Archive for the ‘Gallvägar’ Category

Divertikulit

fredag, september 4th, 2009

ICD-10

Divertikel i tjocktarmen med perforation och abscess K57.2

Divertikel i tjocktarmen utan perforation eller abscess K57.3

Med divertikulit menas inflammation som utgår från en eller flera divertiklar i tarmen. Vanligen uppstår diveriklar (fickbildningar, divertikulos) i kolon, oftast sigmoideum. Av denna anledning används därför ibland beteckningen sigmoidit.

Divertikelbildning anses bero på en tryckökning i tarmen som får tarmväggen att ge efter, ofta där ett blodkärl penetrerar. Det kan finnas ett samband mellan fiberfattig kost och divertikelbildning, men detta är inte säkerställt.

Inflammation kan uppstå när tarminnehåll stagnerar i divertikeln. Inflammationen sprider sig därefter till partier av omgivande tarmvägg och kan orsaka perforation och/eller blödning.

Symptom

Eventuellt tidigare kända divertiklar, tidigare divertikulit.

Nedsatt välbefinnande. Viss allmänpåverkan.

Smärta vänster fossa

Blod per rectum.

Feber är närmast obligat, men kan utebli vid sepsis eller steroidbehandling.

Vid perforation ordentlig allmänpåverkan, peritonit och ev septisk chock.

Utredning

Temp, U-sticka, Gravtest

Hb, V­, CRP­, Na, K, Krea

CT-buk    (bäst på perforation, bekräftar diagnos, hittar abcess, diffdiagnos?)

BÖS     (vid perforationsmisstanke)

Diagnos

Klinisk

Diff.diagnos

Appendicit / Koloncancer med hotande eller manifest perforation / Uretärsten

Gynekologisk åkomma: Ovarialcysta med komplikation / Salpingit / Endometrit

Behandling

Opåverkad patient (CRP < 100, ej feber, V < 10)

Hemgång, lägg in om förstagångs.

Skonkost

T. Doxyferm 100 mg, 2×1 första dygnet, därefter 1×1, 15 st

Uppföljning inom några dagar.

Vid utebliven effekt ges tillägg med T. Flagyl 400 mg 1×3

Påverkad patient

Inlägges fastande

Vätska (Rehydrex)

Smärtstillande     Ketogan.

Antibiotika:          Inj Doxyferm 200 mg första dygnet, därefter 100 mg. eller

Inj Zinacef 1.5 g x3 + Inj Flagyl 1.5 g eller

Inj Tienam 0.5 g x 3.

Bytes därefter till peroral AB inför hemgång.

T. Ciproxin 500 mg, 1×2

T. Flagyl 400 mg 1×3

Opertion (Perforation eller försämrat status)

Cancermisstanke è Opertion i embyronala skikt enligt cancerkirurgisk praxis.

Ej perforation / Avkapslad perforation è OP med primäranastomos.

Perforation / Dåliga förhållanden è Stomi (glöm ej informera innan OP). Rekonstruktion i lugnare skede.


Uppföljning

Antbiotika 7 dgr, ev någon enstaka dags sjukskrivning.

T. Ciproxin 500 mg, 1×2

T. Flagyl 400 mg 1×3

Colonrtg + Rectoskopi alt Koloskopi. (Håller 2 år, 5 år?).

Ev nedläggning av stomi (3 mån)

Ev elektiv sigmoideum-resection vid återkommande besvär (≥ 2 divertikuliter efter diskussion med patienten).

Man brukar rekommendera fiberrik kost + bulkmedel.

Periampullär cancer

fredag, september 4th, 2009

Sammanfattningsvis kan säga att de presenterar sig precis som andra kolangiocarcinom men mycket tidigare och därför botas i större utsträckning.

Operation ad modum Whipple bör alltid övervägas om tumören inte är spridd och patienten klarar en operation av den omfattningen.

Får man bort allt tumörvävnad är patienten så gott som botad. Mycket bra prognos.

Gallblåsecancer

onsdag, september 2nd, 2009

Gallblåsecancern räknas till de extrahepatiska gallvägstumörerna och är relativt ovanlig i Sverige. Incidensen är cirka 5 fall per 100 000 invånare och år. Själva utvecklingen till cancer via cancer in situ beräknas ta c:a 15 år.

