Archive for the ‘Andning och cirkulation’ Category

CAUSE – Ultraljud vid hjärtstopp

tisdag, april 26th, 2011

Vid hjärstopp utförs AHLR enligt annat PM. Vid asystoli finns ingen möjlighet att elkonvertera eller defibrillera. Orsaken kan vara slutstadiet av VF men kan också bero på PEA (pulslös elektrisk aktivitet). PEA kan även visa QRS-komplex, exempelvis vid chock.

Vid förekomst av asystoli har man kommit fram till ett systematisk UKG-undersökande för att undersöka de 5 vanligaste orsakerna:

  1. Tamponad (förekomst av perikardvätska)
  2. Hypovolemi (små hjärtrum, sammanfallen v cava)
  3. Lungemboli (högersidan dominerar i storlek)
  4. Övertryckspneumothorax (avsaknad av ”sliding sign”)
  5. Sann asystoli (total avsaknad av rörlighet i förmak, kammare och klaffar. Ofta samtidigt förekommande spontankontrast. Predikerar till 100% för död)

 

Gör så här

 

  1. Titta subxifoidalt först efter fyrkammarbild. Parasternalt eller apikalt går också bra. Titta efter perikardvätska, tecken till hypovolemi eller uppblåst högerkammare. Står hjärtat helt still i avsaknad av andra påvisbara orsaker handlar det troligen om sann asystoli.
  2. Titta sagitalt midcostalt i andra intercostalrummet efter ”sliding sign” och ”Comet tailing”. Vid pneumothorax förekommer inte dessa fenomen.

 

Algoritm

 

CAUSE

 

Filmer

 

Quick look ECHO in cardiac arrest

 

Referenser

 

  1. Hernandez: CAUSE Cardiac Arrest Ultrasound Exam – A better approch to management of patients in non-arrrytmogenic cardiac arrest. Resucitation (2008) 76 (198-206).

Synkope

fredag, november 19th, 2010

ICD-10              


 Svimning och kollaps R55.9


Synkope definieras som en övergående, självterminerande medvetandeförlust, och termen bör användas endast vid medvetandeförlust orsakad av övergående cerebral hypoperfusion/anoxi (>5 s.). Incidensen ökar med stigande ålder, och studier från äldreboenden visar en årlig incidens på ca 6 procent och en årlig återfallsfrekvens på 30 procent. Orsakar 3-4% av alla akutbesök. Är i första hand ett kardiogent symptom tills motsatsen bevisat, inte ett neurologiskt.


Etiologi


Neurogent medierad synkope (45%) 

Ortostatisk hypotension (25%) 

Hjärtarytmi (5-10%)

Strukturell kardiell eller kardiopulmonell

sjukdom (5%) 

Cerebrovaskulär påverkan

•Vasovagal synkope

•Situationsutlöst synkope

•Karotissinussyndrom

•Glossofaryngeusneuralgi

•Psykogen


•Autonom dysfunktion

•Volymdeficit

•Läkemedels-/alkoholinducerad

ortostatisk reaktion

•Värme


•Sjuk sinusknuta

•AV-block II–III

•Paroxysmal supraventrikulär/

ventrikulär takykardi

•Ärftliga tillstånd (t ex långt QT-syndrom, Brugadas syndrom)

•Dysfunktion i PM

eller ICD

•Läkemedelsinducerad arytmi (proarytmi)

•Hjärtklaffsjukdom

•Akut ischemisk hjärtsjukdom

•Obstruktiv kardiomyopati

•Förmaksmyxom

•Akut aortadissektion

•Tamponad/perikardit

•Lungemboli/pulmonell

hypertension


•Vaskulära steal-syndrom

•Hyperventilation


Anamnestiska uppgifter och kliniska fynd som ger vägledning för specifik diagnos 

•Frånvaro av hjärtsjukdom

•Lång anamnes på synkope

•Utlösande faktor (obehaglig upplevelse)

•Vistelse i varmt och trångt utrymme

•Lång tid i upprättstående position

•Illamående/kräkning

•Under el efter måltid

•Vid rotation av huvudet, tryck över karotissinus

•Efter ansträngning

•Hypotension i kombination med bradykardi.

•Varningssymptom (aura) föregår.

