Archive for the ‘Medicinska symptom’ Category

CAUSE – Ultraljud vid hjärtstopp

tisdag, april 26th, 2011

Vid hjärstopp utförs AHLR enligt annat PM. Vid asystoli finns ingen möjlighet att elkonvertera eller defibrillera. Orsaken kan vara slutstadiet av VF men kan också bero på PEA (pulslös elektrisk aktivitet). PEA kan även visa QRS-komplex, exempelvis vid chock.

Vid förekomst av asystoli har man kommit fram till ett systematisk UKG-undersökande för att undersöka de 5 vanligaste orsakerna:

  1. Tamponad (förekomst av perikardvätska)
  2. Hypovolemi (små hjärtrum, sammanfallen v cava)
  3. Lungemboli (högersidan dominerar i storlek)
  4. Övertryckspneumothorax (avsaknad av ”sliding sign”)
  5. Sann asystoli (total avsaknad av rörlighet i förmak, kammare och klaffar. Ofta samtidigt förekommande spontankontrast. Predikerar till 100% för död)

 

Gör så här

 

  1. Titta subxifoidalt först efter fyrkammarbild. Parasternalt eller apikalt går också bra. Titta efter perikardvätska, tecken till hypovolemi eller uppblåst högerkammare. Står hjärtat helt still i avsaknad av andra påvisbara orsaker handlar det troligen om sann asystoli.
  2. Titta sagitalt midcostalt i andra intercostalrummet efter ”sliding sign” och ”Comet tailing”. Vid pneumothorax förekommer inte dessa fenomen.

 

Algoritm

 

CAUSE

 

Filmer

 

Quick look ECHO in cardiac arrest

 

Referenser

 

  1. Hernandez: CAUSE Cardiac Arrest Ultrasound Exam – A better approch to management of patients in non-arrrytmogenic cardiac arrest. Resucitation (2008) 76 (198-206).

Akut yrsel

fredag, mars 18th, 2011

Primär kontaktorsak i 1-2% av primärvårdskonsultationerna. En tredjedel av alla >65 år upplever yrselepisoder. Vanlig orsak till fallolyckor hos äldre. Uppstår genom störning av vestibularisapparaten (perifer och central), synen och/eller proprioceptionen.

ICD-10              

 

Yrsel och svindel R42.9

Benign paroxysmal yrsel H81.1

Annan perifer yrsel H81.3

Yrsel av central orsak H81.4

Yrselsyndrom vid sjukdomar som klassificeras annorstädes H82.9

Etiologi

 

Organisk perifer yrsel

 

Organisk central yrsel

Vaskulär yrsel

  • Infarkt i bakre skallgropen (hjärnstam eller cerebellum) utgör c:a 3% av alla yrsel på en akutmottagning och 0,7% av alla med isolerad yrsel (4).
  • Vertebralisdissektion, inklämning av A Vertebralis.
  • Blödning i bakre skallgropen
  • Migränekvivalent
  • Supratentoriell stroke (mycket ovanligt med yrsel som enda symptom)

Hjärntumör

Multipel Skleros

Meningit, encefalit, neuroborrelios

Epilepsi

 Alkoholmissbruk (akut el kroniskt)

Cervikal yrsel

Omstritt begrepp

  • Förlust av proprioceptorer i halsryggen
  • A. vertibralis-basilaris-insufficiens (dropp-atacker + yrsel
  • Pisksnärtskada
  • Spänningshuvudvärk + yrsel
  • Post skallskada

 

Spänningsyrsel

Ostadighet, okarakteristisk, ofta tryck över hjässan, stressutlöst, ev tillfällig HNS

 

Yrsel pga annan grundsjukdom eller medicinering

  • Hjärta, kärl (Ortostatism, brady eller takyarrytmi)
  • Diabetes, hypotyreos, anemi
  • Polyneurit
  • Yrsel hos åldringar (multisensorisk svikt + annan grundsjukdom + läkemedel)
  • Läkemedelsutlöst yrsel

                                                       

Utredninig 

 

Anamnes           

Viktigaste frågorna:

  • Kom det när du vaknade i morse eller endast vid rörelse? Talar start för BPL.
  • Smärta (huvud, bröst, nacke, öron)? Gör att man skall dra öronen åt sig.
  • Andra neurologiska symptom (dubbelseende, synpåverkan, talpåverkan, sväljningssvårigheter, heshet, svaghet, känselbortfall etc)? Kräver vanligen vidare utredning även om övergående.
  • Kommer bara när patienten går eller står? Talar för fobisk postural yrsel.

Förlopp. Debut? Varaktighet? Kontinuerlig? Intermittent? Frekvens? Nu?

Intensitet? Fallit, snubblat, kräkts?

Utlösande och lindrande faktor? Oputsade / felanpassade glasögon? Åtsittande krage?

Beskriv yrseln.

  • Vertigo – Rörelseillusion. Ofta rotatorisk (vestibulär) eller nautisk. Här ingår karusellyrsel och rörelseillusion.
  • Obalans – Känsla av ostadighet, okarakteristisk.
  • Presynkope – Ofta nedsatt blodcirkulation till hjärnan. Här ingår svimningskänsla.
  • Ångest – Intensiv oro, svettning eller kväljningskänsla.

ÖNH-symptom (HNS, tinnitus, samtidigt som yrseln)? Medvetslöshet?

Tidigare episoder? Beskriv yrseln första och senaste gången. Tidigare behandlingsförsök?

Her (Migrän, ÖNH-sjd, HNS)?

Soc (Alkohol, arbete, familj, stress, sömn)?

Tid sjd (Hjärta, kärl, lungor, GI, uro, neuro, psyk? Inlagd på sjukhus? Tid ÖNH-sjd)

Läkemedel (för tunga blodtrycksmediciner). Överkänslighet.

 

Status                 

AT (Vakenhetsgrad, kompensation, temp, stämningsläge). Cor. Pulm. Sat. BT.

Fullständigt neurologstatus med extra fokus på ataxi, ögonmotorik, nystagmus och romberg.

Yrselstatus (se särskilt PM för detaljer). Minnesregeln är HINTS, se nedan.

  • Dix-Hallpikes.
  • Head-Impulse-Test (HI).
  • Nystagmus (N).
  • Cover test, titta efter test scew (TS).
  • Kalorisk spolning och audiogram (görs vid behov av öronläkare)

Palpation av nacken. Nackrörlighet.

ÖNH (Trumhinnestatus), Öronläkare undersöker vanligen också larynx, hals och käkar.

Ortostatiskt prov.

Kemlab             

Blodstatus, Elstatus, Krea, SR, CRP, B-glu

Ev B12, Folat. TSH. Leverstat och CDT vb

LP kan bli aktuellt i sällsynta fall.

 
 
 

Fyslab

 

EKG

 

Radiologi            

Datortomografi (se kriterier nedan). Enligt Karlberg skall akut DT aldrig göras då sensitiviteten för stroke i bakre skallgropen är 16% och risken att ha en blödning i bakre skallgropen i stort sett är noll vid isolerad yrsel och avsaknad av ataxi (3).

MRT (bättre än CT på bakre skallgropen men tillgången styr oftast). Har sensitivitet på 83% för central insult. Bör göras vid riktad misstanke om central yrsel.

När behöver patienter med yrsel en akut neuroradiolisk undersökning?

Punkt 1 och 2 fritt översatta från Seemungal (1). Punkt 3 från Mattsson (2) 

Akut CT-hjärna (eller ännu hellre MR) är obligatorisk när en eller flera av följande föreligger:

  1. Isolerad yrsel med hyperakut debut (sekunder) som kvarstår.
  2. Akut yrsel med intakt head impulse test.
  3. Akut yrsel med nypåkommen huvudvärk, framför allt occipital.
  4. Akut yrsel med fynd i neurologstatus, inkluderande gångsvårigheter och bål-ataxi.
  5. Akut yrsel och dövhet utan typisk Menière-anamnes

 Akut CT-hjärna behöver inte göras om patienten uppfyller alla följande kriterier:

  1. Subakut debut av yrsel (minuter till timmar).
  2. Inga andra neurologiska symptom såsom huvudvärk och dövhet.
  3. Inga fynd i neurologstatus.
  4. Fynd förenliga med akut perifer yrsel, inkluderande onormalt head impulse test.
  5. Akut yrsel och dövhet med typisk Menière-anamnes.

 Vid akut vestibulärt syndrom (AVS) behöver inte CT-hjärna utföras. I övriga fall av akut yrsel skall CT utföras. AVS innefattar:

  1. Svår rotatorisk yrsel
  2. Illamående och kräkning
  3. Spontannystagmus
  4. Postural instabilitet = lateralopunktion
  5. Inga andra symptom (exempelvis svår huvudvärk) och relativt kärlfrisk individ.

 

Handläggning

 

Tänk så här

  1. Cirkulatorisk orsak? (Arytmi, cirkulationssvikt, BT-fall)
    • Cirkulatorisk svikt behöver naturligtvis tas om hand och arrytmi läggs i telemetri.
    • Tydligt ortostatisk patient med positivt ortostatiskt prov skickas hem. Blodtrycksmedicinerna saneras och trycket får följas via distrikt
  2. Uppenbar benign orsak såsom benign paroxysmal lägesyrsel, postural yrsel eller läkemedelsbiverkan
    • Vid benign paroxysmal lägesyrsel är diagnosen lätt att ställa. Vid positiv Dix-Hallpikes med nystagmus utan yrsel vid stillaliggande är diagnosen spikad. Pat kan ofta gå hem (ev efter Epleys manöver) och ev träffa örondoktor eller distriktsläkare poliklin (1). Se ÖNH-PM för handläggande. Fundera inte mer.
    • Vid ortostatism bör man lätta på blodtryckssänkande eller rekommendera stödstrumpor.
    • Behovet av utredning styrs i övrigt av hur säker man kan vara på  sin sak.
  3. Akut vestibulärt syndrom (dvs akut påkommen svår yrsel, gärna med kräkningar och nystagmus). Riktlinjer enligt Karlberg (6):
    • Skilj på akut insult i bakre skallgropen (10%) och vestibularisneurit (resten).
    • Vid huvudvärk, neurologiska symptom, statusfynd med ataxi etc bör MRT utföras. Se rekommendationer ovan.
    • Vid isolerad svår yrsel utan varningstecken utförst yrselstatus enligt HINTS.
    • Vid positivt head-impulse test, negativt covertest (AICA- och lateral ponsinfarkt kan ge positivt HIT) och nystagmus som stämmer med misstanken är orsaken otogen (bättre sensitivitet än MRT, 3, 5).
    • Annars bör neuroradiologi (MRT) övervägas.
  4. Neurologisk orsak? (CVI, SAH, meningit, encefalit) è Ofta inläggning.
    • Om samtidig huvudvärk får pat handläggas som SAH i vanlig ordning. CT följt av LP. Meningit och encefalit ger sig ofta självt.
    • CT-hjärna utförs enligt rekommendationerna ovan. Strokerutiner.
    • Migränekvivalent förekommer men är ovanligt. Kräver en tidigare liknande sjukhistoria.
  5. Otogen orsak (perifer yrsel).
    • Om CT inte behöver göras och perifer diagnos är mest trolig skrivs remiss till öronkliniken för övertag.
    • Vid rotatorisk yrsel, ålder < 70 år utan neurologiska bortfall är det negativa prediktiva värdet för att patienten skall ha en allvarlig orsak till syn yrsel 88% (2).                                   

Referenser

 

  1. Seemungal BM: Neuro-otological emergencies. Curr Opin Neurol 2007;20:32-39
  2. Mattsson P, Akut neurologi, G. Norrman, Editor. 2007: Uppsala.
  3. Karlberg M: Akut yrsel. Staff meeting, Östersund 2011.
  4. Kerber: Stroke among patients with dizziness, vertigo, and imbalance in the emergency department: a population-based study. Stroke. 2006 Oct;37(10):2484-7. Epub 2006 Aug 31.
  5. Kattah: HINTS to diagnose stroke in the acute vestibular syndrome: three-step bedside oculomotor examination more sensitive than early MRI diffusion-weighted imaging.  Stroke. 2009 Nov;40(11):3504-10. Epub 2009 Sep 17.

Trötthet

fredag, mars 18th, 2011

Mycket vanligt. I 8 % av fallen finner man patologiska labbvärden (1). Endast 20-25% har en somatisk orsak till tröttheten (1). Efter att ha uteslutit somatiska orsaker har 80% depression eller ångest (12% i övrig population). Följande uppställning är i första hand baserad på referens (5) men även (1-4).

Definition         

 

Långvarig trötthet definieras som trötthet i mer än 30 dagar

Kronisk Trötthet definieras som trötthet i mer än 6 månader

Incidens            

 

20-40% (hos patienter som söker primärvård)

Vanligare hos kvinnor 

Etiologi

 

Somatiska sjukdomar

Bekräftas hos endast 20-25% i allmänmedicinsk praktik. Oftast någon av de två första.

  • Långdragen infektion (Endokardit. Osteomyelit. TBC. Parasitsjukdom. Svamp. Virus)
  • Gastrointestinal sjukdom (IBD)
  • Endokrin genes
    • Hypotyreos (4%), Hypertyreos
    • Diabetes mellitus (4%)
    • Binjureinsufficiens (Mb Addison)
    • Cushings syndrom
    • Elektrolytrubbning (hypokalemi, hyponatremi)
  • Anemi (1%)
  • Malignitet (ofta med anemi som följd)
  • Kollagenos (PMR, TA, RA)
  • Hjärtsvikt
  • Njursvikt (uremi)
  • Leversjukdom (svikt, hepatit)
  • Respiratorisk insufficiens (KOL, Sömnapnésyndrom, Restriktiv lungsjukdom, Sarkoidos)
  • Intoxikationer (Tungmetaller. Koldioxid. Bekämpningsmedel. Lösningsmedel)

Läkemedelsbiverkan

  • Antihypertensiva. Betablockare. Alfablockare.
  • Diuretika
  • Digitalis
  • Antikolinergika.
  • Psykofarmaka
  • Klonidin. Metyldopa.
  • Antihistaminer
  • Systemiska steroider

Postcomotio syndrom

Lesionell skada (post stroke)

Graviditet. Post partum-trötthet. Klimakterieproblem.

Äldre Barn och unga
Polymyalgi Reumatoid artrit
Temporalisarterit Blodsjukdomar
Endokardit Mononukleos

 

Psykiatriska sjukdomar

Sociala problem. Stress. Misshandel. Missbruk.

Depression

Ångest

Kroniskt trötthetssyndrom

Fysiologisk trötthet

Sömnsvårigheter. Skiftarbete.

Trötthet efter träning

Långvarig immobilisering, nedsatt kondition

Bantning. Malnutrition.

Anamnes           

 

Duration, förlopp. Kontinuerlig? Episodisk? Bättre efter vila?

Viktnedgång, aptit

Avföring, miktion, menstruation

Feber, utlandsvistelser

Svettningar, hjärtklappning, hypotyreossymptom, törst

Sömn, dygnsrytm, snarkning

Rökning, alkohol

Social situation

Depression, ångest, panikattacker, PTSD

MADRS

Mediciner          

Varningssignaler

  • Successivt tilltagande trötthet
  • Förbättrad efter vila 

 

Status                 

 

Blekhet, ansiktsuttryck, psykiskt status (hämning). Temp.

Vikt. Längd. 

Cor. Pulm. BT. Buk. PR.

Tyr. Lgl. Mammae.

Gyn (vid särskild misstanke).

 

Kemlab             

 

SR, CRP,  P-glu. Hb, Trc, LPK, Diff.  Elstatus inkl krea.

Tyroideastatus, ev S-kortisol kl 08:00.

Leverstatusev elfores (särskilt äldre).

Ferritin och ev B12, Folat

U-sticka, F-Hb

 

Fyslab               

 

EKG (ev), Rtg c/p (ev)

 

Därefter riktad handläggning efter vad som framkommit

Handläggning 

 

Om första genomgången inte talar för säker genes sätts pat upp till återbesök om någon till några veckor. Inför detta kan pat ta flera F-Hb-prov eller göra MADRS som underlag till ny bedömning. Om psykiska eller psykosociala problem föreligger kan flera uppföljande samtal vara aktuellt.

Prognos            

 

Det är mycket ovanligt att man hittat en etiologi till tröttheten om ovanstående enkla utredning är ua. Prognosen i dessa fall är dålig (70% är fortfarande trötta efter ett år utan diagnos eller behandling).

 

Referenser

 

  1. Hunskår S, Hovelius B: Allmänmedicin. 2 ed. Studentlitteratur, 2007.
  2. Apoteket: Läkemedelsboken. 2004.
  3. Lyngstam O, Medin L, Sahlquist M: PM Praktisk medicin. 12 ed. Three doctors förlag, Uddevalla, 2004.
  4. Föreläsare, Samhällsmedicin. 2004.
  5. Ferri’s Clinical Advisor 2007: Instant Diagnosis and Treatment, 9th ed.

Synkope

fredag, november 19th, 2010

ICD-10              


 Svimning och kollaps R55.9


Synkope definieras som en övergående, självterminerande medvetandeförlust, och termen bör användas endast vid medvetandeförlust orsakad av övergående cerebral hypoperfusion/anoxi (>5 s.). Incidensen ökar med stigande ålder, och studier från äldreboenden visar en årlig incidens på ca 6 procent och en årlig återfallsfrekvens på 30 procent. Orsakar 3-4% av alla akutbesök. Är i första hand ett kardiogent symptom tills motsatsen bevisat, inte ett neurologiskt.


Etiologi


Neurogent medierad synkope (45%) 

Ortostatisk hypotension (25%) 

Hjärtarytmi (5-10%)

Strukturell kardiell eller kardiopulmonell

sjukdom (5%) 

Cerebrovaskulär påverkan

•Vasovagal synkope

•Situationsutlöst synkope

•Karotissinussyndrom

•Glossofaryngeusneuralgi

•Psykogen


•Autonom dysfunktion

•Volymdeficit

•Läkemedels-/alkoholinducerad

ortostatisk reaktion

•Värme


•Sjuk sinusknuta

•AV-block II–III

•Paroxysmal supraventrikulär/

ventrikulär takykardi

•Ärftliga tillstånd (t ex långt QT-syndrom, Brugadas syndrom)

•Dysfunktion i PM

eller ICD

•Läkemedelsinducerad arytmi (proarytmi)

•Hjärtklaffsjukdom

•Akut ischemisk hjärtsjukdom

•Obstruktiv kardiomyopati

•Förmaksmyxom

•Akut aortadissektion

•Tamponad/perikardit

•Lungemboli/pulmonell

hypertension


•Vaskulära steal-syndrom

•Hyperventilation


Anamnestiska uppgifter och kliniska fynd som ger vägledning för specifik diagnos 

•Frånvaro av hjärtsjukdom

•Lång anamnes på synkope

•Utlösande faktor (obehaglig upplevelse)

•Vistelse i varmt och trångt utrymme

•Lång tid i upprättstående position

•Illamående/kräkning

•Under el efter måltid

•Vid rotation av huvudet, tryck över karotissinus

•Efter ansträngning

•Hypotension i kombination med bradykardi.

•Varningssymptom (aura) föregår.

•Efter uppresning

•Påbörjad/justerad medicinering som påverkar puls/BT

•Autonom neuropati, t ex Parkinsons sjukdom

•Efter ansträngning


•Känd strukturell härtsjukdom

•Plötslig död i släkten

•Svimning i liggande eller under ansträngning

•Handlöst fall utan förkänning

•Föregående palpitationer


•Känd strukturell härtsjukdom

•Plötslig död i släkten

•Svimning i liggande eller under ansträngning

•Handlöst fall utan förkänning

•Föregående palpitationer


•Vid ansträngning av armarna

•Blodtrycksskillnad i armarna.

•Hyperventilation



15-20% okänd etiologi


Handläggning

 

Anamnes           

Penetrera den aktuella händelsen. Vittnen.

  • Position i samband med synkope
    • Vid ansträngning (kardiogen)? I vila?
    • I stående (vasovagal)?
    • I samband med uppresning (ortostatism)?
  • När pat blir utsatt för smärta eller annan stress (vasovagal)?
  • Tidsaspekt
    • Plötslig synkope talar för neurologisk eller kardiogen orsak.
    • Snabb med förkänning talar för neurologisk eller vasovagal genes.
    • Långsam debut talar för hyperventilation eller hypoglykemi.
  • Varaktighet. Återhämtning. Postiktalitet.
  • Puls, andning. Kramper, fecesavgång, miktionsavgång, tungbett.
  • Känselbortfall, motoriska bortfall.


Förvarningssymptom

  • Kallsvett, blekhet, tinnitus, gäspning, illamående, synrubbning
  • Hjärtklappning, bröstsmärta
  • Parestesi, vertigo, pares, aura, ofrivilliga rörelser


Hereditet (Plötslig död, LQTS, hypertrof kardiomyopati).

Medicinering


Status                 

Cor. Pulm. BT (båda armarna och i stående). Neurologiskt status. Buk.


Kemlab             

Hb, LPK, SR. Elstatus inkl krea

P-Glu, Leverstatus. U-sticka.

D-dimer bör övervägas vid dyspné-inslag.


Labbvärden har minimalt diagnostisk nyttovärde.


Fyslab               

EKG.

Fynd som talar för arrytmiutlöst synkope är

  1. Sinusbradykardi, sinusarrest,
  2. Paroxysmal SVT / VT,
  3. AV-block II-III,
  4. Bifascikulärt block,
  5. Alternerande högersidigt och vä-sidigt skänkelblock,
  6. QRS-tid > 12 ms,
  7. Hö-sidigt skänkelblock med ST-höjning i V1-V3 (Brugadas syndrom),
  8. Patologisk Q-våg
  9. Förlängt QT-intervall,
  10. Negativ T-våg V1-V3, epsilonvågor och sena potentialer som tecken på arrytmogen hö- kammar kardiomyopati.
  11. Pacemakerdysfunktion med exitblock på kammarnivå.


Röntgen            

CT-hjärna kan övervägas men klassisk synkope är inte ett symptom på stroke i första hand. Kan alltid göras om patienten slagit i huvudet efter synkoperingen. 

CT-pulmonalisangio bör göras om lungemboli inte kan uteslutas.

 

Utredning vid misstanke om specifik diagnos samt vidare utredning

 

Neurogen synkope

Hos patienter med vasovagal synkope eller karotissinussyndrom ingår två huvudkomponenter som leder till svimning kärldilatation (vasodepression) och bradykardi (kardioinhibition) (1).

  1. Vasodepressorsvar (10–30 procent): Systoliskt blodtrycksfall > 50 mmHg eller > 30 mmHg förenat med neurologiska symtom men utan förändring av hjärtfrekvensen.
  2. Kardioinhibitoriskt svar (10–20 procent): Sinus arrest > 3 sekunder.
  3. Mixed (60–80 procent): Långsamt tilltagande bradykardi och hypotension.

Tilttest (kardioinhibitorisk (p¯), vasodepressiv(BT¯), blandad)

Karotissinusmassage (kardioinhibitorisk (p¯), vasodepressiv(BT¯)). Auskultera först, pat uppkopplad till EKG eller BT-mätning. Massera hö 5-10 s, vänta 2 min, massera sedan vä. CAVE: tid TIA/stroke.

  • Karotissinussyndrom. Klassificeras vanligen utifrån klinisk beskrivning, svar på karotissinusmassage och tilttest.
  • Karotissinushypersensitivitet. Asystoli under > 3 sek eller ett systoliskt blodtrycksfall > 50 mmHg efter 5 sekunders karotismassage.
  • Karotissinussyndrom. Yrsel, bradykardi, presynkope eller synkope orsakat av karotissinushypersensitivitet.

