Archive for the ‘Beroende’ Category

Delirium tremens

måndag, maj 24th, 2010

Delirium tremens går oftast tillbaka inom några dygn oberoende av behandling, men leder i många fall till så påtaglig påverkan på cirkulation/autonoma nervsystemet att tillståndet blir livshotande. Tidigare var mortaliteten 30%, numer 3-5%.


Klinik


Delirium tremens karaktäriseras av konfusion, hallucinationer, motorisk oro och påverkat allmäntillstånd (1).


Ökad risk föreligger (1)

  • Vid puls > 120/min
  • Vid tecken till förvirring/hallucinos
  • Under andra till tredje abstinensdygnet.
  • Efter långvarig (3 veckor) missbruksperiod, med minst 75 cl starksprit/dag samt hög promillehalt under perioden.
  • Hos dem som tidigare haft delirium tremens eller abstinenskramper
  • Vid samtidigt somatiskt sjukdomstillstånd, exempelvis subduralhematom, UVI, pneumoni eller trauma.


Behandling


Behandlingen är den samma som för abstinensbehandling med korstoleranta preparat, i första hand bensodiazepiner, ex T Stesolid 10 mg, 2 + 2+ 4+4 var 60:e min tills lugn eller sömn(1). I undantagsfall krävs Stesolid-dropp eller nedsövning. Doserna blir vanligen högre och behovet av övervakning är större varför dessa patienten vårdas bäst på intensivvårdsavdelning.

I särskilda fall kan M Hemineurin 50 mg/ml, 12 ml var30:e minut till sömn (max 5 ggr, avbryt om BT-fall) användas.

Ett alternativ är T Catapresan 75 ug, 2 st var 4:e tim till lugn eller sömn, därefter 1-2 x 3.


Referenser


  1. Läkemedelsverket: Behandling av alkoholabstinens – ny rekommendation, Information från läkemedelsverket 2:2010.

Wernicke-Korsakoffs syndrom

måndag, maj 24th, 2010

Den etiologiska bakgrunden till varför tiaminbrist orsakar hjärnskada är ofullständigt kartlagd. Sannolikt är nutritionsbristen viktigast för utveckling av tiaminbrist och Wernickes encefalopati (WE) men flera faktorer påverkar. Födointaget blir under pågående alkoholmissburk oftast mer kaloririkt än vitaminrikt, tarmabsorbtionen av tiamin blir dramatiskt försämrad, lagringen av vitmain B i levern försämras liksom fosforyleringen till timainfosfater. Symptom på bristtillståndet för klinisk relevans tre vekcor efter det att vitamintillförseln fallerat.


Definitioner


Wernickes encefalopati

Korsakoffs psykos anses bero på upprepade attacker av akut Wernicke-encefalopati och karaktäriseras bland annat av en progredierande demens med konfabulation.


Behandling


Alla patienter som kan maisstänkas ha eller få Wernickes encefalopati skall omedelbart behandlas med tiamin intravenöst eller intramuskulärt för att säkerställa adekvat upptag. Tiamin skall ges innan intravenös tillförsel av glukos. Magnesium i serum skall kontrolleras och vid hypomagnesemi ges substitutioinsbehandling (1)


Profylaktisk behandling av riskpatienter

I förebyggande syfte ges tiamin, Inj Betabion 50 mg/ml, 4 ml iv (200 mg) dagligen i fyra till sju dagar (1). Allvarliga abstinensutveckling och dålig nutrition hos alkholberoende patienter är alltid indikation för denna behandling. Efter den akuta fasen rekommenderas behandling med tiamin 30 mg, 2 ggr dagligen i ytterligare månader.


Akut Wernickes encefalopati

För att behandla en fulminant Wernicke-encefalopati ges tiamin (400-500 mg iv i 3 dagar och därefter 200 mg/dag im eller iv i 5 dagar) (1). Lägre tiamindoser återställer inte vitaminstatus och ger ingen förbättring.  


Referenser


  1. Läkemedelsverket: Behandling av alkoholabstinens – ny rekommendation, Information från läkemedelsverket 2:2010.

CIWA-Ar

måndag, maj 24th, 2010


CIWA-Ar är en förkortning av ”Clin. Inst. Withdrawal Assesment for Alcohol” och ett verktyg för att utvärdera abstinensgrad vid alkoholabstinens.



 



CIWA-Ar skalan


Poäng ……………………………………………


Namn ………………………………………………………. Personnr ………………………………………..


Datum ……………….. Puls…………………/min Blodtryck …………………/…………………..


Illamående och kräkningar Hörselförändringar


Är du illamående? Har du kräkts? Är dina hörselintryck förstärkta eller skrämmande?


Hör du något som oroar dig? Hör du saker som inte


0 ej illamående/kräkning finns?


