Archive for the ‘Neurokirurgi’ Category

Lågmalignt astrocytom

fredag, maj 7th, 2010

Behandling är kontroversiellt eftersom de ibland är mycket långsamväxande.

Högmalignt astrocytom

fredag, maj 7th, 2010

Häribland ingår glioblastoma multiforme som är den jävligaste hjärntumören.

Räkna ej med kirurgisk bot för dessa patienter. Kirurgi behövs för PAD-svar vilket avgör om strålning kan bli aktuellt.

Om strålning ges brukar man använda 2 Gy/dag vardagar under 6 veckor. Kirurgi + strålning har visats förlänga överlevnaden.

Normaltryckshydrocefalus (NPH)

onsdag, september 23rd, 2009

Symptom          

 

Gångstörning, demens, inkontinens.

Paratoni, stegrade primitivreflexer, neurasteniska symptom, trötthet, långsamhet, gäspande, kraftigt ökat sömnbehov.

 

Utredning         

 

CT/MR 

Provtappning

Infusionsmanometriskt test

Isotopcisternografi

 

Diagnos             

 

Sammanvägning av klinik, rtg och ovan nämnda test. 

 

Behandling      

 

Shuntoperation.

Inklämning

onsdag, september 23rd, 2009

Symptom          


Ökat ICP: Först irritabilitet, motorisk oro, delirium, medvetandepåverkan. Därefter huvudvärk, illamående, kräkningar, staspapill, abducenspares.

Inklämning: Medvetandesänkning, stäckkramper, oculomotoriuspares, cushingeffekt, ändrat andningsmönster (ataktisk).


Diencefalon                                   Mesencefalon   Pons                    Medulla

Vakenhet           Sänkt ———————→              Coma —————————————————-→

Andning             Cheyne-Stokes ———-→            Central neurogen HV —èApneusis-cluster-apneusis

Pupiller              Små ———————–→             Vidgade, tilltagande ljusstelhet ———————-→

Doll´s eye           Ua ————————→              Tilltagande oftalmoplegi ——————————→

Pares                  Positiv babinski —————————————————————  –  –  –  -→

Tonus                 ——–→ Decortikering —————-→ Decerebrering ————–→Nedsatt


Utredning         


CT-skalle

Ev. Angio, MR-angio (sinustrombos)

Ev. LP (infektion)


Behandling     


Kontakta NK-klinik snarast!

  1. Intubering (alltid medvetslös patient)
  2. Hyperventilation


Efter diskussion med NK.

  1. Mannitol, urea
  2. Sedering tiopental
  3. Steroider (vasogent ödem, ej vid trauma)

Akut obstruktiv hydrocefalus

onsdag, september 23rd, 2009

Etiologi

 

Tumör i anslutning till ventrikelsystemet

Foramen Monroi-cysta

Arnod-Chiari malformation

Symptom          

 

Plötslig huvudvärk som kan triggas av huvudrörelser, kroppslägesändringar, Valsalva, hosta. Huvudvärken försvinner vanligen lika snabbt som den kommer.

Kräkningar, dimsyn, synobskurationer (sekundkorta synbortfall).

Medvetandepåverkan och synkope förekommer i uttalade fall.

Utredning         

 

CT-skalle

MR hjärna inkl. kraniocervikala övergången (krävs ibland)

Behandling      

 

Neurokirurgi 

Hjärntumör

onsdag, september 23rd, 2009

Symptom


EP med fokal inledning.

Progradierande neurologiska symptom.

Huvudvärk (inte så vanligt som debutsymptom).

  • Gradvis ökande intensitet och frekvens.
  • Förvärras av valsalva och liggande kroppställning (Väcker pat på natten/morgonen).
  • Plötsliga kräkningar utan illamående.


Diagnos


Neurologstatus.

CT-hjärna.

Vid bekräftad diagnos ibland ytterligare utredning med MR.


Indelning


96-98% av alla intrakraniella tumörer tillhör följande grupper:


Behandling


Akutbehandlingen av hjärntumör är högdos steroider. T Betapred 0,5 mg, 10 + 8 st. Trappa långsamt ned när svar erhållits.

Neurokirurgi.


