Njurtransplantation

Grundregeln är att alltid diskutera handläggningen av en transplanterad patient med patientens ansvarige läkare vid transplantations-/njurmedicinenheten.

Njurtransplantation är förstahandsbehandling för patienter med terminal njursvikt som inte har komplicerande sjukdomar, såsom malignitet eller måttlig/svår hjärt- och kärlsjukdom. Hos äldre patienter finns ofta kontraindikationer och riskerna med den immunhämmande behandlingen är betydligt högre.

Ca 300 njurtransplantationer utförs årligen vid fyra centra i Sverige. Vid drygt 1/3 av transplantationerna används en levande njurdonator. Över 3500 svenska patienter har fungerande njurtransplantat, antalet ökar med ca 100 varje år. Resultaten har successivt förbättrats och 5-års överlevnaden för njuren (graftöverlevnad) är vid första transplantationen 82 %, vid andra 74 %.

Första tiden efter njurtransplantation kontrolleras rutinmässigt laboratorieprover ca 2 ggr i veckan enligt standardiserade uppföljningsprogram. Om komplikationer inte tillstöter drygas intervallet mellan kontrollerna långsamt ut. Efter första året är det vanliga intervallet för läkarbesök och provtagning 2-4 månader. Vid besöken kontrolleras njurfunktion, förekomst av komplikationer i vid bemärkelse, effekt och biverkningar av immunhämmande behandling och compliance.

   

Immunosuppression

 

Preparatval

Basbehandling är oftast en kombination av en kalcineurinhämmare (ciklosporin A (Sandimmun Neoral®) eller takrolimus (Prograf®), mykofenolatmofetil (Cellcept®) [som ersatt tidigare använda azatioprin (Imurel®)] och kortikosteroider (Prednisolon®).

Andra behandlingsalternativ är sirolimus (Rapamune®), everolimus (Certican®) och tillägg av antitymocytglobulin (ATG-Fresenius®) eller monoklonala antikroppar [daclizumab (Zenapax®), basiliximab (Simulect®)] under den första tiden efter transplantationen.

Immunosuppressionen minskas enligt schema under det första året efter transplantation och flertalet patienter kan därefter klara sig med en kalcineurinhämmare och en låg dos prednisolon (5 mg per dag).

Koncentrationsbestämningar görs rutinmässigt av ciklosporin A, takrolimus, sirolimus och everolimus. Även koncentrationsbestämning för AUC av mykofenolatmofetil kan göras. Värdet av detta undersöks för närvarande.

 

Interaktioner

Många läkemedel interagerar med de immunhämmande preparaten och doserna kan behöva justeras (se FASS). Framför allt vid nyinsättning av läkemedel måste detta beaktas, oftast bör behandlande njurmedicinare eller transplantationsläkare kontaktas.

De viktigaste interaktionerna med ciklosporin A, takrolimus, sirolimus och everolimus sker via CYP3A4-isoenzym i tunntarm och lever och p-glykoprotein i tunntarmen.

Viktiga interaktionsfällor är insättning (och utsättning) av makrolidantibiotika (t ex erytromycin), azolantimykotika (t ex flukonazol), kalciumantagonister, antiepileptika och amiodaron. Behandling med de flesta statiner och antidiabetika behöver också anpassas. Patienten bör avrådas från intag av johannesört och grapefruktjuice, vilka också interagerar via CYP3A4-isoenzym.

Sildenafil (Viagra®) och liknande läkemedel mot erektil dysfunktion interagerar via CYP3A4 med kalcineurinhämmare, sirolimus och everolimus. Om medel mot erektil dysfunktion används sporadiskt har de ingen inverkan på doseringen av immunhämmande läkemedel. Initialt bör dock en låg dos sildenafil prövas vid behandling av njurtransplanterade män.

Synergistisk nefrotoxicitet kan förekomma mellan kalcineurinhämmare och andra nefrotoxiska läkemedel.

Mykofenolatmofetil interagerar bl a med aciklovir och probenecid.

Azatioprin interagerar kraftigt med allopurinol. Förstärkt effekt medför risk för livshotande benmärgsdepression.

