är PCR på avföring eller kräkning.

    Patienterna behöver inte nödvändigtvis vårdas på infektionsavdelning om man på annat ställe kan tillgodose egen toalett, noggrann barriärvård och handhygien. Vid utbrott på avdelning kan behov av intagningsstopp föreligga. Kohortvård kan bedrivas dvs samma personal sköter samtliga patienter som har calici.

    SARS

    tisdag, februari 15th, 2011

    Pneumoni

    Vistelse i riskland eller kontakt med smittad. Hastigt påkommen hög feber, frysningar, frossa.

     PCR-metodik finns.                     

     Allmänfarlig sjukdom. Anmälan enligt smittskyddslagen.

    Hygien och isolering.

    Adenovirus

    tisdag, februari 15th, 2011

    Pneumoni

    Yngre vuxna. Epidemier hos värnpliktiga. Inte så vanligt i lungor, vanligen hals, fula halsar. Snabbare förlopp än mycoplasma.   

    Konservativ behandling.

    Klebsiella pneumoniae

    tisdag, februari 15th, 2011

    Pneumoni

    Äldre och nedgångna patienter. Gärna alkisar med KOL. Akut insjuknande som vid pneumokockpneumoni. Hosta, purulenta, rosa-röda sputa.

    Odling (blod / sputum). Gramfärgning på direktmik.

    KOL:are ofta koloniserade varför positiv blododling krävs för säker diagnos.      

    Rtg pulm visar lobär pneumoni.


    Moraxella catarrhalis

    tisdag, februari 15th, 2011

    Som HI; Barn och KOL:are. Liknande spt som HI.


    Odling (sputum). Gramfärgning på direktmik.       


    Antibiotika

    • Erytromycin 0,5 g x 2.
    • Inj Zinacef 0,75-1,5 g x 3 alt
    • Inj Claforan 1 g x 3 inneliggande

    Behandlingstid: 10 dgr.

    Hemofilus Influenzae

    tisdag, februari 15th, 2011

    Resistens

     

    Resistens från 2009:

    • Penicillin (23%)
    • Trimetprim-sulfa (18%)

     

    Pneumoni

     

    Klinik

    • Drabbar ffa barn (2 år) och rökare. Kontakt med småbarn. Bör täckas in vid akut exacerbation av KOL. Oftast successivt ökad purulent hosta, ökad sputummängd och purulens. Relativt akut insjuknande inte heller ovanligt. Inget specifikt kliniskt utmärkande jfr andra pneumonier.
    • At beroende av underliggande lungsjukdom och infektionens svårighet. Bronkiella andningsljud och rassel, ofta generella rhonki. Sänkt sat vanligt. Diffusa infiltrat på rtg pulm.

     

    Diagnostik

    • Odling (sputum eller NPH).
    • Gramfärgning på direktmik förekommer.

     

    Behandling

    • T Amimox 750 mg x 3.
    • Inj Bencyl-PC 1-3 g x3 inneliggande
    • Doxyferm enl FASS vid PC-allergi.
    • Såväl Zinacef som Claforan klarar skivan men är onödigt brett.
    • Behandlingstid: 7 dgr.

    Legionella pneumophila

    tisdag, februari 15th, 2011

    Pneumoni

    Klinik

    • Äldre patient med kronisk sjukdom (immunbrist, etyl, rökning, dialys). Exponerad för aerosol (luftkonditionering, dusch). Hotell utomlands. Nosokomial spridning förekommer. Hög feber. Huvudvärk, måttlig hosta. Magsmärtor, diarré. Konfusion. Hemoptys, muskelvärk. Eventuellt snabb försämring med andningsinsufficiens.
    • Allmänpåverkan. Relativ bradykardi.
    • Förhöjda ASAT, ALAT och Krea. Hyponatremi.

     

    Diagnostik

    • U-antigen vanligen positiv efter 3:e sjukdagen. Påvisar endast serotyp 1 (60-90%). Sensitivitet och specificitet på 95%.  
    • Odling (Sputum och BAL).
    • PCR (sputum eller BAL).
    • Serologi parade prov med 3-6 veckors mellanrum krävs.                     


    Antibiotika

    • Erytromycin 1 g x 3 iv alt 500 mg x 2 po
    • Moxifloxacin (Avelox) 400 mg x 1 po
    • Levofloxacin (Tavanic) 750 mg x 1 eller 500 mg x 2 iv eller po alt
    • Azitromycin (Azitromax) 500 mg x 1 iv
    • Behandlingstid: 10-21 dagar (1, 2).
    • Anmälningspliktig enligt smittskyddslagen.

     

    Komplikationer

    • Andningsinsufficiens
    • Njursvikt
    • Rabdomyolys
    • DIC

     

    Referenser

     

    1. Svenska infektionsläkarföreningen: Vårdprogram för samhällsförvärvad pneumoni 2011. www.infektion.net.
    2. Västra götalands vårdprogram för Pneumoni 2010.

    Chlamydia psittaci (ornithos, papegojsjukan)

    tisdag, februari 15th, 2011

    Pneumoni

     

    Klinik

    • Fågelkontakt, zoo-affär. Plötslig frossa och feber. Torrhosta efter några dagar. Svår huvudvärk.  Perimyokardit kan förekomma.
    • Allmänpåverkan. Relativ bradykardi. Halvhårda rassel vid auskultation.
    • LPK är oftast normalt och ALAT ofta lätt förhöjt. SR och CRP tämligen kraftigt förhöjda. Infiltrat av bronkopneumonityp oftast i en lungas underlob (90%) med mycket långsam regress trots behandling.

     

    Diagnostik

    • Serologi på akut och konvalescentsera.
    • IgM-test med MIF-teknik finns.     
    • PCR skall finnas.               


    Behandling

    • Doxyferm 200 mg fösta dagen, därefter 100 mg x 1.
    • Behandlingstid 10-14 dgr.
    • Oftast erhålls mycket snabbt kliniskt terapisvar.
    • Anmälningsplik enligt smittskyddslagen.

    Chlamydia pneumoniae (TWAR)

    tisdag, februari 15th, 2011

    Pneumoni

    Klinik

    • Ovanligt hos barn. Pågående regional epidemi med 2-6 års intervall.  Måttlig eller ingen feber, flera veckors förlopp. Torrhosta som blir produktiv efter hand. Svalgsmärtor och heshet. Faryngit. Huvudvärk.
    • Opåverkad patient. Sparsamma auskultationsfynd.
    • Hög SR.

     

    Diagnostik

    • Serologi (IgM, IgG). Skall tas med minst 4-8 veckors mellanrum eftersom antikroppsutvecklingen är långsam.  
    • Odling (Svår).
    • PCR (bakre svalgväggsskrap/NPH-sekret).

             

    Behandling

    • Doxycyklin 200 mg x 1 eller
    • Erytromycin 500 mg x 2
    • Behandlingstid 7 dagar

    Mycoplasma pneumoniae

    tisdag, februari 15th, 2011

    Pneumoni

    Klinik

    • Mycoplasma i omgivningen. Ofta yngre vuxna (5-40 år).  Inkubationstid 2-3 veckor. Epidemiskt och endemiskt. Reinfektioner förekommer.
    • Långdraget förlopp. Successivt tilltagande, feber efter ett tag, ibland inte alls. Torrhosta, paroxysmal. Huvudvärk. Måttlig allmänpåverkan.
    • Ofta normal lungauskultation
    • SR hög (60-100) CRP (60-100). LPK normala. Rtg pulm visar glest stråkigt men utbrett (interstitiella förändringar). Lobär pneumoni förekommer.           

     

    Diagnostik

    • Serologi (IgM, IgG). IgM-antikroppar förekommer i 80% efter första sjukdomsveckan hos yngre patienter med sannolik förstagångsinfektion.
    • Odling (långsam, svår).
    • PCR (Nasofarynxsekret, svalgväggskrap eller Sputum).
    • Ev köldaggluttininter (görs ej längre).


    Behandling

    • Specifik antibiotika sätts in på misstanke men bör bekräftas med PCR eller Serologi.
    • Erytromycin 500 mg x 2 alt Roxitromycin 150 mg x 2 eller
    • Doxyferm 100 mg 2 x 1 första dagen, därefter 100 mg x 1 ytterligare 6 dgr (ej till barn < 8 år!).
    • Behandlingstid 7 dagar.

     

    Komplikationer

    • Meningocencefalit
    • Akut disseminerad encephalomyelitis (ADEM)
    • Hemolytisk anemi
    • Myokardit/Perikardit
    • Artralgi, artrit
    • Erytema multiforme
    • Lungdiffusionsskada

    Pneumokocker (Streptococcus pneumoniae)

    tisdag, februari 15th, 2011

    Vaccination

     

    Det 23-valenta pneumokockpolysccharidvaccinet (23-PPV) ger ett 50-60% skydd mot invasiv pneumokocksjukdom och vuxna (1). Någon säker skyddseffekt mot pneumoni har tidigare inte kunnat visas men en nylig japansk studie visade skyddseffekt på 64% mot pneumokockpneumoni och 45% mot alla pneumoni (1).

    Troligen har immunsupprimerade, med undantag för splenektomerade något sämre skyddseffekt (1). Konjugerade vacciner (högre pris, färre serotyper) ger en T-cellsberoende immunstimulering och brukar ges till gravt immunsupprimerade patienter.

    Riskindivider som bör erbjudas vaccination:

    • Ålder > 65 år
    • Sjukhemsvårdade
    • Aspirationstendens
    • Personer med följande komplicerande sjukdomar:
      • Kronisk hjärt- och/eller lungsjukdom
      • Kronisk lever- eller njursvikt
      • Metabola sjukdomar som instabil DM
      • Gravt nedsatt immunförsvar.

    Efter en invasiv pneumokockinfektion ges vaccinationen lämpligen 1-2 månader efter vårdtillfället.

    Revaccination

    Sammantaget kan en revaccination > 5 år efter primovaccinationen rekommenderas till personer med aspleni och övervägas till övriga högriskgrupper, men inte rekommenderas generellt till alla patientgrupper med indikation för pneumokockvaccinering (1).

     

    Antibiotika

     

    Se särskilt PM för info kring detta. Resistenta pneumokocker har blivit något vanligare sedan början av 2000-talet. År 2009 gällde följande siffror

    • Pencillin (7%)
    • Erytromycin (3-7%)
    • Tetracyklin (3-8%)
    • Trimetoprim-sulfa (4-10%)

     

    Pneumoni


    Klinik

    • Äldre patienter. Underliggande sjd, immunsupprimerade, splenektomerade, etyliker.
    • Snabbt förlopp. Hög feber, frossa, andningsproblem. Hosta, bröstsmärta. Gulgrön-blodigt sputum. Diarré (bakteriemi).
    • Lungauskultation låter initialt dämpad men därefter klassiska biljud.
    • Högt LPK (ofta > 15), Högt CRP. Rtg Pulm visar alveolär, lobär pneumoni.      

     

    Diagnostik


    Behandling

    • Kåvepenin 1 g x 3 po annars.
    • Bensyl-PC 1 g x 3 iv inneliggande.
    • Bensyl-PC  x 6 iv el Claforan iv om stor risk för PC-resistenta pneumokocker el PC-överkänslighet (ej typ1)
    • Erytromycin 500 mg x 2 alt Roxitromycin 150 mg x 2 (mindre illamående) ges vid PC-överkänslighet (typ 1)
    • Rekommenderad behanldingstid 7 dagar.

     

    Komplikationer

    • Septikemi med eller utan chock
    • Pleurautgjutning och senare empyem
    • Meningit

    Clostridium Difficile

    tisdag, februari 15th, 2011

    Klinik


    Möjligheten till infektion med C Difficile bör övervägas vid oklar diarré, framför allt om tidigare eller pågående antibiotikabehandling. Symptomen kan vara allt i från subtila till profusa. LPK är inte sällan mycket högt, upp emot 30 och föregår ofta diarréerna.


    Utredning


    Prov för påvisande av C Difficile-toxin samt odling.


    Handläggning


    Patienten bör isoleras med sedvanliga basala vårdrutiner samt egen toalett.  Bukstatus skall värderas och vid behov beställs DT-bös. Toxisk dilatation förekommer.

    Vid mycket lätta symptom kan man prova med att bara sätta ut antibiotika. Oftast behandlas patienten med T Flagyl 400 mg, 1 x 3 i 7-10 dagar. Vid recidiv används feceslavemang eller Vancocin. Den senare kan också användas som kronisk behandling. Börja med 150 mg x 4 och försök hitta lägsta möjliga underhållsdos (2-3 tabl dagligen). Efter 6-8 veckor bör provutsättning övervägas men lägre behanldingstiden kan vara aktuella. Feceslavemang fungerar vanligen mycket väl, vid recidiv efter sådant bör man överväga underliggande tarmsjukdom, exempelvis tumor.


    Stafylokockus Aureus

    tisdag, februari 15th, 2011

    Kliniska bilder


    Pneumoni

    Nosokomial eller komplikation till influensa. Äldre, nedgångna patienter. Ofta hematogen spridning (hudfokus). Missbrukare (högersidig endokardit). Går ej att kliniskt skilja från pneumokocker. Snabb debut. Påverkat AT. Nedsatt andningsljud, rassel, dämpning.

    Ser labmässigt ut som pneumokockpneumoni. Högt LPK, Högt CRP.

    Odling (blod / sputum). Gramfärgning på direktmik.

    Rtg-fynden vid hematogent spridd infektion typiska. Bollar.       

    Antibiotika

    • Inj Ekvacillin 2 g x 3 iv (initialt)
    • Inj Dalacin 600 mg x 3 iv vid PC-allergi

    Behandlingstid: 2-3 veckor


    Sepsis

    Sepsis med staff aureus kan vara lurig och presentera sig på olika sätt.l Någon gång finns ett klart fokus, exempelvis en led, septisk artrit, men inte sällan går den utan fokala symptom. Blododlingen ger svaret. Förloppet är stormigt och det gäller att ”hänga med” i början tills kontroll finns över infektionen.

    UKG är obligat. Vanligen behövs också TEE för att helt säkert utesluta engagemang från klaffarna.

    Ett ordentligt status får i ö vara vägledande inför scint, röntgen, MR och punktion. Fråga efter smärtor, undersök leder och skelett samt hud.

    Vid säkerställd växt av S Aureus i blod (som bedöms vara relevant) sätts patienten vanligen på Ekvacillin 3 g x 4 (förutsätter skaplig njurfunktion). Under 3-5 dagar ges Aminoglykosid (Garamycin eller Nebcina) i tillägg. Kan vanligen sättas om vid förbättrad klinik och sjunkande CRP. Följ koncentrationen! När klaff-engagemang kan uteslutas går man vanligen ner i Ekvacillin-dos. Intravenös antibiotika ges vanligen under 1-2 veckor och följs av peroral behandling. Se PM på infektion.net för detaljer.

    Ampicillinresistenta enterokocker (ARE)

    fredag, februari 11th, 2011

    ARE är resistenta mot praktiskt taget alla antibiotika utom vancomycin. Behandlingskrävande infektioner är sällsynta, men de är svårbemästrade och ofta livshotande, då de ofta drabbar patienter med nedsatt infektionsförsvar. ARE är mer motståndskraftiga än andra vanliga bakterier mot rengörings- och desinfektionsmedel, värme och uttorkning.

    Mycket antibiotika i miljön, som t ex på sjukhus, gör att bakterien har lätt att föröka sig och att den överlever längre.

    ARE upptäcks ofta i urin speciellt KAD-urin.  ARE finns ofta som en blandflora vid sårodlingar, speciellt vid bensår, trycksår eller långvarigt öppna sår. Bakterien är vanligtvis ofarlig, men det kan innebära att patientens avföring innehåller rikligt med ARE. Det är fel att vid dessa fynd försöka behandla bort bakterien med antibiotika.


    Handläggande


    Invasiva infektioner är ovanliga. Grundregeln är att odlingsfynd vanligen inte har klinisk relevans och behandling behövs ej.  

    Basal vårdhygien ska tillämpas av all personal, se särskilda föreskrifter. Patienten ska ha eget rum och egen toalett. Han/hon bör ej ta mat från buffé-frukost el dyl.  Sjukvårdspersonal som hanterar patienten bör känna till bärarskapet.

    Smittfrihet behöver ej kontrolleras. Behöver inte anmälas till SMI.

    Vid behov av behanling är det Vancocin intravenöst inneliggande under 2 veckor som gäller.

    Tularemi

    torsdag, januari 27th, 2011

    Sjukdomen, som också kallas harpest, orsakas av en intracellulärt växande gram-negativ bakterie, Francisella tularensis. Reservoaren är smågnagare och harar. Smitta kan ske via direktkontakt med infekterade djur, bett av smittad mygg/fästing, inandning av partiklar som är förorenade med djurs avföring eller intag av smittat vatten eller föda. Sjukdomen smittar inte mellan människor men är smittsam på lab. Förekommer mest i Norrland vanligast Juli till Sept. Anmälningspliktig sjukdom. Inkubationstid 1-10 dygn, vanligen 3 dygn.


    Klinik


    Hög feber. Huvudvärk. Illamående.

    Ulceroglandulär form ger ett sår med regionalt ömma lymfkörtlar. Lymfkörtlarna kan smärta och rupturera.

    Aerosolsmitta ger pneumoniinsjuknande.

    Aerosolsmitta till ögonen ger konjunktivit med ev svullna körtlar förmför örat och på halsen. 

    Vid smitta via vatten kan faryngit eller tonsillit uppträda.

    Erytema nodosum, erytema multiforme och reaktiv artrit kan komma efter en sjukdomsepisod.


    Utredning


    Sedvanlig anamnes, status och kemlab med särskilt fokus på lgl.

    Odling (sårodling sker endast undantagsvis) tas vid behov från blod (sällan positiva) eller misstänkt affekterad lokal. Observera att dessa analyseras på speciallaboratorier (Umeå och SMI). Bakterien växer långsamt.

    Serologi (serokonversion tidigast 14 dagar efter symptomdebut).

    Immunpluorescens och PCR förekommer också.


    Behandling


    T Ciprofloxacin 500 mg, 1 x 2 x X (bäst). Alternativt ges

    T Doxyferm 100 mg, 1 x 2 x XIV.

    OBS! Anmälningspliktig sjukdom.


    ICD-10


    Ulceroglandulär tularemi A21.0

    Pulmonell tularemi A21.2

    Tularemi ospec A21.9


    Referenser


    1. Internetmedicin 2011. www.internetmedicin.se.


    Infektionsinläggning

    lördag, oktober 23rd, 2010

    Följande text är baserat på erfarenheter från Lund och Östersund och beskriver viktiga omhändertagande om patienter med infektionssjukdomar. En sedvanlig internmedicinsk inläggning kompletteras med information specifikt viktig ur ett infektionsperspektiv.

     

    Inskrivningsorsak: mycket kort redogörelse för orsaken till inläggning (högst 2 rader)

    Inremitterad av: ange inremitterande läkare om sådan finns 

     

    Hereditet: diabetes? lungsjukdom? autoimmunitet? malignitet? etc.

    Socialt: yrke, civilstånd, boende, rökning, alkohol

     

    Tidigare sjukdomar: med angivande av diagnos, ev op., tidpunkt.

    Nuvarande sjukdomar: sjukdomar som pat. har nu (underliggande sjukdomar, t.ex. diabetes, cancer, reumatoid artrit m.m.) och behandling.

    Aktuellt: en beskrivning i kronologisk ordning med tidsangivelser av de händelser, symptom etc. som fört patienten till sjukhuset. Vid övertag från andra kliniker en sammanfattning av vilken utredning och behandling som gjorts och hur förloppet varit. Nylig antibiotikabehandling? Odlingar tagna?

     

    Aktuella mediciner: de mediciner patienter står på vid inläggningstillfället. Även doser.

    Allergier: läkemedel, speciellt mot antibiotika, typ av reaktion anges. Även andra allergier anges.

    Epidemiologi: Sjukdomar i omgivningen? Utlandsresa, när, vilka omständigheter? Fästingexposition? Sorkexposition? Hotellboende? Egen brunn? Vaccinationer? Husdjur?

    Inkomststatus: ska innehålla relevanta delar av rubrikerna Allmäntillstånd, ÖNH, lymfkörtlar, hjärta, lungor, BT, saturation och andningsfrekvens vid misstänkta pneumonier och exacerbationer av kronisk bronkit, buk, neurologi, lokalstatus. Rektalpalpation hos patienter med misstänkt patologi i tarmen och män med urinvägsinfektioner.

     

    PBD: kortfattad redogörelse för händelseförlopp, analys med angivande av hypotes för diagnos, initialt planerad utredning och behandling.

    Vulvovaginit

    onsdag, november 25th, 2009

    Symtom:

    Flytning

    Klåda

    Sveda

    Smärta vid samlag

    Diff.diagnos: Främmande kropp, Cervixcancer

    Candidainfektion

    Candida albicans står för 90% av alla svampinfektioner. I anamnesen påträffas ofta antibiotikabehandling, graviditet (östrogen dominans), diabetes mellitus eller immunosuppression.

    Kliniska fynd:

    1. Infektion i huden och slemhinnor
    2. Vit, grynig (kesoliknande) flytning
    3. Eventuellt slemhinnesprickor
    4. Direktmikroskopi visar jästsvampar
    5. Behandla
    6. Om ej besvärsfri inom 3 dagar ta en odling. Om neg odling överväg allergisk reaktion. Vid överkänslighet kan spolning i vagina till natten med 20 ml 3% borsyrelösning provas.

    Behandling:

    1. Vagitorier och kräm av klotrimazol/ekonazol (Canesten®, Pevaryl®).

    –        Om recidiv – upprepa behandlingen.

    1. Vid mer kroniska besvär, dvs mer än 4 skov per år eller cykliskt återkommande besvär, kan peroral behandling med flukonazol (Diflucan®), 150 mg, 1 tablett var 14:e dag i 3 månader, provas.
    2. Gentianaviolett kan provas, dock risk för fläckar på underkläder
    3. Partnerbehandling behövs vanligtvis ej.

    Bakteriell vaginos

    Ekologisk störning där den vaginala laktobacillfloran undertrycks av riklig växt av anaeroba mikroorganismer. Vanligastt i fertil ålder. Vanligare hos spiralbärare.

    Kliniska fynd:

    1. Oretade slemhinnor
    2. Vaginalt pH >4,5
    3. Illaluktande, tunna flytningar (grå/gulaktig, vägghäftande)
    4. Direktmikroskopi visar cluecells (vaginala epitelceller med klumpar av bakterier (anaeroba kocker) som dominerar i stället för de långa, stavformiga laktobacillerna).
    5. Positivt amintest (”snifftest”, spekulum + KOH)

    Behandling :

    1. Vaginalkräm/vagitorier – klindamycin (Dalacin®) 2%, 1 dosspruta á 5 gram till natten i sju dagar eller 1 vagitorium á 100 mg t n i 3 dagar.
    2. Alternativt oral behandling med metronidazol (Flagyl®) 400 mg 2 gånger dagligen i 7 dagar.
    3. Partnerbehandling behövs vanligtvis ej.
    1. Vid misstanke om Senil kolpit kompletteras behandlingen med vaginal östrogen

    Uppföljning: Skriv alltid itererat recept.

    Råd om kondom vid samliv (sperman alkalisk).


    Trichomonas

    Orsakas av trichomonas vaginalis (rörlig flagellat). Ovanlig i Sverige. Inkubationstid: dagar.

    Symtom i mer än hälften av fallen hos kvinnor men endast i 10 % hos män (uretrit, direktpreparat kan tas från uretra).

    Kliniska fynd:

    1. Gulgrön, skummig och eventuellt illaluktande fluor.
    2. Vid inspektion ses intensiv vaginit och cervicit varvid slemhinnorna är ordentligt rodnade.
    3. Uretrit är vanligt.
    4. Wet-smear från bakre vaginalfornix visar rörliga trichomonader.