1 lätt illamående


2 antydda taktila förändringar 0 inga hörselförändringar


3 måttligt illamående, med kväljning 1 antytt förstärkta hörselintryck


4 konstant illamående, kväljningar och kräkningar 2 lätt förstärkta hörselintryck


3 måttligt förstärkta hörselintryck


Tremor – utsträckta armar och särade fingrar


5 kraftiga hörselhallucinationer


0 ingen tremor 6 mycket kraftiga hörselhallucinationer


1 måttlig tremor med utsträckta armar


2 kraftig tremor trots stöd för armarna

4 lätta hörselhallucinationerSynförändringar

Känns ljusets styrka eller färg onormalt? Ser du


Svettning


inte finns?


0 ingen svettning


1 fuktiga handflator 0 inga förändringar


2 synliga svettdroppar på pannan 1 antydda synförändringar


3 kroppen blöt av svett 2 lätta synförändringar


3 måttliga synförändringar


4 måttliga synhallucinationer

någonting som oroar dig? Ser du saker som

Ångest – känner du dig orolig?


6 mycket kraftiga synhallucinationer


0 ingen ångest, lugn 7 ständiga synhallucinationer


1 mycket lätt ångest


2 måttlig ångest eller spänd

5 kraftiga synhallucinationerHuvudvärk

3 panikkänsla, mycket stark ångest Har du huvudvärk? Känns det som ett band runt


pannan? Obs, bedöm inte ev. yrsel.


Psykomotorisk oro


1 mycket lätt huvudvärk


0 normal aktivitet 2 lätt huvudvärk


1 något förhöjd aktivitet 3 måttlig huvudvärk


2 måttligt orolig och rastlös 4 kraftig huvudvärk


3 kan inte sitta eller ligga stilla alls 5 kraftigare huvudvärk


6 mycket kraftig huvudvärk

0 ingen huvudvärk

Taktila förändringar


Känner du någon klåda eler brännande känsla?


Känns det som smådjur på eller under huden?

7 extremt kraftig huvudvärkOrientering

Vad är dagens datum? Var är vi någonstans?


0 inga taktila förändringar Vem är du?


1 antydda taktila förändringar


2 lätta taktila hallucinationer 0 normalt orienterad


3 måttliga taktila hallucinationer 1 osäker beträffande datum


4 kraftiga taktila hallucinationer 2 desorienterad för datum med högst 2 dgr


5 ständiga taktila hallucinationer 3 desorienterad för datum med mer än 2 dgr


4 desorienterad för datum, plats och/eller person


 


 


 


1. Illamående och kräkningar







Fråga: Är du illamående? Har du kräkts?




0. ej illamående/kräkning


1. lätt illamående


2. antydda taktila förändringar


3.


4. måttligt illamående, med kväljning


5.


6.


7. konstant illamående, kväljningar och kräkningar





2. Tremor





Kontrolleras med utsträckta armar och särade fingrar.




0. ingen tremor


1.


2.


3.


4. måttlig tremor med utsträckta armar


5.


6.


7. kraftig tremor trots stöd för armarna












3. Svettning





0. ingen svettning


1. fuktiga handflator


2.


3.


4. synliga svettdroppar på pannan


5.


6.


7. kroppen blöt och svett





4. Ångest





Fråga: känner du dig orolig?







0. ingen ångest, lugn


1. mycket lätt ångest


2.


3.


4. måttlig ångest, eller spänd


5.


6.


7. panikkänsla, mycket stark ångest

















5. Psykomotorisk oro




0. normal aktivitet


1. något förhöjd aktivitet


2.


3. måttligt orolig och rastlös


4.


5.


6. kan inte sitta eller ligga alls











6. Taktila förändringar






Fråga: Känner du någon klåda eller brännande känsla? Känns det som smådjur på eller under huden?


 


0. inga taktila förändringar


1. antydda taktila förändringar


2. lätta taktila förändringar


3.


4. måttliga taktila hallucinationer


5. kraftiga taktila hallucinationer


6. mycket kraftiga taktila hallucinationer


7. ständiga taktila hallucinationer











7. Hörselförändringar






Fråga: Är dina hörselintryck förstärkta eller skrämmande? Hör du något som oroar dig? Hör du saker som inte finns?


 


0. inga hörselförändringar


1. antytt förstärkta hörselintryck


2. lätt förstärkta hörselintryck


3. måttligt förstärkta hörselintryck


4. lätta hörselhallucinationer


5. kraftiga hörselhallucinationer


6. mycket kraftiga hörselhallucinationer


7. ständiga hörselhallucinationer











8. Synförändringar






Fråga: Känns ljusets styrka eller färg onormalt? Ser du något som oroar dig? Ser du saker som inte finns?


 


0. inga förändringar


1. antydda synförändringar


2. lätta synförändringar


3. måttliga synförändringar


4. måttliga synhallucinationer


5. kraftiga synhallucinationer


6. mycket kraftiga synhallucinationer


7. ständiga synhallucinationer



 




9. Huvudvärk




Fråga: Har du huvudvärk? Känns det som ett band runt pannan? Obs bedöm inte ev yrsel


 


0. ingen huvudvärk


1. mycket lätt huvudvärk


2. lätt huvudvärk


3. måttlig huvudvärk


4. kraftig huvudvärk


5. kraftigare huvudvärk


6. mycket kraftig huvudvärk


7. extremt kraftig huvudvärk


 



10. Orientering





Fråga: Vad är dagens datum? Var är vi någonstans? Vem är du?


