Archive for the ‘GI-symptom’ Category

Nedre GI-blödning

måndag, maj 24th, 2010

Mortaliteten vid nedre GI-blödning ligger på 2-4 % (1).


Orsaker


  1. Divertikulos (40%)
  2. Ischemisk kolit (1-19%)
  3. Malignitet (1-17%)
  4. Angiodysplasi (11%)
  5. Hemorrojder (5-10%)
  6. Postpolypektomi (2-6%)
  7. Infektilös, strålningsorsakad kolit samt inflammatorisk tarmsjukdom.


Handläggning


Vid svart avföring (melena) och större mängder blod per rektur (hematoschizi) skall tillståndet handläggas som övre GI-blödning.

Vid melena görs gastroskopi och bör även övervägas vid rött blod per rektum, kliniken får avgöra. Om gastroskopin är normal görs koloskopi. Rektoskopi görs direkt på akutmottagningen. Vid små mångder rött blod per rektum utan anemi kan man eventuellt överväga endast koloskopi utan föregående gastroskopi (1).

Om ingen pågående blödning kan påvisas endoskopiskt tas ställning till hemgång, där risken för reblödning är den avgörande faktorn. Rockall-poäng < 3 kan utgöra underlag för beslut om snar hemgång (1).

Vanligen läggs patienterna in men vid lindrig hematochezi där man vid rektoskopi kan fastställa analfissur eller hemorrojd som genes till besvären kan följas upp polikliniskt så länge ochkså kriterierna för hemgång vid övre GI-blödning är uppfyllda.


Referenser


  1. Andersson N et al: ABC om akut gastrointestinal blödning, läkartidningen nr 5 2010 volym 107.

Viktnedgång

fredag, april 23rd, 2010

Viktnedgång är ett lurigt symptom som alltid skall tas på allvar. Etiologin är mångfacetterad. Viktnedgång utan fokala eller andra symptom kan vara svårt att reda ut. Idiopatisk form finns men många sjukdomar måste uteslutas innan denna diagnos kan bli aktuell. Nedan kommer en sammanställning över tänkbara orsaker när du kört fast. Endast 50% av de som söker för viktnedgång har reell viktnedgång. Skall alltid utredas med avseende på cancer.

Viktnedgång och malnutrition går hand i hand. PM för malnutrition inriktar sig framför allt på identifiering och behandling av patienter med malnutrition.


Definition         


 Ofrivillig viktnedgång med 5% på 6 månader eller 10% på ett år


Etiologi


Endokrin rubbning


Gastrointestinal sjukdom

  • Flera orsaker finns till malabsorbtion såsom Crohn, Celiaki etc. Se PM för malabsorbtion.
  • Abdominell angina får ej glömmas bort hos den åldrade patienten.
  • Esofagussjukdomar och ulcus ger ofta viktnedgång.
  • Dåligt tandstatus.


Malignitet

  • Utgör c:a 25% fallen av viktnedgång.
  • Kan sitta i stort sett var som helst. Gå på symptom, ventrikeln är sällan fel att börja leta i.
  • GI-kanalen, lunga, blod och urogenital. 

 

Neuromuskulär sjukdom

  • ALS m fl. Vanligen pga sväljningssvårigheter.
  • Mb Parkinsson
  • Demens
  • Status post stroke


Övriga somatiska orsaker

  • Hjärta (Cor incomp, terminal hjärtsjukdom)
  • Lunga (KOL, restriktiv lungsjukdom)
  • Infektion (endokardit, TBC)
  • Kollagenos
  • Njursvikt
  • Läkemedel (diuretika, digoxin, antiflogistika, analgetika, blodtryckmediciner).


Psykiatrisk sjukdom


Åldern kan ge viss ledning

Små barn

Ungdomar

Vuxna

Gamla

Akut matvägran

Anorexia neurosa

Malignitet

Malignitet

Psykosocial orsak

Diabetes mellitus

Depression

Depression

Vätskeförslut

Celiaki


KOL

Gastrointestinala tillstånd




Infektioner




Diabetes mellitus





Utredning

 

Anamnes           

Omfattning? Varaktighet?

Förändrade matvanor? Smakupplevelse? Aptit? Sväljningssvårigheter?

Fysisk funktionsnivå?

Läkemedel?

Psykosocial situation?

Hereditet

Tidigare sjukdomar (tumörsjukdom, operationer i buken).

 

Status                 

Rörelsemönster, kompensation. Temp. Psykiskt status.

Vikt. Längd.

Cor. Pulm. BT. Buk. PR.

MoS. Lgl. Bröst.  

Gyn. Ytt genitalia.

 

Kemlab             

Hb, LPK, Diff, TPK

SR, CRP

U-sticka, F-Hb x  flera.  

P-glu

N, K, Ca, Alb, Krea

Leverstatus inkl pankreasamylas

B-glu

Tyroideastatus, S-kortisol kl 8:00, ev synachtentest.

S-järn. TIBC. Ferritin.

HIV-test, elfores, immunelektrofores


Fyslab               

Lungrtg, colonrtg och CT-buk kan övervägas (ffa om äldre patient)


Endoskopi        

Rektoskopi, gastroskopi och coloskopi görs på indikation eller övervägs om äldre pat.

 

Behandling      


Generella råd om måltider (1)

  • Ät med andra
  • Drick först mot slutet av måltiden
  • Laga och ät huvudmålet när du är som mest upplagd för det
  • Planera gärna en stunds vila före måltid
  • Undvik livsmedel som ger snabb mättnad (kål, bönor, kaffe, kolsyrade drycker)
  • Måttlig fysisk aktivitet stimulerar aptiten

 

Prognos            


Beror på etiologi. Vid okänd etiologi är prognosen vanligen god. 

 

Referenser


  1. Hunskår S, Hovelius B: Allmänmedicin. 2 ed. Studentlitteratur, 2007.


Obstipation

måndag, februari 15th, 2010

Defekationsintervall över 3 dagar, hård avföring och tömningsbesvär vilket leder till krystningar och känsla av ofullständig tarmtömning. Trots att förstoppningen i de allra flesta fall ej är tecken på en medicinskt allvarlig sjukdom upplever många en betydande negativ påverkan på livskvaliteten. Det finns således både ekonomiska och direkt patientrelaterade skäl till att optimera handläggningen av denna stora patientgrupp.

