Archive for the ‘Urologiska symptom’ Category

Urinstämma

måndag, februari 15th, 2010

ICD-10 Urinretention R33.9

 

Risksituationer

 

  • Nyupptäckt resurin > 200 ml. 
  • Akut sjukdom, trauma eller intox med allmänpåverkan
  • Svår smärta.
  • Total immobilisering
  • Stor mängd iv infusion.

 

Allmänt ökad risk för urinretention

  • Hög ålder
  • Förstorad prostata, tidigare urinretention, inkontinens, sjukdom i urinvägarna, UVI, prostatit
  • Buksmärta, förstoppning
  • Alkoholism, TIA/stroke/neurologisk sjukdom, kognitiv nedsättning
  • Diabetes, 
  • Läkemedel (ex opioider)
  • Kronisk smärta, psyksik stress
  • Delvis immobilisering

 

 

Utredning 

Status inklusive PR naturligtivs oumbärligt. Bladderscan!

Urinsticka och odling bör säkras. Elstatus och krea vid misstanke om långt stående hinder.

PSA vid misstanke om prostatacancer.

I samtliga fall tas vätskebalans.

 

 

Handläggning

Blåsan tappas med kateter efter bedövning genom insprutning i urethra av 20 ml Xylocaingel.

Använd (för fler tips se PM för urologi och kolla under kateterar).

  1. Foleykateter nr 16.
  2. Thiemann Foleykateter nr 16.
  3. Cystofixkateter suprapubiskt efter lokalanestesi av stickkanalen vilket utföres med lång intramuskulär nål och avslutas med aspiration av urin från blåsan. Se PM för operationer för detaljer.
 

A) Residualurin 400-1000 ml

RIK, ny bladderscan efter 2 tim (1:a RIKning), sedan var 4:e tim.

 

B) Residualurin 400-1000 ml > 2 dagar

RIK på tider 4-6 gånger/dygn.

Initiera provtagning, utredning, konsultation och uppföljning.

 

C) Residualurin över 1000 ml

Öppen KAD i 4 veckor. 

Initiera provtagning, utredning och uppföljning. 

Konsultation om urinretention efter 4 v KAD-behandling. 

 

 

 

Dokumentation

Katetertyp, strolek, kuffmängd, ordinatör, indikation, planerad behandlingstid, information till patieten.

Skrotal svullnad

måndag, februari 15th, 2010

Utredning: Genomlysning med ficklampa

Ev ultraljudsundersökning

Differentialdiagnoser:

  • Hydrocele

o      Vätskeansamling runt testikeln. Vanligen primär, men kan vara sekundär till trauma, infektion eller tumör. Kommunicerande hydrocele innebär att vätska trängt ner i skrotum via processus vaginalis, likt ett ljumskbråck.

o      Excidering vid besvär

  • Hematocele

o      Trauma kan leda till att skrotum blodfylls

o      Exploration, utrymmning av hematom och suturering av testikelkapsel

Ev konservativ behandling med suspensoir

  • Spermatocele

o      Blåsa innehållande vätska och spermier p.g.a. kommunikation med sädeskanalerna

o      Excidering vid besvär

  • Varicocele

o      Vidgning av de venösa kärlen i vanligtvis vänster skrotalhalva

o      Orsakas av att v. spermatica kläms mellan aorta och a mesenterica sup. Eller av retroperitoneal process.

o      Sklerosering av venen vid besvär.