 

Kardiogen synkope

UKG (det finns lite stöd för att göra UKG på tid friska med normalt EKG och normalt corstatus). Förstahandsmetod och bör göras tidigt vid misstänkt kardiogen synkope.

Telemetri vid inläggning eller 24-timmars-EKG/eventrecorder(5 dygn) polikliniskt. Försök görs med inplanterad looprecorder.

Arbetsprov (efter UKG vid synkope i samband med ansträngning).

Invasiv utredning med intrakardiell stimulering (vid hjärtsjd eller patologiskt EKG utan diagnos)

 

Allmänt

Om symtomen är allvarliga eller återkommer bör fortsatt utredning med tilttest, neurologbedömning och

intensifierad arytmiövervakning/utredning som eventuellt innefattar invasiv elektrofysiologisk undersökning genomföras.

 


Synkope

 

Diffdiagnoser

Epilepsi (EEG vid misstanke). Svårt skilja från synkope med konvulsiva episoder (asymetriska sträckrörelser, fåtal kloniska ryckningar i armarna). En viktig skillnad är att kramperna vid synkope inte kommer direkt utan har en latens på 8-10 sekunder. Se även nedanstående tabell


Skillnader mellan komplett synkope och Grand mal-anfall

Modifierat efter Schmidt av Mattson (2, 3).


Komplett synkope

Grand mal-anfall

Förebådande symptom

Vanliga

Ev aura

Duration

1-22 s

1-2 min

Ryckningar

90%

Alltid

Tungbett

Mkt sällsynt

Vanligt

Urinavgång

Mkt sällsynt

Vanligt

Ansiktsfärg

Oftast blek

Röd, blå

Konfusion

Ovanligt

Vanligt

Återhämtning

Snabb

Långsam

Talar för kramp Talar för synkope
Tungbett Obskuration
Huvudvridning Svettningar före
Muskelvärk Illamående före
Medvetslöshet > 5 min Blekhet
Cyanos Postural tonusförlust
Postiktal förvirring Omedelbart orienterad efter


Hypoglykemi. Icke-epileptiska anfall. Migrän. Sömnrubbningar.

I praktiken kan man räkna bort TIA då endast basilaris-TIA ger medvetanderubbning.


Behandling

 

Följande patienter kan handläggas polikliniskt

Anamnes som är typisk för neurogen synkope, normalt vilo-EKG och ingen misstanke på hjärtsjukdom.

 

Neurogen och ortostatisk synkope

Ge tydlig information

Råd om att undvika utlösande faktorer (dehydrering, värme mf)

Var uppmärksam på prodromalsymptom (spänn muskler i överkropp eller lägg dig plant för att undvika synkope).

Ev kompressionstrumpor

Se över medicinering

Måttlig fysisk träning hjälper

Vid ortostatism kan man prova fludrokortison i lågdos. Se även rubriken ortostatisk hypotension i PM för kardiologi.

Ev pacemaker (vid uttalad kardioinhibitorisk reaktion, hjälper ej mot vasodepressorkomponent). I så fall DDI eller DDD då 70% har reflexutlöst AV-inhibition varför AAI är kontrindicerat. 

 

Inläggning, oftast i telemetri,  bör övervägas om

  • Misstänkt eller känd hjärtsjukdom.
  • EKG-förändringar som talar för arrytmi-utlöst synkompe.
  • Synkope under fysisk ansträngning.
  • Synkope som orsakat allvarlig kroppsskada.
  • Hjärtklappning associerat med synkope.
  • Synkope i liggande.
  • Frekventa synkope.
  • Plötslig död i släkten.
  • Arytmiorsakad synkope
  • Pacemaker/ICD


Prognos


Vasovagal synkope är benignt.

Kardiogen synkope har en ettårsmortalitet på 20-30%.

Oklar synkope är behäftat med en ettårsmortalitet på 6% (50-80% är kardiogen synkope).



Referenser


  1. Asplund K, Kärvinge C: Socialstyrelsens riktlinjer för hjärtsjukvård – det medicinska faktadokumentet. Bergslagens grafiska AB, Lindesberg, 2004.
  2. Mattsson P, Akut huvudvärk, G. Norrman, Editor. 2007: Uppsala.
  3. Schmidt D: Syncopes and seizures. Curr Opin Neurol. 1996;9:78-81


Känselbortfall i händerna

fredag, oktober 22nd, 2010

Handläggning

Anamnes

Symptom; Domningar? Parestesier?  

Var; Var på handen? Utstrålning? Fötterna också?

När; Nattetid? Förbättrande / förvärrande faktorer?


Sökt hjälp tidigare? Prövat behandling?


Nackproblem? Raynaudfenomen?

Graviditet

Tidigare sjukdomar; Thyroidea / RA / Kollagenos / Diabetes

Hereditet; KTS?

Arbete; Viberationer? Ryckiga rörelser? Belastning? Pauser? Rotation? Psykosocialt?

Rökning? Snus? Alkohol?

Status

AT / Cor / Pulm / BT

Lokalstatus

  • Inspektion (Thenarmuskelatrofi?)
  • Sensorik (bomull, nål, viberation, 2-punkts-diskrimination)
  • Motorik
  • Cirkulation

Reflexer / Grov kraft

Thinell / Phalen (30 s)

Kemlab

Hb, SR, P-glu, Ca?

Kobalaminer,

Fyslab

Vibrogram (taktilogram) / Vigorimeterballong (styrka).

Neurografi / EMG


Rtg cervikalrygg? (förträngning av foramina intervertebralia?)


Diffdiagnoser

Karpaltunnelsyndrom

Guyons kanal / Frohes arkad

Viberationsskador


Cervikal rhizopati


Polyneuropati

  • B12-brist
  • Alkohol
  • Diabetes
  • Se Neurologi


Hyperkalcemi?

Dubbelseende / Diplopi

fredag, oktober 22nd, 2010

Handläggning

 

Anamnes

Debut, duration etc.

Diabetes, hypertoni, koagulationsrubbning, systemsjd? Tid ögonsjd

 

Status

Kompensatorisk huvudlutning?

Visus

Spaltlampa

Ögonens ställning i vila

Täck över ett öga (monokulär/binokulär)

Ögonrörelser

  • · Rörelseomfång (Limbustest enl Kestenbaum)
  • · Följerörelser
  • · Sackader

Konvergenstest

Diplopitest (horisontellt/vertikalt)

Goldman-perimeter

Maddox stav, Maddox wing test

Lee´s skärm

(Forced duction test)

 

PBD

Paralytisk skelning behandlas med prismaglas.

Viktigt för att undvika amblyopi hos små barn.


Diffdiagnoser

Orbita                 

Neoplasi

Vaskulär sjd

  • Diabetes
  • Hypertoni
  • Aneurysm
  • Sinus cavernosus trombos

Trauma

Neoplasi

  • Meningeom
  • Acusticusneurinom
  • Gliom

Högt ICP

Inflammation

  • Sarkoidos
  • Vaskulit
  • Infektion
  • Guillain-Barré

Den gamla patienten

fredag, oktober 22nd, 2010

I frånvaro av sjukdom ger normalt åldrande få begränsningar i vardagen.


Geriatriska principer

  1. Sjukdomar yttrar sig ofta atypiskt. De vanligaste symptomen är: akut konfusion, depression, inkontinens, fall eller synkopering, oberoende av underliggande sjukdom.
  2. Ofta ses symptom i ett tidigare stadium av sjukdomen pga av minskade reserver. Läkemedelsbiverkningar ses oftare och vid lägre doser.
  3. Ofta finns flera abnormiteter att behandla. Många bäckar små…
  4. Vissa patologiska fynd är vanliga hos äldre och inte alltid del av aktuell sjukdom.
  5. Symptom beror ofta på flera orsakande faktorer, det räcker då inte att bara behandla en abnormitet för att uppnå symptomlindring.


Anamnes           

Ta hjälp av anhöriga mf

Ta alltid med: mediciner, alkohol, kosthållning, fall, inkontinens, depression, oro


Status                 

Glöm inte: vikt, ortostatiskt blodtryck, syn, hörsel, tandprotes, bröst, distenderad blåsa, gång

balans, orientering, ”rita klockan 10 i 2” och MMT och ADL på vida indikationer.

                            

Anosmi

fredag, oktober 22nd, 2010

Anamnes


Duration. Förkylning. Andra neurologiska symptom.


Status


ÖNH                    Främre rinoskopi. Polyper?

Neuro                  För att om möjligt finna tumör.


Handläggning


Om besvären förekommit en längre tid och inte är relaterade till infektion bör man göra CT-hjärna för att utesluta meningeom som orsak.

I övrigt är det inte mycket mer att göra…

Viktnedgång

fredag, april 23rd, 2010

Viktnedgång är ett lurigt symptom som alltid skall tas på allvar. Etiologin är mångfacetterad. Viktnedgång utan fokala eller andra symptom kan vara svårt att reda ut. Idiopatisk form finns men många sjukdomar måste uteslutas innan denna diagnos kan bli aktuell. Nedan kommer en sammanställning över tänkbara orsaker när du kört fast. Endast 50% av de som söker för viktnedgång har reell viktnedgång. Skall alltid utredas med avseende på cancer.

Viktnedgång och malnutrition går hand i hand. PM för malnutrition inriktar sig framför allt på identifiering och behandling av patienter med malnutrition.


Definition         


 Ofrivillig viktnedgång med 5% på 6 månader eller 10% på ett år


Etiologi


Endokrin rubbning


Gastrointestinal sjukdom

  • Flera orsaker finns till malabsorbtion såsom Crohn, Celiaki etc. Se PM för malabsorbtion.
  • Abdominell angina får ej glömmas bort hos den åldrade patienten.
  • Esofagussjukdomar och ulcus ger ofta viktnedgång.
  • Dåligt tandstatus.


Malignitet

  • Utgör c:a 25% fallen av viktnedgång.
  • Kan sitta i stort sett var som helst. Gå på symptom, ventrikeln är sällan fel att börja leta i.
  • GI-kanalen, lunga, blod och urogenital. 

 

Neuromuskulär sjukdom

  • ALS m fl. Vanligen pga sväljningssvårigheter.
  • Mb Parkinsson
  • Demens
  • Status post stroke


Övriga somatiska orsaker

  • Hjärta (Cor incomp, terminal hjärtsjukdom)
  • Lunga (KOL, restriktiv lungsjukdom)
  • Infektion (endokardit, TBC)
  • Kollagenos
  • Njursvikt
  • Läkemedel (diuretika, digoxin, antiflogistika, analgetika, blodtryckmediciner).


Psykiatrisk sjukdom


Åldern kan ge viss ledning

Små barn

Ungdomar

Vuxna

Gamla

Akut matvägran

Anorexia neurosa

Malignitet

Malignitet

Psykosocial orsak

Diabetes mellitus

Depression

Depression

Vätskeförslut

Celiaki


KOL

Gastrointestinala tillstånd




Infektioner




Diabetes mellitus





Utredning

 

Anamnes           

Omfattning? Varaktighet?

Förändrade matvanor? Smakupplevelse? Aptit? Sväljningssvårigheter?

Fysisk funktionsnivå?

Läkemedel?

Psykosocial situation?

Hereditet

Tidigare sjukdomar (tumörsjukdom, operationer i buken).

 

Status                 

Rörelsemönster, kompensation. Temp. Psykiskt status.

Vikt. Längd.

Cor. Pulm. BT. Buk. PR.

MoS. Lgl. Bröst.  

Gyn. Ytt genitalia.

 

Kemlab             

Hb, LPK, Diff, TPK

SR, CRP

U-sticka, F-Hb x  flera.  

P-glu

N, K, Ca, Alb, Krea

Leverstatus inkl pankreasamylas

B-glu

Tyroideastatus, S-kortisol kl 8:00, ev synachtentest.

S-järn. TIBC. Ferritin.

HIV-test, elfores, immunelektrofores


Fyslab               

Lungrtg, colonrtg och CT-buk kan övervägas (ffa om äldre patient)


Endoskopi        

Rektoskopi, gastroskopi och coloskopi görs på indikation eller övervägs om äldre pat.

 

Behandling      


Generella råd om måltider (1)

  • Ät med andra
  • Drick först mot slutet av måltiden
  • Laga och ät huvudmålet när du är som mest upplagd för det
  • Planera gärna en stunds vila före måltid
  • Undvik livsmedel som ger snabb mättnad (kål, bönor, kaffe, kolsyrade drycker)
  • Måttlig fysisk aktivitet stimulerar aptiten

 

Prognos            


Beror på etiologi. Vid okänd etiologi är prognosen vanligen god. 

 

Referenser


  1. Hunskår S, Hovelius B: Allmänmedicin. 2 ed. Studentlitteratur, 2007.


Illamående och kräkningar

lördag, februari 13th, 2010

Differentialdiagnoser

Typ av illamående Toxiskt Kortikalt Vestibulärt Gastrointestinalt
Angreppspunkt Kemotrigger Cortex Vestibularis GI-kanalen
Orsak Kalcium, uremi, leversvikt, läkemedel, intox Ångest, oro, syn, lukt, betingat Rörelseillamående, åksjuka Ileus, subileus, paralys, förstoppning, candida
System Dopamin GABA Ach / Histamin Ach / Serotonin
Läkemedel Stemetil

Haldol

Esucos

Primperan

Bensodiazipiner Postafen

Scopoderm (Ach)

Zofran

Navoban

Kytril

Scopoderm (Ach)

Handläggning

1)     Kausalbehandlig. Identifiera och behandla möjlig grundorsak.

2)     Titta efter effektsystem enl ovan och skräddarsy behandlingen. Tänk!

3)     Behandla med preparat ur olika effekt-grupper.

4)     Utvärdera effekten. Sätt utom om ingen effekt.

Kräkningar

Diffa mellan små uppstötningar och kaskadkräkningar. Kaskadkräkningar kan bero på infektiös virussjukdom och intrakraniell tryckökning. Akut uppkommen kräkning är oftast infektiös eller beror på akut kirurgisk sjukdom.

Genes till kroniskt illamående / kräkningar

1)     Oral candida

2)     Esofagusstriktur, malign eller benign.

3)     Ulcus, gastrit eller liknande.

4)     Förstoppning, ileus.

Utredning

Gastroskopi är first method of choice vid kroniskt illamående / kräkningar.

Om inte pat kan medverka är esofagusröntgen ett alternativ. Utesluter i alla fall striktur och mekanisk genes.

Behandling

Vid demens och kräkningar kan man överväga sondmatning och ev PEG om inte besvären ger med sig.

Svaghet – Barn

tisdag, december 29th, 2009

Orsaker

Myotoni. EMG ger diagnosen. Dystonia myotonica kan ge upphov till ”floppy infant”.

Funktionell. Svår diagnos.

Handläggning

Remiss barnneurologi för utredning och behandling.

Medvetslöshet – Barn

tisdag, december 29th, 2009

Orsaker

M             Meningit. Sepsis.  Metabol sjukdom

I             Intoxikation

D            Diabetes ketoacidos. Insulinkoma.

A            Andningsinsufficiens. Anafylaxi. Arrytmi.

S            Subduralhematom. Subarachnoidalblödning. Skalltrauma. Misshandel.

H            Herpesencefalit

U            Uremi

S            Status epilepticus

K            Korsakoff-Wernicke

Stor blödning. Grav dehydrering.

Psykogen orsak. Hyperventilation. Migrän.

Utredning

  1. Anamnes.
    • Vad hände? Glad? Feber? Tabletter runt?
    • Tidigare frisk? Tidigare episoer? Vacciner? Allergier?
    • Epidemiologi.
  2. Status
    • AT. Petechier? Kladdig? Perifert konstringerad? Temp? Aceton- spritdoft? Skär- stickskada?
    • Neurologstatus. Nackstyv? Kernigs tecken?
    • Cor / Pulm / Sat / AF / BT.
    • MoS
  3. Kemlab
    • Hb, V, CRP. Trc. Elstat, krea.
    • P-glu. Leverstat. Koagulationsstatus.
    • Blodgas. Intoxprover (U-tox, metanol, etanol, paracetamol, salicylater).
    • Urinsticka. Blododling? Lumbalpunktion (KI vid medvetandesänkning)?

Handläggning

  1. Efterforska och behandla efter bakomliggande orsak.
  2. Uprätthåll tills vidare vitala funktioner. Fri luftväg, ventilation, cirkulation.
  3. Kalla på bakjouren för hjälp!
  4. Monitorera vitala funktioner och kemlab.

Kramper – Barn

tisdag, december 29th, 2009

Orsaker

  • Feberkramper. Barn 6 mån – 4 år. Se separat PM.
  • Affektkramper.
    • Röda, red spell. Arga som bin. Breath holding. 3-4 mån – 4 år. Röda i ansiktet, tuppar av ev tonisk-klonisk komponent i anslutning till syncope.
    • Bleka, white spell. Asystoli. Reflexanoxiska, utlöses av obehaglig situation eller tryck på ögonbulberna. Faller som en fura. Blir stelt, opistotonus. Ev behandling med med antikolinergikaplåster.
    • Blå, cyanos (EP).
  • Epilepsi.
  • IC process. Encefalit. Meningit.
  • Hypoglykemi. Hyper- hyponatremi. Hypokalcemi.
  • Hjärtfel, arytmi. Plötslig död i släkten. EKG visar LQTS, SSS. Äv obstruktiv kardiomyopati. Ibland palpitationer, bröstsmärta, andfåddhet. Utredning med arbetsprov, holter-EKG, UKG.
  • Vagal synkope. Liknar blek affektkramp. Efter snabb uppresning eller lång tids stående. Obehagliga situationer. Obehagskänsla, illamående, blekhet, gäspning. Ev tonisk-klonisk komponent.
  • Paroxysmal vertigo. Paroxysmal torticollis.
  • Tourettes sdr
  • Psykiska faktorer:
    • Psykogena anfall. Kalla det pseudo-EP inför patienten. Ta allvarligt på, följ upp. Ge patienten en strategi för att undvika anfallet. Ge en väg ut med ansiktet i behåll.
    • Hyperventilationstetani. Panik-attack-sdr. Münchenhausen.
  • Sömnrelaterade normalfynd. Pavor nocturnus. Somnambulism. Mardrömmar. Narkolepsi. Sömnapné.
    • Benign infantil sömnmyoklonus. Partiella eller generaliserade myoklonier, ryckningar under 5-30 min hos i övrigt normala barn. Sparkar och rycker symmetriskt. Nyfödda – 6 mån (5 år).
  • GER. Extension, vridning av huvudet, överkroppen. Mentalt retarderade, spastiska barn.

Utredning

Anamnes

  • Aktuellt. Beskriv kramperna så bra som det bara går.
  • Utlösande faktorer. Sömnbrist. Uppvaknande. Insomnande. Flimmerljus. Feber. Alkohol. Stress. Hunger. Speciella utlösande faktorer. Situation?
  • Aura. Förlopp (beskrivning + subjektiva upplevelser). Färg (cyanos / vit)? Urin- fecesavgång?
  • Postiktala symptom.
  • Tidigare episoder.
  • Tidigare sjukdomar. Mediciner.
  • Barn: Grav / Neonatal / Utveckling / Hjärnskademoment etc.

Status

  • Psykomotisk utveckling hos barn.
  • Fontaneller. Nackstyvhet. RLS. Orientering.
  • KN. Reflexer. Motorisk- sensorisk funktion.
  • Grasset. Finger-näs. Diadokokinesi.
  • Romberg. Gång.
  • Tidigare anamnes
  • Hereditet. Omgivning?
  • AT. Temp? Petechier?
  • Neurologiskt status (postiktalt samt i fritt intervall). Var noggrann och lyhörd! Ffa inriktat på:
  • MoS. Bettmärken i tungan?
  • Cor. Pulm (inkl AF, Sat). BT.
  • Öron.

Kemlab

  • Hb, V, CRP. P-glu. Ca. Urinsticka.
  • Blododling. Urinodling.
  • Lumbalpunktion. Oklart när man skall sticka…

Fyslab

  • EKG bör man kosta på sig.
  • EEG (Gärna sömn-EEG, positivt i 20% hos normala. Skall stämma med anamnesen!) och CT (alltid förrutom idiopatiska primär generaliserade anfall samt benign barn-EP) kan man avvakta med tills vidare om misstanke på feberkramp. Skall utföras om ”komplicerade kramper”:

Handläggning

  1. Behandla beroende på bakomliggande orsak. Det viktigaste är att skilja de benigna feberkramperna från epilepsi med ev bakomliggande orsak. Se PM för feberkramper.
  2. De flesta patienter skall läggas in oavsett orsak.
  3. Meningit är en lurig diffdiagnos till feberkramp. Var försiktig!

Huvudvärk – Barn

tisdag, december 29th, 2009

Huvudvärk

Orsaker

Spänningshuvudvärk Migränhuvudvärk Tumörhuvudvärk
Kvällen.

Diffus utbredning. Nacken.

Pressande. Tryckande.

Mild till måttlig.

Minskar vid fysisk aktivitet.

Till helgen.

Unilateral.

Pulserande.

Måttlig till svår.

Ökar vid fysisk ansträngning.

Morgonhuvudvärk. Återkommande.

Fria intervall kan förekomma.

Svår. Långdragen. Invalidiserande.

Yrsel. Susningar. Trötthet. Koncentrationssvårgheter. Illamående. Kräkningar. Fotofobi. Fonofobi. Kräkningar utan illamående. Slöhet. Dubbelseende. Apné. EP. Huvudlutning. Neurologiska bortfall.
Synfel. Psykosociala faktorer. Hereditet
Kortare anfallsduration jfr vuxna (2-8 tim). Sällan aura. Ofta bilaterala symptom. Svårigheter att beskriva dunkande / pulserande smärta. Ofta kräkningar. HV framkommer först i 4 års-åldern.

Övriga orsaker

  1. Feber. Läkemedel. Gifter. Nitrater, koffein.
  2. Öronvärk. Bihålevärk. Nackvärk. Tandvärk.
  3. SAH. Ovanligt men förekommer.
  4. Sömnutlöst.
  5. Anemi. Uremi. Hormoniell.
  6. Postcommotiell huvudvärk. Epileptogen HV.
  7. Psykogen HV.

Handläggning

  1. Anamnes. Fråga enligt ovan.
  2. Status inkl fullständigt neurologiskt status och ögonbottenundersökning, remiss ögon vid behov.
  3. CT-skalle
    1. Akut om mycket svår huvudvärk med nackstelhet, svår AP, medvetandegrumling och neurologiska bortfallssymptom (SAH).
    2. Elektivt om hjärntumör ej kan uteslutas såsom vid anmärkningasvärd anamnes eller fynd i status. Även vid migrän med aura och svårbehandlad migrän.
  4. Alternativet är lugnande besked och åter vid behov.

Hosta – Barn

tisdag, december 29th, 2009

Orsaker

  1. Obstruktiv bronkit. Astma (mer långdragna besvär).
  2. Pneumoni. Mycoplasma. Kikhosta (lymfocytos i diffen). Pseudokrupp. RSV.
  3. Främmande kropp. Slempropp. Epiglottit.
  4. CF. Bronkiektassi. Empyem. TBC.
  5. Immunbrist med upprepade infektioner

Utredning

Anamnes

    • Hostan. Förlopp? Debut (vid sängliggande)? Karaktär (skällande)?
    • Andra symptom. Andningsproblem? Katarralia? Feber? Trött sista tiden?
    • Kunnat äta och dricka? Functiones naturales?
    • Tidigare episoder? Effekt av antibiotika?
    • Epidemiologi. Omgivningen? Syskon? Dagis?
    • Tidigare sjukdomar (atopiskt eksem, hösnuva)? Vaccinationer? Tillväxt? BVC-kontroller?
    • Hererditet (atopi)?
    • Djur? Rökning?