Det är av yttersta vikt att ta reda på vad patienten menar med förstoppning då detta varierar mycket mellan olika individer.

–        Nedsatt avföringsfrekvens (< 3 tarmtömningar/vecka)

–        Krystning vid tarmtömning

–        Hård avföring

–        Känsla av ofullständig tarmtömning

–        Manuell hjälp vid tarmtömning

–        Symtom förenliga med IBS:

Smärta och/eller obehag i buken

Buksvullnad

Uppblåsthet/uppkördhet

Orsaker:

  1. Långsam passage (transit) genom colon (”Slow-Transit Constipation”). Idiopatisk!:

a)      Minskat antal framåtdrivande kontraktioner

b)     Ineffektiv motorik

  1. Outlet obstruction (svårighet att få ut avföringen):

a)      Rektal prolaps eller rektocele.

b)     Myom, cystor.

c)      Anusmus (paradoxal kontraktion – istället för normal relaxation av yttre analsfinktern och puborektala muskulaturen när patienten krystar vilket leder till att analkanalen stängs av).

d)     Hirschsprungs sjukdom (kongenital avsaknad av nervganglion i litet parti av tarmen vilket leder till spastisk trängning av denna del – proximala delen av tarmen dilateras).

e)      Bäckenbottendysfunktion.

  1. Förstoppningsdominerad IBS (Irritable bowel syndrome)
  2. Sekundär till medicinering (calciumblockerare, opiater, antidepressiva, antikolinergika, kolestyramin, antacida, järn, diuretika.m fl)
  3. Sekundär till annan sjukdom:

a)      Primär colonsjukdom (striktur, cancer, fissur, hemorrojder, proktit m fl)

b)     Metabol sjukdom (hypercalcemi, hypothyreos, diabetes mellitus m fl)

c)      Neurologisk sjukdom (Mb Parkinson, tvärsnittslesion, stroke, MS, autonoma neuropatier, spinala skador.m fl)

d)     Led i en generaliserad gastrointestinal neuropati eller myopati

e)      Depression

f)      Diverse andra kroniska sjukdomar

g)     Imobilisering

  1. Ändrade vanor:

a)      Defekationsrytm

b)     Mathållning

  1. Övrigt:

a)      Graviditet

b)     Laxantiamissbruk

c)      Blyintox


Utredning:

  1. Anamnes

–        Patientens definition av förstoppning?

–        Avföringsfrekvens?

–        Avföringskonsistens?

–        Mängd avföring per tarmtömning?

–        Hur ofta upplevs behov av att gå på toaletten? Går patienten då?

–        Duration?(Nydebuterade besvär kräver mer noggrann utredning)

–        Mest besvärande symtom?( Om patienten är mer besvärad av symtom mellan tarmtömningarna (smärta, svullnad, uppblåsthet m m) än av förstoppningen i sig talar detta för underliggande IBS.

–        Aktuell medicinering

  1. Fysikalisk undersökning

Oftast normal klinisk undersökning.

–        Bukpalpation: (Diffus ömhet)

–        Palpabla scybala (förhårdnader) längs colons förlopp.

–        Avvikande fynd vid rektalundersökning kan förekomma:

–        Avvikande sfinktertonus och funktion

  1. Lab

–        Hb, SR/CRP

–        Elektrolytstatus inkl. S-Ca och S-Kreatinin

–        TSH

–        B-Glu

–        F-Hb x 3(– 6)

  1. Rektoscopi

–        Laxera först med klyx

  1. Undersökning av colon

–        Undersökning av colon, företrädesvis coloscopi (colonröntgen med dubbelkontrast i undantagsfall), är obligat vid nydebuterade besvär hos patient över 45-50 år samt om något i anamnes eller provtagning talar för colorectal blödning.

  1. BÖS

–        Utesluter ileus om akut debut.

  1. Övriga undersökningar

–        Colon transitundersökning med röntgentäta markörer

–        Anorektal manometri

–        Defekografi


Behandling: Det kan vara värt att pröva flera preparat med principiellt olika verkningsmekanismer.

  1. Information
    1. Första steget bör alltid vara gradvis ökning av fiberintaget i kosten (cerealieprodukter, grönsaker och frukt) – effekten kommer ofta gradvis och initialt kan ökad gasbildning förekomma, men detta brukar avta efterhand. Ibland kan dietistkonsultation vara av godo.
    2. Rikligt vätskeintag.
    3. Ökad fysisk aktivitetsgrad
    4. Regelbunden defekation
  2. Om effekt av ökat intag av fiber med födan ej haft tillräcklig effekt provas ett. bulkmedel; doseringen ökas gradvis; vanlig dosering 1-3 dospåsar/dag, viktigt med rikligt vätskeintag.

Fiberform, Ispaghula (Lunelax®, Vi-Siblin®), Sterkuliagummi (Inolaxol®), Psyllium

  1. Osmotiskt verkande
    1. Icke absorberbara kolhydrater med osmotisk aktivitet kan hos vissa patienter vara ett alternativ, men användningen begränsas ofta av gasrelaterade besvär.Laktulos (Laktulos®, Duphalac®, Laktipex®, Loraga®) – dosering 15-30 ml/dag (670 mg/ml) på morgonen, Laktitol (Importal Ex-Lax®) – dosering 10-20 g/dag.
    2. Salinskt aktiva medel hjälper många, men ibland tolereras dessa dåligt p g a illamående och andra mag-tarmrelaterade biverkningar.Magnesiumoxid (Salilax®) 1-2 dospåsar (3,5 g)/dag, Polyetylenglukol (PEG) (Movicol®) – dosering 1dospåse (13,8 g) x 1-3.
  2. Tarmirriterande medel – används med viss restriktivitet, sannolikt dock ingen skadande effekt på enteriska nervsystemet som tidigare hävdats.

Natriumpikosulfat (Laxoberal®, Cilaxoral) (7,5 mg/ml) 5-20 droppar till natten.