Prognos


Prognosen är väldigt olika beroende på vilken typ av hjärntumör det handlar om vilket måste betonas för patienten. Ibland kan prognosen vara olik trots närmast samma histopatologi.

Ryggmärgskompression

onsdag, september 23rd, 2009

Symptom

 

Beror något på genes. Smärta, symptom enl ryggmärsskada ovan. Bakomliggande orsak?

 

Utredning

 

Akut MR

 

Diagnos

 

Klinik, MR

 

Behandling

 

Om tumör – Betametason 8+8 mg iv (inom 6 tim).

Kontakta onkolog, ortoped / NK för ställningstagande till strålning alt kirurgi.

Cerebral abcess

onsdag, september 23rd, 2009

Etiologi              

 

Kan vara vilken bakterie som helst. Leta fokus. Tandinfektion? Sår? Etc.

 

Symptom

 

Okaraktäristisk bild. Huvudvärk, psykiska symptom, EP, fokalneurologi, papillödem, feber, allmänpåverkan, medvetslöshet.

Tandfokus? Endokardit? Artrit? Osteit? Skallfraktur? Neurokirurgi tidigare?

 

Utredning

 

  1. Temp
  2. Blodstatus, CRP mm. 
  3. Rundodling
  4. Rtg pulm
  5. CT- eller MR-hjärna
  6. EEG
  7. LP kontraindicerad vid fokal expansivitet!

 

Diagnos

 

Klinik, odling, CT.

 

Diffdiagnoser  

 

Tumor cerebri. Toxoplasma. Herpesencefalit.

 

Behandling

 

Kontakta infektionsläkare, neurokirurg.

Steroider (avsvällande, osmotiskt aktiva processer).

Cefotaxim + metronidazol. Långvarig behandling krävs, över 3 v.

Bactrim + Flagyl po som uppföljning. Dalacin går inte över BBB!

Ev kirurgi, krävs ofta.

Ev ICP-behandling

 

Följ förlopp med CT-skalle

Följ pareser, medvetande, pupiller.

Profylaktisk EP-medicinering övervägs

Subduralhematom

onsdag, september 23rd, 2009

Kommer efter skalltrauma. Blödningen sitter mellan duran och araknoidea. Kan vara akut eller kronisk.

Ses ofta hos alkoholister, äldre och spädbarn.

 

Symtom

 

Kronisk (vanligast): Akut:
Debuterar veckor till månader efter trauma

Ger symtom liknande tumor cerebri

Sakta tilltagande personlighetsförändringar

Ev. demens

Morgonhuvudvärk

Morgonkräkningar

Fokalneurologi

Fluktuerande medvetandepåverkan

Komplikation: intrakraniell tryckstegning

Fokalneurologi

Akuta inklämningsymtom

Huvudvärk

Ev. Medvetslöshet

 

 

Diffdiagnoser

 

Tumor cerebri mm

 

Utredning

 

  1. Anamnes (trauma, alkohol, läkemedel som påverkar hemostasen mm).
  2. Fysiologisk undersökning (hjärta, kärl, neurologi).
  3. CT-skalle.

 

Behandling

 

Kontakta neurokirurg.

Utrymms ofta kirurgiskt. Mindre hematom kan reabsorberas spontant. Ofta god prognos.

Subarachnoidalblödning (SAH)

onsdag, september 23rd, 2009

Blödningskällan är i ca 80% av fallen ett aneurysm (lokal: Circulus Willisi, oftast främre kommunikanten) eller mer sällan en arteriovenös missbildning. Drabbar ofta patienter i åldern 25-50år. Blodet i likvorrummet ger i sig en sekundär kärlspasm med sekundära ischemiska skador. 25% av patienterna dör innan de hunnit till sjukhus (1).

 

Symptom          

 

Åskknallshuvudvärk (ofta till följd av ansträngning), intensiv skärande, sprängande.

Illamående, Kräkningar

Medvetandesänkning (risk för plötslig försämring)

Nackstyvhet (efter 3-12 timmar)

 

Kan (20-50%) föregås av övergående åskknallshuvudvärk, sk warning leak.

