Archive for the ‘Thyroidea’ Category

Postpartum tyroidit

torsdag, november 23rd, 2017

Post partumtyreodit har i regel i två faser. Den toxiska fasen (debut 2-4 månader post partum, duration 2-4 veckor) passerar ofta utan tydliga besvär men ibland föreligger lätta tyreotoxiska symtom, vanligast takykardi som kan behandlas symtomatiskt med betablockerare.

Därefter följer den hypotyreotiska reparationsfasen (vanligtvis 3-12 månader post partum, duration 4-20 veckor) med hypotyreotiska symtom som oftast är mer uttalade än symtomen i den toxiska fasen. TPOAk föreligger alltid.

Behandlas med tyroxin, vanligen hos allmänläkare.

I de flesta fall av post partumtyreoidit normaliseras tyreoideafunktionen inom sex månader men hypotyreosfasen kan bli permanent. Kvinnan har en förhöjd risk att insjukna i post partumtyreoidit vid efterföljande graviditeter, och en förhöjd risk att insjukna i hypotyreos senare i livet.

Provtagning vid misstanke om hypotyreos post partum: TSH och fT4.

Prov för TPOAk tas enbart om det inte är känt sedan tidigare att patienten är TPOAk-positiv.

Radiojodbehandling

torsdag, december 1st, 2016

Indikation

 

Kan användas vid alla tre vanligaste hypertyreossjukdomarna. Särskilda föreskrifter kan behövas vid Mb Graves eftersom radiojodbehandling är kopplat till ökad risk för ofthalmopati.

 

Kontraindikationer

 

Absoluta

  • Planerad eller säkerställd graviditet. Kvinnor i fertil ålder skall genomföra graviditetstest vid minsta möjlighet att graviditet kan förekomma. Säker preventivmetod skall användas minst 4 mån efter behandling (3). För närvarande rekommenderar men att vänta med att planera graviditet tills ett halvår efter behandlingen. Detta då det tar ungefär ett halvår innan man kan vara säker på att avsedd effekt erhållits.
  • Barn behandlas ej i Sverige. (2). I princip finns ingen ökad malignitetsrisk efter radiojodbehandling, men av praktiska skäl behandlar man inte unga under 35 år i Sverige med radioaktivt jod, p g a risken att man ovetandes skulle behandla gravida samt att långtidsdata på yngre saknas.
  • Jodkontrast inom 2 mån. Inte farligt men behandlingen tar inte.

Relativa

  • Vid okontrollerad hypertyreos bör förbehandling med thyreostatika och ev symptomkontroll med betablockad övervägas (3).
  • Aktiv ofthalmopati utgör en relativ kontraindikation då ögonbesvären kan försämras (3).
  • Påtagliga trycksymptom av förstorad thyroidea bör behandlas förebyggande med kortison. Övergående försämring kan uppkomma efter behandling pga ökad svullnad och/eller fristättning av thyroideahormoner. Detta inkluderar också intratorakal struma.

 

Dosering

 

Individuell dosberäkning görs med ledning av scintigrafi och spårjodsundersökning. Vanligen ges en stråldos motsvarande 100-600 MBq. 90-120 Gy ges vanligen vid Graves och 200-300 Gy ges vid toxiskt adenom.

 

Biverkningar

 

Efter behandlingen kan ibland sveda i halsen förekomma. Risk för hypotyreos föreligger alltid, eftersträvas vanligen vid Graves sjukdom men kan uppkomma också efter behandling av övriga tillstånd, därav viktigt med uppföljning (3).

Någon ökad förekomst av malignitet har inte noterats vid ambitiösa uppföljningsstudier som genomförts sedan 40-talet.

Håravfall förekommer inte.

Överkänslighetsreaktioner förekommer i princip inte, allergi mot jodkontrast är inget hinder till behandling.

 

Förfarande

 

Remiss vanligen från endokrinologmottagning eller primärvård. I remissbedömningsrutan skrivs in beställning av upptagsmätning (spårjod) och thyroideascint om inte scint redan gjorts, annars enbart upptagsmätning. Patienten kallas via mottagningen och får på klinfys på torsdagar dricka en låg dos Jod-131(spårjod) följt av thyroideascint. Patienten återkommer efterföljande tisdag till strålbehandlingsenheten för upptagsmätning och eventuell behandlingsdos med Jod-131. Patientbesöken är korta och tonvikt i anamnes och status bör ligga på eventuella kontraindikationer enligt ovan. Information om biverkningar och översiktligt också om strålskydd. Vidare information kring detta ges av sjukhusfysiker när exakt aktivitet har beräknats. (3)

 

Doser

 

Graves sjukdom 120 Gy; multinodös struma 150 Gy; toxiskt adenom 300 Gy.  (3)

 

Strålskydd

 

Den huvudsakliga aktiviteten avges som betastrålning med kort räckvidd. Gammastrålningen är av betydelse vid hög aktivitet och vid nära kontakt med andra, framför allt barn, de första dagarna. Utsöndring via urin kräver särskilda hygienrutiner vid toalettbesök, patienten får informationsbroschyr om detta. Exakt vilka säkerhetsåtgärder som är aktuella bestäms av den givna aktiviteten men vanligen kan patienten återgå till hemmet efter behandling. Vid aktivitet överstigande 600 MBq kan inläggning i strålskyddat rum bli aktuellt för patienter som inte bor ensamma eller har mycket hemtjänstinsatser. Rådgör med fysiker! (3)

 

Patientinstruktion

Såväl testdos (spårjodsundersökning) som behandling ges som peroral lösning. Behandlingen ges på isotopavdelningen.

Ni bör fasta två (2) timmar efter att Ni fått kapseln. Efter att Ni fått kapseln kan Ni dricka en kopp med varm vätska för att påskynda upplösningen av kapseln.

I samband med givandet av radiojod kapseln, på avdelningen, får ni en låda med citronpastiller. Citronpastillerna befrämjar utsöndringen av radiojod från sköldkörteln.

Ni skall börja äta pastillerna ett dygn (24 timmar) efter att ni intagit radiojod kapseln. Ät 1-2 pastiller varannan timme (1-2 pastiller/ 2 timmar) så länge att pastillerna tar slut. På natten behöver ni naturligtvis inte äta pastillerna.

I allmänhet förekommer inga biverkningar såsom illamående efter radiojodbehandlingen. Ifall Ni kastar upp några timmar efter behandlingen, bör Ni tvätta de nedsmutsade kläderna och det nersmutsade golvet med rikligt vatten.

Kontakta då även isotopavdelningen.

Ni bör dricka extra mycket och urinera ofta under första dygnet efter behandlingen.Tvätta händerna noggrant varje gång ni urinerat och använd helst pappershanddukar för att torka händerna. Ifall det kommer urin i sängkläderna måste man omedelbart skölja dem i rikligt vatten och sedan tvätta dem skilt.

De 9 första dagarna efter behandlingen bör Ni begränsa närkontakten (=mindre än 3 meter avstånd) till barn (under 10 år) och gravida kvinnor till sammanlagt max. en halv timme per dygn. Detta gäller naturligtvis också då Ni har barnet i famnen. Under denna tid skulle det vara bra ifall någon annan skulle sköta under 2-åriga barn. Under de följande 12 dagarna (dag 9-21) bör Ni begränsa närkontakten till högst 3 timmar i dygnet. Ifall Ni arbetar inom barnvård eller matlagning, kan Ni behöva sjukledigt under denna period. Behovet av sjukledigt avgörs av den remitterande läkaren som också skriver intyget. Samlag bör undvikas ett par veckor efter behandlingen för att skydda partnern mot oönskad strålning.

På hemfärden kan Ni använda allmänna transportmedel om resetiden är kortare än en timme. Ifall Ni planerar på en utomlandsresa under närmaste framtid, begär ett intyg på radiojodbehandlingen från personalen på isotopavdelningen.

Medicinering

Tyreostatika

Följ instruktionerna från läkaren som sköter Er

  • Thacapzol – 5 dagar.
  • Propyltiouracil (t.ex. Tiotil, Proracyl) – 2-3 veckor

Sköldkörtelhormoner

Följ instruktionerna från läkaren som sköter Er

Thyroxin (t.ex. Thyroxin, Thyrax)

Trijodtyronin (t.ex. Liothyronin)

Ofta lika lång tid som för läkemedel som förhindrar sköldkörtelfunktionen, dvs. 2 dagar eller 2-3 veckor.

Om Ni inte har tyreostatika och avsikten med behandlingen är att förminska den förstorade sköldkörteln, skall medicinen innehållande thyroxin vara på paus i 4 veckor och medicinen innehållande trijodtyroninvara i 2 veckor före behandlingen.

Amiodaron

3 månader

Jodfattig diet

Påbörjas 2 veckor innan behandlingen och pågår 4 dagar efter behandlingen

  • undvik att äta fisk och skaldjur
  • undvik användandet av ägg
  • högst 6 dl mjölkprodukter samt några ostskivor per dag
  • Jodfri salt till maten (t.ex. Jozo® har en produkt som inte innehåller jod)

Läkemedel kan hindra sköldkörtelns jodintagning

4-6 veckor innan behandlingen

  • naturpreparat
  • havstångspreparat (bl.a. Spirulina, Kelpasan, Kepamax)
  • läkemedel som innehåller jod (t.ex. Betadine)
  • multivitaminprodukter (t.ex. Multivita)

 

Uppföljning

 

Inremitterande ombesörjer detta och meddelas i form av remissvar. Vanligen kontrolleras ett första thyroideastatus några veckor efter behandling.

Patienten bör kontrollera tyreoideaprover minst årligen livet ut pga risken för såväl hypotyreos som recidiv i grundsjukdomen.

 

Referenser

 

  1. Patientföreskrift. Radiojodbehandling 10 mCi (under 400 MBq). Österbottens läns landsting.
  2. Hansson: Hypertyreos. Internetmedicin 2018.
  3. PM Radiojodbehandling för godartad thyroideasjukdom hos vuxna. Ryhov. 2014.

Läkemedel som påverkar thyroideahormoner

måndag, september 12th, 2016

Följande PM är baserat på en sammanställning från region gävleborg (1).

 

Litium

Li interfererar minskar thyroid hormon syntesen . Långtidsbehandling ger struma i upp till  50% av patienterna, subklinisk hypothyreos i ca 20% av fallen och klinisk hypothyreos i ytterligare 20%. Många Li behandlade patienter har anti-TPO i serum och har då visats ha en ytterligare ökad risk för overt hypothyreos .

Jod

Normala individer som får 1 – 2 mg oorganiskt jod per dag får en övergående minskning av T4 och T3 insöndringen och en övergående ökning av TSH.

