Archive for the ‘Endokrinologi’ Category

Postpartum tyroidit

torsdag, november 23rd, 2017

Post partumtyreodit har i regel i två faser. Den toxiska fasen (debut 2-4 månader post partum, duration 2-4 veckor) passerar ofta utan tydliga besvär men ibland föreligger lätta tyreotoxiska symtom, vanligast takykardi som kan behandlas symtomatiskt med betablockerare.

Därefter följer den hypotyreotiska reparationsfasen (vanligtvis 3-12 månader post partum, duration 4-20 veckor) med hypotyreotiska symtom som oftast är mer uttalade än symtomen i den toxiska fasen. TPOAk föreligger alltid.

Behandlas med tyroxin, vanligen hos allmänläkare.

I de flesta fall av post partumtyreoidit normaliseras tyreoideafunktionen inom sex månader men hypotyreosfasen kan bli permanent. Kvinnan har en förhöjd risk att insjukna i post partumtyreoidit vid efterföljande graviditeter, och en förhöjd risk att insjukna i hypotyreos senare i livet.

Provtagning vid misstanke om hypotyreos post partum: TSH och fT4.

Prov för TPOAk tas enbart om det inte är känt sedan tidigare att patienten är TPOAk-positiv.

Ejakulationsstörning

tisdag, oktober 17th, 2017

Emissionen

 

Emissionen (tömningen av spermier och sekret) är beroende av sympatisk innervering (alfa-1-receptorer på glatta muskelceller som stimuleras av noradrenalin som frigörs från sydtyska adrenerga neuron).

Sjukdomstillstånd eller kirurgi (diabetes, TURP, retroperitoneal lymfkörtelresektion etc) som påverkar detta kan leda till störd emission. Vid nedsatt emission med retrograd ejakulation kan afla-1-stimulering vara av värde.

Emissionen försvåras av läkemedel som blockerar alfa-1-receptorer (fentolamin och flertalet antidepressiva SSRI-preparat) och förstärks av alfa-1-agonister (ex fenylpropanolamin, finns inregistrerat i form av Rinexin)).

 

Sekretionen

 

De skretoriska ccellerna i bitestikel, sädesledare , ampull, sädesblåsa och prostata innerveras av sympatiska kolinerga neuron som frisätter acetylkolin, vilket ökar sekretionen. Läkemedel med antikolinergisk verkan minskar sekretionen i dessa orgas.

 

Ejakulationen

 

Själva ejakulationen styrs av tvärstrimmig muskulatur och är i princip under viljans kontroll. Inom taoismen utvecklades en konst att hålla tillbaka själva ejakulationen vid orgasm men i västvärlden finns inget kulturellt socialt tryck att öva dessa muskler varför ulösningen upplevs som en ofrivillig och ohejdbar process när ogast uppnås.

Testosteronbehandling till kvinnor / kvinnlig androgenbrist

onsdag, december 7th, 2016

Utredning

 

Kemlab

Testosteron, DHEA, SHBG.

 

Behandling

 

Behandlingen är kontroversiell och långtidseffekterna är inte helt kända.

Behandlingen bör utvärderas efter 3-6 månader och behandlingstiden bör möjligen begränsas till 24 månader.

Östrogenbehandling (HRT)

onsdag, december 7th, 2016

Påverkan på den kvinnliga gonadaxeln kan vissa på olika nivåer (hypofysär eller ovariell) men konsekvensen blir densamma (östrogenbrist) och behandlingen likaså (östrogen, gestagen och möjligen testosteron).

Aktuell översikt berör inte utredningen av den sviktande östrogenproduktionen utan endast behandlingen av den. Informationen överlappar i viss mån den som finns i PM för klimakteriella besvär. Utredningen beskrivs i PM för kvinnlig hypogonadism.

Två separata indikationer finns för substitutionsbehandling:

  1. Symptomatisk. Symptom på östrogenbrist beskrivs i PM för klimakteriella besvär.
  2. Minska risken för benskörhet och kardiovaskulär sjuklighet.

 

Fördelar med östrogensubstitution

Minskad risk för osteoporos och kardiovaskulär sjuklighet.

 

Potentiella nackdelar med östrogensubstitution

  • Bröstcancer – Risken ökar inte när behandlingen är given premenopausalt. Behandlingen är dock kontraindicerad hos patienter som haft bröstcancer. Kvinnor med BRCA1/2-mutation men utan bröstcanceranamnes kan behandlas med östrogen efter profylaktisk salpingoofrektomi.
  • Migrän – Migrän skall inte utgöra en kontraindikation men man bör vara vaksam för migränförsämring vid dosjustering. Transdermal beredning är troligen mest fördelaktig vad gäller kvinnor med migränaura.
  • Hypertoni – Utgör inte en kontraindikation men transdermal beredning är lämpligast.
  • Venös tromboembolism – Patienter med tidigare VTE bör remitteras till hematolog innan behandling påbörjas. Vid ökad risk för VTE (övervikt etc) rekommenderas transdermal beredning.

 

Behandlingstid

Behandlingen bör fortgå tills ålder för normal menopaus (runt 50 års ålder).

 

 

Behandlingsval

17-beta-estradiol rekommenderas som förstahandsöstrogen. Transdermal administration är fördelaktigt i många situationer (se ovan) eftersom förstapassagemetabolismen genom levern kan undvikas.

Kvinnor med kvarvarande uterus bör ges progesteron kontinuerligt eller cykliskt.

Trots att det kan finna fördelar med kombinationstabletter med progesteron så finns starkast bevis för endometrieskydd för cykliskt kombinerat progesteron.

 

Kombinationstabletter lågdos östrogen (Estradiol) och progesteronbehandling (Noretisteron)

Femanor (2 mg/1 mg)

Activell (1 mg/0,5 mg)

Eviana (o,5 mg/0,1 mg)

 

Sekventiell lågdos östrogen (Estradiol) och progesteronbehandling (Noretisteron)

Femasekvens 16 st orange (2 mg) följt av 12 st grå (2 mg/1 mg).

Novofem 16 st röda (1 mg) följt av 12 st vita (1 mg/1 mg).

 

Transdermal behandling kombination lågdos östrogen (Estradiol) och progesteron (Noretisteron)

Estalis plåster 50 ug/250 ug / 24 tim. Bytes var 3-4 dag. Mindre lämpligt nära menopausen pga risk för genombrottsblödningar.

 

Transdermal beredning sekventiell lågdos östrogen (Estradiol) och progesteron (Noretisteron)

Sequidot Fas I (50 ug), Fas II (50 ug/250 ug). 4 st fas I plåster som bytes var 3-4:e dag administreras första 14 dagarna och följs av 4 st fas II-plåster som bytes var 3-4:e dag som administreras de sista 14 dagarna av en 28-dagarscykel.

 

Transdermal behandling lågdos östrogen (Estradiol)

Divigel gel 0,5 mg, 1 mg. Smörjes i dosen 0,5-1,5 mg/dag.

Estradot plåster 25 ug, 37,5 ug, 50 ug, 75 ug, 100 ug. Bytes var 3-4 dag.

 

Peroral beredning lågdos östrogen (Estradiol)

Femanest 1 mg, 2 mg.

Prematur ovariell insufficiens (POI)

onsdag, december 7th, 2016

Följande är en summering av europeiska guidelines (1).

 

Definition

 

Förlust av ovariell aktivitet innan 40 års ålder.

 

Orsak

 

Turners syndrom

Autoimmun genes, ofta del av autoimmunt polyglandulärt syndrom

Idiopatisk

 

Diagnos

 

Oligo/amenorrhe minst 4 månader och

Förhöjd FSH-nivå (> 25 IU/L) vid två tillfällen med 4 veckors mellanrum

 

Utredning vid konstaterad POI

 

Anamnes

  • Efterfråga kirurgisk orsak till ovariell insufficiens (operation, torson etc)
  • Efterfråga medicinsk orsak till ovariell insufficiens (

Genetisk utredning

  • Kromosomanalys bör utföras i samtliga fall.
  • Gonadektomi bör rekommenderas till alla kvinnor med detekterat Y-kromosom-material
  • Fragile X-premutation test rekommenderas men bör diskuteras först.
  • Autosomal genetisk testning rekommenderas inte om det inte finns misstanke om specifik mutation (ex BPES)

Autoimmun utredning

  • Kontroll av TPO-antikroppar bör utföras vid POI av oklar genes. Vid positiva antikroppar kontrolleras thyroideastatus.
  • Kontroll av 21-hydroxylasantikroppar kan övervägas, ffa om autoimmun sjukdom misstänks.
  • Antikroppar och utredning av autoimmun sjukdom tas också på särskild misstanke.

 

Behandling

 

Information

  • Kvinnor med POI har ökar risk för kardiovaskulär sjuklighet och bör leva ett sunt liv (vikt, motion, rökning etc).
  • Släktingar kan ha viss ökad risk och diskussion kan tas kring familjeplanering etc.
  • Viss fertilitet kan finnas och patienterna bör skydda sig med antikonception om de inte önskar bli gravida.
  • Det finns inget säkert sätt att förbättra fertiliteten och vid utebliven fertilitet är bästa behandlingen äggdonation.

Medicinering

  • Östrogensubstitution rekommenderas för att minska risken för skelettpåverkan samt kardiovaskulär sjuklighet. Substitutionsbehandling ökar inte risken för bröstcancer när givet premenopausalt. Behandlingen bör fortgå tills ålder för normal menopaus (runt 50 års ålder).
  • Progesteron bör ges cykliskt för att skydda uterus till de kvinnor som har denna kvar.
  • Lokalt östrogen kan användas mot dyspareuni och lokala besvär från underlivet.
  • Patienterna bör informeras om möjligheten att behandlas med testosteron inkl osäkerheten som finns kring långtidseffekter. Behandlingen bör i så fall utvärderas efter 3-6 månader och behandlingstiden bör möjligen begränsas till 24 månader.

Kontroller

  • Årliga kontroller rekommenderas med extra fokus på complience. Prover behöver inte kontrolleras vid isolerad POI med stabil behandling men kan tas på indikation.
  • Bentäthetsmätning rekommenderas som baseline. Vid normala värden och stabil behandling behöver inte någon uppföljande mätning göras. Om osteoporos vid start av östrogensubstitution bör en kontroll göras efter 5 års behandling.

 

Referenser

 

  1.  POI Guideline Development Group: Management of women with premature ovarian insufficiency. 2015.

Radiojodbehandling

torsdag, december 1st, 2016

Indikation

 

Kan användas vid alla tre vanligaste hypertyreossjukdomarna. Särskilda föreskrifter kan behövas vid Mb Graves eftersom radiojodbehandling är kopplat till ökad risk för ofthalmopati.

 

Kontraindikationer

 

Absoluta

  • Planerad eller säkerställd graviditet. Kvinnor i fertil ålder skall genomföra graviditetstest vid minsta möjlighet att graviditet kan förekomma. Säker preventivmetod skall användas minst 4 mån efter behandling (3). För närvarande rekommenderar men att vänta med att planera graviditet tills ett halvår efter behandlingen. Detta då det tar ungefär ett halvår innan man kan vara säker på att avsedd effekt erhållits.
  • Barn behandlas ej i Sverige. (2). I princip finns ingen ökad malignitetsrisk efter radiojodbehandling, men av praktiska skäl behandlar man inte unga under 35 år i Sverige med radioaktivt jod, p g a risken att man ovetandes skulle behandla gravida samt att långtidsdata på yngre saknas.
  • Jodkontrast inom 2 mån. Inte farligt men behandlingen tar inte.

Relativa

  • Vid okontrollerad hypertyreos bör förbehandling med thyreostatika och ev symptomkontroll med betablockad övervägas (3).
  • Aktiv ofthalmopati utgör en relativ kontraindikation då ögonbesvären kan försämras (3).
  • Påtagliga trycksymptom av förstorad thyroidea bör behandlas förebyggande med kortison. Övergående försämring kan uppkomma efter behandling pga ökad svullnad och/eller fristättning av thyroideahormoner. Detta inkluderar också intratorakal struma.

 

Dosering

 

Individuell dosberäkning görs med ledning av scintigrafi och spårjodsundersökning. Vanligen ges en stråldos motsvarande 100-600 MBq. 90-120 Gy ges vanligen vid Graves och 200-300 Gy ges vid toxiskt adenom.

 

Biverkningar

 

Efter behandlingen kan ibland sveda i halsen förekomma. Risk för hypotyreos föreligger alltid, eftersträvas vanligen vid Graves sjukdom men kan uppkomma också efter behandling av övriga tillstånd, därav viktigt med uppföljning (3).

Någon ökad förekomst av malignitet har inte noterats vid ambitiösa uppföljningsstudier som genomförts sedan 40-talet.

Håravfall förekommer inte.

Överkänslighetsreaktioner förekommer i princip inte, allergi mot jodkontrast är inget hinder till behandling.

 

Förfarande

 

Remiss vanligen från endokrinologmottagning eller primärvård. I remissbedömningsrutan skrivs in beställning av upptagsmätning (spårjod) och thyroideascint om inte scint redan gjorts, annars enbart upptagsmätning. Patienten kallas via mottagningen och får på klinfys på torsdagar dricka en låg dos Jod-131(spårjod) följt av thyroideascint. Patienten återkommer efterföljande tisdag till strålbehandlingsenheten för upptagsmätning och eventuell behandlingsdos med Jod-131. Patientbesöken är korta och tonvikt i anamnes och status bör ligga på eventuella kontraindikationer enligt ovan. Information om biverkningar och översiktligt också om strålskydd. Vidare information kring detta ges av sjukhusfysiker när exakt aktivitet har beräknats. (3)

 

Doser

 

Graves sjukdom 120 Gy; multinodös struma 150 Gy; toxiskt adenom 300 Gy.  (3)

 

Strålskydd

 

Den huvudsakliga aktiviteten avges som betastrålning med kort räckvidd. Gammastrålningen är av betydelse vid hög aktivitet och vid nära kontakt med andra, framför allt barn, de första dagarna. Utsöndring via urin kräver särskilda hygienrutiner vid toalettbesök, patienten får informationsbroschyr om detta. Exakt vilka säkerhetsåtgärder som är aktuella bestäms av den givna aktiviteten men vanligen kan patienten återgå till hemmet efter behandling. Vid aktivitet överstigande 600 MBq kan inläggning i strålskyddat rum bli aktuellt för patienter som inte bor ensamma eller har mycket hemtjänstinsatser. Rådgör med fysiker! (3)

 

Patientinstruktion

Såväl testdos (spårjodsundersökning) som behandling ges som peroral lösning. Behandlingen ges på isotopavdelningen.

Ni bör fasta två (2) timmar efter att Ni fått kapseln. Efter att Ni fått kapseln kan Ni dricka en kopp med varm vätska för att påskynda upplösningen av kapseln.

I samband med givandet av radiojod kapseln, på avdelningen, får ni en låda med citronpastiller. Citronpastillerna befrämjar utsöndringen av radiojod från sköldkörteln.

Ni skall börja äta pastillerna ett dygn (24 timmar) efter att ni intagit radiojod kapseln. Ät 1-2 pastiller varannan timme (1-2 pastiller/ 2 timmar) så länge att pastillerna tar slut. På natten behöver ni naturligtvis inte äta pastillerna.

I allmänhet förekommer inga biverkningar såsom illamående efter radiojodbehandlingen. Ifall Ni kastar upp några timmar efter behandlingen, bör Ni tvätta de nedsmutsade kläderna och det nersmutsade golvet med rikligt vatten.

Kontakta då även isotopavdelningen.

Ni bör dricka extra mycket och urinera ofta under första dygnet efter behandlingen.Tvätta händerna noggrant varje gång ni urinerat och använd helst pappershanddukar för att torka händerna. Ifall det kommer urin i sängkläderna måste man omedelbart skölja dem i rikligt vatten och sedan tvätta dem skilt.

De 9 första dagarna efter behandlingen bör Ni begränsa närkontakten (=mindre än 3 meter avstånd) till barn (under 10 år) och gravida kvinnor till sammanlagt max. en halv timme per dygn. Detta gäller naturligtvis också då Ni har barnet i famnen. Under denna tid skulle det vara bra ifall någon annan skulle sköta under 2-åriga barn. Under de följande 12 dagarna (dag 9-21) bör Ni begränsa närkontakten till högst 3 timmar i dygnet. Ifall Ni arbetar inom barnvård eller matlagning, kan Ni behöva sjukledigt under denna period. Behovet av sjukledigt avgörs av den remitterande läkaren som också skriver intyget. Samlag bör undvikas ett par veckor efter behandlingen för att skydda partnern mot oönskad strålning.

På hemfärden kan Ni använda allmänna transportmedel om resetiden är kortare än en timme. Ifall Ni planerar på en utomlandsresa under närmaste framtid, begär ett intyg på radiojodbehandlingen från personalen på isotopavdelningen.

Medicinering

Tyreostatika

Följ instruktionerna från läkaren som sköter Er

  • Thacapzol – 5 dagar.
  • Propyltiouracil (t.ex. Tiotil, Proracyl) – 2-3 veckor

Sköldkörtelhormoner

Följ instruktionerna från läkaren som sköter Er

Thyroxin (t.ex. Thyroxin, Thyrax)

Trijodtyronin (t.ex. Liothyronin)

Ofta lika lång tid som för läkemedel som förhindrar sköldkörtelfunktionen, dvs. 2 dagar eller 2-3 veckor.

Om Ni inte har tyreostatika och avsikten med behandlingen är att förminska den förstorade sköldkörteln, skall medicinen innehållande thyroxin vara på paus i 4 veckor och medicinen innehållande trijodtyroninvara i 2 veckor före behandlingen.

Amiodaron

3 månader

Jodfattig diet

Påbörjas 2 veckor innan behandlingen och pågår 4 dagar efter behandlingen

  • undvik att äta fisk och skaldjur
  • undvik användandet av ägg
  • högst 6 dl mjölkprodukter samt några ostskivor per dag
  • Jodfri salt till maten (t.ex. Jozo® har en produkt som inte innehåller jod)

Läkemedel kan hindra sköldkörtelns jodintagning

4-6 veckor innan behandlingen

  • naturpreparat
  • havstångspreparat (bl.a. Spirulina, Kelpasan, Kepamax)
  • läkemedel som innehåller jod (t.ex. Betadine)
  • multivitaminprodukter (t.ex. Multivita)

 

Uppföljning

 

Inremitterande ombesörjer detta och meddelas i form av remissvar. Vanligen kontrolleras ett första thyroideastatus några veckor efter behandling.

Patienten bör kontrollera tyreoideaprover minst årligen livet ut pga risken för såväl hypotyreos som recidiv i grundsjukdomen.

 

Referenser

 

  1. Patientföreskrift. Radiojodbehandling 10 mCi (under 400 MBq). Österbottens läns landsting.
  2. Hansson: Hypertyreos. Internetmedicin 2018.
  3. PM Radiojodbehandling för godartad thyroideasjukdom hos vuxna. Ryhov. 2014.

Diabetes och körkort

måndag, oktober 17th, 2016

Allvarlig hypoglykemi

Allvarlig hypoglykemi defineras som sådan som krävt hjälp av någon annan för att hävas. För det mest krävs det då ett uppmätt blodsockervärde och att ett ”proffs” varit inblandade (ambulans eller sjukhus) (1).

Om sjukhistorien är tydlig och en allvarlig hypo krävt anhörigs ingripande för att hävas kan en sådan episod också bedömas som allvarlig (1).

Efter en andra allvarlig hypoglykemi krävs idag att man avstår från att köra tills det gått ett år från den senaste (lägre behörigheter). Om man som läkare inte kan lita på att ett körförbud kommer att följas har man en skyldighet att anmäla till transportstyrelsen (1).

Om en allvarlig hypoglykemi inträffar i trafiken krävs det redan  efter den första sådana episoden ett körförbud på minst 6 mån (1). För högre behörigheter gäller 12 mån (1).

 

Neuroglykopena symptom

Exempel på neuroglukopena symptom är koncentrationssvårigheter, oförmåga att fatta riktiga beslut (t.ex. om bilkörning), trötthet, sömnighet, irritation och aggressivitet (2).

 

Högre behörigheter

Grundregeln är att diabetes som behandlas med insulin utgör hinder för innehav av alla högre behörigheter samt taxiförarlegitimation (1).

Trots ovanstående kan patienter med typ 2-diabetes få högre behörighet om de uppfyller BÅDA följande kriterier:

  • Har förmåga att känna varningstecken på akut hypoglykemi. Varningstecken på akut hypoglykemi kan vara svettning, hjärtklappning, tremor (darrningar), värmekänsla, illamående och hungerkänsla (2).
  • Genomför egenkontroller av blodsockret. Egenkontroller av blodsocker bör göras minst två gånger dagligen samt i samband med körning (2).

Varje allvarlig hypoglykemi innebär att man får körkarens i 6 mån (1).

Typ 1-diabetes är alltså ett hinder MEN för den som redan före 2010 hade körkort för högre behörighet kan man göra undantag. Enstaka personer har fått dispens också. Varje allvarlig hypoglykemi innebär körkarens i 12 mån (1). Patienter med typ 1-diabetes av typen LADA och fastande C-peptidvärde > 0,2 nmol/l OCH inte har några hypoglykemier alls kan kan få dispens (1).

 

Utfärdande av intyg

Samtliga diabetiker som är kända av transportstyrelsen får krav om att regelbundet lämna läkarintyg. För den som har insulin krävs intyg beträffande diabetessjukdomen och synfunktioner var 3:e år. Har man inte insulin är kravet kontroll minst vart 5:e år för lägre behörigheter och minst vart 3:e år för högre.

Den läkare som behandlar diabetessjukdomen får utfärda hela läkarintyget (även beträffande synförmåga) MEN bara under förutsättning att patienten går på ögonbottenfotografering och inte har mer än bakgrundsretinopati. Vid mer avancerad synskada krävs intyg från ögonläkare (1). Det är OK att bifoga optikers intyg för synskärpa och korrektion (1).

Vid komplicerad sjukdom och efter transplantation krävs att intygande läkare är specialist i internmedicin, endokrinologi, diabetologi eller barn- och ungdomsmedicin. I övriga fall räcker specialistkompetent läkare med god kännedom om patientens sjukdom (såsom allmänläkare) (1).

 

Skyldighet att anmäla

Om en läkare vid undersökning av en körkortshavare finner att vederbörande av medicinska skäl är olämplig att ha körkort skall läkaren anmäla det till transportstyrelsen. Innan anmälan görs skall läkare underrätta körkortshavaren. Anmälan behöver inte göras om det finns anledning att anta att körkortshavaren kommer att följa läkarens tillsägelse att avstå från att köra körkortspliktigt fordon (1).

Om en läkare vid undersökning eller genomgång av journalhandlingar finnder det sannolikt att körkortshavaren av medicinska skäl är olämplig att ha körkort och körkortshavaren motsätter sig fortsatt undersökning eller utredning skall läkaren anmäla förhållandet till transportstyrelsen.

Vid ”avstängning” upp till 6 månader kan det vara rimlig praxis med muntliga körförbud men det förutsätter naturligtvis att man kan lita på att patienten inte kör. Om man får indikationer på att patienten inte efterföljer rekommendationerna måste man anmäla till transportstyrelsen.

Följande situationer skall anmälas

  • Patienten bedöms olämplig att inneha körkort
  • Den som misstänks vara olämplig men inte vill utredas
  • Olämplighet innebär (1)
    • En andra allvarlig hypoglykemi inom ett år
    • En första allvarlig hypoglykemi i trafiken (senaste 6 mån för lägre behörighet eller senaste 12 mån för högre behörighet)
    • Innehav av högre behörighet och diabetes typ 1

Enbart diagnosen diabets är INTE skäl att anmäla till transportstyrelsen (1). Endast de som har oförmåga att klara trafikens krav eller om man har högre behörighet och får typ 1-diabetes (1).

 

Synförmåga

Diabetesläkare får alltså stå för syndelen av läkarintyget förutsatt att patienten bara har bakgrundsretinopati. Undersökning av dubbelseende och donders behöver göras. Om misstanke uppstår att någonting inte är normalt får patienten remitteras för vidare utredning.

Lägre behörighet

Den binokulära synskärpan ska uppgå till minst 0,5. Korrektion med glasögon eller kontaktlinser får användas för att uppnå denna synskärpa. Att syn helt saknas i ett öga utgör inte hinder för innehav.

Vid nystagmus ska den binokulära synskärpan på minst 0,5 uppnås i blickriktningar upp till 30º från den rakt fram. Korrektion med glasögon eller kontaktlinser får användas för att uppnå denna synskärpa.

Synfältet ska vid seende med båda ögonen samtidigt:
  1. ha en horisontell utsträckning av minst 120° varav minst 50° åt vardera sidan från synfältets centrum, och
  2. i detta område ha en vertikal utsträckning av minst 20° uppåt och minst 20° nedåt.

Högre behörighet

Synskärpan ska uppgå till minst 0,8 i det bästa ögat och till minst 0,1 i det sämre ögat. Korrektion med glasögon eller kontaktlinser får användas för att uppnå denna synskärpa.

Trots vad som sägs i första stycket får innehav av taxiförarlegitimation medges om den binokulära synskärpan uppgår till minst 0,8. Korrektion med glasögon eller kontaktlinser får användas för att uppnå denna synskärpa.

Trots vad som sägs ovan får fortsatt innehav medges för den som före den 1 juli 1996 innehade körkort eller körkortstillstånd för behörigheterna C1, C1E, C, CE, D1, D1E, D eller DE om den binokulära synskärpan uppgår till minst 0,8. Korrektion med glasögon eller kontaktlinser får användas för att uppnå denna synskärpa.

Om syn helt saknas i ett öga utgör det hinder för innehav.

Referenser

 

  1. Engbladh: Körkort och diabetes, vad gäller och vad är på gång? Diabetolognytt 2016 årgång 29 Nr 7-8
  2. Transportstyrelsens författningssamling. TSFS 2013:2.

Kortisonbehandling

tisdag, september 13th, 2016

 

Följande tabell beskriver kortisonbehandling och jämför olika perorala preparat.

Preparat
Läkemedel
Anti-
inflammatorisk ef-
fekt
Mineralkortikoid
effekt
Ekvivalent
glukokortikoid-
dosa i mg
Halveringstidb
Hydrokortison
(kortisol)
Hydrokortison
Solu-Cortef
1
Jac
20
K
Kortisonacetat
Kortisonacetat (lic)
0,8
Jac
25
K
Prednisolon
Prednisolon
3
Jac
5
I
Metylprednisolon
Solu-Medrol
5
Jac
4
L
Betametason
Betapred
25
Nej
0,6
L
Dexametason
Deltison
25
Nej
0,75
L
a. Dessa ekvivalenta doser är baserade på äldre osäkra in vitro-modeller på den antiinflammatoriska effekten och återspeglar inte den metabola effekten mellan steroider.
b. ”Biologisk halveringstid”: K = kort (8–12 timmar), I = intermediär (12–36 timmar), L = lång (36–72 timmar).
c. Mineralkortikoid effekt är dosrelaterad.

Referenser

  1. Läkemedelsboken. 2016.

Läkemedel som påverkar thyroideahormoner

måndag, september 12th, 2016

Följande PM är baserat på en sammanställning från region gävleborg (1).

 

Litium

Li interfererar minskar thyroid hormon syntesen . Långtidsbehandling ger struma i upp till  50% av patienterna, subklinisk hypothyreos i ca 20% av fallen och klinisk hypothyreos i ytterligare 20%. Många Li behandlade patienter har anti-TPO i serum och har då visats ha en ytterligare ökad risk för overt hypothyreos .

Jod

Normala individer som får 1 – 2 mg oorganiskt jod per dag får en övergående minskning av T4 och T3 insöndringen och en övergående ökning av TSH.

Minskningen av T4 och T3 är mer uttalad men vanligen också övergående hos patienter med hyperthyroidism. Hos patienter med autoimmun thyroidit, hos patienter som radiojod-behandlats för hyperthyreos och hos patienter som undergått partiell thyroidektomi och sannolikt när det gäller patienter vars thyroidea är skadad på något sätt kan jodtillförsel orsaka en persisterande hypothyroidism. När det gäller dessa patienter sker inte någon adaptation till Jodens anti-thyroida effekter i motsats till normala individer. En särskild risk i detta sammanhang är de jodinnehållande röntgenkontrastmedlen.

Jod kan också paradoxalt nog orsaka hyperthyroidism hos euthyroida patienter med autonom thyroideafunktion d v s multinodulär struma eller autonomt thyroideaadenom. Hyperthyroidismen kan utvecklas 3 – 8 veckor efter jodtillförseln och kan kvarstå i månader efter att tillförseln upphört. Ovanstående bör man ta hänsyn till vid användningen av kontrastmedel hos alla med någon form av thyroideafunktionsrubbning i anamnesen.

 

Övriga läkemedel med thyroideapåverkan

 

Minskad TSH insöndring

  • Dopamin
  • Glucocorticoider
  • Octreotid (somatostatinanalog, akromegalibehandling)

Minskad T3 T4 produktion

  • Li
  • Jod
  • Amiodarone
  • Aminoglutetimid

Ändrad transportproteinbindning

  • Furosemid
  • Fenclofenac
  • Mefenaminsyra
  • Salicylat

Ökad levermetabolism

  • Fenobarbital
  • Rifampicin
  • Fenytoin
  • Karbamazepin

Minskad omvandling T4 till T3

  • Propylthiouracil
  • Amiodaron
  • Beta blockare
  • Glucocortocoider

Uppkomst av anti-TPO antikroppar

  • Interferon alfa (20% av behandlade)

 

Referenser

 

  1. Region gävleborg: Läkemedel och thyroideahormoner. 2010.

Thyroideahormonresistens

måndag, september 12th, 2016

Fel i signaleringen från fria thyroideahormon till effekt på genuttryck ger likartad lab-bild med förhöjda fria thyroideahormoner utan adekvat suprimerat TSH. Det vanligaste felet är mutation på thyroidareceptorn (THRB-genen på kromosom3). Differentialdiagnostiken är framför allt mot TSH-producerande hypofyshormoner och hur man skiljer dessa framgår av detta PM.

TSH-signaleringen kräver

  1. Intakt välfungerande Thyroideahormonreceptor
  2. Intracellulär transport av aktiverat receptorkomplex
  3. Hormonaktivering genom intracellulär metabolism
  4. Cytosolisk processing och nukleär aktivering
  5. Bindning till TH-receptorer
  6. Interaktion med co-regulatorer eller andra post-receptor effekter mediterade av thyroideahormon-receptor-effekt.

Vanligast är familjär förekomst (80%) men de novo-mutationer är inte helt ovanliga (20%). Vanligen ärvs tillståndet autosomalt dominant.

Tidigare delades tillstånden in i generell resistens (utan symptom, med förmodad likartad resistens såväl centralt/hypofysärt som perifert) och selektiv (med symptom, med resistens centralt men ingen resistens perifert). Denna indelning ifrågasätts numera och man tror snarare att det är individens känslighet för symptom som kan vara betydande (1).

 

Klinik

 

Den stora utmaningen gällande thyroideahormonresistens är att resistensen är variabel i olika vävnader. Ofta ser man en takykardi eftersom resistensen vanligen är mindre uttalad i hjärtat. Ibland ses mental retardation vilket skulle kunna vara kopplad till en mer uttalad resistens i CNS som i sin tur kan leda till en ”hypotyreos” lokalt i hjärnan. Struma är mycket vanligt (pga den ständiga TSH-stimuleringen).

 

Diagnos

 

För diagnos krävs ett inadekvat högt TSH i förhållande till nivåerna på fria hormoner samt

Labmässigt är ett stegrat T4 obligat, oftast ses också stegrat T3. Thyroidea binding protein (TBG) och Transthyreitin (TTR) är normala. Thyreoglobulin (TG) är vanligen förhöjt vilket speglar den förhöjda sköldkörtelaktiviteten.

TSH svarar normalt på TRH-stimulering.

Ett TSH > 6 talar för dålig sköldkörtelreserv (pga sjukdom eller behandling).

 

Behandling

 

Fler behandlingsprinciper kan övervägas

  • Thyroideahormonanalogen 3,5,3′-triiodo-L-thyroacetic acid (TRIAC) minskar de toxiska T3-effekterna genom att ha relativt större effekt på hypofys och muterade TSH-receptorer än normalt T3 vilket ger en minskad TSH-stimulering och sjunkande T3-nivåer.
  • Intermittent T3-behandling i doser som supprimerar TSH ger ofta effekt på strumans storlek.
  • Behandling med D-T4 är ifrågasatt.
  • Behandling med kortison minskar den TRH-medierade TSH-stegringen och ger sjunkande T4-koncentrationer.
  • Behandling med dopaminagonister minskar TSH-sekretionen och T3-nivåerna.
  • Thyreostatika kan minska de fria hormonerna och därmed toxiska symptom men ger samtidigt ett ökat TSH-pådrag vilket ger en förstorad sköldkörtel.
  • Betablockerare minskar den besvärliga hjärtklappningen. Propranolol eller Atenolol (rekommenderas av referensen) kan användas.

 

Referenser

 

  1. Dumitrescu: IMPAIRED SENSITIVITY TO THYROID HORMONE: Defects of Transport, Metabolism and Action. Thyroidmanager.org. 2015.

 

Blodtrycksbehandling vid diabetes

torsdag, september 8th, 2016

Högt blodtryck är den viktigaste orsaken till stroke, hjärtinfarkt, nedsatt cirkulation i benen och njursvikt och därmed till den minst fördubblade dödligheten vid diabetes. Vid typ 2-diabetes minskar strikt blodtryckskontroll risken för förtida död med 15 procent och för hjärtinfarkt och stroke med 20 procent. Sannolikt är effekterna likartade vid typ 1-diabetes.

 

Mätning

Blodtrycksvärdet skall kontrolleras efter 5-10 mins vila sittande i lugn och ro.

Om blodtrycket på mottagningen är förhöjt och 24-tim blodtrycksmätning eller blodtryck hemma är gjort och är normalt bedöms patienten ha vitrocks-tryck och skall då inte behandlas (2).

Blodtrycksmätare kan lånas hem eller kontrollera 24-tim blodtrycksmätning.

 

Målvärde

Måltrycket är generellt <140/85 mm Hg (1) men bör utformas utifrån en individuell bedömning av nytta/risk. Lägre målblodtryck rekommenderas vid albuminuri och låg ålder.

 

Preparat

Blodtrycksbehandling med ACE-hämmare, angiotensinreceptorblockerare (ARB), betablockerare, kalciumblockerare och tiaziddiuretika ger alla en likvärdig riskreduktion för insjuknande och död när de används som förstahandsläkemedel vid typ-2 diabetes. Alla anses som kostnadseffektiva och kan väljas som förstahandsbehandling (prio 1).

Kombinationsbehandling med ACE- hämmare och ARB tycks göra mer skada än nytta.

Användning av många läkemedel ökar risken för biverkningar, särskilt hos äldre, exempelvis blodtrycksfall vid diabetesorsakad nervskada.

 

 Referenser

 

  1. Socialstyrelsen: Nationella riktlinjer för diabetesvård. 2015.
  2. Diabetesteamet: Rutiner på diabetesmottagningen. 2015.

Lipidbehandling vid diabetes

torsdag, september 8th, 2016

Många olika riktlinjer finns. Numer har man allt mer gått ifrån behandlingsmålen 4,5 mmol/l respektive 2,5 mmol/l för totalkolesterol respektive LDL och tittar mer på total risk.

 

Socialstyrelsens åsikt

Blodfettrubbningar är en av de fyra viktigaste orsakerna till hjärtinfarkt men bidrar även till ökad strokerisk och nedsatt cirkulation i benen. Stora förändringar har skett i 2015 års rekommendationer (5). Patienterna bör numer riskstratifieras i NDR:s riskmotor ndr.nu. Därifrån uppskattas 5-årsrisken för kardiovaskulär sjuklighet.

  • Om risk < 2 % rekommenderas ingen farmakologisk behandling
  • Om risk 2-8 % kan behandling erbjudas (prio 5).
  • Om hög risk (8-20%) bör statinbehandling erbjudas (prio 2).
  • Om mycket hög risk (> 20%) bör intensiv statinbehandling erbjudas (prio 1).

 

Linköpings åsikt

Typ 1-diabetes

Diabetesduration > 25 år: Erbjud statinbehandling oavsett lipidnivå.

Ålder > 40 år: Erbjud statinbehandling oavsett lipidnivå.

 

Typ 2-diabetes

Erbjud alltid statinbehandling oavsett lipidnivå.

 

Målvärde

LDL-kolesterol bör ligga <1,8 mmol/l vid känd kranskärlssjukdom. I övrigt är det troligen behandlingen i sig och inte värdet som är det viktigaste. 2,5 mmol/l har länge används som behandlingsmål.

 

Preparat

Statiner är förstahandsbehandling.

 

 Referenser

 

  1. Socialstyrelsen: Nationella riktlinjer för diabetesvård. 2015.
  2. Diabetesteamet: Rutiner på diabetesmottagningen. 2015.

Gynekomasti

måndag, juni 27th, 2016

Förstoring av bröstvävnad.

 

Bröstvävnaden mäts helst med skjutmått. Ökad mängd fettvävnad kallas pseudogynekomasti och skall ej förväxlas med reell.

 

De viktigaste hormonerna som reglerar bröstvävnaden är östrogen (stimulerar tillväxt och differentiering) och progesteron som kontrollerar glandula. Androgener inhiberar tillväxt och differentiering. Prolaktin stiumlerar differentierade bröstceller att producera mjölk men höga progesteronnivåer inhiberar laktogenesen.

Galaktorré ses sällan hos män med hyperprolaktinemi och gynekomasti eftersom progesteronnivåerna inte är tyillräckligt höga för att acina skall utvecklas och nivåerna sjunker inte (som vid partus) vilket stimulerar laktogenesen.

Gynekomasti uppstår i kliniska situationer när östrogennivåerna är höga i förhållande till androgennivåerna (hög östrogen-androgen-ratio). Detta kan bero på högt östrogen, eller lågt androgen nivåmässigt eller aktivitetsmässigt.

 

Orsaker

  1. Fysiologiska orsaker
    • Neonatal gynekomasti. Normal reaktion (60-90%) på moderns östrogener.
    • Pubertal gynekomasti. Drabbar pubertala pojkar (60-70%) vid puberteten (definieras som diameter över 0,5 cm). Vanligen går det i regress kommande 1-2 åren. Tros bero på övergående förhöjda nivåer östrogen i förhållande till testosteron.
  2. Östrogenöverskott
    • Medicinering
      1. Östrogenintag
      2. Mariuanarökning
      3. Digoxin
      4. Testosteron eller andra aromatazable androgener.
    • Ökad perifer aromatoasaktivitet (övervikt, ålder, familjärt)
    • Östrogenutsöndrande tumörer (binjurecarcinom, leyding eller sertolicellstumörer).
    • HCG-utsöndrande tumörer (testiklar, lunga, levercancer)
    • HCG-behandling.
  3. Androgenbrist eller resistens
    • Hypogonadism (primär eller sekundär). När långt stående kraftig hypogonadism behandlas kan gynekomastin försämras pga stigande östrogennivåer initialt innan testosteroneffekterna kommer.
    • Hyperprolaktinemi (som orsakar hypogonadism)
    • Androgenresistens
    • Mediciner som påverkar androgeneffekten
      1. Spironolakton, androgenreceptorantagonister
      2. Mariuana
      3. 5-alfa-reduktashämmare
      4. Histaminreceptorantagonister
    • Systemisk sjukdom (levercirrhos, njursvikt)
    • Endokrina sjukdomar (hypertyreos, akromegali, tillväxthormonbehandling, Cushing)
    • Nutritionsproblem (refeeding, recovery from chronic illness såsom hemodialys, insulin, isoniazid, antituberkulotika, HAART.
    • Idiopatiska orsaker
      1. HAART
      2. Kalciumkalanblockerare
      3. Aniodarone
      4. Antidepressiva (SSRI, TCA)
      5. Alkohol
      6. Amfetamin
      7. Penicillamine
      8. Sulindac
      9. Omeprazol
      10. Theofyllamin

Inte sällan sker en kombination av högt östrogen och låga androgener. Dels eftersom höga östrogener i sig sänker gonadotropinerna och testosteronutsöndringen, dels så ger primär hypogonadism (ex Klinefelter) sekundärt högt LH som i sig stimulerar aromatasaktivitet i Leyding-cellerna.

 

Utredning

Bör erbjudas patienter med

  • Kraftig gynekomasti (> 5 cm hos feta män, > 2 cm hos smala män).
  • Symptomatisk gynekomasti (smärta, ömhet, galaktorre)
  • Assymetrisk eller malignitetssuspekt

 

  1. Noggrann medicinanamnes enligt ovan.
  2. Anamnes med fokus på orsaker enligt ovan.
  3. Status med fokus på orsaker enligt ovan inkl tecken till hypogonadism.
  4. Provtagning
    1. Minimi: S-testosteron, LH, FSH, TSH, njur- och leverprover.
    2. Normalt också: Estradiol, Prolaktin och B-HCG även om avvikelser i dessa prover vanligen påverkar testosteron och gonadotropiner.
  5. Mammografi om misstanke på cancer.

 

Behandling

Riktas mot orsaken.

Pupertetsgynekomasti går vanligen över efter 1-2 år och vid 17 års ålder i 90% av fallen.

Antiöstrogener (tamoxifen 10-20 mg dagligen eller raloxifen 60 mg dagligen) är effektiva för att behandla pubertets- och vuxengynekomasti och för att förhindra gynekomasti orsakad av läkemedel.

Aromatashämmare är däremot inte effektiva (av oklar orsak).

Operation kan användas i terapiresistenta fall.

 

Referenser

 

  1. Williams Textbook of Endocrinology – 2016

SGLT-2-hämmare

söndag, september 27th, 2015

Principen för behandlingen är att återupptaget av glukos i njuren hämmas vilket medför en sockerförlust i urinen. Via osmotisk diures ser man en liten vattendrivande effekt och även effekt på vikten via kaloriförlust.

För närvarande finns tre preparat inregistrerade i Sverige. Troligen avtar effekten med minskad njurfunktion.

 

Dapagliflozin (Forxiga)

Kan användas vid GFR > 60 ml/min i dosen 10 mg/dag.

 

Kanagliflozin (Inovaka)

Rekommenderad dos är 100 mg, dosen kan höjas till 300 mg vid otillräcklig metabol effekt hos de som tolererar den lägre dosen och har ett GFR > 60 ml/min. Behandlingen skall seponeras vid GFR < 45 ml/min.

 

Empagliflozin (Jardiance)

Nyligen (Sept 2015) publicerades en studie med drygt 7000 patienter som visade minskad total mortalitet, minskad kardiovaskulär mortalitet och minskade inläggningar för hjärtsvikt när man adderade empagliflozin till standard care hos en högriskpopulation (befintlig kardiovaskulär sjuklighet) med typ 2-diabetes (1).

Rekommenderad dos är 10 mg, dosen kan höjas till 25 mg vid otillräcklig metabol effekt hos de som tolererar den lägre dosen och har ett GFR > 60 ml/min. Behandlingen skall seponeras vid GFR < 45 ml/min.

 

Referenser

 

  1. Zinman: Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. NEJM Sept 2015.

Klinefelters syndrom

måndag, februari 16th, 2015

Beror på en extra X-kromosom hos man, dvs ger XXY-uppsättning könskromosomer. Endast 25% av patienter med sjukdomen är diagnostiserade.

 

Klinik

 

Hypergonadotrom hypogonadism. Infertilitet.

Små testiklar. Gynekomasti.

Kognitiv nedsättning.

 

Abnormaliteter förknippade med klinefelters

 

Behandling

 

Freestyle Libre

fredag, januari 16th, 2015

Freestyle Libre (Abbot) är ett system för att avläsa blodsocker utan nålstick.

Systemet består av en sensor och en avläsare/monitor. Sensorn fästs på huden i överarmen varpå sensorns ände förs ned i den vätska som omger cellerna i underhudsfettet.

När man håller avläsaren över sensorn visas det omräknade glukosvärdet, på samma sätt som i de kontinuerliga glukosmätarna (CGM).

Skillnaden är att avläsaren skannar av sensorn, vilket kan göras när som helst. Sensorn mäter en gång i minuten. Inga larm förekommer vid högt eller lågt blodsocker.

Sensorn kan döljas av kläder utan att tappa kontakt med monitorn och är även vattentät.

Någon kalibrering i form av fingerstick är inte nödvändig, eftersom instrumentet är fabrikskalibrerat.

Sensorn byts ut var fjortonde dag. Förutom aktuellt glukosvärde innehåller varje avläsning resultatet från de senaste åtta timmarna samt åt vilket håll glukosvärdet är på väg.

Med The FreeStyel Libre Software kan du analysera trenser, laddas ner kostnadsfritt.

 

Pris

Reader 599 kr plus moms = 749 kr, sensor: 436 kr plus moms = 545 kr (sänkt sedan mars -18). Årskostnaden för sensorer blir således c:a 14 000 kr.

 

Referenser

 

  1. Dagennsmedicin.se

Tänder och diabetes

torsdag, januari 15th, 2015

Diabetes ökar risken för såväl tandlossning som karies. En dålig tandhygien kan i sig försämra HbA1c, troligen genom minskad insulinkänslighet.

Sedan 1 Jan 2013 finns möjlighet att få tandvårdsbidrag upp till maximalt 600 kr/halvår. Tandläkare eller tandhygienist bedömer om patienten har rätt till bidraget och gäller vid diabetes ”svårinställd diabetes” (definieras som 3 på varandra följande HbA1c > 73 mmol/mol där patientens följsamhet bedömts som god) eller muntorrhet pga långvarig läkemedelsbehandling.

Ett särskilt läkarintyg finns att fylla i för detta på socialstyrelsens hemsida.

 

Fyra åtgärder för bättre munstatus
  1. Tandlossningsproblemen bör tas upp vid patientundervisning. Betona behovet av egenvård – undvik småätande och godis samt tandborstning, tandtråd/tandstickor och lokal fluorbehandling.
  2. Optimal metabol kontroll och en insulinregim som gör att mellanmålsätande undviks.
  3. Vid dåligt sockerläge eller behandling med farmaka som ökar muntorrhet (ex betablockad, diuretika, ACE-hämare) bör vi vara frikostiga med salivstimulerare (ex Xerodent).
  4. Patienter med diabetes bör ha regelbunden kontakt med tandläkare och tandhygienist. Patienten bör påtala för sin tandläkare att han/hon har diabetes.

 

Referenser

 

  1. Diabeteshandboken.se

Osmotisk demyelinisering (Central pontin myelinolys)

söndag, november 9th, 2014

Bakgrunden är vanligen en allt för snabb korrektion av hyponatremi. Cellerna i pons (men även basala ganglier och cerebellum) är särskilt känsliga för osmotisk förändring. En allt för snabb korrektion ger skada på dessa med dramatiska konsekvenser.

 

Klinik

 

Symptomen utvecklas oftast först 2-6 dagar efter den allt för snabba korrektionen.

Symptomen består i allt från kognitiv påverkan och konfession till allvarliga neurologiska symptom såsom mutism, dysartri, spastisk kvadriplegi och ataxi, vilka kan bli bestående.

 

Diagnos

 

Den kliniska bilden är avgörande.

MRT kan påvisa förändringar (ökad signal på T2-viktade bilder, reducerad signal på T1-viktade bilder), ses vanligen 6-10 dagar efter symptomdebut men kan dröja upp till 2 (-4) veckor.

 

Behandling

 

Det viktigaste är att hyopnatremi inte korrigeras allt för snabbt. Korrigeringshastigheten bör inte överstiga 10 mmol/l per 24 tim och ej överstiga 18 mmol/l per 48 tim. I praktiken är det klokt att inte korrigera hyponatremi snabbare än 8 mmol/l per dygn.

Troligen är det klokt att försöka reversers en allt för snabb korrektion genom att ge hypoton vätska, ev även desmopressin.

I somliga situationer är det extra stor risk för osmotisk demyeliniseringer och i dessa situationer bör hastigheten var ännu lägre

  • Kvinnor
  • Etylism
  • Leversjukdom
  • Hypoxi
  • Hypokalemi
  • Malnutrition
  • Na < 105 mmol/l
  • Genes i form av tiazid, binjurebarksinsuff, LM-orsakad SIADH, hypovolemi.

Kontinuerlig glukosmätning (CGM)

tisdag, april 1st, 2014

En ny stor randomiserad och kontrollerad studie med 485 individer med ett års uppföljning på barn och vuxna med insulinpump och CGM, STAR 3-studien, kunde påvisa en sänkning av HbA1c (Mono-S) på 0,8% utan att patienterna fick fler insulinkänningar. 0,4% av HbA1c-sänkningen tillskrivs behandling med insulinpump och resterande 0,4% kom från CGM-användning.

 

TLV subventioner

 

CGM generellt

TLV har också gått igenom dokumentationen (hösten 2009) och har godkänt förskrivning med subvention på hjälpmedelsrecept för CGM under en längre tid för speciella patientgrupper av typ 1 diabetes. TLV godkände det för patienter som behandlas med insulinpump men ändå har ett eller flera följande problem:
a) vid två eller flera svåra fall av hypoglykemier per år som kräver hjälp av annan person
b) vid kvarstående HbA1c på minst 83 mmol/mol (Mono-S 9 %), där optimerad insulinbehandling misslyckats
c) för barn som tar minst 10 plasmakontroller per dygn som är medicinskt motiverade

 

Medtronic pump med enlite sensor

Enlite sensor ingår i förmånssystemet endast för patienter som använder Medtronics insulinpump avsedd att användas tillsammans med MiniLink,
– och som har haft två eller fler svåra hypoglykemier/år som kräver hjälp av annan person
– vid kvarstående HbA1c på minst 70 mmol/mol (7,7 procent MonoS eller 8,5 procent DCCT), där optimerad insulinbehandling misslyckas eller
– för barn som tar minst 10 plasmaglukosprover/dygn som är medicinskt motiverade

 

Socialstyrelsens nationella riktlinjer för diabetesvård 2014

 

Riktlinjer för användning under kort tid

Enligt Socialstyrelsens nationella riktlinjer för diabetesvård 2014

  • kan hälso- och sjukvården erbjuda kortvarig subkutan glukosmätning med direktavläsning i diagnostiskt syfte till patienter med typ 1-diabetes och problem med återkommande hyper- eller hypoglykemi (prioritet 6)
  • och i undantagsfall till patienter utan problem av återkommande hyper- eller hypoglykemi (prioritet 9).

CGM kan, som diagnostiskt hjälpmedel, användas under enstaka eller ett fåtal veckor i speciella situationer, ex. vid byte av terapi, vid speciella idrottsaktiviteter, inför och under graviditet samt vid misstanke om nattliga hypoglykemier och vid diskrepans mellan uppvisande av kapillärt plasmaglukos och HbA1c.

 

Riktlinjer för användning under längre tid

Enligt Socialstyrelsens nationella riktlinjer för diabetesvård 2014

  • kan hälso- och sjukvården erbjuda kontinuerlig subkutan glukosmätning med direktavläsning till patienter med typ 1-diabetes och problem med återkommande hyper- eller hypoglykemi (prioritet 5)
  • och i undantagsfall till patienter utan problem av återkommande hyper- eller hypoglykemi (prioritet 9).

 

Förslag från diabetologföreningen (2):

 

Användning av CGM under längre tid ska övervägas vid typ 1 diabetes hos vuxna, med eller utan insulinpump, om minst ett av nedanstående kriterier är uppfyllt:

  • Vid två eller flera svåra fall av hypoglykemier sista året som kräver hjälp av annan person.
  • Vid kvarstående HbA1c 70 mmol/mol eller högre, alt icke uppnått individuellt HbA1c- mål, trots optimerad självkontroll av plasmaglukos
  • Vid behov av minst 10 medicinskt motiverade plasmaglukosmätningar per dygn.
  • Vid graviditet och svängande blodsocker och/eller inte uppnått HbA1c mål.

Krav på uppföljning och utvärdering

Diabetesteamet ska tillgodose patientens behov av utbildning och feedback vid införandet av CGM med kontakt en gång per vecka under de fyra första veckorna och därefter en gång per månad under det kommande kvartalet.

Nedladdning av CGM data rekommenderas vid varje besök. Regelbunden nedladdning och utvärdering hemma bör rekommenderas.

