Archive for the ‘Njursvikt’ Category

Njurtransplantation

onsdag, september 23rd, 2009

Grundregeln är att alltid diskutera handläggningen av en transplanterad patient med patientens ansvarige läkare vid transplantations-/njurmedicinenheten.

Njurtransplantation är förstahandsbehandling för patienter med terminal njursvikt som inte har komplicerande sjukdomar, såsom malignitet eller måttlig/svår hjärt- och kärlsjukdom. Hos äldre patienter finns ofta kontraindikationer och riskerna med den immunhämmande behandlingen är betydligt högre.

Ca 300 njurtransplantationer utförs årligen vid fyra centra i Sverige. Vid drygt 1/3 av transplantationerna används en levande njurdonator. Över 3500 svenska patienter har fungerande njurtransplantat, antalet ökar med ca 100 varje år. Resultaten har successivt förbättrats och 5-års överlevnaden för njuren (graftöverlevnad) är vid första transplantationen 82 %, vid andra 74 %.

Första tiden efter njurtransplantation kontrolleras rutinmässigt laboratorieprover ca 2 ggr i veckan enligt standardiserade uppföljningsprogram. Om komplikationer inte tillstöter drygas intervallet mellan kontrollerna långsamt ut. Efter första året är det vanliga intervallet för läkarbesök och provtagning 2-4 månader. Vid besöken kontrolleras njurfunktion, förekomst av komplikationer i vid bemärkelse, effekt och biverkningar av immunhämmande behandling och compliance.

   

Immunosuppression

 

Preparatval

Basbehandling är oftast en kombination av en kalcineurinhämmare (ciklosporin A (Sandimmun Neoral®) eller takrolimus (Prograf®), mykofenolatmofetil (Cellcept®) [som ersatt tidigare använda azatioprin (Imurel®)] och kortikosteroider (Prednisolon®).

Andra behandlingsalternativ är sirolimus (Rapamune®), everolimus (Certican®) och tillägg av antitymocytglobulin (ATG-Fresenius®) eller monoklonala antikroppar [daclizumab (Zenapax®), basiliximab (Simulect®)] under den första tiden efter transplantationen.

Immunosuppressionen minskas enligt schema under det första året efter transplantation och flertalet patienter kan därefter klara sig med en kalcineurinhämmare och en låg dos prednisolon (5 mg per dag).

Koncentrationsbestämningar görs rutinmässigt av ciklosporin A, takrolimus, sirolimus och everolimus. Även koncentrationsbestämning för AUC av mykofenolatmofetil kan göras. Värdet av detta undersöks för närvarande.

 

Interaktioner

Många läkemedel interagerar med de immunhämmande preparaten och doserna kan behöva justeras (se FASS). Framför allt vid nyinsättning av läkemedel måste detta beaktas, oftast bör behandlande njurmedicinare eller transplantationsläkare kontaktas.

De viktigaste interaktionerna med ciklosporin A, takrolimus, sirolimus och everolimus sker via CYP3A4-isoenzym i tunntarm och lever och p-glykoprotein i tunntarmen.

Viktiga interaktionsfällor är insättning (och utsättning) av makrolidantibiotika (t ex erytromycin), azolantimykotika (t ex flukonazol), kalciumantagonister, antiepileptika och amiodaron. Behandling med de flesta statiner och antidiabetika behöver också anpassas. Patienten bör avrådas från intag av johannesört och grapefruktjuice, vilka också interagerar via CYP3A4-isoenzym.

Sildenafil (Viagra®) och liknande läkemedel mot erektil dysfunktion interagerar via CYP3A4 med kalcineurinhämmare, sirolimus och everolimus. Om medel mot erektil dysfunktion används sporadiskt har de ingen inverkan på doseringen av immunhämmande läkemedel. Initialt bör dock en låg dos sildenafil prövas vid behandling av njurtransplanterade män.

Synergistisk nefrotoxicitet kan förekomma mellan kalcineurinhämmare och andra nefrotoxiska läkemedel.

Mykofenolatmofetil interagerar bl a med aciklovir och probenecid.

Azatioprin interagerar kraftigt med allopurinol. Förstärkt effekt medför risk för livshotande benmärgsdepression.

 

Biverkningar

 

Biverkningar av immunsuppressiva läkemedel är ofta dosberoende. Typiska biverkningar för de vanligaste immunhämmande läkemedlena:

Läkemedel        Biverkningar
Ciklosporin  Nefrotoxicitet, hepatotoxicitet, neurotoxicitet, hypertoni, hirsuitism, gingivahyperplasi
Takrolimus  Nefrotoxicitet, hepatotoxicitet, neurotoxicitet, hypertoni, diabetes 
Azatioprin  Leukopeni, anemi, leverpåverkan, hudtumörer 
Mykofenolatmofetil  Gastrointestinala besvär, anemi, leukopeni 
Sirolimus              Hyperlipidemi, pneumonit, leukopeni, trombocytopeni 
Everolimus           Hyperlipidemi, pneumonit, leukopeni, trombocytopeni 
Prednisolon  Skeletturkalkning, diabetes, katarakt, hudatrofi, atrofisk påverkan på muskler, leder och ligament

 

Övrigt

Det är av största vikt att patienten följer sina ordinationer och får sin immunhämmande behandling utan avbrott vid t ex kräkningar, operation och fasta.

