Archive for the ‘Blödningsrubbningar’ Category

von Willebrands sjukdom

torsdag, december 9th, 2010

Prevalens kring 1% men endast 1/10 000 har kliniska blödningssymptom (1). vWF fungerar dels som bärare av FVIII (och minskar därigenom nedbrytningen med förlängd biologisk halversingstid som följd för densamma) dels binder vWF trombocyter till subendotelialt kollagen vid kärlskada och medverkar i trombocytadhesion och aggregation. ADAMTS13 klyver vWF, och vid avsaknad av detta föreliger abnormt högmolekylära multimerer som kan orsaka trombocytaggregation med sjukdomen trombocytopen purpura som följd (1).


Utredning


Anamnes

Familjehistoria central. Minst en förstagradssläkting eller 2 andragradssläktingar räknas positiv.

Kartlägg blödningsproblemen. Använd gärna formulär enligt Tosetto et al på http://www.koagulationscentrum.umas.se. Poäng > 3 i formuläret ökar sannolikheten för bakomliggande blödarsjukdom.


Kemlab

vWF kan mätas. Flera faktorer kan påverka plasmanivån såsom infektioner, långvariga sjukdomar och stress. Individer med blodgrupp O har 25-35% lägre nivåer än övriga.

Förutom övrig utredning vid ökad blödningsbenägenhet riktas särskilt fokus på vWF och FVIII. Mer specifika analyser görs vid särskild frågeställning.


Indelning


Typ 1 – Vanligaste typen (70%). Normal vWF-struktur men nedsatt mängd. Lindiga symptom. Autosomalt dominant ärftlighetet med varierande penetrans.

Typ 2 – Olika typer finns. Orsaken är defekt proteolys via ADAMTS13 eller defekt multimerisering. Trombocytopeni förekommer.

Typ 3 – Mest sällsynta formen (5%). Allvarligast. Avsaknad av vWF. FVIII låg. Kliniken liknar hemofili med ledblödningar etc samt slemhinneblödningar.

Förvärvad vWS – Orsak kan vara hematologisk malignitet, malignitet, immunlogiska rubbningar, läkemedel, kardiovaskulär sjuklighet, hypotyroidism, läkemedelspåverkan etc.


Behandling


Målet är att minska blödningsrisken, inte minst i samband med operationer. Regelbunden profylaktisk behandling är sällsynt, förutom vid typ 3.

Desmopressin (Octostim) är vanligast använda läkemedlet. Ger en temporär ökning av vWF via stimulering av endogen firsättning. Responsen är individuell och vanligen ges en provdos varefter vWF- och FVIII-nivåerna mäts. Octostim fungerar vanligen väl vid typ 1. Biverkningar kan vara takykardi, huvudvärk, ödem och flush (1).

Tranexamsyra (Cyklokapron) kan ges adjuvant eller som enda behandling.

Koncentrat av vWF och FVIII kan ges i samband med akuta blödningar eller operationer till de 20% av patienterna med vWS sviktar på Desmopressin. Enbart plasma skall inte användas pga risken för volymsbelastning och virusöverföring.

Vid förvärvad vWS behandlas i första hand bakomliggande sjukdom. IVIG kan ibland ha effekt.  


Referenser


  1. Sveinsdottir: von Willebrands sjukdom – från biokemi till klinisk praxis. Läkartidningen nr 34 2010 Volym 107.

Ökad blödningsbenägenhet

torsdag, september 24th, 2009

Etiologi


Förvärvade rubbningar (vanligast)

Trombocytrubbningar

  1. Kvantitativa defekter (se PM för trombocytopeni) Defekt produktion, ökad nedbrytning, splenomegali (ansamling)
  2. Kvalitativa defekter (Ses vid t.ex. uremi, leukemi, myelom och autoimmuna sjukdomar)


Defekter i koagulationssytemet

  1. P.g.a. Leverskada (brist på koagulationsfaktorer, trombocytdysfunktion och ökad fibrinolytisk aktivitet)
  2. P.g.a. K-vitaminbrist (ses vid defekt resorption (gallsjd, celiaki), defekt bakterieflora och malnutrition)


Ökad proteolytisk aktivitet

  1. Lokalt. Hemangiom m.m.
  2. Generellt. Chocktillstånd, obstretiska komplikationer, op i thorax, pankreas, prostata, thyroidea och höftled.