 


0. normalt orienterad


1. osäker beträffande datum


2. desorienterad för datum med högst 2 dag.


3. desorienterad för datum med mer än 2 dagar


4. desorienterad för datum, plats och/eller person


 



Tillägg





0. Ingen anamnes på EP eller DT


5. Anamnes på tidigare EP eller DT


 





SUMMA:………….. poäng







Tolkning




Abstinensnivå efter antal poäng





  1. < 15.

  2. 15-20

  3. > 20



Abstinens









CIWA-Ar inkl tillägg







1







< 15










2







15-20










3







> 20












Analgetika-abstinens (opioider)

tisdag, oktober 13th, 2009

Symptom

Mycket mildare än vid heroinabstinens

Behandling

  • Nertrappning med kontroll via urinprover
  • Subutex®
  • Psykosocialt stöd

Inläggning av: Ung patient, Kraftig abstinens, Patient med somatiska komplikationer

Analgetikaintoxikation (opioider)

tisdag, oktober 13th, 2009

Analgetikaintoxikation (opioider)

Symptom: Se Heroinintoxikation

Behandling: Se Heroinintoxikation

Bensodiazepinabstinens

tisdag, oktober 13th, 2009

Abstinensen uppträder olika snabbt beroende på det använda medlets plasmanivåer och eliminationskinetik. Symptom ses därför efter 12-48 h och varar i 1 – 2 veckor.

Symptom

  • Svettningar
  • Tachykardi
  • Tremor
  • Sömnsvårigheter
  • Illamående/Kräkningar
  • Hallucinationer
  • Psykomotorisk agitation
  • Ångest (överstigande habituell nivå)
  • EP (grand mal-typ)

Behandling

Deliriösa patienter läggs in, övriga ges planerad avgiftning

Efter användning av terapeutiska doser:

  • Ersätt med ekvivalent dos av diazepam
  • Trappa ut med 20 – 25% per vecka (ca 4 v)

Efter användningav höga doser:

  • Ersätt med 50% av ekvivalent dos av diazepam
  • Trappa ned 10-20% två ggr i veckan
  • Tegretol® som krampskydd i 3 veckor

Bensodiazepinintoxikation

tisdag, oktober 13th, 2009

Symptom

Sedering, medvetandesänkning, ostadighet, sluddrigt tal.

Andningsdepression (ovanligt)

Konfusion, Hallucinos (Zopiklon®, Zolpidem®)

Blodtrycksfall, bradykardi (ovanligt)

Höga doser kan ge paradoxal excitation, aggressivitet, hallucination, minneslucka

 

 

Behandling

  1. Rutinmässig handläggning enligt riktlinjer för intoxikation.
  2. Inj Lanexat® 0,3 mg iv itererat, max 2 mg. Om inte 1 mg medfört ett distinkt svar finns ingen anledning att ge mer i diagnostiskt syfte.Lanexat (kan ge diagnostisk information för att t.ex. undvika DT hjärna). Ta alltid EKG först, bör vara normalt. Risken är att pat krampar (var beredd med Stesolid vid kramp vid blandintox och därefter får hypoxisk arrytmi. Ge Lanexat itererat 0,3 + 0,2 + 0,2 upp till 1,0 mg  för att säkert veta om patienten ”svarar”, nöj dig inte med en mindre dos än så.
  3. Minst ett dygns övervakning

Cannabisabstinens

tisdag, oktober 13th, 2009

Symptom

(debut inom ca en vecka, långdraget stillsamt förlopp)

  • Huvudvärk
  • Muskelvärk
  • Snuva
  • Sömnstörning
  • Ökad drömaktivitet
  • Olust
  • Känslighet
  • Känsla av ensamhet
  • Svårt att hålla problem på avstånd

Behandling

Öppenvården Lundamodellen (Lundqvist/Ericsson)
1. Medicinsk prägel Diskussion om cannabiseffekter, ångest hantering
2. Psykologisk prägel Hantering av olust och ensamhetskänslor
3. Social prägel Reparation av självbild och syn på omvärlden
Farmakologisk behandling (vid behov)
Ångest/Sömnstörning Låg dos Hibernal®
Depression T.ex. SSRI
Inläggning om: ej drogfrihet efter 8 veckor, psykos, svår ångest eller blandmissbruk

Cannabispsykos

tisdag, oktober 13th, 2009

Symptom

  • Vanföreställningar
  • Hallucinationer
  • Aggressivitet
  • Upprymdhet

Behandling

Sedvanlig psykosbehandling

Cannabisintoxikation

tisdag, oktober 13th, 2009

Flera fettlösliga substanser, alkaloider, från cannabis sativa.

Viktigaste substansen är TetraHydroCannabinol (THC), halveringstid 7 d. Verkar på cannabis, CB1 och CB2. Kroppens egen ligand är anandamid.

