Archive for the ‘Leversjukdomar’ Category

Ascitestappning

onsdag, april 27th, 2011

Görs på behandlingsrum på avdelningen av läkare, usk eller ssk assisterar.

 

Förberedelser  

 

Kontroller och prover

Vikt, puls och blodtryck samma dag.

Färskt blodstatus och PK skall finnas (ev elstatus för att beräkna albumingradient).

PVK.

 

Utrustning        

Patientsäng. 2 st rena skyddsrockar. Sterila handskar.

Tvättset. Grön hålduk. Klorhexidinsprit. Sterila kompresser. Mefix.

2 st 5 ml-sprutor. 2 st gröna nålar. 1 rosa nål.

Lokalbedövning (kassera överbliven bedövningsvätska om fläskan lämnat LM-rummet).

Suturkniv. Cystofixdrän. Omkopplingsadapter till cystofix. Uribagpåse.

Rör för provtagning enligt nedan.  

 

Provtagning      

 

Standardprovtagning 

Asc-Celler, Asc-Protein. 1 st lila EDTA-rör.

Asc-Albumin, Asc-LD. 1 st urinodlingsrör.

Odling. 1 st aerob blododlingsflaska och 1 st anaerob blododlingsflaska med minst 8 ml ascites i vardera samt 1 st urinodlingsrör (minst 10 ml).  

På särskild ordination tas också

Asc-Cytologi. Samma rör som clostridie difficile med brun kork, minst 20 ml ascites.

Asc-Glucos. Asc-Amylas. Kan tas i samma lila EDTA-rör som ovan.

Asc-Triglycerider.

TBC-odling.  

Kontraindikationer

 

PK > 6,0. TPK < 50.

Vid grövre patologi får fördelar vägas mot nackdelar, terapeutisk tappning har skett vid PK så högt som 8,7 och TPK så lågt som 19.

Anläggande av drän

 

  1. Perkutera fram lämpligt ställe. Vanligen används vänster fossa. Undvik bukärr. Vid riskpatient (PK > 2,0 eller TPK < 50) rekommenderas tappning i medellinjen mellan naveln och symfysen (saknar blodkärl av betydelse).
  2. Steriltvätta. Sterilduka. Lokalbedöva (5-10 ml 10% subcutant och ner mot peritoneum).
  3. Aspirera och för sprutan in i fri bukhåla. Halmgul ascitesvätska betyder att du ligger rätt.
  4. Gör kort hudsnitt. Stick in Cystofixnålen med dränet inuti. Dra ut nålen och dra isär.
  5. Provtagning enligt ovan. Använd adapter för att aspirera ascites i 5 ml-spruta och spruta i blododlingsflaskor och övriga rör.
  6. Sätt steril kompress kring ingångshålet i buken. Tejpa fast ordenligt med Mefix.

 

Tappning och volymexpander

Tappa torrt utan att stänga av intermittent.

Skriv upp mängden ascites på checklistan.

Kontrollera puls och blodtryck efter 1 tim och därefter i samband med var påstömning, oftare vid symtom.

När det slutar komma ascites, manipulera lätt med dränet och buken.

Dra ut dränet efter ordination från läkare.

Summera total mängd tappad ascites och ge voylmexpander enligt:

  • < 3 liter ges ingen volymexpander
  • 3-5 liter: 150 ml Macrodex i.v. per liter avtappad ascites. (OBS! Promiten)
  • 5-9 liter: 100 ml Albuminlösning 200 mg/ml i.v.
  • > 9 liter: 200 ml Albuminlösning 200 mg/ml i.v.

 

Checklista ascitestappning

Sjuksköterska eller undersköterska

Innan tappning

  • Vikt                                                                
  • Puls och blodtryck                                                    
  • Blodstatus och PK finns färkst.                
  • PVK                                                               

 

Förberedelser på rummet

  • Utrustning framplockat enl PM                
  • Provrör framplockade enl PM                   

 

Kontroller efter

Tappa ascites successivt och ge ordinerad proteinersättning enl ordination

Kontrollera vikt efter samt mängd tappad ascites

 

Läkare

Förberedelser inför tappning

  • Kontrollera PK och TPK                            
  • Bestäm vilka prover som skall tas            
  • Skriv remisser som skall skrivas               

 

Ordinationer efter tappning

Tappning och Proteinersättning enligt ovan.           

Anestesi vid leversjukdom

torsdag, december 24th, 2009

Preoperativ bedömning

Anamnes

  • Alkohol- och drogmissbruk

Status

  • Ikterus, ascites, ödem och övriga tecken på leversvikt måste uppmärksammas

Utredning

  • Koagulationsstatus, Hb, vita, trc, leverstatus, urea, elstatus, alb (ev proteinprofil), glu, hepatit screening

Preoperativ behandling

  • Spironolakton preoperativt veckorna innan op vid ascites

Premedicinering

  • Försiktig dosering av bensodiazepiner och opioider
  • Ge 100ml 20% mannitol preoperativt för att säkerställa diures 50 ml/h
  • Ev Konakion
  • Ev trombocytkoncentrat

Anestesi

  • Undvik hypovolemi då detta kan utlösa hepatorenaltsyndrom
    • överväg mätning av CVP
  • Undvik hypokapni (risk för försämrad leverperfusion)
  • Atracurium för muskelrelaxation
  • Undvik NSAID, försiktig dosering av opioder
  • Noradrenalin kan behövas för att motverka vasodilatation
  • Undvik hypokapni pga risk för försämrat hepatiskt blodflöde
  • Följ glukos och elektrolyter (risk för hypoglykemi och hypernatremi)
  • Petidin (ex. 20 mg iv) kan vara bättre än Morfin postoperativt

Patologiska leverprover

onsdag, december 2nd, 2009

Denna översikt avser i första hand utredningen av förhöjda transaminaser (hepatocellulärt skademönster) då utredning av förhöjda leverprover av kolestatisk typ finns under det kirurgiska symptomet Ikterus.

 

Etiologi

 

Prehepatisk genes

  1. Hjärtsvikt med stas.
  2. Ischemisk hepatit (pga nedsatt genomblödning exempelvis vid septisk- eller hypovolem shock och värmeslag).
  3. Budd-Chiaris syndrom (trombos i v hepatica eller v cava inf).

 

Hepatisk genes

Toxisk

  1. Droger (Etanol, kokain, ecstasy).
  2. Läkemedel. Paracetamolöverdosering är vanligaste orsaken. Se även tabellen nedan.
  3. Organiska lösningsmedel (Koltetraklorid, perkloretylen, aceton m. fl).
  4. Toxiner (Vit flugsvamp = Stenmurkla och lömsk flugsvamp = Gifthätting)
  5. Naturläkemedel
  6. Grundämnen (Fosfor, koppar, bly, järn). 
  7. Insekticider, exempelvis paraquat

 

Läkemedel som kan ge toxisk leverskada, idiosynkrasireaktioner eller AIH-liknande bild

A AcetylsalicylsyraAmiodaron

Amitriptylin

Albyl®. Asasantin®. Aspirin®. Bamyl®. Magnesyl®. Treo®. Trombyl®.Cordarone®.

Tryptizol®. Saroten®.

C Cefalexin Keflex®.
D DiklofenakDisulfiram

Doxycyklin

Arthrotec®. Eaze®. Solaraze®. Voltaren®.Antabus®.

Atridox®. Doxyferm®. Vibramycin®.

E EnfluranErytromycin  Ery-Max®. Abboticin®.
F FenytoinFlukloxacillin

Fluoxetin

Fenantoin®. Lehydan®. Epanutin®.Heracillin®.

Fontex®.

H Halotan  
I ImipraminIndometacin

Isinopril

Isoniazid

 Confortil®. Indomee®.

 

Rimactazid®. Rimcure®. Rimstar®. Tibinide®.

K Karbamazepin KlorpromazinKlozapin Hermolepsin®. Tegretol®. Trimonil®.Hibernal®.

Clozahein®. Clozapine®. Leponex®.

L Lymecyklin Tetralysal®.
M Metotrexat Methotrexate®.
N Nitrofurantoin Furadantin®.
O Oxitetracyklin Oxytetral®.
P ParacetamolPiroxikam

Propyltiouracil

Alvedon®. Citodon®. Curadon®. Distalgesic®. Panodil®. Reliv®.Brexidol®.

Tiotil®.

R Rifampicin Rifadin®. Rimactan®. Rimactazid®. Rimcure®. Rimstar®.
S Sulfametoxazol Sulfasalazin Bactrim®. Eusaprim®.Salazopyrin®.
T Tetracyklin Actisite®.
V ValproatVerapamil Absenor®. Ergenyl®. Orfiril®.Isoptin®. Tarka®.

 

Metaboliska

  1. Mb Wilson
  2. Hemokromatos
  3. Alfa-1-antitrypsin-brist
  4. Graviditetsinducerad leversvikt
  5. Reyes syndrom

 

Autoimmun

  1. Autoimmun hepatit
  2. Kronisk autoimmun hepatit (KAH)
  3. Primär skleroserande cholangit (PSC)
  4. Primär bilär cirrhos (PBC)
  5. PSC-AIH overlap syndrom?
  6. Autoimmun cholangit?
  7. Jättecellshepatit?
  8. Granulomatös hepatit?
  9. Idiopatisk granulomatös hepatit?

 

Infektioner

  1. Virushepatit (Hepatit A, B, C, D och E)
  2. Generell viros med leverpåverkan
    •  CMV
    •  Epstein-Barr-Virus (mononukleos).
    • HSV, Varicella Zoster.
    • Adenovirus.  
    • Gula febern.
  3. Bakteriell infektion
    • Sepsis.
    • Leverabcess.
    • Matförgiftning (bl a Bacillus Cereus).
    • Miliär tuberkulos.
  4. Svampinfektion inklusive aspergillus.
  5. Parasiter inklusive liver fluke.

 

Malign infiltration i levern.

 

Följd av benmärgstransplantation.

 

Posthepatisk genes

 

  1. Gallsten
  2. Tumör
  3. Pankreatit

 

Utredning

 

Anamnes           

Symptom? Duration?

Avmagring? Functiones naturales? (Levermetastas, Pacreascancer, Gallvägscancer)

Alkohol? Läkemedel? (Toxisk leverpåverkan)

Fetma? (NASH)

Utomlands? Omgivning? (Virushepatit)

Blodtransfusion? (Virushepatiter)

Hereditet? (Alkohol, Wilson, Hemokromatos etc)

Tidigare sjukdomar? Operationer?