    Frikostig provtagning för andra STD  dubbelinfektion vanlig!

    Behandling: Engångsdos tablett metronidazol (Flagyl®) 2 g.

    Vid behandlingssvikt remiss till KK.

    Gravida behandlas på samma sätt men först efter graviditetsvecka 16.

    Uppföljning: Partnerbehandling ska alltid ges, men helst först efter undersökning och information.

    Ej smittskyddsanmälan.

    Salpingit, Pelvic Inflammatory Disease (PID)

    onsdag, november 25th, 2009

    Akut infektion i endometrium, myometrium, tubor och ovarier (bilateral), vanligen orsakad av ascenderande infektion, men kan också orsakas av t.ex. appendicit. PID drabbar 1,7% av kvinnor 15 –35, per år. PID är en viktig orsak till infertilitet.

    Etiologi: Chlamydia trachomatis (absolut vanligast)

    Neisseriae gonorrhoeae.

    Mycoplasma

    Anaerober/vaginal flora

    Riskfaktorer:                                     Skyddande faktorer:

    Oskyddat sex                                    Kondom

    Multipla sexualpartners                         P-piller

    Låg ålder

    Tidigare PID

    Symtom:

    INDIKATION FÖR LAPAROSKOPI:

    1. Buksmärtor
    • Lågt sittande
    • Bilateralt
    • Purulenta flytningar
    • Patologisk wet smear
    • CRP­
    • Feber (³38° C)
    1. Ruckömhet av cervix
    2. Ömhet över adnexa
    3. Negativt gravtest
    4. Plus ett av följande:

    Differentialdiagnos:

    Tubal graviditet, Appendicit, UVI, Torsion eller ruptur av ovariecysta

    Utredning:

    1. Gynundersökning
    2. Wet smear
    3. Prov från cervix för klamydia och gonorré
    4. Hb, U-sticka, CRP
    5. Graviditetstest
    6. Laparoskopi
    7. Ultraljud

    Behandling:

    1. Antibitoka
    • Doxyferm® och Flagyl® iv under 3 dygn
    • T Doxyferm® 100 mg x 2 och T Flagyl® 400 mg x 3 i 10 – 14 dagar
    • Avhållsamhet från coitus
    • Sängläge
    • Sjukskrivning 14 dagar
    1. Vila
    1. Ta ut ev. spiral om infektionen inte svarar på behandling

    Komplikationer:

    1. Infertilitet
    2. Ektopisk graviditet
    3. Ny PID
    4. Kroniska buksmärtor

    Diabetesfoten

    torsdag, november 12th, 2009

    Framgångsrik behandling förutsätter noggrann undersökning av foten, inspektion av såret, mikrobiologisk kontroll, kärlundersökning, optimal glukoskontroll och utbildning till patienten för att sköta egenvården. Åtgärderna syftar till att åstadkomma förbättrad cirkulation (kärlkirurgi och endovaskulär intervention), behandling och förebyggande av infektion, minskning av bensvullnad, effektiv smärtbehandling, ortopedteknisk behandling (skor, fotbäddar, ortoser, gips), lokal sårbehandling, förbättrat näringstillstånd och glukoskontroll med målet att optimera allmäntillståndet.

     

    Screening

    Hälso- och sjukvården bör erbjuda regelbunden screening för att upptäcka tecken på känselnedsättning (monofilament och vibration) på grund av diabetisk nervskada, palpation av fotpulsar och inspektion av fötter för att upptäcka felställningar i foten vid diabetes (prio 2).

     

    Prevention

    Hälso- och sjukvården bör erbjuda preventiv fotterapi vid diabetes, när risken för fotsår bedöms som hög på basen av enkla screeningundersökningar (prio 2). De patienter som har hög risk för fotsår eller som har felställningar i foten bör diabetesvården erbjuda medicinsk fotterapi respektive ortopedteknisk behandling med skor eller fotbäddar (prio 2).

     

    Undersökning

    Sensorik

    Monofilament

    Test av ”beröringskänsel” görs enklast med hjälp av ett nylonfilament som trycks rakt mot huden (90 grader) till filamentet böjer sig. Patienten får inte titta och skall kunna ange när trycket anbringas. Inled undersökningen genom att låta patienten känna hur det ska kännas genom att trycka filamentet mot handryggen.

    Som standard används Monofilament 5,07.

    Trycket anbringas på tre ställen på varje fot:

    • Under stortån
    • Under metatarsale I
    • Under metatarsale V

    Undvik områden med förtjockad hud! Om patienten känner trycket får han 0 ”fel”. Om han inte känner det får han 1 ”fel”. Således kan man få 0-3 ”fel” per fot. >=1 anses som som patologiskt.

     

    Vasst och trubbigt

    Smärtkänseln är otroligt viktig för att skydda foten. Det finns många exempel på patienter som gått omkring med grus i skorna en hel dag, förfrusit tårna eller fått allvarliga brännsår utan att ha reagerat för än dom tittat på sin fot.

    För att testa patientens ”smärtkänsel” är det enklast att använda något vasst och något trubbigt

    Enklast är att först visa på handens ovansida. Använd först nålen och tala om att det kallar jag för ”vasst”. Gör sedan på samma sätt med något trubbigt.

    Be sedan patienten blunda och använda sedan något vasst omväxlande med trubbigt på foten och be patienten tala om ifall det är vasst eller trubbigt.

     

    Viberationssinne

    Test av djup sensibilitet, proprioception görs enklast med hjälp av en stämgaffel mot anklarna (mediala malleolen). Använd stämgaffel med svängningstal ca 100 Hz. Be patienten ange om han känner någon vibration. Som ”blindtest” kan man ibland dämpa stämgaffeln innan den anbringas.

     

    Cirkulation

    A dorsalis pedis (ADP) och A tibialis posterior (ATP) palperas.

    Om pulsar är svårundersökta kan ankeltryck kontrolleras med doppler men remiss för tåtryck är bättre för att värdera cirkulationen eftersom ankeltryck kan ge falskt för höga värden.

    Vid claudicatio eller sår bör man ha lågt i tak för att beställa duplex av benens kärl.

     

    Behandling

    Hälso- och sjukvården bör vid allvarliga fotproblem, som svårläkta fotsår och infektioner samt fotdeformiteter, erbjuda behandling och diagnostik hos ett multidisciplinärt fotteam med specialistvård, primärvård och hemsjukvård i samverkan (prio 1). Den preventiva fotvårdan är a och o!

    Kontroll av B-glukos, behandling av hjärt-kärlsjukdom, ödembehandling, rökstopp, god nutrition.

    Lokala behandlingar som kan bli aktuella är:

    • Ortopedteknisk behandling i förebyggande (prio 7) eller behandlande syfte (prio 2).
    • Belastningsbart gips vid fotsår på framfoten (prio 2). Behandling med skor, fotbäddar eller avtagbara ortoser verkar ha sämre effekt (prio 4).
    • Tillväxtstimulerande, matrixstimulerande och liknande lokala kulturer kan förbättra sårläkning (prio 9).
    • Konservativ sårvård med kompresser, förband, plattor eller geler (prio 2).
    • Konservativ sårvård med lokala antimikrobiella medel eller silverimpregnrerade förband (prio 10).
    • Vid gangrän och allvarlig systempåverkan eller svår smärta på grund av icke åtgärdbar ischemi rekommenderas amputation (prio 1).
    • Undertryck vid djupa fotsår (prio 6).

     

    Fotteamet

    Fotteamet kan innehålla följande resurser: diabetolog, diabetessjuksköterska, kärlkirurg, infektionsläkare, ortoped, fotterapeut, ortopedskoingenjör, radiolog och klinisk fysiolog.

     

    Infekterat diabetessår

    Det infekterade diabetessåret är ett akut tillstånd där det är viktigt att snabbt avgränsa infektionen för att rädda så mycket fot som möjligt. Inte sällan krävs inneliggande vård men intravenös antibiotika initialt. Principerna för antibiotikabehandling gäller som vid övriga hudinfektioner men vid diabetes är det ofta klokt att starta brett efter adekvata odlingar är tagna. Tazocin i fulldos 4 g x 3 täcker såväl grampositiver (S Aureus) som gramnegativer och anarober. Claforan är bra på Stafylokocker och tar även gramnegativer. Ekvacillin är smalast när man endast kräver staff-täckning.

    Sårets utseende säger en del om vilka mikrober som är inblandade: S Aureus skall man i stort sett alltid ha täckning för. Svarta nekroser indikerar inblandning av gramnegativer och fuktiga sår indikerar inblandning av anaerober.

    Antibiotika i tablettform sker efter odlingssvar men den enklaste behanlingen är endast Heracillin för att täcka staffarna. Om man också vill täcka gramnegativt kan Ciproxin användas i tillägg under begränsade perioder men risken för resistensutveckning är stor vid längre behandlingstider i sår.

    Glöm inte att kartlägga kärlen (Duplex kärl, ev kontakt med kärlkirurg) samt att tidigt sambedömma med ortopeden/kirurgen för sårrevision och/eller amputation.

     

    Följande algoritm kan användas

    diabetessar

     

    Svininfluensa (H1N1)

    fredag, november 6th, 2009

    Se även separat PM för vanlig influensa.

    ICD-10

     

    Influensa A (H1N1) J09.9

    Bakgrund

     

    Smittvägar

    Kontakt (direkt eller indirekt), droppsmitta, risk för luftburen smitta, framför allt i situationer där aerosolbildning är förhöjd.

    Smittsamhet

    Smittsamhet hos en vuxen immunokompetent individ räknas föreligga från symtomdebut upp emot dag 7 i sjukdomsförloppet. Hos småbarn kan dock virusutsöndringen vara längre. Hos immunsupprimerade individer kan generell smittsamhetslängd inte anges.

    Inkubationstid

    1-7 dagar, i snitt 3 dagar.

    Klinik

     

    Misstänkt fall

    1. Mer än 38 graders feber och influensaliknande symptom (2 eller fler av följande):
      • Hosta
      • Ont i halsen
      • Snuva
      • Muskel/ledvärk
      • Huvudvärk
    2. Eller lunginflammation utan annan uppenbar förklaring.

     

    Allvarligt fall

    Det finns vissa tecken och symtom hos patienter med misstänkt influensa som kan förvarna om snabb försämring och ett allvarligt sjukdomsförlopp. Följande varningssignaler bör föranleda ökad vaksamhet:

    • Hög feber som kvarstår mer än 3 dygn
    • Andnöd, förhöjd andningsfrekvens (vuxna 30/min.)
    • Blodig eller färgad upphostning
    • Frekventa kräkningar och svårighet att få i sig vätska
    • Tecken på uttorkning (muntorrhet, liten urinmängd)
    • Förvirring: nytillkommen desorientering/sänkt medvetandegrad
    • Krampanfall
    • Lågt blodtryck: systoliskt blodtryck < 90 mm Hg och/eller diastoliskt60 mm H
    • Cyanos
    • Bröstsmärtor

     

    Provtagning

     

    Provtagning avseende den nya influensan A(H1N1) bör genomföras på personer med misstänkt influensa som:

    • Är allvarligt sjuka
    • Intas för vård på sjukhus eller där provsvar av annat skäl är viktigt förden kliniska handläggningen

    och kan övervägas för personer som 

    • Tillhör en riskgrupp eller bedöms som särskilt riskutsatta
    •  Arbetar inom sjukvården, äldreomsorgen eller på annat sätt vårdar personeri riskgrupper
    •  Får profylaktisk behandling men ändå utvecklar misstänkt influensa

    Prov som kommer till lab vardagar för e kl 10:00 kommer att analyseras och besvaras samma dag. Prov som är pos kommer att telefonbesvaras. Skriv telefonnummer på remissen.

    Godkända provtagningsmaterial är nasofarynxaspirat (bäst) och nasofarynxsekret.

    • Aspirat tas med Muco-safe sugset slem (artnr 1827).
    • Sekret tas med vanlig bomullspinne med aluminiumskaft (artnr 770).

    Skriv Influensa PCR under ”Övrigt” på remissen.

    Diagnos

     

    Laboratoriepåvisad influensa A (H1N1).

    Riskgrupper

     

    • Kronisk lungsjukdom
    • Personer som medicinerat med läkemedel mot astma de senaste tre åren
    • Extrem fetma eller neuromuskulära sjukdomar som påverkar andningen
    • Kronisk hjärt-kärlsjukdom (ej bara förhöjt blodtryck)
    • Kronisk lever- eller njursvikt (GFR<30ml/min)
    • Svårinställd diabetes (där febersjukdom kan befaras leda till komplikationer)
    • Immunsupprimerade personer oavsett genes (ärftliga immundefekter, pågående behandling, leukemi etc), inklusive HIV
    • Gravida kvinnor

    Förutom dessa grupper har man också sätt en mer allmänt ökad risk hos barn under 2 år och vuxna över 65 år, vilket gör att en ökad vaksamhet och beredskap att provta och behandla tidigt är viktig när personer i dessa åldrar insjuknar.

    Behandling

     

    Vårdnivå

    Slutenvården ska endast sköta personer med influensa som är så svårt sjuka att de behöver sjukhusvård.  I det stora flertalet fall av okomplicerad influensa är symtomatisk behandling, inklusive febernedsättande behandling, tillfyllest. Tänk på att exponerade anhöriga kan vara i riskgrupper. 

     
    Vid allvarlig sjukdomsbild bör det kliniska förloppet observeras och övervakas enligt lokala rutiner, t.ex. med hjälp av andningsfrekvens, syrgasmättnad, blodtryck och puls. Observera att patientens tillstånd vid den nya influensan kan försämras hastigt varför det är viktigt att säkerställa att det finns möjlighet till snabb förnyad kontakt och bedömning i de fall kliniskt förlopp inte övervakas.
     

     

    Antiviral terapi

    Antiviral behandling skall övervägas i följande situationer

    • Patienten är allvarligt sjuk med påverkan på andning eller cirkulation
    • Patienten tillhör en riskgrupp

    Svininfluensan är känslig mot Relenza och Tamiflu. Tamiflu tas som tablett, Relensa måste inhaleras. Behandlingen botar inte sjukdomen men sjukdomstiden förkortas med 1-3 dagar och risken för komplikationer reduceras. Behandlingen skall startas så snabbt som möjligt inom de 2 första dygnen efter debut av influensasymptom, kan övervägas även efter.

    Tamiflu doseras 75 mg x 2 i 5 dagar i normalfallet. Indikationen är densamma som vid vanlig  influensa. Vid svår influensa inklusive alla IVA-fall rekommenderas dubbel dos (150 mg x 2) eventuellt med förlängd behandlingstid (10 dygn eller längre). Vid livshotande tillstånd där peroral behandling inte är möjlig finns intravenös beredning på apoteket Scheele (tel 08-4548130).

    Samtidig bakteriell infektion förekommer i 25% av fallen hos de svårast sjuka.

    Antiviral profylax skall begränsas till personer i riskgrupper som haft nära kontakt med ett säkert fall inom fallets smittsamma period (dvs under 7 dagar efter symptomdebut eller tom en dag efter symptomfrihet).

    Administration

    Laboratorieverifierade fall av ny influensa A (H1N1) som sjukhusvårdats ska anmälas till smittskyddsläkaren via SmiNet.

    Hygienrutiner

     

    Skyddsutrustningen ska tas av i följande ordning; handskar – skyddsrock – desinfektera händerna – skyddsglasögon – andningsskydd – desinfektera händerna.

    Skyddshandskar används vid risk för kontakt med kroppsvätskor. Handskarna tas av direkt efter och byts mellan olika arbetsmoment. Händerna desinfekteras både före skyddshandskar tas på och efter att skyddshandskar tagits av. Handskar ersätter aldrig handhygien.

    Engångsskyddsförkläde av plast eller patientbunden skyddsrock används vid allt patientnära arbete.

    Vätskeavvisande munskydd (kirurgiskt), vara av värde (bra studier saknas) och rekommenderas därför i patientnära arbete.

    Om det finns risk för stänk mot ansiktet används alltid visir. I situationer med risk för aerosolbildning (hostande patient, inhalation, provtagning från NPH etc) rekommenderas andningsskydd och visir. Om detta inte finns tillgängligt används munskydd (vätskeavvisande, kirurgiskt) och visir.

    På akutmottagningen

    Patienter med misstänkt influensa tas direkt in på ett särskilt enkelrum för att förhindra onödig smittspridning på mottagningen. Dörren ska hållas stängd. Vid akutmottagningen Östersunds sjukhus tas patienten in på saneringsrummet i ambulanshallen direkt via utsidan.

    Om misstanken uppkommer först inne på mottagningen ska patienten, när så bedöms möjligt, hänvisas till att vänta på sin tur i särskilt enkelrum eller utomhus utanför mottagningen.

    På sjukhuset

    Transport inom sjukhuset bör undvikas, men om detta är nödvändigt ska patienten förses med engångsnäsdukar och instrueras att hosta i näsduken vilken sedan kastas i en medföljande plastpåse. Påsen kasseras enligt lokal rutin för avfallshantering. Informera mottagande enhet. Som alternativ kan hostande patient förses med kirurgiskt munskydd.

    Eventuell lungröntgen och EKG-undersökning bör göras på patientrummet.

    Patienten ska vårdas isolerad i enkelrum med stängd dörr och med tillgång till egen toalett de första 7 dygnen. I första hand nyttjas infektionskliniken.

    Om patient på flerbäddsrum insjuknar ska den sjuke isoleras på rummet och de övriga patienterna på den salen ska betraktas som smittade. Profylaktisk behandling av medpatienter bör övervägas. Kontakta infektionskonsult. Lägg inte in ny patient på den salen.

    Vid misstänkt fall av influensa skall all personal inklusive läkare, konsulter, paramedicinsk personal och städledare/städpersonal informeras om att utbrottsmisstanke föreligger. Påminn om vikten av fungerande hygienrutiner. Informera vårdhygien som gör dagliga sammanställningar under ett pågående utbrott på sjukhus.

    Organisation

     

    Det är hälsocentralen som ska göra den första bedömningen, per telefon, i hemmet eller på mottagningen. Konsultation med infektionskliniken, medicinkliniken eller barnkliniken sker endast vid behov (1).

    Jourhavande läkare kontaktar infektionskliniken, medicinkliniken eller barnkliniken för eventuell konsultation och alltid innan eventuell transport till sjukhus (1).

    Referenser

     

    1. Nilsson G, Behandling med antivirala läkemedel vid fall av den nya influensan. Jämtmedel 3/09.
    2. Socialstyrelsen, Rekommendationer för hälso- och sjukvårdens handläggning av misstänkta falla av influensa A (H1N1).

    Feber

    fredag, september 25th, 2009

    Feber

    Etiologi

    Följande tillstånd är viktiga att utesluta innan du lugnt funderar på vidare diagnostik

    Septisk chock Meningit Herpesencefalit Endokardit

    Hög feber

    Hypotoni

    Nackstyvhet

    Medvetandepåverkan

    Medvetandepåverkan

    Kramper

    Fokala symptom

    Hemodynamisk påverkan

    Nytilkomna blåsljud


    Annars kan feber bero på bakterier, virus, inflammation utan infektion och andra orsaker. Se feber av oklar natur nedan för hjälp med knäckefall.


    Utredning

    Anamnes           

    Förutom en vanlig klassisk anamnes är följande extra viktigt att beakta och penetrera

    Epidemiologisk, omgivning, utlandsvistelse, vedeldning (puumula), ute i skog och mark (tularemi).

    Lokalsymptom som hosta, UVI-symptom, sår, smärtor, huvudvärk etc.


    Status                 

    AT, Cor, Pulm, BT, Buk

    Ytl lgl (tularemi?)

    Hud (sår, petechier etc)

    Leder (artriter)

    Neuro (nackstyvhet)


    Kemlab och baktlab             

    Blodstat (TPK lågt vid sorkfeber), Diff, CRP, SR, Elstatus.

    Odlingar på blod, urin, sputum, NPH, sår, feces och likvor efter lokal.

    Serologier på indikation: Puumala, tularemi, mycoplasma etc.

    U-sticka


    Radiologi               

    Rtg pulm görs på vida indikationer

    Rtg av skelett med misstänkt osteit.

    Rtg sinus är inte dumt.


    Feber och nedre luftvägssymptom


    Utredning

    Anamnes           

    Symptom (Feber / Frossa / Hosta / Muskelvärk / HV etc)

    Utveckling över tiden (Debut / Utvekling)

    Tidigare sjukdomar (KOL, Astma) / Mediciner / ÖK

    Rökning

    Utlandsresa (Legionella)

    Ute i skog och mark (Tularemi)

    Liknande fall i omgivningen (Mycoplasma)

    Värnpliktstjänstgöring (C pneumoniae / Adenovirus)

    Fåglar hemma (C Psitacci)


    Status                 

    AT, Temp, Cor, BT.

    Pulm (lyssna på alla lober, överallt, nedsatt andningsljud (först), biljud (sedan), dämpning)

    Sat. AF. PEF?

    Buk (njurloger)


    Kemlab och baktlab           

    Hb, LPK, CRP, SR, Diff? Elstatus? Blodgas?

    Odling: Blod, NPH, sputum kan övervägas. U-Pneumokock-, legionellaantigen.

    Serologi tas på särskild indikation (puumula, tularemi, mycoplasma).

     

    Fyslab               

    EKG?


    Radiologi      

    Rtg Pulm (Var frikostig! Kan vara negativ något till några dygn)

     

    Diffdiagnoser

    Bakteriell pneumoni. Feber / CRP, LPK­ / Rtg pulm: infiltrat.

    Viral pneumoni. Samtidig influensa / varicella.

    Akut laryngit. Heshet / Hosta / Halsont / Afebril.

    Akut bronkit (purulent). Hosta / Sällan feber / Sällan labpåverkan / Lungausk ua / Rtg ua.

    Akut exacerbation av KOL. KOL /  Sputa­ / Feber / Labstegring.

    TBC. Nattliga svettningar / Lång anamnes / Avmagring / Hosta etc.

    Influensa (utan pneumonit). Säsong / Trakitspt / Muskelsmärta / HV / Akut debut.

     

    Feber av oklar natur

     

    Definition         

    Dokumenterad kroppstemp > 38,3 grader under > 3 v tid utan påvisad orsak.


    Feber                 

    Normalt 36.3 – 37,3 mätt med rektaltermometer på morgonen.

    Lägg till 0,3 för muntemp och 0,5 för axilltemp för att motsvara rektaltemp.

    Lägst temp på morgonen, högst sent på eftermiddagen.


    Effekter            

    Ökad syrekosumtion (13% ökning för varje grad över det normala).

    Kramper

    Mental förvirring vid sjukdom i hjärnan.


    Utredning

    Anamnes           

    Fokala symptom: Diarré / Hematuri / Hudutslag. 

    Utlandsvistelser (Malaria och Tyfoidfeber måste uteslutas).

    Djurkontakt. Yrke. Exposition för kemiska ämnen. Hereditet.

    Tidigare sjukdomar. Mediciner.


    Status                 

    Temp (verifiera på ett objektivt sätt).

    Hud, Slh (petechier, septiska embolier, immunologiska sjukdomar etc).

    MoS (tandstatus, endokardit)

    Lgl (leukemi, lymfom, metastaser, EBV, CMV, HIV, toxoplasma)

    Cor (blåsljud, endokardit)

    BT

    Pulm (Sat, AF, rassel, gnidningsljud etc. TB, malignitet etc)

    Buk (leverabcess, metastas, lymfom, EBV, tyfoid, leukemi, malaria).

    PR (tumör)

    Gyn (tumör)

    LS temporalisartärer (ömhet, TA)

    LS skelett (ömhet, spondylit, osteit etc)


    Kemlab

    Blodstatus (Hb, V, Trc), Diff.

    CRP, SR, Elfores (orosomycoid etc)

    Leverstatus, Krea.

    Upprepade blododlingar.

    U-odl, Sputomodling, Likvorundersökning.

    Serologi. Malariamikroskopering. TBC-diagnostik. Autoantikroppar.

