Archive for the ‘Vaskuliter’ Category

Nekrotiserande vaskulit, leukocytoclastisk vaskulit.

torsdag, mars 17th, 2011

 

Etiologi              Immunkomplex (Typ III-reaktion) IG och C3 i kärlväggen.

Många olika geneser. Leta efter dessa.

1)       Autoimmun genes. Systemsjukdomar: Kollagenoser (Wegener /  SLE / RA / Cryoglobulinemi / Lymfom).

2)       Läkemedel (Tiazider / PC / Sulfa).

3)       Infektion (Strep A halsinfektion / Hepatit).

4)       Paramaligt fenomen. 

Diffdiagnoser   Erytema multiforme. Pyoderma gangrenosum. Ektyma. Arteriellt bensår. Septiska embolier.

Purpura.

Diagnos              Typisk klinik. PAD (undvik distala biopsier pga risk för bensår). Immunoflourescens på biopsi.     Kemlab: Hb, LPK, CRP, Trc, Krea, Leverstat, ANA, U-sticka.

                             Henoch-Schönlein purpura. Polyarteritis nodosa. M fl.

Behandling       Remiss dermatolog (oklar diagnos) eller internmedicinare (njurengagemang).

1)       Behandling av ev associerad systemsjukdom.

2)       Utsättning av misstänkta LM.

3)       PC om streptokockinfektion.

4)       Vila benen.

5)       Specialist: Interna steroider + Steroidsparande. Ev. Sulfon / Immunosuppression.

Wegeners granulomatos

torsdag, september 24th, 2009

Wegeners granulomatos är en vaskulitsjukdom som dessutom ger symptom från luftvägarna och njurarna. Ungefär 50 personer drabbas varje år i Sverige.

Incidensen är ca 10 per miljon invånare medan prevalensen är ca 30 per miljon invånare.

Sjukdomen drabbar alla åldrar, men debuterar vanligen i 40-årsåldern. Kvinnor och män drabbas lika ofta.

 

Symptom

 

Övre luftvägar

Övre luftvägsengagemang förekommer i upp till 90% av fallen och inkluderar frekventa mediaotiter som kan leda till bestående hörselnedsättning.

Näsengagemang förekommer också hos majoriteten av patienter och kan leda till återkommande crustabildningar, septala perforationer och ibland sadelnäsa.

Frekventa sinuiter, ofta sekundärinfektion med Staphylococcus aureus, är vanligt.

Engagemang av larynx och trakea förekommer och leder då inte sällan till subglottisstenos. Denna sjukdomsmanifestation förekommer framför allt hos barn och yngre vuxna.

 

Nedre luftvägar

Nedre luftvägsengagemang förekommer hos flertalet patienter (ca 90%).

Ofta hosta och hemoptys.

Röntgen påvisar multipla pulmonella (ofta skarpt avgränsade) infiltrat och noduli.

Någon enstaka gång kan lungsjukdomen kännetecknas av diffusa blödningar, vilket innebär sämre prognos.

 

Njurar

Njurengagemang förekommer hos ca 80% av patienterna. Vid obehandlat fulminant njurengagemang är överlevnaden ca 5 månader.

 

Övriga engagemang

Övriga organ som kan angripas är ögon, hud, muskuloskeletala systemet, nervsystemet, mage, tarm.

Urogenitala och kardiella manifestationer är mindre vanliga (10-20% av patienterna).

Nekrotiserande vaskulit i urinblåsa, prostata och uretra.

Perikardit är vanligaste kardiella engagemang.

 

Utredning

 

Viktigast är att vid multiorganengagemang misstänka vaskulitsjukdom och samtidigt utesluta infektion eller disseminerad tumörsjukdom.

Laboratoriediagnostiken visar uttalad leukocytos, normokrom och normocytär anemi, trombocytos och stegring av akutfasreaktanter. Till mera specifika analyser hör C-ANCA och antikroppar riktade mot PR3. Diagnostisk sensitivitet för PR3 ELISA ligger på ca 90%.

Sediment undersökning av urin för att påvisa njurskada

I tidigt skede bör man frikostigt genomföra röntgen av thorax och bukorgan. Vid behov CT eller MR av hjärnan.

PAD utgör jämte den kliniska sjukdomsbilden en hörnsten i diagnostiken. Histologisk verifikation av diagnosen bör eftersträvas. Biopsiställe avgörs utifrån organengagemang. PAD visar ofta förekomst av granulom, nekroser och vaskuliter. Njurbiopsi visar bild av fokal-segmentell glomerulonefrit med fibrinoida nekroser och proliferativa förändringar.

 

Behandling

 

Cyklofosfamid är nästan alltid förstahandsläkemedel vid obehandlad Wegeners granulomatos. Målsättningen vid behandling med alkylerande cytostatika är att dämpa leukocytosen och åstadkomma närmast mild leukopeni.

Samtidigt brukar man använda högdos kortikosteroider, initialt i form av infusioner, därefter peroralt.