Symptom

  • Mild eufori
  • Tachykardi
  • Ansiktsflush
  • Konjunktival injektion (röda ögon)
  • Huvudvärk
  • Hosta/Bronkit
  • Törst
  • Munntorrhet/Seg saliv
  • Sötsug
  • Koncentrations- och minnesstörningar
  • Förvrängd tidsuppfattning
  • Ångest/Panikångest
  • Sedering

Behandling

Sällan indicerad

Centralstimulantia – abstinens

tisdag, oktober 13th, 2009

Symptom

  • Trötthet
  • Irritabilitet
  • Rastlöshet
  • Hunger
  • Ångest
  • Sömnstörningar
  • Muskelspänningar
  • Tremor
  • Svettningar
  • Paranoia
  • Craving

Behandling

(behandlingstid 5-10 d)

  1. Allmän omvårdnad (sömn, lugnande samtal, mat, dryck)
  2. Ofta är det tillräckligt med T Nitrazepam® 5-10 mg tn
  3. Vid oro och psykos
    • Initialt Sobril® 25 mg 1-2 x 3
    • Efter 6 timmar kan Haldol® övervägas CAVE: blodtrycksfall

Centralstimulantia – intoxikation

tisdag, oktober 13th, 2009
Syntetiska Naturliga
Amfetamin

MDMA

Kokain

Khat

Symptom

  • Eufori
  • Mydriasis
  • Motorisk oro (Choreatiska rörelser ”Fladder”, Stereotypa rörelser ”Pundning”)
  • Tachkardi/Arytmi
  • Hypertension
  • Feber
  • Konfusion
  • Svettningar
  • Paranoia
  • Kramper
  • Medvetslöshet

Behandling

  1. IVA, EKG-övervakning
  2. Inj Stesolid® 5-10 mg iv
  3. RingerAcetat
  4. Ev beta.blockad vid tachkardi
  5. Ammoniumklorid 1 g x 4 (ev även diuretika)
  6. Sprittvättning  vid hypertermi
  7. Efter 6 timmar kan Haldol övervägas CAVE: blodtrycksfall

Heroinabstinens

söndag, september 27th, 2009

Symptom

(ökad adrenerg aktivitet)

Mild Moderat Tydlig Allvarlig
Gäspningar
Snuva/Tårflöde/Hosta (”cold turkey”)
Svettning

    Tremor
    Mydriasis (vidgade pupiller)
    Gåshud
    Aptitlöshet

      Lufthunger
      Rastlöshet (Akatisi)
      Insomni
      Hypertoni

        Kräkningar
        Diarré

          Övriga symptom
          Dysfori/ Irritabilitet
          Buksmärtor
          Muskelvärk och kramper
          Feber
          Takykardi

            Behandling

            (behandlingstid 10-14 d)

            Lindig abstinens: Måttlig – svår abstinens: Mycket svår abstinens:
            Catapresan® (Klonidin, centralt verkande (LC) a2-agonist, minskar sympatisk hyperaktivitet)

            + Ej beroendepotential, ej sedering

            – Blodtrycksfall, påverkar ej psykiska symtom, muskelvärk och sömnstörning

            Subutex®/Suboxon® (Buprenorfin, partiell opioidagonist/antagonist)

            + Låg toxicitet, ringa påverkan

            + Suboxon® kan inte missbrukas

            – Sedering vid höga doser

            Metadon® (Metadonklorid, opioidagonist)

            + Effektivt

            – Hög toxicitet, sedering och andningspåverkan

            Kompletterande behandling (ofta ej nödvändigt):
            Antiemetika vid kräkningar

            Imodium® el liknande vid diarré

            Sedativa/hypnotika vid behov

            Opioid-intoxikation

            söndag, september 27th, 2009

            Symtom

            Måttlig

            • Intensiv eufori
            • Analgesi
            • Motorisk förlångsamning
            • Sedering
            • Mios (små pupiller)
            • Blek
            • Kräkningar
            • Klåda

            Kraftig

            • Andningsdepression
            • Cirkulationskollaps
            • Medvetslöshet

            Kanyler, stickmärken

            Behandling

            1. ABC (fri luftväg (intubering?), ventilering, hjärtmassage)
            2. Inj Narcanti® 0,2 mg iv, med 2-3 minuters intervall
              1. 1,2 mg = 0 effekt, omvärdera diagnos
                1. Benzodiazepin? (ge Lanexat®)
                2. GHB? (Övervakning, stödjande behandling)
                3. Skallskada? (CT-skalle)
              1. CAVE: Kan orsaka lungödem – CPAP
            3. Venflon – 1 liter RingerAcetat®
            4. Ett ds övervakning
            5. Ställningstagande till vård enligt LVM, LVU eller LPT

            Patienter med opiatöverdos bör alltid övertalas till sjukhusinläggning (svårt)

            Alkoholintoxikation

            tisdag, augusti 25th, 2009

            Symptom

            Fyra stadier:

            1. Excitation

            2. Somnolens

            3. Koma

            4. Hypoxi/mors

            Status

            AT: Hudrodnad (initialt)  Cyanos (vid hypoxi)Medvetandepåverkan

            Neuro: ReflexportfallAnisokori (olikstora pupiller), horisontell nystagmus, Babinskis tecken

            Puls, BT, RR: Normalt – Sjunkande – A- o H-Stillestånd

            Utredning

            Neurologisk undesökning

            B-glukos, Hb, Elstatus

            Alkometer

            S-etanol (>3-4 ‰ (65-90 mmol/l) kan vara letalt!)