•Efter uppresning

•Påbörjad/justerad medicinering som påverkar puls/BT

•Autonom neuropati, t ex Parkinsons sjukdom

•Efter ansträngning


•Känd strukturell härtsjukdom

•Plötslig död i släkten

•Svimning i liggande eller under ansträngning

•Handlöst fall utan förkänning

•Föregående palpitationer


•Känd strukturell härtsjukdom

•Plötslig död i släkten

•Svimning i liggande eller under ansträngning

•Handlöst fall utan förkänning

•Föregående palpitationer


•Vid ansträngning av armarna

•Blodtrycksskillnad i armarna.

•Hyperventilation



15-20% okänd etiologi


Handläggning

 

Anamnes           

Penetrera den aktuella händelsen. Vittnen.

  • Position i samband med synkope
    • Vid ansträngning (kardiogen)? I vila?
    • I stående (vasovagal)?
    • I samband med uppresning (ortostatism)?
  • När pat blir utsatt för smärta eller annan stress (vasovagal)?
  • Tidsaspekt
    • Plötslig synkope talar för neurologisk eller kardiogen orsak.
    • Snabb med förkänning talar för neurologisk eller vasovagal genes.
    • Långsam debut talar för hyperventilation eller hypoglykemi.
  • Varaktighet. Återhämtning. Postiktalitet.
  • Puls, andning. Kramper, fecesavgång, miktionsavgång, tungbett.
  • Känselbortfall, motoriska bortfall.


Förvarningssymptom

  • Kallsvett, blekhet, tinnitus, gäspning, illamående, synrubbning
  • Hjärtklappning, bröstsmärta
  • Parestesi, vertigo, pares, aura, ofrivilliga rörelser


Hereditet (Plötslig död, LQTS, hypertrof kardiomyopati).

Medicinering


Status                 

Cor. Pulm. BT (båda armarna och i stående). Neurologiskt status. Buk.


Kemlab             

Hb, LPK, SR. Elstatus inkl krea

P-Glu, Leverstatus. U-sticka.

D-dimer bör övervägas vid dyspné-inslag.


Labbvärden har minimalt diagnostisk nyttovärde.


Fyslab               

EKG.

Fynd som talar för arrytmiutlöst synkope är

  1. Sinusbradykardi, sinusarrest,
  2. Paroxysmal SVT / VT,
  3. AV-block II-III,
  4. Bifascikulärt block,
  5. Alternerande högersidigt och vä-sidigt skänkelblock,
  6. QRS-tid > 12 ms,
  7. Hö-sidigt skänkelblock med ST-höjning i V1-V3 (Brugadas syndrom),
  8. Patologisk Q-våg
  9. Förlängt QT-intervall,
  10. Negativ T-våg V1-V3, epsilonvågor och sena potentialer som tecken på arrytmogen hö- kammar kardiomyopati.
  11. Pacemakerdysfunktion med exitblock på kammarnivå.


Röntgen            

CT-hjärna kan övervägas men klassisk synkope är inte ett symptom på stroke i första hand. Kan alltid göras om patienten slagit i huvudet efter synkoperingen. 

CT-pulmonalisangio bör göras om lungemboli inte kan uteslutas.

 

Utredning vid misstanke om specifik diagnos samt vidare utredning

 

Neurogen synkope

Hos patienter med vasovagal synkope eller karotissinussyndrom ingår två huvudkomponenter som leder till svimning kärldilatation (vasodepression) och bradykardi (kardioinhibition) (1).

  1. Vasodepressorsvar (10–30 procent): Systoliskt blodtrycksfall > 50 mmHg eller > 30 mmHg förenat med neurologiska symtom men utan förändring av hjärtfrekvensen.
  2. Kardioinhibitoriskt svar (10–20 procent): Sinus arrest > 3 sekunder.
  3. Mixed (60–80 procent): Långsamt tilltagande bradykardi och hypotension.

Tilttest (kardioinhibitorisk (p¯), vasodepressiv(BT¯), blandad)

Karotissinusmassage (kardioinhibitorisk (p¯), vasodepressiv(BT¯)). Auskultera först, pat uppkopplad till EKG eller BT-mätning. Massera hö 5-10 s, vänta 2 min, massera sedan vä. CAVE: tid TIA/stroke.

  • Karotissinussyndrom. Klassificeras vanligen utifrån klinisk beskrivning, svar på karotissinusmassage och tilttest.
  • Karotissinushypersensitivitet. Asystoli under > 3 sek eller ett systoliskt blodtrycksfall > 50 mmHg efter 5 sekunders karotismassage.
  • Karotissinussyndrom. Yrsel, bradykardi, presynkope eller synkope orsakat av karotissinushypersensitivitet.

