Archive for the ‘Huvudvärk’ Category

Reversibelt cerebralt vasokonstriktionssyndrom

torsdag, mars 17th, 2011

Vanligen symptom i form av plötslig åskknallshuvudvärk med eller utan fokala  symptom. Orsaken är vanligen vasokonstriktion av stora och medelstora kärl i circulus Willisi och dess grenar (1). Kan komma spontant, vara sekundärt till exponering för vasoaktiva substanser eller komma i puerperiet. Flera attacker av åskknallshuvudvärk som återkommer vaje dag under en tidsperiod på 1-4 veckor är typiskt (1).

Bör övervägas hos patienter med akut insättande svår huvudvärk utan tecken på aneurysmgenes (1).

DT och likvorfynd är normala. MRT, MR-angio eller DT-angio ger vanligen diagnosen. Där ser man omväxlande fynd av arteriell konstriktion och dilatation (”string of beads”).

Behandling finns i form av kalciumantagonister.

Referenser

 

  1. Edvardsson B: Åskknallshuvudvärk kan vara förknippad med många bakomliggande sjukdomar. Läkartidningen nr 11 2011 volym 108.

Spontan intrakraniell hypotension

torsdag, mars 17th, 2011

Möjlig diffdiagnos till akut huvudvärk. Orsakas av likvorläckage från dura mater. Typiskt är att patienten har en diffus, kontinuerlig, ortostatisk huvudvärk (1). 15% av patienterna insjuknar med åskknallshuvudvärk.

DT är vanligen normal, likvorundersökning kan visa lågt tryck. MRT av CNS ger diagnosen och visar en kontrastuppladdning av dura mater. MRT kan också visa sk ”Sagging brain” med tendens till nedpressning av lillhjärnstonsillerna.

Behandlingen består i epidural blood-patch (1).

Referenser

 

  1. Edvardsson B: Åskknallshuvudvärk kan vara förknippad med många bakomliggande sjukdomar. Läkartidningen nr 11 2011 volym 108.

 



Idiopatisk intrakraniell hypertension

onsdag, september 23rd, 2009

Kallas också för pseudotumor cerebri.

Drabbar typiskt ung, överviktig, kvinna.

 

Symptom

 

Tilltagande global huvudvärk.

Intrakraniella ljudupplevelser.

Synpåverkan.

Staspapiller.

 

Utredning         

 

Neuroradiologi är alltid ua.

 

Behandling      

 

Acetazolamid.

Steroider.

Vid hotad syn: Opticus-skidefenestrering eller likvoravledande shunt.

Hjärntumör

onsdag, september 23rd, 2009

Symptom


EP med fokal inledning.

Progradierande neurologiska symptom.

Huvudvärk (inte så vanligt som debutsymptom).

  • Gradvis ökande intensitet och frekvens.
  • Förvärras av valsalva och liggande kroppställning (Väcker pat på natten/morgonen).
  • Plötsliga kräkningar utan illamående.


Diagnos


Neurologstatus.

CT-hjärna.

Vid bekräftad diagnos ibland ytterligare utredning med MR.


Indelning


96-98% av alla intrakraniella tumörer tillhör följande grupper:


Behandling


Akutbehandlingen av hjärntumör är högdos steroider. T Betapred 0,5 mg, 10 + 8 st. Trappa långsamt ned när svar erhållits.

Neurokirurgi.


Prognos


Prognosen är väldigt olika beroende på vilken typ av hjärntumör det handlar om vilket måste betonas för patienten. Ibland kan prognosen vara olik trots närmast samma histopatologi.

Spänningshuvudvärk

onsdag, september 23rd, 2009

Symptom

 

Börjar på morgonen och känns hela dagen. Blir ofta sämre framåt eftermiddagen.

Dov, molande tryckande, tvärs över pannan, tinningarna, över hjässan, dubbelsidig, bruxism.     

 

Utredning

 

Anamnes och sedvanligt status. Se även PM för huvudvärk.

Särskilt fokus på synen och undersökning av käkar och tinningar.