Om CGM inte har bidragit till att lösa det problem som var anledningen till att CGM initierades, liksom vid bristande patientföljsamhet ska CGM avslutas.

Utvärdering och omprövning ska ske minst varje halvår. En förutsättning för att användning av CGM under längre tid ska vara meningsfull är att patienten är motiverad att använda utrustningen under merparten av tiden. Vid nyttjandegrad <70% av tiden bör avslutning av CGM övervägas alternativt att patienten motiveras tillhögrenyttjandegrad.

Vid avbrytande av CGM ska patienten återlämna utrustningen till behandlande klinik.

 

Krav på behandlande klinik

Behandlande klinik skall ha erforderlig kunskap om CGM-teknik, nedladdning av CGM-data samt kunna utvärdera CGM-data och ge feedback till patienterna. Vidare skall personal från deltagande klinik regelbundet delta i fortbildning kring CGM regionalt och nationellt. Detta gäller både läkare och diabetessköterska. En fördel är att flera i personalgruppen behärskar tekniken så att kunskap finns hos flera på kliniken.

 

NT-rådet, SKL

 

Vid typ 2-diabetes rekommenderas Freestyle libre vid typ 2-diabetes OCH

  • Flerdosinsulin
  • HbA1c > 70 mmol/mol ELLER
  • Återkommande allvarliga hypoglykemier

 

Jämförelse olika system för CGM

Medtronic

Det enda systemet med low glucose stop (LGS) vilket även gett en mer liberal rekommendation i TLV:s rekommendationer. Systemet innefattar en MiniLink sensor och en glukossensor (Enlite) som kopplas till Paradigm VEO-pumpen. Enlite-sensorn kan användas i upp till 6 dagar.

Medtronic gör också Guardian REAL-Time-systemet som inte kan kopplas till en pump utan behöver en egen dosa för avläsning.

Medtronics system använder mjukvaran CareLink för att visa trender, denna går att ladda ner kostnadsfritt.

 

Dexcom G4

Har en separat dosa där man kan avläsa värdena, behöver alltså inte kopplas till en pump. Flera dosor kan användas om flera personer är intresserade av värdet. Går även att koppla till Animas Vige-pumpen.

Sensorn kan användas i upp till 7 dagar.

Kommunicerar med mjukvaran Dexcom Studios som går att ladda ner kostnadsfritt.

En nyligen genomförd studie (1) har visat att Dexcom G4 hade en större noggrannhet och mindre signalstörningar är Medtronics Enlite. Det var också den sensorn majoriteten av de medverkande föredrog att använda.

 

Freestyle Libre

Inte riktigt kontinuerlig mätning men ett mellanting där sockerkontroll är enkel att få. Ger dock inga larm, inte LGS och går inte att koppla till en pump.

 

Referenser

 

  1. Matuleviciene et al: A Clinical Trial of the Accuracy and Treatment Experience of the Dexcom G4 Sensor (Dexcom G4 System) and Enlite Sensor (Guardian REAL-Time System) Tested Simultaneously in Ambulatory Patients with Type 1 Diabetes. Diabetes Technology & Therapeutics. Volume: 16 Issue 11: October 23, 2014
  2. Landin-Olsson: Förslag till riktlinjer för användning av CGM (kontinuerlig subkutan glukosmätning) SFD. Dagens diabetes. DiabetologNytt 2014 Årgång 27 Nr 6–7

 

T3-behandling

tisdag, oktober 8th, 2013

Behandling av hypotyreos inleds alltid med T4-hormon (thyroxin, Levaxin). I de allra flesta fall behövs inte komplementering med T3-hormon. 5-10% av patienter med Levaxinbehandling har kvarstående hypotyreotiska symptom som kan vara kopplade till sköldkörteln (4). Patienter med hypotyreos har på populationsbas lägre välbefinnande, högre tendens till depression och ångest samt presterar sämre i neurokognitiva tester än helt friska individer (4). Viss koppling finns mellan höga TPO-nivåer (>123 kU/L) och lägre välbefinnande (4).

På senare år har det kommit vetenskap (1, 2, 3, 5) som talar för att tilläggsbehandling med T3-hormon kan förbättra ffa livskvalitetsvariabler vid hypotyreos där patienten tycker sig ha kvarstående symptom trots adekvat behandling med T4.

Tyroidea utsöndrar T4 respektive T3 i ratio 14:1 normalt (1). Något förenklat omvandlas T4 därefter till T3 i periferin (via monodeiodination) där T3 har den klinska effekten (10-20 ggr högre affinitet för receptorer i cellkärnan). Vid normal substitution med T4 räknar man med att den perifera konversionen kompenserar för utebliven endogen produktion av T3. En teoretisk orsak till varför TSH skulle kunna ligga stabiilt trots ”för låg T3-nivå perifert” skulle kunna vara olika omvandling (via enzymet D2) av T4 till T3 i olika vävnader (1).

T4 har en halveringstid på 6 dagar medan halveringstiden för T3 är 1 dag (toppkoncentration nås efter 2-4 tim). Minst 3 dagliga doser T3 krävs för att en hyggligt stabil koncentration skall nås över en 24-tim-period (1).

Vilka kan få prova T3-behandling?

Teoretiskt är det större risk för allt för låg T3-produktion vid total thyroidektomi. Patienten bör först få psykologiskt stöd för att hantera sin kroniska sjukdom samt andra autoimmuna sjukdomar skall vara uteslutna (4).

De autoimmuna sjukdomar som är kopplade till Hashimoto är

  • Reumatoid artrit
  • Perniciös anemi
  • SLE
  • Addison
  • Celiaki
  • Vitiligo

Hur gör man?

Behandlingen bör hanteras av en internist eller endokrinolog.

Målet med behandlingen måste vara att likna den fysiologiska frisättning av T3/T4 så mycket som möjligt, därför sätts T3 in i ratio c:a 10:1 och Levaxindosen minskas med motsvarande dos. En patient som står på 125 ug Levaxin sätts således in på 10 ug T3 och Levaxindosen minskas till 100 ug. T3 finns numer utan licensförskrivning i preparatet Liothyronin i 20 ug-tabletter. Dessa måste alltså delas och en halv tablett tas dagligen fördelat på 2-3 doser.

Utvärdering måste ske på ett så objektivt sätt som möjligt efter 3 (4) till 6 månader, om ingen förbättring uppkommit bör patienten behandlas med T4 på nytt.

Naturligt sköldkörtel rekommenderas inte eftersom andelen T3 är suprafysiologisk (1:4 jfr 1:14). De vanligaste preparaten är Armour thyroid och Thyroid ERFA.

  • Armour thyroid doseras i ”grain” där 1 grain motsvarar 60 mg av preparatet vilket motsvarar 38 ug T4 och 9 ug T3.
  • 60 mg Thyroid ERFA innehåller 100 ug T4 och 25 ug T4 enligt ERFAs hemsida. Andra källor uppger att 60 mg innehåller 35 ug T4 och 8 ug T3.

Referenser

  1. Biondi: Combination Treatment with T4 and T3: Toward personalized replacement therapy in hypothyroidism. J Clin Endocrin Metab, July 2012, 97(7):2256-2271
  2. Byevucuys: Effects of thyroxine as compared with thyroxine plus triiodothyronine in patients with hypothyroidism. NEJM, February 11, 1999.
  3. Panicker: NCommon variation in the DIO2 gene predicts baseline psychological well-beeing and response to combination thyroxine polus triiodothyronine therapy in hypothyroid patients. J Clin Endocrinol Metab, May 2009, 94(5):1623-1629.
  4. Wiersinga: 2012 ETA Guidelines: The Use of L-T4 +L-T3 in the Treatment of Hypothyroidism. Eur Thyroid J 2012;1:55–71
  5.  Nygaard B, Jensen EW, Kvetny J, Jarlov A, Faber J: Effect of combination therapy with thyroxine (T4) and 3,5,3 -triiodothyronine (T3) versus T4 monot herapy in patients wit h hypothyroidism, a double-blind, random- ized cross-over study. Eur J Endocrinol 2009; 161: 895–902.

Insulin degludec

torsdag, december 20th, 2012

Insulin Degludec (Novo) är ett ultralångverkande insulin under handelsnamnet Tresiba®. Det är ännu ej inregistrerat i Sverige. Det injiceras 2-3 ggr/vecka i stället för dagligen och ger en stabil basnivå insulin. En strukturell förändring ger hexamerer som lägger sig subcutant och avger insulin långsamt ut systemiskt.

Studier har visat en minskad förekomst av nattliga hypoglykemier (27%) vid typ 1-diabetes jämfört med Lantus. Liknande effekt sågs vid typ 2-diabetes (nattliga hypoglykemier, totalt antal hypoglykemier). I övrigt har man inte sett några skillnader (HbA1c etc).

 

Referenser

 

  1. Zinman B et al: Insulin Degludec Versus Insulin Glargine in Insulin-Naive Patients With Type 2 Diabetes: A 1-year, randomized, treat-to-target trial (BEGIN Once Long) Diabetes Care December 2012 35:2464-2471

 

Insulinpump

onsdag, december 5th, 2012

Den nyligen publicerade STAR 3-studien (1) visade att insulinpump tillsammans med kontinuerlig subkutan blodsockermätning i genomsnitt sänkte HbA1c från 8,3 till 7,5 jämfört med patienter som fortsatt med 4-dosbehandling (från 8,3 till 8,1). I en Cochraine-metaanalys noterades en HbA1c-sänkning på 0,3 procentenheter (2) med bara pumpbehandling. Insulin enligt 4-dos-protokoll med 4 dagliga blodsockerkontroller kostar 10 000 kr årligen jämfört med 60 000 kr för insulinpump med kontinuerlig subkutan mätning (3).

Hälso- och sjukvården bör pröva insulinpumpsbehandling till personer med typ 1-diabetes som har kraftigt svängande blodglukos och återkommande allvarliga hypoglykemier (prio 2). Exempelvis har en studie visat att så många som omkring en femtedel av vuxna personer med typ 1-diabetes har svårigheter att känna när blodglukosnivån är låg.

Hälso- och sjukvården kan pröva insulinpumpsbehandling även utan kraftigt svängande blodglukos och återkommande allvarliga hypoglykemier för att uppnå målen för god glukoskontroll när flerdosbehandling varit otillräcklig (prio 4). Detta kan förmodas sänka HbA1c med 0,5-0,6 %-enheter. I undantagsfall kan insulinpump erbjudas till personer med typ 1-diabetes och stabil glukoskontroll (prio 9).

SKL har gjort en hälsoekonomisk analys av användandet av insulinpump. Resultaten där pekar på att, sett i ett livsperspektiv, är insulinpump som byts i genomsnitt vart fjärde år kostnadseffektiv eller mycket kostnadseffektiv En pump håller 8 år men vanligen byts den oftare än så.

 

Blodsockerkontroll

Patienten rekommenderas BS-kontroll minst 4 ggr dagligen (före varje måltid samt före sänggåendet). Undersökningar har visat att det finns en koppling mellan antal mätningar och HbA1c (4).

 

Uppstart

Vid uppstart utgår man från patientens totala dygnsdos insulin, summan av snabbverkande och långtidsverkande. Denna dos minskas till 80%, av detta utgör basaldosen 50% och bolusdoserna 50% (4).

 

Exempel

Dygnsdos, pennbehandling: 50 IE

Dygnsdos, insulinpump: 80% av 50 IE = 40 IE

Basaldosen skall utgöra 50% av 40 IE = 20 IE

Vid endast en basaldos: 20 IE/24 tim 0 0,85 IE/tim

Referens (4) rekommenderar:

  • kl 00-03: 0,75 IE/tim
  • kl 03-07: 0,95 IE/tim
  • kl 07-24: 0,85 IE/tim

Vid fysiskt arbete dagtid och stillasittande på kvällen (4):

  • kl 07-16: 0,80 IE/tim
  • kl 16-24: 0,90 IE/tim

 

Basaldos

När basaldosen har finjusterats skall patientens BS inte variera mer än 2-3 mmol/l under en tids fasta en vanlig dag.

 

Basaltest

Vid osäkerhet kan ett basaltest göras (4). Testet innebär att patienten hoppar över en huvudmåltid varje dag somtidigt som man följer hur BS utvecklas.

Målet med inställningen av insulinpumpens basaldos är att hålla blodsockret på en nivå runt 4-7 mmol under hela dygnet. Eftersom det inte rekommenderas att patienter med typ 1-diabetes går med fastande mage under längre tid, bör du istället kontrollera basaldosens inställningar systematiskt över en vecka på nedanstående sätt. Om ett mönster kan identifieras kan basaldosen justeras i efterhand. Om blodsockret vid någon tidpunkt går under 4 mmol/l eller stiger över 14 mmol, oavbryt och ät alternativt ta korrigeringsbolus.

 

Dag 1 och 2: Kontrollera basaldos natt och förmiddag

BS mäts före sänggående (ät ej de 3 tim som föregår mätningen).

Utan korrigering eller mat:……………………………….mmol/l

Ställ väckarklockan på kl 03 för BS-mätning:……..mmol/l

Mät BS på fastande mage när du gått upp:…………mmol/l

Mät BS före frukost:…………………………………………mmol/l

Ät frukost och mat resten av dagen och ta insulin som vanligt när du går och lägger dig. Upprepa detta.

 

Dag 2 och 3: kontrollera basaldos natt och förmiddag

BS mäts före sänggående (ät ej de 3 tim som föregår mätningen).

Utan korrigering eller mat:……………………………….mmol/l

Ställ väckarklockan på kl 03 för BS-mätning:……..mmol/l

Mät BS på fastande mage när du gått upp:…………mmol/l

Mät BS före frukost:…………………………………………mmol/l

Ät frukost och mat resten av dagens och ta insulin som vanligt.

 

Dag 4: Kontrollera basaldos dagtid

Är normal frukost och ta insulin på vanligt sätt.

Mät BS före frukost, ta varken korrigeringsdos eller mat……………mmol/l

Mät BS kl 15 (ingen korrigering eller mat)…………………………………mmol/l

Mät BS före kvällsmåltiden och ät därefter……………………………….mmol/l

Upprepa detta dagen därpå.

 

Dag 5

Är normal frukost och ta insulin på vanligt sätt.

Mät BS före frukost, ta varken korrigeringsdos eller mat……………mmol/l

Mät BS kl 15 (ingen korrigering eller mat)…………………………………mmol/l

Mät BS före kvällsmåltiden och ät därefter……………………………….mmol/l

 

Dag 6: Kontrolelra baaldos kvällstid

Följ dina vanliga rutiner fram till din normala tid för kvällsmålet

Mät BS före vanlig kvällsmåltid, utan korrigering eller mat………………mmol/l

Mät BS kl 22-23, efter detta går det bra att äta och ta insulin……………mmol/l

 

Dag 7: Kontrolelra baaldos kvällstid

Följ dina vanliga rutiner fram till din normala tid för kvällsmålet

Mät BS före vanlig kvällsmåltid, utan korrigering eller mat………………mmol/l

Mät BS kl 22-23, efter detta går det bra att äta och ta insulin……………mmol/l

 

Tolkning: om BS har en sjunkande tendens över tid utan mat eller bolus, reducera basaldosen för denna period med 10-20%. Om tendensen är stigande, öka dosen med motsvarande mängd (4).

 

Kolhydraträkning

 

Två begreppt är viktiga att känna till för kolhydraträkning och hjälp med insulindosering med bolusguide:

 

Kolhydratkvoten defineras som hur många gram kolhydrater som täcks av 1 enhet insulin. Använd 500-regeln för att bestämma utgångskvoten. Vid en beräknad dygnsdos på 40 IE blir kolhydratkvoten 500/40=12 g. Kolhydratkvoten kan variera vid olika måltider. Utvärdera var måltid för sig enligt nedan.

  • Om kolhydratkvoten ligger för högt får patienten för lite insulin i förhållande till angiven mängd kolhydrater och BS-värdet blir för högt timmarna efter måltiden. Du kan då minska kolhydratkvoten med 10-20%.
  • Om kolhydratkvoten ligger för lågt får patienten för mycket insulin i förhållande till angiven mängd kolhydrater och BS-värdet blir för lågt timmarna efter måltiden. Du kan då öka kolhydratkvoten med 10-20%.

 

Insulinkänslighet (IK) är ett uttryck för hur mycket BS sjunker av 1 enhet insulin. För att beräkna utgångs-IK används 100-regeln. Det innebär att en patient med beräknad dygnsdos på 40 E kan starta med en insulinkänslighet på 100/40=2,5 mmol/l. Utvärdera IK enligt nedan:

  • Om IK-värdet är för högt får patienten ett för lågt korrigeringsförslag och BS når inte målområdet. Du kan då reducera IK med 10-20%.
  • Om IK-värdet är för lågtfår patienten ett för högt korrigeringsförslag och BS faller under målområdet och ger hypoglykemi. Du kan då öka IK med 10-20%.

 

Målvärde matas in så att pumpen har något att sikta på. Generellt rekommenderas 5,2 mmol/l. Om planer för graviditet: 4,8 mmol/l. Vid unawareness 6-7 mmol/l.

 

 

 

Referenser

 

  1. Bergenstal RM: Effectiveness of sensor-augmented insulin-pump therapy in type 1 diabetes. N Engl J Med. 2010;363:311-20.
  2. Misso ML: Continuous subcutaneous insulin infusion /CSII) versus multiple insulin injections for type 1 diabetes mellitus. Cochrane Database Sys Rev. 2010;1:CD005103
  3. Moberg E: Insulinpump med glukossensor vid typ 1-diabetes fungerar bra. Läkartidningen nr 49 2010 Volym 107.
  4. Norgaard K: Konsultation med användare av insulinpump – En praktisk handledning. Medtronic AB 2011.

B-ketoner

lördag, november 10th, 2012

Mätning av blodketoner sker genom kapillär mätning av den viktigaste ketonsyran 3BHB. Självtestning bör erbjudas patienter med risk för ketoaciddos såsom insulinpumpbehandling, graviditet, tidigare ketoacidos.

En sticka kostar 21 kronor.

Värdet påverkas av intag av vissa läkemedel (askorbinsyra, acetomidofenol, kaptopril, dopamin, efedrin, ibuprofen, salicylsyra, tetracyklin, tolazaamid och tolazamin). Höga nivåer av acetoacetat, bilirubin, kolesterol, triglycerider, kreatinin och urinsyra kan också påverka analysen.

 

Tolkning

Risk att snabbt utveckla ketoacidos i förhållande till värde:

Ingen risk (<0,6 mmol/l) – Ej tecken på ketoacidos, överväg annan orsak till symptomen.

Låg risk (0,6-1,5 mmol/l) – Du behöver mer insulin och ev kolhydrater. Ny kontroll 1-2 tim.

Viss risk (1,5-3,0 mmol/l) – Du behöver mer insulin och ev kolhydrater. Kontakta vården.

Hög risk (>3,0 mmol/l) – Sök sjukvård.

HbA1c

tisdag, oktober 16th, 2012

HbA1c omvandlingstabell

HbA1c Mono S (%)

HbA1c IFCC (mmol/mol)

3

20

3,9

30

4,8

40

5,8

50

6,8

60

7,7

70

8,7

80

9,6

90

10,6

100

11,5

110

12,5

120

13,5

130

Hirsutism

torsdag, mars 17th, 2011

Hirsutism drabbar 5-15% av befolkningen. Stora etniska skillnader förekommer (östasiater, sydlänningar, vallons härkomst). Hirsutism är ofta familjär. 20% av friska kvinnor har sekundärbehåring mellan navel och symfysen (raggarsträng). Behåring ovanför naveln, lår, sakralt är mer ovanligt.

All sekundärbehåring är androgenberoende. Testosteron, dehydrotestosteron (DHT), androstendion, dehyroepiandrosteron och dess sulfat (DHEA, DHEAS), IGF-1 och insulin stimulerar terminalbehåringen.

Känsligheten för androgener är varierande och kan bero på ökad 5-alfa-reduktasaktivitet eller ökat antal androgenreceptorer i hårfolliklarna (kan i alla fall teoretiskt förklara den interindividuella variationen som föreligger trots samma androgennivåer i blod).

 

Definitioner

 

  • Hypertrikos  – Generellt ökad behåring (ej specifikt av manlig typ).
  • Hirsutism – Ökad terminalbehåring av manlig typ.
  • Androgent präglad behåring – ansikte, bål, rygg, ljumskar, androgent håravfall.
  • Virilism – klitoriskhypertrofi, röstförändring, ökad muskelmassa, bröstatrofi.

 

Etiologi

 

  • Idiopatisk: hypersensitivitet hos målorganen (15%). Normal menstruationsfunktion, normal androgenaktivitet.
  • Ovarier: polycystiska ovarier (70-80%), ovariell hyperthecos (3%), tumörer (0,1-0,3%), gonad dysgenesi
  • Binjurebarken: Cushings syndrom, tumörer (0,1-0,3%), kongenital binjurebarkshyperplasi (CAH) (2-8%), primär kortisolresistens.
  • Hypofysär överproduktion (acromegali)
  • Turners syndrom (X)
  • Läkemedel (kortison, fenytoin, ciclosporin, anabola steroider, P-spruta, Inspranol, hormonspiral).

 

Utredning

 

Anamnes (Hereditet, debutålder, progress, menstruationsmönster, farmaka).

Status (lokalisation och utbredning, gradering enligt Ferriman-Gallwey, alopeci, virilisering, fetma, blodtryck).

 

Kemlab

Utredning börs bara vid måttlig-svår (Ferriman-Gallwey > 15 hirsutism (2).

  • S-SHBG, S-Testosteron, beräkna fritt androgenindex (S-testosteron/SHBG).
  • LH, FSH.
  • Prolaktin och thyroideastatus vid menstruationsrubbning.
  • 17-OH-progesteron (morgonvärde tas i follikelfas dvs mellan menstruation och ägglossning hos menstruerande kvinnor. Kan tas när som helst hos anovulatoriska. Värde < 5 nmol/l utesluter sent debuterande CAH, vid högre värden kan synachtenstimulering behövas för att säkerställa diagnosen (3).
    • Familjeanamnes
    • Aschkenazi judar, hispanics, slaver.
    • Hirsutismstart vid pubertet (3).
  • Androstendion. DHEA. DHEAS. Kan övervägas vid högt testosteron.
  • Utredning avseende Cushing (dU-kortisol, dexametasonhämningstest) och akromegali görs på riktad misstanke.
  • Ev steroidmönster i urinen (4000 kr, ger mycket info).

Radiologi – Ultraljud av ovarier och binjurar görs vid specifik misstanke. Avbildning av ovarier och binjurar bör alltid göras vid testosteron > 6,9 nmol/l eller DHEAS >8 ug/mL (3).

 

Tolkning

Premenopausala kvinnor utan snabbt påkomna besvär, virilisering, normalt testosteron och normala mentstruationer har idiopatisk hirsutism och kräver ingen vidare utredning (3).

Kraftigt förhöjda androgennivåer (testosteron > 5 nmol/l), kort anamnes, eller virilisering kräver utvidgad utredning för att uteslusta androgenproducerande tumör. Riktad radiologi mot ovarier och binjurar är indicerat.

Vid PCOS är LH/FSH-kvoten vanligen > 2.

DHEAS är inte specifikt för binjurar utan kan vara förhöjt också vid PCOS.

Följande uppställning kan vara användbar (4). Se också PM för amenorré för patienter med oregelbunden eller utebliven menstruation.

 

hirsutism

 

Behandling

 

Grundprinciper

Specifika behandlingsstrategier efter diagnos. Följande strategier gäller vid såväl idiopatisk hirsutism som PCOS.

Viktreduktion vid övervikt. Relativ liten nedgång kan räcka för att komma igång med ovulationerna (vid PCOS) vilket vanligen ger förbättring symptommässigt.

Epilering eller laserbehandling (30-40 behandlingar, 1 behandling/vecka, kraftig smärta, bara ansiktet) där landstingsbidrag kan vara en möjlighet.

 

P-piller

Östrogendominerande (Diane®, Yasmin®). Förstahandsbehandling till yngre kvinnor. Beakta som vanligt VTE-risk. Medför regelbunden menstruation och minskar därmed risken för endometriecancer vid PCOS.

 

Antiandrogen behandling

  • Cyproteronacetat. Innehåller såväl gestagen som hämmar LH-produktion samt medför androgenreceptorblockad. Skall alltid ges kombinerat med P-piller, annars risk för blödningsrubbningar.
  • Spironolakton (undvik graviditet). Androgenreceptorn ser liknande ut som mineralokortikoid-receptorn. Spironolakton ger en androgenreceptorblockad, hämmar 5-alfa-reduktas och SHBG-nivåerna. Börja med 50 mg, höj ev till 100 mg.
  • GnRH-agonist. Hämmar gonadaxeln. Bör alltid kombineras med P-piller eller hormonterapi. Behandlingen inducerar klimakteriet.
  • 5-alfa-reduktashämmare (Finasterid, Proscar®, undvik graviditet). 5 mg, 1 x 1.
  • Flutamid. Androgenreceptorblockad. Casodex. Mycket effektivt men risk finns för levertoxicitet.

Vanligen krävs 6-12 mån behandling innan man ser effekt. Maximal effekt uppkommer efter 2 år. Behandlingseffekten är vanligen måttlig och underhållsbehanlding nödvändig. Om behandlingen avbryts återkommer behåringen men androgenproduktionen minskar vanligen i 20-års-åldern och successivt med tiden.  Generellt kan man tänka sig behandlingstid så länge patienten önskar.

 

Metformin

Ger minskad androgennivå och förbättrad menstruationsfunktion men ingen säkerställd effekt på hirsutismen. Behandling kan vara fördelaktig inför stimulerad graviditet men rekommenderas ej under själva graviditeten.

 

Referenser

 

  1. Lindén Hirchberg: Hirsutism. SYED:s höstmöte 17-19 nov 2008 Östergötland.
  2. Endocrine Society: Evaluation and treatment of hirsutism in premenopausal Women. 2008.
  3. Melmed: Williams textbook of endocrinology. 2015.
  4. Greenspans basic and Clinical endocrinology, 9:th ed.

Necrobiosis lipoidica

torsdag, mars 17th, 2011

 

Etiologi              Okänd. Förekommer tillsammans med dåligt reglerad typ I – diabetes.

Diagnos              Klinisk. Var försiktig med biopsi på underbenen hos diabetiker.

Behandling       Eventuellt hudtransplantation (delhud). Hyggligt resultat.

                             Kortisoninjektion lokalt.

Impaired glucose tolerance (IGT)

fredag, november 19th, 2010

IGT defineras som en oförmåga att ta hand om socker vid belastning. Diagnosen ställs vid glukosbelastning där patientens P-glu inte kommer upp på tillräckliga nivåer för att diagnostisera en diabetes (11 mmol/l) men är ej heller normalt (< 7,8 mmol/l), i kapillärt blod.

Den gigantiska kinesiska DPOS-studien visade att livsstilsintervention vid IGT gav 43% lägre risk för diabetes i interventionsgruppen efter 20 år (80% vs 93%), (1). Patienterna i interventionsgruppen hade diabetes 3,6 år kortare (1). Livsstilsintervention visade i en senare studie effekt på svår retinopatin (47% lägre risk) (2).


Referenser


  1. Li G: The long-term effect of lifestyle interventions to prevent diabetes in the China Da Qing Diabetes Prevention Study: a 20-year follow-up study. Lancet. 2008 May 24;371(9626):1783-9.
  2. Gong Q: Long-term effects of a randomised trial of a 6-year lifestyle intervention in impaired glucose tolerance on diabetes-related microvascular complications: the China Da Qing Diabetes Prevention Outcome Study. Diabetologia. 2010 Nov 3. [Epub ahead of print]

Övervikt och fetma

fredag, november 19th, 2010

Bakgrund

 

En måttlig viktreduktion (5-10 %) har stort hälsovärde och kan vara ett rimligt behandlingsmål. Framgång förutsätter en livsstilsförändring – en kombination av förändrad kost och ökad fysisk aktivitet. Ibland krävs tillägg av läkemedel. Kirurgi är ett viktigt behandlingsalternativ som bör övervägas i svårare fall. I Stockholm beräknas cirka 35 procent av kvinnor och 50 procent av män vara överviktiga och 10-12 procent ha fetma.

 

Risker med övervikt

 

Metabola

  • Typ 2 diabetes, hypertoni, dyslipidemi, insulinresistens och metabolt syndrom.
  • Hjärt-kärlsjukdom – ateroskleros. Hjärtsvikt.
  • Uratförhöjning och gikt.
  • Leverförfettning, NASH (non-alcohol steatohepatitis) och gallsten.
  • Könshormonrubbning. PCOS (Polycystiskt ovariesyndrom) och infertilitet hos kvinnor. Erektil dysfunktion. Fosterskador.
  • Cancer (bröst, colon, endometrium, pancreas, prostata, njure och gallblåsa)

Mekaniska

  • Sömnapnésyndrom, hypoventilation dyspné.
  • Muskuloskeletala smärttillstånd (t.ex. ländryggsmärta), artrosförändringar i viktbärande leder
  • Åderbråck och venös stas. Ödem.
  • Refluxsjukdom, bråck
  • Hudinfektioner (intertrigo, karbunkulos)
  • Immobilisering
  • Stressinkontinens

Andra

  • Depression. Ångest
  • Ökad komplikationsrisk vid anestesi

 

Orsak till övervikt

 

Övervikt beror på en positiv energibalans. Vissa sjukdomar och läkemedel kan orsaka viktuppgång.

Sjukdomar som kan orsaka viktuppgång

  • Hypothyreos
  • Cushings sjukdom
  • Hypothalamuspåverkan exempelvis vid craniofaryngeom
  • Prader-Willi

Läkemedel som kan orsaka viktökning

  • Neuroleptika (speciellt vissa atypiska neuroleptika)
  • Antidepressiva (TCA, MAO-hämmare, Litium och vissa SSRI-preparat)
  • Antiepileptika (karbamazepin, valproat)
  • Migränmedel
  • Insulin
  • Sulfonylureapreparat
  • Glukokortikoider

 

Klassificering och definitioner 

 

Övervikt graderas i första hand enligt BMI som räknas ut på följande sätt: Vikten (kg)/längden (meter)2

  • Undervikt BMI <18,5
  • Normalvikt BMI 18,5-24,5
  • Övervikt BMI 25-29,9.
  • Fetma (grad I) BMI 30-34,9
  • Svår fetma (grad II) 35,0–39,9
  •  Extrem fetma (grad III) ≥40,0

Midjemåttet anses idag vara ett bättre mått på risk än midja-höftkvoten som användes tidigare.

  • Ökad risk ses hos män vid mått > 90 cm och kvinnor > 80 cm.
  • Kraftigt ökad risk ses hos män vid mått > 102 cm och kvinnor > 88 cm.

Hos individer med svår fetma (BMI ≥35) är BMI-klassifikationen tillräcklig för att värdera sjukdomsrisk. Midjemåttet tillför ingen eller lite information som kan bidra till värderingen.

 

Stadieindelning av fetma (anpassad efter Edmonton Obesity Staging System, 1)

  • Stadie 0 – Inga märkbara fetmarelaterade riskfaktorer, fysiska eller psykosociala symptom eller begränsningar av välbefinnande.
  • Stadie 1 – Förekomst av fetmarelaterade riskfaktorer (t.ex. glukosintolerans, gränshypertoni) lättare fysiska eller psykosociala symptom eller lättare begränsningar av välbefinnande som kan tillskrivas vikten.
  • Stadie 2 – BMI ≥35 och/eller etablerad fetmarelaterad kronisk sjukdom. Måttliga fysiska eller psykosociala inskränkningar av dagliga aktiviteter eller välbefinnande.
  • Stadie 3 – Etablerad organskada (t.ex. hjärtinfarkt, diabeteskomplikationer, svår artros), svåra funktionella och/eller psykosociala inskränkningar av dagliga aktiviteter eller välbefinnande.
  • Stadie 4 – Svåra till invalidiserande funktionsbegränsningar till följd av fetmarelaterad kronisk sjukdom eller psykosociala besvär.

 

Utredning

 

Anamnes

Kortfattad kartläggning av faktorer som lett till viktuppgång: hereditet, sociala förhållanden, mat- och dryckesvanor inklusive alkohol, fysisk aktivitet, andra sjukdomar eller behandling med vikthöjande läkemedel.

Patientens tidigare erfarenheter av viktreduktion, patientens egna strategier

Matregistrering under fyra dagar i följd kan vara till hjälp.

Kartläggning av riskfaktorer och andra fetmarelaterade tillstånd.

Om nedstämdhet eller annat psykiskt illabefinnande noteras eller misstänks görs psykiskt status, värdera om ev ätstörning.

 

Status

Rutinstatus med fokus på fetmarelaterade komplikationer som hypertoni, hjärtkärlsjukdom, artros, benödem, hudförändringar (klåda, svamp, acne, acanthosis nigricans).

Längd, vikt, midjemått. Notera kroppskonfiguration.

Komplettera eventuellt med psykisk status och bedömning av stämningsläge.

 

Kemlab

Elektrolyter, leverstatus, TSH, komplett blodstatus, Lipidstatus

(Total Kol, HDL, LDL, TG), f-P-glukos. EKG vid behov

 

Behandling

 

Samtliga patienter med BMI ≥30 samt de med BMI ≥25 och ökat midjemått (bukfetma) bör uppmärksammas och utredas vidare för ställningstagande till fortsatt behandling i sjukvårdens regi eller uppmuntras att söka stöd från annat håll.

Stadieindelning av övervikt och fetma enligt ovan används som beslutsstöd inför intervention. Andra faktorer som bör leda till en mer aktiv behandlingsinsats oavsett förekomst av kända följdsjukdomar är ung patient, högt BMI och graviditetsönskan.

 

Information

Första steget är konservativ behandling. Informera om kost och motionens effekter på vikten. Koppla vid behov in dietist och sjukgymnast. Använd FAR.

I Look ahead-studien studeras långtidseffekter av intensive lifetime intervention (ILI) jämfört med ingen intervention hos överviktiga patienter med T2DM. 4-årsresultaten visar att ILI-gruppen har signifikant högre viktnedgång, konditionsuppgång, bättre glykemisk kontroll, lägre blodtryck och förbättrad lipidprofil (2). Däremot visar 10-årsuppföljningen ingen effekt på hårda endpoints i form av kardiovaskulär sjuklighet och död (3).

Den enda koststudien som visat robust effekt på mobilitet och mortalitet är PREDIMED-studien där man kunde se en 30% lägre risk för hjärtinfarkt, död och stroke efter 5 år med medelhavskust jämfört med standardkost (4). Målet var inte viktnedgång.

 

Läkemedel

Patienter som inte uppnår önskat resultat med avseende på vikt, riskfaktorer och sjukdomsbild ska erbjudas tilläggsbehandling med läkemedel. Denna behandling kan aldrig ersätta arbetet med livsstilsförändring men kan vara ett värdefullt komplement. Indikationen för farmakologisk behandling av övervikt och fetma är enligt FASS: ”Som tillägg till icke-farmakologisk behandling, när denna inte har räckt för att uppnå eller bibehålla en viktminskning på minst 5 procent under tre månader.” Xenical (Orlistat) ingår i läkemedelssubventionen för patienter som vid behandlingsstart har BMI ≥35 eller BMI ≥28 och typ 2 diabetes.

 

Kirurgi

För detaljer se PM för gastric bypass. Den svenska SOS-studien ligger till stor del till grund för obesitaskirurgins framsteg.

Indikationer för kirurgi i väntan på socialstyrelsens kommande riktlinjer (1)

  • BMI ≥ 35 kg/m²
  • Ålder 18–60 år. Hos patienter över 60 år görs en individuell bedömning av patientens biologiska ålder.
  • Patienten ska ha gjort seriösa försök till viktnedgång med konventionell behandling och helst även i kombination med farmaka
  • Patienten måste kunna ta till sig information och förstå konsekvensen av den kirurgiska behandlingen
  • Missbruksanamnes utgör en relativ kontraindikation till kirurgi

Inför remiss fetmakirurgi screena för sömnapnésyndrom, framför allt vid T2DM.

 

Referenser

 

  1. Rodau: Förslag till handlingsprogram övervikt och fetma 2010 – 2013. http://www.sll.se/Handlingar/HSN/2010/(4)%2027%20april/04%20%C3%96vervikt%20och%20fetma%20uBilaga%20HP.pdf
  2. Look AHEAD Research Group, Wing RR: Long-term effects of a lifestyle intervention on weight and cardiovascular risk factors in individuals with type 2 diabetes mellitus: four-year results of the Look AHEAD trial. Arch Intern Med. 2010 Sep 27;170(17):1566-75.
  3. The Look AHEAD Research Group: Cardiovascular Effects of Intensive Lifestyle Intervention in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2013; 369:145-154July 11, 2013DOI: 10.1056/NEJMoa1212914
  4. Estruch: Primary Prevention of Cardiovascular Disease with a Mediterranean Diet. N Engl J Med. 2013 Apr 4;368(14):1279-90. doi: 10.1056/NEJMoa1200303. Epub  2013 Feb 25.

 

Struma

fredag, oktober 22nd, 2010

Struma betyder nöl på halsen eller förstorad thyroidea och säger inget om sköldkörtelns funktion. Struma kan förekomma med såväl hypotyreos som hypertyreos.


Utredning


Status med fokus på thyr och lgl (inspektion, palpation, auskultation (brus?), perkussion (intrathoracal?)).

Kemlab inkl T3, T4, TSH, Ca, calcitonin (ev vid misstanke om medullär thyroideacancer)


Radiologi                                                         

Scintigrafi är vanligen förstahandsundersökningen vid över eller underfunktion.

CT eller rtg pulm kan ge information huruvida struman är intrathoracal eller ej. Glöm inte risken för hypertyreos vid jodbelastning till patienter med struma.

Ultraljud


Patologi

Finnålspunktion är obligat.


Behandling


Beroende på genes.


Medfödda metabola sjukdomar

fredag, oktober 22nd, 2010

Medfödda metabola sjukdomar är monogent ärvda sjukdomar som resulterar i en defekt i någon av funktionerna i kroppens metabolism. Patientgrupperna sköts i Lund, Göteborg, Stockholm, Uppsala och Umeå, speciallaboratorier finns på Karolinska och Sahlgrenska. Allt fler patienter med metabola sjukdomar når vuxen ålder. Graviditet hos dessa patienter kräver särskilt omhändertagande.


Fenolketonuri (PKU)


Nyföddhetsscreening i Sverige sedan 1965. I Sverige har sammanlagt c:a 300 barn diagnostiserats med PKU (1). PKU beror på en defekt i enzymet fenylalaninhydroxylas, vilket leder till oförmåga att omvandla aminosyran fenylalanin till tyrosin. De symtpom som utvecklas beror dels på toxiska nivåer av fenylalanin, dels tyrosinbrist. Obehandlad får patienten en successivt uttalad mental retardation med epilepsi och autistiska drag.

Behandlingen består av diet med begränsat intag av naturligt protein (för att undvika intag av fenylalanin) och samtidigt tillskott av övriga aminosyror. Dieten bör hållas livslångt. Kosten kan beskrivas som en vegankost utan bönor och ärtor. För en grupp individer är behandling med tetrahydrobiopterin (vätedonator för fenylalaninhydroxylasreaktionen) ett behandlingsalternativ eller ett komplement till dietbehandlingen (1).


Organiska acidurier


Samlingsnamn för sjukdomar som drabbar omsättningen av aminosyror. De vanligaste sjukdomarna är ”maple syrup urine disease” (MSUD), isovaleriansyraemi (IVA), propionsyraemi (PA) och meylmalonasyraemi (MMA).  Vanligen insjuknar patienten neonatalt med fulminant intoxikation. Vissa tillstånd ger en speciell lukt: lönnsirap vid MSUD och fotsvett vid IVA. Kan också diagnostiseras hos lite större barn eller vuxna pga neurologiska symptom, acidos och/eller psykomotorisk utvecklingsförsening. Episodisk intensiv huvudvärk kan förekomma som enda symptom.

Diagnosen ställs genom analys av organiska syror i urinprov kompletterat med analys av aminosryror eller acylkarnitiner i plasma (1).

I den akuta situationen är snabbt insatt behandling med glukosinfusion avgörande (1). Vissa patienter med MMA kan behandlas med stora doser B12. Den långsiktiga behandlingen består av diet med minskat intag av naturligt protein. Behandling med karnitin (binder toxiska metaboliter) är viktigt.


Ureacykeldefekter


Ureacykelns uppgift är att oskadliggöra och utsöndra ämnen såsom Urea. Den vanligaste defekten är OTC-brist som är en X-bunden sjukdom som hos pojkar leder till akut insjuknande med hyperammonemi och död under de första levnadsdygnen. En kvinna med OTC-brist kan vara symptomfri, ha svår sjukdom eller alla grader därimellan. Det föds 1-2 pojkar med OTC-brist per år i Sverige.

Flickorna skall behandlas med kvävebeindande natriumbensoat eller fenylbutyrat och diet eftersom de annars riskerar att insjukna akut i samband med infektion eller fysisk stress.


Betaoxidationsdefekter


Fettsyror metaboliseras till acetylkoenzym A genom betaoxidationen i mitokondrien. Betaoxidationsdefekter beror på nedsatt funktion i något av dessa enzymsystem. Till gruppen räknas också defekter i transporten av fettsyror in i mitokondrien med hjälp av karnitin. Dessa patienter löper högre risk att utvekckla hypoglykemi, lever och muskelpåverkan och kan få hjärtpåverkan i form av kardiomyopati eller arytmier. I samband med ökat energibehov, tex vid infektioner, får patienten akut energibrist och ackumulation av toxiska aceylkarnitiner.

Betaoxidationsdefekt skall misstänkas vid symtpomkombinationen hypoglykemi, leverpåvekna, muskelsmärta och muskelsvaghet. Rabdomyolys är inte ovanligt. Analys avacylkarnitiner i plasma ger ofta diagnosen.

Behandlingen består av undvikande av svält och kontinuerlig tilförsel av mat nattetid. Kosten bör innehålla låg andel fett, < 20%. med tillskott av essentiella fettsyror. I samband med akut metobol kris måste patienten får glukosdropp.


Mitokondriella sjukdomar


Incidensen är c:a 1:5000, vilket betyder att det årligen föds c:a 20 barn med rubbningen. Patienterna kan vara svåra att känna igen. Det är typiskt att patienterna får symptom från organ som inte hör ihop, exempelvis lever och hjärna, men symptom kan komma från vilket organ som helst. Det är vanligast med neurologiska symptom och påverkan på syn och hörsel följt av påverkan på hjärtmuskel, skelettmuskel, lever, endokrina orga, tarmmotorik och benmärg. En del patienter kan få akut energibrist med medvetslöshet eller fokala symptom.

Diagnostiken baseras på symptombild, där funktionen i den mitokondriella andningskedjan mäts i prov från skelettmuskel och kompletteras med histokemi. Diagnosen verifieras genom mutationsanalys. Behandlingsmöjligheter är begränsade, ketogen kost och behandling med kofaktorer provas.


Lysosomala inlagringssjukdomar


I lysosomerna bryts stora strukturmolekyler ner för att återanvändas till nya makromolekyler eller metaboliseras. Majoriteten av sjukdomarna ger symptom i barnaåren. Oftast ses ett långsam progredierande förloppmed successivt tillkomst av symptom. Alla sjukdomar domineras inte av symptom från CNS utan ger andra organmanifestationer såsom förstorad lever elelr mjälte eller skelettförändringar. Den X-bundet nedärvda Fabrys sjukdom kan vara odiagnostiserad upp i vuxen ålder. Sjukdomen ger inlagringar i kärlväggar och patienterna drabbas ofta av njursvikt och stroke eller hjärtsymptom.

Stamnellsterapi med benmärgstransplantation har god effekt för flera av tillstånden. Biosyntetiskt enzym kan i andra fall ges som intravenös infusion var 14:e dag.


Peroxisomala sjukdomar


I peroxisomen sker bla syntesen av kolesterol och gallsyror och nedbrytning av sammansatta och mycket långkedjiga fettsyror. Defekter i peroxisomen ger medfödda förändringar av utseendet och hjärnan samt i olika organ. Den X-bundet ärftliga sjukdomen adrenoleukodystrofi (ALD), orsakas av en defekt i nedbrytningen av mycket långkedjiga fettsyror. Den kan ge svår sjukdom med symptomdebut i 5-7-årsåldern hos drabbade pojkar. De får koncentrationssvårigheter varefter neurologisk symptom tillkommer. Därefter följer en snabbt progredierande hjärnskada. Majoriteten har också binjurebarkssvikt. Med stammcellstransplantation tidigt kan förloppet bromsas upp.


Referenser


  1. Nordenström A et al: Medfödda metabola sjukdomar – Ovanliga, men ändå vanliga. Läkartidningen nr 42 2010 volym 107.

Graviditet vid T1DM

måndag, oktober 4th, 2010

Information och kontroller



Information till patienten inför planerad graviditet

Försök eftersträva HbA1c < 7,0%. Missbildningsfrekvensen är i stort sett inte ökad vid dessa nivåer (3).

Nylig ögonbottenundersökning är bra.

Börja ät folsyra 400 ug/dag.

Avbryt behandling med lipidsänkande och vissa antihypertensiva farmaka vid planerad eller bekräftad graviditet, se särskild rubrik nedan.

Kontakta diabetes-ssk så snart graviditeten är bekräftad.


Kontroller vid bekräftad graviditet

A-prover dvs Blodstat, Elstat, HbAc, Leverstat, Thyrstat (TSH < 2,5 eftersträvas) samt U-alb/krea-kvot, U-protein och urinodling.

Om ögonfoto är mer än 6 månader gammalt remitteras för ny undersökning vid konstaterad graviditet (3).

Inskrivning vid vanliga MVC.

Inskrivning vid Spec-MVC. Info om att kontrollera P-glu före och 1,5 tim efter varje måltid. Förse pat med Glukagon och info. Sätt ut riskabla mediciner. Ev remiss till dietist.


Fortsatta kontroller

HbA1c kontrolleras en gång i månaden. Vid känd proteinuri kontrolleras krea och U-alb/krea-kvot varje månad. Varannan vecka kontakt med diabetes-ssk för diskussion kring P-glu-värden. Vid White klass F görs särskilda kontroller (dopplerundersökning, iohexolclearence v 5-6). 

Vid ögonkomplikationer i form av simlexretinopati görs ny ögonbottenkontroll i tredje trimestern. Vid mer avancerad ögonbottenförändring (macualaödem, proliferationer) remiss för kontroller på ögon under graviditeten.

Spec-MVC-kontrollerna ser lite olika ut från landsting till landsting. Här är ett exempel (1):

Vecka 10 – 12: Inskrivning med allmän kontroll och läkarbesök. Kort presentation. Ta med lista över blodsockervärden och senaste HbA1c-värdet. Om det är väldigt osäkert när befruktningen skedde kan man göra en ultraljudsundersökning för att få veta mer exakt när barnet blev till.

Vecka 14 – 16: Besök hos barnmorskan.

Vecka 18 – 20: Ultraljudsundersökning och läkarbesök. Här tittar man extra noga efter missbildningar. Vid UL-undersökningarna bedöms barnets tillväxt och moderkakans flöde.

Vecka 25: Barnmorskebesök. Prat utifrån de spörsmål de blivande föräldrarna har.

Vecka 28: Ultraljud och besök hos läkare och barnmorska.

Vecka 30: Barnmorskebesök.

Vecka 32: Ultraljud och läkarbesök.

Vecka 34: Barnmorskebesök. Man går igenom det som är speciellt vid förlossningen för diabetiker.

Vecka 35: CTG-undersökning och läkarbesök. Från och med nu två CTG-kontroller hos barnmorskan varje vecka, där man ser om barnets hjärtljud är bra.

Vecka 36: UL, CTG och läkarbesök.

Vecka 37: CTG och läkarbesök

Vecka 38: UL, CTG och läkarbesök

Vecka 39: CTG och läkarbesök

Vecka 40: CTG och läkarbesök.


Blodsockerkontroll

 

Målvärden

Normalområdet för HbA1c hos friska kvinnor faller under en normal graviditet faller med 0,5-1,0 procentenheter varför bättre HbA1c mot slutet av graviditeten är att förvänta (2).

HbA1c bör ligga runt 4,5 procent och P-glu bör ligga 5 mmol/l innan måltiden och under 6.5 mmol/l en och en halv timma efter maten (1).

Hanås rekommenderar blodsocker kring 7,3 postprandiellt, HbA1c < 7,5% i början av graviditeten och <5,0-6,0% mot slutet (2).

Diabeteshandboken rekommenderar att eftersträva fP-Glu < 6,0 och postprandiellt värde < 8,0 (3). HbA1c bör ligga under 6,0 % (3).

Insulinpump kan vara aktuellt för att uppnå önskade blodsockernivåer.


Insulinbehov under graviditetens faser

De första 12 veckorna går inte sällan blodsockret upp och ner utan logik, inte sällan minskar insulinbehovet något jfr innan graviditeten. Illamåendet som ofta finns i början av graviditeten kan göra regelbunden måltidsordning svår att få till. Ibland krävs sjukskrivning och någon gång inläggning.

Efter den första svängiga perioden stabiliseras insulinbehovet en tid. Någon gång efter vecka 20 börjar sedan insulinbehovet öka kraftigt, och det kan mot slutet av graviditeten (v 36-38) vara dubbelt eller tre gånger så högt som normalt. Detta beror dels på graviditeten i sig men också på att halterna av ACTH, GH, HPL (humant placentalaktogen), thyreoideahormoner och corticosteroider ökar (3). Omkring vecka 36 stabiliseras det dock ofta, eller rent av sjunker något på nytt (1).

Post partum sjunker insulinbehovet kraftigt, framför allt under amning. Känningar är inte ovanliga. Dagen efter förlossningen halveras patientens insulinbehov (doser) för att inom de närmaste dygnen återgå till de doser som gällde före graviditeten (3). Efter en vecka är vanligen insulinbehovet det samma som innan graviditeten (2). Vanligen kan man gå tillbaks till de doser man hade innan graviditeten. Pat rekommenderas skriva upp sina gamla doser så de inte glöms bort. I samband med amning ökar risken för känning, pat rekommenderas kontrollera blodsockervärde i samband med amningen och äta något. Det är bättre att ligga lite högt än lågt perioden efter förlossningen.


Insulinbehov under graviditeten (E/kg kroppsvikt)

 
Före graviditeten 0,6
v 6-18 0,7
v 18-26 0,8
v 26-36 0,9
v 36 – partus 1,0
Under partus Mycket lågt
Post partus < 0,6
Amning Minskar ytterligare behovet


Lågt blodsocker

Hypoglykemier är inte ovanligt under graviditeten och anses inte vara farliga för fostret, svåra hypoglykemier med medvetslöshet och kramper kan däremot vara skadliga för fostret. Ibland är det svårt att särskilja symptomen från den trötthet som inte sällan uppstår tidigt i gravidteten och inte sällan minskar förmågan att känna lågt blodsocker vid pressade nivåer. Patienten bör kontrollera blodsockret ofta vid osäkerhet. Undvik svängande blodsocker genom att överkompensera rekyler, gör små justeringar.  Pat bör ha en glukagonspruta hemma att använda vid extremt lågt blodsocker.

Eftersom glukos passerar över moderkakan till fostret finns risk för hypoglykemier mellan måltider och under natten. Mellanmål rekommenderas och ibland kan pat också behöva äta under natten. Insulinpump förenklar situationen.


Ketoacidos

Ketoacidos under graviditeten medför en mycket hög risk för fosterdöd (35-50%) (2). Ketoner i blod eller urin bör kontrolleras regelbundet framför allt vid infektion eller illabefinnande. Somliga förespråkar kontroll av U-ketoner var morgon, somliga kvinnor behöver ett extra mellenmål innan sänggående för att förebygga morgonketonuri. Man har funnit en lätt fördröjd utveckling hos barn i åldrarna 2-9 år vars mödrar hade haft förhöjda nivåer av ketoner under graviditeten (2).


Skuldkänslor

Balansgången mellan pressade bra och låga blodsockervärden är extremt svår. Information om riskerna vid höga värden utan att skuldbelägga patienten är en delikat balansgång som inte allt är lätt att reda ut. Hjälp patienten utan att skuldbelägga!