Minskningen av T4 och T3 är mer uttalad men vanligen också övergående hos patienter med hyperthyroidism. Hos patienter med autoimmun thyroidit, hos patienter som radiojod-behandlats för hyperthyreos och hos patienter som undergått partiell thyroidektomi och sannolikt när det gäller patienter vars thyroidea är skadad på något sätt kan jodtillförsel orsaka en persisterande hypothyroidism. När det gäller dessa patienter sker inte någon adaptation till Jodens anti-thyroida effekter i motsats till normala individer. En särskild risk i detta sammanhang är de jodinnehållande röntgenkontrastmedlen.

Jod kan också paradoxalt nog orsaka hyperthyroidism hos euthyroida patienter med autonom thyroideafunktion d v s multinodulär struma eller autonomt thyroideaadenom. Hyperthyroidismen kan utvecklas 3 – 8 veckor efter jodtillförseln och kan kvarstå i månader efter att tillförseln upphört. Ovanstående bör man ta hänsyn till vid användningen av kontrastmedel hos alla med någon form av thyroideafunktionsrubbning i anamnesen.

 

Övriga läkemedel med thyroideapåverkan

 

Minskad TSH insöndring

  • Dopamin
  • Glucocorticoider
  • Octreotid (somatostatinanalog, akromegalibehandling)

Minskad T3 T4 produktion

  • Li
  • Jod
  • Amiodarone
  • Aminoglutetimid

Ändrad transportproteinbindning

  • Furosemid
  • Fenclofenac
  • Mefenaminsyra
  • Salicylat

Ökad levermetabolism

  • Fenobarbital
  • Rifampicin
  • Fenytoin
  • Karbamazepin

Minskad omvandling T4 till T3

  • Propylthiouracil
  • Amiodaron
  • Beta blockare
  • Glucocortocoider

Uppkomst av anti-TPO antikroppar

  • Interferon alfa (20% av behandlade)

 

Referenser

 

  1. Region gävleborg: Läkemedel och thyroideahormoner. 2010.

Thyroideahormonresistens

måndag, september 12th, 2016

Fel i signaleringen från fria thyroideahormon till effekt på genuttryck ger likartad lab-bild med förhöjda fria thyroideahormoner utan adekvat suprimerat TSH. Det vanligaste felet är mutation på thyroidareceptorn (THRB-genen på kromosom3). Differentialdiagnostiken är framför allt mot TSH-producerande hypofyshormoner och hur man skiljer dessa framgår av detta PM.

TSH-signaleringen kräver

  1. Intakt välfungerande Thyroideahormonreceptor
  2. Intracellulär transport av aktiverat receptorkomplex
  3. Hormonaktivering genom intracellulär metabolism
  4. Cytosolisk processing och nukleär aktivering
  5. Bindning till TH-receptorer
  6. Interaktion med co-regulatorer eller andra post-receptor effekter mediterade av thyroideahormon-receptor-effekt.

Vanligast är familjär förekomst (80%) men de novo-mutationer är inte helt ovanliga (20%). Vanligen ärvs tillståndet autosomalt dominant.

Tidigare delades tillstånden in i generell resistens (utan symptom, med förmodad likartad resistens såväl centralt/hypofysärt som perifert) och selektiv (med symptom, med resistens centralt men ingen resistens perifert). Denna indelning ifrågasätts numera och man tror snarare att det är individens känslighet för symptom som kan vara betydande (1).

 

Klinik

 

Den stora utmaningen gällande thyroideahormonresistens är att resistensen är variabel i olika vävnader. Ofta ser man en takykardi eftersom resistensen vanligen är mindre uttalad i hjärtat. Ibland ses mental retardation vilket skulle kunna vara kopplad till en mer uttalad resistens i CNS som i sin tur kan leda till en ”hypotyreos” lokalt i hjärnan. Struma är mycket vanligt (pga den ständiga TSH-stimuleringen).

 

Diagnos

 

För diagnos krävs ett inadekvat högt TSH i förhållande till nivåerna på fria hormoner samt

Labmässigt är ett stegrat T4 obligat, oftast ses också stegrat T3. Thyroidea binding protein (TBG) och Transthyreitin (TTR) är normala. Thyreoglobulin (TG) är vanligen förhöjt vilket speglar den förhöjda sköldkörtelaktiviteten.

TSH svarar normalt på TRH-stimulering.

Ett TSH > 6 talar för dålig sköldkörtelreserv (pga sjukdom eller behandling).

 

Behandling

 

Fler behandlingsprinciper kan övervägas

  • Thyroideahormonanalogen 3,5,3′-triiodo-L-thyroacetic acid (TRIAC) minskar de toxiska T3-effekterna genom att ha relativt större effekt på hypofys och muterade TSH-receptorer än normalt T3 vilket ger en minskad TSH-stimulering och sjunkande T3-nivåer.
  • Intermittent T3-behandling i doser som supprimerar TSH ger ofta effekt på strumans storlek.
  • Behandling med D-T4 är ifrågasatt.
  • Behandling med kortison minskar den TRH-medierade TSH-stegringen och ger sjunkande T4-koncentrationer.
  • Behandling med dopaminagonister minskar TSH-sekretionen och T3-nivåerna.
  • Thyreostatika kan minska de fria hormonerna och därmed toxiska symptom men ger samtidigt ett ökat TSH-pådrag vilket ger en förstorad sköldkörtel.
  • Betablockerare minskar den besvärliga hjärtklappningen. Propranolol eller Atenolol (rekommenderas av referensen) kan användas.

 

Referenser

 

  1. Dumitrescu: IMPAIRED SENSITIVITY TO THYROID HORMONE: Defects of Transport, Metabolism and Action. Thyroidmanager.org. 2015.

 

T3-behandling

tisdag, oktober 8th, 2013

Behandling av hypotyreos inleds alltid med T4-hormon (thyroxin, Levaxin). I de allra flesta fall behövs inte komplementering med T3-hormon. 5-10% av patienter med Levaxinbehandling har kvarstående hypotyreotiska symptom som kan vara kopplade till sköldkörteln (4). Patienter med hypotyreos har på populationsbas lägre välbefinnande, högre tendens till depression och ångest samt presterar sämre i neurokognitiva tester än helt friska individer (4). Viss koppling finns mellan höga TPO-nivåer (>123 kU/L) och lägre välbefinnande (4).

På senare år har det kommit vetenskap (1, 2, 3, 5) som talar för att tilläggsbehandling med T3-hormon kan förbättra ffa livskvalitetsvariabler vid hypotyreos där patienten tycker sig ha kvarstående symptom trots adekvat behandling med T4.

Tyroidea utsöndrar T4 respektive T3 i ratio 14:1 normalt (1). Något förenklat omvandlas T4 därefter till T3 i periferin (via monodeiodination) där T3 har den klinska effekten (10-20 ggr högre affinitet för receptorer i cellkärnan). Vid normal substitution med T4 räknar man med att den perifera konversionen kompenserar för utebliven endogen produktion av T3. En teoretisk orsak till varför TSH skulle kunna ligga stabiilt trots ”för låg T3-nivå perifert” skulle kunna vara olika omvandling (via enzymet D2) av T4 till T3 i olika vävnader (1).

T4 har en halveringstid på 6 dagar medan halveringstiden för T3 är 1 dag (toppkoncentration nås efter 2-4 tim). Minst 3 dagliga doser T3 krävs för att en hyggligt stabil koncentration skall nås över en 24-tim-period (1).

Vilka kan få prova T3-behandling?

Teoretiskt är det större risk för allt för låg T3-produktion vid total thyroidektomi. Patienten bör först få psykologiskt stöd för att hantera sin kroniska sjukdom samt andra autoimmuna sjukdomar skall vara uteslutna (4).

De autoimmuna sjukdomar som är kopplade till Hashimoto är

  • Reumatoid artrit
  • Perniciös anemi
  • SLE
  • Addison
  • Celiaki
  • Vitiligo

Hur gör man?

Behandlingen bör hanteras av en internist eller endokrinolog.

Målet med behandlingen måste vara att likna den fysiologiska frisättning av T3/T4 så mycket som möjligt, därför sätts T3 in i ratio c:a 10:1 och Levaxindosen minskas med motsvarande dos. En patient som står på 125 ug Levaxin sätts således in på 10 ug T3 och Levaxindosen minskas till 100 ug. T3 finns numer utan licensförskrivning i preparatet Liothyronin i 20 ug-tabletter. Dessa måste alltså delas och en halv tablett tas dagligen fördelat på 2-3 doser.

Utvärdering måste ske på ett så objektivt sätt som möjligt efter 3 (4) till 6 månader, om ingen förbättring uppkommit bör patienten behandlas med T4 på nytt.

Naturligt sköldkörtel rekommenderas inte eftersom andelen T3 är suprafysiologisk (1:4 jfr 1:14). De vanligaste preparaten är Armour thyroid och Thyroid ERFA.

  • Armour thyroid doseras i ”grain” där 1 grain motsvarar 60 mg av preparatet vilket motsvarar 38 ug T4 och 9 ug T3.
  • 60 mg Thyroid ERFA innehåller 100 ug T4 och 25 ug T4 enligt ERFAs hemsida. Andra källor uppger att 60 mg innehåller 35 ug T4 och 8 ug T3.

Referenser

  1. Biondi: Combination Treatment with T4 and T3: Toward personalized replacement therapy in hypothyroidism. J Clin Endocrin Metab, July 2012, 97(7):2256-2271
  2. Byevucuys: Effects of thyroxine as compared with thyroxine plus triiodothyronine in patients with hypothyroidism. NEJM, February 11, 1999.
  3. Panicker: NCommon variation in the DIO2 gene predicts baseline psychological well-beeing and response to combination thyroxine polus triiodothyronine therapy in hypothyroid patients. J Clin Endocrinol Metab, May 2009, 94(5):1623-1629.
  4. Wiersinga: 2012 ETA Guidelines: The Use of L-T4 +L-T3 in the Treatment of Hypothyroidism. Eur Thyroid J 2012;1:55–71
  5.  Nygaard B, Jensen EW, Kvetny J, Jarlov A, Faber J: Effect of combination therapy with thyroxine (T4) and 3,5,3 -triiodothyronine (T3) versus T4 monot herapy in patients wit h hypothyroidism, a double-blind, random- ized cross-over study. Eur J Endocrinol 2009; 161: 895–902.

Struma

fredag, oktober 22nd, 2010

Struma betyder nöl på halsen eller förstorad thyroidea och säger inget om sköldkörtelns funktion. Struma kan förekomma med såväl hypotyreos som hypertyreos.