      Status

        • AT (Temp?)
        • Hud
        • ÖNH (Trh. MoS. Epiglottit?)
        • Cor / BT
        • Pulm (Indragningar? Stridor? Ronki? AF? Sat?)

          Kemlab

            • Hb, V, CRP.
            • Na, K, Krea.
            • U-sticka?

              Fyslab
              Rtg pulm (Mediastinal pendling? Infiltrat? Astmatecken?).

              Bronkoskopi (eventuellt, om misstanken på främmande kropp är stor).

              Handläggning

              1. Uteslut allvarlig orsak
              2. Behandla efter bakomliggande orsak. Antibiotika? Astmabehandling?
              3. Hostdämpande
                  • Quilla med efedrin. Risk för hyperaktivt barn.
                  • Lefenthol-desenthol
                  • Cocillana-etyfin.
                  • Bricanyl. Används ibland men funkar inget vidare. Använd bricanyl på korrekt indikation!

                  Konfusion (delirium)

                  fredag, oktober 30th, 2009

                  Etiologi          

                  • Disposition (>50 år, missbruk, cerebral skada, kronisk sjukdom)
                  • Organisk genes (histogena, kemogena)
                  • Sensorisk deprivation
                  • Sensorisk överstimulering
                  • Sömnbrist (i snitt efter 5 dygn)

                   

                  Symptom           

                  • Medvetandestörning (minskad förmåga att fokusera, vidmakthålla eller skifta uppmärksamhet)
                  • Kognitiva förändringar eller perceptionsstörning
                  • Störningen utvecklas under kort tid och tenderar att fluktuera under dygnets lopp

                   

                  Utredning          

                  • Status inkl neurologisk undersökning (upprepa!)
                  • Lab inkl Intoxprover
                  • CT

                   

                  Behandling       

                  1. Observation
                    • Cirkulation
                    • Nutrition / vätska
                    • Omgivningen skall vara ljus
                  2. Kausal behandling
                    • Sedering (vid stark oro)
                    • Haloperidol, melperon, lågdosfentiaziner, atypiska neuroleptika el klometiazol
                    • Äldre pat går ofta att hjälpa med T Hemineurin 300 mg, 2 tn eller 1×3 alt vb. Ett alternativ till kvällen är Dr Theralen 40 mg/ml, 0,5 ml vb. Om detta inte hjälper och somatisk orsak utesluten kan man överväga Risperdal, men bör initieras av psyk om långtidsbehandling är planerad.  
                    • ECT el Bensodiazepiner (endast vid stupor)
                    • Medel med korstolerans (vid abstinens, se separat pm)
                    • Antiepileptika (vid paroxysmal eller post paroxysmal aktivitet i hjärnan)

                  Stroke

                  söndag, oktober 11th, 2009

                  Följande riktlinjer är avsedda för det akuta handläggande av stroke-symptom på akuten. För anvisningar kring omhändertagande på vårdavdelning hänvisas till PM för cerebral infarkt, intracerebral blödning, subarachnoidalblödning och cerebelluminfarkt.  


                  Defenitioner


                  Transitorisk Ischemisk Attack (TIA)

                  • Övergående fokalneurologi. Duration < 24 tim, oftast några få minuter, föregår ofta trombotisk infarkt.
                  • Pares, känselbortfall, afasi, amourosis fugax, balansrubbning, yrsel, dubbelseende, dysartri.


                  Reversibelt Ischemiskt Neurologiskt Deficit (RIND)

                  • Akut påkommen fokalneurologi med duration 24h-3v.


                  Cerebral infarkt

                  • Kvarstående fokalneurologi. Avsaknad av blödning på CT. Delas in i
                    • Lindrig (minor) – Inget behov av omvårdnad utan patienten klarar sig själv post stroke (1).
                    • Progredierande – Symptomen förvärras hela tiden. 
                    • Manifest hjärninfarkt – Kvarstående symptom (sequele).  


                  Symptom          


                  Hastigt påkommet fokalneurologist bortfall.

                  Plötslig ensidig svaghet eller känselbortfall.

                  Plötsligt debuterande talsvårigheter eller annan kortikal störning

                  Plötslig synförlust monokulärt eller binokulärt med hemianopsi

                  Yrsel kombinerat med dubbelseende, gångsvårigheter, huvudvärk, illamående, kräkning eller hemi- tetrapares.

                  Akut debuterande svår huvudvärk.

                  Plötslig förvirring eller medvetslöshet. Medvetslöshet är vanligtvis inte tecken på stroke (i så fall inklämning eller hjärnstamsinfarkt). 


                  Intracerebral blödning

                  • I större utsträckning illamående, kräkning jfr infarkt.
                  • Vid större hematom symptom som vid högt ICP.


                  Subaraknoidalblödning (5%)

                  • Ger ett helt annat insjuknande än de andra.
                  • Akut huvudvärk, ev medvetslöshet och neurologiska bortfall samt nackstelhet.


                  Symptomatologi 6 stora kärl och lite till

                   

                  A carotis interna, a cerebri media

                  Kontralateral hemipares, mest uttalad i armen. Central fascialispares (kontralateral påverkan). Kontralateral sensibilitetsnedsättning. Homonym hemianopsi. Déviation conjuguée (blickvändning mot skadade sidan, stor skada). Nedsatta högre cortikala funktioner (Dominant hemisfär (vä) ger afasi, alexi, akalkuli, icke dominant (hö) ger neglect och påverkan på spatiala funktioner).


                  A carotis interna, a cerebri anterior

                  Kontralateral pares och ibland känselbortfall i benet. Inkontinens. Personlighetsförändring (sk. frontallobssyndrom med omdömeslöshet el. brist på hämningar). Språkrubbning.


                  A vertebralis, a cerebelli inferior posterior – PICA (Wallenberg)

                  Kraftig rotatorisk yrsel, illamående, kräkningar. Sväljningssvårigheter. Nystagmus. Ipsilateral hemiataxi. Nedsatt känsel för smärta och temp ipsilateralt i ansiktet, kontralateralt i arm och ben. Ipsilateral svalg-stämbandspares. Ipsilateralt Horners syndrom.


                  A vertebralis, a cerebelli interior anterior – AICA

                  Som PICA men. Ipsilateral perifer fascialispares och svalg-, stämbandspares saknas.


                  A vertebralis, a cerebelli superior – SCA

                  Kontralateral känselnedsättning. Ipsilateral hemiataxi. Ipsilateralt Horners syndrom.


                  A vertebralis, a cerebelli posterior – PCA

                  Kontralateral homonym hemianopsi. Övergående inpräglingsrubbning och förvirring. Ev hemianestesi. Ev hemipares.


                  Cerebellum

                  Svår yrsel. Kräkningar. Dubbelseende. Nystagmus. Ataxi. Nedsatt muskeltonus.


                  Lakunära infarkter

                  Inga kortikala symtom. Ofta multipla, beskedliga symtom. God prognos. Skada i capsula interna kan ge ”pure motor stroke” eller ”pure sensory stroke”. Också möjligt med ataktisk hemipares (hemipares med cerebellära symtom på samma sida).


                  Utredning


                  Anamnes           

                  Tidsförlopp. Förbättring. Försämring. Nuvarande symptom.

                  Karaktärisera symptomen så gott det går. Fråga ev vittnen.

                  Bröstsmärta. Feber. Muskelvärk. Huvudvärk. Kräkningar etc.

                  Hypertoni. Rökning. Diabetes. Hjärtsjukdom. Tid CVI.

                  Mediciner. Waran. ÖK.

                                                

                  Status                 

                  ABC. AT. Cor. Carotider. Pulm. BT. Buk.

                  Neuro. NIH-skala. Hosttest (be pat dricka ½ glas vatten, om dtta utlöser hosta skall patienten inte ha nutrition per os tills logopedkonsult är gjord) (1). 


                  Kemlab             

                  Blodstatus, elstatus, PK, APTT, B-glu, Hjärtenzymer, U-sticka.

                  Lipidstatus (fastande nästa morgon)

                  LP om CT-skalle blank och SAH ej kan uteslutas.


                  Fyslab               

                  EKG (AMI, Arytmi, Flimmer).


                  Radiologi            

                  CT-skalle. Blödning är högattenuerande och syns omedelbart. Infarkt är lågattenuerande och kan ses efter 3-8 tim men oftast först efter något dygn. Små infarkter och hjärnstamsinfarkter kan vara svåra att påvisa.

                  • Urakut om trombolys enligt rädda hjärnan-protokollet kan bli aktuellt.
                  • Akut om misstänkt SAH, pat står på Waran eller när du starkt misstänker blödning eller cerebelluminfarkt.
                  • Annars inom 24 timmar. 

                  MR. Bättre på att visualisera hjärnstam, cerebellum och ödem. Sämre på att artbestämma hjärnskadan.


                  Diffdiagnoser  


                  Infektion (UVI, pneumoni) som försämrat tidigare svag hjärna ytterligare.

                  Epilepsi, Migrän, Hjärntumör, Hypoglykemi, Cerebral infektion, Intoxikation, Subduralhematom, Kardiella symtom (svimning m.m.)

                  Arteriell dissektion; Sinustrombos; Fibromuskelär dysplasi; Hjärninfarkt vid migrän; Arteriter

                  Koagulationsrubbningar; Narkotikamissbruk; Hypertensiv encefalopati; AVM

                  Hyperhomocysteinemi


                  Diagnos             


                  Se definition enligt ovan.

                  Hypoglykemi, epilepsi och transitorisk global amnesi (TGA) skall uteslutas.


                  Handläggning


                  På distrikt

                  Akut remiss medicin-akut om symptom på TIA eller hjärninfarkt < 7 dgr sedan debut av symptom.


                  Grundbehandling vid misstänkt stroke

                  Går inte att diffa hjärninfarkt från blödning utan CT. Handläggandet nedan gäller således till CT-hjärna är gjord.

                  1. Överväg trombolys enligt särskilt PM. Faller ofta på 4,5-timmarsregeln eller åldern.
                  2. Lägg in patienten (helst på strokeenheten) med strokerutiner
                    • Blodtryck. Behandla bara om upprepade tryck > 230/130. 180/110 om hjärnblödning. T Capoten 12,5-50 mg, T Seloken 25-50 mg, Inj Trandate 10 mg iv, Inj Renitec 0,5-1 mg iv kan bli aktuellt. Om BT < 130 syst sätts peroral antihypertensiv medicinering ut, vätska.
                    • Sänk temperaturen till 36,6 eller > 37,5 (Jämtland) med Alvedon 500mg 2×4-6 (1). Utred ev bakomliggande orsak.
                    • God saturation. SaO2 > 95% (ge syrgas vb). Syrgas 1-2 l vb om sat < 92% (Jämtland).
                    • Glykemisk kontroll. Håll helst B-glukos under 8 mmol/l. Inj NovoRapid, 4 E om B-glu > 10, 6E om B-glu > 15. Undvik hypoglykemi! Insulindropp vid behov.   
                      • Optimal nivå 10,3 hos diabetiker (1).
                      • Optimal nivå 6,3 hos icke-diabetiker (1).  
                  3. Vätske- och elektrolytbalans. Peroralt om inga problem. Gör dricktest enligt ovan. Ordinera 2000 ml Rehydrex om stora sväljningsproblem. Undvik över- respektive undervätskning. Kanske bör alla patienter ha TPN från första dagen (1)?
                  4. Kryssa alla mediciner som kan påverka koagulationen till CT gjord.  
                  5. Skriv remiss för CT-hjärna inom 24 timmar. Akut CT om Waranbehandling eller misstanke om cerebelluminfarkt.
                  6. NK-kontakt om
                    • Cerebellär infarkt
                    • Malign mediainfarkt
                    • Medvetandesänkning.


                  Behandling efter säkerställd diagnos

                  För anvisningar kring omhändertagande på vårdavdelning hänvisas till PM för cerebral infarkt, intracerebral blödning, subarachnoidalblödning och cerebelluminfarkt

                  Referenser

                   

                  1. Terént A, Stroke, G. Norrman, Editor. 2007: Uppsala.

                  Splenomegali

                  söndag, oktober 11th, 2009

                  En palpabel mjälte är alltid att betrakta som patologisk (dock är KOL (låg diafragma) en viktig differentialdiagnos). Det finns flera olika orsaker till splenomegali. Däribland: infektiösa, hematologiska och neoplastiska.

                   

                  Symptom

                   

                  1. Lätt/vag buksmärta
                  2. Mättnadskänsla
                  3. Associerade symtom:
                    • Feber (infektion)
                    • Blekhet, dyspne, hematom/petekier (hemolytisk process)
                    • Viktminskning (neoplasi)
                    • Pankreatit (mjältvenstrombos)
                    • Lymfadenopati (lymfom, leukemi)
                    • Artrit (autoimmunitet)

                   

                  Utredning

                   

                  Anamnes

                  Infektion? Trötthet? Viktminskning?

                  Leversjukdom/alkoholism (stassplenomegali)?

                  Associerade symptom enligt ovan.

                   

                  Status

                  AT (Ikterus? Telangiektasier? Ascites? Perifera ödem? Petekier?)

                  Cor (Blåsljud? Galopprytm?)

                  Palpera buk (inkl. hepar)

                  Lgl (lymfadenopati; lymfon? Leukemi?).

                   

                  Kemlab

                  HB, Vita med diff, TPK

                  Benmärgsutstryk

                  Ev screening för hepatit

                   

                  Radiologi

                  CT buk (Storlek? Lymfnoder? Tumör? Infarkt? Cysta? Abscess?)

                  Ultraljud (Storlek? Tumör? Infarkt? Cysta?)

                  Mjältscintigrafi (med Cr51-märkta erytrocyter) (Storlek? Funktion?)

                   

                  Diffdiagnoser

                   

                  Inflammatorisk splenomegali (vid ökade krav på ”antigen clearance” från blodet, t.ex. SLE, RA)

                  Hyperplastisk splenomegali (vid omfattande elimination av defekta eller antikroppsklädda blodkroppar eller extramedullär hematopoes)

                  • Myeloproliferativa sjd (polecytemia vera, AML, KML, MDS, mf)
                  • Lymfoproliferativa sjd (lymfom, KLL, mf)
                  • Hemolytiska sjd (autoimmuna, sfärocytos, hemoglobinopati, läkemedel mf)

                  Stassplenomegali (vid portahypertension p.g.a. cirros, mjältvenstrombos eller hjärtsvikt)

                  Inlagringssplenomegali (vid t.ex. Gauchers sjukdom eller amyloidosis) 

                  Infektiös splenomegali (vid t.ex. malaria eller mononukleos) 

                   

                  Behandling

                   

                  Behandla orsaken enligt ovan.

                  Splenektomi (se kirurgi-PM).

                  • Indikationer: Mjältruptur, Sfärocytos, Hematologiska indikationer (relativa)
                  • Både terapeutiskt och diagnostiskt
                  • Tänk på pneumokockvaccin som profylax
                  • Riskfyllt (sepsis; OPSI).

                  Rodnad

                  söndag, oktober 11th, 2009

                  Benäms ibland flushing. Episodisk attack av rodnad och värmekänsla i ansiktet (ibland även thorax och buk) pga ökat blodflöde i huden. Neuronalt aktiverad flushing är ofta kombinerad med svettning, medan vasodilaterande droger ger torr flushing.

                   

                  ICD 10

                   

                  Rodnad R23.2

                   

                  Orsaker

                   

                  1. Fysiologisk
                    • Heta drycker, bastubad, ansträngning, skamkänsla, ilska, andra starka känslor.
                    • Idiopatisk flushing börjar vanligen tidigt i livet och ibland föreligger hereditet (1).
                  2. Menopaus. Flushing drabbar 80% av alla kvinnor. Flushingen involverar hela kroppen och ackompanjeras av svettningar (1). Även (ffa central) hypogonadism hos män kan orsaka flushing.
                  3. Farmaka
                    • Droger
                      • Alkohol (± disulfiram (Antabus®)
                      • Nikotin
                      • Amylnitrit (”Poppers”)
                      • Monosodiumglutamat (kinaresturang syndromet)
                    • Antibiotika
                      • Metronidazol (Flagyl®)
                      • Vancomycin,
                      • Rifampicin (Rimactan®)
                    • Hjärtfarkmaka
                      • Diltiazem (Cardizem®)
                      • Nifedipin (Adalat®)
                      • Nitropraparat
                    • Endokrina farmaka
                      • Bromokriptin (Pravidel®)
                      • GnRH-analog (mot prostatacancer)
                      • Tyrotropin releasing hormine (TRH)
                      • Cyproteron (Diane®)
                      • Tamoxifen
                    • Övriga
                      • Prostaglandiner
                      • L-dopa
                      • Opiater
                      • Kolinerga LM
                      • Ciklosporin
                      • Sildenafil (Viagra®)
                  4. Endokrina orsaker
                    • Carcinoid
                    • Vipoma syndrom (alltid även diarré)
                    • Medullär tyroideacancer
                    • Insulinom
                    • Annan neuroendokrin pankreastumör
                    • FeokromocytomCushing (ffa pletora och ej typiskt med episodisk flushing)
                    • Manlig (ffa central) och kvinnlig hypogonadism
                    • Hypertyreos, TSH:om
                  5. Övriga tumörsjukdomar
                    • Systemisk mastocytos, basofil KML, histiocytom
                    • Njurcellscancer, Harlequin syndrom, hjärntumör, neuroblastom, ganglioblastom
                  6. Neuro
                    • Parkinson, migrän, ortostatism, autonom dysfunktion, spinal lesion ovan T6.
                  7. Övrigt
                    • Freys syndrom, monoaminoxidasbrist, POEMS, snabb stegring av ICP.
                    • Anafylaxi.
                    • Fabrys sjukdom

                   

                  Utredning

                   

                  Anamnes

                  Förvärrande och mildrande faktorer?

                  Utseende, utbredning och förlopp/tid?

                  Andra symptom (GI, HV, ansiktsödem, hypo/hypertension, palpitation)

                  • Samtidig svettning talar för autonom dysfunktion medan ”torr” flush talar för frisättning av vasoaktiva substanser.
                  • Samtidig klåda och/eller urtikara talar för histaminmedierad flush (inkl systemisk mastocytos).
                  • Samtidig bronkospasm kan tala för carcinoid-syndromet.
                  • Samtidig hjärtklappning och blodtrycksstegring kan tala för feokromocytom.
                  • Förekomst av diaréer kan tala för karcionoid eller VIP:om.
                  • Förekomst av buksmärta kan tala för karcinoid eller annan neuroendokrin buktumör.

                  För dagbok i 2 veckor

                   

                  Status

                  AT / Temp

                  Cor / Pulm / BT

                  Tyr + lyft båda armar uppåt (kan provocera fram blåaktig färg i ansiktet, Pembertons tecken).

                  Buk

                   

                  Kemlab

                  Hb, Vita, Diff, Trc

                  CRP,SR,

                  Elstatus inkl krea

                  TSH, T3, T4

                  Utvidgad riktad utredning:

                  • Hypogonadism: Testosteron/Östradiol, LH, FSH.
                  • Systemisk mastocytos: P+U-histamin och metaboliter, P-tryptas, U-PGD2,
                  • VIP:om: VIP (vanligen högre än 70 pmol/l vid vipom).
                  • Annan endokrin pankreastumör: fP-Somatostatin, S-Gastrin, S-Glucagon, fP-Pankreas polypeptid.
                  • Medullär thyroideacancer: Kalcitonin.
                  • Carcinoid: tU-5HIAA (2 samlingar)
                  • Benmärgsbiopsi

                   

                  Fyslab

                  Ulj-lever, CT-buk, MR-buk

                   

                  Diffdiagnoser

                   

                  Rosacea, eksem, polycytemi

                   

                  Behandling

                   

                  Vid fysiologisk flushing kan man prova propranolol.

                   

                  Referenser

                   

                  1. Shlomo Melmed: Williams Endocrinology. 2016, 13th edition.

                  Ödem

                  söndag, oktober 11th, 2009

                  Ödem uppkommer pga ökat vätsketryck (obstruktion, hjärtsvikt), minskat onkotiskt tryck (nefrotiskt syndrom, leversvikt) eller ökad kapillärpermeabilitet (Kalciumblockare, idiopatiskt). Ödem kan vanligen se vid 2-5 liter vätskeretention, eller mer. Ödem kan vara symmetriskt (generellt) eller asymmetriskt (regionalt).

                   

                  Symmetriskt

                   

                  Anamnes           

                  Förlopp (cykliskt? Initialt acites? Sekundär ascites? Assocciation med Stress el Allergen?)

                  Lokalisation (Ansikte? (njurar, angioödem, myködem, proteinbrist) Underben?)

                  Dyspné?

                  Sjukdom i hjärta, lunga, lever, njurar?

                  Mediciner

                  Alkohol

                                                  

                  Status                 

                  Pitting?

                  Halsvenstas?

                  BT 

                   

                  Kemlab             

                  Blodstatus

                  El-status inkl Krea,

                  Leverstatus inkl Alb

                  BNP

                  U-sticka

                   

                  Fyslab               

                  EKG

                  Rtg pulm (sensitivitet 50%, specificitet 80% för hjärtsvikt vid EF <40%)

                  UKG

                   

                  Diffdiagnoser

                  Hjärtsvikt (Post AMI, hypertoni, arrytmi, tamponad, konstriktiv pericardit, cor pulmonale, anemi)

                  Levercirrhos

                  Nefrotiskt syndrom / Akut nefritiskt syndrom

                  Myxödem (hypotyreos)

                  Angioödem (Quincke-ödem)

                  Lipödem (lipodystrofi)

                  Hypoalbuminemi <20 mg/l (Protein malnutrition, leversvikt)

                  Biverkningar (NSAID, östrogener, vasodilatatorer, steroider mf)

                  Idiopatiskt cykliskt ödem (menstruerande kvinnor) / Graviditet

                  Idiopatiskt

                   

                  Behandling      

                  Behandla orsaken!

                   

                  Asymmetriskt

                   

                  Anamnes           

                  Debut? Duration? Stillasittande?

                   

                  Status                 

                  Rodnand? Pigmentering? Atrofi?

                  Pitting?

                  Ömhet?

                  Lgl

                   

                  Fyslab               

                  Ulj

                  Flebografi

                  CT 

                   

                  Diffdiagnoser

                  Trauma (Muskel- el senruptur, hematom, kompartment syndrom)

                  Lymfödem / Obstruktion (post-op, tumör)

                  Trombos (DVT)

                  Venös insuff

                  Rupturerad Bakerscysta

                  Gikt

                  Erythema nodosum

                  Infektion

                  Reflex Sympathetic Dystrophy (RSD)

                   

                  Behandling      

                  Behandla orsaken!

                   

                  Medvetandesänkning

                  fredag, september 25th, 2009

                  Etiologi

                   

                  Bilateral supratentoriell dysfunktion, bilateral/central hjärnstamsdysfunktion ovan medulla (RAS)

                   

                  HUSKHerpesencefalit (Kramper, LP-PCR)Uremi (Krea, Anemi, K­, Acidos)

                  Status epilepticus (Kramper, urin o faeces avg.)

