Archive for the ‘Hjärta’ Category

Brain natriuretic peptide (BNP)

onsdag, december 2nd, 2009

BNP är ett natriuretisk hormon som produceras i myocyterna när det tänjs ut pga ökat fyllnadstrycktryck. BNP har effekt på njuren med ökad vatten- och saltutsöndring, ber vasodilatation och hemmande effekter på RAAS-systemet.

Två prover finns på marknaden för analys, BNP och NT-proBNP. 2006 tillhandahöll Biosite BNP-test, Dade-Behring ett NT-proBNP-test (Stratus CS) och Roche Diagnostics ett NT-proBNP-test (Cardiac reader). Biosites BNP-test har den överväldigande andel publikationer.

Dessa två olika testerna har lite olika referensintervall, de frisätts i lika stora mängder men har lite olika nedbrytning. NT-proBNP är en nedbrytningsprodukt av BNP och har längre halveringstid, elimineras helt via glomerulär filtration. BNPs eliminiation är beroende av receptormedierat cellupptag och påverkas inte i samma utsträckning av njurfunktionen.

Om värdet anges i pmol/l multipliceras detta med faktorn 3,5 för BNP och 8,5 för NT-proBNP för att erhålla värden med enhet ng/l (3).

Tolkning           

 

Faktorer som påverkar värdet

Följande faktorer ger höjda koncentrationer

  • Hjärtsjukdom, akut kranskärlssjukdom, takyarrytmier (inkl FF), klaffel (AS, MI), kardiomyopati, VK-hypertrofi.
  • Hypertoni
  • Lungsjukdom, lungembolisering, pulmonell hypertension
  • Critical illness, tyreotoxicos
  • Ålder (stiger med öknande ålder)
  • Kvinnligt kön
  • Nedsatt njurfunktion

Följande faktorer ger sänkta koncentrationer

  • ACE-hämmare, ARB, betablockerare, diuretika
  • Obesitas

 

Akut andfåddhet

Den polpulation som är bäst studerad i tolkning av BNP är en tidigare frisk population som söker akutmottagning pga symptom förenliga med hjärtsvikt.

Vid akut andfåddhet utan tecken till hjärtinfarkt eller njursvikt ger ett BNP < 100 ng/l högt negativt prediktivt värde (89%) och BNP > 100 ng/l positivt prediktivt värde på 79% (3).  Liknande studier för NT-proBNP ger för cut-off-värde på 300 ng/l negativt prediktivt värde på 99% och positivt prediktivt värde på 62%. Cut-off-värde (NT-proBNP) på > 450 ng/l hos personer < 50 år och > 900 ng/l hos personer > 50 år gav positiva prediktiva värden på 67 respektive 77%. Provet skall i första hand användas för att utesluta hjärtsjukdom som orsak till patienten problem. Förhöjda värden förekommer vid en rad andra tillstånd (se ovan) och bör i första hand leda till vidare utredning.

På akutmottagningen talar nivåer på < 100 ng/l för BNP och < 300 ng/l starkt emot hjärtsvikt (3).

Akut kranskärlssjukdom

Förhöjda nivåer i samband med AKS är associerade med ökad mortalitet och framtida risk för hjärtsvikt. Sannolikt bör dessa patienter behandlas intensivt och med tidig revaskularisering (3). Underlag för val av handläggande utifrån dessa värden finns inte (3).

Diagnostik i öppenvård

Studier har med en beslutsgräns på BNP 77 ng/l visat negativt prediktivt värde på 98% och positivt prediktivt värde på 70% i en population där allmänläkare remitterade patienter till en kardiologisk mottagning med misstanke om hjärtsvikt (3). I en liknande studie för BNP med cut-off-gräns på 100 ng/l erhölls negativt prediktivt värde på 87% och positivt prediktivt värde på 59% (3).

När det gäller NT-proBNP har tillverkaren rekommenderat en beslutsgräns på 125 ng/l i öppenvård. Denna gräns leder till högt negativt prediktivt värde (97-99%) men det positiva prediktiva värdet varierar då mellan 15 och 57% (3). En engelsk studie visade ett negativt prediktivt värde på 100% (591 öppenvårdspatienter) med beslutsgräns 304 ng/l.

I nuläget rekommenderas att man använder samma beslutsgränser som övre referensområdet, ett värde lägre än detta talar starkt emot hjärtsvikt (3).