    Benmärgsundersökning.

     

    Fyslab

    Ekokardiografi = EKO / TEE.

     

    Radiologi            

    Rtg pulm 

    Rtg bihålor

    UL-buk / CT / MR / Scint


    Operation         

    Punktioner / Biopsier / Bronkoskopi med BAL.

    Explorativ laparotomi


    Oklar diagnos 

    Empirisk behandling? Antibiotika / Kortison / NSAID 

    Expektans? Fokalsymptom. 

    Remiss tandläkare för undersökning?


    Diffdiagnoser

    Infektioner
    Bakterier Virus Parasitoser
    Endokardit / TBCDjupa abcesser

    Osteomyelit / Spondylit

    C pneumoniae / C psittaci.

    Borrelia

    Mononukleos (EBV)CMV

    Parvovirus B19 (vuxna)

    HIV

    MalariaToxoplasmos

    Entamöba histolytica (abcess)

    BrucellosÅterfallsfeber

    Leptospiros

    Tyfoidfeber

    Inflammatoriska sjukdomar Maligniteter Läkemedel
    SLE
    Juvenil RAPMR / Temporalisarterit

    Systemiska vaskuliter

    Polyarteritis nodosa

    Reumatisk feber

    Sarkoidos

    Inflammatoriska tarmsjukdomar.

    Hodkins lymfomNHL
    Leukemier

    Njurcellscancer

    Levercancer

    Pancreascancer

    Coloncancer

    Alla, men ffa:Sulfapreparat

    Penicilliner

    Nitrofurantoin

    Difenylhydantoin

    Karbamazepim

    Prokainamid

    Hydralazin

    Övrigt
    FactitiaTromboemboliska sjukdomar

    Ärftilga sjukdomar: Familjär medelhavsfeber / Hyperlipidemi

    Påverkan på hypothalamus: Tumörer / Degenerativa sjukdomar / Blödningar.

    Artralgi vid viros

    torsdag, september 24th, 2009

    Agens

     

    • Influensa, Rubella (även vaccination), Parotit, Parvovirus B19 (erythema infectiosum).
    • Adenovirus, EB-virus (mononukleos).
    • H Varicellae, H Zoster.
    • Enteroviroser (ECHO, Coxsackie).
    • Sindbis-virus (”Ockelbosjukan”).
    • HIV, Hepatit B och C.

     

    Symptom

     

    Migrerande asymmetrisk oligo/polyartikulär artrit 1-4 veckor efter virosdebut. Oftast artralgier, vanligen i förening med myalgier, ibland artriter.

    Debuterar med ospecifika virossymtom.

    Symtomdurationen är vanligen 1-4 veckor. I vissa fall dock månader (Rubella) eller längre (parvovirus B19).

     

    Utredning

     

    Anamnes och status

    Serologi tas ej i akut skede. Kan begäras på enstaka frågeställningar (Hepatit C, parvovirus B19, HIV), vid långdraget förlopp eller under pågående epidemi.

     

    Handläggning

     

    Sedvanlig konservativ behandling vid akut artrit.

    Serös meningit

    onsdag, september 23rd, 2009

    Etiologi             

     

    Enterovirus (Polivirus. Coxsackie A / B. Echovirus)

    Mycoplasma ger samma symptom och likvorbild. 

     

    Symptom

     

    Börjar under försommaren, kulminerar under hösten, borta vid årsskiftet.

    Lugnare förlopp än septisk meningit.

    Tvåpuckligt insjuknande med initialt  luftvägssymptom och därefter meningitsymptom som feber, huvudvärk, nackstyvhet, fotofobi, illamående, kräkningar, hudutslat, genital herpes, andra infektionssymptom.. Cerebral påverkan, klassa som meningoencefalit.

     

    Utredning

     

    Lab: Hb, V, CRP, Elstat

    LP

    Virusdiagnostik (PCR, serologi i likvor, blod. Isolering i feaces, nasofarynx).

    Ev EEG.

     

    Diagnos

     

    Serös likvorbild tillsammans med typiska symptom och säsong. (Vita 10-1000, mononukleära). Uteslut bakteriell etiologi med mikroskopi, odling.

    Viruspåvisning / PCR i likvor.

     

    Behandling

     

    Om patienten är allmänpåverkan handläggning som bakteriell meningit.

    I övrigt symptomatisk behandling. Patienten behöver lugn och ro. Sjukskrivning etc.

    Analgetika, antiemetika vb. Specifik behandling vid herpes simpelx, HIV, varicella zoster.

    Koffazon brukar av någon anledning ha bäst effekt.

     

    Sjukdomsduration: 7-10 dgr.

    Borrelia

    onsdag, september 23rd, 2009

     

    Förekommer på ostkusten, svealand och götaland. Fästingsäsongen varar vanligen mellan april och november. <30% av fästingarna är infekterade. 1/150 fästingbett överför borrelia.

    Borrelia burgdorferi. Sitter i munnen på fästingen Ixodes.

    Egentlig reservoar: gnagare, harar, rådjur mf.

     

    Symptom

     

    Fästinganamnes förekommer ibland men är inte obligatoriskt.  Stor imitatör, ger mångffacetterade symptom.

    Stadium 1

    Erytema migrans.

    Vanligast. 75% av alla infekterade utvecklar EM. Annulär förändring (1-4 v efter bettet), rödaktig, ev blek i mitten, möjligen även bettmärke. Oftast > 5 cm i diameter. Obetydlig klåda. Ofta blåröd på benen. Läker spontant.

    Vuxna: vanligen nedre kroppshalvan. Barn: vanligen övre kroppshalvan

    Multipla EM: Ovanligt, talar för disseminerad infektion, ofta allmänsymptom, serologi oftare positiv.

    Lymfadenosis benigna cutis

    Konstig öronsnibb, ensidigt. Rödblått nodulus.  Ofta efter bett på just öronsnibben. Ibland på mamiller hos kvinnor (Diffa mot pagets). Scrotum hos män.

     

    Stadium 2

    Borreliaartrit

    Intermittenta, veckolånga attacker av monoartrit eller asymmetrisk oligoartrit. Medelstora och stora leder, särskilt knän, drabbas vanligen. Påtaglig sjukdomskänsla, trötthet, ibland lätt feber. Artritdebut från några veckor upp till två år efter fästingbett, ofta med erythema migrans (EM) tidigare i förloppet, ej alltid observerat av patienten. I drygt 50% av fallen med obehandlad EM utvecklas artrit. Blir kroniska i ca 10% av fallen.

    Kardit

    Inflammation av hjärtmuskeln kan förekomma.

    Neuroborrelios

    Radikuliter, parestesier, mononeuropatier, KN-engagemang, ffa fascialis, meningitsymptom, allmänpåverkan, asymetriska symptom, varierar i intensitet och lokalisation.

    Stadium 3

    Acrodermatitis chronica atrophicans

    Förekommer i sena stadier, ofta flera år efter bettet.

    Akral hudförändring. Vanligast ett ben. Tunn hud, blåaktig, pergamentliknande.  Synliga kärl. Hamnar ibland hos kärlkirurgen. 

    Till stadium 3 hör också sena neurologisk symptom.

    Erytema migrans

     

    Diffdiagnoser

    Erysipelas. Tinea corporis.

    Diagnos

    Klinisk bild. Borreliaserologi (ofta negativ)

    Behandling

    Fenoximetylpencillin 1 g x 3 alt

    Doxycyklin 200 mg x 1 dag 1, därefter 100 mg 8 dagar. 200 mg x 1 i 14 dagar ges om multipla hudlesioner.

    Lymfadenosis benigna cutis

     

    Diagnos

    Kan likna lymfom histologiskt. Svar på behandling ger diagnosen. Serologi ofta positiv.

    Behandling

    Tetracyklin 200 mg x 1 i 14 d

    Borreliaartrit

     

    Utredning

    Efterfråga och leta efter fästingbett, EM eller neuroborreliosis < 2 år före artritdebut eller samtidig förekomst av ACA (acrodermatitis chronica atrophicans).

    Ledundersökning med mono- eller oligoartrit.

    Andra orsaker till artrit exkluderade. Se PM för akut artrit.

    Borrelia-serologi.

    Behandling

    Tidiga artriter

    Vuxna behandlas med doxycyklin (Doryx®, Doxyferm®, Vibramycin®) 200 mg x 1 p.o. i 20 dagar.

    Barn 8-12 år behandlas med doxycyklin (Doryx®, Doxyferm®, Vibramycin®) 4 mg/kg/dygn p.o. i 20 dagar.

    Barn < 8 år behandlas med amoxicillin (Amimox®, Amoxicillin®, Imacillin®) 40 mg/kg/dygn p.o. i 20 dagar.

    Neuroborrelios

     

    Utredning

    LP (inkl serologi).

    Borreliaserologi (blod).                  

    Diagnos

    Fästingexposition, klinik, serologi,  likvorfynd (mononukleär pleocytos, proteinstegring).

    Behandling

    Inj. Bensyl-PC 3 g 1×4, d 1-5 (ev 14 d i svåra fall) alt

    Inj. Rocefalin 1 x 1 iv alt

    T. Doxycyklin 200 mg 1×1, d 1-14

    Acrodermatitis cronicum atroficans (ACA)

     

    Diffdiagnos

    Glukagonom. Arteriell insufficiens.

    Diagnos

    Biopsi visar plasmaceller som vid syfilis.

    Klinisk bild. Borreliaserologi alltid positiv

    Behandling

    Tetracyklin 200 mg x 1 i 21 dagar

    Herpesmeningit

    onsdag, september 23rd, 2009

    Benämns ibland radikulit eller myelit

     

    Etiologi             

     

    HSV-2 vanligast.

     

    Klinik

     

    Huvudvärk, illamående, kräkningar, ljusskygghet, nackstelhet, feber, ryggsmärtor och ibland miktionssvårigheter.

    Radikulära symptom med utstrålande smärtor / sensibilitetsrubbningar (myelit) förekommer. Ev facialispares.

    Tendens till recidiv.

     

    Diagnos

     

    LP visar serös meningit. Virusisolering / PCR på likvor ger diagnos. Ev B-Serologi.

     

    Behandling

     

    Inj Aciklovir / Geavir 5 mg/kg x 3 iv x 7 dgr alt

    T Valtrex 1 g x 3 x 7 dgr.

     

    God prognos!

    Herpesencefalit

    onsdag, september 23rd, 2009

    Etiologi             

     

    HSV-1. Några få % orsakas av HSV-2.

    Reaktiverad infektion (2/3 av fallen).

     

    Symptom       

     

    Akut insjuknande med feber, allmänpåverkan, huvudvärk, nackstyvhet (ev), illamående, kräkningar = Influensaliknande bild ofta först.

    Därtill neurologiska symptom i form av vakenhetssänkning, beteendeförändring, EP, kramper, fokalneurologi, dysfasi, pareser, trycksymptom (ev).

     

    Utredning

     

    Neurologstatus / Rutinstatus / Temp.

    Kemlab: Hb, V, CRP, Elstat mm

    Lumbalpunktion

    • Bild som vid serös meningit (celler mononukleära lätt förhöjda <100, protein förhöjt hos många)
    • Utesluter bakteriell meningit!
    • Likvor PCR (kan vara negativt de 3 första dagarna)
    • HSV-antikroppar i likvor (positiva först efter 2-3 v).                      

    Virusisolering blod, feaces, nasofarynx: PCR /                        

    EEG (Vanligtvis patologist med ”Slow-wave-aktivitet” + ”Sharp waves” över temporalloben).

    CT-skalle (lågattenuerande områden med svullnad och ödem, oftast parietalt. Utesluter DD)

    MR (encefalitförändringar tidigare än CT).

     

    Diagnos

     

    Bekräftas i efterhand av likvorbild, PCR och röntgen.

     

    Behandling

     

    Skall sättas in på misstanke!

    Inj Geavir 5-10 mg/kg x 3 iv x 14-21 dgr.

     

    Symptomatisk behandling (feber, huvudvärk, illamående).

    Kontakt med infektionsklinik.

     

    Ny CT om försämring

    Respiratombehandling vb.

    ICP-behandling (ev kortikosteroider vid högt ICP)

    EP-behandling (vid EP)

    Cerebral abcess

    onsdag, september 23rd, 2009

    Etiologi              

     

    Kan vara vilken bakterie som helst. Leta fokus. Tandinfektion? Sår? Etc.

     

    Symptom

     

    Okaraktäristisk bild. Huvudvärk, psykiska symptom, EP, fokalneurologi, papillödem, feber, allmänpåverkan, medvetslöshet.

    Tandfokus? Endokardit? Artrit? Osteit? Skallfraktur? Neurokirurgi tidigare?

     

    Utredning

     

    1. Temp
    2. Blodstatus, CRP mm. 
    3. Rundodling
    4. Rtg pulm
    5. CT- eller MR-hjärna
    6. EEG
    7. LP kontraindicerad vid fokal expansivitet!

     

    Diagnos

     

    Klinik, odling, CT.

     

    Diffdiagnoser  

     

    Tumor cerebri. Toxoplasma. Herpesencefalit.

     

    Behandling

     

    Kontakta infektionsläkare, neurokirurg.

    Steroider (avsvällande, osmotiskt aktiva processer).

    Cefotaxim + metronidazol. Långvarig behandling krävs, över 3 v.

    Bactrim + Flagyl po som uppföljning. Dalacin går inte över BBB!

    Ev kirurgi, krävs ofta.

    Ev ICP-behandling

     

    Följ förlopp med CT-skalle

    Följ pareser, medvetande, pupiller.

    Profylaktisk EP-medicinering övervägs

    Bakteriell meningit

    onsdag, september 23rd, 2009

    Symptom

     

    Hastigt insjuknande med

    • Feber (sensitivitet 85%, 3)
    • Svår huvudvärk
    • Nackstelhet
    • Mental påverkan.

    Ryggsmärtor, fotofobi, illamående, kräkningar, , hudutslag, EP, medvetandesänkning, konfusion, koma.

    Shunt (S aureus, KNS)? Immuninkompetent, gravid (listeria)?

     

    Utredning

     

    Status

    Temp

    Neurologstatus, spec: Nackstyvhet (sensitivitet 30%, spec 68%, 3), Kernigs (sensitivitet 5%, spec 95%, 3), Brudzinski (sensitivitet 5%, spec 95%, 3), Lasegue. Orientering. RLS.

    Hudstatus: Leta efter petechier.

     

    Kemlab

    Hb, LPK (sensitivitet på bara 75%, 3), CRP, Elstat, Koagstat

    Blodgas. Blododling. Rundodling (urin, nasofarynx)

    Lumbalpunktion (avvakta möjligen vid påtaglig misstanke om högt ICP, CT först, får dock inte fördröja behandlingen).

     

    Fyslab och radiologi

    Rtg pulm, Rtg sinus, ev UKG (vegetationer?)

    CT/MR (ev)

     

    Diagnos

     

    Klinik + Lumbalpunktion

    Grumlig likvor, celler vita 500-10 000, ffa PMN, proteinhalten ökad, glukus sänkt, kvoten sänkt, laktat öka (> 6 talar starkt för och < 2 talar starkt emot bakteriell meningit, 2)

    Direktmikroskopi, odling. PCR för herpes zooster skickas vanligen också.

    En god pretest-bedömning måste göras hos samtliga patienter där misstanken uppstår. Misstanken bör uppstå brett. En studie är gjord på ämnet där vardera av fynden feber, huvudvärk, påverkat mentalt status och nackstelhet påverkar sannolikheten (1). Om ingen av de fyra är misstanken extremt låg.

     

    Behandling

     

    När du ser patienten måste du göra en bedömning avseende sannolikhetsgrad enligt ovan då detta påverkar handläggningen (ordning utredning/behandling). En approach kan vara följande (2):

    • Vid låg misstanke och inget behov av föregående DT (se PM för lumbalpunktion) kan LP-svaret avvaktas innan antibiotika ges.
    • Vid låg till intermediär misstanke eller behov av DT bör Cefotaxim ges innan LP-svar (enl Weingardt behöver inte steroider ges innan, utan ges i så fall vid bekräftad misstanke).
    • Vid hög misstanke ges full behandling inkl samliga antibiotika, geavir och kortison på klinisk bild.

    Får ej fördröjas av utredning! 15-60 min innan behandling skall vara insatt.

    1. Fri venväg, Ringer, syrgas. Understödjande behandling, sepsisbehandling vid behov.
    2. Kontakta infektionsklinik och vid behov IVA.
    3. Kortison
      • Betapred 4 mg/ml, 3ml x 2, 2-4 dygn (avbryts om ej pneumo, hemofilus) eller
      • Dexametason 10 mg x 4.
    4. Antibiotika/antiviral behandling
      1. Inj Claforan 3 g x 3 iv (täcker MC, PC, HI etc. Ej Listeria).
      2. Ampicillintillägg (listeria) till
        • Nyfödd (0-1 mån).
        • Immunsupprimerad (inkluderar gravida och pat > 70 år).
        • > 30% monocyter i CSV.
      3. alternativ Meronem 2 g x 3 iv som enkelbehandling
      4. Aciklovir 10 mg/kg x 3 (om Herpesencefalit inte kan uteslutas, dvs oftast!).
    5. Monitorering (vakenhet, P, BT, diures, elstat).
    6. Symptomatisk behandling (huvudvärk, feber, illamående, DIC, kramper, högt ICP).

    Vancymycin + Ceftazidim till meninigit post neurokirurgi och vid CSF-shunt.

    Kloramfenikol vid PC-allergi.

    Samhällsfarliga sjukdomar skall anmälas. Låt bakjouren ta tag i smittskyddsbiten.

    T ciproxin 500 mg till alla som sovit under samma tak + kissing contacts. Använd munskydd när du är nära patienten.

     

    Uppföljning

     

    Paienter som haft meningit utan logisk förklaring bör utredas med avseende på ev immunbrist.

    Audiometri hos barn med HI, relativt stor risk för HNS.

     

    Klinisk bild för olika agens

     

    Klinisk bild Diagnos / Behandling
    Meningokocker Yngre patienter (1-30 år).Extremt snabbt insjuknande. Feber / Huvudvärk / Illamående. Petechier ( vanligt).Kraftig allmänpåverkan.Vid stormigt förlopp är kliniska spt mindre uttalade och pat är ffa septisk. Vanlig bakteriell likvorbildBehandlingstid: 5 dgr räcker oftast. 

    Känslig för Bencyl-PC

    H influensae Yngre eller äldre.Ofta föregående otit, meningit eller pneumoni.
    Mindre uttalat sepsisinslag jfr meningokocker.Hastigt insjuknande: Feber / AP / HV.Tidig CNS-påverkan, dominerar bilden: Medvetandesänkning / Kramper.

    Petechier (5%)

    Vanlig bakteriell likvorbildBehandlingstid: 10 dgr, minst. 

    Känslig för Bencyl-PC

    Pneumokocker Yngre (0-1 år) + Äldre (>40 år).Missbrukare / Tidigare skalltrauma / Aspleni.Ibland pneumoni först.Snabbt insjuknande: Hög feber / HV / Medvetandesänkning / Kramper. Vanlig bakteriell likvorbild. Specifikt aggultinationstest finns.
    Listeria Nyfödda, äldre eller immuninkompetenta.Nyfödda: Diffus bild, ökad irritabilitet, måttlig feber, matningssvårigheter.Äldre: Snabbt insjuknande, påverkat AT, CNS-spt. Ökad mängd monocyter.Behandling: Ampicillintillägg om misstanke.
    Mykoplasma CNS-symptom efter en luftvägsinfektion.Kliniken liknar virusmeningit orsakad av enterovirus. Serös meningitbild. Serologi.Behandling: Doxycyklin.
    Tuberkulos Långsammare kliniskt förlopp. HV, feber och så småningom neurologiska spt. Ev psykotisk bild. Monocytär övervikt. Mycket låg sockerkvot. Mycket hög proteinhalt. PCR-US + Odling (skriv speciellt på remissen).

     

    Referenser

     

    1. Van de Beek: Clinical features and prognostic factors in adults with bacterial meningitis. N Engl J Med. 2004 Oct 28;351(18):1849-59.
    2. Weingardt S: EMCrit Podcast 28 – Severe CNS Infections. Emcrit.org.
    3. Weingardt S: Crashingpatient.com: Severe CNS Infections. http://crashingpatient.com/medical-surgical/neurology/cns-infections.htm/

    Centralnervösa infektioner

    onsdag, september 23rd, 2009

    Bakteriella infektioner

     

    • Akut purulent meningit
    • Tuberkulös meningit
    • Mykoplasmameningit
    • Listeriameningit
    • Neuroborrelios

     

    • Bakteriell encefalit
    • Hjärnabcess
    • Subduralempyem
    • Septisk tromboflebit, sinustrombos
    • Spinal epiduralabcess
    • Neurosyfilis

     

    Bakteriella toxiner

     

    • Tetanus
    • Botulinism

     

    Virusinfektioner

     

    • Virusmeningit (Enterovirus, Influensa, HSV-2 etc).
    • Mollarests meningit
    • Akut virusencefalit (Herpes typ 1)
    • Akut disseminerad encefalomyelit
    • HIV

     

    Myelit

     

    • Polio
    • Herpes Zooster
    • Subakut skleroserande panencefalit

     

    Svampinfektioner

     

    Prionsjukdomar

     

    • Creutzfeldt-Jakobs sjukdom

     

    Utrikes förvärvade infektioner

     

    • Brucellos
    • Cerebral malaria
    • Afrikansk trypanosomiasis, Sömnsjuka
    • Amerikansk trypanosomiasis, Chagas sjukdom
    • Schistosomiasis
    • Ekinokockos
    • Cysticeros
    • Trikinos
    • Exotiska virusencefaliter
    • Rabies
    • Tropisk spastisk parapares

    Nefropathia Epidemica

    onsdag, september 23rd, 2009

    ICD-10              

     

    Nefropathia Epidemica A98.5

     

    Bakgrund         

     

    Orsakas av ett virus, Puumulavirus, som förekommer i gnagares avföring. Skogssorken, som är virusets värd, respekterar E18. Klassiska expositionen sker genom att man städar ur sommarstugan. Vedeldare exponeras ofta.

     

    Symptom          

     

    Hög feber. Huvudvärk. Muskelvärk. Buksmärta.

    Det som skiljer nefropathi från klassisk viros eller influensa är avsaknaden av fokala symptom. Föregås inte av halsont, snuva, hosta etc.

     

    Utredning

     

    Anamnes           

    Extra viktigt att fråga efter potentiella fokalsymptom. Hosta. Öronont. Halsont. Urinsymptom. Diarré etc. Undersök om exposition och efterforska klassiska symptom enl ovan.

    Glöm inte att fråga om urinproduktion, såväl för lite (som tecken på akut njursvikt) som för mycket (som tecken till polyurisk fas efter den akuta svikten). Fråga efter blödningstecken (som tecken till kraftigt sänkt TPK).

     

    Status                 

    Inriktas på att finna andra fokala symptom varifrån febern kan komma.

    AT (allmäntillståndet avgör ofta om behov av sjukhusvård föreligger, Temp).

    Neuro (glöm inte att kontrollera nackstelhet).

    Cor. BT. Pulm.

    Buk (ömhet och dunkömhet över njurar kan förekomma).

    Öron. MoS. Näsa. Ytl lgl.

     

    Kemlab             

    CRP kan vara förhöjt. Ofta 70-80.

    Blodstatus (lågt TPK). Elstatus (Krea-förhöjning och ev elrubbning).

    U-sticka visar ofta proteinläckage och lite röda. Om pos nitur bör pyelonefrit misstänkas.

    Lätt påverkan på leverprover kan noteras (1).

    Puumulavirus-serologi ger diagnosen (förhöjd IgM-titer).

     

    Behandling      

     

    Påverkad patient som inte klara sig hemma eller har slutat kissa skall akutremitteras till sjukhus. Remiss också om oklar diagnos med kraftiga buksmärtor.

