Archive for the ‘Allmänkirurgi’ Category

Ikterus

onsdag, februari 3rd, 2010
[Event ”Challenge”]
[Site ”http://www.redhotpawn.com”]
[Date ”2010.01.13”]
[Round ”?”]
[White ”paddy880”]
[Black ”pikwer”]
[WhiteRating ”1407”]
[BlackRating ”1996”]
[WhiteELO ”1407”]
[BlackELO ”1996”]
[Result ”*”]
[GameId ”7080008”]
1. e4 e5 2. Ng1f3 Nb8c6 3. Bf1b5 Ng8e7 4. Bb5xc6 Ne7xc6 5. O-O Bf8c5
6. d3 d6 7. Bc1e3 Bc5xe3 8. fxe3 Bc8g4 9. Nb1d2 Qd8f6 10. Qd1e1 Qf6g6
11. Qe1g3 Bg4d7 12. Qg3xg6 hxg6 13. d4 O-O-O 14. Nf3g5 Rd8f8 15. Ng5xf7 Rh8h5
16. Nf7xd6 cxd6 17. Rf1xf8 Kc8c7 18. Rf8f7 exd4 19. exd4 Nc6xd4 20. Rf7xg7 Rh5c5
21. Nd2b3 Nd4e2 22. Kg1f1 Rc5xc2 23. Ra1e1 Ne2f4 24. Re1c1 Rc2xc1
25. Nb3xc1 Nf4e6 26. Rg7f7 Ne6g5 27. Rf7g7 Ng5xe4 28. Nc1e2 g5 29. Ne2d4 Kc7c8
30. Rg7g8 Kc8c7 31. Rg8g7 Kc7c8 32. Rg7e7 Ne4c5 33. Nd4f3 Nc5e6 34. h3 Kc8d8
35. Re7h7 d5 36. Rh7h8 Kd8e7 37. Rh8h7 Ke7d6 38. Rh7h6 Kd6e7 39. Nf3e5 Bd7e8
40. Rh6h7 Ke7d6 41. Ne5f3 *

Ikterus avser en gulfärgning av kroppens vävnader orsakad av en ökad koncentration av bilirubin i plasma och kroppsvätskor.

Normal: P-bilirubin: 4-22mmol/l

Ikterus: P-bilirubin: 35-50mmol/l

Symptom:

Vägledande övriga symtom:

  1. Klåda – Stasikterus
  2. Feber – Kolangiter, Alkoholhepatit
  3. Smärtor – Gallsten, Primär skleroserande kolangit, ibland: akut hepatit, cirkulationsstörning
  4. Diarré – Stasikterus, Primär tarmsjukdom
  5. Trötthet, viktminskning – Ospesifikt
  6. Leverencefalopati , Ascites – Levercirros
  7. Leverförstoring – Leversjukdom, Riedellob, KOL

Differentialdiagnos:

I. Prehepatisk

  • Hemolytisk ikterus
    • Okonjugerad (ej direkt reagerande) bilirubin
    • Normalfärgad urin (kan senare bli mörk p.g.a. urobilin)
    • Retikulocytos, COHb
  • Hematom.

II. Hepatisk

  • Hepatocellulär ikterus
    • Akut: ASAT/ALAT
    • Kronisk: PK
    • Orsaker: Akut hepatit (viral, toxisk, läkemedel) Kronisk hepatit, Cirros, Cirkulationsrubbning . Se även PM för patologiska levervärden i Kemlab.
  • Gilberts syndrom
    • Intermittent okonjugerad hyperbilirubinemi
    • Mindre mängd eller aktivitet av Bilirubin-UGT
    • Normalvariant, ofarlig
  • Dubin-Johnsons syndrom
    • Mutation av canalicular multispecific organic anion transporter (cMOAT) protein
    • Isolerad stegring av konjugerat bilirubin och intermittenta buksmärtor
    • Leverbiopsi ger diagnos
  • Crigler-Najjar
    • Typ I: Inget Glukuronyltransferas, Död vid 2 år, Kernikterus
    • Typ II: Bilirubin-UGT med sämre aktivitet, ses hos små barn, ofta ej encefalopati

III. Posthepatisk

  • Stasikterus
    • Dilaterade gallvägar på ultraljud/CT
    • ALP
    • ASAT/ALAT
    • Orsaker: Tumör, Sten, Inflammation


Utredning:

  1. Anamnes

Debut, Förändring över tid

Färg på avföring och urin

Övriga symtom (se ovan)

Läkemedelsförbrukning

Utlandsresa

Blodtransfusioner (hepatit)

Malignitet, viktminskning

Gallstensproblem

Missbruk

  1. Status

Yttre tecken på leversjukdom (Spiders, Palmarerytem, Telangiektasier, Petekier, Endokrina föändringar, Ascites, Caput Meduse)

Leverpalpation

Courvoisiers tecken (palpabel gallblåsa – malignitet)

Mjältpalpation

Lymfkörtlar, Bukpalpation, Hudinspektion, Andra tumörer

Temperatur

  1. Kemlab

PK, ASAT/ALAT, Albumin (hepatocellulär skada)

ALP, GT (kolestasstas, levertumör)

CDT (alkoholskada)

  1. Ultraljud/CT

Vidgade intra- och/eller extrahepatiska gallvägar

Sten, Tumör

  1. ERCP eller PTC

Kan kombineras med terapeutisk åtgärd

  1. MRC

Icke-invasiv

  1. WHVP

Portal hypertension eller portatrombos

  1. Biopsi
  2. Exploration

Internmedicinsk utredning:

Hb, Lpk, Tpk, SR

Elstatus

Tyroideaprover – fritt T4 och TSH

S-Kolesterol och triglycerider – misstanke om NASH (non-alcoholic steatohepatitis)

Leverstatus

o ASAT, ALAT, ALP, Bilirubin

o Albumin, PK(INR) – mått på leverfunktionen

Elfores inklusive alfa-1-antitrypsin, IgG, IgA och IgM

Hepatitserologi

o HAV, HBV, HCV, CMV, EBV

Autoantikroppar:

o SMA – förhöjt ffa vid KAH

o ANA – förhöjt ffa vid KAH

o LKM1 – förhöjt ffa vid KAH

o AMA – förhöjt ffa vi PBC

Ceruloplasmin – utredning av Mb Wilson

Se-Järn, TIBC, Ferritin – för att utesluta hemokromatos


Handläggning

En ikterisk patient kan vänta tills nästa dag om inte kraftig ikterus, rejäl påverkan på bilirubin, påverkat AT eller feber. Bör därefter remitteras till kirurgisk eller medicinsk klinik för utredning (=inläggning). Ultraljud behöver inte göras akut utan kan vänta tills nästa dag.

Fortsatt handläggning beror på etiologi.

Långvarig ikterus leder till defekt absorbtion av fettlösliga vitaminer, däribland vitamin K, vilket tillsammans med nedsatt leverfunktion leder till koagulationsdefekter. Glöm ej kogulationsstatus innan operation.

Förstoppning – Barn

måndag, december 28th, 2009

Orsaker

  1. Funktionell. Från 2 års ålder mycket vanligt. Smärtsam defekation. Fissur. Blöjdermatit. Stjärtfluss. Pottskräck.
  2. Hirschprungs sjukdom. Tom ampull vid PR, känns dessutom inte som en ampull. Brett symptomspektra.
  3. Anatomisk orsak. Analstenos. Analatresi. Malrotation. Striktur.
  4. CF (mekoniumileus). Intestinal pseudoobstruktion.
  5. Spinal skada. Myelomeningocele.
  6. Celiaki. Komjölksallergi. Lite paradoxalt.
  7. Hyperkalcemi. Hypokalemi. Hypothyreos. Diabetes mellitus.

Utredning

  1. Anamnes.
    1. Debutålder?
    2. Kost? Vätskeintag? Fysisk aktivitet?
    3. Tillväxt? Viktökning? Psykomotorisk utveckling?
    4. Tecken på endokrin, metabol eller neurologisk sjukdom?
  2. Status.
    1. AT. Nutritionsstatus?
    2. Buk. PR (inspektion och ev palpation).
  3. Kemlab. Ev Elstatus. Thyroideastatus. Celiakiserologi.
  4. Fyslab. I specialfall Anografi. Rektoskopi. Anorektal manometri.
  5. Remiss barnpsyk vid behov.

Handläggning

  1. Först uteslutes organiska orsaker till förstoppningen enligt ovan. Den funktionella förstoppningen behandlas sedan symptomatiskt enligt nedan. Fortsatt utredning om
    1. Bröstmjölksuppfödda barn skall inte vara förstoppade. Misstänk organisk genes.
    2. Förstoppning sedan födseln.
    3. Svårbehandlad obstipation.
    4. Avvikande tillväxtkurva eller annat avvikande i status.
  2. Råd angående kost, motion, regelbundna rutiner, toabesök i lugn och ro efter maten (gastrocoliska reflexen), fotstöd.
  3. Laktulos och katrinplommondryck ges på vida indikationer vid långvarig förstoppning.
  4. Lavemang ges ett par gånger / veckan om mer kort obstipationsanamnes.
  5. Fekalom och obstipationsenkopres med eller utan dilaterad rektum
    1. Tarmtömning med klysma (Klyx).
    2. Koksaltlavemang (750 ml fysiologisk lösning till risk 5-åring).
    3. Oljelavemang.
    4. Laktulos för att förhindra återfyllnad av rektum.
    5. Ev upprepade BÖS för att följa effekten.

Ascites

torsdag, oktober 29th, 2009

Hydrops abdominis. Ansamling av vätska i peritonealhålan.

 

ICD-10 Ascites R18.9

Orsaker

  1. Levercirrhos (75%, ses hos 50% av cirrhospat 10 år efter diagnos)
  2. Leverstas
    • Hjärtsvikt (3%)
    • Budd-Chiaris syndrom (Obstruktion av v hepatica eller vena cava inferior)
    • Portavenstrombos.
  3. Malignitet (10%). Tumör I lever eller peritoneum, lymfom, leukemi, myeloid metaplasi.
  4. Hypoalbuminemi. Nefrotiskt syndrom, svält, proteinförlust pga gastroenteropati.
  5. Kronisk pankreatit eller pseudocysta (3%)
  6. Peritoneal infektion. TB eller andra bakterier, svamp, parasiter.
  7. Lymfobstruktion. Tumör i mediastinum, trauma av ductus thoracicus, filariasis.
  8. Ovariesjd. Meigs syndrom (ovarietumör, ascites och högersidig pleuravätska), struma ovarii.
  9. Galläckage
  10. Urinvägstrauma
  11. Myxödem
  12. Serosit vid kollagenos

Anamnes

Alkoholism? IV-missbruk? Blodtransfusioner?

Sexualanamnes

Viral hepatit?

Status

AT: Dyspné? Perifera ödem? Spiders? Ikterus? Palmarerytem? Gynekomasti? Muskelförtvining?

Buk: Perkutera i ryggläge och sidoläge. Flankdämpning? Bukomfång? Utflytande buk? Vågskvalp? Caput Medusae?

PR: Hemorrojder?

Kemlab

Blodstatus. CRP. El-status inkl Krea. Albumin.

Leverstatus (ASAT, ALAT, Bilirubin, ALP).

Diagnostisk paracentes (Se PM för ascitestappning i Opertioner). Bestäm albumindifferensen mellan ascites och serum. Är skillnaden  över 11 g/l är det mer än 95% sannolikhet att genesen är portal hypertension. Regeln gäller ej om  plasmaalbumin är lägre än 15 g/l.

Albumindifferens

Hög  =  mer än 11 g/l

Låg  =  mindre än  11 g/l

Cirrhos

Alkoholhepatit

Massiv levermetastasering

Budd-Chiari syndrom

Portavenstrombos

Myxödem

Hjärtsvikt

Peritonealcarcinos

TBC peritonit

Pankreatisk ascites

Nefrotisk syndrom

Serosit vid kollagenos

Endoskopi

Gastroskopi (esofagusvaricer?)

Röntgen

Ultraljud eller CT-buk

 

Patologi

Eventuellt kan leverbiopsi bli aktuellt för att säkerställa diagnosen.

 

Behandling


Vid cirrhos föreligger en sekundär hyperaldosteronism och total hypernatremi trots ibland lågt serumnatrium. Målet vid behandling av ascites vid cirrhos är att mobilisera vätskan genom att inducera en negativ natriumbalans, vilket kan uppnås genom att minska natriumintaget och/eller öka renala natriumexkretionen med diuretika.

  1.  Minskat saltintag. Saltintaget bör inte ligga på mer än 80 mmol/dag, vilket motsvarar 2 gram. Dietist behöver ofta kopplas in. Begränsning av natriumintaget är viktigt men får ej äventyra kaloriintaget.
  2. Begränsning av vätskeintaget till 1500ml per dygn. Framför allt patienter med lågt natrium bör behandlas med vätskerestriktion. Ge inte NaCl till pat med cirrhos och ascites!
  3. Diuretika. 90% svarar på diuretikabehandling.
    • Börja med Spironolakton 100 mg 1×1. Det kan ibland ta 1-2 veckor innan effekten kommer. Öka eventeullt till maxdos 400 mg/dygn.
    • Kombinera vid behov med  Furosemid 40 mg 1×1. Öka eventuellt till maxdos 160 mg/dygn.
    • Om patienten inte har ödem eftersträvas en viktnedgång på 0,5 kg dagligen.
    • Kontrollera effekten av behandlingen med stickprov Na / K i urin. Kvoten skall vara över 1. Natriumutsöndringen måste komma igång, öka annars Spironolaktondosen.
    • Var försiktig  med diuretikabehandling om patienten har stigande kreatinin, sjunkande natrium och om patienten är perifert torr.
    • Det är viktigt att efter utskrivningen reducera diuretikadosen beroende på viktnedgång och att följa elstatus.
  4.  Paracentes. Terapeutisk paracentes skall göras vid spänd ascites och även som komplement till diuretika-behandling vid levercirrhos med refraktär ascites. Ger kortare vårdtid och något mindre risk för elektrolytrubbningar och njurpåverkan jämfört med diuretikabehandling.
    • Se PM för ascitestappning i Operationer för instruktioner för utförande.
    • För att motverka den hypovolemi man orsakar med paracentes bör patienten ersättas med albumin.
  5. TIPS (transjugular intrahepatic portosystemic shunt) är ett alternativ vid refraktär ascites hos patienter som inte haft encefalopati. Skall inte anläggas om hjärtsvikt, portatrombos eller allt för avancerad leversvikt (Child-score > 1).
  6. Peritoneovenös shunt (LeVeen, Denver) kan ev provas. Aktuellt om patienten inte är kandidat för levertransplantation och TIPS inte är aktuellt.

Postoperativa komplikationer

lördag, september 12th, 2009
Feber Syremättnadsproblem Annat
1-2 d Normalt Atelektaser

Pneumoni

Lungemboli

Hypovolemi

Ökad syrekomsumtion

Övervätskning

Pneumothorax

Arteriell blödning

Paralytisk ileus (3-5 dgr)

3-4 d Sårinfektion / abcess

UVI

Pneumoni / atelektas

4-7 d DVT
5-8 d Sårruptur

Serom

7-10 d Abcess
Anastomosläckage

Anestesikomplikationer

Tandtrauma.

Malign hyptertermi

Allergiska reaktioner.

PONV

Kardiovaskulär kollaps.

Respiratorisk depression.

Generella komplikationer

Blödning

Infektion

–        Ytlig sårinfektion. Sår-cellulit. Sårabcess.

–        Försenad sårläkning.