Farmaka under graviditet

 

Blodsockersänkande medel

Metformin är okej att behandlas med vid PCOS (3). Övriga tabletter saknas studier på och bör utsättas (3). Insulin rekommenderas där samtliga humaninsuliner samt kortverkande analoger kan användas fritt. Apidra kan ännu ej bedömmas, Lantus har använts under många år utan påvisade ogynnsamma effekter. För Levemir är patientunderlaget fortsatt väldigt litet.

Pumpbehandling bör fortsättas såvida inte upprepade ketoacidoser uppstått. Nyinsätting av pump rekommenderas inte utan mycket speciella skäl. Främsta skälet till det är den ökade risken för ketoacidos första året efter insättande av pump.


Antihypertensiva

Målvärdena i de samma som vid övrig graviditet men vid samtidig njurpåverkan bör blodtrycket ligga lägre än 140/85 (3). 

Många patienter står på ACE-hämmare (eller ARB). Dessa bör utsättas pga risken för neonatal njursvikt och hypotoni (3). Istället rekommenderas beta-blockad och under graviditetens senare del kalciumantagonister (3). Loopdiuretika (furosemid) särskilt vid ödem och njurpåverkan (3). Någon gång kan metyldopa (Aldomet) komma ifråga (3).


Lipidsänkare

Statiner bör utsättas i anslutning till graviditet pga påverkad kolesterolsyntes hos barnet samt otillräckligt utförda säkerhetsstudier (3). Övriga lipidsänkare bör också utsättas pga otillräcklig kunskap (3). Vid familjära blodfettsrubbningar med kraftigt stegrade nivåer rekommenderas kontakt med lipidolog för diskussion.


Levaxin

Patienter som behandlas med Levaxin skall självfallet fortsätta med detta. Tätare kontroller än vanligt är nödvändigt för att ställa in dosen och för att behovet kan variera under graviditetens olika skeden. Vid hypotyreos rekommenderas kontroller var månad och vid Graves tyreotoxikos varannan vecka. Det är både viktigt för fostrets tillväxt och mammans säkerhet att mamman inte är under- eller över-substituerad.


Risker med graviditet


Risker för barnet

Tidigt i graviditeten är bra blodsockervärden viktiga för att inte öka missbildningsrisken (ffa hjärtmissbildningar) och risken för missfall. Detta är viktigast de första 8 veckorna. Risken ökar med 2-3 ggr (1,6% risk föreligger normalt) (2). Ett HbA1c < 7,0% medför knappast ökad missbildningsrisk (3) medan ett HbA1c > 11% medför mycket (c:a 25% risk) hög risk (2) för missbildningar. Redan inför planerad graviditet bör ett HbA1c < 7,0% eftersträvas. Även vid dåligt kontrollerad diabetes genomgår de flesta kvinnorna en normal graviditet. 50% av kvinnor med HbA1c > 10% hade normalt graviditetsförlopp (2).

När barnet får mycket socker producerar det mycket insulin och blir stort (makrosomi). Den viktigaste faktorn tycks vara att blodsockervärdet efter maten, som rekommenderas ligga på c:a 7,3 (2).

Risken för hypoglykemier post partum och neonatal andningsstörning ökar.

Vid befintliga njur- hjärt- och kärlkomplikationer är risken för tillväxthämning och fosterdöd ökad pga påverkad blodtillförsel via moderkakan (1).


Risker för modern

Risken att drabbas av diabeteskomplikationer är något högre under graviditet, ffa om man har komplikationer innan. Framför allt ögonkomplikationer är relativt vanligt. Dessa går ofta tillbaka efter graviditeten (DCCT-studien, 2). Befintliga ögonbottenförändringar kan behandlas innan eller tidigt in i graviditeten. Ögonbottenkontroll bör göras c:a 4 mån post partum. Preeclampsi är vanliga hos diabetiker, ffa vid förekomst av komplikationer, höga blodsockervärden tidigt i graviditeten ökar risken för preeclampsi (1). Vidare ökar risken för ablatio placentae samt förlossningsskador pga stort barn (3).

Enligt White klassificeras mödrarna i grupp A-F (3).

  • Klass A: Graviditetsdiabetes
  • Klass AB: Graviditesdiabetes med insulinbehandling.
  • Klass B: Känd diabetes med duration < 10 år utan komplikationer.
  • Klass C: Känd diabetes med duration 10-19 år utan komplikationer.
  • Klass D: Känd diabetes med duration > 20 år eller debut före 10 års ålder utan komplikationer utöver eventuell simplexretinopati.
  • Klass F: Känd diabetes med njurpåverkan eller proliferativa ögonbottenförändringar.

I de lägre klasserna (A-D) har kvinnorna, oberoende av diabetesduration utomordentligt god chans att få ett friskt barn även om risken för preeklampsi är 3-4 ggr större än hos icke diabetiker. Risken för bestående komplikationer är mycket små. I klass F är dock risken för försämring stor och det kan finnas starka skäl att avråda från graviditet.


Ärftlighet och diabetes

Barn till diabetesmödrar har 1,3-3,4% risk att få diabetes jfr med att barn till diabetesfädrar har 6,1-8,9% (1, 2). Risken att barnet skall få diabetes verkar minska när mammans ålder ökar medan risken ökar om modern var < 8 år när hon själv fick diabetes (2). Risken för ett barn att få diabetes om båda föräldrarna är diabetesfriska är 0,2% (3).


Förlossningen


De sista veckorna innan beräknad partus sker täta kontroller. Barnets storlek och mående undersöks noggrannt med UL och CTG. Om barnet är för stort kan graviditeten initieras tidigare än beräknat. Helst skall inte graviditeten gå över tiden. Igångsättning övervägs v 40 (3). 

Den allmänna uppfattningen är att förlossningen ska starta naturligt eftersom det då blir färre komplikationer. Sectio är dock inte uteslutet och vanligare än vid förlossning hos friska kvinnor eftersom barnet inte sällan är större och igångsättning är vanligt. Samma indikationer för sectio som för friska kvinnor gäller.

Under förlossningen ges vanligen glukosdropp och insulindropp paralellt för att styra blodsockret noggrannt. P-glu-kontrolleras minst en gång i timmen. Det är viktigt att blodsockret ligger så normalt som möjligt eftersom högre blodsockervärden medför sämre förmåga hos fostret att motstå den relativa syrebrist som förekommer under en normal förlossning (2). Efter förlossningen avtar insulinbehovet hos modern kraftigt varför behovet av egenkontroller är fortsatt stort. En vecka post partum är vanligen insulinbehovet det samma som innan graviditeten.

Barn till diabetiker har ökad risk för hypoglykemi post partum. Detta märks genom att barnet blir slött och skakigt och får lägre temperatur. Tillmatning görs med bröstmjölk eller ersättning innan mammans egen mjölkproduktion kommit igång, vilket den gör omkring tredje dygnet efter förlossningen. Av denna anledning kan barnet bli mindre motiverat att suga och amningen kan bli mer komplicerad att få igång. Mamman rekommenderas att pumpa själv så att inte produktionen upphör. Barnet bör få mat ur en skedflaska och inte vanlig nappflaska för att inte utveckla fel sugteknik.   


Referenser


  1. Ljungberg H: Mamma och diabetiker, 2003. Informationsfolder.
  2. Hanås: Typ 1-diabetes hos barn, ungdomar och unga vuxna, 2004, Betamed.
  3. Diabeteshandboken: Diabetes under graviditet. http://diabeteshandboken.se/001_kapitel_1-37/320_graviditet.html.

 

Albuminuri

fredag, september 24th, 2010

För information kring proteinuri och tubulär proteinuri hänvisas till separata PM.

Albuminutsöndring



Normalt

Mikroalbuminuri

Proteinuri

Kastat engångsprov

< 20 mg/l

30-300 mg/l

> 300 mg/l

Alb/krea-index

< 3 mg/mmol

3-20 mg/mmol

> 20 mg/mmol

tU-Albumin

< 30 mg/d

30-300 mg/dygn

>300 mg/dygn


Urinstickan

Sedvanliga urinstickor eller stixtest (kemisk metod) detekterar bara albumin (reagerar på albumin >100-300mg/l):

  • 1+ motsvarar 100 mg/l
  • 2+ motsvarar 300 mg/l
  • 3+ motsvarar 1000 mg/l
  • 4+ motsvarar > 1000 mg/l


Stixtest detekterar inte uttalad tubulär proteinuri, exempelvis lätta kedjor. Stickan kan också bli falskt positiv vid kraftigt koncentrerad, akalisk urin (pH > 7,0) eller vid hematuri. Man bör också ta hänsyn till att urinstickan är ett engångsprov och påverkas av faktorer såsom dygnsvariation, fysisk aktivitet, vattenintag, furosemid, hypertoni, emotionell stress och kroppsläge.


tU-Albumin

Dygnsmängd urin krävs för mätning. Bra mått på graden av albuminuri. >3,5 g/dygn ingår i definitionen av nefrotiskt syndrom.


Albuminkreatininindex

Beräknas som kvoten av albuminkoncentrationen genom kreatininkoncentrationen i samma urinprov och korrelerar mycket väl med dygnsutsändringen av proteinet. Enheten blir [(mg/l) / (mmol/l)] = mg/mmol.

 

Etiologi


  • Fysiologisk proteinuri. Proteinutsöndring kan normalt förekomma efter hård fysisk aktivitet. Utsöndringen kan öka till cirka 1 g/dag, då i regel i kombination med hematuri. Detta normaliseras inom 1 vecka.
  • Renal proteinuri
    1. Ortostatisk / postural proteinuri.
    2. Persisterande eller intermittent isolerad proteinuri.
    3. Tubulär proteinuri.
    4. Nefrotiskt syndrom.
    5. Inflammatorisk njursjukdom.
  • Proteinuri i samband med annan sjukdom
    1. Proteinuri förekommer normalt vid infektioner och feber, framför allt innan skolåldern.
    2. Urinvägsinfektion ger ofta viss proteinuri.
    3. Postrenal blödning kan ensam ge upphov till proteinuri.
    4. Avflödeshinder.
    5. Hjärtsvikt. Uttalad proteinuri om flera gram/dygn kan ses vid svår hjärtsvikt, då hydrostatiskt tryck i glomeruli ökar p g a noradrenalin och angiotensin-II-påverkan. Denna effekt förstärks vid njursvikt oberoende av orsak, eftersom kvarvarande glomeruli belastas.
    6. Njursvikt i sig ger ökad belastning på kvarvarande glomerul med sekundär proteinuri.
    7. Njurartärstenos. Samma genes som vid hjärtsvikt.
    8. Hypertoni. Samma genes som vid hjärtsvikt.
    9. Diabetesnefropati.
    10. Cystnjure.
    11. SLE.

 

Symptom


  1. Oftast asymptomatiskt.
  2. Skummande urin.
  3. Ödem uppstår vid stor proteinuri, ev del av ett nefrotiskt syndrom.

   

Utredning

 

Grundutredning

  1. Beror proteinurin på fysiologisk ansträngning, feber eller är den rimligen sekundär till annan sjukdom? Är förklaringen självklar kan utredningen avbrytas. Eventuellt tas ny sticka efter några veckor.
  2. Är orsaken alltjämnt oklar tas upprepade urinstickor. Diagnosen mikroalbuminari/proteinuri ställes först efter två av tre positiva prover inom 2-6 månader.
  3. Gör en mindre utredning genom att kontrollera
    • Blodtryck. Auskultera njurartärer.  
    • Blodstatus. SR. CRP. P-glu. S-kolesterol
    • Elstatus ink Krea. S-albumin.
    • U-Albuminkvantifiering. Albuminkreatininindex x 2-3.
    • U-odling
    • U-Sediment


Handläggning efter grundutredningen

  1. Vid Albuminkreatininindex < 3,8 mg/mmol vid 2-3 tillfällen krävs ingen ytterligare utredning eller uppföljning.
  2. Vid Albuminkreatininindex > 3,8 mg/mmol görs posturalt test. tU-Albumin mäts i 16 tim dagurin respektive 8 tim natturin (1). Positivt test föreligger vid ökad mängd protein i dagurinen och normal proteinkoncentration i natturin (1). Om detta är positivt har patienten ortostatisk proteinuri. Om negativt test föreligger intermittent eller persisterande proteinuri (se nedan).
  3. Vidare nefrologisk utredning krävs vid (1)
    • Nefrotiskt syndrom (ödem, proteinuri > 3,5 g/dygn, hypoalbuminuri och ofta hyperlipidemi).
    • Tecken på systemsjukdom eller
    • Albuminkreatininindiex ≥ 30 mg/mmol med en eller flera av följande: Sänkt eller sjunkande GFR, hematuri, positivt sediment.

 

Eventuell utredning på medicinklinik

  1. U-Elfores
  2. Njurbiopsi
  3. Vaskulitprover (ANA, ANCA).


Behandling

 

  1. Generellt gäller att minska proteinläckaget (inkl. mikroproteinuri) så gott det går för att spara njurarna: Blodtrycksbehandling, reglerade socker och lipidnivåer, rökstopp. Mål för blodtryck är 130/80. ACE-hämmare och/eller AT2-receptorhämmare! Övervägs även vid normalt blodtryck! Loopdiuretika vid vätskeretention.
  2. I övrigt åtgärdas givetvis orsaken till proteinurin, om möjligt. Vid känd grundsjukdom såsom hjärtsvikt, hypertoni eller diabetes optimeras behandling av denna. När behov av nefrologisk utredning föreligger sker fortsatt utredning och behandling på nefrologisk klinik, om detta finns att läsa i PM för nefrologi. Vid ”benign proteinuri” enl nedan kontrolleras patienten på regelbunden bas enl nedan.


Ortostatisk/postural proteinuri

Mindre men signifikant proteinutsöndring (> 300 mg/dag) kan normalt förekomma på eftermiddagen. Diagnosen ställs med posturalt test enl ovan. 

Denna typ av isolerad proteinuri har ingen association till senare njursjukdom och behöver inte kontrolleras, såvida det föreligger fri morgonurin. Enligt somliga (1) rekommenderas uppföljning 1 gång / år i 2-3 år. Om proteinurin försvinner krävs ingen uppföljning. Om fortsatt ortostatisk proteinuri följs patienten årligen.


Persisterande isolerad proteinuri (Mätt vid tre tillfällen)

Om ovanstående typer av proteinuri uteslutits och inga andra fynd eller sjukdomar framkommer vid utredning.

Patienten skall följas. tU-albumin > 0,5 g/dag indicerar serumelfores och urinelfores och ev njurbiopsi (poliklinisk remiss till njurmedicin) då detta ofta beror på glomerulär sjukdom, särskilt vid hypertoni, ödem, hypoalbuminemi, nedsatt njurfunktion, hyperlipidemi, aktivt sediment och lipiduri. Behandling ges inte primärt.


Referenser


  1. Aurell M: Njurmedicin. 2 ed. Liber, Falköping, 2004.

Denosumab

torsdag, mars 18th, 2010

Denosumab (Prolia®) är en human monoklonal antikropp som specifikt hämmar RANKL som i sin tur är viktig för diffrentiering, aktivering och överlevnad av osteoklaster. Denosumab har i en 3-årig studie visats kunna minska risken för nya fraktuer hos postmenapausala kvinner med osteoporos.

I avsaknad av RANKL hämmas såväl utmognad av preosteoklaster till osteoklaster som aktivering av redan mogna osteoklaster (1). Vid behandling med denosumab hämmas därför benresorptionen, vilket får positiva konsekvenser för benmassan och benvävnadens mikroarkitektur; i slutändan ger det minskad frakturrisk. Denosumab lagras inte i skelettet, och behandling medför en mycket snabb, kraftig hämning av benomsättningen, vilket hittills har studerats i upp till 72 månader. Effekten är helt reversibel, och benmarkörerna normaliseras inom cirka 9 månader efter den senast givna injektionen.

 

FREEDOM-studien

7808 postmenopausala kvinnor. Samtliga hade T-score <-2,5 SD i ländrygg eller höft. Hälften fick aktiv substans som subcutan injektion var 6:e mån under 3 år och hälften fick placebo. Alla fick kalcium och vitamin D. 24% hade en prevalent kotfraktur vid studiestart.

Behandlingen medförde en relativ riskreduktion för kotfrakturer med 68%, för höftfrakturer med 40% och för icke-vertebrala frakturer med 20%. Benmassan ökade med 9,2% mer i ländryggen och 6% mer i höften jfr placebo.  

 

Effekt

Det är svårt att jämföra resultaten med dem som finns exempelvis för bisfosfonater. Någon jämförande studie finns inte. De olika studierna innehåller patienter med helt olika frakturrisk. Av vad det finns data för idag verkar Denosumab minska risken för kotfraktur lika effektivt som Zolendronsyra, teriparatid och parathormon och verkar ha något mer effekt än orala bisfosfonater (1). Den minskade risken för höftfraktur och icke-vertebrala frakturer verkar vara ungefär samma som vid behandling med bisfosfonater (1).

 

Dosering

 

Normalt ges en subcutan spruta var 6:e mån men vid svårare njursvikt kan utglesning av dosintervallet behövas (3 ggr/år) (2). 

 

Biverkan och försiktighet

Några fler patienter än i placebogruppen (i en liten förstudie) har behövt söka sjukhus pga infektioner. RANKL uttrycks på vissa celler i immunsystement men dess eventuella funktion är okänd. I FREEDOM fanns ingen skillnad. Några fall av allvarlig cellulit sågs i behandlingsgruppen i FREEDOM. Inget fall av osteonekros i käkbenet sågs.

Vid immunsupression rekommenderas inte Denosumab pga infektionsrisken. Försiktighet bör iaktagas vid svår njursvikt (predialys, stort inslag av sekundär hyperparatyroidism), korta-tarmen-syndromet (D-vitaminbrist med sekundär hyperpara) och prostatacancer (skleroserande metastaser, kalcium sugs in i skelettet när turnover stängs av) där det i samtliga fall finns stor risk för hypokalcemi (2). 

 

Referenser

 

  1. Denosumab effektivt mot benskörhet. Törring O. Läkartidningen nr 9 2010 vol 107.
  2. Törring O, Ljunggren Ö. Kalciumrubbningar, Consul, Göteborg 2014.

GLP-1-Analoger

tisdag, februari 2nd, 2010

Exenatid (Bayetta®).

 

Exenatid måste ges som injektion. Våldsamt dyrt.

Subakut tyroidit (De Quervain)

torsdag, januari 14th, 2010

ICD – 10

 

E06.1 Subakut tyreoidit

 

Bakgrund

 

Subakut tyreoidit är ett inflammatoriskt tillstånd i tyreoidea som nästan alltid medför smärta, feber, förhöjda inflammatoriska parametrar och tyreotoxiska symtom. Sannolikt är tillståndet associerat till ett virosinsjuknande. Antikroppar mot tyreoidea (TPOAk) förekommer ej mer frekvent än i en normalpopulation vilket talar emot autoimmun genes.

Inflammationen leder till ett sönderfall av tyreoideas folliklar vilket resulterar i en passiv utsvämning av follikelinnehåll, dvs tyreoideahormon, vilket ger tyreotoxiska symtom. Den inflammatoriska reaktionen kan vara uttalad med subfebrilitet, allmän sjukdomskänsla, förhöjda inflammatoriska parametrar.

Den tyreotoxiska fasen avlöses av en regenerationsfas, under vilken patienten har låga tyreoideahormonnivåer och hypotyreos (nästan alltid övergående).

Denna typ av relativt akut tyreoidit brukar benämnas bifasisk tyreoidit, utsvämningstyreodit eller destruktionstyreoidit. Till gruppen bifasiska tyreoiditer hör även tyreoiditer med autoimmun genes (sk tyst tyreoidit och postpartum-tyreoidit, se översikt Tyreoidea och graviditet).
  

Symptom 

  • Eventuella virossymtom några veckor före insjuknande
  • Hela (vanligast) eller delar av tyreoidea smärtar, strålar upp mot käken, eventuellt smärta vid sväljning
  • Tyreoidea palperas kraftigt ömmande, och ofta lätt förstorad, ganska fast
  • Inte sällan uttalad sjukdomskänsla med frusenhet, trötthet, muskelvärk, huvudvärk
  • Ofta subfebrilitet, subakut tyreoidit kan vara en orsak till oklar feber

 

Utredning

 

Basal utredning vid misstanke om subakut tyreoidit omfattar tyreoideafunktionsprov och inflammatoriska parametrar (CRP/SR, LPK).

Under den initiala toxiska fasen ses förhöjt Fritt T4 och supprimerat TSH. CRP och SR kan vara kraftigt förhöjda (ibland 3-siffrig SR). Vid typiska fall behövs ej ytterligare utredning.

För att styrka diagnos kan finnålsbiopsi utföras som då visar förekomst av typiska flerkärniga jätteceller. Radiojodupptag/scintigrafi visar lågt/inget upptag av isotop. 

 

Differentialdiagnoser 

 

  • Bakteriell tyreoidit: Sällsynt förekommande men kan vara svår att differentiera från subakut tyreoidit. Oftast är endast ett parti av körteln ömmande. Huden kan vara rodnad. Inflammatoriska parametrar är förhöjda men tyreoideaprover nästan alltid normala. Vid misstanke om bakteriell tyreoidit måste finnålsbiopsi utföras som då visar förekomst av leukocyter. Kom då ihåg odling av aspiratet.
  • Blödning i tyreoidea: Akut insättande svår smärta. I allmänhet normala tyreoideaprover. Finnålsbiopsi visar typisk bild med blod eller tillstånd efter blödning.
  • Tyst och postpartum-tyreoidit: Dessa tillstånd har autoimmun genes och den toxiska fasen ett mycket lugnare kliniskt förlopp utan smärta i tyreoidea. TPOAk förekommer i 95% av fallen. Den toxiska bilden är endast lätt såväl klinisk som laboratoriemässigt. Inflammationsparametrar normala eller lätt stegrade.

 

Behandling

  • Okomplicerade fall sköts på primärvårdsnivå.
  • Det är framför allt patientens inflammatoriska reaktion som skall behandlas.
    • Vid lätta symtom som är under avklingande kan man expektera.
    • Vid mer uttalade symtom ges NSAID/ASA i dos och duration efter symtom.
    • Vid uttalade symtom är behandling med steroider indicerad. En vanlig startdos är T. Prednisolon 30 – 40 mg efter besvär och kroppsstorlek, avtrappande under 4 – 6 veckor till 2.5 – 5 mg, för att sedan utsättas. Återkommer besvären får dosen höjas och nedtrappningen ske långsammare. Ibland kan besvären uppkomma i en annan del av tyreoidea vilket förlänger behandlingen.
  • Om patienten har påtagliga tyreotoxiska besvär behandlas dessa med betablockad: T. Propranolol 10 – 40 mg eller motsvarande, nedtrappas gradvis. Patienten skall ej behandlas med tyreostatika, då det inte föreligger någon ökad tyreoideahormonsyntes.

 

Uppföljning

 

  • Patienten blir i allmänhet besvärsfri inom några dagar och följs förslagsvis varannan vecka med kontroll av symtom, tyreoideaprover och CRP.
  • I lättare fall är patienten besvärsfri och eutyroid inom en månad.
  • I de fall patienten har steroidbehandling bör patienten följas till dess behandlingen är utsatt och några veckor till. Det räcker i allmänhet med laboratoriekontroll och telefonkontakt.
  • Det är viktigt att komma ihåg att patienten senare (efter någon månad-månader) kan gå in i en hypotyreotisk fas, och patienten skall informeras om läkarkontakt vid hypotyreotiska symtom. Tyreoideprover bör av detta skäl kontrolleras några gånger under ett halvår efter patienten blivit bevärsfri och behandling avslutats. Uppvisar patienten förhöjda TSH-värden och symtom på hypotyreos bör tyroxinbehandling påbörjas (förslagsvis startdos 50 µg). Patienten skall kontrolleras var 6.e vecka, behandlingsmål TSH 0.5 – 2.5 mIE/L. Då patienten återfår normal tyreoideafunktion i 95% av fallen bör behandlingen omprövas efter 6 månader. Detta sker enklast genom att halvera dosen med kontroll efter 4-6 veckor. Om TSH då är normalt och patienten besvärsfri kan tyroxinbehandlingen avslutas.

 

Referenser

 

Internetmedicin: www.internetmedicin.se.

Anestesi vid diabetes mellitus

tisdag, december 29th, 2009

Preoperativ bedömning

Anamnes

  • Antidiabetika
  • Insulindos

Utredning

  • P-glu
  • Hb A1c
  • Elstatus inkl krea
  • CRP
  • EKG (vid sjukdomsduration > 5 år)

Preoperativ behandling

  • Optimera P-glu till ca 6-10 mmol/l

Premedicinering

  • Sätt ut antidiabetika 24 h innan op
  • Ordinera insulin/glukos-dropp
    • Behandling vid elektiv kirurgi
      • Insulinbehandlade patienter
        • b-glucos op dagens morgon
        • Om b-glucos > 6 startas 1000 ml buff glucos 50 mg/ml med Actrapid. Inf hastighet: 8-12 timmar
        • Tumregel: halva patientens dygnsdos insulin Actrapid till glucosdropp (max 20 E)
      • Tablettbehandlade patienter
        • Seponera ev kvällsdosen av antidiabetika dagen före op
        • b-glucos op dagens morgon
        • Om b-glucos > 8,0 startas 1000 ml buff glucos 50 mg/ml med 10 E Actrapid, inf hast 8-12 h
        • Fastande patient – inga perorala antidiabetika op dagen
    • Behandling vid akut kirurgi
      • 1000 ml buff glucos 50 mg/ml + Actrapid, inf hast 8-12 h

b-glucos mmol                                     Actrapid E
< 6                                                             5
6-10                                                          10
10-20                                                       15
>20                                                           20

Handläggning peroperativt

b-glucos varannan timma eller vb oftare, önskvärt värde 8-12 mmol/l
extra insulin ges iv, ev i infusionspump (Actrapid spädes till 1 E/ml)

Anestesi

  • Undvik regional anestesi vid uttalad tilltagande neuropati
  • Neuroaxial anestesi underlättar diagnostisering av hypoglykemi och snabb återgång till peroral näringstillförsel
  • Patient har ofta autonom dysfunktion
    • RSI rekomenderas pga risk för gastropares
    • Hypovolemi och djup anestesi ger ofta svår hypotension

PolyCystiskt OvarieSyndrom (PCOS) – Stein-Leventhal

onsdag, november 25th, 2009

Är etiologin bakom 80% av alla fall med oligomenorré. Ses hos 5-20% av premenopausala kvinnor. Dessa patienter har hög risk för att utveckla komplikationer till ateroskleros (AMI, TIA, stroke), hypertoni ovariecancer och endometriecancer. Patienterna har en störd aptitreglering och har generellt svårt att gå ner i vikt. Riskerna vid graviditet är förhöjd med risk för gestationsdiabetes, preeclampsi etc. 

Orsaken till syndromet är komplex och till stora delar okänd. Vad som är hönan respektive ägget är ännu inte klarlagt. Patienterna har förhöjda testosteronnivåer som i sin tur medför insulinresistens. Insulinresistensen leder till hyperinsulinemi vilket i sin tur leder till höga testosteronnivåer (eftersom insulin har direkt stimulerande effekt på thecacellernas androgenproduktion) samt lågt SHBG (som också ger förhöjda nivåer fritt testosteron) eftersom insulin hämmar SHBG-produktionen i levern.

Symptomen går ofta hand i hand med vikten. 

 

Definition

 

”PCOS är ett heterogent tillstånd som utvecklas till följd av långvarig anovulation och ovariell hyperandrogenism och som uppvisar ett spektrum av olika manifestationer av varierande svårighetsgrad” – Speroff (1). 

 

Symptom

 

Hyperandrogenism

  • Hirsutism
  • Acne
  • Tunnhårighet (alopeki)

Oligo-ovulation

  • Oligomenorré/Amenorré
  • Subfertilitet

Polycystiska ovarier

Metabola rubbningar

  • Obesitas (oftas BMI > 30, allt sätter sig runt magen). 
  • Insulinresistens (40%)
  • Hyperinsulinemi (kan ibland ses som acantosis nigricans – pigmentering i hudveck)
  • Diabetes mellitus (10%)
  • Hyperlipidemi

 

Utredning

 

Beror på vilket symptom patientens söker för. Om hirsutism finns särskilt PM. 

Anamnes (blödningar mm)

Gyn us

Ultraljud

Kemlab – LH, FSH, Östrogen, Testosteron, Prolaktin. LH är förhöjt, vilket även testosteron och prolaktin kan vara. SHBG är ofta sänkt. Kvoten LH/FSH är ofta > 2. 

 

Diagnos

 

Rotterdam 2003

  • Oligo-anovulation
    • Oligomenorré (> 6 v mellan menstruationerna)
    • Amenorré (> 3 mån mellan menstruationerna)
  • Klinisk och/eller biokemisk hyperandrogenism. 
    • Hirsutism är det säkraste symptomet. Etniska skillnader måste beaktas. 
    • Acne inte lika säkert symptom på hyperandrogenism. 
    • Androgen alopeci är markör för hyperandrogenism om patienten också har menstruationsstörning. 
    • Biokemisk hyperandrogenism som passar med PCOS är testosteron i övre normalområdet men sällan > 2,7 nmol/l. Yngre patienter har ofta högre värden. Testosteron/SHBG-kvoten är oftast > 0,050. LH/FSH-kvoten > 2. 
  • Polycystiska ovarier på UL (minst 12 st folliklar)

Två av dessa kriterier krävs för diagnos. Andra specifika tillstånd som CAH, androgenproducerande tumör och Cushings sdr skall uteslutas. 

 

Behandling

 

Undvik rökning, uppmuntra viktnedgång och motion.

Sedvanlig behandling av: Diabetes, Hypertoni, Hyperlipidemi.

Metformin (Glucophage®) förbättrar insulinkänslighet, blödningsmönster och ovariefunktion.

Resektion eller borrning av ovarierna med diatermi eller laser ger av okänd anledning förbättrad funktion.

 

Graviditetsönskan

Klomifencitrat (Pergotime®) stimulerar produktionen av hypofysära gonadotropiner, sannolikt genom att blockera östrogenreceptorer i hypothalamus och hypofysen. Därigenom stimuleras ovulation.

 

P-medels önskan

Kombinerade p-piller ger blödningskontroll. 

 

Varken graviditets önska eller p-medels behov

Cykliska gestagener. 

 

Hirsutism

Se separat PM. 

 

Referenser

 

  1. Lindén Hirchberg: Hirsutism. SYED:s höstmöte 17-19 nov 2008 Östergötland.

Praktikaliteter vid T1DM

måndag, november 23rd, 2009

Bastubad

Bastubad i 85 grader ökar insulinupptaget från stickstället med 110%. Risk för känning vid för stora doser.

 

Glömt doser

Om pat glömt måltidsdosen och snabbt kommer på detta rekommenderas att man tar hela eller nästan hela måltidsdosen. Om man kommer på det efter någon timme kan man ta ungefär halva dosen. Om det gått längre tid rekommenderas att man mäter sockervärdet och doserar efter detta.

Om pat glömt nattinsulinet. Om pat vaknar före kl 02 rekommenderas att man minskar dosen med c:a 25-30% eller 1-2 enheter för varje timme som gått sedan han skulle tagit insulinet.

 

Information till patienten

Generellt sett är det bra att kombinera muntlig och skriftlig kommunikation. Det är också viktigt att upprepa informationen på olika sätt, uppmuntra patienten att ställa frågor och att underlätta för patienten att få svar på sina frågor. Information som inte efterfrågas bör inte påtvingas patienten. Kan man inte lämna informationen till patienten ska man istället lämna den till en närstående till patienten. Har patienten tydligt uttryckt att information inte ska lämnas till närstående ska hälso- och sjukvårdspersonalen respektera detta.

Under senare år har vården mer och mer övergått till ett förhållningssätt som betecknas ”empowerment”. Detta förhållningssätt innebär ett samarbete mellan patienten och vårdteamet, där patienten är ansvarig för egenvården. Patienten gör informerade val, har kontroll och tar konsekvenserna av sina egna val.

Sjukskrivning

I de specifika rekommendationerna för typ 1- och typ 2-diabetes anges att en väl skött och komplikationsfri diabetes i sig normalt inte medför någon funktionsnedsättning och därmed inte någon nedsatt arbetsförmåga. Undantag för detta är i samband med sjukdomsdebut, som konsekvens av följdsjukdomar, och vid kraftigt störd blodglukoskontroll.

Rekommendationerna tar utöver dessa situationer bland annat upp att graviditet medför ökad belastning, högre krav på tätare provtagning och ökad risk för insulinkänningar, vilket helt eller delvis nedsätter arbetsförmågan under hela eller delar av graviditeten. Rekommendationerna anger också att patienter efter många års diabetes kan drabbas av ökad uttröttbarhet som kan leda till permanent nedsatt arbetsförmåga.

  

Temperatur

Om rumstemperaturen ökar från 20-35 grader så ökar insulinupptaget med 50-60%. Samma sak gäller i samband med en het dusch eller bad i bubbelpool.

Insuliner

måndag, november 23rd, 2009

Insuliners tidsprofiler

 

  Insättande effekt (tim) Maximal effekt (tim) Duration (tim)
Direktverkande (insulinanaloger)
Insulin lispro Humalog 0.25 0.5-1.2 2-5
Insulin aspart NovoRapid 0.25 1-3 3-5
Kortverkande (humaninsulin)
  Humalin Regular 0.5 1-3 5-7
  Actrapid 0.5 1.5-4 5-7
  Insuman Rapid 0.5 1-4 7-9
Medellångverkande (humaninsulin)
  Humalin NPH 0.5-1 2-8 24
  Insulatard 2.5 4-12 24
  Insuman Basal 1 3-4 11-20
  Monotard 2.5 7-15 24
Blandinsuliner
Insulin lispro      
  Humalog Mix 25 0.25 0.5-1.2 10-14
  Humalog Mix 50 0.25 0.5-1.2 10-14
Insulin aspart NovoMix 30 0.25 1-4 24
Humaninsulin      
  Humalin Mix 30/70 0.5 2-8 24
  Mixtard 10 0.5 2-14 24
  Mixtard 20 0.5 2-14 24
  Mixtard 30 0.5 2-14 24
  Mixtard 40 0.5 2-14 24
  Mixtard 50 0.5 2-14 24
  Insuman Comb 25 0.5 2-4 12-19
Långverkande
Insulin glargin Lantus 2-3 Ingen tydlig peak 24
Insulin determir Levemir 1.5 3-16 24
Humaninsulin Ultratard 4 8-24 28

 

Observera att en större insulindos inte bara ger större insulineffekt utan varar också under längre tid. Undantaget är Humalog där dosen inte påverkar tidsaspekten.

 

Långverkande insulin

 

Determir (Levemir, Novo Nordisk)

Introducerades 2004. Vid jämförelse med Insulatard under 6 mån gav Levemir samma HbA1c men lägre risk för känningar, framför allt nattetid. Nattliga blodsockerprofiler var jämnare i Levemirgruppen och vikten var lägre.

Kan ges med Flexpen eller InnoLet-pennor.  

 

Glargin (Lantus, Sanofi-Aventis)

Introducerades 2000. Har i studier visat sig ge lägre morgonblodsocker och färre nattliga känningar (än NPH-insulin förmodar jag). Upptaget i underhudsfettet är mer stabilt jämför med NPH-insulin. En nackdel kan vara att det svider lite när man injicerar insulinet.

Kan ges med Optiset, Optiklick och Solostar-pennor.

 

Medellångverkande insulin

 

NPH-typer (Insulard, Humalin, Insulin Basal och Insuman Basal) bygger på att insulinmolekylen binds till en NPH-molekyl vilket förlänger effekten.  

 

Insulatard

Insulinet börjar ge effekt efter 2-4 tim och brukar räcka till 8-9 timmars sömn. Det är viktigt att vända pennan 20 gånger innan man tar insulinet (så det blandas ordentligt).

Finns i Novo Nordisks regi och ges då i Flexpen eller Penfill.

Finns också som Penset (Medartuum och Orifarm).

  

Insulin Human Withrop Basal (Sonafi-Aventis)

Kan ges i Optiset.

 

Insuman Basal (Sonafi-Aventis)

Kan ges i Optiset.

 

Humalin NPH (Lilly)

Kan ges i Pen.

 

Lentetyp (Monotard och Humutard) finns inte längre på marknaden

 

Snabbverkande insulin

 

Tas c:a 30 min innan matintag. Effekten börjar efter 20-30 minuter, maximal effekt kommer efter 1½½-2 tim och varar c:a 5 tim.

Man får således för låg insulinkoncentration i blodet just när man äter och i stället för hög koncentration några timmar senare vilket gör att man måste äta mellanmål då.

Det snabbverkande insulinet täcker även en del av det basal insulinbehovet. Detta medför att man bör ta lite Actrapid (exempelvis halv dos) om man hoppar över en måltid för att undvika insulinbrist och ketos. Om man vid typ 1-diabetes tar snabbverkande insulin utan långverkande (exempelvis Insulatard + Actrapid) är det viktigt att inte vänta mer än 5 timmar mellan måltiderna eftersom det annars är risk att insulinet tar slut och i värsta fall uppstår ketoacidos.  

 

Actrapid

Ges i Novo Nordisks regi i Penfill.

Finns även i PenSet-penna från Medartuum och Orifarm.

 

Insulin Human Winthrop Infusat eller Rapid (Sonafi-Aventis)

Kan ges i Optiset.

 

Insuman Rapid (Sonafi-Aventis)

Ges i vanlig ordning i Optiset.

 

Humalin Regular (Lilly)

Finns inte i särskild penna.

 

Direktverkande insulin

 

Insulinet tas i direkt anslutning till maten. Effekten börjar efter c:a 15 min och verkar maxiamalt efter 1 tim. Effekten avtar efter 2-3 timmar.

 

Aspart (Novorapid, Novo Nordisk)

Tas av patienterna som Flexpen, InnoLet eller Penfill.  

 

Glulisin (Apidra, Sanofi-Aventis)

 Tas i SoloStar-pennan.

 

Lispro (Humalog, Lilly)

Introducerades 1996.

Tas av patienterna som Humolog Pen eller KwikPen.

 

Intravenöst insulin

 

När snabbverkande insulin (Actrapid) ges intravenöst är det extremt kortverkande med halveringstid på bara 3-5 minuter.

 

Mixinsulin

 

NovoMix 30, 50, 70 (Novo Nordisk)

Baserad på insulin Aspart.

NovoMix 30 ges i pennorna Flexpen, NovoLet, Penfill. 50 och 70 finns inte som NovoLet.

 

Insulin Human Winthrop Comb 15, 25 och 50 (Sanofi-Aventis)

Blandning baserad på humaninsulin.

Ges med Optiset.

 

Insuman Comb 25 (Sanofi-Aventis)

Blandning baserad på humaninsulin.

Ges med Optiset.

 

Humalog Mix 25, 50 (Lilly)

Blandning baserad på Insulin Lispro.

Ges i Pen eller KwikPen.

 

Mixtard 10/90, 20/80, 30/70, 40/60, 50/50 (Medartuum eller Orifarm)

Blandning baserad på humaninsulin.

Ges med PenSet.

 

Tillverkare

 

I Sverige har vi tre stora aktörer på insulinmarknaden.

 

Novo Nordisk

Tillverkar långverkande Levemir, medellångverkande Insulatard, snabbverkande Actrapid, direktverkande Novorapid och blandinsulinet NovoMix.

Stabila och smidiga Flexpen är svårslagen. Penfill och InnoLet finns också.

 

Sonafi Aventis

Tillverkar långverkande Lantus, medellångverkande Insulin Human Withrop Basal eller Insuman Basal, snabbverkande Insulin Human Withrop Infusat eller Rapid samt Insuman Rapid, direktverkande Apidra och blandinsulinerna Insulin Human Withrop Comb eller Insuman Comb.

Fick tidigare en hel del kritik för sina pennor men deras nya penna SoloStar skall vara lättare att använda. Pennorna Optiset och Optiklick finns också.

 

Lilly

Tillverkar medellångverkande Humalin NPH, snabbverkande Humalin Regular, direktverkande Humalog och blandinsulinet Humalog Mix.

Gamla pennan heter Pen. En ny penna som heter KwikPen är ny på marknaden.

 

Övriga aktörer

Medartuum och Orifarm verkar plocka upp gamla utgångna patent (Insulatard, Actrapid, Mixtard) och jobbar Penfill-pennor.

Infertilitet, utredning

lördag, november 21st, 2009

Infertilitet är vanligt (10-15 %). En utredning kan oftast, men inte alltid (5–10 %), visa på orsaken till

infertilitet [2]. I Sverige brukar man i allmänhet inte utreda för ofrivillig barnlöshet förrän minst ett år av oskyddade samlag förflutit (om man inte misstänker någon specifik orsak eller kvinnan är >35år). När förmågan till fortplantning är hotad leder detta ofta till en krisreaktion

 

Hälsodeklaration

  • Infertilitetens längd (även i tidigare relationer)

  • Eventuella gemensamma barn/graviditeter, graviditetsutfall.

  • Tidigare och/eller nuvarande sjukdomar inklusive infektionssjukdomar, framför allt underlivsinfektioner.

  • Är någon av dem opererad i genitalier?

  • Eventuell medicinering samt bruk av tobak, alkohol och kaffe

  • Sexualanamnes.

Kvinnan:

Mannen:

  • Bukopererad?

  • Menscykelmönster (regelbundna cykler på 28–32 dagar kan utesluta ovulationsdefekt)

  • Amenorré och oligomenorré (varierande cykellängd >40 dagar säkerställer en ovulationsdefekt)

  • Är cyklerna korta (<26 dagar) men regelbundna eller varierar >4 dagar i intervallet 25–35 dagar kan en ovulationsdefekt föreligga

  • Smärta lågt i buken vid mens (endometrios)

  • Historik över cervixcytologi

  • Ljumskbråcksopererad?

  • Genitala infektioner?

  • Exponering för strålning eller toxiska ämnen?

Provtagning före första läkarebesöket
  • HIV

  • Hepatit

  • HTLV 1 och 2.

Provtagning kvinnan:

Provtagning mannen:

  • cykeldag 21–25: S-progesteron

  • cykeldag 2–5: S-FSH, S-LH,S-TSH, S-T4 och S-prolaktin

  • rubellaantikroppar

  • S-DHEAS, S-SHBG och S-testosteron (om androgena symtom och/eller misstanke om polycystiskt ovarium)

  • klamydiaserologi (genomgången infektion kan vara okänd).

  • spermaprov (efter 2–5 dagars avhållsamhet)

  • Volym: > 2ml

  • Spermiekoncentration: >20 milj/ml

  • Spermierörlighet: >25% snabbt progressivt motila, >50% progressivt motila

  • Spermiemorfologi

  • Antikroppar mot spermier

  • Biokemi: PSA, fruktos, mf

Första läkarbesöket

  • Information om att rökning och alkoholkonsumtion bör begränsas för både man och kvinna.

  • Information om att hög kaffekonsumtion hos kvinnan (>4 koppar/dag) anses innebära minskad fekunditet

  • Psykosocialt stöd, t ex via kurator, erbjuds.

  • Information om att många adoptionsorganisationer kräver äktenskap (inför ev. adoption)

  • Allmänt kanframhållas de behandlingsmöjligheter som nu finns med intracytoplasmatisk spermieinjektion (ICSI) med ejakulerad sperma eller med spermier utvunna med invasiva metoder, kombinerat med IVF vid infertilitet på grund av manlig faktor.

Undersökning av kvinnan:

Undersökning av mannen:

  • AT: längd, vikt, (BMI bör vara 19–24 kg/m2)

(En gräns för BMI vid 30–32 används av de flesta till att ordinera viktreduktion innan behandling)

akne? och manlig behåringstyp?

  • Gyn us:Anatomiska avvikelser?

  • Ultraljud: Uterus, Tubor, Ovarier

Är spermaprovet normalt görs inga ytterligare undersökningar på mannen.

 

 

 

Utfall och vidare undersökning

Ovulationsrubbning

  • PCOS

  • Multifollikulära ovarier

  • Primär ovariell insufficiens

  • Resistent ovary syndrome

  • Ovulationsstimulering, Klomifencitrat (Pergotime®)

  • Vid misslyckande: passageprövning, tex hysterosalpingosonografi (HSS)

  • Vid små ovarier: FSH cykeldag 2–5 bör kontrolleras ånyo. Förhöjt värde (>30 IE/l) kan tyda på ovariell insufficiens eller »resistent ovary syndrome: behandling äggdonation och IVF

  • Vid amenorré: gestagentest görs. Inducerad blödning talar om att den endogena östrogenproduktionen förmår stimulera endometriet och att anatomiska avvikelser för att menstruationsblodet ska passera inte föreligger. Tänkbara diagnoser kan vara PCO-syndrom eller hypotalamisk–hypofysär insufficiens. Oförmåga att inducera blödning kan också vara en hypotalamisk–hypofysär insufficiens, men med låg östrogenproduktion eller orsakad av någon anatomisk avvikelse.

  • primär amenorré med högt FSH eller sekundär amenorré och < 25 år: Kromosomanalys görs för att t ex diagnostisera Turners syndrom 45X0

  • Analys av S-progesteron cykeldag 21–25 ger ytterligare vägledning i bedömningen av evenutell ovulationsdefekt.

  • LH-stickor användas för att ytterligare optimera beräkningen av tidpunkten för ovulation.

  • Ett sätt att ytterligare förfina ovulationsdiagnostiken är att följa cykeln ultraljudsmässigt

Endokrina orsaker.

  • hyperprolaktinemi

  • tyreoidearubbningar

– Se respektive PM för utredning och behandling

Anatomiska avvikelser

  • Myom

  • Endometriedysfunktion

  • Adherenser

  • Status post salpingit

  • Endometrios

  • Undersökningen av uterus kan kompletteras med koksaltinstillation i uteruskaviteten för att diagnostisera synekier, polyper och intrakavitära myom.

  • HSS-undersökning ska alltid genomföras vid misstanke om adherenser eller vid genomgången klamydiainfektion.

  • Undersökningen av uterus kan kompletteras med hysteroskopi,

  • Om anamnes och undersökningsfynd starkt talar för endometrios kan det bli aktuellt med laparoskopi.

Spermaprovet.

  • Ny provtagning efter tre månader

  • Flera klart avvikande spermaprov: fördjupad anamnes och us för att finna anatomiska avvikelser (t ex hypospadi, testikelstorlek, testikelläge) samt infektioner som prostatit eller epididymit.

  • Tillstånd som hypogonadotrop hypogonadism (små testiklar, lågt FSH samt lågt antal spermier med nedsatt rörlighet), aspermi (avsaknad av sperma) och azoospermi (avsaknad av spermier i ejakulatet) kan med framgång behandlas medicinskt eller kirurgiskt och föranleder därför remiss till urolog.

  • Kromosomanalys vid grav oligozoospermi (< 10 milj totalt) för att t ex hitta Klinefelters syndrom 47XXY eller Y-deletion)

  • Avseende behandling av infektioner som prostatit eller varikocele finns inga klara forskningsresultat som tyder på ökad graviditetsfrekvens

Övriga tester att överväga: Hormonanalys, Ultraljud (TRUL, scrotum) Testisbiopsi

Insulinbehandling typ 1-diabetes

onsdag, november 18th, 2009

Standard är 4-dosregim med långverkande (Lantus eller Levemir) en gång dagligen (vanligen till kvällen). Levemir kan behöva delas upp i 2 doser. Direktverkande (Novorapid) ges till måltid.

Totala dygnsdosen är vanligen 0,5-1 E/kg kv. Det brukar vara lagom att fördela detta 50/50 mellan långtidsinsulin och måltidsinsulin.

Till en pat som väger 70 kg kan behovet ligga mellan 35 och 70 E. Börja med exempelvis 18 E Lantus till kvällen och 6 E Novorapid till måltid. Patienten får följa sockervärdena. Öka upp Lantusdosen successivt vid behov till fP-glu < 8. När basaldosen är satt får man gå in och kolla måltidsdoserna. Kolla P-glu före och 2 tim efter matintag och försök hitta rätt doser.

Relationen måltidsinsulin/långverkande kan ibland glida. Vid pumpbehandling tenderar patienterna att gärna ta för mycket basinsulin för att få ner värdena. Vid 4-dos-regim kan patienterna ibland öka på måltidsinsulinet och glömma det långverkande. Detta medför risk för hypoglykemier efter matintag, ffa vid fysisk aktivitet.

Om nattliga hypoglykemier uppstår när man successivt går upp i långverkande dos utan att nå bra morgonvärden kan man ge den långverkande dosen till morgonen i stället. Om sockervärdet går upp inför nästa långverkande dos kan man behöva dela upp den långverkande dosen till två tillfällen, ffa gäller detta Levemir.

 

4-dosregim med Lantus

Lantus kan ges till morgonen, till kvällsmaten eller när man går och lägger sig. Effekten kommer igång ordentligt efter 3-4 timmar så om man behöver mer insulineffekt på förnatten är det bättre att ta det till kvälllsmaten kl 19-20. För de flesta patienterna går det bra med en dos om dagen men ibland kan man behöva ta en del av dygnsdosen på morgonen. Eftersom långverkande insulin varar mer än ett dygn är det viktigt att inte ändra dosen öfr ofta, inte oftare än 2 ggr/vecka.

 

4-dosregim med NPH-insulin

Det blir allt mer ovanligt att T1DM har denna sorts regim. Beroende på hur man tolkar de nya nationella riktlinjerna kan man få för sig att socialstyrelsen önskar ha T1DM på denna regim av kostnadsskäl. Därmot har alla pat med typ 1 risk för hypoglykemier vilket automatiskt gör att de kvalar in för Lantus eller Levemir.

Vid denna regim är det viktigt att ta nattinsulinet vid  samma tid varje dag på vardagskvällar. Om man ändrar tiden från dag till dag blir det svårare att  se något mönster i blodsockerproverna. Eftersom problemet ofta är att få insulinet att räcka fram till morgonen är det klokt att ta det så sent som möjligt. Ta insulinet strax innan sänggående. Den dos NPH-insulin man tar på kvällen ger do effekt efter 2-4 tim och brukar vara lagom för en 8-9 tim sömn.

Diabetes hos äldre

torsdag, november 12th, 2009

Epidemiologiska studier talar för sambandet mellan diabeteskomplikationer och glukoskontroll, blodtryck och kolesterol också föreligger hos äldre, men få behandlingsstudier har inkluderat människor över 75 år.

Behandling av högt blodtryck och statinbehandling har rimligt stöd i kliniska studier, medan effekten av glukoskontroll inte utvärderas hos äldre.

Frihet från symtom av högt blodglukos är ett absolut mål för alla med diabetes, medan målet för genomsnittlig blodglukoskontroll (HbA1c) måste bedömas gentemot möjliga vinster som bättre överlevnad och prevention av komplikationer och vägas mot riskerna förknippande med hypoglykemi och ofta också viktuppgång.

Högt blodglukos har en negativ effekter på kognitiv funktion och ADL-funktion hos äldre, och kan således påverka både vitalitet och den äldres förmåga både till egenvård och medföra ökat behov av hemtjänst. Högt blodglukos kan förorsaka trötthet, initiativlöshet och inaktivitet.

Kostråden måste mera anpassas till risk för undernäring än riskfaktorintervention. Risken för fotsår och amputation till följd av nervskador och perifer kärlsjukdom ökar kraftigt hos äldre, varför undersökning av fotstatus för att identifiera behov av preventiv fotvård är särskilt viktigt.

Praktikaliteter vid T2DM

torsdag, november 12th, 2009

Sjukskrivning

I de specifika rekommendationerna för typ 1- och typ 2-diabetes anges att en väl skött och komplikationsfri diabetes i sig normalt inte medför någon funktionsnedsättning och därmed inte någon nedsatt arbetsförmåga. Undantag för detta är i samband med sjukdomsdebut, som konsekvens av följdsjukdomar, och vid kraftigt störd blodglukoskontroll.

Rekommendationerna tar utöver dessa situationer bland annat upp att graviditet medför ökad belastning, högre krav på tätare provtagning och ökad risk för insulinkänningar, vilket helt eller delvis nedsätter arbetsförmågan under hela eller delar av graviditeten. Rekommendationerna anger också att patienter efter många års diabetes kan drabbas av ökad uttröttbarhet som kan leda till permanent nedsatt arbetsförmåga.

