Archive for the ‘Kirurgi’ Category

Lemierres syndrom

onsdag, februari 7th, 2018

Följande baseras på utmärkt artikel i läkartidningen (1).

Syndromet kännetecknas av tonsillit, trombos i v jugularis interna samt septiska lungembolier. Ofta samtidig skepsis. Drabbar ffa patienter i åldern 15-40 år.

Fusobacterium necrophorum är en anerob gramnegativ stab och den vanligaste patogenen, ofta tillsammans med annan samtidig infektion. Invasion ger prokoagulativa förhållanden. Även andra fusobakterier och anaeroba bakterier som peptostreptokocker och bacteroides samt aerober har beskrivits.

 

Klinik

 

Syndromet bör misstänkas vid tonsillit och negativt strep A.

Smärta och svullnad i käkvinkeln samt palpabel kärlsträng på halsen (jugularisventrombos) eller uttalad palpationsömhet på halsen.

Taky/dyspné.

 

Utredning

 

Sedvanlig labutredning.

Relevanta odlingar inkl blododlingar. Särskild frågeställning på svalgodling.

Radiologi, i första hand DT-hals/thorax. Ultraljud kan användas för påvisande av trombos i v jugularis interna men säger ingenting om ev lungembolier.

 

Diagnos

 

Misstanken är klinisk och verifieras med radiologisk påvisande av trombos samt växt av F necrophorum i blod.

 

Behandling

 

Tidig antibiotika viktigt. Sedvanliga organunderstödjande åtgärder (inkl IVA-vård vid behov) när indicerat.

F necrophorum är alltid känslig för metronidazol och vanligen känslig för parenterala penicilliner, cefalosporiner samt klinidamycin. Följande rekommenderas avseende antibiotika:

  • Cefotaxim eller meropenien rekommenderas vid intrakraniellt engagemang, annars
  • Bensyl-PC + metronidazol alternativt
  • Bensyl-PC + klindamycin.

Behandlingstid 4-6 veckor rekommenderas.

Vid septiska lungembolier är LMWH-behandling kontroversiellt, vissa författare rekommenderar detta. Kan övervägas vid total ocklusion av v jugularis interna. Kontraindikationer bör beaktas.

Dränering av infekterad vätska (source control) vid abcesser och empyem görs när indicerat.

 

Referenser

 

  1. Hedenmark et al: Lemierres syndrom – en påminnelse om ”den glömda sjukdomen”. Läkartdiningen volym 1115, 2018.

Ejakulationsstörning

tisdag, oktober 17th, 2017

Emissionen

 

Emissionen (tömningen av spermier och sekret) är beroende av sympatisk innervering (alfa-1-receptorer på glatta muskelceller som stimuleras av noradrenalin som frigörs från sydtyska adrenerga neuron).

Sjukdomstillstånd eller kirurgi (diabetes, TURP, retroperitoneal lymfkörtelresektion etc) som påverkar detta kan leda till störd emission. Vid nedsatt emission med retrograd ejakulation kan afla-1-stimulering vara av värde.

Emissionen försvåras av läkemedel som blockerar alfa-1-receptorer (fentolamin och flertalet antidepressiva SSRI-preparat) och förstärks av alfa-1-agonister (ex fenylpropanolamin, finns inregistrerat i form av Rinexin)).

 

Sekretionen

 

De skretoriska ccellerna i bitestikel, sädesledare , ampull, sädesblåsa och prostata innerveras av sympatiska kolinerga neuron som frisätter acetylkolin, vilket ökar sekretionen. Läkemedel med antikolinergisk verkan minskar sekretionen i dessa orgas.

 

Ejakulationen

 

Själva ejakulationen styrs av tvärstrimmig muskulatur och är i princip under viljans kontroll. Inom taoismen utvecklades en konst att hålla tillbaka själva ejakulationen vid orgasm men i västvärlden finns inget kulturellt socialt tryck att öva dessa muskler varför ulösningen upplevs som en ofrivillig och ohejdbar process när ogast uppnås.

Östrogenbehandling (HRT)

onsdag, december 7th, 2016

Påverkan på den kvinnliga gonadaxeln kan vissa på olika nivåer (hypofysär eller ovariell) men konsekvensen blir densamma (östrogenbrist) och behandlingen likaså (östrogen, gestagen och möjligen testosteron).

Aktuell översikt berör inte utredningen av den sviktande östrogenproduktionen utan endast behandlingen av den. Informationen överlappar i viss mån den som finns i PM för klimakteriella besvär. Utredningen beskrivs i PM för kvinnlig hypogonadism.

Två separata indikationer finns för substitutionsbehandling:

  1. Symptomatisk. Symptom på östrogenbrist beskrivs i PM för klimakteriella besvär.
  2. Minska risken för benskörhet och kardiovaskulär sjuklighet.

 

Fördelar med östrogensubstitution

Minskad risk för osteoporos och kardiovaskulär sjuklighet.

 

Potentiella nackdelar med östrogensubstitution

  • Bröstcancer – Risken ökar inte när behandlingen är given premenopausalt. Behandlingen är dock kontraindicerad hos patienter som haft bröstcancer. Kvinnor med BRCA1/2-mutation men utan bröstcanceranamnes kan behandlas med östrogen efter profylaktisk salpingoofrektomi.
  • Migrän – Migrän skall inte utgöra en kontraindikation men man bör vara vaksam för migränförsämring vid dosjustering. Transdermal beredning är troligen mest fördelaktig vad gäller kvinnor med migränaura.
  • Hypertoni – Utgör inte en kontraindikation men transdermal beredning är lämpligast.
  • Venös tromboembolism – Patienter med tidigare VTE bör remitteras till hematolog innan behandling påbörjas. Vid ökad risk för VTE (övervikt etc) rekommenderas transdermal beredning.

 

Behandlingstid

Behandlingen bör fortgå tills ålder för normal menopaus (runt 50 års ålder).

 

 

Behandlingsval

17-beta-estradiol rekommenderas som förstahandsöstrogen. Transdermal administration är fördelaktigt i många situationer (se ovan) eftersom förstapassagemetabolismen genom levern kan undvikas.

Kvinnor med kvarvarande uterus bör ges progesteron kontinuerligt eller cykliskt.

Trots att det kan finna fördelar med kombinationstabletter med progesteron så finns starkast bevis för endometrieskydd för cykliskt kombinerat progesteron.

 

Kombinationstabletter lågdos östrogen (Estradiol) och progesteronbehandling (Noretisteron)

Femanor (2 mg/1 mg)

Activell (1 mg/0,5 mg)

Eviana (o,5 mg/0,1 mg)

 

Sekventiell lågdos östrogen (Estradiol) och progesteronbehandling (Noretisteron)

Femasekvens 16 st orange (2 mg) följt av 12 st grå (2 mg/1 mg).

Novofem 16 st röda (1 mg) följt av 12 st vita (1 mg/1 mg).

 

Transdermal behandling kombination lågdos östrogen (Estradiol) och progesteron (Noretisteron)

Estalis plåster 50 ug/250 ug / 24 tim. Bytes var 3-4 dag. Mindre lämpligt nära menopausen pga risk för genombrottsblödningar.

 

Transdermal beredning sekventiell lågdos östrogen (Estradiol) och progesteron (Noretisteron)

Sequidot Fas I (50 ug), Fas II (50 ug/250 ug). 4 st fas I plåster som bytes var 3-4:e dag administreras första 14 dagarna och följs av 4 st fas II-plåster som bytes var 3-4:e dag som administreras de sista 14 dagarna av en 28-dagarscykel.

 

Transdermal behandling lågdos östrogen (Estradiol)

Divigel gel 0,5 mg, 1 mg. Smörjes i dosen 0,5-1,5 mg/dag.

Estradot plåster 25 ug, 37,5 ug, 50 ug, 75 ug, 100 ug. Bytes var 3-4 dag.

 

Peroral beredning lågdos östrogen (Estradiol)

Femanest 1 mg, 2 mg.

Prematur ovariell insufficiens (POI)

onsdag, december 7th, 2016

Följande är en summering av europeiska guidelines (1).

 

Definition

 

Förlust av ovariell aktivitet innan 40 års ålder.

 

Orsak

 

Turners syndrom

Autoimmun genes, ofta del av autoimmunt polyglandulärt syndrom

Idiopatisk

 

Diagnos

 

Oligo/amenorrhe minst 4 månader och

Förhöjd FSH-nivå (> 25 IU/L) vid två tillfällen med 4 veckors mellanrum

 

Utredning vid konstaterad POI

 

Anamnes

  • Efterfråga kirurgisk orsak till ovariell insufficiens (operation, torson etc)
  • Efterfråga medicinsk orsak till ovariell insufficiens (

Genetisk utredning

  • Kromosomanalys bör utföras i samtliga fall.
  • Gonadektomi bör rekommenderas till alla kvinnor med detekterat Y-kromosom-material
  • Fragile X-premutation test rekommenderas men bör diskuteras först.
  • Autosomal genetisk testning rekommenderas inte om det inte finns misstanke om specifik mutation (ex BPES)

Autoimmun utredning

  • Kontroll av TPO-antikroppar bör utföras vid POI av oklar genes. Vid positiva antikroppar kontrolleras thyroideastatus.
  • Kontroll av 21-hydroxylasantikroppar kan övervägas, ffa om autoimmun sjukdom misstänks.
  • Antikroppar och utredning av autoimmun sjukdom tas också på särskild misstanke.

 

Behandling

 

Information

  • Kvinnor med POI har ökar risk för kardiovaskulär sjuklighet och bör leva ett sunt liv (vikt, motion, rökning etc).
  • Släktingar kan ha viss ökad risk och diskussion kan tas kring familjeplanering etc.
  • Viss fertilitet kan finnas och patienterna bör skydda sig med antikonception om de inte önskar bli gravida.
  • Det finns inget säkert sätt att förbättra fertiliteten och vid utebliven fertilitet är bästa behandlingen äggdonation.

Medicinering

  • Östrogensubstitution rekommenderas för att minska risken för skelettpåverkan samt kardiovaskulär sjuklighet. Substitutionsbehandling ökar inte risken för bröstcancer när givet premenopausalt. Behandlingen bör fortgå tills ålder för normal menopaus (runt 50 års ålder).
  • Progesteron bör ges cykliskt för att skydda uterus till de kvinnor som har denna kvar.
  • Lokalt östrogen kan användas mot dyspareuni och lokala besvär från underlivet.
  • Patienterna bör informeras om möjligheten att behandlas med testosteron inkl osäkerheten som finns kring långtidseffekter. Behandlingen bör i så fall utvärderas efter 3-6 månader och behandlingstiden bör möjligen begränsas till 24 månader.

Kontroller

  • Årliga kontroller rekommenderas med extra fokus på complience. Prover behöver inte kontrolleras vid isolerad POI med stabil behandling men kan tas på indikation.
  • Bentäthetsmätning rekommenderas som baseline. Vid normala värden och stabil behandling behöver inte någon uppföljande mätning göras. Om osteoporos vid start av östrogensubstitution bör en kontroll göras efter 5 års behandling.

 

Referenser

 

  1.  POI Guideline Development Group: Management of women with premature ovarian insufficiency. 2015.

Non-invasiv ventilation (NIV)

tisdag, november 3rd, 2015

Delas in i BiPAP som ger ett tryckunderstöd (PEEP) i expirationen och ett högre i inspirationen samt CPAP som ger ett kontinuerligt tryck genom hela respirationscykeln.

Man kan tänka att patienter med typ 1-problem (syresättningsproblmem) får hjälp av PEEP medan patienter med typ 2-problem (ventilationsproblem) behöver BiPAP.

 

Indikationer

  • Kliniska: Dyspné (moderat tills svår). Takypne. Tecken på ökat andningsarbete.
  • Akut eller akut på kronisk ventilationssvikt (PCO2 högt, pH lågt)
  • Hypoxemi (använd med försiktighet), PaO2/F1O2 ratio < 200.
  • Diagnoser där det kan bli aktuellt
    • KOL-exacerbation
    • Lungödem
    • Astma
    • Neuromuskulär sjukdom/kyfoskolios
    • Partiell övre luftvägsobstruktion
    • Thoraxtrauma
  • Situationer där det kan bli aktuellt
    • Immunsupprimerade patienter med andningssvikt (hög infektionsrisk på IVA)
    • Palliativa patienter/patienter som ej skall intuberas med andningssvikt
    • Stöd efter extubation

 

Kontraindikationer

Absoluta

  • Andningsstopp
  • Svårighet att passa masken

Relativa (intubation rekommenderas vanligen)

  • Medicinskt instabila – hypotensiv chock, kardiell ischemi eller arrytmi, okontrollerad övre GI-blödning.
  • Agiterade, samarbetsovilliga
  • Oförmåga att skydda luftväg
  • Sväljningssvårigheter
  • Excessiv sekretion som inte kan hanteras
  • Flera sviktande organ
  • Nylig kirurgi på övre luftvägar eller övre GI-tract.
  • Fetma

 

PEEP/CPAP

PEEP = positivt slutexpiratoriskt tryck

CEPAP = Continuous Positive Airway Pressure

Fysiologiskt (epiglottiskt) PEEP = 3-8 cm H2O

Indikationer

  • Akut lungskada
  • ARDS
  • Lungödem
  • Diffus pneumoni
  • Atelektaser

Kontraindikationer
Absoluta

  • Hypovolem chock
  • Högtryckspneumothorax

Relativva

  • Hypotension
  • Fokal eller unilateral lungsjukdom
  • Lungembolism
  • Bronkopleural fistel

Fördelar

  • Ökar arteriell syresättning genom att
    • Öka FRC
    • Minska venös tillblandning
    • Flytta tidalvolymen högre upp på tryck-volymkurvan för ökad compliance
    • Minska compliance-förlust
    • Minska andningsarbetet
  • Lägre FIOkan användas
    • Lägre risk för syrgastoxicitet
  • Minskar upprepad kollaps av alveoler
    • Lägre risk för ventilator induced lung injury

Nackdelar

  • Höjer intrathorakalt tryck
    • Minskar venöst återflöde och CO
      • Kan leda till hypotension och organhypoperfusion
      • Leverstas
      • Njursvikt
      • Höjer ICP något
      • Lymfdränage från lungor kan minska
    • Orsakar och förstärker tricuspidalisinsuff
  • Ökar Dead space
  • Redistribuerar blodflöde till mindre ventilerade lungdelar

 

Referenser

 

  1. Nava: Non-invasive ventilation in acute respiratory failure. Lancet 2009; 374: 250–59

Sinuit

torsdag, mars 19th, 2015

En patient med svår huvudvärk och sinuit kan svara väl på 8 mg Betapred iv i kombination med antibiotika (Bensyl-PC 3 g).

Tänk på denna möjlighet vid svår oklar huvudvärk där DT ej är gjord alternativt visat tecken till sinuit. Glöm inte att utesluta meningit.

Radialispares

tisdag, augusti 13th, 2013

Ett viktigt sätt att diffrentiera perifer radialispares (saturday night palsy) från central dito är att den centrala radialisparesen har viss medrörlighet i handledsnivå när handen knyts (dvs handleden dorsalvinklas vid försök att knyta handen). Den perifera radialispares har INGEN sådan förmåga.

Ascitestappning

onsdag, april 27th, 2011

Görs på behandlingsrum på avdelningen av läkare, usk eller ssk assisterar.

 

Förberedelser  

 

Kontroller och prover

Vikt, puls och blodtryck samma dag.

Färskt blodstatus och PK skall finnas (ev elstatus för att beräkna albumingradient).

PVK.

 

Utrustning        

Patientsäng. 2 st rena skyddsrockar. Sterila handskar.

Tvättset. Grön hålduk. Klorhexidinsprit. Sterila kompresser. Mefix.

2 st 5 ml-sprutor. 2 st gröna nålar. 1 rosa nål.

Lokalbedövning (kassera överbliven bedövningsvätska om fläskan lämnat LM-rummet).

Suturkniv. Cystofixdrän. Omkopplingsadapter till cystofix. Uribagpåse.

Rör för provtagning enligt nedan.  

 

Provtagning      

 

Standardprovtagning 

Asc-Celler, Asc-Protein. 1 st lila EDTA-rör.

Asc-Albumin, Asc-LD. 1 st urinodlingsrör.

Odling. 1 st aerob blododlingsflaska och 1 st anaerob blododlingsflaska med minst 8 ml ascites i vardera samt 1 st urinodlingsrör (minst 10 ml).  

På särskild ordination tas också

Asc-Cytologi. Samma rör som clostridie difficile med brun kork, minst 20 ml ascites.

Asc-Glucos. Asc-Amylas. Kan tas i samma lila EDTA-rör som ovan.

Asc-Triglycerider.

TBC-odling.  

Kontraindikationer

 

PK > 6,0. TPK < 50.

Vid grövre patologi får fördelar vägas mot nackdelar, terapeutisk tappning har skett vid PK så högt som 8,7 och TPK så lågt som 19.

Anläggande av drän

 

  1. Perkutera fram lämpligt ställe. Vanligen används vänster fossa. Undvik bukärr. Vid riskpatient (PK > 2,0 eller TPK < 50) rekommenderas tappning i medellinjen mellan naveln och symfysen (saknar blodkärl av betydelse).
  2. Steriltvätta. Sterilduka. Lokalbedöva (5-10 ml 10% subcutant och ner mot peritoneum).
  3. Aspirera och för sprutan in i fri bukhåla. Halmgul ascitesvätska betyder att du ligger rätt.
  4. Gör kort hudsnitt. Stick in Cystofixnålen med dränet inuti. Dra ut nålen och dra isär.
  5. Provtagning enligt ovan. Använd adapter för att aspirera ascites i 5 ml-spruta och spruta i blododlingsflaskor och övriga rör.
  6. Sätt steril kompress kring ingångshålet i buken. Tejpa fast ordenligt med Mefix.

 

Tappning och volymexpander

Tappa torrt utan att stänga av intermittent.

Skriv upp mängden ascites på checklistan.

Kontrollera puls och blodtryck efter 1 tim och därefter i samband med var påstömning, oftare vid symtom.

När det slutar komma ascites, manipulera lätt med dränet och buken.

Dra ut dränet efter ordination från läkare.

Summera total mängd tappad ascites och ge voylmexpander enligt:

  • < 3 liter ges ingen volymexpander
  • 3-5 liter: 150 ml Macrodex i.v. per liter avtappad ascites. (OBS! Promiten)
  • 5-9 liter: 100 ml Albuminlösning 200 mg/ml i.v.
  • > 9 liter: 200 ml Albuminlösning 200 mg/ml i.v.

 

Checklista ascitestappning

Sjuksköterska eller undersköterska

Innan tappning

  • Vikt                                                                
  • Puls och blodtryck                                                    
  • Blodstatus och PK finns färkst.                
  • PVK                                                               

 

Förberedelser på rummet

  • Utrustning framplockat enl PM                
  • Provrör framplockade enl PM                   

 

Kontroller efter

Tappa ascites successivt och ge ordinerad proteinersättning enl ordination

Kontrollera vikt efter samt mängd tappad ascites

 

Läkare

Förberedelser inför tappning

  • Kontrollera PK och TPK                            
  • Bestäm vilka prover som skall tas            
  • Skriv remisser som skall skrivas               

 

Ordinationer efter tappning

Tappning och Proteinersättning enligt ovan.           

Elektrofysiologisk ablation

onsdag, mars 30th, 2011

Detta PM omfattar samtliga ablationsprocedurer och indikationer såsom ablation av PSVT, förmaksfladder och förmaksflimmer. Här anges frmamförallt tekniska och praktiska bitar. Beslutet om ablation och siffrorna kring detta står att läsa i anslutning till respektive diagnos.

Principen för ablation är att man elektrofysiologiskt lokaliserar den del av hjärtat som är ansvarig för utlösande eller kvarvarandet av arrytmin och därefter värmer vävnaden där så att den inte längre har ledande egenskaper.

Komplikationer

  • Kärlaccess (hematom, trombos)
  • Katetermanipulation (perforation, klaffskada (framför allt aortaklaffen är känslig när man är på vä sida), embolism)
  • RF-applikation (AV-block, coronarskada)

Yrsel hos äldre

fredag, mars 18th, 2011

Symptom

Fall, rädsla för att falla, ostadighetskänsla

Diagnos

DD-utredning (utredning enl PM för yrsel)

Cor/pulm/BT/perifera pulsar

Psyk stat

NL-stat               Visus, proprioception, viberation                            

Lab:                    Hb, V, CRP, B-glu, B12-stat,

EKG

Audiogram

Behandling

Information

Optimera patientes somatiska status – medicinsanering?

Optimera patientens miljö (mattkanter, ljus, glasögon etc)

Aktivera patienten

Vestubularisneurit

fredag, mars 18th, 2011

Symptom

Akut insättande rotatorisk yrsel, illamående, kräkningar, vaknar ofta.

Ingen HNS, ingen neurologi.

Utredning och diagnos

Se PM för yrsel.

Balanssvårigheter i stående

Nystagmus horisontellt, headshake förstärker nystagmus. Patologiskt head-impulse test.

Behandling

Remiss ÖNH/Medicin-klinik

Inläggning vid behov

Omhändertagande (dag 1-2 värst)

  • Sjösjukemedel (S. Torecan 6.5 mg, 1×1-2 alt Inj. S. Lergigan 25 mg vb)
  • Vätska iv

Habitueringsövningar (dag 2-10)

  • Huvudskakningar, huvudrörelser med samtidig blickfixation.
  • Sjukgymnastik
  • Succesivt mer avancerade övningar

Sjukskrivning (vanligen 3v 100%, därefter 1v 50%)

Information

  • Trötthet (6-9 mån)
  • Viktigt att hålla igång (rörelseaktivering + träning)

Nya studier har visat effekt av högdossteroider (100 mg metylprednisolon i nedtrappningsdos över 3 v) på labyrintsystemets funktion efter 12 månader (1). Däremot finns inga evidens för att symptomen lindras.

Vaxpropp

fredag, mars 18th, 2011

Symptom

Hastigt påkommen HNS (dusch, bad).

Fyllnadskänsla, smärta, tinnitus, yrsel, klåda, rethosta.

Samtidig extern otit?

Diagnos

Otoskopi: Vaxpropp!

Behandling  

Saklig information om uppkomstmekanismen. Peta ej med tops!

Behandla även samtidigt förekommande extern otit.

 

Misstanke på trumhinneskada föreligger ej

Spola ut vaxet med kroppsvarmt vatten (sikta uppåt bakåt)

Lyckas detta ej får pat dr Revaxör några dagar, därefter nytt försök

Misstanke på trumhinneskada

Sug eller peta bort vaxproppen (specialistsyssla?)

Lyckas du ej själv, remiss till specialist

Akut innerörelesion, sudden deafness

fredag, mars 18th, 2011

Plötsligt uppträdande sensorineural hörselnedsättning och eventuell yrsel.

Etiologi

Idiopatisk (hypoteser)

–          Cirkulatorisk påverkan

–          Virus

–          Autoimmun

–          Membranruptur (runda eller ovala fönstret)

Annan sjukdom

–          MS

–          Akustikusneurinom

–          Skalltrauma

–          Bullerskada

–          Post operativt

–          Ototoxiska läkemedel

Symptom     

  1. Hörselnedsättning (oftast unilateralt)
  2. Tinnitus
  3. Yrsel

 

Utredning

Anamnes

Otoskopi (normal)

Weber (lateraliseres till friska sidan)

Audiometri

Neuroradiologi obligat vid akut yrsel tillsammans med dövhet enl Seemungal. Se PM för yrsel.

  • MR (vid retrokokleär audiogramprofil el. icke mätbar hörsel (misstanke om ponsvinkeltumör))

 

Behandling

Ingen

Prognos

Spontan regress i 50-60% av fallen

Ménières sjukdom

fredag, mars 18th, 2011

Symptom

HNS (ensidig), tinnitus, yrsel. Attacker 30 min – 5 tim.

Lockkänsla, fyllnadskänsla.

Diagnos

US vid attack

Spontannystagmus

HNS (SN)

US mellan attacker

Cor/pulm            ua

NL-stat               ua

ÖNH                    ua

Frenzel                ua

Headshake        ev nystagmus

Weber                 HNS (SN)

Audiografi          HNS (SN)

Diffdiagnoser  

Se PM för Yrsel. Vertebrobasilär ischemi bör övervägas i akutskeded. I mindre än 10% av fallen föreligger då ensidig HNS. Perilymfatisk fistel bör övervägas vid föregående operation eller trauma.  Labyrintblödning är sällsynt men förekommer vid antikoagulansbehandling, kokainintag och SLE. MR ger diagnosen.

Behandling

Akut attack (efter uteslutande av annan orsak)

Antihistamin (S. Torecan 6.5 mg, Inj. S. Lergigan 25 mg)

Lugnt skede

Remiss ÖNH-klinik (Om ensidig HNS eller frekventa anfall)

På ÖNH-klinik

Diuretika (Lasix ret 60 mg, 1×1 + kaliumsubstitution)

Saltrestriktion

Vid behovs-behandling

Antiemetika (S. Torecan 6.5 mg 1×1-2, 6 st)

Anxiolyticum (T. Diazepam 2-2.5 mg, 1×1-2, 2-3 v)

Information

  1. Saccusoperation
  2. Gentamycinbehandling
  3. Vestibulär avskärning
  4. Destruktion av inneröra
  5. Övrig behandling

Tryckbehandling

Akupunktur

Dieter

Godartad lägesyrsel, benign paroxysmal lägesyrsel

fredag, mars 18th, 2011

Symptom

Yrsel vid lägesändring/huvudvridning (i vertikalplanet el. i vridning i liggande)/framåtböjning.

Vanligast är lossad sten i bakre båggången vilket ger den klassiska bilden.

Vid påverkan på laterala båggången växlar nystagmusen beroende på vilken sida patienten ligger på.

  • När pat ligger på vä sida ser man vänsterslående nystagmus.
  • När patienten ligger på höger sida ser man högerslående nystagmus.

Vid Cupolistiasis sitter stenen fast i gelen som känner av rörelser. Detta ger en annan klinisk bild.

Diagnos     

Dix-Hallpikes utlöser yrsel och nystagmus.

Behandling

  1. Epleys manöver
  2. Semonts manöver
  3. Habitueringsövningar enl modifierad Brandt-Daroff

 Efter 1 & 2 bör pat ej böja huvudet bakåt 1-2 dgr, sova sittande.

>80% Blir besvärsfria efter behandling

Fobisk postural yrsel

fredag, mars 18th, 2011

Symptom

 

Ostadighetskänsla, gungande yrsel, svindelskänsla, ångest, rörelserädsla, undvikande beteende. Inga besvär i liggande

Successivt ökande besvär.

Diagnos

 

Yrselutredning ua.

Behandling

 

Lugnande besked, information.

Egenträning, rörelseaktivering

Sjukgymnastik

Återbesök av stöttande karaktär

Antidepressiva

Psykolog / Psykiater

Djur- och människobett

torsdag, mars 17th, 2011

Djurbett utgör c:a 1% av alla akutbesök på akutmottagningarna. Av dess orsakas 80-90% av hundbett (ger infektion i 2-25% av fallen), kattbett 3-15% (ger upphov till infektion i 30-50% av fallen). Händer och armar är vanliga lokaler.

 

Agens

 

  • Pasterella multocida. Kan komma efter såväl hund- som kattbett. Infektion inom 1 dgn, oftast inom 2-4 tim). Svår smärta, erytem, svullnad men opåverkad allmäntillstånd.
  • S aureus, oftast icke-penicillinas-producerande hos djur. Ovanliga efter kattbett, vanligare efter hundbett och människobett.
  • Streptokocker (ffa alfastreptokocker).
  • Eikenella corrodens är en munhålebakterie som kan förekomma efter människobett.      
  • Capnocytophaga canimorsus (DF2).          

 

Anamnes           

 

Vad var det för djur? Lynnigt? Uppträdde konstigt? (Rabies).

Helst skall djuret fångas in och undersökas…

Utomlands?

Hur djupt var såret? Hur snabbt kom infektionstecken (ofta mycket snabbt förlopp vid Pasteurella).

Status                 

 

Funktion.

Sårstatus: Infektionstecken?

Lednära? Tecken till ledinfektion?

Handläggning 

 

Allmänt omhändertagande

Sårodling obligat vid planerad antibiotikabehandling.

Rengöring. Extremt viktigt! 20 ml spruta och grov kanyl alternativt plastbiten av en venflon för att komma ner ordentligt i bitkanalen. Revidera vid behov.

Överväg remiss till handkirurg eller ortoped om stora skador.

Om hemgång skall patienten söka snabbt ånyo om tillståndet förvärras!

Klokt med klinisk kontroll om 1-2 dagar i vilket fall som helst.

Vid feber och allmänpåverkan eller svårighet att röra en led bör patienten remitteras till sjukhus.

Antibiotika

Antibiotikabehandling skall övervägas vid infektionstecken såsom rodnad mer än 2 cm runt bettstället, svår smärta eller purulent sekretion (1). Behandlingstid är 10 dagar, längre om djupare infektion.

Profylax (3 dagar) används vid djupa katt- och hundbett i ansiktet, vid bett i direkt anslutning till led eller till patienter med nedsatt immunförsvar.

Kattbett

  • Förstahandsval är T Kåvepenin 1 g x 3 (1).
  • Vi sent debuterande infektionstecken (> 2 dygn) eller lednära infektion rekommenderas T Spektramox 500 mg x 3.

Hundbett

  • T Spektramox 500 mg x 3.

Människobett

  • T Spektramox 500 mg x 3

Vid PC-allergi

  • T Bactrim 80/400 mg 2 x 2 eller
  • T Doxyferm 100 mg, 2 tabl första dagen, därefter 1 x 1

 

Tetanusprofylax

Tetanusbooster är oftast inte nödvändig, tetanus finns normalt inte i munfloran hos hud och katt. Brukar ändå ges för säkerhets skull och skall alltid ges till förorenade sår!

Rabies

 

Tidsaspekt        

Viruset förflyttar sig 3 mm / timme. Först när det når CNS uppträder symptom.

Profylax skall ges så snart som möjligt men det kan vara indicerat att ge sent i förloppet.

Endast 15-35% av exponerade blir smittade. Värst hand / hals / ansikte (rik innervering).

Handläggning 

Ring smittskyddsläkaren, även vid misstanke.

Vid inhemsk exposition skall anmälan göras till veterinär.

Befarad eller säkerställd rabiesexposition hos ovaccinerad person

Tvätta snarast såret med tvål och vatten. Tampong med tvålvatten.

Överväg immunglobulin (HRIG) 20 E/kg. Hälften i och runt såret och resten im.

Vaccin ges (HDCV). Se infektionspapper.

Klappat eller matat djur                                            Inge behandling om uppgifterna stämmer.

Slickad på skadad hud, riven utan blödning         Påbörja snarast vaccination.

Bett, slickad på slemhinna, riven med blödning   Påbörja behandling med HRIG + Vaccination.

Befarad eller säkerställd rabiesexposition hos tidigare grundvaccinerad person

Vid tveksamhet: handlägg som ovaccinerad

Annars ges 2 fulldoser vaccin med 3 dgrs mellanrum.

Referenser

 

  1. Läkemedelsverket: Farmakologisk behandling av bakteriella hud- och mjukdelsinfektioner. Information från läkemedelsverket 5:2009.