Fokala bortfallssymptom (t.ex okulomotoriuspares vid aneurysm på a. communicans post)

                            

Utredning         

 

Urakut CT-skalle (utesluter EJ warning leak)

LP (om CT ua) 6-12 tim efter debut.

 

Diagnos             

 

Anamnes och status (hjärta, kärl, neurologi).

Ögonbottenspegling (småblödningar på eller vid synnervspapillen).

CT-skalle (skiljer ischemiska från hemorragiska skador).

Lumbarpunktion (om misstänkt subaraknoidalblödning, eller infektion inte kan uteslutas), görs minst 6 men helst 12 timmar efter debut.

 

Diffdiagnoser     

 

Migrän, Hjärninfarkt, Meningit, Ofarlig huvudvärk relaterad till ansträngning eller orgasm.  

 

Behandling      

 

Cyklokapron 1g 1×6

Kontakta neurokirurg (sedvanlig ICP-behandling)

  1. Nimodipin (calciumantagonist)
  2. Tirilazad (scavenger, licens, bara till män)
  3. Interventionell åtgärd (48-72 tim)
    • Tryckmätare
    • Coiling (tuna platinatrådar som läggs in i aneurysmet, ger koagler som senare omvandlas till ärrvävnad).
    • Clips (kväver öppen operation, att föredra vid aneurysm med bred bas då det annars finns en risk att coilsen åker i väg).
  4. Noggrann blodtryckskontroll.

 

Referenser

 

  1. Terént A, Stroke, G. Norrman, Editor. 2007: Uppsala.

Hypofysär apoplexi

onsdag, september 23rd, 2009

Spontan blödning i eller infarcering av hypofysen, oftast i ett adenom.

 

Symptom

 

Åskknalls huvudvärk (75%%), svår.

Illamående

Synpåverkan (nedsatt skärpa och/eller synfältsbortfall)

Ögonmuskelpares (40%)

Övergående eller permanent bortfall av hypofyshormoner.

 

Utredning

 

Riskfaktorer: Bromokriptinbeh, graviditet, narkos, strålbeh av hypofys.

Bilddiagnostik med DT eller MR.

 

Diagnos

 

MR

 

Behandling

 

Neurokirurgi (ffa vid synpåverkan).

Substitution av hormoner vid behov.

Cerebral infarkt

onsdag, september 23rd, 2009

För akut handläggning var god se PM för ”Stroke” under internmedicinska symptom. Specifik information om tillståndet TIA och basilaristrombos finns i separata PM.


Utredning och monitorering på avdelning


Blodtryck x 2. Temperatur kontrolleras och infektioner efterforskas. Upprepade neurologstatus. ADL-kontroll. Kost- och vätskeregistrering.

Lipidstatus, tU-Albumin, HbA1c tas morgonen efter insjuknande. B-glu x 2 första dygnen. Elstatus följs om parenteral tillförsel.

Koagulationsutredning görs hos unga eller på indikation.

Duplex halskärl enl nedan. Tänk efter före om pat kan bli aktuell för kirurgi.

UKG görs på specifik misstanke om kardiell embolikälla (framför allt vid blåsljud, misstanke om nylig hjärtinfarkt eller liknande). Inidviduell bedömning.


Farmakologisk sekundärprofylax

 

Acetylsalicylsyra (ASA)

Så snart CT-hjärna uteslutit blödning insättes. Om trombylys har givits väntar man 24 timmar innan insättning av ASA (2).

  1. T Trombyl 75 mg 4×1 första dygnet, därefter 1×1 (Jämtland).
  2. T Trombyl 160 mg 1×2 dag 1, därefter 1×1 (Malmö).
  3. T Trombyl 320 mg x 1 (Förmaksflimmer och ej lämplig för Waran).
  4. K Persantin 200 mg, 1×2 om pat tolererar. HV, diarré vanligt.
  5. Plavix 75 mg x 1 i stället för ASA vid ASA-ök, astma-, gastrit- eller ulcusanamnes.


Antikoagulantia

Waran insättes 2-4 dygn efter stor infarkt, PK 2-3. Trappa in långsamt. Planerat att nå terapeutisk nivå c:a 7 dagar efter stroken pga risken för blödningar (1). Andra tyckekr att man skall göra ny CT innan Waraninsättning. Om embolikällan kvarstår bli behandlingen livslång.