 

Biverkningar

 

Biverkningar av immunsuppressiva läkemedel är ofta dosberoende. Typiska biverkningar för de vanligaste immunhämmande läkemedlena:

Läkemedel        Biverkningar
Ciklosporin  Nefrotoxicitet, hepatotoxicitet, neurotoxicitet, hypertoni, hirsuitism, gingivahyperplasi
Takrolimus  Nefrotoxicitet, hepatotoxicitet, neurotoxicitet, hypertoni, diabetes 
Azatioprin  Leukopeni, anemi, leverpåverkan, hudtumörer 
Mykofenolatmofetil  Gastrointestinala besvär, anemi, leukopeni 
Sirolimus              Hyperlipidemi, pneumonit, leukopeni, trombocytopeni 
Everolimus           Hyperlipidemi, pneumonit, leukopeni, trombocytopeni 
Prednisolon  Skeletturkalkning, diabetes, katarakt, hudatrofi, atrofisk påverkan på muskler, leder och ligament

 

Övrigt

Det är av största vikt att patienten följer sina ordinationer och får sin immunhämmande behandling utan avbrott vid t ex kräkningar, operation och fasta.

Det är en fördel att ge medicinerna peroralt även operationsdagen om möjligt.

Vid diarré kan paradoxal uttalad förhöjning av takrolimus uppkomma. Den bakomliggande mekanismen tros vara ökning av p-glykoprotein från deskvamerade enterocyter i tunntarmen.

Vid alla ovanstående tillstånd måste absorptionen monitoreras noggrant med frekventa koncentrationsbestämningar.

 

Komplikationer

 

Njurfunktion

Orsaken till njurfunktionspåverkan måste alltid fastställas! Om diagnosen inte är uppenbar utreds patienten med:

  • Upprepat njurfunktionsprov
  • Urinstatus och urinodling
  • Ultraljud
  • Biopsi av den transplanterade njuren
  • Eventuellt njurscint/renogram

Vanliga orsaker till njurfunktionspåverkan hos njurtransplanterade:

  1. Akut rejektion. Förekommer framför allt under de första månaderna efter transplantationen. Risken avtar med tiden och är låg efter det första året. Förekommer dock senare, särskilt vid dålig compliance/dålig absorption.
  2. Kronisk graftdysfunktion är ett samlingsbegrepp för njurskada som uppkommer till följd av en eller flera samverkande faktorer, t ex
    • Kronisk rejektion pga immunologiska faktorer
    • Kronisk nefrotoxicitet pga läkemedel
    • Andra nefropatier (t ex recidiv av grundsjukdom i transplantatet)
    • Läkemedelsbiverkan (höga serumkoncentrationer av ciklosporin, takrolimus, NSAID, ACE-hämmare/ ATII-blockare)
    • Dehydrering
    • Infektion (UVI, septikemi, CMV, polyoma BK-virus)
    • Postrenalt hinder
    • Kontrastnefropati [njurtransplanterade är högriskpatienter för röntgenkontrastinducerad njurfunktionspåverkan och skall behandlas med förebyggande uppvätskning (500-1000 ml natriumklorid 9 mg/ml, eventuellt natriumbikarbonat och acetylcystein enligt lokal rutin)].
    • Kärlsjukdom (stenos i njurartär, trombos i artär/ ven, hypertoni) 

 

Infektioner

Diagnostik och behandling av infektioner hos njurtransplanterade bör alltid ske i samråd med behandlande njurmedicinare/transplantationsläkare och infektionsläkare.  

Patienter med oklar feber bör omhändertas akut.

Risken för opportunistiska infektioner är störst 1-6 månader efter transplantationen och avtar därefter. Infektionsprofylax ges rutinmässigt mot Pneumocystis carinii-infektion (trimetoprim/sulfa), candida (t ex nystatin) och till CMV-negativa mottagare av en CMV-positiv njure (t ex ganciklovir).

Efter det första året är bakteriella infektioner i luftvägar och urinvägsinfektioner vanligast:

  • Urinvägsinfektioner. Njurtransplanterade patienter får alltid pyelonefrit i transplantatet vid urinvägsinfektion, men på grund av den immunhämmande behandlingen ger inte alltid infektionen upphov till lokala symptom. Behandling ges därför vanligen även vid asymptomatisk bakteriuri.
  • Luftvägsinfektioner. Atypisk pneumoni, t ex Legionella eller lungtuberkulos, måste alltid finnas i åtanke differentialdiagnostiskt. Om patienten saturerar sig dåligt, har diffusa lunginfiltrat och inte omedelbart svarar på behandling bör bronkoskopi med lavage övervägas.
  • Vid misstanke om influensa/ RS-virus bör nasofarynxaspirat tas för diagnostik och patienten hänvisas till infektionsakut för ställningstagande till behandling med antivirala medel.

Vaccinationer

  • Endast avdödade vacciner kan ges till immunhämmade patienter.
  • Återkommande influensa- och pneumokockvaccinering är av värde för njurtransplanterade.
  • Hepatit A-vaccination rekommenderas inför utlandsresa i endemiskt område.
  • Reseråd bör diskuteras med infektionsläkare.