Bisakodyl (Dulcolax®, Toilax®) 1-2 tabl. á 5 mg alt 1 supp. á 10 mg till natten, Sennaglykosider (Pursennid Ex-Lax) 2-4 tabl. á 12 mg på kvällen, , Emulax (kombinationspreparat) 1-3 tabl./dag.

  1. Klysma föredras av vissa patienter (framförallt de med inslag av bäckenbottendysfunktion), men är i de flesta fall ej att föredra framför ovan nämnda behandlingsprinciper.

Diverse kombinationspreparat (Klyx®, Fleet Micro®, Microlax®)

Bisakodyl (Toilax®), Sorbitol (Resulax®)

  1. Övriga
    1. Relaxit som är ett koldioxidutvecklande medel i suppositorieform kan prövas (stimulerar defekationsreflexen).
    2. Vid bäckenbottendysfunktion är inte sällan s k biofeedback träning effektiv. Tyvärr finns inte denna behandlingsform på alla platser.
    3. Kirurgisk behandling – colectomi med ileorectal anastomos – kan komma ifråga hos en liten selekterad grupp av patienter med renodlad svår förstoppningsbild
  2. Beakta och behandla psykologiska symtom, som inte sällan kan komplicera en förstoppningsproblematik.


Illamående och kräkningar

lördag, februari 13th, 2010

Differentialdiagnoser

Typ av illamående Toxiskt Kortikalt Vestibulärt Gastrointestinalt
Angreppspunkt Kemotrigger Cortex Vestibularis GI-kanalen
Orsak Kalcium, uremi, leversvikt, läkemedel, intox Ångest, oro, syn, lukt, betingat Rörelseillamående, åksjuka Ileus, subileus, paralys, förstoppning, candida
System Dopamin GABA Ach / Histamin Ach / Serotonin
Läkemedel Stemetil

Haldol

Esucos

Primperan

Bensodiazipiner Postafen

Scopoderm (Ach)

Zofran

Navoban

Kytril

Scopoderm (Ach)

Handläggning

1)     Kausalbehandlig. Identifiera och behandla möjlig grundorsak.

2)     Titta efter effektsystem enl ovan och skräddarsy behandlingen. Tänk!

3)     Behandla med preparat ur olika effekt-grupper.

4)     Utvärdera effekten. Sätt utom om ingen effekt.

Kräkningar

Diffa mellan små uppstötningar och kaskadkräkningar. Kaskadkräkningar kan bero på infektiös virussjukdom och intrakraniell tryckökning. Akut uppkommen kräkning är oftast infektiös eller beror på akut kirurgisk sjukdom.

Genes till kroniskt illamående / kräkningar

1)     Oral candida

2)     Esofagusstriktur, malign eller benign.

3)     Ulcus, gastrit eller liknande.

4)     Förstoppning, ileus.

Utredning

Gastroskopi är first method of choice vid kroniskt illamående / kräkningar.

Om inte pat kan medverka är esofagusröntgen ett alternativ. Utesluter i alla fall striktur och mekanisk genes.

Behandling

Vid demens och kräkningar kan man överväga sondmatning och ev PEG om inte besvären ger med sig.

Ikterus

onsdag, februari 3rd, 2010
[Event ”Challenge”]
[Site ”http://www.redhotpawn.com”]
[Date ”2010.01.13”]
[Round ”?”]
[White ”paddy880”]
[Black ”pikwer”]
[WhiteRating ”1407”]
[BlackRating ”1996”]
[WhiteELO ”1407”]
[BlackELO ”1996”]
[Result ”*”]
[GameId ”7080008”]
1. e4 e5 2. Ng1f3 Nb8c6 3. Bf1b5 Ng8e7 4. Bb5xc6 Ne7xc6 5. O-O Bf8c5
6. d3 d6 7. Bc1e3 Bc5xe3 8. fxe3 Bc8g4 9. Nb1d2 Qd8f6 10. Qd1e1 Qf6g6
11. Qe1g3 Bg4d7 12. Qg3xg6 hxg6 13. d4 O-O-O 14. Nf3g5 Rd8f8 15. Ng5xf7 Rh8h5
16. Nf7xd6 cxd6 17. Rf1xf8 Kc8c7 18. Rf8f7 exd4 19. exd4 Nc6xd4 20. Rf7xg7 Rh5c5
21. Nd2b3 Nd4e2 22. Kg1f1 Rc5xc2 23. Ra1e1 Ne2f4 24. Re1c1 Rc2xc1
25. Nb3xc1 Nf4e6 26. Rg7f7 Ne6g5 27. Rf7g7 Ng5xe4 28. Nc1e2 g5 29. Ne2d4 Kc7c8
30. Rg7g8 Kc8c7 31. Rg8g7 Kc7c8 32. Rg7e7 Ne4c5 33. Nd4f3 Nc5e6 34. h3 Kc8d8
35. Re7h7 d5 36. Rh7h8 Kd8e7 37. Rh8h7 Ke7d6 38. Rh7h6 Kd6e7 39. Nf3e5 Bd7e8
40. Rh6h7 Ke7d6 41. Ne5f3 *

Ikterus avser en gulfärgning av kroppens vävnader orsakad av en ökad koncentration av bilirubin i plasma och kroppsvätskor.

Normal: P-bilirubin: 4-22mmol/l

Ikterus: P-bilirubin: 35-50mmol/l

Symptom:

Vägledande övriga symtom:

  1. Klåda – Stasikterus
  2. Feber – Kolangiter, Alkoholhepatit
  3. Smärtor – Gallsten, Primär skleroserande kolangit, ibland: akut hepatit, cirkulationsstörning
  4. Diarré – Stasikterus, Primär tarmsjukdom
  5. Trötthet, viktminskning – Ospesifikt
  6. Leverencefalopati , Ascites – Levercirros
  7. Leverförstoring – Leversjukdom, Riedellob, KOL

Differentialdiagnos:

I. Prehepatisk

  • Hemolytisk ikterus
    • Okonjugerad (ej direkt reagerande) bilirubin
    • Normalfärgad urin (kan senare bli mörk p.g.a. urobilin)
    • Retikulocytos, COHb
  • Hematom.