Disseminerad intravasal koagulation (DIC)

  1. Skador på t.ex. placenta och stora rörben
  2. Utbredd vävnadsnekros
  3. Sepsis


Läkemedelsinducerade trombocytrubbningar

  1. Trombocytfunktionsinhiberande. ASA, andra antiinflamatoriska, Dextran m.fl.
  2. Trombocytopeni Immunologisk, toxisk (inkl. strålning)


Antikoagulationsbehandling

  1. Heparin och lågmolekylärt heparin
  2. K-vitaminantagonister (Waran®)
  3. Trombolytisk behandling
  4. Inhibering av GPIIb/IIIa (Reo-pro®)


Medfödda rubbningar

Trombocytrubbningar

  1. Defekt produktion
    • Fanconianemi (autosomal recessiv, aplastiskanemi med ökad känslighet för AML, ofta dövhet, låg IQ, missbildningar)
    • Aplastisk benmärg (okänd genes)
    • Kongenital trombocytopeni (defekt trombopoetinreceptor)
  2. Defekt funktion
    • Trombasthenia Glanzmann (defekt GPIIb/IIIa)
    • Bernard-Souliers syndrom (defekt GPIb)
  3. von Willebrands sjukdom


Defekter i koagulationssytemet

  1. Hemofili
    • Hemofili A (brist på faktor VIII)
    • Hemofili B (brist på faktor IX)
  2. Faktor XI-, XII- och VII-brist


Andra orsaker till blödningsbenägenhet

Petechier / Hud- slemhinneblödningar.

Provtagningsartefakt pga trombocytagglutination i EDTA-blod.

Hudblödningar pga senil purpura, steroidpurpura eller factitia.


Utredning

 

Anamnes

Grad och typ av blödningar? Föranlett läkarbesök? Problem i samband med tandextraktioner?

Petechier? Näsblödningar? Stora blåmärken? Mjukdelshematom? Ledblödningar?

Vid vilken ålder debuterade blödningsbenägenheten?

Feber? Avmagring? Svettningar?

Tidigare blödningsproblem?

Läkemedel (ASA/NSAID, Kinin/Kinidin, Sulfa, Heparin, ReoPro). Nyinsatta sensaste månaden?

Alkoholkonsumtion?

Hereditet?


Status

AT (Petechier? Slemhinneblödningar? Blåmärken?)

Cor, pulm, BT.

Buk

Lgl


Kemlab

Blodstatus, diff. Elstatus, krea, leverstatus.

U-sticka, F-Hb.

P-proteiner (Elfores, M-komponent?).

APTT (förlängs vid hemofili och heparinbehandling).

PK (högt vid leversjukdom och Waranbehandling).

P-fibrinogen.

Blödningstid                        

  • Sänkt vid: Trombocytopeni, Defekt trombocytfunktion, vWs
  • Används mycket sällan då osäkerheten och användarberoendet är stort.
  • Trombocytdefekt blir därför en uteslutningsdiagnos oftast.


Handläggning


Gör en screen enligt ovan för att se vilken del av koagulationssystemet som är påverkat. Om primära hemostasen är defekt bör man gå vidare med studier av trombocytadhesiviteten och besämning av von Willebrand-faktorn.

Om den primära hemostasen är normal utreds den humorala hemostasen, vid förhöjd APTT går man vidare med analys av faktor VIII respektive IX.

Vid alla former av svåra blödningsrubbningar (även lättare former av hemofili) skall koagulationsjouren kontaktas akut.


Ledtrådar till korrekt blödningsgenes och behandling

 

Situation Symptom Kemlab Behandling
Defekt koagulation p.g.a. leverskada Blödningsbenägenhet PK ­ Plasmatransfusion (vid svåra defekter)

Protrombinkoncentrat (inför kirurgi)

K-vitamin (vid brist)


Generellt ökad proteolytisk aktivitet Diffus, sivande blödning Fibrinogen¯

D-dimer ­

Ev APT-tid ­


Fibrinolyshämmare (Cyklokapron®)
DIC


Teckan på organsvikt med njur- och respirationspåverkan

Ovanligt med blödningar


TPK ¯

PK ­

Fibrinogen ¯

APT-tid ­


IVA

Behandla underliggande sjukdom

Vätsketerapi

Andningsvård

Dextran (Plasmodex®) (volymexpander)

Blod (när faktorer och trc är förbrukade)


Trombocytrubbningar Petekier

Slemhinneblödningar

BT ­


Trombocyttransfusion

Fibrinolyshämmare (Cyklokapron®)


vWs


Petekier

Slemhinneblödningar


BT ­

APT-tid ­


Koncentrat med faktor VIII och vWF

Fibrinolyshämmare (Cyklokapron®)


Hemofili


Blåmärken

Ledblödningar (upprepade blödningar leder till leddefekter)

Muskelbödningar

Urinvägsblödningar

Ökad risk för intrakraniella blödningar


APT-tid ­


Faktor VIII eller IX tillförs

Faktor VIIa i akutskede för patienter som utvecklat inhibitorer


Heparin och LMWH


  APT-tid ­ Effekten kan delvis neutraliseras av protamin


Waran®


  PK ­ Fibrinolyshämmare (Cyklokapron®)

Plasma

Ev. protrombinkomplex

K-vitamin (Konakion®)