Archive for the ‘Hypertoni’ Category

Akut och malign hypertoni

måndag, september 7th, 2009

Definitioner

 

  • Svår hypertoni – sBP ≥ 180 och / eller dBP  ≥ 110 mmHg.
  • Subakut hypertoni (urgency) – Svår hypertoni utan akut målorganskada.
  • Malign hypertoni – dBP > 130 mmHg, fundus hypertonicus III-IV (staspapill och/eller blödningar, exudat), ökat intrakraniellt tryck och fibrinoid nekros (1).
  • Hypertensiv kris (akut hypertoni, emergency) – Svår hypertoni + akut målorganskada.
    • Hypertensiv encefalopati (reversibelt posteriort leukoencefalopatisyndrom).

 

Etiologi

 

  • Primär hypertoni (80%) inkl progredierande HT, nyupptäckt HT och dålig complience.
  • Renovaskulär HT
  • Akut glomerulonefrit eller annan njursjukdom.
  • HUS. TTP. Preeclampsi. Eclampsi.
  • Stroke. Skallskada.
  • Feokromocytom.
  • Brännskada. Postoperativt tillstånd.
  • Kollagenos inkl SLE, sklerodermi, PAN.
  • Droger inkl kokain, amfetamin och steroider.

 

Symptom

 

  • Allmänna (Svettning, flush, blekhet, ångest, tinnitus, näsblod).
  • Hjärta (Palpitationer, rytmrubbningar, bröstsmärta, dyspné, lungödem).
  • Njurar (Oliguri, hematuri, proteinuri, elrubbning, uremi).
  • Hjärna (Huvudvärk, yrsel, illamående, fokala symptom, kramper, konfusion, koma).
  • Ögon (Blixtar, fläckar, dimsyn, synfältsdefekt, dubbelseende, blindhet).

 

Utredning

 

Anamnes

Symptom enligt ovan.

Känd hypertoni. Senaste blodtrycket. Behandling. Förändring eller utsättning av mediciner.

Övriga sjukdomar. Smärttillstånd.

Status

AT (vätskebalans).

Cor, pulm

Upprepade BT i båda armarna.

Kärlstatus.

Neurologiskt status

Ofthalmoskopi.

Kemlab

På akuten: Blodstatus. P-glu. Elstatus inkl Krea. Hjärtenzymer. U-sticka.

Hypokalemi närmast obligat vid malign hypertoni pga RAAS-pådrag.

Fortsatt utredning: Se PM för sekundär hypertension.

Fyslab

EKG och Bladderscan akut.

UKG i senare skede.

Röntgen

Lungröntgen akut eventuellt.

Ultraljud njurar och njurartärer, CT-hjärna eller MRT i senare skede.

Behandling

 

Inläggning IVA eller HIA. Övervakning EKG och eventuellt arteriellt BT.

BT skall sänkas omgående om aortadissektion annars gradvis MAP ner 20% på 1 tim och måltrycket skall vara nått inom 2 tim (2).

Behandling vid hypertensiv kris
Parenteral behandling
Preparat Dos Effekt inom
Inj Furosemid 10 mg/ml 40-80 mg iv (övervakning ej nödvändig) 30 min
Inj Metoprolol 1 mg/ml 5 mg i taget. Max 15 mg. 5-10 min
Inj Labetalol 5 mg/ml 10-20(50 mg) /10-20 min. Max 200-400 mg. 5-10 min
Inf Labetalol 1 mg/ml 2 mg/min 5-10 min
Inf Nitroprussid 0,25-10 μg/kg/min 1-2 min
Inf Nitroglycerin 5-100 μg/min 2-5 min
Inj Enalaprilat 0,5-1 mg (försiktighet vid hhjärt/njursvikt) 15 min
Inj Catapressan 75-150 μg (max 600 μg/d)
Peroral behandling (inleds inom 12-24 tim)
T Plendil 10 mg 1×1-2 1-2 tim
T Seloken 100 mg 1×1-2 1-2 tim
T Capoten 25 mg 1-2 x 2-3 30 min
T Furix 40 mg 1×1-2 1 tim
T Trandate 100 mg 1-2 x 3 1-2 tim
Obs ej kapsel Adalat då detta sänker trycker för abrupt, T Adalat är okej.