Ibland misstänks sjukdomen preoperativt då man vid ultraljud finner en väggförtjockad gallblåsa, vanligen med stenar. Oftast är det dock ett överraskningsfynd när PAD-svar anländer efter en elektiv galloperation. De flesta patienter med gallblåsecancer har också gallsten. Vid c:a 1 % av alla kolecystektomier finner man gallblåsecancer varför preparatet alltid skall öppnas på OP och skickas till PAD.

Epidemiologi


Gallstenar, ffa större än 3 cm. Porslinsgallblåsa är en specialvariant där man på ultraljud ser en förkalkning i väggen. Dessa gallblåseförändringar har en hög risk att bli maligna (15-60% beroende på studie och tid).

Kvinnor. Östrogen. Fetma. Hög ålder. Japan, Polen, Indien, Sydamerika, Nativa Amerikaner. Vanligare hos vita i USA. Arbete inom gummiindustri eller med senapsolja. Tyfoid-infektion. Kronisk inflammatorisk tarmsjukdom. Polyposis coli. Segmentell adenomyomatosis av gallblåsan. Anomalous pancreaticobilary duct junction (APBDJ).

Symptom


Kan debutera som akut eller kronisk kolecystit.

Ikterus. Viktförlust. Anorexia. Smärta i övre högra kvadranten. Generell svagehet.

GI-blödning. Högt ileus.  Fistlar etc.

Utredning

  1. Ultraljud. Väggförtjockad gallblåsa med stenar. Porslinsgallblåsa – en gallblåsa med förkalkning i väggen
  2. CT-buk. Ger bättre bild av eventuell spridning, kärlengagemang, resektabilitet etc.
  3. MR / MRCP. Ger ytterligare info om den lokala spridningen om resektionsmöjligheten. Görs inte rutinmässigt.
  4. Följande kan bli aktuellt i specialfall:
    1. ERCP. Kan ge lite diagnostisk information men ffa för att avlasta.
    2. Laparaskopi med biopisi.
    3. Finnålspunktion. Bara för att konfirmera diagnosen i avancerade fall. Skall inte göras om radikal excision bedöms som möjlig.
    4. Kolecystografi. Används sällan nu för tiden.

Patologisk indelning


Adenocarcinom (80-95%). A) Papillär. B) Tubulär. C) Mucinös D) Signettceller.

Anaplastiskt carcinom (2-7%).

Skivepitelcancer (1-6%).

Adenosquamöst carcinom. Carcinoider. Småcelliga tumörer. Malignt melanom. Lymfom. Sarkom.

Stadieindelning


Stadieindelning enligt Nevin: TNM staging Definition
I Växt begränsad till mukosan 0 Tis-Carcinoma in situ; N0; M0.
II Invasion till gallblåsans muskelskikt I T1a-Tumören invaderar mucosa. T1b-Tumörern invaderar muscularis; N0; M0.
III Invasion genom gallblåsans alla lager, men ej i lymfkörtlar II T2-Tumören invaderar perimuskulär bindväv; Ingen växt utanför seros eller in i levern; N0; M0.
IV Genom alla lager och i körtlar vid ductus cysticus III T3-Tumören perforerar serosa eller växer in i annat organ (växt < 2 cm in i levern); N1; M0 eller T1; N1; M0 eller T2; N1; M0 eller T3; N0; M0.
V Inväxt i lever eller fjärrmetastaser. IVA

IVB

T4-Tumören växer > 2 cm in i levern eller in i två eller fler närliggande organ.

N0 eller N1; M0 eller vilken T som helst, M2; M0 eller vilken T som helst, vilken N som helst; M1.


Handläggning


Indelas i tre kliniska situationer vilket avgör handläggningen

Cancer som upptäcks vid laparoskopisk eller öppen kolecystectomi utan tidigare misstanke om cancer.

  • Om diagnosen ställs peroperativt bör man konvertera till öppen operation och radikal kolecystekomi (inkl leverresektion) skall utföras. Om man inte kan utföra detta själv sluts patienten och remitteras till intresserad leverkirurg.
  • Om diagnosen kommer postoperativt avgör T-graden vidare handläggning.
  • T0 – T1a. Kolecystektomi räcker.
  • T1b. Diskussion om kolecystectomi eller radikal operation skall utföras.
  • T2 (invasion i muscularis propria). Radikal kolecystectomi. 2 alternativ:
  • Hela gallblåsan + minst 2 cms djup av levern avlägsnas (Wedge).
  • Resektion av segment IVb och V (görs i Lund samt även intraop radioterapi).
  • Reoperationen sker c:a 2,5 mån efter primäroperationen.
  • Om primäroperationen gjort laparoskopiskt skall huden runt portarna excideras.