Morganis hydatid

Nedre genitala besvär

måndag, februari 15th, 2010

Symtom
Differentialdiagnoser
Flytningar Okarakteristiska Cervicit (klamydia, gonokocker)

Senil kolpit

Trichomonas

Ovulation

Fysiologisk variation

Illaluktande Bakteriell vaginos

Främmande kropp

Trichomonas

Senilkolpit

Malignitet

Blodiga Cervicit (klamydia, gonokocker)

Endometrit

Främmande kropp

Malignitet

Senilkolpit

Mellanblödning (p-piller)

Ovulationsblödning

Klåda

Sveda

Dyspareuni

Akuta Candida

Herpes

Akut vulvit

Trichomonas

Trauma

Skabb

Senilkolpit

Vulvovaginit

Kroniska HPV

Herpes

Kronisk recidiverande candida

Vulvavestibulit och/eller partiell vaginism

Lichen sclerosus

Lichen simplex

Överbehandling

Skabb/pedikulos

Sår

Vårtor

Herpes

Kondylom

Lues

Lymfogranuloma venereum

Mollusker

Rivsår

Mjuk schanker

Malignitet

Trauma

Makroskopisk hematuri

lördag, februari 13th, 2010

Isolerad asymtomatisk persisterande eller intermittent makroskopisk hematuri.

Makroskopisk hematuri skall betraktas som malignitet till dess motsatsen är bevisad.

Orsaker till hematruri och rödfärgad urin

  • Andra orsaker till rödfärgad urin
    • Porfyri.
    • Bilirubinemi (ikterus).
    • Hemolys. Rabdomyolys.
    • Intag av rödbetor.
    • Morötter kan ge viss missfärgning.
    • Vissa läkemedel kan ge rödfärgad urin.
  • Andra blödningslokaler.
    • Menstruationer.
    • Sår runt uretramynningen.
    • Vaginala och rektala blödningar.
  • Fysiologisk effekt i samband med fysisk aktivitet.
  • Farmakologisk behandling med NSAID, ASA, Waran och andra antikoagulantia ger inte sällan småblödningar utan bakomliggande patologi.
  • Blödning från urinvägarna enligt nedan. Innefattar genes till såväl makroskopisk som mikroskopisk hematuri.

Blödningskällor

Njurar Uretär Urinblåsa Uretra / Prostata
Tumör

Njursten

Glomerulonefrit.

Tunt basalmembran.

Njurinfarkt.

Aneurysm. AV-fistel. Hemangiom.

Infektion. Pyelonefrit. Tuberkulos.

Intermittent paroxysmal hematuri.

Akut interstitiell nefrit.

Tumör

Uretärsten

Tumör

Blåssten

Infektion. Cystit.

Hemangiom.

Tumör

Prostataförstoring

Prostatit

Uretrit

Uretralesioner i samband kateterisering.

Orsaker där hematuri är mindre vanligt

Diabetesnefropati. Nefroskleros.

Benigna solitära cystor.

Polycystisk njursjukdom.

Medullär svampnjure.

Hyperkalciuri. Hyperurikemi.

Alports syndrom. Fabrys sjd.

Amyloidos. Nail-Patella-syndrom.

Njurvenstrombos. Papillspetsnekros.

Tuberkulos.

Tuberkolos.

Cyklofosfamid.

Schistosomiasis


Utredning

Anamnes Rödbetor? Menstruation?

Antikoagulansbehandling?

Smärta? Dysuri?

Status    Rutinstatus inkl bukstatus (palpabel resistens eller dunkömhet över njuren).

Puls, blodtryck extra viktigt om stor blödning.

Prostatapalpation

Lab Hb, Eltatus, Krea

U-sticka. U-sediment. U-odling.

PSA

TPK, APTT, PK

Blodgruppering, Bastest om stor blödning.

U-cytologi x 3.

Endoskopi          Cystoskopi

Röntgen Urografi

Kan eventuellt kompletteras med ultraljud eller CT.

Trippel diagnostik (obligat)

– Cystoskopi med px

– Urografi

– U-cytologi x 3

Enda undantaget är unga kvinnor med hematuri och samtidig bekräftad UVI där hematurin försvinner efter behandling.

Handläggning

Inläggning om mängden är stor.

Håll patienten cirkulatoriskt stabil. Puls och BT-kontroller. Ordinera vätska vid behov. Beställ blod vid behov.

Sätt hemaurikateter (Ch 20-22) och skölj blåsan med stora mängder NaCl tills alla koagler evakuerats.

Eventuellt spoldropp.