 

Diagnos

 

Klassificering enligt international headache sociaty (IHS):

  1. Minst 10 episoder som förekommer genomsnittligen < 1 gång / månad (> 12 dagar / år) och uppfyller kriteria 2-4.
  2. Huvudvärken varar från 30 min till 7 dagar.
  3. Huvudvärken har minst 2 av följande karaktäristika
    • Bilateral lokalisation
    • Tryckande kvalitet (icke-pulserande).
    • Mild till moderat intensitet.
    • Förvärras ej av rutinmässig daglig aktivitet som gång och trappgång.
  4. Båda av följande
    • Inget illamående eller kräkningar.
    • Inte mer än en av fotofobi och fonofobi.
  5. Ej beroende av någon annan sjukdom.

 

Behandling

                           

  1. Lugnande besked / Tid och intresse / Information
  2. Sjukgymnastik (Lättare motion; Avsappningsövning; TNS; Akupunktur)
  3. Tricykliska antidepressiva vid depression.

 Läkemedel har dålig effekt och kan rent av förvärra tillståndet!

Migrän

onsdag, september 23rd, 2009

Symptom

 

Duration 4-72 tim, minst två av följande:

  • Ensidig lokalisation
  • Pulserande eller bultande karaktär
  • Måttlig-svår intensitet
  • Försämring vid rörelse

Illamående, kräkningar.

Ljud –ljuskänslighet.

Utlösande faktorer

Aura, prodromer.

Morgonen.

 

Utredning

 

Anamnes och sedvanligt status. Se också PM för huvudvärk.

 

Diagnos

 

Klassificering enligt international headache sociaty (IHS):

  1. Minst 5 attacker som uppfyller B-D
  2. Huvudvärksattacker som varar 4-72 timmar.
  3. Huvudvärken har minst 2 av följande karaktäristika
    • Unilateral lokalisation
    • Pulserande kvalitet
    • Moderat eller svår smärtintensitet
    • Förvärring av eller orsakar undvikande av rutinmässig fysisk aktivitet (gå, gå i trappor).   
  4. Under huvudvärksepisoden minst en av följande:
    • Illamående och / eller kräkningar
    • Fotofobi eller fonofobi
  5. Ej beroende av annan sjukdom. 

 

Behandling 

 

Anfallskupering

Undanröja utlösande faktorer

  1. ASA (Magnesyl brus 0.5-1g alt Treo)
  2. Paracetamol (0.5-1g)
  3. Alternativ 1) eller 2) tillsammans med S. Primperan 20 mg
  4. Alternativ 1) eller 2) tillsammans med T. Diazepam 10 mg
  5. NSAID
    • T. Naproxen 500-750 mg
    • T. Diklofenak 50-100 mg
  6. Triptaner.
  7. Ergotamin eller dihydroergotamin.

 

Om besvärligt migränanfall på medicinakuten kan man ta till Matttssons parenterala trippelbehandling som består av NSAID (Voltaren im), Antiemetikum (Primperan pr) och Bensodiazepin (Stesolid iv) (2). Sen går patienten hem glad och nöjd!

 

Profylax

Minst 3 anfall / mån = 1 anfall / vecka alt räliga anfall.

  1. Betablockad
    • Propranolol (Inderal 10-40 mg 1×2-3)
    • Metoprolol (Seloken ZOC 100-200 mg 1×1)
  2. Pizotifen (Sandomigrin 0,5 – 1 g 1×3)
  3. Dihydroergotamin (Orstanorm 2,5 – 5 mg 1×2)
  4. Tricykliska antidepressiva (Saroten, Tryptizol 25 mg 1×3))
  5. Naproxen (mensbunden migrän)
  6. Akupunktur

 

Migränyrsel

 

Migränekvivalent  i form av yrsel. Särskiljs från basilar-migrän pga dess duration som kan vara 5 sek till flera dagar (5-60 min för basilar-migrän).

 

Symptom          

Yrsel och huvudvärk.

 

Diagnos             

Neuhausers kriterier (1):

 

Definitiv diagnos

  1. Episodiska vestibulära symptom av moderat svårighetsgrad
    • Rotatorisk yrsel.
    • Rörelseyrsel.
    • Intolerans för huvudrörelser.
  2. Migrän enligt International Headache Society´s kriterier.
  3. En eller flera av följande, under minst två attacker
    • Migrän-huvudvärk
    • Huvudvärk.
    • Fotofobi.
    • Fonofobi.
    • Migrän-aura.
  4. Andra diagnoser uteslutna med adekvata medel.

 

Sannolik diagnos

  1. Punkt ett enligt ovan.
  2. En eller fler av följande
    • Migränhuvuvärk enl IHS.
    • Migrän-symptom under yrselepisoden.
    • Migrän-specifika triggers av yrsel (mat, avsaknad av sömn).
    • Effekt av migränmedicin.
  3. Andra diagnoser uteslutna med adekvata medel.