–        Sårruptur. Engagerar 1% av alla buksnitt. Kommer 1 v efter OP. Serös vätska från såret. Lägg på saltkompresser. Operation inom några timmar.

Oavsiktligt trauma

Respiratoriska komplikationer

Specifika komplikationer

Sårinfektion

Symptom

Obehag från sårområdet. Smärta. Eventuellt feber.

Rodnad, svullen kant, calor, functio leasa.

Utredning

Temp

V, CRP

Odling

Diagnos

Klinisk. Skilj ytlig infektion (ingen behandling) från cellulit (antibiotika) och abcess (utrymning enligt nedan).

Behandling

Öppna i lokalanestesi, plocka stygn.

Odla (sår + ev blod).

Debridera. Känn om fasciesuturer är hela. Spola med NaCl.

Lämna öppet för sekundärläkning

Kontroll 2 ggr / d hos DSK

Återbesök om 5-7 dgr för sårkontroll och eventuell sekundärsutur.


Sårruptur

Symptom

Stora mängder vätska kommer ur såret. Smärta och obehag.

Utredning

Klinisk undersökning.

Behandling

Reoperation. Först sterila kompresser på ev utträngande tarm som skydd.

Intraabdominell abcess

Symptom

Feber, allmänpåverkan, smärta.

Utredning

Temp

Hb, V, CRP

UL eller CT

Odling (ev)

Diagnos

Klinik + Rtg

Behandling

Antibiotika

Dränage helst via drän men annars operativ.

Abdominell sepsis

Symptom

Kraftig allmänpåverkand, feber, frossa. Ev cirkulatoriskt påverkad patient.

Utredning

Status inkl temp. Efterforska eventuellt fokus.

Hb, V, TPK, CRP, Elstatus, Leverstatus, Koagulationsstatus, Blodgas.

UL eller CT (Abcess? Anastomosläckage?)

Odlingar inkl. Blod. Rtg pulm? Urinodling?

Behandling

Se  PM för sepsis.

Antibiotika iv

Vätsketillförsel, nutrition

Organunderstödjande behandling, ev på IVA.

Rektalcancer

söndag, september 6th, 2009

Symptom

Blödning, slem per rectum. Smal avföring.

Utredning

Klinisk US, PR

Rektoskopi

Preoperativ utredning

Rtg Pulm / CT-thorax

CT/UL – lever

CT/MR – bäcken

Coloskopi (eventuellt) alt colonröntgen.

Diagnos

PAD

Behandling

Extirpabel tumör

Preoperativ strålning (5 x 5 Gy = 25 Gy)

Operation enligt TME (total mesorectal excision). Veckan efter strålbehandling (inom 2 v).

–       Rectumamputation + sigmoideum-stomi

–       Låg / hög anterior resektion

Postop cytostatika om spridning till regional lgl-metastaser.

Icke extirpabel

Preoperativ strålning (50 Gy) + ev FLOX (5-FU + Oxilaplatin)

Ev kirugi efter krympning

Lokalrecidiv

Palliativ stråling (30-50 Gy)

Palliativ stomi

Palliativ cytostatika

Uppföljning

Clean colon inom 6 mån om ej gjort innan.

Coloskopi vart 5:e år tills 75 års ålder.

Incarcererat ljumskbråck

söndag, september 6th, 2009

Symptom

Smärta från ljumsken. Resistens. Omöjligt att reponera bråcket.

Handläggning

  1. Uteslut med klinisk undersökning strangulation (svårt)
  2. Försök till reposition efter analgetika
  3. Operation – akut.

Ljumskbråck

söndag, september 6th, 2009

Med ljumskbråck avses inguinala och femorala bråck. Bråcket är en utbuktning av bukhinnan som bildar en säck, i vilken tarm eller oment tränger fram genom bukväggen.

Bråck kan vara medfödda eller förvärvas genom en försvagning i bukväggen.

Ljumskbråcken kan vara indirekta (laterala), direkta (mediala) eller femorala.

Omkring var fjärde man får ett ljumskbråck opererat någon gång i livet. För kvinnor är siffran 2-3%.

Indirekta bråck utgör den vanligaste bråcktypen hos män. Efter 40 års ålder ökar andelen direkta bråck (dessa ses nästan uteslutande hos män). Kvinnor har mer sällan ljumskbråck. Förhållandet kvinnor/män : 1/10. Femorala bråck utgör cirka en tredjedel av alla bråck hos kvinnor (ej nullipara).

Etiologin till bråck är inte fullständigt klarlagd.

Kongenitala bråck (före puberteten) Förvärvade bråck
Frekvensen öppetstående processus vaginalis är vid 2 års ålder cirka 40%. Ungefär hälften av dessa beräknas utvecklas till bråck under livstiden. Öppetstående processus vaginalis har återfunnits hos 20% av vuxna män. Bråck orsakade av fysisk påverkan och sjukdom samt bråck till följd av att vävnader med åren blivit mindre motståndskraftiga. Hårt arbete och ökat buktryck till följd av sjukdom eller fetma antas öka risken för bråck.

Symptom

Resistens i ljumsken. Smärta. Ileus i vissa fall.

Utredning


Undersökning i liggande och stående. Krystning. Testispalpation

Ev Herniografi, laparoskopi (inkl beh.), ultraljud eller CT

Differentiering mellan mediala och laterala bråck är av underordnad betydelse.

Däremot är det viktigt att identifiera femoralbråck, som kan vara svårdiagnostiserade och ofta ger inklämning av tarm.

Diagnos

Klinisk

Diffdiagnoser

1) Lipom. 2) Lgl. 3) Abcess. 4) Hydrocele.

Behandling

Alla patienter med bråck, med eller utan symtom, bör erbjudas operation.

Vid operation av ljumskbråck är förstahandsvalet en tensionsfri operation (nät).

I vissa fall görs tensionsplastiker.

Komplikationer till op

Recidiv – 1-10% beroende på kirurgisk metod

Testisatrofi < 1 %

Neuropathi 1-5 %

Undvikande av tunga lyft. Sjukskrivning ibland indicerad av denna anledning.

Komplikation

I princip föreligger ingen risk för inklämning vid mediala bråck. Vid övriga bråck, inklusive

recidivbråck, föreligger inklämningsrisk. Klinisk undersökning är dock en osäker metod att

skilja mellan de olika bråcktyperna.

En speciell form av inklämning är Richterbråcket där bara en del av tarmväggen kläms in.

Hos små flickor kan ovariet glida ned i bråcket och torkvera.

Ileus

söndag, september 6th, 2009

Hinder för passage av tarminnehållet.

Mekanisk ileus:

  1. Tunntarmsileus
    • Adherenser. I regel efter tidigare operationer. (60%).
    • Bråck (näst vanligast, 10%)
    • Tumörer (10%).
    • Mb Crohn med stenoseringar (5%).
    • Strålningsenterit med stenoseringar (2%).
  2. Intraluminal obstruktion. Sitter ofta strax proximalt om ileocekalvalvet där tunntarmen är som tunnast.
    • Gallstensileus.
    • Föda (OBS otuggade apelsiner!).
    • Bezoir (hår).
  3. Colonileus
    • Tumörer (malign tumör utgör 55% av all colonileus). Polyper (Peutz-Jeghers syndrom).
    • Volvolus (sigmoideum eller cekum, 11%).
    • Divertikulit (9%).
    • Adherenser (4%).
    • Främmande kropp. Feacalom. ”Smuggelmage”

Paralytisk ileus (bristande neuromuskulär aktivitet i tarmen):

  1. Postoperativt
  2. antikolinergika i större doser
  3. inflammations- och smärttillstånd i buken (inkl stensmärtor).
  4. Pankreatit
  5. Ischemi, vaskulära orsaker (mesenterialkärlsocklusion)

Invagination:

Ffa hos barn under 2 års ålder men även hos vuxna.

Klinik


Tunntarm

Krampartade, akut insättande smärtor. Illamående, kräkningar. Upphävd gasavgång. Distenderad diffust

palpationsöm buk. Central smärta, påverkas ej av rörelser. Kolikartad (5-10 min). Tidigare opererad (adherenser

– 60%)? Bråck (10%)? Mb Crohn (5%)?

Om inte hindret löses/opereras övergår tillståndet till ökad allmänpåverkan, med dehydrering och chockbild med peritonit och sepsis.

Tjocktarm

Mindre akut bild. Längre förlopp, ofta flera dagar. Utebliven gas och feacesavgång. Uppspänd buk. Smärtfri eller diffus buksmärta. Sällan illamående, kräkningar.

Paralytisk

Symptom som de andra. Anamnes på operation, andra sjd som ger peritonit, läkemedel, hög feber, diabetes, trauma. Inga tarmljud.

Invagination

Intervallsmärtor, kräkningar, ofta blod rektalt. Invaginationen kan vara palpabel.


Utredning


Utredningen bör svara på följande frågor: Föreligger tunntarmsileus? Är hindret partiellt eller totalt? Strangulation? Orsak? Obstipation är en viktig diffdiagnos som bör uteslutas.

Status

AT. Bedöm dehydreringsgraden. Temp. Gör preoperativ bedömning.

Cor. Pulm. BT. Sat. AF.

Buk. Lyssna efter klingande tarmljud. Kontrollera bråckportar.

PR. Känn efter tom ampull.

Kemlab

Hb, V, CRP, Na, K, Krea. U-sticka

BE, Laktat

Fyslab

BÖS. Ger ofta diagnosen (gas-vätske-nivåer, sammanfallen distalt, distenderad proximalt) tillsammans med kliniken.

Tunntarmsileus: Dilaterade tarmar med gas-vätskenivåer.

Colonileus: Dilaterad colonavsnitt proximalt (ev aven tunntarm), gastomt distalt

Passage-rtg (tunntarm, subileus)

Kolon-rtg (tjocktarm)

Handläggning


Inlägges fastande med dropp

Uppvätskning + korrektion av El-status (NaCl + Rehydrex + Ringer)

V-sond + KAD

Tunntarmsileus

  • Passage-rtg (Gastrografin®) om opererad tidigare. Löser ofta det hela galant.
  • Operation
    • Om passage ej löser det hela
    • Akut = efter 2-6 tim (M. Ekelund)
  • Invagination. Se pm för barnmedicin. På barn görs UL, BÖS och därefter colonrtg där man försöker trycka tillbaka invaginatet. Vuxna opereras.
  • Gallstensileus. Operation med enterotomi och uthämtande av stenen. Fisteln sluter sig själv när kolecystiten är borta.

Tjocktarmsileus

  • Kolon-rtg görs för att sätta diagnosen och kartlägga vilken nivå hindret sitter på.
  • Colon-cancer.
    • Operation, man kan vänta tills dagtid. Ad modum Hartmann eller resektion med primäranastomos.
  • Sigmoideumvolvulus
    • Dekorkvering via enkelkolon. Rektalsond kvar 48 tim.
    • Ev elektiv sigmoideum-resektion i senare skede.
  • Cekalvolvulus.
    • Operation med högersidig hemikolectomi + cekopexi
  • Divertikulit.
    • Initialt försök med fasta och antibiotika. Om ej framgångsrikt krävs operation såsom vid coloncancer (se punkt 2).
  • Ogilvies syndrom
    • Neostigmin
    • Cisaprid
    • Rektalsond

Paralytisk ileus

Gastrografin®

Behandla bakomliggande tillstånd.

Gastrit och gastropati

lördag, september 5th, 2009

Begreppet gastrit används på olika sätt av patienter, kliniker, endoskopister och patologer. Korrelationen mellan mikroskopisk, gastroskopisk och dyspné-symptom är dålig. I detta PM betraktas gastrit som en mikroskopiskt inflammation d.v.s. histologisk gastrit

 

Klassifikation

 

Det finns ingen allmänt accepterad klassifikation av gastrit. Sydney Systemet är för komplicerat för att användas kliniskt. Följande etiologibaserade klassifikation är mer användbar.

 

Gastrit

  1. Kronisk ospecifik
    • Diffus antral gastrit med Helicobacter pylori
    • Multifokal atrofisk pangastrit med eller utan H. pylori
    • Diffus korporal atrofisk gastrit
  2. Infektiös
    • Viral
      • CMV och andra herpesvirus
    • Bacteriell
      • H. pylori
      • Övriga inkl mykobacterier
    • Svamp
    • Parasit
  3. Granulomatös
    • Mb Crohn
    • Sarkoidos
    • Främmande kropp
    • Infektion
    • Tumör-associerad
  4. Distinkta Former
    • Collagenous
    • Lymphocytic
    • Eosinophilic
  5. Övriga
    • Gastritis cystica profunda
    • Graft-versus-host

 

Gastropati

  1. Reaktiv (Erosiv gastrit)
    • ASA, NSAID och  andra läkemedel (järn, kalium, bisfosfanat, cytostatica)
    • Alkohol
    • Portal hypertensiv gastropati
    • Kokain
    • Stress
    • Strålning
    • Gallreflux
    • Ischemi
    • Prolap/hiatus hernia
    • Trauma (t.ex. V-sond)
  2. Hyperplastisk
    • Mb Menetrier, hyperplastisk hypersekretorisk gastropati
    • Zollinger-Ellison syndrom

 

Symptom

 

Smärta i epigastriet. Tidigare besvär. Lättar efter antacida. Alkohol? NSAID?

 

Utredning

 

Se PM för Dyspepsi.

 

Diagnos

 

Biopsi via OGD

 

Behandling

 

Beror på orsak

Dyspepsi

lördag, september 5th, 2009

Dyspeptiska symptom


Konstant/periodisk (veckor-månader), icke akut smärta eller obehag i övre delen av buken. Oftast måltidsrelaterad.

  • Refluxsymtom (bröstbränna-sura uppstötningar)
  • Dålig aptit
  • Illamående
  • Tidig mättnadskänsla
  • Uppspändhet.

Orsaker

  • Funktionell dyspepsi
  • Refluxesofagit
  • Esofageal motorikrubbning
  • Gastrit
  • Ulkussjukdom
  • IBS
  • Ventrikelcancer
  • Esofaguscancer
  • Pankreascancer
  • Gallstensproblem
  • Pancreatit
  • Alkoholmissbruk
  • Hjärtinfarkt.
  • Depression
  • Utmattningssyndrom
  • Mb Tietze
  • Bröstryggsbesvär

Utredning

Anamnes

Vilka symptom har patienten? Buksmärta? Uppspändhet? Sura uppstötningar?

Relation till mat; Bättre / Sämre. Testat antacida? Hjälpt? Tvingats sluta med viss mat? Kaffe? Stark mat?

Böja sig fram? Tunga lyft? Ligga ner?

Hur länge har patienten haft problem? Tidigare besvär?

Varningsflaggor

–       Viktnedgång

–       Dysfagi

–       Kräkningar

–       Blod i avföring (pos f-Hb) / Hematemes

–       Anemi

–       Pat > 45 år med nydebuterade symptom

Tidigare sjukdomar?

Rökning? Alkohol?

Arbetssituation? Psykosocialt? Stress? Hemsituation?


Status

AT        (Ikterus. Alkoholdoft.)

Cor. Pulm. BT.

Buk Inspektion (Sammanfallen / uppdriven / distention / Ärr / Spiders / Caput meducae)

Auskultation

Perkussion (Smärta? Förskjutbar flankdämpning? Vågslag?)

Palpation (Ömhet(epigastriet)? Pat organförstorningar? Lever?)

PR

Kemlab

Hb, CRP/SR, Leverstatus, CDT? f-Hb?

Fortsatt utredning

Om OGD skall göras bör syrahämmande behandling sättas ut 2 veckor innan.

