Archive for the ‘Gynekologiska symptom’ Category

Nedre genitala besvär

måndag, februari 15th, 2010

Symtom
Differentialdiagnoser
Flytningar Okarakteristiska Cervicit (klamydia, gonokocker)

Senil kolpit

Trichomonas

Ovulation

Fysiologisk variation

Illaluktande Bakteriell vaginos

Främmande kropp

Trichomonas

Senilkolpit

Malignitet

Blodiga Cervicit (klamydia, gonokocker)

Endometrit

Främmande kropp

Malignitet

Senilkolpit

Mellanblödning (p-piller)

Ovulationsblödning

Klåda

Sveda

Dyspareuni

Akuta Candida

Herpes

Akut vulvit

Trichomonas

Trauma

Skabb

Senilkolpit

Vulvovaginit

Kroniska HPV

Herpes

Kronisk recidiverande candida

Vulvavestibulit och/eller partiell vaginism

Lichen sclerosus

Lichen simplex

Överbehandling

Skabb/pedikulos

Sår

Vårtor

Herpes

Kondylom

Lues

Lymfogranuloma venereum

Mollusker

Rivsår

Mjuk schanker

Malignitet

Trauma

Menorraghi

måndag, februari 15th, 2010

Menorraghi är en cykliskt regelbunden menstruationsblödning, men rikligare eller mer långdragen. Definitionsmässigt brukar man tala om att menorraghi föreligger när den totala menstruationsmängden är större än 80 ml.

Bakomliggande orsaker till menorraghi

Dysfunktionell blödning (i 80% av fallen, orsakas av anovulatoriska cykler)

Myom (vanligaste strukturella orsaken)

Adenomyos (endometrios i myometrium)

Kopparspiralbärare

Överkonsumtion av acetylsalicylika

Blödningsrubbning, t ex von Willebrands sjukdom, störd fibrinolys?

Endometriecancer (ofta oregelbunden blödning)

Utredning:

  1. Anamnes för att skatta blödningsmängden:

o Behövs dubbla mensskydd nattetid?

o Genomblödningar nattetid?

o Hb-värdet?

o Trötthet och yrsel vid menstruation?

o Sjukskrivning eller frånvaro från skola i samband med menstruation?

o Blödning > 7 dagar?

  1. Gynundersökning
  2. Labb

o Hb

o Graviditetstest

  1. Ultraljud
  2. Hysteroskopi

o biopsi

Behandling:

1. Fibrinolyshämmare, Tabl Tranexamsyra (Cyklo-F®, Cyklokapron®) 500 mg max 1-2 tabletter 3-4 ggr dagligen. Minskar blodförlust med 50%.

2. NSAID. Smärtstillande och minskar blodförlust med 30%.

3. Kombinerade p-piller är ett alternativ om preventivmedelsbehov föreligger.

4. Cykliska gestagener ska övervägas

5. Desmopressin (Nässpray Octostim® 150 mikrogram, 1 spraydos i vardera näsborren. Dosen kan upprepas efter 12 h under 2-3 dagar) ges vid von Willebrands sjukdom.

6. Endometrieresektion

7. Ablation

8. Hysterektomi

Vidare handläggning:

Kontakt med specialistläkare i obstetrik/gynekologi vid:

terapisvikt

oregelbundna menstruationsblödningar

blödningar i samband med samlag

oklara blödningar peri- och postmenopausalt

Inkontinens

lördag, februari 13th, 2010

Cirka 10% av den vuxna befolkningen har inkontinensproblem, varav 75% är kvinnor.

Etiologin är multifaktoriell innefattande anatomiska, neurologiska, metabola, farmakologiska och kognitiva/sociala orsaker, inte sällan i kombination. Prevalensen ökar från 3-5% vid 20 års ålder till 25% vid 80 års ålder.

Handläggning

Normal miktion

7-10 ggr/dygn

Högst 2 ggr/natt

Enskild volym, 300-400 ml

Dygnsvolym 2-2,5 liter

Anamnes

Ansträngningsinkontinens (50%)

Trängningsinkontinens

Blandinkontinens (30%)

Neurogen inkontinens

Ischuria paradoxa

Droppinkontinens

Enuresis nocturna

Missbildningar, fistlar

Svårt hålla tätt vid ansträngning (nysning, skratt, lyft). Små skvättar.

Hastigt påkomna trängningar, hinner ej till toaletten. Täta trängningar.

Stora mängder.

Överfyllnadsinkontinens

Ständigt läckage

Kissar på sig på natten

Kvinnor Män
UVI-symtom

Sköra slemhinnor

Genomgångna graviditeter

BPH-symptom
UVI-symptom
Dryckesintag?
Funktiones naturales, obstipation? Hematuri?
Tidigare stroke, diabetes, neurologisk sjukdom. Operation i urogenitala sfären. TURP? KAD?