II. Hepatisk

  • Hepatocellulär ikterus
    • Akut: ASAT/ALAT
    • Kronisk: PK
    • Orsaker: Akut hepatit (viral, toxisk, läkemedel) Kronisk hepatit, Cirros, Cirkulationsrubbning . Se även PM för patologiska levervärden i Kemlab.
  • Gilberts syndrom
    • Intermittent okonjugerad hyperbilirubinemi
    • Mindre mängd eller aktivitet av Bilirubin-UGT
    • Normalvariant, ofarlig
  • Dubin-Johnsons syndrom
    • Mutation av canalicular multispecific organic anion transporter (cMOAT) protein
    • Isolerad stegring av konjugerat bilirubin och intermittenta buksmärtor
    • Leverbiopsi ger diagnos
  • Crigler-Najjar
    • Typ I: Inget Glukuronyltransferas, Död vid 2 år, Kernikterus
    • Typ II: Bilirubin-UGT med sämre aktivitet, ses hos små barn, ofta ej encefalopati

III. Posthepatisk

  • Stasikterus
    • Dilaterade gallvägar på ultraljud/CT
    • ALP
    • ASAT/ALAT
    • Orsaker: Tumör, Sten, Inflammation


Utredning:

  1. Anamnes

Debut, Förändring över tid

Färg på avföring och urin

Övriga symtom (se ovan)

Läkemedelsförbrukning

Utlandsresa

Blodtransfusioner (hepatit)

Malignitet, viktminskning

Gallstensproblem

Missbruk

  1. Status

Yttre tecken på leversjukdom (Spiders, Palmarerytem, Telangiektasier, Petekier, Endokrina föändringar, Ascites, Caput Meduse)

Leverpalpation

Courvoisiers tecken (palpabel gallblåsa – malignitet)

Mjältpalpation

Lymfkörtlar, Bukpalpation, Hudinspektion, Andra tumörer

Temperatur

  1. Kemlab

PK, ASAT/ALAT, Albumin (hepatocellulär skada)

ALP, GT (kolestasstas, levertumör)

CDT (alkoholskada)

  1. Ultraljud/CT

Vidgade intra- och/eller extrahepatiska gallvägar

Sten, Tumör

  1. ERCP eller PTC

Kan kombineras med terapeutisk åtgärd

  1. MRC

Icke-invasiv

  1. WHVP

Portal hypertension eller portatrombos

  1. Biopsi
  2. Exploration

Internmedicinsk utredning:

Hb, Lpk, Tpk, SR

Elstatus

Tyroideaprover – fritt T4 och TSH

S-Kolesterol och triglycerider – misstanke om NASH (non-alcoholic steatohepatitis)

Leverstatus

o ASAT, ALAT, ALP, Bilirubin

o Albumin, PK(INR) – mått på leverfunktionen

Elfores inklusive alfa-1-antitrypsin, IgG, IgA och IgM

Hepatitserologi

o HAV, HBV, HCV, CMV, EBV

Autoantikroppar:

o SMA – förhöjt ffa vid KAH

o ANA – förhöjt ffa vid KAH

o LKM1 – förhöjt ffa vid KAH

o AMA – förhöjt ffa vi PBC

Ceruloplasmin – utredning av Mb Wilson

Se-Järn, TIBC, Ferritin – för att utesluta hemokromatos


Handläggning

En ikterisk patient kan vänta tills nästa dag om inte kraftig ikterus, rejäl påverkan på bilirubin, påverkat AT eller feber. Bör därefter remitteras till kirurgisk eller medicinsk klinik för utredning (=inläggning). Ultraljud behöver inte göras akut utan kan vänta tills nästa dag.

Fortsatt handläggning beror på etiologi.

Långvarig ikterus leder till defekt absorbtion av fettlösliga vitaminer, däribland vitamin K, vilket tillsammans med nedsatt leverfunktion leder till koagulationsdefekter. Glöm ej kogulationsstatus innan operation.

Kräkningar – Barn

tisdag, december 29th, 2009

Mycket ospecifikt symptom som hos barn kan vara orsakat av nästan vilken som helst bakomliggande sjukdom.

Akuta

Orsaker

  1. Fysilogisk kräkning. Mycket vanligt upp till 9 månader. Kroniska kräkningar.
  2. GI-sjukdomar.
    1. GER. Pylorusstenos. Invagination. Malrotation. Gallvägsatresi.
    2. Obstipation. Mb Hirschprung. Cystisk fibros (mekoniumileus).
    3. Gastroenterit (kräver diarré + kräkningar).
    4. Celiaki. Födoämnesreaktion. Komjölksallergi.
  3. Infektioner med hög feber.
    1. Meningit. Sepsis (Hög feber kan ge kräkningar utan att fokus sitter i GI-kanalen).
    2. Övre UVI.
    3. Otit. Tonsillit. ÖLI.
  4. Toxisk påverkan pga metabol sjukdom.

Utredning

Anamnes

  • Kräkningarna. När kommer dem? Efter varje måltid? Hur är de? Projektiler? Blod? Gallfärgade?
  • Andra symptom. Diarré? Feber? ÖLI-symptom? Avföring? Miktion? Saltsmak?
  • Matanamnes. Vad äter barnet? Aptit?
  • Epidemiologi. Omgivning?
  • Tidigare sjukdomar? Hereditet?

Status

  • Vikt / Längd / Huvudomfång.
  • AT. Temp? Fontanell? Turgor? Ikterus?
  • MoS. Slh?
  • Cor / Pulm / BT.

Kemlab

  • Hb, V, CRP, Elstat, Cl, Krea.
  • P-glu. Syra-bas (BE, pH).
  • U-sticka.

Fyslab

  • Ultraljud. Pylorusstenos?

Handläggning

Kräkningarnas dignitet och associerade symptom bestämmer handläggning. Viktigt att skilja akuta från kroniska kräkningar. Kroniska kräkningar bör föranleda undersökning av viktkurva.