 

Kardiogen synkope

UKG (det finns lite stöd för att göra UKG på tid friska med normalt EKG och normalt corstatus). Förstahandsmetod och bör göras tidigt vid misstänkt kardiogen synkope.

Telemetri vid inläggning eller 24-timmars-EKG/eventrecorder(5 dygn) polikliniskt. Försök görs med inplanterad looprecorder.

Arbetsprov (efter UKG vid synkope i samband med ansträngning).

Invasiv utredning med intrakardiell stimulering (vid hjärtsjd eller patologiskt EKG utan diagnos)

 

Allmänt

Om symtomen är allvarliga eller återkommer bör fortsatt utredning med tilttest, neurologbedömning och

intensifierad arytmiövervakning/utredning som eventuellt innefattar invasiv elektrofysiologisk undersökning genomföras.

 


Synkope

 

Diffdiagnoser

Epilepsi (EEG vid misstanke). Svårt skilja från synkope med konvulsiva episoder (asymetriska sträckrörelser, fåtal kloniska ryckningar i armarna). En viktig skillnad är att kramperna vid synkope inte kommer direkt utan har en latens på 8-10 sekunder. Se även nedanstående tabell


Skillnader mellan komplett synkope och Grand mal-anfall

Modifierat efter Schmidt av Mattson (2, 3).


Komplett synkope

Grand mal-anfall

Förebådande symptom

Vanliga

Ev aura

Duration

1-22 s

1-2 min

Ryckningar

90%

Alltid

Tungbett

Mkt sällsynt

Vanligt

Urinavgång

Mkt sällsynt

Vanligt

Ansiktsfärg

Oftast blek

Röd, blå

Konfusion

Ovanligt

Vanligt

Återhämtning

Snabb

Långsam

Talar för kramp Talar för synkope
Tungbett Obskuration
Huvudvridning Svettningar före
Muskelvärk Illamående före
Medvetslöshet > 5 min Blekhet
Cyanos Postural tonusförlust
Postiktal förvirring Omedelbart orienterad efter


Hypoglykemi. Icke-epileptiska anfall. Migrän. Sömnrubbningar.

I praktiken kan man räkna bort TIA då endast basilaris-TIA ger medvetanderubbning.


Behandling

 

Följande patienter kan handläggas polikliniskt

Anamnes som är typisk för neurogen synkope, normalt vilo-EKG och ingen misstanke på hjärtsjukdom.

 

Neurogen och ortostatisk synkope

Ge tydlig information

Råd om att undvika utlösande faktorer (dehydrering, värme mf)

Var uppmärksam på prodromalsymptom (spänn muskler i överkropp eller lägg dig plant för att undvika synkope).

Ev kompressionstrumpor

Se över medicinering

Måttlig fysisk träning hjälper

Vid ortostatism kan man prova fludrokortison i lågdos. Se även rubriken ortostatisk hypotension i PM för kardiologi.

Ev pacemaker (vid uttalad kardioinhibitorisk reaktion, hjälper ej mot vasodepressorkomponent). I så fall DDI eller DDD då 70% har reflexutlöst AV-inhibition varför AAI är kontrindicerat. 

 

Inläggning, oftast i telemetri,  bör övervägas om

  • Misstänkt eller känd hjärtsjukdom.
  • EKG-förändringar som talar för arrytmi-utlöst synkompe.
  • Synkope under fysisk ansträngning.
  • Synkope som orsakat allvarlig kroppsskada.
  • Hjärtklappning associerat med synkope.
  • Synkope i liggande.
  • Frekventa synkope.
  • Plötslig död i släkten.
  • Arytmiorsakad synkope
  • Pacemaker/ICD


Prognos


Vasovagal synkope är benignt.

Kardiogen synkope har en ettårsmortalitet på 20-30%.

Oklar synkope är behäftat med en ettårsmortalitet på 6% (50-80% är kardiogen synkope).