Dominerade refluxproblem

Alarmsymptom

Ej dominerande refluxproblem

Provbehandling PPI 1-2 v

OGD

Svåra

Lätta

God effekt

–       Livsstil

–       PPI vb

Dålig effekt

–       OGD

Negativ

–       Annan terapi

–       Ultraljud

Positiv

–       Ulcusterapi

–       Annan beh

OGD Livsstil

Beh vb

Utsättning
God effekt

Fors beh

Går ej

OGD

Om negativ gastroskopi

–       Ultraljud (gallsten som förklaring)?

–       Kardiell utredning?

–       PH-mätning?

Om Esofagit / Barret

–       Intensifierad terapi (PPI)

–       Etylanamnes?

Divertikulit

fredag, september 4th, 2009

ICD-10

Divertikel i tjocktarmen med perforation och abscess K57.2

Divertikel i tjocktarmen utan perforation eller abscess K57.3

Med divertikulit menas inflammation som utgår från en eller flera divertiklar i tarmen. Vanligen uppstår diveriklar (fickbildningar, divertikulos) i kolon, oftast sigmoideum. Av denna anledning används därför ibland beteckningen sigmoidit.

Divertikelbildning anses bero på en tryckökning i tarmen som får tarmväggen att ge efter, ofta där ett blodkärl penetrerar. Det kan finnas ett samband mellan fiberfattig kost och divertikelbildning, men detta är inte säkerställt.

Inflammation kan uppstå när tarminnehåll stagnerar i divertikeln. Inflammationen sprider sig därefter till partier av omgivande tarmvägg och kan orsaka perforation och/eller blödning.

Symptom

Eventuellt tidigare kända divertiklar, tidigare divertikulit.

Nedsatt välbefinnande. Viss allmänpåverkan.

Smärta vänster fossa

Blod per rectum.

Feber är närmast obligat, men kan utebli vid sepsis eller steroidbehandling.

Vid perforation ordentlig allmänpåverkan, peritonit och ev septisk chock.

Utredning

Temp, U-sticka, Gravtest

Hb, V­, CRP­, Na, K, Krea

CT-buk    (bäst på perforation, bekräftar diagnos, hittar abcess, diffdiagnos?)

BÖS     (vid perforationsmisstanke)

Diagnos

Klinisk

Diff.diagnos

Appendicit / Koloncancer med hotande eller manifest perforation / Uretärsten

Gynekologisk åkomma: Ovarialcysta med komplikation / Salpingit / Endometrit

Behandling

Opåverkad patient (CRP < 100, ej feber, V < 10)

Hemgång, lägg in om förstagångs.

Skonkost

T. Doxyferm 100 mg, 2×1 första dygnet, därefter 1×1, 15 st

Uppföljning inom några dagar.

Vid utebliven effekt ges tillägg med T. Flagyl 400 mg 1×3

Påverkad patient

Inlägges fastande

Vätska (Rehydrex)

Smärtstillande     Ketogan.

Antibiotika:          Inj Doxyferm 200 mg första dygnet, därefter 100 mg. eller

Inj Zinacef 1.5 g x3 + Inj Flagyl 1.5 g eller

Inj Tienam 0.5 g x 3.

Bytes därefter till peroral AB inför hemgång.

T. Ciproxin 500 mg, 1×2

T. Flagyl 400 mg 1×3

Opertion (Perforation eller försämrat status)

Cancermisstanke è Opertion i embyronala skikt enligt cancerkirurgisk praxis.

Ej perforation / Avkapslad perforation è OP med primäranastomos.

Perforation / Dåliga förhållanden è Stomi (glöm ej informera innan OP). Rekonstruktion i lugnare skede.


Uppföljning

Antbiotika 7 dgr, ev någon enstaka dags sjukskrivning.

T. Ciproxin 500 mg, 1×2

T. Flagyl 400 mg 1×3

Colonrtg + Rectoskopi alt Koloskopi. (Håller 2 år, 5 år?).

Ev nedläggning av stomi (3 mån)

Ev elektiv sigmoideum-resection vid återkommande besvär (≥ 2 divertikuliter efter diskussion med patienten).

Man brukar rekommendera fiberrik kost + bulkmedel.

Colonpolyp

fredag, september 4th, 2009

Symptom

Blödning, slem per rectum. Ändrade avföringsvanor.

Utredning

Klinisk US, PR

Rectoskopi

Colonrtg eller Coloskopi

Diagnos

Endoskopi + PAD

Behandling

Extirpation via endoskop.

Ev. operation vid mycket stora polyper.

Uppföljning

Koloskopi vart 5:e år till 75 års ålder

Om FAP

Total colectomi med iliorectal anastomos.

Rectoskopoi 1 ggr / 6 mån

OGD vartannat år

Colorektal cancer

fredag, september 4th, 2009

Colorektal cancer är efter prostata- och bröstcancer den vanligaste cancerformen i Sverige. 2002 registrerades totalt 5 468 nya fall, vilket utgör knappt 12% av all cancer. Mellan ca 70 – 90 % av colorectala cancrar har sitt ursprung i benigna, adenomatösa polyper. Ungefär två tredjedelar av tumörerna uppstår i kolon, medan en tredjedel kommer i rektum.

Etiologi


Inflammatoriska tarmsjukdomar och familjära adenomatösa polypossjukdomar leder till mycket hög risk för individen och utgör ca 20 % av den totala incidensen.

Fett och kött ökar risken medan hög fysisk aktivitet, fibrer från grönsaker och kanske också frukt, östrogener samt ev NSAID minskar risken.

Klinik


I tidigt skede är sjukdomen ofta asymtomatisk.

I högercolon saknas ofta tarmsymptom. Ibland förekommer malignitetssymptom.

  • Anemi
  • Viktnedgång
  • Nedsatt allmäntillstånd

Ivänstercolon dominerar tarmsymptom.

  • Ändrade avföringsvanor såsom förstoppning omväxlande med diarré.
  • Blod och slem i avföringen
  • Smärtor
  • Colonileus

Vid rektumcancrar är trängningar till avföring med blod och slem vanligt.

Nydebuterat ljumskbråck, appendicit hos äldre patient och nydebuterade hemorrhoider kan bero på colonmalignitet och bör föranleda utredning.

Utredning

Hereditet?

Hb, V, CRP, Na, K, Krea, Leverstatus

Koag-stat, CEA?

Klinisk US, PR

Rectoskopi

Coloskopi (+Px) (eller Colonrtg)

Preoperativ utredning

Rtg Pulm

CT-buk eller UL-buk (?)

MRI med endorektal används vid rektalcancer

CT-PET-scan, (under utvärdering)

Carcino Embryonic Antigen (CEA)

Kan tas preoperativt (högnivå vid högt differentierad coloncancer)

Kan följas postoperativt för att upptäcka recidiv

Kan följas för att se ev. svar på annan terapi

Dukes klassifikation

Stage               Characteristics

Dukes A            Carcinoma in situ (T1, N0, M0)

Dukes B            Cancer in i muscularis (B1), in i eller igenom serosa (B2)

Dukes C            Cancer i regionala lymfkörtlar (T1-4, N1, M0)

Dukes D            Modifierad klassifikation; cancer som har metastaserat (T1-4, N1-3, M1)

Diagnos

Rtg + PAD

Diff.diagnos

Inflammatorisk tarmsjukdom, Colon irritabile


Handläggning

Viktigare med snabb operation än snabb diagnos. Informera om ev stomi innan OP!

Dukes A + B

Operation.

Polypektomi.

Loopiliostomi 3-6 mån

Hartman (om ileusdebut). Transversostomi, 3 mån senare canceroperation i lugnt skede. Därefter nedläggning av stomi.

Dukes C + unga B. Neoadjuvant cytostatika + Operation + Postoperativ cytostatika

Dukes D. Operation + ev metastasoperation + FLV

Compdo (irinotekan) + FLV

Olaliplatin + FLV

Ev strålbehandling

Högersidig koloncancer (caekum, ascendens, höger flexur)

Högersidig hemikolektomi

Ileocolica ligeras vid avgången från a. mesenterica superior och a. colika dextra, eller a. colika media

Anastomos utföres med handsydd teknik eller stapler.

Cancer i kolon transversum

Resektion av transversum (ev utvidgad med högersidig eller vänstersidig hemikolektomi)

A. colika media ligeras centralt.

Cancer i kolon descendens

Vänstersidig hemikolektomi

A. mesenterica inferior delas centralt vid aorta och

Anastomos mellan transversum och övre rektum utförs.

Sigmoideumcancer

Kan opereras med vänstersidig hemikolektomi på samma sätt som ovan.

Vid låg sigmoideumcancer måste dock hög främre resektion av rektum med delning av a. rectalis superior läggas till för att få tillräcklig distal marginal och lymfbaneutrymning.

Akut kirurgi

Akut kirurgi p g a koloncancer betingas oftast av obstruktion eller perforation.

De kirurgiska principerna för akutoperation är desamma som i den elektiva situationen.

När det gäller vänstersidig cancer kan ibland, särskilt vid spridd peritonit, en operation med tillfällig stomi bli nödvändig.

Palliativ kirurgi

Primärtumör kan avlägsnas

Stenoserat segment kan  förbikopplas med en inre shunt, alternativt kan en stomi läggas fram.

Laparoskopisk kirurgi

Laparoskopisk kirurgi används på flera håll med goda resultat, men har ännu inte slagit igenom i stor skala då den är resurskrävande, särskilt initialt, och fördelarna hittills har varit begränsade till framför allt färre ärr- och bukväggsproblem.

Rektalcancer

Total mesorektal excision (TME),

Med äldre operationsteknik låg ofta lokalrecidivrisken kring 20 – 30 % med enbart kirurgi medan man med enbart TME kan komma under 10 % och i vissa material under 5 %.

Uppföljning

Coloskopi för ”clean colon” om ileus eller strikurerande cancer (6 mån).

Coloskopi vart 5:e år till 75 års ålder.

Appendicitabcess

fredag, september 4th, 2009

Utredning


CT-buk

Behandling


< 3 cm           Antibiotika

> 3 cm           Dränage + Antibiotika

Utbredd abcess, multipla pusansamlingar: OP

Uppföljning


Colon-us, CT eller UL om ej gjort tidigare.

Appendicit

fredag, september 4th, 2009

ICD-10

Akut appendicit med allmän peritonit K35.0

Akut appendicit med allmän peritonealabcess K35.1

Akut appendicit, ospecificerad K35.9

Annan appendicit K36.9

Icke specificerad appendicit K37.9

Appendectomi JEA00

Laparoskopisk appendektomi JEA01

Appendectomi med dränage JEA10

Under sin livstid kommer ca 7% att drabbas. Högsta incidensen är mellan 10 och 25 års ålder, men alla åldrar kan drabbas. Etiologin är oklar och sannolikt multifaktoriell: 1) Obstruktion ses enbart hos en tredjedel. 2) Direkt trauma. 3) Infektiös genes.

Symptom


Buksmärta hö fossa. Smärtvandring. Kontinuerlig smärta, accentueras vid rörelse. Illamånde / kräkningar.

Trötthet, sjukdomskänsla. Buksmärtans duration < 72 tim (om längre anamnes är diagnosen oftast ej app). Söker

inom 12-24 tim efter debut.

Eventuellt förstoppning, diarré, dysuri, hematuri, testikelsmärta.

Påtagligt besvärad, rodnade kinder.

Peritonit-tecken hö fossa. (Palpömhet, muskelförsvar, släppömhet, pos hosttest, pos hälsläpp). Pos psoastest talar för retrocekal app. Ömhet uppåt hö vid PR kan förekomma.

Vid perforation mer allmänpåverkan, högre feber, kraftigare peritonitretning. Ev palpabel resistens och frekventa tarmtömningar. Perforation sker i 15-30% av fallen men är mer vanligt hos äldre och barn (4).

Tidsperspektiv:

  1. Diffus smärta
  2. Illamående, kräkningar
  3. Smärta höger fossa
  4. Temp-stegring
  5. Vita-stegring
  6. CRP-stegring (6-12 tim)

Utredning


  • Temp (37.5-38.5), U-sticka, Gravtest?
  • Hb, V, CRP
  • Ultraljud (ofta i Vmo) Sens 86%, spec 81%. Operistaltiskt och icke komprimerbar struktur med diagmeter > 6 mm (4).
  • CT-buk (tjockisar, atypiska fynd) Sens 94%, spec 95%. Avvikande appendix-utseende eller calcifierad appendiculit tillsammans med periappendiculär inflammation eller diameter > 6 mm (4).
  • Gynkonsult (ofta i Lund)
  • Laparoskopi (fertila kvinnor)

Diagnos


Klinik + OP-fynd


Behandling


Inlägges fastande med Rehydrex

Smärtstillande (eventuellt, glöm ej hur det påverkar status). Aldrig visat att det påverkar outcome negativt.

Monitorering: CRP, V efter 6-12 tim. Ompalpation var 4:e tim.

Antibiotika till ALLA (Inj Zinacef® 1.5 g x3, Flagyl®  1.5g x1, därefter 1 g x 1), har visat sig minska risken för sårinfektion och intraabdominell infektion. 1-3 doser om ej perforerad. 5 dagar om perforation.

OP. Växelsnitt. Rutinmässig AB-profylax enligt senaste riktlinjerna. Laparoskopi föredras hos fertila kvinnor.

Konservativ behandling överväges vid skör patient med hög operationsrisk eller organiserad inflammation (flegmone / abcess). I så fall antibiotika och obeservation. Ny appendicit i 15-35% av fallen.

Uppföljning


Om pat > 40 år: Colonus enl Mats Ekelund.

Hos patienter som spontanläker bör man överväga utredning för Mb Crohn och malignitet (äldre).

Om perforation skall alla tillbaka 1 v efter hemgång för prover och undersökning per rektum för att finna ev abcess.

Prognos


Tidigare har det funnits misstanke om minskad fertilitet hos kvinnor ofter perforerad app men en longitudinell historisk studie har visat att så inte är fallet.

Sårinfektion i 5% av fallen vid icke-brusten och 20% av fallen vid brusten appendicit.

Pseudocysta

fredag, september 4th, 2009

Symptom


Smärta, fyllnadskänsla. Illamående, kräkningar. Anamnes på tidigare akut eller kronisk pancreatit.

Utredning

Hb, V, CRP

CT/UL

Diagnosen är röntgenologisk.

Viktig att fråga sig om det kan handla om en cystisk tumör!!!

Handläggning

  1. Om inga symptom, symptom < 6-8 v eller cyststorlek < 6-8 cm.
  2. Om symptom 6-8 v efter pancreatit. Speciellt om cystan är större än 6-8 cm è Perkutant dränage. I praktiken gör det ofta första gången. Kirurgi vb. Skicka analys för amylas och odling.
  3. Om cystan kommunicerar med gångsystem (kan undersökas med MR och amylas på punktat) è Pseudocystogastrostomi (görs perkutant) eller Roux-slynga (operativit) till ventrikelns baksida. Svansresektion inklusive splenektomi kan bli aktuellt i vissa fall.

Pancreascancer

fredag, september 4th, 2009

Ökar stadigt i incidens och är den 4:e vanligaste cancerorsakade dödsorsaken. 60% sitter i caput, 10% i corpus och 15% i cauda.

Etiologi


Hereditet (10-15%). Rökning. Alkohol. Kronisk pancreatit (lurigt!).