 

Hjärta-kärl och ämnesomsättning

Risken för kardiovaskulära komplikationer och perifer kärlsjukdom är markant ökad hos njurtransplanterade patienter.

Det är viktigt att upptäcka eventuell förekomst av dessa sjukdomar tidigt. Multipel intervention (t ex rökstopp, fysisk aktivitet, viktreduktion, antihypertensiv behandling, lipidsänkande behandling och diabetesbehandling) mot behandlingsbara riskfaktorer är av vikt.

 

Hypertoni

  • Strikt blodtryckskontroll är obligat. Målblodtrycket är < 130/85 mm Hg hos patienter utan proteinuri och < 125/75 mm Hg hos patienter med proteinuri.
  • Traditionellt används långverkande kalciumantagonister som förstahandsmedel vid hypertoni hos njurtransplanterade. I andra hand används betablockerare eller ACE-hämmare. Vid insättande av ACE-hämmare/AII-antagonister rekommenderas en låg initialdos (motsvarande 2,5 mg enalapril) och långsam dosökning (vänta ca 4 veckor innan höjning).
  • Kontrollera p-kreatinin och p-kalium 4-7 dagar efter insättning/dosändring. En viss ökning av p-kreatininkoncentrationen förväntas initialt.
  • Om diuretika är indicerat ges furosemid i första hand. Tiazider, ff a metolazon (Zaroxolyn-licenspreparat), kan orsaka reversibel njurfunktionspåverkan och används med försiktighet.
  • Vid svårinställd hypertoni eller markant kreatininstegring vid insättande av ACE-hämmare eller AII-antagonister måste man misstänka njurartärstenos. Utreds vidare med auskultation över transplantatet efter blåsljud, ultraljud med duplex av njurartär/ MR-angio och ev renal angiografi med PTA-beredskap.

 

Dyslipidemi

  • Vid hyperkolesterolemi och kardiovaskulär sjukdom är behandling med statiner indicerat.
  • Fluvastatin interagerar inte med ciklosporin och takrolimus.
  • Behandling med sirolimus och everolimus kan medföra markant förhöjda lipidvärden.

 

Diabetes mellitus

  • Behandling med kortikosteroider och kalcineurinhämmare är associerat med ökad risk för diabetes mellitus.
  • Risken för post-transplant diabetes är högre vid takrolimus- än ciklosporinbehandling.
  • Insulin (oftast kombinationsinsulin) eller perorala antidiabetika kan användas.
  • Interaktion med t ex glibenklamid (se ovan) gör att extra koncentrationsbestämningar av kalcineurinhämmare är nödvändiga vid insättning.

 

Obesitas

  • Snabb viktuppgång är vanligt efter njurtransplantation. Delvis betingas detta av aptitstimulering av prednisolon. Patienten bör vara informerad om risken för viktuppgång och stimuleras till ökad fysisk aktivitet.
  • Obesitas är ofta svårbehandlat.

 

Tumörer

En generellt ökad risk för tumörsjukdomar föreligger hos njurtransplanterade (2,7 gånger vanligare än i normalbefolkningen).

Framför allt är risken ökad för virusassocierade tumörsjukdomar, såsom Epstein-Barr-virusassocierade B-cellslymfom, skivepitelcancrar i hud, läppar, anus och vulva, samt Kaposis sarkom.

 

Hudtumörer

Vårtor, aktinisk keratos, basaliom och skivepitelcancer är vanligt. Risken är markant ökad för Kaposis sarkom och måttligt ökad för malignt melanom (2-4 gånger). Ge råd om solskydd och inspektera hudkostymen. Hudkonsult rekommenderas regelbundet efter ca 5 års immunosuppression (ca 1 gång/år).

 

Gynekologiska tumörer

Risken för cervixcancer och dess förstadier är ökad. Regelbundna kontroller rekommenderas (ca 1 gång/år).

 

Övriga tumörer

Ökad risk för bl a hepatobiliär cancer, tyroideacancer, njurcancer, uroepitelial cancer och coloncancer har konstaterats. Däremot tycks risken för bröst-, lung- och prostatacancer inte vara ökad.

 

Skelett, leder och muskler

Skeletturkalkning

Etiologin till bensjukdom hos njurtransplanterade är ofta multifaktoriell

  • Uremisk bensjukdom
  • Kvarstående sekundär hyperparatyreoidism
  • ”Vanlig” osteoporos
  • Steroidbehandling
  • Immunhämmande behandling

Följ upp med s-kalcium, PTH och bentäthetsmätning.

Beroende på grad av osteoporos och eventuell hyperparatyreoidism ges behandling med kalcium, aktivt D-vitamin och/eller östrogen (remiss gynekolog). Vid uttalad osteoporos eller hög risk för frakturer kan bifosfonater användas.