    Annars tas prover enligt ovan. Opåverkad patient som kissar kan handläggas på distrikt där man får svaren dagen efter. Svaren får vägleda det fortsatta omhändertagandet. Om förhöjt Krea eller lågt TPK tas nytt prov inom de närmsta dagarna. Provtagningen glesas ut när klart positiv trend finns. Ev hypokalemi i samband med kreastegring är inte ovanligt och kan korrigeras med Kalium Retard.

    Patienten skall informeras om att söka akut till sjukhus om blödningstecken eller om de slutar att kissa helt och hållet. Får höra av sig om större urinmängder för tätare kontroller av elektrolyter.

    Alvedon rekommenderas framför NSAID med tanke på ev njurpåverkan. Sätt ut ACE-hämmare och annat som påverkar njuren temporärt. Ibland behövs Tramadol mot muskelsmärtor.

    På sjukhus övervakas proverna. Dialys kan ges om pat slutar producera urin. Ibland ges kortison vid extremt lågt TPK och blödningstecken.

    När diagnosen bekräftats med serologi görs anmälan till smittskyddsinstitutet, anmälningspliktig sjukdom.

     

    Prognos            

     

    Dödsfall finns beskrivet och då pga njursvikt i första hand. Annars går oftast febern över på någon vecka. Ofta följs febern av långvarig trötthet, ofta flera veckor, ibland månader och enstaka gånger ett helt år. Sjukskrivning kan behövas.

     

    Referenser

     

    1. Linde T, Akut njursvikt, G. Norrman, Editor. 2007: Uppsala.

    Mycobakterium tuberculosis (TBC)

    tisdag, september 22nd, 2009

    ICD-10              


    Tuberkulos i lunga UNS A16.2

     

    Epidemiologi  


    Riskgrupper: Invandrare, HIV smittade, långvarig immunsupression, spädbarn, åldringar, silikospat, dåligt inställda diabetiker, malnutrierade, missbrukare, steroidbehandlade, ventrikelreseserade, tidigare tbc-pat, kontakter med aktiva fall.


    Särskild uppmärksamhet på personer som vistats längre tid i Afrika (särskilt Somalia), Ryssland, Baltikum och storstäder som New York, London, Köpenhamn.


    Symptom          


    Stor imitatör. Långvariga symptom. Hög feber, hållsmärtor, Hosta. Hemoptys. Trötthet. Huvudvärk. Avmagring.

    Antibiotika biter ej. Vid pneumoni som inte svarar på behandling, framför allt hos äldre patienter med apikala lungförändringar bör TB övervägas.

    Lupus vulgaris är den vanligaste  formen av kutan tuberkulos. Se nedan för handläggning.  

     

    Utredning  


    1. Direktmikroskopi (Sputum). Låg sensitivitet, skiljer ej olika mykobakterier. Viktig för bedömning av smittsamhet vid lungtuberkulos.
    2. PCR (Sputum). Tar 1 v innan svar.
    3. Odling (Sputum / Ventrikelsköljning / BAL (bronkoskopi, ev inkl px)). Tar 3-6 v innan svar. Viktigt ur resistenssynpunkt!
    4. Tuberkulinprövning med PPD (Mantoux). Avläses som diametern på infiltratet och anges i mm (ej ”positiv”/”negativ”). Viktig vid diagnos av primär tuberkulos hos ovaccinerade individer.
      1. Positiv reaktion (6 mm eller mer) kan bero på tuberkulos (aktuell eller genomgången), tidigare BCG-vaccination eller infektion med atypiska mykobakterier.
      2. Kraftig reaktion hos ovaccinerad (15 mm eller mer) inger dock starkare misstanke om aktuell tuberkulos. Immundefekta, spädbarn och äldre kan ha falskt negativ PPD.
    5. Rtg pulm.
    6. Andra organ röntgas med ledning av den kliniska bilden.


    Diffdiagnoser


    Malignitet. HIV. Vaskulit. Wegener. SLE. Aspergillos.


    Behandling


    Sköts lämpligen på lungklinik (alt infektionsdito). Bör vårdas på infektionsklinik vid rimlig misstanke och hosta.

    Öppen tbc (pos. direktmik.): Isolering i 2 veckor (smittar vanligen 10 dgr). Därefter smittfri om behandlad.

    Allmänfarlig sjukdom. Anmäles, miljöundersöks och smittspåras.


    Närstående (Familj + Kollegor)

    PPD + Rtg pulm (viktigast, hög sensitivitet om duration > 3 mån)


    Regelbundna kontroller under behandlingstiden (6-9 mån) för att upprätthålla complience och förebygga biverkningar 


    DOTS


    Tills resistensbestämning ges 4-preparatsbehandling

    Pyridoxin för att undvika B6-brist.

    2 mån Rifampicin (Rimactan) + Isoniazid (Tibinide) + Pyrazinamid (lic).

    4 mån Rifampicin + Isoniazid

    Etambutol, sätts vanligen ut när  resistensmönstret är känt.

    Se bra uppställning på internetmedicin för dosering och uppställning av vanligaste biverkningarna.


    Även i vissa fall

    9-månadersbehandliing. Förlängd behandling. Intermittent behandling.

    Lupus vulgaris

    Vanligaste formen av kutan tuberkulos. Oftare kvinnor än män. Ofta barn och äldre.

    Etiologi             

    Mycobacterium tuberculosis

    Klinik                

    Ofta ansikte och nacke. Initialt bruna gnomskinliga noduli. Långsam lateral spridning med ärrbildning och sammandragningar. Ökad risk för malignitet.

    Diagnos             

    Biopsi och odling.

    Behandling      

    Rifampicin + Isoniazid + Pyrazinamid.

    Ofta krävs mycket lång behandlingstid

    RS-virus (bronkiolit, kapillärbronkit)

    tisdag, september 22nd, 2009

    RSV ger vanligen bronkiolit men kan också ge pneumoni.


    Etiologi             


    RS-virus. Vid 3 års ålder är > 95% av beholkningen seropositiva.


    Klinik                


    Epidemiska utbrott december (jämna år) eller mars (ojämna år).

    Drabbar barn < 2 år, immundefekta och äldre. Inkubationstid 2-6 dgr. Snabbt insjuknande. Värst dag 4-5, därefter bättre.

    Först snuva och feber, därefter tilltagande djup hosta. Därefter svårt att andas, indragningar.

    Obstruktiva biljud vid auskultation.


    Utredning         


    Klinisk diagnos. NPH-sekret-IF eller PCR kan hjälpa till (svar på 15 min).

    V, CRP och blodgas samt rtg pulm kan göras om svårt sjuk patient.


    Behandling      


    Akutbehandling

    Inläggning?

    1. Spädbarn kräver ofta intensiv övervakning och behandling med andningsunderstöd. Isolering då hög smittsamhet.
    2. Allmänpåverkan, dåligt närings- och vätskeintag, AF > 60, apné-attacker, näsvingespel, sat < 90 är absoluta kriterier.
    3. Ju yngre barnet är desto mer frikostig med inläggning bör man vara.
    4. Prematura barn får mer symptom.
    5. Oftas räcker 2-3 dgr sjukhusvård.


    Information

    1. Smittar minst 2 v. Bör inte vara i kontakt med små barn under denna tiden.
    2. Åter vid behov om barnet får svårt att andas om hemgång.


    Understödjande behandling

    1. Paracetamol och näsdroppar.
    2. Sondmatning vid behov.
    3. Syrgas till alla, saturationen bör hållas > 90%.
    4. Vätska po räcker oftast.
    5. Fri luftväg, CPAP och respirator vb.


    Kausalbehandling

    1. Adrenalininhalationer till barn < 1 år (inga betareceptorer).
    2. Beta2-agonister kan ges till äldre barn men har något sämre effekt.
    3. NaCl kan också användas. 
    4. Betapred kan övervägas vid svår bronkiolit men har ingen effekt annars.
    5. Ribavirin i inhalationsform används ibland vid svår sjukdom.


    Profylax           

    Immunoglobulin (synagis, palivizumab) kan ges till högriskbarn men är mycket dyr (30.000 kr / behandling).

    170 barn måste behandlas för att förebygga en IVA-inläggning.


    Ev profylax till följande grupper under pågående epidemi:

    • Extremt prematura barn (< 26 v).
    • Lungfibros efter respiratorvård och < 1 år.
    • Ev också vid cytostatikabehandling, svåra hjärtfel eller svår lungsjukdom.

    Pneumoni

    tisdag, september 22nd, 2009

    Infektiös process i lungparenkymet. Nedan beskrivs primärt handläggande av samhällsförvärvad och nosokomial pneumoni samt pneumoni hos patient med nedsatt immunförsvar, lungabcess/pleuraempyem och aspirationspneumoni.


    Samhällsförvärvad pneumoni

     

    Årlig incidens på c:a 1%, varar 20-40% sjukhusvårdas (1). Mortalitet på infektionsklinik 3,5-6%, 3-månadersmortalitet 12%.  

    Etiologi

    Bakterier 40-60%

    Virus 5-10%

    Övrigt

    • Blandinfektioner 10-20%.
    • Svampar hos immunsupprimerade: P jiriveci.
    • Okänd etiologi 20-35%

     

    Symptom

    Hosta och feber är kardinalsymptom. Dyspné, trötthet och allmänpåverkan. Sputa. Hållsmärtor (pleurit).

    Buksmärta, diarré och kräkningar förekommer som toxiska symptom. 

    Meningitretning med huvdvärk kan ibland dominera bilden.

    Bara feber, feber och GI-symptom eller förvirring kan tyda på pneumoni hos äldre patienter.

     

    Utredning

    Anamnes

    1. Luftvägssymptom i omgivningen (Mycoplasma, influensa)? Utlandsvistelse (legionella, resistenta pneumokocker)? Fåglar (C Psitacci)?
    2. Insjuknande (häftigt kan tala för pneumokocker, långsamt för mycoplasma, föregående influensa kan tala stafylokocker)?
    3. Resor? Kontakt med barn, fåglar, luftkonditionering?
    4. Yrke? Missbruk?
    5. KOL? Hjärtsjukdom? Diabetes? Immunosuppression? Malignitet? Splenektomi?
    6. Läkemedel? Immunsupprimerande? Nitrofurantoin (som kan ge pneumoniliknande bild)?
    7. Överkänslighet för antibiotika?


    Status

    1. AT (Dyspné, cyanos, kompensaton, temp). CNS-påverkan kan tala för legionella.
    2. Cor (relativ bradykardi kan tala för legionella).
    3. Pulm (andningspåverkan, dämpning, bronkiela andningsljud, rassel, krepitationer, gnidningsljud). Sat. AF (relaterad till prognos). PEF.
    4. Buk
    5. BT


    Kemlab

    1. Hb, LPK (oftast högt, låga vita = prognostiskt dåligt tecken, LPK > 15 kan tala för pneumokocker), CRP (oftast högt), SR
    2. Elstat (hyponatremi kan tala för legionella), Krea
    3. Leverstatus (påverkan kan tala för legionella)
    4. Sepsisprover vid svår sjukdom.
    5. Arteriell blodgas, ffa hos tid lungsjuka.

     

    Baktlab

    Nedanstående tablell kan användas som hjälp vid mikrobiologisk diagnostisk i akutsituationen för sjukhusvårdade patienter.

    1. Blododling x 2 bör göras på alla patienter som blir föremål för sjukhusvård.
    2. Sputumodling rekommenderas om patienten kan hosta upp.
    3. NPH-odling bör användas hos patienter som inte kan hosta upp. Fynd av pneumokocker och H Influenzae kan vara vägledande.
    4. U-antigenanalyser finns för pneumokocker och legionella.
    5. Serum för ev serologisk analys. Kan sparas som akutserum.
    6. PCR finns numer för flera luftvägspatogener såsom pneumokocker, mycoplasmta, legionella och C pneumoniae. Lokal tradition styr.
    7. Influensaprov övervägs efter säsong.
    8. Ev bronkoskopi med BAL. Övervägs vid terapisvikt eller hos kritiskt sjuka patienter. Agens som M tuberculosis, Pneumocystis Jiroveci och vissa luftvägsvirus kan upptäckas.

     

    CRB-65 diagnostik

     

    Fyslab och Radiologi

    1. Rtg Pulm (behöver inte göras om diagnosen är klar efter auskultation och pat inte röker).
    2. EKG utesluter allvarlig hjärtsjukdom.



    Diffdiagnoser

    • Lungemboli är den viktigaste differentialdiagnosen, både vid insjuknande på och utanför sjukhus. Tämligen hög feber och måttlig laboratoriemässig inflammation utesluter inte lungemboli.
    • Hjärtsvikt.
    • Högersidig endokardit med septiska embolier.
    • Lungcancer.
    • Tuberkulos.
    • Bronkit (viros).
    • Hjärtinfarkt, meningit och akut buk kan behöva övervägas beroende på symptomatologin.
    • Vaskulit, tex eosinofila infiltrat.


    Handläggning

    Allvarlighetsbedömning

    CRB-65 är ett hjälpmedel för att bedömma pneumonins svårighetsgrad (1). Följande parametrar talar för sämre prognos.

    • Confusion: nytillkommen desorientering/sänkt medvetandegrad.
    • Respiration: andningsfrekvens, ≥ 30/min.
    • Blodtryck: systoliskt < 90 mm Hg eller diastoliskt ≤ 60 mm Hg.
    • 65: Ålder ≥ 65 år.

    Varje uppfylld markör ger 1 poäng. Uppfyllda poäng adderas och en summa på 0–4 poäng erhålles.

    • Vid 0 p kan pat vanligen vårdas i hemmet med peroral antibiotika och febernedsättande.
    • Vid 1 p rekommenderas sjukhusvård eller öppenvård med uppföljning.
    • Vid 2 p bör inläggning övervägas.
    • Vid 3-4 p rekommenderas inläggning och IVA-vård bör övervägas.

      

    Empirisk antibitikaterapi

    Antibiotika givet inom 4 tim efter ankomst till sjukhus har visat sig förbättra prognosen hos äldre patienter. Hos patienter med CRB-65 poäng 0-2 riktas behandlingen framför allt mot pneumokocker och inte klinik, epidemiologi, labdata eller röntgenfynd inger misstanke om något specifikt agens (1). Högriskindivider behandlas som patienter med nedsatt immunförsvar enligt nedan.

    Antiviral terapi bör övervägas till patienter med kliniskt misstänkt influensa som tillhör en riskgrupp och till övriga med allvarlig sjukdom (1).

    Empirisk antibiotikabehandling

     

    Övrigt akut omhändertagande

    Nål. Vätska. Syrgas (saturationsmål ≥ 92% dvs PaO2 8 kPa). Intensivvård (CPAP, BiPAP, resp) vid behov.

    Monitorering efter symptomens allvarlighetsgrad: RLS, Puls, BT, AF, Sat, DRUM (x4-6).

    Febernedsättande (Alvedon). Smärtstillande om smärta (Tramadol?). Flaskblåsning (PEP-flaska)

    I klinisk praxis finns anledning att överväga adjuvant steroidterapi i moderata doser för de mest allvarliga respiratorkrävande fallen av pneumoni med hög förväntad mortalitet (1).

    Vid misstanke om pneumoni med Mycoplasma, TBC, influensavirus, RS-virus och adenovirus bör patienten vårdas på enkelrum då dessa agens kan spridas med aerosol (1). Pneumokockpneumoni är föga smittsam.

     

    Fortsatt handläggning

    Antibiotika per os, gärna med ledning av odlingssvar, när pat stabiliserats (temp < 38 grader och kliniskförbättring), vanligen c:a 3 dgr.

    Om utebliven förbättring på 48-72 tim dgr bör man överväga

    • Atypisk pneumoni, P Jiroveci, TBC, Tularemi, resistent patogen, viros, dubbelinfektion
    • Icke-infektiös diffdiagnos (lungemboli, vaskulit, malignitet, BOOP, eosinofila infiltrat)
    • Lungkomplikation (pleuravätska, empyem, lungabcess, ARDS).
    • Extrapulmonella komplikationer (metastatisk infektion/endokardit, ny nosokomial infektion, tromboflebit, DVT)
    • Långsamt behandlingssvar, dålig antibiotikaabsorbtion
    • Läkemedelsreaktion

    Överväg odlingar och serologier enligt tabell ovan samt labsvep (blodstatus, diff, CRP, SR, krea, elstatus, leverstatus, LD, TNT, D-dimer), ny lungröntgen eller DT-thorax och ev bronkopi för BAL (1).

    Byte av antibiotika:

     
     

    1. Initial behandling med penicillin V (CRB-65 poäng 0-1): Byte till amoxicillin (vid misstanke på H. influenzae 500mg x 3 eller pneumokocker med nedsatt penicillinkänslighet 1g x 3), alternativt bensylpenicillin 1-3g x 3. Byte till en peroral makrolid eller doxycyklin vid misstanke på atypiskt agens.
    2. Initial behandling med makrolid eller doxycyklin (CRB-65 poäng 0-1): Byte till bensylpenicillin 1-3g x 3 eller amoxicillin 0,5-1 g x 3.
    3. Initial behandling med bensylpenicillin (CRB-65 poäng 0-1): Byte till makrolid eller doxycyklin.
    4. Initial behandling med bensylpenicillin (CRB-65 poäng 2-4): Tillägg av kinolon, alternativt byte till parenteral cefalosporin + parenteral makrolid.
    5. Initial behandling med parenteral cefalosporin (CRB-65 poäng 2-4): Tillägg av parenteral makrolid eller kinolon.

     

    Pleuravätska

     Vid > 10 mm pleuravätska i sidoläge rekommenderas diagnostisk thoracocentes (1). Undersök PH med blodgasspruta, ett PH < 7,2 predikerar pleural infektion och behov av dränagebehandling (10-14F). Ev drän spolas med 20-30 ml NaCl var 6:e tim via trevägskran.  Se även nedan under rubriken empyem.

    Analys av pleuravätska vid pneumoni

     

    Behandlingstid

    Vid icke-allvarlig (CRP-65 poäng 0-1) rekommenderas 7 dagars behandling (1).

    Även vid CRB-65 poäng 2-4 utan känd etiologi och med okomplicerat förlopp räcker sannolikt 7 dagars behandling (1).

    En verifierad legionella bör behanlas i 10 dagar (1).  

    Vid långsamt terapisvar, empyem- eller abcessutveckling skall behandlingstiden förlängas (1). Längre behandlingstid kan också behövas vid infektion i mellanloben tillsammans med PEP-flaska (1).



    Uppföljning

    Samtliga patienter bör erbjudas uppföljning efter 6-8 veckor. Vid okomplicerad pneumoni kan ett telefonsamtal räcka, eventuellt med kompletterande provtagning (1). Kontroll av CRP, SR och blodstatus rekommenderas. I övriga fall sker återbesök med auskultation. Patienten bör efter denna tid blivit bra eller i alla fall klart bättre och prover bör normaliserats. Tänkt annars på komplikationer (lungabcess, pleuraempyem), bakomliggande malignitet och diffdiagnoser (TBC, lungemboli, vaskulit, BOOP).

    Rtg Pulm skall göras efter 6-8 v om rökare > 40 år eller vid komplicerad pneumoni samt vid kvarvarande symptom vid återbesöket. Röntgen är också motiverad vid recidiverande pneumoni samt immunosuppression.  

    Patienter med kvarvarande symptom och/eller lungröntgenförändringar bör utredas med DT-thorax och eventuellt bronkoskopi.

    Immunbrist

    Patienter som haft ³ 2 röntgen-verifierade pneumonier / livstid utan logisk förklaring (KOL:are och hjärtsjuka) bör utredas med avseende på ev immunbrist. Överväg även utredning vid mycket svår sjukdom.

    Vaccination

    Influensa– och pneumokock-vaccination bör övervägas enligt rekommendation. Efter en invasiv pneumokockinfektion rekommenderas att man väntar 1-2 månader efter sjukhusvistelsen tills vaccination.



    Nosocomial pneumoni

     

    Etiologi             

    Vårdavdelning: Pneumokocker, Hemofilus influensae , Stafylokocker, Gramnegativ enterobakterie (E coli, Klebsiella, Pseudomonas).

    Respirator: Gramnegativ enterobakterie, Pseudomonas, Stafylokocker.


    Klinik                

    Sjukhusvårdad patient. Feber, purulenta sputa.


    Diagnos

    Sputumodling ofta kontaminerad.

    Trachealodling hjälper ibland

    Bronkoskopi bäst.

    Rtg pulm visar infiltrat.


    Diffdiagnoser  

    Lungemboli. Atelektas. Aspiration. ARDS. Svikt. Lungblödning. Uremi. Immunologiska reaktioner etc.


    Behandling      

    Vårdavdelning: Claforan (Cefalosporin iv)

    Respiratorvårdad patient: Fortum alt Tazocin eller Tienam.

    Peroral uppföljning kan ske med Trim-Sulfa eller Spektramox.


    Nedsatt immunförsvar

     

    Etiologi 

    Pneumoni (Pneumokocker . Hemofilus influensae . Moraxella catarrhalis. Stafylokocker. G- tarmbakterier. Pseudomonas)

    Svampinfektioner (P jiroveci. Aspergillos)

    Virus (HSV. CMV. Influensa)


    Klinik                

    Framför allt risk för allvarlig pneumokockinfektion.

    • Hypogammaglobulinemi. Funktionell aspleni. Lymfom. Myelom
    • Hjärt- lung- lever- och njursjukdomar. Diabetes mellitus. Gamla patienter.


    Andra mystiska infektioner

    • Cellgiftsterapi. Avancerad antiinflammatorisk behandling. TNF-antagonister. AIDS.


    P jiriveci

    Endast hos pat m HIV, lymfom eller andra T-cells-immunsuppr sjd, Ofta efter högdos steroider. Tilltagande dyspné. Sänkt SO2. Högt LD.


    Diagnostik        

    Rtg pulm (var liberal i oklara fall)

    Bronkoskopi för att finna agens blir ofta aktuellt.


    Diffdiagnoser  


    Behandling      

    Inled med något brett fär att täcka upp.

    1. Zinacef eller Claforan + Ery-Max alt
    2. Bensyl-PC + Moxifloxacin.


    När odlingssvar föreligger, behandling efter agens.

    P jiriveci behandlas med Bactrim.


    Aspirationspneumoni, lungabcess

     

    Etiologi             

    Stafylokocker. Anaerober. Blandflora. Gramnegativa tarmbakterier.


    Klinik                

    Intoxication. Medvetslöshet. Förlamning.


    Diagnos             

    Rtg pulm: Homogen förtätning med central smältning där det finns en gas-vätske-nivå.


    Behandling      

    Inj Bensyl-PC 3 g x 3 iv alt Inj Dalacin 600 mg x 3 iv


    Svårt sjuk

    Inj Claforan 1 g x 2-3 iv plus

    Inj Dalacin 600 mg x 3 iv alt

    Inj Flagyl 500 mg x 3 iv


    Behandlingstid: Snabbt över till peroral behandling som kan fortgå flera månader.


    Pleuraempyem

     

    Etiologi             

    Komplikation till pneumoni med Pneumokocker eller Hemofilus influensae .

    Stafylokocker och alfastreptokocker andra typiskta agens.

    I 25% av fallen ses anaeroba bakterier (1). Gramnegativer ses framför allt vid andra kroniska sjukdomar.

    Aspirationspneumoni enl ovan.


    Klinik                

    Kvarstående feber trots adekvat pneumoni-behandling.

    Hållsmärta. Luftvägssymptom.


    Diagnos             

    Rtg pulm eller ännu hellre DT-thorax.

    Ultraljud

    Punktion (etiologisk diagnos).


    Behandling      

    Empirisk antibiotikabehanlidng skall täcka grampositiva aeroba kocker inklusive S Aureus, enterobakteriacae och anaerober.

    När agens isolerats styrs antibiotikan efter detta.

    Evakuering av infekterad vätska med upprepade thoracocenteser, kvarliggande grovt drän eller operation.