  

Prevention och screening av typ 2 diabetes

Det finns ett starkt vetenskapligt stöd för att livsstilsbehandling kan förhindra uppkomsten av diabetes hos högriskindivider med nedsatt glukostolerans (IGT).

Screening för diabetes bland individer med hög risk för diabetes medför större patientnytta än olägenhet (prio 3). Allmän screening i samband med graviditet rekommenderas (prio 3).

  

Information till patienten

Generellt sett är det bra att kombinera muntlig och skriftlig kommunikation. Det är också viktigt att upprepa informationen på olika sätt, uppmuntra patienten att ställa frågor och att underlätta för patienten att få svar på sina frågor. Information som inte efterfrågas bör inte påtvingas patienten. Kan man inte lämna informationen till patienten ska man istället lämna den till en närstående till patienten. Har patienten tydligt uttryckt att information inte ska lämnas till närstående ska hälso- och sjukvårdspersonalen respektera detta.

Under senare år har vården mer och mer övergått till ett förhållningssätt som betecknas ”empowerment”. Detta förhållningssätt innebär ett samarbete mellan patienten och vårdteamet, där patienten är ansvarig för egenvården. Patienten gör informerade val, har kontroll och tar konsekvenserna av sina egna val.

Diabetes och graviditet

torsdag, november 12th, 2009

Det finns ett direkt samband mellan långtidsglukosnivå (HbA1c) under den tidigaste delen av graviditeten och risken för missbildningar hos avkomman till kvinnor med diabetes. Det kräver mycket stöd från mödrahälsovården och en mycket intensiv behandling före och under graviditet, då det finns en ökad risk för försämring av komplikationer från ögon och njurar. Intensivbehandling vid typ 1-diabetes har visat sig resultera i en minskad andel svåra missbildningar. Hälso- och sjukvården bör verka för att uppnå målet bästa möjliga glukoskontroll inför graviditet hos kvinnor i fertil ålder med typ 1- och typ 2-diabetes (prio 1).

Livsmedelsverket rekommenderar alla kvinnor som kan tänkas bli gravida att ta folsyratillskott. Detta kan vara särskilt viktigt hos kvinnor med diabetes. Hälso- och sjukvården bör verka för genomförandet av Livsmedelsverkets rekommendation om folsyratillskott vid diabetes (prio 2).

 

Typ 1-diabetes

 

Vid typ 1-diabetes och graviditet ger mätning av TSH vid första MVC-besök samt därefter var tredje månad och tre månader efter förlossning större patientnytta än olägenhet (prio 2).

 

Typ 2-diabetes

 

Användning av metformin tycks inte innebära någon ökad risk för barnet och sådan behandling kan fortsättas under graviditet.

 

Graviditetsdiabetes

 

Diagnoskriterier för graviditetsdiabetes enligt WHO (Pglukos (2 h) > 7,8 mmol/l). Alternativt används fP-glukos >5 mmol/l och /eller pP-glukos >9 mmol/l. Behandling med kostråd (prio 3) och fysisk aktivitet (prio 3) rekommenderas i första hand. Vid behandlingssvikt rekommenderas tillägg av insulin (prio 3) i fyrdosregim (prio 1).  

Diabetesvården bör ge kvinnan råd om att förändra skadliga levnadsvanor efter en genomgången graviditetsdiabetes samt systematiskt följa upp kvinnans vikt, blodglukos och kardiovaskulära riskfaktorer (prio 3).

Kärlkomplikationer

torsdag, november 12th, 2009

Alla patienter bör screenas med palpation av fotpulsar (prio 2). Vid fotsår och misstänkt kärlförträngning rekommenderas ankeltryckmätning eller tåtryckmätning vilka är jämförbara (prio 2).

Vid fotsår med påvisbar kärlpåverkan rekommenderas remiss till kärlkirurg (prio 1). Behandling med by-pass kirurgi tycks ha högre komplikationsförekomst än behandling med PTA. Behandling med PTA tycks minska risken för amputation i lika hög grad som by-passkirurgi. Behandlingsresultatets varaktighet (vid PTA) tycks vara kortare än vid behandling med bypass-kirurgi. Behandling med PTA tycks ha lägre komplikationsförekomst och kortare vårdtid än behandling med by-pass kirurgi. För utförligt omhändertagande av patienter med arteriell kärlsjukdom se PM för Claudicatio intermittens.

Frusen skuldra

torsdag, november 12th, 2009

Hos personer med diabetes och skuldersmärta/adhesiv capsulit ger behandling med lågintensiv sjukgymnastik (inom smärtfria rörelsebanor) större patientnytta än olägenhet (prio 4).

Diabetesretinopati

torsdag, november 12th, 2009

Synhotande ögonbottenförändringar behandlas idag framgångsrikt med laser och glaskroppsoperationer, vilket har påtagligt minskat antalet fall av ny blindhet vid diabetes.

 

Screening

Ögonbottenscreening bör ske vartannat år för patienter med typ 1-diabetes.

När det däremot gäller patienter med typ 2-diabetes utan ögonbottensjukdom bör diabetesvården förlänga kontrollintervallet från varje eller vartannat år till vart tredje år (prio 1). För personer med hög risk för ögonbottensjukdom (högt blodtryck och sämre glukoskontroll) är undersökning av ögonbotten vartannat år kostnadseffektivt jämfört med undersökning vart tredje år.

 

Diagnos

Ögonbottenfotografering

 

Behandling

Laserkoagulation, Vitrektomi.

Diabetesfoten

torsdag, november 12th, 2009

Framgångsrik behandling förutsätter noggrann undersökning av foten, inspektion av såret, mikrobiologisk kontroll, kärlundersökning, optimal glukoskontroll och utbildning till patienten för att sköta egenvården. Åtgärderna syftar till att åstadkomma förbättrad cirkulation (kärlkirurgi och endovaskulär intervention), behandling och förebyggande av infektion, minskning av bensvullnad, effektiv smärtbehandling, ortopedteknisk behandling (skor, fotbäddar, ortoser, gips), lokal sårbehandling, förbättrat näringstillstånd och glukoskontroll med målet att optimera allmäntillståndet.

 

Screening

Hälso- och sjukvården bör erbjuda regelbunden screening för att upptäcka tecken på känselnedsättning (monofilament och vibration) på grund av diabetisk nervskada, palpation av fotpulsar och inspektion av fötter för att upptäcka felställningar i foten vid diabetes (prio 2).

 

Prevention

Hälso- och sjukvården bör erbjuda preventiv fotterapi vid diabetes, när risken för fotsår bedöms som hög på basen av enkla screeningundersökningar (prio 2). De patienter som har hög risk för fotsår eller som har felställningar i foten bör diabetesvården erbjuda medicinsk fotterapi respektive ortopedteknisk behandling med skor eller fotbäddar (prio 2).

 

Undersökning

Sensorik

Monofilament

Test av ”beröringskänsel” görs enklast med hjälp av ett nylonfilament som trycks rakt mot huden (90 grader) till filamentet böjer sig. Patienten får inte titta och skall kunna ange när trycket anbringas. Inled undersökningen genom att låta patienten känna hur det ska kännas genom att trycka filamentet mot handryggen.

Som standard används Monofilament 5,07.

Trycket anbringas på tre ställen på varje fot:

  • Under stortån
  • Under metatarsale I
  • Under metatarsale V

Undvik områden med förtjockad hud! Om patienten känner trycket får han 0 ”fel”. Om han inte känner det får han 1 ”fel”. Således kan man få 0-3 ”fel” per fot. >=1 anses som som patologiskt.

 

Vasst och trubbigt

Smärtkänseln är otroligt viktig för att skydda foten. Det finns många exempel på patienter som gått omkring med grus i skorna en hel dag, förfrusit tårna eller fått allvarliga brännsår utan att ha reagerat för än dom tittat på sin fot.

För att testa patientens ”smärtkänsel” är det enklast att använda något vasst och något trubbigt

Enklast är att först visa på handens ovansida. Använd först nålen och tala om att det kallar jag för ”vasst”. Gör sedan på samma sätt med något trubbigt.

Be sedan patienten blunda och använda sedan något vasst omväxlande med trubbigt på foten och be patienten tala om ifall det är vasst eller trubbigt.

 

Viberationssinne

Test av djup sensibilitet, proprioception görs enklast med hjälp av en stämgaffel mot anklarna (mediala malleolen). Använd stämgaffel med svängningstal ca 100 Hz. Be patienten ange om han känner någon vibration. Som ”blindtest” kan man ibland dämpa stämgaffeln innan den anbringas.

 

Cirkulation

A dorsalis pedis (ADP) och A tibialis posterior (ATP) palperas.

Om pulsar är svårundersökta kan ankeltryck kontrolleras med doppler men remiss för tåtryck är bättre för att värdera cirkulationen eftersom ankeltryck kan ge falskt för höga värden.

Vid claudicatio eller sår bör man ha lågt i tak för att beställa duplex av benens kärl.

 

Behandling

Hälso- och sjukvården bör vid allvarliga fotproblem, som svårläkta fotsår och infektioner samt fotdeformiteter, erbjuda behandling och diagnostik hos ett multidisciplinärt fotteam med specialistvård, primärvård och hemsjukvård i samverkan (prio 1). Den preventiva fotvårdan är a och o!

Kontroll av B-glukos, behandling av hjärt-kärlsjukdom, ödembehandling, rökstopp, god nutrition.

Lokala behandlingar som kan bli aktuella är:

  • Ortopedteknisk behandling i förebyggande (prio 7) eller behandlande syfte (prio 2).
  • Belastningsbart gips vid fotsår på framfoten (prio 2). Behandling med skor, fotbäddar eller avtagbara ortoser verkar ha sämre effekt (prio 4).
  • Tillväxtstimulerande, matrixstimulerande och liknande lokala kulturer kan förbättra sårläkning (prio 9).
  • Konservativ sårvård med kompresser, förband, plattor eller geler (prio 2).
  • Konservativ sårvård med lokala antimikrobiella medel eller silverimpregnrerade förband (prio 10).
  • Vid gangrän och allvarlig systempåverkan eller svår smärta på grund av icke åtgärdbar ischemi rekommenderas amputation (prio 1).
  • Undertryck vid djupa fotsår (prio 6).

 

Fotteamet

Fotteamet kan innehålla följande resurser: diabetolog, diabetessjuksköterska, kärlkirurg, infektionsläkare, ortoped, fotterapeut, ortopedskoingenjör, radiolog och klinisk fysiolog.

 

Infekterat diabetessår

Det infekterade diabetessåret är ett akut tillstånd där det är viktigt att snabbt avgränsa infektionen för att rädda så mycket fot som möjligt. Inte sällan krävs inneliggande vård men intravenös antibiotika initialt. Principerna för antibiotikabehandling gäller som vid övriga hudinfektioner men vid diabetes är det ofta klokt att starta brett efter adekvata odlingar är tagna. Tazocin i fulldos 4 g x 3 täcker såväl grampositiver (S Aureus) som gramnegativer och anarober. Claforan är bra på Stafylokocker och tar även gramnegativer. Ekvacillin är smalast när man endast kräver staff-täckning.

Sårets utseende säger en del om vilka mikrober som är inblandade: S Aureus skall man i stort sett alltid ha täckning för. Svarta nekroser indikerar inblandning av gramnegativer och fuktiga sår indikerar inblandning av anaerober.

Antibiotika i tablettform sker efter odlingssvar men den enklaste behanlingen är endast Heracillin för att täcka staffarna. Om man också vill täcka gramnegativt kan Ciproxin användas i tillägg under begränsade perioder men risken för resistensutveckning är stor vid längre behandlingstider i sår.

Glöm inte att kartlägga kärlen (Duplex kärl, ev kontakt med kärlkirurg) samt att tidigt sambedömma med ortopeden/kirurgen för sårrevision och/eller amputation.

 

Följande algoritm kan användas

diabetessar

 

Latent Autoimmune Diabetes in Adults (LADA)

torsdag, november 12th, 2009

Vid diabetes med kort duration, bevarad C-peptid och GAD-antikroppar (LADA) och otillräcklig glukoskontroll vid kostbehandling bör insulinbehandling sättas in (prio 5).

DPP-4-hämmare (Inkretinläkemedel)

torsdag, november 12th, 2009

Januvia®.

 

Inkretinläkemedel (DPP4-hämmare) ger en mindre förbättring av HbA1c än metformin och långtidseffekterna är ännu ej kända. Dessutom är de våldsamt dyra.

Glitazoner

torsdag, november 12th, 2009

Avandia®, Actos®.

 

Agonister till PPARg (en nuleär transkriptionsfaktor-receptor), som reglerar fettmetabolisk och differentiering av fettceller. Ökar insulinkänslighet, förbättrar glukosmetabolismen.

I Sverige skrivs glitazoner alltid ut i kombination med annat antidiabetikum.

Glitazoner har inte bättre effekter än metformin och ökar samtidigt risken för hjärtsvikt, frakturer och viktuppgång.

Det är nödvändigt att övervaka patientens leverstatus vid behandling med glitazoner (leversjukdom har rapporterats i enstaka fall vid behandling med glitazon).

Alfaglukosidashämmare

torsdag, november 12th, 2009

Glucobay®

 

Hämmar nedbrytningen av långkedjiga kolhydrater i tarmen och där igenom minskas upptaget av disackarider i tarmen, dessutom minskas magsäckens tömningshastighet.

Akarbos ger mindre sänkning av HbA1c än metformin och ger ofta besvärande mag-tarmbiverkningar. Inled behandlingen försiktigt, risk för gastrointestinala biverkningar (gasbildning).

Glitinider

torsdag, november 12th, 2009

Novonorm®, Amaryl®, Actos®.

 

Ger ökad insulinfrisättning. Ger viktuppgång och måste ges i flerdos (kortare verkningsduration än sulfonureider). Tas till måltid. Dyr.

 

Sulfonureid (SU)

torsdag, november 12th, 2009

Glipizid (Mindiab®), Glibenklamid (Daonil®, Glibenklamid®).

 

Indikation

 

Typ 2-diabetes. Ffa normalviktig patient. (BMI < 28). SU har en dokumenterad effekt på HbA1c (c:a 1 procentenhet) och komplikationer.

 

Verkningsmekanism

 

Stimulerar SUR 1 på betacellerna, vilket via en höjning av intracellulära Ca+2 ger ökad insulinfrisättning.

 

Dosering

 

Tabletter tas till frukost eller 30 min innan beroende på sort.

 

Biverkningar

 

Illamående, diarré samt viktuppgång och hypoglykemi.

 

Varningar och försiktighet

 

Vid försämrad lever- eller njurfunktion (S-kreatinin >200) kan halveringstiden öka kraftigt och risk finns att koncentrationen av aktiv substans stiger i blodet. Läkemedlet måste då sättas ut med byte till insulin, annars kan långdragna och svåra hypoglykemier uppstå. Vid hotande gangrän eller kritisk ischemi bör SU-preparaten ersättas med insulin.

Biguanider

torsdag, november 12th, 2009

Metformin®, Glucophage®.

Indikation


Förstahandspreparat vid typ 2-diabetes, ffa till överviktig patient (BMI > 28).

Metformin minskar dödlighet samt risken för allvarliga skador på ögon, njurar, nerver samt hjärtkärlsjukdom. Har starkast evidens för minskad kardiovaskulär morbiditet och mortalitet .  Metformin ger inte viktuppgång, ökar inte risken för hypoglykemi och är det mest kostnadseffektiva läkemedlet.

Verkningsmekanism


Verkar genom minskad glukosnyblidning i levern via aktivering av AMP-aktiverat proteinkinas. Till viss del även genom ökat glukosupptag i muskler. Har positiv effekt på blodlipider. Eftersom insulinfrisättningen inte påvekras föreligger ingen risk för hypoglykemi.

Dosering


Dygnsdoser upp till 2000 mg (1 g x 2 eller 850 mg x 3) bör eftersträvas. Den glukossänkande effekten uppvisar ett linjärt förhållande. Kan doseras 2 gånger / dygn men vid biverkan kan 3-dos användas.

Tabletter tas till mat för att minska GI-biverkningar (diarré, gaser).

  1. Börja med 500 mg 1-2 ggr dagligen (till frukost eller middag).
  2. Om inga GI-biverkningar uppträder öka dosen efter 5-7 dagar till 850 mg x 2 eller 1000 mg x 2 (frukost middag).
  3. Om GI-biverkan uppträder vid ökad dos, minska till föregående dos och pröva att åter öka dosen vid senare tillfälle.
  4. Maximal effektiv dosering är 2000 mg dagligen. Högre doser ger ökad risk för biverkningar och endast marginellt bättre effekt.


Effekt


Metformin som monoterapi sänker HbA1c med c:a 1-1,5% vilket är likvärdigt med effekterna av sSU-preparat, glitazoner och GLP-analoger men är mer än för akarbos och DPP-4-hämmare (1).


Varning och försiktighet

 

En ovanlig men allvarlig biverkan är laktacidos. Risken ökar vid nedsatt njurfunktion, hög ålder, leversjukdom, dehydrering eller överdrivet alkoholintag (1). Krea måste vara < 120 (9) -130 för insättning och GFR skall vara < 60 ml/min. Varning också för KOL och hjärtsvikt.

Metformin och röntgenundersökning med kontrast (urografi, angiografi, CT buk eller hjärna), laktacidos-risk.

Se särskild rubrik ”Kontrastmedel och metformin (glucophage)” i PM för röntgen för praktiska tips.


Biverkningar


Metformin kan ge besvärande mag-tarmbiverkningar som kan framtvinga utsättning.


Referenser


  1. Läkemedelsverket: Läkemedelsbehandling vid typ 2-diabetes – ny rekommendation. Information från läkemedelsverket årgång 21, nr 1 feb 2010.

Hypokalcemi

torsdag, november 12th, 2009

Hypocalcemi är troligen vanligare än hyperkalcemi, men uppmärksammas sällan.

P-Ca (albuminkorrigerat totalkalcium) < 2.15 mmol/l. OBS! osäkert vid hypoalbuminemi, njurinsufficiens och vid transfusioner med citratblod. Beställ korrigerat S-Ca (<2,20 mmol/l) eller S-Ca jon (<1,17 mmol/l)

Korrigerat kalcium (mmol/l) = uppmätt kalcium + 0,02 x (40 – uppmätt albumin g/l).¨

 

ICD 10               

 

Hypocalcemi E83.5X

 

Orsaker

 

  1. Hypoparatyreoidism (Fosfat­, PTH↓)
    • Postoperativ
    • Idiopatisk (autoimmun). Autoimmunt polyklandulärt syndrom.
    • Pseudohypoparatyreoidism (PHP, bristande känslighet för PTH, ovanlig)
  2. Kronisk njursvikt (Fosfat­).
  3. Magnesiumbrist (PTH↓).
  4. Läkemedel (Heparin,  antiepileptika).
  5. D-vitaminbrist (Malabsorption. Störningar i D-Vitaminomsättningen. Brist på solljus).  
  6. Vissa svåra sjukdomar
    • Akut pankreatit (konsumerar Ca).
    • Stora transfusioner med citratblod.  
    • Rabdmyolys (Fosfat­).
    • Sepsis. Hypotermi.
    • Tumörsönderfall.
  7. Överhydrering
  8. Transfusion av stora mängder citratblod
  9. Alkalos (Ca binder till albumin).

 

Symptom          

 

Parestesier (läppar och extremiteter) 

Karpo-pedala kramper (Geburtshelferstellung)

Neuronala symtom (irritation, förvirring, kramper)

Dyspné (p.g.a. bronkspasm och laryngospasm)

Synkopering, Hjärtsvikt, Angina

 

Kroniska manifestationer: Katarakt. Torr hud. Torrt hår. Sköra naglar. Psoriasis.

 

Utredning

 

Anamnes           

Nutrition. Solexposition.

Alkohol (vanligaste orsaken till hypomagnesemi).

Opererat thyroidea eller parathyroidea.

 

Status                 

Perioral anestesi

Chvosteks tecken (perkussion av facialisnerven ger muskelkramp kring samma sida av munnen).

Trousseaus tecken – kompression av överarm (ca 3 min) > syst bltr, dvs ischemi, ger spasm i handens muskler.

Tyr (ärr efter tyreotektomi).

Cor (bradykardi).

Pulm (stridor).

 

Kemlab

  1. Kontrollera S-Ca (upprepa) samt Albumin, S-Ca jon, Krea och Elstatus.
  2. Om inte uppenbar orsak tag även PTH, S-Fosfat, S-Magnesium.
  3. Hypokalcemi tillsammans med lågt S-Fosfat indikerar vitamin D-brist. Kontrollera vid behov metaboliterna 25(OH)D och 1,25(OH)2D.
  4. Om orsaken fortfarande är oklar kan cykliskt AMP i urin kontrolleras. Detta är sänkt vid de vanligaste formerna av Pseudohypoparathyroidism (PHP).

 

Fyslab               

På EKG ses förlängt QT-intervall och i svåra fall ventrikulära dysarytmier.

 

Diffdiagnostik

 

Diagnostik av hypokalcemi, fritt tolkat av Norrman från Harrison (1) 

  PTH Krea Fosfat Magnesium 25(OH)D 1,25(OH)2D U-cAMP
Hereditär hypoparaFörvärvard hypopara    
Magnesiumbrist      
Pseudohypopara (PHP)
Njursvikt
Brist på solljusInadekvat Vit-D intagMalabsorbtion
Svår D-vitamin-brist

 

Behandling

 

Mild hypokalcemi

  1. Sätt in T Kalcidon 1 g x 1-3 (bara Ca) eller Calcichew D3, 1×2 (med  aktivt Vitamin D).
  2. Ombesörj uppföljning av kalciumvärdet.

 

Svår (symptomatisk) hypokalcemi

  1. Ge Syrgas. Övervaka ev i Telemetri. Vård på AVA/IVA beroende på grad av hypocalcemi och symptom.
  2. Vid totalt S-Ca < 1,9 mmol/L och vid symtom bör parenteral kalciumbehandling övervägas (2).
    • Inj Kalciumglubionat (9 mg Ca/ml) iv. 10 ml (90 mg) under 5 min. Kan upprepas inom 10 min (2). alt
    • Kalciuminfusion (100 ml kalciumglubionat (9 mg Ca/ml) i 1 000 ml glukoslösning 5% = 0,8 mg Ca/ml), infunderas i en initial dropptakt av 50 ml/tim (40 mg Ca/tim) till vuxna (2). Ett alternativ är att dosera efter kroppsvikt. Börja med 0,5 mg Ca/kg/tim.
    • Om inte kalciumvärdet stiger är det bara att fortsätta ge kalcium 10 ml i taget var tredje timme med efterföljande kontroll av kalcium, tills värdet stiger.
  3. Följ S-Ca, titrera ut tillförstakten så att värdet hamnar i nedre normalområdet (2).
  4. Glöm inte att kontrollera magnesium eftersom magnesiumbrist kan ge hypokalcemi som inte svarar på behandling.
  5. Vid återfall eller kvarstående hypocalcemi: D-vitaminanalog, t ex Dygratyl eller Etalpha.
  6. Vid totalt S-Ca < 1,7 mmol/L kan det vara fara på taket och IVA-vård måste övervägas.

 

Behandling efter orsak

  1. Brist på D-vitamin (dålig nutrition eller låg solexposition). Hypokalcemi föreligger inte alltid (2).
    • Åtgärda grundorsaken
    • Substitutionsbehandling med rent vitamin D (kolekalciferol).
  2. Njursvikt. Bör skötas i samråd med njurmedicinare.

 

Vidare handläggning

Beror på orsak till hypokalcemin. Underhållsbehandling.

Målvärdet är oftast i nedre normalområdet (för att undvika risken för hyperkalcemi) (2).

Vid stabila nivåer bör S-Ca kontrolleras varannan till var tredje månad och U-Ca åtminstone årligen (2).

 

Komplikation

 

Arytmier

 

Referenser

 

  1. Kasper D, Braunwald E, Fauci A, Hauser S, Longo D, JL. J: Harrison´s principles off internal medicine. 16 ed. McGraw-Hill, United States of America, 2005.
  2. Apoteket: Läkemedelsboken. 2007.

Hyperkalcemi

torsdag, november 12th, 2009

Hyperkalcemi definieras som förhöjd P-kalciumjonaktivitet (P-fritt kalcium, >1,5 för behandling).

Bestämning av totalt P-kalcium (P-Ca, >2,60) görs ofta som screening i rutinsjukvården, men man bör vara medveten om att totalkoncentrationen påverkas av ett flertal faktorer, bl a albuminnivå, njurinsufficiens och blodtransfusioner, varför en bedömning huvudsakligen bör vila på P-kalciumjonaktiviteten.

Korrigerat kalcium (mmol/l) = uppmätt kalcium + 0,02 x (40 – uppmätt albumin g/l).

Kaliumjon är betydligt mer stabilt och mer tillförlitligt men kan påverkas av extrema pH-förändringar. 

 

ICD 10               

 

Hypercalcemi E83.5X

  

Orsaker

 

  1. Malign neoplastisk sjukdom
    • Alla typer av maligna neoplasier kan ge hyperkalcemi, men det är vanligast vid carcinom och myelom
    • Inkluderar osteolytiska processer, t ex skelett-metastaser från bröstcancer eller myelom samt humorala faktorer (t ex PTH-relaterad peptid/PTHrP) från lung- och njurcancer.
  2. Primär Hyperparatyroidism (PHPT)
    • 80% adenom
    • 15% hyperplasi
    • 4% multipelt adenom
    • 1,5% primär neoplasi
  3. Hypervitaminos D
    • Ökad tillförsel
    • Sarkoidos
  4. Akut immobilisation (barn, ungdom eller yngre vuxen med akut långvarig immobilisation)
  5. Familjär Hypocalciurisk Hyperkalcemi (FHH)
  6. Tyreotoxikos
  7. Addisons sjukdom
  8. Njurinsufficiens
  9. Behandling med tamoxifen, litium, tiazider

 

PHPT och maligna sjukdomar svarar tillsammans för 90 % av alla hypercalcemier.

 

Symptom          

 

Hasitigheten på hyperkalcemiutvecklingen  är viktig för relatioinen mellan kalknivå och symptom. Vid långvarigt höga kalknivåer tar det lång tid att bli symtpomfri när kalket normaliserats. 

 

”Bone, stone, abdominal moan and psychic groan”

  • CNS (trötthet, nedstämdhet, huvudvärk, konfusion, somnolens, coma).
  • Njure (polyuri, törst, dehydrering, njursten. Försämrad koncentrering av primärurinen leder till eskalerande dehydrering med störningar i elektrolytbalansen; förlust av natrium, kalium och magnesium).
  • Hjärta (hypertoni, breda QRS-komplex, QT-tiden förkortas, bradyarrytmi, AV-block, asystoli, ökad risk för digitalisintoxikation
  • Mage/tarm (aptitlöshet, obstipation, illamående/kräkningar, buksmärtor, ileus
  • Muskelsvaghet

 

Uttalade besvär av hypercalcemi ses först vid joniserat calcium >1,55 mmol/l (total-calcium >3,2 mmol/l)

 

Utredning

 

  1. Elstatus upprepade gånger (Na, K, Krea, Ca, Alb).
  2. PTH, magnesium, fosfat, urea, kalciumjon.
  3. Blodstatus, leverstatus (ALP), SR, P-glukos, thyrstatus, blodgas.
  4. EKG.

 

Diffdiagnostik

 

S-PTH löser vanligen den etiologiska gåtan. S-PTH är i regel:

  • Förhöjt eller högt normalt (>45 ng/L vid ref 10-65) vid PHPT (inkl litiumgenes)
  • Normalt vid FHH och övriga orsaker
  • Lågt (<10 ng/L) vid övriga orsaker

För vidare utredning och behandling vid PHPT se detta PM.

Om PHPT har uteslutits bör malignitetsutredning göras:

  • Vid lågt S-PTH och obekräftad misstanke om malignitet kan bestämning av S-PTHrP (PTH relaterad peptid) göras. Ett förhöjt värde talar starkt för malignitet.
  • Vid misstanke på Myelom: Elfores och U-Elfores.
  • Prostatacancer: P-PSA.
  • Bröstpalpation, mammografi, skelettscint etc. kan bli aktuellt.

Om malignitet har uteslutits:

  • Sarkoidos (S-ACE, tU-Ca­)
  • D Vitaminos (tU-Ca­)
  • FHH (tU-Ca lågt) 

 

Sekundär hyperparatyroidism

Förhöjt S-PTH med samtidigt lågt eller helt normalt P-Ca och P-fritt kalcium är mycket vanligt hos äldre personer med vitamin D-brist, vid obehandlad celiaki samt vid njursvikt och benämns ”sekundär hyperparatyroidism”. Denna kan över gå till en tertiär hyperparatyroidism, dva autonom överproduktion av PTH och därav fölande hyperkalcemi.

 

Behandling      

 

Vårdnivå

Akut remiss till sjukhus vid P-Ca 3,0 mmol/l och däröver (S-Ca jon >1,5 mmol/l).

Indikation för intensivvård vid P-Ca >3,5 mmol/l (S-Ca Jon >1,7 mmol/l), hypercalcemisk kris.

Intensivvård rekommenderas vid komplicerade fall, t ex hjärt- och/eller njursvikt, även vid lägre nivåer.

 

Akut behandling av svår hyperkalcemi

Orsaken till akut hyperkalcemi är oftast PHPT eller malignitet, men vitamin D-intoxikation och sarkoidos förekommer.

Patienten bör vårdas på AVA eller IVA beroende på grad av hypercalcemi. Dryck- och urinmätning samt ikt dagligen. EKG-monitorering nödvändig vid svår hypercalcemi med kontinuerlig kontroll av kardiellt status.

 

  1. Rehydrering med 3-6 liter NaCl 9 mg/ml första dygnet. Joniserat calcium minskar med ca 0,25 mmol/l och CAKO med c:a 1 mmol/l av rehydrering enbart.
  2. Diuretika
    • Inj Impugan 40 – 80 mg ges vid tecken till övervätskning. Följ kalium och korrigera vid behov!
    • Undvik thiazider (ger kalciumreabsorption), seponeras.
    • Forcerad diures har ej bättre effekt än rehydrering och ökar risken för hypokalemi och ökar risken för hypokalemi
  3. Övriga läkemedel att överväga:
    1. Bisfosfonat. Aredia® 30-60 mg i 1000 ml NaCl 0.9 %. Infusionstid 6 h.  Effekt efter 1-2 dygn. Effektduration ca 4 veckor. Ges som engångsinfusion. Ett alternativ är Zometa som i studier visat sig ge något större sänkning av kalciumvärdet (1).  
    2. Kalcitonin. Miacalcic® 100 E/ml, 5 ml i NaCl 9 mg/ml, 500 ml= 1 E/ml. Infundera 1 ml av denna lösning/kg kroppsvikt/tim de första 12 timmarna. Effekt inom 3-6 h. Endast effekt ca 3-5 dagar.  Kan upprepas. Ge alltid testdos – hypersensitivitet.snabb effekt 
    3. Kortison. Effektivt vid D-vitamin-intoxikation, sarkoidos, myelom, bröstcancer, lymfom eller leukemiInj hydrokortison (Solu-Cortef) 100 mg/ml, 1-2 ml x 1 iv eller T Prednisolon 50 mg p.o./24h i 3-7 dagar.
  4. Dialys kan bli nödvändigt vid njursvikt, konsultera nefrolog.
  5. Om S-PTH är förhöjt, dvs PHPT föreligger, kontaktas endokrinkirurg för operation inom få dygn. 
  6. Undvika att korrigera hypofosfatemi då korrektion kan ge kalciumutfällningar och nefroskleros (1). 

 

Behandling riktad mot orsak

Vid malignitet är behandlingen av den maligna sjukdomen avgörande.

  • Rehydrering är av betydelse.
  • Vid myelom och maligna lymfom sänks ofta P-Calcium effektivt av glukokortikoid-behandling i hög dos.
  • Bisfosfonater är dock den vanligaste behandlingen vid malignitetsinducerad hypercalcemi och är ofta effektiv.

 

Vid Primär Hyperparatyroidism sker Kirurgisk behandling

  • Extirpation av den förstorade paratyroidea (vid singelkörtelförstoring) eller 3 + 1/2 körtel vid generell hyperplasi.
  • Bisfosfonater har vanligen mindre effekt men kan provas. Det bästa är att låta blir eftersom man annars postoperativt kan få en besvärande hypokalcemi-situation. 
  • Vätska och kalcitonin är den bästa behandlingen tills patienten opereras. 

 

Vid vitamin D-inducerad hyperkalcemi utsättes Vitamin D-preparat och kalciumtillskott.

Vid akut immobilisering ges extra vätsketillskott och ev furix, försök till remobilisering, och behandling med bisfosfonat övervägs. Denusimab rekommenderas inte. Prisma och calcitonin kan vara alternativ. 

Sarkoidos-inducerad hyperkalcemi behandlas med glukokortikoider.

Familjär Hypocalciurisk Hypercalcemi skall inte behandlas.

 

Referenser

 

  1. Törring O, Ljunggren Ö. Kalciumrubbningar, Consul, Göteborg 2014.

Diabetesneuropati

onsdag, september 23rd, 2009

Symptom

 

Såväl PNP som multipel mononeuropati. Neurogen smärta är heller inte ovanligt.

Vanligen distal sensorisk, långsamt progredierande PNP. Mårttliga funktionsbortfall. Autonom dysfunktion.

Autonom neuropati kan ge sväljsvåringheter och diarré.

 

Utredning

 

Anamnes, status. Sensoriska test för, beröring, vibration och värme.

Neurografi, EMG.

 

Diagnos

 

Anamnes, status + ev Neurofysiologisk undersökning.

Vid behov av att objektivisera autonom dysfunktion görs särskilda utredningar med beräkning av variation av RR-intervallet.

 

Behandling

 

Polyneuropati

Optimera blodsockernivå.

 

Smärtsam polyneuropati

En nyligen publicerad randomiserad studie visade ingen skillnad mellan amitriptyline, duloxetine och pregabalin gällande effekt (1).  Pregabalin förbättrade sömnen något medan duloxetine försämrade densamma. Dock hade duloxetine positiv effekt på ”CNS-arousal” och förbättrade ”sensory motory tasks”. Patienterna i Pregabalin-gruppen hade signifikant fler biverkningar men skillnad avseende säkerhet förelåg ej.

Tricykliska antidepressiva är förstahandsbehandling (prio 3). Andelen som avslutar behandlingen till följd av biverkningar skiljer sig inte från placebo.

Behandlingstrappa baserat på TLV:s lägsta pris (TCA – gabapentin – duloxetin – pregabalin) rekommenderas. Lokalt applicerat Capsaicin kan övervägas även om lokala biverkningar är vanliga (prio 9). TENS är ett annat alternativ (prio 9). SSRI har ingen effekt i sammanhanget (icke-göra).

 

Erektil dysfunktion

Vid erektil dysfunktion har PDE1-hämmare god effekt (prio 3). Uretralt eller intrakavernöst PDE1 har också effekt (prio 5).

 

Autonom neuropati

Behandlingsförsök kan göras med motorikstimulerande farmaka.

 

Referenser

 

  1. Boyle J et al: Randomized, Placebo-Controlled Comparison of Amitriptyline, Duloxetine, and Pregabalin in Patients With Chronic Diabetic Peripheral Neuropathic Pain: Impact on pain, polysomnographic sleep, daytime functioning, and quality of life Diabetes Care December 2012 35:2451-2458;

Hypofysär apoplexi

onsdag, september 23rd, 2009

Spontan blödning i eller infarcering av hypofysen, oftast i ett adenom.

 

Symptom

 

Åskknalls huvudvärk (75%%), svår.

Illamående

Synpåverkan (nedsatt skärpa och/eller synfältsbortfall)

Ögonmuskelpares (40%)

Övergående eller permanent bortfall av hypofyshormoner.

 

Utredning

 

Riskfaktorer: Bromokriptinbeh, graviditet, narkos, strålbeh av hypofys.

Bilddiagnostik med DT eller MR.

 

Diagnos

 

MR

 

Behandling

 

Neurokirurgi (ffa vid synpåverkan).

Substitution av hormoner vid behov.

Diabetesnefropati

onsdag, september 23rd, 2009

Diabetesnefropati, definierad antingen som diabetesbetingad sänkt filtrationsförmåga eller endast manifest proteinuri, leder så småningom till uremi, dialysbehandling och ev njurtransplantation. Diabetesnefropati är den vanligaste orsaken till uremi och svarar för drygt 30% av det totala dialys- och transplantationsbehovet i världen.

Effektiv prevention är möjlig.

 

Patofysiologi

 

Observera att alla tidiga förändringar kan härledas till hyperglykemi. Den primära behandlingen är därför självklar och given.

 

Normal eller förhöjd njurfunktion

I ett tidigt skede kan GFR öka med 50 % och njurstorleken med 20 %.

  • Osmotisk effekt av socker och glykosylerat socker.
  • Filtrerat socker och även exogent insulin ökar Na-reabsorption i proximala tubuli. Minskad Na i distala tubuli ger, via feedback, dilatation i afferenta arterioler och ökad GFR.
  • Hyperglykemi ökar syntesen av prostaglandiner, vilket ger afferent dilatation.
  • Sorbitol ökar GFR.

 

Mikroalbuminuri

Hyperfiltrationen ger intraglomerulär hypertoni och ihållande ”fysiologisk” mikroalbuminuri p g a belastningen.

Mikroalbuminurin övergår till manifest diabetesnefropati (= klinisk proteinuri, >200 mikrog/min albumin i urin eller > 300 mg/dygn ungefär samtidigt som basalmembranen förlorar sin negativa laddning.

Det finns ett tidigt inflammatoriskt inslag i utvecklingen av diabetesnefropati, med mekanismer som också driver ateroskleros och mikroangiopati. Processerna drivs av hyperglykemin.

Systemisk hypertoni förvärrar mikroalbuminurin, men är ingen förutsättning.

 

Manifest nefropati

200 µg/min eller 300 mg/dygn albuminuri. Ofta hypertoni och ev sjunkande njurfunktion.

I detta stadie ansluter utvecklingen till den vid kronisk njursvikt och progressfaktorerna liknar dem vid annan njursjukdom.

 

Progress av njursvikt

Den typiska glomerulära diabetsskadan kännetecknas av glomeruloskleros, som kan liknas vid ateroskleros, mot bakgrund bl a av inflammatoriska mekanismer (ovan) och ett ofta förhöjt blodtryck..

Det glomerulära proteinläckaget ökar kraftigt då basalamembranets laddningar ändras. Det glomerulära proteinläckaget ger tubulärt upptag och otvetydigt betydelsefulla inflammatoriska/fibrotiska interstitiella skador, vilka mycket tungt predikterar uremi, som vid njursvikt i allmänhet.

Hyperglykemi medierar ökad transdifferentiering från tubulära epitelceller till fibroblaster, förstärkt av angiotensin II.

 

Terapeutiska slutsatser

Hyperfiltration, mikroalbuminuri och inflammatorisk diabetesglomerulopati/ diabetesnefropati drivs alla samtidigt av hyperglykemi. Förloppet kan tidigt förhindras med enbart god metabol kontroll. Insatsen av läkemedel är sekundär och är indicerad vid annan endotelskada/kärlsjukdom samt vid manifest nefropati.

Antiangiotensinterapi har särskilt diskuterats därför att den specifikt sänker filtrationstrycket i och ”sparar” glomeruli samt minskar proteinuri. Dessutom är terapin antiaterogen, också i glomeruli, hämmar både tubulärt upptag av proteiner och specifikt dessutom fibrotiseringen av interstitiet och flera andra inflammatoriska processer vid diabetesnefropati.

 

Klinik

 

Nefropati utvecklas smygande. Subjektiva besvär saknas helt fram tills dess att patienten utvecklar uremiska symptom (viktnedgång, klåda, illamående eller ödem). Detta är i regel mycket sena symptom. Tidig upptäckt av nefropati kan bara ske genom medveten screening.

Små mängder albumin i urinen (mikroalbuminuri) är det första tecknet på nefropati, följt av ökande mängder albumin. Mikroalbuminuri (20-200 µg/minut) vid bevarad njurfunktion kallas incipient nefropati. Om albuminurin överstiger 200 µg/minut i 2 av 3 prover kallas tillståndet manifest nefropati.

Hypertoni samexisterar ofta och försämrar njurfunktionen ytterligare.

 

Utredning

 

Undersökning av albumin i urinen ska göras minst en gång per år hos alla patienter med diabetes. Olika varianter finns för att upptäcka micro- eller makroalbuminuri.

Albumin/krea-ratio är det absolut vanligaste sättet att diagnostisera mikroalbuminuri. Svaret fås i enheten mg/mmol.

  • Värde < 3 betraktas som normalt.
  • 3-30 mg/mmol definieras som mikroalbuminuri.
  • > 30 mg/mmol definieras som makroalbuminuri.

 

tU-albumin kvantifierar mängden proteinuri men behövs sällan, god samstämmighet finns med albumin/krea-ratio. Se även PM för albuminuri.

Om positivt prov tas 2 nya prov inom 2 mån. Minskt 2/3 prov krävs för diagnos. Informera om att fysisk aktivitet bör undvikas dagen före prov. Falskt positiva svar ses även vid UVI, annan febersjukdom och menstruation.

Vid typ 1 diabetes och nefropati föreligger alltid samtidigt retinopati. Så är ej fallet vid typ 2 diabetes.

 

Behandling

 

Behandlingen inriktas på att eliminera riskfaktorer och senare progressfaktorer för kronisk njursvikt.

Riskfaktorer

  1. Dålig metabol kontroll
  2. Hyperlipidemi
  3. Hypertoni
  4. Urinretention
  5. Rökning

 

Handläggning av mikroalbuminuri

Mikroalbuminuri (20-200 µg/min) indikerar en riskindivid och tillståndet ska behandlas.

Behandlingen är individuell men följande generella mål kan tillämpas:

  • I första hand ska den metabola kontrollen förbättras. Metformin (Glucophage) ska sättas ut vid kreatininstegring över 140 µmol/L.
  • Om albuminuri kvarstår ska antiangiotensinterapi startas även om patienten har normalt blodtryck. Vid diabetes och mikroalbuminuri minskar behandling med ACE-hämmare (prio 1) risken för kardiovaskulär död med 37 procent, från 9,7 till 6,2 procent. Risken för hjärtinfarkt minskar med 22 procent, från 12,9 till 10,2 procent och risken för stroke minskar med 33 procent, från 6,1 till 4,2 procent.Utveckling till manifest nefropati minskar med 24 procent, från 8,4 till 6,5 procent. Mindre evidens finns för ACE-hämmares effekt vid mikroalbuminuri utan högt blodtryck. Rekommenderas som prio 3 enl socialstyrelsen. ARB räknas som andrahandsbehandling i sammanhanget (prio 4).
  • Blodtrycksbehandlingen ska vara effektiv och bedrivas systematiskt med upprepade besök tills optimal kontroll uppnåtts, 125/75 mm Hg Ortostatism kan försvåra, och därför skall små doser användas vid initiering av behandling, med successiv ökning av dosen tills målblodtrycket har nåtts.
  • Hyperkolesterolemi och hypertriglyceridemi skall behandlas med t.ex. statiner.
  • Rökfrihet

 

Handläggning av manifest nefropati

Blodtrycksbehandlingen är mer komplicerad. Som regel skall ACE-hämmare eller AT-1-antagonist kombineras med furosemid för att uppnå tillfredsställande blodtryckskontroll och effekt på albuminurin (i synnerhet om njurfunktionen är nedsatt).

Vid uremi kan sedvanliga alternativ (aktiv uremivård) bli aktuellt; njurtransplantation, CAPD, Hemodialys.

 

Läkemedel

Inom 2v efter start av läkemedel som påverkar RAAS och vid dosökning tas S-kreat, S-K och blodtryck i sittande/stående. Observera att initialdoser skall vara särskilt låga vid hjärtsvikt. Stenotiska klaffel kan kontraindicera. Om man med ACE-hämmare erhåller biverkningar fr a i form av rethosta (10 – 15 %), byt till AT-1-antagonister som i regel har biverkningar som placebo.

 

ACE-hämmare

Beakta lägre maxdoser vid njursvikt!

  • Ramipril (Triatec®, Pramace®) startdos 1,25 mg, gradvis till 10 mgx1 p.o
  • Enalapril (Renitec®,Enalapril®) startdos 2,5 mg, gradvis till 20 mgx1 p.o
  • Lisinopril (Zestril®) startdos 2,5 mg, gradvis till 20 – 30 mgx1 p.o
  • Captopril (Capoten®) startdos 12,5 mg x 2, gradvis till 25 mg x 2 p.o

Observera att vid all effektiv blodtryckssänkning hos dessa patienter sker en initial kreatininstegring – upp till 20% stegring kan anses vara normalt.

 

AT-1-antagonister

Dokumenterad effekt föreligger hos

  • Irbesartan (Aprovel®) startdos 150 mg, kan höjas till 300 mgx1 p.o
  • Losartan (Cozaar®) startdos 50 mg, kan höjas till 100 mgx1 p.o

 

Tilläggsbehandling

Selektiva betablockerare och alfablockerare kan övervägas som tilläggsmedicinering, vid behov i kombination med kalciumblockad.

 

Kost

Vid avancerad njursjukdom används proteinfattig kost (ordination endast av nefrolog) för att minska eller förebygga uremiska symptom. Det är möjligt att även progresshastigheten av njursvikten i någon mån kan påverkas. Annars rekommenderas kost som för diabetiker i allmänhet.

Undvik överdrivet bruk av salt som kan motverka antihypertensiv behandling.

Undvik ”örtsalt”, vilket är kaliumrikt.

 

Ansvarsfördelning

Allmänläkarens insats är helt avgörande för den långsiktiga prognosen vid typ 2 diabetes genom regelbunden screening och tidig behandling.

Remiss till eller diskussion med diabetolog eller njurmedicinare bör ske senast när S-kreatinin överstiger 200 µmol/L.

 

Kontroller

Vid mikroalbuminuri 3 besök per år. Vid manifest njursjukdom 4 besök per år.

S-kreatinin kontrolleras regelbundet samt vid varje sjukvårdsbesök om manifest nefropati föreligger. Observera dock att njurfunktionen kan vara halverad innan S-kreatinin blir förhöjt och att vid grav diabetsnefropati är värdet av kreatininbestämningar för funktionsbedömning särskilt litet. Ett hjälpmedel är då att bestämma urea eller kontrollera Cystatin C. För exakt bedömning av njurfunktionen utförs clearancebestämning, som emellertid inte behöver utföras i tidigt skede.

Blodtryck skall mätas 2 gånger per år, vid nefropati vid varje besök.

 

Att särskilt tänka på

Vid nedsatt njurfunktion bör ultraljudsundersökning av njurar och urinblåsa (residualurin) göras för att utesluta avflödeshinder eller annan behandlingsbar orsak. Diabetiker kan även ha andra njursjukdomar.

Misstänk annan njursjukdom vid:

  • Snabb försämring
  • Nedsatt njurfunktion utan albuminuri
  • Albuminuri >3 g/dygn
  • Kraftig kreatininstegring (>20%) efter antiangiotensinterapi
  • Hematuri
  • Avsaknad av andra komplikationer, t ex retinopati
  • Nedsatt njurfunktion före 10 års diabetesduration vid typ 1 diabetes

Särskild försiktighet ska iakttas vid radiologiska kontrastundersökningar (såsom urografi och datortomografi) om serumkreatinin är förhöjt

Familjära lipidrubbningar

måndag, september 7th, 2009

Familjär hyperkolesterolemi

Prevalens 1/200. LDL-receptormutation vanligast. Autosomalt dominant. Monogen. Xanthelasma.

10-25 ggr ökar risk för kranskärlssjukdom. Endast 30% lever till 70 års ålder utan behandling. Olika familjer kan ha olika sjuklighetsmönster med olika debutålder för kardiovaskulär sjuklighet.

4-5% av de som har diagnosen har fått den.

 

Behandling

Skall behandlas intensivt med läkemedel. Barn sköts av specialist. Behandling bör sättas in vid 10-12 års ålder. Överlevnaden normaliseras i stort sett med behandling (3).

 

Familjär kombinerad hyperlipidemi

 

Överproduktion av VLDL från levern är viktig orsak. Incidens 1 % och förekommer i 10 % hos pat med tidig

hjärtinfarkt. Vanligt vid metabolt syndrom.

 

Diagnos

Anses föreligga om Kolesterol ligger i intervallet 6,5-8 mmol/l och TG > 2 mmol/l.

Lågt HDL-kolesterol förekommer ofta.

 

Isolerad hypertriglyceridemi

 

Sekundära orsaker skall uteslutas. Exempelvis överkonsumtion av alkohol.

 

Behandling

Farmakologisk behandling kan bli aktuellt när isolerad hypertriglyceridemi uppträder i familjer med kompinerad hyperlipidemi och samtidig hjärt- kärlsjukdom.

 

Vid TG > 10 mmol/l föreligger risk för pankreatit.

 

Läkemedelsval vid familjär lipidrubbning

 

Lipidrubbning 1:a hand 2:a hand Kombination
Isolerad hyperkolesterolemi Statin ResinNikotinsyra Statin + Resin
Kombinerad hyperlipidemi Statin FibratNikotinsyra Statin + Fibrat
Isolerad hypertriglyceridemi Fibrat NikotinsyraOmega 3

 

Referenser

 

  1. Asplund K, Berglund G, Lindgren S, Lindholm N: Med. 3 ed. Liber, Stockholm, 2002.
  2. Nilsson L: Lipidrubbningar. SYED Norrköping 2015.
  3. Versmissen: Efficacy of statins in familial hypercholesterolaemia: a long term cohort study. BMJ. 2008 Nov 11;337:a2423. doi: 10.1136/bmj.a2423

Hyperlipidemi

måndag, september 7th, 2009

Lipidmetabolismen

 

Kylomikroner   

Fett tas, huvudsakligen som triglycerider, upp i tarmen och transporteras som kylomikroner genom tarmens lymfbanor och ductus toracicus till blodbanan. Kylomikronerna hydrolyseras (med hjälp av lipoproteinlipas, LPL) till fria fettsyror (FFA) och glycerol.

 Apo-B48 är en förutsättning för att kylomikroner skall kunna bildas.

 

VLDL                 

Bildas i levern och frisätts till blodbanan. Hydrolyseras med hjälp av LPL till FFA och glycerol. I om med detta skrumpnar VLDL till IDL och slutligen till LDL.

Apo-B-100 är apolipoproteinet som tillhör  VLDL.

 

LDL                    

Bildas från VLDL som lämnat av FFA och glycerol. Innehåller stor mängd kolesterol. Tas upp av cellerna med hjälp av speciella LDL-receptorer. Levererar på sås sätt kolesterol till cellerna, vilket är nödvändigt för uppbyggnad av cellmembran.

 

HDL                   

Bildas i levern och i tarmmucosa. Tar upp kolesterol från olika blodelement och vävnad. I HDL förestras kolesterol av enzymet LCAT. Kolesterolestrarna ätervänder till levern där de slutligen bryts ned till gallsyror som utsöndas i gallan.

 

Riskgrupper

 

Utredning med blodprovstagning är endast intressant när behandling kan komma i fråga. I följande situationer kan behandling bli aktuellt:

 

Sekundärprevention

Sekundärprevention vid känd aterosklerotisk sjukdom

  • Hjärtinfarkt. Angina. PTCA. CABG etc.
  • Stroke. Claudicatio etc.

Patienter med kliniskt manifest aterosklerossjukdom bör behandlas aktivt. Behandling bör sättas in vid S-kolesterol > 4,5 mmol/L och LDL-kolesterol > 2,5 mmol/L. För patienter med diabetes och kranskärlssjukdom rekommenderas LDL < 1,8 mmol/L enligt nya riktlinjer från ESC (3). S-triglycerider > 2,0 mmol/L är en riskindikator som stärker indikationen för aktiv behandling. Behandlingsmålet är att nå värden under dessa nivåer. Om behandlingen styrs med apoB anges målnivån till 0,9 mg/ml.

 

Primärprevention

Patienter med stor risk för kardiovaskulär sjukdom bör behandlas aktivt vid samma nivåer som vid sekundärprevention. Hit räknas patienter med diabetes mellitus, patienter med flera riskfaktorer och patienter med hereditet för tidig kardiovaskulär sjuklighet.