Utredning


Status med fokus på thyr och lgl (inspektion, palpation, auskultation (brus?), perkussion (intrathoracal?)).

Kemlab inkl T3, T4, TSH, Ca, calcitonin (ev vid misstanke om medullär thyroideacancer)


Radiologi                                                         

Scintigrafi är vanligen förstahandsundersökningen vid över eller underfunktion.

CT eller rtg pulm kan ge information huruvida struman är intrathoracal eller ej. Glöm inte risken för hypertyreos vid jodbelastning till patienter med struma.

Ultraljud


Patologi

Finnålspunktion är obligat.


Behandling


Beroende på genes.


Subakut tyroidit (De Quervain)

torsdag, januari 14th, 2010

ICD – 10

 

E06.1 Subakut tyreoidit

 

Bakgrund

 

Subakut tyreoidit är ett inflammatoriskt tillstånd i tyreoidea som nästan alltid medför smärta, feber, förhöjda inflammatoriska parametrar och tyreotoxiska symtom. Sannolikt är tillståndet associerat till ett virosinsjuknande. Antikroppar mot tyreoidea (TPOAk) förekommer ej mer frekvent än i en normalpopulation vilket talar emot autoimmun genes.

Inflammationen leder till ett sönderfall av tyreoideas folliklar vilket resulterar i en passiv utsvämning av follikelinnehåll, dvs tyreoideahormon, vilket ger tyreotoxiska symtom. Den inflammatoriska reaktionen kan vara uttalad med subfebrilitet, allmän sjukdomskänsla, förhöjda inflammatoriska parametrar.

Den tyreotoxiska fasen avlöses av en regenerationsfas, under vilken patienten har låga tyreoideahormonnivåer och hypotyreos (nästan alltid övergående).

Denna typ av relativt akut tyreoidit brukar benämnas bifasisk tyreoidit, utsvämningstyreodit eller destruktionstyreoidit. Till gruppen bifasiska tyreoiditer hör även tyreoiditer med autoimmun genes (sk tyst tyreoidit och postpartum-tyreoidit, se översikt Tyreoidea och graviditet).
  

Symptom 

  • Eventuella virossymtom några veckor före insjuknande
  • Hela (vanligast) eller delar av tyreoidea smärtar, strålar upp mot käken, eventuellt smärta vid sväljning
  • Tyreoidea palperas kraftigt ömmande, och ofta lätt förstorad, ganska fast
  • Inte sällan uttalad sjukdomskänsla med frusenhet, trötthet, muskelvärk, huvudvärk
  • Ofta subfebrilitet, subakut tyreoidit kan vara en orsak till oklar feber

 

Utredning

 

Basal utredning vid misstanke om subakut tyreoidit omfattar tyreoideafunktionsprov och inflammatoriska parametrar (CRP/SR, LPK).

Under den initiala toxiska fasen ses förhöjt Fritt T4 och supprimerat TSH. CRP och SR kan vara kraftigt förhöjda (ibland 3-siffrig SR). Vid typiska fall behövs ej ytterligare utredning.

För att styrka diagnos kan finnålsbiopsi utföras som då visar förekomst av typiska flerkärniga jätteceller. Radiojodupptag/scintigrafi visar lågt/inget upptag av isotop. 

 

Differentialdiagnoser 

 

  • Bakteriell tyreoidit: Sällsynt förekommande men kan vara svår att differentiera från subakut tyreoidit. Oftast är endast ett parti av körteln ömmande. Huden kan vara rodnad. Inflammatoriska parametrar är förhöjda men tyreoideaprover nästan alltid normala. Vid misstanke om bakteriell tyreoidit måste finnålsbiopsi utföras som då visar förekomst av leukocyter. Kom då ihåg odling av aspiratet.
  • Blödning i tyreoidea: Akut insättande svår smärta. I allmänhet normala tyreoideaprover. Finnålsbiopsi visar typisk bild med blod eller tillstånd efter blödning.
  • Tyst och postpartum-tyreoidit: Dessa tillstånd har autoimmun genes och den toxiska fasen ett mycket lugnare kliniskt förlopp utan smärta i tyreoidea. TPOAk förekommer i 95% av fallen. Den toxiska bilden är endast lätt såväl klinisk som laboratoriemässigt. Inflammationsparametrar normala eller lätt stegrade.

 

Behandling

  • Okomplicerade fall sköts på primärvårdsnivå.
  • Det är framför allt patientens inflammatoriska reaktion som skall behandlas.
    • Vid lätta symtom som är under avklingande kan man expektera.
    • Vid mer uttalade symtom ges NSAID/ASA i dos och duration efter symtom.
    • Vid uttalade symtom är behandling med steroider indicerad. En vanlig startdos är T. Prednisolon 30 – 40 mg efter besvär och kroppsstorlek, avtrappande under 4 – 6 veckor till 2.5 – 5 mg, för att sedan utsättas. Återkommer besvären får dosen höjas och nedtrappningen ske långsammare. Ibland kan besvären uppkomma i en annan del av tyreoidea vilket förlänger behandlingen.
  • Om patienten har påtagliga tyreotoxiska besvär behandlas dessa med betablockad: T. Propranolol 10 – 40 mg eller motsvarande, nedtrappas gradvis. Patienten skall ej behandlas med tyreostatika, då det inte föreligger någon ökad tyreoideahormonsyntes.

 

Uppföljning

 

  • Patienten blir i allmänhet besvärsfri inom några dagar och följs förslagsvis varannan vecka med kontroll av symtom, tyreoideaprover och CRP.
  • I lättare fall är patienten besvärsfri och eutyroid inom en månad.
  • I de fall patienten har steroidbehandling bör patienten följas till dess behandlingen är utsatt och några veckor till. Det räcker i allmänhet med laboratoriekontroll och telefonkontakt.
  • Det är viktigt att komma ihåg att patienten senare (efter någon månad-månader) kan gå in i en hypotyreotisk fas, och patienten skall informeras om läkarkontakt vid hypotyreotiska symtom. Tyreoideprover bör av detta skäl kontrolleras några gånger under ett halvår efter patienten blivit bevärsfri och behandling avslutats. Uppvisar patienten förhöjda TSH-värden och symtom på hypotyreos bör tyroxinbehandling påbörjas (förslagsvis startdos 50 µg). Patienten skall kontrolleras var 6.e vecka, behandlingsmål TSH 0.5 – 2.5 mIE/L. Då patienten återfår normal tyreoideafunktion i 95% av fallen bör behandlingen omprövas efter 6 månader. Detta sker enklast genom att halvera dosen med kontroll efter 4-6 veckor. Om TSH då är normalt och patienten besvärsfri kan tyroxinbehandlingen avslutas.

 

Referenser

 

Internetmedicin: www.internetmedicin.se.

Non thyroid illness (NTI)

torsdag, september 3rd, 2009

Vid annan akut sjukdom är det inte ovanligt att tyroideaproverna påverkas utan förekomst av sköldkörtelsjukdom.

 

Tidsförlopp (1)

  1. Konverteringen från T4 till T3 minskar till förmån för konvertering till rT3 (reverse T3, inaktiv metabolit). Vid milda former av NTI är detta oftast den enda manifestationen (lågt T3-syndrom).
  2. Vid svårare former av NTI ses ibland en initial stegring av T4 till följd av den minskade konvertering till T3.
  3. Därefter ses ofta en sänkt nivå av TSH (kommer efter T3-sänkningen). Sekundärt till detta ses även en sänkt nivå T4.
  4. Några veckor efter akutskedet ses en rebound stegring av TSH med värden upp emot 10 mIE/L.
  5. Vid svår långdragen allmänsjukdom (intensivvårdsfall) ses ofta kraftigt sänkt T3, T4 och TSH.

 

Gör så här

 

Undvik att diagnostisera tyroideasjukdomar i akutläget. Även i akutläget kan man med stor sannolikhet utesluta hypertyreos om TSH inte är sänkt och hypotyreos om T4 är normalt.

Ta om proverna 6-8 veckor efter den akuta sjukdomen.

 

Referenser

 

  1. Nyström E: Tyroideasjukdomar hos vuxna. Nycomed AB, Klippan, 2007.

Thyroidea och graviditet

torsdag, september 3rd, 2009

Risken att utveckla en biokemisk tyroidearubbning i samband med graviditet är 5% och risken att utveckla symptomgivande sjukdom är 5% (1).

TPO-antikroppar kan konrolleras tidigt i graviditeten och förekomst indikerar ökad risk för rubbning av funktionen under och efter graviditeten.

Det är mycket viktigt att inte gå med en obehandlad hypotyreos under graviditeten eftersom barnets mentala utveckling då riskerar att påverkas. I uttalade fall lider barnet av Kretinism vid födseln, ett tillstånd med mental retardation.

Följande text är baserad på 2017 års riktlinjer från svensk förening för obstretik och gynekologi (SFOG):

 

Referensintervall (och behandlingsmål) för TSH under graviditet (2)

  • Första trimestern: 0,1-4,0 mIE/L
  • Andra trimestern: 0,2-4,0 mIE/L
  • Tredje trimestern: 0,3-4,0 mIE/L

 

Provtagning vid bekräftad graviditet (2)

  • T4, TSH kontrolleras hos alla gravida kvinnor i samband med inskrivning i MHV.
  • Om känd hypotyreos där pat redan höjt levaxindosen i samband med bekräftad graviditet kontrolleras proverna efter 3-4 veckor.
  • Om känd hypertyreos kontrolleras också TRAK vid inskrivning i MHV.

 

Handläggning vid tidigare ej känd thyroidearubbning

  • Om normalt TSH – ingen ytterligare provtagning
  • TSH 4,0-9,9
    • Sätt in Levaxin 50 ug x 1 alternativt
    • Kontrollera TPO-AK, T4, TSH efter några dagar
      • Om pos sätt in behandling
      • Om neg avvakta och ta nya prover om 6 v.
  • TSH 10-19,9
    • Sätt in Levaxin 75 ug x 1

Provtagning under graviditet

  • Kontrollera prover var 4-6:e vecka fram till v 25
  • Om bra TSH vid v 25 behövs ingen ytterligare provtagning

Uppföljning post partum

  • Ej känd hypotyreos innan graviditet
    • Om Levaxindos < 50 ug/dag sätts levaxinet ut
    • Om Levaxindos > 50 ug/dag reduceras dosen med 50 ug
    • Nya prover kontrolleras efter 8-12 v tillsammans med TPO (om aldrig tagits tidigare).

TSH > 20

  • Sätt in Levaxin 125 ug x 1
  • Kontakta endokrinolog som håller i fortsatt behandling
  • Fostret övervakas med viktskattning, amniotic fluid index (AFI) och flödesmätning från vecka 28.