    Antibiotikabehanlingens längd är dåligt studerad men uppgår ofta till minst 3 veckor (1).

    Referenser

     

    1. Svenska infektionsläkarföreningen: Vårdprogram för samhällsförvärvad pneumoni 2011. www.infektion.net.

      

    Influensa

    tisdag, september 22nd, 2009

    Etiologi             


    Influensavirus A, B eller C.

    Den nya svininfluensa H1N1 har fått ett eget PM. Detta är något mer heltäckande och i viss mån överlappande.

     

    Symptom          


    Influensaepidemin varar c:a 10 v under vinterhalvåret.

    Snabb debut. Övre luftvägssymptom med hård torrhosta och förkylning.

    Muskelvärk. Huvudvärk. Smärta bakom bröstbenet.

    Hög feber. Frossa. Trötthet. Allmänpåverkan. Förvirring. Gastrointestinala symptom.

    Någon gång viruspneumonit som är allvarlig. Ibland sekundär bakteriell pneumoni.


    Utredning         


    Influensaprov vid osäkerhet och hos de första fallen samt alltid där farmakologisk behandling planeras.

    Därefter kan diagnosen sättas kliniskt.


    Diagnos             


    Epidemiologi. Klinisk. Hjälp av influensaprov (PCR / IF, svar på några timmar) i början av epidemin.


    Diffdiagnoser  


    Pneumoni. Sepsis.


    Handläggning 


    Gammal påverkad patient behöver oftast läggas in. ISOLERING!

    Även inläggning vid osäkerhet om diagnos, skicka inte hem septisk patient.

    Smittsamhet störst 1 dgn före och 2 dgn efter insjuknande. Kan pågå längre.

    Riskindivider

    • Ålder > 65 år
    • Gravida
    • Personer med grav obesitas (BMI > 40)
    • Personer med följande komplicerande sjukdomar:
      • Kronisk hjärt- och/eller lungsjukdom
      • Kronisk lever- eller njursvikt
      • Metabola sjukdomar som instabil DM
      • Gravt nedsatt immunförsvar.
      • Neuromuskulär sjukdom som påverkar andningen


    Farmakologisk behandling

    Riskindivider (se ovan) och övriga med allvarlig sjukdom bör få behandling vid kliniskt misstänkt influensa (1). Behov av sjukhusvård hos vuxna är ett kriterium för allvarlig sjukdom (1). Behandling skall om möjligt sättas in inom 48 tim. Hos immunsupprimerade och/eller svårt sjuka bör behandling övervägas även efter 48 timmar (1).

    I första hand rekommenderas Oseltamivir (Tamiflu) 75 mg x 2 i 5 dagar. Zanamivir (Relenza) 2 inhalationer x 2 i 5 dagar förordas vid influensa B-epidemier. Om influensaprov inte verifierar misstanke skall behandlingen seponeras.

    Om yngre patient och säker diagnos kan vård ske i hemmet. Duration 7 dgr. Åter vid utebliven förbättring eller försämring.

    Barn skall inte erhålla ASA pga risken för Reyes syndrom.


    Profylax           

    Årlig vaccination sker med fördel i November (inte för tidigt, sämre effekt). Influensavaccination ger ett 70%-igt skydd mot influensa, hos äldre endast 50% (1).  Vaccination minskar också risken för komplikationer till influensan. Samma riskgrupper som ovan rekommenderas vaccination. Dessutom rekommenderas vaccination av sjukvårdpersonal (1). 

    Postexpositionsprofylax med Tamiflu 75 mg x 1 i minst 7-10 dagar till samma kategorier som ovan som varit i kontakt med influensa-patient (familj eller sjukhus). Ger skyddseffekt c:a 90%. Till gravida som exponerats rekommenderas profylax med Relenza (2 inhalationer x 1 i 10 dagar).

    Komplikationer

    • Bakteriell pneumoni
    • Encefalit/encefalopati
    • Pneumonit
    • Reyes syndrom
    • Myokardit/perikardit
    • Trombocytopeni

     

    Referenser

     

    1. Svenska infektionsläkarföreningen: Vårdprogram för samhällsförvärvad pneumoni 2011. www.infektion.net.

    Akut bronkit (purulent)

    tisdag, september 22nd, 2009

    En i regel självläkande infektion.

     

    Etiologi             

     

    Virus 90%. Mycoplasma (10%).

     

    Symptom          

     

    Vanligast under vintermånaderna. Ibland efter ÖLI.

    Hosta, upphostningar av purulent sputa (behöver inte betyda bakterier). Ingen feber.

                                

    Utredning         

     

    Auskultation av pulmones ua. Ingen feber. CRP / LPK väs ua.

    Ev Röntgen om patienten är påverkad (mycoplasma?). Opåverkade patienter skall inte röntgas.

     

    Diagnos             

     

    Klinisk. Uteslut först pneumoni.

     

    Behandling      

     

    Ingen antibiotika! Virus (90%).

    Analgetika.

    Hostdämpande (Cocillana-Etyfin® / Noscarpin® etc)?

    Ffa till natten. Inte bra att hämma purulent hosta hela tiden.

    Rikligt med dryck

     

    Ingen uppföljning. Ofta duration 1 v men kan hosta veckovis! Åter om feber.

    Vid kvarstående svåra symptom, hög feber, mycket högt CRP – ompröda diagnos, antibiotika?

    Perimyokardit (PMC)

    måndag, september 7th, 2009

    Inflammatoriska processer som drabbar hjärtat drabbar vanligen både parikardium och myocardium, men en av komponenterna brukar dominera. Perimyokardit är i regel infektiös, benign viral och drabbar 20-50 årig person. Vanligen akut och övergående förlopp men kan recidivera och bli kronisk. Ibland ses hjärtdysfunktion med sämre prognos.


    Etiologi             


    Virus

    Coxackie B. Echovirus. Influensa A, B. Adenovirus. EBV. CMV. HIV.

    Tropiska virus (Dengue, Gula febern m.fl.).


    Bakterier

    GAS. C diphtheriae. S aureus. Meningokocker. Y enterocolitica. Borrelia.

    M pneumoniae. C psittaci. C pneumoniae. Bartonella. Tb.


    Protozoer

    Toxoplasma gondii, Trypanosoma cruzei.


    Mask

    Trichinella spiralis.


    Icke-infektiösa orsaker 

    Uremi, genomgången infarkt (PMI-syndrom), hjärtoperation, underliggande malign sjukdom, thyreotoxikos, SLE, annan kollagenos, vaskulit, läkemedel, trauma. Idiopatisk genes förekommer också.  

    Vid anamnes som vid aortadissektion bör detta övervägas som genes till perikardit, då pga dissektion till perikardiet.


    Symptom          


    Perikardit: Akut debuterande, ihållande central bröstsmärta (Andnings-, rörelse- och/eller lägeskorrelerad). Svårt att ligga men smärtan lindras ofta vid framåtlutad ställning (5). Influensalika symptom, subfebrilitet.

    Myokardit: Ofta subklinisk. Prekordial smärta med eller utan utstrålning. Trötthet. Netsatt AT.

    Palpitationer (VES, FF, AV-block)

    I svåra fall ses: Hjärtsvikt (trötthet, dyspné). Kardiogen chock. Plötslig död. Synkope vid ansträngning.


    Utredning


    Anamnes           

    Symptom enligt ovan? Nyligen genomgången ÖLI?


    Status                 

    Ofta normalt.

    AT (Halsvenstas är tecken på tamponad. Feber)

    Cor (Gnidningsljud. Takykardi talar för tamponad. Dova toner. Tredjetonsgalopp.)

    BT (hypotoni talar för tamponad).


    Kemlab             

    Obligat: Blodstatus, CRP, SR, Elstat, Hjärtenzymer (stegrade vid myokardit). Blododling (2). Svalgodling och Strep A (2). Influensatest i NPH-sekret i influensatider (2). Akutserum fryses in (2).

    Övervägs: Urat, TSK, RF, ANA, ANCA, Leverstat, Borreliaserologi, annan serologi för att fånga etiologi. Vid exudativ perikardit kan mikrobiologisk provtagning via perikardiocentes utföras.


    Fyslab               

    EKG (Generella uppåt konkav ST-höjning, T-vågsförändr., Vid Myokardit ses även grenblock, AV-block och extrasystolier).

    UKG (Hypokinesi, exudat).

    Myokardscint kan vara indicerat i särkskilda fall.


    Radiologi

    Cor/Pulm: Förstorad hjärtskugga, exudat, ev. pleuravätska

    MR kan vara indicerat i särksilda fall.


    Patologi

    Biopsi ger säker diagnos vid myokardit men är sällan indicerat.


    Diffdiagnoser     


    Pleurit, Lungemboli, Akut ischemisk hjärtsjukdom.

    Reciproka ST-sänkningar förekommer inte vilket är viktigt i diffrentialdiagnostiken mot ST-höjningsinfarkt (1).


    Diagnos

     

    Diagnoskriterier

    1. Utbredd, uppåt konkav ST-höjning i de flesta avledningar
    2. Senare, kvarstående utbredd T-negativisering
    3. Patologiska Q-vågor saknas
    4. Ibland arytmier, AV-block

     

    Behandling      


    Arytmiövervakning, åtminstone de första dygnen. Sedan dagliga EKG. Myokarditer kan nämligen påverka retledningssystemet.

    Smärtstillande: NSAID (skall undvikas om hållpunkter för myokardit finns eftersom man funnit risk för hjärtsvikt och försämrad läkningsförmåga (1)). Opioider kan krävas.

    Antibiotika om misstanke på bakteriellt agens.

    Antivirala medel om herpesvirus eller influensa.

    Immunosuppressiv behandling kan övervägas i biopsiverifierade fall av snabbt progredierande subakut eller kronisk myokardit (2).


    Uppföljning     


    Undvik fysisk ansträngning i akut skede samt tills vilo-EKG normaliserats (c:a 2 mån).

    Arbets-EKG görs oftast innan hemgång men skall göras innan patienten återupptar kraftigare fysisk ansträngning (2).

     

    Komplikationer  


    Kronisk recidiverande perikardit, tamponad, myokardit med kardiomyopati.


    Referenser


    1. Toss H, Akut bröstsmärta, G. Norrman, Editor. 2007, Akutmedicinkursen: Uppsala.
    2. Asplund K, Kärvinge C: Socialstyrelsens riktlinjer för hjärtsjukvård – det medicinska faktadokumentet. Bergslagens grafiska AB, Lindesberg, 2004.

    Infektiös endokardit (IE)

    måndag, september 7th, 2009

    Infektion av klaffar som leder till bildning av trombotiskt debri, vegitation. Infektionen föregås av bakteremi orsakad av t.ex. kontaminerade sprutor, annan infektion, tandkirurgi, kateterisering eller av okänt ursprung. Predisponerande tillstånd: existerande kardiell abnormitet, klaffproteser, intravenöst missbruk, bakteriemi, immunosuppression. Det inflammatoriska svaret är oftast sparsamt, vilket gör antibiotika nödvändigt.


    Etiologi             


    • S aureus (30-40%).
    • Alfa-streptokocker (25-35%).
    • Enterokocker (5-15%).
    • KNS (5-10%, protes).
    • Gramnegativa aeroba stavar (5%, protes).
    • Svamp (1%).
    • S bovis.
    • Ovanliga: Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella och Kingella  (HACEK). 


    Utredning


    Baktlab 

    Tre blododlingar om vardera 20 ml bör tas inom de första 1–2 timmarna från 3 skilda punktionsställen (2).


    Diagnos             

      

    Ställs enligt Duke-kritererna

    Definitiv IE

    Kliniska kriterier, från nedanstående lista:

    • 2 majorkriterier, eller
    • 1 major – och 3 minorkriterier, eller
    • 5 minorkriterier


    Möjlig IE

    Fynd förenliga med IE som inte uppfyller kriterier på definitiv IE men inte heller exkursion.


    Exklusion

    • Säkerställd annan diagnos, eller
    • Fullständig regress av symtom på IE, med högst 4 dygns antibiotika-terapi, eller
    • Inga påvisade patologiska förändringar vid obduktioner eller operation efter högst 4 dygns antibiotikaterapi.


    Majorkriterier

    1. Positiv blododling tydande på IE
      •  Typiska IE-mikroorganismer från två olika blododlingar (två stick):
        • Alfastreptokocker, S. Bovis, HACEK-gruppen eller
        • Samhällsförvärvade S. Aureus eller enterokocker, i frånvaro av primärt fokus, eller
      • Upprepade positiva blododlingar, definierat som påvisade av mikroorganism förenlig med IE från:
        • Blododlingar tagna med minst 12 timmars intervall, eller
        • Alla av tre eller majoriteten av fyra eller fler blododlingar tagna med minst en timma mellan första och sista.
    2. Bevis på endokardiellt engagemang
      • Positivt ekokardiogram avseende IE:
        • Vegetation eller abscess eller proteslossning/ paravalvulärt läckage eller
        • Nytt blåsljud (ökning eller förändring av befintligt blåsljud ej tillräckligt).


    Minorkriterier

    1. Predisposition: predisponerande hjärtsjukdom eller intravenöst drogmissbruk.
    2. Feber ³ 38,0°
    3. Vaskulära fenomen: större arteriella embolier, septisk lunginfarkt, mykotiska aneurysm, intrakraniell blödning, konjunktivala blödningar, Janeway-lesioner.
    4. Immunologiska fenomen: glomerulonefrit, Oslerknutor, Roth´s spots (i ögat), reumatoid faktor.
    5. Mikrobiologiska bevis: positiv blododling som ej uppfyller majorkriterier (exkluderar en odling S. Epidermidis), eller serologiska tecken på organism som orsakar IE.
    6. Ekokardiogram: förändringar förenliga med endokardit men uppfyller inte majorkriterier.


    Subakut endokardit (Nativ klaff)

      

    Agens                 

    • Alfa-streptokocker
    • Enterokocker / S bovis (Äldre patienter. Efter urogenitala- eller kolrektala ingrepp. Coloncancer?). Betastreptokocker.

                                

    Symptom          

    Feber, trötthet, viktnedgång, nattsvettningar, myalgier, artralgier.

    Hjärtsvikts-spt (dyspné, hosta, ödem)

    Neurologiska spt (embolier), Mykostisk aneurysm med SAH. Hematuri.


    Utredning

    Status

    Peteckier, pustler, Oslers noduli, Janewaylesioner, nagelstrimmor.

    Ögonbottnar (Roths fläckar).

    Blåsljud (nytillkommen insufficiens).


    Janewaylesioner
    Janewaylesioner- släta, icke smärtande, blåröda fläckar i handflator och fotsulor.

     

     Oslers noduli

    Osler’s noduli – Smärtsamma, erytematösa, nodulösa förändringar. 


    Kemlab

    Normokrom, normocytär anemi. CRP oftast förhöjd. LPK ofta normalt.


    Baktlab

    Blododling 4 + 4 (aeroba + anaeroba)


    Fyslab

    Transesofagalt ultraljud (kan ibland vara negativ, sensitivitet > 90%) och rekommenderas som i första hand framför transthoracalt ultraljud (2).


    Radiologi

    Röntgen pulm (Svikt?)


    Behandling      

    Alfa-streptokocker med hög PC-känslighet

    • Bensyl-PC (3 g x 3) + Aminoglykosid (1 mg/kg (njuren!) x 3) under 2 v alternativt                      
    • Bensyl-PC (3 g x 3) under 4 v.                                                   


    Alfa-streptokocker med intermediär PC-känslighet

    • Bensyl-PC (3 g x 3) under 4 v+ Aminoglykosid (1 mg/kg (njuren!) x 3) under 2 v.          


    Enterokocker

    • Bensyl-PC (3 g x 3) alt ampicillin under 4-6 v + Aminoglykosid under 2 (-4) v.


    Akut endokardit (Nativ klaff)

      

    Agens                 

    S aureus.


    Symptom          

    Hög feber, skakningar, kraftig sepsis.

    Akut hjärtsvikt.

    Blåsljud (nytillkommen insufficiens).


    Utredning         

    Blodprov som vid sepsis.

    Blododling 4 + 4 (aeroba + anaeroba)

    Transesofagalt ultraljud.

    Röntgen pulm (Svikt?)


    Behandling      

    Sätts in snabbt vid misstanke.

    Isoxaxolyl-PC under 4-6 v + Aminoglykosid under 3-5 dgr

    Beredskap för akut operation om inte förloppet vänder snabbt.


    Protesendokardit (PVE)

      

    Agens

    S aureus (50%). Förekommer i alla tidsskeden.

    KNS (50%). Dominerar bland tidiga fall (inom 60 dagar).

    Övriga agens som vid IE på nativ klaff förekommer som sena infektioner (> 60 dagar).


    Symptom          

    Om S aureus fulminant bild enligt ovan. KNS har ofta ett mer stillsamt förlopp.


    Behandling      

    Vid S aureus behandling som ovan.

    KNS behöver individualiserad behandling. Lång tid. Specialistfall. Ofta krävs operation och klaffbyte. Många KNS är antibiotika-resistenta och Vancomycin krävs.    


    Narkomanendokardit (isolerad högersidig endokardit)


    Vanligen engagemang av tricuspidalisklaffen.

     

    Agens                 

    S aureus

     

    Symptom          

    Narkomani. Lungembolier (ofta). Stormande förlopp.

    Blåsljud (nytillkommen insufficiens).


    Utredning         

    Rtg Pulm/Emboli CT (septiska embolier).

    Blododling 4 + 4 (aeroba + anaeroba)


    Behandling      

    Isoxaxolyl-PC under 2 v + Aminoglykosid under 2 v.


    Odlingsnegativ endokardit


    Blododlingar är till 98% positiva vid infektiös endokardit om patienten är antibiotikafri vid odlingstillfället (1). Infektiösa orsaker till odlingsnegativ endokardit är Legionella, Bartonella och Q-feber (1). Serologi skickas.

    Icke-infektösa orsaker är bla Löfflers endokardit (höga eosinofiler i diff),  Liebman-Sachs – endokardit (antikardiolipinantikroppar) samt andra reumatisk sjukdomar (ANA, ANCA).



    Profylax


    Bör ges till riskpersoner enl nedan vid följande ingrepp:

    1. Munhålan. Oralkirurgiska ingrepp, tandextraktion, parodonotalkirurgi, biopsi, depuration (= tandstensskrapning), tonsillektomi, adenoidektomi.
    2. Luftvägar. Fiberbronkoskopi med biopsi, bronkoskopi med stelt instrument.

    Enligt senaste riktlinjerna behöver inte profylax ges vid följande ingrepp (3):

    1. Mag-tarmkanal. Esofagogastroskopi med biopsi, esofagusdilatation, sklerosering av esofagusvaricer, prokto-, rekto-, eller koloskopi med biopsi, gallblåse-, kolon- eller rektumkirurgi.
    2. Urogenitalområdet: Uretrasondering, cystoskopi, prosttakirurgi, urinvägskirurgi, vaginal hysterektomi.

    Behöver inte ges rutinmässigt vid blåsljud. Kan övervägas till riskgrupper såsom (2, 3)

    1. Genomgången endokardit
    2. Kirurgiskt åtgärdade klaffar
    3. Komplicerade cyanotiska kongenitala vitier


    Behandling

    T Amoxicillin 50 mg/kg, maxdos 2 g ges 1 timme innan behandling (2).

    Om p.o. ej går p.g.a. anestesi ges Inj Ampicillin 2 g + aminoglykosid (gentamicin eller tobramycin, vid större ingrepp netilmicin 2 mg/kg eller amikacin 7,5 mg/kg, i intravenös generell anestesi) engångsdos 30–60 minuter före ingreppet (2).

     
     

     


    PC-allergi

    T Dalacin  15 mg/kg, max 600 mg i engångsdos 1 timme före ingreppet, vid ingrepp i munhåla och luftvägar.

    Om p.o. ej går p.g.a. anestesi ges Inj Vancomycin 15 mg/kg (max 1 g) i.v. (infunderas långsamt) 60 min före ingrepp (3).


    Vidare handläggning


    Under sjukhustiden bör pat göra tandläkarkonsult och kardiologkonsult. Ögonkonsult bör övervägas.


    Första kontrollen efter sjukhusvistelse bör ske efter 1 mån. Bör träffa kardiolog 3 mån efter avslutad antibiotikabehandling (2). Kontroller med TEE bör göras inför eller i anslutning till ovanstående kontroller (2).


    Komplikationer


    Sepisk emboli, Klaffinsufficiens


    Referenser


    1. Ryding U, Undervisning, G. Norrman, Editor. 2007: Östersund.
    2. Asplund K, Kärvinge C: Socialstyrelsens riktlinjer för hjärtsjukvård – det medicinska faktadokumentet. Bergslagens grafiska AB, Lindesberg, 2004.
    3. Hogevik H: Endokarditprofylax. 2009: www.infektion.net.

      

    Pneumocystis jiriveci

    lördag, september 5th, 2009

    Agens

    Svamp tidigare kallad P carinii (finns bara hos råtta).

    Klinik                

    HIV (CD4+ < 200/mikroliter). 80% av alla patienter utvecklar infektion under sjukdomsperioden.  Transplantation. Lymfom. Kortisonbehandling.

    Subakut luftvägsinfektion med torrhosta, tachypné och hypoxi under någon till några veckor. Låggradig feber.

    Rtg pulm (diffusa, bilaterala, interstitiella infiltrat). Kan vara negativ tidigt.

    Diagnos             

    DT-thorax med HRCT-sekvenser.

    BAL: Ag-påvisning. IF. PCR. Negativ PCR har högt negativt prediktivt värde (1).

    Behandling      

    1.  Trimetoprim-sulfa i högdos.
    2. Klindamycin-primaquin kan vara ett alternativ vid mild till måttligt svår PCP.
    3. Vid allvarlig infektion med påverkad andningsfunktion bör prednisolon ges samtidigt som antibiotika (1).

     

    Profylax

    Trim-sulfa i lägre doser.

    Referenser

    1.  Läkemedelsverket: Behandling och profylax av invasiva svampinfektioner – Behandlingsrekommendation. Information från läkemedelsverket 2005;4-13
    2. Svenska infektionsläkarföreningen: Vårdprogram för samhällsförvärvad pneumoni 2011. www.infektion.net.

    Kryptokockus

    lördag, september 5th, 2009

    Agens

     

    Svamp? Från duvbajs.

     

    Klinik                

     

    HIV. Transplantation.

    Subakut meningit, feber, HV, personlighetsförändringar.

     

    Behandling      

     

    Amfotericin B kombinerat med 5-flucytosin som induktionsbehandling. Detta följt av flukonazol givet under minst 10 veckor (1).

     

    Referenser

     

    1. Läkemedelsverket: Behandling och profylax av invasiva svampinfektioner – Behandlingsrekommendation. Information från läkemedelsverket 2005;4-13

    Invasiv aspergillos

    lördag, september 5th, 2009

    Definitioner     

     

    Akut invasit aspergillos

    • Invasiv pulmonell aspergillos
    • Disseminerad aspergillos
    • Sinuit
    • Trakeobronkit

     

    Subakut / kronisk aspergillos

    • Vanligen pulmonell infektion.

     

    Klinik                

     

    Symptom från lungor, sinus, CNS. Arteriella tromboser.

    Antibiotikaresistent feber tillsammans med oklara lunginfiltrat, CNS-spt hos immunsupprimerad.

     

    Diagnos             

     

    HrCT-thorax (”Halo-tecken” ses tidigt, ”air crescent sign” ses senare).

    Rtg pulm ofta negativ i tidigt skede.

    Odling från BAL via bronkoskopi.

    Antigentest (galactomannan) har ett visst diagnostiskt värde.

     

    Behandling      

     

    1. Vorikonazol är idag förstahandsmedel vid invasiv aspergillos. Cave: nedsatt njurfunktion!
    2. Andrahandsmedel är Caspofungin eller Amphotericin B.
    3. Kirurgi kan övervägas vid solitärt aspergillom.
    4. Kirurgisk intervention för sinusaspergillos är vanligen indicerat.

