Archive for the ‘Tillväxt och utveckling’ Category

Övervikt

fredag, december 11th, 2009

< 3 år finns ingen övervikt. Från 4 år börjar vikten bli viktig.

Mellan 6 och 9 år är barnfetman viktigare än hereditet för vuxenfetma.

 

Utredning

  1. Vid misstanke bör BMI plottas in på isoBMI-kurva och följas.
  2. Ta BT, kontrollera könskaraktäristika, notera acanthosis nigrans.
  3. fP-glukos. Leverstatus. TSH.

 

Förändra kost- och motionsvanor genom information.

Remittera om barnet är i riskzonen.

För sen pubertet

fredag, december 11th, 2009

Definition

Avsaknad av pubertetstecken efter ♀ 13 års ålder, ♂ 14 års ålder.

 

Orsaker

  1. Pubertas tarda. Idiopatisk, hereditär komponent. Fråga efter föräldrarnas pubertetsdebut. Ev kan behandling med könshormoner bli aktuell.
  2. Somatisk sjukdom. Kronisk sjukdom kan leda till försenad pubertet.
    1. Känd hjärt- lung- njursjukdom.
    2. Celiaki.
    3. Anorexia neurosa. Hård psykisk träning.
  3. Hypofysinsufficiens. Kallmans syndrom, hypofystumör, medellinjesdefekt. Måste uteslutas (rtg sella?) innan man sätter diagnosen pubertas tarda.
  4. Turners syndrom. Kvinnor med kortvuxenhet och utebliven menstruation.
  5. Klinefelters syndrom.
  6. Gonadskada. Strålning mot gonaden. Parotit.

 

Handläggning

För sen pubertet hos flickor skall alltid tas på allvar och utredas.

För sen pubertet hos pojkar behöver ofta inte utredas. Mycket vanligt med hereditär pubertas tarda.

För tidig pubertet

fredag, december 11th, 2009

Definition

Pubertetstecken före ♀ (brösttillväxt) 8 års ålder, ♂ (testikeltillväxt) 9 års ålder.

 

Orsaker

  1. Prematur thelarche. Flickor i 3-5 års ålder med förstorade bröst. Om flickan inte har tecken på annan hormonpåverkan (tillväxtspurt, clitorisförstoring, pubesbehåring eller ökad skelettmognad) behöver inte ytterligare utredning utföras. Uppföljning 3-4 mån. DD: Feta patienter med pseudomammae, palpera.
  2. Prematur pubarche. Isolerad för tidig pubesbehåring, svettlukt, oljig hy. 6-8 år. Bör föranleda ytterligare utredning. Kan vara AGS (late onset) eller binjurebarkstumör.
  3. Pubertas praecox. För tidig pubertetesutveckling med samtliga pubertetstecken. Risk för kortvuxenhet eftersom fyserna sluter sig tidigt. Psykosocial belastning GnRH-analog kan ges i pubertetsuppskjutande syfte.
    1. Bör utredas hos pojkar. Beror ofta på hjäntumör, hydrocefalus, skalltrauma, strålning eller liknande.
    2. Sällan bakomliggande orsak hos flickor (idiopatisk). Vanligt hos adoptivflickor.
  4. Andrenogenitalt syndrom. Virilisering hos flickor och penistillväxt hos pojkar. Följs alltid av tillväxtacceleration. Viktigt att diagnostisera och behandla.
  5. Pubertetsgynekomasti. Brösttillväxt hos pojkar i samband med puberteten. Ensidigt eller dubbelsidigt. Går över på ett par år. Kan opereras vid behov. Klinefelter? Om gynekomasti innan puberteten skall man alltid föranstalta om utredning.

 

Utredning

  1. LH. FSH. Eventuellt LHRH-belastning.
  2. S-östradiol hos flickor. Testosteron hos pojkar.
  3. Rtg handskelett.
  4. CT / MR av CNS. Ögonbottenundersökning.

 

Handläggning

För tidig pubertet hos pojkar skall alltid tas på allvar och utredas. För tidig pubertet hos flickor har mycket ofta en hereditär komponent.

Långvuxenhet

fredag, december 11th, 2009
  1. Genetiskt betingad. Absolut vanligast. Vanligen söker flickor som tycker sig vara för långa. Kan behandlas med östrogen eller operativt efter grundling diskussion.
  2. Gigantism. GH-producerande hypofystumör.
  3. Marfans sdr. Långa fingrar. 
  4. Klinefelters sdr. Långa killar, långa armar och ben men små mjuka testiklar.

