Archive for the ‘Bakterier’ Category

Pseudomonas Aeruginosa

onsdag, mars 16th, 2011

Resistens

 

Ciprofloxacin 10-20%

Echerichia Coli

tisdag, mars 15th, 2011

Resistens

 

  • Trimetoprim 10-20%
  • Kinoloner 5-10%
  • Cefadroxil/Cefalexin 1-2%
  • Mecillinam 1-2%
  • Nitrofurantoin 1-2%
  • Ampicillin 20%

Extended spectrum beta-lactamase (ESBL)

tisdag, februari 15th, 2011

ESBL är vanligen tarmbakterier (vanligen E Coli eller Klebsiella men även Proteus, Salmonella och Enterobacter) som försetts med grymma betalaktamaser. Dessa bryter inte bara ner PC utan även Cefalosporiner och Monobaktamer. Många ESBL bär också på resistensmekanismer mot kinoloner, trimetoprim och aminoglykosider. Klassiska ESBL bryter inte ner Karbapenemer. 500 olika enzym har identifierats, genen är plasmidburen. ESBL upptäcks vanligen genom att tarmbakterien är resistent för Cefadroxil på agarplattan. Därefter typas den vidare.

C:a 1% av tarmbakterier är ESBL i Sverige, siffror upp emot 50% förekommer world-wide. Av patienter som kommer hem med diarré från Indien bär 80% på ESBL.

Viktigaste orsaken till selektion av ESBL är antibiotikaanvändning, framför allt användning av kinoloner. Preventiva åtgärder i form av minskat antibiotikaanvändande, noggranna basala hygienrutiner och mindre användande av KAD är troligen de viktigaste sätten att stoppa spridningen av ESBL i samhället.


Isolering

Vid påvisad ESBL är patienten att betrakta som bärare. Vid diarré bör patienten isoleras (men enkelrum med eget hygienutrymme). Vid övriga riskfaktorer såsom svårighet med kontinens, KAD eller sår bör patienten i möjligaste mån vårdas på enkelrum med eget hygienutrymme men kan vistas fritt på avdelningen (skall vara väl täckta). Om ej riskfaktorer krävs inget annant än basala hygienrutiner.


Behandling

Vid känd ESBL där man önskar behandla även denna innefattar Meronem + Garamycin vid sepsis, Meronem eller Tazocin (4 g x 4) vid pneumoni, Tazocin (4 g x 4) vid pyelonefrit och Selexid (400 mg x 3) vid nedre UVI. Vid bukfokus rekommenderas karbapenemer.


Administration

Journalen skall märkas med ESBL under ”Smitta”. Information om förekomst av ESBL måste ske på ett bra sätt mellan olika vårdgivare. Klinikern behöver inte anmäla till SMI men diagnosen U88.9 bör sättas i samband med vård. Laboratoriet måste anmäla till SMI. Vid anhopning av fall bör smittskyddet/vårdhygien kontaktas för ev smittspridning, behöver inte göras i rutinfallet.

Klebsiella pneumoniae

tisdag, februari 15th, 2011

Pneumoni

Äldre och nedgångna patienter. Gärna alkisar med KOL. Akut insjuknande som vid pneumokockpneumoni. Hosta, purulenta, rosa-röda sputa.

Odling (blod / sputum). Gramfärgning på direktmik.

KOL:are ofta koloniserade varför positiv blododling krävs för säker diagnos.      

Rtg pulm visar lobär pneumoni.


Moraxella catarrhalis

tisdag, februari 15th, 2011

Som HI; Barn och KOL:are. Liknande spt som HI.


Odling (sputum). Gramfärgning på direktmik.       


Antibiotika

  • Erytromycin 0,5 g x 2.
  • Inj Zinacef 0,75-1,5 g x 3 alt
  • Inj Claforan 1 g x 3 inneliggande

Behandlingstid: 10 dgr.

Hemofilus Influenzae

tisdag, februari 15th, 2011

Resistens

 

Resistens från 2009:

  • Penicillin (23%)
  • Trimetprim-sulfa (18%)

 

Pneumoni

 

Klinik

  • Drabbar ffa barn (2 år) och rökare. Kontakt med småbarn. Bör täckas in vid akut exacerbation av KOL. Oftast successivt ökad purulent hosta, ökad sputummängd och purulens. Relativt akut insjuknande inte heller ovanligt. Inget specifikt kliniskt utmärkande jfr andra pneumonier.
  • At beroende av underliggande lungsjukdom och infektionens svårighet. Bronkiella andningsljud och rassel, ofta generella rhonki. Sänkt sat vanligt. Diffusa infiltrat på rtg pulm.