 

Malign hypertoni

Vårdnivå, preparatval och behandlingsmål efter individuell bedömning.

Vid fundus hypertonicus IV (FH IV) ges Labetalol iv i upprepade smådoser tillsammans med Nitroglycerin iv. Målblodtrycket är < 180/110 och skall nås inom 2 tim.

Vid FH III räcker oftast peroral terapi. Målblodtrycket är < 180/110 och skall nås inom 24 tim.

Subakut hypertoni

Inläggning inte alltid nödvändigt. Inläggning ofta vid MAP > 150 mmHg (>220/120-130 mmHg).

BT skall sänkas gradvis inom 24 tim. dBT skall ner under 110 mmHg.

Peroral terapi oftast tillräcklig. Blodtrycksobservation på avdelningen kan räcka (mål-BT ≤ 180/110).

Hypertensiv encefalopati

Beror på genombruten autoregulation. Ofta BT > 250/150 mmHg. Medför cerebral hyperperfusion, cerebralt ödem och petekiala blödning samt mikroinfarkter.

Symptomdebut inom 24-72 tim med svår huvudvärk, illamående, konfusion, kräkningar. Vidare kramper, medvetanderubbning och synrubbning.

Trycket skall fås under kontroll ionom 2 tim.

  • Labetalol iv och Enalaprilat iv är bäst.
  • Målblodtrycket är 140-160/100-110.

Reversibelt posteriort leukoencefalopatisyndrom

Beror vanligen på kraftig hypertension och kan vara svårt att skilja från hypertensiv encefalopati. Orsakas av vasogent ödem i kortex och vit substans och drabbar främst parietal- och occipitiallober. Kan förekomma också utan malig hypertoni och det finns betydande överlappning mot reversibelt cerebralt vasokonstringtionssyndrom (3). MRT, MR-angio eller konventionell angio behövs för att säkerställa diagnosen. DT och likvor är vanligen normala.

Referenser

 

  1. Asplund K, Berglund G, Lindgren S, Lindholm N: Med. 3 ed. Liber, Stockholm, 2002.
  2. Hägg A, Högt blodtryck, G. Norrman, Editor. 2007: Uppsala.
  3. Edvardsson B: Åskknallshuvudvärk kan vara förknippad med många bakomliggande sjukdomar. Läkartidningen nr 11 2011 volym 108.

Sekundär hypertoni

måndag, september 7th, 2009

Etiologi

 

Endokrinologisk hypertoni

Nefrologisk hypertoni

  • Njurartärstenos (NAS)
  • Njursvikt
  • Nefritiskt syndrom
  • Njurtumör (Reninproducerande)

 

Kardiologisk hypertoni

 

Indikationer för utredning

 

  1. Statusfynd (blåsljud mm)
  2. Labfynd (spontan hypokalemi)
  3. Specifika symptom (värmevallningar mm)
  4. Ung patient. 65% av hypertoni i åldern 18-30 år är sekundär.
  5. Patient som inte är välreglerade på tre läkemedel (resistent HT)
  6. Patient som plötsligt försämras i sin hypertoni
  7. Malign hypertoni (200/130 + ögonbottenpåverkan)

 

Utredning

 

Anamnes

Efterforska specifika symptom för diagnoserna ovan.

  • Attacker med huvudvärk, svettningar, hjärtklappning, blekhet (Feo).
  • Depression, viktuppgång, glukosintolerans (Cushing).

 

Status

Titta efter Cushingstigmata.

Auskultera  över njurartärer (NAS).

Kontrollera blodtryck i båda armarna.

Palpera pulsar i ljumskarna och ta i minst ett ben (Coarctation).

 

Kemlab

U-sticka. Elstatus. Thyrstatus. Lipidstatus. Leverstatus. CDT?

