Archive for the ‘Sömnstörningar’ Category

Parasomni

fredag, oktober 30th, 2009

Mardrömmar

Behandlas med psykoterapi

 

Nattskräck (pavor nocturnus)

Episoder av ångest under sömnen som manifesterar sig i form av skrik och motorisk oro. Pat har amnesi för episoden.

Remiss till psykiatri

 

Somnambulism (sömngång)

Förse dörrar och fönster med lås el spärrar

Led sömngångaren varsamt tillbaka till sängen

Remiss till psykiatri

Insomni

fredag, oktober 30th, 2009

 

Total sömnlöshet under flera nätter är ovanligt men förekommer vid bl.a. delirium tremens, schizofreni och mani. Vanligare är större eller mindre brist på sömn, hyposomni (prevalens 5-20%, varav 1-5% har kronisk primär insomni). Sömnstörningar ökar med stigande ålder, är vanligare hos kvinnor, är den fjärde vanligaste kontaktorsaken inom primärvården och är den vanligaste orsaken till receptförskrivning.

 

Symptom           

  • Insomningsbesvär,d.v.s. >30 min latens (80% av alla sömnstör., beror ofta på ångest el smärta)
  • Fragmenterad sömn (beror på svår ångest, smärta, psykotiska tillstånd, hjärnskador)
  • Tidigt uppvaknande (beror oftast på depression)

 

Anamnes

  • Sömntimmar per dygn (6-9h är normalt)?
  • Påverkan av vardagen, dagtrötthet?
  • Insomningsbesvär, fragmenterad sömn eller tidigt uppvaknande?
  • Tillfälligt eller kroniskt (eller risk för att bli det).
  • Sömndagbok (se nedan)
  • Sömneffektivitet = (Tot sömntid x 1000) / Tid i sängen = Normalt >85%
  • Primär el sekundär

 

Orsaker till sekundär insomni

  • Yttre faktorer                                  
    • Ljus, ljud, temp, luft, ventilation, lukt, miljöombyte, resor
  • Livsstil                                                
    • Skiftarbete, kaffe, alko, rökning, TV, inaktivitet
  • Situationsstress                              
    • Jet-lag, bekymmer, sjukhusvistelse, livskris
  • Psykiska orsaker                             
    • Anspänning, oro, depression, mani, psykos, konfusion, demens
  • Läkemedel                                        
    • Efedrin, adrenargika, teofyllamin, b2-agonist, tyroxin, Kortison, diuretika, etablockare, SSRI, benzo (rebound), L-dopa
  • Somatiska                                       
    • Smärta, Hyper-/hypotyreos, graviditet, klimakterie, nykturi, inkontinens, törst, hunger, GI-besvär, klåda, restless leg, dyspné, hosta, astma, sömnapné, hjärtklappning, feber, nattliga svettingar, bruxism, patinsonism, narcolepsi.

 

Status                

  • Psyk
  • Neuro

 