 

Kemlab

  1. Rutinlab inklusive Hb, Lpk, Tpk, SR. Elstatus. Thyroideastatus.
  2. Leverstatus
    • Förhöjda transaminaser (ASAT och ALAT) indikerar pågående leverskada.
    • ALP, GT och Bilirubin indikerar kolestas.
    • LD kan ge värdefull information
  3. Albumin och PK är ett mått på leverfunktionen
  4. Lipidstatus inklusive S-Kolesterol och triglycerider vid misstanke om NASH (non-alcoholic steatohepatitis).
  5. Elfores inklusive alfa-1-antitrypsin, IgG, IgA och IgM
  6. Hepatitserologi – för att utesluta hepatit A, B och C
  7. Autoantikroppar:
    • SMA (smooth muscle antikroppar). Förhöjt ffa vid KAH.
    • ANA (anti-nukleid-antikroppar). Förhöjt ffa vid KAH.
    • AMA (anti-mitokondrie-antikroppar). Förhöjt ffa vi PBC.
    • Vid AIH finns samtidigt positiva SMA och ANA hos 90% av patienterna. Högre titrar av dessa autoantikroppar korrelerar till högre IgG-nivåer, men ej till transaminaser eller prognos.
  8. S-Fe, TIBC, Ferritin – för att utesluta hemokromatos
  9. Ceruloplasmin, U-koppar – utredning av Mb Wilson

 

Konstellation av leverstatus vid olika typer av leverskada (1) 

Ischemisk hepatit LD toppar snabbast. ASAT > ALAT. Bilirubin svarar segt.
Skelettmuskelskada Som regel ASAT-dominans. Status epileptikus kan ge ASAT på 25 μkat/L. Polymyosit (15 μkat/L), helbensgangrän (3 μkat/L), maratonlöpning (2 μkat/L). Klingar av på några dagar. 
Virushepatit Kraftigt förhöjda transaminaser (50-150 μkat/L).Ordentlig bilirubinstegring (upp mot 150) men ingen större påverkan på ALP.

Seg återhämtning pga pågående skada en längre tid.

Läkemedelsskada Kombination av hepatocellulär och kolestatisk bild med förhöjda transaminaser så väl som ALP.

 

Röntgen            

Ultraljud (skiljer på medicinsk och kirurgiska leversvikt) och/eller CT buk i vissa fall.

 

Leverbiopsi     

Blir ofta slutsteget vid oklar diagnos trots utredning enl ovan.

 

Handläggning 

 

Isolerad måttlig transaminasstegring (c:a 2-3 ggr det normala) är sällan farligt och kan utredas i lugn och ro, i första hand med labprover men leverbiopsi kan bli nödvändigt (1).

Stegring av transaminaser + ALP beror på potentiellt farliga åkommor, är bråttom att utreda. Ultraljud bör ha en framskjuten plats i utredningen då denna labkonstellation ibland beror på tumör (1).

 

Referenser

 

  1. Sangfelt P, Akutmedicinaren och levern, G. Norrman, Editor. 2007: Uppsala.

Ascites

torsdag, oktober 29th, 2009

Hydrops abdominis. Ansamling av vätska i peritonealhålan.

 

ICD-10 Ascites R18.9

Orsaker

  1. Levercirrhos (75%, ses hos 50% av cirrhospat 10 år efter diagnos)
  2. Leverstas
    • Hjärtsvikt (3%)
    • Budd-Chiaris syndrom (Obstruktion av v hepatica eller vena cava inferior)
    • Portavenstrombos.
  3. Malignitet (10%). Tumör I lever eller peritoneum, lymfom, leukemi, myeloid metaplasi.
  4. Hypoalbuminemi. Nefrotiskt syndrom, svält, proteinförlust pga gastroenteropati.
  5. Kronisk pankreatit eller pseudocysta (3%)
  6. Peritoneal infektion. TB eller andra bakterier, svamp, parasiter.
  7. Lymfobstruktion. Tumör i mediastinum, trauma av ductus thoracicus, filariasis.
  8. Ovariesjd. Meigs syndrom (ovarietumör, ascites och högersidig pleuravätska), struma ovarii.
  9. Galläckage
  10. Urinvägstrauma
  11. Myxödem
  12. Serosit vid kollagenos

Anamnes

Alkoholism? IV-missbruk? Blodtransfusioner?

Sexualanamnes

Viral hepatit?

Status

AT: Dyspné? Perifera ödem? Spiders? Ikterus? Palmarerytem? Gynekomasti? Muskelförtvining?

Buk: Perkutera i ryggläge och sidoläge. Flankdämpning? Bukomfång? Utflytande buk? Vågskvalp? Caput Medusae?

PR: Hemorrojder?

Kemlab

Blodstatus. CRP. El-status inkl Krea. Albumin.

Leverstatus (ASAT, ALAT, Bilirubin, ALP).

Diagnostisk paracentes (Se PM för ascitestappning i Opertioner). Bestäm albumindifferensen mellan ascites och serum. Är skillnaden  över 11 g/l är det mer än 95% sannolikhet att genesen är portal hypertension. Regeln gäller ej om  plasmaalbumin är lägre än 15 g/l.

Albumindifferens

Hög  =  mer än 11 g/l

Låg  =  mindre än  11 g/l

Cirrhos

Alkoholhepatit

Massiv levermetastasering

Budd-Chiari syndrom

Portavenstrombos

Myxödem

Hjärtsvikt

Peritonealcarcinos

TBC peritonit

Pankreatisk ascites

Nefrotisk syndrom

Serosit vid kollagenos

Endoskopi

Gastroskopi (esofagusvaricer?)

Röntgen

Ultraljud eller CT-buk

 

Patologi

Eventuellt kan leverbiopsi bli aktuellt för att säkerställa diagnosen.

 

Behandling


Vid cirrhos föreligger en sekundär hyperaldosteronism och total hypernatremi trots ibland lågt serumnatrium. Målet vid behandling av ascites vid cirrhos är att mobilisera vätskan genom att inducera en negativ natriumbalans, vilket kan uppnås genom att minska natriumintaget och/eller öka renala natriumexkretionen med diuretika.

  1.  Minskat saltintag. Saltintaget bör inte ligga på mer än 80 mmol/dag, vilket motsvarar 2 gram. Dietist behöver ofta kopplas in. Begränsning av natriumintaget är viktigt men får ej äventyra kaloriintaget.
  2. Begränsning av vätskeintaget till 1500ml per dygn. Framför allt patienter med lågt natrium bör behandlas med vätskerestriktion. Ge inte NaCl till pat med cirrhos och ascites!
  3. Diuretika. 90% svarar på diuretikabehandling.
    • Börja med Spironolakton 100 mg 1×1. Det kan ibland ta 1-2 veckor innan effekten kommer. Öka eventeullt till maxdos 400 mg/dygn.
    • Kombinera vid behov med  Furosemid 40 mg 1×1. Öka eventuellt till maxdos 160 mg/dygn.
    • Om patienten inte har ödem eftersträvas en viktnedgång på 0,5 kg dagligen.
    • Kontrollera effekten av behandlingen med stickprov Na / K i urin. Kvoten skall vara över 1. Natriumutsöndringen måste komma igång, öka annars Spironolaktondosen.
    • Var försiktig  med diuretikabehandling om patienten har stigande kreatinin, sjunkande natrium och om patienten är perifert torr.
    • Det är viktigt att efter utskrivningen reducera diuretikadosen beroende på viktnedgång och att följa elstatus.
  4.  Paracentes. Terapeutisk paracentes skall göras vid spänd ascites och även som komplement till diuretika-behandling vid levercirrhos med refraktär ascites. Ger kortare vårdtid och något mindre risk för elektrolytrubbningar och njurpåverkan jämfört med diuretikabehandling.
    • Se PM för ascitestappning i Operationer för instruktioner för utförande.
    • För att motverka den hypovolemi man orsakar med paracentes bör patienten ersättas med albumin.
  5. TIPS (transjugular intrahepatic portosystemic shunt) är ett alternativ vid refraktär ascites hos patienter som inte haft encefalopati. Skall inte anläggas om hjärtsvikt, portatrombos eller allt för avancerad leversvikt (Child-score > 1).
  6. Peritoneovenös shunt (LeVeen, Denver) kan ev provas. Aktuellt om patienten inte är kandidat för levertransplantation och TIPS inte är aktuellt.

Kolangiocarcinom

tisdag, september 1st, 2009

Dessa tumörer är associerade till kronisk gallstas, cirrhos, hemochromatos, skleroserande kolangit, ulcerös kolit och kongenital cystisk leversjukdom. De har oftast större lokal spridning vid upptäckten än HCC och är mycket aggressiva. Kolangiocarcinom förekommer både intrahepatiskt och extrahepatiskt.

De intrahepatiska tumörerna handläggs som hepatocellulär cancer (se ovan). Går oftast inte att operera eftersom de ofta kommer från hilus och därför oftast engagerar både höger och vänster lob.

När de sitter juxtapapillärt skall de däremot handläggas som periampullär pankreascancer, medan de i övriga fall, d v s proximala extrahepatiska gallgångstumörer, handläggs enligt nedan. Tumörer som växer i bifurkationen för höger och vänster levergång kallas för Klatskin-tumörer.

Symptom


Ikterus. Klåda. Feber. Kolangit

Nedsatt matlust. Viktnedgång. Diffus magvärk

Utredning


  1. Kemlab. Blodstatus, Kreatinin, natrium, kalium, Leverstatus, inklusive bilirubin, Amylas, Albumin, CRP, SR, PK-INR, APTT, B-glukos
  2. Radiologisk utredning och avlastande behandling
    1. Ultraljud. Primär utredning, som kan ge mycket information rörande stenar, gallvägsdilatation och avgöra om spridning föreligger. Föreligger spridning kan utredningen avslutas och punktion genomföras för diagnos.
    2. MR-lever / MRCP
    3. ERCP. ERCP är bäst både när det gäller diagnostik och att samtidigt kunna avlasta gallvägarna.
    4. PTC
  3. Preoperativ utredning
    1. CT-buk + thorax.
    2. Leverangiografi. Om inte MR är tillräcklig för kartläggning.

Handläggning


Behandlingsbeslut. Generellt kan sägas att kolangiocarcinom ej skall opereras kurativt om:

  1. Sjukdomen har metastaserat eller växt över på intilliggande organ
  2. Det föreligger inväxt i ligamentets kärl, v. porta eller a. hepatica
  3. Det föreligger tumörväxt in i andra ordningens gallgångar i båda loberna.