Cancer som identifieras innan operation, samma princeper gäller om upptäckt efter primäroperation.

  • Operation skall endast utföras om man anser radikal kirurgi möjlig. Man skall inte operera för att debulka.
  • T3 och T4 kräver ofta formell segmentell leverresektion eller mer.
  • Om man inte kan få fri marginal till ductus koledokus eller tumören sitter i gallblåsehalsen skall koledoken tas bort och hepaticojejunostomi skall anläggas.
  • I Lund görs ofta intraoperativ strålbehandling (IORT).
  • Operationsområdet markeras med clips för postoperativ möjlighet till riktad strålbehandling.
  • I följande fall är radikal resektion omöjlig och operation kontraindicerad
  • Multipla levermetastaser.
  • Ascites
  • Multipla peritoneala metastaser.
  • Fjärrmetastaser.
  • Extensiv inväxt i hepatoduodenal-ligamentet.
  • Inväxt i eller ocklusion av stora kärl.
  • Dåligt skick hos patienten.
  • Adjuvant cytostatika är inte aktuell i stadie I, II och III. Ger ingen ökad överlevnad.

Icke-kurativ behandling

  • Alla patienter som inte blir föremål för radikal operation skall behandlas palliativt.
  • Avlastning av gallvägarna. Wallstent att föredra om OP ändå inte är aktuellt.
  • Intestinal bypass om tumören obstruerar tarmen.
  • Smärtstillning.
  • Radioterapi extern kan övervägas (sällan) i pallivativt syfte. Dåligt tumörsvar.
  • Kemoterapi (sällan). De flesta studier som är gjorde har c:a 10-30 patienter. Kräver mer forskning.
Cytostatika Response rate
Intraarteriell Fluorouracil + Adriamycin samt Mitomycin c iv

34

Fluorouracil + Mitomycin c

25

Fluorouracil + Mitomycin c + Leukoverin

30

Cisplatin + Fluorouracil

38

Paclitaxel + Fluorouracil

10

Gemcitabine + Cisplatin.

61

Prognos

Stage I Stage II Stage III Stage IV
2 års överlevnad 45% 15% 4% 2%
Medianöverlevnad 19 mån 7 mån 4 mån 2 mån

Kolangiocarcinom

tisdag, september 1st, 2009

Dessa tumörer är associerade till kronisk gallstas, cirrhos, hemochromatos, skleroserande kolangit, ulcerös kolit och kongenital cystisk leversjukdom. De har oftast större lokal spridning vid upptäckten än HCC och är mycket aggressiva. Kolangiocarcinom förekommer både intrahepatiskt och extrahepatiskt.

De intrahepatiska tumörerna handläggs som hepatocellulär cancer (se ovan). Går oftast inte att operera eftersom de ofta kommer från hilus och därför oftast engagerar både höger och vänster lob.

När de sitter juxtapapillärt skall de däremot handläggas som periampullär pankreascancer, medan de i övriga fall, d v s proximala extrahepatiska gallgångstumörer, handläggs enligt nedan. Tumörer som växer i bifurkationen för höger och vänster levergång kallas för Klatskin-tumörer.

Symptom


Ikterus. Klåda. Feber. Kolangit

Nedsatt matlust. Viktnedgång. Diffus magvärk

Utredning


  1. Kemlab. Blodstatus, Kreatinin, natrium, kalium, Leverstatus, inklusive bilirubin, Amylas, Albumin, CRP, SR, PK-INR, APTT, B-glukos
  2. Radiologisk utredning och avlastande behandling
    1. Ultraljud. Primär utredning, som kan ge mycket information rörande stenar, gallvägsdilatation och avgöra om spridning föreligger. Föreligger spridning kan utredningen avslutas och punktion genomföras för diagnos.
    2. MR-lever / MRCP
    3. ERCP. ERCP är bäst både när det gäller diagnostik och att samtidigt kunna avlasta gallvägarna.
    4. PTC
  3. Preoperativ utredning
    1. CT-buk + thorax.
    2. Leverangiografi. Om inte MR är tillräcklig för kartläggning.