     

    Referenser

     

    1. Läkemedelsverket: Behandling och profylax av invasiva svampinfektioner – Behandlingsrekommendation. Information från läkemedelsverket 2005;4-13

    Cryptosporidium

    lördag, september 5th, 2009

    Agens


    Cryptosporidium är en protozoe.


    Klinik                


    Kronisk enterit. Diarré, malabsorbtion, diffusa magsmärtor.

    Ffa HIV-patienter drabbas.


    Diagnos             


    Direktmikroskopi.


    Behandling      


    Ingen finns att tillgå.

    Toxoplasmos

    lördag, september 5th, 2009

    Agens

     

    Toxoplasma gondhi. Från kattavföring. Många har asymptomatisk infektion.

     

    Klinik                

     

    Encefalit med personlighetsförändringar. Vakenhetssänkning. Kramper.

    Myokardit hos hjärttransplanterade.

     

    Diagnos             

     

    Serologi (15-20% av friska är seropositiva).

    PCR (70% sensitivitet).

     

    Behandling      

     

    Inleds på klinisk misstanke.

    Pyrimetamin och sulfonamid alt spiramycin alt klindamycin.

    Komplementbrist

    lördag, september 5th, 2009

    Orsak                

     

    Olika genetiska defekter.            

     

    Agens                 

     

    Klassiska vägen (C3, C5): Pneumokocker, H influensae etc.

    Alternativa vägen (C2,, faktor B, properdin): Meningokocker, Pneumokocker, H influnsae, C albicans.

     

    Klinik                

     

    Bakteriella infektioner, kapslade, enligt ovan.

    C1r, C1s, C2, C4-brist kan ge SLE-liknande bild.

    C1q-brist ger ökad infektionsbenägenhet och immunkomplexbildning med njur- och hudsjukdom som följd.

     

    Behandling      

     

    Vaccination mot H influensae, Pneumokocker och Meningokocker.

    Färskfrusen plasma.

    Adekvat antibiotika vid infektion.

    Cellulär immundefekt

    lördag, september 5th, 2009

    Orsak                

     

    HIV. Transplantation. Blodmalignitet (lymforetikulär). Systemsjukdomar: Sarkoidos, autoimmuna sjukdomar.

    Läkemedel:  TNF-blockare, glukokortikoider (högdos), cyklosporin ,  FK-506, antilymfocytglobulin, antitymocytglobulin.

    Hereditära T-cells-defekter: Bristfällig kunskap. Ärftiliga varianter som SCID och Wiskott-Aldrichs sdr. Ofta kombination med brister i det humorala försvaret.

     

    Agens                 

     

    Legionella, Listeria, Mykobakterier (inkl MAC).

    Herpesgruppens virus

    Hepatit B och C

    Parvovirus B19, RS-virus, Influensa A och B, Adenovirus

    Papovavirus: JC-virus, BK.

    Kryptokocker, Pneumocystis,

    Toxoplasma, Cryptosporidium

     

    Klinik                

     

    Disseminerade organinfektioner

    Kronisk munhåle- och underlivscandidos, nagelmykos.

    Utbrett seborrhaiskt eksem.

    Virusinfektioner enligt ovan. Mer uttalad sjukdomsbild.

     

    Behandling      

     

    Enligt specifikt agens.

    Immunglobulinbrist

    lördag, september 5th, 2009

    Orsaker                

     

    • Primära antikroppsdefekt: Hypogammaglobulinemi, Ig-subklassbrister etc.
    • Myelom. KLL
    • Nyföddhetsperioden, ffa prematura barn.
    • Nefrotiskt syndrom (Förlorar stora IgG-mängder via urinen).
    • Cyklofosfamid. Azatioprin. Plasmaferes

     

    Agens                 

     

    Pneumokocker. H influensae. Moraxella. Meningokocker

     

    Klinik                

     

    Sepsis. Meningit

    Luftvägsinfektioner: Otit, sinuit, pneumoni etc. 

     

    Hypogammaglobulinemi

     

    Definition

    Brist på Ig G, M eller A. IgG-nivåer < 3.0 g/l. Normalt 7-17 g/l. IgA och/eller IgM £ 0,+5 g/l.

     

    Varianter

    CVID: Vanligast. Både pojkar och flickor.

    Brutons: Bara pojkar. Debuterar tidigt. Bubbelbarn?

     

    Klink

    Uttalad trötthet. Upprepade purulenta infektioner. Avsaknad av adekvat sjukdomskänsla under infektion; ju mer uttalad bristen är desto mer diskreta symptom. Inflammatoriska prover och allmäntillstånd kan vara närmast ua. Rtg visar diskreta förändringar.

    Risk för senkomplikationer.

     

    Behandling

    Information, släktutredning, fysisk träning.

    Immunoglubulin i adekvata doser.

    Liberal användning av antibiotika i förlängda kurer.

    Ge inte levande vaccin!

     

    IgG-subklassbrist

     

    Definition

    Brist på en eller flera subklasser av IgG. Osäker metodologi.

     

    Klink

    Som hypogammaglobulinemi. Lite olika klinik beroende på vilken subklass som saknas. Många får diagnosen asteni eller fibromyalgi.

     

    Behandling

    Information, släktutredning, fysisk träning.

    Immunoglubulin vid samtidig IgA-brist eller tecken på begynnande organskada. Annars noggrann kontoll med avs på organskada. Låg IgA-halt vid IgA-brist (sic).

    Liberal användning av antibiotika i förlängda kurer.

    Vaccination mot kapselförsedda bakterier.

     

    IgA-brist     

     

    Klinik

    Ökat antal infektioner. Adekvat till kraftigt svar på infektioner. Ibland samtidig IgG-subklassbrist. Association med autoimmuna sjukdomar, tumörsjukdomar.

    Giardia lamblia skall misstänkas vid långvarig diarré.

     

    Behandling

    Information, släktutredning, fysisk träning.

    Antibiotika, vaccination.

    Immunglobulin om infektionstendens eller samtidig IgG-subklassbrist.

    Risk för transfusionsreaktioner: Ig med låg IgA-halt.

    Ökad infektionsbenägenhet

    lördag, september 5th, 2009

    Definition

     

    1. ≥ 4 bakteriella infektioner / år hör vuxen eller ≥ 8 för barn.
    2. ≥ 2 röntgen-verifierade pneumonier / livstid (Ta med nypa salt, ffa hos KOL:are och hjärtsjuka).
    3. ≥ 1 odlingsverifierad episod av meningit eller sepsis / livstid.
    4. ≥ 1 röntgen-verifierad kronisk bilateral sinuit / livstid.
    5. ≥ 2 röntgen-verifierade sinuiter / år under en tre-års-period.

     

    Patientgrupper med nedsatt immunförsvar

     

    Prematura barn Merparten av IgG passerar över placenta de sista 2 månaderna.
    Nyfödda Nedsatt produktion av antikroppar.
    Gamla patienter Nedsatt barriär, granulocytfunktion, antikroppsproduktion, cellmedierat försvar.
    Malnutrition  
    Alkoholism / Missbruk Granulocytfunktion. NK-celler. Makrofager.
    Diabetes mellitus Angio- neuropati. Makrofakfunktion. Granulocytfunktion.
    Kronisk njursvikt  
    Nefrotiskt syndrom Förlorar stora IgG-mängder via urinen.
    Långvarig kortisonbehandling     
    Mb Down Låga IgM-nivåer, nedsatt fagocytos, försämrad lymfocytfunktion.

     

    Orsak                

     

    • Granulocytopeni (Neutropeni).
    • Splenectomerade patienter.
    • Immunglobulindefekter
    • Komplementbrist
    • Cellulär immundefekt

     

    Utredning

     

    Utred först den dominerande infektionsbilden och behandla

    1. Behandla ev bakomliggande sjukdom: Astma, KOL, CF, rökning. Om detta löser problemet är allt frid och fröjd. Ingen ytterligare utredning.
    2. Uteslut annan sjukdom: HIV, Malignitet, Gastroenterologisk sjukdom etc.
    3. Svett-test på liberala indikationer hos barn med recidiverande bronkiter.

     

    Kemlab

    Grundutredning (kan göras på distrikt)

    • Hb, LPK, TPK, Diff. CRP, SR.
    • Serum IgG, IgA, IgM.
    • IgE och ev specifika IgE-antikroppar.
    • Populationsbestämning av lymfocyter?

     Om dessa utfaller normalt, fortsätt med

    • IgG-subklasser (sällan indicerat hos förskolebarn).
    • Överväg analys av oligo/monoklonalt immunglobulin (myelom etc).
    • Komplementdefektscreening enl lokala labbets rutiner.

     Hos barn kan man också överväga

    • Upprepad leukocyträkning och diffräkning. Cyklisk neutropeni?
    • Kvantifiering av specifika antikroppar.
    • Lymfocytfunktionstester. NBT-test- Cytokintest. Hudtest för fördröjd överkänslighet etc.

     

    Handläggning

     

    Vid fynd någonstans remitteras patienten till infektion eller liknande för ytterligaer provtagning. Hänvisar till litteraturen. Tveka aldrig att remittera!

    Malaria

    lördag, september 5th, 2009

    Mycket vanlig i Afrika (90% av alla fall). Dödar 2 milj/år.

     

    Agens

     

    • Protozo, plasmodium från mygga (Anopheles).
    • P falciparum (kan döda, mest i Västafrika)
    • P vivax (ej i västafrika, vill ha tempererat klimat)
    • P ovale (liknar P. Vivax, sällsynt)
    • P malariae (väldigt sällsynt, schimpansmalaria)

     

    Patogenes

     

    Livscykel:

    1. Sporozoiter i myggsaliv, injiceras vid stick.
    2. Hepatocyter invaderas.
    3. Utmognad sker till leverschizonter inom 6-30 d (P vivax o P ovale kan även tillfälligtvis stanna i utvecklingen som hypnozoiter i <1 år  upp till decennier).
    4. Leverschizonterna spricker och ca 30 000 dotterparasiter (merozoiter) sprids i blodbanan.
    5. Varje merozoit kan invadera en erytrocyt och inom 48-72 h bli en mogen erytrocytschizont (erytrocytär fas).
    6. Erytrocytschizonten spricker och ca 10-20 dottermerozoiter kan invadera ytterligare erytrocyter.
    7. Efter flera cyklar kan några merozoiterna bilda könliga gametozyter som kan sugas in i en mygga och bilda sporozoiter via mellanstadier i myggans magsäck.

     

    Feber uppkommer när erytrocytschizonterna spricker (upprepade korta feberattacker)

    Anemi uppkommer pga: 1) erytrocytfagocytos i mjälten, 2) benmärgsdepression o 3) hemolys.

    Efter 2-3 veckor är pat ofta afebril pga immunitet

     

    Symptom

     

    Feber är kardinalsymptomet, gärna slängande. Faciparum har mer konstant feber än vivax och ovale som går med de klassiska återkommande feberepisoerna med några dagars mellanrum.

    Ofta förekommer diarré/kräkningar och muskel- och ledvärk.

    Vid faciparum risk för cerebral (medvetslöshet, död) eller perniciös (>5% av RBK är invaderade) malaria pga hög paracitemi (obstruktion av kapillärer i hjärnan) och eftersom den kan invadera RBK i vilken ålder som helst.

     

    Utredning         

     

    Kemlab

    Hb (lågt?), V (lågt?), Trc (lågt!).

     

    Baktlab 

    Tjock droppe ger diagnosen. Utstryk säger vilken sort det handlar om.

    Malaria testkit: MalaQuick och MalaQuick Kombi (hög specificitet, 80% sensitivitet)

     

    Behandling      

     

    Profylax

    Lariam® (meflokin)

    • 5 mg/kg 1 ggr/v. 1 v. innan och 4 v. efter resa
    • Verksam i erytrocytär fas
    • Biverkningar
      • Sänker kramptröskel
      • 30% får illamående/kräkning, diarré och ysel under beh
      • 1/200 – 1/2000 får psykos under beh (mindre risk vid profylax)
      • Många får ångest och sömnsvårigheter vid profylax
      • Ej till gravida i första trimestern

    Malarone® (atovakvon + proguanil)

    • 1 tab/d. 1 d. innan och 7 d. efter resa
    • Verksam mot gematocyter och i preerytrocytär (P falciparum) och erytrocytär fas (P falciparum, P vivax, P ovale
    • Tas med fettrik mat
    • Få biverkningar

    Doxyferm® (doxycyklin)

    • 100 mg x 1, 1d. innan och 4 v. efter resa.
    • Verksam i erytrocytär fas
    • Rekomenderas i vissa områden med multiresistent P. Falciparum
    • Biverkan: 3% fototoxicitet

     

    Malariainfektion

    Lariam® (Meflokin)

    Malarone® (atovakvon + proguanil)

    Kinin

    • Verksam i erytrocytär fas
    • Vid svår akut malaria
    • Biverkningar: hörselnedsättning, yrsel, illamående (för låg dos om pat inte klagar).

    Klorokin

    • Verksam i erytrocytär fas
    • Billigast, globalt mest använda
    • Ej särskilt effektivt
    • Biverkningar: ångest, sömnsvårigheter, psykos.

    Artemisinin

    • Verksamt i alla stadier
    • Finns inget preparat reg. i Sverige (ex tempore)
    • Snabbast verkande!

    Primakin

    • Mot hypnozoiter

    Doxyferm / Riamet (Artemeter + Lumefantrin)

    • Vid multiresistent.
    • Verksam i erytrocytär fas
    • Mot multiresistent P. Falciparum

    HIV

    lördag, september 5th, 2009

    Två sorter finns, HIV-1 och 2.

     

    Symptom          

     

    Primärinfektion: Halsont, feber, exantem, lgl-förstoring etc.

    AIDS: Opportunistisk infektion såsom vid cellulär immunbrist (se detta pm).

     

    Utredning         

     

    HIV-RNA (PCR) / Antigenpåvisning kan göras för att på diagnos i primära stadiet.

    Det klassiska HIV-testet är serologi om inte utesluter infektion förrän 3 mån efter smittotillfället.

     

    Diagnos             

     

    Positivt prov bekräftas med ytterligare en provtagning.

     

    Behandling      

     

    Sköts av infektionsläkare. Anmäles enl smittskyddslagen, samhällsfarlig.

    Insättes efter samråd med patienten.

    Vid primär infektion är behandling alltid indicerad.

    Vid sjunkande T-cellsnivåer (DC4+ <200) eller symptomgivande sjukdom kan behandling sättas in.

    Profylax mot diverse opportunistiska infektioner blir ofta aktuellt vid sjunkande celltal.

    Cytomegalovirus (CMV)

    lördag, september 5th, 2009

    CMV-virus. Kan hos normala ge körtelfeber-bild. Farligt för gravida och immunsupprimerade.

     

    Klinik                

     

    Immunkompetent: Oftast asymptomatisk infektion. Annars körtelfeberliknande bild med långdragen feber, huvudvärk, diffus led- och muskelvärk och trötthet. Måttlig allmänpåverkan.

     

    Utredning

     

    Förstorade lymfkörtlar, hepatosplenomegali, transaminasstegring, lymfocytos med atypiska lymfocyter.

    Diagnostisk provtagning enligt nedan.

     

    Diagnos             

     

    Serologi, virusisolering, Ag-detektion, PCR finns.

    Vid histologisk undersökning finns typiska inklusionskroppar i infekterade celler.

    Kvantitativ analys av CMV-DNA.

     

    Behandling      

     

    Antiviral behandling är endast indicerad vid symptomgivande CMV-infektion hos immunsupprimerade och vid svåra fall hos immunkompetenta.

    Ganciklovir, Foscarnet, Cidofovir, samtliga iv. Nu även Valganciklovir po.

    Hos immunsupprimerade kan man överväga profylax och tidigbbehandling.

    För behandling av gravida se denna översikt.

    Sepsis

    lördag, september 5th, 2009

    Etiolgi

     

    • Gramnegativa tarmbakterier (E coli, klebsiella, enterokocker) 40 %
    • S aureus 15 %
    • Streptokocker, pneumokocker 10 %
    • Enterokocker 5 %
    • Candida 5 %
    • Bacteroides spp (ngn %)

     

    Symptom

     

    BAS 90-30-90-regeln indikerar allvarlig bakteriell infektion.

    • Blodtryck < 90 systoliskt.
    • Andningsfrekvens > 30/min
    • Saturation < 90%

     Följande förstärker misstanken:

    • < 36 temp > 38
    • Buksmärta (kan vara besöksorsak, vanlig vid fulminant sepsis).
    • Kräkningar och/eller diarré (ej misstolkas som gastroenterit)
    • Motorisk oro / Konfusion / Sänkt medvetandegrad (Meningit? Frikostig med LP!).
    • Hudutslag (Smärtsam rodnad och chock / Petechier / Erysipelas / Cellulit etc)
    • Dålig urinproduktion (< 150 ml/4 tim kräver åtgärd).
    • Takykardi (>90).

     

    Klassificering

     

    SIRS

    Sepsis

    Svår sepsis

    Septisk chock

    Feber > 38 eller < 36HR > 90 / minAF > 20 / min eller PaCO2 < 4 kPaLPK > 12 eller < 4 eller > 10% omogna. SIRS + Bakterier i blodet Sepsis + Hypoperfusion, organdysfunktion eller hypotension. Hypotensionen kan inte snabbt hävas med adekvat vätsketillförsel.

    Hypoperfusion

    PH ≤ (eller BE ≤ -5 mmol/L) och P-Laktat > 1,5 ggr övre normalgränsen.

    Hypotension

    sBT ≤ 90 minst 1 timme trots adekvat vätsketillförsel eller behov av vasoaktiva droger för att upprätthålla trycket.

    Organdysfunktion

    Renal Respiratorisk Hematologisk CNS Hepatisk
    Oliguri< 0,5 ml/kg/h PaO2 7,0. TPK < 80Koag. Påverkan Akut förändring av mentalt status. S-bil > 45 från normS-ALAT > 1,5

     

    Utredning

     

    Anamnes

    Viktigast: Hur började detta? Sepsis börjar ofta urakut med frossa, hög feber och ont i kroppen.

    Fokala symptom: Har du ont nånstans? Buksmärta? Kräkning? Diarré?

    Orientering x 3. 

     

    Status

    • AT inkl temp
    • Cor
    • Pulm, AF, Sat
    • Buk
    • Hud (Sår, petechier, nekroser, CVK etc)

     

    Kemlab

    1. Blodstatus, CRP, SR, Elstat, Krea
    2. Leverstat (ALP, ALAT, bilirubin), APTT, PK-INR. P-glukos.
    3. Antitrombin III, Fibrin D-dimerer.
    4. Venös blodgas med laktat. (Laktat > 3,5 är en mycket känslig indikator för svårt sjuk patient). 
    5. Arteriell blodgas.
    6. Blododling x 2. U-sticka + odling. NPH-odling. Sårodlingar.
    7. LP?

     

    Baktlab

    Blododling x 2.

    U-odling.

    Odling från lämpligt fokus. CVK? Sår? Svalg? Sputum? Likvor?

     

    Fyslab

    EKG. UKG? TEE?

     

    Radiologi

    Rtg pulm (frikostig)

    Övrigt efter fokus, CT-buk?

     

    Ledtrådar misstänkta agens

     

    Fokus Klinik Status

    Alfa-streptokocker

    Endokardit Hjärtvitium. Tandläkarbesök. Hematologisk patient. Låggradig feber. Cor; Blåsljud.Septiska embolier (Hud / CNS).

    GAS (GCS / GGS)

    Erysipelas / Lymfangit   Hudkostymen; Sår / Infektion.

    Pneumokocker

    LuftvägarMeningit Alkoholiserade. Rassel vid auskultation.Rodnad i ÖNH-status.

    S aureus

    HudskadorFrämmande kropparEndokardit Missbrukare. Snabbt progredierande. Hudkostym; Sår.CVK-ingångCor; Blåsljud.

    KNS

    Främmande kroppar; CVK etc Låg virulens, sällan septisk chock. CVK-ingång.

    Enterokocker

    BukUrinvägar Selektion via antibiotika, cefalosporiner. BukstatusUVI-anamnes, U-sticka.

    Meningokocker

    Meningit Snabbt förlöpande. Svår allmänpåverkan, chock. NackstelhetNeurologstatusHud; Petechier, blödningar, nektroser.

    Gonokocker

    GenitalierSvalg Låggradig feber. Ledvärk. Enstaka pustler. Sällan genitala symptom. Hud.Genitalia.

    Gramnegativa

    UrinvägarGallvägarBuk Äldre patienter. Svår sepsis pga endotoxin. BukstatusUVI-anamnes, U-sticka

    Svampinfektion

    Opportunistiska infektioner.Främmande kroppar; CVK. Immunsupprimerade.Se KNS. CVK-ingång.

     

    Diffdiagnoser

     

    Influensa.

     

    Behandling

     

    Understödjande

    1. IVA ofta aktuellt.
      1. Inotropt stöd
      2. Respirator
    2. Syrgas. CPAP
    3. Vätsketerapi. Stora mängder kristalloider behövs ofta. Vätska innehållande hydroxietylstärkelse har däremot visat sig öka risken för njurskada och död vid sepsis varför sådana vätskor skall undvikas (Hesra, HyperHAES, Tetraspan, Venofundin, ViaSpan, Volulyte och Voluven).
    4. Blodtransfusion ges frikostigt för att optimera syrgasleveransen till vävnaden.

     

    Monitorering

    Följande parametrar monitoreras

    • Andning
      • AF, Sat.
      • Sat – Mål > 92%.
    • Cirkulation
      • Puls, BT, DRUM (KAD)
      • BT – Mål > 100 systoliskt.
      • Diures – Mål > 150 ml / 4 tim (0,5 ml/kg/tim).
    • Mentalt status
    • Temp
    • B-gas

    Om målen inte kan upprätthållas adekvat trots insatser bör IVA-jouren tillkallas.

     

    Antibiotika

    Aminoglykosid ges till alla patienter som bedöms ha Krea-Clearence > 30. Inj Tobramycin 4,5 mg/kg iv. Tilläggsbehandling enligt tabellen.

     

    Lokal Agens Behandling
    Oklart fokus. Ej misstanke enligt nedan. Vad som Aminoglykosid + Betalaktam (cerfalosporin)
    Buken B fragilis m fl Aminoglykosid + Clindamycin (600 mg x 3) eller metronidazol (1 g x 1).AlternativtImipenem (0,5 g x 3), monoterapi eller tillsammans med aminoglykosid.
    Nosocomial urinvägsinfektion Enterokocker m fl Aminoglykosid + Tazocin (4 g x 4).

     

    Immunomodulerande

    Kortison (Inj Solu-Cortef 2-300 mg / dygn) ges till alla med sepsis som är i behov av inotropt stöd.

    Aktivt protein C ges till de patienter som är allra sämst och inte svarar på kortison heller. Blödningsrisk! IVA-behandling.

    Andra behandlingar som kan bli aktuella är IVIG, plasmaferes oc högflödesultrafiltration.

     

    Handläggningsschema svår sepsis (1)

    1. Syrgas 10 liter på mask eller grimma. Sänk till sat 93%.
    2. 2 st perifera venvägar. 1 L Ringer i den ena. Låg 500 ml gå in på 15-30 min.
    3. Ta prover enl ovan i den andra. Inkl blododling!
    4. Tag blodgas, ordinera EKG och KAD.
    5. U-odlingar + Odlingar från andra lokaler.
    6. Inled antibiotikabehandling enligt ovan (Tazocin 4 g x 3, vid septisk chock även Nebcina 5 mg/kg som engångsdos).
      • Vid misstanke om CNS-infektion => Konsultera specialist!
      • Planera dränage av abcess vid behov.
    7. Övervaka (var 30-60:e min initialt)
      • AF, Sat.
      • Puls, BT, timdiures.
      • Mentalt status, Temp.
    8. Kontakta IVA (alltid vid laktat > 3 eller BE under -3) för ev övertag för optimering av vätsketerapi, understödjande behandling och ev immunmodulerande terapi.
    9. Ordinera kontroller och behandlingsmål till avdelningen. Ge Ringer tills mål uppnås. Uppnås ej målen kontaktas IVA igen.
      • Inom 1 tim: sBT > 100, Sat > 93%.
      • Inom 6 tim: Diures > 0,5 ml/kg/tim, sjunkande laktatnivå.