                  Korsakoff-Wernicke (oftalmoplegi, alkoholdoft)

                  MIDAS-HE Meningit (CRP, Temp, Nackstyv, LP)Intoxikation (Stickmärken, Journal, Intoxprov)

                  Diabetes (B-glukos, U-sticka, Blodgas)

                  Andningsinsufficiens (ABC…)

                  Subarach- subduralhematon (Pupill., Nackstyv, CT)

                  Hjärta (Puls, BT, EKG)

                  Elektrolyter (Lab: N¯ el. Ca ­)

                  Metabolt / Strukturellt coma? Fortsatt handläggning därefter. 
                  Metabolt Supratentoriell Infratentoriell
                  Långsam utveckling Fokal neurologi Hjärnstamspåverkan
                  Hjärnstamsfunktioner ua Assymetriska statusfynd Hemi/tetrapares
                  Pupillreflex ua Hjärnstamsfunktioner ua Assymetriska statusfynd
                  Fluktuerande symptom Coma = inklämning

                   

                  Handläggning (Snabb)

                   

                  ABC

                  Fria luftvägar (Vid medvetslös patient – ev intubation, dock kort neurolog-stat före!)

                  Syrgas, Nål, KAD

                  Monitorera: P, BT, Sat, EKG, Temp (högt BT talar för intrakraniell lesion)

                   

                  Anamnes

                  Vad har hänt? Tidigare sjukdomar? Mediciner? Antikoagulantia? ÖK?

                   

                  Status    

                  Snabbt rutinstatus. Palpera skalle. Nackstyvhet.

                  Neuro (VAPÖR)

                  • Vakenhetsgrad (RLS)
                  • Andningsmönster
                  • Pupillreaktion
                  • Ögonställning / rörelser
                  • Rörlighet (motorik/babinski/reflexer)

                   

                  Kemlab

                  B-glu, CRP, Blodgas.

                  Elstat, Hb, V, Leverstat, Koagstat, CK, ev hjärtenzymer, flera extrarör.

                  Intoxprover

                   

                  Handläggning (Utförlig)

                   

                  Anamnes

                  Vad har hänt?

                  • Insjuknande, tidsperspektiv
                  • Omgivningens utseende (tabletter, sprit, urinavgång)
                  • Förändring under transport
                  • Åtgärder innan ankomst

                  Tidigare sjukdomar

                  Mediciner, ÖK

                   

                  Status

                  AT

                  Temp

                  • Låg (<32° kan ge coma, intox, total hjärninfarkt, hypofysinsuff, hypotyreos, Wernicke)
                  • Hög (Inf, tricykliska, centralstimulantia, vaskulit, tyreotox, neuroleptika)

                  Hud

                  • Trauma
                  • Nedsatt tugor
                  • Blek (Hypoglykemi, blödning, chock)
                  • Cyanos (Resp insuff, hjärtsvikt)
                  • Röd (Trisykliska, salisylika, kolmonoxid)
                  • Gråblek (Uremi, sepsis)
                  • Ikterisk (leverkoma, hemolys)
                  • Petekier (Meningokock, septisk emboli, blodsjd, AK-beh)
                  • Stickmärke (Diabetes, narkomani)
                  • Hyperpigmentering (Addison)

                  MoS (tungbett? Lukt?)

                  Tyr/lgl (Struma? Lymfadenopati?)

                  Öron (Inf? Blod? Likvor?)

                  Cor / Carotider (Embolikälla?)

                  BT

                  • Högt (ökat ICP, hypertensiv encefalopati, cerebral blödning, centralstimulantia, tricykliska)
                  • Lågt (Hypovolem/septisk/kardiell chock, Hjärnstamslesion, Addisons kris)

                  Buk (Hepatosplenomegali? Urinretention?)

                   

                  Neuro-status (följ förloppet)

                  1) Vakenhetsgrad (enl RLS). RLS 1-3 är olika grader av vaken patient. RLS > 3, dvs 4 och uppåt innebär medvetslös. Avvärjandet av smärta är vattendelaren.

                   

                  1. Vaken. Ej fördröjd reaktion. Orienterad.
                  2. Slö el oklar. Kontaktbar* vid lätt stimulering
                  3. Mycket slö el oklar. Kontaktbar* vid kraftig stimulering
                  4. Lokaliserar smärta men avvärjer ej.
                  5. Undandragande rörelse
                  6. Stereotyp böjrörelse
                  7. Stereotyp sträckreaktion
                  8. Ingen smärtreaktion

                  *Definition av kontaktbar: enstaka ord, blickkontakt, lyda uppmaning, avvärja smärta

                   

                  2) Andning (osäkert lokaliserande värde)

                  ”Neurologiska” orsaker

                  • Cheyne-Stokes talar för Mild bilateral hemisfärdysfunktion
                  • Oregelbunden andning talar för hjärnstamsskada (kräver intubation)
                    • Central neurogen hyperventilation
                    • Inspiratorisk kramp
                    • Apneusis
                    • Cluster breathing
                    • Ataktisk (Biot´s) andning
                  • Apne talar för grav strukturell hjärnstamskada som vid total hjärninfarkt eller intox.

                   

                  ”Somatiska” orsaker

                  • ”Dålig” talar för ofriluftväg, resp insuff, intox
                  • Kussmaul (djup hyperventilation) talar för metabol acidos (diabetes, intox)
                  • Snabb talar för resp insuff, cor incomp, chock, pneumoni
                  • ”Andningsbiljud” talar för ofri luftväg

                   

                  3) Pupillreaktion

                  Patologisk storlek och/eller ljusreaktion indikerar strukturella hjärnstamslesioner.

                  Lesion ovan thalamus och nedan pons lämnar pupiller intakta. Pupillreaktioner kvarstår trots djupt metabolt coma, kan dock förekomma i enstaka fall, då övergående.

                  • Stora regerande talar för intox
                  • Små reagerande talar för metabolisk, bilateral diencefalon-lesion
                  • Normalstora ljusstela  talar för mesencefalon-lesion, metanolintox, total hjärninfarkt
                  • Mycket små reagerande (pin point pupill) talar för pons-lesion, opiatintox, ögondroppar
                  • Ensidigt vid ljusstel (ptos, abducerat öga) talar för oculomotoriuspares
                  • Ensidig pupillkonstriktion talar för Horners syndrom (carotisdissektion, hjärnstamsleson), Miotika.

                   

                  4) Ögonens ställning och rörelser

                  Spontana ögonrörelser

                  • Konjugerande sponatana ögonrörelser (Roving eye movements) talar för fungerande hjärnstam
                    • Horisontell rörelse – fungerande pons.
                    • Vertikal rörelse – fungerande mesencefalon
                  • Deviation conjugée talar för hemisfärlesion ipsilateralt eller pontin lesion kontralateralt, alt kontralateralt EP-anfall.
                  • Skew deviation (ögonaxlar ej paralella i vertikalplan) talar för hjärnstamsskada eller cerebellär skada
                  • Okonjugerande ögonrörelser talar för hjärnstamsskada, cerebellär skada eller pares av KN-III, IV, VI.
                  • Nystagmus talar för hjärnstamspåverkan eller cerebellär påverkan.

                  Dolls eye

                  • Fixation på en punk i rummet tyder på intakt hjärnstam

                  Kalorisk spolning

                  • COWS nystagmus om vaken patient
                  • Tonisk ögondeviation mot spolat öra om medvetandesänkt med intakt hjärnstam
                  • Helt eller delvis upphävda rörelser tyder på djupt coma och intox.

                   

                  5) Cornealreflex

                  Intakt reflex indikerar intakt hjärnstam. Trigeminuskärnan, fascialiskärnan intakta. Kontaktlinser?

                   

                  6) Svalgreflex

                  Utlöses lätt på tubad patient. Indikerar intakt hjärnstam. KN-kärnor (nc ambiguus) nedre delen av hjärnstammen intakt

                   

                  7) Motorik

                  Sidoskillnad vid strukturell skada.

                  Viloställning, spontanmotorik, smärtstimulering

                  Tonus

                  Reflexer

                  Babinski

                  Nackstyvhet

                   

                  Kemlab

                  Hjärtenzymer, Intoxprover ,Thyrstat, S-kortisol, S-laktat, U-porfyriner, S-amylas, U-sticka.

                   

                  Fyslab

                  EKG

                  • FF (embolikälla?)
                  • Tachycard (Hypovolem/septisk/kardiell chock, antikolinergika, hypertyreos)
                  • Bradycard (Arytmi, ökat ICP, morfin, digitalis, betablockare, hypotyreos)

                   

                  Radiologi

                  CT-skalle (Du eller IVA-syrra följer med medvetslös patient).

                  MR; LP; EEG

                  Rtg C/P; Bladderscan / KAD

                   

                  Behandling

                   

                  Baseras helt på genesen. En medvetslös patient skall normalt vårdas på IVA till genesen är fastställd.

                   

                  Följande är en stegvis approach till den medvetslösa patienten med utgångspunkt i lämpliga undersökningar
                  Anamnes BakgrundFörlopp

                  Kramp

                  Medicinering

                  Malignt neuroleptikasyndrom
                  Status TempRutinstatus

                  Nackstelhet

                  VAPÖR

                  EKG

                  Hypotermi

                  Hypoxi

                  Arrytmi

                  Kemlab BlodstatusElstatus

                  Calciumjon

                  CRP

                  P-glu

                  Leverstatus

                  Blodgas

                  Intoxprover

                  HyponatremiHypernatremi

                  Uremi

                  Hyperkalcemi

                  Hyponatremi

                  HNKS

                  Hyperbilirubinemi

                  Hyperkapné

                  Intoxikation

                  DT-hjärna Blödning (inkl SAH)Stor infarkt (media)

                  Tumör

                  Abcess

                  Kontusioner/trauma

                  Hydrocefalus

                  Görs vid fortsatt oklar bild och alltid vid fynd talande för hjärnstamspåverkan DT-angio BasilaristrombosSinustrombos
                  Görs vid fortsatt oklar bild och avsaknad av kontraindikationer LP MeningitHerpesencefalit

                  Autoimmun (limbisk) encefalit

                  Görs vid tidigare eller aktuell förekomst av kramper EEG Icke-konvulsivt status epileptikus
                  Görs riktat vid fortsatt oklar bild Utvidgad lab KortisolThyrstatus

                  Hypofysprover

                  Ammoniak

                  U-porfyriner

                  Mb AddisonMyxödemkoma

                  Panhypopituitarism

                  Hyperammonemi

                  Akut intermittent porfyri

                  Görs vid fortsatt oklar bild kontorstid MR Hjärnstam/cerebellumpåverkanSinustrombos

                  Anoxisk hjärnskada

                  Encefalit

                  ADEM

                  Hjärnödem

                  Gliomatos

                  Leukoencefalopati

                  Posterior reversible encephalopathy

                  Övrigt Psykogen orsak

                  Lymfadenopati

                  fredag, september 25th, 2009

                  Etiologi

                   

                  Lymfkörtelförstoring kan vara:

                  1. Reaktiv
                    • Infektiös (bakteriell, viral, fungual).
                    • Icke-infektiös
                      • Sarkoid
                      • Reumatoid
                      • Dermatopati (exem, psoriasis)
                      • Läkemedel (fenytoin)
                  2. Infiltrativ
                    • Benign (histocystos, lipidos).
                    • Malign (lymfom, metastaser).

                  Krampanfall

                  fredag, september 25th, 2009

                  ICD-10

                   

                  Kramper med EEG/aEEG verifikation P90.9A

                  Kramper utan EEG/aEEG verifikation P90.9B

                  Kramp och spasm R25.2

                  Feberkramper R56.0

                  Affektkramper R56.8A

                  Andra och icke specificerade kramper R56.8

                  Krampanfall, ospecificerade R56.8X

                   

                  Definitioner

                   

                  Status epileptikus defineras som ett epileptiskt anfall med duration > 30 min, alt upprepade anfall utan återhämtning emellan.

                  Konvulsivt anfall innefattar medvetandesänkning.

                  Icke konvulsivt anfall kan innebära att pat är trög, förvirrad, talar långsamt, reagerar inadekvat, vakenhetssänkning, automatismer.

                   

                  Etiologi

                   

                  Ett enstaka krampanfall definieras inte som epilepsi. Upprepade provocerade krampanfall, ex i samband med excessivt alkoholintag, skallskada eller encephalit definieras inte heller som epilepsi.  Orsaker till krampanfall kan vara infektion, sinus­trombos, elektrolytrubbningar, alkohol och vissa mediciner. Flera vanliga mediciner såsom tramadol samt SSRI-preparat kan ge akut symtomatiska anfall.

                  1. Epilepsi.
                  2. Feberkramp. Affektkramp.
                  3. Funktionellt anfall (kniper med ögonen om man öppnar dem, fortsätter inte skaka om man lyfter ena armen).

                   

                  Provocerade anfall, c:a 30% av alla förstagångskramper (1, 3):

                  • Skalltrauma
                  • Tumör
                  • Anoxi
                  • Feber (hos barn)
                  • CVL, sinustrombos
                  • Cerebrala infektioner
                  • Metabola störningar
                  • Elektrolytrubbningar
                  • Intoxikationer
                  • Abstinens
                  • Mycket långvarig sömnrubbning
                  • Plötslig utsättning av anti-EP-medicin
                  • Tricykliska antidepressiva, tramadol, SSRI.

                   

                  Man brukar däremot INTE räkna med stress, läkemedel i normala doser och måttlig sömnstörning (1).

                   

                  Utredning

                   

                  Anamnes

                  Skall även inkludera vittnesbeskrivning.

                  Vad föregick anfallet (affekt, obehaglig diskussion / händelse, trauma)?

                  Hur startade anfallet (partiell start med sekundär generalisering, förkänning)?

                  Hur utveckade sig anfallet?

                  Vad hände efter anfallet (trött, postiktal, amnesi)?

                  Tungbett? Miktionsavgång? Fecesavgång?

                  Tidigare anfall? Tidigare förkänningar?

                  Tidigare hjärnskada? Mediciner? Hereditet för EP? Missbruk? Alkohol?

                   

                  Status

                  Rutinstatus inklusive fullständingt nervstatus, cor, pulm, MoS, LS huvud och övrigt efterforskande av tecken till trauma.

                  Temp (kan bero på bakomliggande infektion, men kan också bero på krampen i sig).

                   

                  Kemlab

                  Blodstatus, Elstat, CRP, B-glu, Syra-bas, Leverstat, Koagstat, 

                  På särskild misstanke tas även Hjärtenzymer, BE, Mg, Fosfat.

                  LP görs vid feberoch nackstelhet eller annat som talar för CNS-infektion alt SAH. Observera dock att pågående eller nyligen avslutade kramper har angivits som relativ kontraindikation till LP (3). En rimlig strategi vid hög feber och epileptiskt anfall är därför att säkra blododlingar och ge meningitbehandling, så snart anfallet hävts görs DT hjärna, om inga tecken till fokal expansivitet görs LP (3).

                  Anti-EP-koncentration vid medicinering.

                  Ev. Intox-prover

                   

                  Fyslab

                  EKG 

                  EEG (remiss skrives på akuten om 1:a gång, akut om status epilepticus, inom ett dygn om resurser eftersom det sär störst chans att hitta patologi inom 24 tim efter anfallet, finns annars polikliniskt alltid inom 1 mån).

                   

                  Röntgen

                  Urakut CT-skall vid misstanke om hotande intrakraniell expansivitet eller blödning. DT-hjärna görs också vid misstanke om signifikant skalltrauma.

                  Akut CT-skalle (dvs innan pat lämnar sjukhus) görs vid (3):

                  • Ålder > 40 år
                  • Fokal anfallsstart
                  • Utdragen medvetandepåverkan
                  • Feber
                  • Anamnes eller tecken till trauma
                  • Postiktal kvarstående huvudvärk
                  • Anamnes på malignitet
                  • Antikoagulantia
                  • Immunsuppression
                  • Avvikande nervstatus

                  MR (eller DT med iv kontrast) skall göras inom 1 v vid alla oprovocerade förstagångskramper.

                   

                  Diffdiagnoser

                   

                  Differentialdiagnoser att tänka på vid kramp är konvulsivt synkope, kardiell genes, hypoglykemi, sömnfenomen, panikattack, migrän, TGA, paroxysmala dyskinesier, TIA, akut intrakraniell tryckstegring och psykogena anfall. Notera att ryckningar (konvulsiv synkope) förekommer i 15-90% av fallen vid synkope (3).

                  Talar för kramp Talar för synkope
                  Tungbett Obskuration
                  Huvudvridning Svettningar före
                  Muskelvärk Illamående före
                  Medvetslöshet > 5 min Blekhet
                  Cyanos Postural tonusförlust
                  Postiktal förvirring Omedelbart orienterad efter

                   

                  Diagnos

                   

                  Prel diagnos EP-anfall eller kramp sätts på kliniken.

                  EP-diagnos kräver närmare eftertanke. Se PM för epilepsi.

                   

                  Handläggning

                   

                  För handläggande av status epileptikus och behandling av kramp se detta PM.

                  Fortsatt handläggning efter brutet anfall

                   

                  Förstagångskramp

                  Förstagångsanfall skall alltid läggas in.

                  Vid säker reversibel orsak till krampen behövs ingen ytterligare utredning. Om pat återhämtat sig och varken är medvetandepåverkad eller har några fokal­neurologiska symtom är det inte nödvändigt att utföra akut CT hjärna (2). Se kriterier ovan (3). CT hjärna med kontrast alt MR hjärna (om misstanke om fokal start) ska alltid utföras och bör utföras inom en vecka (2). EEG kan i de flesta fall utföras polikliniskt.

                  Risken att få ett nytt krampanfall efter förstagångskramp är ca 40-50 % (1, 3). 30% risk för nytt anfall inom 2 år eftre förstagångsanfall (1). Vid förstagångskramp gäller 6 månaders körförbud för förare med A- eller B-körkort (2, 3). Körförbud gäller även om det finns påtaglig risk för krampanfall utifrån sjukhistoria och undersökningsfynd (3). För förare med C- eller D-körkort samt taxiförarlegitimation gäller 5 års körförbud (2). Sömnbrist, alkoholkonsumtion, stress, feber, vätskebrist och fysisk eller psykisk utmattning är inte att anse som provocerande faktorer (3). V g se Vägverkets författningssamling www.vv.se. Bada inte ensam första halvåret (3). Notera att alkohol och sömnbrist är anfallsframkallande faktorer.

                  I de flesta fall insättes inte antiepileptika efter förstagångskramp. Vid ex krampanfall efter stroke, kan antiepileptisk medicinering övervägas efter ett anfall, då risken är större för förnyade anfall p g a hjärnskadan.

                  Remiss till neurologmottagningen behöver ej utfärdas vid förstagångskramp där neuroradiologi samt EEG visat normala fynd (2). Andra författare anser att förstagångsanfall skall remitteras till neurolog (3).

                   

                  Remiss till neurologmottagningen utfärdas (2)

                  • om EEG interiktalt visar epileptiform aktivitet efter förstagångskramp
                  • vid upprepade oprovocerade epileptiska anfall
                  • vid bristande anfallskontroll hos patient med epilepsi som sköts via distrikts­läkare
                  • vid planerad eller konstaterad graviditet hos kvinna som medicinerar mot epilepsi
                  • vid misstänkt bakomliggande neuroradiologiska fynd efter förstagångs­kramp

                   

                  Känd epilepsi

                   

                  Om krampen upphört inom ett par minuter, patienten återhämtat sig inom 30 minuter efter anfallet  och inget övrigt är avvikande hos patienten är det inte nöd­vändigt att patienten inkommer akut efter anfallet.

                  Om patienten inkommer efterforskas bakomliggande kramputlösande sjukdomar, bristande complience och medicinkoncentration tas. Om patienten mår bra och har hämtat sig helt samt inget bakomliggande upptäcks kan pat därefter vanligen gå hem. Uppföljning via vb neurolog.

                  Tagen patient läggs in samt vid oklarhet kring ev bakomliggande sjukdom eller vid anfallsfrekvensen ökat markant de senaste dygnen. Om patienten inlägges för observation efter krampanfall är det önskvärt att neuro­logmottagningens epilepsisjuksköterska kontaktas telefonledes för uppföljning (ingen remiss krävs) (2).

                   

                  Referenser

                   

                  1. Mattsson P, Akut neurologi, G. Norrman, Editor. 2007: Uppsala.
                  2. Skogman BM, Skup W, Roos AK, PM  Handläggning av epilepsi och förstagångskramp, 2010: Östersund.
                  3. Zeland J: ABC om akut handläggning av epilepsi. Läkartidningen nr 46 2010 volym 107.

                  Klåda

                  fredag, september 25th, 2009

                  Lokal klåda torde vara ett symptom som dermatolog handlägger bättre. Den generella klådan, däremot, har inte helt sällan en internmedicinsk eller kirurgisk förklaring.

                   

                  Etiologi

                   

                  Hudsjukdomar

                  • Skabb
                  • Lichen planus
                  • Atopiskt eksem
                  • Kolinerg urtikaria.
                  • Dermatitis herpetiformis (celiaki)

                   

                  Internmedicin

                  • Leversjukdom (framför allt kolestas).
                  • Uremi
                  • Blodsjukdom (Polycytemi. Leukemi. Lymfom).
                  • Tyroideasjukdom
                  • Diabetes mellitus?
                  • Järnbrist
                  • Läkemedel

                   

                  Övrigt

                  • Hög ålder
                  • Graviditet

                   

                  Utredning

                   

                  Anamnes

                  När? Var?

                  Andra symptom.

                  Tidigare sjukdomar? Lever / Njure.

                  Gå igenom medicinlistan.

                   

                  Status

                  Hudstatus

                  Rutinstatus

                   

                  Kemlab

                  Hb, V, (SR. Diff?)

                  Leverstat, Krea

                  Fe, TSH, HbA1c

                   

                  Behandling

                   

                  Bakomliggande orsak!

                  Sederande antihistamin (Hydroxizin tn)

                  Zinkpudervätska / Mjukgörande / UVB.

                  Intoxikation

                  fredag, september 25th, 2009

                  Akut omhändertagande

                   

                  Omhändertagande enligt ABCDE. Ring narkosjouren vid behov/svikt.  

                   

                  Anamnes

                  Identifiera substans, mängd och tidpunkt. Tid sjd.

                   

                  Status

                  AT. Hud. Temp.

                  Pulm. Sat. AF.

                  Cor. HF.

                  BT.

                  Buk.

                  Neuro (VAPÖR).

                   

                  Kemlab

                  Blodgas. Intoxprover inklusive blodstatus, elstatus, leverstatus, PK, APTT, P-glu.

                  Alkoholer (S-metanol. S-etanol). S-etylenglykol (på indikation). S-Paracetamol. S-ASA.

                  Klorid, bikarbonat, S-osm för beräkning av anjongap och osmolargap enligt nedan.

                   

                  Anjongap [Na – (Cl + HCO3)], värdet är normalt < 16 mmol.

                  • Höjt vid intox med etylenglykol eller metanol.

                  Osmolargap = S-osm – [(1,86xS-Na) + B-glu + Urea + (1,25xS-etanol)]. Detta är normalt < 10 mosm/kg. 

                  • Om S-osm är större än beräknad osm (osmolar gap) finns det andra osmolärt aktiva substanser i blodet.
                  • Dessa kan utgöras av laktat, isopropranolol, aceton, propylenglykol, metanol och etylenglykol (3). Samtliga kan man få snabbt svar på förutom etylenglykol.
                  • Andra osmotisk aktiva substanser kan vara sorbitol, mannitol, triglycerider och gammaglobuliner (Mb Waldenström) men är sällan kliniskt relevanta vid intoxikationer.
                  • Ett gap skall alltid kunna förklaras, misstänk annars metanol eller etylenglykol (ffa vid samtidig metabol acidos).

                   

                  Fyslab

                  EKG (arytmi, QRS-duration, QT-tid).