Fyslab                

Polysomnograf  (EEG, ögonrörelser, tonus, EKG, andning, sat%) – ffa vid sömnapné

Behandling       

  1. Behandla ev orsak
  2. Icke-farmakologisk behandling
    1. Sömhygien
      • Regelbunden dygnsrytm (samma tider varje dag)
      • Inte för lite – inte för mycket – inte för ofta (max 2 sömnperioder / d)
      • Fysisk aktivitet (men inte för sent på kvällen)
      • Gradvis nedvarvning inför sänggående
      • Lätt kvällsmål men ej kaffe, te el Coca-Cola inom 6 h innan sänggående
      • Försiktig med alkohol
      • Lär dig en avslappningsteknik
      • Sex främjar, sexuell frustration stör, nattsömnen
      • Mörkt sovrum med lagom temperatur
      • Ta bort klockor vid sängen
    2. Stimuluskontroll (mest effektiva icke-farmakologiska metoden, även långsiktigt)
      • Gå till sängs endast vid sömnighet
      • Endast sömn och sex i sängen
      • Om pat inte kan sova måste han stiga upp
      • Stig upp vid samma tidpunkt varje dag
      • Sov inte under dagen
      • OBS: kan ge initial försämring
      • Kräver 5-6 konsultationer med 1-2 v mellanrum
    3. Sömnrestriktion (successiv anpassning av tiden i sängen till sömntiden)
      • Om den beräknade sömnlängden per natt är 5,5h, begränsas sängtiden till 5,5 h
      • Sängtiden justeras sedan beroende på sömneffektivitet.
      • Vid sömneffektivitet >80% ökas sängtiden med 15 min
      • Vid sömneffektivitet <80% minskas sängtiden med 15 min, el ingen förändring
      • Tiden i sängen bör inte understiga 5 h oavsett egentlig sovtid
      • OBS: kan ge initial försämring
      • Kräver 5-6 konsultationer med 1-2 v mellanrum
    4. Ljusbehandling (ges i Norge)
      • Ljusbeh före sänggående gör att man sover längre på morgonen
      • Ljusbeh efter uppvaknande gör att man vaknar tidigare påföljande dag
    5. Sömnmedel
      • Använd bensodiazepiner eller helst zopiklon (Imovane®) alt. zolpidem (Stilnoct®) alt zaleplon (Sonata®) (kortare halveringstid än bensodiazepiner)
      • Ge alltid återbesök för behandlingskontroll
      • Vid missbruk: prometazin (Lergigan® 25-50 mg), propiomazin (Propavan® 25-50 mg)
      • Bör endast ges när sömnhygieniska åtgärden inte fungerar
      • Första förskrivningen begränsas till 4-8 v varefter nedtrappning sker under 1-2 v
      • Lägsta rekommenderade dos till att börja med
      • Vid kroniska besvär omprövas behandlingsindikationen minst en gång / år
      • Melatonin kan ges 12 h efter morgonens första ljusexponering för att normalisera dygnsrytmen

Narkolepsi

fredag, oktober 30th, 2009

Prevalens: <0,1%. Debuterar i sena tonåren med livslång duration. Kan ses som en dissociation av sömnen där paralys och drömmar förekommer utan medvetandesänkning.

 

Patofysiologi    

Brist på orexin (hypocretin) som reglerar vakenheten

 

Symptom           

  • Sömnattacker (obligata)
  • Kataplexi (90%, plötslig bilateral tonusförlust i tvärstrimmig muskulatur, f.f.a. vid starka affekt)
  • Paralys (33%, ångestladdad förlamning i REM-sömn vid insomnande el uppvaknande)
  • Hypnagoga hallucinationer (33%, livliga hallucinationer ofta i samband med paralys)
  • Mardrömmar
  • Sönderhackad sömn
  • Ambulatorisk automatism
  • Paranoid psykos

 

Sömnkurvan (EEG) visar typiskt omedelbar övergång från vakenhet till REM-sömn.

 

Behandling       

  • Koffein 100-300 mg / d (lindriga fall)
  • Modafinil (Modiodal®), förbättrar vakenheten genom att potentiera adrenerg cerabral aktivitet
  • Antideppressiva (särskilt klomipramin och MAO-hämmare) hjälper genom REM-suppression

Hypersomni

fredag, oktober 30th, 2009

Kan vara primär (narkolepsi, sömnapné, Kleine-Levins dvs hypotalamusstörning) eller sekundär (vid somatisksjukdom, psykisk störning, droger)

Somatiska orsaker kan vara t.ex. epilepsi, hjärtsvikt, hypotoni, hypotyreos eller hypoglykemi.

Extrem övervikt kan ge hyperkapni och somnulens (Pickwicksyndromet).

Symptomen ska inte kunna förklaras av dålig nattsömn och skall ha varat i minst 1 månad

 

Utredning          

  • Anamnes
  • Toxikologiska prover (lita inte på patientens uppgifter)
  • Polysomnograf  (EEG, ögonrörelser, tonus, EKG, andning, sat%) – krävs i 10% av fallen