Archive for the ‘Luftväg och ventilation’ Category

Non-invasiv ventilation (NIV)

tisdag, november 3rd, 2015

Delas in i BiPAP som ger ett tryckunderstöd (PEEP) i expirationen och ett högre i inspirationen samt CPAP som ger ett kontinuerligt tryck genom hela respirationscykeln.

Man kan tänka att patienter med typ 1-problem (syresättningsproblmem) får hjälp av PEEP medan patienter med typ 2-problem (ventilationsproblem) behöver BiPAP.

 

Indikationer

  • Kliniska: Dyspné (moderat tills svår). Takypne. Tecken på ökat andningsarbete.
  • Akut eller akut på kronisk ventilationssvikt (PCO2 högt, pH lågt)
  • Hypoxemi (använd med försiktighet), PaO2/F1O2 ratio < 200.
  • Diagnoser där det kan bli aktuellt
    • KOL-exacerbation
    • Lungödem
    • Astma
    • Neuromuskulär sjukdom/kyfoskolios
    • Partiell övre luftvägsobstruktion
    • Thoraxtrauma
  • Situationer där det kan bli aktuellt
    • Immunsupprimerade patienter med andningssvikt (hög infektionsrisk på IVA)
    • Palliativa patienter/patienter som ej skall intuberas med andningssvikt
    • Stöd efter extubation

 

Kontraindikationer

Absoluta

  • Andningsstopp
  • Svårighet att passa masken

Relativa (intubation rekommenderas vanligen)

  • Medicinskt instabila – hypotensiv chock, kardiell ischemi eller arrytmi, okontrollerad övre GI-blödning.
  • Agiterade, samarbetsovilliga
  • Oförmåga att skydda luftväg
  • Sväljningssvårigheter
  • Excessiv sekretion som inte kan hanteras
  • Flera sviktande organ
  • Nylig kirurgi på övre luftvägar eller övre GI-tract.
  • Fetma

 

PEEP/CPAP

PEEP = positivt slutexpiratoriskt tryck

CEPAP = Continuous Positive Airway Pressure

Fysiologiskt (epiglottiskt) PEEP = 3-8 cm H2O

Indikationer

  • Akut lungskada
  • ARDS
  • Lungödem
  • Diffus pneumoni
  • Atelektaser

Kontraindikationer
Absoluta

  • Hypovolem chock
  • Högtryckspneumothorax

Relativva

  • Hypotension
  • Fokal eller unilateral lungsjukdom
  • Lungembolism
  • Bronkopleural fistel

Fördelar

  • Ökar arteriell syresättning genom att
    • Öka FRC
    • Minska venös tillblandning
    • Flytta tidalvolymen högre upp på tryck-volymkurvan för ökad compliance
    • Minska compliance-förlust
    • Minska andningsarbetet
  • Lägre FIOkan användas
    • Lägre risk för syrgastoxicitet
  • Minskar upprepad kollaps av alveoler
    • Lägre risk för ventilator induced lung injury

Nackdelar

  • Höjer intrathorakalt tryck
    • Minskar venöst återflöde och CO
      • Kan leda till hypotension och organhypoperfusion
      • Leverstas
      • Njursvikt
      • Höjer ICP något
      • Lymfdränage från lungor kan minska
    • Orsakar och förstärker tricuspidalisinsuff
  • Ökar Dead space
  • Redistribuerar blodflöde till mindre ventilerade lungdelar

 

Referenser

 

  1. Nava: Non-invasive ventilation in acute respiratory failure. Lancet 2009; 374: 250–59

Svår luftväg

onsdag, september 9th, 2009

Utvärdering av luftvägen

tisdag, september 8th, 2009

Inför varje patient som ska sövas bör man ställa sig frågorna:

  • Krävs vaken-intubation?
  • Krävs perkutan teknik för att säkra luftvägen?
  • Krävs bibehållande av spontanandning?

Alla dessa alternativ är säkrare än intravenös anestesi med muskelblockad men kväver mer tid och ansträngning. OBS att man nu kan reversera även total muskelblockad med sugammadex (Bridion) inom 1,5 – 3 minuter.

Anamnes och status

  1. Uppenbar anatomisk anomali eller patologi i övre luftvägar eller halsrygg.
    • Tungbaslesion
    • Heshet
    • Högt luftvägshinder
    • Sömnapné
  2. Tidigare intubationssvårigheter (Högst positivt prediktivt värde  och lägst negativt prediktivt värde)
  3. Obesitas
  4. Tandstatus
    1. Utstående tänder
    2. Lösa tänder