Kronisk osteomyelit

torsdag, mars 17th, 2011

Långvarig infektion i skelett med recidiverande förlopp, ofta sekundär komplikation til trauma eller op, iblnd efter akut osteomyelit. Osteolys med samtidig bennybildning, abscess och fistlar kan ses. Främmande material predisponerar.

Etiologi             

 

S. aureus

KNS, G- stavar, blandflora kan förekomma.

Klinik                

 

Lokal värk/svulland

Funktionsinskränkning

Feber

Diagnos             

 

SR, CRP

B-odling, Odling från vävnadsprov (seponera ev Ab flera veckor innan). Punktionsbiopsi.

Slät-rtg, CT, MRT, scint (känsligare än slätrtg), fistelografi

OBS: röntgenologisk eftersläpning i relation till kliniskt förlopp

Behandling      

 

Op är ofta nödvändig

Lokal beh med gentanicinkulor el aminoglykosidenkulor (ståltråden som håller ihop kulorna tas bort efter 7-14 dagar)

Ekvacillin iv eller Cefalosporin iv

Klindamycin, Fucidinsyra el Rifampicin penetrerar bättre (överväg vid terapisvikt)

Vancomysin el Linezolid vid multiresistenta stafylokocker

Intravenös behandling initialt, därefter po behandling i 3mån till flera år.

Akut osteomyelit

torsdag, mars 17th, 2011

Hematogen infektion, som oftast drabbar barn och ungdomar. Mikroorganismer slår sig ner i benmärgen i metafysen alt epifysen till de långa rörbenen. Infektionen ger en inflammatorisk reaktion leder till förhöjt tryck, mikrotromboser, ischemi och nekros. Inflammationen sprider sig till periostiet och kan även ge fistlar till hudytan.

Etiologi              

 

S. aureus

Klinik                 

 

Lokal värk/svulland

Feber

Diagnos             

 

SR / CRP / B-odling / odling från vävnadsprov.

Slät rtg är positiv först efter 2 veckor

Ultraljud/ CT / MR (bäst)

Punktionsbiopsi ger diagnos och etiologi

Behandling       

 

Ekvacillin iv

Klindamycin eller Fucidinsyra vid PC-allergi

Aminoglykosid som tillägg vid sepsis

Intravenös behandling i upp till 2 v, därefter po behandling i 4 v till 3 mån.

Op om pat inte svarar på beh inom några dygn

Nekrotiserande Myosit (gasgangrän)

torsdag, mars 17th, 2011

Infektion i skelettmuskulatur, ofta efter trauma eller postoperativt.

Klinik och handläggning liknar till stor del den vid nekrotiserande fasciit, skilnnaden är att här kan det vara tal om anaerober vilket påverkar antibiotikaval.

Agens

 

Clostridiumarter

Ibland ses S. Pyogenes, aeroba gramnegativa stavar och anaerober

Klinik                

 

Förloppet kan vara snabbt

  • Kraftig allmänpåverkan
  • Hög feber
  • Lokal kraftig smärta
  • Initialt inga hudförändringar, sedan missfärgning och bullösa förändringar, gasknitter
  • Sepsis och multiorgansvikt

 

Diagnos             

 

Odling och Strep A-test från OP-sår

Behandling      

 

Snabb handläggning!

  1. Chockbehandling inkl syrgas
  2. Antibiotika iv
    • Bencyl-PC + Klindamycin iv i högdos
    • Metronidazol iv
    • Blandinfektioner: Bredda spectrum till aeroba gramnegativa stavar och anaerober
  3. Extensiv kirurgi/amputation

 

Rekonstruktiv plastikkirurgi i efterförloppet

Referenser

 

  1. Läkemedelsverket: Farmakologisk behandling av bakteriella hud- och mjukdelsinfektioner. Information från läkemedelsverket 5:2009.

Hud och mjudelsinfektioiner

torsdag, mars 17th, 2011

Detta PM berör allmäna synpunkter på hud- och mjukdelsinfektioner.

Agens

 

Följande uppställning avser alla typer av sår och patienter i både öppen och sluten vård

  • S Aureus 46%
  • KNS 4%
  • S Lugdunensis 3%
  • Grupp A-streptokocker 3%
  • Grupp G-streptokocker 3%
  • E Coli 4%
  • Anaerober 4%

 

Medpassagerare, anses ej orsaka klinisk infektion (oftast)

  • Enterokocker 6%
  • Pseudomonas 2%

 

Utredning

 

Anamnes och kliniskt status.

Sårodling skall alltid göras inför antibiotikabehanling.

Indelning

 

Se respektive översikt för mer information och handläggande.

I centraleuropeisk litteratur benämns djupare liggande infektioner (subcutis) cellulit eller flegmone, medan man i anglosaxisk litteratur ofta inkluderar erysipelas i begreppet cellulit (1).

Referenser

 

  1. Läkemedelsverket: Farmakologisk behandling av bakteriella hud- och mjukdelsinfektioner. Information från läkemedelsverket 5:2009.

Nekrotiserande fasciit

torsdag, mars 17th, 2011

Snabbt förlöpande infektion med dramatisk symptombild. Kan döda inom ett dygn. Kan drabba friska, unga. Subcutis och muskelfascia angrips med bildning av mikrotromboser, lokala cirkulationsstörningar och nekroser.

Etiologi             

 

S. pyogenes (T och M-serotyp med kraftig produktion pyrogena toxiner)

Ibland ses blandinfektion med aeroba gramnegativa stavar och anaerober (ofta känd ingångsport + diabetes el perifer kärlsjd.)

Klinik                

 

Ett tidigt och viktigt symptom vid nekrotiserande fasciit är en svår djup smärta över det affekterade området som initialt kan vara retningsfritt, sk ”pain out och proportion” (1).

Febern kan initialt vara måttlig men ofta föreligger takykardi. Även den ”out of proportion” (1).

Dramatiskt förlopp

  • Kraftig allmänpåverkan
  • Hög feber
  • Lokal kraftig smärta
  • Sepsis och multiorgansvikt

 

Diagnos             

 

Vid misstanke om nekrotiserande fasciit kan man spruta in koksalt subcutant och aspirera detta, därefter köra ett strep A på aspiratet.

Odling och Strep A-test från OP-sår

 

Behandling      

 

Snabb handläggning!

  1. Chockbehandling inkl syrgas
  2. Antibiotika iv
    • Bencyl-PC + Klindamycin iv i högdos
    • Blandinfektioner: Bredda spectrum till aeroba gramnegativa stavar och anaerober
  3. Extensiv kirurgi. Fasciotomi inte sällan. Är du inte ortoped själv så tillkalla en!
  4. Vid samtidig septisk chock och GAS-genes ges IVIG i dosen 1 g/kg första dygnet följt av 0,5 g/kg efter 24 och 48 tim (2). Exempelvis Inj Privigen 100 mg/ml, till en kroppsvikt på 70 kg ges alltså 700 ml iv.

Rekonstruktiv plastikkirurgi i efterförloppet

 

Referenser

 

  1. Läkemedelsverket: Farmakologisk behandling av bakteriella hud- och mjukdelsinfektioner. Information från läkemedelsverket 5:2009.
  2. Hanberger: Sepsis på akuten och IVA. 2017.

Syfilis

torsdag, mars 17th, 2011

Ovanligt. Handläggs av venerolog

Etiologi              Treponema pallidum

 

Symptom           Symtomen vid en syfilis-infektion kommer vanligen i tre stadier. Man kan också beskriva

infektionen som tidig eller sen syfilis.

Primär syfilis: Hård schanker, en ytlig rodnad som utvecklas till ett sår. Såret är cirka 1-2 cm stort, oömt och mycket smittsamt. Vanligen runt slidöppningen, på livmoderhalsen, analt, orolabialt eller hos män på penis. Efter några veckor ev lymfadenopati i ljumskar. Utan behandling läker såret efter en till tre månader.

Sekundär syfilis: Börjar 7-10 veckor efter smittotillfället (primärsåret ej alltid läkt). Spiroketer har spridits från lymfkörtlarna via blodet till flertal organ inklusive CNS. Karakteriseras av allmänsymtom såsom måttlig feber, huvudvärk, hög SR och generella lymfadeniter, men mest typiskt är olika slemhinne- och hudutslag. Hudförändringarna kan ha mycket varierande utseende och imitera olika dermatoser. Karakteristiskt är dock lokalisation i handflator och fotsulor. Fläckformig alopeci förekommer. Symptomen varar 2-6 veckor och läker spontant, men hos 25 % uppträder recidiv under upp till 2 år. Obehandlad räknar man med att syfilis är potentiellt smittsam vid sexuell kontakt upp till 2 år efter smittotillfället och rubriceras då som ”tidig syfilis”.

Tertiär syfilis: Mycket varierande sjukdomsbild beroende på vilka organ som angrips. Det uppträder först flera år efter primärinfektionen, ibland först efter 10-20 år och ger symtom från hud, skelett, hjärta och CNS. Framför allt mellan sekundär- och tertiärstadierna föreligger en tyst latensperiod. Infektionen kan då endast påvisas genom positiva serologiska reaktioner.

Inkubationstiden: 9-90 dagar, vanligtvis tre veckor.

 

Diagnos              Serologi.

 

Behandling       Syfilis skall behandlas av/i samråd med venereolog 

Procainpenicillin (förs för närvarande på licens).

Mycoplasma Genitalium

torsdag, mars 17th, 2011

Bör uteslutas om pat har symptom på klamydia men negativt klamydiatest. Ej SML.

Symptom som klamydia.

Diagnos: Kan inte odlas. PCR på urin.

Behandling: T Azitromax® 250 mg x 2, dag 1, därefter x 1. Totalt 6 st

Komplikation: Salpingit?

Gonorré

torsdag, mars 17th, 2011

500 fall per år, 80% män (ffa homosexuella och/eller smittade utomlands). Hög smittsamhet. Obehandlad infektion avklingar på 2-3 veckor.

Etiologi              N gonococci

Symptom           Män är symptomatiska, kvinnor kan vara symptomfria

1)       Miktionssveda

2)       Flytning

Inkubationstid: några dagar.

Diagnos              Diplokocker vid direktmikroskopi

                             PCR

Bakt-odling (krävs för resistensbestämning)

Behandling       T Ciproxin® 500 mg x 1 (eller efter resistensmönster)

                             Kontrollodling efter 1 och ev 2 v

                             Sex förbud till negativ odling

Komplikation   Män:                   Epididymin, prostatit, proktit

Kvinnor:             Endometrit, salpingit, proktit

Extragenitala:   Faryngit, konjunktivit, artrit, sepsis (mkt ovanligt)

Klamydia

torsdag, mars 17th, 2011

Uretrit och cervicit. 30 000 fall per år. Fördubbling jämfört med 1997. SML (anmäla, smittspåra, gratis beh.) Lägre smittsamhet än gonorré. Endast 50% av obehandlade infektioner läker ut på ett år.

Etiologi              C trachomatis

Symptom           >50% kvinnor och 25% män är asymptomatiska

1)       Flytning

2)       Miktionssveda

3)       Klåda

Inkubationstid: 10-14 dagar

Diagnos              PCR urin(förstaportion)

                             Selfcollected (försök pågår)

Behandling       T Doxyferm® 100 mg x 2 dag 1, därefter x 1. Totalt 10 st

                             Sexförbud under hela behandlingen

                             Fast partner erbjuds behandling efter provtagning (vänta inte på svar)

Komplikation   Män:                   Epididymit (nedsatt fertilitet?)

Kvinnor:             Endometrit, salpingit (vanligaste orsaken till infertilitet)

Extragenitala:   Konjunktivit (ofta ensidig), reaktiv artrit

Nyfödda:           Svår konjunktivit, pneumoni (gravida screenas)

Melasma, kloasma

torsdag, mars 17th, 2011

 

Etiologi              1) Hormonell påverkan under graviditet / p-piller (Kloasma = graviditetsmask).

2) Fototoxiska ämnen i parfymer + UV-ljus.

Klinik                 Vanligt hos asikatiska / Latinamerikanska kvinnor. 

                             Mörk pigmentering ”mustasch” ovanför överläppen + under ögonen, pannan.

Behandling       Graviditesmärken försvinner ofta av sig själv. P-piller-märken försvinner inte lika ofta.

Solskydd, ffa på omkringliggande hud för att minska kontrasterna.

                             Blekningsmedel med hydrokinon går att använda. Var kvälln i några månader.

                             Laser är ett annat alternativ. Risk för vita fläckar. Försiktighet.

Coronary Artery Bypass Grafting (CABG)

onsdag, mars 16th, 2011

Föredras framför PTCA vid 3-kärlssjuka, huvudstamsstenos och diabetes 

Coronarangio först.

Klopidogrel utsättes 5 d innan operation.

Uretärkateter

onsdag, mars 16th, 2011

Används för att samla urin för cytologi. Kan även spruta rtg-kontrast samtidigt som man backar, ger bra uretär-bild. Även för att hjälpa kirurg eller gyn för att dessa ej skall klippa sönder uretären under op. Uretären blir styv och känns därför lättare.

Uretärsplint

onsdag, mars 16th, 2011

ICD-10              

Endoluminal extraktion av uretärstent KBV12

Endoluminal inläggning av uretärstent KBV 02

Kallas även J-stent, dubbel J-kateter, pigtail-kateter.

Via cystoskop förs ledare genom uretärostiet och upp i njuren. Sen för man in en plastslang runt ledaren. Ligger sedan mellan njuren och urinblåsan, har knorr i varje ända.

Nefrostomikateter, pyelostomikateter

onsdag, mars 16th, 2011

Insätts via röntgen. Koagulationsprover skall vara normala i vanlig ordning. Sätts in perkutant i njurbäckenet med Zeldinger-teknik. Fastnar med knorr i ena ändan.

När den dras är det viktigt att man klipper av tråden så att knorren blir rak. Vid bekymmer bör även avveckling ske på röntgen i genomlysning.

Kateter à demeure (KAD)

onsdag, mars 16th, 2011

Olika typer av katetrar

 

  • Foleykateter.  Görs i silikon. Storlek i Charrière = omkrets i mm, kallas även french. Finns i 12-24. Katetern kan sistta i 3 mån innan man byter den.
  • Hematurikateter. Foleykateter med ett extra lumen där man kan spola in. Förstärkt med stålspiral så den inte tappar formen.
  • Lofrickateter. Används för tappning. Har beläggning som gör att den blir slemmig och hal när den blöts.
  • Plastkateter. Med Couvelaire-spets. På dessa katetrar kan man göra väggen mycket tunn vilket ger större lumen. Underlättar att få ut koagler/blod. Används vid massiv hematuri.
  • Thiemann. Ser ut som Foley  men med böjd spets. Kan vara lättare att lirka in.

 

Att sätta kateter

 

  1. Tvätta ordentligt.
  2. För in Xylocaingel i uretra (mycket!!!).
  3. Dra ner penis mot fotändan, detta sträcker uretra.
  4. För in katetern tills den bottnar.
  5. Kuffa.
  6. Dra tillbaka katetern tills den fastnar.

 

Vid svårigheter

  1. Gela mera (går nästan inte att gela för mycket).
  2. Överväg att endast tappa urin med tappningskateter.
  3. Byt ev upp dig till en större storlek (den villar sig inte in i prostatas håligheter lika lätt).
  4. Thiemann-kateter.
  5. Stick in finger i rektum, känn ev katetern. Styr upp katetern med fingrarna.
  6. Tillkalla urolog. Urologen kan använda sig av ledare.
  7. Suprapubiskateter.

Testistorsion

onsdag, mars 16th, 2011

Kan förekomma i alla åldrar, men är vanligast hos spädbarn och i sena tonåren. Duration >6 leder ofta till nekros och atrofi av testikeln.

Symptom          

 

Intensiva akuta smärtor i ena skrotalhalvan

Ofta utstrålning mot ljumske eller buk

Illamående/kräkningar förekommer

Svullen och ömmande testikel

Utredning         

 

Explorering krävs för säker diagnos

Behandling      

 

Retorkvering

Fixering av båda testiklarna

Priapism

onsdag, mars 16th, 2011

Erektion som varar 3-4 timmar benämns förlängd erektion. Detta uppkommer någon enstaka gång vid injektionsbehandling (1-2%), sickelcellsanemi, leukemi och vid olika typer av missbruk.

Behandling      

 

Fysisk aktivitet och kyla i första hand

Vid duration >6h eller smärta 5 ml 1% Xylocain med adrenalin, injiceras intracorporealt via glans.

Alternativt 1 ml efedrin 50 mg/ml späds med 9 ml koksalt (=10 ml, 5 mg/ml), ge 2ml/inj tills effekt erhålles

Om detta inte hjälper:

  • Penisblockad
  • Grova venflonnålar läggs för att tömma

Kontakta urolog vid svårare fall av förlängd erektion.

Nattligt polyurisyndrom

onsdag, mars 16th, 2011

Kallas också nokturi hos äldre eller nocturnal polyuria syndrome.

Symptom          

 

Nokturi med medföljande falltendens, dagtrötthet och nedsatt livskvalitet.

Ökad törst, ffa på natten.

Utredning         

 

Uteslut andra sjukdomar. Se Inkontinens!

  • Diabetes
  • Hjärtsvikt
  • Bensvullnad av olika orsaker
  • Sömnapnésyndrom

Diuretika, Litium

Överdrivet vätskeintag

Osmolalitetstest?

Vasopressin-nivå?

Diagnos             

 

Klinik och ev osmalalitet. Effekt av Minirin

Behandling

 

  1. Minskat vätskeintag om för stort. Utvärdera effekten!
  2. T. Furosemid® tas 6 timmar innan sänggåendet (!)
  3. Desmopressin (Minirin®)

Njursten

onsdag, mars 16th, 2011

Njurstensanfall

 

10-20% av alla män och 3-5% av alla kvinnor drabbas någon gång. 50% recidivrisk inom 10 år. 75-90% av stenarna avgår spontant. Stenar över 6 mm avgår mycket sällan spontant.

Typ: Kalciumstenar (90%), Infektionsstenar (5%), Uratstenar (3%), Cystinstenar (1%)
Orsak: Hyperoxaluri

Hypercalcuri

Hypcitraturi

Låg urinmängd

Högt pH

RTA

Proteus

Klebsiella

Pseudomonas

Staph. aureus

 GiktLeukemi

Myelom

Cytostatika

Lågt pH

 Homozygot cystinuri

 

Symptom          

 

Kraftig smärta i flanken, ev strålande ner i ljumsken eller testikel. Intervallkaraktär.

Hematuri 80% (oftast mikroskopisk)

Kräkningar

UVI

Utredning         

 

Tidigare sten?

Temp, U-sticka (nitrit-redia)

Hb, V, CRP, Elstatus, Krea

CT utan kontrast/Urografi

Diagnos             

 

Klinik + CT/Urografi

Diffdiagnos   

 

Akut pyelit, UVI, Njurartäremboli, Aortaaneurysm, Cholecystit, Appendicit, Torkverad ovarialcysta, X, Ileus, Perforerat ulcus

Behandling    

  

Behandling då stenstorlek ej är känd:
  • Inj. Voltaren® 75 mg im (max 150 mg / d)
    • CAVE: astma, ulcus, Waran®-beh

Alternativt:

  • Inj. Dilaudid-atropin® 1 ml sc.
Om smärtan viker:  Hemgång med recept på S. Voltaren® 50 mg 10 st alt. S. Spasmofen®
Om smärtan ej viker, feber, CRP-stegring:

Akut CT utan kontrast/Urografi (ange Krea).

Behandling beroende på stenstorlek:
<4 mm
  • Voltaren 75 mg im (max 150 mg / d) alternativt
  • Inj. Dilaudid-atropin 0.75 ml sc.
4-6 mm Nedre uretären
  • Smärtstillning (se ovan)
  • Ev ESVL el. Uretäroskopisk behandling
Övre uretären
  • ESVL
  • Uretäroskopisk behandling
>6 mm
  • ESVL
  • Uretäroskopisk behandling
  • Perkutan stenextraktion
Stora korallstenar
  • Öppen kirurgi
Vid infektion:
  • Antibiotika
  • Avlastning (akut)
Vid kraftig hydronefros
  • Nefrostomi
  • Dubbel J-kateter
       

                            


Uppföljning     

 

Urografi inom 1-6 veckor beroende på magnitud av avflödeshinder.

Återbesök urolog-mott med svar.

Stenutredning

 

Anamnes            Riskfaktorer? Tarmkirurgi? Mb Crohn? Sarkoidos? PHPT?

Urografi              Stensituation? Anatomiska avvikelser?

Stenanalys

Blodprover         S-Ca (+S-Alb), S-Urat, S-Krea

Urinprover          U-Ca, U-P, U-Oxalat, U-Osmolalitet, U-pH, U-Citrat, Brands test

Medicinsk behandling / profylax

 

Generellt rekommenderas alla patienter ett högt vätskeintag (2 l/dygn).

Vid påvisad metabolisk bakomliggande sjd beh enligt följande (av urolog eller annan specialintresserad läkare):

Calciumsten

  • HPT (Hyperparatyreoidism): Remiss till endokrinkirurg.
  • Enterisk hyperoxaluri: Fettreducerad kost plus antidiarrébehandling
  • Hypercalciuri: Tiazider
  • Hypocitrauri: Citrat

 

Infektionssten

Behandling mot bakomliggande infektion samt korrigering av infektionspredisponerande faktorer.

Uratsten

Behandling av gikt. Allopurinol vid förhöjt s-urat. Uratsten kan lösas upp med alkalisering av urinen, bikarbonat eller citrat används.

Cystinsten

Remiss till läkare med specialkunskaper om cystinuri. Oftast en njurmedicinare.

Patienter utan känd bakomliggande metabolisk orsak och okomplicerad stensjukdom behöver ej någon ytterligare behandling. Vid komplicerad stensjukdom rekommenderas till dessa patienter förutom ett högt vätskeintag restriktivitet vad gäller intag av animalt protein och salt.

Erektil dysfunktion

onsdag, mars 16th, 2011

Impotens, dvs oförmåga att upprätthålla erektion tillräcklig för en tillfredställande sexuell aktivitet, drabbar många män någon gång under livet. 40% av 60-åriga män har moderat till svår erektil dysfunktion och problemet ökar ytterligare med stigande ålder.

 

Orsaker            

 

Vaskulär insufficiens

  • Tillflödesproblem (vanligast)
    • Arterioskleros med nedsatt blodflöde till penis. Många av dessa patienter har diabetes eller är rökare.
  • Avflödesproblem
    • Anatomisk missbildning i form av ett patologiskt kärl som dränerar corpora cavernosa hos yngre patienter. Hos äldre patienter kan en defekt i tunica albuginea föreligga, som ej skapar adekvat kompression av frånförande vener. Kräver oftast operativa ingrepp. Utredning sker hos urolog med s k kavernosometri.

Endokrina sjukdomar

  • Sjunkande testosteronnivåer
    • Normalt anges nedre gränsen för S-testosteron till 11 nmol/l. Testosteronsubstitution kan testas vid värden under 15 nmol/l – kan ha effekt. Se separat PM.

Neurologisk dysfunktion

  • Ryggmärgsskada
  • Postoperativt efter kirurgiska ingrepp i lilla bäckenet
  • Juvenil diabetes (ofta redan i 40-års åldern)
  • Neurodegenerativa sjukdomar (t ex MS)

Psykogen impotens

  • Vid nästan all erektionssvikt finns en samtidig (ev. sekundär) psykogen komponent. Misstanke om en renodlad psykogen impotens stärks om patienten är ung, uppger varierande förmåga, bibehållen natt/morgon erektion samt att patienten ibland har en normal rigid erektion. Ofta finns det prestationsångest med i bilden, dvs patienten är rädd för att ”misslyckas”.

Vissa läkemedel

  • Framför allt hjärt-kärlpreparat och psykofarmaka

 

Utredning         

 

Anamnes

  • Läkemedel
  • Kärl- och neurologiska sjukdomar
  • Tobak/Alkohol/Anabola steroider/Andra droger
  • Sexualanamnes
  • Morgonerektioner. En potent man har varje natt 2-5 nattliga erektioner under REM-sömnen. Avsaknad av nattliga erektioner kan numera diagnostiseras med sofistikerad apparatur s k Rigiscan.
  • Relation till partner

B-glukos och ev. S-testosteron

 

Behandling

 

Endokrin behandling (ovanlig men lättbehandlad orsak)
Peroral symptomatisk behandling (förstahandsalternativ vid behandling av impotens)
Viagra® (sildenafil)Cialis® (tadalafil) – längre duration (24h)

Levitra® (vardenafil) – snabbare anslag

  • Hämmar 5-fosfodiesteras, cGMP stiger och ger relaxation av glattmuskel, förstärker därför erektionen.
  • Hjälper 75% av patienterna.
  • Samtidig beh. med nitroprep. är kontrainducerat.
  • CAVE: Blodtrycksfall
Uprima® (apomorfinhydroklorid)
  • Central verkan via dopaminerga systemet
Transuretral behandling
Bondil®, (prostaglandin E1)
  • Höga doser krävs (500-1000 mikrogram).
  • Ofta ej tillfredställande resultat
Injektionsbehandling (intracavernös)
Caverject®, Prostivas® (prostaglandin E1) 
  • Ger relaxation av glattmuskel
  • Kräver inte sexuell stimulering
  • CAVE: Smärta, Priapism
Vakuumpump (tillhandahålls av RFSU)
Kirurgisk behandling (ovanligt)
Penisimplantat Semirigida stavar
  • Kontinuerlig erektion
  • Lämpligt för äldre patienter
Hydraliska implantat
  • Bra funktion
  • Risk för mekaniska och infektiösa komplikationer

 

Uppföljning

 

Följ upp patienten och kontrollera behandlingsresultatet. Om patienten ej svarar på peroral behandlingen bör remiss till urolog övervägas.

Benign prostatahyperplasi (BPH)

onsdag, mars 16th, 2011

När mannen åldras bildas små godartade adenom i prostata, bestående av körtelvävnad och glatt muskulatur. Dessa kan tillväxa och ge upphov till BPH. Nästan 50% av alla män kommer att få besvär till följd av BPH och av dessa kommer cirka 50% att behandlas för sina besvär. När prostatakörteln tillväxer kan den orsaka avflödeshinder och mannen kommer då att få de typiska symtomen vid BPH. Körtelcellernas tillväxt är testosteronberoende, vilket man kan utnyttja vid behandlingen av BPH. Testosteron omvandlas i prostata av enzymet 5 alfa-reduktas till dihydrotestosteron, som har mycket högre affinitet till androgenreceptorn i prostata jämfört med testosteron.

Symptom          

 

Se PM för LUTS.

Det är viktigt att komma ihåg att graden av symtom vid BPH (LUTS) inte står i relation till hyperplasins storlek.

Utredning         

 

Se grundutredning i PM för LUTS.

IPSS (International Prostate Symptom Score) viktigt för att utvärdera insatt behandling

Behandling      

 

Expektans: IPSS <8 behöver i allmänhet ingen behandling.
Ofta ses spontana, positiva förändringar av både symtom och objektiva variabler.Viktigt, att patienten själv fortlöpande registrerar eventuella förändringar.Symtompoäng och flödesparametrar kan tillsammans med palpationsfynd jämföras mellan varje kontroll.
Läkemedel: IPSS 8-18, tidsmiktion >12 sek samt önskar behandling. Medicinsk behandling i första hand
5-alfa-reduktashämmare Volym >40 ml el. PSA >2 Finasterid (Proscar®)

Dutasterid (Avodart®)

Hämmar omvandlingen: testosteron till dihydrotestosteron
+ Minskar symptom med 30%. Minskar risk för kirurgisk beh. Minskar komplikationer.

– Lång tid innan effekt (3 – 6 mån). Minskad libido. Impotens

Alfablockare Volym <40 ml Terazosin (Sinalfa®)

Alfuzosin (XatralOD®),

Doxazosin (Alfadil BPH®)

Relaxerar glatt muskulatur
+ Momentan effekt (2-4 v). Minskar symptom med 30%

– Ej långtidseffekter. Risk för hypotoni, nästäppa, yrsel, trötthet.

Kombinations beh. Tilltalande alternativ. Försök att sätta ut alfablockare efter 6 månader.  
Minimal invasiv terapi: IPSS >18
TransUretral MikrovågsTerapi (TUMT) Volym 30-100 ml Värmer upp prostatavävnaden – värmekoagulation – nekros.

Metoder under utprovning

TransUretral NålAblation (TUNA)
Interstitiell laserbehandling
Operation:
TransUretral Resektion av Prostata (TURP) Volym 30-100 ml
+ Effektiv

– Komplikationer: Blödning, TUR-syndrom, retrograd ejakulation, uretrastriktur, impotens

TransUretral Incision av Prostata (TUIP) Volym <30 ml
+ Färre komplikationer än TURP

– Mindre effektiv än TURP

Öppen operation Volym >100 ml
+ Mycket effektiv

– Komplikationsrisker

         

Wilms tumör (Nefroblastom)

onsdag, mars 16th, 2011

Drabbar vanligen barn < 4 år. Består av embryonal vävnad. Näst vanligaste tumären hos barn. Del 11p.

Symptom          

 

  • Smärtor
  • Hematuri
  • Anemi
  • Palperbar tumör, oftast > 12 cm

 

Behandling      

 

Nefrektomi + Cytostatika

Prognos            

 

50-90% botas (beroende på stadium)

Urotelial cancer

onsdag, mars 16th, 2011

Njurbäcken och uretärcancer är ovanligt (5%), medan blåscancer (95%) är vanligt (2000 fall per år). Incidensen ökar i Sverige. Urotelial cancer karakteriseras av at den är multifokal och recidiverande. Metastaserar främst till lungor, skelett och lever.

Etiologi             

 

Rökning, kemikalier, tidigare strålbehandling, cytostatika, stekt mat och fett, kronisk irritation av blåsan

Symptom          

 

Makroskopisk hematuri (ofta intermittent)

Trängningar

Dysuri

Koliksmärtor

Utredning         

 

Se PM för Hematuri.

Vid muskelinvasivitet: CT-buk/thorax och ev skelettscint,

Klassificering

 

Gradering        

Enligt WHO:

  • G1: Högt differentierad
  • G2: Måttligt differentierad
  • G3: Lågt differentierad
  • G4: Anaplastisk tumör.

 

Stadieindelninig               

  • Tis: Tumör in situ. Flack ej exofytisk tumör.
  • Ta: Endast i slemhinnan, icke invasiv.
  • T1: Infiltrerar lamina propria
  • T2a: Infiltrerar ytlig muskel (inre hälft)
  • T2b: Infiltrerar djup muskel (yttre hälft).
  • T3a: Perivesikal infiltration (mikroskopisk).
  • T3b: Perivesikal infiltration (makroskopisk); extravesikal resistens.
  • T4: Tumörväxt utanför blåsan
  • Dessutom bedöms N och M

 

Behandling      

 

Tumör i övre urinvägarna: Ytlig: Uretäroskopiska tekniker Djup: Nefrouretärektomi.

Blåstumörer

 

Ytliga tumörer (Tis, Ta, T1)

TURB och/eller intravesikal installation av BCG eller cytostatikum (mitomycin C, adriamycin, 5-FU)

Muskelinvasiv sjukdom (T2)

Cystektomi med postoperativ adjuvant kemoterapi (MVAC x 4, metotrexat, vinblastin, adriamycin, cisplatin) om lgl-metastasering föreligger.