Det är en fördel att ge medicinerna peroralt även operationsdagen om möjligt.

Vid diarré kan paradoxal uttalad förhöjning av takrolimus uppkomma. Den bakomliggande mekanismen tros vara ökning av p-glykoprotein från deskvamerade enterocyter i tunntarmen.

Vid alla ovanstående tillstånd måste absorptionen monitoreras noggrant med frekventa koncentrationsbestämningar.

 

Komplikationer

 

Njurfunktion

Orsaken till njurfunktionspåverkan måste alltid fastställas! Om diagnosen inte är uppenbar utreds patienten med:

  • Upprepat njurfunktionsprov
  • Urinstatus och urinodling
  • Ultraljud
  • Biopsi av den transplanterade njuren
  • Eventuellt njurscint/renogram

Vanliga orsaker till njurfunktionspåverkan hos njurtransplanterade:

  1. Akut rejektion. Förekommer framför allt under de första månaderna efter transplantationen. Risken avtar med tiden och är låg efter det första året. Förekommer dock senare, särskilt vid dålig compliance/dålig absorption.
  2. Kronisk graftdysfunktion är ett samlingsbegrepp för njurskada som uppkommer till följd av en eller flera samverkande faktorer, t ex
    • Kronisk rejektion pga immunologiska faktorer
    • Kronisk nefrotoxicitet pga läkemedel
    • Andra nefropatier (t ex recidiv av grundsjukdom i transplantatet)
    • Läkemedelsbiverkan (höga serumkoncentrationer av ciklosporin, takrolimus, NSAID, ACE-hämmare/ ATII-blockare)
    • Dehydrering
    • Infektion (UVI, septikemi, CMV, polyoma BK-virus)
    • Postrenalt hinder
    • Kontrastnefropati [njurtransplanterade är högriskpatienter för röntgenkontrastinducerad njurfunktionspåverkan och skall behandlas med förebyggande uppvätskning (500-1000 ml natriumklorid 9 mg/ml, eventuellt natriumbikarbonat och acetylcystein enligt lokal rutin)].
    • Kärlsjukdom (stenos i njurartär, trombos i artär/ ven, hypertoni) 

 

Infektioner

Diagnostik och behandling av infektioner hos njurtransplanterade bör alltid ske i samråd med behandlande njurmedicinare/transplantationsläkare och infektionsläkare.  

Patienter med oklar feber bör omhändertas akut.

Risken för opportunistiska infektioner är störst 1-6 månader efter transplantationen och avtar därefter. Infektionsprofylax ges rutinmässigt mot Pneumocystis carinii-infektion (trimetoprim/sulfa), candida (t ex nystatin) och till CMV-negativa mottagare av en CMV-positiv njure (t ex ganciklovir).

Efter det första året är bakteriella infektioner i luftvägar och urinvägsinfektioner vanligast:

  • Urinvägsinfektioner. Njurtransplanterade patienter får alltid pyelonefrit i transplantatet vid urinvägsinfektion, men på grund av den immunhämmande behandlingen ger inte alltid infektionen upphov till lokala symptom. Behandling ges därför vanligen även vid asymptomatisk bakteriuri.
  • Luftvägsinfektioner. Atypisk pneumoni, t ex Legionella eller lungtuberkulos, måste alltid finnas i åtanke differentialdiagnostiskt. Om patienten saturerar sig dåligt, har diffusa lunginfiltrat och inte omedelbart svarar på behandling bör bronkoskopi med lavage övervägas.
  • Vid misstanke om influensa/ RS-virus bör nasofarynxaspirat tas för diagnostik och patienten hänvisas till infektionsakut för ställningstagande till behandling med antivirala medel.

Vaccinationer

  • Endast avdödade vacciner kan ges till immunhämmade patienter.
  • Återkommande influensa- och pneumokockvaccinering är av värde för njurtransplanterade.
  • Hepatit A-vaccination rekommenderas inför utlandsresa i endemiskt område.
  • Reseråd bör diskuteras med infektionsläkare.

 

Hjärta-kärl och ämnesomsättning

Risken för kardiovaskulära komplikationer och perifer kärlsjukdom är markant ökad hos njurtransplanterade patienter.

Det är viktigt att upptäcka eventuell förekomst av dessa sjukdomar tidigt. Multipel intervention (t ex rökstopp, fysisk aktivitet, viktreduktion, antihypertensiv behandling, lipidsänkande behandling och diabetesbehandling) mot behandlingsbara riskfaktorer är av vikt.

 

Hypertoni

  • Strikt blodtryckskontroll är obligat. Målblodtrycket är < 130/85 mm Hg hos patienter utan proteinuri och < 125/75 mm Hg hos patienter med proteinuri.
  • Traditionellt används långverkande kalciumantagonister som förstahandsmedel vid hypertoni hos njurtransplanterade. I andra hand används betablockerare eller ACE-hämmare. Vid insättande av ACE-hämmare/AII-antagonister rekommenderas en låg initialdos (motsvarande 2,5 mg enalapril) och långsam dosökning (vänta ca 4 veckor innan höjning).
  • Kontrollera p-kreatinin och p-kalium 4-7 dagar efter insättning/dosändring. En viss ökning av p-kreatininkoncentrationen förväntas initialt.
  • Om diuretika är indicerat ges furosemid i första hand. Tiazider, ff a metolazon (Zaroxolyn-licenspreparat), kan orsaka reversibel njurfunktionspåverkan och används med försiktighet.
  • Vid svårinställd hypertoni eller markant kreatininstegring vid insättande av ACE-hämmare eller AII-antagonister måste man misstänka njurartärstenos. Utreds vidare med auskultation över transplantatet efter blåsljud, ultraljud med duplex av njurartär/ MR-angio och ev renal angiografi med PTA-beredskap.