 

Utredning         

Se PM för Yrsel. CT och Kaloriskt test blir ofta aktuellt.

 

Behandling      

Riktig evidens på området finns ej.

Anti-migrän profylax testas ofta.

 

Referenser

 

  1. Seemungal BM: Neuro-otological emergencies. Curr Opin Neurol 2007;20:32-39
  2. Mattsson P, Akut neurologi, G. Norrman, Editor. 2007: Uppsala.

Läkemedelsutlöst huvudvärk

onsdag, september 23rd, 2009

Symptom

 

Återkommande nästan ständig HV, ibland illamående, kräkningar.

Kraftig läkemedelskonsumtion.

 

Utredning

 

Anamnes enligt ovan och sedvanligt status. Se särskilt PM för huvudvärk.

 

Diagnos

 

Klinisk

 

Behandling

 

Utsättande av läkemedel, ev avgiftning.

Understödjande behandling

  • Amitriptylin
  • Naproxen
  • Metoklopramil

Antidepressiva (vid depression)

Psykologsamtal (vid behov) 

Hortons huvudvärk

onsdag, september 23rd, 2009

Symptom

 

Duration 15 min – 3 tim. Anhopning av anfall. Ofta nattetid.

Strikt ensidigt, intensiv värk, kniv i ögat, rastlöst vankande.

Ögonrodnad, tårflöde, nästäppa, näsan rinner.

Mios; Horners syndrom (10%).

Öl, alkohol utlösande.

 

Utredning

 

Anamnes med genomgång av symptom enligt ovan.

Status inklusive fullständigt neurologiskt status.

Provokation med nitroglycerin 1 mg (fungerar endast under aktiv besvärsperiod).

 

Diagnos

 

Klassificering enligt international headache sociaty (IHS):

  1. Minst 5 attacker som uppfyller kriteria B-D
  2. Svår eller mycket svår unilateral orbital, supraorbital och / eller temporal smärta som varar 15-180 minuter om obehandlad.
  3. Huvudvärken följs av minst en av följande:
    • Ipsilateral conjunktival injektion och / eller lakrimation.
    • Ipsilateral nasal kongestion och / eller rhinorré
    • Ipsilateral ögonlocksödem.
    • Ipsilateral svettning i ansikte och på panna.
    • Ipsilateral mios och / eller ptos.
    • Känsla av rastlöshet eller agitation.
  4. Attackerna har en frekvens från varannan dag till 8 ggr / dag.
  5. Ej beroende av annan orsak.

 

Behandling

 

Vårdnivå

Specialist.

 

Anfallsbehandling

  1. Sumatriptan (Inj. Imigran 6 mg sc vb)
  2. 100% syrgas (7l, 10 min)
  3. Ergotamin (nattliga besvär)

                            

Profylax

  1. Pizotifen (Sandomigrin®) – serotoninantagonist
  2. Verapamil
  3. Litium / Kortikosteroider

Subarachnoidalblödning (SAH)

onsdag, september 23rd, 2009

Blödningskällan är i ca 80% av fallen ett aneurysm (lokal: Circulus Willisi, oftast främre kommunikanten) eller mer sällan en arteriovenös missbildning. Drabbar ofta patienter i åldern 25-50år. Blodet i likvorrummet ger i sig en sekundär kärlspasm med sekundära ischemiska skador. 25% av patienterna dör innan de hunnit till sjukhus (1).

 

Symptom          

 

Åskknallshuvudvärk (ofta till följd av ansträngning), intensiv skärande, sprängande.

Illamående, Kräkningar

Medvetandesänkning (risk för plötslig försämring)

Nackstyvhet (efter 3-12 timmar)

 

Kan (20-50%) föregås av övergående åskknallshuvudvärk, sk warning leak.

Fokala bortfallssymptom (t.ex okulomotoriuspares vid aneurysm på a. communicans post)

                            

Utredning         

 

Urakut CT-skalle (utesluter EJ warning leak)

LP (om CT ua) 6-12 tim efter debut.

 

Diagnos             

 

Anamnes och status (hjärta, kärl, neurologi).

Ögonbottenspegling (småblödningar på eller vid synnervspapillen).

CT-skalle (skiljer ischemiska från hemorragiska skador).

