Archive for the ‘Ryggmärgssjukdomar’ Category

Ryggmärgskompression

onsdag, september 23rd, 2009

Symptom

 

Beror något på genes. Smärta, symptom enl ryggmärsskada ovan. Bakomliggande orsak?

 

Utredning

 

Akut MR

 

Diagnos

 

Klinik, MR

 

Behandling

 

Om tumör – Betametason 8+8 mg iv (inom 6 tim).

Kontakta onkolog, ortoped / NK för ställningstagande till strålning alt kirurgi.

Multipel skleros (MS)

onsdag, september 23rd, 2009

Symptom

 

Skovvis förlöpande relapsing-remitting MS

Sekundärprogressiv MS

Primärprogressiv MS

Sensibilitetsnedsättningar, Lhermittes symptom, smärta, motoriska symptom, gångsvårigheter, optikusneurit, diplopi, internukleär ofthalmoplegi, balansstörning, yrsel, ataxi, blåsrubbning, tarmrubbning, psykiska symptom, trötthet.

Förvärras av temphöjning, fysisk ansträngning.

 

Utredning

 

Anamnes

Status                       

Likvoranalys (oligoklonala IgG-band)

MR

Ev Neurofysiologisk US (VEP).

 

Diagnos

 

Ställs av specialist.

Sammanvägning av klinik och objektiva fynd enligt speciella scheman.

 

Behandling 

 

Skov (med svåra symptom)

Inj metylprednisolon 1g iv, 3 dagar.

 

Profylax

b-interferon (minst 2 skov senaste 2-3 åren)

Co-polymeras

(Glatirameracetat, IVIg)

 

Allmänt omhändertagande

Specialiserat team

Sjukgymnastik

Arbetsterapeut

 

Specifika besvär

Spasticitet → Baklofen (tabl, pump)

Tremor → Thalamusstimulator

Smärta → Tricykliska, antiepileptika, TNS m.m.

Paroxysmala symptom → Karbamazepin

Urinvägarna → RIK, Baklofen, antikolinergika

Sexuell dysfunk → Sildenafil, alprostadil

Psykiska besvär → Sedvanlig behandling

Trötthet → Amantadin

Ryggmärgssjukdomar

onsdag, september 23rd, 2009

Distinkt lokaliserade ryggmärgsprocesser

 

  1. Traumatisk ryggmärgsskada
  2. Ryggmärgskompression
  3. Ryggmärgsinfarkt
  4. Myelit
  5. Myelopati efter strålbehandling
  6. Centrala ryggmärssyndrom
    • Syringomyeli
    • Hematomyeli

 

Diffust utbredd ryggmärgsprocess – myelopati

 

  1. B12-brist
  2. MS
  3. ALS
  4. Hereditär spastisk parapares
  5. Friedreichs ataxi
  6. Tabes dorsalis
  7. HTLV-associerad myelopati
  8. Subakut myelo-optikoneuropati (SMON)
  9. Myelopati utan påvisbar orsak

 

Spinala anläggningsrubbningar

 

  1. Arnold-Chiari
  2. Spina bifida
  3. Fjättrad ryggmärg

B12-brist

tisdag, augusti 25th, 2009

Hög ålder, atrofisk gastrit, ventrikelresektion, ileumresektion, Crohns sjukdom, Celiaki, strålskadad tarm, kronisk pankreatit, autoimmun sjukdom och strikt vegetarisk kost predisponerar.

 

Symptom

 

Makrocytär anemi.

Parestesier, känselbortfall och motoriska bortfall i extremiteter. Subakut utveckling. Sensorisk ataxi, spastisk parapares, reflexerna kan dock vara nedsatta pga samtidig polyneuropati. Nedsatt vibrationssinne i benen.

Psykiatriska symptom såsom tröghet, förvirring, depression, demensliknande bild och akut psykos.

Mer ovanligt är minnesproblem, anosmi, ortostatism, förändrat smaksinne och synförsämring.  