 

Dyslipidemi

  • Vid hyperkolesterolemi och kardiovaskulär sjukdom är behandling med statiner indicerat.
  • Fluvastatin interagerar inte med ciklosporin och takrolimus.
  • Behandling med sirolimus och everolimus kan medföra markant förhöjda lipidvärden.

 

Diabetes mellitus

  • Behandling med kortikosteroider och kalcineurinhämmare är associerat med ökad risk för diabetes mellitus.
  • Risken för post-transplant diabetes är högre vid takrolimus- än ciklosporinbehandling.
  • Insulin (oftast kombinationsinsulin) eller perorala antidiabetika kan användas.
  • Interaktion med t ex glibenklamid (se ovan) gör att extra koncentrationsbestämningar av kalcineurinhämmare är nödvändiga vid insättning.

 

Obesitas

  • Snabb viktuppgång är vanligt efter njurtransplantation. Delvis betingas detta av aptitstimulering av prednisolon. Patienten bör vara informerad om risken för viktuppgång och stimuleras till ökad fysisk aktivitet.
  • Obesitas är ofta svårbehandlat.

 

Tumörer

En generellt ökad risk för tumörsjukdomar föreligger hos njurtransplanterade (2,7 gånger vanligare än i normalbefolkningen).

Framför allt är risken ökad för virusassocierade tumörsjukdomar, såsom Epstein-Barr-virusassocierade B-cellslymfom, skivepitelcancrar i hud, läppar, anus och vulva, samt Kaposis sarkom.

 

Hudtumörer

Vårtor, aktinisk keratos, basaliom och skivepitelcancer är vanligt. Risken är markant ökad för Kaposis sarkom och måttligt ökad för malignt melanom (2-4 gånger). Ge råd om solskydd och inspektera hudkostymen. Hudkonsult rekommenderas regelbundet efter ca 5 års immunosuppression (ca 1 gång/år).

 

Gynekologiska tumörer

Risken för cervixcancer och dess förstadier är ökad. Regelbundna kontroller rekommenderas (ca 1 gång/år).

 

Övriga tumörer

Ökad risk för bl a hepatobiliär cancer, tyroideacancer, njurcancer, uroepitelial cancer och coloncancer har konstaterats. Däremot tycks risken för bröst-, lung- och prostatacancer inte vara ökad.

 

Skelett, leder och muskler

Skeletturkalkning

Etiologin till bensjukdom hos njurtransplanterade är ofta multifaktoriell

  • Uremisk bensjukdom
  • Kvarstående sekundär hyperparatyreoidism
  • ”Vanlig” osteoporos
  • Steroidbehandling
  • Immunhämmande behandling

Följ upp med s-kalcium, PTH och bentäthetsmätning.

Beroende på grad av osteoporos och eventuell hyperparatyreoidism ges behandling med kalcium, aktivt D-vitamin och/eller östrogen (remiss gynekolog). Vid uttalad osteoporos eller hög risk för frakturer kan bifosfonater användas.

 

Led- och muskelbesvär

Vid långvarig immunhämmande behandling (främst kortikosteroidbehandling) är led- och muskelbesvär mycket vanligt.

 

Gikt

Hyperuricemi och akuta giktanfall är vanligt hos njurtransplanterade.

  • Undvik NSAID om möjligt. Kolkicin kan användas försiktigt, men risk för toxicitet och överdosering är stor om hög dos ges. Initialt ges 0,5 mg 2-3 ggr dagligen. Detta brukar tolereras, men kan ge vissa gastrointestinala biverkningar.

Profylax:

  • Hög diures (>2 l/dygn) och alkalisering (natriumbikarbonat 2-6 g/dygn).
  • Behandling med allopurinol inledes i lugnt skede till patient som ej behandlas med azatioprin. Azatioprinbehandlade patienter kan försöksvis ges probenecid (+ natriumbikarbonat) om njurfunktionen är bra (GFR >50 ml/min). Om GFR ligger mellan 25-50 ml/min kan licenspreparatet benzbromaron (Benzbromaron Ratiopharm GmbH&Co) istället övervägas.

 

Tänder

Njurtransplanterade har rätt till ökat tandvårdsstöd och intyg för detta bör skrivas.

Njurtransplanterade betraktas som riskpatienter och endokarditprofylax rekommenderas vid tandingrepp (inkluderar tandhygienistbehandling). Oftast används amoxicillin 3 g eller klindamycin 600 mg en timme före ingreppet.

 

Blodbild

Anemi

Efter en lyckad transplantation stiger oftast blodvärdena till normala nivåer under de första 8-12 veckorna.

Anemi orsakad av t ex läkemedel, järnbrist/blödning och njursvikt är dock vanligt i alla faser efter transplantation.