Ordentliga akuta kräkningar leder till att man spyr upp HCl (vätejoner och Cloridjoner). Detta ger en hypokloräm hypokaläm metabol alkalos. Denna bör korrigeras med vätska och ev elektrolyter.

  1. Inläggning om påverkat, dehydrerat barn.
  2. Sond, om mycket kräkningar.
  3. Vätska. Se dehydrering.
  4. Följ elstatus (ffa Kalium) och dehydreringsstatus. Korrigera vid behov.
  5. Behandla bakomliggande sjukdom.
  6. Tänk på att enbart kräkningar utan diarré inte kan förklaras av gastroenterit utan måste utredas vidare.

Förstoppning – Barn

måndag, december 28th, 2009

Orsaker

  1. Funktionell. Från 2 års ålder mycket vanligt. Smärtsam defekation. Fissur. Blöjdermatit. Stjärtfluss. Pottskräck.
  2. Hirschprungs sjukdom. Tom ampull vid PR, känns dessutom inte som en ampull. Brett symptomspektra.
  3. Anatomisk orsak. Analstenos. Analatresi. Malrotation. Striktur.
  4. CF (mekoniumileus). Intestinal pseudoobstruktion.
  5. Spinal skada. Myelomeningocele.
  6. Celiaki. Komjölksallergi. Lite paradoxalt.
  7. Hyperkalcemi. Hypokalemi. Hypothyreos. Diabetes mellitus.

Utredning

  1. Anamnes.
    1. Debutålder?
    2. Kost? Vätskeintag? Fysisk aktivitet?
    3. Tillväxt? Viktökning? Psykomotorisk utveckling?
    4. Tecken på endokrin, metabol eller neurologisk sjukdom?
  2. Status.
    1. AT. Nutritionsstatus?
    2. Buk. PR (inspektion och ev palpation).
  3. Kemlab. Ev Elstatus. Thyroideastatus. Celiakiserologi.
  4. Fyslab. I specialfall Anografi. Rektoskopi. Anorektal manometri.
  5. Remiss barnpsyk vid behov.

Handläggning

  1. Först uteslutes organiska orsaker till förstoppningen enligt ovan. Den funktionella förstoppningen behandlas sedan symptomatiskt enligt nedan. Fortsatt utredning om
    1. Bröstmjölksuppfödda barn skall inte vara förstoppade. Misstänk organisk genes.
    2. Förstoppning sedan födseln.
    3. Svårbehandlad obstipation.
    4. Avvikande tillväxtkurva eller annat avvikande i status.
  2. Råd angående kost, motion, regelbundna rutiner, toabesök i lugn och ro efter maten (gastrocoliska reflexen), fotstöd.
  3. Laktulos och katrinplommondryck ges på vida indikationer vid långvarig förstoppning.
  4. Lavemang ges ett par gånger / veckan om mer kort obstipationsanamnes.
  5. Fekalom och obstipationsenkopres med eller utan dilaterad rektum
    1. Tarmtömning med klysma (Klyx).
    2. Koksaltlavemang (750 ml fysiologisk lösning till risk 5-åring).
    3. Oljelavemang.
    4. Laktulos för att förhindra återfyllnad av rektum.
    5. Ev upprepade BÖS för att följa effekten.

Dysfagi

söndag, december 6th, 2009

Handläggning

Anamnes

Var? Duration? Upphakningstendens?

Intermittent? Konstant?

Sura uppstötningar, halsbränna, bröstsmärta?

Viktnedgång?

Hemoptys, hematemes?

Luftvägssymptom?

Talrubbningar? Heshet?

Tidigare: Reflux? CNS-sjd? ÖNH-sjd?

Med? ÖK?

Alkohol, rökning?

Status

AT (Avmagring?)

Lgl / Thyroidea

Cor / Halskärl / Pulm / BT / Buk

MoS (Candida?)

Larynx

Epifarynx

Munbottenpalp

Kemlab

Hb, V, CRP, elstat, leverstat.

Nutritionsstatus: albumin, prealbumin.

Fyslab

Kontrast-rtg; Cineradiografisk US (hypopharynx/esofagus)

OGD

Tryckmätning, manometri; 24 h pH-mätning

CT; MR; UL


Diffdiagnoser

GERD / Reflux

  • Barrets esofagus
  • Striktur

Divertiklar

  • Zenkers divertikel

Motorikrubbningar

  • Akalasia cardiae
  • Diffus esofagusspasm
  • Sekundära motorikrubbningar

CNS-sjd

Kollagneoser

Myopatier

Diabetes

Trauma

  • Främmande kropp
  • Lut- syraskador, läkemedelsskador è striktur

Tumörer

  • Striktur
  • Esofaguscancer
  • Kaposis sarkom
  • Hypofarynxcancer

Candida / MoS-sjukdom

Plummer-Vinsons sdr

Esofagusvaricer

Diarré

torsdag, oktober 29th, 2009

Diarré är en följd av obalans mellan sekretion och digestion i tunntarmen och motilitet och absorption i

grovtarmen. Akut diarré får maximalt pågå 2-3 veckor. Kronisk diarré (sedan mer än 3 veckor) bör alltid föranleda utredning.

Definition

Med diarré menas ett ökat antal avföringar per dygn (fler än 3 avföringar) och att avföringen har lös konsistens (WHO:s definition).

Etiologi

Akut diarré

  1. Virus- och bakterieinfektioner samt bakterietoxiner.
  2. Läkemedel (SSRI, metformin, antibiotika etc).
  3. Inflammatorisk tarmsjukdom (IBD).

Kronisk diarré

  1. Infektion
  2. Inflammation
    • Inflammatorisk tarmsjukdom (IBD)
      • Mb Crohn
      • Ulcerös colit
      • Mikroskopisk kolit
        • Lymfocytär colit
        • Kollagen kolit
  3. Malabsorbtion
    • Celiaki
    • Gallsaltsmalabsorbtion (ofta underdiagnostiserat)
    • Bakteriell överväxt
    • Kort tarm
    • Laktosintolerans
    • Pankreasinsuff
  4. Tumör
  5. Motilitetsrubbning
    • Fuktionell tarmsjukdom (IBS)
    • Stress
  6. Sekundär diarré
    • Alkohol (toxisk effekt på epitelet)
    • Status post ventrikelresektion eller tarmkirurgi
    • Läkemedel (PPI, antidepressiva, metformin, laxantiamissbruk mf)
    • Diabetesneuropati
    • Tyreotoxikos
    • Amyloidos.