Lumbarpunktion (om misstänkt subaraknoidalblödning, eller infektion inte kan uteslutas), görs minst 6 men helst 12 timmar efter debut.

 

Diffdiagnoser     

 

Migrän, Hjärninfarkt, Meningit, Ofarlig huvudvärk relaterad till ansträngning eller orgasm.  

 

Behandling      

 

Cyklokapron 1g 1×6

Kontakta neurokirurg (sedvanlig ICP-behandling)

  1. Nimodipin (calciumantagonist)
  2. Tirilazad (scavenger, licens, bara till män)
  3. Interventionell åtgärd (48-72 tim)
    • Tryckmätare
    • Coiling (tuna platinatrådar som läggs in i aneurysmet, ger koagler som senare omvandlas till ärrvävnad).
    • Clips (kväver öppen operation, att föredra vid aneurysm med bred bas då det annars finns en risk att coilsen åker i väg).
  4. Noggrann blodtryckskontroll.

 

Referenser

 

  1. Terént A, Stroke, G. Norrman, Editor. 2007: Uppsala.

Sinustrombos

onsdag, september 23rd, 2009

Symptom

 

Akut debut av progredierande huvudvärk (80-90%).

Fokal neurologi, staspupiller och/eller EP (90%).

Kräkningar.

Medvetandepåverkan (sekundära till höjt ICP).

Extra misstanke bör ske i puerperiet, vid maligna tillstånd och vid dehydrering.

 

Utredning

 

Koagutationsrubbning, tidigare DVT, heriditet för DVT, p-pillerbruk, graviditet, post-partum?

Ofthalmoskopi (Papillödem? Venpulsationer?)

Bilddiagnostik enligt nedan        

LP med tryckmätning (>20 cm H2O hos normalviktig och >25 cm H2O hos överviktig)

Diagnos

 

CT kan visa venösa infarkter symmetriskt kring medellinje och delta sign i confluens sinuum men normal undersökning utesluter inte diagnosen (1).

CT-angio ger vanligen diagnosen.

MRT eller MR-angio är ett alternativ.

Behandling

 

Kontakta neurologjour!

Heparin i fulldos akut.

Vid medvetande påverkan eller progress trots Heparinbeh bör lokal trombolys övervägas.

Om pat redan är medvetslös bör ventrikeldränage anläggas

Därefter antikoagulantika (Waran®) i minst 6 mån.

Bör följas upp med CT-angio eller MR.

Referenser

 

  1. Edvardsson B: Åskknallshuvudvärk kan vara förknippad med många bakomliggande sjukdomar. Läkartidningen nr 11 2011 volym 108.

Hypofysär apoplexi

onsdag, september 23rd, 2009

Spontan blödning i eller infarcering av hypofysen, oftast i ett adenom.

 

Symptom

 

Åskknalls huvudvärk (75%%), svår.

Illamående

Synpåverkan (nedsatt skärpa och/eller synfältsbortfall)

Ögonmuskelpares (40%)

Övergående eller permanent bortfall av hypofyshormoner.

 

Utredning

 

Riskfaktorer: Bromokriptinbeh, graviditet, narkos, strålbeh av hypofys.

Bilddiagnostik med DT eller MR.

 

Diagnos

 

MR

 

Behandling

 

Neurokirurgi (ffa vid synpåverkan).

Substitution av hormoner vid behov.

Intracerebral blödning

onsdag, september 23rd, 2009

Debuterar akut, ofta under aktivitet på dagen. Hypertoni är vanligt medan TIA-anamnes saknas.

 

Symptom

 

Centrala hematom (vanligast)

  • Småblödningar liknar kliniskt hjärninfarkt.
  • Större blödningar ger: Kraftig påverkan. Huvudvärk. Kräkning. Nackrigiditet. Medvetandesänkning, medvetslöshet. Ev. Cheyne-Stokes andning. Kramper.
  • Hemiplegin kan demonstreras genom smärtstimulering.

 

Ponsblödning 

  • Sämst prognos
  • Medvetslöd. Tetrapares. Bilateral Babinski. Nackrigiditet. Pinpointe pupils. Ev. Sträckningskramper.

 

Lillhjärnsblödning

  • Något långsammare debut, initialt oftast mindre medvetandepåverkan.
  • Värk i nacken. Illamående. Kräkningar. Ipsilateral bålataxi och/eller falltendens
  • Inklämningstecken (vid, ljusstel pupill och andra kranialnervspareser).