 

Erytrocytos

Post-transplanterytrocytos förekommer hos 8-22 % av de njurtransplanterade och medför sannolikt ökad risk för trombembolisk sjukdom. Om EVF överstiger 50 % kan behandling med ACE-hämmare/AII-antagonist ges för att sänka blodvärdet. Detta brukar då normaliseras inom 2-3 månader. Alternativ behandling är blodtappningar (remiss till blodcentral).

 

Leukopeni

Mykofenolatmofetil och azatioprin orsakar oftare leukopeni än de övriga immunhämmande läkemedlen. Även virusinfektioner (t ex CMV) kan leda till leukopeni.

 

Trombocytopeni

Trombocytopeni kan vara läkemedelsorsakat eller (mer sällsynt) orsakas av hemolytiskt uremiskt syndrom (HUS). HUS karakteriseras av uttalad hemolytisk anemi, trombocytopeni och akut njursvikt. Kan uppstå de novo efter njurtransplantation eller vara recidiv av patientens grundsjukdom. 

 

Sjukdomsrecidiv

Systemsjukdomar kan recidivera efter njurtransplantation. SLE- och vaskulitskov kan uppträda när den immunhämmande behandlingen trappas ner och denna behöver då modifieras.

Diabetesnefropati kan utvecklas i den transplanterade njuren, men det tar tid innan den får klinisk betydelse.

Flera glomerulonefrittyper återkommer i den transplanterade njuren. Vid misstanke om recidiv utreds patienten med biopsi av den transplanterade njuren. 

 

Kirurgi

Antibiotikaprofylax bör ges enligt opererande kliniks rutin. Viktigt med noggrann monitorering av vätskebalansen. Undvik dehydrering under och efter operationen. Överväg trombosprofylax.

Akut buk

Diagnostiken vid ”akut buk” hos en njurtransplanterad försvåras bland annat av den immunhämmande behandlingen. Tag alltid kontakt med transplantationskirurg för diskussion vid oklar diagnos/allvarliga symptom.

 

Graviditet

Njurtransplanterade kvinnor bör vänta cirka två år efter transplantationen med att bli gravida.

Njurtransplanterade är alltid högriskpatienter för graviditetskomplikationer

  • Anemi
  • Urinvägsinfektioner
  • Proteinuri
  • Hypertoni
  • Pre-eklampsi
  • Eklampsi
  • Prematuritet
  • Låg födelsevikt hos barnet

God njurfunktion, ingen proteinuri och normalt blodtryck är de viktigaste prognostiska markörerna för en lyckad graviditet.

Ökad risk för akut rejektion föreligger, särskilt i puerperiet.

Dosjusteringar av kalcineurinhämmare är ofta nödvändigt.

ACE-hämmare/AII-antagonister kan inte användas under graviditet.

Flera immunhämmande läkemedel passerar över till bröstmjölk och amning anses därför kontraindicerad.

Dialys

onsdag, september 23rd, 2009

Gränser för dialysstart är när GFR < 10 hos icke-diabetiker och GFR < 12 hos diabetiker.

Indikationer för akut dialys är kraftig hyperkalemi, diuretikaresistent övervätskning, uremi (urea kring 40) eller behov av elimination av läkemedel eller andra kemiska substanser. 

 

Peritonealdialys

 

Fördelar

Bra att börja med (bevarad residualnjurfunktion), Bra vid diabetes

 

Nackdelar

Peritonitrisk, ej tillräckligt effektiv vid total njursvikt

 

Patienterna får Tenkoff-kateter anlagd in i fri bukhåla. Får sedna träna på avdelning ungefär en vecka. Administrerar dialysvätska som innehåller glukos och ibland kan få glukosläget att balla ur.

Vid PD-kateterkrångel där vätskan inte kommer ut testar man först att spola in ordentliga mängder. Aspirera eventuellt. Vänd patienten på olika håll. Tryck på magen. Ge ett klyx för att få fart på tarmen och skaka om lite. Gör en CT-buk för att se så det inte är någon knick på katetern. Skriv kirurgkonsult-remiss för att få hjälp, ev med ledare. Funkar inget annat är det bara att lägga om katetern.

Patienter som får PD har ofta lite lågt Kalium (fungerande njurar och ingen möjlighet att tillsätta kalium i samband med dialys). Substutuera först när Kalium är < 3,0.

 

Hemodialys

 

Fördelar

För alla, effektivast.

 

Nackdelar

Kräver kärlaccess, Svårstyrt vid h-svikt, diabetes och pat som dricker mycket.

Kronisk njursvikt

onsdag, september 23rd, 2009

Långsam försämring av GFR. Kan leda till Uremi.

 

Etiologi

 

  1. Kronisk Glomerulonefrit (vanligaste orsaken till uremi)
  2. Diabetes nefropati
  3. Interstitiell nefrit p.g.a. kronisk pyelonefrit
  4. Nefroskleros
  5. Ärftlig polycystisk njursjukdom
  6. Komplikation till system sjukdomar
    • Myelom
    • SLE
    • Wegeners
    • Hyperparatyroidism
    • Gikt

 

Patofysiologi

 

Sviktande exkretorisk funktion

  1. Hyperkalemi
  2. Acidos
  3. Hyperfosfatemi
    • Sekundär hyperparatyreoidism
    • Hypokalcemi som bidrar ytterigare till den sekundära hyperparatyreoidism
    • Detta kan leda till urkalkning av skelettet och metastaserande förkalkningar
  4. Hyponatremi (oförmåga att utsöndra vatten vilket ger utspädning).
  5. Ansamling av toxiner.