 

Utredning

 

Status

Tecken till neuropati (kolla vibrationssinnet, monofilament och akillesreflexer).

 

Kemlab

  1. Komplettera S-kobalamin med S-B12, B-Folat och blodstatus.
  2. S-Homocystein visar funktionell brist på både B12 och Folat (känsligt).
  3. S-Metylmalonsyra vid oklara fall (förhöjt endast vid B12-brist).
  4. S-Fe, TIBC (vid B12-brist är S-Fe ofta förhöjt p g a ineffektiv erytropoes – kan maskera en egentlig järnbrist).
  5. Retikulocyter (vid insatt substitution sker en kraftig retikulocytökning).

 

Diagnos

 

S-kobalamin < 100 pmol/l är diagnostiskt (1).

S-kobalamin > 250 pmol/l talar start mot diagnosen B12-brist (1).

S-kobalamin 100-250 pmol/l kompletteras med Homocystein och ev Metylmalonat (1).  

 

Handläggning

 

Innan behandling inleds bör man försäkra sig om att någon B12-brist – parameter (MCV, Homocystein eller MMA) är patologisk. Normalisering av denna bekräftar misstanken om B12-brist (1).

 

Utredning av bakomliggande orsak

Ingen indikation för utredning vid isolerad B12-brist hos äldre patient (1).

Yngre patienter bör utredas

  1. Gastroskopi med tunntarmsbiopsi (Atrofisk gastrit? Celiaki?).
  2. Diagnosen atrofisk gastrit kan också ställas biokemiskt: S-gastrin (högt), S-pepsinogen (lågt). Antikroppar mot IF (hög specificitet, låg sensitivitet) och patietalceller (låg specificitet, hög sensitivitet).
  3. Transglutaminas-, Endomysie- och/eller S-gliadinantikroppar kan göra celiaki-diagnosen mer eller mindre sannolik.

 

Remissionsbehandling

Framför allt vid neurologiska symtpom bör behandlingen sättas in utan dröjsmål, ibland utan fastställd diagns. Ge

  1. Inj Behepan (1 mg hydroxokobalamin) 1 x 1 mg i.m. eller s.c. varje/ varannan dag under 1-2 veckor eller tills remission inträtt, därefter underhållsbehandling (2).
  2. Somliga förespråkar att den dagliga injektionsbehandling efter någon vecka följs av veckoinjektioner under 2-3 månader.
  3. Ett alternativ är höga doser peroralt cyanokobalamin (T Behepan 1 mg,  2 x 1-2), 2 mg per dag p.o under längre tid kan vara att föredra framför injektioner vid långsam remission av neuropatier (2).
  4. Överväg temporärt understöd med folsyra, T Folacin (5 mg folsyra) 1 x 1 efter ett par veckors B12-behandling (2).
  5. Kaliumsubstitution bör ges i några veckor om mann förväntar sig kraftig ökning av erytropoesen när B12-behandlingen inleds (1).

 

Underhållsbehandling

Följer remissionsbehandlingen. T cyanokobalamin minst 0.5mg (TrioBe) per dag; den traditionella dosen 1mg (Betolvex, Betolvidon, Behepan, vitamin B 12 Recip) per dag är säker. Vid terapisvikt, o/e dålig compliance, kan inj hydroxokobalamin 1 mg var annan månad vara ett alternativ.

 

Uppföljning

 

Sker efter några månader. Ta nytt MCV, Homocystein och MMA. Neurologiska symptom blir ofta bättre efter 3 mån och ytterligare förbättring kan ske efter år (1). Prognosen vid kognitiv svikt är god om behandling inleds inom ett år från symptomdebut (1).