                  • Lista över läkemedel som påverkar QT-tiden finns på www.azcert.org.

                   

                  Vidare handläggning

                   

                  Ring giftinformationscentralen och diskutera 08-736 03 84 eller 08-729 47 42 eller gå inpå www.giftinfo.se.

                   

                  Minskat upptag

                  Ventrikelsköljning < 1 tim flytande. < 2 tim fast. VSK är numera reserverat för de riktigt svåra förgiftningarna där patienten kommer till sjukhus tidigt i förloppet (1).

                  • > 2 tim medvetslös, slow-release, stor dos, start toxisk effekt etc.
                  • Narkos vid medvetandesänkt patient.
                  • Sköljning tills fritt utbyte.

                  Aktivt kol ges efter VSK per sond eller som solobehandling.

                  • Standardbehanldingen till vuxna är 250 ml Carbomix = 50 g kol. Effekten av kol avtar med tiden, ge så snabbt som möjligt, ge helst redan i ambulansen.
                  • När depotberedningar av läkemedel överdoserats rekommenderas en extra dos kol 2-4 timmar efter den första dosen (1). Metaller (järn, litium) binds sämre till kol.
                  • Upprepad administration av kol kan bli aktuellt vid intoxikation med läkemedel som cirkulerar i det enterohepatiska kretsloppet exempelvis digoxin, valbroat, ASA, metotrexat, teofyllin och karbamazepin.

                  Tarmsköljning

                  • Akutellt vid intox med motorikhämmande substanser som opioider, karbamazepin eller svampar. Skall också ges efter administration av stora mängder kol.
                  • Aktuellt även vid förgiftningar med stora mängder järn, kalium, arsenik, tungmetaller eller litium (binds dåligt till kol) och där depotberedeningar av olika slag intagits, exempelvis hjärselektiva kalciumantagonister (1).
                  • Standardbehandlingen är Lösn Laxabon 2 l / tim tills klart utbyte. Andra laxermedel har ingen plats i behandlingen av intoxikationer.
                  • Initialt ges även Primperan 10 mg till vuxna.

                  Lipidbehandling fungerar genom att det fettlösliga läkemedlet binds upp och blir mindre organtoxiskt

                  • Redan funnit sin plats vid överdosering av lokalanestetika.
                  • Rapporter om framgångsrik behandling vid intoxikationer med kalciumflödeshämmare, bupropion, lamotrigin, karbamazepin, quetiapin och betablockerare finns (1).
                  • Fettemulsion infunderas intravenöst (ex Intralipid).

                   

                  Ökad utsöndring

                  Alkalinisering av urin

                  • Aktuell vid intox med ASA, Fenemal och Fenylbutazon samt vid hemolys och rabdomyolys.
                  • Korrigera rubbning av elstatus och syra-bas-balans.
                  • Natriumbikarbonat (50 mg/ml) 50-100 ml iv.
                  •  Urin-pH skall vara > 7,5.
                  • Ev Diamox isf Furo om kombinerad forcering / alkalinisering.

                  Hemodialys

                  • Livshotande intoxer. Etylenglykol. Metanol. Kloralhydrat. ASA. Litium. Metformin. Valproat. Karbamazepin. Teofyllin.
                  • Vid intoxikation med karbamazepin och Teofyllin finns belägg för att hemoperfusion kan vara effektivare (1).
                  • HD är c:a 4-5 gånger mer effektivt än Prismabehandling och bör föredras nä’r möjligt.

                  Forcerad diures

                  • Aktuellt vid intoxer med Litium och Amatoxiner samt vid hemolys och rabdomyolys.
                  • KAD. tU-diures. 1000 ml Ringer + 20-40 mg furo första timmen.
                  • Sedan 500-1000 ml ringer / tim.
                  • Vätskebalansen bör ligga 500-1000 ml plus.
                  • Tillsätt 20 mmol K+ till varannan liter. Tag K+ var 4:e tim.
                  • Stöt på med furo vid behov.

                   

                  Övervaka vitalfunktioner

                  Assistera sviktande vitalfunktioner

                  Korrigera biokemiska rubbningar

                  ECMO kan vara aktuellt vid livshotande intoxikationer med kardiotoxiska substanser. Ring KI.

                  Hyperbar syrgastillförsel kan vara aktuellt vid kolmonoxidförgiftning.

                   

                  Specifika antidoter

                   

                  En förteckning finns tillgänglig på www.giftinfo.se. I den antidotdatabas som GIC administrerar finns uppgifter om vilka mängder av olika antidoter som finns lagrade på landets sjukhus.

                  Arsenik kvicksilver BAL, DMSA, DMPS
                  Bly Ca-EDTA
                  Bensodiazepin Lanexat. 0,2 mg / min tills pat vaknat eller total dos om 1 mg har givits. Ej vid breddökade QRS el EP-pat med benso.
                  Betablockerare Hyprenan
                  Cyanid Natriumsulfat, Cyanokit
                  Digitalis Digitalis-Antidot BM
                  Järn Desferal
                  Metanol, etylenglykol Etanol. Fomepizol
                  Methemoglobin Metylenblått
                  Morfinpreparat Narcanti. 0,4 mg långsamt iv. Kan upprepas x flera vb. Ev infusion.
                  Ormbett Antiserum
                  Paracetamol Acetylcystein. Var liberal om misstanke om intag > 120 mg/kg kroppsvikt.
                  Warfarin Konakion, Protromplex T Immuno

                   

                  EKG-toxidrom (2) Behandling (2)
                  BradykardiAV-blockering Atropin 0,5 mg/ml, 1-2 ml iv.Isoprenalin 0,05 μg/kg/min iv (ej vid digitalisintox).Glukagon 5 mg iv under en minut vid terapiresistent hjärtpåverkan av betablockerare och kalciumflödeshämmare.Calcium-Sandoz 9 mg/ml 30 ml intravenöst 5 min vid allvarlig hjärtpåverkan av betablockerare och kalciumflödeshämmare.Insulin i höga doser är en ny och potentiellt värdefull behandling som företrädesvis ges på intensivvårdsavdelningar.
                  Förlängd QRS-duration Substanser som fördröjer kammardepolarisationen genom att blockera myocyternas snabba natriumkanaler (t ex tricykliska antidepressiva) kallas ofta membranstabiliserande. De ger breddökade QRS-komplex och hypotoni [22, 23]. Dessa fynd i samband med misstänkt intoxikation ska behandlas medNatriumbikarbonat (NaHCO3 50 mg/ml 200 ml till vuxna).Vid utebliven effekt kan behandling med hyperventilering och hyperton koksaltlösning bli aktuell.Fenytoin och fosfenytoin rekommenderas inte vid krampanfall eftersom de kan förvärra kardiotoxiciteten.
                  Förlängd QTc-tid Substanser som blockerar hjärtmuskelcellernas kaliumkanaler inhiberar repolarisationen. Detta återspeglas av förlängd QTc-tid.Korrigering av hypokalemi, hypomagnesemi och hypokalcemi är viktiga förebyggande åtgärder.Intoxikationsutlösta torsade de pointes behandlas med intravenös magnesiumsulfat (1–2 g till vuxna).
                  Kammartakykardi Allmänt rekommenderas lidokain (Xylocard) vid intoxikationsutlöst kammartakykardi. Om Xylocard inte finns tillgängligt återfinns lidokain som lokalanestesimedlet Xylocain. Ge 1 mg/kg (utan adrenalin!) intravenöst som bolus [5].Magnesiumsulfat är andrahandsmedel men kan förvärra hypotoni.Amiodaron är ett klass III-antiarytmikum som blockerar kaliumkanaler och kan förlänga QTc-tiden. Preparatets säkerhet vid intoxikationsutlösta kammartakykardier är inte fastställd.Elkonvertering har tveksam effekt vid intoxikationsutlösta arytmier och rekommenderas endast på vitalindikation.Vid hjärtstopp kan hjärt–lungräddning under flera timmar och även extrakorporealt stöd ha framgång.

                   

                  Vårdnivå

                  IVA

                  • Kraftigt medvetandesänkt.
                  • Betydande cirkulationspåverkan eller andningspåverkan.
                  • Temp < 34 grader.
                  • Grav acidos.
                  • Risk för allvarlig orgapåv.

                   

                  MAVA

                  • Måttlig medvetandepåverkan.
                  • Viss risk för arytmi eller cirkulationspåverkan.
                  • Behov av antidot eller forcerad / alkaliniserad urin.

                   

                  Vårdavd

                  • Ringa intox med sedativa, ffa benso.    

                   

                  Psykiatrisk bedömning

                  Psykkonsult skrivs på samtliga patienter.

                  Adekvat övervakning tills suicidrisken är bedömd.

                   

                  Neurobion

                  Ges till alkoholister i vanlig ordning.

                   

                  Referenser

                   

                  1. Personne M: Allvarliga akuta förgiftningar – Uppdaterade behandlingsmetoder. Läkartidningen nr 38 2010 Vol 107.
                  2. Stenkilsson M, Dryver E: ABC om intoxikation på akuten. Läkartidningen nr 24-25 2011 Vol 108.
                  3. Ganrot PO: Klinisk kemi i praktisk medicin. 7:e upplagan. Studentlitteratur.

                  Huvudvärk

                  fredag, september 25th, 2009

                  Etiologi

                   

                  Sekundär huvudvärk

                  Följande diagnoser kan vanligen uteslutas med normal DT-hjärna

                  Följande diagnoser kan vanligen uteslutas med normal DT-hjärna och normalt likvorfynd

                  Följande diagnoser kräver DT- eller MR-angio för att säkert uteslutas

                  Följande diagnoser kräver MRT för att säkert uteslutas

                  I följande fall krävs annan utredning för att säkert uteslutas

                  • Temporalisarterit (SR, ev biopsi)
                  • Idiopatisk intrakraniell HT, Pseudotumor cerebri (ögonbottenundersökning, likvortryck)
                  • Hypertoni, hypertensiv kris (upprepade blodtryckskontroller).
                  • Feokromocytom (dU-katekolaminer, dU-metoxikatekolaminer)
                  • Akut hjärtinfarkt, cardiac cephalgia (EKG, TNT)
                  • Akut glaukom (ögonundersökning)
                  • Vogt-Koyanagi-Haradas sjukdom (ögonbottenundersökning, specifik misstanke)

                   Följande är att betrakta som ”ofarliga” sekundära huvudvärkstyper

                  • Läkemedelsutlöst, toxiskt utlöst huvudvärk (etyl etc)
                  • Posttraumatisk- och postspinal huvudvärk
                  • Smärta från öron eller tuggapparat

                   

                  Primär huvudvärk

                  • Migrän
                  • Spänningshuvudvärk
                  • Hortons
                  • Paroxysmal huvudvärk (kräver uteslutande av annan genes)
                    • Ansträngningsutlöst HV (hosta, ansträngning, coitus)
                    • Idiopatisk ”Stabbing headache”
                    • Kronisk paroxysmal hemikrani

                   

                  Cervikal huvudvärk

                  • Akut torticollis
                  • Occipitalisneuralgi
                  • Whiplash
                  • Kronisk cervikal huvudvärk
                  • Retrofaryngeal tendinit

                   

                  Kraniella neuralgier och andra ansiktssmärtor

                  • Trigeminusneuralgi
                  • Glossofaryngeusneuralgi
                  • Atypisk ansiktssmärta
                  • Postheretisk neuralgi
                  • Tolosa-Hunt-syndromet

                   

                  Utredning

                   

                  Anamnes           

                  Penetrera huvudvärksanamnesen.

                  • Debut (Akut, åskknall).
                  • Förlopp (Tid från debut till maximal smärta).
                  • Tidsprofil (Clusters, hur ofta).

                   

                  Ta en fullständig smärtanamnes.

                  • Lokalisation (Ensidig, ögat, bandformat).
                  • Karaktär (Molande, bultande).
                  • Intensitet (VAS).
                  • Utlösande faktorer (Hosta, stress, oro, vin, choklad, ost, tuggklaudicatio)
                  • Lindrande faktorer (medicinering, stilla, rörelse)

                   

                  Penetrera övrig intressant aktuell anamnes.

                  • Associerande symptom (Aura, illamående, kräkning)
                  • Övriga symptom (Neurologi?)

                   

                  Efterforska tidigare sjukdomar

                  • Tidigare huvudvärk? Behandling?
                  • Tidigare neurologiska sjukdomar?
                  • Tidigare sjukdomar i övrigt? Graviditet? Hypertension? Koagulationsstörning? Bindvävssjukdom?

                   

                  Komplettera för fullständig anamnes

                  • Medicinering, illegala droger
                  • ÖK
                  • Socialt (inkl alkohol).
                  • Hereditet

                   

                  Status                 

                  AT.

                  Blodtryck skall alltid tas! 

                  Lokalstatus nacke och temporaliskärl (ömhet + funktionsstatus).

                  Fullständingt neurologiskt status

                  Ofthalmoskopi. Förekomst av spontana venpulsationer utesluter förhöjt ICP (2, 3).

                  Psykiskt status

                  EKG (tänk på cardiac cephalalgia)

                  Kemlab

                  Blodstatus, Elstatus, CRP, SR, Koag-status.

                  Ev TNT (tänk på cardiac cephalalgia)?

                  Lumbarpunktion (om misstänkt SAH eller infektion inte kan uteslutas). Vänta 12 tim efter smärtdebut för att säkert kunna utesluta SAH med negativt resultat (1, 6).

                  Radiologi

                  1. CT-skalle. Alltid vid akut HV (tid från debut till smärtmax < 15 min) enl Mattson (1).
                  2. Vid neg DT och neg LP men kvarstående stor misstanke om SAH (se sentinelhuvudvärk nedan) görs DT-angio.
                  3. MRT och/eller MR-angio kan tillföra information och hitta ovanligare orsaker till huvudvärk. Bör övervägas vid oklar diagnos och uttalad kvarstående huvudvärk. Låt anamnes och status leda dig vidare (6).  
                  Indikation för neuroradiologisk undersökning vid akut huvudvärk (1, 2)  I följande situationer skall DT alltid göras:

                  1. Patologiska nervstatusfynd (fokala fynd, förändring i medvetande eller kognition).
                  2. Åskknallshuvudvärk.  
                  3. HIV-patienter med ny typ av huvudvärk.
                  4. Patienter äldre än 50 år med ny typ av huvudvärk, även om nervstatus är normalt.

                   

                  Ha en lägre träskel än normalt för att utföra DT vid:

                  1. Anamnes på trauma.
                  2. Alkoholism, sjukdomar med ökad blödningsbenägenhet, Waranbehandling.
                  3. Situationer där anamnesen inte är tillförlitlig.  

                   

                  Remiss 

                  Remiss till neurolog kan bli aktuellt.

                   

                  Handläggning

                   

                  Vad är farlig huvudvärk?

                  Glöm inte att det vanliga är det vanliga och att det oftast inte handlar om farlig huvudvärk. Kan det vara sinustrombos? Ja, visst! Men antagligen inte (1). Åskknallshuvudvärk skall naturligtvis alltid tas på allvar och utredas  men i övrigt får den kliniska bedömningen styra. Nedanstående uppgifter kan ge viss vägledning. Många tillstånd med huvudvärk svarar bra på triptaner varför detta dessvärre inte ger någon hjälp i diagnostiken (1).

                  Vad pekar mot farlig orsak? (4) 
                    Likelyhood ratio plus Likelyhood ratio minus
                  Ålder > 50 år 2,3  
                  Akut debut 1,7  
                  Associerade symptom 2,3  
                  Onormalt nervstatus 3,6  
                  Ingen av de 4 ovan   0,06

                   

                  Följande 5 tillstånd kräver eftertanke och ev utredning

                  1. Kort sjukhistoria, oförklarad försämring, akut insättande, åskknall (SAH).
                  2. Hosthuvudvärk, morgonhuvudvärk, illamående, kräkningar (Tumör, Högt ICP)
                  3. Medvetandeförlust, neurologiska symptom, patologiska fynd i NL-status, labstatus. (CVD, Tumör, Subduralhematom)
                  4. Feber, allmänpåverkan, nackstyvhet (Meningit, Meningoencefalit)
                  5. Debut av HV efter 50 års åldern (Temporalisarterit, Tumör, Annan sjukdom)

                   

                  Åskknallshuvudvärk (ÅHV) (5)

                  Symptom och status kan inte särskilja SAH från ofarlig orsak till huvudvärken. SAH kan ibland ge tämligen beskedlig intensitet.

                  1. Åskknallshuvudvärk definieras som huvudvärk som når max inom 10 s enl Mattson (5) och inom 1 min enligt Edvardsson (6).  
                  2. Åskknallshuvudvärk skall vid ett förstagångsinsjuknande alltid föranleda CT-skalle och om negativ även LP (12 timmar efter smärtdebut).
                  3. Om det gått mer än 7-10 dagar mellan debut och undersökning skall man överväga att göra CT-angiografi för att utesluta aneurysm. 
                  4. Om pat söker för ny ÅHV och redan utretts en gång nyligen med normalfynd behövs ingen ny utredning om inget ändrat sig i anamnes och status. Migränmedicin kan övervägas.
                  5. Vid stark misstanke om SAH med negativ DT och negativ LP kan män ändock behöva driva utredningen vidare med DT-angio för att identifiera sk sentinelhuvudvärk (”Warning leak”, som dock inte behöver ge ett läckage av blod till likvor).

                   

                  Referenser

                   

                  1. Mattsson P, Akut neurologi, G. Norrman, Editor. 2007: Uppsala.
                  2. Physicians. ACoE: Clinical policy: critical issues in the evaluation and management of patients presenting to the emergency department with acute headache. Ann Emerg Med. 2002;39:108-122
                  3. Levin B: The clinical significance of spontaneous pulsations of the retinal vein. Arch Neurol. 1978;35:37-40
                  4. Locker T, Thompson C, J R, SM M: The utility of clinical features in patients presenting with nontraumatic headache: an investigation of adult patients attending an emergency department. Headache 2006;46:954-961
                  5. Landtblom AM, Fridriksson S, Boivie J, Hillman J, Johansson G, Johansson I: Sudden onset headache: a prospective study of features, incidence and causes. Cephalalgia 2002;22:354-360
                  6. Edvardsson B: Åskknallshuvudvärk kan vara förknippad med många bakomliggande sjukdomar. Läkartidningen nr 11 2011 volym 108.

                  Hosta

                  fredag, september 25th, 2009

                  Etiologi

                   

                  Infektioner                                     

                  • Pneumoni.
                  • Mykoplasma eller annan atypisk pneumoni.
                  • Tuberkulos
                  • Långdragen förkylning. Postinfektiöst tillstånd.
                  • Akut bronkit. Laryngit. Tracheit (Influensa).
                  • Barn: Pseudokrupp. Bronkiolit
                  • Kikhosta
                  • Otit. Tonsillit. Sinuit.

                   

                  Akut farlig hosta

                  • Lungemboli.
                  • Pneumothorax.

                   

                  Lungsjukdomar                                                         

                  • Astma. KOL. Kronisk bronkit
                  • Lungcancer
                  • Sarkoidos. Silikos. Pleuraexudat
                  • Alveolit
                  • Cystisk fibros

                   

                  Hjärtsjukdomar                                                         

                  • Hjärtsvikt.
                  • Perikardit.

                   

                  Övrigt                                              

                  • GERD. Aspiration.
                  • Intrathoracal struma
                  • Främmande kropp. Näspolyp. Vaxpropp.

                   

                  Utredning

                   

                  Anamnes

                  Hur länge? År, dygn?

                  Vid ansträngning, sväljning?

                  I särskilda miljörer, arbetsplatser, inne, ute?

                  Torrhosta, produktiv hosta (purulent, icke-purulent, blodig).

                  Infektion i övrigt? Snuva? Heshet?

                  Andra i omgivningen som hostar?

                  Förändrad karaktär? Om tidigare KOL bör man fundera på malignitet.

                  Tidigare sjukdomar? Mediciner (ACE-hämmare)? ÖK?

                  Rökning?

                   

                  Status

                  AT

                  MoS, ÖNH

                  Pulm inkl. PEF

                  Ytl lgl

                   

                  Kemlab

                  SR

                   

                  Fyslab och radiologi

                  Rtg pulm. Hosta med duration > 6 v skall alltid föranleda Rtg pulm! Samma gäller vid kronisk hosta hos rökare.

                  Spirometri

                   

                  Behandling

                   

                  Symptomatisk behandling

                  Varm dryck / Undvik rök.

                  Slemlösande ex Bromhexin, Mollipect

                  Torr rethosta ex Noskapin (centralt hämmande)

                  Besvärande nattetid ex Cocillana-Etyfin

                  En provbehanling med Omeprazol under 2 veckor är aldrig fel ex juvantibus för att utestluta refluxutlöst hosta.

                   

                  Varning

                  Kronisk hosta hos rökare skall föranleda Rtg pulm för uteslutande av cancer!

                  Hosta med duration > 6 v skall alltid föranleda Rtg pulm!

                   


                  Hjärtstillestånd

                  fredag, september 25th, 2009

                  Följande genomgång baseras på 2011 års uppdaterade riktlinjer (4) och har reviderats i enlighet med european resuscitation councils guidelines från 2015 (7, ).

                   

                   

                  Etiologi

                   

                  Tre olika patofysiologiska bakomliggande mekanismer finns. Dessa är Malign ventrikulär arrytmi (VF, VT), Asystoli och PEA (2).

                  • Kammararytmi. Hjärtinfarkt (90% av kardiogena fall). Andra orsaker är Kardiomyopati, Klafffel, Trauma, Hypoxi, Hypotermi och Intoxikation.
                  • PEA. Beror ofta på avancerad hjärtmuskelskada och hanteras då som asystoli. Överväg andra orsaker (4H, 4T) såsom
                    • Hypoxi (andningsinsuff, kvävning)
                    • Hypovolemi/septisk chock
                    • Hyper-/hypookalemi, hypokalcemi (elrubbning)
                    • Hypotermi (drunkning)
                    • Tryckpneumothorax
                    • Tamponad
                    • Trombos (Lungemboli)
                    • Toxikation
                  • Asystoli. Slutstadie efter såväl ventrikelflimmer som PEA. Kan också bero på primär sjukdom i retledningssystemet.

                   

                  HLR

                   

                  Hjärtkompressioner är extremt viktigt. Efter 10-12 kompressioner byggs ett tryck upp som perfunderar kranskärlen, så snart kompressionerna slutar försvinner trycket igen.

                  30:2. Starta med bröstkompressioner. 30 kompressioner, därefter 2 inblåsningar. 100-120 kompressioner / min. HLR skall pågå hela tiden. Inga uppehåll för kontroll av andning och puls. Fortsätt med HLR under uppladning av deffen (4). Byt av den som komprimerar efter varje 2-minuters – period. Kontrollera puls endast om du ser organiserad rytm på EKG.

                  Vid intubation sker kompressionerna oberoende och paralellt med ventilationen (4). Ventilera med 10 andetag/min (8). Ge 100% syrgas under HLR men efter ROSC titreras syrgastillförseln till saturation 94-98% (7).

                   

                  Defibrillering

                   

                  Defibrillering görs med 1 chock följt av HLR 2 min, därefter ny analys. Vid monitorerat VF/VT (vid PCI, på HIA etc) kan patienten deffas 3 gånger innan AHLR-algoritmen körs igång (7).

                  Monofasisk defibrillering: Defibrillera alltid med 360 Joule.

                  Bifasisk defibrillering: 150-200 Joule, följ tillverkarens rekommendation. Vid osäkerhet om rekommendation, defibrillera med 200 Joule.