Specifika tester för svår laryngoskopi

  1. Gapa!
      • Klass 1: Hela Tonsillerna ses
      • Klass 2: Övre halvan av tonsiller ses
      • Klass 3: Mjuka och hårda gommen ses
      • Klass 4: Endast hårda gommen ses
    • Bör vara >4 cm (två fingerbredder)
    • Mallampati (begränsat värde)
  2. Skjut fram hakan!
    • Undre tandraden ska kunna placeras i nivå med övre tandraden
  3. Böj bak huvudet! (occipito-atlanto-axial extension)
    • Vinkeln mellan övre tandraden och horisonten ska vara mer än 20°
    • Sterno-mentalt avstånd bör vara minst 15 cm vid maximalt bakåtböjt huvud
  4. Thyreo-mentalt avstånd (begränsat värde)
    • Bör vara minst 6 cm vid maximalt bakåtböjt huvud
  5. Prayer´s sign (hos diabetiker)
    • Glipa tyder på stiff joint syndrom och därmed risk för svår intubation

Riskfaktorer för svår maskventilation

  1. Thyreo-mentalt avstånd < 6 cm
  2. Skägg
  3. Obesitas
  4. Ansiktsmissbildning
  5. Tandlöshet (protes bör trots det tas bort innan sövning)
  6. Oförmåga att skuta fram hakan
  7. Anatomisk anomali i nacken
  8. Sömnapne, snarkning

Mekanisk ventilation

tisdag, september 8th, 2009

Vanliga typer

Continuous mandatory ventilation (CMV)

  • Bestämd andningsfrekvens och bestämd tidalvolym
  • Regelbundna intervall
  • Pat kan inte andas själv (endast för pat utan respiratorisk drive)

Assist-control ventilation (A/C)

  • Bestämd andningsfrekvens och bestämd tidalvolym
  • Pat triggar maskinen
  • Om pat inte försöker ta egna andetag går maskinen in (backup mode)
  • Pat kan inte andas oberoende av ventilatorn
  • Hos pat utan andningsdrive fungerar A/C som CMV

Synchronized intermittent mandatory ventilation (SIMV)

  • Bestämd andningsfrekvens och bestämd tidalvolym
  • Synkroniserar med pat egen andning
  • Spontanandning tillåts mellan maskinens andetag
  • Inte så bra för weaning som man hoppades på (PSV är bättre)

Pressure support ventilation (PSV)

  • Bestämt tryck
  • Pat triggar maskinen
  • Popular för pat med spontanandning
  • Ger bättre ”flöden” i pat egen andning (bra ”lungmekanik”)
  • Kan kombineras med A/C och SIMV

Pressure control ventilation (PCV)

  • Bestämd andningsfrekvens
  • Bestämt tryck
  • Bestämd inspirationstid
  • Bra ”lungmekanik” och gasutbyte

PEEP/CPAP

PEEP = positivt slutexpiratoriskt tryck

CEPAP = Continuous Positive Airway Pressure

Fysiologiskt (epiglottiskt) PEEP = 3-8 cm H2O

Indikationer

  • Akut lungskada
  • ARDS
  • Lungödem
  • Diffus pneumoni
  • Atelektaser

Kontraindikationer
Absoluta

  • Hypovolem chock
  • Högtryckspneumothorax

Relativva

  • Hypotension
  • Fokal eller unilateral lungsjukdom
  • Lungembolism
  • Bronkopleural fistel

Fördelar

  • Ökar arteriell syresättning genom att
    • Öka FRC
    • Minska venös tillblandning
    • Flytta tidalvolymen högre upp på tryck-volymkurvan för ökad compliance
    • Minska compliance-förlust
    • Minska andningsarbetet
  • Lägre FIO2 kan användas
    • Lägre risk för syrgastoxicitet
  • Minskar upprepad kollaps av alveoler
    • Lägre risk för ventilator induced lung injury

Nackdelar

  • Höjer intrathorakalt tryck
    • Minskar venöst återflöde och CO
      • Kan leda till hypotension och organhypoperfusion
      • Leverstas
      • Njursvikt
      • Höjer ICP något
      • Lymfdränage från lungor kan minska
    • Orsakar och förstärker tricuspidalisinsuff
  • Ökar Dead space
  • Redistribuerar blodflöde till mindre ventilerade lungdelar

Nya typer

Volume support ventilation (VSV) och volumeassured pressure support (VAPS)

  • Garanterar en minsta tidalvolym
  • Startar med ett ”testandetag” för att bestämma compliance
  • Anpassar trycket kontinuerligt för att upprätthålla tillräcklig tidalvolym
  • VAPS ger först trycksupport och jämför inandad volym med bestämd tidalvolym. Om den inandade volymen är mindre än bestämd tidalvolym kompletteras med ett volumkontrollerat andetag.