Kortvuxenhet

fredag, december 11th, 2009

Orsaker

  1. Genetisk kortvuxenhet.
    1. Konstitutionell kortvuxenhet. Korta föräldrar. Följer sin kurva. Om uttalad kortvuxenhet trots predisposition bör man utreda för ev GH-brist. Annars krävs ingen utredning.
    2. Pubertas tarda. Kan lätt ses på tillväxtkurvan. Ofta hereditär komponent.
    3. SGA-barn. 95% får catch-up inom 2 år. Övriga bör remitteras.
  2. Kromosomala rubbningar (Mb Turner, Mb Down). Skelettsjukdomar (achondromalaci). Metabola sjd.
  3. Sekundär till somatisk sjukdom
    1. Malnutrition. Celiaki.
    2. Kronisk inflammation. Mb Crohn. UC. 
    3. Svåra organsjukdomar.
  4. Endokrint orsakad
    1. Hypothyreos.
    2. GH-brist. Isolerad (idiopatisk) eller tillsammans med annan hypofysinsufficiens (sekundär).
    3. Mb Cushing eller behandling med steroider.
  5. Psykosocial kortvuxenhet. Non-organic failure to thrive.
  6. Alla sjukdomar som ger dålig viktuppgång kan i sin tur sekundärt ge upphov till kortvuxenhet. Se ovan!

 

Utredning

  1. Anamnes. Hereditet för kortvuxenhet eller sen pubertet? Syskonens tillväxt? Kronisk sjukdom? Psykosociala problem?
  2. Tillväxtdiagram. Se ”Att bedöma tillväxtkurva” ovan.
  3. Status
    1. Pubertetsutveckling. Syndromutseende? Normala proportioner?
    2. Rutinstatus för att fånga bakoliggande somatisk sjukdom.
  4. Kemlab
    1. I första hand: Hb, LPK, SR. Orosomukoid.  Na, K, Ca. Krea, Urea. Thyroideastatus. Gliadinantikroppar. Kromosombestämning (ffa flickor).
    2. I andra hand: IGF-1. Analys av tillväxthormon (ev mätning av dygnssekretion).
  5. Fyslab
    1. Rtg skelettålder. Retarderad tillväxt tyder på hormonell orsak.
    2. Ev rtg sella.

 

Handläggning

  1. Om en tydlig förklaring till patientens kortvuxenhet (hereditet) finns och barnet inte är kortare än – 2 SD krävs ingen utredning.
  2. Utredning kemlab och fyslab enligt ovan på vida indikationer om oklarhet.
    1. Remiss till barnläkare om fynd.
    2. Diskussion med barnläkare om oklar kortvuxenhet utan fynd.
  3. Remiss till intresserad barnläkare vid oklarhet och om barnet är kortare än –2 SD (sannolikt konstitutionllt men bör ändå remitteras).
  4. Hos barnläkare sker behandling beroende på diagnos. 

Dålig viktuppgång. Failure to thrive.

fredag, december 11th, 2009

Orsaker

  1. Malabsorbtion
    1. Celiaki (Kräver exposition för gluten). Komjölksallergi. IBD.
    2. GERD.
    3. Maldigestion. Malabsorbtion. Pancreasinsufficiens. Cystisk fibros.
  2. Otillräckligt matintag. Vanligt under amning. Väg före och efter amning (100-150g). Tillmata med modersmjölksersättning.
  3. Kronisk sjukdom
    1. Astma. Hjärtfel. Hyperthyreos.
    2. Immunbrist. Upprepade infektioner.
    3. Genetiskt syndrom.
  4. Intrauterin tillväxthämning.
  5. Prematur. Korrigera för detta. De som inte gör catch-up bör remitteras.
  6. Non-organic failure to thrive.