Symptom

Lös avföring som flyter på vattnet och är svår att spola ner (malabsorption, maldigestion).

Nattliga diarréer (sektretorisk diarré).

Imperativa trängningar, blod- och slemtillblandning (inflammatorisk tarmsjukdom, tumör).

Viktnedgång, matleda (malignitet).

Feber (inflammatorisk tarmsjukdom, infektion).

Buksmärta (diarré utan smärtor får ALDRIG förklaras som IBS).

Anamnes

Durationen och svårighetsgraden (irriterande/oroande/invalidiserande) ger upplysning om behovet och omfattningen av utredning.

Epidemiologiska uppgifter (utlandsvistelse, andra insjuknade)

Aggraverande faktorer (speciella födoämnen, mjölk, fet mat)

Tidigare känd tarmsjukdom, diabetes eller tyreoideasjukdom

Tidigare bukoperationer eller strålbehandling (bakteriell överväxt)

Läkemedel (NSAID, laxantia, antibiotika)

Alkoholöverkonsumtion (störd motilitet, pankreasinsufficiens)


Status

AT (Avmagring? Ikterus? Inkomp? Etc)

Cor / Pulm / BT

Buk

PR

Endoskopi

Rektoskopi (oförberedd tarm om misstanke på IBD).  

Kemlab

Blodstatus

S-Järn, S-Ferritin, S-B12, B-folat

B-SR, P-CRP, S-albumin. S-Na, S-K, S-kreatinin

B-glukos, S-TSH, S-T4

F-Hb x 3

F-Kalprotectin (utesluter i hög grad organisk genes om negativ).

Vid misstanke om infektionsgenes

–      Avföringsprov tas vid 3 tillfällen för odling (campylobakter, salmonella, shigella, yersinia)

–      Bestämning av Clostridium difficile toxin

–      Påvisande av cystor och maskägg.

Vid misstanke om celiaki kan endomysium och gliadinantikroppar ge stöd för diagnosen. Ev. gastroskopi med Px. Vid misstanke om laktosmalabsorption är laktosbelastning av värde.

Orsak Hb MCV Järn Ferr B12/Fol Alb CRP/SR
Malabsorption (-) (-) N
Inflammation N N N +
Blödning N N N
– = sänkt; (-) = normalt eller lätt sänkt; N = normalt; + = förhöjt

Handläggning

Den grundläggande utredningen bör leda till att patientens diarré kan hänföras till endera av följande fem grupper med olika handläggning.

1) Infektion

Snabb debut. Samband med matintag / Andra insjuknande. Ingen buksmärta. Odling. Handhygien, eventuellt antibiotika. Infektionsspecialist, ev.

2) Inflammation

IBD skall misstänkas vid

–        Hereditet. Rätt ålder.

–        Blodig diarré (ofta kommer blodet efter en tid men ibland direkt)

–        Smygande intermittent insjuknande. Många diarréer.

–        Smärta, feber, subileus Tidigare episoder.

–        Inflammationslab påverkat.

Remiss gastroenterolog

Rektoskopi, coloskopi med px

Kapselendoskopi

3) Malabsorption

(Celiaki, bakteriell överväxt, gallsalt mal. kort tarm, laktosintolerans, pankreasinsuff).

Lång anamnes. Gaser, bråkig mage.

Remiss gastroenterolog

1) Laktosbelastning, gentest (lakosmalabsorption)

2) Treolein utandningstest (C14-fett, fettmalabsorption, pankreasinsuff.)

3) Hoffman utandningstest (C14-gallsalt, bakteriell överväxt)

4) Se-H-CAT (helkroppsemission, gallsaltsmalab.)

5) Endomysie mm.


4) Tumör

Viktnedgång. Långdragna besvär. Slem och blod i avföringen.

Remiss kirurg.

Coloskopi eller colonröntgen

5) Motilitetsrubbning

(IBS, intestinal pseudo-obstruktion)

Remiss gastroenterolog

6) Sekundära

(Status post ventrikelresektion, laxantiamissbruk, läkemedel (PPI, antidepressiva, metformin mf), stress, diabetesneuropati, tyreotoxikos, amyloidos).

Behandling

  1. Bakomliggande orsak.
  2. Symptomatisk behandling. Loperamid (Dimor / Imodium)

Ascites

torsdag, oktober 29th, 2009

Hydrops abdominis. Ansamling av vätska i peritonealhålan.

 

ICD-10 Ascites R18.9

Orsaker

  1. Levercirrhos (75%, ses hos 50% av cirrhospat 10 år efter diagnos)
  2. Leverstas
    • Hjärtsvikt (3%)
    • Budd-Chiaris syndrom (Obstruktion av v hepatica eller vena cava inferior)
    • Portavenstrombos.
  3. Malignitet (10%). Tumör I lever eller peritoneum, lymfom, leukemi, myeloid metaplasi.
  4. Hypoalbuminemi. Nefrotiskt syndrom, svält, proteinförlust pga gastroenteropati.
  5. Kronisk pankreatit eller pseudocysta (3%)
  6. Peritoneal infektion. TB eller andra bakterier, svamp, parasiter.
  7. Lymfobstruktion. Tumör i mediastinum, trauma av ductus thoracicus, filariasis.
  8. Ovariesjd. Meigs syndrom (ovarietumör, ascites och högersidig pleuravätska), struma ovarii.
  9. Galläckage
  10. Urinvägstrauma
  11. Myxödem
  12. Serosit vid kollagenos

Anamnes

Alkoholism? IV-missbruk? Blodtransfusioner?

Sexualanamnes

Viral hepatit?

Status

AT: Dyspné? Perifera ödem? Spiders? Ikterus? Palmarerytem? Gynekomasti? Muskelförtvining?

Buk: Perkutera i ryggläge och sidoläge. Flankdämpning? Bukomfång? Utflytande buk? Vågskvalp? Caput Medusae?