Klinik


  • Tyst ikterus är ett vanligt debutsymptom om tumören sitter i caput pancreatis. Illavarslande!
  • Viktminskning vanligt trots liten tumörbörda.
  • Diabetes kommer ofta innan tumören förstört hela pancreasvävnade, klinisk observation.
  • Smärta indikerar cancer som växt över på intilliggande organ. Strålar ut i ryggen. Vanligt om tumör i cauda pancreatis. Tyder på sämre prognos, ofta ej längre resektabel.
  • Ascites inte ovanligt. Tyder på carcinos och inoperabel tumör.
  • Migrerande tromboflebit. Troussauds tecken.
  • Courvoisiers tecken. Akut icke smärtsam dilatation av gallblåsan tillsammans med ikterus.

Utredning


  1. Hb, V, CRP, Leverstat, Amylas, B-glu, Ca
  2. Primär tumörutbredning med
    • Ultraljud
    • CT (Resektabel tumör?)
    • MR /  MRCP (om specifik frågeställning)
  3. Preoperativ metastasutredning med Rtg Pulm eller CT-thorax, den senare att föredra.
  4. Finnålspuktion (Om ej resektion, aldrig om kurativ kirurgi är aktuellt. Avgör om palliativ kemo / radioterapi är aktuell).
  5. Diagnos ställs med hjälp av CT / Finnål / PAD.

Patologisk indelning

  • Adenocarcinom (95%). Duktal?
  • Intraduktalt papillärt mucinös neoplasm.
    • Cystadenom
    • Mucinöst cystadenom. 1% av alla tumörer. Cystisk på CT och kan se ut som coloncancer i mikroskopet. Malign potential.
    • Seröst cystadenom. Mer sällsynt. Ingen malign potential.
  • Cystadenocarcinom. Också denna cystiskt på CT.

Behandling


Försök till kurativ kirurgisk behandling

Endast aktuell i 10-20% av fallen. Se PM för pancreasresektion ad modum whipple.

Indikerat om:

  1. Lokaliserad tumör, inga tecken till spridning (CT thorax skall vara blank).
  2. Tumör < 4 cm, inget strikt kriterie i Lund.
  3. Ej kärlinväxt
  4. Patienten är i gott skick. Ålder < 80 år. Inga hjärt- kärlsjukdomar etc.

Adjuvant kemo- eller radioterapi.

I Lund ges adjuvant gemzar till alla patienter där PAD visat duktalt adenokarcinom, annars finns inget evidence för adjuvant behandling.

Om inte radikal operation går att genomföra görs ofta GE om obstruktion av tarm och hepaticojejunostomi om gallflödet är obstruerat. Behandlas därefter som lokalt avancerad cancer.


Olika adjuvanta strategier med varierande resultat

Radioterapi har faktiskt visat sämre överlevnad jfr inge Rtx. Övergiven i ESPAC-3. 5-FU är den klassiska kemoterapin. Nu görs försök med gemcitabine (Gemzar) att jämföra med 5-FU i Europa (ESPAC-3). Den tänkta armen med bara kirurgi fick överges eftersom det inte ansågs etiskt försvarbart. Denna körs i Lund till patienter som tål. OP + adjuvant cytostatikabehandling ger en medelöverlevnad på 16 mån enligt RA.

Bevacizumab (angiogeneshämmare). Cetuximab (Epidermal growth factor receptor) och capecitabine (prodrug till 5-FU) skall också testas I kliniska studier. Mer aggressiv terapi med Cisplatin + 5-FU + Interferon + Radioterapi har visat lovande resultat. Skall utvärderas i en multicenterstudie. Tuff behandling!

Neoadjuvant behandling. Har inte testats i randomiserade studier.

Lokalt avancerad eller generaliserad cancer (Palliation)

90 % har vid diagnos lokalt avancerad eller metastaserad cancer.

Strategi i Lund

  1. Till unga, starka patienter ges eventuellt onkologisk behandling enligt CORGI-protokollet.
  2. Till medelstarka ges palliativ Gemzar. Cytostatikaterapi med Gemzar har nästan samma överlevnad som bara operation (10 mån). Skall klara att komma in för behandling en gång i veckan utan problem samt provtagning ytterligare någon gång.
  3. Till gamla, svaga ges ingen palliativ cytostatika.

Olika palliativa strategier med varierande resultat

5-FU var standardterapi innan Gemzar. Försök att kombinera 5-FU med annan cytostatika har gett dåliga resultat. Gemcitabine (Gemzar) har visat fördelar i såväl överlevnad som symptomlindring jämfört med 5-FU. Nya studier pågår.

Gemcitabine (Gemzar) + stråling är mest på gång just nu.

Radioterapi har en oklar roll. Studier pågår just nu.

I USA är det vanligt med kontinuerlig infusion med 5-FU kombinerat med radioterapi.

Paclitaxel. Rubitecan. Cisplatin. Tillsammans med stråling, ev i kombination har också testats lite.

Bevacizumab (angiogeneshämmare). Cetuximab (Epidermal growth factor receptor). Har testats.

Övriga palliativa åtgärder

  1. Ikterus
    • Gallvägsdränage, stent. Endoprotes eller Wallstent, se PM För dessa.
    • Kirugisk bypass (om pat ändå skall opereras). Hepaticojejunostomi.
  2. Tarmobstruktion. Glöm inte adekvat nutrition om avlastning.
    • GE (gastroenteroanastomos för att koppla förbi hindret).
    • PEG som avlastning. V-sond i värsta fall.
    • Enzymsubstitution
  3. Smärta
    • Adekvat smärtstillande farmaka
    • Celiakusblockad (3 mån)
    • Radioterapi (RT).
    • Splanknikusektomi

Prognos

Efter till synes kurativ resektion + adjuvant cytostatiska är medelöverlevnaden 2 år och 5-årsöverlevnaden c:a 20%.  Medianöverlevnade rapporterad till 19-26 månader (2) om tumören är resektabel. Negativa lymfkörlar indikerar längre överlevnad.

Pessima. 2% 5-årsöverlevnad i hela gruppen enligt läroböckerna.

Akut pancreatit

fredag, september 4th, 2009

Akut pankreatit (AP) är en akut påkommen inflammation i bukspottkörteln med smärta och förhöjt amylas och lipas. Incidensen varierar geografiskt och är ca 20-30 per 100 000 invånare och år i Sverige.  De flesta akuta pankreatiter förlöper med ett snabbt tillfrisknande inom 3-5 dygn, medan 10-20 % får ett allvarligt förlopp, som kräver stora sjukvårdsresurser. Trots intensiv forskning finns ingen kausal terapi att erbjuda och behandlingen blir således endast symtomatisk och understödjande.

Orsaker


  • Alkohol. Alkohol som orsak är vanligare hos män.
  • Gallsten som obstruerar sfinkter Oddi. Gallsten som orsak är vanligare hos kvinnor.

Sammantaget står dessa för 80-90 % av fallen. Därtill kommer mer ovanliga orsaker:

  • Papill-, gallgångs- eller pankreastumör.
  • Pankreasgångobstruktion p g a ampullstenos, pancreas divisum eller sfinkter Oddi dyskinesi
  • Duodenalobstruktion
  • Efter trauma, postoperativt eller post ERCP. Läkemedel (ofta asymtomatiskt).
  • P-triglycerider > 10 g/l, Hypercalcemi. Cystisk fibros, (CFTR).
  • Ischemi: Hypotension, Tromboembolism.
  • Infektioner (bakteriella, virala eller parasitära),
  • Kroniska inflammatoriska och immunologiska sjukdomar: SLE, vaskulit, Mb Crohn,
  • Idiopatisk. Ärftlig pankreatit

Via ett flertal olika aktiveringsvägar triggas prematur eller ektopisk proteasaktivering, mikrocirkulatoriska förändringar och leukocytberoende inflammationsprocesser. Ett flertal av stegen är beroende av cytokinaktivering.

Symptom


  • Alkoholanamnes (stort intag 1-2 d innan), kända gallstenar eller riskfaktor enligt ovan.
  • Buksmärta epigastriet, sekundsnabb, strålning till ryggen. Uttalad, kontinuerlig, värre vid rörelse/inandning. Kräkningar. Diarré, Paralytisk ileus.
  • Allmänpåverkad patient, ev ikterus (om koledokussten som genes). Ev feber. Chock i långt gånget fall.
  • Palpömhet, muskelförsvar, släppömhet som tecken på peritonealretning.
  • Cullens tecken (missfärgning runt naveln). Grey-Turners tecken (flankerna).

Utredning


  1. Klinisk undersökning inkl värdering av hydreringsstatus. Hudturgor. Temp.
  2. Kemlab.
    • Hb, V, CRP, Na, K, Krea, leverstat, bilirubin, amylas (3 x över referensvärdet). U-sticka
    • B-glu. Ca (¯), BE, albumin, triglycerider.
    • Blodgas hos mycket påverkad patient.
  3. Fyslab
    • EKG. Uteslut hjärtinfarkt vid högt sittande buksmärtor.
    • Ultraljud (Inom 24 tim vid 1:a-gångs, helst 12 tim fasta. Koledokussten?). Bör göras på alla (!) för att eftersöka gallstensgenes. CT är inte så bra på gallstenar.
    • CT-buk (efter 3-10 tim om svår pancreatit, annars 48 tim). Bekräftar diagnosen och utesluter pancreastumör som genes hos äldre patienter. Behövs inte om klar genes, säker diagnos och klen pankreatit.

Diagnosen ställs med hjälp av typisk klinik tillsammans med förhöjt amylas enligt ovan.

Handläggning


Lätt eller svår pancreatit

När diagnosen är fastställd är det viktigaste att bestämma om det rör sig om en lätt eller svår pancreatit vilket avgör vårdnivå och fortsatt behandling.

Faktorer som talar för svår akut pancreatit (SAP)

A) Identifikationshjälp enl Ranson. Närvaro av 3 eller fler av följande

Vid ankomst

  • Ålder > 55 år (icke-gallstens-pancreatit) eller ålder > 70 år (gallstenspancreatit).
  • LPK > 16.
  • B-glu > 10 hos patient som ej har diabetes.
  • LD > 350 iu/L
  • SGOT > 100 u/L

Under nästföljande 48 tim

  • Hematokrit ökar > 10%.
  • S-Urea ökar mer än 10 mmol/l trots adekvat vätsketerapi.
  • Hypocalcemi (korrigerat S-Ca < 2.0 mmol/L).
  • Lågt arteriellt pO2 (< 8 kPa).
  • Metabolisk acido (Base-deficit > 4 mEq/L)
  • Estimerad vätske-sequestration > 6 liter.

Minnesregel för att komma ihåg kriterier för akut svår pancreatit.

P – PaO2                        < 8 kPa

A – Age                          Ålder > 55 år alt > 70 år.

N – Neutrofiler            LPK > 16.

C – Calcium                  < 2 mmol/L

R – Raised P-Urea      Ökad med 10 mmol/L

E – Enzyme (LD)         > 350 iu/L

A – Albumin                < 32 g/L

S – Sugar (P-glu)        > 10 mmol / L

B) Andra kriterier

  • Hög ålder
  • Obestitas (BMI>30)
  • Förstagångs, Postoperativ, Gallstensutlöst, Idiopatisk. ERCP-utlöst, Stor mängd alkohol vid alkoholgenes
  • CRP > 120 1 d, CRP > 210 på 4 d
  • Pleuravätska vä på Rtg pulm
  • APACHE II > 8.

C) Lite enklare definition. Baserat på CRP

  • CRP > 120 inom 24 tim, > 200 inom 48 tim.
  • Klinik och Rtg spelar även in.
  • CAVE: Organsvikt föreligger vid
  • Kreatinin > 170
  • BT< 90 trots vätsketerapi
  • Artärgas på luft PaO2 < 8 kPa
  • Glasgow Coma Scale (GCS) < 13
  • Trombocyter < 80


Lätt pancreatit

  1. Inlägges fastande (till smärtfrihet + 48h)
  2. Vätska + Glukos (2000 ml 10% 40/20 vart dygn) i.v (Tiaminsubstitution till alkoholister innan glukos).
  3. Smärtlindring. Inj Ketogan 5 mg/ml, 1 ml s.c. v.b.
  4. V-sond (vid kräkning).
  5. Monitorering
    • P, BT, Sat initialt. KAD med urinmätning krävs inte men man bör ha koll hos äldre.
    • Hb, V, CRP, B-glu, Amylas, Temp, bedside bedömning dagligen
  6. Antibiotika? Övervägs vid gallstas, koledokussten, feber > 48 tim. Inj. Zinacef® 1.5 g x3, Flagyl® 1.5 g x1 (dag 1, därefter 1 g x1). Tazocin är ett alternativ. Tienam bör väljas vid riktigt svåra pankreatiter.
  7. Fortsatt behandling
    • Vätska po efter 2-3 d (Amylas behöver ej normaliseras men pat skall vara hygglig smärtfri och inte vara illamående eller kräkas längre).
    • Fast föda po efter ytterligare 1 d.
    • Hemgång efter c:a 5-8 d

Svår pancreatit

  1. Inläggning, oftast på IVA.
  2. Chockbehandling. Kristalloider. Kollider. Plasma.
  3. Smärtlindring. Inj Ketogan 5 mg/ml, 1 ml s.c. v.b.
  4. V-sond. KAD.
  5. Monitorering:
    • P, BT, Sat, tU-diures, Temp. Täta kontroller!
    • Hb, V, CRP, B-glu, Amylas, Ca,
    • Elstatus, krea, leverstatus, bilirubin de första dagarna.
  6. Antibiotika. Inj Tienam® (profylax)
  7. Trombosprofylax
  8. IVA-vård med organunderstödjande behandling.
  9. Fortsatt behandling
    • TPN max 4 d, därefter enteral nutrition
    • CT-buk 1 ggr / v för ställningstagande till ev kirurgi.

Kirurgi

  • ERCP med avlastning snarast möjligt om tecken på gallstas (leverstat, dilaterade gallvägar).
  • Kolecystectomi samma vårdtillfälle eller snart efter om gallstenspancreatit.
  • Exploration kan övervägas om inga tecken på förbättring föreligger vid SAP efter 12-14 tim
  • Efter 14 d vid nekroser, pseudocystor, abcesser.

Uppföljning

Skall låta bli alkohol HELT eftersom Dr Leveau har sett alkoholpancreatit åter-triggas av så lite som 2 folköl! Remiss DL för behandling av alkoholberoende kan bli aktuellt.

Kolecystectomi snart efter vårdtillfället om gallstenspancreatit (om inte gjorts inneliggande och pat inte är allt för gammal och sköplig).

Alltid återbesök efter 1:a-gångspancreatit och svår pancreatit. Återkommande pancreatiter med känd genes kan följas upp med telefontid för kontroll av symptom (pseudocysta) och normalisering av leverprover. Är allt åtgärdat (koledoken ren och gallan borttagen) efter gallstenspancreatit krävs endast telefontid. Om oklar genes bör såväl lab-batteri, UL som CT göras under vårdtiden. Om fortfarande oklar genes görs MR+MRCP för att kartlägga om pancreas divisum, sludge eller annat, därefter återbesök.

Om svår pancreatit med pseudocystor och nekroser gärna kontroll-CT efter c:a 2 mån. Då även antibiotika (ciproxin) ytterligare 2 v efter hemgång.

Informera pat om att komma åter vid kvarstående buksmärta (pseudocysta).

Periampullär cancer

fredag, september 4th, 2009

Sammanfattningsvis kan säga att de presenterar sig precis som andra kolangiocarcinom men mycket tidigare och därför botas i större utsträckning.

Operation ad modum Whipple bör alltid övervägas om tumören inte är spridd och patienten klarar en operation av den omfattningen.