Akut cystoskopi kan bli aktuellt om massiv hematuri med blåstamponad.

Lower urinary tract symptoms (LUTS)

lördag, februari 13th, 2010

Centrala nervsystemet har ett primitivt sätt att hantera afferent information från urinvägarna och dess omedelbara omgivningar. Det är viktigt att komma ihåg att nästan alla sjukdomar som påverkar urinblåsan kan ge upphov till samma symtomatologi (LUTS).

Symtom:
Lagringssymtom (irritativa besvär) Tömningssymtom (obstruktiva besvär)
Ökad miktionsfrekvens

Ökat antal miktioner nattetid

Trängningar

Startsvårigheter

Svag stråle

Trängningar

Känsla av dålig tömning

Efterdropp

Totalretention

Differentialdiagnostik: (Det lönar sig inte att dela in patienter utifrån lagrings- respektive tömningssymtom)

Män Kvinnor
  1. Benign prostata hyperplasi (BPH)
  2. Prostatacancer (rektalpalpation? PSA?)
  3. UVI (urinsticka?)
  4. Blåscancer (hematuri?)
  5. Neurogen blåsrubbning (efter stroke eller pga Parkinson, MS, diabetes eller annan neurologisk sjukdom)
  6. Medicinering (diuretika)
  7. Distal uretärsten
  8. Prostatit
  9. Interstitiell cystit (kronisk inflammatorisk sjukdom med smärtsamma urinträngningar utan känd genes, ovanlig hos män)
  10. Uretrastriktur
  1. UVI (normal urinsticka?)
  2. Blåscancer (hematuri?)
  3. Trängningsinkontinens med okänd etiologi eller beroende på neurogen blåsrubbning (efter stroke eller pga Parkinson, MS, diabetes eller annan neurologisk sjukdom)
  4. Blandinkontinens, (trängningsinkontinens och stressinkontinens)
  5. Medicinering (diuretika)
  6. Distal uretärsten
  7. Uretrit
  8. Interstitiell cystit. (Kronisk inflammatorisk sjukdom utan känd genes. Relativt vanlig hos kvinnor med smärtsamma urinträngningar)

Utredning:

Män Kvinnor
  1. Anamnes
  • Miktionsschema (antal miktioner och urinmängder)
  • Hereditetsanamnes
  • Urinsticka (patienter med makroskopisk hematuri skall remitteras till urolog)
  • Urinodling
  • PSA (alla män med mer än 10 års förväntad livslängd eller vid misstanke om prostatacancer)
  • Kreatinin (patienter med högt s-kreatinin skall remitteras till urolog för bedömning)
  • Tidsmiktion (>12 sek för första decilitern indikerar patologi)
  • Födesmätning (<10 ml/s indikerar patologi)
  • Hemflödesmätning (ej etablerat)
  • Miktionsschema (antal miktioner, urinmängd samt ev. läckage)
  • Urinsticka (patienter med makroskopisk hematuri skall remitteras till urolog)
  • Kreatinin (patienter med högt s-kreatinin skall remitteras till urolog för bedömning)
  1. Rektalpalpation (Prostatas storlek, cancersuspekta områden och ömhet)
  2. Bladder scan
  3. Lab.
  1. Minst en av följande:
  1. TRUL (TransRektalt UltraLjud)
  2. Urografi (Vid misstanke om distal uretärsten)
  3. Cystoskopi (om ej bakomliggande orsak till patientens LUTS kan fastställas)
  1. Anamnes
  1. Gynekologisk undersökning
  2. Lab.
  1. Urografi (Vid misstanke om distal uretärsten)
  2. Cystoskopi (om ej bakomliggande orsak till patientens LUTS kan fastställas)

Inkontinens

lördag, februari 13th, 2010

Cirka 10% av den vuxna befolkningen har inkontinensproblem, varav 75% är kvinnor.