PR: Hemorrojder?

Kemlab

Blodstatus. CRP. El-status inkl Krea. Albumin.

Leverstatus (ASAT, ALAT, Bilirubin, ALP).

Diagnostisk paracentes (Se PM för ascitestappning i Opertioner). Bestäm albumindifferensen mellan ascites och serum. Är skillnaden  över 11 g/l är det mer än 95% sannolikhet att genesen är portal hypertension. Regeln gäller ej om  plasmaalbumin är lägre än 15 g/l.

Albumindifferens

Hög  =  mer än 11 g/l

Låg  =  mindre än  11 g/l

Cirrhos

Alkoholhepatit

Massiv levermetastasering

Budd-Chiari syndrom

Portavenstrombos

Myxödem

Hjärtsvikt

Peritonealcarcinos

TBC peritonit

Pankreatisk ascites

Nefrotisk syndrom

Serosit vid kollagenos

Endoskopi

Gastroskopi (esofagusvaricer?)

Röntgen

Ultraljud eller CT-buk

 

Patologi

Eventuellt kan leverbiopsi bli aktuellt för att säkerställa diagnosen.

 

Behandling


Vid cirrhos föreligger en sekundär hyperaldosteronism och total hypernatremi trots ibland lågt serumnatrium. Målet vid behandling av ascites vid cirrhos är att mobilisera vätskan genom att inducera en negativ natriumbalans, vilket kan uppnås genom att minska natriumintaget och/eller öka renala natriumexkretionen med diuretika.

  1.  Minskat saltintag. Saltintaget bör inte ligga på mer än 80 mmol/dag, vilket motsvarar 2 gram. Dietist behöver ofta kopplas in. Begränsning av natriumintaget är viktigt men får ej äventyra kaloriintaget.
  2. Begränsning av vätskeintaget till 1500ml per dygn. Framför allt patienter med lågt natrium bör behandlas med vätskerestriktion. Ge inte NaCl till pat med cirrhos och ascites!
  3. Diuretika. 90% svarar på diuretikabehandling.
    • Börja med Spironolakton 100 mg 1×1. Det kan ibland ta 1-2 veckor innan effekten kommer. Öka eventeullt till maxdos 400 mg/dygn.
    • Kombinera vid behov med  Furosemid 40 mg 1×1. Öka eventuellt till maxdos 160 mg/dygn.
    • Om patienten inte har ödem eftersträvas en viktnedgång på 0,5 kg dagligen.
    • Kontrollera effekten av behandlingen med stickprov Na / K i urin. Kvoten skall vara över 1. Natriumutsöndringen måste komma igång, öka annars Spironolaktondosen.
    • Var försiktig  med diuretikabehandling om patienten har stigande kreatinin, sjunkande natrium och om patienten är perifert torr.
    • Det är viktigt att efter utskrivningen reducera diuretikadosen beroende på viktnedgång och att följa elstatus.
  4.  Paracentes. Terapeutisk paracentes skall göras vid spänd ascites och även som komplement till diuretika-behandling vid levercirrhos med refraktär ascites. Ger kortare vårdtid och något mindre risk för elektrolytrubbningar och njurpåverkan jämfört med diuretikabehandling.
    • Se PM för ascitestappning i Operationer för instruktioner för utförande.
    • För att motverka den hypovolemi man orsakar med paracentes bör patienten ersättas med albumin.
  5. TIPS (transjugular intrahepatic portosystemic shunt) är ett alternativ vid refraktär ascites hos patienter som inte haft encefalopati. Skall inte anläggas om hjärtsvikt, portatrombos eller allt för avancerad leversvikt (Child-score > 1).
  6. Peritoneovenös shunt (LeVeen, Denver) kan ev provas. Aktuellt om patienten inte är kandidat för levertransplantation och TIPS inte är aktuellt.

Akut buk

tisdag, oktober 13th, 2009

Akut buk innebär ett tillstånd med akut insättande och/eller kraftig buksmärta.

Orsaker


De 7 bjässarna (x7)

  1. Perforerat ulcus
  2. Gallvägar (11%)
    • Gallstensanfall
    • Koledokussten
    • Kolecystit
    • Kolangit
    • Leverabcess; Gallblåsedyskinesi; Sfingter-Oddi-dysfunktion
  3. Pancreas (4%). Akut pankreatit.
  4. Ileus (2%)
  5. Akut interstitiell ischemi
  6. Appendicit (12%)
  7. Divertikulit (6%)

Ospecificerat (39%)

Farligt (buksmärta + chock) (x3)

  1. Perforation (generell / lokal peritonit)
    • Perforerat ulcus
    • Perforerad divertikel
    • Perforerad appendicit
  2. Aortasjukdom
    • Aortaaneurysm
    • Aortadissektion
  3. Akut intestinal ischemi

Urologisk förklaring (x6)

  1. Infektion
    • Akut cystit
    • Pyelonefrit
    • Abcess
  2. Njursten
  3. Urinretention
  4. Testistorsion
  5. Epididymit
  6. Prostatit

Gynekologisk förklaring (x6)

  1. Cysta
  2. Salpingit / Endometrit
  3. Extrauterin graviditet
  4. Adnexatorsion
  5. Endometrios
  6. Myom


Internmedicinsk buksmärta (x19)

  1. Gastroenterologi (x3)
    • Mb Crohn
    • Ulcerös colit
    • Hepatit
  2. Lungmedicin (x3)
    • Pneumoni / pleurit
    • Lungemboli
    • Influensa
  3. Kardiologi (x3)
    • Hjärtinfarkt
    • Hjärtsvikt + stas
    • Perikardit
  4. Endokrinologi, njurmedicin (x5)
    • Diabetes ketoacidos
    • Mb Addison
    • Akut intermittent porfyri
    • Hypercalcemi
    • Uremi
  5. Reumatologi (x3)
    • SLE
    • PAN
    • Henoch-schönlein
  6. Övriga
    • Bältros
    • Intox