Läkemedelsgenomgång (antikolinergika/psykofarmaka, adrenergika, diuretika)

Dryck/Miktionslista (gärna under 2 dygn)

Status

Buk; PR (analsfingtertonus / obstipation / prostata)

Grovneurologiskt status

Gyn (Atrofi? Tumör? Cele? Prolaps? VUL. Bonney´s test)

Kemlab

Hb, LPK, CRP/SR

P-glu, U-sticka/U-odling

Elstat? Krea? PSA?

Fyslab

Nivån får bero på patientens ålder och övriga komplicerande sjukdomar.

Bladderscan

Tidsmiktion

Flödesmätning

Cystoskopi (Obligat vid trängningsinkontinens)

Cystometri

Elektromyografi / Tryckprofilsmätning / Uretrocystografi

Urodynamik; (Oklart läckage / Blandinkontinens / Neurologisk sjukdom / Tidigare opererad)


Behandling

Blöjor och inkontineshjälpmedel è DSK / Apoteket.
Ansträngningsinkontinens Trängningsinkontinens
Bakomliggande faktorer
Förlossningstrauma

Menopaus

Graviditet

Övervikt

Rökning / hosta

Förstoppning

Lyftteknik

UVI

Tumörer

Stensjukdom

Estrogenbrist

Cystocele

Neurogen orsak

Polyuri/Överdrivet vätskeintag

Idiopatisk

Östrogenbehandling Ja, alltid efter MP Ja, alltid efter MP
Sjukgymnast / Uroterapeut Bäckenbottenträning

(minst 3- 6 månader)

Elstimulering

Blåsträning

  • Vänta ut trängningen
  • Kissa inte i förväg

Elstimulering

Läkemedel Yentreve® 40 mg x 2, (SNRI preparat) Antikolinergika: Detrusitol®
Operation Utvärdera efter 3-6 månader –

Ställningstagande till operation

Vid oklarheter, blandinkontinens eller utebliven behandlingseffekt skrives remiss till urolog eller gynekolog.

Operation

TVT-plastik (TransVaginal-Tape-plastik)

Uretropexi

Marchall Marchetti Krantz metod

Murchs teknik

Slyngplastik

Scott-protes / Blåsförstorande ingrepp

Ingreppet avslutas med cystoskopi (knickning av uretärerna)

Hem nästa eller efter några dagar

Tillfällig cystostomikateter till äldre (ev)

Konvalescenstid 4 v om rörligt arbete.

60% blir bra. Rekommenderas ej till pat > 80 år.

.

Neurogen inkontinens

–        Samlingsbegrepp för urininkontinens med neurologiskt påvisbar bakgrundsorsak.

–        Perifer skada

o      Ex. Diabetes, operativ skada

o      Autonom blåsa

–        Spinal skada

o      Ex. MS, ryggmärgslesion

o      Reflexblåsa

–        Cerebral skada

o      Ex. demens

o      Ohämmad blåsa

–        Skall handläggas av slutenvårdsspecialist. Kan orsaka förhöjt tryck i övre urinvägar.

Överfyllnadsinkontinens

–        Ger ständigt droppande inkontinens orsakat av blåsfyllnad över normal blåskapacitet på grund av defekt detrusorkontraktilitet och/eller avflödeshinder.

–        Recidiverande urinvägsinfektion är vanligt.

–        Orsaken är oftast en denervation av urinblåsan orsakad av extensiv bäckenkirurgi alternativt neuropati, stora doser antikolinergika (ofta neuroleptika) eller en detrusorskada. Orsakas sällan av avflödeshinder. Kan orsaka förhöjt tryck i övre urinvägar.

–        Behandlas med RIK (Ren Intermittent Kateterisering) + åtgärd av orsak om möjligt.

–        CAVE! Cauda equina-syndrom vid plötsligt uppkomna besvär. Vid misstanke; sätt KAD + akut remiss!

Missbildningar och fistlar

–        Ger ständigt rinnande läckage och recidiverande urinvägsinfektioner.

–        De flesta missbildningar som ger urinläckage är kända sedan barndomen.

–        Fistlar (vanligen vesicovaginala) kan vara orsakade av till exempel bäckenkirurgi, maligniteter, inflammatoriska tillstånd eller tidigare strålbehandling.

–        Diagnos fås ibland vid gynekologisk undersökning men kan vara svår. Remissfall, vidare utredning med blåfärgsinstillation i urinblåsa, cystoskopi och riktad radiografisk metod.

Farmakologiska / metabola orsaker

–        Farmaka som påverkar uretrasfinkterns alfa-adrenoreceptorer eller detrusormuskelns muskarinreceptorer används ofta i annat syfte men kan som biverkan inverka på nedre urinvägarna.