Handläggning


Behandlingsbeslut. Generellt kan sägas att kolangiocarcinom ej skall opereras kurativt om:

  1. Sjukdomen har metastaserat eller växt över på intilliggande organ
  2. Det föreligger inväxt i ligamentets kärl, v. porta eller a. hepatica
  3. Det föreligger tumörväxt in i andra ordningens gallgångar i båda loberna.

Behandling

  1. Kurativ behandling. Leverresektion, storlek beroende på var cancern sitter. Om tumör i koledokus Wedge-resektion + Roux-slynga.
  2. Palliativ (avlasta gallflödet)
    1. Endoprotes.
    2. Wallstent. Om kurativ behandling inte är aktuellt.
    3. Roux-slynga. Hepaticojejunostomi.

Iatrogen gallgångsskada

tisdag, september 1st, 2009

Stor risk för gallgångsstriktur eftersom koledokens blodförsörjning löper längs med. Kapar man koledokus tvärt skär man samtidgt av all blodförsörjning och läkbetingelserna blir dåliga.

Rätt sätt att handlägga dessa är inläggning av T-drän och remiss till specialiserat center. Behandlingen är i första hand koledokusplastik med försök att sy ihop koledoken. Ofta anläggs T-drän som avlastning ett tag efter. Går det inte att sy ihop primärt krävs hepaticojejunostomi som avlastning. Detta måste också ofta tillgripas om symptom på striktur såsom ikterus uppkommer.

Vid utveckling av striktur görs först diagnostisk ERCP och avlastning med endoprotes. I ett senare skede kan man gå upp och dilatera med ballong via ny ERCP. Alternativet och det som ofta krävs till slut är hepaticojejunostomi.

Mirizzis syndrom

tisdag, september 1st, 2009

Sten i gallblåsehalsen som ligger an mot koledokus och orsakar avflödeshinder. Patienten blir ikterisk och risk för utvecklande av fistel mellan gallblåsa och koledok föreligger.

Sedvanlig utredning med ultraljud, ev CT och även MR vid misstanke om kolangiokarcinom.

Opereras öppet på centra med vana för koledokuskirurgi då risk för fistel enligt ovan föreligger, vilken man då kan behöva klyva.

Kolangit

tisdag, september 1st, 2009

Akut cholangit innebär att en infektion i de djupa gallgångarna orsakar en sepsisliknande bild.

Cholangit kan uppstå p g a avflödeshinder vid t ex gallgångssten, tumör, scleroserande cholangit, papillstenos, benign stenos/striktur (t ex post-op eller kronisk pankreatit) eller igenslaggad endoprotes.

Symptom

Gallstensanamnes, gallgångstumör eller annat predisponerande tillstånd. Smärta övre högra kvadranten. Kraftig allmänpåverkan. Feber, frysningar. Lätt ikterus. Ev chock.

Charcots triad: 1) Palpationsömhet över levern. 2) Feber. 3) Ikterus.

Raynauds pentad: Charcot enligt ovan samt 4) Konfusion. 5) Hypotension.

10% har den s.k. suppurativa form som har ett mer stormigt förlopp. I det klassiska fallet av suppurativ cholangit förekommer Raynauds pentad men bilden är dock oftast förvillande och endast ett fåtal av fallen uppvisar en komplett symtombild. Obehandlat leder tillståndet i princip alltid till döden.

Utredning

Temp, U-sticka

Hb, V, CRP.

Blododling bör tagas på vida indikationer. Helst när patienten frossar.

Akut Ultraljud.

Diagnos

Klinik (charcots triad) och ultraljud ger diagnosen.

Jämfört med kolecystit har kolangiterna mer feber (>39), mer allmänpåverkan, högre bilirubin, högre inflammationsparametrar men mindre ömhet.