     

    Uppföljning

     

    Patienter som haft sepsis utan logisk förklaring bör utredas med avseende på ev Cytomegalovirus.

     

    Referenser

     

    1. Svefors J: PM Sepsis 2013, Jönköpings läns landsting.

     

    Överkänslighet mot antibiotika

    fredag, september 4th, 2009

    Betalaktamer

     

    Vuxna

    1. Om läkemedelsutslag utan klåda kan behandlingen fortsättas och vid nästa tillfälle kan PC ges igen.
    2. Vid utslag och samtidig klåda (typ I) skall PC-behandlingen upphöra och PC skall undvikas nästa gång. Märk journalen med VARNING!

     

    Barn

    1. Läkemedelsutslag utan klåda eller ev lindrig klåda alt GI-symptom.
      • Behandlingen kan fortsättas och vid nästa tillfälle kan PC ges igen.
    2. Utslag och samtidig klåda (typ I) eller lindrig urticaria
      • Avbryt pågående behandling.
      • Om reaktion inom 2 dygn è Remiss barn eller vuxenallergolog för utredning.
      • Om reaktion sent under behandling (>7dgr) è Provocera på mottagningen. Chockbricka i beredskap. Observation 1 timme.
        • Om ny reaktion märks journalen med VARNING!
        • Om ingen reaktion kan PC ges framöver.
    3. Uttalad urticaria med eller utan led- och ansiktssvullnad.
      • Avbryt behandlingen. Märk journalen med VARNING! Remiss barnklinik om barn.
    4. Anafylaktisk reaktion eller mucocutant syndrom
      • Avbryt behandlingen. Akut remiss barnklinik. Märk journalen med VARNING!

     

    Cefalosporiner har korsallergi med PC i 1% av fallen. Bör undvikas vid typ I-allergi. Karbapenemer har mycket hög korsallergi. Skall aldrig ges!

     

    Referenser

     

    1. Föreläsare, Infektionsmedicin. 2005.
    2. Pediatrik Af: Kompendium i pediatrik. 2005.

    Vaccinationer

    fredag, september 4th, 2009

    Allmänna vaccinationsprogrammet

     

    Se även dokumentet infektion (excel).

     

    Allmän del
    Ålder  Difteri (D)Stelkramp (T)

    Kikhosta (P)

    Polio Haemophilus influenzae typ b (Hib) Mässling (M)Påssjuka (P)

    Röda hund (R)

    Ansvarig för vaccination
    3 mån I I I   Barnhälsovård
    5 mån II II II  
    12 mån III III III  
    18 mån       I
    5 år   IV    
    10 år IV       Skolhälsovård
    12 år       II
    Riktad del
    Ålder Tuberkulos Hepatit B Ansvarig för vaccination
    Nyfödda Barn med ökad risk Barn med ökad risk  Barnhälsovård

     

    Information

    1. För att uppnå ”Herd immunity” måste 85-90% av populationen vara vaccinerad. Det finns inga belägg för att MPR-vaccinationen ger ökad risk för autism.
    2. Viss risk för feber och lokal irritiation finns. MPR kan ge utslag någon vecka efter vaccinationen.
    3. Det finns även en minimal risk för mer allvarliga komplikationer. Fördelarna överväger dock nackdelarna.

     

    Tillstånd och situationer som ofta felaktigt uppfattas som kontraindikationer för allmän vaccination

    1. Sjukdom hos barnet
      • Måttlig diarré eller ÖLI med temp < 38,5.
      • Pågående antibiotikakur eller konvalescens efter sjukdom.
      • Underburenhet (vaccinera enligt kronisk ålder).
      • Nyligen utsatt för smitta av någon sort.
    2. Tidigare sjukdomar / allergier hos barnet.
      • Reaktion på tidigare DPT-spruta med ömhet, svullnad eller temp. < 40,5 grader.
      • Anamnes på ospecifik allergi hos barnet eller familjen.
      • Allergi mot PC eller annat antibiotikum (med undantag för anafylaktiska reaktioner).
      • Allergi mot ägg.
    3. Sjukdomar i familjen
      • Kramper hos familjemedlemmar.
      • Plötslig spädbarnsdöd hos äldre syskon.
      • Svårare biverkan av vaccin hos någon i familjen.

     

    Influensavaccination

     

    Rekommenderas till patienter > 65 år och patienter med kronisk hjärt- eller lungsjukdom (2).

     

    Pneumokockvaccination

     

    Två varianter finns, dels Pneumovax som är ett 23-valent polysackaridvaccin (PPV23) och dels konjugerade polysackaridvacciner (Prevenar, Synflorix). 

    PPV23 innehåller kapselpolysackarider från 23 serotyper som svarar för ungefär 90% av allvarliga pneumokockinfektioiner (3). PPV23 har dålig immunnoogenitet hos barn  under 2 år och rekommenderas inte i denna åldersgrupp. Skyddseffekten mot invasiv pneumokocksjukdom hos äldre vuxna har uppskattats till 50-75%. 

    Konjugerade polysackaridvacciner (PCV) ger ett T-cellsberoende svar och fungerar även hos barn under 2 år. PCV ger ett över 90%-igt skydd mot invasiv pneumokockinfektioin orsakad av de steretyper som ingår i vaccinet. PCV13 (Prevenar) bel 2011 också godkänt för förebyggande av invasiv pneumokockinfektion hos vuxna i ålder 50 år och äldre. I jämförande studier var PCV13 vassare än PPV23. Dess plats i vuxenbehandlingen är dock ännu ej definerad (3). 

    Revaccination rekommenderas i sverige efter 5-10 år. 

     

    Rekommenderas till patienter med kronisk hjärt- eller lungsjukdom (2).

     

    Referenser

     

    1. Lindberg T, Lagercrantz H: Barnmedicin. 2 ed. Studentlitteratur, Lund, 2003.
    2. Asplund K, Kärvinge C: Socialstyrelsens riktlinjer för hjärtsjukvård – det medicinska faktadokumentet. Bergslagens grafiska AB, Lindesberg, 2004.
    3. Uhnoo I: Livshotande infekktioner hos splenektomerade kan förebyggas. Läkartidningen nr 32-33, vol 109.

    Utebliven förbättring trots adekvat antibiotika

    fredag, september 4th, 2009

    Tänk på följande:

    1. Fel diagnos. Nytillkommen sjukdom.
      • Erysipelas è DVT.
      • Pneumoni è Lungemboli.
      • Svampsepsis.
    2. Antibiotikan ger försämringen. Drug fever.
    3. Antibiotika är inte allt här i välden. Kirurgi!
      • Pyelonefrit som gett njurabcess eller avstängd pyelit.
      • Pneumoni som gett empyem.
      • Divertikulit som utvecklat abcess.
    4. Antibiotika-interationer.
      • Metronidazol och Waran.

     

    Referenser

     

    1. Föreläsare, Infektionsmedicin. 2005.

    Stucken på missbrukarkanyl

    fredag, september 4th, 2009

    Handläggning

     

    Känd Hepatit B

    Om vaccinerad är det lugna puckar. Serologi positiv i endast 15% men brukar tas och meddelas.

    Om ej vaccinerad ges AU-nativ inom 48 tim, ju snabbare desto bättre samt vaccination inleds.

     

    Känd Hepatit C

    Antivirala läkemedel akut.

     

    Känd HIV            

    Antiretrovirala läkemedel akut.

     

    Ej känd smittbärare

    Testa missbrukaren (tillåtelse krävs).

    Kan göras akut. Bör inte ta mer än 1 dgn.

    • HBV – HbsAg
    • HIV-test

     

    Uppföljning

     

    Följ patienten serologiskt 6 mån för 100 % säkerhet.

    Efter 3 mån med neg prov 95 % säkerhet.

    Blododling

    fredag, september 4th, 2009

    Praktikaliteter

     

    Provtagning

    Sterila handskar. Noggrann spritdesinfection (hud + gummimembran på flaskor). 5-10 ml i vardera flaskan.

     

    Antal flaskor

    En blododling består i princip av två flaskor där den ena inkuberas aerobt och den andra anaerobt.

    • 2-4 flaskor vid misstanke är vanligtvis tillräckligt.
    • 4 flaskor vid misstanke på svampinfektion.
    • 6 flaskor vid misstanke på endocardit (Alla 6 flaskorna tagna med minst 1 tim mellan första och  sista flaskan eller 2 x 3 flaskor med minst 2 tim mellanrum).

     

    Transport         

    Rumsterperatur

     

    Remiss               

    Ange misstanke om blodsmitta. Ange ev förlängd inkubering.

     

    Svar                   

    Positiva fynd meddelas omedelbart per telefon. Odling pågår vanligen i 5 d men förlängs på specifika frågeställningar (Endokardit, svamp, brucellos).

     

    Tolkning

     

    Jästsvamp (Candida) har alltid klinisk signifikans.

    KNS har väldigt sällan signifikans.

    S aureus är signifikant i c:a 50% av fallen.

     

    Referenser

     

    1. Föreläsare, Infektionsmedicin. 2005.

    Antibiotikadosering

    fredag, september 4th, 2009

    Första dosen kan alltid ges som maxdos. Därefter reducering. Aminoglykosider är enda undantaget, reducera även startdosen för att inte paja njurarna!

    Kretininclearence beräknas med krea-kalkylatorn, normogram i LMB eller med cockcroft / Gaults formel. Normalt Clearence är > 120.

     

    Cockcroft / Gaults formel

    Kretininclearence = F x (140 – ålder) x Vikt (kg) / Serumkreatinin.

    F = 1,23 för män.

    F = 1,04 för kvinnor.

     

    CrClear > 80 41-80 20-40 < 20
    BensylPC 1 g x 3 1 g x 3 1 g x 2 1 g x 2
    Ekvacillin 2 g x 3 2 g x 3 1 g x 3 1 g x 3
    Claforan 1 g x 3 1 g x 3 1 g x 2 1 g x 2
    Doktacillin 2 g x 3 2 g x 3 2 g x 2 1 g x 2
    Fortum 1 g x 3 1 g x 2 500 mg x 2 500 mg x 1
    Fortum neutropena 1 g x 4 1 g x 3 500 mg x 3 500 mg x 2
    Tazocin 4 g x 3 4 g x 3 4 g x 3 4 g x 2
    Tienam 500 mg x 3 500 mg x 3 500 mg x 3 500 mg x 2
    Zinacef lågdos 750 mg x 3 750 mg x 3 750 mg x 2 750 mg x 1
    Zinacef högdos 1,5 g x 3 750 mg x 3 750 mg x 2 750 mg x 1
             
    Tavanic lågdos 250 mg x 1 250 mg x 1 125 mg g x 1 125 mg v 48 tim
    Tavanic högdos 500 mg x 1 500 mg x 1 250 mg x 1 125 mg x 1
    Ciproxin lågdos 500 mg x 2 500 mg x 2 500 mg x 1 500 mg x 1
    Ciproxin högdos 750 mg x 2 750 mg x 2 500 mg x 2 750 mg x 1
    Ciproxin iv 400 mg x 2 400 mg x 2 400 mg x 1 400 mg x 1
             
    Nebcina* 4,5-6 mg/kg x 1 4,5 mg/kg x 1 2,2 mg/kg x 1 Försiktigt!!!

    *8 timmar efter dos ska koncentrationen i blod vara 1,5-4 mg/l

     

    Referenser

     

    1. Föreläsare, Infektionsmedicin. 2005.

    Anmälningspliktiga sjukdomar

    fredag, september 4th, 2009
    Bakterier Virus Protozoer och parasiter

    Allmänfarliga

    Antrax (Mjältbrand)Campylobakter

    Clostridie difteriae

    EHEC

    Gonnoré

    Kolera

    Klamydia

    MRSA

    Paratyfoidfeber

    Pnemokocker med nedsatt PC-känslighet

    Salmonella

    Shigella

    Syfilis

    Tyfoidfeber

    Yersinia pestis (Pest)

    Hepatit A-EHIV

    HTLV 1 / 2

    Rabies

    SARS

    Viral hemorrhagisk feber (utom Dengue och sorkfeber)

    Giardia lamblia

    Ej allmänfarliga

    Atypiska mykobakterierBordertella pertussis (kikhosta)

    Brucella

    Clamydia psitacci

    Clostridie tetani

    Clostridie botulini

    Invasiv GAS-infektion

    Invasiv H influensae typ B-infektion

    Invasiv Pneumokockinfektion

    Legionella

    Leptospiros

    Listeria

    Nefropathia epidemica (Sorkfeber)

    Q feber

    Tularemi

    Vancocinresistenta enterokocker

    Yersinia

    DenguefeberMorbilli

    Parotit

    Rubella

    Viral meningoencefalit

     

    Entamöba histolyticaKryptosporidios

    Malaria

    Trikinos

     

     

    Referenser

     

    1. Föreläsare, Infektionsmedicin. 2005.

    Gastroenterit (infektiös)

    söndag, augusti 30th, 2009

    Etiologi


    Bakterier

    Inflammatorisk

    • Campylobakter (7-18%)
    • Shigella (2-6%)
    • C Difficile
    • EHEC, EIEC
    • Y Enterocolitica

    Icke-inflammatorisk

    • E Coli ET-EP-EA
    • Salmonella (5-18%)
    • V Cholerae
    • (A Hydrofila)
    • (P Shigelloides)

    Toxinenterit

    • S Aureus
    • C Perfringens
    • (C Botulinum)
    • Bacillus Cereus
    • V Parahemolyticus


    Virus

    • Rotavirus
    • Astrovirus
    • Adenovirus
    • Calicivirus


    Protozoer

    • Entamöba Histolytica
    • Giardia Lamblia
    • (Cryptosporidium)
    • (Cyclospora Cayetanensis)


    Fecesodlingar negativa i 50% av fallen.

     

    Symptom


    Diffus buksmärta av kolikkaraktär. Diarré, kräkningar.

    Samtidig debut av dessa, jfr andra sjd där buksmärtan är första symptomet.

    Ev feber och allmänpåverkan, sjukdomskänsla. 

     

    Utredning


    Anamnes

    • Utlandsvistelse. Födoämnen. Läkemedel (Antibiotika. NSAID).
    • Risk att föra smittan vidare (Arbete / Familj)
    • Avföringen: Frekvens. Volym. Konsistens. Blod. Slem.
    • Feber? Kräkningar? Buksmärtor?


    Status

    • AT (Torra slemhinnor. Nedsatt hudturgor. Urinproduktion. Temp).
    • Cor. Pulm. BT.
    • Buk.
    • PR (alltid).


    Kemlab

    1. U-sticka. Hb, V, CRP, Elstat. Ev leverstat.
    2. Fecesodling
      • Var frikostig vid utlandsresa, epidemiologi, svår enterit, riskyrken, blöjbarn, immunsupprimerade.
      • Upprepad provtagning kan behövas (ej vid inhemsk).
      • Salmonella, Campylobakter, Shigella, Yersinia görs automatiskt.
      • Efterfråga EHEC vid blodig diarré.
      • Efterfråga Clostridier vid antibiotikautlöst eller nosocomial diarré.
    3. F-mikroskopi (Giardia, Amöba)
      • Efterfråga cryptosporidier om immunsupprimerad.
    4. B-odling (vid systemisk infection).
    5. Serologi (Campylobakter, Salmonella, Yersinia, Amöba (SMI)).
      • Reaktiv artrit
      • Misstänkt invasiv amöbainfektion

     

    Diagnos


    Uteslutningsdiagnos. Uteslut först kirurgiska sjukdomar. Odling bekräftar.


    Behandling


    1. Inläggning. De flesta patienterna vårdas med fördel i hemmet. Äldre patienter som inte kan försörja sig alls per os läggs in liksom patienter med komplicerande sjukdomar med små marginaler och uttorkade patienter som inte kan klara sig själva. Remiss infektionsklinik. Isoleras på enkelsal.
    2. Vätskeersättning (kan ges rejält, CAVE: hjärtsvikt).
      • ORS, Resorb, Semper vätskeersättning.
      • 3 msk strösocker, 1/2 tsk salt, 1 l vatten. Ev smaksatt med apelsinjuice.
      • När diarréerna avtagit kan patienterna försiktigt börja med normalkost.
    3. Loperamid kan provas (ej vid blodig diarré etc).
    4. Antibiotika
      • Ges vid Shigella, C difficile, Kolera, Giardiasis, Amöba.
      • Även vid påverkat AT, Dysenterisk sjukdomsbild, Underliggande sjukdom även vid Salmonella.
    5. Anmälningspliktiga sjukdomar anmäles (de flesta)
      • Campylobakter, Shigella, EHEC.
      • Salmonella, Tyfoidfeber, Paratyfoidfeber.
      • Giardia, Kolera.
      • Yersinia, Amöba (inte samhällsfarliga).
    6. Reaktiv artrit är inte ovanligt några veckor efter. Behandlas med NSAID, Kortisoninjektioner, Sjukgymnastik.


    Smittskydd vid tarmsmitta


    Alla med symptom skall stanna hemma. Sjukskrivning vid behov. God handhygien och egen toa.

    Nedanstående föreskrifter gäller allmänfarliga sjukdomar.

     

    Risksysselsättning

    Omfattar följande grupper:

    • Beredning och hantering av oförpackade livsmedel
    • Vård av spädbarn eller patienter med gravs nedsatt immunförsvar
    • Förskolebarn, särskilt blöjbarn enligt nedan

    I första hand omplacering, annars avstängning enligt smittskyddslagen.


    Omgivningsundersökning

    • Alla familjemedlemmar provtas.
    • Medarbetare provtas om de exponerats (toalett etc) eller epideiologiskt samband finns (samma resa).

     

    Kontrollodling

    Första försöket görs 1 v efter avslutad antibiotikabehandling.

    • Tyfoidfeber kräver 5 neg kontrollodlingar
    • Salmonella kräver 3 neg kontrollodliingar.
    • Shigella kräver 3 neg kontrollodlingar.
    • Campylobakter kontrollodling krävs ej.
    • Giardia kontrollodling krävs ej.


    Ej risksysselsättning

    När symptomfrihet rekommenderas god hand- och toaletthygien. Annars leva som vanligt.


    Omgivningsundersökning

    • Om smittad i Sverige undersöks alla familjemedlemmar.
    • Om smittad i Utlandet undersöks endast familjemedlemmar med symptom.

     

    Kontrollodling

    Första försöket görs 1 v efter avslutad antibiotikabehandling.

    • Tyfoidfeber kräver 3 neg kontrollodlingar.
    • Salmonella kontrollodling krävs ej.
    • Shigella kontrollodling krävs ej.
    • Campylobakter kontrollodling krävs ej.
    • Giardia kontrollodling krävs ej.


    Barn

    Förskolebarn

    • Blöjbarn med salmonella skall stanna hemma från dagis tills de är smittfriförklarade, annars avgörs det hela från fall till fall.
    • För att återgå till barnomsorg skall barnet vara symptomfritt. God hand och toletthygien! Egen toa!

    Symptomfria skolbarn

    • Meddela skolsköterskan. God hand och toaletthygien. Undvika hushållsgöromån


    Omgivningsundersökning

    • Kontakta daghem. Provta ytterligare symptomfall.


    Specifika diagnoser


    Inflammatorisk gastroenterit

    Kolit med blodig, slemmig diarré och tenesmer.


    Campylobakter

    Vanligaste orsaken till invasiv diarré hos vuxna i I-länder. 50% inhemska.

    Små smittdoser krävs. Ofta kontaminerad mat (kyckling).

    Inkubation 2-7 d. Hög feber, diarré och buksmärtor. Många får akut kolitbild med blodig, slemmig avföring och tensesmer.

    Behandling bara vid svår sjukdom.

    • T Ery-Max 500 mg x 2 x 5-10 d.
    • T ciproxin 500 mg x 2 x V (minst).
    • Alt T Lexinor 400 mg x 2 x V.


    Shigella

    Stora smittdoser krävs. Person till person-smitta förekommer. 80% importeras.

    Inkubation 2-3 d. Därefter feber, kolikliknande buksmärtor, vattentunn diarré. Ev blod och slemtillblandad. HUS.

    Behandlingsmässigt bör man vara generös med AB!

    • T ciproxin 500 mg x 2 x V (minst).
    • Alt T Lexinor 400 mg x 2 x V.

     

    Clostridium difficile

    Vanligen efter antibiotikakur. Vanligaste inhemska bakteriella orsaken till diarré.

    Smittsam så länge diarrén finns. Isolering! Egen toalett!

    Ofta under pågående AB-kur, även efter. Kliniken varierar från lindrig diarré till pseudomembranös kolit. Recidiv vanliga.

    Diagnosen ställs med toxinpåvisning i feces.

    Behandling insättes vb innan svar på toxinbestämning föreligger.

    •  Utsättning av antibiotika alt
    • T. Flagyl 400 mg x 3 x 10 d alt
    • K. Vankocin 125-250 mg x 4 x 10 d.
    • Bakterielavemang?


    Enterohemolytiska E Coli (EHEC)

    Smittar via livsmedel huvudsakligen.

    Från asymptomatiskt bärarskap till allvarlig hemorrhagisk diarré. Ev HUS.

    Diagnosen ställs via odling. Specifik frågeställning krävs på remissen.


    Enteroinvasiva E Coli (EIEC)

    Klinisk bild som shigella, shigatoxin.

    Diagnosen ställs via PCR eller ELISA.


    Yersinia Enterocolitica

    Flertalet har smittats inhemskt. Infekterade livsmedel.

    Barn och ungdomar får enterokolit med feber, diarré och smärta i hö fossa iliaca (Appendicit / Körtelbuk).

    Äldre får milda tarmsymptom. Ffa reaktiv artrit i efterförloppet.

    Diagnosen ställs via F-odl och/eller Serologi (upptäcks ofta efter utläkning med artrit).

    Antibiotika ges vid komplicerade eller långdragna besvär.

    • Doxycyklin alt
    • Kinolon.
    • Sepsis: Ciproxin / Bactrim.


    Icke-inflammatorisk gastroenterit

     

    Salmonella (S enteritidis, S typhimurium)

    Utlandsresenär (80% av fallen). Ägg och fjäderfä. Små smittdoser krävs. Ofta kontaminerad mat. Immunsuppression, malignitet, antibiotika och kortison predisponerar.

    1-3 dgn efter smitta. Akut. Feber / Diarré, vattning och volumniös. Någon gång kolitbild eller sepsis. Duration 7-10 dgr.

    Antibiotika bör undvikas eftersom det förlänger bärarskapet.

    Om påverkad patient, andra sjukdomar etc ges T ciproxin 500 mg x 2 x V (minst).


    Tyfoidfeber / Paratyfoidfeber

    Tropisk anamnes. Stora smittdoser krävs. Person till person-smitta förekommer.

    Smygande / Akut: Hög feber, sjukdomskänsla, HV, illamånde, cerebral påverkan. Diarré. Relativ bradykardi. Splenomegali. Roseoler.

    Måttlig CRP-höjning. LPK normalt eller lågt.

    B-odling görs. Äv F-odling och U-odling.

    T ciproxin 500-750 mg x 2 x V (minst). Alt Inj Ciproxin 400 mg x 2 iv. 

     

    Kolera

    Endemiskt vid dåliga hygieniska förhållanden.

    ¾ blir symptomfria. Övriga får frekventa vattentunna diarréer. Några få får väldiga diarréer.       

    Antibiotika

    • Doxycyklin (endos) alt
    • Kinoloner (endos) alt
    • Bactrim (3 d)


    Enterotoxiska E Coli (ETEC)

    Sekretorisk diarré. Vanligaste orsaken till diarré hos barn i U-länder. Utgör 30-50% av importerade resefall.