Hos äldre patienter med nedsatt allmäntillstånd där man vill undvika ett stor t kirurgiskt ingrepp kan man i stället ge kurativt syftande radioterapi (50 Gy / 25 fraktioner) mot urinblåsa och lilla bäckenets lymfkörtlar och därefter ytterligare strålbehandling upp till 68 Gy / 34 fraktioner mot urinblåsa.

Loklat avancerad sjukdom

Hos yngre patienter med gott AT ges preoperaiv kemoterapi MVAC x 4 följt av cystektomi (långtidspalliation, botar sällan.

Vid högre ålder och / eller dålig AT ges palliativ radioterapi 30 Gy / 10 fraktioner.

Vid anemitendens på basis av tumörblödningar ges 40 Gy / 20 fraktioner.

Metastaserande sjukdom

Vid metastaserande blåscancer kan man uppnå positiva effekter med kemoterapi exempelvis MVAC. Denna behandling ger ofta god palliation men sällan bot. Eftersom behandling är behäftad med svåra biverkningar är den huvudsakligen aktuell hos yngre patienter i gott AT.

Radioterapi har en viktig plats vid palliation av metastaserande blåscancer, ffa vid smärtgivande skelettmetastaser.

BCG-instillation

Första instillationen 6 v efter TUR-B (så det hinner läka). Därefter görs en instillation 1 gång / v i 6 v. Sedan kallas pat efter 3 mån, 6 mån och 9 mån då det görs 1 instillation / v i 3 veckor.

Prognos

 

Tis, Ta, T1 har 5-årsöverlevnad c:a 75-85%

Muskelinvasiv sjudom har 5-årsöverlevnad 20-25% med fulldos strålbehandling och 30-50% med cystektomi.

Testikelcancer

onsdag, mars 16th, 2011

Sedan slutet av sjuttiotalet har det skett en dramatisk förbättring av överlevnaden från 10% till idag drygt 90%. Detta har skett framför allt tack vare kombinationskemoterapi med cis-platinum, men också tack vare förbättringar inom kirurgi och diagnostik (datortomografi samt tumörmarkörer).  

Testikelcancer är en relativt ovanlig tumörform och utgör mindre än 1 % av alla cancerfall (ca 250 fall/år). Testikelcancer är emellertid den vanligast förekommande cancern bland unga män i åldrarna 15-35 år. Åldersstandardiserade incidensen är  c:a 5/100 000 män. Årliga incidensökningen cirka 2 %.

Etiologi              

 

Den specifika orsaken till testikelcancer är okänd, men ett flertal faktorer har associerats med en riskökning: Cancer in situ är ett förstadium, Östrogenbalansen under fosterstadiet, kryptorchism, En ärftlig benägenhet påvisas för ca 1-3%

Symptom

 

Palpabel resistens i testikeln (vanligast)

Andra vanliga symtom är:

  • Tyngdkänsla
  • Ömhet
  • Diffus obehagskänsla
  • Värk

Epididymit

Gynekomasti (ev)

Utredning

 

Akut ultraljudsundersökning av testiklarna (remiss till urologklinik)

Aldrig biopsi p.g.a. spridningsrisk                                                 

Inför behandling:

  • Biopsi från kontralaterala testikeln för att utesluta cancer in situ.
  • Markörprover (tas före och efter operationen):
  • S-AFP (alfafetoprotein) (stiger vid icke-seminom)
  • beta-hCG (humant choriongonadotropin)
  • LD (laktatdehydrogenas)
  • S-PlAP (placentärt alkaliskt fosfatas)
  • Hormonprover: S-testosteron, LH, FSH samt SHBG.
  • Lungröntgen och datortomografi av thorax och buk/bäcken
  • Patienterna skall erbjudas spermiefrysning för ICSI

Vid konstaterad metastasering skall onkolog kontaktas omgående.

Klassificering    

 

Tumörer i testiklarna utgörs till 95 % av så kallade germinalcellstumörer, urspringande ur samma modercell. Dessa klassificeras väsentligen i två typer med biologiskt och kliniskt skilda karakteristika:

Seminom

Utgör 50-55 % av germinalcellstumörerna.

80 % sjukdom begränsad till testikeln vid diagnos

Icke-seminom

Icke-seminom utgör c:a 40-45 % av germinalcellstumörerna.

50% sjukdom begränsad till testikeln vid diagnos

Övriga

Leydig- och Sertolicellstumörer, lymfom, mesoteliom (mycket ovanliga)

Behandling

 

Samtliga patienter med testikelcancer genomgår orkidektomi (ablatio testis, borttagande av testikel).
Seminom
Inga metastaser 3 alternativ,

98-99% överlevnad

Täta kontroller, vid metastasupptäckt (20%) ges strålning el. cytostatika
Adjuvant cytostatikakur
Adjuvant radioterapi mot paraaortala lymfkörtlar
Metastaserad sjukdom Kemoterapi, ev strålbeh., ev. Kirurgi
Icke-seminom
Inga metastaser 2 alternativ Täta kontroller, vid metastasupptäckt ges cytostatika
Adjuvant cytostatikakur
Kärlinväxt Kemoterapi
Metastaserad sjukdom Kemoterapi, ev kirurgi

 

Uppföljning      

 

Patienterna följes efter avslutad behandling med täta röntgenkontroller och markörprover; de första åren varannan till var tredje månad, därefter lite glesare. Patienterna följs i tio år efter avslutad behandling.

Nu gällande vårdprogram som kan hämtas via www.ocsyd.lu.se

Prostatacancer

onsdag, mars 16th, 2011

Prostatacancer är ett androgenberoende adenocarcinom. Det är med 7800 nya fall per år den vanligaste cancerformen i Sverige och utgör därmed omkring 30% av alla cancerfall hos män. Prostatacancer drabbar cirka 10% av den manliga befolkningen.

Sjukdomen diagnostiseras ytterst sällan före 45-årsåldern och manifesterar sig oftast hos 70-åringar.

Tumören är oftast långsamt växande, infiltrerande lokalt periprostatiskt i vesikler och blåshals, metastaserar till regionala lymfkörtlar och sätter fjärrmetastaser företrädesvis i skelettet.

Riskfaktorer    

 

Säkra riskfaktorer är stigande ålder och familjär förekomst av prostatacancer.

Misstänkta riskfaktorer är högt intag av mättat animaliskt fett och kalcium samt åldersbetingade variationer av serumkoncentrationen av könshormoner.

Primärprevention                  

Förmodade skyddande faktorer är selén, vitamin D, vitamin A, vitamin E, växtöstrogener, sojaproteiner, finasterid (Proscar®). 

                               

Symptom          

 

Lokaliserad cancer är oftast utan symtom.  

Primärtumör ger symptom som vid LUTS.

Metastas:

  • Skelettmetastasering 
    • skelettsmärtor (nattliga smärtor, rörelsesmärtor)
    • ryggmärgs- och/eller nervrotskompression.
    • Lymfkörtelmetastasering lymfödem genitalt och/eller i nedre extremiteter
  • Allmänsymptom:
    • Anemi
    • Trötthet
    • Njursvikt
    • Feber
    • Koagulationsrubbning
    • Hypo- eller hyperkalcemi 
    • Paraneoplastiska fenomen 

 

Utredning         

 

Anamnes inkl hereditet. Se PM för grundutredning av LUTS.

Status inkl PR och lgl i ljumskar.

TRUL (TransRektalt UltraLjud) inklusive mellannålsbiopsi (inför kurativt syftande behandling)

Lab: Hb, ALP, PSA

Skelettskintigrafi

Obs: Tripeldiagnostik: PR + PSA + TRUL

PSA-tolkning:  
<4 4 – 10 >10
Normalvärde

Minimal cancerrisk

PSA-Kvot >0,18 PSA-Kvot <0,18 Klart förhöjt värde

>60% cancerrisk, metasasrisk

Nytt prov: 6 mån Remiss uro
Stadieindelning: (TNM-klassifikation)
T1: Ej palpabel tumör

T2: Palpabel tumör

T3: Extrakapsulär tumör

T4: Tumör fixerad i närliggande strukturer

N0: Ingen regional lymfkörtelmet.

N1: Regional lymfkörtelmet.

NX: Regionalt lymfkörtelstatus ej bedömt

M0: Inga fjärrmetastaser påvisade 

M1: Förekomst av fjärrmetastaser

MX: Förekomst av fjärrmetastaser ej bedömt

Malignitetsgradering: (enligt Gleason, Mellannålsbiopsi, TURP, Adenomektomi)
  • Grad 1 är den högsta och grad 5 den lägsta tumördifferentieringen.
  • Primärt + sekundärt differentieringsmönster. Redovisat t ex grad 3 + 5 = Gleason summa 8.

 

Diffdiagnos    

 

Prostatit, Nedre urinvägssymtom – benign-LUTS, Annan malign tumör i prostatan, Inväxt av blåscancer i prostatan

 

Behandling

 

Antiandrogener (Casodex®)

Insättes om GnRH-analog sviktar. Ta PSA innan insättning och ta nytt PSA 6 v senare. Om Casodex inte haft effekt på PSA bör det sättas ut.

Casodex bör användas som förstahandsbehandling om fertil patient som inte vill bli kastrerad eller om T3-tumör utan tecken till spridning. När Casodex används som singelterapi bör man alltid stråla brösten (singeldos) innan behandling, annars risk för tillväxt.

 

Lokaliserad prostatacancer

A) Exspektans

Bör vara patientens val. Att rekommendera om äldre patient med andra signifikanta sjukdomar. Gleason <7.

”Watchful Waiting” (avvakta symptom, följ PSA).

B) Kurativt syftande behandling

Bör vara patientens val. Rekommenderas yngre patient (<70), tid frisk patient. Gleason ≥7.

Behandlingsalternativ

  • Radikal prostatektomi inkl pelvin lymfadenektomi (enbart vid kurativt syftande terapi).
  • Strålterapi
  • Strålterapi med neoadjuvant endokrin terapi (se nedan)
  • Interstitiell strålbehandling – brachyterapi
  • Interstitiell strålbehandling – brachyterapi med neoadjuvant endokrin terapi

 

Lokalt avancerad prostatacancer utan metastaser

Extern strålbehandling med neoadjuvant endokrin terapi tidsbegränsad eller kontinuerlig

Endokrin terapi, kontinuerlig – behandlingsalternativ:

  • Antiandrogen (Casodex®)
  • Kirurgisk kastration (Orkidektomi)
  • GnRH-analog med eller utan ”flare-up” – profylax.

GnRH-analog ger en initial testosteronstegring med risk för övergående försämring av sjukdomen, så kallad flare-up-fenomen. Detta kan förebyggas genom tidsbegränsad behandling med antiandrogen. 

 

Metastaserad prostatacancer

Palliativ terapi – behandlingsalternativ:

  1. Antiandrogen
  2. Kirurgisk kastration (Orkidektomi)
  3. GnRH-analog, (se ovan)
  4. Östrogenbehandling

Hydronefros skall endast behandlas palliativt om pat har stegrat krea eller smärta i form av dunkömhet över njuren. Behandling kan vara strålning eller J-stent.

Endokrinresistent prostatacancer

70-80% av tumörerna svarar på endokrin terapi. I resterande fall är cancern resistent från början.

Efter månader till flera år blir den primärt insatta endokrina terapin verkningslös. Man bör dock fortsätta med GnRH-analog livslångt enligt de senaste rekommendationerna.

Symtomatisk palliativ terapi

  1. Cytostatika
  2. Radionuklid vid symtomatisk skelettmetastasering, Strontium 89 (Metastron®) intravenöst. Om utbredd metastasering risk för pancytopeni.
  3. Extern strålbehandling, vid symtomatisk skelettmetastasering.
  4. Bisfosfonater. Klodronsyra (Bonefos®), Pamidronsyra (Aredia®), Zoledronsyra (Zometa®) vid skelettmetastasering
  5. Ryggkirurgi (vid ryggmärgskompression)
  6. Perkutan nefrostomi (vid supravesikal obstruktion)

Peniscancer

onsdag, mars 16th, 2011

I Sverige nydiagnostiseras 90 fall 2003, incidens: 2.2 fall/100.000. I andra delar av världen, framförallt i Sydamerika, Afrika och Asien är peniscancer betydligt vanligare och utgör inom vissa regioner, så mycket som 10-20 % av all manlig cancer. Den lägsta incidensen rapporteras från Israel med mindre än 0.1 fall / 100.000 män och år. Sjukdomen är vanligast i åldern 50-70 år. Mer än 95% av peniscancer utgörs av skivepitelcancer och majoriteten är högt differentierade. Tidig metastasering, inguinalt, p.g.a. ytliga blodkärl.

Etiologi             

 

Hygienisk standard (fr.a. circumcision och phimosis).

Viss risköknng ses vid lichen sclerosus ( Balanitis Xerotica Obliterans).

Osäkra faktorer: Smegma, mycobacterium smegmatis, HPV, rökning.

Symptom          

 

Rodnad som övergår i en solid eller papulomatös förhårdnad på glans eller preputiet

Ulceration som ej läker

Ofta ej smärta initialt

Sekundär infektion: flytning, blödning, smärta/ömhet

 

Utredning

 

Primärtumör

  • Palpation: Ange stadium, lokalisation (praeputium, glans, skaft), ytutbredning i cm (längd, bredd).
  • Biopsi: obligat (px el. circumcision)

Regionala lymfkörtlar

  • Palpation: förstoring/ej.
    • Finnålspunktion vid palpatorisk förstoring.
    • Ultraljud av ljumskar och bäcken
    • CT buk-bäcken

Systemiskt

  • Anamnes
  • Lab status (Hb, lpk, CRP, urinodling, odling från primärtumör vid infektionstecken).
  • Lungröntgen

Registreringsblankett ifylls efter primärutredning och beslut om behandling

Behandling      

 

Beroende på stadie:

  • laser (CO2+YAG)
  • lokal excision
  • extern strålbehandling (efter circumcision)
  • partiell amputation
  • total penectomi (ofta mer lymfkörtelutrymning inguinalt)

 

Prognos            

 

God vid tidig upptäckt

Mycket dålig vid metastasering

Benigna njurtumörer

onsdag, mars 16th, 2011

Solitära cystor

 

Mycket vanliga

Symptom          

Oftast inga

Mycket stora cystor kan ge smärta och trycksymptom

Diagnos             

Typiskt utseende på ultraljud och CT

Klassifikation

Behandling/Uppföljning

Bosniak I Unilokulär tunnväggig Ingen ytterligare kontroll
Bosniak II Septa eller förkalkning Kontroll om 6 månader, om oförändrad – ej ytterligare kontroll
Bosniak III Septa och förkalkning el. endast väggförtjockning Öppen biopsi/njurresektion och snabbfix
Bosniak IV Septa, förkalkning och väggförtjockning Perifasciell nefrektomi

 

Angiomyolipom (cortikalt hamartom)

 

Kärlrik tumör med fett och glattmuskulatur.

Diagnos       

 Typiskt utseende på CT

Behandling

Expektans

10% får blödning – ev akut op

Cortikala adenom

 

Vanligt obduktionsfynd. Oftast mindre än 2 cm. Histologiskt mycket likt högt diff. Adenocarcinom

Oncocytom

 

Rikligt med mitokondrier

Öriga

 

Juxtaglumerulär tumör, Fibrom, Hemangiom, Lipom, Leiomyom, Multilokulär cysta.

Njurcancer

onsdag, mars 16th, 2011

Drabbar 1000 svenskar per år. 2 gånger vanligare hos män än kvinnor. Vanligast är adenocarcinom: Klarcellig njurcancer (från prox. tubuli, 75%), papillär njurcancer (10-15%), kromofob njurcancer och samlingsrörscancer (Bellinis). Ibland ses sarkom eller njurmetastaser. Njurcancer kallas p.g.a. den skiftande symptombilden för ”medicinarens tumör”. Njurcancer har en imponerande metastatisk potential, vilket visar sig i att cirka en tredjedel av patienterna har en metastaserad sjukdom redan vid tidpunkt för diagnos. De vanligaste lokalerna för metastasering är lungor och mediastinum (50-60 %) följt av skelett (30-40 %), lever (30-40 %), hud samt hjärna (5 %). 5% är bilaterala.

Etiologi             

 

Tobak, Fetma, Asbest, Fenacetin, Kronisk njursvikt, Hereditära former, Östrogener (ev)

Symtom            

 

30-50% är incidentalom 

 

Vanliga symtom/fynd vid njurcancer:

  • Hematuri (40-50%)
  • Buk-flanksmärtor (40%)
  • Palpabel tumör (30-40%)
  • ”Klassisk Triad” (dock endast <10%)

 

Ospecifika symtom/fynd:

  • Förhöjd SR (54-80%)
  • Anemi
  • Hypertoni
  • Feber
  • Kakexi, viktminskning
  • Hypercalcemi
  • Leverdysfunktion (icke-metastatisk, Stauffers syndrom)
  • Amyloidos
  • Polycytemi (erytrocytos)
  • Trombocytos
  • Cushing syndrom

 

Utredning         

 

Se PM för Hematuri.

Komplettera med ultraljud och CT (buk och thorax)

Hb, SR, ALP, Krea

Behandling      

 

Radikal nefrektomi (standard) ev. kompletterad med utrymning av lokala lymfknutor och tumörtromb..

Nefronsparande  kirurgi (njurresektion, används allt mer, i utvalda fall).

Njurcancer är både strål- och cytostatikaresistent.

Immunoterapi på forskningsstadiet (interleukin, interferon)

Övriga: Antiöstrogen, progesteron, artärembolisering (palliation)

Uppföljning     

 

Målsättning för uppföljning av patienter med njurcancer är att tidigt upptäcka metastaser.

Uppföljning med lungröntgen är den vanligaste orsaken till diagnos av symptomfria

lungmetastaser medan skelettmetastaser oftast uppvisar symtom när metastaser till skelettet

diagnostiseras. Det synes vara motiverat att uppföljning bör pågå i minst 5 år efter

radikal nefrectomi.

När pat går hem efter nefrektomi planeras ÅB om 3 v. Inför detta rtg pulm, blodstatus, elstatus, ALP och SR. Om tumören < 4 cm och radikalt extirperad krävs ingen ytterligare uppföljning.

Prognos            

 

Stadium              5-årsöverlevnad

T1-T2                  80 %

T3                        40 %

T4 och M1         <10 %

Kateterassocierad UVI

onsdag, mars 16th, 2011

KAD-bärare behandlas endast vid symptom, nästan alla bär bakterier efter 10 dgr KAD. Behandling med RIK, suprapubisk KAD och uridom ger fälle lokal symptom och lägre risk för symptomgivande UVI (1). Febril UVI uppträder med en incidens av ungefär en episod per 100 kateterdygn och inträffar vanligen i samband med obstruktion för urinavflödet eller vid KAD-byte.

Behandling

 

Observera att förekomst av KAD och feber inte alltid betyder urosepsis. Lokala symptom kan bero på lokal retning av katetern och febern kan ha annat fokus än urinvägarna.

Antibiotikaval för parenteral terapi (se även PM för Urosepsis och pyelonefrit för vuxna)

  • Claforan eller Zinacef
  • Ampiciliin + Aminoglykosid
  • Ciprofloxacin

Antibiotikaval för peroral terapi (se även PM för UVI för kvinnor respektive män)

  • Ciprofloxacin
  • Trimetoprim-Sulfa
  • Ceftibuten
  • Lorakarbef

Katetern bör avlägsnas eller bytas innan antibiotikakuren avslutas. Om infektionen orsakas av stenbildande bakterier skall alltid katetern bytas under pågående antibiotikaterapi.

Vid symptomgivande distal UVI hos patient med KAD är rekommenderad behandlingstid 7 dagar och vid febril UVI 10-14 dagar.

Vid recidiverande infektioner i samband med KAD-byte rekommenderas antibiotikaprofylax T Ciproxin 500 mg som engångsdos ett par timmar innan bytet (1).

Uppföljning

 

Vid symptomfrihet inget behov av uppföljning. Indikationen för KAD skall alltid omprövas. Vid växt av stenbildare bör cystoskopi övervägas (utesluta blåskonkrement).

Referenser

 

  1. Sveriges infektionsläkares förening: Vårdprogram för urinvägsinfektioner. 2006. www.infektion.net.

Urosepsis och pyelonefrit hos vuxna

tisdag, mars 15th, 2011

Akut pyelonefrit är en potentiellt allvarlig infektion – ungefär 20-30% av patienterna har positiv blododling, dvs bakteriemi.

 

Definitioner

 

Aut pyelonefrit: Infektion lokaliserad till njurparenkym och samlingssystem som karaktäriseras av feber, allmäna symptom, flanksmärta och palpationsömhet över njuren.

Urosepsis: sepsis som utgår från urinvägarna.

Agens

 

Samma agens som orsakar UVI hos kvinnor respektive män kan ge pyelonefrit eller urosepsis. Se dess översikter för detaljer.Enterokocker anses ej vara särskilt högvirulenta, ej heller S Saprofyticus.  

 

Symptom          

 

Feber (>38 grader), frossa.

Flanksmärta, dunkömhet över njurlogerna.

UVI-symptom (saknas hos 1/3, barn, gravida, äldre)

Allmänpåverkan, illamående, kräkningar, konfusion, HV.

 

Utredning         

 

Efterhör graviditet.

Cor, Pulm, BT, Buk, PR, Temp

Hb, LPK, CRP, Krea

U-sticka, Urinodling. Ev Sediment (cylindrar).

Ev Blododling (vid hög feber, frossa). Positiv i 15-30%.

Ev Urografi / Ultraljud (pyelonefrit? Njurabscess?)

  • Akut vid misstanke om avstängd pyelit (hydronefros?)
  • Subakut vid terapisvikt trots antibiotikabehandling 
  • Poliklinisk vid recidiv inom ett år

 

Diagnos             

 

Klinisk. Ful urinsticka i kombination med feber eller hög CRP räcker oftast.

 

Diffdiagnos    

 

Akut cholecystit och basal pleuropneumoni.

 

Behandling

 

Allmänt omhändertagande

Opåverkad tidigare frisk patient kan vanligen behandlas i hemmet. Åter om försämring eller utebliven förbättring på 1-2 d.

Allmänpåverkan och cirkulatorisk status avgör om patienten bör läggas in. Även gravida bör behandlas inneliggande.

Nål. Ringer. Vätskelista. U-lista (KAD vb). Antibiotika iv.

Vid terapisvikt bör radiologisk utredning utföras för att utesluta avstängd pyelit (UL, sten-DT, urografi). Avstängd pyelit skall avlastas akut.

Empirisk antibiotikaterapi

Standardbehandling peroral (dosering avser normal njurfunktion)

  • T Ciproxin 500 mg x 2 i 10-14 dagar, 7-10 dagar räcker vid måttlig pyelonefrit (förstahandsval)
  • T Bactrim (Trimetoprim-Sulfa) 80/400 mg, 2 x 2 i 10-14 dagar, halverad dos till äldre) rekommenderas inte längre som empirisk antibiotikabehandling pga E Colis resistens på 10-20% (1) men rekommenderas för användning efter resistensbesked på förstahandsnivå.
  • T Cedax (Ceftibuten) 400 mg x 1 i 10-14 dagar (andrahandsval, ej till män)
  • T Lorabid (Lorakarbef) 400 mg x 2 i 10-14 dagar (andrahandsval, ej till män)

Gravida bör behandlas inneliggande

  • Inj Claforan® 1 g x 3-4 eller Inj Zinacef 1,5 g x 3-4 (1).
  • Inj Azactam® 1 g x 3-4 (vid typ I-reaktion mot B-laktamer) (1)
  • Vid svår sepsis rekommenderas tillägg av en dos Aminoglykosid enligt gänse praxis (1).
  • T Cedax 400 mg x 1 i 10-14 dagar (1)
  • T Lorabid 400 mg x 2 i 10-14 dagar (1)
  • Då ökad risk för recidiverande pyelonefrit rekommenderas profylax med Nitrofurantoin 50 mg eller Cefadroxil/Cefalexin 250-500 mg till natten under återstoden av graviditeten och en vecka post partum (1).

Kraftig allmänpåverkan eller sepsis bör behandlas inneliggande (dosering avsen normal njurfunktion)

  • Inj Claforan 1 g x 3 eller Inj Zinacef 750 mg x 3.
  • En dos Aminoglykosid (ex Tobramycin (Nedcina) eller Gentamicin (Garamycin) 4,5-5 mg/kg) vid svårt sjuk patient.

Vårdrelaterad, komplicerad eller recidiverande infektion (dosering avsen normal njurfunktion)

  • Inj Claforan 1 g x 3 eller Inj Fortum 1 g x 3 (1).
  • Inj Doctacillin 2 g x 3 + Aminoglykosid med dosering enl ovan (1).
  • Inj Ciprofloxacin 400 mg x 2 (1).
  • Inj Tazocin 4 g x 4 (används ibland erfarenhetsmässigt).
  • Inj Azactam 1 g x 3 (vid Pc-allergi, även gravida)
  • En dos Aminoglykosid (ex Nebcina® 4,5 mg/kg) vid svårt sjuk patient.

 

Uppföljning     

 

Kontrollodling 2-4 v efter avslutad antibiotikakur. Bakteriologisk relaps (växt av samma bakterie som orsakade symptomen) kan indikera ett kvarvarande fokus i urinvägarna vilket kan kräva fortsatt utredning. Däremot finns inga studier som belyser behovet av att diagnostisera och behandla ABU i efterförloppet, torde kunna lämnas obehandlad om bakterien inte är stenbildare.

Återbesök för planering av utredning efter 4 veckor hos gravida, vuxna med recidiv (inom 1 år) eller vid växt i uppföljande odling (se ovan). Vid okomplicerad enstaka episod av pyelonefrit behöver utredning ej göras rutinmässigt.

  • Urografi/Ultraljud (njurabcess, sten, tumör)
  • Cystoskopi (tumör, sten)
  • MUCG och Minirintest kan övervägas.

 

Referenser

 

  1. Sveriges infektionsläkares förening: Vårdprogram för urinvägsinfektioner. 2006. www.infektion.net.

Asymptomatisk bakteriuri

tisdag, mars 15th, 2011

Bakterier som isoleras från individer med ABU är oftast lågvirulenta och skyddar troligen mot etablering av mer virulenta bakterier i urinvägarna.

 

Definition

Kvinnor: > 100 000 CFU/mL urin av samma bakteriestam i två konsekutiva mittstråleprov i frånvaro av urinvägssymptom.

Män: > 100 000 CFU/mL urin av en bakteriestam i ett mittstråleprov i frånvaro av urinvägssymptom.

 

Klinik

Vanligt hos äldre patienter. Ospecifika symptom som nedsatt aptit och plötsligt påkommen svaghet hos person med positiv urinodling tyder inte på symptomgivande UVI och skall ej behandlas med antibiotika (1). Illaluktande urin kan tala för ABU men vid avsaknad av feber och urinvägssymptom rekommenderas ej behandling.

Akuta miktionsbesvär eller nytillkommen eller förvärrad urininkontinens indikerar akut cystit (kvinnor respektive män) medan feber och flanksmärta väcker misstanke om pyelonefrit. Se dessa PM för behandlingsrekommendationer.

 

Behandling

  • ABU hos gravida ska behandlas (20-40% risk för pyelonefrit. Screena i v 16.). Om 2 eller fler ABU-episoder rekommenderas reinfektionsprofylax med nitrofurantoin 50 mg eller Cefadroxil/Cefalexin 250-500 mg till natten under återstoden av graviditeten (1).
  • ABU skall screenas för och beh före TURP eller annan urologisk åtgärd med risk för traumatisk slemhinneblödning.
  • ABU skall behandlas vid stenbildade bakterier.
  • Preparatval och behandlingstid är den samma som vid UVI hos kvinnor respektive män.
  • I övrigt behövs ingen behandling. Obehandlad ABU medför inte ökad sjuklighet eller dödlighet (1).

Tidigare riktlinjer för screening och ev behandling av patienter med diabetes, organtransplanterade, KAD-patienter etc gäller idag ej.

Referenser

 

  1. Sveriges infektionsläkares förening: Vårdprogram för urinvägsinfektioner. 2006. www.infektion.net.

Urinvägsinfektion hos kvinnor

tisdag, mars 15th, 2011

Detta PM behandlar UVI hos kvinnor. Separat PM finns för UVI hos män och barn.

Extremt vanlig infektion (0,5-1 milj pat/år i Sverige).        

 

Definitioner

 

  • Okomplicerad UVI: UVI hos individ med normala urinvägar.
  • Komplicerad UVI: UVI hos individ med funktionella eller strukturella avvikelser i urinvägarna som predisponerar för bakteriuri.
  • Nosokomial UVI: UVI som debuterar > 48 tim efter inläggning på sjukhus/sjukhem eller som uppstår i vårdsituation.
  • Samhällsförvärvad UVI: UVI som inte är vårdrelaterad.
  • Sporadisk UVI: Högst 1 antibiotikabehandlad UVI det senaste halvåret eller högst 2 det senaste året.
  • Recidiverande UVI: Minst 2 antibiotikabehandlade UVI det senaste halvåret eller minst 3 det senaste året.
  • Reinfektion: Recidiv som orsakas av annan bakteriestam än den som orsakade föregående UVI.
  • Relaps: Recidiv som orsakas av samma bakteriestam som vid föregående UVI. Kan indikera ett kvarvarande fokus i urinvägarna eller att bakterien finns kvar i reservoir (tarm-, vaginalflora).
  •  Superinfektion: Ny bakteriestam som infekterar urinvägarna under pågående antibiotikabehandling av UVI som är resistent mot detta AB.

 

Agens

 

Bakterier som orsakar UVI har sitt ursprung i tarmen och koloniserar ibland den vaginala och periuretrala mikrofloran. E. Coli (80%) och S. saprophyticus kallas för primärpatogener eftersom de kan orsaka infektion hos individer som har helt normala urinvägar.

Övriga urinvägspatogena bakterier kallas för sekundärpatogener. Bland dessa finns enterobakter, klebsiella, enterokocker, pseudomonas och proteus mirabilis. De orsakar ofta recidiverande, komplicerad eller vårdrelaterad UVI och uppvisar högre grad av antibiotikaresistens.

Nedanstående uppställning anger hur vanliga olika agens var i primärvård 2004, siffror för geriatrisk slutenvård står inom parantes

  • E Coli 82% (57%)
  • S Saprophyticus 7% (0%)
  • Klebsiella/Enterobakcter 4% (10%)
  • Proteus 2% (20%)
  • Enterokocker 2% (3%)
  • Pseudomonas 0% (6%)
  • Candida kräver särskilda överväganden.
  • Övriga 3% (0%)

Följande agens är viktiga att fundera extra på eftersom de bildar ureas och på så sätt kan bidra till konkrementbildning. I dessa fall bör man överväga utredning med bladderscan, cystoskopi och urografi eller sten-DT.

  • Corynebacterium urealyticum
  • Klebsiella (Ibland)
  • Morganella morganii
  • Proteus
  • Providencia
  • Pseudomonas (Ibland)

 

Symptom          

 

  • Frekventa tömningar.
  • Dysuri (sveda, smärta)
  • Trängningar
  • Tömningssvårigheter
  • Ingen dunkömhet över njurloger. Ev ömhet över blåsan. Ev hematuri

 

Utredning         

 

Temp (<38, annars febril UVI, se PM för pyelonefrit)

CRP om pyelonefrit-misstanke, t.ex feber.

U-sticka. Ev sediment.

Ev odling (ej vid okomplicerad men alltid vid graviditet, recidiv, feber och stenpatienter). 