–        Vanliga exempel är vissa psykofarmakas och antidepressivas kraftiga antikolinerga effekt liksom alfa-adrenerg effekt av t ex Efedrin och Norefedrin i hostmediciner och avsvällande medel. Kombinationen ovan kan ge betydande blåstömningssvårigheter men effekten av antikolinergica kan rätt avvägd inverka positivt på trängningsinkontinens.

–        Alfa-adrenergica har provats mot ansträngningsinkontinens men effekten är måttlig och långtidseffekt oklar.

–        Polyuri diagnosticeras med hjälp av dryck/miktionslista och orsaken bör utredas.

–        Kan bland annat vara orsakat av Litiumbehandling, överdrivet bruk av diuretika, ADH-brist (diabetes insipidus), njurskada, otillräckligt behandlad diabetes mellitus eller psykogen polydipsi.


Diffidiagnoser

Ansträngnings / Trängnings / Bland

Nokturi hos äldre = Nattlig polyurisyndrom = Nocturnal polyuria syndrome = NPS.

Östrogenbrist med slemhinneatrofi

Prostatit

Nydebuterad diabetes

Hyperaktiv blåsa (slaskdiagnos)

Irriterande tillstånd

  • Sten
  • Urinblåsecancer
  • UVI
  • Ovarialtumör
  • Obstipation
  • Post strålning
  • Interstitiell cystin

Ischuria paradoxa; Överrinningsinkontinens

  • Prostatahyperplas
  • Prostatacancer
  • Uretrastriktur
  • Hypokontraktil detrusor

Neurologisk sjukdom

  • Centralt ohämmad blåsa
  • Demens
  • Spinala sjukdomar
  • MS
  • Diabetesneuropati
  • Status post prostatectomi

Fistlar

Läkemedel

Diuretika

Betablockerare

Alfablockare

Alfastikmulerare

Antikolinergika

Sömnmedel

Yttre förhållanden = Funktionell

Toalett långt bort

Rörelseinskränkning.

Överdrivet vätskeintag

Flytning

söndag, december 6th, 2009

Se även PM för vulvovaginit

ICD-10 Pruritus (klåda) vulvae L29.2

Vulvovaginal ulceration och inflammation vid sjukdomar som klassificeras annorstädes N77

Icke inflammatorisk sjukdom i vagina, ospecificerad N89.9

Orsaker

Cytolys (Ökad cellavstötning, homogen och vitaktig, gravida och unga tonårsflickor)

Candida- (vulvo-)vaginit,

Bakteriell vaginos

Urogenital atrofi/senil kolpit.

Klamydia, Gonorré och Trikomonasinfestation

Cervixcancer

Främst klåda:

Neurodermit (lokaliserad attackvis klåda)

Lichen sclerosus et atroficus,

Seborrhoiskt eksem

Kontakteksem (oftast irritativa).

Flytning hos barn:

Streptokocker, stafylokocker, haemophilus.

Springmask

candida

Främmande kropp

Gonorré/klamydia (övergrepp)

Anamnes Utseende på Flytning

  • Vit, grynig (candida)
  • Illaluktande, tunna flytningar, grå/gulaktig, vägghäftande (bakteriell vaginos)

Klåda / Sveda / Smärta vid samlag

Status

Gyn-undersökning

  • Positivt amintest (”snifftest”, spekulum + KOH) (bakteriell vaginos, trichomonas)
  • Infektionstecken i huden och slemhinnor (candida)
  • Gulgrön, skummig och eventuellt illaluktande fluor (trichomonas)
  • Tecken till hudsjukdom

Direktmikroskopi

  • Cluecells (vaginala epitelceller med klumpar av bakterier) (bakteriell vaginos)
  • Jästsvampar
  • Rörliga trichomonader

Uteslut främmande kropp hos barn med gyn-undersökning i narkos

Diagnostik

Bakterieodling från fluor.

Prov för STD

Cellprov

Handläggning

Behandla orsak

Barn

Allmänna råd om måttlig hygien, rena underkläder, skyddande salva. Avvakta odlingssvar och ge riktad antibiotikabehandling.

Om gc eller klamydia gäller anmälningsplikt!

Dysmenorré

söndag, december 6th, 2009

Det vanligaste gynekologiska symptomet.

  1. Primär dysmenorré

–        Menstruationssmärtor utan organisk sjukdom

–        Debuterar något år efter menarche då ovulation sker mer frekvent

–        Den ökade prostaglandinproduktionen i endometriet ger en ökad kontraktilitet i livmodern, vilket sannolikt orsakar en viss ischemi. Höga vasopressinnivåer har påvisats vid menstruationens början och möjligtvis är det vasopressinnivåerna som primärt inducerar de smärtsamma kontraktionerna och därefter en sekundär prostaglandinsyntes.