 

Diffdiagnoser     

 

Epilepsi, Migrän, Hjärntumör, Hypoglykemi, Cerebral infektion, Intoxikation,

Subduralhematom, Kardiella symtom (svimning m.m.).

 

Utredning

 

Ställ diagnos:

  1. Anamnes (vittne!)
  2. Fysiologisk undersökning (hjärta, kärl, neurologi – ink. sväljning, blåstömning, kommunikation)

Verifiera:

  1. EKG (MI, arytmi, flimmer)
  2. Lab: B-Glukos, B-Hb, CRP, Vita, Trombocyter, Na, K, Kreatinin, PK, APT
  3. CT-skalle (skiljer ischemiska från hemorragiska skador)
  4. Kontakta neurokirurg
  5. Lumbarpunktion (om misstänkt subaraknoidalblödning, eller infektion inte kan uteslutas)

 

Behandling      

 

Val av behandling

Patientens biologisk ålder, blödningens storlek och förväntat prognos får till stor del avgöra val av behandling. Enligt STITCH-studien där kirurgi randomiserades mot sedvanligt omhändertagande på stroke-enhet fanns ingen fördel med kirurgi (1). Vid oklarhet bör kontakt tas med bakjour, neurokirurg och ev neurolog.

Tumregler

  • Om mindre blödning < 20-30 ml väljs vanligen konservativ behandling.
  • Observation på neurokirurgisk enhet med snar tillgång till kirurgi viktigt när inklämningsrisk föreligger.
  • Cerebellär blödning bör alltid föranleda neurokirurgisk kontakt.
  • Om större blödning med RLS 7-8 är det däremot sällan aktuellt med intervention.

 

Konservativ behandling

Utsättning av antikoagulantia.

Waranblödning kräver särskilt omhändertagande med Konakion och Ocplex eller Plasma.

Trombocyttransfusion och octostim kan övervägas vid trombocytopeni eller trombocytpåverkan.

Försiktig blodtrycksbehandling som vid hjärninfarkt men med gränsen 180/110.

Monitorering (P, BT, Sat, Pupiller, Pareser, Medvetande). Fasta 1 d. Sängläge första dygnen.

Koagulationsutredning kan övervägas om ingen säker genes till blödningen.

Intubation, hyperventilation, mannitol 300 ml om medvetandesänkt.

 

Operativ behandling

Vanligen läggs en tryckmätare in i första hand.

Om behov av att utrymma hematom görs detta.

 

Komplikationer

 

DVT + lungemboli, Pnemoni, Ny CVI, Kris, Depression, Smärta, Epilepsi, Urinretention, Malnutrition, Frakturer (fall).

 

Referenser

 

  1. Terént A, Stroke, G. Norrman, Editor. 2007: Uppsala.

Karotis- och vertebralisdissektion

onsdag, september 23rd, 2009

Karotis- och vertebralisdissektion är en viktig diffdiagnos vid huvudvärk hos yngre patienter.

 

Symptom

 

33-86 % har först ensidig hals-ansiktsvärk-huvudvärk (svår och ihållande). Vanligen på samma sida som dissektionen (1)

Ischemiska symptom, vanligen hjärnstamsischemi med kranialnervspåvkeran. Horners syndrom. Amaurosis fugax.

Smärta bakom ögat, tunnitus och Horners syndrom kan förekomma (vid karotisdissektion)

Trauma eller manipulation av nacken kan finnas i anamnesen.

 

Utredning

 

Sedvanlig ischemi-utredning och bilddiagnostik. DT-hjärna ser sällan dissektion när det inte blivit någon infarkt ännu.

DT-angio eller MRT alt MR-angio krävs för att utesluta dissektion (1).

 

Diagnos

 

MR/CT-angio ger diagnosen

Selektiv angiografi krävs ibland

 

Behandling

 

Heparin alternativt LMWH-dropp gavs tidigare akut men detta är idag omdiskuterat.

Därefter antikoagulantia (Waran®) gavs tidigare 3-6 mån men detta är idag omdiskuterat. De flesta anser idag att Trombyl är tillräckligt.

Utläkning kan bekräftas med doppler eller MR.

 

Referenser

 

  1. Edvardsson B: Åskknallshuvudvärk kan vara förknippad med många bakomliggande sjukdomar. Läkartidningen nr 11 2011 volym 108.