Referenser


  1. Asplund K, Kärvinge C: Socialstyrelsens riktlinjer för hjärtsjukvård – det medicinska faktadokumentet. Bergslagens grafiska AB, Lindesberg, 2004.
  2. Mattsson P, Akut huvudvärk, G. Norrman, Editor. 2007: Uppsala.
  3. Schmidt D: Syncopes and seizures. Curr Opin Neurol. 1996;9:78-81


Hosta – Barn

tisdag, december 29th, 2009

Orsaker

  1. Obstruktiv bronkit. Astma (mer långdragna besvär).
  2. Pneumoni. Mycoplasma. Kikhosta (lymfocytos i diffen). Pseudokrupp. RSV.
  3. Främmande kropp. Slempropp. Epiglottit.
  4. CF. Bronkiektassi. Empyem. TBC.
  5. Immunbrist med upprepade infektioner

Utredning

Anamnes

    • Hostan. Förlopp? Debut (vid sängliggande)? Karaktär (skällande)?
    • Andra symptom. Andningsproblem? Katarralia? Feber? Trött sista tiden?
    • Kunnat äta och dricka? Functiones naturales?
    • Tidigare episoder? Effekt av antibiotika?
    • Epidemiologi. Omgivningen? Syskon? Dagis?
    • Tidigare sjukdomar (atopiskt eksem, hösnuva)? Vaccinationer? Tillväxt? BVC-kontroller?
    • Hererditet (atopi)?
    • Djur? Rökning?

      Status

        • AT (Temp?)
        • Hud
        • ÖNH (Trh. MoS. Epiglottit?)
        • Cor / BT
        • Pulm (Indragningar? Stridor? Ronki? AF? Sat?)

          Kemlab

            • Hb, V, CRP.
            • Na, K, Krea.
            • U-sticka?

              Fyslab
              Rtg pulm (Mediastinal pendling? Infiltrat? Astmatecken?).

              Bronkoskopi (eventuellt, om misstanken på främmande kropp är stor).

              Handläggning

              1. Uteslut allvarlig orsak
              2. Behandla efter bakomliggande orsak. Antibiotika? Astmabehandling?
              3. Hostdämpande
                  • Quilla med efedrin. Risk för hyperaktivt barn.
                  • Lefenthol-desenthol
                  • Cocillana-etyfin.
                  • Bricanyl. Används ibland men funkar inget vidare. Använd bricanyl på korrekt indikation!

                  Hosta

                  fredag, september 25th, 2009

                  Etiologi

                   

                  Infektioner                                     

                  • Pneumoni.
                  • Mykoplasma eller annan atypisk pneumoni.
                  • Tuberkulos
                  • Långdragen förkylning. Postinfektiöst tillstånd.
                  • Akut bronkit. Laryngit. Tracheit (Influensa).
                  • Barn: Pseudokrupp. Bronkiolit
                  • Kikhosta
                  • Otit. Tonsillit. Sinuit.

                   

                  Akut farlig hosta

                  • Lungemboli.
                  • Pneumothorax.

                   

                  Lungsjukdomar                                                         

                  • Astma. KOL. Kronisk bronkit
                  • Lungcancer
                  • Sarkoidos. Silikos. Pleuraexudat
                  • Alveolit
                  • Cystisk fibros

                   

                  Hjärtsjukdomar                                                         

                  • Hjärtsvikt.
                  • Perikardit.

                   

                  Övrigt                                              

                  • GERD. Aspiration.
                  • Intrathoracal struma
                  • Främmande kropp. Näspolyp. Vaxpropp.

                   

                  Utredning

                   

                  Anamnes

                  Hur länge? År, dygn?

                  Vid ansträngning, sväljning?

                  I särskilda miljörer, arbetsplatser, inne, ute?

                  Torrhosta, produktiv hosta (purulent, icke-purulent, blodig).

                  Infektion i övrigt? Snuva? Heshet?

                  Andra i omgivningen som hostar?

                  Förändrad karaktär? Om tidigare KOL bör man fundera på malignitet.

                  Tidigare sjukdomar? Mediciner (ACE-hämmare)? ÖK?

                  Rökning?

                   

                  Status

                  AT

                  MoS, ÖNH

                  Pulm inkl. PEF

                  Ytl lgl

                   

                  Kemlab

                  SR

                   

                  Fyslab och radiologi

                  Rtg pulm. Hosta med duration > 6 v skall alltid föranleda Rtg pulm! Samma gäller vid kronisk hosta hos rökare.

                  Spirometri

                   

                  Behandling

                   

                  Symptomatisk behandling

                  Varm dryck / Undvik rök.

                  Slemlösande ex Bromhexin, Mollipect

                  Torr rethosta ex Noskapin (centralt hämmande)

                  Besvärande nattetid ex Cocillana-Etyfin

                  En provbehanling med Omeprazol under 2 veckor är aldrig fel ex juvantibus för att utestluta refluxutlöst hosta.