Behandling

  1. Kurativ behandling. Leverresektion, storlek beroende på var cancern sitter. Om tumör i koledokus Wedge-resektion + Roux-slynga.
  2. Palliativ (avlasta gallflödet)
    1. Endoprotes.
    2. Wallstent. Om kurativ behandling inte är aktuellt.
    3. Roux-slynga. Hepaticojejunostomi.

Levercellsadenom

måndag, augusti 31st, 2009

God prognos. Behöver i stort sett inte följas efter operation.

Svårt att skilja från HCC preoperativt. I Lund sticker man inte innan pga risken för spridning.

Hepatocellulär cancer (HCC)

måndag, augusti 31st, 2009

Denna cancerform utgår från hepatocyterna och är den vanligaste maligna tumörsjukdomen i Sydostasien, Japan och södra Afrika.

Riskfaktorer

Alla orsaker till cirrhos ex. Hepatit B och C, Alkoholism, Hemokromatos.

Därtill Leveradenom, Blodgrupp B, Aflatoxin (mögel). Parasitsjukdomar (Liver-fluke. Echinococcus).

Klinik (kronologiskt)

Smärtor

Tyngdkänsla

Ascites

Viktnedgång

Trötthet

Nedsatt matlust

Ikterus

Små hepatocellulära carcinom är oftast symtomfria, vilket gör att de sällan upptäcks i tid för resektion.

Utredning


Kemlab

Rutinlab. Blodstatus, Kreatinin, natrium, kalium, Leverstatus, inklusive bilirubin, Amylas, Albumin, CRP, SR, PK-INR, APTT, B-glukos

Specifik biokemisk utredning

a-fetoprotein (AFP). Bästa markören för HCC, diagnos om > 400. AFP kan även vara högt vid testikelcancer/teratom.

CEA. Uteslut primär coloncancer.

Entamöba histolytica-serologi

Echinokock-serologi

Fyslab

Ultraljud med kontrast. Primär undersökning. Små levermetastaser ner till under 5 mm i diameter kan hittas. Små primära högt differentierade maligna levertumörer verkar i allmänhet svårare att visualisera.

Magnetresonanstomografi (MR). För en fullständig preoperativ kartläggning av anatomi, tumörutbredning och tillförande kärl är MR det bästa tillägget till ultraljud med kontrast.

Datortomografi (CT). Finns ej tillgång till MR inom rimlig tid är CT och CT-angio alternativet.

Punktionscytologi. Då röntgenundersökning och labprover inte entydigt talar för primär levercancer, samt vid konstaterad sekundär levertumör, rekommenderas punktionscytologi. Om kurativ kirurgi bedöms vara möjlig vid trolig primär levercancer bör preoperativ punktion undvikas p g a risk för spridning via stickkanalen.


Handläggning

Behandlingsbelsut. Schematiskt kan man säga att cancern är inoperabel om den:

Metastaserat

Växer i båda loberna (ev utvidgad högersida?) eller i leverhilus

Patienten har cirrhos

Operativ behandling. Operation är den primära behandlingen. Målet är att ta bort all tumörvävnad med minst 1 cm marginal.

Radiofrequency ablation bör övervägas hos patienter med primär levercancer eller metastaser om spridd sjukdom utanför levern ej föreligger och om operation ej är möjlig. En nål införs under vägledning med ultraljud centralt i lesionen och en 12 minuter lång värmebehandling med radiovågor ges.

Kemoembolisering. Palliativ behandling. Inte så ovanligt i Lund. Se separat PM under ”Ingrepp”.

Levermetastas

måndag, augusti 31st, 2009

Levern är den vanligaste lokalisationen för metastaser från tumörer i bukhålan, men även för andra tumörer.

De vanligaste primärtumörerna är från Colon (särklass vanligast), men även lunga , prostata, bröst, pankreas, cervix, njure, hud. En specialare är malignt melanom i ögat som ofta metastaserar till levern (blind, gul patient).

Symptom


Smärtor, tyngdkänsla

Ascites, viktnedgång, trötthet, nedsatt matlust, ikterus

Ev leversvikt om utbredd metastasering.

80% av alla levermetastaser är synkrona men alla upptäcks inte vid OP.

Utredning

Kemlab

Rutinlab. Blodstatus, Kreatinin, natrium, kalium, Leverstatus, inklusive bilirubin, Amylas, Albumin, CRP, SR, PK-INR, APTT, B-glukos

Specifik biokemisk utredning

a-fetoprotein (AFP). Bästa markören för HCC. AFP kan även vara förhöjt vid testikelcancer/teratom.

CEA. Skall alltid vara taget inför OP. Om ej förhöjt bör man dra öronen åt sig.

Fyslab

Ultraljud med kontrast. Primär undersökning. Små levermetastaser ner till under 5 mm i diameter kan hittas. Små primära högt differentierade maligna levertumörer verkar i allmänhet svårare att visualisera. Räcker ej som preoperativ undersökning.

Datortomografi (CT). Finns ej tillgång till MR inom rimlig tid är CT och CT-angio alternativet. Kan oftast bekräfta metastasmisstanke (multipla förändringar, primärtumör på annan plats, tillväxt) och avgöra resektabiliteten (artärer, vener).

Magnetresonanstomografi (MR). För en fullständig preoperativ kartläggning av anatomi, tumörutbredning och tillförande kärl är MR det bästa tillägget till ultraljud med kontrast.

Punktionscytologi. Om kurativ kirurgi bedöms vara möjlig vid trolig levermetastas bör preoperativ punktion undvikas p g a risk för spridning via stickkanalen.

PET-scan. Kan finna extrahepatisk tumörväxt i 25% av patienterna som annars blivit förmål för resektion. Görs endast på specifik indikation i Lund.

Handläggning

Patienten skall vara operabel och tumören resektabel för att operation skall bli aktuellt. Förväntad överlevnad hos en 80-årig patient är 8 år. Trots operation blir inte så många botade men patienterna kan leva länge med sin tumörsjukdom och ha hög livskvalitet.

Leveroperation sker 1-3 mån efter tarmoperation. Gärna cytostatika efter onkologkontakt i vänteperioden.

Resektion med kurativ ambition är möjlig om

  1. Stor sannolikhet att det är  metastas. CT-utseende? Finnål? PET? Se upp för leverspecifikt MR-kontrast (skiljer ej metastas från hemangiom).
  2. Max 3-4 tumörer? Ingen kontraindikation längre om fler så länge pat klarar ingreppet och 25% av levern finns kvar efter.
  3. Ingen extrahepatisk tumörväxt. Lungmetastas skall kunna recesseras.
  4. Resektionsmarginal > 10 mm möjlig.

Radio frequency-ablation (RF behandling) bör övervägas hos patienter med levermetastaser och där operation ej är möjlig.

Neoadjuvant cytostatika

Ges om metastaserna inte är resektabla utan preop CS men förhoppning finns att den kan vara det efter. Ges även generellt om pat har mer än 4 metastaser eller vid extrahepatisk växt. PET ofta av värde vid dessa ”på gränsen-fall”.

FLOX (5-FU + Leukoverin + Oxaliplatin) är vanligast, ges tills pat är resektabel eller man inte får mer effekt. Utvärdering med CT varannan månad. Man bör inte operera om tumörerna börjar ÖKA i storlek igen. Operation lämpligast 3 v efter sista cykeln, 2 v anses för kort tid, om 4 v väntan kan man behöva ny CT. FLOX försämrar levern kvalitet, gör det svårare att operera och försvårar det intraoperativa ultraljudet.

Andra typer av kemoterapi än FLOX som kan övervagas är 1) FLV bara. 2) FLV + Campto. 3) Avastin (VEGF-hämmare), operation först 6-8 v efter sista cykeln pga ökad blödningsrisk och försämrad läkning. 4) Erbitux (EGF-hämmare).

Adjuvant cytostatika

Efter radikal operation blir det oftast fråga om adjuvant cytostatika i form av FLOX eller FLV + Campdo med start inom 6 v efter. Vanligen ges detta i 6 cykler alt. 4 cykler under 6 v. Om och vad som väljs beror på vad pat haft tidigare och hur den svarat. CT-buk 1 mån postoperativt rekommenderas. Kontroller med CT-buk och CEA görs efter 3 mån, 6 mån, 1 år och därefter varje år i 5 år.

Palliativ cytostatika

Palliativ cytostatika (samma alt som ovan? Gemzar?) blir ofta aktuellt om pat inte är resektabel. CT görs varannan månad för att utvärdera effekt. När sjukdomen börjar progrediera avbrytes behandlingen.

Prognos


5-årsöverlevnaden efter kirurgisk resektion ligger kring 30%.

Hepatit G

söndag, augusti 30th, 2009

Familj: Flaviviridae   Genus: humant hepatit C virus. RNA-virus. Olika genotyper.

Liknar HCV. Kodar inte för coreregion eller hypervariabel region. Förekommer hos 3,5% friska blodgivare med normala eller lätt höjda leverenzym. Är möjligen inte ens humanpatogent.

Smittväg: Blod.

Symptom

 

Långvarig viremi.

Läker spontant.

Ger sällan eller aldrig leverskada.

Förekommer som co-infektion med HCV.

Påverkar inte prognos eller behandlingsresultat.

Diagnos             

 

Serologisk: Anti-E2 hos HGV RNA neg pat (genomgången och utläkt), ej komersiellt.

PCR: för påvisande av HGV RNA.

Hepatit E

söndag, augusti 30th, 2009

Familj: Caliciviridae. RNA virus. Olika genotyper.

Kan odlas. Saknar hölje. Mycket labilt och proteolyskänsligt. Virus replikeras i tarmens epitelceller –>  levern.

Epidemier i Asien, Afrika, Mexico, Mellanöstern. Den vanligaste orsaken till epidemisk hepatit i Asien. Även sporadiska fall. Mycket få fall i Europa.

Smittväg: Faecal-oral smitta.

Inkubationstid: 2-8 veckor.

Smittsamhet: Liknar HAV, dock krävs en stor smittdos.

Immunitet: Okänt. Anti-HEV titer sjunker snabbt.

Symptom

 

Som HAV.

Gravida upp till 20% mortalitet de första 2 trimestrarna!!!

Ej kroniskt bärarskap.

Ev. koppling till autoimmun hepatit.

Diagnos             

 

Serologisk: anti-HEV, ev. konfirmeras med Western blot.

PCR: för påvisande av HEV RNA.

Behandling   

 

Profylax

Vaccin under utprövning i Nepal (2000-2003).

Gammaglobulin skyddar ej!

Terapi

Ingen.

Hepatit D (deltaagens)

söndag, augusti 30th, 2009

Familj: defekt RNA virus. Satellitvirus? Viroid? Litet RNA-genom med två egna antigen och ett ytterhölje av HBsAg. Olika genotyper.