  1. Förmaksflimmer (nyupptäckt i 35% av fallen).
  2. Dilaterad kardiomyopati
  3. Klaffel / Klaffprotes m.fl.
  4. 3-6 mån efter stor transmural hjärtinfarkt. 6 mån enl Med (1).


Hypertoni

Normaliseras ofta inom 3-4 dagar. För akut behandling se PM för Stroke. Ambulatorisk blodtrycksmätning eller upprepade BT-kontroller. Albumin i natturin (ACE-hämmare). Sätt i första hand in ACE-hämmare (och i somliga fall diuretika). Eftersträva blodtryck 130 systoliskt och 80 diastoliskt.


Diabetes

B-glu kontrolleras under minst 2 dygn. HbA1c. Optimering av kontrollen. Addera antalet extra insulin-enheter som givits under senaste dygnet och ge detta som eftermiddagsdos medellångverkande insulin (2). Fortsätt med extra doser snabbinsulin om glukos > 10 mmol/l (2).


Hyperlipidemi

Lipider tas morgonen efter insjuknandet. Sätt in Statin oavsett lipidnivåer enligt somliga (1).

  1. Reservation till detta i Sverige pga ekonomi(1).
  2. Försiktighet hos äldre patienter med tanke på ökad cancerrisk som noterades i PROSPER-studien (1).


Trombosprofylax

Fragmin eller Klexane som trombosprofylax om uttalad till måttlig benpares. Insätts 2-3 dagar efter insjuknandet och fortsätts till pat är mobiliserad (1).


Samtidig hjärtinfarkt

Både enzymer och patologiskt EKG krävs för diagnosen hjärtinfarkt då en lätt ospecifik enzymstegring är vanligt vid hjärninfarkt (1). FF påverkar inte trombylysindikationen (2).


Progredierande stroke

Heparin gavs ibland förr i tiden vid progredierande stroke. Det finns dock inga evidens för att detta har någon effekt och används idag mycket sällan.


Karotisstenos


Duplex halskärl, ev följt av konventionell angiografi, görs bara om kirurgi kan bli aktuellt.  Om operation inte kommer bli aktuell med hänsyn till patientens allmäntillstånd är utredning onödig. Biologisk ålder < 75-80 år. Görs vid TIA eller lindring hjärninfarkt (det finns vävnad kvar att rädda). Kirurgi endast aktuell vid symptomatisk karotisstenos (1). Relevanta hemisfärsymptom (a carotis internas försörjningsområde) inkl amaurosis fugax inom 3-6 mån före op. Om signifikant stenos är tidig operation att föredra.

  1. Om mer än 70 % karotisstenos (diameterreduktion) är operation bäst (1).
  2. Om 50-70% stenos är operatonsindikationen omstridd (1).
  3. Om < 50% stenos är medicinsk behandling bäst (1).

Det bästa är om undersökningen kan göras innan pat lämnar sjukhus. Enligt protokollet i EXPRESS-studien bör UL carotider göras senaste veckan efter insjuknandet. Lindrig hjärninfarkt – 4-6 v post stroke. Vid TIA kontaktas neurologjour så snart diagnosen är fastställd och skickas därefter snarast, helst dan efter.

Stent är ett alternativ för svårt sjuka, icke-operabla patienter.


Livsstil, information, körkort och skjutvapen


Svårt uttala sig om prognos men med träning återkommer mycket funktion. Info till anhöriga centralt och viktigt. Plan. Hjälp. Kurator inkopplas vid behov.

  1. Rök- och snusstopp. Måttligt med Alkohol.
  2. Rätt kost. Viktnedgång vid behov.
  3. Motion, eventuellt på recept.
  4. Utsättning av P-piller.

Får ej köra / skjuta förrän 3-6 mån har gått. Därefter görs bedömning med syn-US på ögonklin och neuropsyk-bedömning (3 tim) vid behov.