                   

                  Varning

                  Kronisk hosta hos rökare skall föranleda Rtg pulm för uteslutande av cancer!

                  Hosta med duration > 6 v skall alltid föranleda Rtg pulm!

                   


                  Hjärtstillestånd

                  fredag, september 25th, 2009

                  Följande genomgång baseras på 2011 års uppdaterade riktlinjer (4) och har reviderats i enlighet med european resuscitation councils guidelines från 2015 (7, ).

                   

                   

                  Etiologi

                   

                  Tre olika patofysiologiska bakomliggande mekanismer finns. Dessa är Malign ventrikulär arrytmi (VF, VT), Asystoli och PEA (2).

                  • Kammararytmi. Hjärtinfarkt (90% av kardiogena fall). Andra orsaker är Kardiomyopati, Klafffel, Trauma, Hypoxi, Hypotermi och Intoxikation.
                  • PEA. Beror ofta på avancerad hjärtmuskelskada och hanteras då som asystoli. Överväg andra orsaker (4H, 4T) såsom
                    • Hypoxi (andningsinsuff, kvävning)
                    • Hypovolemi/septisk chock
                    • Hyper-/hypookalemi, hypokalcemi (elrubbning)
                    • Hypotermi (drunkning)
                    • Tryckpneumothorax
                    • Tamponad
                    • Trombos (Lungemboli)
                    • Toxikation
                  • Asystoli. Slutstadie efter såväl ventrikelflimmer som PEA. Kan också bero på primär sjukdom i retledningssystemet.

                   

                  HLR

                   

                  Hjärtkompressioner är extremt viktigt. Efter 10-12 kompressioner byggs ett tryck upp som perfunderar kranskärlen, så snart kompressionerna slutar försvinner trycket igen.

                  30:2. Starta med bröstkompressioner. 30 kompressioner, därefter 2 inblåsningar. 100-120 kompressioner / min. HLR skall pågå hela tiden. Inga uppehåll för kontroll av andning och puls. Fortsätt med HLR under uppladning av deffen (4). Byt av den som komprimerar efter varje 2-minuters – period. Kontrollera puls endast om du ser organiserad rytm på EKG.

                  Vid intubation sker kompressionerna oberoende och paralellt med ventilationen (4). Ventilera med 10 andetag/min (8). Ge 100% syrgas under HLR men efter ROSC titreras syrgastillförseln till saturation 94-98% (7).

                   

                  Defibrillering

                   

                  Defibrillering görs med 1 chock följt av HLR 2 min, därefter ny analys. Vid monitorerat VF/VT (vid PCI, på HIA etc) kan patienten deffas 3 gånger innan AHLR-algoritmen körs igång (7).

                  Monofasisk defibrillering: Defibrillera alltid med 360 Joule.

                  Bifasisk defibrillering: 150-200 Joule, följ tillverkarens rekommendation. Vid osäkerhet om rekommendation, defibrillera med 200 Joule.

                   

                  Läkemedel

                   

                  Adrenalin® ges under pågående HLR i dosen 0,1 mg/ml, 1 mg, varannan HLR-period, var 4:e minut (varannan EKG-analysering).

                  • Vid bestående VF/VT ges första dosen adrenalin efter 3:e defibrilleringen.
                  • Vid Asystoli/PEA ges första dosen adrenalin så snart PVK är satt.
                  • Weingardt ger en dos Adrenalin när diastoliskt blodtryck < 40 mmHg för att upprätthålla coronarperfusion (9).

                  Cordarone® ges i dosen 300 mg (50 mg/ml, 6 ml spädes i 5% glukos till 20 ml, följt av flushdropp på 200 ml, outspädd lösning 6 ml har givits men saknar stöd i FASS) ges om kvarstående VF/pulslös VT efter 3:e defibrillationen(4). Ges efter Adrenalin i behandlingsomgången.

                  • En tilläggsdos Cordarone 150 mg ges efter ytterligare 2 defibrilleringar om VF/VT kvarstår(4).

                  Lidocain®, Xylocard® samt Vasopressin® rekomenderas inte längre. Atropin rekommenderas inte vid hjärtstopp(4).