Får man bort allt tumörvävnad är patienten så gott som botad. Mycket bra prognos.

Gallblåsecancer

onsdag, september 2nd, 2009

Gallblåsecancern räknas till de extrahepatiska gallvägstumörerna och är relativt ovanlig i Sverige. Incidensen är cirka 5 fall per 100 000 invånare och år. Själva utvecklingen till cancer via cancer in situ beräknas ta c:a 15 år.

Ibland misstänks sjukdomen preoperativt då man vid ultraljud finner en väggförtjockad gallblåsa, vanligen med stenar. Oftast är det dock ett överraskningsfynd när PAD-svar anländer efter en elektiv galloperation. De flesta patienter med gallblåsecancer har också gallsten. Vid c:a 1 % av alla kolecystektomier finner man gallblåsecancer varför preparatet alltid skall öppnas på OP och skickas till PAD.

Epidemiologi


Gallstenar, ffa större än 3 cm. Porslinsgallblåsa är en specialvariant där man på ultraljud ser en förkalkning i väggen. Dessa gallblåseförändringar har en hög risk att bli maligna (15-60% beroende på studie och tid).

Kvinnor. Östrogen. Fetma. Hög ålder. Japan, Polen, Indien, Sydamerika, Nativa Amerikaner. Vanligare hos vita i USA. Arbete inom gummiindustri eller med senapsolja. Tyfoid-infektion. Kronisk inflammatorisk tarmsjukdom. Polyposis coli. Segmentell adenomyomatosis av gallblåsan. Anomalous pancreaticobilary duct junction (APBDJ).

Symptom


Kan debutera som akut eller kronisk kolecystit.

Ikterus. Viktförlust. Anorexia. Smärta i övre högra kvadranten. Generell svagehet.

GI-blödning. Högt ileus.  Fistlar etc.

Utredning

  1. Ultraljud. Väggförtjockad gallblåsa med stenar. Porslinsgallblåsa – en gallblåsa med förkalkning i väggen
  2. CT-buk. Ger bättre bild av eventuell spridning, kärlengagemang, resektabilitet etc.
  3. MR / MRCP. Ger ytterligare info om den lokala spridningen om resektionsmöjligheten. Görs inte rutinmässigt.
  4. Följande kan bli aktuellt i specialfall:
    1. ERCP. Kan ge lite diagnostisk information men ffa för att avlasta.
    2. Laparaskopi med biopisi.
    3. Finnålspunktion. Bara för att konfirmera diagnosen i avancerade fall. Skall inte göras om radikal excision bedöms som möjlig.
    4. Kolecystografi. Används sällan nu för tiden.

Patologisk indelning


Adenocarcinom (80-95%). A) Papillär. B) Tubulär. C) Mucinös D) Signettceller.

Anaplastiskt carcinom (2-7%).

Skivepitelcancer (1-6%).

Adenosquamöst carcinom. Carcinoider. Småcelliga tumörer. Malignt melanom. Lymfom. Sarkom.

Stadieindelning


Stadieindelning enligt Nevin: TNM staging Definition
I Växt begränsad till mukosan 0 Tis-Carcinoma in situ; N0; M0.
II Invasion till gallblåsans muskelskikt I T1a-Tumören invaderar mucosa. T1b-Tumörern invaderar muscularis; N0; M0.
III Invasion genom gallblåsans alla lager, men ej i lymfkörtlar II T2-Tumören invaderar perimuskulär bindväv; Ingen växt utanför seros eller in i levern; N0; M0.
IV Genom alla lager och i körtlar vid ductus cysticus III T3-Tumören perforerar serosa eller växer in i annat organ (växt < 2 cm in i levern); N1; M0 eller T1; N1; M0 eller T2; N1; M0 eller T3; N0; M0.
V Inväxt i lever eller fjärrmetastaser. IVA

IVB

T4-Tumören växer > 2 cm in i levern eller in i två eller fler närliggande organ.

N0 eller N1; M0 eller vilken T som helst, M2; M0 eller vilken T som helst, vilken N som helst; M1.


Handläggning


Indelas i tre kliniska situationer vilket avgör handläggningen

Cancer som upptäcks vid laparoskopisk eller öppen kolecystectomi utan tidigare misstanke om cancer.

  • Om diagnosen ställs peroperativt bör man konvertera till öppen operation och radikal kolecystekomi (inkl leverresektion) skall utföras. Om man inte kan utföra detta själv sluts patienten och remitteras till intresserad leverkirurg.
  • Om diagnosen kommer postoperativt avgör T-graden vidare handläggning.
  • T0 – T1a. Kolecystektomi räcker.
  • T1b. Diskussion om kolecystectomi eller radikal operation skall utföras.
  • T2 (invasion i muscularis propria). Radikal kolecystectomi. 2 alternativ:
  • Hela gallblåsan + minst 2 cms djup av levern avlägsnas (Wedge).
  • Resektion av segment IVb och V (görs i Lund samt även intraop radioterapi).
  • Reoperationen sker c:a 2,5 mån efter primäroperationen.
  • Om primäroperationen gjort laparoskopiskt skall huden runt portarna excideras.

Cancer som identifieras innan operation, samma princeper gäller om upptäckt efter primäroperation.

  • Operation skall endast utföras om man anser radikal kirurgi möjlig. Man skall inte operera för att debulka.
  • T3 och T4 kräver ofta formell segmentell leverresektion eller mer.
  • Om man inte kan få fri marginal till ductus koledokus eller tumören sitter i gallblåsehalsen skall koledoken tas bort och hepaticojejunostomi skall anläggas.
  • I Lund görs ofta intraoperativ strålbehandling (IORT).
  • Operationsområdet markeras med clips för postoperativ möjlighet till riktad strålbehandling.
  • I följande fall är radikal resektion omöjlig och operation kontraindicerad
  • Multipla levermetastaser.
  • Ascites
  • Multipla peritoneala metastaser.
  • Fjärrmetastaser.
  • Extensiv inväxt i hepatoduodenal-ligamentet.
  • Inväxt i eller ocklusion av stora kärl.
  • Dåligt skick hos patienten.
  • Adjuvant cytostatika är inte aktuell i stadie I, II och III. Ger ingen ökad överlevnad.

Icke-kurativ behandling

  • Alla patienter som inte blir föremål för radikal operation skall behandlas palliativt.
  • Avlastning av gallvägarna. Wallstent att föredra om OP ändå inte är aktuellt.
  • Intestinal bypass om tumören obstruerar tarmen.
  • Smärtstillning.
  • Radioterapi extern kan övervägas (sällan) i pallivativt syfte. Dåligt tumörsvar.
  • Kemoterapi (sällan). De flesta studier som är gjorde har c:a 10-30 patienter. Kräver mer forskning.
Cytostatika Response rate
Intraarteriell Fluorouracil + Adriamycin samt Mitomycin c iv

34

Fluorouracil + Mitomycin c

25

Fluorouracil + Mitomycin c + Leukoverin

30

Cisplatin + Fluorouracil

38

Paclitaxel + Fluorouracil

10

Gemcitabine + Cisplatin.

61

Prognos

Stage I Stage II Stage III Stage IV
2 års överlevnad 45% 15% 4% 2%
Medianöverlevnad 19 mån 7 mån 4 mån 2 mån

Kolangiocarcinom

tisdag, september 1st, 2009

Dessa tumörer är associerade till kronisk gallstas, cirrhos, hemochromatos, skleroserande kolangit, ulcerös kolit och kongenital cystisk leversjukdom. De har oftast större lokal spridning vid upptäckten än HCC och är mycket aggressiva. Kolangiocarcinom förekommer både intrahepatiskt och extrahepatiskt.

De intrahepatiska tumörerna handläggs som hepatocellulär cancer (se ovan). Går oftast inte att operera eftersom de ofta kommer från hilus och därför oftast engagerar både höger och vänster lob.

När de sitter juxtapapillärt skall de däremot handläggas som periampullär pankreascancer, medan de i övriga fall, d v s proximala extrahepatiska gallgångstumörer, handläggs enligt nedan. Tumörer som växer i bifurkationen för höger och vänster levergång kallas för Klatskin-tumörer.

Symptom


Ikterus. Klåda. Feber. Kolangit

Nedsatt matlust. Viktnedgång. Diffus magvärk

Utredning


  1. Kemlab. Blodstatus, Kreatinin, natrium, kalium, Leverstatus, inklusive bilirubin, Amylas, Albumin, CRP, SR, PK-INR, APTT, B-glukos
  2. Radiologisk utredning och avlastande behandling
    1. Ultraljud. Primär utredning, som kan ge mycket information rörande stenar, gallvägsdilatation och avgöra om spridning föreligger. Föreligger spridning kan utredningen avslutas och punktion genomföras för diagnos.
    2. MR-lever / MRCP
    3. ERCP. ERCP är bäst både när det gäller diagnostik och att samtidigt kunna avlasta gallvägarna.
    4. PTC
  3. Preoperativ utredning
    1. CT-buk + thorax.
    2. Leverangiografi. Om inte MR är tillräcklig för kartläggning.

Handläggning


Behandlingsbeslut. Generellt kan sägas att kolangiocarcinom ej skall opereras kurativt om:

  1. Sjukdomen har metastaserat eller växt över på intilliggande organ
  2. Det föreligger inväxt i ligamentets kärl, v. porta eller a. hepatica
  3. Det föreligger tumörväxt in i andra ordningens gallgångar i båda loberna.

Behandling

  1. Kurativ behandling. Leverresektion, storlek beroende på var cancern sitter. Om tumör i koledokus Wedge-resektion + Roux-slynga.
  2. Palliativ (avlasta gallflödet)
    1. Endoprotes.
    2. Wallstent. Om kurativ behandling inte är aktuellt.
    3. Roux-slynga. Hepaticojejunostomi.

Iatrogen gallgångsskada

tisdag, september 1st, 2009

Stor risk för gallgångsstriktur eftersom koledokens blodförsörjning löper längs med. Kapar man koledokus tvärt skär man samtidgt av all blodförsörjning och läkbetingelserna blir dåliga.

Rätt sätt att handlägga dessa är inläggning av T-drän och remiss till specialiserat center. Behandlingen är i första hand koledokusplastik med försök att sy ihop koledoken. Ofta anläggs T-drän som avlastning ett tag efter. Går det inte att sy ihop primärt krävs hepaticojejunostomi som avlastning. Detta måste också ofta tillgripas om symptom på striktur såsom ikterus uppkommer.

Vid utveckling av striktur görs först diagnostisk ERCP och avlastning med endoprotes. I ett senare skede kan man gå upp och dilatera med ballong via ny ERCP. Alternativet och det som ofta krävs till slut är hepaticojejunostomi.

Mirizzis syndrom

tisdag, september 1st, 2009

Sten i gallblåsehalsen som ligger an mot koledokus och orsakar avflödeshinder. Patienten blir ikterisk och risk för utvecklande av fistel mellan gallblåsa och koledok föreligger.

Sedvanlig utredning med ultraljud, ev CT och även MR vid misstanke om kolangiokarcinom.

Opereras öppet på centra med vana för koledokuskirurgi då risk för fistel enligt ovan föreligger, vilken man då kan behöva klyva.

Kolangit

tisdag, september 1st, 2009

Akut cholangit innebär att en infektion i de djupa gallgångarna orsakar en sepsisliknande bild.

Cholangit kan uppstå p g a avflödeshinder vid t ex gallgångssten, tumör, scleroserande cholangit, papillstenos, benign stenos/striktur (t ex post-op eller kronisk pankreatit) eller igenslaggad endoprotes.

Symptom

Gallstensanamnes, gallgångstumör eller annat predisponerande tillstånd. Smärta övre högra kvadranten. Kraftig allmänpåverkan. Feber, frysningar. Lätt ikterus. Ev chock.

Charcots triad: 1) Palpationsömhet över levern. 2) Feber. 3) Ikterus.

Raynauds pentad: Charcot enligt ovan samt 4) Konfusion. 5) Hypotension.

10% har den s.k. suppurativa form som har ett mer stormigt förlopp. I det klassiska fallet av suppurativ cholangit förekommer Raynauds pentad men bilden är dock oftast förvillande och endast ett fåtal av fallen uppvisar en komplett symtombild. Obehandlat leder tillståndet i princip alltid till döden.

Utredning

Temp, U-sticka

Hb, V, CRP.

Blododling bör tagas på vida indikationer. Helst när patienten frossar.

Akut Ultraljud.

Diagnos

Klinik (charcots triad) och ultraljud ger diagnosen.

Jämfört med kolecystit har kolangiterna mer feber (>39), mer allmänpåverkan, högre bilirubin, högre inflammationsparametrar men mindre ömhet.

Handläggning


  1. Inlägges fastande med dropp. Stora mängder Ringer (3 l), ev chock-behandling.
  2. Inj Tazocin® 4g x 3 iv
  3. Monitorering: P, BT, Sat, tU-diures. Kan gå snabbt så var vaksam. Ev IVA om dålig patient.
  4. Avlastning av gallvägarna.
    1. ERCP. Förstahandsmetod.
    2. PTC kan bli aktuellt.
    3. OP + T-rörsdränage eller biliodigestiv anastomos
  5. Kolecystectomi görs när allt lugnat ner sig lite. Helst under samma vårdtillfälle.

Uppfölning


I regel krävs ingen vidare åtgärd eller uppföljning efter framgångsrik endoskopisk behandling av patientens ikterus och/eller kolangit, även om det finns en kvarvarande gallblåsa innehållande sten. Endast 10-15 procent av dessa patienter behöver i framtiden cholecystektomeras pga återkommande gallbesvär eller akut cholecystit.

Rutinmässig cholecystektomi rekommenderas ej (stämmer inte riktigt med Lunds rutiner), men en riskbedömning bör göras och patientens egna preferenser efterfrågas. Om rejäl kolangit rekommenderas operation.

Viktigt att informera patienten om att söka på nytt vid fortsatta besvär.

Kolecystit

tisdag, september 1st, 2009

ICD 10

Gallsten med akut cholecystit K80.0 / Akut colecystit K81.0

Annan specificerad kolecystit K81.8 / Kolecystit, ospecificerad K81.9

Akut cholecystit är den vanligaste akuta komplikationen till gallstenssjukdom. Orsaken är i över 90 % av fallen att en eller flera stenar täpper till gallblåsehalsen och hindrar gallans utflöde.

Patogenes

Vid stenorsakad cholecystit täpper en eller flera stenar till gallblåsehalsen och hindrar gallans utflöde. En inflammatorisk process initieras med påföljande ödem av gallblåsans slemhinna, ökad slemhinnesekretion och i ett senare skede även bakterieinvasion (primärt steril inflammation).

Ökat intraluminalt tryck ger upphov till smärta och skadad mucosa med ökad endogen prostataglandinfrisättning, vilket i sin tur aktiverar sekretionen från gallblåsemucosan. En ond cirkel uppkommer med förnyad sekretion från mucosan och ytterligare ökat intraluminalt tryck. Cirkeln kan delvis hämmas genom att ge prostaglandinsynteshämmare, vilket dock är omdiskuterat.

Symptom


Börjar som ett vanligt gallstensanfall med smärta diffust lokaliserad till övre delen av buken, därefte ev smärtfrihet (efter 4-6 tim), sedan distinkt smärta under hö arcus. Kraftig smärta övre högra kvadranten. Murphys tecken. Smärta vid djup inandning. Illamående, kräkningar, anorexi.

Gallstensanamnes. Feber (temp 38-39).