 

Referenser

 

  1. Hunskår S, Hovelius B: Allmänmedicin. 2 ed. Studentlitteratur, 2007.
  2. Internetmedicin: Internetmedicin.se. 2007.

Diskbråck

tisdag, augusti 25th, 2009

ICD-10

 

M51.0 Disksjukdomar i lumbalregionen och andra regioner med myelopati

M51.0J Diskdegeneration/diskbråck med myelopati i torakalryggen

M51.0K Diskdegeneration/diskbråck med myelopati i ländryggen

M51.1 Disksjukdomar i lumbalregionen och andra regioner med radikulopati

M51.1K Diskdegeneration/diskbråck med radikulit i ländryggen (ischias)

M51.9 Intervertebraldisksjukdom, ospecifierad

 

Symptom

 

Diskbråck är ofta asymtomatiska (vanliga i populationen ca 30%). Stor spontaläkningstendens av diskbråck.

Smärta i ryggen, strålande ner i benet. Accentueras ofta vid rörelse, hosta. Vid rotkompression följer smärtan ett dermatom. Ev domning och svaghet i benet. Ofta smygande. Nästan alltid ensidigt, bilaterala besvär skall föranleda misstänksamhet.

Inskränkt rörlighet. Pos Lasegue (smärta nedan knät vid lyft rakt upp) eller SLR (straight leg raising). Funktionsbortfall sensoriskt och motoriskt motsvarande en nervrot.

 

  L3-L4

(10%, 60 år)

L4-L5

(40%, 45 år)

L5-S1

(50%, 30 år)

Cauda equina
Smärtlokal Höftens utsida

Lårets framsida

Underbenet framsida

Lårets baksida

U-benets utsida

Fotrygg + Stortå

Lårets baksida

U-benets baksida

U-benets utsida

Häl + fot utsida

 
Sensibilitet U-ben framsidan

Medialsidan u-ben

Lårets lateralsida

U-benets framsida

Medialt fotryggen

Stortå

U-ben bak + lateralt

Laterala fotranden

Ridbyxeanestesi
Motorik Quadriceps Stortåns extension Vadmuskelatur Analsfinkter

Urinretention

Reflex Patellarrefelex   Akillesreflexen  

 

 

Sensorik

Motorik

C5 Axel, överarmens lateralsida. M deltoideus
C6 Underarmens radialsida, tummen. Biceps-, BR-reflexer
C7 Underarmens dorsalsida ned till de 3 mellersta fingrarna. Tricepsreflexen
C8 Underarmens och handens ulnara del. M abductor digiti V
L4 Lårets framsida Patellarreflexen
L5 Lårets utsida, fotryggen Tåextentionen
S1 Benets baksida Akillesreflexen
Cauda equina Ridbyxeanestesi Sfingter ani, blåspares

 

Utredning

 

Se ryggsmärta.

 

Diagnos

 

Klinisk

 

Behandling

 

Hemgång eller inläggning för smärtlindring. Smärtlindring (se Lumbago). Sjukskrivning 2 veckor vid behov.

Information: 60-70% går över på 3 mån. Fri mobilisering.

Sjukgymnastik (meningarna går isär, McKenzie) om besvären inte förbättras på några veckor.

Återbesök VC eller Ort-mott 6-8 v och om fortsatta bekymmer vid återbesök (6-10 v) beställ MR/CT.

Operation om kvarstående besvär efter 3 mån.

 

Elektiv ortopedremiss

  1. Långbanesymtom av lättare grad (bröst/halsrygg).
  2. Funktionshindrande rhizopati som ej svarat på 6 veckors (ländrygg) eller 12 veckors (halsrygg) icke-kirurgisk behandling och där op-indikation kan tänkas föreligga.
  3. Långsamt progredierande pareser som förklaras av nervkomprimerande process.
  4. ”Second opinion” antingen på egen eller patientens begäran (dessa prioriteras sannolikt ganska lågt och måste minimeras – för varje second opinion är det någon annan patient med medicinskt motiverad remiss som får vänta).

Efter bedömning om operationsindikation föreligger återgår PAL-skapet till inremitterande i de fall där operation ej är aktuell. Målet är att kunna hålla några veckors väntetider även på oprioriterade fall till ryggmottagningen, men detta förutsätter att utredning och icke-kirurgisk handläggning sker inom primärvården även efter en ev bedömning på ortopeden.