Klamydia-prov vid sådan misstanke.

Blododling på sjukhus (febril UVI)

Diagnos             

 

Symptomkonstellationen dysuri och ökad miktionsfrekvens utan fluor vaginalis eller klåda i underlivet indikerar cystit i > 90% av fallen.

U-sticka (pos för vita, röda, nitur). Neg test utesluter ej diagnosen. Vid typiska symptom finns bakterier i 50-80 % av fallen där sticka är neg för leukocyter och nitur. Nitur har sensitivitet på 80 %. Fallgropar kring tolkning av urinsticka finns i separat PM.         

Signifikant växt i U-odling är

  • symptomatiska kvinnor med E. Coli el S. saprofyticus (dvs primäpatogener) >= 106 CFU/L (103 CFU/ml)
  • symptomatiska kvinnor med Proteus, klebsiella, Pseudomonas (dvs sekundärpatogener) 107 CFU/L (104 CFU/ml)
  • Asymptomatisk bakteriuri innebär signifikant växt av bakterier utan symptom.

  

Diffdiagnos    

 

Uretrit orsakad av sexuellt överförbara mikrober (t ex klamydia, gonokocker, herpes simplex och trichomonas)

Vulvovaginit (candida)

Icke-infektiös orsak (t ex atrofiska slemhinnor pga östrogenbrist efter menopaus, lokal avkylning, överdriven underlivshygien)


Behandling      

 

Förstahandsbehandling vid samhällsförvärvad okomplicerad UVI är idag

  • T Furadantin 50 mg x 3 (cave njursvikt) i 5 dagar eller
  • T Selexid 200 mg, 2 x 2 i 3 dagar (ålder < 50 år) eller 1 x 3 i 5 dagar alt 1 x 2 i 7 dagar (ålder > 50 år)

Till andrahandsbehandling räknas

  • T Trimetprim 160 mg x 2 eller 300 mg x 1 (cave gravida) i 3 dagar
  • T Cefadroxil 500 mg x 2 alt 1 g x 1 eller T Keflex 500 mg x 2 i 5 dagar

Vid komplicerad infektion rekommenderas T Ciproxin 500 mg x 2 i 14 dagar eller T Bactrim 80/400 mg 2 x 2 i 14 dagar.  För KAD-associerad UVI finns ett särskilt PM.

Till gravida kan följande behandlingar användas. Urinodling och kontrollodling skall alltid göras.

  • T Furadantin 50 mg x 3 (cave: njursvikt) i 5 dagar
  • T Cefadroxil 500 mg x 2 eller 1 g x 1  i 5 dagar
  • T Keflex 500 mg x 2 i 5 dagar
  • T Selexid 200 mg x 3  i 5 dagar
  • T Cedax 400 mg x 1 i 5 dagar (vid resistens mot ovanstående)
  • T Lorabid 200 mg x 2 i 5 dagar (vid resistens mot ovanstående)
  • T Trimetoprim kan efter resistensbestämning användas i 2: a och 3:e trimestern (ej första)

Information

  • Symptomfrihet låter i genomsnitt vänta på sig i 3 dagar (1).
  • Rikligt vätskeintag. Regelbunden blåstömning.
  • Blåstömning post coitus. Sprermiedödande medel och pessar ökar risken. Underlivshygien↓.
  • C-vitamin / tranbärsjuice
  • 50% klinisk utläkning och 30% bakteriologisk utläkning på placebo.

 

Terapisvikt

 Om patienten inte blir symptomfri bör följande göras

  • Urinodling (resistens mot givet antibiotika)
  • Gynekologiska ställningstaganden (gyn-undersökning, klamydiaprov)

  

Recidiverande UVI

Definieras som 2 UVI på 6 mån eller 3 UVI på 1 år.                

Vid recidiverande infektion används antibiotika enligt ovan, gärna i växelbruk (ge ej samma som för < 3 mån sedan) helst efter odling. T Ciproxin 100-250 mg x 2 kan bli aktuellt.

Utredning

  • Miktionsanamnes och gynekologisk undersökning.
  • Urinodling, klamydiatest och S-krea.
  • Vid stenbildande bakterier (proteus m fl) bör vidare utredning (se ovan) utföras.
  • Flera studier har dock visat att vidare utredning sällan ger något varför detta itne rekommenderas rutinmässigt.  

Profylax

  • Gå igenom informationsbiten ovan.
  • Östrogenbehandling (Vag Vagifem)
  • Profylaktisk antibiotika
    • Trimetoprim® 100 mg och Furodantin® 50 mg har bäst dokumentation (1)
    • Cefadroxil 250-500 mg kan övervägas vid intolerans mot ovanstående (1).
    • Post coitus (effekt 1 dygn)
    • Ständigt (låga doser tn)
  • Antibiotika att ta när spt kommer (ev)
  • Metenaminhippurat (T Hiprex®) 1 g x 2 saknar vetenskaplig dokumentation men kan prövas under 4-6 månader vid intolerans mot antibiotika.
  • Tranbärsjuice har i några studier visat måttlig effekt mot recidiv (1).

 

Uppföljning

 

Efter besvärsfrihet krävs ingen vidare uppföljninig. ABU efter antibiotikabehandling skall ej behandlas utom hos gravida kvinnor. Hos gravida rekommenderas uppföljande odling efter 1-2 veckor.

Stenbildande bakterier (se ovan) kräver särskilda överväganden avseende utredning.

Referenser

 

  1. Sveriges infektionsläkares förening: Vårdprogram för urinvägsinfektioner. 2006. www.infektion.net.

Urinvägsinfektion hos män

tisdag, mars 15th, 2011

Detta PM behandlar UVI hos män. Separata PM finns för UVI hos kvinnor och barn.

UVI hos män betraktas som komplicerad, eftersom prostata ofta är medengagerad i infektionen (1 90% av fallen kan man se en övergående PSA-stegring och svullnad av prostatakörteln). Vid behandling bör man ta hänsyn till antibiotikans penetrans i prostatavävnad.

Kronisk bakteriell prostatit utan klassiska prostatitsymtom är den vanligaste orsaken till recidiverande UVI hos män. E. coli orsakar cirka 55% av infektionerna.

Agens

 

Följande uppställning gäller vanlighet av olika agens vid symptomgivande UVI hos män i primärvård (1)

  • E Coli 60-80%
  • Klebsiella/Enterobacter 8%
  • S Saprophyticus 0%
  • Enterokocker 11%
  • Streptokocker grupp B 3%
  • Proteus 4%
  • Pseudomonas 1%
  • Övriga 16%
  • Candida kräver särskilda överväganden.

 

Symptom          

 

  • Frekventa tömningar.
  • Dysuri (sveda, smärta)
  • Trängningar
  • Tömningssvårigheter
  • Ingen dunkömhet över njurloger. Ev ömhet över blåsan. Ev hematuri

 

Utredning

 

Förekomst av KAD?

Temp (<38, annars febril UVI, se PM för pyelonefrit)

CRP om pyelonefrit-misstanke, t.ex feber.

U-sticka. Ev sediment.

Odling obligat hos män.

Klamydia-prov vid sådan misstanke.

Blododling på sjukhus (febril UVI)

Diagnos

 

Klinik + U-sticka (pos för vita, röda, nitur. Neg test utesluter ej diagnosen)

Signifikant växt i U-odling är

  • Hos symptomatiska män för primärpatogener >= 106 CFU/L (103 CFU/ml)
  • För sekundärpatogener gäller samma brytpunkt.
  • Asymptomatisk bakteriuri innebär signifikant växt av bakterier utan symptom.
  •  

    Diffdiagnos

     

    Pyelonefrit, Prostatit, annan infektion.  

     

    Behandling

     

    Distal UVI (utan feber) behandlas i första hand med

    • T Ciproxin 500 mg x 2 i 14 dagar eller
    • T Trimetoprim 160 mg x 2 i 14 dagar

     

    Vid recidiverande infektion rekommenderas

    • Urinflödesmätning, bladderscan (resurin) och cystoskopi.
    • Långvarig suppressiv antibiotikabehandling av den kroniska bakteriella prostatiten för att uppnå besvärsfrihet.
    • Kinoloner eller trimetoprim är lämpliga preparat.

     

    För KAD-associerad UVI finns ett särskilt PM.

     

    Uppföljning

     

    • Kontrollera utläkning med U-odling 2-4 v efter avslutad AB-kur (1)
    • Vid tidigt symtomgivande recidiv efter behandling av febril UVI eller vid upprepade infektioner med stenbildande bakterier (t ex Proteus) bör utredning med urografi/cystoskopi initieras.  
    • Urinflödesmätning och residualurinbestämning med ultraljud bör genomföras, framför allt vid anamnes på miktionsbesvär eller recidiv.  

     

    Referenser

     

    1. Sveriges infektionsläkares förening: Vårdprogram för urinvägsinfektioner. 2006. www.infektion.net.

    Prostatit

    tisdag, mars 15th, 2011

    Prostatit är den vanligaste anledningen till att män under 50 år uppsöker läkare pga urologiska besvär.

    Nyare epidemiologiska studier visar att prevalensen är mellan 5 och 8%.

    Man indelar oftast prostatainflammation i två huvudtyper: akut bakteriell prostatit (ovanlig) och kronisk prostatit. Den kroniska prostatiten delas i sin tur in i kronisk bakteriell prostatit samt kronisk bäckenbottensmärta. Det är troligen så att många patienter som erhåller diagnosen prostatit inte har någon sjukdom i prostatakörteln utan snarare smärtproblematik i bäckenbotten/nedre delen av buken eller ryggen.

     

    Klinik                

     

    Akut prostatit

    • Buksmärtor 
    • Vattenkastningsbesvär (LUTS, kan leda till urinstämma)
    • Hög feber med påverkat allmäntillstånd (ibland)
    • Distinkt ömmande prostata

     

    Kronisk prostatit

    • Smärtor i bäckenbotten och rygg, ofta i kombination med samtidiga vattenkastningsbesvär (LUTS).
    • Psykogen pålagring ofta involverad i sjukdomskomplexet.
    • Tyngdkänsla, smärtor, obehag från underlivet, svårigheter att tömma blåsan samt inte sällan samlivsproblem.
    • Utlösande faktorer kan vara avkylning, sportaktivitet mm.
    • Ofta kortare eller längre perioder med uppblossande symtom av typ akut prostatit.
    • Symtomen vid kronisk prostatit varierar ofta i intensitet med månads- till årslånga fluktuationer, även utan behandling.

     

    Diff. Diagnos   

     

    Nästan alla sjukdomar som påverkar urinvägarna ger upphov till liknande symtomatologi (LUTS).

    1. Kronisk bäckenbottensmärta (prostatodyni). Ett oklart tillstånd som ofta förväxlas med kronisk bakteriell prostatit. Symtomen är desamma, men infektiösa tecken saknas. Sannolikt är symtomen neuromuskulärt utlösta.
    2. Smärta utlöst från sjukdomar i ländryggen.
    3. Prostatit kan ibland vara en komponent vid inflammatoriska bindvävssjukdomar som Reiters syndrom (artrit i kombination med uveit och prostatit/uretrit).

     

    Utredning         

     

    Se grundutredning under PM för LUTS.

    Undersökning av prostataexprimat (viktigt inför längre tids antibiotikabehandling)

    Patienten sköljer först rent urinröret genom urinering (ta urinodling). Därefter utförs tämligen kraftig massage av prostatakörteln från sidorna och inåt och man lyckas då vanligen åstadkomma en mjölkaktig droppe i uretramynningen. Denna undersökes i mikroskop (40 gångers förstoring) med avseende på förekomst av leukocyter. Om det föreligger mer än 10-15 vita blodkroppar per synfält anses det tyda på en inflammatorisk komponent med trolig bakteriell orsak.

    Odling på exprimat samt på urinprov efter massagen kan vara av värde.

    Remiss till urolog bör övervägas om ej bakomliggande orsak till patientens LUTS kan fastställas.

     

    Behandling

     

    Akut prostatit
    Vid hög feber och allmänsymtom Se behandling i PM för Urosepsis.Vid afebrilitet: AB po i 3-4 veckor (se nedan) 
    Vid mindre dramatisk sjukdomsbild T. Ciproxin® 500 mg x 2T. Eusaprim® 160 mg/800 mg x 2

    T. Doxyferm® 200 mg x 1

    3-4 veckor
    Kronisk prostatit
    Antibiotikabehandling T. Ciproxin® 500 mg x 2T. Eusaprim® 160 mg/800 mg x 2

    T. Vibramycin® 200 mg x 1

    3-4 veckor 
    Antiflogistika NSAID
    Regelbundna sädestömningar har god effekt hos vissa patienter
    Alfablockerare T. Alfadil BPH® 4 mg 1×1 p.oT. Xatral OD® 10 mg 1×1 p.o prövas under 3-4 veckor
    5-alfa-reduktashämmare T Proscar® 5 mg 1 x 1) Mindre studier har påvisat god effekt
    Följ inte upp patienterna för snabbt, vänta ett par månader
    Kronisk bäckenbottensmärta
    • Patienten får inte bli fast i tron att han har en organisk kronisk prostatit.
    • Dessa patienter bör inte stå på långtids antibiotikabehandling.
    • I första hand prövas antiflogistika (NSAID) under 3-4 veckor.
    • Alfa-blockerare som Alfadil BPH 4 mg 1×1 p.o och Xatral OD 10 mg 1×1 p.o kan prövas under 3-4 veckor.
    • Varma bad och varm klädsel har ibland god effekt.

     

    Epididymit

    tisdag, mars 15th, 2011

    Inflammation i bitestikeln. Vanligt.

     

    Agens

     

    Ung man: Chlamydia trachomatis, Neisseriae gonorrhoeae

    Äldre man: E. Coli

    Ovnligt: M. Tuberculosis

     

    Symtom            

     

    Ensidig skrotal smärta. Rodnad skrotalhud. Ev abscess.         

    Inflammationstecken (ibland). Miktionssveda, Trängningar, Feber.

    Ömhet och svulland över epididymis.

     

    Utredning         

     

    Temp, CRP

    Palpation av skrotum (fripalpera testis från epididymis)

    Urinodling

    Urethraodling (chlamydia, gonorré) alt. serologi

    Ev direktmikroskopi

    Ultraljud

     

    Diff. Diagnos   

     

    Testistorsion, Testistumör

     

    Behandling      

     

    Antibiotika Standard
    • T. Ciproxin® 500 mg, 1×2
    • T. Eusaprim® 160 mg/800 mg x 2
    Minst 3 veckor (kontroll!)
    Misstänkt STD
    • T Doxyferm® 100 mg x 2, första dagen sedan x 1 i 9 dagar (Chlamydia) 
    • Ciproxin® 500 mg i engångsdos (Gonorré) 
    Smärtstillning
    • NSAID
    • Suspensoir
    Incidering av ev. abscess

                                

    Uppföljning     

     

    Följ upp under och efter behandling (efter 2 v. och 6 v.)

    Ev ultraljud us efter behandling för att utesluta tumör

     

    Komplikation  

     

    Infertilitet (ovanligt)

    Gastric bypass (GBP)

    fredag, november 19th, 2010

    Hur fungerar fetmakirurgi

     

    GBP är en delvis reversibel metod. Den kombinerar restriktivitet med viss malabsorption och förändrad frisättning av olika tarmhormoner som påverkar hunger och mättnad. Ett flertal studier har visat att nivåerna i blodet av glukagon-lik peptid-1 (GLP-1) och peptid YY (PYY) är högre efter måltid hos de som opererats med GBP (2). GLP-1 och PYY har båda visat sig hämma födointag om det ges till både normalviktiga och överviktiga. GLP-1 har också en positiv effekt på glukosomsättning genom att GLP-1 stimulerar insulinfrisättning och hämmar glukagonfrisättning.

    Somliga patienter som opererats med GBP kan uppleva ”dumping”, vilket innebär blodtrycksfall med illamående, yrsel och hjärtklappning. Dumping orsakas av att mat, framförallt kolhydrater, alltför snabbt kommer ut i jejunun från den lilla fickan. Alltför stort intag av fett kan leda till diarreér.

     

    Positiva effekter av operation

     

    Det finns ett flertal studier, däribland den svenska SOS-studien, som har visat att överviktskirurgi leder till långvarig viktnedgång (15 år). Man kan räkna med att patienter som opererats med gastric bypass går ner cirka 30 procent under de första två åren efter operation. Det är viktigt att påpeka i sammanhanget att få patienter går ner till normalvikt. Det saknas eller finns få randomiserade studier där operation jämförs med annan behandling.

    Inom området fetmakirurgi finns en stor studie där man jämfört fetmakirurgi mot behandling i öppenvård (SOS-studien, 1). Inom ramen för denna studie fick man inte randomisera enligt etisk kommitté utan man matchade patienterna i stället på ett flertal olika variabler. Där inkluderades 4047 patienter med BMI > 34. Hälften opererades.

    Patienterna som genomgång GBY-op gick i genomsnitt ned 32% av kroppsvikten över 2 år men stabiliserades efter 10 år på 25% viktnedgång (1). Den opererade gruppen hade 29% lägre dödlighet (Adjusted hazard ratio 0,71) än den icke opererade gruppen (2). Vidare har kirurgi visat 75% minskning av T2DM och 43% lägre risk för hjärtinfarkt.

    SOSstudien och ett flertal populationsbaserade studier har visat att överviktskirurgi leder till minskad mortalitet, både hos män och kvinnor. SOS-studien har också visat att operation mot fetma snabbt förbättrar den metabola kontrollen hos patienter med typ 2 diabetes och förhindrar nyinsjuknande i diabetes. Vad gäller blodtryck så finns det stora amerikanska singelcenterstudier som visar på förbättringar efter kirurgi, men detta har inte bekräftats av SOS-studien.

     

    Negativa effekter av operation

     

    Dödligheten efter fetmakirurgi i Sverige är idag 0,2 procent. Förutom komplikationer i samband med och efter operationen såsom anastomosläckage, abcess, sårinfektion, tarmvred, blödning, infektion och trombos utvecklar en del patienter som inte kan förändra sitt ätbeteende kräkningar efter operation. Långvarig paralys, stomala sår, gastrogastrisk fistel, esofagit och diarré förekommer också. Någon gång uteblir viktminskningen. Risken för reoperation är 20%.

    Matrester kan fastna i övergången mellan magsäcksfickan och tunntarm (GBP) vilket orsakar kräkningar och ofta kräver gastroskopi för avlägsnande av den ”främmande kroppen”.

    Vitamin- och mineralbrist med ffa B12 folsyra kan förkomma efter GBP. Alla patienter rekommenderas dagligt tillskott av multivitamin dagligen och substitution av B12. Tillskott av kalk och vitamin D kan behövas. Kvinnor med riklig menstruation kan behöva järntillskott. Kopparbrist kan förekomma. Regelbunden kontroll av dessa vitaminer/mineraler bör ske (årligen).

    Gallsten på basen av kraftig viktnedgång. Ge K Ursofalk profylaktiskt. Ökad risk för njursten föreligger.

    Graviditet bör undvikas under första året efter operation då viktnedgången är som störst. Vid graviditet bör överviktsopererade patienter skötas vid specialistmödravård för att säkerställa tillväxten hos fostret. Det finns dock ett flertal studier som visat på positiv effekt på gravidiet och mindre risk för komplikationer i samband med graviditet efter fetmakirurgi.

    Det finns en risk för re-operation, dvs. att en ny operation måste göras, för att den ursprungliga operationen inte längre fungerar som den ska, vilket dock är ovanligt för GBP.

     

    Indikationer

     

    • Typ 2-diabetes och svår fetma (BMI över 40 kg/m2) bör erbjudas (3).
    • Typ 2-diabetes och BMI på 35–40 kg/m2 kan erbjudas om svårighet att uppnå glukos- och riskfaktorkontroll (3).
    • BMI ≥ 35 kg/m²
    • Indikationen stärks om följdsjukdomar från fetman.
    • Ålder 18–60 år. Hos patienter över 60 år görs en individuell bedömning av patientens biologiska ålder.
    • Patienten ska ha gjort seriösa försök till viktnedgång med konventionell behandling och helst även i kombination med farmaka
    • Patienten måste kunna ta till sig information och förstå konsekvensen av den kirurgiska behandlingen
    • Missbruksanamnes utgör en relativ kontraindikation till kirurgi

     

    Kontraindikationer

     

    • Oförmåga att fatta beslut om operation och att inse postoperativa föreskrifter.
    • Mer än 5% viktuppgång sedan pat blev uppsatt för operation.

     

    Förberedelser

     

    Kontrollera ifall pat har tecken till sömnapné-syndrom (andningsupphåll som partner upptäckt, snarkningar, somnar framför TV, middag). I så fall skall sömnutredning vara gjord. Behandling skall vara initierad (CPAP) och följas (varje natt, gärna ännu oftare).

    Undersök om pat har några komplikationer till det metabola syndromet (diabets, hjärt-kärlsjukdomar osv).

    Kontrollera så att pat är införstådd med risker med operation.

    Kolla så pat inte gått upp mer än 5% av kroppsvikten jämfört med första mottags-besöket.

     

    Antibiotikaprofylax Inj Zinacef 1,5 g. Inj Dalacin 0,3 g x 3 om ÖK.  CAVE njursvikt, ÖK och liknande…

    Trombosprofylax Inj Klexane 100 mg/ml, 0,4 ml kvällen före OP (20:00) samt 7 dagar postoperativt (sista dagarna efter hemgång får pat med sig sprutor). CAVE blödningsbenägna etc…

    Endast bastest om inte tidigare opererad. 2 E blod beställs om reoperation.

     

    Operationsteknik

     

    Laporaskopisk teknik

    Standardförfarande.

     

    Öppen operation

    Används mycket sällan. Övre medellinjessnitt. Ventrikeln delas och en liten ficka skapas. Denna kopplas till uppdragen Roux-en-Y (genom kärlfria luckan). Kvarvarande ventrikel tömmer sig via sin normala tarm som enteroanastomeras till roux-slyngan.

     

    Gastric bypass

     

    Postoperativ vård

     

    4-5 dagar postoperativ vård. Matintag efter vårdprogram. Risk för långvarig paralys, försiktig start av peroral nutrition. Därtill risk för anastomosläckage om man avancerar nutritionen för snabbt. Kabiven sätts in efter 3-5 dagars fasta. Dietistkonsult kommer 4:e postoperativa dagen rutinmässigt.

    Hjärtläge! Benen ner med stöd och pat halvsittande.

    Smärtlindring med S Panodil 1 g x 4 samt Inj Morfin 15-20 mg vb.

    Uppmärksamma följande symptom:

    • Illamående – efterforska reflux, esofagit och ulcus.
    • Kräkningar – stenos, olämpligt ätbeteende.
    • Smärta – reflux, banderosion (vid VBG), abcess.
    • Blödning – ulcus.

     

    Komplikationer

     

    Se ovan under rubriken ”Negativa effekter av operation”.

     

    Att skopera fetmaopererad patient

     

    VBG – Skoperas med vanlig frontoptik. Går nätt och jämnt igenom. Duodenoskop svårare (går inte). Om sväljningssvårigheter tänk på föda som fastnat, banderosioner, migration, ulcus, esofagit. Börja med gastro, gå vid behov vidare med övre passage.

     

    GBY – Skoperas med pediatriskt skop, ev guide-wire.

     

    Hemgång

     

    Den första månaden efter operation bör patienterna hålla sig till flytande kost för att anpassa sig till de nya förhållandena. Därefter sker en successiv övergång till fast föda. Det är viktigt att maten tuggas noggrant efter operationen. Vid samtliga sjukhus får patienterna träffa dietist vid upprepade tillfällen för att få mer utförlig kostinformation.

    Den största delen av viktnedgången sker de första sex månaderna men kan fortgå upp till 18 månader efter operation.

     

    Referenser

     

    1. Sjöström: Effects of bariatric surgery on mortality in Swedish obese subjects. N Engl J Med. 2007 Aug 23;357(8):741-52.
    2. Laferrere: Effect of Weight Loss by Gastric Bypass Surgery Versus Hypocaloric Diet on Glucose and Incretin Levels in Patients with Type 2 Diabetes. J Clin Endocrinol Metab. 2008 Jul; 93(7): 2479–2485.

    3. Socialstyrelsen: Nationella riktlinjer för diabetesvård. 2015

    Anosmi

    fredag, oktober 22nd, 2010

    Anamnes


    Duration. Förkylning. Andra neurologiska symptom.


    Status


    ÖNH                    Främre rinoskopi. Polyper?

    Neuro                  För att om möjligt finna tumör.


    Handläggning


    Om besvären förekommit en längre tid och inte är relaterade till infektion bör man göra CT-hjärna för att utesluta meningeom som orsak.

    I övrigt är det inte mycket mer att göra…

    Antikoagulantia i samband med graviditet och amning

    fredag, september 24th, 2010

    Warfarin och övriga AVK-läkemedel är kontraindicerade under graviditet p g a teratogena effekter under första trimestern (fetalt warfarin-syndrom och CNS-missbildningar). Fetala komplikationer reduceras om AVK-behandlingen stoppas före sjätte graviditetsveckan.


    Ansvarsfördelning


    Patienter som är behandlade med AVK-läkemedel och planerar graviditet skall handläggas av specialintresserad obstretriker i samråd med kardiolog eller koagulationsspecialist. Remiss skickas till specialistmödravården på sedvanligt sätt.


    Pågående behandling med Waran


    Inför den planerade graviditeten ändras patientens antikoagulerande terapi från Waran till lågmolekylärt heparin (LMWH). Alternativt kontrolleras graviditetstest ofta och Waran byts omgående till LMWH före graviditetsvecka sex.


    Nyinsättning av antitrombotika hos högriskpatienter


    Trombosprofylax ges från och med graviditetsvecka 12-13 till och med minst 6 veckor post partum vid

    • Antitrombin-, protein C eller S-brist, APC-resistens, protrombingenmutation, lupus antikoagulans eller kardiolipinantikroppar och tidigare venös tromboembolism (VTE).
    • Tidigare allvarlig venös tromboemolism (VTE) där trombofiliutredning utfallit negativt.
    • Kvinnor utan tidigare VTE men med antitrombin-, protein C eller S-brist, homozygot APC-resistens, homozygot protrombingenmutation samt ytterligare minst en allvarlig riskfaktor för VTE såsom exempelvis övervikt eller förstagradssläkting med trombos.


    Trombosprofylax ges från och med graviditetsvecka 28 till och med 6 veckor post partum vid

    • Tidigare icke allvarlig tromboemboliepisod, t.ex. underbenstrombos vid gipsbehandling där trombofiliutredning utfallit negativt.


    I dessa fall ges LMWH under graviditeten. Vid antifosfolipidsyndrom ges också ASA i lågdos, t.ex. Trombyl 75 mg x 1. Post partum kan LMWH eller Waran användas. Ingetdera är kontraindicerat vid amning. Waranbehovet är förhöjt 25-50% 4-6 v post partum och PK bör kontrolleras 1-2 ggr per vecka.


    Behandling av venös tromboembolism under graviditet


    De första 4 veckorna ges full dos av LMWH x 1 sc. Därefter kan LMWH-dosen reduceras till normal eller dubbel profylaxdos, vilket behålles minst 6 veckor post partum (1), alt kan övergång ske till Waran efter partum. Sammanlagd behandlingstid enligt vanliga regler. Enligt amerikanska rekommencdationer styrs behandlingen över till ofraktionaliserat Heparin 2 veckor innan beräknad partus.


    Referenser


    1. Gregory YH, Uptodate: ”Treatment och deep  vein trombosis”. 2009.

    Dysfagi post stroke

    onsdag, augusti 11th, 2010

    Se även malnutrition.

     

    Symptom


    Dysfagi, aspiration, hosta.

    Viktnedgång.


    Utredning


    Rtg av sväljningsakt.

    Viktkontroll, följ vikten.


    Diagnos


    Klinisk, bekräftas av rtg.


    Behandling


    Logoped

    Anpassad mat (Passerad kost. Förtjockad mat).

    Optimering av nutritionen (Näringsdrycker)

    Sonder (Jejunal sond. PEG / Witzelfistel / Gastrostomi).

    Lågmalignt astrocytom

    fredag, maj 7th, 2010

    Behandling är kontroversiellt eftersom de ibland är mycket långsamväxande.

    Högmalignt astrocytom

    fredag, maj 7th, 2010

    Häribland ingår glioblastoma multiforme som är den jävligaste hjärntumören.

    Räkna ej med kirurgisk bot för dessa patienter. Kirurgi behövs för PAD-svar vilket avgör om strålning kan bli aktuellt.

    Om strålning ges brukar man använda 2 Gy/dag vardagar under 6 veckor. Kirurgi + strålning har visats förlänga överlevnaden.

    Bikuspid aortaklaff

    fredag, april 23rd, 2010

    Bikuspid aortaklaff förekommer hos c:a 2% av befolkningen. Det finns en klar association mellan bikuspid aortaklaff och proximal aortadilatation, dissektion och annuloaortic ectasia.

    Thorakalt aortaaneurysm

    fredag, april 23rd, 2010

    Mekanismerna tangerar genesen till aortadissektionen och består i degeneration av elastisk och muskulär vävnad inom kärlväggen. Aortaväggen försvagas och dilateras successivt. Bikuspid aortaklaff förekommer hos c:a 2% av befolkningen. Det finns en klar association mellan bikuspid aortaklaff och proximal aortadilatation, dissektion och annuloaortic ectasia. Incidensen är c:a 10 / 100 000 personår. Medelålder vid diagnos är 69 år, kvinnor är vanligen äldre än män vid diagnos. Aortaruptur ligger bakom 60% av mortaliteten i denna patientkategori.

    Rökning, samt alla övriga riskfaktorer associerade med ateroskloeraos är också riskfaktorer för aortaaneurysm. Syfilis och infektiös aortit är mer ovanliga orsaker.

    När diametern nått 5 cm ökar rupturrisken och ökar sedan med ökande diameter. Varje centimeters diameterökning ger en rupturriskökning med faktor 2. Rökning, KOL, hög ålder, hypertoni, ffa diastolisk hypertension medför ökad risk för aneurysmruptur.


    Utredning


    Ibland hörs ett diastoliskt blåsljud som beror på aortainsufficiens, orsakad av aortarotens dilatation.

    Rtg pulm kan ge ledtrådar. 85% av alla patienter med thorakalt aneurysm har breddökat mediastinum (1).

    Diagnosens ställs vanligen med hjälp av UKG eller DT/MR-angio.


    Handläggning


    Konservativ behandling

    Behandling med betablockad har visats minska den progredierande dilatationshastigheten, minskad risk för dissektion och död. Studierna är gjorda på Marfan-patienter men kan sannolikt appliceras på vilka som helst.

    Aggressiv behandling av hyperlipidemi förordas också med eftersträvade LDL-nivåer < 1,8 mmol/L (1).

    Rökstopp är centralt i behandlingen.

    Amerikansk litteratur förespråkar kontroller med DT eller MR initialt var 6:e månad för att fånga aneurysm-tillväxt (1).


    Operationstid

    Vanligen förespråkas operation vid aneurysmdiameter på 5,5-6,0 cm i aorta ascendens eller 6,0-6,5 cm i aorta descendens. Vid Marfans syndrom rekommenderas operation vid aneurysmdiameter 4,5-5,0 cm (1).

    Situationer där man är mer aktiv med operation är snabb progress, associerad aortainsufficiens eller aneurysm-associerade symptom.