Handläggning


  1. Inlägges fastande med dropp. Stora mängder Ringer (3 l), ev chock-behandling.
  2. Inj Tazocin® 4g x 3 iv
  3. Monitorering: P, BT, Sat, tU-diures. Kan gå snabbt så var vaksam. Ev IVA om dålig patient.
  4. Avlastning av gallvägarna.
    1. ERCP. Förstahandsmetod.
    2. PTC kan bli aktuellt.
    3. OP + T-rörsdränage eller biliodigestiv anastomos
  5. Kolecystectomi görs när allt lugnat ner sig lite. Helst under samma vårdtillfälle.

Uppfölning


I regel krävs ingen vidare åtgärd eller uppföljning efter framgångsrik endoskopisk behandling av patientens ikterus och/eller kolangit, även om det finns en kvarvarande gallblåsa innehållande sten. Endast 10-15 procent av dessa patienter behöver i framtiden cholecystektomeras pga återkommande gallbesvär eller akut cholecystit.

Rutinmässig cholecystektomi rekommenderas ej (stämmer inte riktigt med Lunds rutiner), men en riskbedömning bör göras och patientens egna preferenser efterfrågas. Om rejäl kolangit rekommenderas operation.

Viktigt att informera patienten om att söka på nytt vid fortsatta besvär.

Kolecystit

tisdag, september 1st, 2009

ICD 10

Gallsten med akut cholecystit K80.0 / Akut colecystit K81.0

Annan specificerad kolecystit K81.8 / Kolecystit, ospecificerad K81.9

Akut cholecystit är den vanligaste akuta komplikationen till gallstenssjukdom. Orsaken är i över 90 % av fallen att en eller flera stenar täpper till gallblåsehalsen och hindrar gallans utflöde.

Patogenes

Vid stenorsakad cholecystit täpper en eller flera stenar till gallblåsehalsen och hindrar gallans utflöde. En inflammatorisk process initieras med påföljande ödem av gallblåsans slemhinna, ökad slemhinnesekretion och i ett senare skede även bakterieinvasion (primärt steril inflammation).

Ökat intraluminalt tryck ger upphov till smärta och skadad mucosa med ökad endogen prostataglandinfrisättning, vilket i sin tur aktiverar sekretionen från gallblåsemucosan. En ond cirkel uppkommer med förnyad sekretion från mucosan och ytterligare ökat intraluminalt tryck. Cirkeln kan delvis hämmas genom att ge prostaglandinsynteshämmare, vilket dock är omdiskuterat.

Symptom


Börjar som ett vanligt gallstensanfall med smärta diffust lokaliserad till övre delen av buken, därefte ev smärtfrihet (efter 4-6 tim), sedan distinkt smärta under hö arcus. Kraftig smärta övre högra kvadranten. Murphys tecken. Smärta vid djup inandning. Illamående, kräkningar, anorexi.

Gallstensanamnes. Feber (temp 38-39).

Lätt ikterus (20-40) kan förekomma. Om högre bilirubin eller andra tecken på ikterus bör koledokussten misstänkas.

Peritonit-retning: Pos hältest, pos hosttest, släppömhet, frivilligt / ofrivilligt muskelförsvar.

Utredning


Temp, U-sticka

Hb, V (12-15), TPK, CRP (stegrat). Elstatus. Leverstatus (ev lätt stas), Amylas.

Ultraljud (akut, skall göras inom 12 tim).

–  Väggtjocklek ≥ 4 mm.

–  Distenderad gallblåsa.

–  Stenar inuti.

–  Intramural gas.

–  Perikoecystisk vätska.

–  Ultraljuds-Murphy.

Rtg pulm (utesluter pneumoni + preoperativt).

EKG (utesluter hjärtinfarkt + preoperativt).

Diagnos

Akut cholecystit är framför allt en klinisk diagnos som skall verifieras med ultraljud.

Diffdiagnoser

Se akut buk. Leverabscess, appendicit, pyelonefrit, pankreatit, ulcussjukdom

Basal pneumoni, hjärtinfarkt, högersvikt.

Handläggning

  1. Inlägges fastande. Adekvat vätsketerapi
  2. Smärtlindring. Om NSAID skall användas eller ej är lite omdiskuterat.
    1. NSAID Voltaren.
    2. Inj. Dilaudid-atropin 0.75 ml vb
    3. Inj. Ketogan 5 mg/ml, 1 ml vb iv/sc.
  3. Trombosprofylax LMWH (Innohep eller fragmin (t.ex. 2500 E sc) enl FASS).
  4. Antibiotika övervägs. Bör insättas om temp > 38 grader. Tazocin, Zinacef och Flagyl eller Tienam kan bli aktuellt.