För att bedöma indikationen för behandling bör en sammanvägning av den totala risken göras. I de europeiska riktlinjerna rekommenderas behandling om risken för kardiovaskulär död överstiger 5% under de kommande tio åren. Dessutom rekommenderas primärpreventiv behandling vid kolesterol > 8 mmol/L (LDL > 6,0 mmol/L) och vid diabetes typ 2. Riktlinjer och tabeller för värdering av risk finns publicerade (Conroy et al 2003, De Backer et al 2003). Riskberäkningar anpassade för svenska förhållanden har nu också publicerats.

 

Primärprevention vid många riskfaktorer

  • Diabetes typ 2 (samma strikta rekommendationer som post hjärtinfarkt (2)).
  • Hypertoni.
  • Rökning.
  • Övervikt, ffa bukfetma.
  • Kronisk njursjukdom inkl njurtransplantation.
  • Tidig menopaus (< 40 år).

 

Primärprevention vid kraftig hereditet

  • Föräldrar, syskon och/eller barn med tidig debut av kranskärlssjukdom eller annan aterosklerotisk sjukdom (ålder < 65 år).

 

Utredning

  

Anamnes           

Hereditet. Kosthållning. Symptom på ateroskerotiska sjukdomar. Tidigare diagnostiserade aterosklerotiska sjukdomar. 

 

Status                 

AT. Cor. Carotider. Pulm. BT. Buk. Kärl.

 

Kemlab             

Totalkolesterol. HDL-kolesterol. TG. LDL-kolesterol.

Friedewalds formel: LDL = Totalkolesterol – HDL – 0,45 x TG.

Krea. Leverstat. B-glu. TSH (hypothyreos kan ge sekundär hyperkolesterolemi).

 


Behandling

 

För mer utförlig information om läkemedel rekommenderas PM för Läkemedel. Fundera på om behandlingen gäller primärprevention eller sekundärprevention. Notera att det egentligen inte finns något vetenskapligt belägg för primärprevention av kvinnor med hyperlipidemi (1).

 

  1. Icke-farmakologisk behandling. Kost. Motion. Rökstopp. Alkohol. Vid primärprevention bör råd och stöd för förbättrade levnadsvanor i allmänhet ges i 12 månader innan ställning till eventuell läkemedelsbehandling tas (1). Se ovan ang riskfaktorer.
  2. Statiner.
    1. Börja med Simvastatin 20-40 mg. Trappa vid behov upp till 60 mg (men oftast inte högre). Tag leverprover innan och efter 6 v. Informera om att söka vid muskelsmärtor.
    2. Om intolerans eller otillräcklig effekt byts behandlingen till Atorvastatin (Lipitor). Den är ungefär dubbelt så potent som Simva och lägre doser räcker oftast. Vilken dos man börjar på beror på situation.
    3. Om intolerans eller otillräcklig effekt byts behandlingen till Crestor. Vanligen kan man börja med 10 mg och trappa upp utefter svar.
  3. Kolesterolabsorptionshämmare (ezetimib) är en ny typ av läkemedel som i kombination med en statin i lågdos har en kraftfull kolesterolsänkande effekt. Dock saknas ännu evidens för en minskad morbiditet (3).
  4. Resiner. Äckliga. Ger förstoppning och GI-symptom.
  5. Fibrater. Används främst vid hypertriglyceridemi. Tolereras vanligen väl. Illamående och viktuppgång förekommer. Bör ej kombineras med statiner då stor risk för muskelbiverkningar.
  6. Nikotinsyra. Flush. Dosöka med stor försiktighet.

 

Behandlingsmål

Totalkolesterol  < 4,5 mmol/l

LDL-kolesterol  < 2,5 mmol/l

Triglycerider       < 2,0 mmol/l

HDL-kolesterol > 1,0 mmol/l

 

 

Referenser

 

  1. Asplund K, Kärvinge C, Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård 2008 – Beslutsstöd för prioriteringar, Socialstyrelsen, Editor. 2008, Edita Västra Aros.
  2. Asplund K, Kärvinge C: Socialstyrelsens riktlinjer för hjärtsjukvård – det medicinska faktadokumentet. Bergslagens grafiska AB, Lindesberg, 2004.
  3. Internetmedicin. www.internetmedicin.se.

Sekundär hypertoni

måndag, september 7th, 2009

Etiologi

 

Endokrinologisk hypertoni

Nefrologisk hypertoni

  • Njurartärstenos (NAS)
  • Njursvikt
  • Nefritiskt syndrom
  • Njurtumör (Reninproducerande)

 

Kardiologisk hypertoni

 

Indikationer för utredning

 

  1. Statusfynd (blåsljud mm)
  2. Labfynd (spontan hypokalemi)
  3. Specifika symptom (värmevallningar mm)
  4. Ung patient. 65% av hypertoni i åldern 18-30 år är sekundär.
  5. Patient som inte är välreglerade på tre läkemedel (resistent HT)
  6. Patient som plötsligt försämras i sin hypertoni
  7. Malign hypertoni (200/130 + ögonbottenpåverkan)

 

Utredning

 

Anamnes

Efterforska specifika symptom för diagnoserna ovan.

  • Attacker med huvudvärk, svettningar, hjärtklappning, blekhet (Feo).
  • Depression, viktuppgång, glukosintolerans (Cushing).

 

Status

Titta efter Cushingstigmata.

Auskultera  över njurartärer (NAS).

Kontrollera blodtryck i båda armarna.

Palpera pulsar i ljumskarna och ta i minst ett ben (Coarctation).

 

Kemlab

U-sticka. Elstatus. Thyrstatus. Lipidstatus. Leverstatus. CDT?

Renin, Aldosteron, beräkna AR-kvot.

dU-Kortisol x 1 och/eller dexametasontest x 1 ingår i grundutredningen, flera urinsamlingan görs vid särskild misstanke.

dU-metoxikatekolaminer (inkl metoxi-adrenalin, metoxi-noradrenalin och metoxi-tyramin) eller P-metanefriner. Om lätt stegrat men ej > dubbla övre referensområdet på urinsamlingen kan normala P-metanefriner vanligen utesluta feokromocytom. Vid särskild misstanke görs samlingar x flera.

 

Fyslab

24-tim blodtrycksmätning kan avslöja ”White coat syndrome”.

UKG är bra för värdering av hjärtfunktionen vid långvarigt urspårat blodtryck.

 

Radiologi

DT-njurartärer eller renal duplex anses vara förstahandsbehandling. Annars kan njurscint (Renogram) användas. Vid normalt Renin behöver utredning avseende NAS inte göras. Feokromocytom behöver inte vara uteslutet innan patienten genomgår kontraströntgen enligt nytt konsensus.

Gör ej DT-buk för att hita binjuretumör!

Hypertoni

måndag, september 7th, 2009

Hypertoni definieras som ett blodtryck över 140/90 mmHg.

Behandlingsmål för diabetiker 140/85 mmHg, vid mikroalbuminuri 130/80.

SPRINT-studien visade att det fanns vinster när man sänkte det systoliska blodtrycket från 140 mmHg (ena behandlingsarmen) till 120 mmHg (andra behandlingsarmen) i en population med hög kardiovaskulär dödlighet (i de flesta fall sekundärprevention) men utan diabetes eller tidigare stroke (3).

Etiologin till högt blodtryck anses multifaktoriell med stark hereditär bakgrund. Kända exogena faktorer är övervikt och hög konsumtion av koksalt. Psyko-social stress samverkar.

 

Etiologi

 

  1. Essentiell hypertoni (90%)
  2. Sekundär hypertension (10%) p.g.a:
    • Renoparenkymal sjukdom – Vanligast. (glomerulonefrit, pyelonefrit, cystnjure)
    • Renovaskulär sjukdom (njurartärstenos)
    • Coarctatio aortae
    • Endokrin sjukdom
      • Primär aldosteroidism (Mb Conn)
      • Mb Cushing
      • Hyperthyreodism
      • Feokromocytom
      • Primär hyperparathyroidism (BT påverkas ej av operation)
    • P-piller. Graviditet. Eklampsi.
    • Lakritsmissbruk
    • Sömnapnésyndrom
  3. Oro, excitation vid undersökningstillfället. Sjukhus-/ läkarskräck. Vid de flesta läkarkonsultationer för andra orsaker har patienterna förhöjt blodtryck.
  4. Smärttillstånd. Abstinens.

 

Symptom

 

Oftast helt asymptomatiskt tillstånd. Ibland trötthet, huvudvärk eller andra ospecifika symptom.

 

Utredning

 

Utredningen syftar till att kartlägga riskprofil, behov av behandling och behov av vidare utredning avseende komplikationer till hypertonisjukdomen och eventuell sekundär hypertension.

Nedanstående uppställning är ganske extensiv och kan vara bra att gå igenom vid diagnostillfället, vid kontroller därfter kan en betydligt mindre omfattande genomgång vara bättre lämpad.

 

Anamnes

Utvärdera övrig riskprofil. Rökning. Vikt. Kost. Motion. Stress.

Hereditet (hypertoni, kardiocerebrovaskulära sjukdomar, njursjukdom).

Graviditet. P-piller

Njursjukdom. Gikt. Diabetes. Hjärtinfarkt. Angina. Stroke. Claudicatio. Astma. KOL.

 

Status

AT (Längd. Vikt. BMI. Midjemått. Tecken på svikt. Cushings. Hyperlipidemi.).

Cor (FF. Galopprytm)

Pulm (Svikt)

BT (Båda armarna, ev stående också), flera höga värden behövs för diagnos.

Buk (Njurartärstenos, Binjuretumör, förstorade njurar)

Grovneurologiskt status inklusive ögonbottnar.

Perifer kärlstatus

Thyroidea.

 

Kemlab

Hb, SR, Elstatus, krea

Lipidstatus. P-glu. Thyroideastatus.

U-sticka (protein, glukos, blod).

 

Fyslab

EKG (vänsterkammarhypertrofi).

BT hos DSK x flera eller 24 tim BT-mätning

 

Diagnos

 

2 förhöjda  blodtryck efter adekvat vila med minst 2 veckors mellanrum.

 

Behandling

 

Behandlingsmål

Behandlingsmålet är ett blodtryck på max 140/90. Män tjänar mer än kvinnor på behandling. Patienter med organmanifestationer tjänar mer än oskadade patienter. Patienter med flera kardiovaskulära riskfaktorer tjänar mer på att sänka sitt tryck än de utan riskfaktorer.

 

Icke-farmakologisk behandling

7-10 mmHg kan förändras med livsstilen. Kost (Kolesterol, Salt, Mättat fett). Motion. Rökstopp. Snusstopp. Alkoholmåtta. Se även avsnittet Primärprevention. Råd och stöd för förbättrade levnadsvanor bör i allmänhet ges i 12 månader innan ställning till eventuell läkemedelsbehandling tas (1). Diskutera med patienten när läkemedelsbehandling skall sättas in.

 

Farmakologisk behandling

Tiaziddiuretika

Ex: Salures®

  • God dokumentation, billigt. Bra vid hjärtsvikt. Påverkar både morbiditet och mortalitet.
  • Olämpligt vid diabetes (glukostolerans¯) , njursvikt (rek: Impugan®), gikt.
  • Biverkningar: impotens, yrsel hypokalemi (rek: Salures K, Midamor® el. Spironolakton®).

 

ACE-hämmare

Ex: Triatec® ,Enalapril®, Capoten®, Ramipril®

Påverkar både morbiditet och mortalitet.

  • Bra vid: hög kardiell risk (t.ex. post AMI), diabetes (skyddar mot neftropati) och/eller negativ lipidbild
  • Olämpligt vid: njurartär-, aorta- och mitralisstenos, Försiktighet: njurinsufficiens
  • Biverkningar: hosta (rek: AII-blockare), hudutslag, (följ kreatinin, risk för njurskada)

 

Kalcium-antagonister

Ex: Norvasc®, Plendil®, Adalat®

  • Bra vid: obstruktivlungsjukdom, diabetes och/eller negativ lipidbild, angina pectoris.
  • Påverkar både morbiditet och mortalitet
  • Biverkningar: huvudvärk, ansiktsrodnad, obstipation, benödem, gingivahyperplasi.
  • Lerkanidipin (Zanidip) har något lägre tendens till benödem och kan testas.

 

Betablockad

Ex: Seloken®, Emconcor®, Atenolo®

  • God dokumentation, billigt. Bra vid: IHD, arytmi, kompenserad h-svikt. Påverkar både morbiditet och mortalitet.
  • Förebygger däremot stroke och total dödlighet bland patienter som är äldre än 60 år sämre än andra blodtrycksmediciner (1). Särskilt gäl­ler detta för atenolol. Är därför inte bättre än fjärdehandsval vid hypertonimedicinering (1).
  • Olämpligt vid: obstruktiv lungsjukdom, AV-block II-III, icke-selektiva betablockara kan maskera hypoglykemi vid DM1
  • Biverkningar: sömnstörningar, apati, muskeltrötthet, kalla händer och fötter, impotens

 

Angiotensin II-antagonister

Ex: Cozaar®, Atacand®, Diovan®

  • Om särskilda skäl eller kontraindikationer, Begränsad dokumentation
  • Bra vid: Överkänslighet för ACE-hämmare, hög kardiell risk, diabetes och/eller negativ lipidbild
  • Har visat sig minska mortalitet och morbiditet mer än atenolol vid vänsterkammarhypertrofi (LIFE-studien) (2).
  • Olämpligt vid: se ACE-hämmare
  • Biverkningar: = placebo

 

Alfa-1-receptorblockerare

Ex: Kredex®, Alfadil®

  • Bra vid: BPH, negativ lipidbild, behov av utredning av sekundär hypertension.
  • Biverkningar: Trötthet, postural yrsel, nästäppa
  • Påverkar inte morbiditet eller mortalitet
  • Ofta effektivt men kan ge biverkningar i form av postural yrsel.

 

Aldosteronantagonister

Ex: Spironolakton®.

  • Har ofta god tilläggseffekt vid svårbehandlad, resistent, hypertoni. Kanske pga oupptäckt hyperaldosteronism?
  • Endokrina biverkningar i form av gynekomasti kan vara begränsande.
  • Försiktighet vid nedsatt njurfunktion och i kombination med ACE-hämmare och ARB då risk för hyperkalemi.

 

Loopdiuretika

Ex: Lasix Retard®.

Har störst effekt vid njursvikt men kan användas även annars.

 

Kombinationer

Lämpliga kombinationer

  • Diuretika + Betablockerare, ACE-hämmare el. AT1-blockerare
  • Betablockerare + Kalciumantagonister

Olämpliga kombinationer

  • Verapramil (Isoptin®) eller diltiazem (Cardizem®) + betablockare p.g.a. risk för AV-block
  • Spironolakton® + ACE-hämmare eller amilorid (Midamor®) p.g.a. risk för hyperkalemi

 

Uppföljning

 

Uppföljning inom 2 månader. Därefter årligt läkarbesök och mellanliggande kontroll hos sjuksköterska

 


Komplikationer

 

Komplikationsrisken vid hypertoni ökar med ökande blodtryck, förekomst av andra riskfaktorer samt vid tecken på befintlig målorganskada, såsom kardiell vänsterkammarhypertrofi (EKG), proteinuri (urinsticka) eller ögonbottenförändringar (fundus hypertonikus).

Hjärtinfarkt. Stroke. Angina. Claudicatio. Aortaaneurysm.

Ögonskador. Njurskador.

 

Referenser

 

  1. Asplund K, Kärvinge C, Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård 2008 – Beslutsstöd för prioriteringar, Socialstyrelsen, Editor. 2008, Edita Västra Aros.
  2. Asplund K, Kärvinge C: Socialstyrelsens riktlinjer för hjärtsjukvård – det medicinska faktadokumentet. Bergslagens grafiska AB, Lindesberg, 2004.
  3. SPRINT Reseach group – A randomized trial of intensive versus standard blood-pressure control. NEJM 2015;373.

Cerebral salt wasting syndrome (CSWS)

fredag, september 4th, 2009

Skiljer sig från SIADH främst genom det låga centrala ventrycket, som är normalt vid SIADH. Uppträder vid hjärnlesioner av olika slag, skallskador, SAH, ingrepp mot aneurysm och hjärntumörer. Ses således i stort sett uteslutande på neurokirurgiska avdelningar.

Syndrome of inappropriate secretion of ADH (SIADH)

fredag, september 4th, 2009

Trots låg serumosmolalitet(< 270 mosm/kg) är ADH detekterbart i plasma, sannolikt beroende på att ADH-sekretionen stimuleras av annat än osmolalitet, vilket leder till en inte maximalt utspädd urin (1).

 

Etiologi

 

  1. CNS-sjukdom (trauma, infektioner, kärlsjukdoamr, förhöjt tryck, tumörer, MS).
  2. Farmaka (SSRI, karbamazepin, neuroleptika, fentiazinderivat, tricykliska antidepressiva, klorpropamid, lofibrat, cyklofosmadi, vinkristin, NSAID, oxytocin, opioider, narkotika, ADH).
  3. Lungsjukdom (infektioner, tumörer, astma, cystisk fibros).
  4. Malignitet (med eller utan ektopisk produktion av ADH) i bronk, lunga, duodenum, pankreas, urinvägar, prostata, endometrium, tymus, lymfom och sarkom.
  5. Övergående (Smärta, stress, illamående, generell anestesi, hård träning).
  6. Övrigt (Akut intermittent porfyri, HIV, ärftlig vasopressin V2-receptormutation, idiopatisk).

 

Utredning

 

Var god se kapitlet hyponatremi i PM för Kemlab.

Vid säkerställd SIADH beställs lungröntgen för att utesluta tumör.

 

Diagnos

 

  • P-Osm < 270 mosm/kg.
  • U-Osm > 100 mosm/kg.
  • Patienten är klinisk normovolem.
  • U-Na > 40 mmol/l hos patient med normalt salt- och vattenintag.
  • P-ADH förhöjt i relation till P-Osm.
  • Kortisolsvikt och uttalad hypotyreos skall vara uteslutna.

 

Behandling

 

Vid lindrig SIADH sätts patienten på vätskerestriktion, 1000 ml/dygn. Om inte detta hjälper prövas Inj Furosemid 10 mg/ml, 2-4 ml iv var 4:e tim. Natriumförlusterna som uppkommer vid denna behandling bör kompenseras genom att patienten äter extrasaltad mat eller får infusion av fysiologisk NaCl-lösning.

 

Referenser

 

  1. Werner S: Endokrinologi. 2 ed. Liber, Ljubljana, 2007.

Multipel endokrin neoplasi (MEN)

fredag, september 4th, 2009

MEN 1

 

MEN 2A

 

Orsakas av mutation på proto-onkogenen RET på kromosom 10, vanligen i kodon 634. Världens största kända familj har ursprung i Småland.  

 

Symptom          

Endokrina manifestationer

  1. Medullär thyroideacancer (95%)
  2. Feokromocytom (50%)
  3. Primär hyperparatyroidism

 

Diagnos             

Gentest. 2 positiva prov krävs för säker diagnos. Vid känd diagnos i familjen rekommenderas gentest vid 5 års ålder.

 

Behandling      

Total thyroidektomi rekommenderas profylaktiskt pga den höga risken för tumörutveckling (95%). De som inte vill opereras följs med pentagastrinstimulerad kalcitoninfrisättning minst en gång per år.

Hos individer som är anlagsbärare eller som har manifest MEN 2A eller 2B bör urinkatekolaminer analyseras årligen.

 

MEN 2B      

 

Orsakas av mutation proto-onkogenen RET på kromosom 10, företrädelsevis i exon 16, kodon 918.

 

Symptom          

Endokrina manifestationer

  1. Medullär thyroideacancer
  2. Feokromocytom
  3. Ganglioneurom

 

Icke-endokrina manifestationer

  1. Marfanoida drag

 

Diagnos och behandling avseende medullär thyroideacancer och feokromocytom är den samma som vid MEN 2A, se ovan.

 

Lokala rutiner Jönköping

Patienter aktuella för MEN-screening utreds inte lokalt utan remiss skickas till Labpatologi Cytologi genetik, klinisk genetisk regionmottagning, Linköping. Under fråga skrivs MEN-utredning. Specialistvårdsremiss bifogas på sedvanligt sätt.

Autoimmunt polyglandulärt syndrom (APS)

fredag, september 4th, 2009

Förekommer hos c:a 50% av patienterna med Mb Addison.

 

APS I

 

Autoimmun autosomalt recessiv systemsjukdom med monogen bakgrund, defekten är belägen på den sk AIRE-genen. Denna anses ha med sorteringen av T-celler i thymus att göra och vid defekt gen tillåts sannolikt endoaktiva T-celler att läcka ut i systemet (2). Tillhör det finska sjukdomsarvet.

 

Symptom

Vanligen kommer manifestationer av sjukdomen tidigt med mucocutan candiasis, hypoparatyroidism och Addison från barndomen. Sällsynt med debut i vuxen ålder.

 

Endokrina manifestationer

  1. Mb Addison
  2. Hypoparatyeoidism
  3. Hypotyreos
  4. Gonadinsufficiens
  5. Diabetes mellitus typ I
  6. Atrofisk gastrit (parietalcellsatrofi)

 

Icke-endokrina manifestationer

  1. Kronisk mukokutan candidainfektion
  2. Alopeci
  3. Kronisk aktiv hepatit (KAH)
  4. Malabsorbtion
  5. Periodisk hypokalemi
  6. Vitiligo (20%)
  7. Keratopati
  8. Emaljdefekter
  9. Trumhinneförkalkningar
  10. Nageldystrofi
  11. Hypertoni

 

Diagnos

Antikroppsanalys är ett sätt att sätta diagnosen. Antikroppar mot omega-interferon är starkt kopplade till APS I, nästan alla patienter har dem och i stort sett inga har. Kan skickas för analys till Bergen (2). Mutationsanalys är värdefull när antikroppar helt saknas och misstanken om APS I är starkt.

 

Exempel på enzymer som är antigen vid APS I (1) 

Mb Addison SCC, 17-hydroxylas, 21-hydroxylas
Tarm Tryptofanhydroxylas
Kronisk autoimmun hepatit CYP1A2, aromatiskt aminosyradekarboxylas
Vitiligo SOX 10
Alopeci Tyrosinhydroxylas
Diabetes mellitus typ 1 GAD 65

 


APS II

 

Autosomalt dominant ärftlig åkomma med inkomplett penetrans. HLA-association (2). Patienter med trisomi 21 har ökad risk.

 

Symptom

Endokrina manifestationer

  1. Mb Addison (40%)
  2. Autoimmun sköldkörtelsjukdom (70%)
  3. Diabetes mellitus typ I (40%)
  4. Autoimmun gastrit (10%)
  5. Gonadsvikt (5%)

 

Icke-endokrina manifestationer

  1. Vitiligo (5%)
  2. Alopeci (1%)

 

Diagnos

Om förekomst av 2 av de ovanstående tillstånden kan man sätta diagnosen APS II.

 

Referenser

 

  1. Werner S: Endokrinologi. 2 ed. Liber, Ljubljana, 2007.
  2. Karlsson A, Aktuellt om autoimmun sjukdom och autoimmunitet, G. Norrman, Editor. 2009: Gävle.

Pseudohypoparatyroidism

fredag, september 4th, 2009

Heterogent sjukdomstillstånd som orsakas av defekter i parathormonreceptorfunktionen. Klassificeras som typ 1A om nedsatt Gs-aktivitet och typ 1B om normal Gs-aktivitet. Om avsaknad av hypokalcemi men övriga karaktäristika såsom typ 1A kallas tillståndet pseudopseudohypoparatyroidism. 

 

Symptom          

 

Uppstår vanlig pga hypokalcemi.

Typ 1A (Albrights hereditära osteodystrofi) har vanligen retarderad mental utveckling, kortvuxenhet, runt ansikte, kort nacke, obesitas, korrta metakarpal- och metatarsalben samt subkutana förkalkningar. Inte sällan föreligger också resistens mot andra hormoner och levaxinsubstitution kan behövas. 

 

Kemlab             

 

Kännetecknas av förhöjt PTH, hypokalcemi, hyperfosfatemi samt lågt till normal nivå av 1,25-dihydroxivitamin D.

 

Diagnos             

 

Biokemisk.

 

Behandling      

 

I den akuta situationen ges kalicum intravenöst eller peroralt i adekvat mängd. Underhållsbehandlingen består i aktivt vitamin D (1,25-dihydroxivitamin D, Rocatrol®) eller ännu hellre 1-hydroxivitamin D, Etalpha®.

Ökad risk finns för nefrokalcinos, förkalkningar i basala ganglier och grå starr. 

Hypoparatyroidism

fredag, september 4th, 2009

Behandling      

 

Vid iatrogen hypopara är K Etalpha drug of choice enl Eriksson. Börja med K Etalpha 0,25 µg, 1 x 1. Justera behandlingen efter kalciumvärde (kan behöva ökas till 1 x 3). Kontrollera S-Ca efter 2 v med utglesad provtagning däreftr. Korrigerat kalcium bör ligga i området 2,0-2,20 mmol/l och kalciumjon kring 1,05 för att undvika nefrokalcinos. Magnesiumtillskott (T Emgesan 250 mg, 1 x 2) rekommenderas. 

Kontrollera urinkalk någon gång och kanske UL njurar, leta kalk. 

Osteoporos

torsdag, september 3rd, 2009

Osteoporos är en sjukdom i vilken reducerad benmassa (mindre än 2,5 SD under medel peak-bone-mass, T-score) och de associerade strukturella förändringarna leder till sköra ben. Kan vara lokaliserad (vid immobilisering av extremitet) eller drabba hela skelettsystemet. Osteoporos räknas enl nedanstående defenitioner som en riskfaktor för fraktur och inte som en sjukdom i sig (1).

Primär: postmenopausal, senil, idiopatisk

Sekundär: endokrinsjukdom, neoplasi, GI, läkemedel, mm.

 

Patogenes

 

Total peak-bone-mass är en viktig determinant för risken för att drabbas av osteoporos senare i livet. Benmassan bestäms främst av genetik, men också av fysiskaktivitet, diet och hormonstatus.

  1. Maximal benmassa nås vid 25 års ålder och minskar därefter med 0,7% per år (främst i ryggrad  och lårbenshals.)
  2. Orsaken till detta är främst en åldersrelaterad minskning i osteoblastaktivitet.
  3. Hos postmenopausala kvinnor leder den lägre östrogennivån till ökad produktion av IL-1 från monocyter, vilket stimulerar produktion av IL-6 från osteoblaster. IL-6 rekryterar och aktiverar osteoklaster. Dessutom verkar de låga östrogennivåerna till minskad bildning av cytokiner och tillväxthormon som stimulerar bentillväxt.
  4. En viktig genetisk faktor verkar vara hur Vitamin D Receptorn (VDR) fungerar. Vissa varianter predisponerrar för osteoporos eftersom de minskar vitamin D:s effekt på benbildning.
  5. Fysisk aktivitet, främst tung belastning främjar benbildning.
  6. Kalcium och vitamin D i dieten (främst under uppväxten) är också viktigt för normal benmassa.

 

Defenitioner

 

Gäller endast postmenopausala kvinnor och avser mätning med DXA i höft eller rygg (1).

  • Normal bentäthet: Bentäthet (BMD; g/cm2) över – 1 SD från medelvärdet hos friska unga vuxna kvinnor.
  • Låg bentäthet (Osteopeni): Bentäthet mellan 1 och 2,5 SD under medelvärdet för friska unga vuxna kvinnors (T-score < -1 till -2,5).
  • Osteoporos: Bentäthet 2,5 SD eller mer under medelvärdet för friska unga vuxna kvinnor (T-score ≤ 2,5).
  • Manifest osteoporos: Förekomst av osteoporos enligt ovan och en eller flera lågenergifrakturer (oftast fraktur i samma plan, vanligen kot-, höft eller handledsfraktur).

 

Riskfaktorer för fraktur (1) 

Kvinnor har högre frakturrisk än män. Frakturrisken och därmed indikationen för utredning och behandling ökar med ökande antal riskfaktorer.

 

Starka riskfaktorer

  • Hög ålder.
  • Osteoporos.
  • Tidigare lågenergifraktur hos individer efter 50 års ålder.
  • Höftfraktur eller kotfraktur hos någon förälder.
  • Systemisk glukokortikoidbehandling under minst 3 månader.

Svaga riskfaktorer

  • BMI < 20.
  • Ofrivillig viktförlust > 5 kg senaste året.
  • Rökning.
  • Inaktivitet.
  • Menopaus före 45 års ålder.
  • Ökad fallbenägenhet.

 

Utredning vid möjlig osteoporos

 

Det saknas vetenskaplig grund för att rekommendera generell screening avseende bentäthet (1). Utredning är motiverat vid förekomst av riskfaktorer enligt ovan och endast om patienten kan medverka till behandling och frakturförebyggande åtgärder. Framförallt bör kortisonbehandlade patienter och de som redan haft en benskörhetsfraktur uppmärksammas.

I de nya riktlinjerna (3) trycker man på att patienter med möjlig osteoporos bör (prio 5) genomgå riskstratifiering med FRAX. När du funderar kring bentäthetsmätning hos en patient bör man FRAXa denna. Om erhållen 10-årsrisk > 15% bör (prio 3) bentäthetsmätning utföras. Bentäthetsmätning kan (prio 9) utföras även vid lägre beräknad risk.

 

DXA-mätning

Görs i höft och ländrygg då denna metod är bäst validerad (1). Resultatet ges i T-score för postmenopausala kvinnor och män > 50 år, för övriga anges Z-score (4).

Följande patienter bör erbjudas bentäthetsmätning (4)

  • Kot- eller höftfraktur efter lågenergivåld
  • Vid annan lågenergifraktur och FRAX-risk >15%
  • Planerad eller pågående systemisk glukokortikoidbehandling dagligen i mer än tre månader
  • Vid misstänkt sekundär osteoporos som inte finns med i FRAX, t.ex.

För följande patienter kan man överväga bentäthetsmätning (4)

  • Tidig menopaus (< 45 års ålder)
  • Postmenopausala kvinnor med låg vikt (BMI<20 kg/m2)
  • Systemisk inflammatorisk sjukdom
  • Malabsorptionstillstånd
  • Behandling med läkemedel som sänker nivåer av könshormoner, tex aromatasinhibitorer och GnRH-agonister

 

Utredning vid bekräftad osteoporos

 

Vid säkerställd osteoporos bör sekundära former uteslutas och riskstratifiering ske för att kartlägga behovet av behandling.

 

Anamnes

  • Genomgångna frakturer, riskfaktorer, minskad kroppslängd.
  • Smärtanamnes, ryggsmärta, funktionsnedsättning. Efterforska manifest osteoporos (1)
    • Längdminskning > 3 cm före 70 års ålder.
    • Längdminskning > 5 cm efter 70 års ålder.
    • Påtagliga nytillkomna ryggsmärtor hos medelålders och äldre personer.
  • Symptom på sjukdomar (se fakturuta sekundär osteoporos) som kan ge osteoporos.
  • Läkemedel som predisponerar för osteoporos (se faktaruta sekundär osteoporos).
  • Läkemedel som predisponerar för fall
    • Sedativa
    • Neuroleptika
  • Nutrition, funktionsnivå, falltendens.
  • Hereditet för fraktur.
  • Rök och alkoholvanor.
  • Menopausålder

 

Status

Allmäntillstånd, balans, nutritionsstatus.

Längd, vikt, rutinstatus, ryggstatus, ledstatus.

Tecken på sekundär osteoporos.

 

Kemlab

Efterforska eventuell sekundär osteoporos (1). Vid progredierande sjukdom och kraftig minskad bentäthet bör alltid sekundär osteoporos övervägas och provtagning riktas mot möjlig förklaring.

Hög misstanke om sekundär osteoporos föreligger vid fragilitetsfrakturer hos män under 65 och kvinnor under 50 års ålder (4).

  1. Basal utredning
    • Blodstatus. SR.
    • Elstatus (inkl Ca, albumin och Krea). ALP.
    • Thyroideastatus.
    • P-glukos.
    • Hos män också S-testosteron.
  2. Vid hypo/hyperkalcemi, förhöjt S-ALP eller annan klinisk misstanke på störd kalciumomsättning kontrolleras S-25-OH-vitamin D och S-PTH.
  3. Vid anemi, hög SR eller annan misstanke på myelom kontrolleras P- och U-elektrofores och fria lätta kedjor.
  4. IgA-transglutaminas(tTG)-antikroppar och IgA i serum kontrolleras vid celiakimisstanke.
  5. Övrig utredning sker på klinisk misstanke.
    • Ev Leverstatus.
    • Ev tU-kalcium (idiopatisk hyperkalciuri).
    • Ev S-tryptas (systemisk mastocytos).

 

Sekundär osteoporos

  1. Hyperparatyroidism. D-vitaminbrist. Idiopatisk hyperkalciuri. Osteogenesis imperfekta.
  2. Hypertyreos.
  3. Diabetes mellitus typ 1.
  4. Hypogonadism. Inkl hård träning och anorexia neuros hos unga kvinnor.
  5. Celiaki. Malabsorbtion. IBD. GI-operation. Extremkost.
  6. Alkoholism. Leversvikt.
  7. Glukokortikoid-behandling. Cushings syndrom.
  8. Myelom.
  9. Inflammatorisk reumatisk sjukdom (RA etc).
  10. KOL.
  11. Njursvikt.
  12. Transplantation
  13. Immobilisering
  14. Läkemedel (4)
    • Kortison
    • Östrogenhämmare
    • Androgenhämmare (GnRH-agonister)
    • SSRI, litium
    • Cytostatika, cyklosporin.
    • Antiepileptika
    • Heparin

 

 

Röntgen

Patient med misstänkt kotkompression skall i första hand utredas med röntgen bröstländrygg.

 

Behandling

 

Vem skall behandlas farmakologiskt?

Följande patienter kan erbjudas benspecifik behandling utan FRAX:

  • Patienter med tidigare lågenergifraktur i höft eller kota (4)
  • Vid p.o. kortisonbehandling (mer än motsvarande 5 mg Prednisolon dagligen i >3 mån) (4)
  • Vid osteoporos och annan stark riskfaktor (4)

Om T-score är mindre än -2,0 FRAXas patienten på nytt (nu med DEXA-värden tillgängliga).

  • Om 10-årsrisken > 30% och DEXA T-score mindre än -2 SD är fraktur-risken mycket hög och patienten bör (prio 2) erbjudas farmakologisk behandling.
  • Om patienten haft en tidigare fragilitetsfraktur och DEXA mindre än -2 SD är fraktur-risken mycket hög och patienten bör (prio 2) erbjudas farmakologisk behandling.
  • Om 10-årsrisken < 20% och DEXA större än – 2,5 SD och patienten inte haft någon fragilitetsfraktur tidigare är risken för fraktur låg och patienten kan erbjudas farmakologisk behandling (prio 10).
  • Andra författare anser: Vid osteopeni och 10-års-risk för höftfraktur > 3% eller större osteoporotisk fraktur > 20% enligt FRAX (2).

 

Livsstilsfaktorer

Grundbehandning som bör ges till alla.

  • Rökstopp. Måttligt alkoholintag. Viktuppgång om befogat.
  • Fysisk aktivitet. Träning av muskelstyra och balans (FYSS, sjukgymnast).
  • Fallprevention: Se över riskfaktorer för fall såsom mattkanter (arbetsterapeut), syn (ögonläkare), sederande läkemedel etc.

 

Farmakologisk terapi

Kalk och D-vitamin

Kalk och D-vitamin bör inte erbjudas till patienter som monoterapi om inte brist föreligger. Kalk och D-vitaminpreparat skall alltid ges tillsammans med antiresorbtiv behandling eftersom studierna gjordes så.

Efter avslutad behandling med bisfosfonater kan man fortsätta med kalcium och vitamin D i 1-2 år, eftersom bisfosfonater retineras i skelettet (4).

 

Specifik antiresobtiv behandling

I dagsläget anses per oral bisfosfonat och intravenös dito vara likvärdigt (4). Intravenös behandling rekommenderas i första hand om perororala bisfosfonater ej tolereras pga GI-biverkan, vid tveksam complience, vid malabsorbtion eller sväljningssvårigheter, tidigare ulcus/esofagit (3, 4).

  1. Bisfosfonat i första hand Alendronat (Veckotablett 70 mg, c:a 200 kr/år) är förstahandsbehandling (3). Behandlingstiden är 4-6 år. Därefter görs ny utvärdering om fortsatt behandling. Om inga nya frakturer tillstött under behandlingen och bentätheten inte minskat görs uppehåll 2-3 år. Individuell bedömning görs om fortsatta kontroller. Behandlingstiden kan förlängas för patienter med kotkompressioner och kvarstående osteoporos i höften enligt DXA. Behandlingen bör omvärderas vart annat år (4).Tas på fastande mage med ett stort glas vatten, minst 30 minuter före intag av mat eller dryck. Patienten får inte ligga under den perioden. GI-biverkningar är vanliga. Led och muskelvärk förekommer. Käknekros är extremt ovanlig vid osteoporosbehandling (0,001-0,01%). Atypisk femurfraktur är vanligare (3,2-50 fall/100 000 personår). 5 års behandling med bisfosfonater hos 100 000 patienter resulterar i att 175 höftfrakturer, 1470 kotkompressioner och 945 radiusfrakturer undviks på bekostnad av 16 atypiska femurfrakturer.Kontraindikationer är fertila kvinnor (relativ) och njursvikt med GFR < 35 ml/min. Behandling bör ej ges vid hypokalcemi med sekundär paratyroidism (risk för mer uttalad hypokalcemi).
  2. Zoledronsyra (Avlasta®, infusion 5 mg 1 gång/år, c:a 4000 kr/år) är en bisfosfonat som ges som injektionsbehandling en gång årligen. Initialt 3 års behandling i standardfallet. Kan förlängas upp till 6 år för patienter med kotfrakturer, ny fraktur eller uttalat låg bentäthet (4). Vanlig biverkan är influensa-känsla 1-2 dygn efter injektion. Behandlingen bör kunna ges i öppen primärvården (4).
  3. Denusomab (Prolia®, 4500 kr/år) rekommenderas som andrahandsval när varken Alendronat eller Zoledronsyra tolereras (annat än GI-biverkan) eller är kontraindicerade (3). Behandlingen kan ges även vid njursvikt. Kontinuerlig behandling då effekten av denosumab avtar snabbt efter utsatt behandling därför bör man sträva efter att fortsätta behandlingen. Behandlingen bör omvärderas vart annat år (4). Behandling bör ej ges vid hypokalcemi med sekundär paratyroidism (risk för mer uttalad hypokalcemi).

Regulatoriska myndigheter som Läkemedelsverket har godkänt läkemedelsbehandling för män i samma dos som används hos kvinnor. Peroral veckodos bisfosfonat, zoledronsyra (Aclasta) i årlig infusion som subkutan injektion av denosumab (Prolia) och teriparatid (Forsteo) är godkända behandlingar för manlig osteoporos (4).

 

Anabol benterapi

Paratyroideahormon (Teriparatid, Forsteo®, 20 ug sc dagligen, c:a 40 000 kr/år) kan övervägas som första- eller andrahandsbehandling vid uttalad risk för kotkompression enligt tidigare riktlinjer men omnämns inte i socialstyrelsens nationella riktlinjer från 2012 (3). Behandlingen är dyr och innefattar dagliga subcutana injektioner.

Forsteo subventioneras endast för som mest 18 månaders behandling och enbart vid behandling av begränsade grupper av patienter. Grupperna begränsas på följande sätt (5):

  1. Som förstahandbehandling endast för:
    1. patienter som har T-score mindre än -3 och har haft minst två kliniska kotfrakturer samt efter utredning bedöms ha en mycket hög risk för ny kotfraktur.
    2. patienter med T-score mindre än -2,5 och har haft minst en klinisk kotfraktur och som kommer att behandlas med glukokortikoider i minst 6 månader med en dos motsvarande minst 5 mg prednisolon per dygn.
  2.  Som andra- eller tredjehandsbehandling vid T-score mindre än -2,5 och då:
    1. patienten haft minst en klinisk kotfraktur och det dokumenterats att patienten på grund av biverkningar eller kontraindikationer inte tolererar annan benskörhetsbehandling, eller
    2. patienten under pågående behandling med annat benskörhetsläkemedel drabbats av minst två kliniska kotfrakturer.

18 månaders behandling. Viktigt att följa upp behandlingen med antiresorptiva läkemedel enligt ovan då den anabola effekten avtar snabbt efter avslutad behandling.

 

Smärtbehandling

  1. Sedvanlig farmakologisk terapi är grunden.
  2. Vertebro- och kyfoplastik är nya behandlingsmetoder med goda resultat på smärta. Innebär att man perkutant fixerar en smärtande kotkropp med cement. Bör endast göras på mycket strikta indikationer.

 

Sekundär osteoporos

Grundprincipen vid behandling är att åtgärda orsaken först men vid hög frakturrisk kan benspecifik behandling övervägas direkt (4).

 

Uppföljning

Kontrollera följsamhet efter 2-3 månaders behandling med p.o. bisfosfonat.

För samtliga behandlingar bör bentätheten kontrolleras, i regel efter 2 år, men vid Forsteobehandling utförs kontrollen redan efter 18 månader. Om sjunkande bentäthet och nytillkommen fraktur bör följsamheten kontrolleras (vid p.o behandling) och terapibyte övervägas. Ev. ytterligare utredning kan behöva göras om frakturer uppstår under behandling (4).

Om behandlingen bedöms vara framgångsrik behöver bentätheten inte kontrolleras förrän efter ytterligare ca 3 år eller när behandlingen avslutas (4).

I särskilda fall såsom kortisonbehandling och efter transplantation kan tidigare mätningar än 2 år vara motiverade (1).

 

Referenser

 

  1. Läkemedelsverket: Behandling av osteoporos – Behandlingsrekommendation. Information från läkemedelsverket 2007;19-28
  2. Murray J. Favus, M.D. Bisphosphonates for Osteoporosis. N Engl J Med 2010; 363:2027-2035
  3. Socialstyrelsens riktlinjer för rörelseorgansens sjukdomar 2012.
  4. Svenska osteoporossällskapet: Vårdprogram för osteoporos. 2015
  5. Fass.se. 2016

 

Hereditära rubbningar i D-vitaminmetabolismen

torsdag, september 3rd, 2009

Vitamin D-beroende rakit typ I (VDDR1)

 

Orsakas sannolikt av bristande renal 1-hydroxylasaktivitet och kännetäcknas av låga nivåer av 1,25-dihydroxivitamin D i serum. Tillståndet ärvs autosomalt recessivt.

 

Vitamin D-beroende rakit typ II (VDDR2)

 

Sällsynt hereditär autosomalt recessiv sjukdom som medför en defekt 1,25-dihydroxivitamin D-receptor eller postreceptordefekt, vilket medför svår kalciopen rakit trots höga nivåer av 1,25-dihydroxivitamin D i serum.

Sjukdomen är ofta förenad med total alopeci.

Familjär benign hypokalciurisk hyperkalcemi

torsdag, september 3rd, 2009

Beror på en inaktiverande mutation i kalciumreceptor-genen vilket leder till hyperkalcemi i kombination med relativt sett lågt kalciumutsöndring i urinen. Patienterna är asymptomatiska och skall ej behandlas. Viktig diffdiagnos till primär hyperparatyroidism och anledningen till att urinkalk skall kontrolleras för att säkerställa diagnosen.

 

För att kunna skilja en lättare primär hyperpara från en FHH kan kvoten (tU-Ca x P-krea) / (tU-krea x P-kalcium x 1000) användas. Urinmängderna anges i mmol/d och anledningen till 1000 i nämnaren är att S-krea skall anges i mmol/l, i Sverige har vi enheten umol/l. P-kalcium anges som totalkalk. Proverna bör tas samma dag.

 

En kvot << 0,01 talar för FHH.

 

Referenser

 

  1. Primer. 7th ed sida 362.

Vitamin D-brist

torsdag, september 3rd, 2009

Vanlig orsak till hypokalcemi och sekundär hyperparatyroidism.

 

Etiologi             

 

Brist på solljus.

Dåligt födointag eller malabsorbtion.

Rubbningar i D-vitaminomsättningen.

 

Utredning         

 

Som vid hypokalcemi. Vid lågt kalcium, lågt fosfas, normalt krea och högt PTH föreligger sannolikt D-vitaminbrist.

Vid osäkerhet kontrolleras halten av 25-OH-D-vitamin som bör ligga > 75 nmol/l för att inte vara för lågt.

 

Behandling      

 

Numer finns D-vitamindroppar som olja eller vattenlösligt. Styrkan på D-vitamin kan uttryckas som antingen enheter (E) eller i massa (µg). 1 µg = 40 IE. Doser på minst 50-100 µg/d (2000-4000 E) rekommenderas för att kompensera låga nivåer (1). Överviktiga behöver i regel högre doser medan kraftigt underviktiga snabbare kan komma upp i riskabla nivåer. Dagligt kosttillskott upp till 50 µg (2000 E) anses ofarligt (1).

Särskild försiktighet bör iaktas vid sarkoidos, vissa lymfom och behandling med Waran®. Försiktighet framför allt med kalciumtillskottet gäller vid njurstenstendens, njurinsufficiens, hyperparathyreoidism och behandling med tiaziddiuretika.

D-vitaminbehandling bör inriktas på att uppnå en optimal nivå av 25-OH-D-vitamin, d.v.s. minst 75 nmol/l (enligt senare rön snarare 100 nmol/l) men helst ej överstiga 150 nmol/l. Behandlingen bör således monitoreras med D-vitamin i serum. Ett alternativ är att följa ett stegrat PTH, vid normaliserat PTH torde D-vitaminbristen vara substituerad (2).

Om patienten inte har tendens till njurstenar, njurinsuff eller står på Tiazider kan Kalcipos D forte ges i dubbel dos (1 x 2). I detta läge börjar man närma sig de doser som behövs för att ersätta en D-vitaminbrist.

 

Vitamin-D – preparat som finns i Sverige, efter Humble (1) 
Preparat Dosering Innehåll Mängd/dag (μg) Mängd/dag (IE) Pris/dag
Fosavance 1 tabl / vecka D3 + Alendronat 10 μg 400 E 10:93 kr
Ideos 1 x 2 D3 + Kalcium 20 μg 800 E 1:46 kr
Kalcipos-D forte 1 x 1 D3 + Kalcium 20 μg 800 E 2:03 kr
Kalcipos-D forte 1 x 2 D3 + Kalcium 40 μg 1600 E 3:44 kr
Tillval D 10 μg 1 x 2 D3 20 μg 800 E 1:58 kr
D-vitamin olja/vatten 80 E / droppe 10 dr x 2 D3 40 μg 1600 E 1:44 kr

 

Referenser

 

  1. Humle M: Behandling av D-vitaminbrist. Läkartidningen 2007.
  2. Fureman H: Undervisning, Norrman G 2009.

Primär hyperparatyroidism (PHPT)

torsdag, september 3rd, 2009

Den primär hyperparatyroidismen kännetecknas av att den fysiologiskak relationen mellan joniserat kalcium och PTH-sekretionen är högerförskjuten, dvs patienten reglerar sitt kalcium på en högre nivå än normalt. Sannolikt beror detta på att en klon huvudeller uttrycker för få kalciumreceptorer så att dessa inte kan avläsa den korrekta halten joniserat kalcium.

 

Symptom          

 

Ofta upptäcks hyperkalcemin en passent när prover tas av annan orsak  (se hyperkalcemi i PM för kemlab). Idag är 90% av all PHPT asymptomatisk (3). De mest klassiska symptomen är moans (jämmer pga förstoppning), groans (grymtningar pga depression), stones (njursten) and bones (skelettsmärtor).

Psykiatriska symptom där det mest klassiska är depression. Även mer diffusa symptom såsom trötthet, svaghetskänsla, nedstämdhet och minnespåvekran kan bero på hyperkalcemin (2).

Njurpåverkan kan ske i form av njursten (15-20%), hyperkalciuri, nefrokalcinos och kronisk njursvikt (2).

Skelettala besvär där bensmärtor kan förekomma. Många har/får osteopeni eller osteoporos och i sena stadier kan osteitis fibrosa cystica förekomma. Vanligen sker en klar förbättring av bentätheten inom de 1-2 första åren efter kirurgi (2). Efter 10-15 års konservativ behandling av PHPT ses skelettpåverkan i stora studier (2). Frakturrisken minskar sannolikt efter operation oavsett bentäthet (2).

Gastrointestinal påverkan med förstoppning är inte ovanligt.

Kardiovaskulär påverkan med hypertension (kirurgi reverserar inte hypertonin), arrytmi, ventrikulär hypertrofi och vaskulär och klaff-förkalkning förekommer. Asymptomatiska långtidseffekter av detta slag kan stärka operationsindikationen hos unga individer.

 

Utredning         

 

Fråga särskilt efter symptom enligt ovan (depression, minnessvårigheter etc) samt tidigare fraktur.

Se hyperkalcemi i kemlab. Komplettera med tU-kalcium för att utesluta familjär hypokalciurisk hyperkalcemi (där är tU-kalcium lågt och dessa pat bör inte opereras, vid PHPT är urinkalk normalt eller högt). Inför beslut om eventuell operation bör man ha ett bra mått på njurfunktionen och färsk bentäthetsmätning förrutom aktuella kalcium och PTH-nivåer. Lågt P-Fosfat stöder diagnosen PHPT. 25-OH-vit D bör kontrolleras och korrigeras till nivå > 50 nmol/l enl internationella guidelines (2, 4) medan andra anser att en låg nivå är sekundär till hyperparatyroidismen pga ökad hydroxylering till 1,25OH-vit D (3). 

Preoperativt kan utraljud, sestamibi-scint och provtagning i halsvener bli aktuellt.

Hereditet och symptom på feokromocytom bör alltid efterfrågas preoperativt (MEN) och vid positivt fynd tas dU-katekolaminer. Särskilt gäller detta yngre patienter. Utredning avseende MEN (Multipel Endokrin Neoplasi) I och II bör övervägas om pat är under 40 år eller har nära släktingar med HPT eller annan endokrin tumör.

Ultraljud njurar eller buköversikt kan övervägas vid misstanke om njursten, ej rutinmässigt (4). 

 

Diagnos             

 

Biokemisk där relationen mellan joniserat kalcium och PTH avgör. En förutsättning för detta är en normal njurfunktion (GFR > 60 ml/min). För att få säker diagnos krävs också ökad utsöndring av kalcium i urinen (dU-kalcium > 3-4 mmol/dag).

WHO har föreslagit S-Ca > 2,8 mmol och PTH inom övre delen eller över referensområdet som diagnostiskt. Däremot anser man idag att PHPT kan förekomma även utan säker stegring av kalcium i blod (3). 

 

Behandling

 

Kirurgi

Operationsbeslut

Symptomatiska patienter bör opereras. Generellt kan man säga att kalciumnivåer op CAKO 2,7-2,8 eller kalciumjon på 1,4-1,5 krävs för att symptomen skall börja göra sig påminda. Vid osäkerhet kring symptom kan man tänka sig en provbehandling med Mimpara (3-6 mån) och utvärdera ev symptomförbättring. 

Den stora massan (90%) är dock asymptomatisk och där blir beslutet svårare. De flesta försämras inte i sin sjukdom medan 8% som initialt behandlats konservativt opereras pga försämrad hyperkalcemi inom 2 år (2). 1/3 av patienterna progredierar i sjukdomen (4). 

Operationsindikationer enligt internationell konsensus (2, 4):

  • Symtom förenliga med pHPT (se ovan) inkl  njursten.
  • S-kalcium > 0,25 mmol över övre normalgränsen (motsvarar CAKO kring 2,85 mmol). Joniserat kalk > 1,35-1,4 är också op-indikation.
  • Kreatinin-clearense < 60 ml/min.
  • Osteoporos (T-score -2,5 i ländrygg eller höftled eller Z-score -2,5 hos män yngre än 50 år och premenopausala kvinnor) och / eller fragilitetsfraktur. Sjunkande bentäthet under expertans kan motivera operation vid mindre uttalad grad. 
  • Ålder < 50 år.  