Etiologin är multifaktoriell innefattande anatomiska, neurologiska, metabola, farmakologiska och kognitiva/sociala orsaker, inte sällan i kombination. Prevalensen ökar från 3-5% vid 20 års ålder till 25% vid 80 års ålder.

Handläggning

Normal miktion

7-10 ggr/dygn

Högst 2 ggr/natt

Enskild volym, 300-400 ml

Dygnsvolym 2-2,5 liter

Anamnes

Ansträngningsinkontinens (50%)

Trängningsinkontinens

Blandinkontinens (30%)

Neurogen inkontinens

Ischuria paradoxa

Droppinkontinens

Enuresis nocturna

Missbildningar, fistlar

Svårt hålla tätt vid ansträngning (nysning, skratt, lyft). Små skvättar.

Hastigt påkomna trängningar, hinner ej till toaletten. Täta trängningar.

Stora mängder.

Överfyllnadsinkontinens

Ständigt läckage

Kissar på sig på natten

Kvinnor Män
UVI-symtom

Sköra slemhinnor

Genomgångna graviditeter

BPH-symptom
UVI-symptom
Dryckesintag?
Funktiones naturales, obstipation? Hematuri?
Tidigare stroke, diabetes, neurologisk sjukdom. Operation i urogenitala sfären. TURP? KAD?

Läkemedelsgenomgång (antikolinergika/psykofarmaka, adrenergika, diuretika)

Dryck/Miktionslista (gärna under 2 dygn)

Status

Buk; PR (analsfingtertonus / obstipation / prostata)

Grovneurologiskt status

Gyn (Atrofi? Tumör? Cele? Prolaps? VUL. Bonney´s test)

Kemlab

Hb, LPK, CRP/SR

P-glu, U-sticka/U-odling

Elstat? Krea? PSA?

Fyslab

Nivån får bero på patientens ålder och övriga komplicerande sjukdomar.

Bladderscan

Tidsmiktion

Flödesmätning

Cystoskopi (Obligat vid trängningsinkontinens)

Cystometri

Elektromyografi / Tryckprofilsmätning / Uretrocystografi

Urodynamik; (Oklart läckage / Blandinkontinens / Neurologisk sjukdom / Tidigare opererad)


Behandling

Blöjor och inkontineshjälpmedel è DSK / Apoteket.
Ansträngningsinkontinens Trängningsinkontinens
Bakomliggande faktorer
Förlossningstrauma

Menopaus

Graviditet

Övervikt

Rökning / hosta

Förstoppning

Lyftteknik

UVI

Tumörer

Stensjukdom

Estrogenbrist

Cystocele

Neurogen orsak

Polyuri/Överdrivet vätskeintag

Idiopatisk

Östrogenbehandling Ja, alltid efter MP Ja, alltid efter MP
Sjukgymnast / Uroterapeut Bäckenbottenträning

(minst 3- 6 månader)

Elstimulering

Blåsträning

  • Vänta ut trängningen
  • Kissa inte i förväg

Elstimulering

Läkemedel Yentreve® 40 mg x 2, (SNRI preparat) Antikolinergika: Detrusitol®
Operation Utvärdera efter 3-6 månader –

Ställningstagande till operation

Vid oklarheter, blandinkontinens eller utebliven behandlingseffekt skrives remiss till urolog eller gynekolog.

Operation

TVT-plastik (TransVaginal-Tape-plastik)

Uretropexi

Marchall Marchetti Krantz metod

Murchs teknik

Slyngplastik

Scott-protes / Blåsförstorande ingrepp

Ingreppet avslutas med cystoskopi (knickning av uretärerna)

Hem nästa eller efter några dagar

Tillfällig cystostomikateter till äldre (ev)

Konvalescenstid 4 v om rörligt arbete.

60% blir bra. Rekommenderas ej till pat > 80 år.

.

Neurogen inkontinens

–        Samlingsbegrepp för urininkontinens med neurologiskt påvisbar bakgrundsorsak.