                   

                  Läkemedel

                   

                  Adrenalin® ges under pågående HLR i dosen 0,1 mg/ml, 1 mg, varannan HLR-period, var 4:e minut (varannan EKG-analysering).

                  • Vid bestående VF/VT ges första dosen adrenalin efter 3:e defibrilleringen.
                  • Vid Asystoli/PEA ges första dosen adrenalin så snart PVK är satt.
                  • Weingardt ger en dos Adrenalin när diastoliskt blodtryck < 40 mmHg för att upprätthålla coronarperfusion (9).

                  Cordarone® ges i dosen 300 mg (50 mg/ml, 6 ml spädes i 5% glukos till 20 ml, följt av flushdropp på 200 ml, outspädd lösning 6 ml har givits men saknar stöd i FASS) ges om kvarstående VF/pulslös VT efter 3:e defibrillationen(4). Ges efter Adrenalin i behandlingsomgången.

                  • En tilläggsdos Cordarone 150 mg ges efter ytterligare 2 defibrilleringar om VF/VT kvarstår(4).

                  Lidocain®, Xylocard® samt Vasopressin® rekomenderas inte längre. Atropin rekommenderas inte vid hjärtstopp(4).

                   

                  Gör så här

                   

                  1. Bekräfta diagnos: medvetslöshet, apné, pulslöshet (carotis).
                  2. Larma
                  3. Starta HLR. Varje period pågår 2 min. Avsluta HLR-perioden med kompressioner innan analys. Byt HLR-givare efter varje 2-minutersperiod.
                  4. Koppla på defibrillatorn snarast. Analysera EKG.
                    • Eftersträva kortast möjliga tid i skiftet mellan HLR och EKG-analys/defibrillering. Fortsätt HLR medan deffen laddas! Starta HLR så snart stöt är given!
                    • Om asystoli – missa inte P-vågor som kan svara väl på pacing.
                  5. Defibrillering (om VF eller VT) görs med 1 chock följt av HLR 2 min, därefter ny analys.
                  6. Adrenalin® 0.1 mg/ml, 1 mg iv var 4:e min enligt ovan.
                  7. Cordarone® 300 mg efter 3 defibrilleringar och kvarstående VF/VT. 150 mg efter ytt 2 defibrilleringar (4).
                  8. Nål (i första hand IO eller PVK), syrgas, intubation/larynxmask. Om intravenös infart inte går att etablera rekommenderas intraossös dito. När pat är intuberad fortsätts kompressionerna samtidigt som pat ventileras med c:a 10 andetag / sek. Dra blod för blodgas plus (för information om elektrolytstatus i första hand).
                  9. Koppla på kapnograf i samband med intubation (6).
                    • EtCO2 som stiger tydligt (> 6) bekräftar att tuben ligger rätt.
                    • EtCO 12-15 (>10) bekräftar att din HLR är av hygglig kvalitet,
                    • EtCO2 > 35-40 talar för att pat fått ROSC (avsluta alltid aktuell behandlingscykel innan du utvärderar). En ökning med 10 talar för ROSC (9).
                    • En mycket låg EtCO2 20 min efter påbörjad HLR (<1,33 Kpa eller 10 mmHg) talar för låg sannolikhet av positivt utfall vid fortsatt HLR.
                  10. UKG enl RUSH-protokollet om inte patienten kommit igång på ovanstående.

                   

                  Att överväga

                  1. Buffert. Tribonat® 100 ml efter 10 minuters cirkulationsstillestånd (pH <7,0). Natriumbikarbonat 50 mg/ml innehåller 60 mmol Na och 60 mmol bikarbonat / 100 ml. I nya AHLR-riktlinjerna rekommenderas 50 mmol i nedanstående tillstånd så rimligen kan man ge 100 ml, lite oklart för mig. Rekommenderas inte längre rutinmässigt men bör övervägas (4,8) vid hjärtstopp pga
                    1. Hyperkalemi (livshotande eller associerad med hjärtstillestånd).
                    2. Intox med tricykliska antidepressiva.
                  2. Pacing vid elektrisk aktivitet, AV-block III
                  3. Korrektion av elektrolyter
                    • Vid misstänkt magnesiumbrist ges 8 mmol Addex-magnesium, kan upprepas efter 10-15 min (8).
                    • Kalcium ges i dosen 10 ml 10% (6,8 mmol Ca2+) vid hyperkalemi, hypokalcemi och överdos med kalciumkanalshämmare (8), annars ej. Ger utfällningar om ges tillsammans med buffert.
                  4. Vid hjärtstopp orsakat av lungemboli kan alteplas 50 mg ges som bolus (10).

                   

                  Särskilda situationer

                  Hypotermi – Ge inga läkemedel så länge kroppstemp < 30 grader, läkemedel ges med fördubblat intervall vid temp 30-35 grader. Deffa inte ytterligare efter 3 försök så länge kroppstemperaturen är < 30 grader.

                  Graviditet – Försök förskjuta livmodern åt vänster för att ge bättre plats åt v cava inf. Tillkalla förlossnings- och barnläkare. Vid misslyckad HLR och deff skall akut sectio övervägas.

                   

                  Avsluta HLR

                   

                   

                  Prehospitalt

                  När HLR kan avslutas är oftast men inte alltid självklar. Olika landsting tillämpar olika riktlinjer, de flesta har inga. Här kommer några riktlinjer, avsedda för prehospital verksamhet (3).

                  • ESC:s riktlinjer (7) stipulerar att HLR kan avbrytas prehospitalt om
                    • HLR kan medföra fara för vårdpersonalen
                    • Det föreligger en skada som ej är förenlig med liv
                    • Det uppkommer information om begränsningar avseende livsupprätthållande behandling eller framkommer tydlig information om att fortsatt HLR är emot patientens vilja eller kan anses vara meningslös
                    • Asystoli under 20 min trots pågående HLR, vid avsaknad av åtgärdar orsak
                  • I Region Skåne och Dalarna får endast beslut om avbrytande av HLR tas av läkare, oavsett vem som påbörjat behandlingen.
                  • I Örebro har man rätt att avbryta vid asystoli efter 20 min A-HLR. Man har också rätt att avstå från att starta HLR vid asystoli och minst ett av följande kriterier:
                    1. Säkra dödstecken
                    2. > 20 min sedan hjärtstoppet och HLR ej påbörjad.
                    3. Patient > 80 år med icke bevittnat hjärtstopp.
                  • I Västmanland får ambulanspersonal avbryta pågående A-HLR om genomförd A-HLR ej gett något resultat efter 30 min kan återupplivningsåtgärder avbrytas.
                  • I Stockholm får man avbryta A-HLR efter resultatlöst genomfört program under 30 minuter efter kontakt med läkare, anestesi-ssk behöver ej läkarkontakt.
                  • I Västra götaland kan sköterska välja att avstå från HLR om följande kriterier uppfylls: Patienten > 80 år med icke bevittnat hjärtstillestånd och EKG visar PEA eller asystoli. För att avbryta HLR krävs att asystoli varat > 30 min.
                  • I Östergötland har  ambulanspersonal rättighet, men inte skyldighet att avsluta HLR efter 30 min om HLR ej har medfört någon EKG-aktivitet (kontinuerlig asystoli) och pat ej heller i övrigt visat några livstecken. Vidare har man rätt, men ej skyldighet att avstå från att påbörja HLR om samtliga 3 kriterier är uppfyllda:
                    1. Hjärstoppet är obevittnat.
                    2. Patient > 80 år.
                    3. EKG visar  asystoli eller PEA.

                   

                  På sjukhus

                  Enligt ovanstående riktlinjer torde man med gott samvete kunna avbryta HLR om A-HLR varit resultatlös under 30 minuter med asystoli i ambulansen, framför allt om patienten är > 80 år.

                  Efter HLR i 20 min och EtCO2<10 är prognosen usel (9).

                  Efter 10 min HLR och hjärtat står stilla på UKG så är prognosen usel (9).

                   

                  Handläggning efter åtgärdat hjärtstopp

                   

                  Akut

                  Kontrollera vitala parametrar och åtgärda enl ABCDE, stötta vid behov.

                  Kontrollera 12-avledning-EKG. Akut coronarangio med ev PCI görs på sedvanlig indikation. Primär-PCI rekommenderas (oavsett medvetandegrad) vid ST-höjning och rekommenderas också vid misstanke om bakomliggande hjärtischemi även om EKG inte är diagnostiskt (5, 7). Sedvanlig medicinering ges till medvetandesänkt patient per sond.

                  Ta patienten till IVA för nedkylning enl PM (32-36 grader, 12-24 tim) om indicerat, annars HIA. Nedkylning rekommenderas till vuxna komatösa (efter ROSC) patienter med hjärtstopp utanför sjukhus och initial rytm med VF/VT. Samma behandling kan vara till nytta för patienter med annan initial rytm och vid hjärtstopp på sjukhus (4). Patienter som inte är komatösa efter ROSC är ej aktuella för nedkylning.

                  Vid fortsatt elektrisk instabilistet (inkl FF/VT) bör pat behandlas med Cordarone (4).

                  DT hjärna görs vid fortsatt oklar genes till hjärtstilleståndet före eller efter coronarangio beroende på klinisk misstanke (7).

                  Efterforska genes med prover, UKG och ev röntgen. Samtliga patienter bör få V-sond och lungröntgas (4). Följ saturation, laktat och diures.  Kramper behandlas på sedvanligt sätt (ogynnsam prognostisk faktor).

                   

                  På sikt

                  Prognosen kan vanligen avgöras 3 dygn efter hjärtstoppet. Har patienten kylbehandlats kan tidpunkten flyttas fram och utvärdering göras 3 dygn efter det att patienten fått normal kroppstemperatur (4). Bedömningen grundar sig på noggrann neurologisk undersökning, EEG och SSEP (somatosensoriska retningssvar). DT/MR kan ev ge ytterligare men värdet är inte lika väl dokumenterat.

                  Uppföljning med neurologisk bedömning bör göras innan patienten lämnar sjukhus och efter 4-6 mån (4).

                  Om patienten överlever framöver bör man beroende på genes överväga att anlägga ICD och/eller farmaka för framtida skydd. ICD ges vanligen ej vid arrytmi i samband med akut hjärtinfarkt. I övriga fall blir ICD vanligen aktuellt. Vanligen görs UKG, kranskärlsröntgen och arbets-EKG. MRT kan fånga små ärrbildningar, inlagring samt tecken till högerkammarkardiomyopati. Någon gång görs invasiv elfysutredning.

                   

                  Referenser

                   

                  1. HLR-rådet, Riktlinjer för A-HLR, www.hlr.nu. 2006.
                  2. Asplund K, Kärvinge C: Socialstyrelsens riktlinjer för hjärtsjukvård – det medicinska faktadokumentet. Bergslagens grafiska AB, Lindesberg, 2004.
                  3. Ambulansforum, www.ambulansforum.se. 2007.
                  4. HLR-rådet, Riktlinjer för A-HLR, www.hlr.nu. 2011.
                  5. Timmis: Acute coronary syndromes. BMJ 2015.
                  6. Emergency medicine cases podcast: Episode 71 ACLS Guidelines 2015 – Cardiac Arrest Controversies Part 1.
                  7. Monsieurs et al. / Resuscitation 95 (2015) 1–80
                  8. J. Soar et al. / Resuscitation 95 (2015) 100–147
                  9. Weingardt S: EMCrit Podcast 31 – Intra-Arrest Management. www.emcrit.org
                  10. Mokhtari – ABC om chock på akuten – 2015.

                  Hjärtklappning

                  fredag, september 25th, 2009

                  Hjärtklappning (palpitationer) är ett subjektivt obehag anknutet till medvetenhet om hjärtats aktivitet. 

                  ICD 10               

                   

                  Hjärtklappning R00.2

                  Etiologi

                   

                  Kardiogen hjärtklappning

                  SVES/VES. Stressig livssituation gör ofta att symptomen uppfattas obehagliga.

                  FF, WPW, SSS, annan arytmi. Dyspné, bröstsmärta, polyuri, yrsel, presynkope.

                  Sekundär till annan sjukdom

                  Hypertyreos. Tachycardi, värmeintolerans.

                  Hypoglykemi. Insulinbehandling.

                  Infektion. Febril.

                  Anemi. Blek, trött.

                  Hjärtsvikt. Tid hjärtsjukdom.

                  Mitralisinsuff. Blåsljud.

                  Elektrolytrubbning. Hypokalemi, hypomagnesemi.

                  Övrigt

                  Ångesttillstånd. Yngre pat, somatiseringsbesvär, hyperventilation mm.

                  Ansträngningsutlöst. Uppenbar anamnes.

                  Stimulantia. Alkohol, tobak, koffein, amfetamin, kokain mm.

                  Läkemedel. Digitalis, BT-medicin, astmamedicin mfl.

                  Utredning

                   

                  Anamnes

                  Slår fort, hårt?

                  Debut, förlopp?

                  Dyspné, bröstsmärta, polyuri, yrsel, presynkope, bensvullnad?

                  Diarré, viktnedgång, ögonspt, feber, miktion, värmeintolerans?

                  Arbetssituation? Hemma?

                  Kaffe? Rökning? Snus? Alkohol?

                  Oro, social fobi, hyperventilation?

                  Kronisk smärta?

                  Tidigare sjukdomar? Hjärta? Tyroidea?

                  Hereditet?

                  Status                 

                  AT (Kompenserad?) / Temp

                  Cor (RR?) / Pulm / BT

                  Tyr

                  Buk

                  Psyk

                   

                  Kemlab             

                  Hb, CRP/SR, Elstatus

                  TSH

                   

                  Fyslab               

                  EKG (ofta tillräckligt)

                  Rtg pulm (bensvullnad)

                  Handläggning

                   

                  Vid Dyspné, bröstsmärta, polyuri, yrsel, presynkope: remiss medicinakuten för inläggning i telemetri. Så även vid deltavåg på vilo-EKG.

                  Vid attack som inte fångats på EKG utan alarmerande symptom kan vanligen 24h-EKG eller eventrecorder göras polikliniskt för att fånga hjärtklappningen på EKG.

                  Arbets-EKG är intressan framför allt vid hjärtklappning som utlöses av fysisk ansträngning. UKG bör utföras vid misstanke om bakomliggande eller komplicerande strukturell hjärtsjukdom.

                  Vid misstänkt supraventrikulär arrytmi (ung tidigare frisk patient, akut påkommen hjärtklappning) är inte non-invasiv elektrofysiologisk undersökning obligat. Prognosen är i dessa fall god och symptomen avgör behovet av vidare utredning och behandling (1).

                  Referenser

                   

                  1. Malmborg H, Supraventrikulära takyarytmier, SK-kurs i taky- och bradyarytmier. Uppsala 2011.

                  Hemoptys

                  fredag, september 25th, 2009

                  Etiologi

                   

                  Inflammation

                  Bronkit. Bronkiektasier. Tuberkulos. Pneumoni ff.a. Klebsiella.. Lungabscess.

                   

                  Cancer

                  Bronkialcancer. Bronkialadenom. Hemangiom.

                   

                  Annat

                  Lungemboli. Cor pulmonale. Goodpastures syndrom. Pågående Waran- eller ASA-behandling

                   

                  Utredning

                   

                  Anamnes           

                  Hur länge? År, dygn?

                  TB-exposition? Rökning?

                  Tidigare sjukdomar? Vaskulit?

                   

                  Status                 

                  AT

                  MoS, ÖNH

                  Pulm

                  Ytl lgl

                   

                  Kemlab             

                  Rutinlab, SR

                  Anti-GBM – antikroppar (Goodpasture).

                   

                  Radiologi

                  Rtg pulm

                  CT-thorax

                   

                  Endoskopi        

                  Bronkoskopi bör göras vid ihållande hemoptys.

                   

                  Behandling      

                   

                  Behandling vid akut blödning

                  Sällan indicerad akut. Ofta ser det värre ut än vad det är. Lugna patienten. Sängläge.

                  Behandla ev. hosta som driver på blödningen med T Acetylcystin 200 mg, 1 x 3 eller lösning Cocillana-Etyfin, 5-10 ml 3-4 ggr dagl.

                  Överväg utsättande av ASA eller Waranbehandling.

                  Behandla annan bakomliggande sjukdom

                  Ringer-Acetatdropp / SAG

                  Cyklokapron

                  Vid akut debut tillsammans med andfåddhet bör lungemboli uteslutas.

                   

                  Handläggning av återkommande hemoptys

                  Hemoptys, ffa hos rökare, är ett allvarligt symptom som alltid bör föranleda utredning.

                  Även utan rökanamnes föranleder symtpomet remiss till lungklinik för bronkoskopi och DT thorax.

                  Feber

                  fredag, september 25th, 2009

                  Feber

                  Etiologi

                  Följande tillstånd är viktiga att utesluta innan du lugnt funderar på vidare diagnostik

                  Septisk chock Meningit Herpesencefalit Endokardit

                  Hög feber

                  Hypotoni

                  Nackstyvhet

                  Medvetandepåverkan

                  Medvetandepåverkan

                  Kramper

                  Fokala symptom

                  Hemodynamisk påverkan

                  Nytilkomna blåsljud


                  Annars kan feber bero på bakterier, virus, inflammation utan infektion och andra orsaker. Se feber av oklar natur nedan för hjälp med knäckefall.


                  Utredning

                  Anamnes           

                  Förutom en vanlig klassisk anamnes är följande extra viktigt att beakta och penetrera

                  Epidemiologisk, omgivning, utlandsvistelse, vedeldning (puumula), ute i skog och mark (tularemi).

                  Lokalsymptom som hosta, UVI-symptom, sår, smärtor, huvudvärk etc.


                  Status                 

                  AT, Cor, Pulm, BT, Buk

                  Ytl lgl (tularemi?)

                  Hud (sår, petechier etc)

                  Leder (artriter)

                  Neuro (nackstyvhet)


                  Kemlab och baktlab             

                  Blodstat (TPK lågt vid sorkfeber), Diff, CRP, SR, Elstatus.

                  Odlingar på blod, urin, sputum, NPH, sår, feces och likvor efter lokal.

                  Serologier på indikation: Puumala, tularemi, mycoplasma etc.

                  U-sticka


                  Radiologi               

                  Rtg pulm görs på vida indikationer

                  Rtg av skelett med misstänkt osteit.

                  Rtg sinus är inte dumt.


                  Feber och nedre luftvägssymptom


                  Utredning

                  Anamnes           

                  Symptom (Feber / Frossa / Hosta / Muskelvärk / HV etc)

                  Utveckling över tiden (Debut / Utvekling)

                  Tidigare sjukdomar (KOL, Astma) / Mediciner / ÖK

                  Rökning

                  Utlandsresa (Legionella)

                  Ute i skog och mark (Tularemi)

                  Liknande fall i omgivningen (Mycoplasma)

                  Värnpliktstjänstgöring (C pneumoniae / Adenovirus)

                  Fåglar hemma (C Psitacci)


                  Status                 

                  AT, Temp, Cor, BT.

                  Pulm (lyssna på alla lober, överallt, nedsatt andningsljud (först), biljud (sedan), dämpning)

                  Sat. AF. PEF?

                  Buk (njurloger)


                  Kemlab och baktlab           

                  Hb, LPK, CRP, SR, Diff? Elstatus? Blodgas?

                  Odling: Blod, NPH, sputum kan övervägas. U-Pneumokock-, legionellaantigen.

                  Serologi tas på särskild indikation (puumula, tularemi, mycoplasma).

                   

                  Fyslab               

                  EKG?


                  Radiologi      

                  Rtg Pulm (Var frikostig! Kan vara negativ något till några dygn)

                   

                  Diffdiagnoser

                  Bakteriell pneumoni. Feber / CRP, LPK­ / Rtg pulm: infiltrat.

                  Viral pneumoni. Samtidig influensa / varicella.

                  Akut laryngit. Heshet / Hosta / Halsont / Afebril.

                  Akut bronkit (purulent). Hosta / Sällan feber / Sällan labpåverkan / Lungausk ua / Rtg ua.

                  Akut exacerbation av KOL. KOL /  Sputa­ / Feber / Labstegring.

                  TBC. Nattliga svettningar / Lång anamnes / Avmagring / Hosta etc.

                  Influensa (utan pneumonit). Säsong / Trakitspt / Muskelsmärta / HV / Akut debut.

                   

                  Feber av oklar natur

                   

                  Definition         

                  Dokumenterad kroppstemp > 38,3 grader under > 3 v tid utan påvisad orsak.


                  Feber                 

                  Normalt 36.3 – 37,3 mätt med rektaltermometer på morgonen.

                  Lägg till 0,3 för muntemp och 0,5 för axilltemp för att motsvara rektaltemp.

                  Lägst temp på morgonen, högst sent på eftermiddagen.


                  Effekter            

                  Ökad syrekosumtion (13% ökning för varje grad över det normala).

                  Kramper

                  Mental förvirring vid sjukdom i hjärnan.


                  Utredning

                  Anamnes           

                  Fokala symptom: Diarré / Hematuri / Hudutslag. 

                  Utlandsvistelser (Malaria och Tyfoidfeber måste uteslutas).

                  Djurkontakt. Yrke. Exposition för kemiska ämnen. Hereditet.

                  Tidigare sjukdomar. Mediciner.


                  Status                 

                  Temp (verifiera på ett objektivt sätt).

                  Hud, Slh (petechier, septiska embolier, immunologiska sjukdomar etc).

                  MoS (tandstatus, endokardit)

                  Lgl (leukemi, lymfom, metastaser, EBV, CMV, HIV, toxoplasma)

                  Cor (blåsljud, endokardit)

                  BT

                  Pulm (Sat, AF, rassel, gnidningsljud etc. TB, malignitet etc)

                  Buk (leverabcess, metastas, lymfom, EBV, tyfoid, leukemi, malaria).

                  PR (tumör)

                  Gyn (tumör)

                  LS temporalisartärer (ömhet, TA)

                  LS skelett (ömhet, spondylit, osteit etc)


                  Kemlab

                  Blodstatus (Hb, V, Trc), Diff.

                  CRP, SR, Elfores (orosomycoid etc)

                  Leverstatus, Krea.

                  Upprepade blododlingar.

                  U-odl, Sputomodling, Likvorundersökning.

                  Serologi. Malariamikroskopering. TBC-diagnostik. Autoantikroppar.

                  Benmärgsundersökning.

                   

                  Fyslab

                  Ekokardiografi = EKO / TEE.

                   

                  Radiologi            

                  Rtg pulm 

                  Rtg bihålor

                  UL-buk / CT / MR / Scint


                  Operation         

                  Punktioner / Biopsier / Bronkoskopi med BAL.

                  Explorativ laparotomi


                  Oklar diagnos 

                  Empirisk behandling? Antibiotika / Kortison / NSAID 

                  Expektans? Fokalsymptom. 

                  Remiss tandläkare för undersökning?


                  Diffdiagnoser

                  Infektioner
                  Bakterier Virus Parasitoser
                  Endokardit / TBCDjupa abcesser

                  Osteomyelit / Spondylit

                  C pneumoniae / C psittaci.

                  Borrelia

                  Mononukleos (EBV)CMV

                  Parvovirus B19 (vuxna)

                  HIV

                  MalariaToxoplasmos

                  Entamöba histolytica (abcess)

                  BrucellosÅterfallsfeber

                  Leptospiros

                  Tyfoidfeber

                  Inflammatoriska sjukdomar Maligniteter Läkemedel
                  SLE
                  Juvenil RAPMR / Temporalisarterit

                  Systemiska vaskuliter

                  Polyarteritis nodosa

                  Reumatisk feber

                  Sarkoidos

                  Inflammatoriska tarmsjukdomar.