Lätt ikterus (20-40) kan förekomma. Om högre bilirubin eller andra tecken på ikterus bör koledokussten misstänkas.

Peritonit-retning: Pos hältest, pos hosttest, släppömhet, frivilligt / ofrivilligt muskelförsvar.

Utredning


Temp, U-sticka

Hb, V (12-15), TPK, CRP (stegrat). Elstatus. Leverstatus (ev lätt stas), Amylas.

Ultraljud (akut, skall göras inom 12 tim).

–  Väggtjocklek ≥ 4 mm.

–  Distenderad gallblåsa.

–  Stenar inuti.

–  Intramural gas.

–  Perikoecystisk vätska.

–  Ultraljuds-Murphy.

Rtg pulm (utesluter pneumoni + preoperativt).

EKG (utesluter hjärtinfarkt + preoperativt).

Diagnos

Akut cholecystit är framför allt en klinisk diagnos som skall verifieras med ultraljud.

Diffdiagnoser

Se akut buk. Leverabscess, appendicit, pyelonefrit, pankreatit, ulcussjukdom

Basal pneumoni, hjärtinfarkt, högersvikt.

Handläggning

  1. Inlägges fastande. Adekvat vätsketerapi
  2. Smärtlindring. Om NSAID skall användas eller ej är lite omdiskuterat.
    1. NSAID Voltaren.
    2. Inj. Dilaudid-atropin 0.75 ml vb
    3. Inj. Ketogan 5 mg/ml, 1 ml vb iv/sc.
  3. Trombosprofylax LMWH (Innohep eller fragmin (t.ex. 2500 E sc) enl FASS).
  4. Antibiotika övervägs. Bör insättas om temp > 38 grader. Tazocin, Zinacef och Flagyl eller Tienam kan bli aktuellt.

Botande behandling. 3 alternativ.

  1. Tidig kolecystektomi. Opertion inom 72 tim, helst inom 1 dygn. Nattoperation krävs ej. Hög prioritet dag- och helgtid. Helst lapraskopiskt (inom 48 tim). Annars öppet. Alltid peroperativ kolangiografi! Se PM för kolecystektomi under operationer. Antibiotika. Om temp > 38 grader och alltid ½ – 1 tim innan all OP som profylax. Inj Tazocin 4 g x 3.
  2. Operation efter 6-8 veckor (dag 3-21 är jävligast). Ofta krävs öppen operation. Blir aktuellt om inflammationen avklingar på antibiotika och pat inte blir opererad inom rimlig tid.
  3. Konsevativ behandling (ASA 4-5 = Hög risk. Demens / Psykisk sjukdom = Kan ej ta ställning)
    1. Antibiotika. Inj Tazocin® 4 g, 1×3.
    2. Följ lab och klinik. CRP dagligen.
    3. PTC. Om kraftigt utspänd / palpabel gallblåsa. Ultraljudsledd punktion. Spola 3 ggr dagligen med 20 ml NaCl för att undvika igenslaggning. Kan oftast avlägsnas efter 5 dgr.
    4. Eventuellt elektiv cholecystektomi (vid förbättring av ASA-klass).

Hemgång

Hemgång efter några dygn postoperativt. Se PM för kolecystektomi under operationer för saker att tänka på vid hemgång efter kolecystektomi. Generellt bör pat följas upp med leverprover om 2-3 v och därefter telefontid.

Komplikationer

Perforation med gallperitonit.

Mirizzis syndrom.

Gallstensileus.

Koledokussten

måndag, augusti 31st, 2009

Symptom

Ger i regel smärtor först när gallan stasas och spänner ut gallgångarna. Dov, djupt belägen

molvärk över levertrakten med utstrålning mot ryggen och höger skulderregion.

Vid inkilad papillsten kan den ampullära sfinktern ge samma typ av kramper som gallblåsesten, men smärtan är oftast lokaliserad till epigastriet.

Dessutom ev. ikterus, kittfärgad feaces, mörk urin, ev klåda.

Utredning


Temp, U-sticka

Hb, V, CRP, Leverstatus (bilirubin­), Amylas

Ultraljud. Visar stenen och vidgade gallgångar (koledokus > 6 mm).

Diagnos

Leverstatus visar stas (bilirubin, ALP höga) + Ultraljud sätter diagnosen.

Handläggning


  1. Inlägges fastande med dropp.
  2. Smärtstillande som vid gallsten.
  3. Ställningstagande till kolecystectomi, helst under vårdtiden. Hos yngre patienter < 40 år med misstanke på gallgångssten, bör cholecystektomi utföras primärt såvida inte patienten är ikterisk eller har tecken på cholangit. Peroperativ cholangiografi hos denna grupp verifierar/utesluter gallgångssten. Annars risk för att en ny sten sätter sig medan pat väntar på OP.
  4. ERCP med sfinkterotomi (EST) och stenextraktion om stenen finns kvar.

Uppföljning


Om ej pat är kolecystektomerad bör man ta ställning till elektiv operation.

Gallstensanfall

måndag, augusti 31st, 2009

Symptom

Smärta under hö arcus. Plötslig debut. 1 tim efter matintag (äpple, rabarber, lök, ägg, fet mat). Kodein. Duration 15 min – 4 tim (> 6 tim talar för kolecystit). Utstrålning till ryggen (talar för koledokussten), hö axel. Kontinuerlig, varierande intensitet. Uttalad.

Anamnes på tidigare, liknande besvär. Hereditet, graviditet, viktnedgång. Fat, female.

Illamående, kräkningar. Uppspändhet, rapningar etc.

Symptom talande mot gallsten: Smärta som pat besvärats av under längre tid, kontinuerligt. Duration < 15 min. Ej så uttalad så att pat måste avbryta det hon håller på med.

Palpömhet under hö arcus och epigastriet.

Utredning


Bukstatus, PR

Temp, U-sticka (utesluta andra orsaker)

Hb, V, CRP, Leverstatus, Amylas (utesluta annat). EKG?

Ultraljud

Diagnos

Klinik + Ultraljud

Anamnesen viktig då många gallstenar är asymptomatiska.

Diffdiagnoser

Se pm för akut buk resp dyspepsi.


Handläggning


Inj. Voltaren 75 mg im (bör undvikas om kolecystitmisstanke föreligger!) alternativt

Inj. Spasmofen, 1–2 ml x 1–2 sc, im eller långsamt iv alternativt

Inj. Dilaudid-atropin en ampull = 1 ml (2 mg hydromorfon, 0,3 mg atropinsulfat) ml sc. Om Dil-atropin används är pat i stort sätt inläggningsfall.

Morfin skall inte användas vid gallsten!

Om smärtfri

  1. Åter hemmet
  2. Recept på S Voltaren 50 mg, 1 x 3 vb alt S. Spasmofen 1 vb, 1-4 ggr dagl, 10st
  3. Polikliniskt ultraljud, svar till vb DL.

Om ej smärtfri. Perforationsmisstanke. Annan kompl.

  1. Inlägges fastande med dropp.
  2. Akut ultraljud (morgonen efter om nattetid).
  3. Akut kolecystectomi (ev)

Uppföljning


Polikliniskt ultraljud enl ovan

Återbesök DL eller kir-mott med ställningstagande till kolecystectomi

Indikation för elektiv cholecystektomi:

  1. Symtomgivande gallstenssjukdom, bör ha recidiverande besvär
  2. Förkalkad gallblåsevägg (”porslinsgallblåsa”)
  3. En eller flera gallblåsepolyper
  4. Tidigare kolecystit eller pankreatit.

Tröskeln för cholecystektomi är lägre hos yngre patienter. Även äldre patienter (>70 år) tolererar en planerad cholecystektomi väl. Ålder i sig kontraindicerar ej galloperation.

Operationsmetod

Se PM för kolecystektomi under operationer.

Elektiv laparoskopisk cholecystektomi kan utföras polikliniskt hos minst 50 procent av patienterna. Operation på morgonen och därefter cirka 6 timmars postoperativ övervakning.

Komplikationer

Akut cholecystit, cholangit/ikterus (choledochussten), pankreatit, gallstensileus, cancer.

Gallstensproblematik

måndag, augusti 31st, 2009

Gallstenens huvudbeståndsdelar är cholesterol, bilirubin och kalcium samt mindre mängder fettsyror, triglycerider, proteiner och polysackarider. Förutsättningen för bildning av cholesterolkristaller och konkrement i gallblåsan är en galla som är övermättad med cholesterol.

Vid nedsatt tömning av gallblåsan, t ex vid långvarig svält eller extrem bantning, riskerar cholesterolkristaller att ansamlas och kan leda till stenbildning. Kvinnor bildar i regel gallsten tidigare än män, vilket bl a anses bero på graviditet, varvid cholesterolmetabolismen förändras med utsöndring av mer lithogen galla och försämrad gallblåsetömning.

Riskfaktorer: Hög ålder, kvinna, övervikt, viktnedgång, graviditet, p-piller, somatostatin beh., Crohns, ventrikelresektion, resektion av disala ileum.

Asymtomatisk gallstenssjukdom skall ej behandlas (stenar i gallblåsan) om inte patienten har diabetes eller annan speciell omständighet föreligger.

Akalkulös kolecystit

måndag, augusti 31st, 2009

Vid akalkulös cholecystit anses en kemisk retning/inflammation leda till ischemi av gallblåsemucosan.

Utlösande faktorer till denna kemiska inflammation är t ex långvarig dehydrering, multipla blodtransfusioner

eller gallstas sekundärt till fasta och parenteral nutrition. Systeminfektion, större operation, allvarligt trauma,

avancerad kardiovaskulär sjukdom etc.

Symptom


Försämrad rejält sjuk patient enligt ovan.

Palpabel resistens på platsen för gallblåsan.

Utredning


  • Temp. Hb, V, CRP, Na, K, Krea, Leverstat.
  • Blododling?
  • Ultraljud ställer diagnosen.

Behandling


Intravenöst antibiotika, Tazocin

Perkutant dränage om utebliven förbättring på AB

Öppen kolecystectomi om man trots allt väljer att operera.

Levercellsadenom

måndag, augusti 31st, 2009

God prognos. Behöver i stort sett inte följas efter operation.

Svårt att skilja från HCC preoperativt. I Lund sticker man inte innan pga risken för spridning.

Hepatocellulär cancer (HCC)

måndag, augusti 31st, 2009

Denna cancerform utgår från hepatocyterna och är den vanligaste maligna tumörsjukdomen i Sydostasien, Japan och södra Afrika.

Riskfaktorer

Alla orsaker till cirrhos ex. Hepatit B och C, Alkoholism, Hemokromatos.

Därtill Leveradenom, Blodgrupp B, Aflatoxin (mögel). Parasitsjukdomar (Liver-fluke. Echinococcus).

Klinik (kronologiskt)

Smärtor

Tyngdkänsla

Ascites

Viktnedgång

Trötthet

Nedsatt matlust

Ikterus

Små hepatocellulära carcinom är oftast symtomfria, vilket gör att de sällan upptäcks i tid för resektion.

Utredning


Kemlab

Rutinlab. Blodstatus, Kreatinin, natrium, kalium, Leverstatus, inklusive bilirubin, Amylas, Albumin, CRP, SR, PK-INR, APTT, B-glukos

Specifik biokemisk utredning

a-fetoprotein (AFP). Bästa markören för HCC, diagnos om > 400. AFP kan även vara högt vid testikelcancer/teratom.

CEA. Uteslut primär coloncancer.

Entamöba histolytica-serologi

Echinokock-serologi

Fyslab

Ultraljud med kontrast. Primär undersökning. Små levermetastaser ner till under 5 mm i diameter kan hittas. Små primära högt differentierade maligna levertumörer verkar i allmänhet svårare att visualisera.

Magnetresonanstomografi (MR). För en fullständig preoperativ kartläggning av anatomi, tumörutbredning och tillförande kärl är MR det bästa tillägget till ultraljud med kontrast.

Datortomografi (CT). Finns ej tillgång till MR inom rimlig tid är CT och CT-angio alternativet.

Punktionscytologi. Då röntgenundersökning och labprover inte entydigt talar för primär levercancer, samt vid konstaterad sekundär levertumör, rekommenderas punktionscytologi. Om kurativ kirurgi bedöms vara möjlig vid trolig primär levercancer bör preoperativ punktion undvikas p g a risk för spridning via stickkanalen.


Handläggning

Behandlingsbelsut. Schematiskt kan man säga att cancern är inoperabel om den:

Metastaserat

Växer i båda loberna (ev utvidgad högersida?) eller i leverhilus

Patienten har cirrhos

Operativ behandling. Operation är den primära behandlingen. Målet är att ta bort all tumörvävnad med minst 1 cm marginal.

Radiofrequency ablation bör övervägas hos patienter med primär levercancer eller metastaser om spridd sjukdom utanför levern ej föreligger och om operation ej är möjlig. En nål införs under vägledning med ultraljud centralt i lesionen och en 12 minuter lång värmebehandling med radiovågor ges.

Kemoembolisering. Palliativ behandling. Inte så ovanligt i Lund. Se separat PM under ”Ingrepp”.

Levermetastas

måndag, augusti 31st, 2009

Levern är den vanligaste lokalisationen för metastaser från tumörer i bukhålan, men även för andra tumörer.

De vanligaste primärtumörerna är från Colon (särklass vanligast), men även lunga , prostata, bröst, pankreas, cervix, njure, hud. En specialare är malignt melanom i ögat som ofta metastaserar till levern (blind, gul patient).

Symptom


Smärtor, tyngdkänsla

Ascites, viktnedgång, trötthet, nedsatt matlust, ikterus

Ev leversvikt om utbredd metastasering.

80% av alla levermetastaser är synkrona men alla upptäcks inte vid OP.

Utredning

Kemlab

Rutinlab. Blodstatus, Kreatinin, natrium, kalium, Leverstatus, inklusive bilirubin, Amylas, Albumin, CRP, SR, PK-INR, APTT, B-glukos

Specifik biokemisk utredning

a-fetoprotein (AFP). Bästa markören för HCC. AFP kan även vara förhöjt vid testikelcancer/teratom.

CEA. Skall alltid vara taget inför OP. Om ej förhöjt bör man dra öronen åt sig.

Fyslab

Ultraljud med kontrast. Primär undersökning. Små levermetastaser ner till under 5 mm i diameter kan hittas. Små primära högt differentierade maligna levertumörer verkar i allmänhet svårare att visualisera. Räcker ej som preoperativ undersökning.

Datortomografi (CT). Finns ej tillgång till MR inom rimlig tid är CT och CT-angio alternativet. Kan oftast bekräfta metastasmisstanke (multipla förändringar, primärtumör på annan plats, tillväxt) och avgöra resektabiliteten (artärer, vener).

Magnetresonanstomografi (MR). För en fullständig preoperativ kartläggning av anatomi, tumörutbredning och tillförande kärl är MR det bästa tillägget till ultraljud med kontrast.

Punktionscytologi. Om kurativ kirurgi bedöms vara möjlig vid trolig levermetastas bör preoperativ punktion undvikas p g a risk för spridning via stickkanalen.

PET-scan. Kan finna extrahepatisk tumörväxt i 25% av patienterna som annars blivit förmål för resektion. Görs endast på specifik indikation i Lund.

Handläggning

Patienten skall vara operabel och tumören resektabel för att operation skall bli aktuellt. Förväntad överlevnad hos en 80-årig patient är 8 år. Trots operation blir inte så många botade men patienterna kan leva länge med sin tumörsjukdom och ha hög livskvalitet.

Leveroperation sker 1-3 mån efter tarmoperation. Gärna cytostatika efter onkologkontakt i vänteperioden.