            Opiat-, benzodiazepin- och metanolprover

            Överväg dessutom risk för

            –        aspiration

            –        buk- och skelettskada

            Alkoholnivåerna i kroppen sjunker med ca 0,15 ‰ / h

            Diff.diagnos

            Hypoglykemi, CVI, AMI, Trauma, Infektion

            Behandling

            1. Observation (patient ska förbättras under obstervation)
            2. Säkrerställ circulation och fri luftväg
            3. Undvik hypotermi
            4. Vid lunödem:

            –        Impugan® 60 mg iv

            1. Vid oro (och skalltrauma uteslutits):

            –        Theralen® 40 mg/ml 20-100 mg (20-100 droppar)

            1. Vid generella kramper:

            –        Stesolid (klysma el. iv) – Ventilationsberedskap!

            1. Ventrikelsköljning (av intuberad pat)

            Alkoholism

            tisdag, augusti 25th, 2009

            Alkoholanamnes

            Sekventiell och multidimensionell bedömning

            Screening:

            CAGE (Sensitivitet och Specificitet ca:80%)

            Två eller fler jakande svar indikerar problem

            Time Line Follow Back

            Mer än en 50g per vecka indikerar problem

            Cut down – Känt att du borde skära ner ditt drickande?

            Annoyed – Förargad över någons kommentar rörande ditt drickande?

            Guilt – Skuldmedveten över ditt drickande?

            Eye-opener – Tagit återställare?

            När drack du senast?

            Hur mycket drack du då?

            Hur mycket drack du förra veckan?

            Hur mycket drack du veckan innan dess?

            Är detta representativt?

            Problembedömning:

            Konsumtion

            Symtom

            Konsekvenser

            När drack du första gången?

            Röker du? När började du?

            Hur ofta dricker du per vecka?

            Hur mycket dricker du per gång?

            Hur ofta dricker du dig berusad?

            Hur många ”drinkar” krävs för berusning?

            Dricker dina vänner mycket?

            Tar du ”vita” veckor?

            Varför dricker du?

            Vad känner du när du dricker (eufori/avslappning)?

            Under det senaste året:

            Minnesluckor?

            Återställare?

            Funnit att du inte kunnat stoppa när du väl börjat dricka?

            Medicinska:

            Sociala:

            Har du eller någon annan blivit skadad p.g.a. ditt drickande?

            Övriga sjukdomar?

            Förändrat stämningsläge?

            Sömnproblem?

            Har du låtit bli att göra något du skulle gjort p.g.a. drickande?

            Ekonomi?

            Arbetssituation?

            Familj?

            Kriminalitet?

            Gram alkohol = vol% x volym (ml) / 100 x 0,8
            1 glas vin = 10g alkohol, 1 flaska (33cl) starköl = 15g, 1 drink (3cl) = 10g
            Riskkonsumtion: (risk för medicinska, psykiska och sociala skador)

            >170 gram/vecka för män = 55 cl sprit, 14 glas vin

            >110 gram/vecka för kvinnor = 35 cl sprit = 9 glas vin

            Missbruk enligt DSM IV (ett eller flera) Beroende enligt ICD 10 (tre eller fler)
            –        Drickandet leder till att individen inte kan fullfölja sina skyligheter (skola, arbete, hem)

            –        Drickand i situationer som medför skaderisk

            –        Upprepade kontakter med rättvisan p.g.a. drickandet

            –        Fortsatt användning trots sociala problem

            –        Starkt behov eller tvång att dricka

            –        Svårigheter att kontrollera konsumtionen

            –        Abstinenssymtom (ibland eller alltid)

            –        Tolerans

            –        Ointresse av andra saker

            –        Fortsatt drickande trots skador

            Personbedömning: (Aktuellt i vissa fall) Utförs i samråd med expertis inom:

            Medicin

            Psykiatri

            Socionomi


            Biokemiska markörer

            Akut

            Kronisk

            Etanol – Utandningsluft

            ”alkometer”

            Sjunker med 0,15 ‰/h

            CDT

            + vid 60g/d i några veckor

            Sensitivitet 50%-80%

            Specificitet 90%

            Etanol – Blod Sjunker med 0,15 ‰/h GGT

            Låg spec. och sens.

            Etanol – Urin Några timmars fördröjning ASAT/ALAT

            Låg spec. och sens.

            5-HTOL/5-HIAA Ett dygns fördröjning MCV

            Låg spec. och sens.