 

Led- och muskelbesvär

Vid långvarig immunhämmande behandling (främst kortikosteroidbehandling) är led- och muskelbesvär mycket vanligt.

 

Gikt

Hyperuricemi och akuta giktanfall är vanligt hos njurtransplanterade.

  • Undvik NSAID om möjligt. Kolkicin kan användas försiktigt, men risk för toxicitet och överdosering är stor om hög dos ges. Initialt ges 0,5 mg 2-3 ggr dagligen. Detta brukar tolereras, men kan ge vissa gastrointestinala biverkningar.

Profylax:

  • Hög diures (>2 l/dygn) och alkalisering (natriumbikarbonat 2-6 g/dygn).
  • Behandling med allopurinol inledes i lugnt skede till patient som ej behandlas med azatioprin. Azatioprinbehandlade patienter kan försöksvis ges probenecid (+ natriumbikarbonat) om njurfunktionen är bra (GFR >50 ml/min). Om GFR ligger mellan 25-50 ml/min kan licenspreparatet benzbromaron (Benzbromaron Ratiopharm GmbH&Co) istället övervägas.

 

Tänder

Njurtransplanterade har rätt till ökat tandvårdsstöd och intyg för detta bör skrivas.

Njurtransplanterade betraktas som riskpatienter och endokarditprofylax rekommenderas vid tandingrepp (inkluderar tandhygienistbehandling). Oftast används amoxicillin 3 g eller klindamycin 600 mg en timme före ingreppet.

 

Blodbild

Anemi

Efter en lyckad transplantation stiger oftast blodvärdena till normala nivåer under de första 8-12 veckorna.

Anemi orsakad av t ex läkemedel, järnbrist/blödning och njursvikt är dock vanligt i alla faser efter transplantation.

 

Erytrocytos

Post-transplanterytrocytos förekommer hos 8-22 % av de njurtransplanterade och medför sannolikt ökad risk för trombembolisk sjukdom. Om EVF överstiger 50 % kan behandling med ACE-hämmare/AII-antagonist ges för att sänka blodvärdet. Detta brukar då normaliseras inom 2-3 månader. Alternativ behandling är blodtappningar (remiss till blodcentral).

 

Leukopeni

Mykofenolatmofetil och azatioprin orsakar oftare leukopeni än de övriga immunhämmande läkemedlen. Även virusinfektioner (t ex CMV) kan leda till leukopeni.

 

Trombocytopeni

Trombocytopeni kan vara läkemedelsorsakat eller (mer sällsynt) orsakas av hemolytiskt uremiskt syndrom (HUS). HUS karakteriseras av uttalad hemolytisk anemi, trombocytopeni och akut njursvikt. Kan uppstå de novo efter njurtransplantation eller vara recidiv av patientens grundsjukdom. 

 

Sjukdomsrecidiv

Systemsjukdomar kan recidivera efter njurtransplantation. SLE- och vaskulitskov kan uppträda när den immunhämmande behandlingen trappas ner och denna behöver då modifieras.

Diabetesnefropati kan utvecklas i den transplanterade njuren, men det tar tid innan den får klinisk betydelse.

Flera glomerulonefrittyper återkommer i den transplanterade njuren. Vid misstanke om recidiv utreds patienten med biopsi av den transplanterade njuren. 

 

Kirurgi

Antibiotikaprofylax bör ges enligt opererande kliniks rutin. Viktigt med noggrann monitorering av vätskebalansen. Undvik dehydrering under och efter operationen. Överväg trombosprofylax.

Akut buk

Diagnostiken vid ”akut buk” hos en njurtransplanterad försvåras bland annat av den immunhämmande behandlingen. Tag alltid kontakt med transplantationskirurg för diskussion vid oklar diagnos/allvarliga symptom.

 

Graviditet

Njurtransplanterade kvinnor bör vänta cirka två år efter transplantationen med att bli gravida.

Njurtransplanterade är alltid högriskpatienter för graviditetskomplikationer

  • Anemi
  • Urinvägsinfektioner
  • Proteinuri
  • Hypertoni
  • Pre-eklampsi
  • Eklampsi
  • Prematuritet
  • Låg födelsevikt hos barnet

God njurfunktion, ingen proteinuri och normalt blodtryck är de viktigaste prognostiska markörerna för en lyckad graviditet.

Ökad risk för akut rejektion föreligger, särskilt i puerperiet.

Dosjusteringar av kalcineurinhämmare är ofta nödvändigt.

ACE-hämmare/AII-antagonister kan inte användas under graviditet.

Flera immunhämmande läkemedel passerar över till bröstmjölk och amning anses därför kontraindicerad.

Comments are closed.