 

Diagnostik

  • Odling (sputum eller NPH).
  • Gramfärgning på direktmik förekommer.

 

Behandling

  • T Amimox 750 mg x 3.
  • Inj Bencyl-PC 1-3 g x3 inneliggande
  • Doxyferm enl FASS vid PC-allergi.
  • Såväl Zinacef som Claforan klarar skivan men är onödigt brett.
  • Behandlingstid: 7 dgr.

Legionella pneumophila

tisdag, februari 15th, 2011

Pneumoni

Klinik

  • Äldre patient med kronisk sjukdom (immunbrist, etyl, rökning, dialys). Exponerad för aerosol (luftkonditionering, dusch). Hotell utomlands. Nosokomial spridning förekommer. Hög feber. Huvudvärk, måttlig hosta. Magsmärtor, diarré. Konfusion. Hemoptys, muskelvärk. Eventuellt snabb försämring med andningsinsufficiens.
  • Allmänpåverkan. Relativ bradykardi.
  • Förhöjda ASAT, ALAT och Krea. Hyponatremi.

 

Diagnostik

  • U-antigen vanligen positiv efter 3:e sjukdagen. Påvisar endast serotyp 1 (60-90%). Sensitivitet och specificitet på 95%.  
  • Odling (Sputum och BAL).
  • PCR (sputum eller BAL).
  • Serologi parade prov med 3-6 veckors mellanrum krävs.                     


Antibiotika

  • Erytromycin 1 g x 3 iv alt 500 mg x 2 po
  • Moxifloxacin (Avelox) 400 mg x 1 po
  • Levofloxacin (Tavanic) 750 mg x 1 eller 500 mg x 2 iv eller po alt
  • Azitromycin (Azitromax) 500 mg x 1 iv
  • Behandlingstid: 10-21 dagar (1, 2).
  • Anmälningspliktig enligt smittskyddslagen.

 

Komplikationer

  • Andningsinsufficiens
  • Njursvikt
  • Rabdomyolys
  • DIC

 

Referenser

 

  1. Svenska infektionsläkarföreningen: Vårdprogram för samhällsförvärvad pneumoni 2011. www.infektion.net.
  2. Västra götalands vårdprogram för Pneumoni 2010.

Chlamydia psittaci (ornithos, papegojsjukan)

tisdag, februari 15th, 2011

Pneumoni

 

Klinik

  • Fågelkontakt, zoo-affär. Plötslig frossa och feber. Torrhosta efter några dagar. Svår huvudvärk.  Perimyokardit kan förekomma.
  • Allmänpåverkan. Relativ bradykardi. Halvhårda rassel vid auskultation.
  • LPK är oftast normalt och ALAT ofta lätt förhöjt. SR och CRP tämligen kraftigt förhöjda. Infiltrat av bronkopneumonityp oftast i en lungas underlob (90%) med mycket långsam regress trots behandling.

 

Diagnostik

  • Serologi på akut och konvalescentsera.
  • IgM-test med MIF-teknik finns.     
  • PCR skall finnas.               


Behandling

  • Doxyferm 200 mg fösta dagen, därefter 100 mg x 1.
  • Behandlingstid 10-14 dgr.
  • Oftast erhålls mycket snabbt kliniskt terapisvar.
  • Anmälningsplik enligt smittskyddslagen.

Chlamydia pneumoniae (TWAR)

tisdag, februari 15th, 2011

Pneumoni

Klinik

  • Ovanligt hos barn. Pågående regional epidemi med 2-6 års intervall.  Måttlig eller ingen feber, flera veckors förlopp. Torrhosta som blir produktiv efter hand. Svalgsmärtor och heshet. Faryngit. Huvudvärk.
  • Opåverkad patient. Sparsamma auskultationsfynd.
  • Hög SR.

 

Diagnostik

  • Serologi (IgM, IgG). Skall tas med minst 4-8 veckors mellanrum eftersom antikroppsutvecklingen är långsam.  
  • Odling (Svår).
  • PCR (bakre svalgväggsskrap/NPH-sekret).