 

Handläggning vid tidigare känd hypotyreos

Handläggs av ordinarie läkare eller mödrahälsovårdsläkare enligt lokal organisation

Patienten rekommenderas öka veckodosen tyroxin från 7 till 9 ordinarie dygnsdoser så snart graviditeten konstaterats, vilket ofta äger rum innan inskrivning på MHV. Det är särskilt viktigt att denna dosökning sker hos kvinnor med bortopererad sköldkörtel.

Provtagning

  • Första provtagning TSH och fT4 sker 3-4 veckor efter doshöjning.
  • Har inte doshöjning skett eller vid tveksamhet tas TSH och fT4 vid första kontakten med MHV.

Handläggning

  • TSH under referensområdet – sänk levaxindosen med 25 ug.
  • TSH inom referensområdet – fortsätt oförändrat.
  • TSH 4,0-9,9 – öka Levaxindosen med 50 ug.
  • TSH 10-19,9 – öka Levaxindosen med 75 ug.
  • TSH > 20 – kontakta endokrinolog eller spec-MVC. Fostret övervakas med viktskattning, AFI och flöde från vecka 28.

Fortsatta kontroller

  • Kontrollera därefter prover var 4-6:e vecka fram till v 25 och titrera levaxindos mot ovanstående referensvärden.
  • Om bra TSH vid v 25 behövs ingen ytterligare provtagning

Post partum

  • Dosen justeras till den pregravida och uppföljning sker hos ordinarie läkare.

 

Handläggning vid obehandlade kvinnor med påvisade TPOAk

Kvinnor med kända TPOAk ska informeras om risken att insjukna i tyreoideasjukdom under post partumperioden och senare i livet. Utöver sedvanlig provtagning bör TSH och fT4 kontrolleras 6 månader post partum (oftast på vårdcentral).

 

Enligt ATA’s riktlinjer kan tyroxinbehandling övervägas hos kvinnor med tidigare påvisade TPOAk om TSH vid inskrivning på MHV är 2,5-4 mIE/L. Det kan särskilt bli aktuellt hos kvinnor med upprepade missfall eller assisterad befruktning, även om det är oklart vilken nytta man gör med denna behandling.

 

Handläggning vid hypertyreos

Tidigare genomgången Mb Graves, nu frisk

Provtagning

  • fT4, TSH och TRAK kontrolleras vid första kontakten med MHV.
  • Vid normalt TRAK och normala thyr-prover sker inga ytterligare kontroller.
  • Vid förhöjt TRAK kontrolleras ytterligare ett TRAK v 20-22. Om TRAK kvarstår förhöjt övervakas fostret med ultraljud från graviditetsvecka 20-22 och minst en gång per månad i syfte att upptäcka fetal hypertyreos. Utöver viktskattning, AFI och flöde kan kontroll av hjärtfrekvens, tyreoideastorlek, hydrops och andra tecken till hjärtsvikt samt benmognad vara av värde.

 

Aktuell tyreotoxikos med tyreostatikabehandling

Handläggs av specialist-MVC eller endokrinolog enligt lokal organisation. Viktigt med snabb kontakt när graviditet konstaterats, särskilt vid Thacapzol-behandling.

Fostret övervakas med ultraljud (se ovan) från graviditetsvecka 20- 22 vid förhöjt TRAK, annars med tillväxt, AFI och flöde från graviditetsvecka 28.

 

Tyreotoxikos upptäckt under graviditeten

Om TSH är lågt under första eller början av andra trimestern kan det antingen föreligga en Graves sjukdom eller, vilket är vanligare, en gestationell tyreotoxikos orsakad av den TSHliknande effekt som hCG ut.var i tidig graviditet med maximum kring vecka 10-12.

Differentialdiagnosen avgörs av TRAk och fT4.

TRAk är förhöjt och/eller typiska ögonsymptom för Graves sjukdom föreligger:

  • Graves sjukdom. Konsultera specialist-MVC eller endokrinolog för ställningstagande till tyreostatikabehandling och fosterövervakning enligt ovan.

TRAk är normalt och kvinnan har varken struma eller ögonsymptom:

  • Sannolikt gestationell tyreotoxikos, som är ofarlig. Ibland behövs betablockerare för symtomlindring.
  • Vid kraftigt förhöjt fT4 remiss till endokrinolog eller specialist- MVC för ställningstagande till tyreostatika.
  • I övriga fall ta om TSH och fT4 var 2-4:e vecka till graviditetsvecka 16. Om TSH då inte normaliserats konsulteras endokrinolog.

 

Referenser

 

  1. Karlsson A, Aktuellt om autoimmun sjukdom och autoimmunitet, G. Norrman, Editor. 2009: Gävle.
  2. SFOG: Thyroidea och graviditet. 2017.

Hypotyreos

torsdag, september 3rd, 2009

Primär hypotyreos drabbar 2-3% av alla kvinnor, vilka insjuknar 5-10 gånger oftare än män.

Symtomen är initialt ospecifika, och diagnosen är då svår att ställa kliniskt. Patogenesen är i praktiken alltid autoimmun hos vuxna. I uttalade fall är laboratoriediagnosen lätt.

 

Symptom

 

Tidiga, ospecifika                              

  • Trötthet
  • Nedstämdhet
  • Allmän känsla av att något är fel 

 

Senare, mer specifika symtom 

  • Uttalad trötthet
  • Frusenhet
  • Torr hud
  • Obstipation
  • Bradykardi
  • Mental tröghet
  • Ansiktssvullnad
  • Håravfall 

 

Utredning

 

Basen i analysstrategin är TSH, som är förhöjt vid primär hypotyreos. Vid central (hypofysär) hypotyreos –ovanligt – kan TSH vara lågt, normalt eller lätt förhöjt.

 

I uttalade fall med typiska symtom är diagnosen lätt att verifiera med analys av TSH och (fritt) T4: Högt värde på TSH (> 10 mU/L) bekräftar diagnos. Mycket lågt värde på (fritt) T4 (under omkring 6-7 pmol/L, metodberoende) bekräftar att sjukdomen är uttalad. T3-nivåerna är mer sällan påverkade. Vid lätt stegrat TSH tas TPOAk. Finner man TPOAk har patienten autoimmun tyroideasjukdom (1).

 

Diffidiagnoser

 

Central hypotyreos är en oanlig diagnos, men misstanke kan uppstå relativt ofta; lågt fritt T4, ej förhöjt TSH.

Fritt T4 kan vara lätt sänkt vid graviditet, östrogenbehandling och allmän icke-tyreoideasjukdom.

Vid central hypotyreos kan patienten uppvisa symtom på hypofystumör (huvudvärk, synfältsbortfall) och symtom på bortfall av andra hormoner. Vid misstanke bör ff a binjurebarksvikt uteslutas.

 

Behandling

 

Behandling med tyroxin (Levaxin®). Dosen är vanligen ungefär 1,7 ug/kg kv men får titreras individuellt.

Före terapi skall patienten informeras om sin sjukdom, att det kan ta upp till 6 månader innan hon är helt återställd, och att behandlingen sannolikt är livslång. Kvinnor i fertil ålder bör informeras om att de skall skydda sig för graviditet till dess tyroxindosen är inställd. Därefter inga hinder för graviditet eller amning.

 

Lätta fall med oklara symtom (subklinisk hypotyreos):

  • TSH > 10 mU/L: Bör erhålla tyroxin då risken för insjuknande i hypotyreos är stor. Indikationen stärks om TPOAb är klart förhöjt (>1000 kU/L).
  • TSH 4.0 – 10 mU/L: Denna lätta förhöjning kan ses vid lätt/uppseglande hypotyreos, men också i konvalescensen efter annan icke-tyreoideasjukdom (t ex influensa, pneumoni, infarkt). Upprepa provet efter 3 v, med komplettering med TPOAb. Om fortfarande förhöjt TSH, och speciellt om TPOAb kan påvisas, kan det vara motiverat att provbehandla med tyroxin i 6 månader om patienten har symptom (även ospecifikt, som trötthet).

 

Uppföljning

 

Välinställd patient: kontroll en gång per år.

 

Komplikation

 

Glöm ej att patienten kan ha eller senare drabbas av andra autoimmuna sjukdomar: ff a diabetes, B12 brist (atrofisk gastrit eller glutenintolerans) eller Addisons sjukdom. Speciell försiktighet bör iakttas hos patienter med hjärtkärlsjukdom. Samråd med kardiolog kan vara befogat.

 

Referenser

 

  1. Nyström E: Tyroideasjukdomar hos vuxna. Nycomed AB, Klippan, 2007.

Toxiskt adenom

torsdag, september 3rd, 2009

Autonomt adenom är en äkta neoplastisk förändring i tyroidea. Autonomt nodulus är ett parti i tyroideavävnaden som har bevarat den normala sköldkörtelarkitekturen och saknar histopatologiska karaktäristika för en neoplastisk förändring. Vanligen är ett autonomt nodulus en del av en multinodös struma.

 

Klinik

 

Kan ge besvär i form av såväl hypertyreos som lokala symptom. De tyreotoxiska symptomen kommer ofta långsamt.

 

Diagnos

 

Tyroideascint ger diagnosen med högt upptag i det autonoma partiet och mer eller mindre upphävt upptag i övriga delar av sköldkörteln. Finnålsbiopsi verifierar diagnosen och skall alltid utföras, även vid varma nodulus (i enstaka fall föreligger en högt diffrentierad cancer) (1) i alla fall om storlek > 1 cm (2). Ofta bildar ett toxiskt adenom relativt sett mer T3 än T4 (1).

 

Behandling

 

Indikation för behandling föreligger alltid om TSH är ej detekterbart och vid supprimerat men detekterbart får den kliniska bilden avgöra. Vid resistens > 3 cm i diameter bör behandling utföras.

Radiojodbehandling eller kirurgi är kurativa behandlingsalternativ.

 

Tyreostatika

Ger lindring av de toxiska symptomen och kan användas inför definitiv åtgärd eller som slutgiltig lösning vid exempelvis demens. Symptomen återkommer när behandlingen avbryts.

 

Radiojodbehandling

  1. Rekommenderas till äldre patienter, patienter med liten resistens och avsaknad av lokala eller kosmetiska symptom. Finnålspunktion skall alltid utföras för säkerställd diagnos. Vid follikulär neoplasi skall alltid radikal kirurgi utföras.
  2. Efter behandlingen minskar ofta adenomet successivt i storlek och brukar bli mjukare  med åren.
  3. Oftast är patienten eutyroid efter behandlingen, viss risk för hypotyreos finns på lång sikt, ffa vid större adenom som kräver högre behandlingsdos.