Utredning

Anamnes

  1. Smärtanamnes (När, var och hur startade smärtan och har den ändrat sig?)
    • Mycket långsamt (veckor-), tyder på kronisk infl. el. Malignitet
    • Långsamt (dygn), tyder på inflammatoriska tillstånd, venös trombos
    • Snabbt (min – timmar), tyder på stensnärtor, tarmhinder, arteriell ischemi, pankreatit
    • Blixtsnabbt (minuter), tyder på perforation, dissektion, ruptur
    • Förlopp? Ökat eller minskat senaste 2 tim?
    • Maximal smärta. Peka var! Visceral smärta – diffus, peritoneal retning – distinkt.
      • Central – Tunntarm, Navelbråck, pancreatit, aortasjd.
      • Epigastriet – Ventrikel, Duodenum,
      • Suprapubiska – Urinblåsa, Kvinnliga genitalia
      • Fossa iliaca, dx – Appenidicit, Salpingit, Bråck
      • Fossa iliaca, sin – Sigmoidit, Salpingit, Coprostas, Bråck
      • Arcus, dx – Gallvägar
      • Flankerna – Njursten, Pyelonefrit
      • Smärtvandring?
    • Utstrålning?
      • Mot ryggen – Gallan, Pankreatit
      • Mot ljumskarna – Njursten
      • Mot skuldrorna – Diafragmaretning
    • Kontinuerlig / Intervaller (duration)?
      • Koliksmärtor (krampaktig) (vrider och vänder sig), tyder på obstruktion
      • Kontinuerliga, tyder på stensmärtor
      • Intermittenta , tyder på tarmobstruktion (tätare ju mer proximalt hindret är beläget)
      • Molvärk, inflammatorisk, (vill ligga stilla), perforation, pankreatit, ischemi
    • Intensitet (VAS) / Hindrar smärtan sömn eller andra aktiviteter?
      • Rörelse / Hosta / Djupandning
      • Ligga stilla
      • Mat / Antacida
      • Andra mediciner
      • Smärta i speciella situationer.
      • Vattenkastning
    • Debut och duration
      • Hur länge sedan?
      • Snabb / Smygande?
    • Karaktär
  2. Faktorer som förvärrar / lindrar
    • Feber?
    • Kräkningar / Illamående / Matleda. Relationen mellan smärta och kräkning? Kräkningens frekvens? Kräkningens karaktär?
    • Epidemiologi. Konstig kebab? Omgivningen? Utlandsresor?
    • Avföring. Ändrat sig på sista tiden? Färg / Blod / Slem? Diarré / Frekvens? Senast avföring / Gasavgång? Obstipation?
    • Miktion Frekvens? Sveda? Smärta? Ofullständig blåstömning? Urinretention? Färg? Blod?
    • Gyn. Flytningar? SM? Regelbundna menstruationer? Smärta? P-piller? Pojkvän? Graviditet?
    • Viktnedgång?
    • Trauma?
    • Senast mat & dryck?
    • Tidigare sjukdomar. Nuvarande sjukdomar. Tidigare smärta av likartat slag? Tidigare opererad?
    • Medicin. Överkänslighet.
    • Hereditet.
    • Socialt. Boende. Yrke. Anhöriga. Rökning. Alkohol.


    Status

    1. AT. Ansiktsuttryck. Påverkad. Ligger stilla. Rör sig. Flekterat ben. Dyspné . Varm/Kall / Torr/Fuktig. Kompensation / Turgor. Färg / Ikterus / Lukt. Temp (följ)
    2. Cor
    3. Pulm. AF. Sat.
    4. BT
    5. Buk
    6. PR

    Kemlab

    1. Hb, V, CRP, Elstatus, Kreatinin, Leverstatus, Amylas
    2. Koagstatus, B-glu, Ca, Alb
    3. U-sticka (bakteriuri, hematuri, glukosuri)
    4. P-HCG (X?)

    Endoskopi Proctoskopi. Rectoskopi.

    Fyslab EKG bör utföras liberalt dels preoperativt, dels för att inte missa inferior hjärtinfarkt.

    Röntgen

    1. Akut ultraljud
      • Cholecystit: Ödem? Utspänd gallblåsa? Väggförtjockning? Konkrement? Ömhet?
      • Cholodochussten: Vidgade gallvägar? Konkrement?
      • Rupturerat bukaortaaneuryssm?
      • Hydronefros?
    2. CT
      • Samma frågeställningar som vid ultraljud + BÖS
      • Dessutom kärl
    3. Akut buköversikt (BÖS). CT-BÖS kan användas istället men skall inte ersätta CT-buk.
      • Fri gas? Gas-vätskenivåer? Distenderade tarmar? Sammanfallentarm? (obstruktion, perforation)
      • Vid misstanke om obstruktion kompletteras med passageröntgen eller akut kolonrtg
    4. Lungröntgen. Hittar basala pneumonier som orsak.
    5. Akut urografi
      • Konkrement? Uppladdning? Utsöndring? Avflödeshinder? Kontrastdefekt?

    Handläggning

    Om oklar akut buk bör patienten läggas in. Var liberal.

    Lita inte alltid på röntgen, missar ibland fri gas. Om pat har ett tydligt peritonitstatus bör man starkt överväga laparatomi trots negativt röntgenfynd.

    1. Konsult? Ring bakjour?
    2. Har pat någon sjukdom eller medicin som ändrar lab eller status?
      1. Diabetes Mellitus
      2. Kortison
      3. Äldre, fet, tunn bukmuskelatur
    3. Hemgång? Inläggning? OP?
    4. Ordinationer.
      1. Fasta. Vätska.
      2. Sond. KAD.
      3. Antibiotika (inför op).
      4. Smärtstillande (Fram till beslutad operation. Intermittent, frekventa US om obs).
      5. Losec, novalucid etc.
    5. Monitorering (skriv i akutjournal).
      • Temp, Puls, BT, Sat
      • Smärtutveckling. Bukstatus. Sondmängd. Timdiures.
      • EKG-uppkoppling.
    6. Planering (skriv i akutjournal). Förnyat status. Nya prover. Planerade undersökningar. OP-anmäld.
    7. Pappersarbete. Rapportera bakjour. Rapportera avd. Diktera journal. Diagnos om slutanteckning.