De ofta förekommande luftvägsinfektionerna brukar behandlas med trimetoprim-sulfametoxazol, som visat sig ha inte bara ett adekvat antibakteriellt spektrum utan även immunmodulerande egenskaper vid Wegeners granulomatos.

Temporalisarterit

torsdag, september 24th, 2009

Temporalisarterit (TA) är en inflammatorisk sjukdom hos äldre, vilken ofta drabbar något segment av a. temporalis eller dess grenar med symtombild koncentrerad till tinningen som följd.

Inflammationen kan dock sitta i andra extracerebrala medelstora och stora artärer och ibland även i aortabågens avgående grenar. Symtomen får då en annan lokalisation, exempelvis i bakhuvudet vid engagemang av a. occipitalis eller i tungan om a. lingualis är drabbad. En bättre, mer heltäckande term är således kranialarterit. Utifrån den histopatologiska bilden kan sjukdomen även benämnas jättecellsarterit. TA förekommer ej hos personer yngre än 50 år och incidensen stiger med ökande ålder.

Temporalisarterit och polymyalgia reumatika (PMR) förekommer ibland tillsammans och det är välkänt att sjukdomarna är associerade med varandra.

 

Symtom

 

Symtom gemensamma med polymyalgia reumatika

  • Subakut debut av inflammationsbetingade allmänsymtom såsom:
  • Trötthet
  • Sjukdomskänsla
  • Matleda
  • Viktnedgång
  • Subfebrilitet
  • Ibland föregånget av insjuknande i influensaliknande symtom

 

Vid kranialarterit dessutom ischemibetingade symtom

  • Lokaliserad ytlig huvudvärk, av för patienten ”ny” typ. Utbredning beroende på vilket kärlsegment som är engagerat; vanligen tinning, men hjässa, bakhuvud, kind och kring örat kan också förekomma.
  • Ömhet i hårbotten
  • Ibland svullen, knölig, öm a. temporalis eller någon av dess grenar (rr. frontalis s. parietalis), ofta med pulsbortfall i det aktuella kärlet.
  • Tuggclaudicatio (50%)
  • Ibland ischemiskt betingad synpåverkan (20%)
  • Amaurosis fugax eller dimsyn med synfältsbortfall (a. centralis retinae eller dess grenar).
  • Ptos (artärförsörjningen till m. orbicularis oculi).
  • Diplopi (artärförsörjningen till ögonmuskulaturen).
  • Ofta normalt oftalmoskopifynd.
  • Neurologiska/neuropsykiatriska symptom (30%)
  • Aortabågssymtom (10-15%)  
  • Feber/SR/CRP (50%) 
  • Ischemi i skalp el. tunga (ovanligt) 

 

Diffdiagnoser

 

  1. Huvudvärk
    • Migrän. Anamnes.
    • Spänningshuvudvärk. Anamnes, palpera skulder-nack-muskulaturen.
    • Trigeminusneuralgi. Kranialnervstatus.
    • Postherpetisk neuralgi. Herpes zoster i anamnesen.
  2. Smärta från övriga delar av huvudet
    • Rotsmärta eller referred pain från halsryggspondylos. Kontrollera neurologiskt status i övre extremiterena.
    • Artrit eller malocklusion i käkleden. Käkledsstatus, tändernas ocklusionsytor.
    • Sjukdom i sinus eller öra. Status, ev röntgen.
  3. Synpåverkan
    • Intraokulär hypertension/glaukom. Synfält, okulär tryckmätning, ögonbottenstatus.
  4. Övriga förklaringar till fynd i status och kemlab
    • Palpabel arterioskleros i a. temporalis med  generell arterioskleros?
    • Alternativa förklaringar till SR-stegring. Anamnes/status riktat mot detta.
    • Del i generell vaskulit. Anamnes, generellt status. Kutan vaskulit? Nefrit? Positiv ANCA?

 

Utredning

 

Anamnes och status enligt ovan, palpera aa. temporales, radiales och auskultera karotiderna. Blodtryck i båda armarna.

CRP eller SR. Observera att SR kan vara normal vid debuten för att stiga inom några veckor. 10% av TA-patienterna anges ha normal SR. Vid ett kliniskt återfall har upp till 50% normal SR.

B-glukos för att utesluta diabetes före steroidterapin.

Lungröntgen med tanke på genomgången tbc (måste beaktas inför långvarig steroidterapi).

Biopsi av a. temporalis: preparatet bör vara minst 31⁄2 cm långt och tas från ömmande parti av kärlet, eller där kärlet är pulslöst. Risk för blindhet är störst initialt i förloppet, varför en biopsi ej får fördröja fortsatt handläggning. Eftersträva biopsi samma dag eller senast dagen efter. 

 

Diagnos

 

Specifikt blodtest saknas. Diagnosen baseras på klinik och SR. Positiv biopsi säkerställer diagnosen.  

 

Behandling

 

Vid typiska symtom och fynd kan patienterna skötas i primärvården. Vid minsta misstanke på synsymtom förorsakade av TA bör patienten remitteras akut till sjukhus.

