Archive for the ‘Psykiatriska symptom’ Category

Trötthet

fredag, mars 18th, 2011

Mycket vanligt. I 8 % av fallen finner man patologiska labbvärden (1). Endast 20-25% har en somatisk orsak till tröttheten (1). Efter att ha uteslutit somatiska orsaker har 80% depression eller ångest (12% i övrig population). Följande uppställning är i första hand baserad på referens (5) men även (1-4).

Definition         

 

Långvarig trötthet definieras som trötthet i mer än 30 dagar

Kronisk Trötthet definieras som trötthet i mer än 6 månader

Incidens            

 

20-40% (hos patienter som söker primärvård)

Vanligare hos kvinnor 

Etiologi

 

Somatiska sjukdomar

Bekräftas hos endast 20-25% i allmänmedicinsk praktik. Oftast någon av de två första.

  • Långdragen infektion (Endokardit. Osteomyelit. TBC. Parasitsjukdom. Svamp. Virus)
  • Gastrointestinal sjukdom (IBD)
  • Endokrin genes
    • Hypotyreos (4%), Hypertyreos
    • Diabetes mellitus (4%)
    • Binjureinsufficiens (Mb Addison)
    • Cushings syndrom
    • Elektrolytrubbning (hypokalemi, hyponatremi)
  • Anemi (1%)
  • Malignitet (ofta med anemi som följd)
  • Kollagenos (PMR, TA, RA)
  • Hjärtsvikt
  • Njursvikt (uremi)
  • Leversjukdom (svikt, hepatit)
  • Respiratorisk insufficiens (KOL, Sömnapnésyndrom, Restriktiv lungsjukdom, Sarkoidos)
  • Intoxikationer (Tungmetaller. Koldioxid. Bekämpningsmedel. Lösningsmedel)

Läkemedelsbiverkan

  • Antihypertensiva. Betablockare. Alfablockare.
  • Diuretika
  • Digitalis
  • Antikolinergika.
  • Psykofarmaka
  • Klonidin. Metyldopa.
  • Antihistaminer
  • Systemiska steroider

Postcomotio syndrom

Lesionell skada (post stroke)

Graviditet. Post partum-trötthet. Klimakterieproblem.

Äldre Barn och unga
Polymyalgi Reumatoid artrit
Temporalisarterit Blodsjukdomar
Endokardit Mononukleos

 

Psykiatriska sjukdomar

Sociala problem. Stress. Misshandel. Missbruk.

Depression

Ångest

Kroniskt trötthetssyndrom

Fysiologisk trötthet

Sömnsvårigheter. Skiftarbete.

Trötthet efter träning

Långvarig immobilisering, nedsatt kondition

Bantning. Malnutrition.

Anamnes           

 

Duration, förlopp. Kontinuerlig? Episodisk? Bättre efter vila?

Viktnedgång, aptit

Avföring, miktion, menstruation

Feber, utlandsvistelser

Svettningar, hjärtklappning, hypotyreossymptom, törst

Sömn, dygnsrytm, snarkning

Rökning, alkohol

Social situation

Depression, ångest, panikattacker, PTSD

MADRS

Mediciner          

Varningssignaler

  • Successivt tilltagande trötthet
  • Förbättrad efter vila 

 

Status                 

 

Blekhet, ansiktsuttryck, psykiskt status (hämning). Temp.

Vikt. Längd. 

Cor. Pulm. BT. Buk. PR.

Tyr. Lgl. Mammae.

Gyn (vid särskild misstanke).

 

Kemlab             

 

SR, CRP,  P-glu. Hb, Trc, LPK, Diff.  Elstatus inkl krea.

Tyroideastatus, ev S-kortisol kl 08:00.

Leverstatusev elfores (särskilt äldre).

Ferritin och ev B12, Folat

U-sticka, F-Hb

 

Fyslab               

 

EKG (ev), Rtg c/p (ev)

 

Därefter riktad handläggning efter vad som framkommit

Handläggning 

 

Om första genomgången inte talar för säker genes sätts pat upp till återbesök om någon till några veckor. Inför detta kan pat ta flera F-Hb-prov eller göra MADRS som underlag till ny bedömning. Om psykiska eller psykosociala problem föreligger kan flera uppföljande samtal vara aktuellt.