–        Perifer skada

o      Ex. Diabetes, operativ skada

o      Autonom blåsa

–        Spinal skada

o      Ex. MS, ryggmärgslesion

o      Reflexblåsa

–        Cerebral skada

o      Ex. demens

o      Ohämmad blåsa

–        Skall handläggas av slutenvårdsspecialist. Kan orsaka förhöjt tryck i övre urinvägar.

Överfyllnadsinkontinens

–        Ger ständigt droppande inkontinens orsakat av blåsfyllnad över normal blåskapacitet på grund av defekt detrusorkontraktilitet och/eller avflödeshinder.

–        Recidiverande urinvägsinfektion är vanligt.

–        Orsaken är oftast en denervation av urinblåsan orsakad av extensiv bäckenkirurgi alternativt neuropati, stora doser antikolinergika (ofta neuroleptika) eller en detrusorskada. Orsakas sällan av avflödeshinder. Kan orsaka förhöjt tryck i övre urinvägar.

–        Behandlas med RIK (Ren Intermittent Kateterisering) + åtgärd av orsak om möjligt.

–        CAVE! Cauda equina-syndrom vid plötsligt uppkomna besvär. Vid misstanke; sätt KAD + akut remiss!

Missbildningar och fistlar

–        Ger ständigt rinnande läckage och recidiverande urinvägsinfektioner.

–        De flesta missbildningar som ger urinläckage är kända sedan barndomen.

–        Fistlar (vanligen vesicovaginala) kan vara orsakade av till exempel bäckenkirurgi, maligniteter, inflammatoriska tillstånd eller tidigare strålbehandling.

–        Diagnos fås ibland vid gynekologisk undersökning men kan vara svår. Remissfall, vidare utredning med blåfärgsinstillation i urinblåsa, cystoskopi och riktad radiografisk metod.

Farmakologiska / metabola orsaker

–        Farmaka som påverkar uretrasfinkterns alfa-adrenoreceptorer eller detrusormuskelns muskarinreceptorer används ofta i annat syfte men kan som biverkan inverka på nedre urinvägarna.

–        Vanliga exempel är vissa psykofarmakas och antidepressivas kraftiga antikolinerga effekt liksom alfa-adrenerg effekt av t ex Efedrin och Norefedrin i hostmediciner och avsvällande medel. Kombinationen ovan kan ge betydande blåstömningssvårigheter men effekten av antikolinergica kan rätt avvägd inverka positivt på trängningsinkontinens.

–        Alfa-adrenergica har provats mot ansträngningsinkontinens men effekten är måttlig och långtidseffekt oklar.

–        Polyuri diagnosticeras med hjälp av dryck/miktionslista och orsaken bör utredas.

–        Kan bland annat vara orsakat av Litiumbehandling, överdrivet bruk av diuretika, ADH-brist (diabetes insipidus), njurskada, otillräckligt behandlad diabetes mellitus eller psykogen polydipsi.


Diffidiagnoser

Ansträngnings / Trängnings / Bland

Nokturi hos äldre = Nattlig polyurisyndrom = Nocturnal polyuria syndrome = NPS.

Östrogenbrist med slemhinneatrofi

Prostatit

Nydebuterad diabetes

Hyperaktiv blåsa (slaskdiagnos)

Irriterande tillstånd

  • Sten
  • Urinblåsecancer
  • UVI
  • Ovarialtumör
  • Obstipation
  • Post strålning
  • Interstitiell cystin

Ischuria paradoxa; Överrinningsinkontinens

  • Prostatahyperplas
  • Prostatacancer
  • Uretrastriktur
  • Hypokontraktil detrusor

Neurologisk sjukdom

  • Centralt ohämmad blåsa
  • Demens
  • Spinala sjukdomar
  • MS
  • Diabetesneuropati
  • Status post prostatectomi

Fistlar

Läkemedel

Diuretika

Betablockerare

Alfablockare

Alfastikmulerare

Antikolinergika

Sömnmedel

Yttre förhållanden = Funktionell

Toalett långt bort

Rörelseinskränkning.

Överdrivet vätskeintag