         

Behandling

  • Doxycyklin 200 mg x 1 eller
  • Erytromycin 500 mg x 2
  • Behandlingstid 7 dagar

Mycoplasma pneumoniae

tisdag, februari 15th, 2011

Pneumoni

Klinik

  • Mycoplasma i omgivningen. Ofta yngre vuxna (5-40 år).  Inkubationstid 2-3 veckor. Epidemiskt och endemiskt. Reinfektioner förekommer.
  • Långdraget förlopp. Successivt tilltagande, feber efter ett tag, ibland inte alls. Torrhosta, paroxysmal. Huvudvärk. Måttlig allmänpåverkan.
  • Ofta normal lungauskultation
  • SR hög (60-100) CRP (60-100). LPK normala. Rtg pulm visar glest stråkigt men utbrett (interstitiella förändringar). Lobär pneumoni förekommer.           

 

Diagnostik

  • Serologi (IgM, IgG). IgM-antikroppar förekommer i 80% efter första sjukdomsveckan hos yngre patienter med sannolik förstagångsinfektion.
  • Odling (långsam, svår).
  • PCR (Nasofarynxsekret, svalgväggskrap eller Sputum).
  • Ev köldaggluttininter (görs ej längre).


Behandling

  • Specifik antibiotika sätts in på misstanke men bör bekräftas med PCR eller Serologi.
  • Erytromycin 500 mg x 2 alt Roxitromycin 150 mg x 2 eller
  • Doxyferm 100 mg 2 x 1 första dagen, därefter 100 mg x 1 ytterligare 6 dgr (ej till barn < 8 år!).
  • Behandlingstid 7 dagar.

 

Komplikationer

  • Meningocencefalit
  • Akut disseminerad encephalomyelitis (ADEM)
  • Hemolytisk anemi
  • Myokardit/Perikardit
  • Artralgi, artrit
  • Erytema multiforme
  • Lungdiffusionsskada

Pneumokocker (Streptococcus pneumoniae)

tisdag, februari 15th, 2011

Vaccination

 

Det 23-valenta pneumokockpolysccharidvaccinet (23-PPV) ger ett 50-60% skydd mot invasiv pneumokocksjukdom och vuxna (1). Någon säker skyddseffekt mot pneumoni har tidigare inte kunnat visas men en nylig japansk studie visade skyddseffekt på 64% mot pneumokockpneumoni och 45% mot alla pneumoni (1).

Troligen har immunsupprimerade, med undantag för splenektomerade något sämre skyddseffekt (1). Konjugerade vacciner (högre pris, färre serotyper) ger en T-cellsberoende immunstimulering och brukar ges till gravt immunsupprimerade patienter.

Riskindivider som bör erbjudas vaccination:

  • Ålder > 65 år
  • Sjukhemsvårdade
  • Aspirationstendens
  • Personer med följande komplicerande sjukdomar:
    • Kronisk hjärt- och/eller lungsjukdom
    • Kronisk lever- eller njursvikt
    • Metabola sjukdomar som instabil DM
    • Gravt nedsatt immunförsvar.

Efter en invasiv pneumokockinfektion ges vaccinationen lämpligen 1-2 månader efter vårdtillfället.

Revaccination

Sammantaget kan en revaccination > 5 år efter primovaccinationen rekommenderas till personer med aspleni och övervägas till övriga högriskgrupper, men inte rekommenderas generellt till alla patientgrupper med indikation för pneumokockvaccinering (1).

 

Antibiotika

 

Se särskilt PM för info kring detta. Resistenta pneumokocker har blivit något vanligare sedan början av 2000-talet. År 2009 gällde följande siffror

  • Pencillin (7%)
  • Erytromycin (3-7%)
  • Tetracyklin (3-8%)
  • Trimetoprim-sulfa (4-10%)

 

Pneumoni


Klinik

  • Äldre patienter. Underliggande sjd, immunsupprimerade, splenektomerade, etyliker.
  • Snabbt förlopp. Hög feber, frossa, andningsproblem. Hosta, bröstsmärta. Gulgrön-blodigt sputum. Diarré (bakteriemi).
  • Lungauskultation låter initialt dämpad men därefter klassiska biljud.
  • Högt LPK (ofta > 15), Högt CRP. Rtg Pulm visar alveolär, lobär pneumoni.      

 

Diagnostik


Behandling

  • Kåvepenin 1 g x 3 po annars.
  • Bensyl-PC 1 g x 3 iv inneliggande.
  • Bensyl-PC  x 6 iv el Claforan iv om stor risk för PC-resistenta pneumokocker el PC-överkänslighet (ej typ1)
  • Erytromycin 500 mg x 2 alt Roxitromycin 150 mg x 2 (mindre illamående) ges vid PC-överkänslighet (typ 1)
  • Rekommenderad behanldingstid 7 dagar.