Pressure-regulated volume control (PRVC)

  • Kontrollerad form av VSV
  • Startar med ett ”testandetag” för att bestämma compliance
  • Ger tryckkontrollerade andetag
  • Anpassar trycket kontinuerligt för att upprätthålla tillräcklig tidalvolym

Proportional assist ventilation (PAV)

  • Flöde, volym och tryck anpassas till pat:s andning
  • ”Om pat tar i mer gör maskinen det också”

Airway pressure release ventilation (APRV)

  • CPAP (termed Phigh), med intermittent, minsningar i tryck (Plow)
  • Spontanandning tillåts mellan maskinens andetag
  • Kombinerar CPAP:s atelektasskydd och spontanandningens bättre V/P-matchning

High-frequency oscillatory ventilation (HFOV)

  • 4-5 ggr högre andningsfrekvans än normalt
  • Minimal tidalvolym
  • För hypoxiska pat som inte svarar på någon annan typ av ventilation

Neurally adjusted ventilatory assist (NAVA)

  • Metod som ideal anpassar andningen med andningscentrum (CNS) – omöjligt idag
  • Elektroder som registrerar diaphragmaaktivitet – används på försök

Noninvasive ventilation (NIV)

  • CPAP or biphasic eller positive airway pressure (BiPAP)
  • BiPAP är en typ av CPAP som alternerar mellan höga och låga luftvägstryck

Extubering

tisdag, september 8th, 2009

Innan extubering bör följande utrustning finnas tillgänglig:

  1. Syrgas och mask
  2. Sug
  3. Laryngoskop, tracheltub, ledare
  4. Larynxmask
  5. Induktionsläkemedel

Innan extubering bör patienten:

  1. spontanandas med adekvat tidalvolym
  2. fått reversering av ev icke depolariserande muskelrelaxantia
  3. ev följa enkla uppmaningar (öppna ögonen, lyfta huvudet eller ett ben från underlaget)

Laryngospasm

måndag, september 7th, 2009

Ofrivillig spasm i stämbanden som omöjliggör ventilering. Vara oftast <60 sekunder.

  1. Riskpatienter
    1. Barn
    2. Rökare
    3. Astmatiker och andra med lungsjukdom
  2. Risksituationer
    1. Induktion
    2. Intubation
    3. Uppvaknande
    4. Sövning med desfluran

Handläggning

  1. Försök ventilera med 100% syrgas
  2. CPAP, ca 10 cmH2O
  3. Om fortsatt spasm ges låg dos Succinylcholin iv(5 mg till pat under 25 kg och 10 mg till pat över 25 kg, för att vara säker kan man ge 0,5 mg/kg)
    • Om iv-infart saknas kan man ge Succinylcholin 4 mg/kg im, eller eventuellt sublingualt(!)

Anestesi vid aspirationsrisk

måndag, september 7th, 2009

Risk för aspiration

  1. Akut kirurgi
  2. Ytlig anestesi
  3. Bukpatologi
  4. Obesitas
  5. Opioid som premedicinering
  6. Neurologisk påverkan
  7. Litotripsiläge
  8. Svår luftväg
  9. GER / Hiatushernia

Rapid Sequence induction (RSI) = Crush = Crash

Förberedelse

  1. Förväntad svår intubation är en kontraindikation mot RSI. Välj då t.ex. fiberintubation istället.
  2. Sug ska fungera.
  3. Handlingsplan vid händelse av svårintubation

Genomförande

  1. Sond?
    • Sätt inte sond
    • Om sond redan är satt kan man antingen låta den vara kvar eller ta bort den.
    • Efter sövning bör man sonda inför väckning
    • Ej antacida
  2. Höjd huvudända
    • Vid kräkning sänks huvudändan snabbt och pat läggs i vänster sidoläge – intubera!
  3. Preoxygenering med 100 % syrgas
    • Optimalt tills endtidal syrgashalt är 90% (3-5 min)
    • Fyra vitalkapacitet andetag om tiden är knapp
    • CPAP och manuell ventilering bör undvikas, men kan utföras vid behov och med krikoidtryck
  4. Krikoidtryck?
    • Inga randomiserade studier finns som visar på fördel för pat.
  5. Snabb induktion
    • Barn under 10 år, vid bradycardi och inför ketamininduktion: Atropin 0,02 mg/kg max 0,5 mg alt. Glykopyrron (Robinul®) 4-5 μg/kg
    • Vid högt ICP eller känslig luftväg: Lidokain 1 mg/kg
    • Fentanyl 2-3 μg/kg (CAVE shock)
      • Alt Alfentanil (Rapifen®) 10-30 μg/kg eller remifentanil (Ultiva) 1-1,5 μg/kg
    • Sederande
      • Pentothal 3-4 mg/kg, Propofol 2-2,5 mg/kg eller Ketamin (Ketalar) 2 mg/kg (vid astma eller chock)
  6. Muskelrelaxantia
    • Succinylkolin (Celocurin®) 1-2 mg/kg (CAVE: MH, hyperkalemi, >3 d gammal brännskada, myopatier)
      • Alt Rokuron (Esmeron) 1 mg/kg kan användas vid snabbinduktionsanestesi, vilket ger adekvata intuberingsförhållanden inom 60 sek. hos nästan alla patienter. Kan reverseras med Bridion.

Referenser:

Holmberg. ABC om narkos vid ökad aspirationsrisk. Läkartidningen 2006, 103

Mace. Callenges and advances in intubation: Rapid sequence intubation. Emerg med clin n am. 2008, 26;1043-1068