Resektion med kurativ ambition är möjlig om

  1. Stor sannolikhet att det är  metastas. CT-utseende? Finnål? PET? Se upp för leverspecifikt MR-kontrast (skiljer ej metastas från hemangiom).
  2. Max 3-4 tumörer? Ingen kontraindikation längre om fler så länge pat klarar ingreppet och 25% av levern finns kvar efter.
  3. Ingen extrahepatisk tumörväxt. Lungmetastas skall kunna recesseras.
  4. Resektionsmarginal > 10 mm möjlig.

Radio frequency-ablation (RF behandling) bör övervägas hos patienter med levermetastaser och där operation ej är möjlig.

Neoadjuvant cytostatika

Ges om metastaserna inte är resektabla utan preop CS men förhoppning finns att den kan vara det efter. Ges även generellt om pat har mer än 4 metastaser eller vid extrahepatisk växt. PET ofta av värde vid dessa ”på gränsen-fall”.

FLOX (5-FU + Leukoverin + Oxaliplatin) är vanligast, ges tills pat är resektabel eller man inte får mer effekt. Utvärdering med CT varannan månad. Man bör inte operera om tumörerna börjar ÖKA i storlek igen. Operation lämpligast 3 v efter sista cykeln, 2 v anses för kort tid, om 4 v väntan kan man behöva ny CT. FLOX försämrar levern kvalitet, gör det svårare att operera och försvårar det intraoperativa ultraljudet.

Andra typer av kemoterapi än FLOX som kan övervagas är 1) FLV bara. 2) FLV + Campto. 3) Avastin (VEGF-hämmare), operation först 6-8 v efter sista cykeln pga ökad blödningsrisk och försämrad läkning. 4) Erbitux (EGF-hämmare).

Adjuvant cytostatika

Efter radikal operation blir det oftast fråga om adjuvant cytostatika i form av FLOX eller FLV + Campdo med start inom 6 v efter. Vanligen ges detta i 6 cykler alt. 4 cykler under 6 v. Om och vad som väljs beror på vad pat haft tidigare och hur den svarat. CT-buk 1 mån postoperativt rekommenderas. Kontroller med CT-buk och CEA görs efter 3 mån, 6 mån, 1 år och därefter varje år i 5 år.

Palliativ cytostatika

Palliativ cytostatika (samma alt som ovan? Gemzar?) blir ofta aktuellt om pat inte är resektabel. CT görs varannan månad för att utvärdera effekt. När sjukdomen börjar progrediera avbrytes behandlingen.

Prognos


5-årsöverlevnaden efter kirurgisk resektion ligger kring 30%.

Kronisk pankreatit

söndag, augusti 30th, 2009

Leder till nedsatt sekretion av digestionsenzymer från pankreas, vilket ger malabsorption (maldigestion) av fett och proteiner. Försämrad endokrin funktion ger diabetes.

Etiologi

Alkoholmissbruk (vanligas), gallstensjukdom, hyperkalcemi, hypertriglyceridemi.

Andra orsaker till pankreasinsufficiens: Cystisk fibros, Malignitet (avflödeshinder), tunntarmsresektion, medfödd.

Symptom

Smärta, diarré (steatorré). Anamnes på alkoholism.

Viktnedgång.

Utredning

Kemlab

  1. Rutinprover inkl CRP, blodstatus och elstatus.
  2. Leverstatus, Amylas (lågt-normalt) och Pankreasamylas (lågt).
  3. dF-fett, Pankreolauryltest (i urin, låg specificitet och sensitivitet) och Treoleintest tas mer sällan.
  4. Enzymsekretionstest (endoskopiskt, specifikt) är heller inte så vanligt att ta.

Radiologi

Ultraljud, CT eller BÖS görs för att finna karaktäristiska förkalkningar och utesluta malign bakgrund.

MRCP kan bli aktuellt.

Diagnos

Kliniken vägs samman med pankreasamylas och radiologisk bild.

Behandling

Förstahandsbehandling

  • Alkoholabstinens.
  • Perifert verkande smärtstillande (NSAID, Paracetamol).
  • Enzymprepatat sätts helst in tidigt i förloppet.
  • Syrasekretionshämmande medel kan förbättra effekten av enzympreparaten.
  • Vitaminsubstitution (B12, ADEK).
  • Fettreducerad kost, ät lite och ofta.

Mer avancerad behandling vid terapisvikt

  • Endoskopisk stent kan bli aktuellt vid strikur.
  • ESWL.
  • Opioider kan blir aktuellt vid mer kraftiga smärtproblem, kan ge andra problem dessvärre.
  • Longitudinell pancreaticojejunostomi.
  • Operation ad modum Whipple (smärtstillande).
  • Celiakusblockad.
  • Splankniektiom.
  • Dränage av pseudocystor.

Ventrikelcancer

söndag, augusti 30th, 2009

Etiologi

Hp, gallreflux, rökning, rökt mat

Symptom

Viktnedgång, tidig mättnadskänsla. Övre GI-blödning.

Utredning

OGD + px (multipla).
CT-buk

Preoperativ utredning med UL lever och Rtg pulm alt CT-thorax/buk.

Diagnos

PAD

Behandling

A) Kirurgi (50%)
5 cm marginal
Utrymning av primära lgl-stationer

Palliativ behandling
Kemoterapi
Stentar
Gastrojejunostomi

Uppföljning Dietist: substitution av B12, Fe.

Prognos 10% 5-årsöverlevnad totalt
20% för radikalt opererare

Övre GI-blödning

söndag, augusti 30th, 2009

Blödningskälla lokaliserad oralt om Treitz ligament (esofagus, ventrikel, duodenum). Tio ggr vanligare än nedre gastrointestinal blödning. Mortaliteten ligger kring 6%. Man brukar särskilja blödande esofagusvaricer som en viktig subgrupp pga hög mortalitet, upp till 25% vid samtidig levercirrhos (1).


Orsaker


  1. Blödande ulcus (35-50%)
  2. Esofagusvaricer (5-10%)
  3. Esofagit (5-15%)
  4. Hemorragisk gastrit (8-15%) 
    • Oftast p.g.a. NSAID eller ASA
    • Stressulkus
    • Sepsisassocierad
  5. Mallory-Weiss syndrom (15%) 
    • Slitningar i esofagus slemhinna
  6. Malignitet (1%)
  7. Kärlmissbildning i ventrikelmukosan (5%)
    • Dieulafoys syndrom
  8. Koagulationsrubbning
  9. Sällsynta orsaker (5%)

 

Symptom

 

  1. Blod- eller kaffesumpskräkning (hematemes).
  2. Svart (melena) eller blodig (hematoshizi) avföring (även nedre GI-blödning möjlig)
  3. Cirkulatorisk påverkan/Chocksymtom

 

Utredning

 

Utredningen sker paralellt med behandling!


Anamnes

  • Insjuknande inkl tidsförlopp.
  • Föregående häftiga oblodiga kräkningar
  • Tidigare episoder
  • GI-sjukdom (t.ex. ulkus)
  • Alkoholmissbruk / Känd leversjukdom eller stigmata
  • Tidigare sjd, medicinering (t.ex. NSAID-intag (inkl. lågdos ASA) eller antikoagulantiabehandling) Misstanke om stressulcus vid samtidig annan svår sjukdom

 

Status

Fokus på det akuta omhändertagandet enligt ovan inklusive vitala parametrar men glöm inte

Cor et pulm för värdering av cardiopulmonellt status, kan påverka vätskeinflöde och vårdnivå.

Palpera buken avseende ömhet, resistens.

PR för att identifiera melena.

 

Klassificering

Klassificera patienten enligt Glasgow-Blatchford bleeding score (GBS) och Rockall scoring system.

 

Handläggning

 

Akut omhändertagande

  1. Kontrollera vitala parametrar P, BT, Sat. EKG?
  2. Handlägg enligt ABCDE-konceptet. Eftersträva Sat > 95% (1).
  3. 2 grova nålar
  4. Sänkt huvudända
  5. Kemlab
    • Hb, EVF, Koag-stat (TPK, PK, APTT), B-grupp, BAS
    • Na, K, Krea, Leverstatus
  6. 10 l syrgas på mask
  7. 2 l Ringer; Om liten 1 l Ringer
  8. Beställ 6 SAG; Om liten 2-4 SAG
  9. KAD, monitorera urinproduktionen
  10. V-sond (Ch 18). Skölj med vatten och sårspruta upprepade gånger.
Svar på 2 L ringer: Ej svar på 2 L Ringer
Monitorering Type O- (blod)
Fortsatt vätsketerapi Macrodex
Leta diagnos Akut OP

 

Vårdnivå

Patienter med cirkulaturisk påverkan vårdas bäst på IVA. 

Patienter med stabil hemodynamik men misstanke om allvarligare blödning kan vårdas på vanlig vårdavdelning.

Hemgång anses möjligt hos unga (<60 år), tidigare friska, hemodynamiskt stabila och asymptomatiska patienter (1). Speciellt gäller detta patienter med lindrig hematemes utna kliniska bevis på aktiv blödning och negativt ventrikellavage, ingen melena, EVF>30 samt ingen anamnes på varicer eller aortakirurgi (1). Insättning av protonpumpshämmare och undvikande av NSAID och alkohol rekommenderas följt av snart återbesök, då gastroskopi utförs. Vid GBS-poäng 0 fungerar vanligen poliklinisk utredning (1).

 

Monitorering

Puls och blodtryck var 30:e min de första 3 timmarna.  

Hb-kontroll efter 3 timmar och därefter var sjätte timme det första dygnet.

Kontrollera även AF, Sat, tU-diures, Medvetande.

EKG-uppkoppling vid behov.

 

Medikamentell behandling

  1.  Protonpumpshämmare (Inj Nexium bolusdos 80 mg iv följt av infusion 8 mg/tim) sätts in så snart det går. Minskar mortalitet, transfusionbehov och risk för reblödning. SYftet är att höja pH i magsäcken till en nivå som är mer gynnsamm för koagulationen (pH > 6). Den intravenösa behandlingen följs vanligen av peroral.
  2. Fibrinolyshämning med tranexamsyra (Inj Cyklokapron® 1 g x 4-6 iv, obs kreastegring kräver dosreduktion) är omdiskuterat.
  3. Desmopressin (Inj Octostim 0,3 ug/kg kroppsvikt iv) kan provas vid dålig trombocytfunktion (uremi, levercirrhos, trombocytdysfunktion såsom ASA-medicinering) och stor blödning. Kan upprepas 1-2 ggr med 6-12 tim intervall.
  4. Ocplex och Konakion ges på sedvanligt sätt vid Waranblödning. Sikta på PK < 1,8. Plasma rekommenderas inte som förstahandsbehandling längre. Fragmin kan behöva ges vid mekanisk klaff.
  5. Vid misstanke om blödande esofagusvaricer sker handläggning på särskilt sätt (Sandostatin eller Glypressin). Se separat PM.
  6. Sätt ut ASA och Plavix under minst 24 timmar, när blödningen avstannat ses medicineringen över på nytt och fördelar vägs mot nackdelar (1).


Understödjande

Fortsätt ge vätska, sikta på urinproduktion > 30 ml/tim, hemodynamisk stabilitet utan tecken till inkompensation.

Transfundera med Plasma, Trombocyter, E-konc (transfundera upp till Hb > 100.

Trombocytkoncentrat ges för att reversera Plavix-effekt. Ge 2 enheter, avvakta och ge vid behov ytterligare 2 E.


Utredning / behandling riktad mot orsak


  • Ventrikelsköljning efter särskild ordination av kirurg inför gastroskopi
  • OGD med möjlighet till samtidig injektionsbehandling och Px för diagnostik av H. pylori (t ex CLO-test) utförs:
    • akut, dvs inom 1-2 h, om det föreligger aktiv transfusionskrävande blödning där operation övervägs, eller vid anamnes på leversjukdom (misstanke om esofagusvaricer). Akut endoskopi skall också övervägas vid rött blod i sonden, svårighet att stabilisera och vid upprepad förekomst av melena (1).
    • dagtid, men inom 24 h, om patienten är cirkulatoriskt stabil.
  • Endoskopisk terapi
    • Esofagusvaricer: Sklerosering Alt. ligatur 
    • Fundusvaricer: Injektionsbehandling med fibrinlim alt. ligatur.
    • Ulcus, exulceratio simplex eller hemangiom med blödning eller synlig kärlpipa:
      • Injektionsbehandling med utspädd adrenalinlösning 1:10.000  och/eller sklerosering
      • Koagel bör om möjligt avlägsnas (t ex spolning) före behandling
    • Blödande polyper: Slyngning
  • Sengstakensond
    • Vid massiv hematemes med misstanke om esofagusvaricer och cirkulatorisk instabilitet trots försök till endoskopisk terapi sätts Sengstakensond eller motsvarande.
  • Operation
    • Möjlighet till förnyat endoskopiskt behandlingsförsök och/eller diagnostik föreligger när pat är intuberad
    • Duodenotomi + omstickning vid ulcusblödning i duodenum
    • Gastrotomi + excision (PAD) vid ulcusblödning i ventrikel
    • Devaskularisering (hög komplikationsfrekvens vid resektion) vid hemorragisk gastrit och fundusvaricer
    • Transsektion (cirkulär stapler) samt devaskularisering av cardia-området vid esofagusvaricer

För utredning av svart eller blodig avföring se pm för Nedre GI-blödning.

 

Vidare handläggning

Se även PM för respektive diagnos.

  1. Vid Esofagusvaricer ges Propranolol och reskoperingar utförs.
  2. Mallory-Weiss-blödning: Ingen profylax eller uppföljning
  3. Esofagit med blödning: Fortsatt medicinsk behandling med protonpumpshämmare eller ev antirefluxkirurgi. Kontrollgastroskopi skall övervägas vid svår esofagit.
  4. Ulcus
    • Urea-utandningstest alt Helicobacterserologi före utskrivning om inte ureas-test på färsk biopsi (t ex CLO-test) tagits. Behandling efter svar.
    • Ventrikelulcus skall följas till läkning med gastroskopi och biopsi. I övrigt inga ytterligare endoskopiska kontroller.
  5. Om ingen pågående blödning kan påvisas endoskopiskt tas ställning till hemgång, där risken för reblödning är den avgörande faktorn. Rockall-poäng < 3 kan utgöra underlag för beslut om snar hemgång (1). Patienter med nedre GI-blödning skall även genomgå koloskopi.

Se över patientens medicinering och överväg utsättning av NSAID, ASA och antikoagulantia. Väg indikation mot risken för ny blödning. Samtliga patienter med ASA + Plavix-behandling och anamnes på ulcus och/eller ålder > 70 år bör få protonpumpshämmare för att minska blödningsrisken (1).


Referenser


  1. Andersson N et al: ABC om akut gastrointestinal blödning, läkartidningen nr 5 2010 volym 107.

Ulcus (ventriculi et duodeni)

söndag, augusti 30th, 2009

Ulcus är en kronisk sjukdom med stor recidivbenägenhet om H pylori-infektion (Hp) föreligger.

Uppstår vid obalans mellan aggressiva och skyddande faktorer i slemhinnan.

 

Etiologi

H pylori och/eller NSAID-medicinering är huvudorsak till nästan alla magsår.

Rökning, Steroider.

Ovanliga orsaker till ulcus är malignitet, gastrinom och Crohns sjukdom.

 

Symptom

Svidande smärta i epigastriet. Lindras av mat men återkommer 1-3 tim efter måltid. Nattliga smärtor, hungerkänslor. Alkali lindrar. Illamående, viktminskning. Rökning? NSAID? Tidigare ulcus?