    Ink: 12-48 tim. Sekretorisk  vattentunn diarré, knipsmärtor, illamående. Ev kräkningar, lätt feber.

    Antibiotika inte nödvändigt. Läker på 3-4 dgr.


    Enteropatologena E Coli (EPEC)

    Lite allvarligare och mer långdragen (14 d) än vanliga spädbarnsdiarréer.

    Diagnos: PCR.


    Enteroaggregerande E Coli (EAEC)

    Diarré bland barn i fattiga länder. Indien och Mexico. Kronisk diarré.


    Toxinenterit

    Bör misstänkas när 2 eller fler personer insjuknar med intensiva kräkningar och diarréer efter en gemensam måltid.

     

    S aureus

    Varma sommarmånaderna.

    Ink: 1-6 tim. Kraftigt illamånde, knipsmärtor, våldsamma kräkningar. Diarrré.

    Duration 24-48 tim.


    C perfringens

    Ink: 8-22 tim. Vattentunna avföringar. Svåra buksmärtor. Kräkningar ovanligare.

     

    Bacillus cereus

    Emetisk form: Ink 1-6 tim. Kräkningar och buksmärtor.

    Diarréisk form: Ink: 8-16 tim. Buksmärtor, diarré.


    V parahaemolyticus

    Vanligase orsaken till matförgiftning i Japan.

    Feber med blod- och slemtillblandad diarré.

     

    Viral gastroenterit

    Häftigt insjuknande med kräkningar och diarréer. Icke-inflammatorisk bild. Vanligast på vinterhalvåret.

     

    Rotavirus

    Viktigaste och vanligaste orsaken till diarré hos barn < 2 år.

    Person till personsmitta vanligt.

    Ink: 1-3 d. Kräkningar som efter 2-3 d åtföljs av vattentunna diarréer och måttlig feber.

    Diagnos: EM / Serologi.                                                                                              

    Duration 4-6 dgr.


    Adenovirus

    Orsakar 10% av all diarré hos barn som söker sjukvård. Barn < 3 år.

    Ink: 8-10 d. Långdragen diarré, kräkningar och feber.                                         

    Duration 7-14 dgr.


    Calicivirus

    Vinterkräksjuka. Skolor, vårdhem, sjukhus etc. Orsakar 60-70% av alla akuta gastroenteritutbrott i Sverige. Höggradigt smittsamt.

    Ink: 1-2 d. Akut insjuknande med våldsamma kräkningar, diarré och buksmärta. Ibland influensaliknande bild också.

    Diagnos: EM / PCR.                                                                                                    

    Duration 1-3 dgr.


    Astrovirus

    Daghem, skolor. 1-4% av barndiarré som kräver sjukhusvård.

    Ink: 1-3 dgr. Mild diarré.

    Diagnos: EM / ELISA.                                                                                                

    Duration: Några få dagar.


    Protozoer

    Långdraget förlopp, subakut med intermittenta diarréepisoder. Äv dysenteribild hos patient från tropikerna.

    Diagnos med F-mikroskopi.

     

    Giardia lamblia

    Akut: Illaluktande gasbildning. Vattentunna diarréer. Uppspändhet.

    Kronisk: Viktnedgång, diffusa buksmärtor, intermittent diarré.    T Tinidazol 2 g endos alt

    T Flagyl 600 mg x 2 x 6 dgr.

    Ingen uppföljning.


    Entamöba histolytica

    90% asymptomatiska.

    Akut: Buksmärtor, blodiga diarréer.

    Kronisk: Akut / Smygande. Intermittenta diffusa obehag från buken. Omväxlande diarré och obstipation.

    Leverabcess i 10% av fallen.      Invasiv: Flagyl / Tinidazol.

    Akut / Kronisk: Flagyl + Diloxanidfurat (lic).

    Asymptomatisk: Diloxanidfurat.

    Hepatit G

    söndag, augusti 30th, 2009

    Familj: Flaviviridae   Genus: humant hepatit C virus. RNA-virus. Olika genotyper.

    Liknar HCV. Kodar inte för coreregion eller hypervariabel region. Förekommer hos 3,5% friska blodgivare med normala eller lätt höjda leverenzym. Är möjligen inte ens humanpatogent.

    Smittväg: Blod.

    Symptom

     

    Långvarig viremi.

    Läker spontant.

    Ger sällan eller aldrig leverskada.

    Förekommer som co-infektion med HCV.

    Påverkar inte prognos eller behandlingsresultat.

    Diagnos             

     

    Serologisk: Anti-E2 hos HGV RNA neg pat (genomgången och utläkt), ej komersiellt.

    PCR: för påvisande av HGV RNA.

    Hepatit E

    söndag, augusti 30th, 2009

    Familj: Caliciviridae. RNA virus. Olika genotyper.

    Kan odlas. Saknar hölje. Mycket labilt och proteolyskänsligt. Virus replikeras i tarmens epitelceller –>  levern.

    Epidemier i Asien, Afrika, Mexico, Mellanöstern. Den vanligaste orsaken till epidemisk hepatit i Asien. Även sporadiska fall. Mycket få fall i Europa.

    Smittväg: Faecal-oral smitta.

    Inkubationstid: 2-8 veckor.

    Smittsamhet: Liknar HAV, dock krävs en stor smittdos.

    Immunitet: Okänt. Anti-HEV titer sjunker snabbt.

    Symptom

     

    Som HAV.

    Gravida upp till 20% mortalitet de första 2 trimestrarna!!!

    Ej kroniskt bärarskap.

    Ev. koppling till autoimmun hepatit.

    Diagnos             

     

    Serologisk: anti-HEV, ev. konfirmeras med Western blot.

    PCR: för påvisande av HEV RNA.

    Behandling   

     

    Profylax

    Vaccin under utprövning i Nepal (2000-2003).

    Gammaglobulin skyddar ej!

    Terapi

    Ingen.

    Hepatit D (deltaagens)

    söndag, augusti 30th, 2009

    Familj: defekt RNA virus. Satellitvirus? Viroid? Litet RNA-genom med två egna antigen och ett ytterhölje av HBsAg. Olika genotyper.

    Går ej att odla. Instabilt. Behöver närvaro av HBV för sin överlevnad. Replikeras i hepatocyter i närvaro av HBV. Hemofiliker och iv missbrukare i västvärlden samt gamla Sovjet. Endemiskt i Medelhavsområdet och vissa öar i Polynesien. Utbrott av fulminant hepatit i Sydamerika och Afrika.

    Smittväg: Blodsmitta.

    Inkubationstid: 4-6 veckor

    Smittsamhet: Troligen som HBV. Kroniskt bärarskap vanligt.

    Immunitet: Oklart.

    Symptom

     

    Som vid hepatit B, men

    • vanligare med fulminant hepatit.
    • vanligare med kroniskt progredierande leversjukdom.

    Ibland ses tvåtoppigt transaminas- och bilirubinstegringsförlopp.

    Stor skillnad i klinik och prognos mellan olika genotyper.

    Co-infektion (med akut HBV).  Superinfektion (med kronisk HBV).

    Diagnos

     

    Serologisk:  HDVAg och anti-HDV.

    PCR: för påvisande av HDV RNA = aktiv replikation.

    OBS! HBsAg-nivån sjunker tillfälligt vid en akut HDV-infektion.         

    Behandling

     

    Profylax                                         

    Ingen profylax om HBV-bärare.

    HBV-naiva kan vaccineras mot HBV.

    Terapi                                             

    Inga övertygande terapiförsök hitills.

    Prognos

     

    Co-infektion läger ut i samma utsträckning som akut HBV.

    Superinfektioner blir oftast kroniska, förvärrar prognosen och försvårar behandling för HBV.

    Hepatit C (HCV)

    söndag, augusti 30th, 2009

    Familj: Flaviviridae.   

    Genus: humant hepatit C virus. RNA-virus. Olika genotyper och subtyper.

    Höljeförsett, går ej att odla. Replikeras i hepatocyter (och leukocyter?). 

    Förekomst: Svenska blodgivare (<0.1% anti-HVC +). Hemofiliker (c:a 70% anti-HCV +). Iv missbrukare (c:a 80-90%  anti-HCV +).

    Smittväg: Blodsmitta

    Inkubationstid: 6-8 veckor.

    Smittsamhet: Från några dagar efter smittotillfället, förekomst av Anti-HCV innebär ofta replikation = smittsamhet. Troligen relativt låg sexuell smittsamhet.

    Symptom

     

    Flesta fall subkliniska. Lindrig hepatit.

    <15% får icterus.

    70-80% kronicitet som kan ge cirrhos (10-30%) och ev. HCC.

    Sällan fulminant.

    Symptom och prognos genotypberoende.

    Diagnos             

     

    Serologisk: anti-HCV, positivt test verifieras (Ibland falskt pos). Tyder på aktuell (kan ta flera månader) eller gammal infektion. Kan vara utläkt, säger inget om aktualiteten.

    PCR:  för påvisande av HCV-RNA = aktiv replikation = akut/kronisk infektion

    Förhöjda leverprover tyder på kronisk infektion (jfr akut).

    Behandling

     

    Profylax

    Handskar och adekvat nålhantering!!

    Terapi vid kronisk sjukdom

    Alfainterferon (pegylerat (Peg)-IFN) och nukleosidanalog (Ribavirin), utvärdering efter 12 v, de  flesta läker ut fullständigt efter 6 mån (genotyp 2 o 3) alt 12 mån (genotyp 1 o 4) beh.

    Biverkningar, behandla ej i onödan.

    Kontraindikation: depression, autoimmun sjd, missbruk, >70 år, dekompenserad cirrhos.

     Kontroller efter med HCV-RNA och levervärden. Om normala x 2 räknas den som utläkt.

    Prognos

     

     70-80% asymptomatiska blir kroniska.

    50% med symptom blir kroniska

    Komplikation  

     

    Cirrhos (ascites, esofagusvaricer, encefalopati, hepatocellulär cancer).

    Hepatit B (HBV)

    söndag, augusti 30th, 2009

    Familj: Hepadnaviridae.

    Genus: humant hepatit B virus. DNA-virus.

    Replikation via ett steg med omvänd transkription. Går ej att odla. Har yttre proteinhölje, Hepatit B surface Antigen (HBsAg) samt inre kärna med Hepatit B core Antigen (HBcAg) och Hepatit B ’e’ antigen (HBeAg). Resistent mot värme och intorkning. Replikeras i hepatocyter (och till mycket mindre del i vita blodkroppar). Integreras ofta i värdcellsgenomet.

    Andelen kroniska bärare varierar i olika länder:

    • Sverige (< 0.1%). Läget i Sverige kan ändras genom flyktingar, adoptivbarn, etc.
    • Mellanöstern (1-5%).
    • Indien-Afrika (1-10%).
    • Sydostasien (5-20%).

    Smittväg: Blod- och sexualsmitta fr.a. Finns dock även i andra kroppsvätskor.

    Inkubationstid: 2-6 månader (beror på smittdos).

    Smittsamhet: Från en dryg månad före icterusdebut tills anti-HBs positivitet. Alla HBsAg positiva personer skall räknas som smittsamma!! Störst smittsamhet bland hepatitvirusen!

    Immunitet: Efter utvecklande av anti-HBs och anti-HBc är immuniteten livslång, om patienten har ett adekvat immunförsvar. OBS! Infektionen kan reaktiveras vid svår immunsuppression!

    Symptom          

     

    50% av vuxna får trötthet, ledvärk, klåda, exanthem, ev. GI-symptom.

    50% av de med symptom (ovan) får efter 1-2 v icterus.

    0.1–0.5% får fulminant hepatit.

    <5% blir kroniska bärare, av dem får 5-20% cirrhos.

    Fr.a. cirrhotiska bärare kan få hepatocellulär cancer (HCC).

    Neonatal smitta ger färre symptom och 90% bärarskap.

    Kronisk bärare = HBsAg-positiv mer än 6 månader.

    Fluktuerande förlopp vid kroniskt bärarskap.

    Symptomatologin är delvis genotypsberoende.

    Diagnos             

     

    Serologisk: för påvisande av HBsAg (surface), anti-HBs, anti-HBc (core).

    • HBsAg är positivt vid akut och kronisk infektion. Indikerar smittsamhet.
    • HBeAg är positivt vid akut infektion. Indikerar HÖG smittsamhet.
    • Anti HBc IgM är positivt vid akut infektion.
    • Anti HBs indikerar utläkt infektion. Livslång ökning vid genomgången infektion.
    • Anti HBe indikerar inte HÖG smittsamhet men om HBsAg finns kan smittsamhet ändå finnas.

    PCR: För påvisande av HBV DNA innebär aktiv replikation.

    Behandling

     

    Profylax

    Handskar och adekvat nålhantering!!

    Pre-expositionsprofylax

    Vaccin (3 doser se FASS)

    Post-expositionsprofylax

    Vaccin och hyperIg

    • Förlossning
    • Stucken på missbrukarkanyl

    HyperIg: AU-nativ im, 1 dos snarast (inom 48 timmar)

    Vaccin: finns flera för im bruk. Vanligast vid 0, 1 och 6 mån.

    Efter fullgjord vaccination bör antikroppsnivån (anti-HBs) bestämmas, fr.a. hos vuxna som vaccineras.

    Terapi vid kronisk hepatit

    Alfainterferon (pegylerat (Peg)-IFN) 1 dos/vecka i 6 månader.

    Nukleosidanaloger, inhiberar replikationen (Lamivudin, ev. livslång beh, Adefovir).

     En rad ytterligare beh.alternativ om 5 – 10 år.

    Prognos

     

    Risk för kronisk hepatit (leverenzymer­, > 6 månader)

    • Friska vuxna: 5%
    • Missbrukare 10-15%
    • Barn som smittas vid partus (om ej behandling ges) 90-95%

     

    Akuta hepatiter följs regelbundet efter infektion.

    HBsAg tas när leverprover normaliserats (1-2 mån) och följes för att utröna om hepatiten blivit kronisk.

    Komplikation  

     

    Cirrhos (ascites, esofagusvaricer, encefalopati, hepatocellulär cancer).

    Virushepatiter

    söndag, augusti 30th, 2009

    Samtliga virushepatiter regleras enligt smittskyddslagen.

    Information om respektive sjukdom är sorterad under namnen Hepatit A, B, C och E.

    Hepatit A (HAV)

    söndag, augusti 30th, 2009

    Familj: Picornaviridae  Genus: Hepatovirus. RNA-virus. Olika genotyper men bara en serotyp. Svårodlat. Har ej hölje. Stabilt vid 60 grader. Virus replikeras först i tarmens epitelceller  –> levern.

    Närmare 100% av vuxna i u-länder har AK. Incidensen i västvärlden är på nedåtgående.

    Smittväg: Faecal-oral smitta. Kort viremi. Oftast importfall, även dagisepidemier. (Äv blod och sexualsmitta).

    Inkubationstid: 2-6 veckor. Vanligen 4 v.

    Smittsamhet: Från c:a 2 veckor före till 2 veckor efter icterusdebut.

    Immunitet: Livslång.

    Symptom

     

    Feber, ilamående, buksmärtor, diarré, trötthet, anorexi, klåda.

    75% av vuxna får icterus efter cirka en vecka och pat mår då oftast bättre.

    Mkt. ovanligt med fulminant utveckling. Aldrig kronicitet.

    75% får normala leverenzym inom 3 månader, övriga inom 6 månader.

    1% får ett andra skov efter normalisering av leverenzymer (okänd orsak).

    Barn har oftast subklinisk infektion.

    Utredning 

     

    Anamnes

    Utlandsresa med eller utan gammaglobulin eller vaccinskydd? Resmål? Tidpunkt? Kontakt med andra med liknande symptom? Småbarnskontakt? Narkomani? Kostanamnes?

    Kemlab

    Hepatitserologi samt allmäna prover inkl blodstatus, leverstatus, CRP och SR mm.

    Diagnos

     

    Serologisk: anti-HAV IgM pos  = pågående hepatit A. anti-HAV IgG pos  = genomgången eller pågående hepatit A.

    (Odling: svårt, i forskningssyfte / PCR: sällan på klinisk frågeställning).

    Behandling

     

    Kontakt med smittskyddsläkaren. Alla patienter som är IgM-HAV-pos skall anmälas enl smittskyddslagen.

    Hygienråd som vid tarmsmitta.

    Avstängd om riskyrke under inkubationsperioden och en vecka efter ev symptomdebut. Avstängning i väntan på provsvar.

    Sjukskrivning över smittsamhetsperioden pga symptom.

    Ingen specifik terapi, men väl konservativ. Riklig dryck!

    Provtagning av hushållskontakter. Kontakt med dagis.

    Profylax

    Postexpositionsprofylax

    Ges till hushållskontakter + daghemskontakter.

    • Gammaglobulin (2 ml vuxna / 1ml barn, im). Skyddar 3 mån. Ges max 2 v efter smitt-tillfället.
    • Vaccination (under inkubationsperioden).

     

    Preexpositionsprofylax

    • Vaccin (tex Havrix) 2 doser med 6-12 mån mellanrum skyddar 20 år eller längre.

    Neutropen feber

    onsdag, augusti 26th, 2009

    Neutropen feber anses vara neutropeni och muntemperatur 38,5° taget vid ett enstaka tillfälle eller 38,0° som varat minst 1 timme.

    Feber (38,5°) hos en patient med granulocytopeni är ett livshotande tillstånd som alltid kräver akutomhändertagande. Detta gäller särskilt vid granulocytnivåer <0,5 * 109 /l (eller < 1,0 x 109/L och beräknas vara i sjunkande).

     

    Agens


    Orsakande agens ofta svårt att finna. Neg odlingar i 70 % av fallen.

    • Huden: Aeroba gram-positiva kocker (KNS / alfastreptokocker / Staf. aureus).
    • Tarmen: Aeroba gram-negativer (E. Coli / Klebsiella / Enterobacter / Pseudomonas).
    • Anaerober ovanliga. (C. Difficile – Diarré).
    • Svampar: Candida, aspergillus (Oftast sekundär, efter kur med bredspektrumantibiotika, fortsatt oklar feber och långvarig neutropeni eller vid mkt låga granulocyttal).
    • Virus: HSV / VZV / Systemisk CMV / RSV / Influensa.
    • Oklara lunginfiltrat orsakas ofta av opportunister, varför följande patogener bör tas i åtanke: Pneumocystis carinii, Legionella, Candida/Aspergillus, CMV, mykobakterier.

     

    Symptom


    Eftersom neutropeni är associerad med minskat inflammatoriskt svar är, förutom feber, fokala infektionssymptom ofta obetydliga eller inga alls. Infektionens lokal ofta svår att finna. Vanligast är infektioner utgående från GI-kanalen hud, tänder och kvarliggande katetrar (fr a CVK).

    • GI-besvär – Diarré (Clostr. difficile?)
    • Symptom från mun och svalg
    • Hudsymptom 

    Mindre vanliga kliniska manifestationer är

    • Pneumoni.
    • Sepsis.
    • Hudinfektioner: Abcesser, suppurerande lymfadenit.
    • Parodantit, ulcerande stomatit, svår gingivit, svampinfektion.
    • Perianala infektioner.


    Utredning    

     

    Anamnes

    Infektionens tidsförlopp.

    Lokala symtom från hud, slemhinnor, luftvägar, tarm och urinvägar.

    Aktuella läkemedel (under den senaste månaden).

     

    Status

    Fokala infektionssymptom ofta diskreta pga minskat inflammatoriskt svar.

    Rejält rutinstatus:

    • AT, nackstyvhet, temp
    • Cor
    • Pulm, AF, Sat 
    • BT
    • MoS
      • Blåsor (Herpes?)
      • Tung / svalgbeläggning (Candida?)
    • Ytl lgl
    • Hud
      • Blåsor (Herpes / Varicella)
      • Runda eller nekrotiserande infiltrat (Candida / Aspergillus)
      • Finprickiga infiltrat (Streptokocker)
      • Perianala sår (Anaerober)
      • Rodnad och/eller smärta vid CVK-insticksstället (KNS? Staf. aureus?)
    • Buk
    • Palpabel lever, mjälte?
    • PR (viss försiktighet, abcessrisk). 


    Kemlab

    Hb, LPK, diff, TPK, CRP, Elstatus, Leverstatus, U-sticka


    Baktlab

    Blododla så fort som möjligt (minst x 2) från perifer ven. Om kvarliggande CVK – odla även därifrån!’

    Följande odlingar kan övervägas: NPH, urin, svalg, feces.


    Röntgen

    Lungröntgen – även om luftvägssymptom ej föreligger, som utgångsundersökning.

    Om lunginfiltrat: Ställningstagande till BAL (bronkoalveolärt lavage) med frågeställning Pneumocystis carinii, Legionella, Candida/Aspergillus, CMV, mycobakterier.


    Handläggning


    OBS! Bara misstanken om neutropen feber skall leda till snabb handläggning och snart insättande av empirisk antibiotikaterapi. Efter adekvata blododlingar påbörjas behandling – vänta inte in röntgen och labresultat!! Påbörja empirisk antibiotikabehandling enligt nedan och diskutera akut fortsatt handläggning med jourhavande hematolog alternativt infektionsjour.


    Vårdnivå

    • Opåverkad patient (ej benmärgssjuk) kan någon gång vårdas i hemet. Peroral antibiotika: Tavanic + Kåvepenin.
    • Påverkad patient skall sjukhusvårdas, akutsnabb handläggning om hög feber.
    • Vid lägre temperatur kan man avvakta några timmar.


    Allmänt omhändertagande

    • Understödjande (nål, vätska, syrgas etc).
    • Monitorering.
    • Diskutera gärna akut med hematolog/infektionsläkare om handläggningen!
    • Sätt ut misstänkta läkemedel


    Antibiotika och antiviral terapi

    • Antibiotikabehandling skall startas utan dröjsmål, brett!!!
    • Täta dosintervall då patienten inte kan försvara sig själv i ”luckorna”.
    • Med hänsyn tagen till patienten (njurfunktion/leverfunktion/ev allergi osv) finns det två regimer som rekommenderas – ska täcka grampositiver, gramnegativer samt Pseudomonas.

    Enkelregim (vanligast)

    1. Meronem 1 g x 3 iv.
    2. Tienam 0,5 g x 4 iv.
    3. Fortum 2 g x 3 iv (skralt på G+).
    4. Maxipime 2 g x 3 iv.

    Kombinationsregim

    1. Bensyl-PC + Aminoglykosid
    2. Cefalosporin + Aminoglykosid
    3. Tazocin + Aminoglykosid

    Vid pc-allergi (typ 1) samt cefalosporinallergi

    • Bactrim 10 ml x 2 iv och Nebcina 1,5 mg/kg x 3 iv (eller annan aminoglykosid enligt ovan). OBS! Se upp med njurarna!
    • Dalacin 600 mg x 3 iv och Aminoglykosid.
    • Ciproxin 400 mg x 3 iv och Aminoglykosid (ej vid Ciproxinprofylax).

    Initialt tillägg av vancomycin är inte förknippat med minskad mortalitet – vissa rekommenderar dock tillägg i speciella situationer såsom uppenbar CVK-relaterad infektion och vid hypotension. Diskutera med infektions- / hematologjour!

    Herpes Simplex

    • Vid misstanke tillägg av aciklovir (Zovirax alt Geavir), 5 mg/kg (herpes) eller 10 mg/kg (varicella) x 3 iv.

    Svampmedicin

    • Vid klinisk misstanke, oklara lungifiltrat, hypoxi, 3-5 dgr Antibiotika utan effekt.


    Fortsatt omhändertagande

    • Diskutera snarast möjligt med hematolog angående fortsatt handläggning.
    • Om det finns en klar diagnos till neutropenin, kan man ofta hantera situationen på hemortssjukhuset. Om inte, blir det oftast aktuellt med övertag till specialistklinik.