Går ej att odla. Instabilt. Behöver närvaro av HBV för sin överlevnad. Replikeras i hepatocyter i närvaro av HBV. Hemofiliker och iv missbrukare i västvärlden samt gamla Sovjet. Endemiskt i Medelhavsområdet och vissa öar i Polynesien. Utbrott av fulminant hepatit i Sydamerika och Afrika.

Smittväg: Blodsmitta.

Inkubationstid: 4-6 veckor

Smittsamhet: Troligen som HBV. Kroniskt bärarskap vanligt.

Immunitet: Oklart.

Symptom

 

Som vid hepatit B, men

  • vanligare med fulminant hepatit.
  • vanligare med kroniskt progredierande leversjukdom.

Ibland ses tvåtoppigt transaminas- och bilirubinstegringsförlopp.

Stor skillnad i klinik och prognos mellan olika genotyper.

Co-infektion (med akut HBV).  Superinfektion (med kronisk HBV).

Diagnos

 

Serologisk:  HDVAg och anti-HDV.

PCR: för påvisande av HDV RNA = aktiv replikation.

OBS! HBsAg-nivån sjunker tillfälligt vid en akut HDV-infektion.         

Behandling

 

Profylax                                         

Ingen profylax om HBV-bärare.

HBV-naiva kan vaccineras mot HBV.

Terapi                                             

Inga övertygande terapiförsök hitills.

Prognos

 

Co-infektion läger ut i samma utsträckning som akut HBV.

Superinfektioner blir oftast kroniska, förvärrar prognosen och försvårar behandling för HBV.

Hepatit C (HCV)

söndag, augusti 30th, 2009

Familj: Flaviviridae.   

Genus: humant hepatit C virus. RNA-virus. Olika genotyper och subtyper.

Höljeförsett, går ej att odla. Replikeras i hepatocyter (och leukocyter?). 

Förekomst: Svenska blodgivare (<0.1% anti-HVC +). Hemofiliker (c:a 70% anti-HCV +). Iv missbrukare (c:a 80-90%  anti-HCV +).

Smittväg: Blodsmitta

Inkubationstid: 6-8 veckor.

Smittsamhet: Från några dagar efter smittotillfället, förekomst av Anti-HCV innebär ofta replikation = smittsamhet. Troligen relativt låg sexuell smittsamhet.

Symptom

 

Flesta fall subkliniska. Lindrig hepatit.

<15% får icterus.

70-80% kronicitet som kan ge cirrhos (10-30%) och ev. HCC.

Sällan fulminant.

Symptom och prognos genotypberoende.

Diagnos             

 

Serologisk: anti-HCV, positivt test verifieras (Ibland falskt pos). Tyder på aktuell (kan ta flera månader) eller gammal infektion. Kan vara utläkt, säger inget om aktualiteten.

PCR:  för påvisande av HCV-RNA = aktiv replikation = akut/kronisk infektion

Förhöjda leverprover tyder på kronisk infektion (jfr akut).

Behandling

 

Profylax

Handskar och adekvat nålhantering!!

Terapi vid kronisk sjukdom

Alfainterferon (pegylerat (Peg)-IFN) och nukleosidanalog (Ribavirin), utvärdering efter 12 v, de  flesta läker ut fullständigt efter 6 mån (genotyp 2 o 3) alt 12 mån (genotyp 1 o 4) beh.

Biverkningar, behandla ej i onödan.

Kontraindikation: depression, autoimmun sjd, missbruk, >70 år, dekompenserad cirrhos.

 Kontroller efter med HCV-RNA och levervärden. Om normala x 2 räknas den som utläkt.

Prognos

 

 70-80% asymptomatiska blir kroniska.

50% med symptom blir kroniska

Komplikation  

 

Cirrhos (ascites, esofagusvaricer, encefalopati, hepatocellulär cancer).

Hepatit B (HBV)

söndag, augusti 30th, 2009

Familj: Hepadnaviridae.

Genus: humant hepatit B virus. DNA-virus.

Replikation via ett steg med omvänd transkription. Går ej att odla. Har yttre proteinhölje, Hepatit B surface Antigen (HBsAg) samt inre kärna med Hepatit B core Antigen (HBcAg) och Hepatit B ’e’ antigen (HBeAg). Resistent mot värme och intorkning. Replikeras i hepatocyter (och till mycket mindre del i vita blodkroppar). Integreras ofta i värdcellsgenomet.

Andelen kroniska bärare varierar i olika länder:

  • Sverige (< 0.1%). Läget i Sverige kan ändras genom flyktingar, adoptivbarn, etc.
  • Mellanöstern (1-5%).
  • Indien-Afrika (1-10%).
  • Sydostasien (5-20%).

Smittväg: Blod- och sexualsmitta fr.a. Finns dock även i andra kroppsvätskor.

Inkubationstid: 2-6 månader (beror på smittdos).

Smittsamhet: Från en dryg månad före icterusdebut tills anti-HBs positivitet. Alla HBsAg positiva personer skall räknas som smittsamma!! Störst smittsamhet bland hepatitvirusen!

Immunitet: Efter utvecklande av anti-HBs och anti-HBc är immuniteten livslång, om patienten har ett adekvat immunförsvar. OBS! Infektionen kan reaktiveras vid svår immunsuppression!

Symptom          

 

50% av vuxna får trötthet, ledvärk, klåda, exanthem, ev. GI-symptom.

50% av de med symptom (ovan) får efter 1-2 v icterus.

0.1–0.5% får fulminant hepatit.

<5% blir kroniska bärare, av dem får 5-20% cirrhos.

Fr.a. cirrhotiska bärare kan få hepatocellulär cancer (HCC).

Neonatal smitta ger färre symptom och 90% bärarskap.

Kronisk bärare = HBsAg-positiv mer än 6 månader.

Fluktuerande förlopp vid kroniskt bärarskap.

Symptomatologin är delvis genotypsberoende.

Diagnos             

 

Serologisk: för påvisande av HBsAg (surface), anti-HBs, anti-HBc (core).

  • HBsAg är positivt vid akut och kronisk infektion. Indikerar smittsamhet.
  • HBeAg är positivt vid akut infektion. Indikerar HÖG smittsamhet.
  • Anti HBc IgM är positivt vid akut infektion.
  • Anti HBs indikerar utläkt infektion. Livslång ökning vid genomgången infektion.
  • Anti HBe indikerar inte HÖG smittsamhet men om HBsAg finns kan smittsamhet ändå finnas.

PCR: För påvisande av HBV DNA innebär aktiv replikation.

Behandling

 

Profylax

Handskar och adekvat nålhantering!!

Pre-expositionsprofylax

Vaccin (3 doser se FASS)

Post-expositionsprofylax

Vaccin och hyperIg

  • Förlossning
  • Stucken på missbrukarkanyl

HyperIg: AU-nativ im, 1 dos snarast (inom 48 timmar)

Vaccin: finns flera för im bruk. Vanligast vid 0, 1 och 6 mån.

Efter fullgjord vaccination bör antikroppsnivån (anti-HBs) bestämmas, fr.a. hos vuxna som vaccineras.

Terapi vid kronisk hepatit

Alfainterferon (pegylerat (Peg)-IFN) 1 dos/vecka i 6 månader.

Nukleosidanaloger, inhiberar replikationen (Lamivudin, ev. livslång beh, Adefovir).

 En rad ytterligare beh.alternativ om 5 – 10 år.

Prognos

 

Risk för kronisk hepatit (leverenzymer­, > 6 månader)

  • Friska vuxna: 5%
  • Missbrukare 10-15%
  • Barn som smittas vid partus (om ej behandling ges) 90-95%

 

Akuta hepatiter följs regelbundet efter infektion.

HBsAg tas när leverprover normaliserats (1-2 mån) och följes för att utröna om hepatiten blivit kronisk.

Komplikation  

 

Cirrhos (ascites, esofagusvaricer, encefalopati, hepatocellulär cancer).

Virushepatiter

söndag, augusti 30th, 2009

Samtliga virushepatiter regleras enligt smittskyddslagen.

Information om respektive sjukdom är sorterad under namnen Hepatit A, B, C och E.

Hepatit A (HAV)

söndag, augusti 30th, 2009

Familj: Picornaviridae  Genus: Hepatovirus. RNA-virus. Olika genotyper men bara en serotyp. Svårodlat. Har ej hölje. Stabilt vid 60 grader. Virus replikeras först i tarmens epitelceller  –> levern.

Närmare 100% av vuxna i u-länder har AK. Incidensen i västvärlden är på nedåtgående.

Smittväg: Faecal-oral smitta. Kort viremi. Oftast importfall, även dagisepidemier. (Äv blod och sexualsmitta).

Inkubationstid: 2-6 veckor. Vanligen 4 v.

Smittsamhet: Från c:a 2 veckor före till 2 veckor efter icterusdebut.

Immunitet: Livslång.

Symptom

 

Feber, ilamående, buksmärtor, diarré, trötthet, anorexi, klåda.

75% av vuxna får icterus efter cirka en vecka och pat mår då oftast bättre.

Mkt. ovanligt med fulminant utveckling. Aldrig kronicitet.

75% får normala leverenzym inom 3 månader, övriga inom 6 månader.

1% får ett andra skov efter normalisering av leverenzymer (okänd orsak).

Barn har oftast subklinisk infektion.

Utredning 

 

Anamnes

Utlandsresa med eller utan gammaglobulin eller vaccinskydd? Resmål? Tidpunkt? Kontakt med andra med liknande symptom? Småbarnskontakt? Narkomani? Kostanamnes?

Kemlab

Hepatitserologi samt allmäna prover inkl blodstatus, leverstatus, CRP och SR mm.

Diagnos

 

Serologisk: anti-HAV IgM pos  = pågående hepatit A. anti-HAV IgG pos  = genomgången eller pågående hepatit A.

(Odling: svårt, i forskningssyfte / PCR: sällan på klinisk frågeställning).

Behandling

 

Kontakt med smittskyddsläkaren. Alla patienter som är IgM-HAV-pos skall anmälas enl smittskyddslagen.

Hygienråd som vid tarmsmitta.

Avstängd om riskyrke under inkubationsperioden och en vecka efter ev symptomdebut. Avstängning i väntan på provsvar.

Sjukskrivning över smittsamhetsperioden pga symptom.

Ingen specifik terapi, men väl konservativ. Riklig dryck!

Provtagning av hushållskontakter. Kontakt med dagis.

Profylax

Postexpositionsprofylax

Ges till hushållskontakter + daghemskontakter.