Utredning

Hb, f-Hb

Urea breath-test (ev). Serologi (ev).

OGD om

–        > 40-45 år + Nytillkomna besvär

–        Positiv serologi el. Urea breath-test (Hp)

–        Misstanke om cancer

–        Misstanke om blödning

Diagnos

OGD + PAD + Odling eller CLO-test

Behandling

Alternativ 1             PPI + Klacid + Amimox

Alternativ 2            PPI + Klacid + Flagyl

Alternativ 3            Nexium HP (i Värnamo)

Ventrikel – beh. PPI 8 v. èUppföljning med ny OGD för bevis på utläkning.

Duodenum – beh. PPI 4 v. èUppföljning krävs ej.

Sluta röka

Sätt ut NSAID/ASA

Komplikation

Perforation, Penetration, Stenos, Blödning, Malignitet

Uppföljning

Ny OGD för att bekräfta utlädning efter avslutad behandling.

Blödande ulcus

Symptom

Melena

Hematemes

Behandling

Medicinsk behandling, se PM för övre GI-blödning i vanlig ordning.

OGD (Adrenalininjektion. Sklerosering)

Operation (Excision av ulcus alt Omstickning + px alt Billroth I).

Uppföljning

Eradikering vid positivt CLO-test

Utsättande av NSAID, ersätt med ngt annat

Kontrollskopi om ventrikelulcus.


Perforerat ulcus

Symptom

Sekundsnabb debut. Pistolskott i magen. Kraftig, snabbt debuterande smärta i epigastriet. Kräkning x1. Smärtan förvärras vid djupandning. Utstrålning till 1-2 skuldror. Anamnes på NSAID (risk x 5), rökning (risk x 10), steroider, tidigare ulcus (dock ofta debutspt nu för tiden), dyspepsi.

Påverkad, takykard.

Pat ligger stilla. Buken orörlig. Avsaknad av tarmljud (50%). Bortfall av leverdämpning (50%). Tecken på peritonit-retning, ofrivilligt muskelförsvar.

Tidsperspektiv:

Kemisk peritonit

Lättnad av smärtan (pga utspädning via peritonealt exsudat) 2-3 tim

Bakteriell peritonit 8-12 tim è Mindre bukstatus, mer toxisk påverkan

Utredning

Temp

Hb (ev högt pga dehydrering), V, CRP

Na, K, Krea

Leverstatus

Amylas (risk för sekundär pancreatit + diffdiagnostisk. Kan vara 2-3 ggr normalvärdet pga läckage av pancreassaft ut i bukhålan)

EKG

Ev BÖS (hittar 80%) alternativt

CT (bäst!)

Ventrikel-rtg (gastrografin)

Diagnos

Klinik + Rtg

Diffdiagnoser

Behandling

Helst inom 12 tim!

Inlägges fastande med dropp x2. Vätskebehandling.

Inj. Ketogan

V-sond + KAD

PPI iv

Antibiotika iv

A) Operation

Profylax med Zinacef + Flagyl

Operation med rafi + lavage.

B) Konservativ behandling

Täckt perforation, skör patient. Om pat söker sent (>1 d). Minimalt bukstatus.

V-sond med sug

Antibiotika

PPI iv

Stöttande behandling (vätska parenteralt).

OP om pat ej är förbättrad inom 4-6 tim.

Hiatushernia

söndag, augusti 30th, 2009

Symptom
Sura uppstötningar. GERD-symptom.

Utredning

Rtg Pulm
Gastroskopi (går ej alltid att genomföra)
Kontrast-rtg

Diagnos

Rtg

Behandling

A) Typ 1 = Axialt bråck = Glidbråck
Asymptomatiskt bråck behandlas ej.
Förekommer nästan alltid vid GERD, se handläggning ovan.

B) Typ 2 = Paraesofagealt bråck (söker vid inklämningsattack)
V-sond (akut)
Operation med förtur

GERD

söndag, augusti 30th, 2009

Läckage av surt magsäcksinnehåll upp i matstrupen orsakar halsbränna (bröstbränna) och/eller sura uppstötningar. Detta kallas refluxbesvär.

Vid återkommande refluxbesvär är det viktigt att skilja på Gastro Esofageal Reflux Disease (GERD) och sekundär reflux:

  • Vid GERD föreligger en defekt ventil mellan magsäck och matstrupe, vilket ofta framkallar en karakteristisk symtombild med huvudsakligen esofageala besvär.
  • Vid sekundär reflux, t ex vid ulcussjukdom eller funktionell dyspepsi, är reflux bara ett delfenomen i en dyspeptisk symtombild, d v s även andra symtom från övre g-i kanalen föreligger.

Etiologi

Vid GERD finns nästan alltid ett hiatusbråck av glidtyp och vilotrycket i nedre esofagussfinctern är ofta sänkt. Orsaken till hiatusbråck är ej känd.

Vid sekundär reflux saknas ofta hiatusbråck och refluxen beror mer på en störd ventrikelmotorik än en defekt ventil.

Symptom

Bröstbränna/sura uppstötningar uppträder regelbundet.

Smärta i epigastriet och bröstet. Svår skilja från hjärtinfarkt.

Globussymptom, dysfagi, felsväljning, luftvägsbesvär, hosta, heshet.

Förvärrade spt efter måltid, fet mat, kaffe, alkohol, cigarett, ansträngning, böjning framåt, sängläge etc.

Vid sekundär reflux uppträder bröstbränna ofta oregelbundet utan klar relation till ovan angivna refluxsituationer och smärtor i epigastriet föreligger nästan alltid.

Utredning

Om lindriga, typiska besvär – ingen utredning.

Annars, hög ålder, svåra besvär è OGD + px

Ex juvantibus terapi med protonpumpshämmare (PPI) i 2-4 veckor

Preoperativ utredning:

  • 24 tim pH-mätning
  • Manometri

Rtg (ev)

Diagnos

24 tim pH-mätning definerar tillståndet och ställer definitiv diagnos.

OGD (Slemhinneskada, rodnad, Barret, striktur? Hiatushernia? Biopsi PAD)

Behandling

A) Lätta besvär

Antacida, cisaprid, alginsyra (Gaviscon)

Information

–        Hög huvudända på sängen.

–        Små måltider, hellre flera gånger.

–        Undvika måltid innan sänggående.

–        Undvik tunga lyft efter måltid

–        Undvik mediciner som påverkar övre magmunnen (teofyllin, ca-blockad, antikolinergika, tricykliska och nitrat).

–        Undvik tobak, kaffe, cig, snus. Fet mat, ketchup, choklad, ASA och annat som framkallar besvären.

–        Viktnedgång

–        Träna bukmuskelatur

Gaviscon eller H2-blockerare intermittent


B) Värre besvär, retrosternal smärta, testat de andra utan framgång

Behandling enligt ovan, information

PPI (ring om ej bättre efter 1 v).

Omeprazol (kaps Omeprazol) 10-20 mg x 1 eller Pantoprazol (kaps Pantoloc) 20 mg x 1

Terapiperioder om 4-8 veckor. Återbesök efter 6 v – 6 mån è Värdera effekt. Utsättning strax innan, värre besvär? Har livsstilsförändringarna gett resultat?

Livslång PPI-behandling

–        God effekt av PPI.

–        Patienten accepterar denna behandling.

Operation (Fundoplikation ad modum Nissen + cruraplastik + reposition av hernia)

–        6 mån PPI utan tillräcklig symptomlindring

–        Allergi mot PPI

–        Ovilja till livsläng medicinering

C) Striktur / dysfagi

Endoskopisk dialatation + px

Insättning av PPI-behandling

Återbesök 2 v. Ny dilatation. PAD-besked

Sammanlagt c:a 2-3 dilatationer krävs för fullgott resultat.

Uppföljning

Om Barrets esofagus se PM för detta.

Esofagusstriktur

söndag, augusti 30th, 2009

Behandling

 

  • Endoskopisk dialatation + px
  • Insättning av PPI-behandling
  • Återbesök 2 v
  • Ny dilatation
  • PAD-besked

Sammanlagt c:a 2-3 dilatationer krävs för fullgott resultat.

Esofagusruptur

söndag, augusti 30th, 2009

Symptom

Kraftiga låga thorakala smärtor. Uttalad allmänpåverkan, ev chock. Svårt att skilja från hjärtinfarkt. Subkutant emfysem. Ev anamnes på kräkning (Boerhavres sdr).

Utredning

Esofagus-rtg

CT (om neg rtg men fortsatt misstanke, hittar mediastinal gas)

Diagnos

Rtg

Behandling

Chockbehandling

V-sond

Antibiotika

Fasta

OP (inom 12 tim)

Dränage av mediastinum till pleura + pleuradrän

Cervikal esofagostomi (torrläggning)

Gastrostomi – PEG (torrläggning)

Keteter-jejunostomi (nutrition)

Täckt stent (alternativ till OP, på försök)

Esofagusvaricer

lördag, augusti 29th, 2009

Cirka 25 % av alla nydiagnosticerade cirrhotiska patienter har stora esofagusvaricer.

 

Utredning


Diagnostisk gastroskopi.

 

Behandling


Om den underliggande leversjukdomen behandlas kan esofagusvaricer gå tillbaka.


Primärprofylax

Förstahandsbehandlingen vid grad II-varicer eller större är icke-selektiva betablockare (Propranolol®), vilka ger minskat splanknikusflöde sekundärt till att det uppstår en arteriell konstriktion i splanknikusregionen. Börja med dosen 20 mg x 1-2 p.o. och trappa upp successivt till 40-120 mg, skall ge 25% reduktion av pulsen.

Såväl skleroterapi som ligaturbehandling har utvärderats som primärprofylax, men fler studier krävs innan dessa metoder kan rekommenderas generellt. Rekommenderas för närvarande som andrahandsbehandling om inte patienten tål Propranolol.

Undvik retande tabletter exempelvis bisfosfonater vid varicer grad III och större.  


Behandling av aktiv blödning

 

Understödjande behandling

Samma principer som vid övre GI-blödning gäller.


Medikamentell behandling

Somatostatin (Inf Sandostatin bolusdos 50 ug iv följt av 50 ug/tim som infusion, 600 ug Sandostatin blandas i 600 ml NaCl och ges under 12 tim = 42 ml/tim).

Ett alternativ är Glypressin (licenspreparat) 2 mg iv följt av 2 mg iv var 4:e tim, vid kroppsvikt < 60 kg dosreduktion till 1 mg. Behandlingen ges under 2-3 dagar. Glypressin har fördelen av att enbart kräva injektion men nackdelen är högre behandlingskostnad (6000 vs 700 kr första dygnet). Glypressin har ocks visat sig sänka mortalitet (och inte enbart reblödningsfrekvensen) jämfört med placebo. Någon liknande dokumentation finns inte för Sandostatin.

Påbörja sekundärprofylaktisk behandling med Propranolol 40-120 mg, skall ge 25% reduktion av pulsen.

Antibiotika (Bakteriella infektioner förekommer hos 35-65 % av patienter med varicerblödning).

Behandling för att förebygga leverencefalopati. Se äv PM för leverencefalopati.


Kausal interventionell åtgärd

  • Endoskopisk terapi (Sklerosering. Gummiband) används om avstannad blödning på farmakologisk terapi.
  • Sengstakensond, Minnesotasond eller motsavarande anläggs om fortsatt blödning trots farmakologisk terapi. Låt sitta 48 tim, därefter tas den bort och nytt försök till endoskopisk terapi görs.
  • TIPS (transjugulär intrahepatisk portosystemisk shunt (TIPS), stent placeras mellan en vena hepatica-gren och en vena porta-gren inne i levern)


Övrigt omhändertagande

Buktappning vid behov.


Sekundärprofylax (prevention av reblödning)

  1. Betablockerare, Propranolol enligt ovan.
  2. Isosorbidmononitrat (Imdur) föreslås av somliga (20 – 80 mg/dag).
  3. Resklerosering (innan utskrivning) och därefter ytterligare skleroseringar eller gummibandsligatur med 2-3 veckors intervall (kan ske polikliniskt) tills inga varicer kvarstår.
  4. Totalabstinens.
  5. TIPSS (transjugulär intrahepatisk portosystemisk shunt) övrig shuntkirurgi (t ex splenorenal shunt) kan övervägas i särskilda fall.


Esofagusdivertikel

lördag, augusti 29th, 2009

Symptom

Upphakningskänsla, idissling, uppstötningar (mat på kudden), lungspt, hosta, aspiration, svullnad på halsen efter måltid, viktnedgång.

Utredning

Kontrastrtg

Endoskopi ( Uteslut malignitet)

ÖNH: Rak hypofaryngoskopi (fullnarkos)

Preoperativ manometri

Diagnos

Rtg

Behandling

Zenkers divertikel

Operation

Myotomi

Resektion av divertikel

Laser alt transkutan excision

Epifreniska divertiklar

Operation (om > 10 cm)

  • · Mytomi
  • · Resektion av divertikel

Esofaguscancer

lördag, augusti 29th, 2009

Skivepitelcancer eller adenocarcinom (GERD, barretts esofagit). Association med alkohol och rökning.

Symptom

Dysfagi, avmagring, heshet (recurrens).

Palpabel knuta på halsen.

Utredning

OGD + px (inklusive ventrikeln)

Leverstatus

Kontrastrtg (om OGD ej är möjlig, undersöker ventikel)

Preoperativ utredning

Rtg pulm

CT mediastinum

CT-buk alt UL-lever

Eventuellt Bronkoskopi (om symptom)

Diagnos

PAD

Behandling

Lokalt växande (möjligt med kurativ behandling)

Preop strålbehandling

Korrigera nutritionsstatus

Radikal OP

Substitution med vä colon om distal (oftast adenocarcinom)

Substitution med ventrikeln om proximal (oftast skivepitelcancer)

Eftervård

12-14 dagar på sjukhus

Rtg pulm + anastomos-rtg 5 d postoperativt

Thoraxdrän tas dan efter om tomt, kan börja dricka.

Spridning

Palliativ strålbehandling

Cytastatika

Endoprotes, stent, dilatation

Endoskopisk laserexcision

Nutritionssond

Uppföljning

Återbesök kir-mott 1 mån postoperativt.

OGD efter 3, 6, 12 mån.

Akalasia cardiae

lördag, augusti 29th, 2009

Symptom

Dysfagi, avmagring, aspiration, regurgitation, lungspt. Födan hakar upp sig i höjd med bröstbenets spets. Går att få ner med speciella manövrar. Svåra retrosternala smärtor.

Utredning

Kontrastrtg

Endoskopi (OGD) è Uteslut malignitet

Manometri

Karbokolinklorid-test?

Diagnos

Manometri

Behandling

Ballongdilatationer (2 st försök) om fortsatta besvär:

Operation  Hellers myotomi + fundoplikation.

Övriga behandlingsmetoder

Kalciumblockerare

Antikolinergika

Botulinumtoxin A i sfingter

Barrets esofagus

lördag, augusti 29th, 2009

Innebär intestinal metaplasi (cylinderepitel) i esofagus. Problem med diagnos kan vara oklarheter var den normala GE-övergången finns samt om PAD verkligen är korrekt.

Man har sett förbättrad 5-års-överlevnad om pat övervakas kontinuerligt.

OGD + px var 3:e – 24:e mån (beroende på utseende) är rimligt.

Följande patienter skall inte kontrolleras: Ingen dysplasi, ej operabel patient, gastrisk metaplasi.

I övriga fall bör man överväga kontrollskopier.