Botande behandling. 3 alternativ.

  1. Tidig kolecystektomi. Opertion inom 72 tim, helst inom 1 dygn. Nattoperation krävs ej. Hög prioritet dag- och helgtid. Helst lapraskopiskt (inom 48 tim). Annars öppet. Alltid peroperativ kolangiografi! Se PM för kolecystektomi under operationer. Antibiotika. Om temp > 38 grader och alltid ½ – 1 tim innan all OP som profylax. Inj Tazocin 4 g x 3.
  2. Operation efter 6-8 veckor (dag 3-21 är jävligast). Ofta krävs öppen operation. Blir aktuellt om inflammationen avklingar på antibiotika och pat inte blir opererad inom rimlig tid.
  3. Konsevativ behandling (ASA 4-5 = Hög risk. Demens / Psykisk sjukdom = Kan ej ta ställning)
    1. Antibiotika. Inj Tazocin® 4 g, 1×3.
    2. Följ lab och klinik. CRP dagligen.
    3. PTC. Om kraftigt utspänd / palpabel gallblåsa. Ultraljudsledd punktion. Spola 3 ggr dagligen med 20 ml NaCl för att undvika igenslaggning. Kan oftast avlägsnas efter 5 dgr.
    4. Eventuellt elektiv cholecystektomi (vid förbättring av ASA-klass).

Hemgång

Hemgång efter några dygn postoperativt. Se PM för kolecystektomi under operationer för saker att tänka på vid hemgång efter kolecystektomi. Generellt bör pat följas upp med leverprover om 2-3 v och därefter telefontid.

Komplikationer

Perforation med gallperitonit.

Mirizzis syndrom.

Gallstensileus.

Koledokussten

måndag, augusti 31st, 2009

Symptom

Ger i regel smärtor först när gallan stasas och spänner ut gallgångarna. Dov, djupt belägen

molvärk över levertrakten med utstrålning mot ryggen och höger skulderregion.

Vid inkilad papillsten kan den ampullära sfinktern ge samma typ av kramper som gallblåsesten, men smärtan är oftast lokaliserad till epigastriet.

Dessutom ev. ikterus, kittfärgad feaces, mörk urin, ev klåda.

Utredning


Temp, U-sticka

Hb, V, CRP, Leverstatus (bilirubin­), Amylas

Ultraljud. Visar stenen och vidgade gallgångar (koledokus > 6 mm).

Diagnos

Leverstatus visar stas (bilirubin, ALP höga) + Ultraljud sätter diagnosen.

Handläggning


  1. Inlägges fastande med dropp.
  2. Smärtstillande som vid gallsten.
  3. Ställningstagande till kolecystectomi, helst under vårdtiden. Hos yngre patienter < 40 år med misstanke på gallgångssten, bör cholecystektomi utföras primärt såvida inte patienten är ikterisk eller har tecken på cholangit. Peroperativ cholangiografi hos denna grupp verifierar/utesluter gallgångssten. Annars risk för att en ny sten sätter sig medan pat väntar på OP.
  4. ERCP med sfinkterotomi (EST) och stenextraktion om stenen finns kvar.

Uppföljning


Om ej pat är kolecystektomerad bör man ta ställning till elektiv operation.

Gallstensanfall

måndag, augusti 31st, 2009

Symptom

Smärta under hö arcus. Plötslig debut. 1 tim efter matintag (äpple, rabarber, lök, ägg, fet mat). Kodein. Duration 15 min – 4 tim (> 6 tim talar för kolecystit). Utstrålning till ryggen (talar för koledokussten), hö axel. Kontinuerlig, varierande intensitet. Uttalad.

Anamnes på tidigare, liknande besvär. Hereditet, graviditet, viktnedgång. Fat, female.

Illamående, kräkningar. Uppspändhet, rapningar etc.

Symptom talande mot gallsten: Smärta som pat besvärats av under längre tid, kontinuerligt. Duration < 15 min. Ej så uttalad så att pat måste avbryta det hon håller på med.

Palpömhet under hö arcus och epigastriet.

Utredning


Bukstatus, PR

Temp, U-sticka (utesluta andra orsaker)

Hb, V, CRP, Leverstatus, Amylas (utesluta annat). EKG?