Renin, Aldosteron, beräkna AR-kvot.

dU-Kortisol x 1 och/eller dexametasontest x 1 ingår i grundutredningen, flera urinsamlingan görs vid särskild misstanke.

dU-metoxikatekolaminer (inkl metoxi-adrenalin, metoxi-noradrenalin och metoxi-tyramin) eller P-metanefriner. Om lätt stegrat men ej > dubbla övre referensområdet på urinsamlingen kan normala P-metanefriner vanligen utesluta feokromocytom. Vid särskild misstanke görs samlingar x flera.

 

Fyslab

24-tim blodtrycksmätning kan avslöja ”White coat syndrome”.

UKG är bra för värdering av hjärtfunktionen vid långvarigt urspårat blodtryck.

 

Radiologi

DT-njurartärer eller renal duplex anses vara förstahandsbehandling. Annars kan njurscint (Renogram) användas. Vid normalt Renin behöver utredning avseende NAS inte göras. Feokromocytom behöver inte vara uteslutet innan patienten genomgår kontraströntgen enligt nytt konsensus.

Gör ej DT-buk för att hita binjuretumör!

Resistent hypertoni

måndag, september 7th, 2009

Definition

 

Hypertension med blodtryck över vålvärde trots tre blodtryckssänkande läkemedel från olika grupper.

 

Etiologi

 

Pseudoresistent hypertoni

  1. Dålig complience
  2. Alkohol, lakrits, salt, övervikt.
  3. White coat hypertension.

 

Läkemedel som kan höja blodtrycket

  1. NSAID. ASA?
  2. P-piller.
  3. Erytropoetin.
  4. Bantningspiller.

 

Sekundär hypertoni (nedan).

 

Utredning

 

  1. Gå igenom orsakerna till pseudoresistent hypertoni anamnestiskt.
  2. Gå igenom medicinlistan. Tar patienten receptfria läkemedel?
  3. Beställ 24-timmars blodtrycksmätning.
  4. Utred för sekundär hypertension (nedan).

 

Behandling

 

  1. Diuretika har oftast bäst resultat på förhöjda tryck. Titrera upp dosen ordentligt.
  2. Spironolakton (bäst tilläggseffekt jämfört med Bisoprolol och doxazocin i nyligen publicerad studie, 1) eller Amilorid har ofta klar effekt i tillägg till övriga läkemedel.
  3. Saltrestriktion har ibland påtaglig effekt.
  4. Testa någon av medicinerna till natten.

 

Referenser

 

  1. Williams B, et al. Lancet. Epub 21 sep 2015. doi: 10.1016/ S0140-6736(15)00257-3

 

Hypertoni

måndag, september 7th, 2009

Hypertoni definieras som ett blodtryck över 140/90 mmHg.

Behandlingsmål för diabetiker 140/85 mmHg, vid mikroalbuminuri 130/80.

SPRINT-studien visade att det fanns vinster när man sänkte det systoliska blodtrycket från 140 mmHg (ena behandlingsarmen) till 120 mmHg (andra behandlingsarmen) i en population med hög kardiovaskulär dödlighet (i de flesta fall sekundärprevention) men utan diabetes eller tidigare stroke (3).

Etiologin till högt blodtryck anses multifaktoriell med stark hereditär bakgrund. Kända exogena faktorer är övervikt och hög konsumtion av koksalt. Psyko-social stress samverkar.

 

Etiologi

 

  1. Essentiell hypertoni (90%)
  2. Sekundär hypertension (10%) p.g.a:
    • Renoparenkymal sjukdom – Vanligast. (glomerulonefrit, pyelonefrit, cystnjure)
    • Renovaskulär sjukdom (njurartärstenos)
    • Coarctatio aortae
    • Endokrin sjukdom
      • Primär aldosteroidism (Mb Conn)
      • Mb Cushing
      • Hyperthyreodism
      • Feokromocytom
      • Primär hyperparathyroidism (BT påverkas ej av operation)
    • P-piller. Graviditet. Eklampsi.
    • Lakritsmissbruk
    • Sömnapnésyndrom
  3. Oro, excitation vid undersökningstillfället. Sjukhus-/ läkarskräck. Vid de flesta läkarkonsultationer för andra orsaker har patienterna förhöjt blodtryck.
  4. Smärttillstånd. Abstinens.