            Fosfatidyletanol (PEth) Upprepade intag >40 g etanol/dag, kan detekteras upp till 2 v efter upphörd överkonsumtion.

            Sens. 99 %, spec. 100 %.


            Alkoholism

            Anamnes

            Olyckor,

            Hur mycket påverkar alkoholismen livet? Sociala problem? Borta från jobbet?

            Riskarbete?

            Hypertoni (10-30%) / Förmaksflimmer / Hjärtsvikt / Kardiomyopati / Gikt (50%) / Impotens / Sömnstörning
            Alkoholanamnes. Karakärisera hur mycket patienen dricker.

            Riskkonsumtion

            M – 170 g/v = 12 folköl (50 cl) = 12 starköl (33 cl) = 3 vinare  (75 cl) = 12 snapsar (4cl)

            K – 110 g/v = 9 folköl = 9 starköl = 2 vinare = 9 snapsar

            Status

            AT

            Cor / Pulm

            BT (diastoliskt!)

            Buk, PR

            Kemlab

            Hb

            Leverstatus, CDT (föreslå avhållsamhet och ta om prover om 2-4 veckor)

            TPK, MCV, GT, Urat (alla påverkas de av alkohol)

            Behandling

            Motiverande samtalsterapi

            1. Bedömning av patientens beredskap till förändring (VAS)
            • Hur viktigt är det för dig att att ändra dina vanor? (motivering)
            • Hur säker är du på att kunna ändra dina vanor? (förmåga)
            1. Samtal som är anpassat till patientens förändringsberedskap
            1. Ej beredd

            Omedveten om behovet av förändring.

            Information

            Koppla symptom, labvärde etc till missbruk

            Inga aktiva råd.

            Be om tillstånd att ta upp frågan

            Utforska vad patienten redan vet

            Information med utgånspunkt vad pat vet

            Kontrollera vad detta innebär för patienten

            2. Osäker

            Överväger förändring. Fördelar och nackdelar

            Hjälpa patienten att inför sig själv klargöra fördelar och nackdelar med sluta / ej sluta

            Ambivalenskorset.

            Pos è Mindre bra è Sakna è Vinna.

            3. Beredd

            Redo för förändring. Börjar förbereda sig

            Stödja pateintens egna ideer och alternativ

            Ingjuta tro på sig själv

            Ytterligare tips och råd

            4. Handling

            5. Bibehållande

            6. Återfall

            Genomförande av förädringen

            Bibehållande av det nya beteendet

            Återfall i det tidigare beteendet.

            4 minuters samtal får 1 av 8 att dra ner på sitt drickandet (FRAMES)
            Feedback Information om alkohol i relation till patientens besvär och symtom
            Responsebility Patienten bör själv besluta sig för att minska sitt

            drickande

            Advice Man stödjer beslutet att minska eller avbryta drickandet
            Menu Man skapar alternativa strategier för att minska

            drickandet

            Empathy Insatserna görs på ett varmt, reflekterande,

            Empatiskt och förstående sätt

            Self-efficacy (modet) Man uppmuntrar självtillit och optimism om

            Framgång

            Alkoholens somatiska skadeverkan

            tisdag, augusti 25th, 2009
            1. CNS
              1. Excitatoriska neuropeptider (glutamat)
                1. i.     Neurotoxicitet
              2. Atrofi
                1. i.     Cerebrum
                2. ii.     Cerebellum – ataxi
            2. PNS
              1. Polyneuropati
            3. Blodbildande organ
              1. Toxisk hämning
                1. i.     Sänkt immunförsvar
                2. ii.     Trombocytopeni
            4. Gastro
              1. Refluxesofagit
              2. Ventrikelulcus
              3. Pancreatit – diabetes
            5. Hepatopati
              1. Enzymstegring (GT och transaminaser)
              2. Akut alkoholhepatit
              3. Hypoalbuminemi
              4. Högt PK
              5. Steatos
              6. Cirrhos
                1. i.     Portal hytertension
                2. ii.     Varicer
                3. iii.     Ascites

            Alkoholabstinens

            tisdag, augusti 25th, 2009

            Symptom


            Tidiga tecken

            • Oro. Ångest. Sömnsvårigheter. Illamående. Anorexi.
            • Hypertoni. Tachykardi. Hypertermi.
            • Tremor. Kramper/ep.
            • Hallucinationer (syn, taktil, hörsel)

            Sena tecken

            • Svettnigar
            • Delirium tremens (alkoholkonfusion, 1-4:e d)
            • Hypokalemi


            Utredning


            Anamnes

            Kartlägg vilka mängder alkohol patienten druckit sista tiden, hur länge aktuell period varat och när senaste alkholintaget skedde.

            Symptom enligt ovan.

            Tidigare abstinens, kramper, hallucinos, delirium.

            Aktuellt trauma?


            Status

            Sedvanlig medicinsk bedömning med extra fokus på

            • Abstinenstecken (Tremor. Svettning. Temp. HF. BT).
            • Wernicke-Korsakoffs sdr (Ögonmotorik. Dubbelseende. Ataxi. Konfusion. Desorientering).
            • Kontrollera huvudet, hudkostymen och leta efter tecken till trauma.