                  Hodkins lymfomNHL
                  Leukemier

                  Njurcellscancer

                  Levercancer

                  Pancreascancer

                  Coloncancer

                  Alla, men ffa:Sulfapreparat

                  Penicilliner

                  Nitrofurantoin

                  Difenylhydantoin

                  Karbamazepim

                  Prokainamid

                  Hydralazin

                  Övrigt
                  FactitiaTromboemboliska sjukdomar

                  Ärftilga sjukdomar: Familjär medelhavsfeber / Hyperlipidemi

                  Påverkan på hypothalamus: Tumörer / Degenerativa sjukdomar / Blödningar.

                  Dyspné

                  torsdag, september 24th, 2009

                  Akut dyspné

                   

                  ICD-10              

                   

                  Dyspné R06.0

                  Stridor R06.1

                  Väsande andning (pip i bröstet) R06.2

                  Hyperventilation R06.4

                  Bröstsmärtor vid andning R09.2

                  Andra och icke specificerade andningsrubbningar R06.8

                   

                  Etiologi

                  Lungemboli Hjärtsjukdom Obstr lungsjd Övr lungsjd Luftvägshinder Rörelseorganen
                    Lungödem

                  Hjärtsvikt

                  Hjärtinfarkt

                  Arytmier 

                  Astma

                  KOL

                  Kronisk bronkit

                  Emfysem

                   

                  Pneumothorax 

                  Pneumoni

                  Lungfibros

                  Pneumokonioser

                  ARDS

                  Pulm hypertension 

                    ALS.

                  Myopatier.

                  Myastenia gravis.

                  Kyfoskolios.

                  Revbensfrakturer, ffa instabila. 

                  Anamnestiska uppgifter och kliniska fynd som ger vägledning för specifik diagnos
                  D-dimer

                  Blodgas

                  Rtg pulm

                  CT-angio

                  Lungscint

                  Tid sjd

                  Ausk

                  EKG

                  Rtg pulm

                  UKG

                  Rökare

                  Tid sjd

                  Ausk

                  PEF

                  Blodgas

                  Rtg pulm

                  Spirometri

                  Tid sjd

                  Ausk

                  CRP, Temp

                  Rtg pulm

                  Spirometri

                  Stridor

                  MoS

                  Rtg pulm

                  CT

                  Bronkoskopi

                  Tid sjd

                  Trauma

                  Status

                  Trombolys? Furosemid

                  Nitro

                  Morfin

                  CPAP

                  Ventoline

                  Försämringsorsak?

                  IVA?

                   

                    Heimlich

                  Magells tång

                  Respirator?

                   

                  1-2 timmar med pip i bröstet

                  Astma. KOL-exacerbation

                  Astma kardiale.

                   

                  Timmar till dag, med feber, ev slem                       

                  Pneumoni, pleurit, pseudokrupp

                  Akut bronkit, exacerbation av KOL

                   

                  Plötslig dyspné, med smärta

                  Pneumothorax.

                  Lungemboli.

                  Främmande kropp.

                   

                  Dyspné, tillsammans med

                  • Stridor. Trakealtumör, struma, förträngning, glottiskramp, främmande kropp.
                  • Central  bröstsmärta. Hjärtinfarkt. Massiv lungemboli. Aortadissektion. Perikardit, tamponad.  
                  • Pleuritsmärta. Pleuravätska. Lobär atelektas. Pneumoni. LE.
                  • Sputum. Kronisk bronkit, exacerbation av KOL. Astma. Vänsterkammarsvikt. Akut infektion. Vaskulit (Goodpasture´s).
                  • Hemoptys. Tumör. Lungembolism.
                  • Allmän svaghet. Motorneuronskada, myastenia gravis

                   

                  Utredning

                  Anamnes           

                  Soc, Her, Tid sjd, Med, ÖK.

                  Debut (akut, smygande). Duration. Frekvens.

                  Karaktär. Intensitet. Grad av obehag. Utlösande faktorer.

                  Övriga symptom (bröstsmärta, buksmärta, feber, hosta)

                  Epidemiologi (omgivning, fågel, utlandsresa)

                                              

                  Status                 

                  AT (Cyanos, Halsvenstas, Temp), Cor, Pulm, Buk, LS underben (ödem, pigmentering, DVT).

                   

                  Kemlab             

                  Blodstat, Elstat, CRP, TnT, D-dimer.

                  Blodgas.

                  Blododl, sputumodl.

                   

                  Fyslab               

                  EKG, PEF vb.

                  UKG fångar såväl svikt som pulmonell hypertension.

                   

                  Radiologi

                  Rtg pulm på mycket vida indikationer (Pneumothorax? Infiltrat? Inkomp? Lunginfarkt?)

                  CT-thorax eller Lungscint om LE-misstanke.

                   

                  Diffdiagnoser

                  Det vanligase är det vanligaste. Om pat har en känd KOL och nu är sämre är det sannolikt  en exacerbation. En hjärtsjuk pat är oftast försämrad sviktmässigt.

                  Se uppställningarna ovan.

                  Akut dyspné kan även bero på samma orsaker som kronisk dyspné om fulminant förlopp eller hastig försämring.

                  Glöm inte att dyspné kan bero på ångest men ångest kan också bero på dyspné!

                   

                  Handläggning

                  Inläggning bör ske på mycket vida indikationer. Om man inte hittar specifik orsak till dyspnén är det aldrig fel att lägga in pat. Testa vätsekdrivande eller inhalationer beroende på vad som är mest troligt. Beställ en röntgen pulm för att vidare dela upp det hela. Ordinera fragmin om du är en fegis och D-dimer pos.

                  Syrgas skall ordineras på vida indikationer. Se upp  med för höga koncentrationer till KOL:are. 1-2 på grimma brukar var tillräckligt. Kontrollera blodgas. Om större doser krävs är det viktigare med en rejäl kausalbehandling.

                  Ofta beror dyspné på en försämring i en tidigare sjukdom. Fundera på vad som kan ha orsakat denna.

                  • Hjärtsvikt kan bero på ny infarkt eller nytillkommen arytmi. Ordinera enzymserie, telemetri.
                  • KOL-försämring kan bero på infektion, pneumothorax, förstoppning, sviktinslag mm. Beställ rtg pulm.

                   

                  Långdragen dyspné

                   

                  Utredning

                  Anamnes

                  Symptom? Andfåddhet? Trötthet? Svullna ben? 

                  Duration, förlopp

                  Variation; Efternatten? Sömnen? Fria intervall?

                  Ansträngning? Trappor? Plan mark? 200 m?

                  Utlösande faktorer; ÖLI?

                  Bröstsmärta? Utstrålning?

                  Viktnedgång? Funktiones naturales?

                  Tidigare sjukdomar? Hjärtinfarkt? Astma? Allergi?

                  Rökning? Alkohol?

                   

                  Status                 

                  AT. Vikt. BMI.  

                  Tyr. MoS. Larynx. Epifaryn. Lgl ???

                  Cor (Blåsljud? 3:e hjätton?). BT.

                  Pulm. PEF. Sat

                  Snifftest? (se PM s. 17).

                  Buk (Ascites? Hepatomegali?).

                   

                  Kemlab             

                  Hb, LPK, CRP/SR 

                  Na, K, Krea, Tyrstat, P-glu, Leverstatus?

                  BNP? (Hög diagnostisk specificitet. Följa behandlingseffekt).

                   

                  Fyslab               

                  EKG. Arbetsprov? UKG? (EF (50%)? Rörlighet? Klafffunktion? Väggstorlek?)

                  Rtg pulm? Spriromtri?

                   

                  Diffdiagnoser

                  Icke akut debut, med obstruktiva symptom, pip i bröstet, ronki

                  • Astma (atopi)
                  • KOL (rökare, måttliga slemmängder)
                  • Bronkiektasier (mycket stora slemmängder)

                   

                  Icke akut debut utan obstruktiva symptom

                  • Pneumokonios (yrkesanamnes)
                  • Interstitiell fibros (rassel, clubbing)
                  • Kronisk lungembolism (pleuravätska, hemoptys)
                  • Lungcancer, luftvägstumör, annan malignitet
                  • Allergisk alveolit
                  • Tuberculos

                   

                  Beroende på icke-lungsjukdom, övrigt

                  • Anemi
                  • Kyfos, muskelsjukdomar, frenicuspares
                  • Diabetes ketoacidos, uremi, tyroideasjukdom
                  • Hjärntumör, encefalit
                  • SLE, sklerodermi, RA
                  • Hög höjd
                  • Psykogen hyperventilation; panikångest.
                  • Fysiologisk dyspné pga fetma, dålig kondition

                   

                  Referenser

                   

                  1. Lyngstam O, Medin L, Sahlquist M: PM Praktisk medicin. 12 ed. Three doctors förlag, Uddevalla, 2002.
                  2. Föreläsare, Samhällsmedicin. 2004.
                  3. Föreläsare, Internmedicin. 2002.

                  Chock

                  torsdag, september 24th, 2009

                  ICD-10

                   

                  Anafylaktisk chock, ospecificerad T78.2

                  Kardiogen chock R57.0

                  Hypovolemisk chock R57.1

                  Annan chock R57.8

                  Chock, ospecificerad R57.9

                   

                  Etiologi

                   

                  Distributiv Kardiogen Hypovolemi Obstruktiv Övriga
                  AnafylaxiSepsis HjärtinfarktArytmi

                  Klaffel

                  Se hjärtsvikt

                  DehydreringBlödning

                  • Yttre
                  • Inre
                  HjärttamponadLungemboli

                  Övertryckspneumothorax

                  Neurogen chockIatrogen

                  Addisons sjukdom

                  AnamnesAllergi

                  Temp, CRP

                  BröstsmärtaOrtopné. Ödem.

                  Rassel

                  EKG

                  TraumaHudturgor

                  Torra slemhinnor

                  HalsvenstasDämpade hjärttoner

                  D-dimer

                  EKG

                  AnamnesMediciner
                  Vätska. Adrenalin. Kortison. Antibiotika. SyrgasSimdax

                  Reperfusion

                  Sedvanlig behandling

                  VätskaStoppa blödning PericardiocentesTrombolys

                  Akut evakuering

                  Vätska.Steroider

                   

                  Utredning

                  Status

                  AT (Cyanos, Halsvenstas, Temp)

                  Cor, Pulm, Buk,

                  LS underben (ödem, pigmentering, DVT).

                   

                  Kemlab

                  Blodstat, Elstat, CRP, TnT, D-dimer.

                  Blodgas. Blododling.

                   

                  Fyslab

                  EKG.

                  UKG är det bästa verktyget om orsaken till den cirkulatoriska svikten är oklar. Olika strategier finns. RUSH är ett alternativ som beskrivs i annat PM. Följande tabell ger en snabb översikt och är hämtad från läkartidningens ABC-artikel (2):

                  Fynd vid ultraljudsundersökning Genes till chock
                  Hjärta
                  Perikardvätska och höger farmars-/kammarkollaps Misstänkt tamponad
                  Nedsatt vänsterkammarkontraktilitet Misstänkt kardiogen chock
                  Högerkammarbelastning Misstänkt lungembolisering
                  V Cava Inferior
                  Storlek < 2 cm, kollapsgrad > 50 % Talar för hypovolemisk eller distributiv chock
                  Storlek > 2 cm, kollapsgrad < 50% Talar för obstruktiv eller kardiogen chock
                  Buk och pleura
                  Intraperitoneal- eller pleuravätska Vid trauma, misstänkt blödning
                  Aortaaneurysm Vid chock, misstänk ruptur
                  Lungor
                  Avsaknad av glidningstecken (sliding sign) och kometsvans (comet tail) Misstänk ventilpneumotorax
                  Rikligt med B-linjer i samtliga lungfält Misstänk lungödem och kardiogen chock

                   

                  Handläggning

                   

                  Fortsatt utredning och behandling måste riktas mot förmodad anamnes. Det är sällan fel att ge en chockande patient vätska förutsatt att lungödemet inte bubblar ur munnen.

                   

                  Vasopressorer

                  Epinefrin (Adrenalin)

                  Alfa och Beta 1/2-egenskaper. Tillslag på 1 min, duration 5-10 min.

                   

                  Blandning och dosering (1) 

                  Ta en 10 ml spruta ned 9 ml vanlig koksalt. Dra upp 1 ml Adrenalin från 100 ug/ml. Du har nu blandat till Adrenalin 10 ug/ml.

                  Ge 0,5-2 ml var 1-5 min (5-20 ug)

                   

                  Fenylefrin

                  Ren alfa-egenskap. Ges med fördel till takykarda patienter. Tillslag på 1 min.

                   

                  Blandning och dosering (1)

                  Ta en spruta och dra upp 1 ml fenylefrin (10 mg/ml). Injicera detta in i en påse med 100 ml natriumklorid. Du har nu 100 ml fenylefrin 100 ug/ml. Dra upp lite i en spruta, varje ml innehåller 100 ug.

                  Ge 0,5-2 ml var 1-5 min (50-200 ug).

                   

                  Referenser

                   

                  1. Weingardt S: EMCrit Podcast 6 – Push-Dose Pressors
                  2. Mokhtari A: ABC om chock på akuten. Läkartidningen 2015;112

                  Bröstsmärta

                  torsdag, september 24th, 2009

                  Bröstsmärta är ett mycket vanligt symptom på medicinsk akutmottagning. Man måste eftersträva att hitta orsaken, annars är inläggning i telemetri och hjärtenzymer närmast obligat.

                   

                  ICD-10              

                   

                  Bröstsmärta UNS R07.4

                  Observation för misstänkt hjärtsjukdom Z03.4

                   

                  Etiologi

                   

                  Alarmerande och tilltagande över minuter till timmer

                  Kranskärlssjukdom Lungemboli Pneumothorax Esofagus Dissekerad aorta
                  HjärtinfarktInstabil angina

                  Angina pectoris

                  Central    EsofagitSpasm  

                  Anamnestiska uppgifter och kliniska fynd som ger vägledning för specifik diagnos 

                  Central bröstsmärta + utstrålningEKG, enzymer

                  Telemetri.

                  Arbetsprov.

                  Central bröstsmärtaDyspné, cyanos, tachykardi

                  Hö-belastat EKG

                  D-dimer, Blodgas

                  CT-angio / Scint

                  UKG? Trombolys?

                  Plötslig smärta + dyspnéAusk, ventil?

                  Hö-belastat EKG

                  Rtg pulm

                   

                   

                  Smärta i liggande och efter måltidEffekt av antacida

                  Endoskopi

                  Skärande smärta + utstrålning mot ryggAldrig normoton.

                  VAS 9-10.

                  Pulsar bilat, ljumskar.

                  Alltid CRP↑ om > 8 tim sdn smärtdebut (1).

                  CT-angio.

                  A eller B?

                   

                  Skarp och förvärras av djupandning eller rörelser

                  Pleurit Lungemboli Pneumothorax Perimyokardit Refererad smärta
                  ViralP.g.a. pneumoni Perifer      •Cervikal nervrotspåverkan

                  Anamnestiska uppgifter och kliniska fynd som ger vägledning för specifik diagnos 

                  Ytlig andningInfektionstecken

                  Gnidningsljud

                  Rtg pulm

                  Odlingar

                  Dyspné, cyanos, tachykardiHö-belastat EKG

                  D-dimer, Blodgas

                  CT-angio / Scint

                  UKG? Trombolys?

                  Plötslig smärta + dyspnéAusk, ventil?

                  Hö-belastat EKG

                  Rtg pulm

                   

                  Förvärras i liggandeBättre vid lutande framåt

                  EKG, CRP, Enzymer.

                  ST-höjn i > 1-2 kärlområden.

                  UKG, ofta normalt.

                  Telemetri. 

                  Förvärras av nackrörelserMR

                   

                  Svår smärta nedre thorax eller övre buk

                  Esofagus/GI Gallkolik Pancreatit Kranskärlssjukdom
                  RefluxGastrit     HjärtinfarktInstabil angina

                  Angina pectoris

                  Anamnestiska uppgifter och kliniska fynd som ger vägledning för specifik diagnos 

                  Brännande smärtaDebut över timmar

                  Dysfagi

                  Värre i liggande

                  Värre av mat, alkohol och NSAID

                  Endoskopi

                  Postprandial smärtaIntermittent

                  Utstrålning hö scapula

                  Ulj / ERCP

                  Utstrålning ryggIllamående, kräkning

                  Pancreasamylas ­x3

                  Central bröstsmärta + utstrålningEKG, enzymer

                  Telemetri.

                  Arbetsprov.

                   

                  Diffdiagnoser

                   

                  Vid kluriga differentialdiagnostiska övervägande kan en systematisk genomgång vara klokt.

                   

                  Kardiovaskulära orsaker

                  1. Angina pectoris. Max 15 min.
                  2. Akut kranskärlssjukdom. > 30 min.
                  3. Perimyokardit. Andningskorrelation. Hjärtausk. EKG. UKG.
                  4. Dissekerad aorta. Intensiv smärta. CRP. Högt eller lågt blodtryck.
                  5. Aortastenos.
                  6. Mitralisvalvprolaps.
                  7. Kardiomyopati.

                   

                  Infektion- och lungsjukdomar

                  1. Lungemboli. Andningskorrelation. Dyspné.
                  2. Pneumoni och pleurit. Andningskorrelation. Lab. Röntgen.
                  3. Pneumothorax. Andningskorrelation. Inga infektionstecken. Lungausk. Röntgen.
                  4. Herpes Zoster. Typiska blåsor men förekommer inte alltid ännu.

                   

                  Gastrointestinala orsaker

                  1. Esofagus. GERD. Hiatushernia. Esofagal dysmotorik.
                  2. Ventrikel. Gastrit. Ulcus. Relation till föda.
                  3. Gallvägar. Gallsten. Kolecystit. Pankreatit. Relation till föda. Intervallsmärta. Feber. Illamående. Kräkningar.

                   

                  Muskel- och skelettorsaker

                  1. Tiezes syndrom.  Palpömhet. Uppdrivenhet.
                  2. Myalgi. Träningsvärk. Sysselsättning. Sträckning. Palpömhet.
                  3. Cervikal rhizopati. Thoracal rhizopati. Dermatom. Känsel- och muskelbortfall.
                  4. Halsvinkelsyndrom. Provoceras med speciella rörelser.

                   

                  Övrigt

                  Funktionella besvär. Hjärtneuros.

                   

                  Utredning

                   

                  Anamnes

                  Smärtanamnes (debut, duration, förlopp, lokalisation, utsträlning, karaktär, intensitet, utlösande faktorer, lindrande faktorer).

                  Tid från smärtdebut till smärtmax viktigt (AMI c:a 5 min, akut brsm aortadissektion eller annan hyperakut orsak) (2).

                  Andra symptom såsom dyspné. Vegetativa symptom såsom oro, svettningar, ångest.

                  Riskfaktorer: Hereditet, rökning, hypertoni, diabetes, övervikt.

                   

                  Status                 

                  AT. Halsvenstas. Kallsvettig. Påverkad.

                  Cor. Blåsljud (AI kan tala för aortadissektion). Galloprytm. Oregelbundet.

                  Pulm. Stasrassel. Gnidningsljud.

                  BT. Kontrollera båda armarna.

                  Buk. Koncentrera dig på epigastriet.

                  LS thorax. Leta ömma punkter. Smärta skall reproduceras, ömhet räcker inte.  

                   

                  Kemlab             

                  Blodstatus, Elstatus, Koag-status, Enzymer, P-Glu

                  Leverstatus, Pankreasamylas.

                  D-dimer bör tas vid misstanke på LE (pleuritsmärta, dyspné, synkope). 

                   

                  Fyslab               

                  EKG.

                   

                  Radiologi

                  Pulm (fråga efter pleuravätska, lunginfarkt, pneumoni, inkomp etc)                       

                   

                  Handläggning

                   

                  Patienter som remitteras in till sjukhus under frågeställningen AKS skall alltid åka ambulans pga den risk för malign arrytmi som ändock föreligger (4).

                   

                  Följande patienter kan handläggas polikliniskt

                  Solklar orsak till smärtan funnen (Tiezes, pleurit, esofagit). Glöm dock inte att 10% av patienterna med instabil angina också har esofagit, lura dig inte med positivt svar på en cocktail ex juvantibus (2).  

                  Mycket icke-kardiogen anamnes, helt normala prover (inte nödvändigtvis inkl D-dimer (3)), helt normalt EKG. Normalt CRP 8 tim efter smärtdebut utesluter aortadissektion (1).

                  Följande talar för mer godartat tillstånd (2):

                  • Smärta som förekommit i flera dagar (viktigt att identifiera smärtfria intervall).
                  • Lätt smärta som flyttat sig.
                  • Smärtan lindras av dryck och föda.
                  • Smärtan lindras av ändrat kroppsläge och fysisk aktivitet.
                  • Smärta motsvaras av tryck på ömma punkter.

                   

                  Inläggning bör övervägas om

                  Misstänkt eller känd hjärtsjukdom.

                  EKG-förändringar.

                  Oklar bröstsmärta där du inte har någon annan klar diagnos.

                  Följande talar för potentiellt allvarliga tillstånd:

                  • Plötslig debut – Akut debut (tim – 1 dygn).
                  • Akut bröstsmärta kopplad med andnöd.
                  • Svår smärta. Central smärta.

                    

                  Följande patienter bör vårdas på HIA i ST-guard

                  Pågående tryck eller smärta i bröstet som varat mer än 15 minuter.

                  Upprepade episoder av mer kortvarig bröstsmärta eller tryck under de senaste 4 veckorna och med minst en smärtattack senaste 24 timmarna.

                  Nytillkommen allvarlig cirkulationspåverkan inom de senaste 24 timmarna, dvs

                  • Allvarlig hjärtsvikt, lungödem.
                  • Hypotension, chock utan misstannke om hypovolemi eller sepsis.
                  • Supraventrikulär arytmi med hög kammarfrekvens och cirkulatorisk påverkan.
                  • Bradykardi med höggradigt SA-block, AV-block II-III eller asystoli.
                  • Kammararytmi med cirkulatorisk påverkan, kammartakykardi och kammarflimmer.

                  Samtliga patienter med pågående bröstsmärta, cirkulationspåverkan, arytmi samt misstänkt eller säkerställd förändring på EKG eller förhöjning av biokemiska infarktmarkörer.

                   

                  Följande patienter bör vårdas på vårdavdelning med telemetri

                  Anginösa bröstsmärtor med låg misstanke om hjärtinfarkt och låg komplikationsfrekvens.

                  Arytmi eller misstänkt arytmi.

                  Misstänkt kardiell synkope.

                  Nytillkommen hjärtsvikt av oklar  genes.

                   

                  Referenser

                   

                  1. Friberg B, Undervisning, G. Norrman, Editor. 2006: Östersund.
                  2. Toss H, Akut bröstsmärta, G. Norrman, Editor. 2007, Akutmedicinkursen: Uppsala.
                  3. Modica A, Undervisning, G. Norrman, Editor. 2006: Östersund.
                  4. Oldgren J, Akut kranskärlssjukdom, G. Norrman, Editor. 2007: Uppsala.