 

Kirurgisk behandling

  1. Rekommenderas till yngre patienter, stora resistenser eller vid förekomst av lokala eller kosmetiska symptom. Finnålspunktion behöver inte utföras preoperativt om beslutet kan tas utan denna information.
  2. Förbehandling bör ske vid hypertyreos med betablockad eller tyreostatika såsom vid Graves sjukdom (se ovan). Om patienten är eutyroid behövs ingen förbehandling.
  3. Ingreppet består i unilateral lobektomi, radikaliteten är viktig.

 

Uppföljning

 

Tyroideastatus bör kontrolleras regelbundet med tanke på risk för såväl recidiv som utvecklande av hypotyreos. Scint kan behöva göras någon gång.

 

Referenser

 

  1. Nyström E: Tyroideasjukdomar hos vuxna. Nycomed AB, Klippan, 2007.
  2. Vårdprogram Linköping 2017.

Toxisk multinodös struma

torsdag, september 3rd, 2009

Klinik                

 

Ofta dominerar stuma som symptom, annars vanligen klassiska hypertyreotiska symptom, ofta mildare än vid Graves. Nytillkommet förmaksflimmer kan hos en äldre patient vara första symptomen.

 

Diagnos             

 

Tyroideascint ger diagnosen med högt upptag i det autonoma partiet och mer eller mindre upphävt upptag i övriga delar av sköldkörteln. Finnålsbiopsi verifierar diagnosen och skall alltid utföras, även vid varma nodulus (i enstaka fall föreligger en högt diffrentierad cancer) (1). Ofta bildar ett toxiskt adenom relativt sett mer T3 än T4 (1).

 

Behandling      

 

Indikation för behandling föreligger alltid om TSH är ej detekterbart och vid supprimerat men detekterbart får den kliniska bilden avgöra. Vid resistens > 3 cm i diameter bör behandling utföras.

Radiojodbehandling eller kirurgi är kurativa behandlingsalternativ.

 

Tyreostatika

Ger lindring av de toxiska symptomen och kan användas inför definitiv åtgärd eller som slutgiltig lösning till äldre patienter. Symptomen återkommer när behandlingen avbryts.

 

Radiojodbehandling

Rekommenderas som förstahandsbehandling om inte särskilda indikationer för kirurgi föreligger.  

Efter behandlingen Ibland kan upprepade behandlingar krävas eftersom delar av körteln kan ha lågt upptag vid första behandlingen. Ställningstagande till ombehandling sker ottast efter c:a 4 månader (1).

 

Kirurgisk behandling

Rekommenderas vid kosmetiska problem, trycksymptom och malignitetsmisstanke.

Förbehandling bör ske vid hypertyreos med betablockad eller tyreostatika (se ovan). Om patienten är eutyroid behövs ingen förbehandling.

 

Uppföljning     

 

Tyroideastatus bör kontrolleras regelbundet med tanke på risk för såväl recidiv som utvecklande av hypotyreos.

 

Referenser

 

  1. Nyström E: Tyroideasjukdomar hos vuxna. Nycomed AB, Klippan, 2007.

Thyroideaassocierad oftalmopati (TAO)

torsdag, september 3rd, 2009

Tidigare benämnd endokrin oftalmopati eller Graves ofthalmopathy (GO).

Samexisterar med automimmun endokrin sjukdom och i första hand med Mb Graves (25-50% av fallen). Kan komma före thyreotoxiosen men oftast efter. Oavsett vad som kommer först brukar det andra fenomenet utvecklas inom 18 mån hos 80% av patienterna men i vissa fall kan det skilja flera år (4). Naturalförloppet består vanligen av en försämringsperiod under 3-6 mån, följt av en platåfas under 1-3 år, därefter sker vanligen successiv förbättring (4). Män utvecklar vanligen svårare former av TAO (4).

Den viktigaste orsaken till TAO är att fibroblasterna i orbita uttrycker receptorer som liknar det som finns på thyroidea. TRAK stimulerar fibroblaserna via dessa receptorer att producera hyaluran eller differentiera till adiopocyter (4). Sammantaget leder processen till svullnad av extraoculära muskler och vidgning av fettvävnaden i orbita.

Dysthyroid optic neuropathy (DON) är en allvarlig komplikation till TAO som förekommer i c:a 5% av fallen och kan leda till att synen förloras. Fenomenet kan presentera sig som försämrad syn, försämrat eller förändrat färgseende. Det andra synhotande fenomenet är cornealpåverkan och ulceration (pga nedsatt blinkförmåga, kraftig ögonlocksretration eller slutningsdefekt).

 

Riskfaktorer

 

Rökning. Hypotyreosutveckling. Radiojodbehandling. Hög ålder. Pos TRAK, högre nivåer korrelerade till svårare TAO. Sannolikt beror mycket TAO på dåligt reglerad behandling och idag ser man sällan svåra fall (1).

 

Undersökning och gradering

 

Flera olika sätt att gradera oftalmopatin finns. Nedanstående tabell är en ett försök att sammanställa Modified Clinical Activity Score (MCAS),  American Thyroid Association (ATA):s graderingar och Clinial Activity Score (CAS) på ett överskådligt sätt (2). Det viktigaste är att försöka värdera såväl aktivitet som svårighetsgrad på ett objektivt sätt. Gör alltid ett noggrannt ögonstatus vid första besöket för att kunna jämföra framöver. Använd gärna eugogos protokoll.

I ögonstatus ingår

  • Inspektion: Corneal injektion, ögonlockssvullnad, ögonlocksretraktion, slutningsdefekt, stirrande blick, svullen inre karunkel, chemos.
  • Värdering av exofthalmus enligt Hertel (ange bas).
  • Palpation av ögonen (ökad resistens, smärta)
  • Ögonmotorik (smärta, dubbelseende, motorikpåverkan). Undersöks i ett H. Oftast påverkas elevationen först.  Värderas som 1 p: Intermittent (vid trötthet eller uppvaknande), 2 p: Inkonstant (bara i extrema blickriktningar) och 3 p: Konstant.
  • Undersökning av Cornea (titta efter corneaerosioner).
  • Undersökning av synnerven (pupillreaktion, ögonspegling).

 

Ögonsymptom Ögonstatus MCAS ATA  CAS
Inga symptom Inga kliniska fynd 0 0 0
Ögonlocksretraktion / stirrande blick 1
Tårflöde, gruskänsla 2
Smärta, tryck 1 2 1
Smärta vid blickändring 2 1
Ögonlocksrodnad 3 1
Rodnad > ¼ av konjunktiva 4 2 1
Ögonlockssvullnad 5 2 1
Konjunktivalödem (chemos) 6 2 1
Svullnad av inre karunkel 7 1
Kornealt ulcus, nekros, perfororation 5
Exofthalmus (Hertel: ___ mm) 8 3
Nedsatt ögonrörelser > 5 grader 9 4
Dubbelseende 10 4
Nedsatt syn-, färgseende Visus (Hö: ___ Vä:  ___) 11 6
MCAS 1-7 avspeglar sjukdomens aktivitet. Ökning eller minskning > 2 enh talar för ändring. MCAS 8-11 avspeglar sjukdomens allvarlighet. Om positiva fynd bedömning av ögonläkare.ATA grad 0-1 behöver inte remitteras till ögonläkare. ATA grad 2-6 hos pat med ökade besvär eller fynd skall remitteras till ögonläkare.I CAS kan man få ytterligare poäng om patienten undersökts inom 3 mån och nu har: försämrad synskärpa 1 snellen linje (1p), försämrad diplopi ≥ 8° (1p) och ökad propås ≥ 2 mm (1p). Sjukdomen anses aktiv vid 3 eller mer poäng av 7 alt 4 eller mer av 10 poäng.

 

Aktivitetsgraden upppskattas vanligen i Sverige med hjälp av Clinical Activity score (CAS). 4 p eller mer talar för behandling med immunomodulation. Se ovanstående tabell. Nedan kommer en mer noggrann beskrivning:

  1. Har du någon gång under senaste månaden haft värk i eller bakom ögonen?
  2. Har du någon gång under senaste månade haft ögonsmärta vid rörelse av ögonen? Motilitetsprövning: Smärta vid blick uppåt-nedåt eller åt sidorna.
  3. Periokulär svullnad. Viktigt att denna inte funnits tidigare, fråga patienten.
  4. Ögonlockserytem. Förväxla ej med blefarit. Jämför med resten av ansiktet.
  5. Bulbär injektion. Undersök på 1 m avstånd utan ögondroppar före. Skall vara 25% av conjunktiva för att sättas som positiv.
  6. Chemos. Undersök lateralt om cornea mitt emellan cornealbegränsningen och ögonlockskanten. Försök värdera om det är geleaktigt.
  7. Inflammerad plica/inre karunkel.

 

Allvarlighetsgraden kan även uppsktas med nedanstående tabell (4):

Värdering av svårighetsgrad TAO (4) enl Severety score
Ögonlocksretraktion Mjukdelspåverkan Proptos Diplopi Corneal exposure Synnervsstatus
Mild (≥1 av följande) < 2 mm Mild < 3 mm Övergående eller ingen Ingen Normalt
Måttlig till svår (≥1 av följande) ≥2 mm Måttlig till svår ≥3 mm Inkonstant eller konstant Mild Normalt
Synhotande (1 av de sista två   kategorierna) Ulceration Påverkat

 

Utredning

 

I de flesta lättare fall räcker den kliniska bilden tillsammans med Mb Graves och TRAK för diagnos.

Ögonkonsult enligt ovanstående rekommendationer.

DT , MR eller ultraljud av orbita kan bli aktuellt.

 

Diffdiagnoser (4)


Proptos: Tumörer (primärtumör, metastas, meningeom, lymfom). Cystor. Orbital myosit. IgG4-sjukdom. Sarkoidos. Wegeners granulomatos. Cushingsyndrom. Infektioner. AV-fistel (carotis cavernosus). Litiumterapi. Paranasal sinus mucocele.

Periokulär inflammation: Allergi, nefrotiskt syndrom, celulit.

Diplopi: Orbital myosit, myastenia gravis, contralateral blowout-fraktur.

Ögonlocksretraktion: Hjärnstamssjukdom, kontralateral ptos, sympathomimetika, thyrotoxicos uns.

 

Behandling

 

Allmäna råd

Uppmana patienten till rökstopp. Undvik hypotyros (även hypertyreos), kontrollera thyroideastatus ofta initialt. Patienten informeras om att höra av sig om ögonsymptom uppträder eller förvärras.

Selen 100 ug, 1 x 2 har visat sig ge viss effekt utan att medföra biverkningar. Något renodlat selenpreparat finns inte på apoteket utan patienten får går till hälsokosten för detta.