Följande indikationer är mer luddiga och sanktioneras inte av internationell konsusus:

  • Urinkalcium > 10 mmol/24 timmar (1).  Denna indikation anses inte räcka enligt UpToDate eftersom alla patietner med dessa nivåer inte utvecklar njursten eller njurskada (2).
  • Tydligt adenom på scintigrafi kan stärka operationsindikationen eftersom man då kan förvänta sig stor success-rate (3). 
  • Där konservativ uppföljning förväntas bli svår att genomföra.  

Normokalcem PHPT omfattas inte av ovanstående riktlinjer. 

 

Operationsteknik

Preoperativt görs karläggning med utraljud eller sestamibi-scint vilket beställs av kirurgen.

Kirugin sker i generell anestesi. Bilateral halsexploeration sker vanligen även om minimalinvasiv kirurgi (MIP) förekommer. Konventionell operation tar c:a 2 tim och MIP 30 min.

Föreligger ett eller två adenom extirperas dessa. Vid hyperplasi tas oftast 3½ av de 4 körtlarna bort. Ett alternativ är att ta bort alla 4 körtlarna och reinplantera en lämplig mängd körtel i underarmen (m brachioradialis).

Intraoperativt kontrolleras S-PTH. Postoperativt kontrolleras kalcium noggrant.

95-100% botas av operation (2).

 

Konservativ behandling

Allmäna rekommendationer

  • Undvik Tiaziddiuretika och Litiumbehandling (om litium inte kan separeras kan dessa patienter kvarstå på litium och samma riktlinjer kan tillämpas på dem som på övriga).
  • Uppmuntra rikligt vätskeintag, minst 6-8 glas vatten dagligen (2).
  • Uppmuntra aktivitet, undvik inaktivitet och sängläge.
  • Undvik alltför högt kalciumintag (> 1000 mg / dag). Däremot kan ett lågt kalciumintag öka PTH-excretionen och försämra situationen för skelettet.
  • Ha ett adekvat D-vitaminintag.

 

Monitorering

Monitorering av njurfunktion, bentäthet och kalciumnivå är nödvändigt vid konservativ behandling.

  • Bentäthetsmätning bör göras vart till vartannan år (2, 4).
  • Elstatus inkl CAKO, PTH och Krea görs årligen (2).
  • Operationsindikation omvärderas vid försämring.

 

Antiresorbtiv behandling

Bisfosfonater påverkar inte alls CAKO i samma utsträckning som vid malignitet då hyperkalcemin orsakas av att PTH ökar retentionen i njurarna snarare än benresorbtionen. Däremot förbättras situationen för skelettet även om data inte finns på hårda endpoints i form av frakturrisk. Vissa farhågor kring om bisfosfonater kan påverka skelettets återhämtning efter operation finns. Vid osteopeni (med riskfaktorer för fraktur?) utan säker indikation för kirurgi eller osteoporos där kontraindikationer till kirurgi föreligger rekommenderas insättning av bisfosfonater (2).

 

Vitamin D

25-OH-vit D kontrolleras om PTH-nivån är misstänkt högre än vad den borde vara i förhållande till Ca-nivån (inslag av sekundär hyperpara pga D-vitaminbrist drar upp PTH). Om 25-OH-vit D är lägre än 50 nmol/L bör 400-800 E icke aktivt vit D /dag insättas (2, 4). Viss risk finns för ökad CAKO och U-kalk finns, monitorera dessa parametrar vid behov.

Internationell konsensus föreslår att 25-OH-vit D kontrolleras hos alla patienter med PHPT och att operationsbeslut inte tas förrän D-vitaminnivåerna är normaliserade (2).

 

Medicinsk behandling

 

Kalcimimetika

Har effekt genom att aktivera den kalciumkänsliga receptorn i paratyroidea. Vid svår inoperabel PHPT finns indikation för cinacalcet (Mimpara®). Dosen är 30-60 mg (-90 mg) 2 ggr dagligen och normaliserar vanligen kalciumnivåerna utan att öka den renala kalciumutsöndringen. Vanligen begränsar GI-biverkningar användningen och dostitreringen. Bentätheten ökar däremot INTE vid behandling (såsom efter kirurgi) (2). 

Vid diffusa symptom kan det vara tilltalande att se om vissa patienter förbättras på Mimpara för att bättre kunna selektera till kirurgi. Detta förfarande används dock inte i nuläget.

 

Prognos

 

Se diskussion under diagnoserna symptom och behandling ovan. Långtidsrisker för skelett och kardiovaskulära systemet finns. 8% progredierar biokemiskt så att operation bedöms indicerat vid expektans. Däremot förekommer spontanförbättring också (2). Ålder < 50 år vid diagnos anses vara en riskfaktor för progress av hyperkalcemin och vid så lång förväntad överlevnad torde också långtidseffekterna kunna påverka mer (2).

 

Referenser

 

  1. Internetmedicin. www.internetmedicin.se.
  2. Management of primary hyperparathyroidism. UpToDate. Siverberg et al, 2009. www.uptodate.com.
  3. Törring O, Ljunggren Ö. Kalciumrubbningar, Consul, Göteborg 2014.
  4. Bilezikian JP et al: Guidelines for the Management of Asymptomatic Primary Hyperparathyroidism: Summary Statement from the Third International Workshop. J Clin Endocrinol Metab. 2009 February; 94(2): 335–339.

Hemokromatos

torsdag, september 3rd, 2009

Autosomalt recessivt ärftlig sjukdom. En mutation i HFE-genen leder till att transferrinreceptorn blir mer aktiv och kan binda till mer transferrin, vilket leder till ökat upptag av järn från tarmen. Järnet lagras framför allt i lever men ger också  skador i leder, endokrina pankreas, hypofys, testiklar och hjärtats retledningssystem.

 

ICD10                

 

Rubbningar i järnomsättningen E83.1.

 

Symptom          

 

Vanligast hos män (9:1) pga kvinnornas naturliga järnförluster.

  • Ökad hudpigmentering.
  • Ledbesvär (30%), ffa MCP II och III.
  • Leverskada (20% har cirrhos vid diagnos).
  • Diabetes mellitus (10%). Bronsdiabetes!
  • Nedsatt libido (10% av männen)
  • Hjärtsjukdom såsom arytmi och kardiomyopati (ovanligt). 

 

Utredning         

 

Anamnes

Inkl hereditet och status.

 

Kemlab

  1. Blodstatus, Elstatus, Leverstatus, Järnstatus (S-fe, Ferritin, Transferrin), B-glu, HbA1c. Ta flera järnstatus med några veckors mellanrum. Fasteprover är viktigt (1)!
  2. CDT på misstanke.
  3. Gentest HFE-diagnostik.

 

Fyslab

EKG.

 

Patologi

Leverbiopsi bör göras om ferritin är högre än 900 μg/l eller om diagnosen är oklar (2). Om ferritin > 900 μg/l föreligger risk för att patienten utvecklat cirrhos vilket har prognostiskt betydelse.

 

Diagnos             

 

Transferrinmättnad > 50% för kvinnor och > 60% för män tillsammans med förhöjt feritin (>200 μg/l) föranleder ytterligare utredning (1). Diagnostik med gentest räcker oftas (2). HFE-diagnostik skall då visa C282Y+/+, sensitivitet 80% (1). Leverbiopsi enligt ovan vid oklar diagnostik (2).

 

Diffdiagnoser  

 

Alkholism. Inflammatoriska leversjukdomar. Porphyria cutanea tarda (PCT). Sekundär hemokromatos (blodtransfusioner).

 

Analys Asymptomatisk genetisk Symptomatisk genetisk Heterozygot genetisk Alkhol Porphyria cutanea tarda
S-Fe (mmol/l) > 30 > 36 20-40 10-40 20-40
Transferrinmättnad (%) > 55 > 55 Normal / > 50 20-60 20-60
S-Ferritin (μg/l) 200-900 >900 <500 20-1000 100-1000
S-ALAT (μkat/l) Normalt > 0,8 Normalt Normalt / >0,8 Vanl > 0,8
Leverjärn (mg/g torrvikt) 2-4 6-18 0,3-2 0.3-2 0,3-3
HFE C282Y +/+ +/+ +/- -/- -/(+)

 

Behandling      

 

Venesectio. Starta med intensivbehandling, 450 ml / vecka. Med denna metod tar man bort c:a 1 g järn på 4 tappningar. De flesta patienterna har c:a 5-10 g järn upplagrat i kroppen. Behandlingen avslutas när ferritinvärden är < 30-50 μg/l. Patienten får därefter underhållsbehandling med fyra tappningar / år för kvinnor och sex tappningar / år för män.

 

Släktutredning bör erbjudas. Förstagradssläktingar (syskon, föräldrar och barn) får själva söka för provtagning.  

 

Referenser

 

  1. Hunskår S, Hovelius B: Allmänmedicin. 2 ed. Studentlitteratur, 2007.
  2. Asplund K, Berglund G, Lindgren S, Lindholm N: Med. 3 ed. Liber, Stockholm, 2002.

Metabola syndromet

torsdag, september 3rd, 2009

Övervikt är den viktigaste riskfaktorn för metabola syndromet och typ 2 diabetes.

Var och en av komponenterna i metabola syndromet ökar risken för kardiovaskulär sjukdom. Då diagnosen metabola syndromet föreligger fullt ut är risken för hjärtinfarkt ökad 5 gånger.

Risken för hjärtinfarkt hos en individ med typ 2 diabetes, jämställs med den riskökning för en ny hjärtinfarkt man ser hos en person utan diabetes som fått sin första hjärtinfarkt, dvs 20% risk att få hjärtinfarkt inom 7 år.  

Vid diabetesdebuten har hela 40% utvecklat manifestationer av hjärtkärlsjukdom.

 

Etiologi             

 

Det finns bevis som antyder att insulinresistens är den gemensamma nämnaren för de enskilda komponenterna i syndromet. Rökning, stillasittande och övervikt bidrar alla till ökad insulinresistens.

 

Definition

 

Metabola Syndromet enligt WHO 1998

  1. Diabetes mellitus eller glukosintolerans vid 2 timmars oral glukostoleranstest (OGTT) eller insulinresistens konstaterad genom speciell laboratoriemetod.
  2. Dessutom krävs 2 av följande 4 komponenter:
    1. Förhöjt arteriellt blodtryck 160/90 mm Hg eller mer
    2. Förhöjda triglycerider 1,7 mmol/L eller mer, och/eller låga HDL-kolesterol 0,9 mmol/L för män eller 1,0 mmol/L för kvinnor eller lägre
    3. Central obesitas med hos män WHR (midje-stuss kvot) 0,9 och hos kvinnor 0,85 eller högre och/eller BMI över 30
    4. Mikroalbuminuri med en urinalbuminutsöndring 20 µg/min (30 mg/L) eller mer.

 

Utredning

 

Status

Vikt, längd, för att räkna ut BMI (Body Mass Index: vikt(kg)/längd(m) x längd(m))

Midjestuss-kvot

Blodtryck liggande/sittande och stående

 

Kemlab

Lipider med S-kolesterol, LDL- och HDL-kolesterol, triglycerider

Mikroalbuminuri, antingen kvantitativt med snabbmetod eller kvalitativt genom att skicka urinprovet till C-lab

 

Behandling

 

  1. Rökstopp
  2. Motion
  3. Kostförbättring

 

Beteendevetenskapliga teorier delar in vår handlingsberedskap i 5 olika nivåer:

  1. Prekontemplation – Har inga tankar på att ändra vanor närmaste året
  2. Kontemplation – Funderar på att ändra vanor under de kommande 6 månaderna
  3. Preparation/Handlingsberedskap – Har för avsikt att ändra sina vanor under nästa månad, viss rörelse mot handlande
  4. Action/Handlande
  5. Maintenance eller upprätthållarfas – Bibehållande av de nya vanorna

 

När råden inriktas på den nivå individerna befinner sig, uppnås 3 gånger högre måluppfyllnad av de uppsatta livsstilsförändringarna jämfört med när man antar att alla befinner sig på samma nivå.

 

En effektiv metod för att uppnå livsstilsförändringar är följande:

  • Multipla kontakter
  • Information till patienten måste utgå från beteendevetenskaplig teori
  • Målsättningarna måste vara realistiska
  • Man måste ta i beaktning de sociala omgivningsfaktorerna

 

Kostbehandling

Långsamma kolhydrater som ris och pasta har s k lågt glykemiskt index och minskar insulinbehovet efter måltid.

De mest uttalade effekterna av en kost med lågt glykemiskt index är dess gynnsamma effekter på lipidprofilen, i synnerhet de ökade nivåerna av HDL-kolesterol. Det har också visats att en kost med lågt glykemiskt index normaliserar koagulationsfaktorer hos personer med typ 2 diabetes.

HbA1c – Generellt mål under 6,5%.

 

Blodtryck

Målblodtryck 140/85 eller lägre; hos unga typ 1-diabetiker och vid diabetisk nefropati 130/80 eller lägre.

 

Lipider

Totalkolesterol under 5,0 och LDL-kolesterol under 3,0 mmol/L hos patienter med diabetes.

Triglycerider under 2,0 mmol/l och HDL-kolesterol över 1,0 mmol/l (män) resp. 1,2 mmol/l (kvinnor).

 

Mikroalbuminuri

Screening för mikroalbuminuri och vid konstaterad mikroalbuminuri finns större krav på optimerad blodtrycksbehandling.

Diabetiker – behandling med ACE-hämmare vid konstaterad mikroalbuminuri.

 

Komplikationer

 

Hjärt-kärlsjukdomar.

Urspårat sockeläge

torsdag, september 3rd, 2009

Ibland söker patienter utan ketoacidos och utan hyperosmolärt syndrom pga urspårat socker.

 

Symptom          

 

Trötthet. Viktreduktion. Infektionstecken?

 

Utredning         

 

Status

Allmäntillstånd. Rutinstatus.

 

Kemlab

P-glu. Blodstatus. Elstatus. Urinsticka. Blodgas på indikation.

 

Behandling 

 

Viktigt att utesluta ketoacidos och hyperosmolärt syndrom enligt ovan.

Om P-glukos > 20 övervägs inläggning, ffa om tecken till dehydrering.

Ge extrados snabbverkande insulin. Följ kurva.

Fundera över bakomliggande genes och överväg regimbyte. Tag HbA1c vid inläggning.

Hyperosmolärt syndrom

torsdag, september 3rd, 2009

Drabbar nästan bara äldre med typ 2 diabetes. Hyperglykemi (ofta >35 mmol/l) och glukosuri som lett till uttalad dehydrering och eventuellt hypotension, men ingen acidos. Detta beror på att pat har tillräcklig endogen insulinproduktion för att undvika kraftigt stegrad glukagon/insulin-kvot. Utvecklas under en veckas tid. Nyligen insatta Tiazider och steroider kan vara  utlösande faktor.

 

Symptom            

 

Som vid ketoacidos men utan djupandning och acetondoft.

Ofta CNS-symtom. Trötthet. Medvetandestörning. Dehydrering.

25% har RLS 1, 50% har RLS 2-4 och 25% har RLS > 4.

Utvecklas över 1-3 veckor.

 

Diffdiagnoser  

 

CVI, annan orsak till medvetandepåverkan exempelvis infektion.

 

Utredning

 

  1. B-glukos, Blodgaser, Kreatinin, Na, K (alla dessa mäts medjämna intervall under behandlingen) Hb tas och kan användas som mått på behandlingssvar. (Lindrig acidos kan förekomma men pH är aldrig lägre än 7,20)
  2. B-LPK (­ p.g.a. stress), Amylas (­p.g.a. utsöndring från spottkörtlarna)   
  3. Tag även CRP
  4. U-ketoner (Lindrig ketonuri kan förekomma).
  5. Aproximera plasmasmolaliteten (S-osm = 1,86xS-Na+B-glukos+S-urea) (11). Referensintervallet för osmolalitet är 28-300 mosmol/kg (11). Värden > 350 mosmol/kg är livshotande (11).
  6. En grov uppskattning av vätskeförlusten kan fås med följande formel: Vätskeförlust (l) = 0,6 x patientens normala vikt (kg) x [1-290/P-osmlalitet (mosmol/kg)].

 

Behandling

 

Akut omhändertagande

Insulin: Lägre doser än vid ketoacidos (vänta en timme ge 1-2 E/tim)

Vätskebehandling: Normalisera inom 48h (t.ex. 5 l första dygnet och 4 liter andra dygnet). Om stigande S-Na kan man byta till hypoton NaCl 4,5 mg/ml. Elektrolyter övervakas noggrannt.

Ofta behov av IVA-vård.

Överväg LMWH eftersom risken för DVT är stor

 

Vidare handläggning

Fundera över utlösande faktorer

  • Infektion.
  • Läkemedel (diuretika, betablockare, fenatoin, kortison, beta-2-agonister).
  • Tromboembolism, AMI, cor inkomp, stroke.
  • Får patient adekvat diabetesbehandling?

 Insulinbehandling är däremot inte obligat när den akuta situationen lagt sig.

 

Komplikationer

 

Hjärnödem, aspirationspneumoni, tromboembolier, ATN, gramnegativ sepsis .

Ketoacidos

torsdag, september 3rd, 2009

Hyperglykemisk ketoacidos drabbar i stort sett bara typ 1 diabetiker. Även en långt stående typ 2:a som har extremt lite fungerande betaceller kvar kan utveckla ketoacidos, åtminstone teoretiskt. Under 2-3 dagar sker en gradvis försämring med dehydrering, acidos och koma. 80-80% av patienterna med ketoacidos har känd diabetes.

 

Patogenes

 

Ketos uppstår när glukagon/insulin – kvoten blir över en kritisk nivå. Detta ökar transporten av fria fettsyror in i leverns mitokondrier där de oxideras till ketonkroppar. Vid uttalad acidos föreligger nedsatt kärlkänslighet för adrenerg stimulering och det finns risk för cirkulatorisk kollaps.

 

Symptom

 

Ingen typ 1 diabetiker har magsjuka innan ketoacidos är uteslutet!

  1.  Polydipsi, Polyuri
  2. Dehydrering/Torr hud (har ofta förlorat 6 liter)
  3. Trötthet, Medvetandepåverkan (15%)
  4. Hyperventilering (Kussmauls).
  5. Tachykardi
  6. Hypotoni
  7. Magsmärtor, Kräkningar
  8. Doft av aceton

 

Utredning

 

Status

Sedvanligt.

 

Kemlab

  1. B-glukos (ofta mer än 25 mmol/l),
  2. Na, K, Krea (mäts med jämna intervall under behandlingen).
  3. Blodgas.
  4. Hb (följ vid vätskebehandling), B-LPK (­ p.g.a. stress), CRP (samtidig utlösande infektion) Amylas (­p.g.a. utsöndring från spottkörtlarna)
  5. U-sticka, inkl ketoner

 

Diagnos

 

Diagnosen kräver ketonuri och acidos (pH <7.3) samt att annan orsak tiill acidosen är utesluten (uremi, etylenglykol, metanol, salicylatintox, alkoholketoacidos, laktacidos, paraldehyd).

 

Indelning

 

Lindrig ketoacidos (pH 7,20 – 7,30)

Måttlig ketoacidos (pH 7,00 – 7,20)

Uttalad ketoacidos (pH < 7,00)

 

 

Behandling

 

Akut omhändertagande

Tänk på att dehydrering är mer livshotande än hyperglykemi.

  1. Sätt Venflon (två nålar om grav dehydrering föreligger).
  2. Sätt dropp 0,9% NaCl (ofta 6-8 l första dygnet)
    1. 2 liter på 2 timmar (inte kalium i första litern)
    2. 2 liter på 4 timmar (ofta kalium 20-40 mmol/l i dessa)
    3. 2 liter på 8 timmar (vid behov kalium 20-40 mmol/l i dessa också)
    4. Häng 5% glukos när P-glu < 16 mmol/l om acidosen kvarstår.
  3. Kortverkande Insulin (Actrapid®)
    • 0,1 E/kg E Actrapid® ges ev i.v. som bolus på akutintaget (ges iv pga perifer vasokonstriktion). Den intravenösa bolusen har inte visat sig nödvändig i studier och kan ge ett snabbt kaliumskifte.
    • Därefter ges infusion med Actrapid® 6 (4-8) E/tim (0,1 E/kg/tim), påbörjas på akuten genom att 100 E Actrapid® (=1 ml) tillsätts till 99 ml 0.9% NaCl vilket ger en koncentration på 1 E/ml.
    • Pga insulin-plast-absorptionen: flusha ca 20 ml utanför patienten och ge sedan 42 ml/tim = 0.7 ml/min = 14 drp/min i.v
    • Sänk inte B-glukos med mer än 3-4 mmol/tim, risk för hjärnödem! Detta gäller framför allt barn. Egentligen är det S-osm som inte skall sjunka för snabbt pga risk för hjärnödem.
      • Börja med hastigheten 0,1 E/kg
      • Om P-glu sjunker < 2 mmol/tim – öka hastigheten med c:a 25% (2-3 E/h).
      • Om P-glu sjunker 3-4 mmol/tim – forstätt oförändrat
      • Om P-glu sjunker > 4 mmol/tim – minska med 25-50% förutsatt att acidosen förbättras.
      • Vid kraftigt sjunkande blodsocker – stänga av insulindroppet 30 min och starta därefter med 50% lägre hastighet. Överväg att ge glukosdropp.
    • När dehydreringen och acidosen är hävd (när pat kan flytta till vanlig vårdavdelning) och B-Glu < 16 mmol/l kan man övergå till subcutan regim. Ge 60-75% av föregående dygns totala behov (insulinresistens vid höga B-glu – nivåer) eller beräkna insulinbehovet till 0,5-0,8 E/kg fördelat på 3 x måltidsinsulin samt långverkande. Subcutant insulin skall ges 2 tim innan insulindroppet stängs av för att inte ketoner skall bildas på nytt.
  4. Kalium behövs ofta tillsättas efter ett par timmar (K<5 mmol/l) (ge 20-40 mmol/l i droppet). Se olika vårdprogram för förslag till kaliumtillägg. Grundregeln är att kalium inte behöver tillsättas i första litern. Om du tillför kalium 10 mmol/tim behövs ingen telemetri men om tillförseltakten är 20 mmol/tim är telemetri obligatoriskt (10). En strategi kan vara
    • Vid kalium > 5,2 – ge inte kalium
    • Vid kalium 4,0-5,2 – ge 10 mmol kalium/tim förutsatt att patienten kissar.
    • Vid kalium 3,0-4,0 – ge 20 mmol kalium/tim.
  5. Övervakning
    • Kontrollera P-glu var timme
    • Kontrollera elstatus, blodgas (inkl PH och BE), B-ketoner varannan timme
    •  Sätt KAD på medvetandepåverkad patient och där det finns behov av att mäta timdiures.
  6. Övrig behandling
    • Överväg LMWH i profylaxdos till immobiliserade, medvetandepåverkade patienter.
    • Överväg Inj Neurobion 2 ml im vid misstanke om alkoholmissbruk.
    • Aldrig Tribonat – risk för ökad intracellulär acidos
  7. Patienten bör initialt övervakas på IVA/AVA om pH<7,3.

 

Förslag till vätske- och elektrolyttillförsel

Tidpunkt Infusion Kalium
1:a timmen NaCl 1000 ml 0
2:a timmen NaCl 1000 ml 20 mmol
3-6:e timmen NaCl 1000 ml 40 mmol
7-11:e timmen NaCl 1000 ml 40 mmol
Efter 12:e timmen NaCl 1000 ml / 6-8 tim Efter labsvar
När P-glukos 12-15 mmol/l Glukos 2,5-5% Efter labsvar

 

Vidare handläggning

Ta reda på bakomliggande orsak till ketoacidosen: t.ex. infektion, op, MI, dålig compliance eller för låg insulindos.

Bakomliggande orsak

  1. Akut infektion (15%)
  2. Akut vaskulär sjukdom (5%)
  3. Nydebuterad typ 1 – diabetes (20%)
  4. Känd typ 1 – diabetes med bristande metabol kontroll och förmåga att medverka i behandlingen.

 

Komplikationer

 

Hjärnödem, aspirationspneumoni, hypokalemi och andra elektrolytrubbningar, tromboembolier.

 

Referenser

 

  1. Fagher: ABC om ketoacidos vid diabetes hos vuxna. Läkartidningen 2013.

Hypoglykemi

torsdag, september 3rd, 2009

Den allvarligaste behandlingskomplikationen vid diabetes (drabbar oftast typ 1 diabetiker). Kommer plötsligt p.g.a. slarv med maten, kraftig ansträngning, insulinöverdos.

 

Symptom          

 

Insulinkänning (B-glukos 2-3 mmol/l)

Adrenerga: svettningar, tremor, blekhet, palpitationer

Neuroglukopeni:, oro, eufori, aggressivitet, koncentrationssvårigheter

Kramper

Medvetslöshet (B-glukos <1 mmol/l).

 

Utredning         

 

B-glukos. Var extremt liberal!

 

Behandling      

 

Vid vaken patient: Mjölk och smörgås

RLS > 1: Ge 50-100 ml 30% glukos iv (spola med koksalt för att undvika att skada vener), alternativt Injektion Glukagon 1mg im.

Glukosdropp 5-10% efter akuta åtgärder (ev).  

Om patient inte vaknar beakta hjärnödem (IVA!)

 


Fortsatt handläggning

Patient bör kontakta diabetesmottagning snarast. Om annan sjukdom föreligger eller om hypoglykemin beror på peroral antidiabetika (reglera med glukosdropp) ska inläggning ske.

Diabeteskomplikationer

torsdag, september 3rd, 2009

Komplikationer kan indelas i mikrovaskulära (småkärlssjukdom) och makrovaskulära (storkärlssjukdom). Småkärlsjukdomen uppkommer när de minsta blodkärlen, kapillärerna, under lång tid utsätts för högt blodglukos (blodsocker) orsakar förändringar i ögonbottnar som kan påverka synen, njurskador som leder till behov av dialys och nervskador som bland annat har starkt samband med uppkomsten av svårläkta fotsår som i värsta fall kan leda till amputation.

De stora blodkärlen drabbas av åderförkalkning som förlöper snabbare vid diabetes och som leder till minst fördubblad risk för stroke, hjärtinfarkt och nedsatt cirkulation i benen.

Det är idag visat att en långsiktigt god kontroll av blodglukos, högt blodtryck, högt kolesterolvärde och sannolikt även rökstopp påtagligt och med hög kostnadseffektivitet minskar risken för dessa diabeteskomplikationer.

En nyligen publicerad studie där man tittade på patienter från sjukdomsdebut till 20 års diabetesduration visade att ett medel-HbA1c < 6o mmol/mol inte medförde ökad risk för allvarliga njur- och ögonkomplikationer (VISS, 1)

 

Patofysiologi

 

Mikroangiopati

Vasodilatation. Ökad kapillär permeabilitet. Försämrad syrgastransport. Trombotisering i kapillärerna.

Hyperglykemin ger förtjockat basalmembran, AGE, mm

Ses i bl.a. retina, njurar, nerver, hud och ateromatösa plack

Behandlas med: Kontroll av B-glukos och BT.

 

 

 

Mikroangiopatiska komplikationer

 

 

Makrovaskulära komplikationer

 

Stroke, MI, claudicatio

Diagnostiseras med: Anamnes (kärlsjukdom?), EKG, Perifera pulsar

Behandlas med: Som annan kranskärlssjukdom, stroke, perifer vaskulär sjukdom.

 

Diabetesförändringar i hud och bindväv

 

Diagnostiseras med: Inspektion, ”the prayer sign”

Behandlas med: Analgetika, sjukgymnastik

 

Referenser

 

  1. Impact of HbA1c followed from onset of type 1 diabetes, on the development of severe retinopathy and nephropathy: the VISS study (Vascular diabetic complications in southeast Sweden) av Maria Nordwall, Mariann Abrahamsson, Meryl Dhir, Mats Fredrikson, Johnny Ludvigsson och Hans J. Arnqvist. Diabetes Care 2015, vol 38 doi: 10.2337/dc14-1203

Kontroll av patient med typ 2 diabetes

torsdag, september 3rd, 2009

Om välinställd kontroller hos diabetes-ssk 2 ggr/år och läk 1 gång/år.

Insulinbehandlade kontrolleras 2 ggr årligen hos ssk och läk.

Fastevärde tas varannan vecka om insulinbehandlad

Fastevärde en gång / månad om tablettbehandlad.

Kallas pat till ögonkliniken?

 

Utredning

 

Status

  1. AT, Cor, Pulm
  2. BT liggande och stående
  3. Fotstatus (sår, svamp, färg). Perifera pulsar. Sensorik fötter (akillesrefelx + stämgaffel + monofilament).
  4. Vikt. BMI.

 

Kemlab

  1. P-glu, fP-glu, U-sticka
  2. Elstatus, krea. Lipider?
  3. HbA1c (2 ggr årligen)
  4. U-alb/U-krea (1 gång om året)

 

Fyslab

  1. EKG (om > 40 år)
  2. Arbetsprov?

 

Behandlingsmål typ 2

  God kontroll Gränsområde Otillfredsställande
Före måltid (P-glu) 4,9-6,8 6,9-8,8 > 8,8
Efter måltid (P-glu) 6,1-8,9 9,0-11,1 > 11,1
HbA1c (3,5-5%) 5-6 % 6-7 % > 7 %
Kolesterol < 4,5< 2,5< 1,7> 1
LDL
TG
HDL
BMI ♀ < 24♂ < 25 24-2625-27 > 26> 27
BT 130/80. Vid nefropati kan lägre nivåer vara motiverade.

Diabetesriktlinjer

 

Den sista tabellen är hämtad från svensk förening för diabetes hemsida.

Kontroll av patient med typ 1 diabetes

torsdag, september 3rd, 2009

Besöksfrekvens

 

Grunden är besök 2 ggr årligen hos ssk och minst 1 gång årligen hos läk.

 

Nyupptäckt

  • Diabetessköterska telefonkontakt efter några dagar, därefter besök efter 1 och 2 mån, därefter var 3:e mån i 2 år.
  • Diabetesläkare besök efter 3 mån, nästa besök efter 1 år.

 

Tätare kontroller

Patient med allvarliga diabeteskomplikationer och/eller upprepade hypoglykemier kan behöva träffa doktor med 6 mån mellanrum och diabetessköterska var 6:e mån.

Yngre personer (18-24 år) kan behöva träffa diabetessköterska var 3:e mån (kan ersättas med HbA1c och telefonkontakt) och läkare bara vart annat år.

Patienter med stor förbättringspotential (HbA1c > 70 mmol/mol) kan behöva träffa diabetessköterska minst varannan månad under aktivt förbättringsarbete. Om inte förändringsbenägen just nu åter om 3 mån.

Patienter med viss förbättringspotential (HbA1c 60-70 mmol/l) kan behöva träffa diabetssköterska (kan ersättas av telefonkontakt) var 3:e månad.

 

Glesare kontroller

Vid HbA1c < 60 mmol/l under längre tid utan komplikationer kan läkarbesöken glesas ut till vartannat år och sköterskebesöken görs vart år, telefonkontakt med HbA1c däremellan.

 

Utredning

 

Anamnes

  1. Har pat något att ta upp.
  2. Sockernivåer. Gå igenom HbA1c och några kurvor och insulindosering. Egenkontroller? P-glu tas minst 2 ggr dagligen och kurva tas minst varannan vecka. Missade doser?
  3. Hypoglykemier. Unawareness. Nivåer när pat känner lågt socker. Symptom på hypoglykemi. Hjälp någon gång. När på dygnet är pat låg, nattliga hypoglykemier.
  4. Problem med fötter? Smärta från bröstet?
  5. Problem med tänderna?
  6. Gå igenom prover, BT, lipider och liknande.
  7. Gå igenom kost och motion.
  8. Gå igenom övrig medicinering.
  9. Kallas pat till ögonkliniken?

 

Status

  1. AT, Cor, Pulm
  2. Vikt. BMI.
  3. BT liggande och stående
  4. Fotstatus (sår, svamp, färg). Perifera pulsar. Sensorik fötter (akillesrefelx + stämgaffel + monofilament). Vid avvikelser, se PM för diabetesfoten.
  5. MoS.

 

Kemlab

  1. P-glu, fP-glu.
  2. HbA1c (minst 2 ggr årligen).
  3. U-sticka. U-alb/U-krea (1 gång om året).
  4. Blodstatus. Elstatus, krea. Leverstatus. Lipider. Thyrstat (vart annat år).

 

Fyslab

  1. EKG (om > 40 år)
  2. Arbetsprov på indikation.

 

Se också PM för Behandling av typ 1-diabetes för detaljer kring omhändertagandet.

Behandling av typ 2 diabetes

torsdag, september 3rd, 2009

Nedanstående riktlinjer är till stor del saxade ur socialstyrelsens nya diabetesriktlinjer från 2010 kompletterade med riklinjer från läkemedelverket (3). Riktlinjerna är uppdaterade med de nya diabetesriktlinjerna från 2015 (5). För mer kokboksliknande riktlinjer finns nice:s hemsida www.nice.org.uk.cg66. Vidare finns en del riktlinjer på svensk förening för diabetologis hemsida.

 

Blodtryck

 

Högt blodtryck är den viktigaste orsaken till stroke, hjärtinfarkt, nedsatt cirkulation i benen och njursvikt och därmed till den minst fördubblade dödligheten vid diabetes. Vid typ 2-diabetes minskar strikt blodtryckskontroll risken för förtida död med 15 procent och för hjärtinfarkt och stroke med 20 procent. Blodtrycksbehandling vid typ 2-diabetes är centralt (prio 1).

 

Målvärde

Måltrycket är generellt <130/80 mm Hg men bör utformas utifrån en individuell bedömning av nytta/risk. Enligt senare uppgift finns ganska svaga evidens för detta. Möjligen kommer systoliskt BT < 140 gälla framöver, lägre vid nefropati. Blodtrycksmålet måste också individualiseras enl nedan.

Användning av många läkemedel ökar risken för biverkningar, särskilt hos äldre, exempelvis blodtrycksfall vid diabetesorsakad nervskada.

 

Preparat

Blodtrycksbehandling med ACE-hämmare, angiotensinreceptorblockerare (ARB), betablockerare, kalciumblockerare och tiaziddiuretika ger alla en likvärdig riskreduktion för insjuknande och död när de används som förstahandsläkemedel vid typ-2 diabetes. Alla utom ARB anses som kostnadseffektiva och kan väljas som förstahandsbehandling. ARB kan användas vid intolerans mot ACE-hämmare.

Kombinationsbehandling med ACE- hämmare och ARB tycks göra mer skada än nytta.

 

Blodfetter

 

Blodfettrubbningar en de fyra viktigaste orsakerna till hjärtinfarkt men bidrar även till risken för stroke och nedsatt cirkulation i benen. Vid typ 2-diabetes med förhöjda kolesterolvärden minskar behandling med statiner risken för förtida död och insjuknande i hjärtinfarkt och stroke.

Vid typ 2-diabetes utan känd hjärtkärlsjukdom minskar behandling med statiner risken för akut kardiovaskulär händelse (död i koronarsjukdom, hjärtinfarkt, stroke och koronar revaskularisering) med 25 procent, från 12,1 till 10,0 procent.

Stora förändringar har skett i 2015 års rekommendationer (5). Patienterna bör numer riskstratifieras i NDR:s riskmotor dnr.nu/risk. Därifrån uppskattas 5-årsrisken för kardiovaskulär sjuklighet.

  • Om risk < 2 % rekommenderas ingen farmakologisk behandling
  • Om risk 2-8 % kan behandling erbjudas (prio 5).
  • Om hög risk (8-20%) bör statinbehandling erbjudas (prio 2).
  • Om mycket hög risk (> 20%) bör intensiv statinbehandling erbjudas (prio 1).

 

Målvärde

LDL-kolesterol bör ligga <1,8 mmol/l vid känd kranskärlssjukdom. I övrigt är det troligen behandlingen i sig och inte värdet som är det viktigaste. 2,5 mmol/l har länge används som behandlingsmål.

Preparat

Statiner är förstahandsbehandling. Fibrater får hög prio vid lågt HDL (prio 10).

 

Acetylsalisylsyra (ASA)

 

Vid typ 2-diabetes utan känd hjärtkärlsjukdom ger behandling med 80–100 mg ASA dagligen ingen effekt på total död, kardiovaskulär död eller kardiovaskulära händelser såsom hjärtinfarkt eller stroke. Forskning pågår. ASA som primärprofylax rekommenderas inte i nuläget (4, 5).

 

Rökning

 

Rökning är en de fyra viktigaste orsakerna till för tidig död, hjärtinfarkt, kärlkamp, stroke, nedsatt cirkulationen i benen samt njursvikt. Rökare har dessutom 15% lägre insulinkänslighet. Denna insulinresistens återställs efter 8 veckors rökstopp. Rökstopp minskar risk för IHD, neftropati etc.

Både kort rådgivning och läkemedel för rökavvänjning som ges tillsammans med råd om rökstopp ökar andelen patienter som lyckas. Sjukvården bör därför ge kort rådgivning om rökstopp till rökande patienter med diabetes (prio 1) och vid behov komplettera med nikotinersättningsmedel (prio 2).

Om otillräcklig effekt av dessa åtgärder ger behandling med vareniklin eller bupropion en patientnytta som överstiger olägenheten (prio 7).

 

Fysisk aktivitet

 

Regelbunden fysisk aktivitet har i ett folkhälsoperspektiv tydliga samband med minskad risk för hjärt-kärlsjukdom, typ 2-diabetes och övervikt. Regelbunden fysisk aktivitet vid typ 2-diabetes är lika effektivt som singel peroral terapi (1). Fysisk aktivitet har också visat sig vara lika effektivt på att förebygga övergång från IGT till DM som kostbehandling (1).

Regelbunden måttligt intensiv fysisk aktivitet vid typ 2-diabetes tycks ge en minskad risk för förtida död och hjärt-kärlsjukdom (kranskärlssjukdom och stroke), har en måttlig effekt på glukoskontrollen (minskar HbA1c med 0,6%) och är mycket kostnadseffektiv.

Personer med typ 2-diabetes har en ökad risk för hjärt-kärlsjukdom, varför rekommendationer om fysisk aktivitet utöver dagliga promenader bör föregås av omsorgsfull undersökning och anpassad rådgivning. Hälso- och sjukvården bör ge råd och stöd för ökad fysisk aktivitet till patienter med typ 2-diabetes (prio 1).

Minst trettio minuter motion/fysisk aktivitet dagligen rekommenderas.

Vissa risker föreligger vid insulinberoende diabetes

 

Kost

 

Fett: <30% , Protein: 15%, Komplexa kolhydrater: ca. 55%

Tallriksmodellen: 1/3 kött/fisk, 1/3 grönsaker och 1/3 pasta/ris/potatis

Regelbunden måltidsordning.

 

Blodsockerkontroll

 

Risken för både hjärt-kärlsjukdom och övriga komplikationer ökar med stigande plasmaglukosnivå och antal år man haft sjukdomen. Sambandet mellan HbA1c och hjärt-kärlsjukdom är inte lika starkt som för komplikationer orsakade av förändringar i de små kärlen (mikroangiopati). En nyligt publicerad artikel visar att varje procents ökning av HbA1c ger en 10% ökad risk för kardiovaskulär sjuklighet (Egg et al).

Vid typ 2-diabetes bidrar högt blodtryck, höga kolesterolnivåer, övervikt och fetma, särskilt bukfetma, till att öka risken för hjärt-kärlsjukdom. Förhållandet mellan risk och nytta varierar mellan olika individer och möjligen över tid. Ökad risk för hypoglykemier särskilt vid hjärtkärlsjukdom bör beaktas. Det finns också risk för varierande grad av viktökning beroende på val av läkemedel.

Intensivbehandling från debut av typ 2-diabetes utan känd hjärtkärlsjukdom minskar risken för utveckling av allvarliga skador på ögonbottnar, njurar och nerver. Efter lång tid minskar också risken för insjuknande i hjärtkärlsjukdom. Intensivbehandling vid typ 2-diabetes med lång varaktighet eller känd hjärtkärlsjukdom minskar risken för utveckling av allvarliga skador på ögonbottnar och njurar. Det råder osäkerhet om intensivbehandlingen minskar hjärtkärlsjukdom eller dödlighet om den påbörjas lång tid efter typ 2-diabetesdebut.

De tidigare studierna med UKPD-S-studien (och STENO-2?) i täten talar för att det är bra att pressa sockret så lågt som möjligt. Under 2008 kom 3 studier (ACCORD, ADVANCE och VAD-T) som talade för att intensivbehandling kan vara skadligt. Nyligen kom en metaanalys i Lancet (Effect of intensive control of glucose on cardiovascular outcomes and death in patients with diabetes mellitus: a meta-analysis of randomised controlled trials, Ray et al) som går igenom just dessa spörsmål.

Kost- och motionsbehandling som tidigare användes några månader är nu ute. I princip alla med typ 2-diabetesdiagnos bör erbjudas behandling med i första hand Metformin.

 

Målvärde

Det generella målet vid diabetes är HbA1c <52 mmol/mol men bör alltid utformas utifrån en individuell bedömning av nytta/risk (3). Vid nydebuterad typ 2-diabetes bör Metformin sättas in redan vid diagnos och sikta på normalt HbA1c. När målet är symptomfrihet är HbA1c < 75 mmol/mol rimligt (1, 3).

Frekvent svår hypoglykemi, svåra mikro- och makrovaskulära komplikationer, annan sjukdom och begränsad återstående livslängd kan vara motiv för högre nivå. Nydiagnostiserad diabetes, debut i lägre åldrar och låg risk för oupptäckt hjärtkärlsjukdom kan vara motiv för att eftersträva HbA1c-värden i eller nära normalområdet.

Hälso- och sjukvården bör från debuten av typ 2-diabetes utan känd hjärt-kärlsjukdom ha som målsättning att nå bästa möjliga blodsglukosnivå genom intensivbehandling (prio 1). Vid typ 2-diabetes med längre varaktighet eller med känd hjärtkärlsjukdom är vinsten med intensivbehandling mindre (prio 5).

Målsättningen bör modifieras med hänsyn till risken för hypoglykemi, förväntad återstående livslängd, annan sjukdom, kraftig viktuppgång eller nedsättning av livskvalitet.

 

Tablettbehandling

Följade grupper perorala diabetesläkemedel finns på den svenska marknaden (2010)

  • Biguanider (Metformin®)
  • Sulfonureider (Mindiab®, Glimepirid®, Amaryl®, Daonil®, Glibenklamid®). I första hand Mindiab, Glimepirid eller Amaryl som alla har generell subvention (2).
  • Meglitinider (Repaglinid = Novonorm®). Hos meglitiniderna rekommenderas i första hand Novonorm av TLV men subvention endast till patienter som först provat metformin, SU eller insulin eller där dessa inte är lämpliga (2).
  • Glitazoner (Pioglitazol  = Actos®, Rosiglitazol = Avandia®)
  • Alfa-glukosidashämmare  (Akarbos = Glucobay®)
  • GLP-1-analoger (Exenatid = Byetta®)
  • DPP-4-hämmare =  Inkretinläkemedel (Sitagliptin = Januvia®, Vildagliptin = Galvus®)

 

Förstahand

En patient med typ 2-diabetes bör i första hand få biguanider (prio 1).

 

Andrahand monoterapi

Patienter som inte tolererar metformin rekommenderas monoterapi med någon av följande:

  1. Insulin, SU eller Repaglinid (samtliga prio 4)
  2. DPP4-hämmare (prio 7)
  3. Akarbos (prio 9)
  4. Pioglitazon eller SGLT-2-hämmare (prio 10)

 

Tilläggsterapi andrahandsval

Om målen för glukosnivån inte uppnås med enbart metformin bör patienten få tillägg antingen av

  1. Insulin (prio 3)
  2. Sulfonureider eller repaglinid (båda prio 4)
  3. GLP-1-analog (prio 6)
  4. DPP4-hämmare (prio 7)
  5. Akarbos (prio 9)
  6. Pioglitazon eller SGLT-2-hämmare (prio 10)

Notera att Daonil förlorar sin subvention och generiskt Glibenklamid inte subventioneras vid nyinsättning (2). Metformin som monoterapi sänker HbA1c med c:a 1-1,5% vilket är likvärdigt med effekterna av sSU-preparat, glitazoner och GLP-analoger men är mer än för akarbos och DPP-4-hämmare (3). Följande läkemedel förlorar sin subvention 1 mars 2010 (2): Daonil (glibenklamid), Starlix (nateglinid), Avaglim (kombination).

 

Insulinbehandling

Insulinbehandling kan bli aktuellt vid dålig sockerkontroll och vid komplikationer eller vid intolerans mot perorala antidiabetika.

Vid behov av insulinbehandling bör NPH-insulin, kombinationsinsulin, 2-fas (prio 3) eller måltidsinsulin med eller utan NPH-insulin väljas som förstahandsval (prio 3). Vid upprepade hypoglykemier under behandling med NPH-insulin bör långverkande insulinanaloger väljas (prio 3) då dessa visat mindre hypoglykemirisk till dubblerad kostnad. Hälso- och sjukvården bör inte välja långverkande insulinanaloger (insulin glargin och insulin detemir) som förstahandsval (prio 9). Bland insulinberoende personer med typ 2-diabetes och hemsjukvård kan långverkande insulinanaloger vara kostnadsbesparande i ett samhällsekonomiskt perspektiv om det medför färre hembesök. Insulin degludek har låg prioritering vid avsaknad av hypoglykemier (prio 10) respektive vid hypoglykemier (prio 8).

Långverkande insulinanaloger (Lantus och Levemir) är endast subventionerade till patienter där annan insulinbehandling inte räcker till för att nå behandlingsmålet på grund av upprepade hypoglykemier (2), samtliga övriga insulinanaloger behåller generell subvention.

Snabbverkande

Mycket små doser (2-4 E) direktverkande insulin till måltid (3-dos) kan ibland vara bättre än medellångverkande till kvällen (endos) eller blandinsulin (2-dos). Framför allt tilltalande hos välmotiverade patienter där man vill pressa sockervärdena mycket lågt (HbA1c ner mot 5%) utan att för den delen riskera hypoglykemier.

Medellångverkande

  • Insulatard till natten 0,1-0,2 E / kg (8E) att börja med. Öka med 2E varannan till var 3:e dag.
  • Behåll tabletter tills P-glukos är bra och stabilt.
  • Trappa därefter ner SU (metformin behålls) med 1 tabl / d.

 

Insulatard till natten
fP-glu <5 5-7 7-9 9-11 > 11
Justering av kvällsdos – 2E Samma dos + 2E + 4E + 6E

 

Blandinsulin

  • Mixtard 70/30, NovoMix 30.
  • Total dygnsdos oftas 0,5 E / kg kroppsvikt, enligt Bygren. Låter högt. Novo rekommenderar startdos 6E + 6E.
  • Samma dygnsdos som medellångverkande (t.ex 30 E mot 30 E). Höj därefter till bra värden.
  • 60% av dygnsdosen på morgonen, 40% på kvällen brukar bli bra.

 

NovoMix 30 i tvådos
P-glu före mid <5 5-7 7-9 9-11 > 11
Just av frukostdos – 2E Samma dos + 2E + 4E + 6E
fP-glu <5 5-7 7-9 9-11 > 11
Justering av middagsdos – 2E Samma dos + 2E + 4E + 6E

 

Behandlingstrappa

  1. Metformin
  2. Metformin + SU eller Metformin + Insulin
  3. Metformin + NPH-Insulin (när peroral behandling sviktar)

 

Egenkontroll

 

Diabetesvården bör erbjuda alla personer med insulinbehandlad diabetes systematisk egenmätning av blodglukos (prio 1).

När det däremot gäller patienter med typ 2-diabetes som inte behandlas med insulin bör diabetesvården i vanliga fall inte erbjuda systematisk egenmätning då detta har mycket liten effekt på HbA1c, 0,26 procentenheter efter 6 mån (icke-göra). Däremot kan det vara motiverat vid speciella situationer, som vid byte av läkemedel eller akut svängande blodglukos vid exempelvis infektioner, kortisonbehandling eller i pedagogiskt syfte (prio 3).

HbA1c mätning via filtrerpapper (post HbA1c) har lika hög tillförlitlighet som venöst prov vid både typ 1- och typ 2- diabetes (prio 4).

 

Övervikt

 

Mellan 40 och 50 procent av personer med typ 2-diabetes (diabetesdebut efter 30 års ålder som behandlas i primärvården) har BMI högre än 30, mellan 10 och 20 procent har BMI över 35 och omkring en tjugondel har BMI över 40.

Behandling av övervikt och fetma omfattar livsstilsåtgärder, kognitiv beteendeterapi (KBT), behandling med läkemedel och kirurgi. Med icke-kirurgisk behandling kan vikten minskas cirka fem procent på 1–2 års sikt, men vanligen uppnår man ingen bestående viktreduktion. Viktreducerande kirurgi reducerar vikten med drygt 25 procent upp till fem år efter operation. Efter tio år kvarstår en viktminskning om cirka 16–25 procent.

 

Farmaka

Två läkemedel, Orlistat (Xenical®) och Sibutramin (Reductil®), är godkända för behandling av övervikt och fetma vid typ 2-diabetes vid BMI (kroppsmasseindex) >28 kg/m2.

Vid typ 2-diabetes har Orlistat visat sig ge större viktnedgång och lägre HbA1c än med enbart livsstilsbehandling. Sibutramin har effekt på viktnedgång men inte HbA1c. Biverkningar skiljer mellan preparaten där gastrointestinala symtom dominerar för orlistat och puls- och blodtrycksstegring för sibutramin.

Underlaget är otillräckligt för att bedöma effekter av läkemedelsbehandling mot övervikt och fetma på hjärt-kärlsjukdom och dödlighet.

Hälso- och sjukvården kan vid typ 2-diabetes med övervikt eller fetma (BMI >28 kg/m2) ordinera orlistat som tillägg till livsstilsbehandling (prio 7). Sibutramin kan provas vid intolerans för orlistat (prio 10).

 

Kirurgi

Vid typ 2-diabetes med svår fetma leder fetmakirurgi beroende på sjukdomens varaktighet och behandling till normalisering av blodglukos i en utsträckning som varierar mellan olika studier (23–60 procent), minskat behov av diabetesläkemedel (29–74 procent) samt -1,1 procentenhet lägre HbA1c.

Med erfarna kirurger och stora operationsvolymer är risken för komplikationer låg, 1–2 procent. Operationen kan behöva göras om. Besvärande symtom på grund av för snabb tömning av magsäcken är vanligt. Plastikkirurgiska ingrepp kan behövas för att minska vävnadsöverskott på buken efter ingreppet.

Diabetesvården bör erbjuda fetmakirurgi till patienter med typ 2-diabetes med svår fetma (BMI >40 kg/m2, Prio 4). Under särskilda omständigheter som svårigheter att uppnå glukos– och riskfaktorkontroll kan diabetesvården överväga kirurgi även i BMI-intervallet 35–40 kg/m2 (Prio 7).

 

Information

 

Diabetesvården bör erbjuda gruppbaserad patientutbildning som leds av  personer med såväl ämneskompetens som pedagogisk kompetens för att nå bästa tänkbara behandlingsresultat (prio 3). Detta har visat sig ge en betydande blodglukossänkning (HbA1c sjunker med i genomsnitt 0,8 procentenheter 12-24 mån efter). Om utbildningen leds av personer utan pedagogisk kompetens ses ingen positiv effekt varför detta inte bör utföras inom sjukvårdens ramar (inte-göra).

Hälso- och sjukvården bör erbjuda kulturellt anpassad utbildning i grupp till personer med diabetes och annan kulturell bakgrund (prio 4).

 

Screening för annan sjukdom

 

Vid långtidsbehandling med metformin vid typ 2-diabetes medför screening för brist på vitamin B12 vartannat år större patientnytta än olägenhet.

 

Tandvård

 

Vid diabetes har preventiva tandvårdsinterventioner mot parodontit och karies, t.ex. scaling, rotplaning och munhygieninstruktion, en patientnytta som överstiger olägenheten (prio 4). Se särskilt PM för tandvård och diabetes.

 

Referenser

 

  1. Attvall, Hanås, Östgren, Galley, Jandle. Diabetesdebatt. 091112.
  2. TLV: Genomgång av läkemedel vid diabetes. 2010.
  3. Läkemedelsverket: Läkemedelsbehandling vid typ 2-diabetes – ny rekommendation. Information från läkemedelsverket årgång 21, nr 1 feb 2010.
  4. Håkansson J: Lågdos-ASA bör inte ges som primärprofylax, läkartidningen nr 5 2010 volym 1067.
  5. Socialstyrelsen: Nationella riktlinjer för diabetesvård. 2015.