Vid tveksamhet ev praktisk bedömning

  1. Muntlig överenskommelse
  2. Anmäl till länsstyrelsen resp polisen.


Neurokirurgi


Kontakt tas om cerebellär infarkt, malign mediainfarkt eller medvetandesänkning. Tänk på att ödemet oftast är som störst efter c:a 2-4 dagar. Eventuellt mannitol och furosemid i väntan på kirurgi. Kanske mer etiskt med god omvårdnad?


Strokeenhet, rehabilitering, nutrition och vårdplanering


Vård på strokeenhet minskar mortaliteten med 15% och risk för långtidsvård på institution med 30% (1).

Koppla in Logoped, Sjukgymnast, Arbetsterapeut och Neuropsyk vid behov. Sjukgymnastik från dag 1! Sjukgymnast / arbetsterapeut skattar funktion och ADL enl skala (FIM / Katz / Bergs balans / MAS / Sollerman / Kognistat / MMT och följer funktionsstatus!

  • God funktion = FIM > 80-100 / < Katz B-C è Snabb utskrivning och rehab i hemmet
  • Medelbra funktion = FIM (36-40)-(80-100) / Katz (B-C)-(F-G) è Bäst hjälpta av inneliggande rehab
  • Dålig funktion = FIM < 36-40 / Katz > F-G è Dåliga utsikter för rehab. Bör få rimlig chans.

PEEP-flaska för att förebygga pneumoni.

Rehabiliteringsplan / Rehabansvarig. Tid: 3-4 v. Klart när pat inte gör framsteg längre.

Vårdplanering initieras på tidigt stadium. Mer hjälp i hemmet? Anpassning? Hjälpmedel? Hemtjänst?

Nutrition. Kontrollera med vätskelistor. Kontrollera svalgreflexen. Se ”Dysfagi post stroke” för omhändertagande.


Eftervård


Telefonkontakt 2 v. Återbesök 6-8 v. Oftast via primärvård.

Funktionsstatus; Katz / NL-stat

Gå på nytt igenom sekundärprevention.

Depression bör behandlas med SSRI.

 

Komplikationer


DVT. Lungemboli. Pnemoni. Ny CVI. Kris. Smärta. Spasticitet. Obstipation.

Malnutrition. Frakturer (fall). Liggsår.

Demensutveckling sker i 10-15% av fallen. Diagnos bör ej sättas förrän tidigast 3 mån post stroke (1).

Depression, ffa efter vänstersidig stroke. SSRI förstahandsbehandling vid djup depression.

Epilepsi. Ffa partiella anfall av Jacksonian-typ. Karbamazepin 1:a handsbehandling om upprepade kramper.

Urininkontinens. Förbättras ofta första året. Testa antikolinergika men tänk på konfusionsrisken. Undvik KAD.

Urinretention. KAD om > 150 ml i blåsan, avvecklingsförsök efter 1 v. Prostataop tidigast 6 mån post stroke.


Prognos


Av de patienter som är vakna vid ankomst till sjukhus lever 90% 3 mån efter insjuknandet (1).

Risk för återinsjuknande är 10-20% under första året, därefter 5-8% per år (1).

1:års-mortalitet: 25%, 5:års-mortalitet: 50%


Referenser


  1. Asplund K, Berglund G, Lindgren S, Lindholm N: Med. 3 ed. Liber, Stockholm, 2002.
  2. Terént A, Stroke, G. Norrman, Editor. 2007: Uppsala.

Intracerebral blödning

onsdag, september 23rd, 2009

Debuterar akut, ofta under aktivitet på dagen. Hypertoni är vanligt medan TIA-anamnes saknas.

 

Symptom

 

Centrala hematom (vanligast)

  • Småblödningar liknar kliniskt hjärninfarkt.
  • Större blödningar ger: Kraftig påverkan. Huvudvärk. Kräkning. Nackrigiditet. Medvetandesänkning, medvetslöshet. Ev. Cheyne-Stokes andning. Kramper.
  • Hemiplegin kan demonstreras genom smärtstimulering.

 

Ponsblödning 

  • Sämst prognos
  • Medvetslöd. Tetrapares. Bilateral Babinski. Nackrigiditet. Pinpointe pupils. Ev. Sträckningskramper.