                  Ökad blödningsbenägenhet

                  torsdag, september 24th, 2009

                  Etiologi


                  Förvärvade rubbningar (vanligast)

                  Trombocytrubbningar

                  1. Kvantitativa defekter (se PM för trombocytopeni) Defekt produktion, ökad nedbrytning, splenomegali (ansamling)
                  2. Kvalitativa defekter (Ses vid t.ex. uremi, leukemi, myelom och autoimmuna sjukdomar)


                  Defekter i koagulationssytemet

                  1. P.g.a. Leverskada (brist på koagulationsfaktorer, trombocytdysfunktion och ökad fibrinolytisk aktivitet)
                  2. P.g.a. K-vitaminbrist (ses vid defekt resorption (gallsjd, celiaki), defekt bakterieflora och malnutrition)


                  Ökad proteolytisk aktivitet

                  1. Lokalt. Hemangiom m.m.
                  2. Generellt. Chocktillstånd, obstretiska komplikationer, op i thorax, pankreas, prostata, thyroidea och höftled.


                  Disseminerad intravasal koagulation (DIC)

                  1. Skador på t.ex. placenta och stora rörben
                  2. Utbredd vävnadsnekros
                  3. Sepsis


                  Läkemedelsinducerade trombocytrubbningar

                  1. Trombocytfunktionsinhiberande. ASA, andra antiinflamatoriska, Dextran m.fl.
                  2. Trombocytopeni Immunologisk, toxisk (inkl. strålning)


                  Antikoagulationsbehandling

                  1. Heparin och lågmolekylärt heparin
                  2. K-vitaminantagonister (Waran®)
                  3. Trombolytisk behandling
                  4. Inhibering av GPIIb/IIIa (Reo-pro®)


                  Medfödda rubbningar

                  Trombocytrubbningar

                  1. Defekt produktion
                    • Fanconianemi (autosomal recessiv, aplastiskanemi med ökad känslighet för AML, ofta dövhet, låg IQ, missbildningar)
                    • Aplastisk benmärg (okänd genes)
                    • Kongenital trombocytopeni (defekt trombopoetinreceptor)
                  2. Defekt funktion
                    • Trombasthenia Glanzmann (defekt GPIIb/IIIa)
                    • Bernard-Souliers syndrom (defekt GPIb)
                  3. von Willebrands sjukdom


                  Defekter i koagulationssytemet

                  1. Hemofili
                    • Hemofili A (brist på faktor VIII)
                    • Hemofili B (brist på faktor IX)
                  2. Faktor XI-, XII- och VII-brist


                  Andra orsaker till blödningsbenägenhet

                  Petechier / Hud- slemhinneblödningar.

                  Provtagningsartefakt pga trombocytagglutination i EDTA-blod.

                  Hudblödningar pga senil purpura, steroidpurpura eller factitia.


                  Utredning

                   

                  Anamnes

                  Grad och typ av blödningar? Föranlett läkarbesök? Problem i samband med tandextraktioner?

                  Petechier? Näsblödningar? Stora blåmärken? Mjukdelshematom? Ledblödningar?

                  Vid vilken ålder debuterade blödningsbenägenheten?

                  Feber? Avmagring? Svettningar?

                  Tidigare blödningsproblem?

                  Läkemedel (ASA/NSAID, Kinin/Kinidin, Sulfa, Heparin, ReoPro). Nyinsatta sensaste månaden?

                  Alkoholkonsumtion?

                  Hereditet?


                  Status

                  AT (Petechier? Slemhinneblödningar? Blåmärken?)

                  Cor, pulm, BT.

                  Buk

                  Lgl


                  Kemlab

                  Blodstatus, diff. Elstatus, krea, leverstatus.

                  U-sticka, F-Hb.

                  P-proteiner (Elfores, M-komponent?).

                  APTT (förlängs vid hemofili och heparinbehandling).

                  PK (högt vid leversjukdom och Waranbehandling).

                  P-fibrinogen.

                  Blödningstid                        

                  • Sänkt vid: Trombocytopeni, Defekt trombocytfunktion, vWs
                  • Används mycket sällan då osäkerheten och användarberoendet är stort.
                  • Trombocytdefekt blir därför en uteslutningsdiagnos oftast.


                  Handläggning


                  Gör en screen enligt ovan för att se vilken del av koagulationssystemet som är påverkat. Om primära hemostasen är defekt bör man gå vidare med studier av trombocytadhesiviteten och besämning av von Willebrand-faktorn.

                  Om den primära hemostasen är normal utreds den humorala hemostasen, vid förhöjd APTT går man vidare med analys av faktor VIII respektive IX.

                  Vid alla former av svåra blödningsrubbningar (även lättare former av hemofili) skall koagulationsjouren kontaktas akut.


                  Ledtrådar till korrekt blödningsgenes och behandling

                   

                  Situation Symptom Kemlab Behandling
                  Defekt koagulation p.g.a. leverskada Blödningsbenägenhet PK ­ Plasmatransfusion (vid svåra defekter)

                  Protrombinkoncentrat (inför kirurgi)

                  K-vitamin (vid brist)


                  Generellt ökad proteolytisk aktivitet Diffus, sivande blödning Fibrinogen¯

                  D-dimer ­

                  Ev APT-tid ­


                  Fibrinolyshämmare (Cyklokapron®)
                  DIC


                  Teckan på organsvikt med njur- och respirationspåverkan

                  Ovanligt med blödningar


                  TPK ¯

                  PK ­

                  Fibrinogen ¯

                  APT-tid ­


                  IVA

                  Behandla underliggande sjukdom

                  Vätsketerapi

                  Andningsvård

                  Dextran (Plasmodex®) (volymexpander)

                  Blod (när faktorer och trc är förbrukade)


                  Trombocytrubbningar Petekier

                  Slemhinneblödningar

                  BT ­


                  Trombocyttransfusion

                  Fibrinolyshämmare (Cyklokapron®)


                  vWs


                  Petekier

                  Slemhinneblödningar


                  BT ­

                  APT-tid ­


                  Koncentrat med faktor VIII och vWF

                  Fibrinolyshämmare (Cyklokapron®)


                  Hemofili


                  Blåmärken

                  Ledblödningar (upprepade blödningar leder till leddefekter)

                  Muskelbödningar

                  Urinvägsblödningar

                  Ökad risk för intrakraniella blödningar


                  APT-tid ­


                  Faktor VIII eller IX tillförs

                  Faktor VIIa i akutskede för patienter som utvecklat inhibitorer


                  Heparin och LMWH


                    APT-tid ­ Effekten kan delvis neutraliseras av protamin


                  Waran®


                    PK ­ Fibrinolyshämmare (Cyklokapron®)

                  Plasma

                  Ev. protrombinkomplex

                  K-vitamin (Konakion®)







                  Bensvullnad

                  torsdag, september 24th, 2009

                  Vid ensidig bensvullnad måste DVT uteslutas. Om du sedan ställer den diagnosen har du en hel del pyssel att göra. Om det inte handlar om DVT är en ortopedkonsult aldrig fel. I stora amerikanska studier har 17-32% av patienterna med misstänkt DVT diagnosen (3).


                  ICD-10              


                  Lokaliserat ödem L60.0

                  Smärtor i extremitet M79.6        


                  Symptom


                  1. Svullnad / Ökat vadomfång (1,5 – 2 cm)
                  2. Smärta / ömhet (särskilt underbenstromboser)
                  3. Konsistensökning
                  4. Värmeökning
                  5. Rodnad
                  6. Ökad venteckning
                  7. Smärta/ömhet i hålfoten


                  Utredning


                  Tillförlitliga laboratorieanalyser för trombosdiagnostik saknas. D-dimer har hög sensitivitet, men låg specificitet vid DVT och lungemboli. Den kliniska misstanken måste alltid bekräftas med ultraljud eller flebografi. Använd Wells diagnosstöd, ditt sunda förnuft och socialstyrelsens diagnostiska algoritm!

                  Utredningsgången kan göras smidigare än i nuläget. Radiologi bör i stort sett bara göras på kontorstid (8-15). Om patienten inte beräknas kunna genomgå diagnostik under denna tid är det bättre att ge Inj Fragmin 100 E/kg (halv dygnsdos) och skicka hem patienten i väntan. Om patienten är mobil och bor nära skriver man telefonnummret på remissen så röntgen kan kalla pat dan efter, alternativt får pat åka till röntgen tidigt nästa morgon för diagnostik.

                  Diagnosstöd baserat på poäng, enl Wells

                  • Malignitet. Palliation eller beh senaste 6 mån (1p)
                  • Paralys / pares / gipsbehandling av benen (1p) 
                  • Immobilisering > 3 d eller kirurgi inom 4 v (1p)
                  • Tidigare diagnostiserad DVT (1p)
                  • Ömhet / smärta längs de djupa venerna (1p)
                  • Helbenssvullnad (1p)
                  • Vadsvullnad > 3 cm jfr andra benet (1p)
                  • Pittingödem i det symptomatiska benet (1p)
                  • Ytliga kollateralveneter, ej varicer (1p)
                  • Alternativ diagnos minst lika sannolik (-2p)

                   

                  Låg sannolikhet < 2 poäng. Hög sannolikhet ≥ 2 poäng

                  Algoritm för diagnostik vid misstänkt DVT 

                  Vid Wells scoreing hade 3% DVT vid låg sannolikhet (0 p), 17% vid moderat sannolikhet (1-2 p) och 75% vid hög sannolikhet (>2 p) (2).  Denna score har modifierats (tillägg av tidigare DVT ger 1 p, modified wells criteria for DVT probability) där hög sannolikhet är > 1 p.

                  2% av patienter där DVT inte kan påvisas med prox UL har positivt UL efter 7 dagar (3). Vid 2 negativa undersökningar med 7 dagars mellanrum är risken < 1 % för DVT (3).


                  Anamnes           

                  Penetrera tidsförloppet. Trauma? 

                  Fråga efter bröstsmärta och dyspné som tecken till samtidig LE.

                  Efterforska tillstånd som predisponerar för DVT.

                  Her (viktigt), Soc, Med, ÖK, Tid sjd.

                  Gå igenom diagnosstöd baserat på poäng enl Wells

                    

                  Status

                  AT, Cor, BT, Buk.

                  Pulm (AF, Sat, gnidningsljud).

                  LS underben (rodnad, benstorlek vad och lår, värmeökning, smärta över djupa vener, Homans tecken, konsistensökning, ytliga kollateraler, pittingödem, sår).

                  LS knä (svullnad, patellardans, ömhet)

                  LS lår (mät sidskillnad, ömhet medialt över djupa vener, ödem)

                  LS ljumske (leta efter tumörer som ger lymfstas).

                  Kärl (kontrollera perifer cirkulation, ADP och ATP så att det inte föreligger ischemi).

                  Utför även Thyr, Bröst, Ytl lgl och PR om bekräftad diagnos (malignitetsutredning).


                  Kemlab

                  Blodstat, Elstat, CRP, PK, APTT, D-dimer. D-dimer allena har ett negativt prediktivt värde på 94% (3).

                  Komplettera med leverstatus och ev PSA om bekräftad diagnos.

                  Tag ett extra rör för koagulationsutredning eller skriv remiss.


                  Radiologi

                  Fragmin innan UL eller flebo (om väntetid > 3 tim).  

                  1. Ultraljud, duplex. Förstahandsundersökning, men metoden har med nuvarande teknik lägre säkerhet nedom knät och ovanför ljumsken. Svårt att genomföra us vid immobiliserad pat, adipösa/ödematösa ben och ömmande hudförändringar.
                  2. Flebografi. ”Golden standard”. Förstahandsval vid flegmasi, tidigare trombos i samma ben, om kirurgi/trombolys övervägs samt vid svårtolkad ultraljudsundersökning.
                    • CAVE: kontrast-ök, Krea>200, GFR<60ml/min, metformin (risk för laktacidos), svår hypertyreos, myastenia gravis (kräver övervakning av narkosteam), myelom? Se PM för intravenös kontrast.
                  3. CT-venografi. Komplement vid trombos i v iliaca/cava inferior


                  Diffdiagnoser


                  Diffdiagnoser i vanlighetsordning (amerikanska siffror) (3)

                  1. Muskelsträckning, spänning, benskada (40%)
                  2. Bensvullnad i paralyserad extremitet (9%)
                  3. Lymfobstruktion (7%)
                  4. Venös insuff (7%)
                  5. Bakercysta (5%)
                  6. Cellulit (2%)
                  7. Knäabnormalitet (2%)
                  8. Okänt (26%)


                  Diffdiagnoser i etiologisk ordning

                1. Infektiösa orsaker
                  • Hud och mjukdelsinfektion (Erysipelas. Infektionskonsult. Antibiotika).
                2. Övriga venösa orsaker
                  • Tromboflebit (Klinisk diagnos. Hirudoidsalva. LMWH eller kirurgi vid utbredd).
                  • Varicer (Remiss till kirurg kan vara befogat).
                  • Posttrombotiskt sdr.
                  • Kronisk venös insuff.
                  • Venös obstruktion.
                3. Ortopediska orsaker
                  • Ledutgjutningar. Artrit. Hematom.
                  • Bakercysta (Med och utan ruptur. Ultraljud kan ge diagnosen).
                  • Rupturerad m gastrocnemius. Eller annan muskelbristning.
                  • Hematom eller blödning   Ultraljud kan ge diagnosen
                  • Akillessenetendinit
                4. Lymfödem (Cancerbeh, infektion, tumör, trauma pretibialt myxödem).
                5. Hjärtsvikt. Hypoproteinemi.
                6. Lipodermatoskleros. Dermatit.
                7. Klippel-Trenaumays sdr. Sympatisk dystrofi. Idiopatiskt ödem.

                8. Handläggning för att förbättra flödet av patienter från vårdcentral


                  Baserat på nytt PM i Jämtland (2):

                  D-dimer finns ej på HC

                  • Pat skickas till röntgen (8-15), på remissen anges Wells score.
                  • Med patienten följer provrör och remisser (krea och D-dimer) finns skickade i VAS.
                  • Om pat inte hinner till röntgen på kontorstid ges Fragmin, prover och remiss skickas och pat infinner sig på röntgen nästföljande dag.


                  D-dimer finns på HC

                  • Vid låg klinisk misstanke enligt Wells och neg D-dimer kan DVT uteslutas enl socialstyrelsens algoritm.
                  • I övriga fall skickas pat till röntgen (8-15), på remissen anges Wells score och D-dimer.
                  • Med patienten följer provrör och remiss (krea) finns skickad i VAS.
                  • Om pat inte hinner till röntgen på kontorstid ges Fragmin, prover och remiss skickas och pat infinner sig på röntgen nästföljande dag.


                  På röntgen

                  • Om prover finns medskickade tas dessa till kemlab, pat får vänta tills svar föreligger.
                  • Om prover inte finns tas detta av röntgenpersonal, pat får vänta tills svar föreligger.
                  • Om hög klinisk sannolikhet påbörjas proximalt ultraljud, d-dimeren avgör om flebografi är indicerat.
                  • Om radiologi påvisar DVT eller osäkert fynd hänvisas pat till medicinakuten (remisstext på röntgenremiss fungerar som remiss till medicin).
                  • Om DVT ej påvisas får pat gå hem, uppföljning enligt inremitterandes önskemål.


                  Behandling


                  Om det inte handlar om DVT är en ortopedkonsult aldrig fel. Infektion får inte missas, heller inte malign genes med lymfödem. I övrigt är intermedicinarens roll nedtonad.

                  När du väl satt diagnosen DVT har du lite att göra. Se PM för DVT för sådan handläggning. Glöm inte följande:

                  1. Trombofiliutredning
                  2. Malignitetsutredning.
                  3. Behandling
                    • Fragmin.
                    • Waran.
                    • Trombolys?
                    • Stödstrumpa.
                    • Info: Hög fotända, fri mobilisering, åter vb.
                  4. Sjukhusvård
                    • Gammal patient som inte klarar behandling hemma.
                    • Kraftigt smärtpåverkad patient med uttalade lokalsymptom.
                    • Misstanke om samtidig LE.
                  5. Sekundärprofylax. Behandlingstid.


                  Om det inte handlar om en DVT bör man inte missa internmedicinskt behandlingsbara sjukdomar såsom erysipelas och tromboflebit. I övrigt har man sällan så mycket att tillföra som internmedicinare. Vid kraftigt status och misstanke om lymfödem får man inte glömma att undersöka bäckenets vener och ev skicka remiss till kirurgen för ev DT bäcken (malignitet?). Vid misstänkt ortopedisk orsak är en remiss dit aldrig fel men ger sällan så mycket mer än smärtlindring.

                  Referenser


                  1. Lind M, Jansson J: ABC om djup ventrombos. Läkartidningen 2006;103:1031-1034
                  2. Grauman S: Gemensamma riktlinjer för logistik och diagnostik av patient med misstänkt DVT i ben. 2009. PM i Jämtlands läns landsting.
                  3. Grant BJD, Uptodate: ”Diagnosis of suspected deep vein thrombosis of the lower extremity”. 2009.

                  Allergi

                  torsdag, september 24th, 2009

                  Bör bedömas akut och övervakas tills symptomen givit med sig. Kan ge symptom i form av urticaria, ansikts-, läpp-, och ögonsvullnad, astma, ödem i tunga och svalg samt GI-symptom.


                  ICD-10              


                  Anafylaktisk chock orsakad av ogynnsam reaktion mot födoämne T78.0

                  Anafylaktisk chock orsakad av adekvat läkemedel som ordinerats och givits på rätt sätt T88.6

                  Anafylaktisk chock, ospecificerad T78.2

                  Angioneurotiskt ödem (Quinckeödem) T78.3

                  Allergisk urticaria L50.0

                  Allergisk och kostbetingad gastroenterit och kolit K52.2

                  Allergi ospecificerad T78.4


                  Utredning

                   

                  Anamnes           

                  Vad har pat blivit exponerad för? Allergier annars? Mat? Medicin?

                  Tid från exponering till reaktion? Hur lång tid sedan start av reaktion till nu? Bättre? Sämre?  

                  Symptom? Svullnad? Dyspné? Utslag? Klåda? Hosta? GI-symptom?

                  Soc, Her, Med, ÖK, Tid sjd (allergier, astma, hjärtsjuka etc).


                  Status                 

                  Vitalparametrar. PVK.

                  Cor. BT. Buk.

                  Pulm (förlängt expirie, ronki, sat, AF)

                  Hud (ödem, urticaria, svullnad).

                  MoS (svullnad, larynxödem)


                  Kemlab             

                  Blodstatus, Elstatus, CRP

                  S-tryptas om oklarhet kring anafylaxi-diagnos, tas inom 1-5 tim.


                  Fyslab               

                  PEF. EKG och hjärtsjuk pat.


                  Behandling


                  Detta är en utmärkt patientkategori att lägga på obs-plats 6-8 tim om inte symptomen är för svåra. Kontroller var timme och allmän uppsikt räcker om pat mår väl. Tänk på fördröjd överkänslighetsreaktion som kan komma efter

                   

                  Anafylaktisk reaktion

                  Res aldrig en anafylaxi-patient upp (risk för myokardischemi med arrytmi när V Cava töms på blod).

                  Systemreaktionen definerar den anafylaktiska reaktionen. Vänta inte tills pat chockar med att ge Adrenalin, symptom från många delar av kroppen enligt nedan räcker för att man skall ge (1). Om relativt opåverkad patient ges det dock sc med förvarning. I övrigt behandling som vid anafylaktisk chock.

                  Symptom på anafylaxi: Myrkryp i hårbotten, snabbt tilltagande klåda i huden och torrhetskänsla i munnen. Inom några minuter rodnad i ansikte och på halsen, tätt följt av generell urticaria samt därefter mer eller mindre hotande astmaanfall. Ungefär samtidigt kan en regelrätt cirkulatorisk chock inträda. Därtill GI-symptom som illamående, diarré och kräkningar


                  Anafylaktisk chock

                  Se separat PM för anafylaktisk chock.  


                  Luftvägspåverkan med stridor, larynxödem

                  Behandling som vid anafylaktisk chock. Adrenalin, kortison och antihistamin iv. Kontakta narkosjour. Intubationsberedskap.

                  Inj Adrenalin 0.3-0,5 mg sc, upprepas vid behov, bör övervägas.


                  Astma

                  • Inh Ventoline 2,5 ml.
                  • Syrgas 10 l på mask.
                  • Inj Betapred 8 mg iv alt T Betapred 0,5 mg, 16 st po.


                  Tag blodgas. Koldioxidretention? Hjälper till att lägga vårdnivån.

                  Intubation och respiratorvård kan krävas. Tag kontakt med narkosjour vid svårt astmaanfall. 

                  Vid allergisk astma sker histaminfrisättning direkt och effekten försvinner efter 30 min – 1 tim. Därefter kommer den sena reaktionen som har sitt max 4 tim efter exposition och är i stort sätt borta efter 8 tim.


                  Quinckeödem

                  Läpp och ögonsvullnad utan andningspåverkan.

                  • T Betapred 0,5 mg, 8-16 st po.
                  • T Tavegyl 1 mg, 1-2 tabl po.
                  • Inj Adrenalin 0.3-0,5 mg sc, upprepas vid behov, vid uttalat quinckeödem (2).


                  Patienten skall observeras tills symptomen förbättras och minst 2 tim (2). Om svullnad i munhålan föreligger skall patienten observeras över natten (1).


                  Urticaria

                  T Tavegyl 1 mg, 1-2 tabl po räcker oftast om allmänpåverkan inte föreligger.

                  T Betapred 0,5 mg, 8-16 st po. Därefter 3-5 tabl dagligen i 3-4 dagar (1). Får höra av sig om inte bättre därefter.

                  Inj Adrenalin 0.3-0,5 mg sc, upprepas vid behov, vid uttalad urticaria (2). Om endast urticaria och inga andra anafylaktiska symptom behöver inte Adrenalin ges enl Östersunds allergiexpert, Håkansson (1).

                  Patienten skall observeras tills symptomen förbättras och minst 2 tim (2).


                  Allergisk reaktion UNS

                  Kortison och Tavegyl ges per os. Patienten skall observeras minst 4 timmar på akm (1).


                  Hemgång


                  Pat skall vara övervakad minst 2-12 timmar beronde på symptomens svårighetsgrad, symptomen skall ha vänt och pat skall känna sig som vanligt. PEF bör vara normaliserat. Vid luftvägssvullnad och anafylaxi gäller observation över natten.

                  Allmän försiktighet och inte säker substans identifierats. Info om att komma tillbaka vid behov. 

                  Recept på Betapred, Tavegyl att ta vid behov (1).

                  Endast de som haft en svårare reaktion med andnings- eller cirkulationspåverkan samt reaktion på jordnöt bör få Anapen (1) (lämpligare är kanske att detta anstår till pat träffat allergolog, (3)). Noggrann instruktion och träning.  

                  Vid bi- eller getingstick är risken för allvarlig reaktiv vid nästa expo < 5% efter lokalreaktion, 15-30% vid mild allmänreaktion (såsom generell urtikaria) och > 50% vid svår systemreaktion.  De med svår almänreaktion remitteras vanligen till hyposensbehandling.


                  Uppföljning


                  Patienten bör remitteras till allergolog för utredning av utlösande agens förutom vid förstagångsurticaria då remiss ej behövs (1). Denna remitterar vidare till dietist vid behov.

                  RAST kan värderas tidigast 2 v efter reaktion (IgE är förbrukat fram tills dess) (1). Hyposensbehandling kan bli aktuellt men endast för bi- / getingstick, katt (och hund men sämre) samt pollen (1).

                  Generellt bör man undvika ACE-hämmare, Betablockad till patienter som haft anafylaxi. Inför kontraströntgen bör pat premedicineras och man bör välja lågosmolära kontrastmedel.


                  Referenser


                  1. Håkansson M, Undervisning, G. Norrman, Editor. 2007: Östersund.
                  2. Föreläsare, Lungmedicin. 2002.
                  3. Gülen T, Anafylaxi – en potentiellt livshotande systemisk reaktion. Läkartidningen nr 26-27, 2007, volym 104.