 

Elektiva operationsindikationer för lumbalt diskbråck:

  1. Funktionshindrande smärta i benet som går nedom knäleden (vid de nedersta nivåerna) och följer aktuell nervrots utbredningsområde. Rotsmärtan ska i princip överstiga ryggsmärtan.
  2. SLR (Lasegue) positiv d.v.s. provocera smärta nedom knäleden, alternativt pos Ellys test vid högre rotpåverkan.
  3. Specifik nervrotspåverkan bekräftas med motsvarande påverkan av reflexer, sensibilitet och/eller kraftpåverkan och med MR/CT-us.
  4. Ingen bättring på 6 veckor med konservativ behandling inkl traktionsförsök.
  5. Anamnesen bör ej överstiga 6 mån. Vid 6-12 månader blir det en troligen successiv övergång mot allt sämre op-resultat. Vid mer än 1 års anamnes på rhizopati är op tyvärr oftast ej aktuell, då kroniska förändringar på nervroten uppstått och op ofta förvärrar läget med ärrbildning och bara gör det hela mer svåråtkomligt för fysikalisk behandling. Remittera dessa pat i tid!

Akuta indikationer är: 1) Cauda equina syndrom, 2) Svår outhärdlig bensmärta som ej viker på farmaka, 3) Snabbt (från dag till dag) progredierande pareser, 4) Akut droppfot.

Operation

90% blir helt återställda efter operation på korrekt indikation. Alltid preoperativ utredning med MR/CT. Efter operation ingen kraftig flexion eller lyft på 6 v.

Teknik:

  1. Konventionell operation (snittet 3 cm)
  2. Nukleotomi (sug ut nucleus pulposus med nål, perkutant.

 

Cervikala diskbråck

 

Indikationer för operation är i princip ”desamma” som lumbalt (dominerande armsmärta) men op kan vara aktuell även vid lång anamnes. Den konservativa behandlingsperioden är också längre (12 veckor minst). Akut remiss vid uttalade långbanesymtom.

Halsryggsdiskbråck där op kan vara aktuell remitteras till Umeå via ortopeden.

 

Thoracala diskbråck

 

Ses alltmer med anledning att bröstryggen kommer med på MR-bilderna! Oftast är det bifynd men remiss till ortopeden vid klara eller misstänkta långbanesymtom eller thorakal rhizopati (ter sig som tidig herpes zooster).

Cauda Equina

tisdag, augusti 25th, 2009

Cauda equina syndrom definieras som en kombination av symtom; se nedan.Orsakas av ett lokalt tryck på nervrötter i cauda equina (hästsvansen), möjligen i kombination med ödem runt nervrötterna.

Ses vid:

  • Trauma
  • Diskpåverkan
  • Abscess
  • Spinal anestesi
  • Tumör
  • Mb Bechterev
  • Idiopatisk

  

Symtom

 

  1. Lumbal/sakral ryggsmärta
  2. Ischias (vanligen bilateral)
  3. Ridbyxanestesi (perianal)
  4. Blås- och tarmdysfunktion (oftast retention men även inkontinens kan ses)
  5. Varierande motorisk och sensorisk störning i nedre extremiteter
  6. Impotens

  

Diffdiagnoser

 

Guillain-Barré Syndrome. Spinal skada.

 

Utredning

 

  1. Palpation och perkussion av ryggen (ofta öm)
  2. Reflexer (svårdrivna, hyperaktiva vid spinal skada)
  3. Sensibilitet perianalt
  4. Sfinktertonus
  5. Bulbocavernosusreflex
  6. Babinski (negativ, positiv vid spinal skada)
  7. Bladder scan (+KAD) (prova att smärtlindra vilket kan få pat att slappna av)
  8. Röntgen, CT, MR, akut vid akuta symptom!

 

Behandling

 

Kirurgisk (vid akuta symtom, urakut op)

 

Komplikation

 

Inkontinens, impotens, sensoriska abnormiteter