Archive for the ‘Ingrepp’ Category

Spinalanestesi

lördag, september 12th, 2009

Preoperativ bedömning

  • Typ av op
  • Komplett anamnes
  • Blödningsanamnes
  • Bedömning av lokal patologi i rygg
  • Neurologisk bedömning

Segmentell nivå

Rekomenderad lägsta nivå för spinal anestesi (OBS ej insticksnivå!)

  • Nedre extremitet   Th 12 (i blodtomt fält   Th 8)
  • Höft   Th 10
  • Vagina, uterus, blåsa o prostata   Th 10
  • Testis och ovarier   Th 8
  • Låg intraabdominell kir.   Th 6
  • Hög intraabdominell kir.   Th 4

Kontraindikationer

Misstanke om

  • Patient motsätter sig spinalanestersi
  • Fokal expansivitet med förhöjt ICP.
  • Koagulationsrubbning
  • Lumbal abcess / Lokala hudinfektorer. Stick där det inte är infekterat.
  • Sepsis

Relativa kontraindikationer

  • Infektion perifert om spinalpunktion
  • Hypovolemi
  • CNS-sjukdom
  • Kronisk ryggsmärta

Gör så här, medial approach

  1. Informera: Risk för postspinal huvudvärk och komplikationer. Säg till om parestesier, avbrytning.
  2. Position
    • Patient liggande på sidan. Axlar i nivå med varandra, höftben i nivå med varandra. Drar upp knäna mot bröstet och böjer nacken.
    • Patient sittande, ev fötter på en pall, skjuter rygg.
  3. Munskydd.
  4. Palpera och markera L 4:s spinalutskott (i höjd med höftkammarna). Stick aldrig högre än L2-L3 där märgen slutar. Subaraknoidalrummet slutar vid S2-S3.
  5. Handskar på. Från och med nu sterilt handläggande. Sprittvätta ordentligt. Duka in med gröna dukar, en under patienten och en över rumpan. Lägg så du kan känna på crista igen vid behov.
  6. På narkosen brukar men inte lokalbedöva i huden vilket däremot görs vid LP.
  7. Kolla nål (så den funkar). Dra upp bedövningen.
  8. Stick något sagittalt (såsom spinalutskotten är lutade). Lig flavum känns som ett svagt motstånd. Stick först in den korta grova nålen. För därefter in den smalare långa nålen med mandräng.
  9. Dra ut mandrängen. Backflöde av likvor bekräftar att du ligger rätt (kan rinna till långsamt, vänta en liten stund). Kommer det ingenting får du kontrollera läget, ev sticka om och ev dra ut långsamt.
  10. Håll nålen stenhårt på plats med handryggen mot pat. Sätt på 5 ml spruta med uppdragen Marcain Tung. Aspirera om du inte är helt säker på att du ligger rätt. Injicera 2 – 4 ml (10 – 20 mg) Marcain Tung.
    • Lägre dosen till äldre och gravida
    • Typisk sectiospinal: 10 mg Marcain Tung + 20 mikrog Fentanyl
    • Förlossningsspinal (vaginalförlossning inom 90 min): 1,5-2,5 mg (0,3-0,5 ml)  Marcain Tung + 5-7,5 mikrog Sufentanil
    • Öka eller minska dosen med 1 mg för varje 10 cm patient är länge eller kortaren än 170 cm
    • Öka dosen vid behov av påtaglig muskelslapphet (ex höftop)
    • 0,1 mg spinal morfin kan användas som tillägg för postoperativ smärtlindring (OBS postoperativ övervakning i 12h rekomenderas pga risk för andningspåverkan, dock mycket ovanligt i denna dos)
    • 0,2 mg spinal adrenalin k an användas som tillägg för att öka efektdurationen med 50%
  11. Pat känner att det blir varmt i benen som sedan domnar bort. Kan ibland röra benen utan att känna smärtsensationer. Spinalen sitter i ungefär 3-4 tim.
  12. Monitorera BT, puls och respiration en gång i minuten i 10- 15 minuter