Prognos            

 

Det är mycket ovanligt att man hittat en etiologi till tröttheten om ovanstående enkla utredning är ua. Prognosen i dessa fall är dålig (70% är fortfarande trötta efter ett år utan diagnos eller behandling).

 

Referenser

 

  1. Hunskår S, Hovelius B: Allmänmedicin. 2 ed. Studentlitteratur, 2007.
  2. Apoteket: Läkemedelsboken. 2004.
  3. Lyngstam O, Medin L, Sahlquist M: PM Praktisk medicin. 12 ed. Three doctors förlag, Uddevalla, 2004.
  4. Föreläsare, Samhällsmedicin. 2004.
  5. Ferri’s Clinical Advisor 2007: Instant Diagnosis and Treatment, 9th ed.

Panikångest

lördag, oktober 31st, 2009

Omkring 10% av befolkningen har någon gång upplevt panikattacker. Fullt utvecklat paniksyndrom ses hos 1% av män och 2% av kvinnor. De flesta insjuknar mellan tonåren och 40-årsåldern. Ökad risk för kardiovaskulära sjukdomar på sikt (risken för t ex hjärtinfarkt vid ångest- och depressionssjukdom är cirka 2-3 gånger förhöjd, andra riskfaktorer borträknade). Panikattacker definieras som avgränsade, hastigt påkomna attacker av intensiv rädsla, fruktan eller skräck – Panik förenas med undergångskänslor och fysiska symptom såsom palpitationer och kvävningskänslor.

Genes

Viss ärftlig komponent (visat bland annat i tvillingstudier)

Tendensen att med tiden allt lättare utlösa en panikattack, kan ses som ett slags kindlingfenomen. Enligt kognitiv teori sker en feltolkning av kroppsliga signaler, vilket leder till den utvecklade panikattacken

Patofysiologi

Det sensoriskt reglerande locus coeruleus utövar en ökad noradrenerg stimulering av limbiska

strukturer, bland andra hippocampus. GABA-nivåerna i kortex är sänkta.

Symptom

Enligt DSM-IV minst 4 av nedanstående symtom.

Dessa utvecklas snabbt, med kulmen inom 10 minuter:

  • Palpitationer, bultande hjärta eller hastig puls
  • Svettning
  • Darrning eller skakning
  • Känsla av att tappa andan / Kvävningskänsla / Hypokapni p.g.a. hyperventilation
  • Smärta eller obehag i bröstet
  • Illamående eller obehag i magen
  • Svindel, ostadighetskänslor eller matthet
  • Derealisations- eller depersonalisationskänslor
  • Rädsla att mista kontrollen eller bli tokig
  • Dödsskräck
  • Parestesier (domningar eller stickningar)
  • Frossa eller värmevallningar

Observera att man för att ställa diagnosen paniksyndrom kräver:

  1. Återkommande oväntade panikattacker
  2. Att minst ett av följande har åtföljt minst en attack under minst en månad:
      • Ihållande förväntansångest (ångest för ångestattack)
      • Rädsla att mista kontrollen, bli tokig eller få hjärtinfarkt
      • Betydande beteendeförändring p.g.a. attackerna

      Man klassificerar också syndromet med avseende på om agorafobi föreligger eller inte.

      Utredning

      Rimlig somatisk utredning i debutfasen.

      1. EKG
      2. Rutinblodprover – blodvärde och elektrolyter
      3. Viktigt att utesluta hypertyreos (fritt T4, T3, TSH)
      4. Någon gång kan endokrinologisk utredning bli aktuell (t ex vid misstanke om feokromocytom, då attacker av högt blodtryck och flush i regel ingår i bilden)


      Diff.diagnos

      Somatiska

      Angina pectoris och hjärtinfarkt

      Endokrina sjukdomar, främst hypertyreos

      Palpitationer/extrasystolier

      Psykiatriska

      En mängd andra ångesttillstånd.

      Missbruk av alkohol och andra droger / Koffein

      Simulerad ångest i syfte att erhålla bensodiazepiner.