 

Behandling av hypertyreosen

Tyreostatika och Levaxin enligt ”Block and replace”-princip eller kirurgi är behandlingsalternativ som inte försämrar TAO. Däremot ökar radiojodbehandling risken för försämrad TAO och kan utlösa ögonbesvär, framför allt hos rökare.

Även om patientens hypertyreos har behandlats med exempelvis radiojod eller kirurgi, patienten har en TAO och TRAK finns kvar brukar man behandla med Thacapzol på TAO-indikation, enligt somliga. Levaxin ges för att erhålla subklinisk hypertyreos (supprimerat men påvisbart TSH).

 

Immunosuppressiv behandling

Indikationer för behandling är minst ett av följande: Visus- eller synfältspåverkan, coneapåverkan, besvärande diplopi, betydande chemos eller ögonlocksödem, snabb progress av ögonsjukdom (2). Prednisolon insättes i dosen 40-80 mg under 2-4 veckor, därefter successiv nedtrappning med total behandlingstid vanligen 3-12 månader (2). Cytostatika (Azatioprin, cyklosporin, cyklofosfamid) används enbart i steroidsparande syfte, behandlingseffekten är sämre än steroider.

 

Lokala åtgärder

Mörka glas, metylcellulosa, prismaglas, fuktig kammare. Retrobulbär strålning (20 Gy på 2 veckor) kan övervägas i tidigt skede (< 1 pr efter debut eller försämring) vid mjukdelssvullnad, ffa om steroidterapi ej varit framgångsrik eller är svårgenomförbar pga biverkningar eller kontraindikationer. Minst effekt ses vid proptos och optikuspåverkan. Diabetesretinopati kontraindicerar strålbehandling. Kirurgi med dekompressionsoperation är indicerat vid optikuspåverkan med hotat visus trots övrig terapi. Ögonmuskeloperation är indicerat vid kvarstående stabil ögonmuskelpares(er) då patienten varit steroidfri i mer än 6 månader. Ögonlocksoperation är indicerat i akutskedet med tarsorafi vid slutningsdefekt eller i stabilt skede (> 6 månader) av ögonsjukdom med besvärande bubprotusion eller av kosmetiska skäl (2).

 

Radiojodbehandling vid TAO

Vid etablerad oftalmopati av lindrig grad (högst klass 2) rekommenderas i första hand tyreostatika eller kirurgi. Radiojodterapi kan användas i andra hand under förutsättning att ögonsjukdomen är i ett stabilt skede, dvs inte progrediera och patienten är rökfri. Behandlingen bör göras enligt Uppsalas nedanstående riktlinjer och kan eventuellt göras under kortisonskydd (3). Vid måttlig till svår oftalmopati (klass 3-6) bör radiojodbehandling undvikas. 

 

Tyreostatika

T Thacapzol 5 mg, 2 x 2-3 i första hand, i andra hand T Tiotil 50 mg, 2 x 2-3. Behandlingen startas innan radiojodbehandlingen så att patienten är eutyroid när denna ges. Levaxin ges samtidigt. Tyreostatika- och Levaxinterpain utsätts minst 1 vecka före radiojodbehandlingen, återinsätts tidigase 3 dagar efter. Patienter som utvecklar TAO först efter radiojodbehandlingen ges samma behandling.

 

Levaxin

Om patienten inte redan står på Levaxin insätts preparatet 2 veckor efter radiojodbehandlingen (även om tyreostatikabehandling inte ges) i dosen 50 ug x 1. Efter 2 veckor höjs dosen till 100 ug x 1. Vanligen behövs minst 150 ug x 1. TSH skall vara supprimerat och fT4 ligger i eller strax över normalgränsen under det första halvåret efter radiojodbehandlingen. Om ingen signifikant oftalmopati föreligger vid denna tidpunkt eller om eventuell förehavande ögonsjukdom är i lugnt skede, ges vanlig Levaxinsubstitutionsdos (med TSH inom referensområdet). Levaxinbehandlingen blir livslång.

 

Kortison

Ges eventuellt. Behandlingen kan lämpligen påbörjas 3 dagar efter radiojodbehandling. Börja med Prednisolon 20-30 mg under 4 v, därefter successivt nedtrappande under 2-4 månader. Uppsalas regim: T Prednisolon 20 mg i 2 veckor, därefter 15 mg i 3 veckor, därefter 10 mg i 4 veckor, därefter 7,5 mg i 4 veckor, därefter 5 mg i 4 veckor, därefter 5 mg varannan dag i 4 veckor.

 

Referenser

 

  1. Karlsson A, Aktuellt om autoimmun sjukdom och autoimmunitet, G. Norrman, Editor. 2009: Gävle.
  2. Nyström E: Tyroideasjukdomar hos vuxna. Nycomed AB, Klippan, 2007.
  3. Hägg, PM ang Graves thyreotoxikos och endokrin oftalmopati. 1998: Uppsala.
  4. Stan M: The Evaluation and treatment of Graves ophthalmopathy.
  5. Lanz M, Åsman P: Endokrin oftalmopati. SYED November 2008.

Graves sjukdom

torsdag, september 3rd, 2009

Går också under namnet diffus toxisk hypertyreos eller Mb Basedow. Autoimmun genes med antikroppar som verkar stimulerande på TSH-receptorn (TRAK). Hereditär komponent och förekommer även mer i släkter där andra autoimmuna thyroideasjukdomar förekommer. Kvinnor insjuknar 5-10 ggr oftare än män. Assicierat med autoimmunt polyglandulärt syndrom (APS), myastenia gravis, Sjögrens syndrom m.fl.

Man har sett en tydlig relation mellan negativa livshändelser och utveckling av Graves (OR 6,2) (1). George Bush fick Mb Graves när Irakkriget bröt ut och Barbara Bush fick Graves när George blev president (1).

 

Klinik

 

Förekomst av tyreotoxiska symptom under minst 4-6 veckor tillsammans med oftalopati, pretibialt myxödem eller akropati talar för diagnosen.

Dessutom förekommer ofta neuropsykiatriska symptom såsom minnesproblem, emotionell labilitet, irritabilitet, depressiva eller hypomana symptom samt ångestproblem. Dessa besvär kan kvarstå trots framgångsrik behandling.

 

Diagnos

 

Typisk klinik tillsammans med förekomst av TRAK (finns i 95-99% av fallen) ger diagnosen. Vid oklarheter kan scintigrafi göras, vilken visar jämnt ökat upptag i hela tyroidea.

 

Behandling

 

Såväl tyreostatika, radiojodbehandling som kirurgi kan användas vid Graves sjukdom.

 

Faktorer som påverkar valet av behanding vid Graves sjukdom (2) 
Tyreostatika Radiojod Operation
Låg ålder +++ + ++
Hög ålder ++ +++ +
Stor struma + ++ +++
Oftalmopati +++ +++
Graviditet +++ +
Recidiv efter operation ++ +++ +
Recidiv efter radiojod ++ +++ ++
Recidiv efter tyreostatika + +++ +++

 

Tyreostatika

Recidivrisk efter avslutad behandling 40-60% (2). Livslång risk för hypotyreos c:a 15 % efter framgångsrikt utläkt Graves (2). Enligt somliga påverkas sjukdomsakviteten av tyroestatika (1) och enligt somliga håller man bara ner sköldkörtelfunktionen under tiden sjukdomen läker ut spontant (3).

  1. Rekommenderas i följande fall
    • Yngre eller medelålders patienter med måttligt uttalad hypertyreos och utan stor struma.
    • Patienter som insjuknar under graviditet (använd Propyltiouracil) då dessa oftar visar tendens till spontan remission.
    • Förekomst av oftalmopati, då viss immunomodulerande effekt.
  2. Rökstopp rekommenderas då rökning tycks motverka möjligheterna till remission efter medicinsk behandling.
  3. Behandlingen kan följa principerna monoterapi eller blockeringsterapi (se ovan). Blockeringsterapi rekommenderas vid oftalmopati och inför operation. Nackdelen är att man ger höga doser med större risk för biverkningar.
  4. Utsättningsförsök rekommenderas efter 18-24 månaders behandling. Sjunkande TRAK talar för att den immunologiska aktiviteten klingat av. Somliga avråder från utsättningsförsök vid kvarstående positivt TRAK medan andra tycker att man kan prova utsättning förutsatt att TRAK tydligt har minskat. Vid kvarstående TRAK efter 18 mån är det klokt att vänta till 24 mån för att se om TRAK försvunnit. Vid kvarstående TRAK efter 24 mån (men tydligt sjunkande) kan man prova utsättning alternativt remittera direkt för alternativ lösning beroende på patientens inställning (5).
  5. Vid recidiv bör alternativ terapi med kirurgi eller radiojob övervägas även om recidiv inte utesluter att en förnyad omgång med medicinsk behandling kan leda till remission igen.

 

Radiojodbehandling

Se också separat PM för mer information.

  1. Risken för debut eller förvärring av oftalmopati föreligger vid behandling med radiojod och ofta stiger koncentrationen av TRAK året efter behandling. Radiojodbehandling bör därför inte vara förstahandsval vid förekomst av oftalmopati. Vid rökning ökar risken för oftalmopati och viss återhållsamhet bör iaktas (4). Om behandlingen ändå ges kan steroider administreras i samband med behandlingen för att undvika försämring. Se nedan för handläggning av endokrin oftalmopati.
  2. Ett förslag på kortisonbehandling kan vara T Prednisolon i startdosen 30-40 mg (start dagen för behandling) med nedtrappning under 2-3 mån (2).
  3. Behandlingen föregås av tyreoideascint och spårjodsupptag. Thacapzol kan användas symptomatiskt inför behandlingen men bör utsättas 1 vecka innan och 2 veckor efter behandlingen.
  4. Efter behandling ses oftast en långsam förbättring som i många fall är tydlig efter c:a 1 månad. Prover kontrolleras efter 2 och 4 veckor, därefter efter behov.
  5. Provtagning sker med jämna intervall efter behandlingen. Vid kvarstående höga hormonvärden efter c:a 10 veckor kan man genomföra ett nytt spårjodprov för att skilja på strålreaktion (lågt upptag) och kvarvarande hypertyreos. Förnyad behandling kan ibland behövas (föregås av ny spårjodsundersökning).
  6. Det är viktigt att undvika hypotyreos efter radiojodbehandling, ffa vid oftalmopati. På många ställen sätts 50 ug Levaxin in redan efter 2 veckor oavsett om behandlingen orsakad hypotyreos.