 

Komplikationer

  • Septikemi med eller utan chock
  • Pleurautgjutning och senare empyem
  • Meningit

Clostridium Difficile

tisdag, februari 15th, 2011

Klinik


Möjligheten till infektion med C Difficile bör övervägas vid oklar diarré, framför allt om tidigare eller pågående antibiotikabehandling. Symptomen kan vara allt i från subtila till profusa. LPK är inte sällan mycket högt, upp emot 30 och föregår ofta diarréerna.


Utredning


Prov för påvisande av C Difficile-toxin samt odling.


Handläggning


Patienten bör isoleras med sedvanliga basala vårdrutiner samt egen toalett.  Bukstatus skall värderas och vid behov beställs DT-bös. Toxisk dilatation förekommer.

Vid mycket lätta symptom kan man prova med att bara sätta ut antibiotika. Oftast behandlas patienten med T Flagyl 400 mg, 1 x 3 i 7-10 dagar. Vid recidiv används feceslavemang eller Vancocin. Den senare kan också användas som kronisk behandling. Börja med 150 mg x 4 och försök hitta lägsta möjliga underhållsdos (2-3 tabl dagligen). Efter 6-8 veckor bör provutsättning övervägas men lägre behanldingstiden kan vara aktuella. Feceslavemang fungerar vanligen mycket väl, vid recidiv efter sådant bör man överväga underliggande tarmsjukdom, exempelvis tumor.


Stafylokockus Aureus

tisdag, februari 15th, 2011

Kliniska bilder


Pneumoni

Nosokomial eller komplikation till influensa. Äldre, nedgångna patienter. Ofta hematogen spridning (hudfokus). Missbrukare (högersidig endokardit). Går ej att kliniskt skilja från pneumokocker. Snabb debut. Påverkat AT. Nedsatt andningsljud, rassel, dämpning.

Ser labmässigt ut som pneumokockpneumoni. Högt LPK, Högt CRP.

Odling (blod / sputum). Gramfärgning på direktmik.

Rtg-fynden vid hematogent spridd infektion typiska. Bollar.       

Antibiotika

  • Inj Ekvacillin 2 g x 3 iv (initialt)
  • Inj Dalacin 600 mg x 3 iv vid PC-allergi

Behandlingstid: 2-3 veckor


Sepsis

Sepsis med staff aureus kan vara lurig och presentera sig på olika sätt.l Någon gång finns ett klart fokus, exempelvis en led, septisk artrit, men inte sällan går den utan fokala symptom. Blododlingen ger svaret. Förloppet är stormigt och det gäller att ”hänga med” i början tills kontroll finns över infektionen.

UKG är obligat. Vanligen behövs också TEE för att helt säkert utesluta engagemang från klaffarna.

Ett ordentligt status får i ö vara vägledande inför scint, röntgen, MR och punktion. Fråga efter smärtor, undersök leder och skelett samt hud.

Vid säkerställd växt av S Aureus i blod (som bedöms vara relevant) sätts patienten vanligen på Ekvacillin 3 g x 4 (förutsätter skaplig njurfunktion). Under 3-5 dagar ges Aminoglykosid (Garamycin eller Nebcina) i tillägg. Kan vanligen sättas om vid förbättrad klinik och sjunkande CRP. Följ koncentrationen! När klaff-engagemang kan uteslutas går man vanligen ner i Ekvacillin-dos. Intravenös antibiotika ges vanligen under 1-2 veckor och följs av peroral behandling. Se PM på infektion.net för detaljer.

Ampicillinresistenta enterokocker (ARE)

fredag, februari 11th, 2011

ARE är resistenta mot praktiskt taget alla antibiotika utom vancomycin. Behandlingskrävande infektioner är sällsynta, men de är svårbemästrade och ofta livshotande, då de ofta drabbar patienter med nedsatt infektionsförsvar. ARE är mer motståndskraftiga än andra vanliga bakterier mot rengörings- och desinfektionsmedel, värme och uttorkning.

Mycket antibiotika i miljön, som t ex på sjukhus, gör att bakterien har lätt att föröka sig och att den överlever längre.

ARE upptäcks ofta i urin speciellt KAD-urin.  ARE finns ofta som en blandflora vid sårodlingar, speciellt vid bensår, trycksår eller långvarigt öppna sår. Bakterien är vanligtvis ofarlig, men det kan innebära att patientens avföring innehåller rikligt med ARE. Det är fel att vid dessa fynd försöka behandla bort bakterien med antibiotika.


Handläggande


Invasiva infektioner är ovanliga. Grundregeln är att odlingsfynd vanligen inte har klinisk relevans och behandling behövs ej.  