      PTSD (posttraumatiskt stressyndrom) och akuta stresstillstånd

      Social fobi / Specifik fobi

      Depressiva och psykotiska syndrom

      Personlighetsstörningar med ångestattacker, t.ex. borderline

      Behandling

      Hyperventilation kan brytas med återandning i 3 liters plastpåse

      1. Lugnande besked
        • Ge reservationslöst friande besked
        • Visa empati och förtrogenhet (använd orden panik och ångest)
        • Bemöt farhågor (Trots att det känns som…, så är det inte så)
        • Belys vad ångest är (jämför med realångest)
      2. TCA (klomipramin (Anafranil®)) eller SSRI (sertralin (Zoloft®), paroxetin (Seroxat®))
        • Vid upprepade besvär.
        • Förbättringslatens: 6-12 v.
        • Utsättningsförsök efter 2 år.
      3. Kognitiv beteendeterapi (ger mer bestående effekt än farmaka)
      4. Aldrig bensodiazepiner

      Medicinsk uppföljning sker i regel inom primärvården

      Akut psykos

      fredag, oktober 30th, 2009

      I akutsituationen måste man skilja mellan Drogutlöst psykos, abstinenshallucinos, psykotiska affektiva syndrom, psykogen psykos, psykos vid schizofreni och övriga psykotiska syndrom (CNS-påverkan, EP, mf) p.g.a. att behandlingen är olika för dessa tillstånd. Detta är i allmänhet inläggningsfall.

       

      Utredning          

      Prata med anhörig

      Uteslut drogpåverkan (prover, anamnes, stickmärken)

       

      Behandling       

      Drogutlöst psykos (centralstimulantia, LSD, fencyklidin, aldrig cannabis – reell schizofreni)

      1. Inläggning
      2. Avvakta (spontanförbättring), mat och dryck
      3. Vid ångest – Stesolid® 10 mg varje timme tills lugn, max 30-40 mg)
      4. Vid fortsatt lidande – Haldol® 3-5 mg var annan timme tills lugn alt. Hibernal® 50-100 mg var annan timme tills lugn

       

      Psykos p.g.a. schizofreni

      1. Inläggning
      2. Vinn förtroende
      3. Förstahands val: Bensodiazepiner
        • T.ex. diazepam (Stesolid®) upp till 40-50mg per dygn
        • Atl. Klonazepam (Iktorivil®
        • Ev tillägg av klometiazol (Heminevrin®) alt alimemazin (Theralen®)
      4. Vid mindre svåra tillstånd trappas atypisk neuroleptika in (avvakta 3 d vid nyinsjuknande)
        • risperidon (Risperdal®) trappas in, startdos 1-2 mg.
        • Olanzapin (Zyprexa®) trappas in
      5. Vid stormanade psykoser ges neuroleptika (avvakta 3 d vid nyinsjuknande)
        • Inj. Haloperidol (Haldol®) 5-10 mg im el iv
        • Inj zuklopentixol (Cisordinol) 5-10 mg
        • Inj zuklopentixol (Cisordinol-Acutard®) 50-150 mg im
      6. Vid kataton stupor
        • Bensodiazepiner
        • Ev. ECT

       

      Psykogen psykos

      1. Inläggning
      2. Bensodiazepin i hög dos
      3. Ev. Zyprexa® 25 mg x 2

                                  

      Post partum psykos (inom 6 v efter partus)

      1. Inläggning
      2. Fortsätt amning om möjligt
      3. ECT

       

      Affektiv psykos

      Manisk

      1. Inläggning
      2. ECT + litium
      3. Litium
      4. Haldol®
      5. Kortverkande bensodiazepiner vid svår ångest (dock ej i direkt samband med ECT)

       

      Depressiv

      1. Inläggning
      2. ECT + antidepressiv (+ litiumskydd vid manodepressivitet)
      3. Antidepressiva
      4. Kortverkande bensodiazepiner vid svår ångest (dock ej i direkt samband med ECT)

      Konfusion (delirium)

      fredag, oktober 30th, 2009

      Etiologi          

      • Disposition (>50 år, missbruk, cerebral skada, kronisk sjukdom)
      • Organisk genes (histogena, kemogena)
      • Sensorisk deprivation
      • Sensorisk överstimulering
      • Sömnbrist (i snitt efter 5 dygn)

       

      Symptom           

      • Medvetandestörning (minskad förmåga att fokusera, vidmakthålla eller skifta uppmärksamhet)
      • Kognitiva förändringar eller perceptionsstörning
      • Störningen utvecklas under kort tid och tenderar att fluktuera under dygnets lopp