Behandling av typ 1 diabetes

torsdag, september 3rd, 2009

Blodtryck

 

Se PM för blodtrycksbehandling vid diabetes.

 

Blodfetter

 

Se PM för lipidbehandling vid diabetes.

 

Rökning

 

Rökning är en de fyra viktigaste orsakerna till för tidig död, hjärtinfarkt, kärlkamp, stroke, nedsatt cirkulationen i benen samt njursvikt.

Både kort rådgivning och läkemedel för rökavvänjning som ges tillsammans med råd om rökstopp ökar andelen patienter som lyckas. Sjukvården bör därför ge kort rådgivning om rökstopp till rökande patienter med diabetes (prio 1) och vid behov komplettera med nikotinersättningsmedel (prio 2).

Om otillräcklig effekt av dessa åtgärder ger behandling med vareniklin eller bupropion en patientnytta som överstiger olägenheten (prio 7).

 

Fysisk aktivitet

 

Regelbunden fysisk aktivitet har i ett folkhälsoperspektiv tydliga samband med minskad risk för hjärt-kärlsjukdom, typ 2-diabetes och övervikt. Vid typ 1-diabetes är sannolikt vinsten med regelbunden fysisk aktivitet densamma som hos personer utan diabetes. Hälso- och sjukvården bör ge råd och stöd för ökad fysisk aktivitet till patienter med typ 1-diabetes (prio 3).

 

Fysiologi

En normal lever innehåller 100 g kolhydrater. Arbetande muskler behöver inte insulin för att ta upp glukos. Glukosproduktionen ökar 6 ggr i samband med träning hos en individ som inte har diabetes. Vid diabetes ökar glukosproduktionen bara 1,5-2 ggr. Stora mängder kolhydrater krävs för att orka träna. Grunden till bra P-glu-nivåer är kolhydraträkning och korrekt insulindosering.

Vid långdistansträning konsumeras stora mängder socker under passet. Motreglerande hormon (adrenalin, GH, Glukagon etc) ökar glukosproduktionen enligt ovan men inte i tillräcklig utsträckning varför risk för hypoglykemi i samband med träningen. Däremot hänger de motreglerande hormonens effekt i efter träningen vilket ger risk för hyperglykemi efter.

Vid kortdistansträning (squash, innebandy etc) konsumeras inte lika stora mängder glukos under passet. Däremot utsändras motreglerande hormon i samma utsträckning (i matchsituation kanske ren av mer då stort adrenalinpådrag). Detta ger risk för höga sockernivåer i samband med och efter träningen.

 

Förutsättningar inför träningen

Om hypoglykemi inom de senaste 24 timmarna innan passet minskar känsligheten för hypoglykemi avsevärt. Enligt somliga bör man inte motionera under denna tid då risk för hypoglykemier som inte uppfattas.

P-glu skall helst ligga i intervallet 7-12 mmol. Om P-glu < 7 bör man äta lite kolhydrater innan. Om P-glu > 12 bör ketoner kontrolleras. Vid ketos skall inte passet genomföras.

 

Strategier för att undvika hypoglykemi i samband med träning

Strategi 1 – Minska insulinintaget

När träning skall utföras inom 2 tim efter insulinintag kan måltidsdosen reduceras enligt nedanstående tabell. Detta leder ofta till att sockret är lite högt i början av passet för att sedan normaliseras under tiden passet fortgår. Risk för hyperglykemi efter passet föreligger också (se resonemanget om långdistansträning ovan).

 

Träningsintensitet – VO2 Max (%) Dosreduktion vid träning 30 min Dosreduktion vid träning 60 min
25 25 50
50 50 75
75 75 Inget insulin

 

Vissa individers insulinkänslighet ökar kraftigt efter ett träningspass och insulindosen kan behöva reduceras även efter passet.

Ett alternativ vid pumpanvänding är att minska basaldosen. Om patienten inte har pump och vill träna mycket kanske byte till pump är ett bra alternativ.

 

Strategi 2 – Ät extra socker

Vid oplanerade träningspass där insulindosen inte reducerats enligt ovan rekommenderas intag av kolhydrat var 30:e minut under passet.

 

Strategi 3 – Mobilisera motreglerande hormon inför passet

Att hoppa upp och ner under 1 minut innan passet mobiliserar motregerande hormon vilket ger minskad risk för hypoglykemi innan dessa system annars kommit igång. Denna strategi passar bra vid korta och intensiva pass där de motreglerande hormonen inte hinner aktiveras och risken är att man bara blir hög i socker efter passet.

 

Att tänka på efter träningen

Drick inte alkohol efter träningen då risk för ytterligare försämring av leverns glukosbuffrande förmåga. Ha glukos och eventuellt glukagon redo.

 

Kost

 

Kolhydraträkning

Utbildning i avancerad kolhydraträkning tycks medföra en sänkning i HbA1c och ökad livskvalitet hos vuxna med mycket otillfredsställande glukoskontroll (prio 5).

 

Blodsockerkontroll

 

Risken för diabeteskomplikationer vid typ 1-diabetes ökar med ökande blodglukosnivå och antal år man haft sjukdomen. Det finns ett starkt vetenskapligt underlag till stöd för att bästa möjliga glukoskontroll motverkar komplikationer i form av hjärt-kärlsjukdom (hjärtinfarkt och stroke), ögonbottenskador och symtomgivande nervskador i benen samt i viss mån även risken för tidiga njurskador. En nyligen publicerad studie visar att för varje procents ökning av HbA1c ökar risken för kardiovaskulär sjuklighet med 30% (Egg et al).

Detta uppnås dock till priset av ökat antal allvarliga hypoglykemier, nedsatt awareness på lång sikt och viss viktökning. Intensivgrupperna uppnår ett HbA1c-värde på i medeltal 6,2 procent (MonoS-metod). Det vetenskapliga underlaget för en gynnsam effekt av intensivbehandling är svagare vid lång varaktighet av typ 1-diabetes (>20 år).

Ett perfekt HbA1c (< 52 mmol/mol) behöver inte alltid eftersträvas. Om patientens HbA1c minskar från 10% till 9% halveras komplikationsrisken (1).

 

Målvärde

Det generella målet vid diabetes är HbA1c <52 mmol/mol men bör alltid utformas utifrån en individuell bedömning av nytta/risk.

Frekvent svår hypoglykemi, svåra mikro- och makrovaskulära komplikationer, annan sjukdom och begränsad återstående livslängd kan vara motiv för högre nivå. Nydiagnostiserad diabetes, debut i lägre åldrar och låg risk för oupptäckt hjärtkärlsjukdom kan vara motiv för att eftersträva HbA1c-värden i eller nära normalområdet.

Hälso- och sjukvården bör ge intensiv blodglukossänkande behandling vid typ 1-diabetes för att uppnå bästa möjliga glukoskontroll (prio 1).Denna målsättning bör man modifiera med hänsyn till risken för alltför låga blodglukosvärden (hypoglykemi), nedsättning av livskvalitet eller annat som skulle kunna tänkas påverka patienten negativt.

Ett annat mått på den glykemiska kontroller är time in range (TIR), vilket förutsätter CGM eller FGM (6)

  • De flesta barndiabetologer har TIR på 4-8 mmol/l
  • Vid vuxendiabetes är TIR vanligen 4-10 mmol/l
  • Vid graviditet kan TIR på 4-8 mmol/l också användas

Målet är också att tiden i hypoglykemi skall vara så kort som möjligt

  • Tiden i hypoglykemi (<3,9 mmol/l) bör vara < 3% eller < 43 min/dag
  • Tiden < 3,0 mmol/l bör vara < 1% eller < 14 min/dag

Det sammanlagda målet blir att eftersträva högsta möjliga TIR utan att tiden i hypoglykemi ökar (6).

HbA1c 65 mmol/mol motsvarar ungefär TIR 40-50%, HbA1c 60 mmol/mol motsvarar ungefär TIR 50% (6). En minskning/ökning av TIR med 5% motsvarar ungefär en förändring i HbA1c på 4 mmol/mol (6).

  • CGM + MDI i DiamonD visade ett TIR på 51%
  • CGM + pump i STAR 3 visade TIR på 56%
  • CGM + pump i DiamonD visade TIR på 57%
  • CGM + pump med LGS (640G) i ASPIRE visade TIR på 62%
  • CGM + 670G visade TIR på 72%
  • FGM vid T1DM visade 38% / 1,5 tim per dygn mindre tid i hypoglykemi vid god metanol kontroll i IMPACT
  • FGM vid T2DM visade 0,5-0,9 tim mindre tid i hypoglykemi beroende på åldersgrupp i REPLACE

Preparat

Långverkande insulinanaloger jämställs numer med NPH-insuliner och får samma prio (prio 1) i 2015 års riktlinjer (5). Däremot får Insulin Degludec lägre prioritering nämligen 8 i avsaknad av nattliga hypoglykemier och 6 vid förekomst av nattliga hypoglykemier.

 

Dosering

Vanligen är insulinbehovet av långtidsverkande och måltidsdoserna fördelade ungefär 50/50.

Om pat har stor andel basinsulin föreligger större risk för hypoglykemier på morgonen och oftast blir sockret högt efter matintag (annars risk för hypoglykemier). Om pat har för stor andel måltidsinsulin blir pat oftast hypoglykem efter matintag och vaknar ofta med höga sockernivåer.

Vid feber ökar insulinbehövet med 25% för varje grad över 38°C.

 

Tips när inte sockret är under kontroll

  1. Byta doktor/ssk.
  2. Lämna över ansvaret till individen. Vad har du för mål med att komma hit?
  3. Informera om komplikationer. Ordna möte med diabetiker.
  4. Engagera partner, föräldrar (diabetestränare) i behandlingen.
  5. Gruppträff.
  6. Mixtra med insulinregimen. Actrapid? Basinsulin x 2? Pump?
  7. 7,5-klubben. Återbesök till diabetes-ssk var månad så länge HbA1c > 7,5.
  8. Kolhydraträkning. Ger ingen skillnad i HbA1c på lång sikt.
  9. Påminnelselarm om mycket glömda doser. 2 missade doser / månaden höjer HbA1c 0,5%. 4 missade doser / månaden höjer HbA1c 1%. Memoirpennan. Cozmopumpen.
  10. Kontinuerlig blodsockermätning.
  11. Remiss till tandläkare?

 

Insulinpump

2015 års nationella riktlinjer (5) lyfter användandet av pump med formuleringen: ”Vid typ 1-diabetes är behandling med insulinpump en etablerad behandlingsform och bör erbjudas till personer med typ 1-diabetes som har återkommande hyper- eller hypoglykemier.” dvs i stort sett alla typ 1-diabetiker!

Se särskilt pm för info kring insulinpump.

 

Egenkontroll

 

Diabetesvården bör erbjuda alla personer med insulinbehandlad diabetes systematisk egenmätning av blodglukos.

Kontinuerlig subkutan glukosmätning utan direktavläsning medför större patientnytta än olägenhet (prio 5).

Vid typ 1-diabetes tycks kortvarig kontinuerlig glukosmätning med direktavläsning i diagnostiskt syfte inte ge signifikant förbättring av HbA1c efter tre månader (prio 5).

HbA1c mätning via filtrerpapper (post HbA1c) har lika hög tillförlitlighet som venöst prov vid både typ 1- och typ 2- diabetes (prio 4).

För patienter med ökad risk för DKA ger mätning av blodketoner (prio 3) eller urinketoner (prio 10) en patientnytta som är större än olägenheten. Vid låg risk för DKA rankas sådan mätning som icke-göra.

 

HbA1c

I Sverige används MonoS-metoden för att mäta HbA1c, internationellt DCCT-metoden. Grov tumregel: Svenskt HbA1c = Internationellt HbA1c – 1.

Genom att känna till patientens HbA1c kan man uppskatta vilket genomsnittligt P-glu han haft senaste 6-8 veckorna. Grov tumregel: (HbA1c x 2) – 2 = medelglukos.

 

HbA1c Genomsnittlig p-glukos
5 % 5 – 8 mmol/l
7 % 9 – 12 mmol/l
9 % 12 – 17 mmol/l

 

Information

 

Diabetesvården bör erbjuda gruppbaserad patientutbildning (prio 4) vilket har visat sig ge en måttlig blodglukossänkning (HbA1c sänks med 0,6 procentenheter upp till 12 mån efter).

Hälso- och sjukvården bör erbjuda kulturellt anpassad utbildning i grupp till personer med diabetes och annan kulturell bakgrund (prio 4).

 

Screening för annan sjukdom

 

Vid typ 1-diabetes ger regelbundna kontroller av TSH, tätare hos kvinnor än hos män, möjlighet att upptäcka tidig hypotyreos, vilket ger en patientnytta som överväger olägenheten (prio 4). Däremot är underlaget otillräckligt för att rekommendera screening av celiaki-antikroppar.

 

Tandvård

 

Vid diabetes har preventiva tandvårdsinterventioner mot parodontit och karies, t.ex. scaling, rotplaning och munhygieninstruktion, en patientnytta som överstiger olägenheten (prio 4). Se särskilt PM för tandvård och diabetes.

 

 Referenser

 

  1. Attvall, Hanås, Östgren, Galley, Jandle. Diabetesdebatt. 091112.
  2. Bergenstal RM: Effectiveness of sensor-augmented insulin-pump therapy in type 1 diabetes. N Engl J Med. 2010;363:311-20.
  3. Misso ML: Continuous subcutaneous insulin infusion /CSII) versus multiple insulin injections for type 1 diabetes mellitus. Cochrane Database Sys Rev. 2010;1:CD005103
  4. Moberg E: Insulinpump med glukossensor vid typ 1-diabetes fungerar bra. Läkartidningen nr 49 2010 Volym 107.
  5. Socialstyrelsen: Nationella riktlinjer för diabetesvård. 2015.
  6. Diabetolognytt 2018 årgång 31 nr 4-5 sida 195.

 

Nydebuterad diabetes Mellitus

torsdag, september 3rd, 2009

Metabol sjukdom som kännetecknas av kronisk hyperglykemi, orsakad av en absolut (typ 1) eller relativ (typ 2) insulinbrist, ofta tillsammans med insulinresistens. 

Omkring 50 000 personer i Sverige har typ 1 diabetes som oftast uppträder i ungdomsåren och som delvis är ärftlig. Omkring 300 000 personer i Sverige behandlas för typ 2-diabetes. Sjukdomen drabbar oftast personer i vuxen ålder och kan vara ärftlig men kan också bero på vilka levnadsvanor man har. Till exempel kan övervikt, stress och rökning öka risken för att få typ 2-diabetes.

 

Etiologi

 

  1. Typ 1-diabetes. Autoimmun genes.
  2. Typ 2-diabetes. Livsstilsgenes.
  3. Övriga typer
    • MODY (Maturity onset of diabetes of the young). Autoimmun genes vid hög ålder, dominant ärftlig.
    • LADA (Latent autoimmun diabetes in adults).
    • Graviditetsdiabetes.
  4. Sekundär diabetes
    • Kronisk pankreatit. Pankreascancer. Whipple.
    • Cystisk fibros. Hemokromatos. Fibrokalcerös pankreatit.
    • Cushings syndrom. Kortisonbehandling. Conns syndrom.
    • Akromegali. Hypertyreos.
    • Glukagonom (nekrolytiskt migrerande erytem). Somatostatinom.
    • Feokromocytom. Karcinoid.

 

Symptom          

 

Polydipsi, polyuri, polyfagi. Viktnedgång, trötthet, synstörningar (Myopi, linsen svullnar).

Infektionskänslighet: UVI, Candida-vaginit, Hudinfektioner.

Enures, buksmärta, illamående, kräkningar, huvudvärk.

Acetondoft, torr hud, dehydrering, koma.            

 

Utredning

 

Status

Extra viktigt att tänka på: 

  1. Cor. Pulm. Buk. BT.
  2. Neurologi (främst vibration, 2PD, monofilament).
  3. Perifera pulsar.
  4. Vikt. BMI.

 

Kemlab

  1. P-glu. U-sticka. (U-Glukos+, B-glukos över njurtröskeln, U-Keton, typ 1, hotande ketoacidos)
  2. Hb, SR, Elstatus, krea.
  3. Lipidstatus
  4. U-alb/U-krea
  5. Antikroppar: ICA, IA2 (hög specificitet), GAD (lägre specificitet).  
    • Analys av autoantikroppar vid nydebuterad diabetes hos vuxna
      • Vid nydebuterad diabetes, före 65 års ålder, som kliniskt bedömts som typ 2, har analys av GAD65Ak en patientnytta som överstiger olägenheten (prio 8)
      • Vid nydebuterad diabetes, före 65 års ålder, som kliniskt bedömts som typ 2, har analys av C-peptid en patientnytta som överstiger olägenheten (prio 10).
  6. C-peptid (låga, <0,7nmol/l, stimulerade nivåer talar för låg insulinproduktion)
  7. HbA1C (>5% tyder på förhöjt medelblodglukos under de senaste 4-8v)
  8. Blodgas.

 

Konsult

 

Ögonbottenfoto.

  

Diagnos

 

fP-glucos > 7.0 (minst två förhöjda värden tagna vid 2 separata tillfällen)

P-glucos > 11.1 (i kombination med diabetessymptom eller minst 2 förhöjda)

 

Viktigt att skilja typ 1 från typ 2.                                                        

  Typ 1 Typ 2
Klinik < 20 årSnabbt insjuknandePåtagliga diabetessymptomKraftig viktnedgång

Normal vikt / Undervikt

> 50 årSuccessivt insjuknandeRinga symptomÖvervikt

Hypteroni

Blodfettrubbning

Hereditet 20% 80%
Kemlab Ketonuri / AcidosC-peptid lågAutoantikroppar C-peptid normal el. hög

 

Behandling

 

Vårdnivå

Remiss Med akut (annars poliklinisk handläggning i första hand)

  • Typ 1-diabetes
  • Graviditetsdiabetes
  • Ketonuri ≥2+ och P-glu över 20
  • Snabb viktnedgång (dehydrering)
  • Sjukdomskänsla / Allmänpåverkan

 

Om säker diagnos ges information, råd att inte dricka mjölk, juice eller söta drycker. Ev insättes behandling.

Om oklar diagnos ges information och patienten får återkomma för ny provtagning. 

Om insättning av farmaka.

  • Telefonkontakt efter 3-5 dagar
  • P-glu-kontroll efter 7 dagar
  • Återbesök 3-4 v till diabetes-ssk eller läkare.

Vid nydebuterad typ 1 får pat kontakt med diabetessköterska där kontakt tas vid minsta problem. Återbesök till diabetesmottagningen efter c:a 4 v.

Manlig hypogonadism

torsdag, september 3rd, 2009

Följande översikt är baserad på internetmedicins förträffliga PM av Stefan Arver men är vidareutvecklat med hjälp av den minst lika förträffliga boken ”Andrologi” (1) med samma redaktör.

 

Den manliga utvecklingen

 

Manlig könsdifferentiering

  1. Den testikelbestämmande SRY-regionen på Y-kromosomen uttrycker genen SOX-9. Dessa är centrala i utvecklingen av testikeln och när de uttrycks i blivande Sartoli-celler påbörjas differentieringen av testikeln.
  2. Sertolicellerna styr differentieringen av Leydingcellerna samt bildar hormonet AMH som hämmar utvecklingen av de kvinnliga inre könsorganen.
  3. Leydingcellerna bildas i 8:e fosterveckan. Testosteronproduktionen från dessa är helt avgörande för differentieringen av inre och yttre genitalia och stimulerar de wolffska anlagen som blir till bitestiklar, sädesledare och sädesblåsor. Deras testosteronsekretion styrs i denna fas inte av LH utan av hCG från modern. Vid bristande prenatal testosteroneffekt (bristande produktion eller androgenreceptordefekt) ser man undermaskularisering i form av
    1. mikropenis
    2. kryptorkism
    3. hypospadi
    4. försenad pubertetsstart
    5. långsam pupertetsprogress

 

Minipuberteten

Vid c:a 3 månaders ålder ses testosteronnivåer med normalområdet 0,7-7,6 nM dvs nästan i nivå med den vuxna mannens. Orsaken till att androgena effekter inte ses är att målorganen saknar androgenreceptorn men möjligen är minipuberteten viktig för maskulinisering av CNS.

 

Adrenark

Vid 6-7 års ålder startar produktionen av binjureandrogenerna DHEA och dess sulfat DHEAS. DHEA, DHEAS och androstendion saknar egna androgena egenskaper utan behöver omvändlas till testosteron för att utöva sina androgena egenskaper. Vad som startar adrenark är ofullständigt kartlagt.

 

Puberteten

Innan puberteten är testosteronnivåerna i det närmaste odetekterbara (förutom under minipuberteten) med nivåer < 0,4 nM. LH-nivåerna är till skillnad från FSH odetekterbara innan puberteten. Vid omätbart FSH innan prepubertalt talar för hypogonadotrop hypogonadism.

GnRH-neuronen är inaktiva pga hämning från hypothalamus. När denna hämning släpper startar puberteten. Ett morgontestosteron på 1 nM indikerar attt en klinisk signifikant pubertet snart kommer att utvecklas (1).

Puberteten illustrerar tydligt de effekter testosteron har. Musklerna växer till (tydliggörs exempelvis av att axelkonturen blir bredare och att armmusklerna utvecklas) och mängden underhudsfett minskar. Längdtillväxten skjuter fart under en period till följd av ökade testosteron- och tillväxthormonnivåer. Huden påverkas och skäggväxten tar fart liksom annan behåring på kroppen. Samtidigt minskar hårväxten på huvudet, oftast med uttunning av hårväxten i tinningregionen (vikar utan hårväxt).

De manliga könsorganen växer till och produktionen av sperma startar. Sexualiteten med könsdrift, sexuell lust och förmåga vaknar. Testikeltillväxten beror på första hand på en könscellsproliferation för vilken en testosteronberoende mognad av Sertoli-cellen är nödvändig. Vid en testikelvolym av 4 ml har Leydigcellernas testosteronproduktion som regel nått en sådan nivå att de kroppsliga pubertetsförändringarna börja bli uppenbara och brukar därför konventionellt som definition på pubertetsstart (1) vilket vanligen inträffar vid 11,5 års ålder. Längdspurten är ofta uppenbar då testikelvolymen är 6-7 ml och tillväxthastigheten maximal vid en testikelstorlek på 11-12 ml (1).

 

Spermatogenesen

Normal spermatogenes förutsätter förekomst av sertoliceller och adekvat stimulering av dessa via FSH. Differentiering, utveckling och funktion i gångsystemet från testcykel till urinrör är beroende av testosteron (vilken kräver adekvat LH-stimulering av leydingceller).

Den hypotes som har mest stöd säger att androgeneffekterna medieras via androgenreceptorn i Sertoli-cellerna vilka i sin tur utöver en parakrin verkan på de mognande könscellerna, antingen via en direkt membranpåverkan eller med hjälp av andra faktorer som frisätts från Sertolicellerna.

 

Etiologi

 

Delas in i sekundär (hypofysär) och primär genes. Över livet sker en successiv nedgång av testosteron, sk pappopaus parallellt med ökad sjuklighet och medicinering. Den friska medicinfria mannens testosteronnivåer anses vara konstanta över livet (1). Förekomst av diverse kroniska sjukdomar kan skynda på förloppet och öka risken för sekundär testosteronsvikt. Såväl påverkan på testiklarna som hypofysen kan bidra till detta och inte sällan ses blandformer.

 

Primär hypogonadism (lågt testosteron, högt LH)

Sekundär hypogonadism

Icke-klassisk hypogonadism

  • HIV-infektion
  • Moderat-svår KOL
  • Osteoporos/lågenergifrakturer
  • Avancerad njursjukdom
  • Typ 2-diabetes
  • Viss läkemedelsbehandling (glukokortikoider, ketokonazol, opiater)

 

Symptom

 

Symptom och fynd vid hypogonadism beror i viss mån på när i könsutvecklingen bakomliggande sjukdom inträffar.Vid bristande prenatal testosteroneffekt (bristande produktion eller androgenreceptordefekt) ser man undermaskularisering med mikrobens, kryptorkism, hypospadi, försenad pubertetsstart och långsam pupertetsprogress.

Vid sjukdomsdebut efter puberteten blir könsutvecklingen normal men övriga hypogonada symptom uppträder i varierande omfattning:

 

 

Symtom med stark koppling till hypogonadism

  • Minskad eller avsaknad av sexuell lust
  • Minskad förekomst av spontana erektioner
  • Brösttillväxt (gynekomasti)
  • Minskad sekundär behåring och minskat behov av rakning
  • Mycket små och krympande testiklar (volym < 5mL)
  • Nedsatt fertilitet
  • Minskad kroppslängd och frakturer vid mindre trauma (osteoporos)
  • Minskad muskelmassa och muskelstyrka
  • Blodvallningar och svettningar

Symtom som kan vara relaterade till hypogonadism

  • Minskad energi, motivation, initiativförmåga, ökad aggressivitet (irritabilitet)
  • Nedstämdhet, depression
  • Försämrad koncentrationsförmåga och sämre minne
  • Sömnstörningar, ökat sömnbehov
  • Mild normokrom, normocytär anemi (inom normalområdet för kvinnor)
  • Ökad uppbyggnad av subkutant och intraabdominellt fett
  • Minskad arbetskapacitet psykiskt och fysiskt

Utredning

Status

Notera sekundära könskaraktäristika, undersök yttre genitalia och synfält samt prostata inför eventuell behandling.

Testikelstorleken undersöks. En testikelvolym > 4 ml är det första tecknet på begynnande pubertet och och testikelvolym < 4 ml talar i princip för att mannen aldrig pubertet (eller är under behandling).

Normalt har den vuxne mannen en genomsnittlig testikelvolym av 17-30 ml. Det vanligaste misstaget vid undersökning är att överskatta testikelvolymen, Vid undersökning med ultraljud ses betydligt mindre volymer.

 

Kemlab

Följande prov ingår i utredningen:

  • S-testosteron
  • S-SHBG (SexHormonBindande Globulin)
  • S-LH (ev FSH)
  • Prolaktin
  • Hb
  • S-PSA (särskilt män >45 år)
  • Spermaprov (bör erbjudas inför testosteronbehandling hos män < 55 år eftersom detta är åldersgränsen för assisterad befruktning).

Provet tas på morgonen kl 7-10 efter en normal nattvila.

 

Tolkningen av testosteronvärdet kan vara svår. Det finns ingen exakt gräns för vad som är normalt och laboratoriell analys av s-testosteron är endast vägledande. Vägleds av följande:

Testosteronkoncentration Tolkning
>12 nmol/L Sannolikt normalt
8-12 nmol/L Gråzon. Kan vara både normalt och brist, beroende på individ.
< 8 nmol/L Sannolikt brist. Klara skäl att överväga behandling.

I undantagsfall, när nivåerna av SHBG är extremt låga eller höga, kan man dock behöva komplettera bedömningen med att beräkna den biologiskt tillgängliga mängden testosteron (endast fritt och löst bundet).

När testosteronbristen är fastslagen bör man fundera kring genesen, se ovan.

  • Om testosteron är lågt och LH är inom normalområdet eller därunder föreligger en sekundär hypogonadism där hypofys och hypothalamus inte svarar med kompensatoriskt ökad stimulering. Orsaken kan vara pappopaus, ev påverkad av andra faktorer enligt ovan.
  • Vid mycket låga LH-nivåer finns anledning att fundera kring hypofyssvikt och eventuellt komplettera utredningen med mätning av övriga hypofyshormoner (prolaktin, FSH, TSH/T4. Ev även GH/IGF-1 och ACTH/Kortison). I dessa fall kan en MRT av hypofys och hypothalamus vara indicerad för att utesluta förekomst av hypofystumör.
  • Om testosteron är lågt och LH högt föreligger en primär hypogonadism. Detta innebär att testiklarna inte förmår att producera tillräckligt med testosteron. Den vanligaste orsaken till detta är Klinefelters syndrom (förekomst av en övertalig X-kromosom). Detta undersöks med kromosomanalys.

 

Diagnos

 

Låga nivåer av testosteron samt symptom på brist.

Diagnosen bör nivåbestämmas enligt ovan.

 

Behandling

 

Kontraindikationer

Före insättande av testosteronbehandling skall prostata undersökas medelst palpation och mätning av PSA-värden, då prostatacancer är en absolut kontraindikation mot behandling.

Brösten bör undersökas (bröstcancer är en kontraindikation).

Höga Hb-värden med EVF >53% utgör en relativ kontraindikation och bör utredas och behandlas innan testosteronbehandling startas. Kontrollera om patienten har sömnapnésyndrom eller annan orsak till hypoxi.

Män med hjärtsvikt bör ha stabil hjärtsviktsbehandling innan testosteronbehandling inleds. I sällsynta fall kan nämligen ökad vätskeretention förekomma vid behandling.

 

Behandlingsalternativ

Testosteron kan administreras i form av: 

  • depåinjektioner
  • gel
  • buccala preparat

Målsättningen med behandling är att uppnå testosteronnivåer i mitten av referensområdet (20 nmol/L) och normalisering av testosteronberoende funktioner.

Vid injektionsbehandling kan nivåerna utvärderas efter tre injektioner, vid transdermal eller buccal behandling en till två veckor efter behandlingsstart.

Innan behandlingsstart rekommenderas spermaprov hos män i fertil ålder för att utifrån det bedöma sannolikheten för inducerad fertilitet.

 

I Sverige finns följande preparat registrerade:

Intramuskulär behandling

Nebido 1000 mg depåinjektion.

  • De två första injektionerna ges med 6 veckors mellanrum, därefter är standarddoseringen en injektion var 12:e vecka. Dosjustering görs genom ändring av injektionsintervallet. Vid slutat av doseringintervallet bör S-testosteron ligga mellan 10-17 nmol/L. Vid högre nivåer ökas dointervallet, vid lägre nivåer läggs injektionerna tätare. Intervallet kan variera mellan var 8:e till var 14:vecka.
  • Kontrollera testosteronnivåerna före administrering av den fjärde injektionen. Vid fortsatt behandling kan S-testosteron kontrolleras varje till vartannat år.
  • Vid översättning från Tostrex till Nebido slutar pat med Tostrex samma dag som Nebido sätts in, vilket sker enligt ovanstående schema.

 

Transdermala geler

Transdermala geler appliceras på ren, torr hud på armar, buk, skuldror eller lår. Gelen appliceras på morgonen efter eventuell duschning.

  • Testogel 1%, 50-100 mg/dag, motsvarande 1-2 doskuddar
  • Tostrex 2% gel. Startdos: 6 pumpningar gel = 3 g/dag. Dosjustering efter ca 2 veckors behandling.
  • Testim 1% gel 50-100 mg/dag.

 

Buccal behandling

Striant 30 mg appliceras under överläppen två gånger dagligen. Behandlingskontroll efter 1-2 v. Prov tas efter applicering av en ny dos Striant.

 

Kontroller

Efter behandlingsstart kontrolleras, utöver testosteronnivåer, PSA, Hb och blodtryck (testosteron har i allmänhet ingen effekt på normotona personers bdtryck, men patienter med tablettbehandlad hypertoni kan behöva gå ner i antihypertensiv dos). Den kliniska effekten utvärderas och ställningstagande till fortsatt terapi görs. Under första året kontrolleras patienten efter 3 och 12 månaders behandling. Eventuellt kan även en kontroll göras efter 6 månaders terapi. Fortsatta kontroller kan därefter ske årligen.

Hos män med osteoporos bör benmineralstatus följas vartannat år.

 

ICD-10

 

Testikulär hypofunktion E29.1 
Hypopituitarism E23.0

 

Referens

 

  1. Arver et al: Andrologi. 2017.

Incidentalom

torsdag, september 3rd, 2009

Påvisas i 0,5-4% av fallen vid DT-undersökningar av buken (2). Obduktionsstudier har visat att 10% av befolkningen har adenom ≥2 mm i diameter (1). Överrepresenterade hos patienter med MEN-1, MEN-2, diabetes, obesitas och hypertension.

Övervägande andelen av incidentalomen utgörs av benigna icke hormonproducerande förändringar (70-94%). Vidare förekommer hyperplasi, myelolipos, cystor, lipon och intraadrenal förkalkning. Metastaser, framför allt från lunga, bröst och malignt melanom förekommer. Av tumör med storlek > 4 cm i diameter är 10% maligna och vid storlek > 5 cm är 75-100% maligna. Cancer i ett incidentalom med storlek < 2,5 cm har hittils inte beskrivits (1). Av hormonproducerande incidentalom utgörs 10% av Feokromocytom, minst lika vanligt är manifest Cushing och subklinisk kortisolöverproduktion.

Binjuretumör vid kontroll av malign sjukdom omfattas ej av begreppet incidentalom (2).

Sedan 2015 finns nationella riktlinjer för handläggning av incidentalom (nationella nätverksgruppen för endokrina buktumörer). 2016 kom europeiska guidelines (4). Nedanstående rubriker är baserade på dessa riktlinjer (3) med visst internationellt inslag (4). Följande algoritm kan användas med fördel (3):

 

incidentalom

 

Primärutredning

 

Utredning bör göras av endokrinolog.

I remissen till endokrinolog bör blodtryck, läkemedel, symptom, statusfynd (avseende hyperkortisolism och feokromocytom) framgå (2).

Blodtrycksmätning och urinprovtagning (ej decadronhämningsttest) kan genomföras innan remissen avgår.

 

Anamnes

Tas med avseende på malignitet (bröst, hud, genitalia, tarm och lunga), hormonstörning och hypertoni.

 

Kemlab

  1. Na, K, kreatinin
  2. dU-Katekolaminer + dU-metoxykatekolaminer eller P-Metanefriner.
  3. Dexametasonhämningstest (P-ACTH + P-kortisol kl 8:00. 1 mg dexametason kl 23:00. P-kortisol kl 8:00 påföljande morgon).
    • Svensk konsensus (2):
      • Hämning till P-kortisol < 70 nmol/L utesluter endogen hyperkortisolism.
    • Brittiska guidelines (4):
      • Hämning till P-kortisol < 50 nmol/L utesluter endogen hyperkortisolism.
      • Värden 51-138 nmol/L skall betraktas som ”möjlig hyperkortisolism”.  I dessa fall rekommenderas screening avseende hypertoni, diabetes och osteporos. Vidare utredning avseende hyperkortisolism kan behövas.
      • Värden > 138 nmol/L talar starkt för endogen hyperkortisolism. Supprimerat ACTH bekräftar den endogena överproduktionen.
  4. Vid hypertoni eller hypokalemi kontrolleras Aldosteron/Renin-kvot (ARR) om pat kan bli föremål för specifik terapi (3).
  5. DHEAS och testosteron kontrolleras vid tecken till hirsutism/virilisering (2).

 

Radiologi

  1. Binjureinriktad CT eller MRT med ”chemical shift–teknik” inom 2 månader utförs om:
    • Binjureförändringen vid upptäckten inte kan karakteriseras som benign (lipidrikt adenom,tunnväggig cysta, myelolipom eller oförändrad storlek under 6 månader)
    • Binjureförändringen är upptäckt i samband med ultraljud eller MRT utan chemical shiftteknik
  2. Binjureinriktad CT utförs med attenueringsmätning utan i.v. kontrastmedel. Om > 10 HU i nativ fas kan komplettering med i.v. kontrastmedel för washout-beräkning övervägas. DT med iv kontrast görs inkl fördröjd (15 min) scanning:
    • Absolut ”wash-out ≥ 60% och relativ ”wash-out ≥ 50%: talar för benignt adenom.
    • Absolut ”wash-out < 50% och relativ ”wash-out < 40%: indikerar malignitet.
    • Absolut ”wash-out ≥ 50% men < 60% och relativ ”wash-out” ≥ 40% men ≤ 50%: inkonklusivt.
  3. Om status, anamnes, biokemi eller radiologi ger misstanke om malignitet eller hormonöverproduktion utförs verifierande utredning enligt gängse rutiner, inklusive stadievärdering vid extra-adrenal malign sjukdom

 

Patologi

Vid metastasmisstanke utan känd primärtumör kan nålbiopsi av incidentalomet övervägas, men utför i så fall först efter det att feokromocytom uteslutits.

 

Fortsatt handläggning

 

Beroende på fynd vid primärutredningen kan följande bli aktuellt

 

Kirurgi (3)

Adrenalektomi rekommenderas vid:

  • Hormonproducerande tumör
  • Misstanke om malignitet
    • Tumördiameter ≥ 4 cm. Undantag: radiologiska fynd som är typiska för benign lesion (t.ex. lipidrika adenom, tunnväggig cysta eller myelolipom)
    • Malignitetsmisstänkta radiologiska fynd, dvs. signifikant storleksökning (≥ 20% och i absoluta tal ≥ 5 mm) under ≤ 6 månader, oskarp avgränsning mot omgivningen eller oregelbunden attenuering.

Adrenalektomi kan övervägas vid:

  • Subkliniskt Cushingsyndrom efter individuell värdering av ev. associerade sjukdomar (diabetes, hypertoni, obesitas, osteoporos)
  • Binjuremetastas när noggrann stadieindelning av tumörsjukdomen, vanligen med FDGPET/CT, inte har påvisat spridning till andra lokaler

 

Radiologisk kontroll av incidentalom som inte opereras (2)

 

  1. Uppföljning med CT/MRT är inte nödvändigt för små adenom definierat som:
    • Välavgränsad lesion med homogen intern struktur och diameter < 4 cm OCH
      • attenuering < 10 HU vid CT (lipidrikt adenom), ELLER
      • attenuering utan i.v. kontrastmedel > 10 HU och absolut washout ≥ 60 %, ELLER
      • tydlig signalreduktion i-fas/ur-fas med chemical shift-teknik vid MRT (= lipidrik adenom)
  2. Uppföljning 6 månader efter upptäckt bör göras med CT utan i.v. kontrastmedel eller MRT för bedömning av storlek, avgränsning och intern struktur vid:
    • attenuering > 10 HU och undersökning med washout saknas ELLER
    • absolut washout < 60 % ELLER
    • stort lipidrikt adenom (> 4 cm och attenuering ≤ 10 HU) ELLER
    • andra svårvärderade fynd
  3. Adrenalektomi övervägs vid signifikant storlekstillväxt (≥ 20% och i absoluta tal ≥ 5 mm), förändrad perifer avgränsning eller förändrad intern struktur som indikerar malign process.
  4. Ingen ytterligare CT/MRT är indicerad om det föreligger oförändrad storlek, avgränsning och intern struktur under > 6 månaders observationstid.

 

Biokemisk uppföljning (3)

Biokemisk uppföljning efter adekvat initial biokemisk utredning rekommenderas endast vid patologiska eller svårvärderade fynd eller inom ramen för kliniska studier.

 

Referenser

 

  1. Werner S: Endokrinologi. 2 ed. Liber, Ljubljana, 2007.
  2. Jönsson A: Adrenalt incidentalom – Riktlinjer. Jönköpings läns landsting 2010.
  3. Planeringsgruppen för endokrina buktumörer: Adrenala incidentalom. Rekommendationer för utredning och uppföljning. 2015.
  4. Fassnacht: Management of adrenal incidentalomas: European Society of Endocrinology Clinical Practice Guideline in collaboration with the European Network for the Study of Adrenal Tumors. European Journal of Endocrinology (2016) 175, G1-G34.

Kongenital adrenal hyperplasi (CAH)

torsdag, september 3rd, 2009

Klassisk CAH

 

Den klassiska varianten orsakas av brist på 21-hydroxilas i binjurebarken vilken orskas av en mutation i CYP21-genen. Detta leder i sin tur till låga kortisolnivåer med stegrat ACTH som följd. ACTH-pådraget leder i sin tur till ökade mängder steroidförstadier med androgen effekt vilket medför flickfoster med viriliserade yttre genitalia. Idag screenar vi för CAH redan vid födseln varför diagnosen tillhör den pediatriska endokrinologi.

10 barn/år föds med oklart kön där den vanligaste genesen är CAH. 

 

Icke-klassisk CAH (NCAH)

 

Den icke-klassiska formen beror på en mildare 21-hydroxilasbrist. Anses vara den vanligaste recessiva sjukdomen hos människa (1). Förekommer hos 0,1 % av västeuropeer, 1-2 % i Medelhavsområdet och 3-4 % hos judar av östeuropeisk härkomst.

 

Klinik                

Symptom kan debutera i barndomen men oftast i puberteten eller vuxen ålder. Kvinnor kan uppleva symptom i form av akne, hirsutism, oligomenorré, amennorré och infertilitet. Symptom på relativ kortisolbrist med svår trötthet och allmänpåverkan i samband med infektioner förekommer hos såväl kvinnor som män.

 

Diffdiagnoser      

Kliniken är mycket lik polycystisk ovariesyndrom (PCOS).

 

Utredning         

17-α-hydroxiprogesteron (17-OHP, morgonblodprov taget i follikelfas eller vid amenorré, risk för förhöjt värde om tas i lutealfas, normalt övre gränsvärde 6-9 nmol/l) är oftast stegrat före eller efter stimulering med ACTH. Ett normalt prov taget i rätt fas utesluter CAH. 

Vid oklarhet kontrolleras också U-Pregnantriol (förhöjt vid CAH). och ACTH-stimulering kan göras för att provocera fram stegrat 17-OHP. 

Diagnosen säkerställs med mutationsanalys. 

 

Diagnos             

Biokemisk enl ovan. Mutationsanalys verifierar diagnosen.

 

Behandling      

Livslång behandling med glukocorticoider. Långverkande preparat såsom dexametason bör undvikas pga ökad skadlighet för skelett. Kortverkande varianter såsom Prednisolon eller Hydrocortison rekommenderas. Florinef® (0,1-0,15 mg x 1) ges till alla patienter som har saltförluster men också med fördel till icke-saltförlorare för att minimera dosen kortisol.

Behandlingen styrs med hjälp av klinisk bild, blodtryck, vikt, elstatus och bestämning av 17-OHP i serum eller pregnantriol i dygsmängd urin. Flertalet patienter har dygnsdoser på 7,5 mg eller lägre. Yngre patienter står vanligen på hydrocortison i 3-dos-förfarande, som vuxen kan man vanligen gå över till Prednisolon i 2-dos-förfarande (5+2,5 mg). Kortisondosen kan ofta sänkas med åren. 

Bentäthet bör undersökas med DXA i ung ålder och följas vid behov. Osteoporosbehandling ges enligt gängse principer. Klinisk bild som vid Cushings sdr kan behöva föranleda dosminskning steroider.

Kvinnor i tonåren bör erbjudas gynekologisk kontakt innan eller under puberteten.

Män kan ha påverkad fertilitet pga ”Adrenal masses” i testiklarna och nedsatt spermatogenes. Vid testikelrester rekommenderas kortisonbehandling. Kirurgi kan annars användas för att lindra smärtan. Kortison kan också ges på fertilitetsönskan vid ”simple virilizing form”.

 

Behandlingsmål

Målet vid klassisk CAH hos kvinnor är att ge tillräcklig mängd kortison för att hålla 17-OH-progesterone, androstendion, DHEAS och testosteron strax över normalområdet. Menstruationer eftersträvas.

Hos män med klassisk CAH kan det räcka med kortisonsubstitution i samband med svår sjukdom eller stor kirurgi. Lågt testosteron kan vara en annan behandlingsindikation.

Vid samtidig mineralocortikoid behandling (Florinef) ges tillräcklig dos för att sänka p-reninaktivitet till övre normalområdet med samtidig normalisering av natrium och kalium. Kontroll av Renin kan vid stabil sjukdom ske var 2-3 år (2).

 

Behandling vid graviditet

Gravida kvinnor med klassisk CAH bör kontrolleras med Androstendion, testosteron och 17-OH-progesteron var 2:e-3:e vecka. Kortisondosen bör ökas för att erhålla normala koncentrationer av dessa i förhållande till graviditetslängden. Hydrokortison rekommenderas då denna metaboliseras av placenta för att minska påverkan på fostret så mycket som möjligt.

 

Referenser

 

  1. Werner S: Endokrinologi. 2 ed. Liber, Ljubljana, 2007.
  2. Nieman L: Uptodate 2012. Treatment of classic congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency in adults.

Feokromocytom

torsdag, september 3rd, 2009

Feokromocytom (FEO) är en ovanlig, men viktig orsak till sekundär hypertoni.

Feokromocytom är en tumör som utgår från den kromafina cellinjen som bildar binjuremärgen respektive paraganglier under det sympatiska nervsystemets utveckling.

Feokromocyter har liksom ordinära kromafina celler förmåga att producera och frisätta katekolaminerna noradrenalin och adrenalin till cirkulationen i varierande mängd och med ett episodiskt till kontinuerligt tidsförlopp. Obduktionsmaterial visar på en stor andel odiagnostiserade feokromocytom. Det är därför viktigt att identifiera dessa individer då sjukdomen är ett potentiellt dödligt hot och relativt enkelt kan botas med adrenalektomi.

10% av alla feokromocytom och paragangliom är maligna. Patoanatomiskt kan man inte skilja ett benignt från ett malignt feokromocytom. Malign sjukdom definieras som spridning till lymfkörtlar (2).

 

Symptom

 

De klassiska symptomen vid feo är attacker med huvudvärk, svettningar, blekhet och hjärtklappning. I samband med detta brukar blodtrycket skena iväg. Mellan perioderna kan patienten må bra och ha i stort sett normalt blodtryck.

  1. Hypertoni. Manifest (> 50%). Paroxysmer (mindre vanligt)
  2. Huvudvärk (80%)
  3. Svettningar (67-74%)
  4. Palpitationer (62-74%)
  5. Flush och blekhet (20%)
  6. Asymptomatiska och har normalt blodtryck (10-14%)

 

Utredning

 

Anamnes

Tillhörighet till släkter med familjär förekomst av feokromocytom som von Hippel Lindau’s sjukdom, MEN II eller neurofibromatos ökar chansen för att feokromocytom skall diagnostiseras. När man hittar incidentalom måste alltid feokromocytom uteslutas, eftersom flera patientmaterial har visat på en feokromocytomförekomst på ca 5%.

 

Diagnostik

Förslag på biokemisk utredningsgång

  1. I första hand analyseras dU-Metoxykatekolaminer (kontrollera samtidigt dU-kreatinin) eller P-metanefriner. Dessa analyser anses vara likvärdiga enligt Endocrine Societys riktlinjer (1) och internationell konsensus. Vid de flesta feokromocytom är utsöndringen av katekolaminer eller dess metoxylerade metabolit förhöjda > 2-3 ggr över respektive referensvärdesgränser.
  2. Vid lätt förhöjda nivåer i urinen (< 2ggr) kontrolleras P-Metanefriner. Ett normalt fritt-plasma-metoxykatekolamin utesluter i princip diagnosen. S-kromogranin A kan vara av värde. Följande situationer beror sällan på ett falskt positivt P-metanefrinprov:
    1. Stegring av såväl normetanefrin som metanefrin.
    2. Stegring av något av värdena 3 ggr över övre normalgränsen.
  3. Klonidintest görs i tredje hand, framför allt vid inkonklusiva svar där klonidin inte hämmar katekolaminfrisättningen vid feokromocytom.
  4. För att öka chansen att fånga förhöjda urinkatekolaminnivåer hos de patienter som har attacker i låg frekvens, kan man förse patienten med urinsamlingskärl att användas under de 4 timmar som följer efter en attack.
  5. I sällsynta fall kan också dU-katekolaminerP-katekolaminer och S-kromogranin A användas men har lägre träffsäkerhet.

Alla patienter med avvikande prover bör följas upp. Ta om proverna med patienten liggande, komplettera ev med S-kromogranin A, kontrollera dU-metoxikatekolaminer om stegrade P-metanefriner och vice versa. Fundera på faktorer som kan påverka resultatet. En möjlighet kan vara ny kontroll efter 6 mån.

 

Utredning efter säkerställd diagnos

 

Radiologi

Lokalisering av feokromocytom görs i första hand med DT buk (1). Det är säkert att utföra undersökningen med kontrast utan föregående alfablockad (1).

Magnetresonanstomografi (MRT) kan användas (1)

  • Om DT är kontraindicierat (allergi mot DT-kontrast)
  • Om det är olämpligt med strålning (graviditet, barn, kända mutationer, stor strålbelastning)
  • För att upptäck skallbas- och nackparagangliom.

MIBG-scintigrafi rekommenderas i nedanstående situationer (1). Observera att upptaget påverkas negativt av sympatikomimetika, kokain, TCA, kalciumkanalsblockare och labetalol varför dessa bör vara utsatta minst 2  veckor innan undersökningen. Kontraindicerat vid graviditet.

  • Vid metastaserande feo/paragangliom där behandling med 131I-MIBI planeras
  • Ibland vid ökad risk för metastaserad sjukdom såsom stor primärtumör, extra-adrenal, multifokal eller recidiverande sjukdom

FDG-PET-DT är bäst vid känd metastaserad sjukdom för att kartlägga utbredning (1, 2). Kontraindicerat vid graviditet. Bör användas i följande situationer (2):

  • Patienter med paragangliom.
  • Patienter med paragangliom och förhöjda nivåer (över referensområdet) 3-metoxytyramin (3MT).
  • Patienter med mutation i SDHB-genen.

 

Genetisk analys

Alla patienter bör bedömas avseende behov av genetisk testning (1, 2). Se Endocrine Societys guidelines för algoritm avseende vilka prover som skall tas.

 

Preoperativ kemlab

Om inte urin- eller plasmametoxikatekolaminer är förhöjda preoperativ bör Kromogranin A kontrolleras för att kunna följas postoperativt.

 

Behandling

Preoperativt optimeras patienten med alfa-receptor-blockad med Doxazosine (Alfadil, starta med 2 mg/d och titrera upp till slutdos 32 mg/d) eller Phenoxybenzamine (Dibenylin, starta med 10 mg 2 ggr dagligen och titrera upp till slutdos 1 mg/kg/d) under 7-14 dagar samt hög-salt diet (1). Om inte alfablockad räcker kan man lägga till nifedipin eller amlodipin och som tredjehandsval propranolol eller atenolol (minst 3-4 dagar efter alfablockad). alfa-Metyl-parosine (metyrosine) kan användas tillsammans med alfablockad en kort period innan operation för att ytterligare stabilistera blodtrycket. Hänga 1-2 liter NaCl natten före operation (1).

Målet är att blodtrycket skall vara högst 130/80 mmHg (HF 60-70/min) i sittande och högre än 90 mmHg (HF 70-80/min) i stående (1).

Behandlingen av feokromocytom är kirurgisk med i första hand laparaskopisk adrenalektomi (mortalitet 1%). Öppen operation rekommenderas vid stor tumör (6 cm) och vid invasiv växt. Peroperativt undersöks den kontralateral binjuren ordentligt palpatoriskt. Partiell adrenalektomi rekommenderas om möjligt vid hereditärt feo och vid små tumörer där man redan tagit bort kontralaterala binjuren.

Postoperativt skall man hålla utkik efter de vanligaste komplikationerna hypotension, hypertension och hypoglykemi. Kräver noggranna monitorering 24-48 tim.

Följande läkemedel kan utlösa en kris och bör användas med stor försiktighet:

  • D2-agonister (Metoklopramide, klorpromazine, droperidol)
  • Betablockerare
  • Opioider
  • Tricykliska antidepressiva,  SSRI, MAO-hämmare
  • Kortison, ACTH, glukagon
  • Neuromuslära blockadmedel (Succinylcholine, tubocurarine, atracurium).

 

 

Uppföljning

 

Postoperativ uppföljning

Provtagning med urin- eller plasmametoxikatekolaminer rekommenderas 2-6 veckor postoperativt (2). Om inte dessa värden varit förhöjda preoperativt kontrolleras i stället Kromogranin A (förutsatt att det varit förhöjt preoperativt) (2).

Radiologi rekommenderas 3 mån postoperativt efter förmodat radikal kirurgi  i följande situationer (2):

  • Förhöjda u/p-metoxikatekolaminer postoperativt.
  • Normala u/p-metoxikatekolaminer preoperativt.
  • p/u-metoxikatekolaminer ej kontrollerade preoperativt.