 

Sviktande endokrin funktion

  1. Minskad EPO-produktion från peritubulära fibroblastlika celler ger anemi.
  2. Minskad bildning av aktivt D-vitamin medför hypokalcemi som ger sekundär hyperparatyreoidism och urkalkning av skelettet.
  3. Ökad reninfrisättning

 

Metabola rubbningar

  1. Nedsatt glukostolerans
  2. Dyslipidemi
  3. Rubbning av könshormoner

 

Symptom          

 

Njursvikt ger vanligen inga symptom förrän svikten blivit tämligen uttalad. Symptom börjar komma när GFR är 15-20% av det normala, stark variation.

Kreatinin < 200 (kroniskt) ger knappast symptom (utom hos muskelfattiga äldre personer).

Kreatinin < 300 ger i regel inte specifika njursviktssymptom hos medelålders personer, men ospecifika symptom som trötthet förekommer (renal anemi?).

 

  1. Trötthet. Anemi och uremi bidrar.
  2. Törst och polyuri. Oförmåga att koncentrera urinen.
  3. Hyperkalemi
  4. Gastointestina symptom
    • Anorexi.
    • Metallsmak.
    • Illamående och kräkningar.
    • Diarré och blödningar.
    • Parotit, gastrit, pankreatit, kolit.
  5. Centralnervös påverkan
    • Mentala förändringar
    • Medvetanderubbningar
    • Epelepsi
    • Bortfallsymptom (sensibilitet, motorik) 
  6. Cirkulationspåverkan
    • Hypertoni (natriumretention)
    • Hjärtsvikt och i värsta fall lungödem
    • Perikardit
    • Ventrikelflimmer (hyperkalemi)
  7. Hudpåverkan
    • Missfärgning (café-au-lait-färg)
    • Klåda (den uremiska klådan är det värsta symptom som finns!).
    • Uremifrost.
    • Fetor uremicus.
  8. Endokrin påverkan
    • Insulinresistens
    • Lipidpåverkan (TG↑, VLDL↑­, HDL↓)
    • Kvävebalans↓.
    • Vitaminbrist
    • Osteoporos. 
  9. Hematologisk påverkan
    • Anemi (EPO↓, toxisk hämning av benmärgen, järn-, B12, folatbrist p.g.a. anorexi, erytrocyternas överlevnadstid↓).
    • Trombocythämning.

 

Behandling

 

Dialys (PD eller HD) eller njurtransplantation är vanligen den definitiva lösningen vid njursvikt (aktiv uremivård). Nedanstående uppställning ger en översikt över det konservativa omhändertagandet av patienter med sviktande njurfunktion.

 

Vätskebalans

  • Minskat saltintag
  • Undvik intorkning
  • Furosemid 80-1000 mg/dag

 

Hypertoni

  • Optimal vätskebalans
  • ACE-hämmare/AII-blockare
  • Beta-blockare
  • Kalciumantagonister

 

Hyperkalemi

  • Minskat intag av kalium (juice, frukt, knäckebröd, mjölkprodukter, bönor, nötter)
  • Resonium®
  • Dialys är den slutgiltiga lösningen.

 

Uremisymptom

  • Minskat proteinintag
  • Aminess (Essentiella aminosyror)

 

Anemi

  • Järn
  • EPO

 

Kalcium- fosfatbalans

Vid njursvikt och minskad mängd fungerande njurparenkym minskar även njurens förmåga att aktivera vitamin D. Detta leder till vitamin-D – brist och minskad förmåga att ta upp kalcium från tarmen. Sekundärt till detta ökar PTH-nivåerna. Detta sker redan vid GFR 40-50.

Fosfatnivåerna stiger i blodet då njurens förmåga att utsönda fosfat minskar. Detta leder också till ökade PTH-nivåer. För att minska fosfatnivåerna bör patienten minska sitt fosfatintag (mjölkprodukter) och perorala fosfatbindare sätts in, kalcium-haltiga är att föredra (se nedan).

Sekundär hyperparathyroidism har i studier visat sig medför akad risk för hjärt- kärlsjukdomar.

 

Behandlingsmål vid njursvikt

S-Fosfat              < 1,8.

S-Ca                    2,1 – 2,4

Ca x Fosfat        < 4,5

PTH                     15-30 pmol/l, eller 150-300 pg/l

 

Behandling

1) D-vitamin. Sätt in redan vid GFR<50.

  • Calciferol. T Etalpha 0,25 mikrogram, 1×1 till att börja med. Ökar kalcium- och fostfatupptag i tarmen. Minskar PTH.
  • Paricalcitol. Semplar. Ger kraftig minskning av PTH. Ger inte så stort tarmupptag. Finns bara som intravenös administration och är skitdyrt.

Följ calciumvärden och PTH. Sträva efter ett PTH på 15-30, om lägre omsätts inte skelettet adekvat, om högre föreligger kalkbrist. Vid dålig balans finns risk för renal osteodystrofi med frakturer som följd. 

 

2) Perorala fosfatbindare. Sätt in redan vid GFR<50.