    Övriga riskfaktorer för ruptur är rökning, tidigare stroke eller coronarsjukdom, bukaortaaneurysm och kvinnligt kön (1).


    Operationsteknik

    Om klaff och rot inte är involverade används vanligen en enkel tub-graft.

    Om roten är involverad används vanligen en kompositgraft med mekanisk klaff-konduit, sk Bentall-procedur. Denna procedur kräver reinplantation av coronarartärerna in i Dacron-graftet (1).

    30-dagarsmortaliteten efter kirurgi ligger kring 10%. Risken för paraplegi är c:a 14%. Komplikationsriskerna är lägre vid endovaskulär åtgärd, vilket dock inte är helt accepterat ännu.


    Prognos


    Vid aneurysmdiameter > 6,0 cm är 5-årsöverlevnaden 56% (1). De som undergår elektiv kirurgi har en 85% 5-årsöverlevnad jämfört med 66% (medikamentell behandling) och 37% (de som genomgår akut kirurgi).


    Referenser


    1. Ramanath VS et al, Acute aortic syndromes and thoracic aortic aneurysm. Mayo Clin Proc May 2009;84(5):465-481.

    Coarctatio aortae

    fredag, april 23rd, 2010

    Innebär en försnävning av aorta descendens, i regel strax efter avgången av vänster arteria subclavia. 65% av hypertoni i åldern 18-30 år är sekundär och koartation utgör 14% av dessa fall. Koartation är kraftigt associerat med bikuspid aortaklaff, man räknar med att minst 75% av patienterna har detta. Även förekomst av aneurysm i den cerebrala cirkulationen är ökad. Vid grav koarktation upptäcks vanligen tillståndet i barndomen. Vid mindre uttalade förträningar kan tillståndet gå oupptäckt upp i vuxen ålder. Följande uppställning är baserad på artikel i läkartidningen (1).


    Symptom


    Vid hypertoni hos unga människor skall koarktation uteslutas med blodtryckskontroll enligt nedan.

    Ibland kan patienterna uppleva bentrötthet exempelvis i samband med cykling.


    Utredning


    Hjärtauskultation (blåsljud hörs bäst till vänster om ryggraden i sittande från midskapulärt och nedåt).

    Palpation av pulsar i ljumskarna.

    Blodtryck i båda armarna och minst ett ben. Då arteria lusoria (anomali där höger arteria subclavia avgår som sista kärl i arcus aortae) är överrepresenterad vid koarktation kan höger arms blodtryck representera blodtrycket efter koarktationen. I dessa fall blir således blodtryck i höger arm och ben lika och endast i vänster arm ses ett högre blodtryck.

    Vid misstanke om koartation efter detta kan man gå vidare med UKG eller DT/MR-aorta för att fastställa diagnosen.


    Diagnos


    Kontroll av blodtryck i båda armarna och minst ett ben.


    Behandling


    Behandling sker vanligen med ballongdilatation eller öppen operation. Hos barn föredrar man öppen operation.


    Uppföljning


    Även efter åtgärdad koarktation rekommenderas livslång uppföljning. Särskilt fokus riktas för att upptäcka följande:

    • Hemodynamiskt betydelsefullt aortavitium, 75% har bikuspid aortaklaff.
    • Aneurysmutveckling i gamla operationsområdet. Inför graviditet är det särskilt viktigt att kartlägga detta.
    • Hypertoni. Trots åtgärd utvecklar 50% av patienterna hypertoni vid 30-40 års ålder.


    Prognos


    Gravida kvinnor med odiagnostiserad koarktation har stor risk för aortadissektion i samband med graviditeten.

    Komplikationer på lång sikt består främst i hypertona komplikationer i övre kroppshalvan men också risk för hjärtpåverkan och vidgning av aorta ascendens.

    Tidig operation ger näst intill normal överlevnad jämfört med friska jämnåriga.


    Referenser


    1. Dellborg et al: Coarctatio aortae – viktig differentialdiagnos vid hypertoni hos unga. Läkartidningen nr 12, 2010, vol 107, 827-830.

    Venös insufficiens

    fredag, april 23rd, 2010

    Om klaffarna blivit förstörda, ofta pga en tidigare genomgången blodpropp, fungerar inte vensystemets pumpmekanism längre. I många fall får man då istället ett omvänt blodflöde ner i benet – en venös insufficiens har uppkommit.

    Venös insufficiens kan drabba enbart det ytliga systemet, det djupa systemet eller perforanterna, men kan också vara en kombination av insufficiens/obstruktion i alla dessa tre.

    Etiologin bakom de symtom en patient med venös insufficiens upplever beror på mikrocirkulatorisk störning. Ett specifikt mikroödem som lägger sig runt kapillärerna bildas. Detta förhindrar normal nutrition och gasutbyte till cellerna.


    Symptom


    Pittingödem. Pigmentering. Lipodermatoskleros (”Atrophie blanche”). Venöst staseksem. Fula åderbråck. Smärta, obehag, tyngdkänsla. Bensår (oftast lokaliserade över perforanterna på insidan av underbenet nedanför vadmuskeln).

    Insufficiens i enbart ytliga vensystemet ger sällan upphov till annat än ytliga varicer (åderbråck).


    Utredning 


    Grad

    Symptom

    Utredning

    Behandling

    0

    Asymptomatisk

    Klinisk US

    Penndoppler

    Stödstrumpor

    Sklerosering

    1

    Tyngdkänsla, varikösa kylen

    + Duplex (färgdoppler)

    + Kirugi (ev)

    2

    Ödem, hudpigment

    + Flebografi (ev)

    3

    Sår, eksem, ödem

    + Remiss kärlkirurg

    Sårbehandling (hjälper 93%)

    = Kompression

    Kirugi


    Undersökning med penndoppler identifierar insufficiens i ytligt eller djupt system. Mer om utredning i bensår.

    Ibland görs pletysmografi eller ventrycksmätning.


    Diagnos


    Klinisk


    Diffdiagnos


    Ödem pga hjärtinsufficiens eller lymfödem. Hyperpigmentering av annan orsak. Annan orsak t.ex. diabetesmikroangiopati.


    Behandling


    Ställningstagande till behandlingsnivå enligt ovan. Ovanstående rekommendationer gäller ffa insufficiens i ytliga systemet där kirurgi kan ge bra resultat. För insufficiens i djupa systemet är patienten hänvisad till kompressionsbehandling.                            

    Diuretika kan provas i symptomtisk syfte.

    Skleroterapi med injektion av skleroserande medel i variköst förändrad ven. Metoden kan endast användas på ytliga vener och är främst en kosmetisk behandling.

    Kirurgisk beh leder sällan till en så förbättrad hemodynamik i vensystemet att kompressionsbehandling inte behövs i efterförloppet.


    Kompressionsbehandling

    Ny strumpa vart halvår. Behandling resten av livet.

    Ej kompressionsbehandling om AI < 0.5!

    Dagligen applicerade bandage

    • Klass I (20-30 mm Hg)
    • Klass II (30-40 mm Hg)


    Arteriellt inslag i den venösa insufficiensen. (25%). AI < 75.

    Enbart venös insufficiens

    Kvarliggande bandage

    • Coban etc

    Kraftfullare behandling. Bytes 1-2 ggr / vecka.


    Kompressionsstövel

    Specialistbehandling. Hjälper vissa.

    Venöst eksem = Hypostatisk eksem

    Linda änvänds vid sår och ytterligare 4 v, därefter kan man använda strumpa.


    Remiss kirurg / dermatolog

    • AI < 80 = Arteriellt inslag.
    • Insufficiens i ytliga systemet / perforanter enligt ovan.


    Om venöst bensår föreligger skall detta behandlas med kompression + någon form av lokalbehandling. Det finns en mängd olika typer av kompresser och plattor som kan användas.

    Läkningsmöjligheterna beror helt på hur effektiv kompression som anläggs.


    Popliteaaneurysm

    fredag, april 23rd, 2010

    Symptom


    Pulserande resistens i knävecket.


    Utredning


    Klinisk undersökning.

    Preoperativ utredning görs med angiografi.


    Behandling


    Vid storlek > 2 cm eller symptom görs operation (femoropoliteal by-pass)

    Alla patienter bör dessutom utredas för ev bukaortaaneurysm då tillstånden samexisterar.

    Kronisk intestinal ischemi (abdominell angina)

    fredag, april 23rd, 2010

    Symptom


    Smärta efter intag av mat. Typiskt 15-30 min postprandiellt. Allmänt kärlsjuk patient. Avmagring.


    Utredning


    Blåsljud kan höras vid bukauskultation.

    Angiografi ger vanligen diagnos.


    Diagnos


    Angio


    Behandling


    Operation, öppet eller endovaskulärt.

    T Trombyl 75 mg, 1 x 1 är indicerat livslångt.

    Kronisk artäriell insufficiens (Claudicatio intermittens)

    fredag, april 23rd, 2010

    Kronisk perifer arteriell insufficiens förorsakas vanligtvis av åderförkalkning i kärlsystemet. Genom ett förlångsammat och ibland helt upphävt flöde i vävnadens kärl kan mikrotromboser bildas, varvid den nutritiva cirkulationen kraftigt försämras. Minskad syretransporterande eller syreavgivande förmåga, t ex hos rökare och diabetiker, påverkar också nutritionen i negativ riktning. Ovanligare former kan bero på vaskulit. Förträngning av artärlumen med <50% ger sällan några kliniska symtom.

    Cirka 90% av patienterna är rökare och ungefär 20% har diabetes. Vid diabetes har man noterat försämrad kolateralutveckling i både coronar- och perifer cirkulation vilket kan vara orsak till accelererat sjukdomsförlopp. Exempelvis är risken att utveckla kritisk ischemi 40% (jfr 15% hos icke-diabetiker) (1). Övriga riskfaktorer är hög ålder, manligt kön, övervikt, brist på motion, stress, hypertoni samt hereditet.


    Symptom

     

    Claudicatio intermittens

    • Efter en viss, ganska konstant gångsträcka får patienterna begynnande trötthet och successivt tilltagande värk i någon av benets muskelgrupper, klart vanligast i vadmuskeln.
    • Ju längre patienten går, desto värre blir besvären beroende på ischemi i berörda vävnader och till slut måste patienten stanna pga den svåra smärtan.
    • När patienten stannat klingar smärtan successivt av och är efter någon eller några minuter ofta helt försvunnen.
    • Patienten kan då åter gå en viss sträcka, vilken i många fall nu är längre än den första gångsträckan.
    • Ibland kan det hända att patienterna, om de går med en lugn, konstant hastighet, får en relativt obegränsad gångsträcka. Detta kallar man för gå igenom (”walking through”).
    • Symtomen är invalidiserande men leder sällan till mera allvarliga symtom som t ex vävnadsförlust.
    • Diabetespatienter beskriver ofta atypiska symptom, t ex ansträngningsrelaterade domningar i benen utan någon egentlig smärtkomponent (samtidig neuropati?) och på grund av tendensen till perifera kärlförträngningar förekommer också enbart fotclaudicatio som inte är vanligt hos andra patientgrupper (1).


    Kritisk ischemi

    • Vilosmärtor och/eller ischemiska hudnekroser.
    • Eftersom hudens nutritionsbehov är litet, måste cirkulationen i huden vara helt upphävd under många timmar till dygn för att ischemiska hudnekroser eller sår skall uppkomma.
    • Den ischemiska vävnaden är ytterst känslig för yttre våld och en nekros kan orsakas även av ett normalt tryck från skor.
    • Efter 5 år är endast hälften av patienterna fortfarande vid liv och har båda benen kvar. 20% av dem har avlidit.


    Utredning


    Anamnes

    Smärta i benen vid rörelse. Miskad smärta efter stopp.

    Var sitter smärta? Proximal stenos (aortoiliakala segmentet) ger ofta smärtor i klinkorna, förändringar i a femoralis communis ger symptom från låret och stenos eller ocklusion av a femoralis superficialis eller poplitea ger ofta smärta i vaden.

    Riskfaktorer (hög ålder, rökning, hjärt-kärlsjukdomar, diabetes).

    Fotsår/bensår.

     

    Status

    Cor, pulm, buk (bukaorta).

    Inspektion (hårstrån på den ischemiska foten kan försvinna, naglarna blir spröda och missfärgade och huden blek eller marmorerad).

    Palpation av pulsar (radialis, brachialis, carotis, ljumskar, poplitea, ATP och ADP).

    Auskultation på misstänkta förträngningsnivåer inkl carotis.

    Elevationstest (enl Ratchow) – Båda fötterna lyfts till ev avblekning ses, därefter sänks de till marknivå. Kontroll av hyperemi. Avblekning och hyperemi tyder på kritisk ischemi.

    Blodtryck i armar och ben. Ankeltrycksmätning – Placera blodtrycksmätaren strax ovan malleolerna, kontrollera trycket systoliskt via palpation eller doppler i både ADP och ATP. Om trycket är olika är det brukligt att använda det högre trycket. Beräkna ankeltryck-index (ABI). Diabetiker kan ha falskt förhöjt värde pga stela kärl och behöver utredas med tåtryck om misstanken är stark.

    Ankeltryck-index (doppler) = P (ankel) / P (arm)
    > 1 Misstänk stela kärl
    1 NORMALT
    0.5-0.9 Asymptomatisk eller claudicatio intermittens
    0.4-0.5 (eller absolut tryck under 50%) Kritisk ischemi  


    Kemlab

    Lipider, Hb, Glukos, Trombocyter kan vara intressant.


    Fyslab

    Gångmattetest eller Stresstest med minskat ABI på 15-20% efter gång indikerar signifikant benartärsjukdom (1).

    Tåtryck (kvicksilvergummiband)

    Ultraljud med duplex ger vanligen diagnosen.


    Radiologi

    Angio görs vanligen preoprativt.

    MR-angio ger vidare information, används ibland.


    Diffdiagnoser

     

    Spinal stenos eller andra kroniska retningstillstånd av nerver som går ner till benen ofta p.g.a. förslitningar i kotpelaren kan förväxlas med claudicatio (därav namnes pseudocladicatio). Vanligen kan dessa patienter cykla utan större problem vilket inte claudicatio-patienterna kan.

    Andra tillstånd är artros, venös claudicatio, kronisk kompartment och nervkompression. Coarctatio aortae kan ge ischemiska symptom från benen utan att förträngning påvisas perifert.


    Symptom Claudicatio Spinal stenos Artros Venös claudicatio Kroniskt kompartment Nervrotskompression
    Lokalisering Höft, lår, vader, fötter Klinkor, lår, vader Höft, knä Hela benet, ffa vaden Vader Längs benets fram och eller baksida
    Typ av smärta Kramp, värk, domning Kramp, komning, stickning, motorisk påverkan Molande Tryck och spänning Tryck och spänning Skarp, ”tusen nålar”
    Utlösande Efter fast sträcka, upphör prompt efter vila Avklingar ofta långsamt efter vila alt vid positionsbyte Kommer vid rörelse, minskar i vila Kommer vid gång, avtar långsamt vid vila eller elevation Efter ansträningande aktivitet, avtar långsamt vid vila I både rörelse och vila
    Smärta vid stående Nej Ja Ja, ändras med olika positioner Ja Ja Förbättras vid ändring av position
    Övrigt Kan vara associerat med domningar och impotens Symptomen värre i stående och extension av ryggen Konstant smärta i vissa fall, beroende på typ av ansträngning Anamnes på DVT associerad med ödem och svullnad Ofta hos muskulösa individer Anamnes på ryggproblem, värre vid sittande


    Diagnos


    Klinisk med stöd av diagnostik ovan.


    Klassifikation


    Klassificering enligt Fontaine enl nedan

    I Inga symptom, objektiva fynd
    II Claudicatio-symptom
    III  Vilosmärtor
    IV Sår + gangrän


    Behandling


    Riskkontroll och prevention

    Rökstopp, motion, kost får inte glömmas bort! 

    Trombocythämning – Nuvarande rekommendationer vid claudicatio är en ASAdosering på 75-160 mg dagligen (1). Vid ASA-intolerans kan monoterapi med Klopidogrel övervägas (1). Förhållandevis lite stöd finns i litteraturen för ASA, risken för kardiovaskulära händelser minskade med 23% enligt ATC-studien. Klopidogrel (Plavix) har visat ha en något bättre riskreduktion än ASA enl CAPRIE-studien, dock liten absolut skillnad. Kombinationen ASA och Plavix har inget vetenskapligt stöd.  

    Blodtryckssänkning – Europeiska riktlinjer rekommenderar att patienter med benartärsjukdom behandlas till målvärde < 140/90 mmHg eller 130/80 mmHg om patienten också har diabetes (1). Hopestudien visar på en riskreduktion beträffande kardiovaskulära händelser hos patienter som behandlas med ACE-hämmare, en effekt som till viss del är oberoende av själva blodtryckssänkningen. Det finns i dagsläget ingen evidens som stöder att betablockad påverkar symptomen negativt vid claudicatio, viss försiktighet rekommenderas ändå vid kritisk ischemi (1).

    Lipidsänkning – Alla patienter bör behandlas med statiner (1). Övriga lipidsänkare kan övervägas vid hög risk och negativ lipidprofil där statinbehandling haft otillräcklig effekt. Behandling med statin (simvastatin) stöds av HPS-studien. Studien jämförde Simvastatin 40 mg med placebo. Simvastatin var associerat med en mortalistetssänkning med 12% och en misnkning i koronara och cerebrovaskulära händelser med 24 respektive 27%.

    Glykemisk kontroll – Allmänt rekommenderas god glykemisk kontroll med sänkning av HbA1c till omkring 6% (1). Det finns dock inga studier som kunna påvisa att sänkning av B-glukos förbättrar sjukdomsbilden vid benartärsjukdom (1).


    Symptomatisk behandling

    Gångträning – Rekommenderad träning innefattar gång under handledning 3 ggr/vecka, initialt 30 min / tillfälle som gradvis ökas till 60 min / tillfälle. Patienten uppmanas att gå till smärtna nått en medelvinå (dvs starkare än smärtdebut men inte till absolut smärtgräns och efter vila upprepas cykeln. Finns inte tillgång till detta rekommenderas träning på egen hand minst 30 min 3 ggr / vecka. Har visats kunna öka både faktisk gångsträcka och livskvalitet vid claudicatio. Man uppskattar att tre tillfällen om 60 min varje vekca under 3-6 månader kan öka gångtiden med c:a 6,5 minuter (1-3 ggr utgångsvärdet).

    Cilostazol (Pletal) – Kan vara ett alternativ där gångträning och riskfaktormodifiering inte gett avsedd effekt (1). Cilostazol är en fosfodiesteras III-hämmare som har kärlvidgande, metabola och trombocythämmande egenskaper. En metaanalys har visat på en ökning av den maximala gångsträckan med c:a 50 m jfr placebo vid en dos av 100 mg Pletal dagligen. Den vanligaste biverkan är huvudvärk och diarré.

    Kirurgisk/endovaskuär behandling – Bristande evidens för intervention finns. Olika varianter finns exempelvis endovaskulär intervention (PTA / Stent) som är lämpligt hos yngre eller socialt handikappad (p.g.a. av symptom) patient. Öppen operation är indicerat vid kritisk ischemi eller infrainguinal stenos. Olika varianter finns (In situ teknik: Använd v saphena magna, dra klaffar. Reverserad teknik: Vänd venen, klaffarna kommer rätt. Bifurkationsgraft. Cross-over-graft).


    Remiss till kärlkirurg bör övervägas i följande situationer (1):

    • Utebliven förbättring trots medicinsk behandling
    • Handikappande symptom som t ex påverkar förmågan till förvärvsarbete
    • Kort gångsträcka och klinisk undersöknng och/eller duplex talar för isolerade suprainguinala hinder


    Omhändertagande vid kritisk ischemi

    Snabbt omhändertagande med ställningstagande till akut intervention, kontakta kärlkirurg!

    Absolut rökstopp!

    Lågläge av extremitet, sätt ut blodtryckssänkande medicin, 180/100 kan accepteras i några veckor.

    Avlastning av sår, sårodling.

    Överväg antikoagulantia, prostaglandiner.

    Amputation är sista utväg.


    Prognos


    Stabila symptom 75%.

    Progress av symptom 7-9%.

    Amputation < 2% (ovan fotled).


    Uppföljning

     

    Postoperativt görs duplex av vengraft var 3:e mån initialt, därefter 1ggr / år.
    ASA 75 mg, 1 x 1 livslångt.


    Referenser


    1. Koraen L et al: ABC om Claudicatio intermittens. Läkartidningen Nr 29-30 2010 Volym 107.

    Karotisstenos

    fredag, april 23rd, 2010

    Symptom


    TIA, amourosis fugax, stroke.


    Utredning


    Utredning inom 2 v efter event. Behandling inom 4 v.

    Endast pat som kan bli föremål för OP utreds (gamla inoperabla och stora mediainfarkter utreds vanligen ej).

    Auskultation (avsaknad av blåsljud utesluter inte stenos).

    Ultraljud med doppler ställer vanligen diagnosen och fastställer stenosgraden.

    DT-angio eller MR-angio kan bli aktuellt i särskilda fall.


    Diagnos


    Ultraljud carotider.


    Behandling


    Sanera riskfaktorer

    • Rökning, motion och kost
    • Hypertoni skall behandlas på sedvanligt sätt. Oklart om studier kunnat visa effekt vid etablerad stenos?
    • Blodfetter skall behandlas på sedvanligt sätt. Oklart om studier kunnat visa effekt vid etablerad stenos?


    Operation

    Indicerat om > 70% symptomgivande stenos eller > 80% asymptomatisk stenos, eventuellt vid totalocklusion.

    Vanligen görs endartärectomi. Endovaskulär intervention förekommer på försöksbasis. Vid jämförelse ter sig de olika behandlingsalternativen likvärdiga (1).


    Uppföljning


    Återbesök 1 mån postoperativt.

    Information om att söka framöver vb.


    Referenser


    1. Hansen A: Endarterektomi och stentning gav likvärdiga resultat. Läkartidningen nr 26-28 2010 volym 107.

    Aortadissektion

    fredag, april 23rd, 2010

    Aortadissektion anses uppkomma när en skada i intiman uppstår vilket leder till att blod tränger in till en skadad underliggande media som karaktärieras av elastisk degeneration och förlust av glatt muskelatur. Detta leder till att en falsk lumen bildas. Denna falska lumen kan expandera fort, proximalt eller distalt. Incidensens är c:a 3 / 100 000 personår. 2/3 av patienterna är män.

    Riskfaktorer för dissektion är hypertoni (nästan 75% av patienterna med dissektion har hypertoni) och övriga sedvanliga riskfaktorer för ateroskleros, där rökning och hyperlipidemi är särskilt värt att nämnas.

    Hereditära former med s k ”hereditär medianekros”, Marfans sdr, Ehler-Danlos familjär aortadissektion och annuloactic ectasi förekommer. Trubbigt trauma, kokain och graviditet är andra orsaker. 5% av alla dissektion är iatrogena (endovaskulära åtgärder).

    Ovanliga former av aortadissektion är

    • Aortctic ulcer som förekommer i aorta descendens i 90% av fallen och uppkommer vanligen vid kraftig arteroskleros.
    • Intramuralt hematom som uppkommer då vaso vasorum rupturerar inom aortaväggens media.  Detta ger en aortainfarkt och resulterar i 1/3 av fallen i en dissektion distalt eller proximalt. I 10% av fallen sker en regress.  

    Yngre dissektionspatienter har vanligen bikuspid aortaklaff eller är tidigare aortaoperarade och har vanligen inte hypertoni. Äldre patienter har vanligen hypertoni och ateroskleros samt förekomst av aneurysm.


    Indelning          


    Indelas enligt Stanford

    • Typ A (proximal) – Dissektion proximalt om subclavia sinister. Utgör c:a 60% av alla dissektioner.
    • Typ B (distal) – Dissektion distalt om subclavia sinister.
    • Ovanliga former är aorta ulcer och intramuralt hematom, se ovan.

    DeBakey har också gjort en uppdelning som inte används kliniskt i samma utsträckning.  

     

    Symptom          


    Akut påkommen, kraftig, skärande, skarp smärta. VAS 8-10. Utstrålning i ryggen. Akuta, svåra smärtor förekommer i 75-96% av fallen och migrerande smärtor i 17% (Typ A) (1). Den abrupta debuten förekommer i 90% av fallen. Symptomen beror på var dissektionen befinner sig och kan således vara mångfacetterade. Typ A-dissektion ger vanligen bröstsmärta medan typ B kan ge smärta förlagd till ryggen eller buken.

    Ovanligare symptom är (1, 3):

    • Buksmärta (22% typ A, 43% typ B).
    • Synkope (13%)
    • Aortainsuff och hjärtvikt förekommer i 32% av fallen (Typ A) (1)).
    • Diarré, kräkning, ont i halsen, feber, hosta.

    Dissektioner förekommer oftast på morgonen (8-9) och under vintermånaderna (3).


    Utredning

     

    Status                 

    AT (smärtpåverkad patient).

    Cor (diastoliskt blåsljud förekommer i 44% av fallen med typ A och 13% av typ B (3)).

    BT (blodtryck i båda armarna, har vanligen lågt eller högt blodtryck, hypertoni förekommer i 70% av fallen med typ B och 36% av fallen med typ A).

    Kärl (radialis och femoralis sidlika och pulssynkrona? Oliksidiga pulsar förekommer i 30-50% av fallen vid Typ A – dissektion (1, 3)). 

    • Avsaknad av höger a brachialis (15%)
    • Avsaknad av höger a femoralis (15%)
    • Avsaknad av vänster a femoralis (14%)
    • Avsaknad av vänstera brachialis (12%)
    • Avsaknad av vänster carotis communis (6%)

    Neuro (klassikern är paraplegi pga påverkan på ryggmärgens kärlförsörjning. Neurologiska symptom förekommer i 6-19% av fallen av Typ A – dissektion (1)).


    Kemlab             

    CRP (Normalt CRP 8 tim och längre efter smärtdebut gör diagnosen mindre trolig, inflammationen i kärlväggen ger upphov till detta).

    D-dimer skall ha mycket hög sensitivitet och högt negativt prediktivt värde (100% enligt somliga studier (3)). Specificiteten är däremot låg.

    Kraftig leukocytos är inte ovanligt pga stressreaktionen.


    Fyslab               

    EKG (ST-höjningsinfarkt förekommer i 1-2% av fallen vid Typ A – dissektion (1)).

    UKG (första 4 cm kan visualiseras, dubbellumen i aortaroten kan förekomma).

    TEE har en sensitivitet på 90% för typ A- och 80% för typ B-dissektioner (3).


    Radiologi            

    Rtg pulm kan ge ledtrådar. 85% av alla patienter med thorakalt aneurysm har breddökat mediastinum (3), ibland förekommer pleuravätska. 10-15 % har normal rtg pulm (!).

    Konventionell angiografi eller ännu hellre CT-angiografi ger diagnos. Sensitiviteten är 93% (3).


    Diffdiagnoser  


    Andra orsaker till bröstsmärta vanligast. Lurigast är dissektion som engagerar kranskärl och brukar då vara i stort sett omöjligt att skilja från akut koronart syndrom med EKG-påverkan och TNT-släpp. Dissektionen ger vanligen mer hyperakut debut och rivande, slitande, huggande karaktär jämfört med den kardiogena smärtan som har ett mer crescendoliknande förlopp samt är mindre uttalad.

    Kan vid atypiska symptom förväxlas lumbago (ryggsmärta), stroke (neurologiska symptom), tarminfektion (magont och diarré), akut buk (buksmärta, kräkning, diarré), halsont (dissektion upp i carotiderna), pneumoni (bröstsmärta, feber och hosta).


    Diagnos             


    CT-angiografi.


    Behandling      


    Grundbehandling

    Grunden för all behandling är IVA- eller HIA-vård med särskild kontroll på BT, hjärtrytm och urinproduktion.

    Sängvila.

    Smärtbehandling, förslagsvis Inj Morfin 1 mg/ml, 5-10 ml vb (fega inte, upprepa vid behov) är viktigt.

    Trycksänkande behandling. Måltrycket systoliskt 100 – 120 mm Hg (1, 2, 3). Eftersträva bibehållen organperfusion.

    • Nitroprussid iv i kombination med Betablockerare iv är bäst (3).
      • Nitrodropp skall inte ges utan samtidig betablockad. Betablockad skall ges tills HF ligger kring 60/min.
      • Trandate (labetalol, blockerar såväl alfa som betareceptorer) är ett attraktivt val.
      • Vid behov av kort halveringstid (labilt blodtryck, förstående operation) kan Esmolol (Inj Brevibloc®) vara fördelaktigt.  
    • ACE-hämmare, diuretika, calciumblockare, perlinganitinfusion kan också bli aktuellt.
    • Se även PM för akut och malign hypertoni.

     

    Stanford typ A

    Akut operation (1-2% mortalitet var timme).

    Aggressiv blodtrycksbehandling enligt samma principer som typ B tills operation kan utföras.


    Stanford typ B

    Tillståndet behandlas konservativt i första hand.

    Kirurgisk eller endovaskulär åtgärd reserveras till patienter med refraktär smärta, där blodtryckskontroll inte är möjligt, vid refraktär hypertoni, vid progredierande dissektion trots behandling eller vid komplikationer såsom extremitetsischemi, aortaruptur, periaortalt läckage eller dåligt organperfusion.

    Tillståndet och utläkningen kan följas med CRP, ett sjunkande tyder på att processen avstannat.


    Intramuralt hematom

    Vid förekomst i aorta ascendens, motsvarande Stanford typ A, är mortaliteten hög, kring 30-40%. 20% utvecklas till dissektion. Därför rekommenderas operation på samma sätt som konventionella typ A-dissektioner (3). Intramuralt hematom med lokalisation motsvarande typ B har lägre mortalitet (3-årsmortalitet på 20%).

    Tidig och sen outcome är jämförbar med patienter som har klassisk dissektion.


    Graviditet och dissektion

    Behandlingen är densamma som vid övrig dissektion med ett undantag. Efter 30:e graviditetsveckan skall gravida kvinnor med dissektion som involverar aorta ascendens genomgå akut kejsarsnitt innan kirurgisk reparation av aorta (3).


    Komplikationer


    Typ A-dissektionen kan kompliceras av tamponad, myokardischemi och hjärtsvikt. Båda typerna kan kompliceras av ruptur och försämrad organperfusion.


    Uppföljning     


    I Uppsala följs en av disskektionerna upp med MR var 6:e månad (1). Amerikanska experter rekommenderar uppföljning med DT eller MR efter 1, 3, 6, 9 och 12 månader samt därefter årligen (3). Undersökningen skall kartlägga hela aorta, inte bara där tidigare skada varit eftersom ny dissektion kan ske var som helst i aortas utbredning.  

    Aortadissektion är en systemisk aortasjukdom där patienterna har en livslång överrisk för ny dissektion, aneurysmformation och ruptur (3). Blodtryck skall  behandlas aggressivt med måltryck < 120/80 mm Hg (3), särskilt har ARB visat goda resultat i nylig japansk studie (3).  


    Prognos            


    Stanford typ A

    Konservativ strategi (medikamentell behandling endast) medför 24 tim mortalitet på 20%, 48 tim mortalitet på 30% och 1 mån mortalitet > 50%.

    Trots operation ligger mortalitetssiffrorna på 10-35% (3). Om chock vid ankomst är mortaliteten 50% vs 9% vid hemodynamisk instabilitet.