Basal vårdhygien ska tillämpas av all personal, se särskilda föreskrifter. Patienten ska ha eget rum och egen toalett. Han/hon bör ej ta mat från buffé-frukost el dyl.  Sjukvårdspersonal som hanterar patienten bör känna till bärarskapet.

Smittfrihet behöver ej kontrolleras. Behöver inte anmälas till SMI.

Vid behov av behanling är det Vancocin intravenöst inneliggande under 2 veckor som gäller.

Mycobakterium tuberculosis (TBC)

tisdag, september 22nd, 2009

ICD-10              


Tuberkulos i lunga UNS A16.2

 

Epidemiologi  


Riskgrupper: Invandrare, HIV smittade, långvarig immunsupression, spädbarn, åldringar, silikospat, dåligt inställda diabetiker, malnutrierade, missbrukare, steroidbehandlade, ventrikelreseserade, tidigare tbc-pat, kontakter med aktiva fall.


Särskild uppmärksamhet på personer som vistats längre tid i Afrika (särskilt Somalia), Ryssland, Baltikum och storstäder som New York, London, Köpenhamn.


Symptom          


Stor imitatör. Långvariga symptom. Hög feber, hållsmärtor, Hosta. Hemoptys. Trötthet. Huvudvärk. Avmagring.

Antibiotika biter ej. Vid pneumoni som inte svarar på behandling, framför allt hos äldre patienter med apikala lungförändringar bör TB övervägas.

Lupus vulgaris är den vanligaste  formen av kutan tuberkulos. Se nedan för handläggning.  

 

Utredning  


  1. Direktmikroskopi (Sputum). Låg sensitivitet, skiljer ej olika mykobakterier. Viktig för bedömning av smittsamhet vid lungtuberkulos.
  2. PCR (Sputum). Tar 1 v innan svar.
  3. Odling (Sputum / Ventrikelsköljning / BAL (bronkoskopi, ev inkl px)). Tar 3-6 v innan svar. Viktigt ur resistenssynpunkt!
  4. Tuberkulinprövning med PPD (Mantoux). Avläses som diametern på infiltratet och anges i mm (ej ”positiv”/”negativ”). Viktig vid diagnos av primär tuberkulos hos ovaccinerade individer.
    1. Positiv reaktion (6 mm eller mer) kan bero på tuberkulos (aktuell eller genomgången), tidigare BCG-vaccination eller infektion med atypiska mykobakterier.
    2. Kraftig reaktion hos ovaccinerad (15 mm eller mer) inger dock starkare misstanke om aktuell tuberkulos. Immundefekta, spädbarn och äldre kan ha falskt negativ PPD.
  5. Rtg pulm.
  6. Andra organ röntgas med ledning av den kliniska bilden.


Diffdiagnoser


Malignitet. HIV. Vaskulit. Wegener. SLE. Aspergillos.


Behandling


Sköts lämpligen på lungklinik (alt infektionsdito). Bör vårdas på infektionsklinik vid rimlig misstanke och hosta.

Öppen tbc (pos. direktmik.): Isolering i 2 veckor (smittar vanligen 10 dgr). Därefter smittfri om behandlad.

Allmänfarlig sjukdom. Anmäles, miljöundersöks och smittspåras.


Närstående (Familj + Kollegor)

PPD + Rtg pulm (viktigast, hög sensitivitet om duration > 3 mån)


Regelbundna kontroller under behandlingstiden (6-9 mån) för att upprätthålla complience och förebygga biverkningar 


DOTS


Tills resistensbestämning ges 4-preparatsbehandling

Pyridoxin för att undvika B6-brist.

2 mån Rifampicin (Rimactan) + Isoniazid (Tibinide) + Pyrazinamid (lic).

4 mån Rifampicin + Isoniazid

Etambutol, sätts vanligen ut när  resistensmönstret är känt.

Se bra uppställning på internetmedicin för dosering och uppställning av vanligaste biverkningarna.


Även i vissa fall

9-månadersbehandliing. Förlängd behandling. Intermittent behandling.

Lupus vulgaris

Vanligaste formen av kutan tuberkulos. Oftare kvinnor än män. Ofta barn och äldre.

Etiologi             

Mycobacterium tuberculosis

Klinik                

Ofta ansikte och nacke. Initialt bruna gnomskinliga noduli. Långsam lateral spridning med ärrbildning och sammandragningar. Ökad risk för malignitet.

Diagnos             

Biopsi och odling.

Behandling      

Rifampicin + Isoniazid + Pyrazinamid.

Ofta krävs mycket lång behandlingstid