 

Symptom

 

Oftast helt asymptomatiskt tillstånd. Ibland trötthet, huvudvärk eller andra ospecifika symptom.

 

Utredning

 

Utredningen syftar till att kartlägga riskprofil, behov av behandling och behov av vidare utredning avseende komplikationer till hypertonisjukdomen och eventuell sekundär hypertension.

Nedanstående uppställning är ganske extensiv och kan vara bra att gå igenom vid diagnostillfället, vid kontroller därfter kan en betydligt mindre omfattande genomgång vara bättre lämpad.

 

Anamnes

Utvärdera övrig riskprofil. Rökning. Vikt. Kost. Motion. Stress.

Hereditet (hypertoni, kardiocerebrovaskulära sjukdomar, njursjukdom).

Graviditet. P-piller

Njursjukdom. Gikt. Diabetes. Hjärtinfarkt. Angina. Stroke. Claudicatio. Astma. KOL.

 

Status

AT (Längd. Vikt. BMI. Midjemått. Tecken på svikt. Cushings. Hyperlipidemi.).

Cor (FF. Galopprytm)

Pulm (Svikt)

BT (Båda armarna, ev stående också), flera höga värden behövs för diagnos.

Buk (Njurartärstenos, Binjuretumör, förstorade njurar)

Grovneurologiskt status inklusive ögonbottnar.

Perifer kärlstatus

Thyroidea.

 

Kemlab

Hb, SR, Elstatus, krea

Lipidstatus. P-glu. Thyroideastatus.

U-sticka (protein, glukos, blod).

 

Fyslab

EKG (vänsterkammarhypertrofi).

BT hos DSK x flera eller 24 tim BT-mätning

 

Diagnos

 

2 förhöjda  blodtryck efter adekvat vila med minst 2 veckors mellanrum.

 

Behandling

 

Behandlingsmål

Behandlingsmålet är ett blodtryck på max 140/90. Män tjänar mer än kvinnor på behandling. Patienter med organmanifestationer tjänar mer än oskadade patienter. Patienter med flera kardiovaskulära riskfaktorer tjänar mer på att sänka sitt tryck än de utan riskfaktorer.

 

Icke-farmakologisk behandling

7-10 mmHg kan förändras med livsstilen. Kost (Kolesterol, Salt, Mättat fett). Motion. Rökstopp. Snusstopp. Alkoholmåtta. Se även avsnittet Primärprevention. Råd och stöd för förbättrade levnadsvanor bör i allmänhet ges i 12 månader innan ställning till eventuell läkemedelsbehandling tas (1). Diskutera med patienten när läkemedelsbehandling skall sättas in.

 

Farmakologisk behandling

Tiaziddiuretika

Ex: Salures®

  • God dokumentation, billigt. Bra vid hjärtsvikt. Påverkar både morbiditet och mortalitet.
  • Olämpligt vid diabetes (glukostolerans¯) , njursvikt (rek: Impugan®), gikt.
  • Biverkningar: impotens, yrsel hypokalemi (rek: Salures K, Midamor® el. Spironolakton®).

 

ACE-hämmare

Ex: Triatec® ,Enalapril®, Capoten®, Ramipril®

Påverkar både morbiditet och mortalitet.

  • Bra vid: hög kardiell risk (t.ex. post AMI), diabetes (skyddar mot neftropati) och/eller negativ lipidbild
  • Olämpligt vid: njurartär-, aorta- och mitralisstenos, Försiktighet: njurinsufficiens
  • Biverkningar: hosta (rek: AII-blockare), hudutslag, (följ kreatinin, risk för njurskada)

 

Kalcium-antagonister

Ex: Norvasc®, Plendil®, Adalat®

  • Bra vid: obstruktivlungsjukdom, diabetes och/eller negativ lipidbild, angina pectoris.
  • Påverkar både morbiditet och mortalitet
  • Biverkningar: huvudvärk, ansiktsrodnad, obstipation, benödem, gingivahyperplasi.
  • Lerkanidipin (Zanidip) har något lägre tendens till benödem och kan testas.