 

Utredning

  1. Anamnes.
    1. Uppfödning? Matintag? Aptit?
    2. Functiones naturales? Illalukande, lös avföring? Kräkningar?
    3. Trötthet? Andfåddhet? Hosta? Upprepade infektioner? Smakar salt?
    4. Tidigare anamnes. Kontroller? Utveckling? Hereditet?
    5. Psykosocial miljö.
  2. Status
    1. AT. Blek? Vanvårdat? Syndromutseende? Kroppskonstitution, tecken på avmagring (trumma som buk, smala ben)? Temp.
    2. Rutinstatus. Kronisk sjukdom?
  3. Kemlab
    1. Hb, V, CRP. S-Fe, TIBC, S-ferritin. Krea. Elstatus. Thyroideastatus.
    2. Kymotrypsin och fettglobuli i feces.
    3. Celiakiantikroppar (gliadin, endomysium, tot-IgA).
    4. Kromosomanalys?
  4. Fyslab
    1. Tunntarmsbiopsi?
    2. Svett-test?
    3. UKG?

 

Handläggning

 

Maximal viktdiviation i SD score förenligt med normal viktökning

Äldersintervall Per 3 mån Per 6 mån Per 12 mån
3-6 mån

6-9 mån

9-12 mån

-1,2 SD

-1,0 SD

-0,75 SD

   
12-18 mån

18-24 mån

  -1 SD

-0,75 SD

 
2-4 år

4-7 år

    -0,75 SD

-0,5 SD

 

  1. Skäl till oro (gödsla med barnläkarremiss) finns om
    1. Viktdeviation enligt tabellen ovan.
    2. Vikt eller längt ligger under –2-3 SD.
    3. Barnets vikt eller längd minskar med 2 kanaler.
  2. Efterforska bakoliggande orsak enligt ovan.
  3. Om man inte finner någon organisk orsak kan det handla om non-organic failure to thrive. Inläggning är då en del av utredning.

Avvikelser från normal tillväxt

fredag, december 11th, 2009

Att bedöma tillväxtkurva

  1. Är kryssen korrekt inprickade?
  2. Hur mycket avviker barnet från det normala just nu?
  3. Är tillväxthastigheten normal? Bör följa sin kurva från 2 år till puberteten. 
  4. Hur långa är föräldrarna (mammas längd + pappas längd + (pojkar) / – (flickor) 13) / 2 = Förväntad längd +/- 8,5 cm.
  5. Hur är förhållandet till puberteten? Kan den spela någon roll?

BVC – Kontroll

fredag, december 11th, 2009
  6-8 veckor 6 mån 10 mån 18 mån 5.5 år
Anamnes Äter? Sover? Amning? Bajsar? Kissar med stråle?     Äter själv?

Tar av mössa etc?

Nattorr?

Kamrater?

Allmänt Ikterus? ®

Nutritinosstatus

       
Vaccin       MPR Polio
Grov-

Finmotorik 

Spontanmotorik.

Symmetriska rörelser.

Muskeltonus. Huvudet följer med.

Neonatalreflexer.

Lyfter huvud i bukläge.

Griper aktivt.

Vända runt

Sitter med stöd (6-7 mån).

Tonus (dra upp följer med eller hjälper till)

Använder 2 händer.

0 neonatalreflexer!

Vinkar. Tittut.

Fallskyddsreflex

Sitter utan stöd (8 mån).

Står med stöd.

Pincettgrepp (10). 

Flyttar från hand till hand.

 

Går, springer, leker.

Kryper i trappor.

Symmetrisk gång

Staplar 2-3 klossar.

Klotterritar.

 

Hoppa ett ben (20)

Stå ett ben (20 s)

Fogs test

Pron-Sup (10 s)

Klippa cirkel 1 dm

Syn

Hörsel

Fixerar och följer (< 8 v). Rädd för ljud, svar på nära röster (<8 v). Vänder huvudet efter ljud. Följer föremål med ögonen.      
Språk expr

Språk inpr

  Jollrar (ba, da, ka)

Skrattar.

Jollrar nyanserat

Pratar, pladdrar (8 mån).

Förstår enstaka ord

8-10 ord. Språk adekvat?
Social förmåga

Uppförande

 

Svarsleende (6-8 v).

 

 

 

 

Rädd för främmande (8 mån).

 

Pekar ut näsa, öga, mage. Gör saker på uppmaning. Bygger torn. Koncentration

Kamrater

Natt-torr

Längd

Vikt

X

X

X

X

X

X

   
Huvud Huvudform ® ev

Fontanellen

Huvudform ®

Huvudomfång ®

Huvudomfång ®    
Ögon Pupillform ®

Röd reflex ®

Skelning ® ev

 

Skelning? ®

Täta tårkanaler

 

Skelning?