Glukokortikoider är enda terapi initialt. Prednisolon 30-60 mg dagligen. Nedtrappning påbörjas när pat. är besvärsfri. Riktmärken: 15 mg/d efter 2 mån, 7,5 mg/d efter 6 mån. Räkna med en behandlingsduration på 11⁄2 – 21⁄2 år innnan en framgångsrik avslutning av terapin kan ske.

Tveka aldrig att ge mycket höga steroiddoser vid synpåverkan. Visserligen är det tveksamt om synbortfall är reversibelt, men man skyddar förmodligen det andra ögat från ischemiska skador. Metylprednisolon 250 –1000 mg iv under tredagar kan användas.

 

Vidare handläggning

Se PM för PMR.

Vaskuliter (översikt)

torsdag, september 24th, 2009

Klassifikation av primära vaskuliter

 

Chapel Hill Consensus Conference on the nomenclature of systemic vasculitis

Vaskuliter som drabbar stora blodkärl

D v s aorta och dess avgångsgrenar:

  • Jättecellsarterit. Lymfocyt/makrofagmedierad arterit vars predilektionsställe är temporalisartärerna. Sjukdomen drabbar patienter i 50-årsåldern eller äldre. Ofta associerat med polymyalgia reumatika. 
  • Takayasus arterit. Granulomatös inflammation i aorta och dess närmaste förgreningar. Förekommer hos unga och medelålders individer.

 

Vaskuliter som drabbar medelstora blodkärl 

T ex artärer som försörjer njurar, lever, hjärta, hjärna, tarm:

  • Polyarteritis nodosa. Nekrotiserande blodkärlsinflammation i medelstora och mindre artärer. Kan också drabba kapillärer och venoler. Alla organ kan drabbas. Predilektionsställen är njurar och mag-tarmkanalen. 
  • CNS vaskulit. Ofta granulomatös inflammation i medelstora och mindre artärer i CNS. Vid den primära formen av vaskuliten är sjukdomen en renodlad CNS-åkomma med i stort sett inga patologiska fynd utanför hjärnan.
  • Kawasakis sjukdom. Blodkärlsinflammation som kan drabba i stort sett alla storlekars artärer (inkl. aorta) och är associerat med mukokutana symtom. Koronarartärer ofta involverade. Typisk för barnaåren.

 

Vaskuliter som drabbar små blodkärl

  • Wegeners granulomatos. Granulomatös inflammation i medelstora och mindre artärer liksom kapillärer och venoler, företrädesvis i övre och nedre luftvägar samt i njurar. Associerat med förekomst av ANCA i serum.
  • Churg-Strauss syndrom. Granulomatös inflammation med inslag av eosinofila infiltrat i medelstora och mindre blodkärl, framför allt i luftvägar. Ofta associerat med astma och eosinofili. Associerat med förekomst av ANCA i serum.
  • Mikroskopisk polyangiit. Nekrotiserande vaskulit som framför allt drabbar kapillärer, venoler och arterioler. Vanligt med samtidigt förekommande nekrotiserande glomerulonefrit. Ofta lungpåverkan. Associerat med förekomst av ANCA i serum.
  • Henoch-Schönleins purpura. Vaskuliter som drabbar framför allt kapillärer, venoler och arterioler och som kännetecknas av lokala IgA-depositioner. Hud, tarm, leder och njurar ofta engagerade.
  • Kryoglobulinemisk vaskulit. Vaskuliter som drabbar framför allt kapillärer, venoler och arterioler och som kännetecknas av lokala immunglobulindepositioner. Associerat med förekomst av kryoglobuliner i serum. Hud och njurar ofta involverade.
  • Kutan leukocytoklastisk vaskulit. Isolerad kutan småkärlsinflammation utan tecken på systemengagemang.
  • Urtikariell vaskulit. Oftast, men inte alltid, begränsad till hudkostymen. En minoritet i denna sjukdomsgrupp uppvisar tecken på komplementkonsumtion och kan då ha inre organengagemang.

 

Patogenes

 

Deposition av patogena immunkomplex/komplement (t ex polyarteritis nodosa och essentiell kryoglobulinemisk vaskulit).

Endotel-specifika antikroppar (Kawasakis sjukdom).

Lysosomala enzymspecifika antikroppar (t ex Wegeners granulomatos, mikroskopisk polyangiit).

Cellulärt immunsvar ledande till granulomväxt (t ex Wegeners granulomatos, Takayasus arterit, Churg-Strauss syndrom).

Mikroorganismer eller lokal tumörväxt (sekundära vaskuliter).

 

Vårdnivå

 

De flesta vaskulitsjukdomar bör utredas, behandlas och följas upp av läkare med erfarenhet och kompetens för denna sjukdomsgrupp (företrädesvis reumatolog vid regionssjukhus. Utredning och behandling av polymyalgia reumatika och temporalisarterit kan med fördel skötas av allmänläkare eller specialist i internmedicin.