 

Lillhjärnsblödning

  • Något långsammare debut, initialt oftast mindre medvetandepåverkan.
  • Värk i nacken. Illamående. Kräkningar. Ipsilateral bålataxi och/eller falltendens
  • Inklämningstecken (vid, ljusstel pupill och andra kranialnervspareser).

 

Diffdiagnoser     

 

Epilepsi, Migrän, Hjärntumör, Hypoglykemi, Cerebral infektion, Intoxikation,

Subduralhematom, Kardiella symtom (svimning m.m.).

 

Utredning

 

Ställ diagnos:

  1. Anamnes (vittne!)
  2. Fysiologisk undersökning (hjärta, kärl, neurologi – ink. sväljning, blåstömning, kommunikation)

Verifiera:

  1. EKG (MI, arytmi, flimmer)
  2. Lab: B-Glukos, B-Hb, CRP, Vita, Trombocyter, Na, K, Kreatinin, PK, APT
  3. CT-skalle (skiljer ischemiska från hemorragiska skador)
  4. Kontakta neurokirurg
  5. Lumbarpunktion (om misstänkt subaraknoidalblödning, eller infektion inte kan uteslutas)

 

Behandling      

 

Val av behandling

Patientens biologisk ålder, blödningens storlek och förväntat prognos får till stor del avgöra val av behandling. Enligt STITCH-studien där kirurgi randomiserades mot sedvanligt omhändertagande på stroke-enhet fanns ingen fördel med kirurgi (1). Vid oklarhet bör kontakt tas med bakjour, neurokirurg och ev neurolog.

Tumregler

  • Om mindre blödning < 20-30 ml väljs vanligen konservativ behandling.
  • Observation på neurokirurgisk enhet med snar tillgång till kirurgi viktigt när inklämningsrisk föreligger.
  • Cerebellär blödning bör alltid föranleda neurokirurgisk kontakt.
  • Om större blödning med RLS 7-8 är det däremot sällan aktuellt med intervention.

 

Konservativ behandling

Utsättning av antikoagulantia.

Waranblödning kräver särskilt omhändertagande med Konakion och Ocplex eller Plasma.

Trombocyttransfusion och octostim kan övervägas vid trombocytopeni eller trombocytpåverkan.

Försiktig blodtrycksbehandling som vid hjärninfarkt men med gränsen 180/110.

Monitorering (P, BT, Sat, Pupiller, Pareser, Medvetande). Fasta 1 d. Sängläge första dygnen.

Koagulationsutredning kan övervägas om ingen säker genes till blödningen.

Intubation, hyperventilation, mannitol 300 ml om medvetandesänkt.

 

Operativ behandling

Vanligen läggs en tryckmätare in i första hand.

Om behov av att utrymma hematom görs detta.

 

Komplikationer

 

DVT + lungemboli, Pnemoni, Ny CVI, Kris, Depression, Smärta, Epilepsi, Urinretention, Malnutrition, Frakturer (fall).

 

Referenser

 

  1. Terént A, Stroke, G. Norrman, Editor. 2007: Uppsala.

Cerebelluminfarkt

onsdag, september 23rd, 2009

Symptom          

 

Akut (sekundsnabb) yrsel är det vanligaste symptomet (1).

Occipital huvudvärk.

 

Utredning

 

Var god se PM för Yrsel. Oftast är Head Impulse test normalt.

CT eller ännu hellre MR.

 

Behandling

 

Kontakt tas med neurokirurg. 

I övrigt strokerutiner och handläggande som vid vanlig hjärninfarkt enl nedan.

 

Referenser

 

  1. Seemungal BM: Neuro-otological emergencies. Curr Opin Neurol 2007;20:32-39.

Arterio-venös missbildning (AVM)

onsdag, september 23rd, 2009

Symptom

 

Som vid akut  blödning.

EP (20%).

Neurologiska bortfallssymptom beroende på placering och storlek.

 

Utredning

 

CT

Angiografi (6-8 v efter blödning)

 

Diagnos

 

Angiografi

 

Behandling

 

Akut behandling som vid intracerebralt hematom.

NK-behandling

  • Öppen kirurgi
  • Radiologisk embolisering
  • Stereotaktisk strålbehandling
  • Konservativ behandling