  • Kalciumhaltiga fosfatbindare. T Kalcidon 250 mg, 1 x 2-3. Kan höjas till 500 mg x 3. Alternativ är Kalcitugg och Kalcitena. Skall alltid tas till mat eftersom det binder fosfat i maten. Detta kan i sig leda till en hyperkalcemi och en alltför hög fosfat-kalk-produkt. Denna skall helst vara < 4,5. Byt då kalciumhaltiga fosfatbindare till icke-kalciumhaltiga enl nedan.
  • Sevalanner. T Renagel 800 mg x 3. Sänker även lipider. Har i studier visat sig ge en minskad mortalitet. Är förknippade med en hel del mag- tarmbekymmer. Stora doser krävs. Innehåller inte kalk.
  • Lantonum. Effektiv men stora doser behövs.

 

3) Kalcimimetika. Miniparc®. Verkar direkt på parathyroidea. Sänker PTH upp till 50% genom primär effekt. Tas på kvällen.

 

4) Dialys ges längre tider. 6-8 timmar. Detta avlägsnar fosfat på ett bättre sätt.

 

5) Parathyroidektomi ett alternativ om det hela inte fungerar eller utvecklande av tertiär hyperpara. Ofta ett billigare alternativ.

 

Metabol acidos

Hos njursviktspatienter är det inte ovanligt med en lätt respiratoriskt kompenserad metabol acidos dvs lågt BE (minus) och lätt sänkt PCO2. Behandlas inte detta kan pat börja bli andningspåverkade.

Mät karbonat, skall vara 25-33. Om lägre än så lägg till Natriumbikarbonat 1 g, 1-2 x 3.

Akut njursvikt

onsdag, september 23rd, 2009

ICD-10              

 

Akut njursvikt N17.0-9

 

Etiologi

 

Prerenal

U-osmilalitet >500 mosmol/kg). 55-60% av akut njursvikt inom akutmedicin.

  1. Hypovolemi (septisk chock, anafylaxi, dehydrering, blödning, postoperativt).
  2. Kardiogen chock, hjärtsvikt.
  3. Perifer vasodilatation
  4. Hepatorenalt syndrom.
  5. Renal vasokonstriktion
    • Njurartärstenos
    • Läkemedel
      • ACE-hämmare medför dilatation av efferent arteriol (AII konstringerar).
      • NSAID medför konstringtion av afferent arteriol (prostaglandiner dilaterar). 

 

Renal

Utgör 35-40% av akut njursvikt.

  1. Akut tubulär nekros (ATN) (U-osmilalitet <350 mosmol/kg)
    • Ischemi. Långt stående hypovolemi såsom blödning, dehydrering etc enl ovan.
    • Vaskulit.
  2. Nefrotoxiner.
    • Exogena
      • Aminoglykosider
      • Kontrastmedel
      • Paracetamol
      • Svamptoxiner
      • Etylenglykol (acidos, högekogena njurar vid ultraljud)
    • Endogena
      • Myoglobin
      • Hemoglobin
      • Urinsyra
  3. Parenkymatös njursjukdom
    • Akut glomerulonefrit (RPGN m fl)
    • Akut interstitiell nefrit (högt krea tillsammans med blank urinsticka, ibland lite glukosuri pga dålig tubuliresorbtion).
      • Läkemedel (Antibiotika, NSAID, PPI, Diuretika, Allopurinol, Waran)
      • Virus
      • Sarkoidos.
  4. Malign hypertension. Vena cava trombos.
  5. Hemolytiskt uremiskt syndrom (HUS). TTP. Eklampsi. DIC.
  6. Hyperkalcemi.
  7. Infektioner såsom Nefropathia epidemica (tämligen snabbt insjuknande med feber).
  8. Proteinutfällningar.
  9. Tumörsjukdomar.

 

Postrenal

Utgör 5-10%. Avflödeshinder (bilateralt krävs oftast).

  1. Uretärsten.
  2. Tumör (uretrastriktur, uretäröverväxt).
  3. BPH. 
  4. Retroperitoneal fibros.

 

Mycket snabbt stigande kreatinin (cirka 100 enheter/dag)

–          Akut glomerulonefrit och akut urinstämma.

–          Svampförgiftning och etylenglykolförgiftning.

–          Rhabdomyolys med myoglobinuri. Hemoglobinuri vid hemolys.

 

Utan misstanke om ovanstående, skall i första hand prerenal vaskulär förklaring övervägas:

–          Dissekerande aortaaneurysm

–          Ocklusion av njurartärstenoser

–          Embolier

 

Njurscintigrafi eller ultraljud med doppler beskriver perfusion.

 

Symptom          

 

I den akuta njursviktens första stadium ses sjunkande urinmängder och snabbt stigande krea.

Detta följs av stadium II där oliguri (<400 ml/dygn), kreatininstegring, ureastegring, hyperkalemi, acidos och hypertoni föreligger.

I stadium III ses polyuri med eventuella sekundära elektrolytrubbningar. Urinmängder på upp mot 20 liter kan ses.

 

Utredning

 

Anamnes           

Fokusera på eventuella symptom och duration.

Fastställ läkemedelsintag och ev intag av svamp, etylenglykol eller andra nefrotoxiska substanser. Norrlandsvistelse, vedeldning etc.

Trauma, missbruk med coma (rhabdomyolys).