    Stanford typ B

    Sjukhusmortaliteten ligger på 13%, 32% hos dem som måste genomgå kirurgi.

    1-års – överlevnad på 85%.


    Referenser


    1. Toss H, Akut bröstsmärta, G. Norrman, Editor. 2007, Akutmedicinkursen: Uppsala.
    2. Hägg A, Högt blodtryck, G. Norrman, Editor. 2007: Uppsala.
    3. Ramanath VS et al, Acute aortic syndromes and thoracic aortic aneurysm. Mayo Clin Proc May 2009;84(5):465-481.


    Rupturerat aortaaneurysm

    fredag, april 23rd, 2010

    2/3 av patienter med aortaruptur kommer aldrig till sjukhus och akut operation medför hög mortalitet (40% 30-dagarsmortalitet) (1). Den totala mortaliteten vid aortaruptur räknas till 80-90% (1). I Sverige uppskattas aortaruptur orsaka 700-1000 dödsfall/år (1).


    Riskfaktorer

     

    • Stor aneurysmstorlek
    • Kvinnligt kön
    • Hereditet
    • Rökning
    • Hypertoni
    • Obstr lungsjukdom

     

    Symptom


    Kraftig smärta. Påverkad patient, ev chock. Känt aneurysm?

    Rupturtriaden:

    • Svår buk / ryggsmärta
    • Blodtrycksfall
    • Pulserande resistens i buken


    Utredning


    Tidskrävande utredning skall undvikas om möjligt!

    CT-buk eller angio (om cirkulatoriskt stabil patient).

    Instabil patient kan behöva exploreras akut.


    Diagnos


    Klinik + Rtg


    Diffdiagnoser  


    Se PM för akut buk.

    De som kan vara mest aktuella är njur- uretärsten, pankreatit, aortadissektion, mesenterialkärlsocklusion.

    Glöm inte felsorterade patienter med hjärtinfarkt, lungembolism och lumbago-ischias.


    Behandling


    Cirulatorisk stabilitet

    Remiss kärlkirurg


    Cirkulatorisk instabilitet

    Chockbehandling. Håll sBT 90-100. För högt BT kan leda till sekundärruptur.

    Akut OP


    Uppföljning


    Se PM för aortaaneurysm.


    Referenser


    1. Wanhainen A et al: Screening för bukaortaaneurysm i Uppsala. Läkartidningen nr 38 2010 volym 107.

    Bukaortaaneurysm

    fredag, april 23rd, 2010

    Bukaortaaneurysm föreligger hos 5% av män > 65 års ålder.


    Riskfaktorer


    • Hereditet (manliga förstagradssläktingar till patienter med bukaortaaneurysm och popliteaaneurysm).
    • Manligt kön
    • Ålder
    • Ocklusiv arterioskleros
    • Rökning
    • KOL
    • Hypertoni

     

    Symptom


    De flesta är asymptomatiska.

    Obehagskänsla, smärta, upplevelse av pulsationer förekommer.

    Symtom från tryck på omgivande organ (uretärer, duodenum).

    Mikroembolism.


    Utredning


    I status kan pulserande resistens noteras i buken, avsaknad av puls i a femoralis, ev unilateralt.

    CT-buk / Ultraljud verifierar den kliniska misstanken.

    CT-angio / MR är bra preoperativt.


    Diagnos


    Klinik + Rtg.


    Behandling


    Se även särskilda översikter kring behandling av aortaruptur och aortadissektion. Denna översikt avser det asymptomatisk aneurysmets handläggande. Utredning av eventuellt samtidigt förekommande toracalt aneurysm bör övervägas (förekommer i 48% av fallen hos kvinnor och 23% hos män med bukaortaaneurysm) (2).

    En tumregel är att ett aneurysm under 5,0-5,5 cm sällan rupturerar (1). Rupturrisken anses högre vid hypertension, rökning och hereditet samt för kvinnor (1).

    Inte bara aneurysmets storlek utan även patientens skick och övriga sjukdomar avgör handläggningen.

    Nedanstående tabell baseras på Uppsalas screeningprogram (1):


    < 25 mm Normal pulsåder.
    25-29 mm Pulsåder inom övre normalintervallet. Nytt UL efter 5 år.
    30-39 mm  Nytt UL efter 2 år.
    40-45 mm Nytt UL efter 1 år. Remiss kärlkirurg.
    45-49 mm Nytt UL efter 6 mån. Remiss kärlkirurg.
    >49 mm Läkarbedömning inom 1 mån (snabbare vid större diameter) för diskussion kring ev operation. 
    >60 mm Kontakt med kärlkirurg samma dag.


    Operation om

    • Aneurysmdiameter > 4.5 – 5.5 cm (mindre diameter hos kvinnor)
    • Expansion > 0.5 cm på 6 månader
    • Symtomgivande aneurysm
    • Ruptur eller typ A-dissektion
    • Ischemiska symtom i form av ocklusion eller embolisering

    En majoritet av all kirurgi görs endovaskulärt, ofta i lokalbedövning. Mortaliteten vid en sådan operation är mycket låg, i Sverige C:a 2% (1).


    Screening

    En brittisk studie (MASS) jämfördes screening med icke-screening. Efter10 år hade 155 bukaortaaneurysm-relaterade dödsfall inträffat i den screenade gruppen jämfört med 296 i kontrollgruppen. Antalet elektiva operationer fördubblades medan antalet akuta operationer halverades (1).

    I Sverige rekommenderas screening hos samtliga 65-åriga män.


    Uppföljning


    Efter operation återbesök kärlmottagning efter 3 v och 1 år.

    Ej trombosprofylax efter OP pga högflöde.

    Livslånga CT-kontroller för att upptäcka ev komplikation.


    Referenser


    1. Wanhainen A et al: Screening för bukaortaaneurysm i Uppsala. Läkartidningen nr 38 2010 volym 107.
    2. Larsson E et al: Aortaaneurysm i buk och torax förekommer ofta samtidigt. Läkartidningen nr 42 2010 volym 107.

    Akut intestinal ischemi

    fredag, april 23rd, 2010

    Klinik


    Kärlsjukdom, diabetes. Svår smärta och allmänpåverkan, inte fullt så uttalat status. Ev förmaksflimmer.


    Utredning


    Temp, EKG (hitta bakomliggande flimmer)

    Hb, V, CRP, Na, K, Krea, leverstat, amylas

    Laktat (kan vara stegrat men vanligen sent i förloppet).

    Blodgas (visar metabol acidos).

    DT-angio (görs preoperativt om inte patientens tillstånd kräver akut exploration, notera att dessa patienter ofta har påverkad njurfunktion pga generell kärlsjukdom)


    Diagnos


    Klinisk med stöd av DT-angio.


    Diffdiagnoser


    Se PM för akut buk.


    Behandling


    Akut laparatomi (embolectomi + tarmresektion)

    Vanligen görs second look dagen efter för att se så att kvarlämnad tarm klarar sig. 


    Akut extremitetsischemi

    söndag, mars 21st, 2010

    Akut arteriell insufficiens orsakas oftast av embolism (85%) och i resterande fall av trombos. Atreriella embolier har i 90% sitt ursprung i hjärtat till följd av mitralisstenos, förmaksflimmer eller hjärtinfarkt. Aortaaneurysm och atreosklerotiska plack kan också ge upphov till emboli.

    Patienter med arteriell trombos har ofta anamnes på kronisk arteriell insufficiens.


    Riskfaktorer


    • Rökning
    • Diabetes
    • Hypertoni
    • Kardiell sjukdom
    • Hyperlipidemi
    • Tidigare emboliepisoder

     

    Symptom   


    Embolism: Trombos:
    1. Ofta akut symtomdebut
    2. Svåra ischemiska smärtor
    3. Blek extremitet
    4. Pulslöshet
    5. Nedsatt sensibilitet
    6. Distala pareser
    7. Nedsatt temperatur
    8. Vävnadsdöd
    Liknar kliniskt embolism, men med långsammare symptomdebut, mindre dramatiska symtom.


    5 p è Pain, Pallor, Paresthesia, paralysis, pulselessness. Jämför sidor.

     

    Utredning   


    Anamnes                        

    • Fullständiga uppgifter om tidigare symtom på hjärt- kärlsjukdom och det akuta insjuknandets förlopp
    • Patientens läkemedel ska anges liksom om han/hon är rökare
    • Patientens funktionella kapacitet ska också anges, t ex om han/hon kan gå i trappor utan att vila, gå en viss sträcka på plan mark med eller utan vila (claudicatio, hjärtinkompensation)


    Status 

    • Uppgifter om hjärtstatus och eventuell förekomst av förmaksflimmer (EKG)
    • Noggrant pulsstatus ska utföras.
    • Ankeltryck och bedömning av sensibilitet, motorik och temperatur ska göras.
    • Kapillärcirkulationen bedömas.


    Undersökningar

    • Om klinisk bedömning talar för uttalad kritisk ischemi, utförs ingen ytterligare utredning pga risk för irreversibel skada vid fördröjd behandling.
    • Om ischemin är mindre uttalad utreds patienten med perifer cirkulationsutredning duplex-doppler och/eller angiografi. Angiografin beslutas av kärlkirurg.


    Remiss till Specialistläkare, kärlkirurg

    • Sjukdomsanamnes
    • Läkemedel. Rökare?
    • Hjärtstatus, ev förmaksflimmer
    • Kärlstatus, distala pulsar, ankeltryck-index
    • Patientens funktionella kapacitet
    • Om perifer cirkulationsutredning gjorts tidigare ska kopia bifogas remissen.


    Diagnos


    Klinik


    Diff.diagnos


    DVT, Venös insufficiens



    Behandling


    Inom 6 tim. Annars risk för bestående skada.

    1. Smärtlindrande.
    2. LMWH
    • Initialt ges Fragmin® 5000E subcutant om kontraindikation till detta inte föreligger
    1. Angiografi + Lokal trombolys
    • Tid sedan debut > 20 tim
    1. Kirurgi (vid akut / hotad extremitet)
    • Ballongvidgning efter Embolectomi med Fogerty-kateter
    • Vid artärtrombos måste ofta ett komplicerat kärlkirurgiskt ingrepp utföras som kan innebära bypasskirurgi
    1. Postoperativ LMWH-behandling några dagar.


    Uppföljning

    T. Trombyl 75 mg, 1×1

    Åtgärda ev bakomliggande tillstånd (Förmaksflimmer etc).


    Komplikation


    Akut extremitetsischemi innebär ett hot mot extremiteten och har en hög mortalitet.

    Menorraghi

    måndag, februari 15th, 2010

    Menorraghi är en cykliskt regelbunden menstruationsblödning, men rikligare eller mer långdragen. Definitionsmässigt brukar man tala om att menorraghi föreligger när den totala menstruationsmängden är större än 80 ml.

    Bakomliggande orsaker till menorraghi

    Dysfunktionell blödning (i 80% av fallen, orsakas av anovulatoriska cykler)

    Myom (vanligaste strukturella orsaken)

    Adenomyos (endometrios i myometrium)

    Kopparspiralbärare

    Överkonsumtion av acetylsalicylika

    Blödningsrubbning, t ex von Willebrands sjukdom, störd fibrinolys?

    Endometriecancer (ofta oregelbunden blödning)

    Utredning:

    1. Anamnes för att skatta blödningsmängden:

    o Behövs dubbla mensskydd nattetid?

    o Genomblödningar nattetid?

    o Hb-värdet?

    o Trötthet och yrsel vid menstruation?

    o Sjukskrivning eller frånvaro från skola i samband med menstruation?

    o Blödning > 7 dagar?

    1. Gynundersökning
    2. Labb

    o Hb

    o Graviditetstest

    1. Ultraljud
    2. Hysteroskopi

    o biopsi

    Behandling:

    1. Fibrinolyshämmare, Tabl Tranexamsyra (Cyklo-F®, Cyklokapron®) 500 mg max 1-2 tabletter 3-4 ggr dagligen. Minskar blodförlust med 50%.

    2. NSAID. Smärtstillande och minskar blodförlust med 30%.

    3. Kombinerade p-piller är ett alternativ om preventivmedelsbehov föreligger.

    4. Cykliska gestagener ska övervägas

    5. Desmopressin (Nässpray Octostim® 150 mikrogram, 1 spraydos i vardera näsborren. Dosen kan upprepas efter 12 h under 2-3 dagar) ges vid von Willebrands sjukdom.

    6. Endometrieresektion

    7. Ablation

    8. Hysterektomi

    Vidare handläggning:

    Kontakt med specialistläkare i obstetrik/gynekologi vid:

    terapisvikt

    oregelbundna menstruationsblödningar

    blödningar i samband med samlag

    oklara blödningar peri- och postmenopausalt

    Ikterus

    onsdag, februari 3rd, 2010
    [Event ”Challenge”]
    [Site ”http://www.redhotpawn.com”]
    [Date ”2010.01.13”]
    [Round ”?”]
    [White ”paddy880”]
    [Black ”pikwer”]
    [WhiteRating ”1407”]
    [BlackRating ”1996”]
    [WhiteELO ”1407”]
    [BlackELO ”1996”]
    [Result ”*”]
    [GameId ”7080008”]
    1. e4 e5 2. Ng1f3 Nb8c6 3. Bf1b5 Ng8e7 4. Bb5xc6 Ne7xc6 5. O-O Bf8c5
    6. d3 d6 7. Bc1e3 Bc5xe3 8. fxe3 Bc8g4 9. Nb1d2 Qd8f6 10. Qd1e1 Qf6g6
    11. Qe1g3 Bg4d7 12. Qg3xg6 hxg6 13. d4 O-O-O 14. Nf3g5 Rd8f8 15. Ng5xf7 Rh8h5
    16. Nf7xd6 cxd6 17. Rf1xf8 Kc8c7 18. Rf8f7 exd4 19. exd4 Nc6xd4 20. Rf7xg7 Rh5c5
    21. Nd2b3 Nd4e2 22. Kg1f1 Rc5xc2 23. Ra1e1 Ne2f4 24. Re1c1 Rc2xc1
    25. Nb3xc1 Nf4e6 26. Rg7f7 Ne6g5 27. Rf7g7 Ng5xe4 28. Nc1e2 g5 29. Ne2d4 Kc7c8
    30. Rg7g8 Kc8c7 31. Rg8g7 Kc7c8 32. Rg7e7 Ne4c5 33. Nd4f3 Nc5e6 34. h3 Kc8d8
    35. Re7h7 d5 36. Rh7h8 Kd8e7 37. Rh8h7 Ke7d6 38. Rh7h6 Kd6e7 39. Nf3e5 Bd7e8
    40. Rh6h7 Ke7d6 41. Ne5f3 *

    Ikterus avser en gulfärgning av kroppens vävnader orsakad av en ökad koncentration av bilirubin i plasma och kroppsvätskor.

    Normal: P-bilirubin: 4-22mmol/l

    Ikterus: P-bilirubin: 35-50mmol/l

    Symptom:

    Vägledande övriga symtom:

    1. Klåda – Stasikterus
    2. Feber – Kolangiter, Alkoholhepatit
    3. Smärtor – Gallsten, Primär skleroserande kolangit, ibland: akut hepatit, cirkulationsstörning
    4. Diarré – Stasikterus, Primär tarmsjukdom
    5. Trötthet, viktminskning – Ospesifikt
    6. Leverencefalopati , Ascites – Levercirros
    7. Leverförstoring – Leversjukdom, Riedellob, KOL

    Differentialdiagnos:

    I. Prehepatisk

    • Hemolytisk ikterus
      • Okonjugerad (ej direkt reagerande) bilirubin
      • Normalfärgad urin (kan senare bli mörk p.g.a. urobilin)
      • Retikulocytos, COHb
    • Hematom.

    II. Hepatisk

    • Hepatocellulär ikterus
      • Akut: ASAT/ALAT
      • Kronisk: PK
      • Orsaker: Akut hepatit (viral, toxisk, läkemedel) Kronisk hepatit, Cirros, Cirkulationsrubbning . Se även PM för patologiska levervärden i Kemlab.
    • Gilberts syndrom
      • Intermittent okonjugerad hyperbilirubinemi
      • Mindre mängd eller aktivitet av Bilirubin-UGT
      • Normalvariant, ofarlig
    • Dubin-Johnsons syndrom
      • Mutation av canalicular multispecific organic anion transporter (cMOAT) protein
      • Isolerad stegring av konjugerat bilirubin och intermittenta buksmärtor
      • Leverbiopsi ger diagnos
    • Crigler-Najjar
      • Typ I: Inget Glukuronyltransferas, Död vid 2 år, Kernikterus
      • Typ II: Bilirubin-UGT med sämre aktivitet, ses hos små barn, ofta ej encefalopati

    III. Posthepatisk

    • Stasikterus
      • Dilaterade gallvägar på ultraljud/CT
      • ALP
      • ASAT/ALAT
      • Orsaker: Tumör, Sten, Inflammation


    Utredning:

    1. Anamnes

    Debut, Förändring över tid

    Färg på avföring och urin

    Övriga symtom (se ovan)

    Läkemedelsförbrukning

    Utlandsresa

    Blodtransfusioner (hepatit)

    Malignitet, viktminskning

    Gallstensproblem

    Missbruk

    1. Status

    Yttre tecken på leversjukdom (Spiders, Palmarerytem, Telangiektasier, Petekier, Endokrina föändringar, Ascites, Caput Meduse)

    Leverpalpation

    Courvoisiers tecken (palpabel gallblåsa – malignitet)

    Mjältpalpation

    Lymfkörtlar, Bukpalpation, Hudinspektion, Andra tumörer

    Temperatur

    1. Kemlab

    PK, ASAT/ALAT, Albumin (hepatocellulär skada)

    ALP, GT (kolestasstas, levertumör)

    CDT (alkoholskada)

    1. Ultraljud/CT

    Vidgade intra- och/eller extrahepatiska gallvägar

    Sten, Tumör

    1. ERCP eller PTC

    Kan kombineras med terapeutisk åtgärd

    1. MRC

    Icke-invasiv

    1. WHVP

    Portal hypertension eller portatrombos

    1. Biopsi
    2. Exploration

    Internmedicinsk utredning:

    Hb, Lpk, Tpk, SR

    Elstatus

    Tyroideaprover – fritt T4 och TSH

    S-Kolesterol och triglycerider – misstanke om NASH (non-alcoholic steatohepatitis)

    Leverstatus

    o ASAT, ALAT, ALP, Bilirubin

    o Albumin, PK(INR) – mått på leverfunktionen

    Elfores inklusive alfa-1-antitrypsin, IgG, IgA och IgM

    Hepatitserologi

    o HAV, HBV, HCV, CMV, EBV

    Autoantikroppar:

    o SMA – förhöjt ffa vid KAH

    o ANA – förhöjt ffa vid KAH

    o LKM1 – förhöjt ffa vid KAH

    o AMA – förhöjt ffa vi PBC

    Ceruloplasmin – utredning av Mb Wilson

    Se-Järn, TIBC, Ferritin – för att utesluta hemokromatos


    Handläggning

    En ikterisk patient kan vänta tills nästa dag om inte kraftig ikterus, rejäl påverkan på bilirubin, påverkat AT eller feber. Bör därefter remitteras till kirurgisk eller medicinsk klinik för utredning (=inläggning). Ultraljud behöver inte göras akut utan kan vänta tills nästa dag.

    Fortsatt handläggning beror på etiologi.

    Långvarig ikterus leder till defekt absorbtion av fettlösliga vitaminer, däribland vitamin K, vilket tillsammans med nedsatt leverfunktion leder till koagulationsdefekter. Glöm ej kogulationsstatus innan operation.

    Anestesi för barn

    söndag, januari 31st, 2010

    Riskbedömning

    • Komplikationer är mycket ovanliga
    • Komplikationer är generellt vanligare vid:
      • Ålder under 1 år
      • Hög ASA-klass
      • Akut op
    • Respiratoriska komplikationer (ex. laryngospasm, aspiration, sänkt saturation, postoperativ apné) är vanligare vid:
      • Låg ålder
      • ”syndrombarn”
      • Luftvägsanomalier
      • Luftvägsnära kirurgi
    • Kardiella komplikationer (ex asystoli) är vanligare vid:
      • Ålder under 1 år (55% av alla fall bland åldrarna 0-18 år)
      • ASA 3-5
      • Administration av succinylcholin till pat med myopati (risk för hyperkalemi)

    Premedicinering

    • Midazolam, oralt/rektalt, 0,3 mg/kg max 12 mg, effekt inom 15 min, minimal andningsdepression hos friska patienter

    Induktion

    • Ha alltid atropin och succinylcholin uppdraget i sprutor på sal
    • Barn under 10 år som inte medverkar till nålsättning kan med fördel induceras med Sevofluran
      • Förvarna förälder om excitationstadiet
      • Alt 1: ”Prima” systemet med Sevofluran ca till ca 6-8%. Söv med Sevofluran och 100% O2
      • Alt 2: Inled med 75/25% N2O/O2 tills barnet får nystagmus (1-2 min) fortsätt härefter med sevofluran och 100% O2
        • Nålsättning ske när barnet är sövt och spontanandas på mask
        • Vid apné:
          • Inled långsam maskventilation om möjligt. Sänk sevoflurankoncentrationen.
          • Om ventilation ej är möjlig: behandla som laryngospasm
    • Intravenös induktion sker om iv-infart kan säkras föra anestesi
      • Inled med Pentothal 2 mg/kg för att minska lokal smärtreaktion vid fortsatt propofolinduktion
      • Ketamin kan användas vid hemodynamisk instabilitet
    • Någon typ av ickepolariserande muskelavslappande vid icke akut intubation och vid andra indikationer.
      • Succinylcholin endast vid vid RSI.


    Underhåll av anestesi

    • Kan ske med gas eller TIVA


    Extubering

    • Kan ske tidigt eller sent, aldrig vid tidpunkt för excitation (risk för laryngospasm, gäller ffa vid gasanestesi)
    • Rensugning i svalg i excitationstadiet kan orsaka layngospasm


    Perioperativ vätska


    Preoperativt

    Glukos 2,5 % Buffrad 5 ml/kg/tim

    Uppvätskning 5 % av vikten

    Glukos 2,5 % Buffrad 12,5 ml/kg/tim i 4 tim


    Ileus/Peritonit

    Efter 1 tim uppvätskning: Albumin 5 % 5 ml/kg/tim i 2-3 tim


    Chock / Prechock

    Ringeracetat 10 ml/kg/10-20 min (+ Albumin enl akutlista) tills stabil cirkulation


    Peroperativt

    • Op 1:a tim: Glukos 2,5 % Buffrad 7,5 (-10) ml/kg/tim (max 150 ml vid mindre op)
    • Op 2:a tim Glukos 2,5 % Buffrad 5 (-7,5) ml/kg/tim (max 100 ml vid mindre op)
    • Op 3:e tim Glukos 2,5 % Buffrad 3-5 ml/kg/tim (max 100 ml vid mindre op)
      • Stor op: Tillägg Albumin 5 % 5 – 10 ml/kg


    Postoperativt

    • En enkel tumregel vid några tim postoperativt behov = 3ml/kg/tim
    • (4 ml/kg/tim < 10 kg, 3 ml/kg/tim 10-30 kg, 2 ml/kg/tim > 30 kg).


    • Byt ut pågående Glukos 2,5 % Buffrad till barn < 2 år.
      • Barn < 1 år – Glukos 10 % + 2 mmol Na/100 ml + efter diures 2 mmol K/100 ml om > 6-8 tim fasta postoperativt.
      • Barn > 1 år – Glukos 5 % Buffrad + efter diures 2 mmol K/100 ml om > 6-8 tim fasta postoperativt.
        • Glukos 10 % + 4 mmol Na/100 ml + efter diures 2 mmol K/100 ml om > 12 tim fasta postoperativt


    Blodprodukter

    Blodvolym

    • Nyfödd = 80 – 85 ml/kg. (Prematur > 1500 g = 90 – 95 ml/kg.)
    • Barn > 1 år = 70 – 75 ml/kg.


    Blodförlustersättning (till barn utan dehydrering, anemi eller koagulationsrubbning)
    • Barn < 1 år och/eller Op i mun/svalg
      • < 2,5 % av blodvolymen ~ 2 ml blödning/kg = Ingen ersättning.
      • 2,5 – 5 % av blodvolymen = Ringeracetat alt NaCl 3 ml/ml blödning i intervallet.
      • 5 – 10 % av blodvolymen = Albumin 5 % 1 ml/ml blödning i intervallet, dock minst 5 ml/kg.
      • > 10 % av blodvolymen = Sagman övervägs enligt nedan.
    • Barn > 1 år
      • < 2,5 % av blodvolymen ~ 2 ml blödning/kg = Ingen ersättning.
      • 2,5 – 10 % av blodvolymen = Ringeracetat alt NaCl 3 ml/ml blödning i intervallet.
      • 10 – 15 % av blodvolymen = Albumin 5 % 1 ml/ml blödning i intervallet, dock minst 5 ml/kg.
      • > 15 % av blodvolymen = Sagman övervägs enligt nedan.

    Vid stor blödning ges även Plasma färsk (10 ml/kg, övervägs efter 0,5-1 blodvolymsförslust) och Trombocytkoncentrat (5-10 ml/kg, övervägs efter 1-1,5 blodvolymsförslust).


    Blodsubstitution
    • Blodtransfusion bör med god framförhållning diskuteras med operatören. Hänsyn tas till förväntad fortsatt blödning, Hb-värdet (Hb > 80 g/l postop), barnets allmäntillstånd och närliggande ny anestesi / operation.
    • Transfusionsvolym = Blodvolym x (Önskat Hb – Aktuellt Hb) / Hb i Sagman.
      • (Hb i Sagman = 230).
      • En tumregel är att ge > 10 ml Sagman/kg.
    • Om transfusionen ges utan pågående blödning ges ev furosemid 0,2 –1 mg/kg i.v. efter halva transfusionsvolymen för att undvika överbelastning av cirkulationen.

    Epiduralanestesi

    onsdag, januari 20th, 2010

    Preoperativ bedömning

    • Typ av op
    • Komplett anamnes
    • Blödningsanamnes
    • Bedömning av lokal patologi i rygg
    • Neurologisk bedömning

    Segmentell nivå

    Rekomenderad lägsta nivå för epidural anestesi (OBS ej insticksnivå!)

    • Nedre extremitet   Th 12 (Th 8 vid blodtomt fält)
    • Höft   Th 10
    • Vagina, uterus, blåsa o prostata   Th 10
    • Testis och ovarier   Th 8
    • Låg intraabdominell kir.   Th 6
    • Hög intraabdominell kir.   Th 4
    • OBS att L 5 – S 1 kan vara svåra att bedöva med epidural eftersom dessa nervrötter är så grova

    Dosering

    • 1,6 ml per segment för induktion av epiduralblockad
    • Halvera dosen för äldre patienter och neonater
    • Minska dosen med 30% för gravida
    • Ev tillägg av
      • Adrenalin 5 mikrog förlänger duration och minska systemiska effekter
      • Fentanyl 50 mikrog ger snabbare coh bättre anslag, fler blockarade segment, längre duration

     

    Kontraindikationer

    Misstanke om

    • Patient motsätter sig spinalanestersi
    • Fokal expansivitet med förhöjt ICP.
    • Koagulationsrubbning
    • Lumbal abcess / Lokala hudinfektorer. Stick där det inte är infekterat.
    • Sepsis

    Relativa kontraindikationer

    • Infektion perifert om spinalpunktion
    • Hypovolemi
    • CNS-sjukdom
    • Kronisk ryggsmärta

    Komplikationer

    1. Durapunktion
      • Incidens 1%
      • Överväg följande hanläggningsalternativ
        • ”single shot” spinalanestesi
        • Spinalkateter
        • Epiduralkateter på en annan nivå
    2. Mekanisk ryggmärgsskada
      • Risk vid durapunktion ovan L 2
    3. Blodtrycksfall.
      • Långsammare effekt jämfört med spinalanestesi
      • Proportionelig med grad av sympatisk blockad (vasodilatation)
        • Blockad under Th 4 ger kompensatorisk vasokonstriktion i övre extremiteter och viss tachycardi
        • Blockad över Th 4 ger bradycardi, minskat CO och mycket lågt blodtryck
      • Drabbar särskilt gamla, gravida (minskat venöst återflöde) och patient med hypovolemi
      • Minska risken genom att ge 500- 1000 ml NaCl innan epiduralanestesi.
      • Sänk huvudända, ge efedrin 5 – 10 mg eller noradrenalin 10 – 20 mikrog.
    4. Respiratorisk påverkan
      • Gradvis tilltagande bukväggs- och intercostalmuskelparalys med stigande thorakal anestesinivå
        • Kan ge hypoventilation hos patient med KOL eller obesitas
      • Blockad över C 3 – C 5 ger phrenicuspåverka och därmed diafragmapares (sk total spinal)
        • Patient kräver naturligtvis omedelbart manuell/mekanisk ventilation och bör sederas
    5. Visceral påverkan
      • Urinblåsa
        • Blockad av S 2 – S 4 ger atoni
        • Blockad av Th 5 – L 1 ger ökad sfinktertonus
        • Alltid KAD!
      • Tarmar
        • Blockad av Th 5 – L 1 ger ökad tarmtonus pga obalans mellan sympatisk (↓) och parasympatisk aktivitet
        • Illamående förekommer
        • Behandla ev lågt blodtryck, ge oxygen och atropin 0,5 – 1 mg
    6. Hypotermi
      • Redistribution av värme till periferin
      • Värmetäcke och varma infusionslösningar
    7. Postspinal huvudvärk.
      • Incidens < 1%
      • Uppträder inom 3 dagar, 70% har duration upp till 7 dagar och 10% mer än 6 månader!
      • Typiskt att den kommer när pat reser sig.
      • Förefaller ofta vara stressrelaterad
      • Ge koffeindropp (500 mg) och ev blood-patch med 20-30 ml.
    8. Meningit, arachnoidit, epiduralabscess
      • Extremt ovanligt men kräver naturligtvis snabb diagnos och behandling
    9. Klåda
      • Ses vid opioidtillblandad spinalanestesi
        • Ge iv antihistamin, kortison eller om inget annat hjälper och besvären är svåra Narcanti (Naloxon) 0,04 mg iv (kan upprepas)
    10. Nervskada
      • Smärta med utstrålning
      • Nästan alltid övergående inom en vecka
    11. Intravaskulär injektion
      • Kan ge kramper och hjärtstopp
      • HLR
    12. Kateterfraktur
      • Kvarlämnad kateterrest innebär minimal risk i avsaknad av infektion
      • Bör behandlas konservativt
    13. Subdural kateterisering
      • Kan ger ”märkliga” blockader av separata modaliteter och kraftigt anslag
      • Dra ut katetern och sätt in en kateter i epiduralrummet istället 
    14. Venös punktion
      • Ev viss ökad risk för epiduralhematom, informera postop
      • Dra ut nålen och överväg konvertering tillannan anestesiform
      • Gör ev ett nytt försök på en annan nivå
    15. Spinalhematom.
      • Incidens 1/ 150 000
      • Svår ryggsmärta och dålig känsel i benen inom 48 h
      • MR/CT ger diagnosen.
      • Operation inom 12 tim för att rädda ryggmärgen.