 

Betablockad

Ex: Seloken®, Emconcor®, Atenolo®

  • God dokumentation, billigt. Bra vid: IHD, arytmi, kompenserad h-svikt. Påverkar både morbiditet och mortalitet.
  • Förebygger däremot stroke och total dödlighet bland patienter som är äldre än 60 år sämre än andra blodtrycksmediciner (1). Särskilt gäl­ler detta för atenolol. Är därför inte bättre än fjärdehandsval vid hypertonimedicinering (1).
  • Olämpligt vid: obstruktiv lungsjukdom, AV-block II-III, icke-selektiva betablockara kan maskera hypoglykemi vid DM1
  • Biverkningar: sömnstörningar, apati, muskeltrötthet, kalla händer och fötter, impotens

 

Angiotensin II-antagonister

Ex: Cozaar®, Atacand®, Diovan®

  • Om särskilda skäl eller kontraindikationer, Begränsad dokumentation
  • Bra vid: Överkänslighet för ACE-hämmare, hög kardiell risk, diabetes och/eller negativ lipidbild
  • Har visat sig minska mortalitet och morbiditet mer än atenolol vid vänsterkammarhypertrofi (LIFE-studien) (2).
  • Olämpligt vid: se ACE-hämmare
  • Biverkningar: = placebo

 

Alfa-1-receptorblockerare

Ex: Kredex®, Alfadil®

  • Bra vid: BPH, negativ lipidbild, behov av utredning av sekundär hypertension.
  • Biverkningar: Trötthet, postural yrsel, nästäppa
  • Påverkar inte morbiditet eller mortalitet
  • Ofta effektivt men kan ge biverkningar i form av postural yrsel.

 

Aldosteronantagonister

Ex: Spironolakton®.

  • Har ofta god tilläggseffekt vid svårbehandlad, resistent, hypertoni. Kanske pga oupptäckt hyperaldosteronism?
  • Endokrina biverkningar i form av gynekomasti kan vara begränsande.
  • Försiktighet vid nedsatt njurfunktion och i kombination med ACE-hämmare och ARB då risk för hyperkalemi.

 

Loopdiuretika

Ex: Lasix Retard®.

Har störst effekt vid njursvikt men kan användas även annars.

 

Kombinationer

Lämpliga kombinationer

  • Diuretika + Betablockerare, ACE-hämmare el. AT1-blockerare
  • Betablockerare + Kalciumantagonister

Olämpliga kombinationer

  • Verapramil (Isoptin®) eller diltiazem (Cardizem®) + betablockare p.g.a. risk för AV-block
  • Spironolakton® + ACE-hämmare eller amilorid (Midamor®) p.g.a. risk för hyperkalemi

 

Uppföljning

 

Uppföljning inom 2 månader. Därefter årligt läkarbesök och mellanliggande kontroll hos sjuksköterska

 


Komplikationer

 

Komplikationsrisken vid hypertoni ökar med ökande blodtryck, förekomst av andra riskfaktorer samt vid tecken på befintlig målorganskada, såsom kardiell vänsterkammarhypertrofi (EKG), proteinuri (urinsticka) eller ögonbottenförändringar (fundus hypertonikus).

Hjärtinfarkt. Stroke. Angina. Claudicatio. Aortaaneurysm.

Ögonskador. Njurskador.

 

Referenser

 

  1. Asplund K, Kärvinge C, Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård 2008 – Beslutsstöd för prioriteringar, Socialstyrelsen, Editor. 2008, Edita Västra Aros.
  2. Asplund K, Kärvinge C: Socialstyrelsens riktlinjer för hjärtsjukvård – det medicinska faktadokumentet. Bergslagens grafiska AB, Lindesberg, 2004.
  3. SPRINT Reseach group – A randomized trial of intensive versus standard blood-pressure control. NEJM 2015;373.