             

            Kemlab


            Blodstatus, P-glu, CRP, elstatus, leverstatus, PK samt alkoholer kontrolleras.

            S-Etanol (1 promille = S-etanol 26,2 mmol/l).

            Opiat-, benzodiazepin- och metanolprover på särskild indikation.


            Handläggning


            Klassificering

            Bedöm patienten. Bestäm dig för om det handlar om en tillnyktring, lindrig abstinens eller riskabstinens. Använd gärna någon objektiv uppskattningsskala såsom CIWA-Ar. Utefter denna kan patienterna delas in i nivå 1-3 (tillnyktring, lindrig abstinens eller riskabstinens).


            Vårdnivå

            • Inläggninskriterier: Bedömning får ske från fall till fall. Var frikostig med inläggning för ”okända” patienter. Några handfasta råd ang inläggning kan vara:
              • Tidigare svår abstinens (med krampanfall eller delirium tremens).
              • Blandintoxikation.
              • Allvarliga somatiska eller psykiatriska komplikationer/sjukdomar (exempelvis insulinbeh DM, pneumoni, uvi etc).
              • Puls >115.
              • > 3-4 ‰ (motsvarar S-etanol 70-90 mmol/l), risk för medvetslöshet samt kraftig abstinens vid tillnyktrande (3).
            • Tillnyktrensenhet: Abstinens utan komplikation enligt nedan samt onykter patient vårdas bäst på TNE och indikation för inläggning på medicinklinik finns ej.
            • Psykiatrisk klinik: Suicidrisk som fordrar övervakning. Svår psykisk störning såsom skov av psykotisk eller manodepressiv sjukdom.
            • Medicinklinik: 1) Intoxikation (metanol, GHB, glykol, spolarvätska, tabletter), 2) Vakenhetssänkning som inte står i proportion till , 3) Wernicke-Korsakoffs syndrom, 4) Abstinenskramp, 5) Manifest delirium tremens, 6) Diabeteskomplikation (ex hypoglykemi) och 7) Annan internmedicinsk sjukdom (hjärtsjukdom, elrubbning, svårinställd diabetes, infektioner med allmänpåverkan etc).
            • Kirurgklinik: Skallskada.


            Synpunkter på vården

            Patienten bör vistas i ljust rum.


            Vitaminbehandling

            Alla patienter bör behandlas med vitaminer. Första injektionen skall ges innan patienten förses med kolhydrater per os eller i droppform då risken för Wernicke annars ökar. Se även särskilt PM för behandling av Wernicke-Korsakoffs syndrom.

            • Inj Betabion 50 mg/ml, 8 ml ges urakut iv följt av 4-5 ml x 2 iv i 3 dagar, följt av 2 ml x 2 im eller iv i 5 dagar om misstanke om Wernicke-Korsakoff.
            • Inj Betabion 50 mg/ml, 2 ml x 2 iv i 4-7 dagar om patienten missbrukat en vecka eller mer.
            • T Oralovite, 1 x 3 po sätts in samtidigt. Ges sammanlagt 8 v efter ankomst.
            • T Folacin 5 mg, 2 x 2 po. Ges sammanlagt 2 veckor efter ankomst.


            Krampprofylax

            Ges vid särskilt förhöjd kramprisk (tid frekventa abstinenskramper, kramper sent i abstinensfas), annars räcker oftast sobrilschemat. Enligt andra rekommendationer ges antiepileptika vid > 3 veckors drickande eller tidigare ep-anfall. Risken för kramp är störst första till andra abstinensdygnet.

            • T Tegretol 200 mg, 2-3 st som laddningsdos alt Mixt Tegretol 20 mg/ml, 30 ml, därefter 1 x 2-3 x VII dag 2-8.
            • Vid kramper trots Tegretol® med terapeutisk b-koncentration ges tillägg Iktorevil.

             

            Tillnyktringsfas

            Notera att en patient som fortfarande är ordentligt alkoholpåverkad knappast är abstinent. Påbörja inte abstinensbehandlingen innan patienten nyktrat till eller uppvisar abstinenssymptom.


            Övervakning

            Pat:s status noteras 2, 4, 8 och 12 tim efter ankomst, därefter var 8:e tim (1).

            Vaken patient:

            1. RLS, klarhet, hudfärg, andning, BT, puls.
            2. Temp tas vid misstanke om feber.
            3. Promillehalt efter 2 tim samt inför avgiftningsbedömning.

            Sovande patient skall väckas vid misstanke om avvikelse från normal tillnyktring annars noteras sömn, hudfärg, puls och andning.


            Medicinsk behandling
            Dr Theralen 20-40 mg x 1 kan ges vid kraftig oro till berusad patient. Grundprincipen är annars att sedering undviks.


            Abstinensfas

            Defineras som abstinenssymptom eller 0 promille.