  • Gammaglobulin (2 ml vuxna / 1ml barn, im). Skyddar 3 mån. Ges max 2 v efter smitt-tillfället.
  • Vaccination (under inkubationsperioden).

 

Preexpositionsprofylax

  • Vaccin (tex Havrix) 2 doser med 6-12 mån mellanrum skyddar 20 år eller längre.

Primär sklerotiserande kolangit (PSC)

söndag, augusti 30th, 2009

Primär skleroserande kolangit (PSC) är en kronisk kolestatisk leversjukdom av oklar genes. PSC karaktäriseras av inflammation och fibros i de intra- och/eller extrahepatiska gallgångarna. PSC är vanligare bland män (2:1), och de flesta får diagnosen innan de fyllt 40 år. Etiologin är okänd, men troligen har immunologiska faktorer stor betydelse.

 

I de allra flesta fallen är PSC associerad till inflammatorisk tarmsjukdom, oftast i samband med ulcerös kolit men även i vissa fall med Crohns sjukdom.

 

Symtom            

 

Asymtomatiska patienter med avvikande leverprover.  

Klåda, trötthet, icterus.  

Kolangitattacker med buksmärta och feber.  

Komplikationer av kronisk leversjukdom såsom esofagusvaricer och ascites

 

Diffdiagnoser  

 

Primär billiär cirros (PBC). Choledochuskonkrement. Gallgångscancer.

 

Utredning

 

Kemlab            

Se PM för Patologiska leverprover i Kemlab. Fullständig labgenomgång är väsentligt med särskilt fokus på andra orsaker till leversjukdom (hepatitserologi och autoantikroppar) och leverfunktion (PK, Albumin).

 

ALP är nästan alltid förhöjt i kombination med lindrig transaminasstegring. för det mesta är ALP åtminstone 3 gånger högre än övre normalvärdet. Vid PSC, till skillnad från PBC, förekommer ibland betydande fluktuationer av ALP (med flera enheter), utan att kliniska symtom föreligger samtidigt.

 

Röntgen            

Kolangiografi, oftast genom ERCP, visar typiska förändringar med multipla fokala förträngningar och kaliberväxlingar i de intra- och/eller extrahepatiska gallgångarna.

 

Endoskopi        

Koloskopi bör utföras på alla patienter som får diagnosen PSC för att utesluta inflammatorisk tarmsjukdom.

 

Diagnos             

 

En förutsättning för diagnos är typiskt utseende vid kolangiografi samt uteslutning av sekundär kolangit: Sekundär skleroserande kolangit, Gallstenssjukdom, tidigare gallkirurgi, kongenitala gallvägsförändringar, kolangiocarcinom, kemoterapi, idiopatisk duktopeni.  

 

Behandling

 

  1. Behandling av symtom till följd av kronisk cholestas
    • Klådbehandling (antihistaminer, exempelvis Atarax).  
    • Brist på fettlösliga vitaminer substitueras.
    • Osteopeni- / osteoporosbehandling (Kalcium, Vitamin D3, Bisfosfonater).  
  2. Behandling av PSC-specifika komplikationer
    • Kolangitsymtom behandlas med avlastning och antibiotika.
    • Striktuerer kan någon gång dilateras (stent eller endoprotes anläggs via ERCP) eller åtgärdas kirurgiskt. Ibland blir dränage med PTC aktuellt.
    • Dominant striktur handläggs enligt nedan.
  3. Behandling av komplikationer till portal hypertension (Esofagusvaricer, ascites, encefalopati). Se ovan.  
  4. Specifik behandling
    • Ingen dokumenterad behandling som bromsar sjukdomsförloppet finns att tillgå. Ursodeoxycholsyra (URSO, Ursofalk) har en dokumenterad effekt vid PBC, men någon likande dokumentation vid PSC finns inte.
    • Levertransplantation. För patienter med svårartad PSC är levertransplantation den enda terapeutiska alternativet. Resultaten av transplantation är goda med en 5-årsöverlevnad på 75-85%.

 

Uppföljning     

 

Dessa patienter bör följas livslång för behandling enligt ovan och efterforskande av komplikationer enligt nedan.

 

Komplikationer

 

Specifika komplikationer till PBC

  • Coloncancer. Patienter med PSC och samtidig ulcerös colit, särskilt de med total colit, har en ökad risk för coloncancer. Regelbunden screening med coloskopi vartannat år bör därför övervägas hos dem.
  • Kolangiocarcinom. Den mest fruktade komplikationen vid PSC är utan tvekan risken för utveckling av kolangiocancer. Diagnosen kan misstänkas vid plötslig klinisk försämring och plötsligt försämrade leverprover. Ett stort problem i sammanhanget är svårigheterna att påvisa ett kolangiocarcinom hos en PSC-patient. Denna cancerform smyger i gallvägarna och ERCP-utseendet är likartat med avancerad PSC. Även ultraljud och datortomografi av lever och gallvägar har dålig sensitivitet och specificitet. De mest använda metoderna är tumörmarkörerna Ca-19-9 och CEA.
  • Dominerande gallvägsstriktur. När en tät striktur förekommer i choledochus eller i en av huvudgrenarna till höger och vänster leverlob, kallas det för en dominerande striktur. Patienter som utvecklar en dominerande striktur söker ofta för progredierande cholestas med icterus, klåda och kolangitsymtom. Dilationsbehandling (inklusive temporär stent) med hjälp av ERCP är oftast indicerad vid symtomgivande dominanta strikturer, särskilt när det föreligger prestenotisk dilatation.
  • Blödning från stomala varicer. Förekommer hos patienter med PSC och samtidig ulcerös kolit som är kolektomerade och har utvecklat portal hypertension. Lokal behandling kan försökas i samråd med kolorektalkirurg. Behandling av porta-trycket med icke-selektiva betablockerare och långverkande nitrater är indicerade. Vid sviktande medicinsk behandling bör levertransplantation övervägas vid denna otrevliga komplikation.
  • Koledokuskonkrement.

Komplikationer vid kronisk cholestas såsom trötthet, klåda, steatorré, brist på fettlösliga vitaminer: A, D. E och K samt Osteoporos.  

Komplikationer vid ”end-stage” PBC (leversvikt och portal hypertension) såsom blödande esofagusvaricer, ascites, spontan bakteriell peritonit samt encefalopati. Se även ovan.

Primär bilär cirrhos (PBC)

söndag, augusti 30th, 2009

Primär biliär cirrhos (PBC) är en cholestatisk leversjukdom som vanligtvis drabbar medelålders kvinnor.

Histologiskt karakteriseras PBC av inflammation i portafälten, gallgångsnekroser och fokal destruktion av de små intrahepatiska gallgångarna. Nuförtiden har patienterna mycket sällan cirrhos vid diagnos.

 

Etiopatogenesen vid PBC är oklar. Med tanke på att flera olika immunologiska avvikelser förekommer i högre grad hos PBC-patienterna än andra, anser de flesta att PBC orsakas av störd immunreglering.

 

Symtom            

 

Asymptomatiska med avvikande leverprover (50%).

Klåda, trötthet, icterus.  

Komplikationer av kronisk leversjukdom (esofagusvaricer, ascites etc)

Associerade autoimmuna sjukdomar

Övriga associerade tillstånd (UVI:er, Pancreasinsuff, Lgl-förstoring vid porta hepatis).

 

Diffdiagnoser  

 

Läkemedelsinducerad leverskada. Primär och sekundära levertumörer. PSC. KAH.  Choledochuskonkrement. Celiaki.

Se även PM för Patologiska leverprover i Kemlab.                           

 

Utredning 

 

Status                 

Hepatomegali. Splenomegali.

Hud (Ökad hudpigmentering, melaninbetingat. Excoriationer p g a klåda. Xantelasma. Icterus).

Bröstpalpation då bröstcancer förekommer i ökad omfattning vid PBC.

 

Kemlab             

ALP är nästan alltid förhöjt i kombination med lindrig transaminasstegring. Till skillnad från PSC (Primär Skleroserande Cholangit) förekommer sällan fluktuationer av ALP.

 

Kombinationen ALP-stegring, AMA-positivitet och stegring av IgM är de klassiska avvikande lab-parametrarna.

 

Röntgen            

Ultraljud (för att utesluta gallgångsobstruktion).  

Datortomografi (ett alternativ om ultraljud är svårgenomförbart).  

Bentäthetsmätning (för att utröna risken för osteoporos).  

 

Patologi            

Leverbiopsi bekräftar sjukdomen.  

 

Endoskopi        

Gastroskopi (för att utesluta esofagusvaricer).

 

Behandling

 

  1. Behandling av symtom till följd av kronisk cholestas
    • Klådbehandling (antihistaminer, exempelvis Atarax).  
    • Osteopeni- / osteoporosbehandling (Kalcium, Vitamin D3, Bisfosfonater).  
  2. Behandling av komplikationer till PBC (Sjögrens syndrom, malabsorption, steatorré, hyperkolesterolemi)
  3. Behandling av komplikationer till portal hypertension (Esofagusvaricer, ascites, encefalopati). Se ovan.  
  4. Specifik behandling
    • Ursodeoxycholsyra (Ursofalk®) har en dokumenterad effekt vid PBC. Flera studier har visat att PBC-associerad cholestas förbättras både biokemiskt och histologiskt, samt att behandlingen fördröjer tiden till transplantation och utveckling av cirrhos. Däremot verkar inte symtomen påverkas av behandlingen. Ursofalk botar inte sjukdomen.
    • Levertransplantation. För patienter med svårartad PBC är levertransplantation det enda terapeutiska alternativet. Resultaten är goda med en femårsöverlednad på c:a 80%.

 

Komplikationer

 

Specifika komplikationer till PBC

  • Malabsorption/steatorré (Orsakas av nedsatt sekretion av gallsyror).
  • Osteopeni (Okänd orsak).
  • Hyperkolesterolemi
  • Primär levercancer (HCC).

 

Komplikationer vid ”end-stage” PBC (leversvikt och portal hypertension). Se även ovan.  

  • Blödande esofagusvaricer
  • Ascites
  • Spontan bakteriell peritonit
  • Encefalopati

Levertransplantation

söndag, augusti 30th, 2009

Levertransplantation utförs på 3 centra i Sverige, Göteborg, Huddinge och Uppsala. I Uppsala finns en ”Urgent-lista” där man bara får vara 3 dagar, därefter åker man av (1).

 

Indikationer för levertransplantation (1)

 

 PK > 6,5.

Eller minst 3 av följande:

  1. Ålder < 10 eller > 40 år.
  2. Etiologi: NonA-C, halotan, idiosynkratisk drogreaktion.  
  3. Ikterusduration före PSE längre än 7 dagar.
  4. PK > 3,5.
  5. Bilirubin > 176.