    Anestesi vid klaffvitier

    tisdag, januari 12th, 2010

    Vitier som ger insufficiens tolereras bättre, perioperativt, än stenoitiska vitier

    cardperf





    Aortastenos



    Undvik tachykardi och hypovolemi och var försiktig med neuroaxial anestesi vid aortastenos (känsliga för perifer dilatation)

    Noradrenalininfusion är bra för att motverka vasodilatation



    Aortainsufficiens



    Undvik bradykardi och vasokonstriktion och vid aortainsufficiens (ökar regurgitation)





    Mitralisstenos


    Definition

    Normal öppningsarea 4 till 6 cm2

    Mild stenos < 2 cm2

    Svår stenos < 1 cm2

    Genes

    • Reumatisk feber
    • Kongenital
    • RA
    • Lupus
    • Carcinoid syndrom

    Kliniskbild

    Med tiden tilltar mitralis stenosen (0.17 cm2/år) vilket leder till ökad tryckgradient över klaffen vilket leder till dilatation av vänster förmak. Förmaksflimmer  ses hos 30% till 70%.Hos minoriteten utan förmaksflimmer ses  små fibrotiska förmak och sekondär pulmonell hypertension

    Symptom

  • Hjärtsvikt
  • Lungödem
  • Försämring vid tachykardi
  • Ansträngning
  • Gravviditet
  • Anemi
  • Infection
  • snabbt förmaksflimmer
  • Ökning av fraktionen transvalvulärt flöde/diastolisk duration ger vid mitralis stenos ökat tryck i vänster atrium vilket ger sviktsymptom. Svikten behandlas med diuretika och ev förmaksflimmer med digoxin och antikoagulantia. Betablockad eller calciumflödeshämmare kan övervägas vid tachykardi. Gravida patienter med mitralisstenos och sviktsymptom bör behandlas kirurgiskt tidigt i graviditeten.

    Anestesi

    Tänk på att UKG ofta underskattar stenosgrad av mitralisklaffen

  • Tachykardi är skadligt pga förkortning av diastolisk fyllnadstid. Tryck i vänster atrium måste öka för att bibehålla mitralisflöde, vilket ger lungödem.
  • Digoxin berhålls perioperativt
  • Kortverkande betablockerare ges vid tachykardi
  • Försiktig med vätska iv men undvik hypovolemi
  • Undvik hypoxi, hyperkapni och hypotermi pg risk för ökat pulmonalistryck
  • Dobutamine eller noradrenalin kan behövas för att bibehålla slagvolym, men undvik kachykardi!



  • Mitralisinsufficiens


    Genes


    Onormal mitralisklaff, subvalvulära strukturer eller kardiell struktur pga:

    • Myxomatös degeneration och prolapse,
    • Rheumatisk feber
    • Fenfluramin (kosttillskott)
    • Endokardit

    Undvik myocarddepression, hypovolemi, bradykardi och vasokonstriktion vid mitralisinsufficiens





    Pulmonalisstenos


    Undvik hyperkapni, acidos, hypoxi, höga luftvägstryck och hypotermi vid pulmonalisstenos (minskar preload och ökar pulmonalis resistens)

    Anestesi vid diabetes mellitus

    tisdag, december 29th, 2009

    Preoperativ bedömning

    Anamnes

    • Antidiabetika
    • Insulindos

    Utredning

    • P-glu
    • Hb A1c
    • Elstatus inkl krea
    • CRP
    • EKG (vid sjukdomsduration > 5 år)

    Preoperativ behandling

    • Optimera P-glu till ca 6-10 mmol/l

    Premedicinering

    • Sätt ut antidiabetika 24 h innan op
    • Ordinera insulin/glukos-dropp
      • Behandling vid elektiv kirurgi
        • Insulinbehandlade patienter
          • b-glucos op dagens morgon
          • Om b-glucos > 6 startas 1000 ml buff glucos 50 mg/ml med Actrapid. Inf hastighet: 8-12 timmar
          • Tumregel: halva patientens dygnsdos insulin Actrapid till glucosdropp (max 20 E)
        • Tablettbehandlade patienter
          • Seponera ev kvällsdosen av antidiabetika dagen före op
          • b-glucos op dagens morgon
          • Om b-glucos > 8,0 startas 1000 ml buff glucos 50 mg/ml med 10 E Actrapid, inf hast 8-12 h
          • Fastande patient – inga perorala antidiabetika op dagen
      • Behandling vid akut kirurgi
        • 1000 ml buff glucos 50 mg/ml + Actrapid, inf hast 8-12 h

    b-glucos mmol                                     Actrapid E
    < 6                                                             5
    6-10                                                          10
    10-20                                                       15
    >20                                                           20

    Handläggning peroperativt

    b-glucos varannan timma eller vb oftare, önskvärt värde 8-12 mmol/l
    extra insulin ges iv, ev i infusionspump (Actrapid spädes till 1 E/ml)

    Anestesi

    • Undvik regional anestesi vid uttalad tilltagande neuropati
    • Neuroaxial anestesi underlättar diagnostisering av hypoglykemi och snabb återgång till peroral näringstillförsel
    • Patient har ofta autonom dysfunktion
      • RSI rekomenderas pga risk för gastropares
      • Hypovolemi och djup anestesi ger ofta svår hypotension

    Hypovolemisk chock

    måndag, december 28th, 2009

    Kliniska tecken  

    • Tachykardi (varken sensitivt eller specifikt)
    • Hypotoni
    • Försämrad kapillär återfyllnad
    • Blek kall hud
    • Neurologisk påverkan (oro, agitation, medvetandepåverkan)

    Handläggning

    • Kontroll av extern blödning  
      • direkt tryck, avsnörande förband endast vid massiv extremitetslödning som inte kan kontrolleras

    • Tidig intravenös access
      • Två grova nålar!
      • Ibland krävs intraossös access
      • Ultraljudsguidad perifer eller cenral venös access kan övervägas.
    • 2 liter normoton kristalloid lösning ges i första hand (ATLS konceptet)
    • Härefter ges blodprodukter. O-positivt blod kan användas till alla utom fertila kvinnor.
    • “permissive hypotension”
      • Normalt blodtryck kan öka blödningen
      • Kontraindicerat vid traumatisk hjärnsskada (risk för hypoperfusion)


    Anestesi vid reumatoid artrit

    måndag, december 28th, 2009

    Preoperativ bedömning

    • Luftväg
      • Röntga alltid halsryggen! (fixerad eller subluxerad?)
      • Heshet kan tyda på inflammationspåverkan på cricoarytenoidbrosk
      • ÖNH-konsult
    • Lungfunktion
      • Restriktiv påverkan? Interstitiell fibros?
      • Rtg pulm och ev spirometri
    • Kardiovaskulär sjukdom
      • EKG
    • Anemi
      • Blodvärde
    • Njursvikt
      • Elstatus inkl krea
    • Steroidbehandling
      • Ge steroider perioperativt

    Anestesi

    • Förberedelse för ev svår luftväg
    • Överväg regional anestesi
    • Överväg fiberintubation

    Förstoppning – Barn

    måndag, december 28th, 2009

    Orsaker

    1. Funktionell. Från 2 års ålder mycket vanligt. Smärtsam defekation. Fissur. Blöjdermatit. Stjärtfluss. Pottskräck.
    2. Hirschprungs sjukdom. Tom ampull vid PR, känns dessutom inte som en ampull. Brett symptomspektra.
    3. Anatomisk orsak. Analstenos. Analatresi. Malrotation. Striktur.
    4. CF (mekoniumileus). Intestinal pseudoobstruktion.
    5. Spinal skada. Myelomeningocele.
    6. Celiaki. Komjölksallergi. Lite paradoxalt.
    7. Hyperkalcemi. Hypokalemi. Hypothyreos. Diabetes mellitus.

    Utredning

    1. Anamnes.
      1. Debutålder?
      2. Kost? Vätskeintag? Fysisk aktivitet?
      3. Tillväxt? Viktökning? Psykomotorisk utveckling?
      4. Tecken på endokrin, metabol eller neurologisk sjukdom?
    2. Status.
      1. AT. Nutritionsstatus?
      2. Buk. PR (inspektion och ev palpation).
    3. Kemlab. Ev Elstatus. Thyroideastatus. Celiakiserologi.
    4. Fyslab. I specialfall Anografi. Rektoskopi. Anorektal manometri.
    5. Remiss barnpsyk vid behov.

    Handläggning

    1. Först uteslutes organiska orsaker till förstoppningen enligt ovan. Den funktionella förstoppningen behandlas sedan symptomatiskt enligt nedan. Fortsatt utredning om
      1. Bröstmjölksuppfödda barn skall inte vara förstoppade. Misstänk organisk genes.
      2. Förstoppning sedan födseln.
      3. Svårbehandlad obstipation.
      4. Avvikande tillväxtkurva eller annat avvikande i status.
    2. Råd angående kost, motion, regelbundna rutiner, toabesök i lugn och ro efter maten (gastrocoliska reflexen), fotstöd.
    3. Laktulos och katrinplommondryck ges på vida indikationer vid långvarig förstoppning.
    4. Lavemang ges ett par gånger / veckan om mer kort obstipationsanamnes.
    5. Fekalom och obstipationsenkopres med eller utan dilaterad rektum
      1. Tarmtömning med klysma (Klyx).
      2. Koksaltlavemang (750 ml fysiologisk lösning till risk 5-åring).
      3. Oljelavemang.
      4. Laktulos för att förhindra återfyllnad av rektum.
      5. Ev upprepade BÖS för att följa effekten.

    Anestesi vid chock

    måndag, december 28th, 2009
    1. Informera IVA
    2. Minst två grova nålar innan induktion
    3. Låg dos induktionsmedel (överväg Ketalar)
    4. Ge adekvat mängd vätska, erytrocyter, plasma och trombocyter (se PM för perioperativ vätskeersättning)
    5. Överväg Noradrenalininfusion

    Anestesi vid njursjukdom

    fredag, december 25th, 2009

    Preoperativ bedömning

    Medicinering

    • Utsättning av op-dagens ACE-hämmare bör övervägs för att undvika hypotension vid anestesi

    Status

    • Blodtryck
    • Trots ödem eller ascites kan patient med nefrotiskt syndrom ha minskad cirkulerande blodvolym (CAVE hypovolemi vid induktion)
    • Vakenhetsgrad kan påverkas av uremi

    Utredning

    • EKG
    • Hb
    • Na, K, Ca, krea, tot-CO2, P-HCO3
      • krea >150 innebär risk för postopertiv njursvikt och kardiella komplikationer
    • Ev clearencemätning

    Preoperativ behandling

    • Patient ska behandlas i samråd med njurmedicinare
    • Hypervolemi ska behandlas med diuretika (vid bevarad urinproduktion) eller hemodialys preoperativt
    • Hyper- och hyponatremi förekommer vid njursjukdom
    • Hyperkalemi ses vid njursvikt, hypokalemi ses vid diuretikabehandling. Båda tillstånden måste behandlas preoperativ.
    • Tertiär hyperparathyroidism förekommer
    • Hypertoni oh hjärtsvikt förekommer och ska naturligtvis behandlas preoperativt

    Premedicinering

    • Undvik NSAID!
    • Låga doser morfin och bensodiazepiner vid njursvikt pga risk för ansamling av metaboliter

    Anestesi

    • Överväg regional anestesi (OBS teoretiskt förhöjd risk för epiduralhematom)
    • Optimal tidpunkt för dialys är 48 h innan op
    • Ökad dos av Propofol, men minskad dos av Thiopental krävs
    • OBS att en majoritet av njursjuka patienter har autonom dysfunktion
      • RSI rekomenderas eftersom upp till 70% har gastropares
      • Minskad effekt av Atropin
    • För muskelrelaxation kan Celocurin och Atracurium användas (minimal utsöndring via njurar)
    • Undvik infussion av stora mängder NaCl (Hyperkloremisk metabol acidos)
    • Fösiktighet vid betablockad (risk för hyperkalemi)

    Anestesi vid leversjukdom

    torsdag, december 24th, 2009

    Preoperativ bedömning

    Anamnes

    • Alkohol- och drogmissbruk

    Status

    • Ikterus, ascites, ödem och övriga tecken på leversvikt måste uppmärksammas

    Utredning

    • Koagulationsstatus, Hb, vita, trc, leverstatus, urea, elstatus, alb (ev proteinprofil), glu, hepatit screening

    Preoperativ behandling

    • Spironolakton preoperativt veckorna innan op vid ascites

    Premedicinering

    • Försiktig dosering av bensodiazepiner och opioider
    • Ge 100ml 20% mannitol preoperativt för att säkerställa diures 50 ml/h
    • Ev Konakion
    • Ev trombocytkoncentrat

    Anestesi

    • Undvik hypovolemi då detta kan utlösa hepatorenaltsyndrom
      • överväg mätning av CVP
    • Undvik hypokapni (risk för försämrad leverperfusion)
    • Atracurium för muskelrelaxation
    • Undvik NSAID, försiktig dosering av opioder
    • Noradrenalin kan behövas för att motverka vasodilatation
    • Undvik hypokapni pga risk för försämrat hepatiskt blodflöde
    • Följ glukos och elektrolyter (risk för hypoglykemi och hypernatremi)
    • Petidin (ex. 20 mg iv) kan vara bättre än Morfin postoperativt

    Anestesi vid lungsjukdom

    torsdag, december 24th, 2009

    Preoperativ bedömning

    Anamnes

    • Hosta, sputum, hemoptys, dyspné, ronki och bröstsmärta är tecken på lungsjukdom!
    • Dyspné vid lätt ansträngning eller vila är ett allvarligt tecken
    • Rökning

    Medicinering

    • Kortisonbehandling bör förstärkas perioperativt
    • Bronkodilatatorer bör ges perioperativt

    Status

    • Undersök om obesitas, cyanos, obstruktivitet, ökat andningsarbete, infektion eller högersidig hjärtsvikt föreligger

    Utredning

    • Rtg pulm
      • jämförelsebild inför postoperativ rtg
      • Upptäcker bla neoplasm, pneumoni, atelektas, fibros, emfysem
    • EKG
      • P-pulmonale i II, dominant R-våg i III, V1-3 (högersidig hypertrofi)
      • konkomitant ischemisk hjärtsjukdom
    • Lab
      • Hb, vita, CRP
      • Ev blodgas
      • Ev sputumodling
    • Ev spirometri

    Preoperativ behandling

    • Optimera lungsjukdom preoperativt

    Premedicinering

    • Försiktig dosering av sedativa och opioider

      Anestesi

      • Överväg regionalanestesi!
      • Överväg att behålla spontanandning på larynxmask (om inga kontraindikationer finns)
      • Undvik höga luftvägstryck vid emfysem
      • Undvik atracurium och morfin (histaminfrisättande)
      • Undvik betablockad
      • Bronkospasm kan behandlas med Betapred, Theofylamin eller Bricanyl iv (möjligen även Ketalar)

      Anestesi vid kardiovaskulär sjukdom

      tisdag, december 22nd, 2009

      Generella princinper

      • Optimera myokard- och vävnadsoxygenering
      • Bibehåll cardiac output för att ge adekvat vävnadsperfusion
      • Blodtrycket måste vara tillräckligt högt för att bibehålla perfusion i viktiga organ
      • Behåll balans mellan tillförsel och behov av syre till myokard
        • transfundera erytrocyter vid behov
        • optimera cirkulerande blodvolym
        • optimera intrakardiell fyllnad

      Faktorer som påverkar myokardoxygenering (oxygen supply)

      • Koronar perfusion
        • Koronart perfusionstryck (diastoliskt tryck i aorta – LVEDP)
          • Ge volym eller alfaagonist gör att höja diastoliskt tryck
        •  Diastolisk tid (beror på hjärtfrekvens)
          • Ge betablockerare för att sänka hjärtrytmen (undvik smärt- eller stressreaktion genom administration av opioider och sederande)
      • Arteriellt oxygeninnehåll
        • Partialtryck av oxygen
          • Säkerställ maximal oxygensaturation
        • Hemoglobinkoncentration
          • Ge erytrocyter vid  anemi
      • Koronarkärlsdiameter
        • Intraluminal obstruktion
        • Extern komprimering
          • Hjärtfrekvens
          • LVEDP
        • Autoreglering (beror på oxygenbehov)
        • Ge nitro eller calciumflödeshämmare för att dilatera kranskärlen

       

      Faktorer som påverkar myokardets oxygenbehov (oxygen demand)

      • Hjärtfrekvens
        • Ge betablockerare för att sänka hjärtrytmen (undvik smärt- eller stressreaktion genom administration av opioider och sederande)
      • Kontraktilitet
        • Calciumflödeshämmare för att minska kontraktilitet
      •  Väggtension
        • LVEDP (preload) 
          • Ge nitro, calciumflödeshämmare eller diuretika för att minska preload
        • Arteriellt blodtryck (afterload)
        • Kontraktilitet
          • Calciumflödeshämmare eller fördjupa sövning för att minska kontraktilitet
        • Myokardtjocklek
        • Laplace lag: Väggtension = (transmuralt tryck x kammar-radie) / väggtjocklek 
          • Ge nitro, calciumflödeshämmare eller diuretika för att minska kammar-radie

       

       Etiologi till obalans i oxygen supply/demand

       

    • Atheroscleros i kranskärl (vanligast)
    • Aortastenos
    • Hypertension
    • Hypertrof kardiomyopati
    •  

      Preoperativ bedömning

      Anamnes

      • Dyspné, bröstsmärta, palpitationer, ankelsvullnad och claudicatio är kan vara tecken på cardiovaskulär sjukdom!
      • Elektiv kirurgi bör uppskjutas 6 mån efter hjärtinfarkt
      • Instabil angina ska behandlas preoperativt (ev PCI)
      • Patient med tidigare DVT bör ha trombosprofylax

      Medicinering

      • Betablockare
        • Behåll perioperativt (dossänkning vid bradykardi)
        • Ge atropin vid peroperativ bradykardi
      • Calciumkanalhämmare
        • Undvik isofluran pga risk för ”coronary steal”
      • ACE-hämmare/AII-blockare
        • Predisponerar för njursvikt, särskilt vid hypotension och njurartärstenos
        • Kan ge hypotension vid hypovololemi
        • Kan ge hyperkalemi
        • Bör sättas ut inför op
      • Digoxin
        • Hypokalemi kan ge arytmier
        • Ta EKG
        • Kan ge illamående
      • Diuretika
        • Kan ge hypokalemi
        • Sätt ut om indikationen är hypertoni
        • Behåll om indikationen är njur- eller hjärtsvikt
      • Antikoagulantia
        • Se PM för Warfarin
        • Enkla tumregler:
          • Sätt ut 48 tim innan op
          • Ersätt med LMWH eller heparin (som ju kan reverseras med 1 mg Protamin för varje 100 E heparin)
          • Ge Konakion, Ocplex eller plasma vid PK > 1,5
          • Vid MINDRE kirurgi kan Warfarin sättas in igen första postoperativa dagen
      • Trombocythämmare
        • Relativ kontraindikation till neuroaxial anestesi (låt inte kandidaten sticka!)
        • Diskutera med kardiolog innan utsättning av Trombyl eller Plavix inför op

      Status

      • Hjärtljud, rytm och frekvens (utred blåsljud med UKG)
      • BT (utred hypertoni)
      • Perifer perfusion
      • Tecken till svikt

      Utredning

      • Hb, Elstatus, Krea
      • EKG
      • Ev arbetsprov
      • Ev myocardscint
      • Ev 24 timmars-EKG
      • Ev rtg pulm
      • Ev UKG
      • Sällan angiografi

      Preoperativ behandling

      Behandla hjärtsvikt, arytmier, hypertoni, angina och anemi (Hb < 100) preoperativt

      Premedicinering

      • Bensodiazepin (låg dos till svårt sjuka patienter)
      • Betablockad (i.v. perioperativt och p.o. postoperativt minskar mortalitet o morbiditet)
        • CAVE akut hjärtsvikt och hypotoni
      • Catapressan (Klonidin), ger även sedering och analgesi
        • CAVE hypotoni

       

      Anestesi

      Bibehåll normal hjärtfrekvens och adekvat arteriellt blodtryck utan att öka kardiellt arbete.

      • Överväg regional anestesi (dock ingen evidens för skydd mot myokardischemi)
      • Induktion med hög dos Fentanyl (3-5 μg/kg) och låg dos Propofol
      • LÅNGSAM injektion för att undvika hypotension
      • Undvik Ketalar (ketamin) då det ger tachycardi och hypertension
      • Höga underhållsdoser av opioider undviker smärtreaktion med tachycardi
      • Ge anestesi med låg dos Propofol eller Sevofuran och ev N2O (Isofluran och Desfluran kan ge tachykardi)
      • Ersätt volymförluster omedelbart
      • Försiktig reversering av med Robinul/Neostigmin för att undvika tachycardi
      • Optimera postoperativ smärtlindring för att undvika tachycardi
      • Optimera postoperativ blodvolym
      • Undvik shivering (morfin, catapressan)

      Särskilda fall

      • Vid hjärtsvikt kan preload minskas med diuretika eller nitropreparet och inotropa medel kan krävas för att bibehålla kontraktilitet

      Buksmärta, återkommande – barn

      fredag, december 11th, 2009

      Recurrent abdominal pain (RAP)Drabbar 10% av alla barn. Vanligast 4-16 år. Viss taggighet vanligt i mötet.

       

      Definition          

      1. Buksmärta så kraftig så att barnet stannar upp i leken, sätter sig ner eller påverkas på något sätt.
      2. Minst 3 ggr / månad.
      3. Under minst 3 månaders tid.

       

      Orsak

      1. Potentiellt allvarligt. Wilms tumör. IBD. Celiaki. Komjölksallergi.
      2. Ofarligt men kan göra livet enklare. Laktosintolerans. Förstoppning.
      3. GER. Gastrit. Duodenit. Gallsten. Njursten. Pancreatit.
      4. Funktionella besvär. Allt hänger ihop. Var ödmjuk. Tänk spännande!

       

      Utredning

      1. Anamnes.
        1. Var gör det ont (Distinkt och från medellinjen tyder på organisk orsak).
        2. Ont just nu. Opåverkad och ont?
        3. Hur ofta och hur mycket besvär har patienten? Borta från skolan (inte bra)? Inte gått (pekar på funktionella besvär)? Gått hem från pga smärta?
        4. Tillväxt? Viktnedgång? Utvecklingsuppehåll?
        5. Hereditet. Celiaki? IBD? Funktionella besvär?
      2. Status. Extra fokus på bukstatus och PR.
      3. Kemlab
        1. Gör alltid: Hb. SR. Urinsticka. CRP. Orosomukoid. EMA (gliadin om < 2 år).
        2. Om vidare misstanke: Fe. TIBS. ASAT. ALAT. GT. Krea. Fecesmikroskopi. Helikobakterantigen i feces. Kalprotectin i feces (bra på att fånga inflammation). Ultraljud buk (gallsten, njursten, hydronefros, wilms tumör, annat).
        3. Ytterligare misstanke: Gastroskopi. Rektoskopi. Coloskopi. CT-skalle. CT-buk. 

       

      Handläggning

      1. Uteslut allvarligt organiskt tillstånd.
      2. Ge råd. Sätt upp på snart återbesök om misstanke om funktionella besvär. Följ tillväxten.

      Buksmärta, akut – barn

      fredag, december 11th, 2009

      Små barn har en tendens att reagera på en lång rad sjukdomar med feber, illamående, kräkningar och buksmärta. Ett ordentligt och noggrannt status är grunden för att finna orsaken.

       

      Orsaker

      1. Appendicit. Vanligt från åldern 5-6 år, ofta atypiska symptom hos små barn. 
      2. Obstipation. Vanligast från 3 års ålder och uppåt. Hård avföring i ampullen. Går ofta över på klyx. Om inte bör kolon-rtg göras med frågeställningen invagination?
      3. Körtelbuk. Svårt att skilja kliniskt från appendicit. Ofta högre feber. Ofta relativt opåverkad i förhållande till den höga febern. Avklingar ofta snabbt på tarmvila.

       

      1. Invagination. Vanligast från 3 mån – 2 år. Krampartade buksmärtor i intervall + blodig avföring. Kolonrtg bör göras på barn som söker med återkommande smärtor under 2 timmar.
      2. Inklämt ljumskbråck. Upptäcks om man bara kommer ihåg att undersöka bråckportarna.
      3. Testistorsion. Glöm inte att undersöka yttre genitalia.
      4. Torsion av ovarie eller ovarialcysta. Upptäcks ofta för sent.

       

      1. UVI. Ta urinsticka.
      2. Gastroenterit.
      3. Pneumoni. Otit. Tonsillit.
      4. Sepsis. Meningit.

       

      1. Psykogen buksmärta
      2. Celiaki
      3. Gallstenssjukdom. Ovanligt hos barn.
      4. Akut terminal ileit. IBD.
      5. Adenovirus. EBV.

       

      Utredning 

      1. Anamnes                        
        1. Buksmärtan. Debut? Duration? Lokalisation? Utstrålning? Karaktär?
        2. Andra symptom. Avföring? Miktion? Matintag?
        3. Epidemiologi. Omgivning? Utlandsresa? Konstig mat?
        4. Tidigare sjukdomar?
      2. Status
        1. AT (bedöm hydreringsgrad vid kräkningar eller diarré).
        2. ÖNH (inkl Trh). MoS.
        3. Cor / Pulm / BT.
        4. Buk.
        5. Yttr genitalia. Testistorsion? Ljumskbråck?
        6. PR. 
      3. Kemlab
        1. Hb, V, CRP, Diff.
        2. Na, K, Krea?
        3. U-sticka.
      4. Fyslab
        1. BÖS + Rtg pulm.

       

      Handläggning

      1. Obstipation är en vanlig orsak till buksmärta hos barn. Klyx (120 ml) bör ges på vida indikationer.
        1. Kontraindicerat vid uttalad allmänpåverkan eller peritonitstatus.
      2. Hellre fälla än fria vid app-misstanke! Hellre öppna och se än vänta och se.
      3. Tänk på att barn < 3 mån mkt sällan är magsjuka om omgivningen inte är sjuk, skicka inte hem.

      Blod i avföringen – barn

      fredag, december 11th, 2009
      1. Analfissur.
      2. Nedsvalt blod från moderns bröstvårta.
      3. Långdragen eller ilsken gastroenterit.
      4. Invagination.
      5. Komjölksorsakad kolit.
      6. Meckels divertikel.
      7. Esofagit. Gastrit.

      Bensmärta / Hälta – barn

      fredag, december 11th, 2009

      Orsaker

      1. Bensmärta
        1. Leukemi
        2. Växtvärk. Alltid dubbelsidig.
        3. Osteomyelit
        4. Skelett-tumör.
      2. Hälta
        1. Septisk artrit. Hög SR, CRP, feber.
        2. Coxitis simplex
        3. Mb Perthes.
        4. Reumatisk sjukdom.

      Ögonscreening barn

      fredag, december 11th, 2009

      Handläggning

      Anamnes

      Har föräldrarna märkt tecken på dålig syn?
      Tid sjd; Tid ögonsjd; Her; Soc; Med; ÖK

      Status

      Födseln 8 månader 4 års kontroll Skolstart (ssk)
      Genomfallande ljus

      Kongenital katarakt?

      Retinoblastom?

      Aniridi?

      Wilms tumör?

      Langs tavla el Cover

      Skelning?

      Synskärpa HVOT

      Ambyopi?

      Hornhinnereflexer

      Skelning?

      Covertest

      Skelning?

      Synskärpa

      Brytningsfel?

      Ambyopi?

      PBD                   
      Om visus är svårundersökt pga dålig medverkan från barnet kan man ta tillbaks det på ny kontroll om 4 – 12v. Börja då med sämsta ögat. Minst 0.5 och högst 2 raders skillnad mellan ögonen. 
      Om nu andra ögat är sämre tyder det på att barnet har svårt att sitta stilla snarare än SNS. Ny kontroll 6 mån. Om samma öga som tidigare är sämre bör remiss till ögonklinik utfärdas 

       


      Diffdiagnoser

      Missbildningar finns av alla sorter, överallt!