Komplikationer

  1. Blodtrycksfall.
    • Proportionelig med grad av sympatisk blockad (vasodilatation)
      • Blockad under Th 4 ger kompensatorisk vasokonstriktion i övre extremiteter och viss tachycardi
      • Blockad över Th 4 ger bradycardi, minskat CO och mycket lågt blodtryck
    • Drabbar särskilt gamla, gravida (minskat venöst återflöde) och patient med hypovolemi
    • Minska risken genom att ge 500- 1000 ml NaCl innan spinalanestesi.
    • Sänk huvudända, ge efedrin 5 – 10 mg eller noradrenalin 10 – 20 mikrog.
  2. Respiratorisk påverkan
    • Gradvis tilltagande bukväggs- och intercostalmuskelparalys med stigande thorakal anestesinivå
      • Kan ge hypoventilation hos patient med KOL eller obesitas
    • Blockad över C 3 – C 5 ger phrenicuspåverka och därmed diafragmapares (sk total spinal)
      • Patient kräver naturligtvis omedelbart manuell/mekanisk ventilation och bör sederas
  3. Visceral påverkan
    • Urinblåsa
      • Blockad av S 2 – S 4 ger atoni
      • Blockad av Th 5 – L 1 ger ökad sfinktertonus
      • Alltid KAD!
    • Tarmar
      • Blockad av Th 5 – L 1 ger ökad tarmtonus pga obalans mellan sympatisk (↓) och parasympatisk aktivitet
      • Illamående förekommer
      • Behandla ev lågt blodtryck, ge oxygen och atropin 0,5 – 1 mg
  4. Hypotermi
    • Redistribution av värme till periferin
    • Värmetäcke och varma infusionslösningar
  5. Postspinal huvudvärk.
    • Incidens < 1%
    • Uppträder inom 3 dagar, 70% har duration upp till 7 dagar och 10% mer än 6 månader!
    • Typiskt att den kommer när pat reser sig.
    • Förefaller ofta vara stressrelaterad
    • Ge koffeindropp (500 mg) och ev blood-patch med 20-30 ml.
  6. Meningit, arachnoidit, epiduralabscess
    • Extremt ovanligt men kräver naturligtvis snabb diagnos och behandling
  7. Klåda
    • Ses vid opioidtillblandad spinalanestesi
      • Ge iv antihistamin, kortison eller om inget annat hjälper och besvären är svåra Narcanti (Naloxon) 0,04 mg iv (kan upprepas)
  8. Nervskada
    • Smärta med utstrålning
    • Nästan alltid övergående inom en vecka
  9. Venös punktion
    • Dra ut nålen och gör ett nytt försök
  10. Intravaskulär injektion
    • Kan ge kramper och hjärtstop
    • HLR
  11. Spinalhematom.
    • Incidens 1/ 150 000
    • Svår ryggsmärta och dålig känsel i benen inom 48 h
    • MR/CT ger diagnosen.
    • Operation inom 12 tim för att rädda ryggmärgen.

Central venkateter (CVK)

lördag, september 12th, 2009

För detaljer kring CVK se http://www.nda.ox.ac.uk/wfsa/html/u12/u1213_01.htm#whic