Täta tårkanaler ®

   
Öron   Hörsel?      
Preaurikulär fistel ®
Cor Blåsljud? ® Blåsljud? Auskulteras Auskulteras Auskultera
Pulm Insp + Ausk       Auskultera
Buk Palperas.

Navelns utseende.

Palperas Palperas Palperas Palperas
Övre extremiteter Tummar ej invikta

Ej konstant knuten hand

       
Rygg Inspekt (asymetri)

Palp (tonus)

      Skolios?
Nedre extremiteter Benförkortning

Plattfot ® 4 år och tydlig plattfot

Klumpfot ® ev

Pes calcaneo valgus (fotryggen uppslagen om underbenet)

Metatarsus adduktus

Tågångare ® 7 år ev tidigare

Höftled Orlanois tecken ® Orlanois tecken ®      
A femoralis Palperas Palperas      
Genitalia Ljumskbråck ®

Hydrocele

Retentio testis

     

 

Retentio testis ®

Testis

Phimos? ® ev

 

Handläggning

Kontrollera om graviditet och förlossning gått bra. Har det inte gjort det kan detta tyda på CP eller liknande, var extra observant.

 

Om avvikelser i form av försening è fråga om syskon. Hereditet är vanligt och förklarar avvikelsen till viss del. Patologiska fynd är aldrig hereditärt. Fråga om föräldrarna är oroliga för sitt barns utveckling.

 

När ett barn tappar det dom tidigare kunnat skall man verkligen dra öronen åt sig. Tänk neurodegenerativa sjukdomar. Remiss obligat!

 

Skilj på försenad utveckling och patologisk utveckling.

 

Korrigera för prematuritet (< v 37) upp till 2 års ålder?

Milstolpar

fredag, december 11th, 2009
  5% 50% 90-95%
Socialt leende

Svarsljud

Huvudkontroll

Vända runt

Byter leksak mellan händer

Sitta

Första ordet

Drar sig upp mot stående

Pincettgrepp

Går själv

Klotterritar

Kombinerar 2 ord

Hoppar på 2 ben

Hoppar på 1 ben

Ritar människa (6 delar)

1 v

4 v

2 mån

3 mån

 

4 mån

 

6 mån

 

9-10 mån

 

4 v

8 v

3 mån

5 mån

6 mån

6-7 mån

8 mån

9 mån

10 mån

13 mån

14 mån

23 mån

26 mån

3 ½ år

4 år

8 v

11 v

5 mån

7 mån

9 mån

10 mån

12 mån

12 mån

13 mån

17 mån

22 mån

36 mån

32 mån

5 år

5 ½ år

Neonatala reflexer

fredag, december 11th, 2009

Pressas ner av cortex. Skall ej vara kvar efter 5 månader ålder.

  1. Mororeflexen. Tappa barnet bakåt så abducerar barnet och försöker klamra sig fast i något. Försvinner i 2-3 månaders ålder. 
  2. Gripreflexen. Hand (försvinner vid 2-3 mån ålder) och fot (försvinner när barnet börjar gå, 9 mån).
  3. Sök och sugreflexen. Vänder mot kindstrykning. Öppnar när man rör underläppen. Suger om den får något i munnen.
  4. ATNR. När man vrider huvudet åt ena hållet sträcker den ut samma arm och böjer kontralaterala armen i en fäktarställning. Mest framträdande första 2 månaderna. Försvinner vid 4-5 mån).
  5. STNR (oviktig).
  6. Gångreflexen.
  7. Krypreflexen. Skjutere iväg när man trycker under foten (CAVE skötbord).

Utveckling

fredag, december 11th, 2009

 Skilj försenad utveckling fån patologiska fynd.

  1. Tonus. Inital slapphet kan övergå i spasticitet.
  2. Symmetri.

 

0-2 mån               Föräldrar svarar på barnets skrik. Viktigt att föräldrarna lär sig tolka barnets signaler vilket tar c:a 2  v. Var lyhörd för anknytningsstörning.

2-3 mån               Barnet är en egen individ.

3-9 mån               Barnet förstår sammanhang.

Längd

fredag, december 11th, 2009

Mäter c:a 50 cm vid födseln.