      Utanför ögat

      Ptos è Skada vid födsel; Marcus-Gunn jaw-winking sdr

      Tårvägsstenos

      Keratokonus

       

      Pupillen

      Kongenitalt Horners sdr; Aniridi (Wilms tumör)

       

      Kongenital katarakt

      Kongenitalt glaukom

       

      Retina

      Retinitis pigmentosa

      Juvenil makuladystrofi

      Albinism

      Retinoblastom

                                   Retinopathy of prematurity (ROP)

       

      Ögonmuskelsjd

                                   Pseudoskelning; Korta konvergens-spasmer; Idiopatisk skelning; Infantil essentiell esotropi

      Skelning tillsammans med

      • Hyperopi

                                                                Katarakt

                                                                Anisometropi

      • Ögonmuskelpareser

                                                                Brown´s sdr

                                                                Duane´s sdr

      • Kongenital nystagmus

                                                                Motory (idiopatisk, ofarlig)

                                                                Sensory (tillsammans med grav ögonsjd)

       

      Optiskt fel (= brytningsfel även om det i Sverige är det samma som astigmatism i folkmun)

      Myopi

      Hyperopi

      Preventivmedelsrådgivning – guide

      onsdag, november 25th, 2009

      Preventivmedelsrådgivning – guide

      Anamnes
      ·       Tidigare erfarenheter av p-medel (byt aldrig ett fungerande preparat)
      • Tidigare graviditeter
      • Menstruationsanamnes
      • Relation/livssituation
      Kontraindikation:

      (p-piller bör ej förskrivas)

      Tillstånd som kan försämras:

      (p-piller rekommenderas ej)

      Tillstånd som kräver försiktighet:

      (p-piller kan användas, kontroller)

      • Anamnes på trombos,  koagulationsdefekt, hjärtklaffssjukdom, cerebrovaskulär sjukdom, myokardsjukdom eller uttalade varicer.
      • Hereditet för trombos eller koagulationsdefekt (föräldrar, syskon)
      • Långvarig immobilisering t.ex. operation (sätts ut 14 d innan)
      • Utvecklingsstörning (dålig compliance)
      • Akut intermittent porfyri
      • Aktiv leversjukdom
      • Bröstcancer
      • SLE
      • Migrän med fokala neurologiska symptom
      • Hyperlipidemi
      • Hypertoni
      • Obesitas
      • Diabetes mellitus (särskilt graviditetsdiabetes)
      • Epilepsi
      • Kronisk leversjukdom
      • Rökning hos kvinna > 35år
      • Migrän
      • Mensstörningar hos kvinnor som inte varit gravida
      Läkemedelsinteraktioner:
      • Rifampicin (TBC-medicin), vissa antiepileptika och johannesört kan stimulera nedbrytningen av hormoner
      • Aktivt kol minskar absorptionen
      Undersökning
      • Gynekologisk undersökning kan alltid övervägas och krävs för spiralinsättning och utprovning av pessar
      • Blodtryck
      • Vikt
      • Ev Cytologiprov, klamydiaprover
      Tre typfall:

      Den unga kvinnan

      Puerperium och amningstid

      Kvinnan över 40

      • Förstahandsval är lågdoserade kombinerade p-piller, med levonorgestrel, trifasiskt t.ex. Trionettta®
      • Vid biverkningar byt praparat: Akne: Diane® Depression: Desolett®
      • Gestagenmetoder, ger ofta oregelbundna blödningar.
      • Spiral ger ofta biverkningar
      • Pessar kräver instruktioner.
      • Kondomanvändning bör uppmuntras (STD-skydd)
      • Undvik kombinerade p-piller under amning
      • Oralt gestagenpreparat, rekomenderas
      • Spiral är ofta lämpligt. Sätts in tidigast 8-12 v efter förlossningen
      • Preventivmedel rekomenderas till ca 6 mån efter SM
      • Spiral är förstahandsval
      • Levonoga kan utmärkt kombineras med östrogen vid klimakteriebesvär

      Råd vid glömda tabletter:

      Råd vid blödningsproblem:

      • < 36 sedan föregående tab. ger bibehållet skydd
      • Det får aldrig förekomma > 7 tablettfria dagar
      • Det behövs > 7 tablettdagar för ovulationshämning, och under denna tid rekomenderas kondom.
      • Vid kräkning inom 3-4 h efter intag bör ny tablett tas
      Vid småblödningar:

      • Klamydiainfektion bör uteslutas
      • Regelbundet tablettintag poängteras
      • Ev byte till mer östrogendominerat preparat: Desolett® el. Yasmin®

      Vid mensliknande blödning (genombrottsblödning):

      • Sluta ta tabletter, börja på ny karta en vecka senare

      Om blödning uteblir under 2 mån:

      • Uteslut graviditet
      • Ev byte till mer östrogendominerat preparat:

      WHO-hjälp på nätet: http://www.who.int/reproductive-health/publications/mec/index.htm

      Antikonceptionsmetoder

      onsdag, november 25th, 2009

      Pearl index = antal graviditeter/100 kvinnor och år
      Icke-faramakologiska metoder Pearl
      RYTM-METODEN
      • Undvikande av samlag vid ovulation ±3-4 dagar
      • Ovulation kan förutses med hjälp av:
        • Sekretundersökning
        • Urinprov (Persona®, pearl:6)
      2,0-24
      COITUS INTERRUPTUS
      • Ejakulation sker ej i vagina
      16-23
      AMNINGS AMENORRÉ
      • Vid amning sker ingen ovulation under 6 månader post partus
      0,8-1,2
      Gestagenmetoder
      P-STAV
      • Implanon® – en stav, skyddar i 3 år.
      • Jadelle®, två stavar, skyddar i 5 år.
      • Påverkar cervixsekret, endometrium och ovulation
      0,5
      • Insättes av gynekolog eller barnmorska
      • Insättningen bör göras under pågående menstruation eller då kvinnan fortfarande står på p-piller eller mini-piller.
      • Biverkan: Blödningsstörning
      P-SPRUTA
      • Medroxiprogesteron (Depo-Provera®) inj 1 ml/3:e mån im
      0,0-0,4
      • Påverkar cervixsekret, endometrium och ovulation
      • Biverkan: Blödningsstörning, Långvarig amenorré efter avslutad injektionsbehandling, Viss ökad risk för osteoporos
      HORMONSPIRAL
      • Levonova®, skyddar i 5 år.
      • Påverkar cervixsekret och endometrium
      • Bra vid menorragi
      0,0-0,2
      • Spiral insättes lämpligast under menstruation eller veckan efter.
      • Biverkan: Blödningsstörning, gestagena biverkningar
      P-PILLER
      • Låg/mono:
        • Desolett®, Mercilon®, Follimin®, Neovletta®, Restovar®, Orthonett®, Cilest®, Yasmin®, Diane®
      • Låg/tri:
        • Trinovum®, Trionetta®, Trinordiol® Synfase®,
      • Hög/mono:
        • Follinett®, Diane®
      0,1-1,0
      • Gemensamt för alla är att de utgör ett kombinationspreparat av etinylestradiol och någon typ av gestagener.
      • Hämning av ägglossningen genom påverkan på hypotalamus.
      • Påverkar cervixsekret och endometrium
      • Positiva hälsoeffekter: Minskad risk för ovarial- och endometriecancer, minskad dysmenorré, PMS, benigna brösttumörer, funktionella ovarialcystos, menorraghi och färre salpingiter
      • Vanliga biverkningar: Ömma bröst, Viktuppgång, HV, Acne, Torra slemhinnor, Nedsatt libido, Depression, Mellanblödningar, Illamående
      • Allvarliga (ovanliga) biverkningar: Hypertoni, DVT, Hjärtkärlsjukdom (rökare, > 35år), bröstcancer (25% RR), Cervixcancer, Levercancer
      • Tänk alltid på att utesluta graviditet och infektion vid blödningsbesvär och p-piller.
      MINI-PILLER
      • Mini-Pe®, Exlutena®, Follistrel®
      2,0-3,0
      • Mini-piller innehåller endast gestagener
      • Kraftig överviktigt (BMI >30) ger minskad tillförlitlighet.
      • Den huvudsakliga verkningsmekansimen för mini-piller är att cervixsekretet påverkas och att spermiepassagen blockeras samt att nidation försvåras genom påverkan på endometriet.
      VAGINALRING
      • NuvaRing® (Etinylöstradiol + etnorgestrel)
      • 1 ring / 3 veckor
      • Ej leverpassage
      • Samma risker som p-piller
      0,7-1,2
      DEPÅPLÅSTER
      • Evra® (Etinylöstradiol + Norelgestromin)
      • 1 plåster / vecka
      • Samma risker som p-piller
      0,7-1,2

      Spiral Pearl
      KOPPARSPIRAL
      • Befruktning och ffa. implantation förhindras genom att spiralen framkallar en främmande kropps-reaktion, vilken leder till förändringar i endometriet och funktionshämmning av spermier
      • Koppar bidrar till detta genom en enzym-effekt av oklar natur
      • Spiral insättes lämpligast under menstruationen eller veckan efter.
      • Sätts in av gynekolog, barnmorska och ev. allmänläkare
      • Kan sitta kvar i upp till 8 år
      • Kan sättas in inom 5 d efter oskyddat samlag för skydd.
      0,5-3,0
      • Kontraindikationer: Oklara blödningsrubbningar, Genital infektion, Missbildning av livmodern, graviditet
      • Biverkan: Rikligare och smärtsammare menstruationer, salpingit (vid insättning), perforation
      Barriärmetoder
      KONDOM
      • Ger relativt bra skydd mot infektioner
      3,0-20
      PESSAR
      • Undersökning krävs för storleksanpassning (45-100mm)
      • Bör kombineras med spermiedödande medel
      • Bör sitta kvar minst 6 timmar efter samlag
      • Ger visst skydd mot infektioner
      6,0-20
      P-KUDDE
      • Kudde av polyurethan
      • Ger visst skydd mot infektioner
      2,0-16
      SPERMIEDÖDANDE MEDEL
      • Endast effektivt i kombination med annan barriärmetod
      • Måste appliceras 15 min före samlag
      5,0-30
      Postcoital antikonception
      ”DAGEN EFTER-PILLER”
      • Verkar huvudsakligen genom att hämma ovulationen
      • Handläggning: Datum för sista mens? När skedde det oskyddade samlaget? Informera om eventuella biverkningar (se nedan). Ombesörj återbesök inom ca 4 veckor på ungdoms- eller preventivmedelsmottagning för kontroll av graviditetstest, STD-uppföljning samt diskussion om etablerad preventivmedelsmetod.
      • Metod:
        • Tablett levonorgestrel 750 µg (NorLevo®), 2 tabletter ges inom 72 timmar efter samlaget.
        • Tablettintag inom 24 timmar ger en 95% skyddseffekt.
      • Biverkningar: Illamående och kräkningar. Blödningsstörning, Bröstspänningar, huvudvärk och värk i buken
      Sterilisering
      KVINNLIG STERILISERING
      • Ofta sätts clips runt tuborna
      • Kan ibland reverseras
      0,5
      VASEKTOMI
      • Sker i lokalanestesi
      • Säkert efter 14 ejakulationer
      • Sällan reversibelt
      0,04
      Verkningsmekanism:
      Estrogen
      Gestagen
      • Hämning av follikeltillväxt (FSH)
      • Potentiering av gestagen
      • Stabilisering av andometriet
      • Tubarmotilitet – hämning
      • Endometrium – hämning
      • Cervixsekret – segt
      o      Ovulatin – hämning (LH)
      Biverkningar:
      • Ödem – snabb viktökning
      • Bröstspänningar
      • Illamående
      • Flytningar (fluor)
      • ”molimina”
      • Nedstämdhet/Irritabilitet/Humörsvängningar
      • Libidopåverkan
      • Akne/Fet hy
      • ”androgena”
      o      Ökad aptit – långsam viktökning

      Abort

      onsdag, november 25th, 2009
      • Tillåtet om kvinnan begär abort innan 18 +0
      • Därefter endast efter beslut från Socialstyrelsen om att det föreligger ”synnerliga skäl”
      • Varje år utförs 30 000 – 35 000 aborter i Sverige
      • Anamnes
      • Gyn us inkl. transvaginalt ultraljud (för att fastställa exakt graviditetslängd)
      • Klamydiaprov (måste behandlas innan aborten genomförs)
      • Blodgruppering
      • Preventivmedelsrådgivning
      • Erbjud kontakt med kurator
      Handläggning
      Metoder
      Medicinsk abort – 8+6 Antiprogesteron, mifepriston (Mifegyne® 600mg) po framkallar ett missfall och följs 36–48 timmar senare av administrering av en prostaglandinanalog – gemeprost (Cervagem® 1 mg) vaginalt för att åstadkomma uteruskontraktion och uppmjukning av cervix. Övervakning av patienten och observation 4-6 timmar efter prostaglandinadministrering rekommenderas pga behovet av parenteral smärtlindring.

      Återbesök efter 8-14 dagar för kontroll att aborten skett fullständigt, kontroll graviditetstest efter ca 4v.

      Kirurgisk abort – 12+6 0-para och grav ³10 veckor får förbehandling av cervix, t.ex. gemeprost (Cervagem® 1 mg) vaginalt.

      Ingreppet innebär en mekanisk dilatation av cervix med hegarstift, varefter kaviteten töms med vakuumsug och slutligen en skrapning. Anestesi ges i form av paracervikalblockad och lugnande.

      Tvåstegsabort 13+0 – ca.22 Mifepriston (Mifegyne® 600mg) po framkallar ett missfall och följs 36–48 timmar senare av administrering av en prostaglandinanalog – gemeprost (Cervagem® 1 mg) vaginalt för att åstadkomma uteruskontraktion och uppmjukning av cervix. Efter utstötningen görs ev. en skrapning. Vårdtiden brukar sällan överskrida två dygn.
      Komplikationer
      Infektion / Blödning / Ofullständig tömning / Sällan infertilitet

      Glöm inte x-x-x-para = förlossning – spontan/legal abort – missfall

      Vulvovaginit

      onsdag, november 25th, 2009

      Symtom:

      Flytning

      Klåda

      Sveda

      Smärta vid samlag

      Diff.diagnos: Främmande kropp, Cervixcancer

      Candidainfektion

      Candida albicans står för 90% av alla svampinfektioner. I anamnesen påträffas ofta antibiotikabehandling, graviditet (östrogen dominans), diabetes mellitus eller immunosuppression.

      Kliniska fynd:

      1. Infektion i huden och slemhinnor
      2. Vit, grynig (kesoliknande) flytning
      3. Eventuellt slemhinnesprickor
      4. Direktmikroskopi visar jästsvampar
      5. Behandla
      6. Om ej besvärsfri inom 3 dagar ta en odling. Om neg odling överväg allergisk reaktion. Vid överkänslighet kan spolning i vagina till natten med 20 ml 3% borsyrelösning provas.

      Behandling:

      1. Vagitorier och kräm av klotrimazol/ekonazol (Canesten®, Pevaryl®).

      –        Om recidiv – upprepa behandlingen.

      1. Vid mer kroniska besvär, dvs mer än 4 skov per år eller cykliskt återkommande besvär, kan peroral behandling med flukonazol (Diflucan®), 150 mg, 1 tablett var 14:e dag i 3 månader, provas.
      2. Gentianaviolett kan provas, dock risk för fläckar på underkläder
      3. Partnerbehandling behövs vanligtvis ej.

      Bakteriell vaginos

      Ekologisk störning där den vaginala laktobacillfloran undertrycks av riklig växt av anaeroba mikroorganismer. Vanligastt i fertil ålder. Vanligare hos spiralbärare.

      Kliniska fynd:

      1. Oretade slemhinnor
      2. Vaginalt pH >4,5
      3. Illaluktande, tunna flytningar (grå/gulaktig, vägghäftande)
      4. Direktmikroskopi visar cluecells (vaginala epitelceller med klumpar av bakterier (anaeroba kocker) som dominerar i stället för de långa, stavformiga laktobacillerna).
      5. Positivt amintest (”snifftest”, spekulum + KOH)

      Behandling :

      1. Vaginalkräm/vagitorier – klindamycin (Dalacin®) 2%, 1 dosspruta á 5 gram till natten i sju dagar eller 1 vagitorium á 100 mg t n i 3 dagar.
      2. Alternativt oral behandling med metronidazol (Flagyl®) 400 mg 2 gånger dagligen i 7 dagar.
      3. Partnerbehandling behövs vanligtvis ej.
      1. Vid misstanke om Senil kolpit kompletteras behandlingen med vaginal östrogen

      Uppföljning: Skriv alltid itererat recept.

      Råd om kondom vid samliv (sperman alkalisk).


      Trichomonas

      Orsakas av trichomonas vaginalis (rörlig flagellat). Ovanlig i Sverige. Inkubationstid: dagar.

      Symtom i mer än hälften av fallen hos kvinnor men endast i 10 % hos män (uretrit, direktpreparat kan tas från uretra).

      Kliniska fynd:

      1. Gulgrön, skummig och eventuellt illaluktande fluor.
      2. Vid inspektion ses intensiv vaginit och cervicit varvid slemhinnorna är ordentligt rodnade.
      3. Uretrit är vanligt.
      4. Wet-smear från bakre vaginalfornix visar rörliga trichomonader.

      Frikostig provtagning för andra STD  dubbelinfektion vanlig!

      Behandling: Engångsdos tablett metronidazol (Flagyl®) 2 g.

      Vid behandlingssvikt remiss till KK.

      Gravida behandlas på samma sätt men först efter graviditetsvecka 16.

      Uppföljning: Partnerbehandling ska alltid ges, men helst först efter undersökning och information.

      Ej smittskyddsanmälan.

      Vulvacancer

      onsdag, november 25th, 2009

      Etiologin till vulvacancer kan delas in i följande två grupper:

      1. HPV-relaterad.

      –        Progression sker från förstadier till invasiv cancer. Associerad till yngre ålder, rökning och immunosuppression.

      1. Icke HPV-relaterad.

      –        Uppträder hos äldre kvinnor och har ingen association med rökning. Lichen sclerosis kan vara en orsak, men sannolikt inte den enda.

      I vulva förekommer preinvasiva förändringar som i analogi med CIN-begreppet benämns VIN (Vulvar Intraepithelial Neoplasia). Till skillnad från CIN har man ej kunnat påvisa ett kontinuum från VIN 1 till VIN 3.

      Symtom:

      1. Långvarig klåda
      2. Svårläkt sår/resistens.
      3. Dysplasi uppträder som vitetsade (hyperkeratos), svagt pigmenterade eller rodnade, platta eller papulösa lesioner, vanligen i icke hårbärande delar av vulva.

      Utredning:

      Biopsi från misstänkt förändring tas med stans eller biopsitång.

      Maligna tumörer

      Skivepitelcancer

      Morbus Paget

      Basalcellscancer

      Malignt melanom

      Bartolini-cancer

      Sarkom

      Metastaser

      Den viktigaste prognostiska faktorn vid vulvacancer är förekomst eller frånvaro av regionala lymfkörtelmetastaser.

      Behandling:

      1. Preoperativ cytostatikabehandling ges i avsikt att krympa tumören vid lokal utbredd tumörväxt i vulva
      2. Kirurgi (inkl. sentinel node)
        • Minsta möjliga operation
        • Vulvektomi och lymfkörtelutrymningar
      3. Postoperativ adjuvant strålbehandling
      4. Cytostatika ges i palliativt syfte.

      Prognos/Komplikationer:

      Femårsöverlevnaden är 75% vid 1–2 positiva lymfkörtlar i ena ljumsken, men sjunker till 35% för de som har 3–4 positiva körtlar. Risken för recidiv är relativt stor.

      Trofoblastsjukdomar

      onsdag, november 25th, 2009

      Trofoblastsjukdomar

      Mola hydatidosa är en tumörform som tillsammans med övriga trofoblasttumörer internationellt brukar

      benämnas gestational trophoblastic disease (GTD). Incidens: 1/1000 graviditeter.

      Riskfaktorer: Asiatiskt ursprung, hög el. låg ålder, tidigare mola

      Komplett mola Partiell mola
      46XX, 46XY

      båda kromosomerna kommer från fadern

      saknar foster och hinnsäck

      placenta är helt omvandlad av stora ödematösa korionvilli och hyperplastiska trofoblastceller, vilket gör att stora blåsor uppstår

      Uterus förstorad

      Risk för malignitet 6–32 %

      69XXX, 69XXY, 69XYY

      två kromosomuppsättningar från fadern och en från modern

      Foster förekommer, dock icke viabelt

      Risk för malignitet 1–5 %

      Gemensamt för de olika formerna är ökad trofoblastproliferation, vilket ofta leder till kraftigt förhöjda nivåer av graviditetshormonet hCG (humant koriongonadotropin) i serum.

      Symptom: Vaginala blödningar (vanligast)

      Buksmärtor

      Illamående (p.g.a. hCG)

      Ovanliga: Anemi, Hosta/Bröstsmärtor/Hemoptys, Cerebrala symtom, Hypertyreos, Preeklampsi

      Förstorad livmoder, förstorade ovarier med cystbildningar.

      Utredning: Högt hCG, avsaknad av foster och ett avvikande utseende på placenta vid ultraljudsundersökning (”snöstormsmönster”) bör inge misstanke om mola

      Lungröntgen (för att utesluta lungmetastaser)

      Diagnos: PAD, ev genetisk analys

      Behandling: Vakuumaspiration

      Blod bör finnas i beredskap.

      Uppföljning: hCG kontrolleras var 14:e dag tills det är negativt (helst inom åtta veckor), därefter en gång per

      månad upp till sex månader och sedan varannan månad upp till ett år.

      Man avråder från graviditet under minst sex månaders tid.

      Persisterande trofoblastsjukdom – persistent trophoblastic disease (PTD)
      –        Kräver alltid cytostatikabehandling, mycket goda resultat
      –        Diagnosen: kvarstående hCGproduktion efter utrymning av en mola eller avslutande av annan graviditet.
      –        Symtombilden kan domineras av metastaserad sjukdom till olika organsystem,
      vanligen lungor – med hosta, bröstsmärtor och hemoptys
      mer sällan hjärna och lever – då med neurologiska symtom eller symtom från buken.
      Man kan även se vaginala metastaser, som kan blöda ohämmat, t ex vid biopsiförsök
      Invasiv mola Koriokarcinom Placental Site Trophoblastic Tumor (PSTT)
      –        Molavävnad invaderar myometriet.

      –        Risk för uterusperforation och intraabdominell blödning

      –        Metastaser:

      • oftast lokalt
      • även fjärrmetastaser.

      –        Uppkommer bara efter en mola

      –        Högmalign tumörform

      –        Kan uppträda efter vilken graviditet som helst

      –        1000 ggr högre risk efter mola

      –        Metastaserar snabbt till flera olika organsystem

      –        Dödlig utan behandling

      –        Mycket ovanlig tumörform

      –        Uppträder efter alla typer av graviditet

      –        Dock mer sällan efter en mola

      –        vaginala blödningar eller amenorré

      –        Vanligen begränsad till uterus

      –        Mindre känslig för cytostatika

      –        Kirurgi rekommenderas

      Behandlingen påverkar inte utfallet av efterföljande graviditeter

      Salpingit, Pelvic Inflammatory Disease (PID)

      onsdag, november 25th, 2009

      Akut infektion i endometrium, myometrium, tubor och ovarier (bilateral), vanligen orsakad av ascenderande infektion, men kan också orsakas av t.ex. appendicit. PID drabbar 1,7% av kvinnor 15 –35, per år. PID är en viktig orsak till infertilitet.

      Etiologi: Chlamydia trachomatis (absolut vanligast)

      Neisseriae gonorrhoeae.

      Mycoplasma

      Anaerober/vaginal flora

      Riskfaktorer:                                     Skyddande faktorer:

      Oskyddat sex                                    Kondom

      Multipla sexualpartners                         P-piller

      Låg ålder

      Tidigare PID

      Symtom:

      INDIKATION FÖR LAPAROSKOPI:

      1. Buksmärtor
      • Lågt sittande
      • Bilateralt
      • Purulenta flytningar
      • Patologisk wet smear
      • CRP­
      • Feber (³38° C)
      1. Ruckömhet av cervix
      2. Ömhet över adnexa
      3. Negativt gravtest
      4. Plus ett av följande:

      Differentialdiagnos:

      Tubal graviditet, Appendicit, UVI, Torsion eller ruptur av ovariecysta

      Utredning:

      1. Gynundersökning
      2. Wet smear
      3. Prov från cervix för klamydia och gonorré
      4. Hb, U-sticka, CRP
      5. Graviditetstest
      6. Laparoskopi
      7. Ultraljud

      Behandling:

      1. Antibitoka
      • Doxyferm® och Flagyl® iv under 3 dygn
      • T Doxyferm® 100 mg x 2 och T Flagyl® 400 mg x 3 i 10 – 14 dagar
      • Avhållsamhet från coitus
      • Sängläge
      • Sjukskrivning 14 dagar
      1. Vila
      1. Ta ut ev. spiral om infektionen inte svarar på behandling

      Komplikationer:

      1. Infertilitet
      2. Ektopisk graviditet
      3. Ny PID
      4. Kroniska buksmärtor

      Prolaps

      onsdag, november 25th, 2009

      Innefattar: Cyctocele, Rectocele, Enterocele, Totalprolaps

      Etiologi: Dåligt fungerande stödjevävnad, genetisk predisposition, förlossningsskada.

      Utredning: Anamnes: avföring, miktion, sex

      Gyn us

      –   Sänkt spekulum

      • Krystning
      • Cystocele?
      • Bonneys test vid läckage

      –   Höjt spekulum

      • Krystning
      • Rectocele (RP)? Enterocele?

      –   Cellprov

      –   Abrasio

      Behandling: Förebyggande:             Återställ anatomi efter förlossning

      Bäckenbottenträning

      Hormonell behandling (lokal östrogen)

      Ringbehandling

      Kirurgisk behandling (post op: inga lyft eller kraftiga krystningar under 6 veckor)

      Premenstruellt syndrom (PMS)

      onsdag, november 25th, 2009

      Premenstruellt syndrom är mycket vanligt hos kvinnor i fertil ålder, upp till 50 % har besvär och omkring 3 % svåra sådana. Det uppskattas att ungefär 10 % av svenska kvinnor önskar någon slags behandling för besvären.

      Förändringar i ovarialhormonerna under menstruationscykeln inverkar på neurotransmittorer i det centrala nervsystemet, vilket kan leda till psykisk påverkan. En obalans mellan dessa hormoner kan också orsaka de mera kroppsliga besvären vid tillståndet. Möjligtvis frisätts även någon etiologiskt viktig substans från corpus luteum.

      Symtom:

      1. Psykiska symtom

      –        Humörförändringar

      –        Depression

      –        Irritabilitet

      –        Migrän

      –        Suicid

      1. Vätskeretentionssymtom

      –        Svullnadskänsla

      –        Ödem/Oliguri (ovanligt)

      1. Bröstsymtom

      –        Ömhet

      –        Förstoring/Tyngdkänsla

      –        Smärta

      1. Gastrointestinala symtom (relativt ovanligt)

      –        Illamående/Kräkning

      –        Obstipation

      –        Diarré

      De psykiska och fysiska besvären är som värst 3-4 dagar premenstruellt och ibland svåra även vid ovulationstid. Efter att menstruationen börjat, klingar de snabbt av. Premenstruellt syndrom fordrar för sin uppkomst en regelbunden menstruationscykel.

      Fall med uttalad psykisk nedstämdhet som huvudsymtom brukar subklassificeras som premenstruell dysfori.

      Diff.diagnos:            Depression och annan psykisk sjukdom

      Utredning:

      1. Anamnes
      2. Allmän fysikalisk och gynekologisk undersökning
      3. Registrering av symtom under menstruationscykeln med skattningsschema och kalender
      4. Provtagning för hormonell utredning, t ex för tyreoidasjukdom brukar inte behövas i typiska fall

      Behandling:

      Ett flertal behandlingar har prövats vid tillståndet, vilket reflekterar åkommans oklara genes.

      Placebo hjälper i 70-80% av fallen.

      1. Information

      –        Vid lätta besvär behövs oftast inte någon medikamentell behandling utan bara allmän upplysning

      1. Psykoterapi

      –        För att reducera underliggande psykologiska problem och öka toleransen för PMS

      1. Diet (främst premenstruellt)

      –        Äta lite och ofta (för att hålla konstant b-glukosnivå)

      –        Reducera mängden salt och alkohol

      1. Farmakologisk behandling

      –        Vitamin B6

      • Bättre än placebo. Cofaktor i neurotransmittorsyntes. (100mg/d)

      –        Spironolakton (Aldactone®, Spirix®, Spironolakton®, Spiroscand®)

      • Spironolakton har inte bara diuretisk effekt, utan motverkar även progesterons inverkan i det centrala nervsystemet. Rekommenderad dos är 100 mg till natten p.o premenstruellt under de dagar, när patienten mår dåligt.

      –        Bromokriptin (Pravidel®)

      • Dopaminagonist med prolaktinhämmande egenskaper
      • Vid cykliska bröstsmärtor som huvudsymtom har man ofta hjälp av bromokriptin i dosen 2,5 mg 1-2 gånger dagligen p.o.

      –        Ovulationshämning

      • Den hormonella behandlingen av premenstruellt syndrom syftar till att genom ovalutionshämning förhindra uppkomsten av corpus luteum och därigenom bildandet av produkter som kan orsaka symtom.
      • Kontinuerligt gestagen är mindre lämpligt, då det inte säkert medför anovulation och en bibehållen östradiolproduktion snarast gör att patienten mår sämre. Gestagenet självt kan också ge negativ psykisk påverkan.
      • Kombinerade P-piller ger ovulationshämning, men de ingående hormonerna kan i sig orsaka symtom som vid premenstruella besvär.

      –        GnRH-agonister

      • I låg dos kan GnRH-agonister, t ex buserelin (Suprefact®) 0,2 mg x 2 intranasalt ge god effekt mot premenstruella symtom. Någon risk för osteoporos med denna låga dos föreligger knappast. För att undvika utveckling av endometriehyperplasi bör gestagentillägg med medroxiprogesteron (Cykrina, Gestapuran, Provera) ges i cirka 12 dagar som tabletter i dosen 5-10 mg dagligen var tredje månad.

      –        Antidepressiv behandling

      –   Serotonin-återupptagshämmare har visat sig ha god effekt mot premenstruell dysfori. Med snabbverkande sådana preparat, t ex sertralin (Zoloft®) i dosen 50 mg per dag, behövs oftast bara behandling under lutealfasen (cyklisk behandling).

      PolyCystiskt OvarieSyndrom (PCOS) – Stein-Leventhal

      onsdag, november 25th, 2009

      Är etiologin bakom 80% av alla fall med oligomenorré. Ses hos 5-20% av premenopausala kvinnor. Dessa patienter har hög risk för att utveckla komplikationer till ateroskleros (AMI, TIA, stroke), hypertoni ovariecancer och endometriecancer. Patienterna har en störd aptitreglering och har generellt svårt att gå ner i vikt. Riskerna vid graviditet är förhöjd med risk för gestationsdiabetes, preeclampsi etc. 

      Orsaken till syndromet är komplex och till stora delar okänd. Vad som är hönan respektive ägget är ännu inte klarlagt. Patienterna har förhöjda testosteronnivåer som i sin tur medför insulinresistens. Insulinresistensen leder till hyperinsulinemi vilket i sin tur leder till höga testosteronnivåer (eftersom insulin har direkt stimulerande effekt på thecacellernas androgenproduktion) samt lågt SHBG (som också ger förhöjda nivåer fritt testosteron) eftersom insulin hämmar SHBG-produktionen i levern.

      Symptomen går ofta hand i hand med vikten. 

       

      Definition

       

      ”PCOS är ett heterogent tillstånd som utvecklas till följd av långvarig anovulation och ovariell hyperandrogenism och som uppvisar ett spektrum av olika manifestationer av varierande svårighetsgrad” – Speroff (1). 

       

      Symptom

       

      Hyperandrogenism

      • Hirsutism
      • Acne
      • Tunnhårighet (alopeki)

      Oligo-ovulation

      • Oligomenorré/Amenorré
      • Subfertilitet

      Polycystiska ovarier

      Metabola rubbningar

      • Obesitas (oftas BMI > 30, allt sätter sig runt magen). 
      • Insulinresistens (40%)
      • Hyperinsulinemi (kan ibland ses som acantosis nigricans – pigmentering i hudveck)
      • Diabetes mellitus (10%)
      • Hyperlipidemi

       

      Utredning

       

      Beror på vilket symptom patientens söker för. Om hirsutism finns särskilt PM. 

      Anamnes (blödningar mm)

      Gyn us

      Ultraljud

      Kemlab – LH, FSH, Östrogen, Testosteron, Prolaktin. LH är förhöjt, vilket även testosteron och prolaktin kan vara. SHBG är ofta sänkt. Kvoten LH/FSH är ofta > 2. 

       

      Diagnos

       

      Rotterdam 2003

      • Oligo-anovulation
        • Oligomenorré (> 6 v mellan menstruationerna)
        • Amenorré (> 3 mån mellan menstruationerna)
      • Klinisk och/eller biokemisk hyperandrogenism. 
        • Hirsutism är det säkraste symptomet. Etniska skillnader måste beaktas. 
        • Acne inte lika säkert symptom på hyperandrogenism. 
        • Androgen alopeci är markör för hyperandrogenism om patienten också har menstruationsstörning. 
        • Biokemisk hyperandrogenism som passar med PCOS är testosteron i övre normalområdet men sällan > 2,7 nmol/l. Yngre patienter har ofta högre värden. Testosteron/SHBG-kvoten är oftast > 0,050. LH/FSH-kvoten > 2. 
      • Polycystiska ovarier på UL (minst 12 st folliklar)

      Två av dessa kriterier krävs för diagnos. Andra specifika tillstånd som CAH, androgenproducerande tumör och Cushings sdr skall uteslutas. 

       

      Behandling

       

      Undvik rökning, uppmuntra viktnedgång och motion.

      Sedvanlig behandling av: Diabetes, Hypertoni, Hyperlipidemi.

      Metformin (Glucophage®) förbättrar insulinkänslighet, blödningsmönster och ovariefunktion.

      Resektion eller borrning av ovarierna med diatermi eller laser ger av okänd anledning förbättrad funktion.

       

      Graviditetsönskan

      Klomifencitrat (Pergotime®) stimulerar produktionen av hypofysära gonadotropiner, sannolikt genom att blockera östrogenreceptorer i hypothalamus och hypofysen. Därigenom stimuleras ovulation.

       

      P-medels önskan

      Kombinerade p-piller ger blödningskontroll. 

       

      Varken graviditets önska eller p-medels behov

      Cykliska gestagener. 

       

      Hirsutism

      Se separat PM. 

       

      Referenser

       

      1. Lindén Hirchberg: Hirsutism. SYED:s höstmöte 17-19 nov 2008 Östergötland.