Gör så här

  1. Patienten på en säng  med möjlighet till att tilta.
  2. Plocka fram och kontrollera utrustning: Steril utrustning. Lokalanestesi, 5 ml 10 mg/ml. CVK-grejer. Sprutor. Nålar.  Koksalt. Suturmaterial, 2-0. Steril klädsel. Rakblad vid behov.
  3. Välj kärl för ingreppet. Fundera över indikation. Förklara för patienten.
  4. Be pat vrida huvudet åt andra hållet för att få bättre plats.
  5. Munskydd. Raka vid behov.  Steriltvätta och drapera.
  6. Tippa patienten med huvud ner för att spänna upp kärlen och undvika luftemboli.
  7. Lägg lokalbedövning i huden med grön nål.
  8. Lokalbedöva på djupet. Var noga med att aspirera så du inte sprutar intravasalt.
  9. Leta kärlet samtidigt som du aspirerar (mer trauma om man letar med grova nålen).
  10. Byt till den rejälare nålen i kitet. Låt den gröna nålen vara kvar som indikator. Nu vet du var kärlet finns!
  11. Ta av sprutan från grov nål, täpp till med tumme för att undvika blodvite och luftinsugning.
  12. Peta ner ledaren till hö förmak. Utlös extraslag så du vet att du ligger rätt.
  13. Dra ut nålen, dilatera ev med dilatatorn och lägg CVK:n över ledaren. Backa till rätt läge.
  14. När CVK:n ligger på plats aspirera ur alla katetrar och spola med koksalt.
  15. Sy fast katetern i huden och täck med Tegaderm.
  16. Koppla ihop med dropp-påse eller lägg heparinlås.


Vena subclavia

Subklavian är 1-2 cm i diameter hos vuxna och hålls öppen av omgivande vävnad. Stor chans för lyckat ingrepp men risk för allvarliga komplikationer. Skall undvikas om blödningsrubbning då det är svårt att anlägga tryck på subclavian.

V Subclavia finns i nedre delen av sublavikulära triangeln och dränerar blod från armen. Binds medialt av M sternocleido, caudalt mot M trapezius och lateralt mot M trapezius. Är en fortsättning av V axiallaris som börjar vid nedre gränsen av det första revbenet. Ligger bakom klavikeln. Ligger anteriort om och under A subklavia. Bakom artären ligger cervikala pleura. Välj helst hö sida för att undvika skada på ductus thoracicus.

Identifiera mitten av klavikeln och sternum. Nålen sticks in 1 cm under och lateralt om mitten på klavikeln. Sikta mot angulus sterni. Om nålen går mot klavikeln sikta om något mer posteriort. Stick aldrig djupare än manubrium sterni!

Om du stöter på problem kan du testa att dra i armen eller lägga en kudde under axeln. Sikta mer posteriort. Om det fortfarande inte funkar testa ett alternativt kärl PÅ SAMMA SIDA om du inte kan utesluta pneumothorax med Rtg.

Komplikationer

  1. Pneumothorax (2-5%). Gör alltid Rtg pulm efter.
  2. Hämothorax. Kylothorax.
  3. Blödning. Infektion etc.

Vena Jugularis Interna

V jugularis interna ligger initialt posteriort om a carotis interna och smyger sig sedan lateralt och därefter anterolateralt om artären. Går ihop med subklavian bakom sternala biten av klavikeln.

Identifiera krikoidbrosket och palpera a carotis interna lateralt. Håll ett finger på artären och stick in nålen med 30-40 graders vinkel från artären mot börstvårtan på samma sida. Sikta alltid från artären! Venen ligger vanligtvis 2-3 cm innanför huden. Om du inte hittar venen, sikta mer lateralt. Tryck inte för hårt på artären eftersom det indirekt kan komprimera venen. Att ytterligare tippa huvudet neråt alt vätska upp patienten distenderar venerna.

Kan du inte känna pulsen försök på andra sidan. Stick inte blint. Vid arteriell punktion håll tryck i 10 min.

Komplikationer

Mindre vanligt än infart via V Subclavia.

  1. Arteriell blödning inte ovanligt men går att komprimera.
  2. Pneumothorax ovanligt om man inte sticker för långt. Vid misslyckande på en sida är det inte kontraindicierat att försöka på andra.

Komplikationer

Tidiga

Blödning. Artärpunktion.

Hjärtarrytmier.

Skada på ductus thoracicus.

Nervskada

Luftembolism

Kateteremboli.

Pneumothorax

Sena

Venös trombos.

Hjärtperforation och tamponad.

Infektion.

Hydrothorax