       

      Utredning          

      • Status inkl neurologisk undersökning (upprepa!)
      • Lab inkl Intoxprover
      • CT

       

      Behandling       

      1. Observation
        • Cirkulation
        • Nutrition / vätska
        • Omgivningen skall vara ljus
      2. Kausal behandling
        • Sedering (vid stark oro)
        • Haloperidol, melperon, lågdosfentiaziner, atypiska neuroleptika el klometiazol
        • Äldre pat går ofta att hjälpa med T Hemineurin 300 mg, 2 tn eller 1×3 alt vb. Ett alternativ till kvällen är Dr Theralen 40 mg/ml, 0,5 ml vb. Om detta inte hjälper och somatisk orsak utesluten kan man överväga Risperdal, men bör initieras av psyk om långtidsbehandling är planerad.  
        • ECT el Bensodiazepiner (endast vid stupor)
        • Medel med korstolerans (vid abstinens, se separat pm)
        • Antiepileptika (vid paroxysmal eller post paroxysmal aktivitet i hjärnan)

      Dissociation

      fredag, oktober 30th, 2009

      Störning av de normalt integrerade funktionerna medvetande, minne, identitet och perception. Dissociation kan beskriva (1) en psykologisk mekanism, (2) en personlighetsegenskap, (3) en akut reaktion på trauma eller (4) persisterande symptom efter trauma.

      Störningen kan vara primär (ovanligt) eller sekundär till annan psykiatrisk störning eller intoxikation.

      Nedstämdhet

      fredag, oktober 30th, 2009

      Anamnes

      Låt patienten förklara hur det känns och varför hon söker.

      Hur länge? Successivt ökande?

      Varför? Utlösande? Socialt? Arbete / hemma? Har andra på jobbet problem? Sorgereaktion?

      Tidigare episoder? Episoder med upprymdhet?

      Hereditet för depression?

      Tidigare sjukdomar? Läkemedel?

      Rökning? Alkohol? Missbruk?

      MADRS

      Egentlig depression

      NedstämdhetIntresse / Glädje ViktnedgångSömnstörningSvaghetskänsla / EnergibristTanke / Koncentr / Beslutsamhet Värdelöshet / SkuldkänslorDödstankar / Självmordsstegen

      Melankoli

      Oförmåga till lust / glädje. Oförmåga att reagera på pos stimuli Betydande viktförlust / aptitlöshetVärst på morgonen.Tidigt uppvaknandeDistinkt kvalitet av sorgsenhet Överdrivn / obefogade skuldkänslor

      Utmattningssyndrom / Utmattningsdepression / Maladaptiv stressreaktion

      Påtaglig brist på psykisk energi

      • Minskad företagsamhet
      • Minskad uthållighet
      • Förlängd återhämtningstid
      SömnstörningSvaghet / UttröttbarhetKoncentr / Minnesstörning Hantera krav / TidspressLabilitet / IrritabilitetFysiska symptom

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

      Status

      Psykstatus          Psykomotisk agitation / hämning (medrörelser vid gång, mimik). Suicidnivå.

      AT        Avmagring. Kompansation.

      Rutinstatus         Cor, Pulm, BT, Buk

      Neurolstat

      Kemlab

      Hb, SR, Elstatus, Leverstatus, (CDT?)

      TSH, P-glu, Ca, (PTH?)

      Kobalaminer

      Bedömning

       Depression

      • Missbrukar sällan kaffe
      • Ingen utlösande faktor?
      • Långvariga problem
      • Nedstämd

      Utbrändhet

      • Kaffe, alkohol, tobakStress på jobbet (> 6 mån)
      • Långvariga problem
      • Irriterad, rastlös, cynisk

       Krisreaktion

      • Enutlösande händelse
      • Akuta besvär
      • Ledsen
       
       

       

      Diffdiagnoser

      • Egentlig depression
      • Melankoli
      • Krisreaktion
      • Utbrändhet
      • Ångestsyndrom
      • Somatisk sjukdom
        • Thyroideasjukdom
        • Diabetes
        • Hyperparathyroidism
        • Alkoholism, drogmissbruk
        • Kobalaminbrist
        • Hjärt- kärlsjukdom
        • KOL
        • Parkinsson / Wilson / Pancreascancer

      Källa: Praktisk medicin 2004