 

Status                 

AT (hydreringsgrad), Temp, Hud (excoriationer), Leder.

Cor, Pulm

Blodtryck

Buk (blåspalpation, dunkömhet över njurlogerna)

PR (prostatapalpation)

Muskelstatus (Rhabdomyolys).

 

Kemlab             

Rutinprover inkl blodstatus, diff, CRP, SR, P-glu, leverstatus och koagulationsstatus. Blodgas.

Elstatus inkl Krea. Urea. Urat. Albumin. Ca. Fosfat. PTH. Totalkolsyra. Standardbikarbonat.

P- och U-elfores.

ANCA. ANA. anti-GBM. Komplement. Immunoglobuliner.

U-sticka. U-sediment. U-Na. U-osmolalitet.  tU-albumin.

S-CK, S-Myoglobin (vid misstanke om rabdomyolinolys). Hemolysprover.

Serologi mot nefropathia epidemica (vid misstanke).

 

Fyslab               

EKG

Bladderscan

 

Radiologi            

Ultraljud

  • Njurstorlek < 9 cm talar för kronisk njursjukdom.
  • Avflödeshinder?
  • Olikstora njurar talar för tidigare infektion eller njurartärstenos.
  • Cystor – enstaka som rest efter inflammatorisk reaktion, många vid polycystisk njursjukdom.
  • Hypernefrom ses i regel tydligt.

Ev. CT eller Angiografi på särskilda indikationer (försiktighet med kontrast!). Urografi är kontrainducerat!

Vid hydrenefros avlastas njurarna med pyelostomikateter (om KAD inte räcker) och antegrad pyelografi beställs.

Röntgen pulm vid behov.

 

Patologi            

Njurbiopsi.

 


Handläggning

 

Akut handläggning

  1. Lägg in patienten om inte orsaken till njursvikten är klarlagd. IVA-vård om detta är påkallat.
  2. Ta labprover och beställ ultraljud om inte orsaken är solklar.
  3. Fundera på genesen enligt nedanstående tabell. Identifiera akuta behandlingsbara tillstånd.
    • Säkerställ fritt avflöde. KAD är obligatoriskt! Nefrostomikateter om hydronefros.
    • Behandla eller uteslut infektion.
    • Uteslut aktuell inflammatorisk sjukdom och tecken till aktuell glomerulonefrit som kräver särskild och akut behadling.
      • Allmän sjukdomskänsla, led- och muskelvärk, feber, hudvaskulit.
      • Hypertoni.
      • Hematuri och proteinuri. Korniga cylindrar i sediment är närmast patognomont för glomerulonefrit Anemi, CRP-förhöjning och  tecken till inflammatorisk reaktion i serumelfores stärker misstanken ytterligare.
  4. Sätt ut nefrotoxiska läkemedel såsom kaliumsparande diuretika, NSAID, ACE-hämmare eller angiotensinreceptorblockare, perorala antidiabetika, digitalis.
  5. Avgör om det föreligger kronisk inaktiv njursjukdom utan klar progress. Detta är vanligtvis en uteslutningsdiagnos, ev med stöd av små njurar på ultraljud.

 

  Prerenal Renal Postrenal
U-Na <20 mmol >20mmol  
Osmolalitet Hög Låg  
    Sediment Ultraljud

 

Fortsatt handläggning

Kontakta njurmedicinare

  1. Omgående om kreatinin är > 150 eller stiger inom loppet av ett dygn.
  2. Stationärt kreatinin >200 motiverar poliklinisk remiss till njurmedicinare för kännedom.

 

Vätske- och elektrolytbalans

  1. Följ kreatinin, elektrolyter och urinproduktion noggrannt. Pat skall vara väl hydrerad.  
  2. Ge NaCl 9 mg/ml (innehåller inget kalium) om vätskebehov finns. 1. 2/3 av uppskattat deficit ges inom 6-8 timmar. Vid hypernatremi i regel vattenbrist som kompenseras med inf Glukos 50 mg/ml.
  3. Ge Furosemid i dosen 250 – 1000 mg i.v är lämplig vid kreatinin >400, om diuretisk effekt eftersträvas (vid exempelvis oliguri). Ge endast diuretika vid behov av ökad vätskeelimination. Diures har inget egenvärde (1). Behandling av lungödem på sedvanligt sätt.
  4. Hyperkalemi behandlas enl sedvanliga strategier enl PM för hyperkalemi nedan. Hyperkalemin är ej oroande vid kronisk njursvikt om kalium är < 6 mmol/l. Beakta också adjuvant effekt av furosemid och natriumbikarbonat.
  5. Fullgod nutrition är väsentligt.

 

pH-balans

Behandla eventuell acidos. Deficit i mmol: -BE (mmol/l) x 0,3 x vikt i kg.

  1. Vid BE <-10 mmol/l korrigera halva uppskattade deficit med inf Natriumbikarbonat 50 mg/ml (100 ml= 60 mmol natriumbikarbonat) med efterföljande kontroll syrabasstatus och kalium (2).
  2. Alternativt ges deficit i mmol x 2 = ml Tribonat som skall administreras.  
  3. Måttlig acidos (BE >-10 mmol/l) ge tabl Natriumbikarbonat 1 g, 1 x 3-6 po (2).  

 

Blodtrycksbehandling ges vid behov enligt sedvanliga rutiner.