  1. Sekundär dysmenorré

–        Orsakad av organisk sjukdom

–        Debuterar flera år efter menarche

–        Vanliga orsaker:

Spiral / Endometrios / Adenomyos / Myom / Genital infektion / Ovarialcysta / Post salpingit / Ovarialtumör

Symtom:

  1. Smärta

–        debuterar vid tiden för förväntad menstruation

–        duration: 1-2 dygn

–        krampliknande och molande

–        kan ibland stråla ut mot ryggen eller ned mot låren

–        förbättras efter första barnet

  1. Illamående
  2. Diarré
  3. Huvudvärk

Utredning:

Remittera till specialistkompetent läkare inom gynekologi och obstetrik. Hos kvinnor som ej blir smärtfria på behandling bör utredning av organisk förklaring till smärtorna göras.

  1. Anamnes

–        infertilitet, djup dyspareuni, tidigare salpingit, p-medel – spiral.

  1. Allmän undersökning
  2. Gynundersökning

–        ej om flickan är virgo

  1. Ultraljud
  2. Rektalundersökning

–        om ej gyn-us el. ulj-us för att utesluta uppenbar patologi

  1. Laparoskopi

Behandling:

Primär dysmenorré

  1. Om kvinnan samtidigt önskar p-piller som antikonception är detta ett utmärkt förstahandsval
  2. Prostaglandinsynteshämmare är förstahandsvalet när preventivmedelsbehov inte föreligger.

–        Ketoprofen (kapsel Orudis® Retard 200 mg 1×1)

–        COX-2-hämmare (tabl Bextra® 40mg 1×1)

–        Naproxen (Tablett Naproxen® 250-500 mg vid behov max. 1250 mg/dygn vid behandlingstid upp till 3 dygn, max 1000 mg/dygn vid långtidsbehandling)

  1. Kirurgi

–        Mekanisk dilatation av cervix

–        Presacral neurektomi

Sekundär dysmenorré

Behandling beror på etiologin

Vidare handläggning: Snar uppföljning för att bedöma behandlingseffekt.

Amenorré / Kvinnlig hypogonadism

torsdag, oktober 29th, 2009

Konsekvensen av kvinnlig hypogonadism är störda menstruationer. Anovulation kan förutom amenorré resultera i oligomenorré, vilket definieras som menstruationsintervall mellan 35 dagar och tre månader, därefter används begreppet amenorré. Utredningen av oligo- och amenorré (> 6 månader utan menstruationen som tidigare förekommit normalt) är densamma. Primär amenorré definieras som utebliven menarche vid ålder >16 år (14 utan könskarakteristika). Under de första 5 åren efter menarche är inte sällan menstruationerna oregelbundna med anovulatoriska cykler.

 

Etiologi

 

Hypotalamus (vanlig)

  • Stress
  • Viktnedgång
  • Träning
  • (Tumör)

Hypofys

  • Adenom inkl prolaktinom (vanlig)
  • Craniopharyngom
  • Kallmans syndrom (GnRH-brist + anosmi)
  • Empty sella syndome
  • Sheehans syndrom
  • (obstretrisk hemorraghi)

Ovariell insufficiens

Uterus

  • Aschermans syndrom (intrauterina adhesioner)
  • Hymen imperforatus
  • Androgenokänslighetssyndromet (testikulär feminisering, XY)
  • Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser Syndrome (Müllersk agenesis, vaginal- och livmoderagenesis, XX)

Anovulation

  • PCOS
  • CAH
  • Cushing
  • Tyreoideasjukdomar (vanlig)
  • Androgenutsöndrande tumör

 

Utredning

 

En utförlig blödningsanamnes är ytterst viktig. Socialt, Pubertet, Graviditeter, P-medel, Vikt, Träning, Skalltrauma, Mediciner

Klinisk us: Könskarakteristika, Hud, Behåring, Gyn us

Biokemisk utredning rekommenderas efter 6 månader. U-HCG, thyrstatus, Prolaktin. LH, FSH, Östradiol, SHBG.

Överväg remiss till specialist för gestagentest och vidare utredning

 

Differentialdiagnostik

 

Vid stegrade gonadotropiner och lågt östrogen är orsaken ovariell dysfunktion. Om kvinnan är > 50 år gammal är orsaken klimakteriet. Vid hypergonadotrop hypogonadism och ålder < 40 år kallas tillståndet prematur ovariell insufficiens och bör utredas och hanteras enligt separat PM.

Låga gonadotropiner kan bero på hypotyreos, prolaktinom, hypofyssjukdom med mera. Låga gonadotropiner ses också vid hypotalam hämning.

 

Följande uppställning (1) kan användas för att bringa struktur i din utredning och differentialdiagnostik:

 

amenorre

 

Behandling

 

Se PM för östrogenbehandling.

 

Referenser

 

  1. Greenspans basic and Clinical endocrinology, 9:th ed. p 436.