 

Referenser

 

  1. Sangfelt P, Akutmedicinaren och levern, G. Norrman, Editor. 2007: Uppsala. 

Hepatopulmonellt syndrom

söndag, augusti 30th, 2009

Ett syndrom bestående av triaden leversvikt, lungkärlsutvidgning och onormal syrsättning i artärerna, utan påvisbar, egentlig lung- eller hjärtsjukdom.

Leversvikt

lördag, augusti 29th, 2009

Dödsorsaker hos dessa patienter är utveckling av hjärnödem med ischemi och inklämning som följd alternativt utveckling av sepsis och multiorgansvikt.

 

Definitioner

 

Akut leversvikt (ALF)

Snabbt progredierande leversjukdom med kraftigt derangerade levervärden, encefalopati och koagulopati hos en individ utan tidigare känd leversjukdom. Utveckling av encefalopati sker 1-8 veckor efter icterusdebut (2). Dessa patienter har i relativt stor utsträckning hjärnödem. Dålig prognos utan levertransplantation.

 

Hyperakut (urakut) leversvikt

Snabbt sviktande leverfunktion med encefalopatiutveckling inom en vecka (2).  

 

Subakut leversvikt

Utveckling av encefalopati 2-6 månader efter debut av icterus (2). Dessa patienter har låg förekomst av hjärnödem, men ändå en dålig prognos.

 

Etiologi

 

Se uppställning i PM för Patologiska levervärden i Kemlab. Toxisk påverkan, virushepatiter, ischemisk hepatit, högerkammarsvikt, acute fatty liver off pregnancey och malign infiltration bör nämnas särskilt.

 

Dekompensation vid levercirrhos utgör 80% av alla leversvikt. Innebär ytterligare försämring av redan sviktande lever. Orsaken finns ofta att finna bland varicblödning, SBP, hepatorenalt syndrom eller PSE.

 

Symtom

 

Ofta utvecklas icke-specifika symtom som trötthet och illamående hos en tidigare frisk individ. Detta leder sedan till ikterus och slöhet, som snabbt kan gå över i koma eller sepsis och multiorgansvikt. Komplikationer i form av encefalopati, infektioner och blödning förekommer.

 

Diffdiagnoser

 

Sepsis med multiorgansvikt, Överdos av läkemedel (narkotika), Cirkulationssvikt med svår           leverpåverkan, Hjärnödem vid herpesencefalit med samtidig leverpåverkan

 

Utredning

 

Utredningen syftar till att fastställa etiologisk diagnos samt svårighetsgraden av leverskadan.  

 

Anamnestiska uppgifter är som alltid mycket viktiga för att fastställa etiologisk diagnos. Om inte patienten kan lämna anamnes bör anhöriga tillfrågas om symtom, hur fort det hela har utvecklats, eventuellt läkemedelsintag och toxisk påverkan.

 

Behandling

 

  1. Vårdnivå. Handläggning av fallen sker i regel genom samarbete mellan hepatolog, levertransplantationskirurg och IVA-läkare.
    • IVA-vård är regel.
    • Patient med akut fulminant leversvikt och encefalopati som har RLS 2, och där levertransplantation kan komma i fråga, skall vårdas på IVA vid levertransplantationscentrum på Sahlgrenska Universitetssjukhuset i Göteborg eller på Huddinge sjukhus.
  2. Alla patienter med akut, svår leversvikt som uppfyller kriterierna för dålig prognos avseende överlevnad, skall bedömas för eventuell levertransplantation.
  3. Komplikationer till akut, svår leversvikt är viktigt att åtgärda. Huvudsyftet med behandlingen är att stötta vitala funktioner hos patienter med god prognos tills de har återhämtat sig, samt att förbereda för levertransplantation hos patienter med dålig prognos.
    • Cirkulatorisk stabilitet.
    • Övervakning och behandling av njurfunktion (risk för hepatorenalt syndrom).
    • Acetylcystein
    • Bredspektrumantibiotika bör övervägas efter adekvata odlingar och septiska komplikationer behandlas på sedvanligt sätt.
    • Behandling av leverencefalopati
    • Behandling av eventuellt hjärnödem.
    • Behandling av koagulopatin (Konakion®, FFP).
    • Metabol stabilitet (Kontrollera glukosomsättning, risk för hypoglykemi mm).
    • Andningsunderstöd vid respiratorisk svikt.

 

Prognos            

 

Akut leversvikt (ALF)

–    50% överlever utan transplantation.

–    15% blir transplanterade.

–    35% dör utan transplantation.

Hepatorenalt syndrom

lördag, augusti 29th, 2009

Hepatorenalt syndrom är en mycket allvarlig komplikation som uppstår sent i förloppet vid dekompenserad cirrhos. Hepatorenalt syndrom är associerat med mycket dålig prognos och medianöverlevnaden beräknas till mindre än 2 månader.

 

Patogenes

 

Nedsättningen av den glomerulära filtrationen vid hepatorenalt syndrom beror på minskad renal perfusion sekundärt till renal vasokonstriktion. Orsaken till den nedsatta njurgenomblödningen är multifaktoriell, men beror framförallt på en inbalans mellan systemiska vasokontriktorer och njurens förmåga att producera vasodilatatorer. Njurhistologiskt ses inga skador.

 

Utredning

 

När njurpåverkan upptäcks hos en cirrhotisk patient är det viktigt att kartlägga orsaken till detta. Uteslut på sedvanligt sätt behandlingsbara tillstånd såsom hypovolemi, läkemedelstoxicitet, hydronefros och urinstämma. Diagnosen hepatorenalt syndrom blir ofta en uteslutningsdiagnos.  

 

Diagnos

 

Diagnostiska kriterier:

  1. Förekomst av leversvikt och portahypertension.
  2. Kreatinin > 150 eller kreatininclearance < 40ml/min.
  3. Avsaknad av chock, bakteriell infektion, njurtoxiska läkemedel eller vätskeförlust.
  4. Ingen förbättring efter utsättning av diuretika och 1.500 ml intravenöst koksalt.
  5. Proteinuri < 0,5 gr/dag.
  6. Normala njurar på ultraljud.

 

Behandling

 

Volymexpansion med albumin och av vasokonstriktorer (t ex terlipressin) har visat sig vara framgångsrik, men måste fortgå under flera veckor.

Hepatisk encefalopati (PSE)

lördag, augusti 29th, 2009

Hepatisk encefalopati (PSE) är ett reversibelt neuropsykiatriskt tillstånd som ses vid både akut och kronisk leversvikt.

 

Patogenes

 

Neuropatologiskt karakteriseras hepatisk encefalopati av förändringar av astrocyterna såväl morfologiskt som funktionellt. De histologiska förändringarna är av Alzheimer typ II-karaktär. Förändrat uttryck av flera gener som kodar för neurotransmittorproteiner i hjärnan, vilket resulterar i ökad extracellulär koncentration av hjärnglutamat och ett ökat uttryck av monoaminoxidat.

 

Beror på toxisk effekt av ammoniak eller mangan. Båda dessa ämnen neutraliseras normalt i levern, men ackumuleras vid encefalopati i hjärnan. När cellerna exponeras för ammoniak och mangan leder detta till förändrat uttryck av bensodiazepinreceptorer av perifer typ.

 

Behandling

 

Den grundläggande behandlingen är Laktulos i en sådan dos att patienten har två halvfasta avföringar per dag (minskar ammoniakkoncentrationen i kroppen). Vid persisterande encefalopati kan T Metronidazol 200-400 mg x 2 po övervägas. Undvik bensodiazepiner då dessa kan utlösa encefalopati.

 

Proteinreducerad kost ges i akuta situationer eller vid mycket svårbehandlad encefalopati.

Vitaminsubstitution kan bli akutellt.

Levertransplantation är den slutgiltiga lösningen.

Spontan bakteriell peritonit (SBP)

lördag, augusti 29th, 2009

De vanligaste bakterierna vid SBP är gramnegativa aeroba bakterier som E. coli (70 %), därefter grampositiva kocker som streptokocker (20 %) och enterokocker (5 %). Utveckling av SBP är associerad med mycket dålig prognos. Drabbar 10% av cirrhospatienterna.

 

Symptom

 

Feber, ont i buken och kan snabbt försämras i sin leversjukdom.

 

Diagnos

 

Diagnosen SBP baserar sig på en förekomst av polymorfnukleära neutrofila celler i ascites större än 250 x 106  per liter utan förekomst av fokal inflammatorisk process (divertikulit, cholecystit, pankreatit m m). Odling bedräftar diagnosen och fastställer agens.

 

Behandling

 

I första hand bör Cefotaxim (Claforan® 1g x 3) eller Ciprofloxacin (T Ciproxin 0,5 g x 2) väljas som behandling. Helst skall odlingssvar föreligga. Profylaktisk terapi med Ciprofloxacin bör övervägas hos patienter som haft SBP.

Esofagusvaricer

lördag, augusti 29th, 2009

Cirka 25 % av alla nydiagnosticerade cirrhotiska patienter har stora esofagusvaricer.

 

Utredning


Diagnostisk gastroskopi.

 

Behandling


Om den underliggande leversjukdomen behandlas kan esofagusvaricer gå tillbaka.


Primärprofylax

Förstahandsbehandlingen vid grad II-varicer eller större är icke-selektiva betablockare (Propranolol®), vilka ger minskat splanknikusflöde sekundärt till att det uppstår en arteriell konstriktion i splanknikusregionen. Börja med dosen 20 mg x 1-2 p.o. och trappa upp successivt till 40-120 mg, skall ge 25% reduktion av pulsen.

Såväl skleroterapi som ligaturbehandling har utvärderats som primärprofylax, men fler studier krävs innan dessa metoder kan rekommenderas generellt. Rekommenderas för närvarande som andrahandsbehandling om inte patienten tål Propranolol.

Undvik retande tabletter exempelvis bisfosfonater vid varicer grad III och större.  


Behandling av aktiv blödning

 

Understödjande behandling

Samma principer som vid övre GI-blödning gäller.


Medikamentell behandling

Somatostatin (Inf Sandostatin bolusdos 50 ug iv följt av 50 ug/tim som infusion, 600 ug Sandostatin blandas i 600 ml NaCl och ges under 12 tim = 42 ml/tim).

Ett alternativ är Glypressin (licenspreparat) 2 mg iv följt av 2 mg iv var 4:e tim, vid kroppsvikt < 60 kg dosreduktion till 1 mg. Behandlingen ges under 2-3 dagar. Glypressin har fördelen av att enbart kräva injektion men nackdelen är högre behandlingskostnad (6000 vs 700 kr första dygnet). Glypressin har ocks visat sig sänka mortalitet (och inte enbart reblödningsfrekvensen) jämfört med placebo. Någon liknande dokumentation finns inte för Sandostatin.