 

Kirurgisk behandling

  1. Rekommenderas framför allt till patienter i yngre åldrar med höga hormonvärden (T3 > 6-7 nmol/L), uttalade symptom och stor struma samt vid misstanke om tumör.
  2. Patienten förbehandlas medikamentellt och bör vara symptomfria inför operationen (se ovan). Blockeringsbehandling med stabila värden 3-4 månader rekommenderas preoperativt. Betablockad kan ges vid behov av snabbare åtgärd.
  3. Olika operationstekniker finns att tillgå och varierar mellan kirurger.
    • Bilateral subtotal resektion innebär kvarlämnande av 2-3 gram vävnad på vardera sidan. Erbjuder patienten en rimlig chans att bli euthyroid utan medicinering postoperativt.
    • Nästan total resektion innebär kvarlämnande av endast 0,5-1 gram vävnad på vardera sidan. Risken för recidiv minimeras men patienten får ett livslångt medicinbehov postoperativt.
  4. Vid oftalmopati är det viktigt att hypotyreos undviks postoperativt. I de flesta fall behöver patienten Levaxin med lämplig dosering 125-150 μg direkt postoperativt. Subtotal bilateral thyreoidectomi utförs. Första postoperativa kontrollen görs efter 6 v, därefter årligen.
  5. Recidiv förekommer i 10-15% av fallen och oftast inom de första åren efter operation. Förnyad operation är då behäftad med komplikationer och i stället rekommenderas tyreoistatika eller radiojodbehandling.

Läs mer om olika behandlingsformer i dokumentet hypertyreos.

 

Graves vid graviditet

Det är inte ovanligt att sjukdomsaktiviteten minskar under graviditeten. Om thyreostatikabehov finns används Tiotil som monoterapi. T4-nivåerna skall hållas i övre normalgränsen. Prover tas initialt var annan till var 3:e vecka, var månad under hela graviditeten när stabilt. Mot slutet av graviditeten sjunker T4 och man accepterar då ett lägre värde. Spec-MVC håller i patienten.

TRAK kontrolleras i början, om pos kan antikroppar passera placenta och ge barnet besvär.

Post partum kontrolleras thyrstatus efter 4 v, därefter var 3:e mån (och om symptom). TRAK kontrolleras endast vid recidiv.

 

Komplikationer

 

Oftalmopatisymtom kan ofta kvarstå flera år efter terapi. Framför allt lätt skavkänsla, ljuskänslighet, ökat tårflöde. Kontakt med ögonläkare vid försämring (dubbelseende, mer uttalad propos eller snabb försämring). Det är viktigt att patienten hålls eutyroid och framför allt inte utvecklar hypotyreos.

Noteras bör att en betydande del av patienterna har kvarstående neuropsykiatatirska problem trots att tyreotoxikosen behandlats framgångsrikt. I många fall tar det > 1 år innan patienterna känner sig helt återställda efter sjukdomen, 20% kände sig inte helt återställda efter 3 år (2).

1/3 av patienterna med heltidsarbete innan diagnos var ur stånd att återgå till samma arbete som före sjukdomen.

 

Referenser

 

  1. Karlsson A, Aktuellt om autoimmun sjukdom och autoimmunitet, G. Norrman, Editor. 2009: Gävle.
  2. Nyström E: Tyroideasjukdomar hos vuxna. Nycomed AB, Klippan, 2007.
  3. Fureman H, Undervisning, G. Norrman, Editor. 2009: Östersund.
  4. Hägg, PM ang Graves thyreotoxikos och endokrin oftalmopati. . 1998: Uppsala.
  5. Bülow B, Undervisning, G. Norrman, Editor. 2015: Jönköping.

Tyreotoxisk kris

torsdag, september 3rd, 2009

Livshotande tillstånd med mycket uttalade symtom tyreotoxikos. Utlöses ofta av högfebrila infektioner, gastroenteriter och andra dehydrerande sjukdomar samt operationer och Radiojodbehandling.

 

Symptom

 

Feber

Uttalad takykardi/Takyarytmier

Nervositet/Rastlöshet

Kräkningar och diarréer

Ev Psykos

 

Behandling

 

  1. IVA – inläggning.
  2. Tyreostatika (Propyltiouracil, Tiotil® 100 – 200 mg var 6:e timme)
  3. Betablockerare (Propranolol® 40-80 mg *4)
  4. Glukokortikoider (Hydrokortison 100 mg inj var 6:e timme)
  5. Ev sedering (Klorpromazin (Hibernal®) eller Bensodiazepiner)

 

Alternativ behandlingsstrategi

Jod/kaliumjodid po (Lugols lösning) under 7 – 10 dagar med operation under dennna tid.

Hypertyreos

torsdag, september 3rd, 2009

Uttrycket hypertyreos innefattar de tillstånd där sköldkörtelns produktion av sköldkörtelhormon är förhöjd, medan uttrycket tyreotoxikos innebär att kroppens vävnader är utsatta för en förhöjd koncentration av tyreoideahormon. Tyreotoxikos beror vanligen på hypertyreos men kan ibland orsakas av destruktionstyroiditer.

 

Etiolgi

 

Hypertyreos

  1. Graves sjukdom (Toxisk diffus autoimmun hypertyreos)
  2. Toxisk multinodös struma
  3. Toxiskt adenom (10%)

 

Övriga

  1. Destruktions (”utsvämnings”) tyreoiditer
    • Autoimmun tyreoidit.
    • Subakut tyreoidit (Mb de Quervain).
    • Post-partumtyreoidit.
    • Sekundär till trauma.
  2. Exogen tillförsel
    • Jodtillförsel via kost
    • Jodtillförsel via medicinska preparat (amiodaron, röntgenkontrast).
    • Faktitia (avsiktligt intag av för hög dos tyreoideahormon eller oavsiktligt intag såsom vid somliga naturläkemedel eller hamburgare innehållande tyroideavävnad)
  3. Endogen överproduktion
    • Hypofysadenom med TSH-produktion.
    • Tyroideacancer.
    • Ektopisk produktion (Ovarialtumörer, struma ovarii)
    • Graviditet eller trofoblasttumör (hCG stimulerar TSH-receptorerna).

 

Symptom

 

  1. Viktnedgång (trots god aptit). Värmeintolerans. Svettningar.
  2. Hjärtklappning. Darrighet. Frekventa tarmtömningar.
  3. Trötthet. Muskelsvaghet.
  4. Nervositet. Oro. Ångest. Stresskänsla. Ostrukturerat arbete (börjar med mycket, slutför inget). Depression. Irritabilitet med kort stubin – konflikter är vanliga både i hem och på arbetsplats. Problem med samliv.
  5. Onycholys. Håret känns mjukare och förlorar sitt naturliga fall.
  6. Oligomenorré.
  7. Ögonsymtom.

 

Utredning

 

Anamnes

Innefattar hereditet, medicinering (cordarone, Levaxin etc) samt symptom enligt ovan.

 

Status

Vanligt status samt palpation av thyroidea och ögonstatus.

 

Kemlab

  1. TSH. fT4 (fritt tyroxin). fT3 (fritt trijodtyronin).
  2. TRAK (antikroppar mot TSH-receptorn). Dessa kan vara stimulerande (Graves sjukdom), men också (mindre vanligt) blockerande. Båda bestäms och skiljs ej med kliniskt använda analyser.
  3. TPO-antikroppar. Kan vara förhöjda vid Graves och vid subakut tyroidit men förekommer relativt utbrett i normalpopulationen.
  4. LPK (kan vara sänkt vid tyreotoxikos). Leverstatus (ofta derangerat vid tyreotoxikos, bra med utgångsvärde inför eventuell tyroestatikabehandling). Elstatus inkl kalcium.

 

Radiologi

  • Tyreoideascintigrafi. Bör alltid göras vid oklar diagnos. Behöver ej göras vid positivt TRAK då diagnosen är säkerställd.
  • Radiojodupptag. Görs för bedömning av dos inför radiojodbehandling och ingår egentligen inte i rutinutredningen. Gör däremot ofta tillsammans med scintigrafin av praktiskta skäl.
  • CT, MRT. CT utförs utan kontrast då denna innehåller jod! Indikation: Anatomisk utredning av tyreoidea (påverkan på esofagus och/eller trakea?).

 

Patologi

Finnålspunktion om nodulärt focus ses på scint eller om palpabel knöl.

 

Behandlingsprinciper vid hypertyreos

 

Betablockad

Indikation

Symptomatisk behandling innan kausal terapi fått effekt. Hjälper såväl mot hjärtklappning som mot tremor. Kan exempelvis användas vid mild hypertyreos inför och under operation. Kan med fördel sättas in inom primärvården.

 

Kontraindikationer

Sedvanliga. Hypotoni. Astma. Förvirring.

 

Dosering

Propranolol ges vanligen i dosen 20-40 mg x 3 men 40-80 mg x 4 kan behövas vid uttalad tyreotoxikos eftersom nedbrytningen då är ökad.

Metoprolol (Seloken ZOC ®) ges i dosen 50-100 mg x 1-2.

 

Jodidblockering

Indikation

Används sällan. Kan ges preoperativt i enskilda fall där man vill utnyttja preparatetes snabba effekt. Operationen måste ske senast 10 dagar efter insatt behandling då det annars finns risk för ökad grad av tyreotoxikos med i värsta fall tyreotoxisk kris. 

 

Dosering

Jod-Jodkalium 5% (Jod 5; Kaliumjodid 10, Aq dest 85) innehåller omkring 2,2 mg/droppe. Inledningsvis ges 5 droppar (=11 mg) 3 ggr dagligen, därefter eventuell ökning till 10 droppar eller mer 3 ggr dagligen till symptomen är under kontroll och pulsen < 90 (5).


Tyreostatika

Fungerar genom att hämma produktionen av tyreoideahormon. Propyltiouracil, Tiotil® hämmar dessutom konvertering av T4 (inaktivt) till T3 (aktivt hormon). Alternativet heter Tiamazol (Thacapzol).

 

Indikation

Används framför allt vid Graves sjukdom. Kan även användas symptomatiskt vid toxisk multinodös struma och vid toxiskt adenom till exempelvis dementa patienter där operation eller radiojodbehandling inte går att genomföra.

 

Dosering

Vid Graves sjukdom kan monoterapi eller blockeringsterapi användas. Vid övriga former rekommenderas monoterapi.

 

Monoterapi (vid Graves sjukdom).