Vid låg till måttlig misstanke om hjärtsvikt bör BNP/Nt-proBNP an­vändas för att utesluta hjärtsvikt, särskilt då tillgången på ultraljud är begränsad. Låga värden på BNP/Nt-proBNP talar starkt emot hjärtsvikt och då bör ingen ytterligare ultraljudsundersökning göras (1). Vid förhöjda värden på BNP/Nt-proBNP, bör fortsatt utredning med ultraljud göras för att fastställa diagnos och orsak.

Ett normalt pro-BNP utsluter i princip att hjärtmuskeln är patologiskt belastad (hjärtsvikt och sannolikt signifikant vitium) vilket innebär att pat ej behöver genomgå UKG undersökning (2).

Normalt värde utesluter systolisk VK-dysfunktion men inte symptomatisk diastolisk dysfunktion. eller vid kroniska besvär <100 (2).

Utvärdering av behandling

Mycket höga eller stigande nivåer indikerar dålig prognos och dessa patienter kan vara betjänta av intensifierad behandling (3).

Ett sjunkande pro-BNP under behandling hos pat där tidigare UKG visat nedsatt VK funktion talar för att behandlingen är framgångsrik och att ni kan avstå från kontroll UKG (2). Patienter som satts in på hjärtsviktsbehandling kan ha normala värden trots att de har hjärtsvikt (1).

Referenser

 

  1. Asplund K, Kärvinge C, Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård 2008 – Beslutsstöd för prioriteringar, Socialstyrelsen, Editor. 2008, Edita Västra Aros.
  2. Marsell R, Undervisning, G. Norrman, Editor. 2008: Östersund.
  3. Jernberg T et al: BNP eller NT-proBNP bör analyseras vid misstänkt hjärtsvikt. Riktlinjer för analys och tolkning. Läkartidningen nr 17 2006 volym 103. http://www.lakartidningen.se/store/articlepdf/3/3811/LKT0617s1289_1295.pdf

Hjärtenzymer

onsdag, december 2nd, 2009

CK-MB


Stiger vid skelettmuskelskad. Kan vara stegrat vid lungemboli och myokardit.

Stegrat 1,5-2 dagar efter akut hjärtinfarkt.


Troponin T / I


Stiger vid dålig njurfunktion. Kan vara stegrat vid lungemboli, myokardit och diverse annat som belastar hjärtat. Man har sett att mindre enzymsläpp ses hos 10% av alla patienter > 70 år som genomgått elektiv icke-hjärtkirurgi med duration > 30 min. Hos dessa var 1-års-mortaliteten 30% jfr 2% hos de som inte hade enzymsläpp (3).

Stegrat i 10-14 dagar efter akut hjärtinfarkt.

Vid hjärtinfarkt har TnT stigit i 90% av fallen efter 8 timmar (1). Säkrast dock att vänta 12 timmar (1). Det nya provet hsTNT utesluter hjärtinfarkt redan efter 6 timmar men medför en hel del falskt positivt resultat.


Enligt Oldenberg i Uppsala kan TnT användas även vid lätt nedsatt njurfunktion (2). GFR > 30 ml/min torde inte påverka provet över huvud taget. Även vid lägre GFR kan man ha viss nytta av TnT, en stegring över tid talar för hjärtmuskelskada. Njursviktaren får dock en oproportionerligt hög höjning och TnT ligger kvar längre.


Myoglobin


Stiger vid muskelskada. Dålig specificitet och använd därför sällan.

Stiger inom 1-3 timmar. Normalt efter 72 timmar.


Tidsrelationer mellan olika myokardskademarkörer


Markör Tid till initial stegring Tid till toppvärde Tid till återgång till utgångsvärde
CK 4-8 h 12-24 h 3-4 d
CK-MB 3-9 h 12-20 h 2-3 d
Myoglobin 1-4 h 6-12 h 18-36 h
Troponin T 3-9 h 12-24 h 6-14 d
Troponin I 3-9 h 10-20 h 4-8 d


Referenser


  1. Mooe T, Undervisning, G. Norrman, Editor. 2007: Östersund.
  2. Oldgren J, Akut kranskärlssjukdom, G. Norrman, Editor. 2007: Uppsala.
  3. Hahn R: Hjärtskador under kirurgi, läkartidningen nr 4 2010 volym 107.