Ultraljud

Diagnos

Klinik + Ultraljud

Anamnesen viktig då många gallstenar är asymptomatiska.

Diffdiagnoser

Se pm för akut buk resp dyspepsi.


Handläggning


Inj. Voltaren 75 mg im (bör undvikas om kolecystitmisstanke föreligger!) alternativt

Inj. Spasmofen, 1–2 ml x 1–2 sc, im eller långsamt iv alternativt

Inj. Dilaudid-atropin en ampull = 1 ml (2 mg hydromorfon, 0,3 mg atropinsulfat) ml sc. Om Dil-atropin används är pat i stort sätt inläggningsfall.

Morfin skall inte användas vid gallsten!

Om smärtfri

  1. Åter hemmet
  2. Recept på S Voltaren 50 mg, 1 x 3 vb alt S. Spasmofen 1 vb, 1-4 ggr dagl, 10st
  3. Polikliniskt ultraljud, svar till vb DL.

Om ej smärtfri. Perforationsmisstanke. Annan kompl.

  1. Inlägges fastande med dropp.
  2. Akut ultraljud (morgonen efter om nattetid).
  3. Akut kolecystectomi (ev)

Uppföljning


Polikliniskt ultraljud enl ovan

Återbesök DL eller kir-mott med ställningstagande till kolecystectomi

Indikation för elektiv cholecystektomi:

  1. Symtomgivande gallstenssjukdom, bör ha recidiverande besvär
  2. Förkalkad gallblåsevägg (”porslinsgallblåsa”)
  3. En eller flera gallblåsepolyper
  4. Tidigare kolecystit eller pankreatit.

Tröskeln för cholecystektomi är lägre hos yngre patienter. Även äldre patienter (>70 år) tolererar en planerad cholecystektomi väl. Ålder i sig kontraindicerar ej galloperation.

Operationsmetod

Se PM för kolecystektomi under operationer.

Elektiv laparoskopisk cholecystektomi kan utföras polikliniskt hos minst 50 procent av patienterna. Operation på morgonen och därefter cirka 6 timmars postoperativ övervakning.

Komplikationer

Akut cholecystit, cholangit/ikterus (choledochussten), pankreatit, gallstensileus, cancer.

Gallstensproblematik

måndag, augusti 31st, 2009

Gallstenens huvudbeståndsdelar är cholesterol, bilirubin och kalcium samt mindre mängder fettsyror, triglycerider, proteiner och polysackarider. Förutsättningen för bildning av cholesterolkristaller och konkrement i gallblåsan är en galla som är övermättad med cholesterol.

Vid nedsatt tömning av gallblåsan, t ex vid långvarig svält eller extrem bantning, riskerar cholesterolkristaller att ansamlas och kan leda till stenbildning. Kvinnor bildar i regel gallsten tidigare än män, vilket bl a anses bero på graviditet, varvid cholesterolmetabolismen förändras med utsöndring av mer lithogen galla och försämrad gallblåsetömning.

Riskfaktorer: Hög ålder, kvinna, övervikt, viktnedgång, graviditet, p-piller, somatostatin beh., Crohns, ventrikelresektion, resektion av disala ileum.

Asymtomatisk gallstenssjukdom skall ej behandlas (stenar i gallblåsan) om inte patienten har diabetes eller annan speciell omständighet föreligger.

Akalkulös kolecystit

måndag, augusti 31st, 2009

Vid akalkulös cholecystit anses en kemisk retning/inflammation leda till ischemi av gallblåsemucosan.

Utlösande faktorer till denna kemiska inflammation är t ex långvarig dehydrering, multipla blodtransfusioner

eller gallstas sekundärt till fasta och parenteral nutrition. Systeminfektion, större operation, allvarligt trauma,

avancerad kardiovaskulär sjukdom etc.

Symptom


Försämrad rejält sjuk patient enligt ovan.

Palpabel resistens på platsen för gallblåsan.

Utredning


  • Temp. Hb, V, CRP, Na, K, Krea, Leverstat.
  • Blododling?
  • Ultraljud ställer diagnosen.

Behandling


Intravenöst antibiotika, Tazocin

Perkutant dränage om utebliven förbättring på AB

Öppen kolecystectomi om man trots allt väljer att operera.