Påbörja sekundärprofylaktisk behandling med Propranolol 40-120 mg, skall ge 25% reduktion av pulsen.

Antibiotika (Bakteriella infektioner förekommer hos 35-65 % av patienter med varicerblödning).

Behandling för att förebygga leverencefalopati. Se äv PM för leverencefalopati.


Kausal interventionell åtgärd

  • Endoskopisk terapi (Sklerosering. Gummiband) används om avstannad blödning på farmakologisk terapi.
  • Sengstakensond, Minnesotasond eller motsavarande anläggs om fortsatt blödning trots farmakologisk terapi. Låt sitta 48 tim, därefter tas den bort och nytt försök till endoskopisk terapi görs.
  • TIPS (transjugulär intrahepatisk portosystemisk shunt (TIPS), stent placeras mellan en vena hepatica-gren och en vena porta-gren inne i levern)


Övrigt omhändertagande

Buktappning vid behov.


Sekundärprofylax (prevention av reblödning)

  1. Betablockerare, Propranolol enligt ovan.
  2. Isosorbidmononitrat (Imdur) föreslås av somliga (20 – 80 mg/dag).
  3. Resklerosering (innan utskrivning) och därefter ytterligare skleroseringar eller gummibandsligatur med 2-3 veckors intervall (kan ske polikliniskt) tills inga varicer kvarstår.
  4. Totalabstinens.
  5. TIPSS (transjugulär intrahepatisk portosystemisk shunt) övrig shuntkirurgi (t ex splenorenal shunt) kan övervägas i särskilda fall.


Levercirrhos

lördag, augusti 29th, 2009

Levercirrhos är en histologisk diagnos som innebär att det normala leverparenkymet ersätts av regenererande noduli omgivna av fibros. Cirrhos kan vara mikro- eller makronodulär (> 3 mm). Det initiala steget i den cirrhotiska utvecklingsprocessen är fibrosbildning i områden där levercellsnekroser uppstått. När sjukdomen utvecklas blir de fibrösa stråken tjockare och tjockare och cirrhos uppstår.

 

Den celltyp som framför allt svarar för fibrosbildningen i levern är stellatcellerna (Ito- cellerna). När stellatcellerna aktiveras av cytokiner, såsom transforming growth factor (TGF) och tumör nekrotisk faktor (TNF), aktiveras cellerna och bildar kollagen.

 

Den ökade intrahepatiska resistensen som uppstår vid cirrhos beror dels på att leverns morfologiska utseende ändrats genom uppkomst av bindväv och regenerativa noduli. Dessutom finns troligen en reversibel komponent som beror på en ökad intrahepatisk vaskulär spänning.

 

Det ökade portatrycket leder till ökat portablodflöde genom frisättning av såväl lokala som systemiska vasodilatatorer. I synnerhet NO (kväveoxid) har en avgörande betydelse. Detta leder till arteriell vasodilatation framför allt i splanknikusregionen, men också i systemkretsloppet, vilket medför en minskad effektiv arteriell blodvolym. Systemisk vasodilatation åtföljs av en kompensatorisk frisättning av vasokonstriktorer från dels renin-angiotensinsystemet och dels sympatiska nervsystemet. Detta ger njurvasokonstriktion och natriumretention, vilket leder till ascites och njursvikt.

 

Hypoalbuminemi medverkar genom att minska det kolloidosmotiska trycket

 

Definitionen av portal hypertension innebär ett portatryck > 12 mmHg (normalt 5-10 mmHg) (2). Orsaker till detta kan vara prehepatiska (högersvikt, trombos i v hepatica eller v cava inf dvs Budd-Chiaris syndrom), hepatiska (cirrhos) eller posthepatiska (portavenstrombos). Vanligen är cirrhos orsaken. 

 

Etiologi             

 

De flesta leversjukdomarna kan som slutstadie ge cirrhos. De vanligaste orsakerna är:  

  1. Etylöverkonsumtion
  2. Hepatit B och C
  3. Autoimmuna sjukdomar (PSC, PBC, AIH)
  4. Metabola sjukdomar (Hemokromatos, Wilsons sjukdom, Alfa 1-antitrypsinbrist)
  5. Non-Alcoholic steatohepatitis (NASH)
  6. Kryptogen cirrhos

 

Symptom       

   

De symptom som uppstår är framförallt relaterade till

  1. Den portala hypertensionen
  2. Leverns nedsatta syntetiserande kapacitet

Ovanstående kan leda till såväl ascites som njursvikt och ökad blödningsrisk.

Därtill förekommer ospecifika symptom såsom trötthet och klåda.

 

Vid flera leversjukdomar förekommer extrahepatiska manifestationer

  1. Viral hepatit – vaskuliter, kryoglobulinemi
  2. Wilsons sjukdom – neurologiska symptom
  3. Hemokromatos – ledbesvär, hjärtsjukdom
  4. Autoimmun hepatit – ledbesvär, sicca-symptom, inflammatorisk tarmsjukdom, tyreoideasjukdom
  5. Alkoholhepatit – beroendeproblematik – får ej glömmas bort!

 

Utredning         

 

De aspekter som hela tiden skall följas upp hos cirrhotiska patienter är följande:

 

Cirrhoskomplikationer

Utvecklingen av nedan beskrivna komplikationer, så som esofagusvaricer, ascites, encefalopati och hepatorenalt syndrom, skall följas. Dessutom bör evaluering av den syntetiserande förmågan bedömas genom att mäta Albumin och PK (om bilirubin är förhöjt bör Konakion® (Vitamin K1) sättas in).

 

Hepatocellulär cancer (HCC)

Patienter med levercirrhos har en signifikant ökad risk att utveckla HCC, incidensen är c:a 2-3% per år. Målet är att upptäcka små behandlingsbara tumörer genom att använda ultraljud och mätning av alfafetoprotein.

 

Infektion

Cirrhotiska patienter har en ökad risk för infektioner och en infektion hos en cirrhotisk patient kan leda till en dekompenserad cirrhos. Dåligt tandstatus kan vara ett infektionsfokus. Patienterna bör genomgå vaccination, framför allt mot hepatit A och B.

 

Malnutrition

Malnutrition är vanligt hos cirrhotiska patienter, men kan vara svårt att diagnostisera då cirrhospatienten kan bibehålla sin vikt p g a vätskeansamling allt medan den egentliga vikten reduceras signifikant. Patienter med ikterus kan utveckla fettmalabsorption och nedsatt absorption av fettlösliga vitaminer, vilka därför bör substitueras.

 

Osteoporos

Patienter med kolestatiska leversjukdomar eller kortisonbehandling har även en ökad risk att utveckla osteoporos.

 

Behandling      

 

Om leversjukdomen progredierar trots att alla komplikationer behandlats optimalt och patienten blir sämre bör levertransplantation övervägas.

 

Att tänka på vid cirrhos

  1. Primärprofylax
    • Genomför tandsanering vid dåligt tandstatus.
    • Patienterna bör vaccineras mot hepatit A och B.
    • Osteoporosprofylax ges till patienter med kolestatiska leversjukdomar eller kortisonbehandling. Calcichew D3 är ett bra alternativ.
    • Dietistkonsult skall kopplas in vid malnutrition. Proteinreducerad kost skall inte ordineras, inte ens vid encefalopati, eftersom den leder till uttalad katabolism.
  2. Antibiotikabehandling
    • Var frikostig med antibiotika vid konstaterade infektioner (t ex UVI, bronkit).
    • Ge infektionsprofylax vid terapeutiska ingrepp
    • Ge alltid antibiotika vid gastrointestinal blödning.
  3. Blödningsbenägenhet 
    • Patienter med ikterus kan utveckla fettmalabsorption och nedsatt absorption av fettlösliga vitaminer. Vid förhöjt PK och förhöjt bilirubin ges därför T Konakion 10 mg, 1 x 1-2 p.o. I förlängningen behövs sällan högre än dessa doser men i akutsituationen är 1 x 3 motiverat.   
    • NSAID och ASA-preparat är kontraindicerade vid dekompenserad cirros.
  4. Klåda
    • I första hand prövas T Questran 4 g x 1-2 p.o.
    • I andra hand Revia eller Rimactan. Revia och Rimactan ska ges med försiktighet vid nedsatt leverfunktion.
    • Antihistaminer har endast sedativ effekt.
  5. Smärta
    • I första hand Paracetamol, T Alvedon 500 mg, 1×4 vb. Maxdos 2 g. Långtidsbehandling bör undvikas till dekompenserade cirrhotiker.
    • Tradolan eller Morfin kan användas vid svår smärta i reducerad dos.
    • NSAID och ASA-preparat är kontraindicerade vid dekompenserad cirros.

 

Uppföljning av patient med levercirrhos

Övervakningen bör ske halvårsvis, och i vissa fall oftare.
 

Anamnes           

Symptom? Biverkningar av mediciner? Alkohol?

 

Status

Leverstigmata. Cor. HF. Pulm. Buk. BT.

 

Kemlab             

  1. Blodstatus
    • Sjunkande Hb antyder GI-blödning
    • Sjunkande TPK antyder progredierande portal HT.
  2. Koagulationsstatus. Stigande PK talar för minskad effektiv levercellsmassa.  
  3. Elstatus
    • Sjunkande S-albumin talar för minskad effektiv levercellsmassa.
    • Stigande S-kreatinin och sjunkande S-Na är allvarliga fynd hos en dekompenserad cirrotiker, då det signalerar hepatorenalt syndrom och utspädningshyponatremi, vilket medför hög mortalitet.
  4. Leverstatus. Stigande bilirubin talar för minskad effektiv levercellsmassa.
  5. Alfafetoprotein. Tas endast hos de där terapeutisk intervention kan bli aktuellt. I så fall var 6-12 mån.

 

Endoskopi

Vid förekomst av små varicer bör patienten gastroskoperas med 1-2 års intervall.

Medelstora och stora varicer skall behandlas profylaktiskt (se ovan).

Om avsaknad av varicer görs gastroskopi med 2-3 års intervall.

 

Röntgen

Aktuella riktlinjer rekommenderar ultraljudskontroller på cirrotiker var 6:e-12:e månad. Skall endast beredas de patienter som kan bli aktuella för terapeutisk intervention om en tumör upptäcks.

 

Bedömning

Om patienten bedöms vara en framtida kandidat för levertransplantation bör Child-Pugh-poäng och MELD-score följas.