 

Vidare uppföljning

Samtliga patienter bör följas i minst 10 år (2). Tidigare guidelines rekommenderade livslång uppföljning för alla (1). Högriskinidivider (unga patienter, genetisk sjukdom, stora tumörer, paragangliom) bör erbjudas livslång uppföljning (2).

Uppföljningen bör innefatta årlig kontroll av plasma eller urinmetanefriner (alternativt Kromogranin A om övriga prover inte varit förhöjda preoperativt) (2). Radiologi bör göras om normal biokemi preoperativt vart 1-2 år (2).

Sjukdomen kan återkomma med metastasering till kotpelaren, lungor, lever och lymfkörtlar.

Vid VHL, MEN2, NF1 eller hereditärt paragangliom kan njurcancer, medullär thyroideacancer och andra cancrar uppkomma (2).

 

Risk för ny händelse

 

Grupp/Subgrupp Risk för ny händelse inom 5 år
Totalt 10%
Tumörlokalisation
Feokromocytom 8%
Head and neck paragangliom 25%
Paragangliom övriga lokaler 18%
Ålder vid kirurgi
> 20 år 9%
< 20 år 27%
Genetiskt status
Syndrom/Genetisk sjukdom 17%
Ej Syndrom/Genetisk sjukdom 7%
Tumörstorlek
< 150 mm 10%
> 150 mm 26%

 

Referenser

 

  1. Lenders et al Guidelines on Pheochromocytoma and Paraganglioma J Clin Endocrinol Metab, June 2014, 99(6):1915–1942
  2. Plouin et al: European Society of Endocrinology Clinical practice guideline for long-term follow-up of patients operated on for a phaeochromocytoma or paraganglioma. Euro J Endocrinology (2016) 174, G1-G10.

Primär hyperaldosteronism (Aldosteronism, Mb Conn)

torsdag, september 3rd, 2009

Aldosteron och andra mineralkortikoider utövar sina fysiologiska effekter via intracellulära mineralkortikoidreceptorer i distala njurtubuli. Stimulering av mineralkortikoidreceptorn leder till en ökad reabsorption av natrium utan klorider i utbyte mot en ökad utsöndring av kalium eller vätejoner till urinen. Resultatet blir en ökad cirkulerande blodvolym samt en ökad intracellulär natriumkoncentration.

Hjärtminutvolymen ökas initialt, men senare ses en ökning av den totala perifera resistensen sannolikt beroende på en ökad effekt av pressorsubstanser med hypertoni som följd.

Den ökade utsöndringen av kalium och vätejoner leder till hypokalemi och alkalos. Via feedbacksystem kommer reninsekretionen att hämmas med låga renin- och angiotensin II-nivåer som följd.

Mineralkortikoid hypertoni kan definieras som en ofysiologiskt ökad aktivitet i aldosteronreglerade jontransportörer och kan orsakas av störningar på olika nivåer i signalkedjan.

Senare tids forskning visar att patienter med primär aldosteronism har ökad morbiditet jämfört patienter med motsvarande blodtrycksnivåer. Troligen medför sjukdomen icke-blodtrycks-orsakade negativa effekter som endast kan reverseras genom specifik behandling (peration eller MR-antagonister) (1). PA-patienter har 4-faldigt ökad risk för stroke, 6-faldigt ökad risk för hjärtinfarkt och 12-faldigt ökar risk för förmaksflimmer jämfört med kontroller matchade för ålder, kön och systoliskt respektive diastoliskt blodtryck (1).

 

Etiologi

 

Hypertoni och hypokalemi, läkemedel ej medräknat.

Primär aldosteronism, normalt-högt aldosteron och lågt (omätbart) renin

  1. Bilateral adrenal hyperplasi (BAH) 60%
  2. Aldosteronproducerande adenom (APA, Mb Conn) 35%
  3. Glukokortikoid-hämningsbar aldosteronism (Glucocorticoid remediable aldosteronism GRA) 1-3%
  4. Primär adrenal hyperplasi (PAH) <1%
  5. Binjurebarkscancer <1%

 

Pseudohyperaldosteronism, lågt aldosteron och lågt renin

  1. Cushings syndrom
  2. Förvärvade (lakritsinducerad)
  3. Syntesenzymdefekter (kongenital adrenalhyperplasi)
  4. DOC-producerande adenom
  5. Kortisolresistens
  6. Syndrome of apparent mineralcorticoid excess (SAME)
  7. Medfödda. Liddles syndrom (Hereditär njurtubulär defekt)

 

Övrig, aldosteron högt, renin normalt-högt

  1. Renovaskulär hypertoni.
  2. Malign hypertoni.
  3. Reninproducerande tumörer.

 

Symptom

 

Symtomen är sparsamma och kan relateras till graden av hypokalemi, som kan ge muskeltrötthet och i uttalade fall paralys, polyuri, och ökad arytmirisk.

Hypertoni och samtidig spontan hypokalemi skall alltid väcka misstanke om mineralkortikoid hypertoni, liksom refraktär hypertoni och ev all hypertoni <65 år. Hypokalemi förekommer dock bara i hälften av fallen.

 

Vem skall utredas?

 

Enligt Endocrine Societys uppdaterade riktlinjer 2016 (3) skall följande patienter utredas:

  • Kraftig och svårkontrollerad hypertoni
    • Kvarvarande hypertoni > 150/100 vid 3 separata tillfällen
    • Resistent hypertoni (3 separata preparat, trots det BT > 140/90).
    • Hypertoni som kräver 4 preparat för kontroll.
  • Hypertoni med assicierade misstänkta karaktäristika
    • Hypertoni och spontan eller diuretika-associerad hypokalemi
    • Hypertoni och incidentalom
    • Hypertoni och sömnapnésyndrom
    • Hypertoni och cerebrovaskulär sjukdom < 40 års ålder
  • Hypertoni och hereditär belastning
    • Hypertoni och hereditet för hypertoni i låg ålder
    • Förstagradssläktingar till patienter med primär aldosteronism

 

Utredning

 

Helst bör patienten vara medicinfri, antihypertensiv medicinering kan påverka såväl aldosteron- som renin-nivåer.

  1. Aldosteron/Renin-kvot är bästa screeningverktyget. Flera mediciner och andra faktorer påverkar kvoten, se separat PM via länk. Tolkningen beror på vilken analysmetod som används men värden > 100, mätt två gånger, med p-aldosteron > 400 pmol/L talar starkt för PA.
    • Vid spontan hypokalemi, P-renin under detektionsnivå samt P-aldosteron > 550 pmol/L behövs ingen konfirmerande test (3).
  2. Patienter med förhöjd kvot remitteras till endokrinologisk klinik för konfirmerande utredning med någon av följande:
  3. Vid säkerställd primär aldosteronism görs utredning för att påvisa huruvida produktionen beror på unilateral (APA) eller bilateral (BAH) överproduktion
    • CT-binjure
      • Patienter < 35 år med spontan hypokalemi, tydligt förhöjt aldosteron och unilateral binjuretumör med radiologiska karaktäristika som stämmer med kortikalt adenom på DT-binjure behöver inte genomgå AVS för att rekommenderas unilateral adrenalektomi.
    • Binjureven-kateterisering (AVS)
  4. Övrig utredning beroende på patientkaraktäristika
    • Genetisk testning för familär hyperaldosteronism typ 1 (GRA)
      • Diagnos innan 20 års ålder.
      • Hereditet för primär aldosteronism eller stroke vid ålder < 40 års ålder.
    • Genetisk testning för KCNJ5-mutation (familjär hyperaldosteronism typ 3)
      • Mycket unga patienter med PA.

 

 

Diagnos

 

Biokemisk enligt ovan.

 

Behandling

 

Primär aldosteronism (PA)

PA beror antingen på ett aldosteronproducerande adenom (APA, Mb Conn), bilateral hyperplasi (BAH) eller Glucocorticoid remediable aldosteronism (GRA).

Laparaskopisk adrenalektomi är förstahandsbehandling vid unilaterala hormonproducerande adenom. Preoperativt ges spironolakton och kalium. Om operation inte är aktuellt kan ett hormonproducerande adenom behandlas farmakologiskt på samma sätt som bilateral hyperplasi.

Bilateral hyperplasi behandlas i första hand farmakologiskt med MR-antagonist. Spironolakton används i dosen  50-200 mg/dag, alternativt eplerenone (Inspra®) 50-100 mg/dag. Spironolakton är bättre utvärderat och billigare medans eplerenone har färre hormonella biverkning (gynekomasti). Preparaten anses likvärdiga ur effektsynvinkel (1). Eventuellt kan amilorid i dosen 5 – 20 mg/dag läggas till. Aldosteron-synteshämmare k ACE-hämmare används också och övriga blodtryckssänkare tills adekvata blodtrycksnivåer uppnås. Operation med unilateral adrenalektomi kan övervägas i terapiresistenta fall eller vid intolerans då det visats ha viss effekt (1).

GRA behandlas med små doser kortison (dexametason eller Prednisolon, startdos 2,5-5mg)(2). Spironolakton, eplerenone, amilorid eller aldosteronesynthasehämmare kan läggas till som kortisonsparare.

 

Referenser

 

  1. Strowasser M: Update in primary aldosteronism. J Clin Endocinol Metoab, October 2009, 94(10):3623-3630.
  2. Funder et al. Management of Patients with Primary Aldosteronism J Clin Endocrinol Metab, September 2008, 93(9):3266–3281
  3. Funder et al. The Management of Primary Aldosteronism. JCEM 2016 101:5(1889-1916).

Hyperkortisolism (Cushings syndrom)

torsdag, september 3rd, 2009

Den vanligaste orsaken till kliniskt kortisolöverskott är behandling med glukokortikoider, enstaka gånger via ökad resorption av lokalt använda glukokortikoider eller som ett factitiatillstånd.

Hyperkortisolism vid det egentliga Cushingsyndromet kan vara ACTH-beroende eller ACTH-oberoende.

 

Etiologi

 

ACTH-beroende (90%)

  1. Morbus Cushing. ACTH-producerande hypofysadenom. Vanligast (vuxna 80%, barn 40%)
  2. Ektopisk ACTH/CRH-produktion (vuxna 5%).
    • Från carcinoid belägen i lunga, tymus eller pankreas.
    • Från småcellig lungcancer/oatcellcancer
    • I övrigt finns en stor mängd lokalisationer för ektopisk ACTH-produktion inklusive pankreas, binjurar (feokromocytom), tyreoidea (medullär tyreoideacancer), ovarier, prostata, bröst och annat.

 

Icke-ACTH-beroende (10%)

  1. Kortisolproducerande binjurebarktumörer (vuxna 15%, barn 60%)
    • Benigna adenom i binjurebark (vanligast av de två)
    • Binjurebarkcancer
  2. Ovanliga former inkluderar
    • Primär pigmenterad nodulär binjuresjukdom
    • Massiv makronodulär binjuresjukdom inklusive makronodulär binjuresjukdom orsakat av ektopiska receptorer i binjurarna i första hand för GIP som ger en födoämnesassocierad Cushingbild.

 

Symptom

 

De mest sensitiva och tidiga tecknen på Cushingsyndrom är ansiktsrundningen, den fjuniga behåringen i ansiktet, den allmänna plufsigheten beroende på vätskeretentionstendens i kombination med fettansättningen centralt på kroppen och supraklavikulärt.

 

  1. Centripetal fetma. Fettackumulationen kan förutom centralt även finnas supraklavikulärt, retroorbitalt (med exoftalmus som följd), i ansiktet, ”månansikte” och dorsocervikalt, ”buffalo hump”.
  2. Pletora (ökad ansiktsfärg).
  3. Hirsutism
  4. Akne
  5. Blåmärken associerat med förlust av subkutan vävnad. Patienten får ofta blåmärken efter minimalt trauma. Man ser även hudatrofi med tunn hud typiskt över handryggen.
  6. Abdominella striae. Typiska rödvioletta striae i huden ses framför allt hos yngre patienter. Dessa striae är oftast bredare än de vita/ljusröda striae som kan ses i samband med graviditet eller snabb viktuppgång
  7. Muskelsvaghet. Typiskt lokaliserat proximalt i armar och lår. Kan yttra sig i svårigheter att gå i trapp eller stiga upp från stol.
  8. Osteoporos
  9. Hypertoni
  10. Menstruationsstörningar
  11. Impotens
  12. Glukosintolerans (eventuellt diabetes mellitus)
  13. Psykiska besvär. Mycket vanligt och förmodligen underskattat. Inkluderar förändringar i sinnesstämning och kognitiva störningar. Djupa depressioner förekommer.

 

Diffdiagnoser

 

Lätt till måttligt ökade kortisolnivåer kan ses vid ”pseudocushingsyndrom”.

Tillstånd som kan ha vissa delar av Cushingsyndromet

  • Graviditet
  • Depression och andra psykiatriska sjukdomar
  • Alkoholberoende
  • Kortisolresistens
  • Morbid obesitas
  • Dåligt kontrollerad diabetes mellitus
  • Psykisk stress

Tillstånd som vanligen inte har några delar av Cushingsyndromet

  • Stress (sjukhusvistelse, kirurgi, smärta)
  • Malnutrition, anorexia neurosa
  • Svår kronisk sjukdom
  • Hypothalamisk amennoré
  • CBG-stegring (påverkan endast S-kortisol, ej salivkortisol eller dygnssamling).

 

Utredning

 

Har patiente Cushings syndrom?

  1. Som screeningtest rekommenderas någon av följande (2):
    1. dU-Kortisol. Minst 2 dygnsmängder urin bör tas bland annat beroende på ibland cyklisk aktivitet i de ACTH/kortisolbildande tumörerna. Typiskt är kortisolnivåerna klart förhöjda i urinen, ofta över 1000 nmol/dygn.
      • Kan var svårtolkat vid svår njursvikt.
      • Kan vara för okänsligt vid mild Cushing (ex vid incidentalom).
    2. Dexametasontest 1 mg finns beskrivet i PM för Kemlab. S-kortisol < 50 nmol/l talar starkt emot hyperkortisolism. Vid lågdos hämmas ej kortisolproduktionen vid Cushings sjukdom (ACTH-producerande hypofysadenom). Vid högdos dexametasontest hämmas ACTH- och Kortisolproduktionen vid Cushings sjukdom. Detta beror på att tumörcellerna i hypofysen är såpass diffrentierade att de svarar på högdos dexametason men inte lågdos.
      • Rekommenderas ej om patienten behandlas med mediciner som påverkar nedbrytningen av dexametason (vissa antiepileptika såsom karbamazepin och fenofibrat).
      • Rekommenderas ej vid östrogenbehandling eller vid graviditet (risk för falskt positivt svar pga höga CBG-nivåer).
      • Rekommenderas ej heller vid misstanke om cyklisk Cushing pga risk för falskt negativt resultat.
    3. Salivkortisol kl 23:00. 2 st prover bör kontrolleras. Påverkas ej av CBG-nivåerna men provtagningsförfarandet kan vara krångligt.

Vid positivt screeningtest trots avsaknad av felkällor görs en eller båda av de andra, beakta felkällor. Vid fortsatta svårigheter att säkerställa diagnosen kan följande provtagningar användas:

  1. 2 mg Dexametasonhämningstestet av somliga, ibland förstärkt med CRH.
  2. Ett alternativ till salivkortisol kan vara en kortisolkurva inkl nattvärden där låga värden (< 50 nmol/l, specificitet dock endast 20%, < 140 nmol/l, specificitet 87%) kl 23 (sovande, provet måste tas inom 10-15 min efter pat vaknar) och tydlig dynamik talar emot Cushings syndrom. I en population med hög sannolikhet för Cushing ökar sovande värden > 50 nmol/l eller vakna värden > 207 nmol/l sannolikheten för Cushing. I en lågriskpopulation kan sovande värden < 50 nmol/l användas för att utesluta sjukdom. Enligt andra författare anses värde > 200 mol/l tala för Cushings syndrom (3).

 

Vid säkerställt Cushings syndrom görs nivådiagnostik

  1. Kontroll av ACTH (minst 2 värden! mycket låga värden kan vid enstaka tillfällen påträffas trots Mb Cushing)
    1. Supprimerade värden (< 1 pmol/l) talar för binjureorsakad Cushing (överväg makronodulär hyperplasi). Nästa steg blir DT binjurar.
    2. Normala eller höga värden talar för hypofysär Cushing eller ektopisk Cushing.Förslag till hur man skiljer dessa enl Williams (3):
      1. MRT hypofys med påvisbart adenom talar för Mb Cushing. 
      2. Högdos dexametasonhämningstest (2 mg var 6:e tim i 48 tim) med en 50% kortisolsuppression talar för Mb Cushing (3). Om lågdos dexametasonhämningstest redan påvisat en 50% minskning av S-kortisol tillför inte högdostestet någonting (3).
      3. CRH-stimuleringstest med > 50% ökning av S-kortisol och en ökning av ACTH > 100% talar för Mb Cushing (utesluter i stort sett ektopisk ACTH-produktion). 10% av patienterna med Mb Cushing svarar inte på CRH.
      4. Normalt kalium och bikarbonat talar för Mb Cushing. Hypokalemisk alkalos förkommer i 95% av fallen av ektopisk ACTH-produktion men i mindre än 10% av fallen med Mb Cushing (3).
    3. Vid inkonklusiv bild trots ovanstående görs Sinus petrosus-kateterierisering.
    4. Vid misstänkt ektopisk ACTH-produktion görs i första hand DT-thorax/buk. Vid negativ DT kan octreotid-scint ibland avslöja tumören.

Diagnos

 

Biokemisk enligt ovan.

 

Behandling

 

Nedanstående avser behandling av binjuretumör och allmän hantering. För centralt cushings syndrom (Mb Cushing) se särskilt PM.

 

Kurativ terapi

I första hand avlägsnas ACTH/kortisolproducerande tumör. Om binjuretumören är < 4 cm stor är den oftast benign.

Efter kirurgi kan det ta månader (vanligen minst 6 mån) till år innan den andra binjuren hämtar sig (ibland aldrig). Substituten med hydrokortison bör ges (15-20 mg/dag) tills den endogena produktionen är säkerställd. En strategi är att mäta S-kortisol kl 08:00 med 3-månadersintervall. Så länge värdet är < 2oo mol/l bör substituten fortgå. Vid värden > 500 mol/l kan substitutionen trappas ut och vid värden 200-500 mol/l kan det vara aktuellt med ITT.

 

Farmakologisk terapi

Metyrapone eller Ketokonazol kan ges symptomatisk inför operation eller som behandling om inte annan är möjlig.

  • Metyrapone (Metopirone 250 mg) inhiberar 11B-hydroxylas. Dosbehovet avgörs av S-kortisol och dU-kortisol-mätningar. Målen är att S-kortisol skall ligga kring 300 mol/l under dagen eller urinsamlingar med normalt resultat (3). Doser från 250 mg x 2 till 1,5 g x 4 kan behövas (3). Högst doser behövs vid ektopisk ACTH-produktion och lägst dosen behövs vid binjureadenom. Illamående är en vanlig biverkan och kan minskas (om den inte beror på kortisolsvikt) med att man tar tabletten tillsammans med mjölk.
  • Ketokonazol (200 mg) blockerar ett flertal enzym i steroidsyntesen. För adekvat effekt krävs vanligen doser från 400 till 1600 mg dagligen (3). Man ser ofta påverkan på leverenzymerna men så länge dessa inte är högre än 3 ggr över övre referensområdet kan behandlingen fortgå.
  • Mitotane (Lysodren 500 mg) är en adrenolytisk medicin som orsakar binjureatrofi och neuroser. Pga sin toxicitet används den framför allt vid binjurecancer. Doser upp till 5 g/dag kan behöva användas (3). Eftersom den även påverkar produktionen av mineralokortikoid kan såväl Florinef som Hydrokortison behöva ges. Vanliga biverkningar är trötthet, hudutslag, neurotoxicitet och GI-biverkningar.
  • Mifepristone (Mifegyn 200 mg) är en glukokortikoidreceptorantagonist som kan förbättra diabetesläget vid Cushings syndrom (3). Däremot kan man inte monitorers patienterna biokemiskt under behandling.

 

Övrig terapi

Bilateral adrenalektomi kan bli nödvändig för att undvika livshotande komplikationer innan bakomliggande tumör identifierats vid ektopisk ACTH-produktion.  

 

Patienter med endogen kortisolöverproduktion har hög risk för osteoporos och benspecifik behandling kan övervägas.

 

Referenser

 

  1. Fureman H, Undervisning, G. Norrman, Editor. 2009: Östersund.
  2. Endocrine Society: The diagnosis of Cushings Syndrome. 2008.
  3. Melmed: Williams Endocrinology. 2015.

Iatrogen binjurebarksvikt

torsdag, september 3rd, 2009

Bakgrund

 

Långvarigt bruk av kortisonpreparat medför minskad ACTH-produktion från hypofysen via negativ feedback. Långvarig sådan negativ feedback medför att de egna binjurarna ”somnar” och därför inte heller svarar på syntetiskt ACTH (Synachtentest) vilket används diagnostiskt.

Olika kortisonberedningar ger olika tendens till sekundär svikt där de mest långverkande har störst tendens.

 

Klinik

 

Behandling under kortare tid än 3 veckor med maximalt 10 mg Prednisolon dagligen ger sällan kvarsstående undertryckt egen kortisolproduktion (1).

En patient som fått mer än 20 mg Prednisolon dagligen under minst 3 veckor kan ha en undertryckt egen kortisolproduktion under flera månader (1).

 

Diffrentialdiagnostik och diagnos

 

Diagnosen kan vanligtvis fastställas med lågt S-kortisol och ev patologiskt Synachtentest samt anamnes innehållande långvarig kortisonbehandling. Även utgångsnivån för S-kortisol (innan stimulering) måste värderas eftersom binjurarna kan svara normalt på Synachten trots störd hypothalamus/hypofys-funktion tidigt i förloppet (3).

Beakta att olika kortisonberedningar kan korsreagera med analysen av S-kortisol och därmed ge ett ”falskt normalt” S-kortisol hos patienter med reell svikt om analysen gör för nära inpå intag. Ett intag för nära inpå analys kommer dessutom med stor sannolikt påvisa påverkan på HPA-axeln. Analys av S-kortisol / Synachtentest kan göras 24 tim efter senaste tabletten hydrokortison och längre tid efter Prednisolon (1 dygns paus enl Ekman) respektive Betapred (2 dygns paus enl Ekman). Enligt andra experter bör dessa pauseras minst 48-72 tim (4).

Vid osäkerhet kring nivådiagnostik kan utredningen kompletteras med kontroll av ACTH som är lågt vid iatrogen svikt och högt vid primär binjurebarksinsufficiens. En iatrogen svikt går inte att skilja från en hypofysinsufficiens biokemiskt (eftersom mekanismen är den samma).

 

Utredning

 

ACTH-test enligt ovan efter minst 24 timmars seponering av hydrokortison, vanligen krävs längre tids seponering för andra steroider. Om kortisolsvikt inte går att utesluta fortsätter behandlingen med minskande substitution (se nedan) och testet upprepas med intervaller om 3-6 mån tills normalisering konstaterats. Kontroll av kortisolaxeln behöver inte göras innan man är nera på doser motsvarande 5-7,5 mg Prednisolon (eller ännu hellre Hydrokortison 10 mg + 10 mg) eftersom detta motsvarar endogen kortisolproduktion.

Om patienten inte har behov av Prednisolon eller Betapred för grundsjukdom rekommenderas att man styr över behandlingen mot Hydrokortison 10 mg, 1 + 1 + 0 såsom vid Primär binjurbarksinsufficiens. Sannolikt är det fördelaktigt att hålla dosen så låg som möjligt (men ändå uppnå symptomfrihet) för att öka chansen att kortisonaxeln skall återhämta sig.

Glöm inte att informera patienten om att dubblera dosen vid temp > 38 grader och tredubbla dosen vid temp >39 grader samt söka akut vid tillstånd där de inte kan tillgodogöra sig medicinen på samma sätt som vid primär binjurebarksinsufficiens.

 

Kortisolnedtrappning vid iatrogent hämmad kortisolaxel (1) 

Kortisoldos Nedtrappningsdos Nedtrappningsintervall
> 60 mg 10 mg Varje / varannan vecka
60-20 mg 5 mg Varje / varannan vecka
9-5 mg 1,25 mg Varje / varannan vecka
5-0 mg 0,625 mg Varje / varannan vecka
S-kortisol + ACTH-test upprepas med intervaller om några månader tills normalisering konstaterats.
Informera patienten om tecken på för snabb nedtrappning såsom värk, stelhet, styvhet, svaghet, sjukdomskänsla och aptitlöshet.

 

När patientens endogena produktion hämtat sig (S-kortisol > 250 nmol/l basalt + normalt synachtentest dvs stimulering till 500 nmol/l) förordas nedtrappning av Hydrokortison (eller annan kortisonmedicin). Halvera dosen under 2 veckor. Därefter seponering. Kontroll s-kortisol, acth efter 4v (dvs 2 veckor efter total utsättning) (2).

 

Referenser

 

  1. Werner S: Endokrinologi. 2 ed. Liber, Ljubljana, 2007.
  2. Fureman H: Undervisning.
  3. Ekman B: Undervisning.
  4. Bancos: Diagnosis and management of adrenal insufficiency. Lancet diabetes and endocrinology 2014.

Primär binjurebarksvikt (Mb Addison)

torsdag, september 3rd, 2009

Etiologi

 

Den helt dominerande orsaken är autoimmunitet i form av adrenalit, som kan vara isolerad eller del i autoimmun polyglandulär sjukdom. Om man skall vara stingent avser termen Mb Addison endast denna form av primär binjurbarksinsufficiens.

Ovanliga orsaker är kongenital adrenal hyperplasi (CAH), malignitet (oftast metastaser), (Waran-) blödning, trombos, adrenoleukodystrofi, adrenalektomi, sarkoidos, amyloidos och granulomatösa sjukdomar.

 

Symptom

 

Trötthet (84-95%), allmän svaghet, aptitförlust (53-67%), lågt blodtryck, postural hypotension (55-68%), viktnedgång (66-76%), hypoglykemi, muskelsmärta och ledvärk (36-40%) ses vid såväl primär som sekundär binjurebarksinsufficiens.

Vid primär binjurebarksinsuff ses även salthunger (38-64%), hyperpigmentering (41-71%), vilket kan ha funnits under längre tid.

Vid Addisonkris förekommer ofta buksymptom såsom smärta, illamående, diarré och kräkningar. Svår svaghet, medvetandepåverkan och chock kan ses vid svår kris.

 

Diffdiagnoser

 

Gastroenterit, akut buk, diabetes mellitus, malignitet och uremi.

Vid säkerställd binjurbarksinsufficiens kan sjukdomen också sitta på hypofysnivå som vid hypofyssvikt eller iatrogen binjurebarksinsufficiens.

 

Utredning

 

Tänk på att Mb Addison ofta blir manifest i samband med annan akut sjukdom, t ex infektion.

  1. Generella labvärden:
    • Lågt S-Na (70-80%). Förhöjt S-K (30-40%).
    • Normocytär anemi (11-15%).
    • Vid Mb Addison ses ibland lätt kreatininstegring och hypoglykemi.
    • Förhöjt TSH och hypercalcemi kan ibland ses.
  2. S-kortisol. Tas alltid och oberoende av tid på dygnet men om möjligt morgonvärde kl 8-9, där <140 nmol/L talar för binjurebarksinsufficiens, 140-275 nmol/L suspekt låga värden, medan värden på >400 nmol/L gör kortisolbrist osannolik (1).
  3. P-ACTH. Tas alltid i den akuta situationen och oberoende av tid på dygnet men om möjligt morgonvärde, där förhöjt värde stödjer diagnosen primär binjurebarksinsufficiens.
  4. Synacthentest (kort). S-kortisol > 550 nmol/l 30 min efter synachtenstimulering talar start emot kortisolsvikt. Se PM för Kemlab för detaljer kring hur testet genomförs.
  5. Synacthentest (långt). Sträcker sig över 3 dagar. Rekommenderas på alla patienter med välgrundad misstanke om Mb Addison.
  6. CT binjurar. Görs när diagnosen är klar för att efterforska genes enligt ovan.
  7. Om genensen till patientens Addison är autoimmun föreligger vanligen antrikroppar mot 21-hydroxylas vilka kan bestämmas.

 

Behandling

 

Akut behandling

Akut binjurebarkssvikt är ett livshotande tillstånd som kräver snabb behandling.

  1. Hydrokortison (Solu-Cortef®) 100 mg i.v. + 100 mg i.m., därefter 100 mg i.m. eller i.v. var 4:e timma, därefter utglesning och lägre doser i takt med förbättring.
  2. Rikligt med i.v vätska. Upp till 5 l NaCl/glukos 1:a dygnet.
  3. Följ puls, blodtryck och elektrolyter beroende på patientens allmäntillstånd och vätskebehov, exempelvis 2 ggr per dygn första dygnen, därefter utglesning.

Obs! Viktigt att behandla vid klinisk misstanke, även om diagnosen ej hunnit bekräftas labmässigt.

Ovanstående behandling kan också appliceras på patienter med redan känd Addisondiagnos som insjuknat med t ex gastroenterit eller annan akut åkomma samt patienter med sekundär binjurebarkssvikt med akut tillstånd.

 

Underhållsbehandling

  1. Kortisonsubstitution
    1. T Hydrokortison 10 mg 1+1+0 där morgondosen tas så tidigt som möjligt efter uppvaknandet och eftermiddagsdosen vid 14.
    2. T Hydrokortison 10 mg 1+½+½ där morgondosen tas  så tidigt som möjligt efter uppvaknandet, därefter vid 12 och 17.
    3. Observera att individuell dosjustering ofta är nödvändigt! Vissa patienter mår bra av att öka dosen tillfälligt dagar med mycket stress.
  2. Vid samtidig mineralocorticoid insufficiens behandling även med Florinef®.
  3. Binjurarna står för större delen av kvinnors androgenproduktion. Hos kvinnor kan androgenbristen behandlas med DHEA (T Prasterone 25 mg, ½-1 tabl var till varannan dag, andra rekommenderar 1-2 tabl/dag (2)). Dosera Prasterone till endast låga normalnivåer av DHEA eller testosteron tagna 24 timmar efter senaste tablettintag. Normalisering av DHEA och/eller testosteron medför ofta klinisk överdosering med besvärande biverkningar (hirsutism, illaluktande svett, akne). Kontrollera blodstatus och lipidstatus. Effekter på uterusslemhinna och mammarepitel bör följas. Ett alternativ till DHEA är testosteronplåster (Intrinsa®, Livensa®) eller testosterongel.

 

Information

  • Noggrann muntlig och skriftlig information till patienten kring doshöjning vid akut sjukdom och feber.
  • Patienten bör utrustas med “kortisonkort” som anger patientens diagnos och behov av kortisonsubstitution i samband med annat insjuknande!
  • Patienterna bör ha tillgång till självinjektionskit för nödsituationer.

 

Substitutionsbehandling vid akut sjukdom eller kirurgi (1)

Lättare sjukdomstillstånd

  • Feber 38-39 grader: Dubblerad peroral glukokortikoiddos (total dygnsdos minst 40 mg).
  • Feber > 39 grader: Tredubblad peroral glukokortikoiddos (total dygnsdos minst 60 mg).

Kontakta läkare vid sjukdom > 3 dagar, feber > 39 grader samt kräkningar/diarréer för ställningstagande till parenteral kortisonbehandling.

Extra kortisondos inte alltid nödvändig vid mindre kirurgiska ingrepp under lokalbedövning exempelvis tandextraktion.

Patienten kan rekommenderas att ta 5 mg extra hydrokortison inför fysisk aktivitet.

Vid svårt illamående, svår stress rekommenderas patienten ta 20 mg hydrokortison oralt direkt (3). Vid kräkning rekommenderas 100 mg hydrokortison im (3).

 

Måttligt svåra sjukdomstillstånd

Ge Hydrokortison 100 mg per dygn parenteralt eller per os i delade doser. Minska inom några dagar till underhållsdos när patienten förbättras.

 

Svår stress / svår sjukdom / kirurgi

  • Ge Hydrokortison 200 mg per dygn iv till vuxna som infusion 200 mg eller var 4-6:e tim. Minska successivt med ledning av klinisk förbättring.
  • Vid röntgenundersökningar som kontraströntgen av tarm, endoskopi eller angiografi ges 100 mg hydrokortison iv just före undersökningen.
  • Vid större kirurgi ges 100 mg hydrokortison iv före anestesiinduktion och första dygnet totalt 200 mg hydrokortison. Dosen minskas successivt under några dagar ned till underhållsdos.

 

Internationella guidelines för operativa ingrepp (3)

Stor kirurgi med lång återhämtningstid (öppen hjärtkirurgi, procedurer som kräver postoperativ IVA-vård)

  • 100 mg im eller 50-100 mg hydrokortison iv precis för anestesistart.
  • Fortsatt infusion 200 mg / 24 tim eller 100 mg im eller iv var 6:e tim till patienten kan äta och dricka.
  • Därefter dubblerad oral dos i minst 48 tim som trappas ner till normal dos.

Stor kirurgi med snabb återhämtning (ledbyte)

  • 100 mg im eller 50-100 mg hydrokortison iv precis för anestesistart.
  • Fortsatt infusion 200 mg / 24 tim eller 100 mg im eller iv var 6:e tim till patienten kan äta och dricka.
  • Därefter dubblerad oral dos i 24-48 tim som trappas ner till normal dos.

Förlossning

  • 100 mg im vid start av aktivt förlossningsarbete.
  • Dubblerad oral dos i 24-48 tim efter partus som trappas ner till normal dos.

Liten kirurgi och stor dental kirurgi (bråckoperation

  • 100 mg hydrokortison im precis för anestesistart.
  • Därefter dubblerad oral dos i 24 tim som därefter justeras till normal dos.

Invasiva tarmundersökningar (ex koloskopi)

  • Inläggning över natten med 100 mg hydrokortison im och iv vätskor i samband med förberedelserna
  • 100 mg hydrokortison im vid start av undersökningen
  • Därefter dubblerad oral dos i 24 tim som därefter justeras till normal dos.

Andra invasiva procedurer (ex gastroskopi)

  • 100 mg hydrokortison im vid start av undersökningen
  • Därefter dubblerad oral dos i 24 tim som därefter justeras till normal dos.

Tandkirurgi (ex rotfyllning under lokalanestesi)

  • Dubbel dos (upp till 20 mg) 1 tim före kirurgin eller 50-100 mg im hydrokortison precis före anestesi
  • Därefter dubblerad oral dos i 24 tim som därefter justeras till normal dos.

 

Mindre procedurer (ex tandlagning, hudbiopsi)

  • Oftast behövs inget extra
  • Extra dos ges om hypoadrenala symptom uppstår efteråt

 

Referenser

 

  1.  Werner S: Endokrinologi. 2 ed. Liber, Ljubljana, 2007.
  2. Bancos: Diagnosis and management of adrenal insufficiency. Lancet diabetes and endocrinology 2014.
  3. Puer: Adrenal Crisis: Still a Deadly Event in the 21st Century. The American Journal of Medicine, Vol 129, No 3, March 2016

Non thyroid illness (NTI)

torsdag, september 3rd, 2009

Vid annan akut sjukdom är det inte ovanligt att tyroideaproverna påverkas utan förekomst av sköldkörtelsjukdom.

 

Tidsförlopp (1)

  1. Konverteringen från T4 till T3 minskar till förmån för konvertering till rT3 (reverse T3, inaktiv metabolit). Vid milda former av NTI är detta oftast den enda manifestationen (lågt T3-syndrom).
  2. Vid svårare former av NTI ses ibland en initial stegring av T4 till följd av den minskade konvertering till T3.
  3. Därefter ses ofta en sänkt nivå av TSH (kommer efter T3-sänkningen). Sekundärt till detta ses även en sänkt nivå T4.
  4. Några veckor efter akutskedet ses en rebound stegring av TSH med värden upp emot 10 mIE/L.
  5. Vid svår långdragen allmänsjukdom (intensivvårdsfall) ses ofta kraftigt sänkt T3, T4 och TSH.

 

Gör så här

 

Undvik att diagnostisera tyroideasjukdomar i akutläget. Även i akutläget kan man med stor sannolikhet utesluta hypertyreos om TSH inte är sänkt och hypotyreos om T4 är normalt.

Ta om proverna 6-8 veckor efter den akuta sjukdomen.

 

Referenser

 

  1. Nyström E: Tyroideasjukdomar hos vuxna. Nycomed AB, Klippan, 2007.

Thyroidea och graviditet

torsdag, september 3rd, 2009

Risken att utveckla en biokemisk tyroidearubbning i samband med graviditet är 5% och risken att utveckla symptomgivande sjukdom är 5% (1).

TPO-antikroppar kan konrolleras tidigt i graviditeten och förekomst indikerar ökad risk för rubbning av funktionen under och efter graviditeten.

Det är mycket viktigt att inte gå med en obehandlad hypotyreos under graviditeten eftersom barnets mentala utveckling då riskerar att påverkas. I uttalade fall lider barnet av Kretinism vid födseln, ett tillstånd med mental retardation.

Följande text är baserad på 2017 års riktlinjer från svensk förening för obstretik och gynekologi (SFOG):

 

Referensintervall (och behandlingsmål) för TSH under graviditet (2)

  • Första trimestern: 0,1-4,0 mIE/L
  • Andra trimestern: 0,2-4,0 mIE/L
  • Tredje trimestern: 0,3-4,0 mIE/L

 

Provtagning vid bekräftad graviditet (2)

  • T4, TSH kontrolleras hos alla gravida kvinnor i samband med inskrivning i MHV.
  • Om känd hypotyreos där pat redan höjt levaxindosen i samband med bekräftad graviditet kontrolleras proverna efter 3-4 veckor.
  • Om känd hypertyreos kontrolleras också TRAK vid inskrivning i MHV.

 

Handläggning vid tidigare ej känd thyroidearubbning

  • Om normalt TSH – ingen ytterligare provtagning
  • TSH 4,0-9,9
    • Sätt in Levaxin 50 ug x 1 alternativt
    • Kontrollera TPO-AK, T4, TSH efter några dagar
      • Om pos sätt in behandling
      • Om neg avvakta och ta nya prover om 6 v.
  • TSH 10-19,9
    • Sätt in Levaxin 75 ug x 1

Provtagning under graviditet

  • Kontrollera prover var 4-6:e vecka fram till v 25
  • Om bra TSH vid v 25 behövs ingen ytterligare provtagning

Uppföljning post partum

  • Ej känd hypotyreos innan graviditet
    • Om Levaxindos < 50 ug/dag sätts levaxinet ut
    • Om Levaxindos > 50 ug/dag reduceras dosen med 50 ug
    • Nya prover kontrolleras efter 8-12 v tillsammans med TPO (om aldrig tagits tidigare).

TSH > 20

  • Sätt in Levaxin 125 ug x 1
  • Kontakta endokrinolog som håller i fortsatt behandling
  • Fostret övervakas med viktskattning, amniotic fluid index (AFI) och flödesmätning från vecka 28.

 

Handläggning vid tidigare känd hypotyreos

Handläggs av ordinarie läkare eller mödrahälsovårdsläkare enligt lokal organisation

Patienten rekommenderas öka veckodosen tyroxin från 7 till 9 ordinarie dygnsdoser så snart graviditeten konstaterats, vilket ofta äger rum innan inskrivning på MHV. Det är särskilt viktigt att denna dosökning sker hos kvinnor med bortopererad sköldkörtel.

Provtagning

  • Första provtagning TSH och fT4 sker 3-4 veckor efter doshöjning.
  • Har inte doshöjning skett eller vid tveksamhet tas TSH och fT4 vid första kontakten med MHV.

Handläggning

  • TSH under referensområdet – sänk levaxindosen med 25 ug.
  • TSH inom referensområdet – fortsätt oförändrat.
  • TSH 4,0-9,9 – öka Levaxindosen med 50 ug.
  • TSH 10-19,9 – öka Levaxindosen med 75 ug.
  • TSH > 20 – kontakta endokrinolog eller spec-MVC. Fostret övervakas med viktskattning, AFI och flöde från vecka 28.

Fortsatta kontroller

  • Kontrollera därefter prover var 4-6:e vecka fram till v 25 och titrera levaxindos mot ovanstående referensvärden.
  • Om bra TSH vid v 25 behövs ingen ytterligare provtagning

Post partum

  • Dosen justeras till den pregravida och uppföljning sker hos ordinarie läkare.

 

Handläggning vid obehandlade kvinnor med påvisade TPOAk

Kvinnor med kända TPOAk ska informeras om risken att insjukna i tyreoideasjukdom under post partumperioden och senare i livet. Utöver sedvanlig provtagning bör TSH och fT4 kontrolleras 6 månader post partum (oftast på vårdcentral).

 

Enligt ATA’s riktlinjer kan tyroxinbehandling övervägas hos kvinnor med tidigare påvisade TPOAk om TSH vid inskrivning på MHV är 2,5-4 mIE/L. Det kan särskilt bli aktuellt hos kvinnor med upprepade missfall eller assisterad befruktning, även om det är oklart vilken nytta man gör med denna behandling.

 

Handläggning vid hypertyreos

Tidigare genomgången Mb Graves, nu frisk

Provtagning

  • fT4, TSH och TRAK kontrolleras vid första kontakten med MHV.
  • Vid normalt TRAK och normala thyr-prover sker inga ytterligare kontroller.
  • Vid förhöjt TRAK kontrolleras ytterligare ett TRAK v 20-22. Om TRAK kvarstår förhöjt övervakas fostret med ultraljud från graviditetsvecka 20-22 och minst en gång per månad i syfte att upptäcka fetal hypertyreos. Utöver viktskattning, AFI och flöde kan kontroll av hjärtfrekvens, tyreoideastorlek, hydrops och andra tecken till hjärtsvikt samt benmognad vara av värde.

 

Aktuell tyreotoxikos med tyreostatikabehandling

Handläggs av specialist-MVC eller endokrinolog enligt lokal organisation. Viktigt med snabb kontakt när graviditet konstaterats, särskilt vid Thacapzol-behandling.

Fostret övervakas med ultraljud (se ovan) från graviditetsvecka 20- 22 vid förhöjt TRAK, annars med tillväxt, AFI och flöde från graviditetsvecka 28.

 

Tyreotoxikos upptäckt under graviditeten

Om TSH är lågt under första eller början av andra trimestern kan det antingen föreligga en Graves sjukdom eller, vilket är vanligare, en gestationell tyreotoxikos orsakad av den TSHliknande effekt som hCG ut.var i tidig graviditet med maximum kring vecka 10-12.

Differentialdiagnosen avgörs av TRAk och fT4.

TRAk är förhöjt och/eller typiska ögonsymptom för Graves sjukdom föreligger:

  • Graves sjukdom. Konsultera specialist-MVC eller endokrinolog för ställningstagande till tyreostatikabehandling och fosterövervakning enligt ovan.

TRAk är normalt och kvinnan har varken struma eller ögonsymptom:

  • Sannolikt gestationell tyreotoxikos, som är ofarlig. Ibland behövs betablockerare för symtomlindring.
  • Vid kraftigt förhöjt fT4 remiss till endokrinolog eller specialist- MVC för ställningstagande till tyreostatika.
  • I övriga fall ta om TSH och fT4 var 2-4:e vecka till graviditetsvecka 16. Om TSH då inte normaliserats konsulteras endokrinolog.

 

Referenser

 

  1. Karlsson A, Aktuellt om autoimmun sjukdom och autoimmunitet, G. Norrman, Editor. 2009: Gävle.
  2. SFOG: Thyroidea och graviditet. 2017.

Hypotyreos

torsdag, september 3rd, 2009

Primär hypotyreos drabbar 2-3% av alla kvinnor, vilka insjuknar 5-10 gånger oftare än män.

Symtomen är initialt ospecifika, och diagnosen är då svår att ställa kliniskt. Patogenesen är i praktiken alltid autoimmun hos vuxna. I uttalade fall är laboratoriediagnosen lätt.

 

Symptom

 

Tidiga, ospecifika                              

  • Trötthet
  • Nedstämdhet
  • Allmän känsla av att något är fel 

 

Senare, mer specifika symtom 

  • Uttalad trötthet
  • Frusenhet
  • Torr hud
  • Obstipation
  • Bradykardi
  • Mental tröghet
  • Ansiktssvullnad
  • Håravfall 

 

Utredning

 

Basen i analysstrategin är TSH, som är förhöjt vid primär hypotyreos. Vid central (hypofysär) hypotyreos –ovanligt – kan TSH vara lågt, normalt eller lätt förhöjt.

 

I uttalade fall med typiska symtom är diagnosen lätt att verifiera med analys av TSH och (fritt) T4: Högt värde på TSH (> 10 mU/L) bekräftar diagnos. Mycket lågt värde på (fritt) T4 (under omkring 6-7 pmol/L, metodberoende) bekräftar att sjukdomen är uttalad. T3-nivåerna är mer sällan påverkade. Vid lätt stegrat TSH tas TPOAk. Finner man TPOAk har patienten autoimmun tyroideasjukdom (1).

 

Diffidiagnoser

 

Central hypotyreos är en oanlig diagnos, men misstanke kan uppstå relativt ofta; lågt fritt T4, ej förhöjt TSH.

Fritt T4 kan vara lätt sänkt vid graviditet, östrogenbehandling och allmän icke-tyreoideasjukdom.

Vid central hypotyreos kan patienten uppvisa symtom på hypofystumör (huvudvärk, synfältsbortfall) och symtom på bortfall av andra hormoner. Vid misstanke bör ff a binjurebarksvikt uteslutas.

 

Behandling

 

Behandling med tyroxin (Levaxin®). Dosen är vanligen ungefär 1,7 ug/kg kv men får titreras individuellt.

Före terapi skall patienten informeras om sin sjukdom, att det kan ta upp till 6 månader innan hon är helt återställd, och att behandlingen sannolikt är livslång. Kvinnor i fertil ålder bör informeras om att de skall skydda sig för graviditet till dess tyroxindosen är inställd. Därefter inga hinder för graviditet eller amning.

 

Lätta fall med oklara symtom (subklinisk hypotyreos):

  • TSH > 10 mU/L: Bör erhålla tyroxin då risken för insjuknande i hypotyreos är stor. Indikationen stärks om TPOAb är klart förhöjt (>1000 kU/L).
  • TSH 4.0 – 10 mU/L: Denna lätta förhöjning kan ses vid lätt/uppseglande hypotyreos, men också i konvalescensen efter annan icke-tyreoideasjukdom (t ex influensa, pneumoni, infarkt). Upprepa provet efter 3 v, med komplettering med TPOAb. Om fortfarande förhöjt TSH, och speciellt om TPOAb kan påvisas, kan det vara motiverat att provbehandla med tyroxin i 6 månader om patienten har symptom (även ospecifikt, som trötthet).

 

Uppföljning

 

Välinställd patient: kontroll en gång per år.

 

Komplikation

 

Glöm ej att patienten kan ha eller senare drabbas av andra autoimmuna sjukdomar: ff a diabetes, B12 brist (atrofisk gastrit eller glutenintolerans) eller Addisons sjukdom. Speciell försiktighet bör iakttas hos patienter med hjärtkärlsjukdom. Samråd med kardiolog kan vara befogat.

 

Referenser

 

  1. Nyström E: Tyroideasjukdomar hos vuxna. Nycomed AB, Klippan, 2007.

Toxiskt adenom

torsdag, september 3rd, 2009

Autonomt adenom är en äkta neoplastisk förändring i tyroidea. Autonomt nodulus är ett parti i tyroideavävnaden som har bevarat den normala sköldkörtelarkitekturen och saknar histopatologiska karaktäristika för en neoplastisk förändring. Vanligen är ett autonomt nodulus en del av en multinodös struma.

 

Klinik

 

Kan ge besvär i form av såväl hypertyreos som lokala symptom. De tyreotoxiska symptomen kommer ofta långsamt.

 

Diagnos

 

Tyroideascint ger diagnosen med högt upptag i det autonoma partiet och mer eller mindre upphävt upptag i övriga delar av sköldkörteln. Finnålsbiopsi verifierar diagnosen och skall alltid utföras, även vid varma nodulus (i enstaka fall föreligger en högt diffrentierad cancer) (1) i alla fall om storlek > 1 cm (2). Ofta bildar ett toxiskt adenom relativt sett mer T3 än T4 (1).

 

Behandling

 

Indikation för behandling föreligger alltid om TSH är ej detekterbart och vid supprimerat men detekterbart får den kliniska bilden avgöra. Vid resistens > 3 cm i diameter bör behandling utföras.

Radiojodbehandling eller kirurgi är kurativa behandlingsalternativ.

 

Tyreostatika

Ger lindring av de toxiska symptomen och kan användas inför definitiv åtgärd eller som slutgiltig lösning vid exempelvis demens. Symptomen återkommer när behandlingen avbryts.

 

Radiojodbehandling

  1. Rekommenderas till äldre patienter, patienter med liten resistens och avsaknad av lokala eller kosmetiska symptom. Finnålspunktion skall alltid utföras för säkerställd diagnos. Vid follikulär neoplasi skall alltid radikal kirurgi utföras.
  2. Efter behandlingen minskar ofta adenomet successivt i storlek och brukar bli mjukare  med åren.
  3. Oftast är patienten eutyroid efter behandlingen, viss risk för hypotyreos finns på lång sikt, ffa vid större adenom som kräver högre behandlingsdos.

 

Kirurgisk behandling

  1. Rekommenderas till yngre patienter, stora resistenser eller vid förekomst av lokala eller kosmetiska symptom. Finnålspunktion behöver inte utföras preoperativt om beslutet kan tas utan denna information.
  2. Förbehandling bör ske vid hypertyreos med betablockad eller tyreostatika såsom vid Graves sjukdom (se ovan). Om patienten är eutyroid behövs ingen förbehandling.
  3. Ingreppet består i unilateral lobektomi, radikaliteten är viktig.

 

Uppföljning

 

Tyroideastatus bör kontrolleras regelbundet med tanke på risk för såväl recidiv som utvecklande av hypotyreos. Scint kan behöva göras någon gång.

 

Referenser

 

  1. Nyström E: Tyroideasjukdomar hos vuxna. Nycomed AB, Klippan, 2007.
  2. Vårdprogram Linköping 2017.

Toxisk multinodös struma

torsdag, september 3rd, 2009

Klinik                

 

Ofta dominerar stuma som symptom, annars vanligen klassiska hypertyreotiska symptom, ofta mildare än vid Graves. Nytillkommet förmaksflimmer kan hos en äldre patient vara första symptomen.

 

Diagnos             

 

Tyroideascint ger diagnosen med högt upptag i det autonoma partiet och mer eller mindre upphävt upptag i övriga delar av sköldkörteln. Finnålsbiopsi verifierar diagnosen och skall alltid utföras, även vid varma nodulus (i enstaka fall föreligger en högt diffrentierad cancer) (1). Ofta bildar ett toxiskt adenom relativt sett mer T3 än T4 (1).

 

Behandling      

 

Indikation för behandling föreligger alltid om TSH är ej detekterbart och vid supprimerat men detekterbart får den kliniska bilden avgöra. Vid resistens > 3 cm i diameter bör behandling utföras.

Radiojodbehandling eller kirurgi är kurativa behandlingsalternativ.

 

Tyreostatika

Ger lindring av de toxiska symptomen och kan användas inför definitiv åtgärd eller som slutgiltig lösning till äldre patienter. Symptomen återkommer när behandlingen avbryts.

 

Radiojodbehandling

Rekommenderas som förstahandsbehandling om inte särskilda indikationer för kirurgi föreligger.  

Efter behandlingen Ibland kan upprepade behandlingar krävas eftersom delar av körteln kan ha lågt upptag vid första behandlingen. Ställningstagande till ombehandling sker ottast efter c:a 4 månader (1).

 

Kirurgisk behandling

Rekommenderas vid kosmetiska problem, trycksymptom och malignitetsmisstanke.

Förbehandling bör ske vid hypertyreos med betablockad eller tyreostatika (se ovan). Om patienten är eutyroid behövs ingen förbehandling.

 

Uppföljning     

 

Tyroideastatus bör kontrolleras regelbundet med tanke på risk för såväl recidiv som utvecklande av hypotyreos.

 

Referenser

 

  1. Nyström E: Tyroideasjukdomar hos vuxna. Nycomed AB, Klippan, 2007.