 

Dialys bör övervägas akut vid terapisvikt, anuri och livshotande tillstånd såsom kraftig hyperkalemi, diuretikaresistent övervätskning, uremi (urea kring 40) eller vid behov av elimination av läkemedel eller andra kemiska substanser.  

 

Fortsatt förlopp

En akut njursvikt kan i lindriga fall vända på något dygn eller återställas efter veckor till månader. Efter en akut njursvikt kommer ofta en polyurisk fas som är mest uttalad efter postrenalt hinder. Diuresen kan uppgå till >10 l/dygn och denna volym och elektrolytförluster måste substitueras. Daglig vikt, urinmängder, elektrolyter, syrabasstatus samt blodtryck (2).

 

Referenser

 

  1. Linde T, Akut njursvikt, G. Norrman, Editor. 2007: Uppsala.
  2. Hulting J, Qvick I, Ludwigs U, Sjöberg S: Akut internmedicin. Stockholms läns landsting, 2007.

Njurfunktionsbedömning

onsdag, september 23rd, 2009

Följande presentation är en påminnelse av vad som är viktigt att notera vid undersökning av en patient med känd eller misstänkt njurfunktionsnedsättning eller njursjukdom.

 

Utredning

 

Anamnes           

Missfärgad eller skummande urin? (Hematuri/Proteinuri)

Ödem? (Salt- och vatten retention)

Rubbad vattenkastning? Dysuri? Njursmärta?

Efterhör uremiska symptom såsom

  • Trötthet? Sömnrubbningar?
  • Illamående/kräkningar?
  • Anorexi? Viktminskning?
  • Klåda? Muskelkramper? Domningar?

Sjukdomsutveckling? Associerade symptom? Leder/Hud/Blödningar/Värk?

Tidigare sjukdomar? Hereditet? Mediciner? Kemikalier?

 

Status                 

  • AT. Hud (exkoriationer). Längd. Vikt.
  • Cor, pulm
  • BT
  • MoS
  • Buk (dunkömhet, resistens på platsen för njurarna).
  • Genitalia
  • Neurologi

 

Kemlab             

Se även specifikt PM för kemlab för detaljer kring de olika analyserna.

  1. Rutinprover inkl blodstatus, CRP, SR, leverstatus och koagulationsstatus.
  2. Elektrolyt- och syrabasbalans.
    • Na. K.
    • Ca. Albumin. Fosfat. PTH.
    • Totalkolsyra. Standardbikarbonat.
  3. Urinprover
    • U-sticka (albuminuri, hematuri, bakteriuri, pyuri). tU-albumin.
    • U- Sediment.
    • U-osmolalitet. U-Na.
  4. Mått på den glomerulära filtrationen
    • Krea. Cystatin C. Urea.
    • Iohexol (eller annan) clearence.
  5. Mått på tubulusfunktionen
    • Tubulär proteinuri (urinelektrofores). Mått på proximal tubulusfunktion.
    • Ammuniumkloridbelastning. Mått på distal tubulusfunktion och används vid utredning av renal tubulär acidos (RTA).
    • Minirintest. Test på njurens förmåga att koncentrera urin.
  6. Mått på njurens cirkulation kan fås med hjälp av PAH-clearence. Används dock ej kliniskt.

 

Fyslab               

Njurscintigrafi (99mTc-DTPA). Mäter varje njures perforation, parenkymupptag och njurbäckentömning. Värdefull vid utredning av njurartärstenos.

 

Radiologi       

  • Ultraljud. Identifierar cystor, cancer, storlek, avflödeshinder. Av värde vid akut njurinsufficiens. Doppler kan påvisa njurartärstenos.
  • CT. Storlek, tumör, cystor och kontrastuppladdning.
  • MR. Noninvasiv undersökning och ger god upplösning och information om anatomi och avvikelser.
  • Intravenös urografi (pyelografi). Ger information kring parenkymuppladdning, njurbäckenanatomi, avflödeshinder. Ser inte njurcancer (gör ultraljud). Risk för kontrastmedelskada vid nedsatt funktion (hydrering!).
  • Retrograd pyelografi. Detaljerad bild, ej iv kontrast. Klassisk indikation är tumör i övre urinvägar.
  • Antegrad pyelografi. Används då det finns avlastning via perkutan pyelostomi/nefrostomi. Ger samma information som retrograd pyelografi men man slipper anlägga uretärkateter.
  • Renal angiografi. Kartlägger njurartärstenos. Ballongdilatering kan utföras. Ger även information om en tumörs vaskularisering
  • Uretrocystografi. Förändringar i uretra och blåsa inklusive reflux.

 

Patologi            

Njurbiopsi ger ofta avgörande information. Se PM för Operationer.

 

Differentiera mellan akut och kronisk njursvikt

 

Vid akut njursvikt föreligger en snabb och kraftig minskning av GFR.

Utan kunskap om patientens tidigare njurstatus kan det ibland vara svårt att avgöra om njursvikten är akut eller kronisk vilket är centralt för handläggandet. Nedanstående tabell ger viss vägledning.

Akut njursvikt Kronisk njursvikt
Hastigt insättande Smygande insättande
Normalstora njurar Små njurar
Normalt Hb Anemi
Oliguri/Anuri      Oförändrad urinproduktion