Vid 1 år 75 cm (25 cm tillväxt)

Vid 2 år 87,5 (12,5 cm tillväxt) HALVA VUXENLÄNGDEN!

Vid 3 år 92,5 (6,25 cm tillväxt)

Vid 4 år 100 cm. Vid 10 år 140 cm.

Vikt

fredag, december 11th, 2009

De första 2 månaderna vägs barnet 1 gång / vecka. Därefter mer utglesade tillfällen.

Barnen tappa 5-10% av sin födelsevikt den första levnadsveckan. Om > 10% krävs tillmatning.

Därefter går de upp 25-30 g / vecka första 6 månaderna.

 

Dubblar sin vikt vid 5 mån ålder. 6,6 kg. 

Tredubblat sin vikt vid 1 års ålder. 10 kg.

Sexdubblat sin vikt vid 6 års ålder. 20 kg.

12-dubblat sin vikt vid 12 års ålder. 40 kg.

Uppfödning

fredag, december 11th, 2009

V 35-36 utvecklas sugreflexen. Innan dess behöves neonatal vård med sondmatning eller dropp.

 

Bröstmjölk

Bröstmjölk rekommenderas exklusivt i 6 mån till alla mödrar (WHO:s rekommendationer). Optimalt sammansatt och förser barnet med IgA (inga allergener, minskad infektionsrisk, stimulerar kontakt, ingen förstoppningsrisk). 

Hur ofta barnet vill äta bestämmer det själv (i viss samråd med mamman).

  1. Ofta tar det 3-4 dgr innan amningen kommer igång.
  2. 1 mån äter barnet 600 ml / dygn uppdelat på c:a 5-6 mål (var 4:e timme). Får hoppa över ett mål mat men inte mer i denna ålder. Om 2 överhoppade mål bör man misstänka bakomliggande sjukdom och söka sjukvård.
  3. 3-4 mån äter barnet 800 ml / dygn. Här finns större utrymme för att hoppa över måltider.

Amningen skall ta max 20 min. 15 min på första bröstet + 5 min på andra.

Efter amningen skall barnet rapa.

 

Modersmjölksersättning

Komjölk innehåller mer protein (dubbelt) och salt än bröstmjölk. Modersmjölksersättning är korrigerad för detta till viss del, annars stora risker (hyperton dehydrering) pga dåligt uvecklade njurar upp till 1 års ålder. Komjölk innehåller mindre järn och ger dessutom förstoppningstendens.

  1. Vanliga
    1. Babysemp 1, 2, plus
    2. Milkotal 1, 2, milkoplus
  2. Surgjorda. För besvärliga magar. Ingen vetenskaplig bevisning.
    1. Pelargon.
    2. Semper lemolac.

 

Välling

Glutenhaltiga. Rekommenderas från 6 mån. Fullkornsvälling finns, risk för toddlers diarré.

 

Introduktion av annan kost

Tilläggskost rekommenderas att det introduceras efter 6 mån och bör ske tillsammans med bröstmjölk (rekommendationen är att bröstmjölk skall ges till 1 års ålder, enl WHO och koranen 2 års ålder). Krävs för att tillgodose barnets behov av bl.a järn. Att äta riktig mat är inte reflexstyrt och matningen blir nu ett lärande. Svårt att lära barnet äta efter 1 års ålder.

  1. Smakportioner med
    1. Rotfrukter.
    2. Frukt
    3. Kött / fisk.
  2. Saker som innehåller oxal, nitrat och honung (botulimuntoxin) bör undvikas.
  3. Komjölk kan introduceras vid 8-10 månaders ålder.
  4. Introducera en sak i taget för att veta att barnet tål allting.

 

Järntillägg eller järnberikade produkter är ofta nödvändigt efter 6 månaders ålder.

Välling innehåller havremjöl (för att undvika celiaki) och mjölk. Finns nästan bara i Sverige. Ger en fullvärdig måltid.

 

Matningsproblem

Om barnet får cyanos under måltiden kan detta bero på ex hjärtsjukdom. Amningen är det jobbigaste ett spädbarn ägnar sig åt och är att betrakta som ett arbetsprov. 

 

Kräkningar efter måltid är sannolikt fysiologiska om det inte handlar om några större mänger. Kan bero på att barnet äter för glupskt. Se PM för kräkningar nedan.