  1. Inled med T Thacapzol 5 mg, 2-3 x 2 eller T Tiotil 50 mg, 2 x 3. Lägre doser kan ges vid lindrigare symptom. Effekt brukar erhållas efter 2-4 veckor. Enligt Karlsson räcker en det med Thacapzol 2 x 2 för bra hämning av tyroidea (6).
  2. Dosen sänks gradvis och anpassas med ledning av T3 och T4 så att patienten hålls eutyroid. TSH förblir supprimerat under veckor till månader efter det att patienten blivit eutyroid.
  3. Lägst tyreostatikados för att hålla patienten eutyroid eftersträvas.

 

Blockeringsterapi eller Block and replace (vid Graves sjukdom).

  1. Inled behandlingen enligt ovan. Fortsätt med blockerande doser under hela behandlingstiden.
  2. Efter 2-4 veckor kombineras tyroestatika med tillägg av Levaxin. En vanlig dosering är 50-75 μg efter 2-3 veckor med höjning till 100-150 μg efter 4 veckor.
  3. Behandlingen justeras med ledning av T3 och T4. Provtagning sker var 3:e månad. Kvarstående höga T3 och T4-värden trots behandling ses om inte tyreoidea är tillräckligt blockerad. Tyreostatikadosen bör då ökas för att hämma sjukdomsaktivitet (minskning av Levaxin-dosen kan också övervägas).

 

Utsättning

Utsättningsförsök brukar göras vid Graves sjukdom efter 18-24 mån. Om befintlig eller tidigare ofthalmopati bör patienten kvarstå på Thacapzol i dosen 2 x 2 och inga utsättningsförsök görs tills TRAK är normaliserat. Avsteg från denna grundregel förekommer.

 

Vid tidigare eller aktuell ofthalmopati (Thacapzol trappas ut):

  1. Thacapzoldosen halveras under 4 v.
  2. Thacapzol utsättes helt efter 4 v med halverad dos förutsatt att pat mår bra.
  3. Levaxindosen halveras 2 v efter total Thacapzolutsättning.
  4. Levaxin utsättes helt efter ytterligare 2 v.
  5. Thyroideastatus kontrolleras efter 4, 8 och 12 veckor.

 

Vid avsaknad av ofthalmopati:

  1. Thacapzol utsättes helt.
  2. Levaxin halveras efter 2 v efter total Thacapzolutsättning.
  3. Levaxin utsättes helt efter ytterligare 2 veckor.
  4. Thyroideastatus kontrolleras efter 4 och 8 veckor.

 

Biverkningar

Vanligast är hudbiverkningar såsom utslag och klåda. Vid förekomst av dessa kan man byta till det andra preparatet. GI-biverkningar är också vanliga. Artralgi och feber är ofta dosberoende och minskar vid minskad dos. Leverpåverkan förekommer och kräver utsättning. Om proverna normaliseras kan man återinsätta patienten på det andra preparatet, följ leverstatus med jämna intervall. En ovanlig biverkan är anosmi eller metallsmak i munnen. Behandlingen skalll omedelbart avbrytas då det annars föreligger risk för permanent skada.

 

Agranulocytos är en fruktad biverkan, och patienter som behandlas med tyreostatika måste skriftligen informeras om denna risk, dvs att avbryta medicinering och kontakta vårdcentral/sjukhus vid halsont och feber för kontroll av de vita blodkropparna (LPK). Uppkommer vanligen inom 3 månader efter behandlingsstart. Standardbrev finns i PM:et patientinformation.

 

Radiojodbehandling

För detaljer se separat PM.

 

Kirurgisk behandling

Se PM för Operationer under kirurgi för detaljer.

 

Indikation

Kirurgi kan övervägas vid alla tre vanligaste hypertyreossjukdomarna. Förstahandsbehandling vid malignitetsmisstanke eller lokala symptom.

 

Kontraindikationer

Bör undvikas om allmäntillståndet är dåligt.

TSH-producerande hypofystumörer

torsdag, september 3rd, 2009

Dessa tumörer är rariteter; endast någon patient/år diagnostiseras i Sverige. Kliniken är densamma som vid övrig hypertyreos. Biokemiskt ses förhöjda T4 och T3, associerade med ett icke-supprimerad TSH.

 

Följande tillstånd kan ge liknande lab-bild

  • TSH:om
  • Analytisk interferens
    • Heterofila antikroppar
    • Antikroppar mot T3 eller T4, abnormala albumin/transtyretinformer såsom vid familjär dysalbuminemic hyeprtyroxinemi kan leda till att fT4 och/eller fT3 kan vara överestimerade, framför allt vid somliga analyser, 1).
  • Thyroideahormon-resistens (THR).
  • TBG-brist

 

Utredning

 

  1. Efterforska symptom och fynd som kan tala för hypofystumör samt för hypertyreos.
  2. Kontrollera proverna upprepat, jämför med tidigare provtagning hos patienten (en THR bör ge liknande lab-bild hela livet). Exkludera thyroidahormontransport-defekter (framför allt om T3 är normalt).
  3. Fråga hur det ser ut i familjen, är sköldkörtelprover kontrollerade? Om fler i familjen har avvikelser får man misstänka en THR.
  4. Skicka prover till flera laboratorier för att utesluta analytisk interferens.
  5. Analysera TR-betagenen (3). Om denna inte kan påvisas gå vidare med:
  6. Kontrollera övriga hypofysprover, alfa-subenhet och SHBG.
    1. Avvikelse i övriga hormonaxlar talar för hypofyssjukdom.
    2. Förhöjd basal alfa-subenhet och en alfasubenhet/TSH-ratio > 1,0 talar för ett TSH:om
    3. Ett förhöjt SHBG talar för TSH-om.
  7. TRH-test
  8. T3-suppressionstest

 

Diffdiagnostik

 

Test för att skilja TSH-om från Thyroideahormonresistens (THR) TSH-om THR P
Patologisk CT eller MRI (1) 99 % 23 % <0.0001
Hypofysär över/underproduktion (2) +
TRb mutation (1) 0% 84% <0.0001
Förhöjd basal alfa-subenhet (1, 2) 30-69 % 3 % <0.0001
Hög alfa-subenhet/TSH-kvot (>1,0) (1) 81 % 2 % <0.0001
Dåligt TSH svar på TRH-test (1) 87 % 2 % <0.0001
Stegrat alfa-subenhetssvar på TRH-test (dubblering efter stimulering) (2) 44%
Onormalt TSH-svar på T3-suppressionstest (1) 100 % 100 %a NS
FT4/FT3-reduktion/normalisering efter behandling med långverkande somatostatinanalog (1) 92% 0% <0.0001
a Svaret är onormalt men de flesta har visst svar, ett TSH-om har inget svar alls.

 

Somatostatin-test

 

Lanreotid SR (30 mg im 2 gånger i månaden ), octreotid (300 μg/dag sc eller Sandostatin LAR®).

Akut effet av somatostatin minskar TSH i båda grupperna. Minskning av T3, T4 med 30% efter 8 veckors behandling talar för TSH-om.

 

T3-suppressionstest

 

Kontraindikationer

Allvarlig hjärtsjukdom, respiratorisk insufficiens, annat tillstånd som kan anses avsevärt försämras på att patienten blir toxisk under några dagar

 

Försiktighet

Hjärtsjukdom, psykisk sjukdom,

 

Utförande

Dag 1 (tisdag) basalt TRH-test (200 μg iv vuxna med blodprov avseende TSH tagna vid -15, vid injektionen och 15, 30, 60 min efter injektionen). Därefter start av Liothyronin 20 μg 1,25 tabl kl 20

Dag 2 (onsdag) Liothyronin 20 μg 1,25 x 2 ( dvs 25 μg x 2) kl 8 och 20

Dag 3 (torsdag) Liothyronin 20 μg 1,25 x 2

Dag 4 (fredag) Liothyronin 20 μg 1,25 + 0 + 2,5 tabl (dvs 50 μg)

TRH test nr 2 göres efter morgondosen

Dag 5 (lördag) Liothyronin 20 μg 2,5 x 2 (dvs (50 μg x 2)

Dag 6 (söndag) Liothyronin 20 μg 2,5 x 2

Dag 7 (måndag) Liothyronin 20 μg 2,5 + 0 + 5 tabl (dvs 100 μg)

TRH test nr 3 göres efter morgondosen

Dag 8 (tisdag) Liothyronin 20 μg 5 x 2 (dvs 100 μg x 2)

Dag 9 (onsdag) Liothyronin 20 μg 5 x 2

Dag 10 (torsdag) Liothyronin 20 μg 5 x 1

TRH test nr 4 göres efter morgondosen Härefter avslutas testet

 

Tolkning

En total suppression av TSH är normalt och har aldrig påvisats vid TSH-om (1).

 

Diagnos

 

Ett TSH-stimulerande adenom har således följande karaktäristiska (3):

  • Hög alfa-subenhet/TSH-kvot
  • Saknar avvikande sköldkörtelprover i familjen
  • TSH svarar vanligen inte på TRH och supprimeras inte av höga doser T3
  • Har ofta hypersekretion av GH och/eller prolaktin
  • Hypofystumör på MR

 

Referenser

 

  1. Paolo Beck-Peccoz: Thyrotropin-Secreting Pituitary Adenomas. Endotext, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK278978/.
  2. Filipsson H: Föreläsning Consul Thyoridea. 2014?
  3. Dumitrescu: IMPAIRED SENSITIVITY TO THYROID HORMONE: Defects of Transport, Metabolism and Action. Thyroidmanager.org. 2015.

Hypotyreos beroende på TSH-brist

torsdag, september 3rd, 2009

Symtom

 

Symtomen liknar dem vid primär hypotyreos (som beror på sjukdom i själva sköldkörteln), men är ofta mycket mindre uttalade.

Trötthet, frusenhet, tröghet i tanke och rörelser, torr hud.

 

Diagnos

 

Ingen ytterligare provtagning behövs för diagnosen än den som är bruklig vid tyreoideadysfunktion (TSH, fritt T4 eller fritt T3) (3). 

 

Behandling

 

Hypotyreosen substitueras på samma sätt som den hypotyreos som beror på fel i själva sköldkörteln. Om GH-substitution tillkommer, kan tyroxindosen behöva minskas.

Symptom och T4 är det bästa sättet att styra behandlingen. Helst vill man ligga i mitten till övre referensområdet av T4. Vanligen behövs dosen 1.6 g/kg/d. Om patienten får hypertyreotiska symptom får man backa.

Innan start med levaxin skall HPA-axeln värderas och vid tvekan om huruvida denna är välfungerande bör kortisolsubstitution sättas in INNAN levaxin för att inte utlösa en försämrad kortisolsvikt (T4 ökar nedbrytningen av kortisol).

Vid preoperativ central hypotyreos rekommenderas insättande av Levaxin. Om inte hypotyreos föreligger preoperativt rekommenderas värdering av detta 6-8 v postoperativt.