            Övervakning

            Kontrollera HF, BT, Temp och klarhet var 6:e tim. Ge extra Stesolid vid behov.


            Medicinsk behandling

            Lindrig abstinens utan riskfaktorer för EP eller DT (1).

            • Dr Theralen 10-20 (-40) mg vb el 1 x 2 alt T Atarax 10-25 (-50) mg 1 x 3 vb mot oro.
            • T Propavan, Lergigan eller Atarax 25-50 mg alt Dr Theralen 20-40 mg kl 20:00, alt T Imovane 7,5 mg, 1 tn de 3 första nätterna vb för sömnen.
            • Var liberal med krampprofylax med tanke på antihistminernas kramptröskelsänkande effekt.

            Riskabstinens, sobrilschema

            • Behandlingen skall inledas när patienten uppvisar abstinessymptom oavsett promilletal. Symptomfri abstinens första dygnen eftersträvas (dvs HF < 100, ej svettig, tremorös eller illamående samt med god sömn).
            • T Sobril (15-) 25 (-50) mg 1 + 1 + 2 eller 1 + 1 + 1 + 2.
            • T Stesolid 10-20 (-40) mg vid behov. Upprepas vid behov var timme tills abstinensen är under kontroll. Kan också ges som klysma.
            • K Heminevrin 300 mg 1-2 x 4 (trappas ut på 3-5 dagar) är ett alternativ till Sobril men sämre dokumenterat.
            • T Apodorm 5 mg 1 (-2) tn alt T Imovane 7,5 mg 1-2 tn (i mindre svåra fall).
            • Mixt Haldol 4-8 mg po alt Inj Haldol 2,5-5 mg im kan ges vid svår agitation trots sobrilschema enl ovan. Mixt Haldol 1-2 mg x 2 kan ges liberalt vid alkholhallucinos (vanligen auditiv).

            Riskabstinens, symptomstyrd behandling

            • Studier har visat att symptomstyrd behandling kan medföra lägre benso-doser.
            • Ge upprepade doser Stesolid 10-20 mg med täta intervall (var 30-60:e min) tills dess patienten uppvisar en klinisk förbättring och/eller mild sedation samt CIWA-Ar < 10. Oftast är 50-60 mg Stesolid tillräckligt för att ge lugn och sedation.

            Vid misstanke om Delirium tremens, se särskilt PM.


            Fortsatt behandling efter balanserad abstinens (1)

            • När patientens abstinens har balanserats (patienten har sovit väl och uppvisar ej fysiologiska abstinenstecken) påbörjas nedtrappningen enl nedan.
            • Summera totalkonsumtionen av BZ de senaste 12-24 tim. Ungefärlig ekvipotens kan i detta sammanhang anges till 10 mg Stesolid = 5 mg Apodorm = 25 mg Sobril.
            • Utifrån denna sammanräkning görs en schematiserad nedtrappning med 25-30% av utgångsdosen per dygn. Nitrazepam trappas ut mot slutet av schemat.
            • Alla BZ vid behov utsättes.
            • Alla BZ insatta på abstinensindikation skall avslutas inom en vecka efter påbörjad nedtrappning.

             

            Uppföljning

             

            Nykterhetsbehandling

            Kortintervention

            Farmaka

            • T Antabus® 400 mg varannan dag

            Disulfiram, hämmar aldehyddehydrogenas, ger anhopning av acetaldehyd Disulfiram/alkohol-reaktionen: kraftig ansiktsrodnad, känsla av andnöd, hjärtklappning, pulserande huvudvärk, illamående och uppkastningar.
            Ges av utomstående, ingen evidens men beprövad erfarenhet.
            Effekt efter 1 vecka
            Cave: hjärtsvikt, levercirrhos

            • T Campral® 333 mg 2+2+2

            Akamprosal, modulator för NMDA-rec (GABA, glutamat)
            minskar negativ craving
            Uppföljning 1gång var 6:e vecka
            Effekt efter 5 dagar

            • T Revia® 50 mg 1+0+0

            Naltrexon, specifik opioidantagonis, minskar eufori vid alkoholintag
            Minskar positiv craving
            Kräver avhållsamhetsteknik
            Särskilt bra vid: ärftlighet, kontrollförlust, eufori
            Effekt efter 5 dagar


            Ångest

            Akut, intermittent

            • T Theralen® 5 mg 2+2+2

            Diffus generell

            • T Buspar® 15 mg 1+1+1

             

            Komplikation


            Wernicke Korsakoffs syndrom

            • Akut: förvirring, oftalmoplegi, ataxi.
            • Kronisk: Axial amnesi, sämre inlärningsförmåga, konfabulering


            Referenser


            1. Scherrer N, PM för TNE och Frösö LVM-hem. 2007: Östersund.
            2. Scherrer N, Kliniknytt nr 92. Presentation av Tillnyktrensenheten (TNE) vid Frösö LVM-hem. 2002: Östersund.
            3. Läkemedelsverket: Behandling av alkoholabstinens – ny rekommendation, Information från läkemedelsverket 2:2010.