 

Komplikationer

 

Portahypertension är den vanligaste komplikationen vid cirrhos och orsaken bakom utvecklingen av esofagusvaricer, portal hypertensiv gastropati, ascites, hepatorenalt syndrom, portosystemisk encefalopati och hepatisk hydrothorax.

Autoimmun hepatit

lördag, augusti 29th, 2009

Autoimmun hepatit (AIH) är en kronisk leverinflammation av oklar genes som karaktäriseras av

  1. Histologiskt förekomst av interfashepatit.
  2. Biokemiskt förekomst av leverrelaterade autoantikroppar och
  3. Hypergammaglobulinemi.

 

Ett okänt virus, läkemedel eller toxin kan vara en utlösande faktor som leder till defekter i cellförmedlad alternativt antikroppsförmedlad immunitet. Leversjukdomen drabbar mest kvinnor (70%) och kan debutera i alla åldrar. Index-leverbiopsi visar oftast en kronisk hepatit även om patienten har ett kliniskt insjuknande som vid en akut hepatit.

  

Symptom         

 

Trötthet (85%). Illamående. Smärtor under höger arcus.

Hepatomegali (78%). Splenomegali.

Ikterus. Ledbesvär.

Ascites. Esofagusvaricer. Encefalopati 

 

Kemlab        

     

Se PM för patologiska leverprover i Kemlab.

 

Specifika fynd vid autoimmun hepatit innefattar

  • Stegrat IgG i elforesen.  
  • Förekomst av autoantikropparna SMA, ANA och LKM1.

 

Diagnos

 

Diagnosen baseras på en kombination av klinik, biokemi och patologiska fynd.

 

  1. Biokemiska fynd                   
    • Transaminasstegring. ASAT och ALAT är ofta >2-3 gånger normalvärdet.
    • Hypergammaglobulinemi. IgG 1,5 gånger normalvärdet.
    • Förekomst av SMA och/eller ANA med titer på > 1/80.
  2.  Patologiska fund
    • Leverbiopsi visar periportal och/eller periseptal inflammation (”piecemeal necrosis”) med tät lymfocytinfiltration.
  3.  För att ställa diagnosen AIH krävs även:
    • Avsaknad av viral etiologi (negativ hepatitserologi).  
    • Ingen eller endast marginell cholestas kliniskt, biokemiskt eller histologiskt.  
    • Inga hållpunkter för alkoholleversjukdom, läkemedelsutlöst leverskada eller annan toxisk leverskada.

 

Behandling

 

Graden av leverinflammation vid histologi, snarare än graden av leverdysfunktion (mätt med PK och bilirubin), avgör om immunosuppressiv behandling skall sättas in. Det kan dock finnas kontraindikationer.

 

Standardbehandlingen, som består av steroider i kombination med azatioprin alternativt enbart steroider i hög dos, är likvärdigt effektiva behandlingsstrategier vid svår AIH. Ofta krävs långtidsbehandling.

 

AIH är en sällsynt indikation för levertransplantation (< 5 % av alla transplantationer).

 

Prognos

 

De flesta patienter uppnår remission vid standardbehandling med prednisolon och/eller azatioprin, men recidiv är vanligt vid försök till utsättande av behandling, särskilt under de första 2-3 åren.

 

Levertransplantation kan vara nödvändig för det fåtal patienter som inte svarar på immunosupprimerande behandling eller utvecklar dekompenserad leversjukdom.

Alkoholinducerad leversjukdom

lördag, augusti 29th, 2009

Alkohol orsakar ca 50 % av de i Sverige diagnostiserade levercirrhoserna.

 

Riskfaktorer    

 

Alkoholkonsumtion

I avsaknad av andra riskfaktorer (se nedan) anses ett ”säkert” alkoholintag vara upp till 147 gram alkohol per vecka för män och 98 gram för kvinnor. Vid långvarig daglig överkonsumtion av alkohol utvecklar 90-100% fettlever, 10-35% alkoholhepatit och 15-30% levercirrhos.

 

Mängd alkohol i vanliga typer av alkoholhaltiga drycker:

270 ml 4% öl (mellanöl) = 1 enhet alkohol = 7 g

90 ml (9 cl) 12% vin = 1 enhet alkohol = 7 g        

30 ml (3 cl) 36% sprit = 1 enhet alkohol = 7 g

 

Andra faktorer av betydelse för utveckling av leverskador

  • Kvinnligt kön – vid samma alkoholintag är risken för cirrhosutveckling störst för kvinnor.
  • Nutritionella faktorer – övervikt är en riskfaktor för alkoholcirrhos.
  • Dryckesmönster – ett stadigt högt intag (”kontinentalt dryckesmönster”) medför en större risk för leverskada än ett periodiskt drickande (”nordiskt dryckesmönster”), däremot ökar risken för cerebrala skador vid det nordiska mönstret.
  • Samtidig infektion med Hepatit C – ökar risken för cirrhos.
  • Samtidigt intag av vissa läkemedel – hos kroniska alkoholister kan ff a paracetamol skada.
  • Immunologiska faktorer – hög alkoholkonsumtion kan både direkt och indirekt aktivera immunförsvaret, vilket i sin tur kan leda till leverskada (se även översikt ”Alkoholhepatit”).

 

Klinik

 

  1. Asymptomatiska patienter. Polikliniska patienter med accidentellt upptäckt aminotransferastegring med eller utan ALP-stegring är för det mesta helt asymptomatiska. Dessa patienter kan ha leversteatos med eller utan fibros och/eller cirrhos, men även med leverbiopsi påvisbar alkoholhepatit.
  2. Leverförstoring. Alkoholinducerad leversjukdom är den vanligaste förklaringen till uttalad leverförstoring. Omvänt är hepatomegali också mycket vanligt förekommande vid alkoholinducerad leversjukdom.
  3. Symptom till följd av portal hypertension.
    • Hematemes som följd av blödande esofagusvaricer.
    • Förvirring som följd av leverencefalopati.
    • Spider nevi. Palmarerytem. Ikterus.
    • Ascites.
    • Hepatomegali/Splenomegali.
    • Gynekomasti.
    • Testisatrofi.
  4. Kolestatiska manifestationer
    • Intrahepatisk kolestas i form av ALP-stegring kan förekomma
    • Uttalad kolestas med hastigt påkommen bilirubinstegring i kombination med hepatomegali kan förekomma vid alkoholinducerad leversjukdom. Då den biokemiska bilden domineras av ALP-stegring med endast lätt eller måttligt förhöjda transaminaser kan detta tillstånd påminna starkt om gallvägshinder, exempelvis koledokuskonkrement.
  5. Alcoholic foamy degeneration. Går med liknande symptom som vid andra former av alkoholleverskada. Vid denna ovanliga form av alkoholinducerad leverskada förekommer relativt höga transaminasförhöjningar. Leverbiopsi visar mikrovesikulär steatos. Relativt god prognos vid alkoholabstinens.

 

Utredning

 

Anamnes

Penetrera alkoholanamnesen. Efterforska andra eventuella orsaker till förhöjda leverprover och leversvikt. Se PM för Ikterus och Patologiska levervärden.   

 

Kemlab

  1. Blodstatus
    • MCV har dålig sensitivitet men hyfsad specificitet för alkoholöverkonsumtion. Uteslut B12/folat-brist, hemolys och hypotyreos.
    • TPK ofta lågt som tecken på alkoholutlöst benmärgsdepression men är också lågt hos patienter med levercirrhos av andra orsaker än alkohol pga portal hypertension).
  2. SR, P-glu, elstatus och krea som del av rutinlab.  
  3. Leverstatus
    • ASAT/ALAT-kvot > 2 indikerar alkoholöverkonsution.
    • Bilirubin-stegring förekommer ffa hos patienter med alkoholhepatit och cirrhos.
    • ALP-stegring kan förekomma vid alla former av alkoholinducerad leverskada.  
    • GT är sensitivt men inte specifikt för alkoholkonsumtion.
  4. Albumin och PK är mått på leverfunktionen
  5. CDT är sensitivt men ej specift för alkoholöverkonsumtion.
  6. Alfafetoprotein tas vid nytillkomen dekompenserad leversjukdom för att utesluta hepatocellulär cancer.
  7. Se även kemlab i PM för Patologiska levervärden. Dessa bör tas vid oklarhet för att utesluta annan orsak till de förhöjda levervärdena.

 

Röntgen            

Ultraljud eller CT. Efterfråga:

  1. Tecken till ”makroskopisk” cirrhos (oregelbunden leveryta, oregelbunden ekogenicitet som vid fibros/cirrhos).
  2. Ökad ekogenicitet som vid fettlever.
  3. Tecken till portal hypertension såsom ascites, splenomegali.
  4. Fokala förändringar som vid HCC (hepatocellulär cancer).

 

Patologi

Leverbiopsi. Då diagnos ställd av en van kliniker har en hög specificitet behöver leverbiopsi sällan utföras för att ställa diagnosen alkoholleversjukdom. Med leverbiopsi kan man dock på ett bättre sätt än med biokemiska markörer och radiologisk diagnostik (ultraljud och datortomografi) påvisa graden av leverskada (s k staging).

 

Diagnos

 

Diagnostiska kriterier för alkoholinducerad leversjukdom saknas.

 

Diagnosen alkoholinducerad leversjukdom ställs ofta på patienter med långvarig anamnes på hög eller relativt hög konsumtion av alkohol, yttre tecken på leversjukdom samt laboratorieavvikelser som stödjer den kliniska misstanken. 

 

Behandling  

    

  1. Abstinens. Avhållsamhet från alkohol är den viktigaste åtgärden. Behandlingen mot alkoholberoende är psykologisk och/eller farmakologisk.
    • Psykologisk behandling innefattar allt från enkel rådgivning till kognitiv beteendeterapi, motivationsprogram och psykodynamisk terapi. 
    • Farmakologisk behandling
      • Disulfiram (Antabus®) hämmar alkoholdehydrogenas och ger sjukdomskänsla vid alkoholintag.
      • Akamprosat (Campral®) minskar suget.
      • Naltrexon (Revia®) minskar eufori vid drickande.
  2.  Nutrition. För att motverka malnutrition är det av stor betydelse att få hjälp av dietist för att dokumentera nutritionsstatus och för att lägga upp kostbehandling.
  3.  Behandling av komplikationer till portal hypertension. Dessa komplikationer skiljer sig inte ifrån de som förekommer vid cirrhos av annan etiologi (se även översikt ”Levercirrhos”).
  4.  Levertransplantation. Levertransplantation är hos selekterade patienter en effektiv behandling av alkoholcirrhos.