                   

                  Gör så här

                   

                  1. Bekräfta diagnos: medvetslöshet, apné, pulslöshet (carotis).
                  2. Larma
                  3. Starta HLR. Varje period pågår 2 min. Avsluta HLR-perioden med kompressioner innan analys. Byt HLR-givare efter varje 2-minutersperiod.
                  4. Koppla på defibrillatorn snarast. Analysera EKG.
                    • Eftersträva kortast möjliga tid i skiftet mellan HLR och EKG-analys/defibrillering. Fortsätt HLR medan deffen laddas! Starta HLR så snart stöt är given!
                    • Om asystoli – missa inte P-vågor som kan svara väl på pacing.
                  5. Defibrillering (om VF eller VT) görs med 1 chock följt av HLR 2 min, därefter ny analys.
                  6. Adrenalin® 0.1 mg/ml, 1 mg iv var 4:e min enligt ovan.
                  7. Cordarone® 300 mg efter 3 defibrilleringar och kvarstående VF/VT. 150 mg efter ytt 2 defibrilleringar (4).
                  8. Nål (i första hand IO eller PVK), syrgas, intubation/larynxmask. Om intravenös infart inte går att etablera rekommenderas intraossös dito. När pat är intuberad fortsätts kompressionerna samtidigt som pat ventileras med c:a 10 andetag / sek. Dra blod för blodgas plus (för information om elektrolytstatus i första hand).
                  9. Koppla på kapnograf i samband med intubation (6).
                    • EtCO2 som stiger tydligt (> 6) bekräftar att tuben ligger rätt.
                    • EtCO 12-15 (>10) bekräftar att din HLR är av hygglig kvalitet,
                    • EtCO2 > 35-40 talar för att pat fått ROSC (avsluta alltid aktuell behandlingscykel innan du utvärderar). En ökning med 10 talar för ROSC (9).
                    • En mycket låg EtCO2 20 min efter påbörjad HLR (<1,33 Kpa eller 10 mmHg) talar för låg sannolikhet av positivt utfall vid fortsatt HLR.
                  10. UKG enl RUSH-protokollet om inte patienten kommit igång på ovanstående.

                   

                  Att överväga

                  1. Buffert. Tribonat® 100 ml efter 10 minuters cirkulationsstillestånd (pH <7,0). Natriumbikarbonat 50 mg/ml innehåller 60 mmol Na och 60 mmol bikarbonat / 100 ml. I nya AHLR-riktlinjerna rekommenderas 50 mmol i nedanstående tillstånd så rimligen kan man ge 100 ml, lite oklart för mig. Rekommenderas inte längre rutinmässigt men bör övervägas (4,8) vid hjärtstopp pga
                    1. Hyperkalemi (livshotande eller associerad med hjärtstillestånd).
                    2. Intox med tricykliska antidepressiva.
                  2. Pacing vid elektrisk aktivitet, AV-block III
                  3. Korrektion av elektrolyter
                    • Vid misstänkt magnesiumbrist ges 8 mmol Addex-magnesium, kan upprepas efter 10-15 min (8).
                    • Kalcium ges i dosen 10 ml 10% (6,8 mmol Ca2+) vid hyperkalemi, hypokalcemi och överdos med kalciumkanalshämmare (8), annars ej. Ger utfällningar om ges tillsammans med buffert.
                  4. Vid hjärtstopp orsakat av lungemboli kan alteplas 50 mg ges som bolus (10).

                   

                  Särskilda situationer

                  Hypotermi – Ge inga läkemedel så länge kroppstemp < 30 grader, läkemedel ges med fördubblat intervall vid temp 30-35 grader. Deffa inte ytterligare efter 3 försök så länge kroppstemperaturen är < 30 grader.

                  Graviditet – Försök förskjuta livmodern åt vänster för att ge bättre plats åt v cava inf. Tillkalla förlossnings- och barnläkare. Vid misslyckad HLR och deff skall akut sectio övervägas.

                   

                  Avsluta HLR

                   

                   

                  Prehospitalt

                  När HLR kan avslutas är oftast men inte alltid självklar. Olika landsting tillämpar olika riktlinjer, de flesta har inga. Här kommer några riktlinjer, avsedda för prehospital verksamhet (3).

                  • ESC:s riktlinjer (7) stipulerar att HLR kan avbrytas prehospitalt om
                    • HLR kan medföra fara för vårdpersonalen
                    • Det föreligger en skada som ej är förenlig med liv
                    • Det uppkommer information om begränsningar avseende livsupprätthållande behandling eller framkommer tydlig information om att fortsatt HLR är emot patientens vilja eller kan anses vara meningslös
                    • Asystoli under 20 min trots pågående HLR, vid avsaknad av åtgärdar orsak
                  • I Region Skåne och Dalarna får endast beslut om avbrytande av HLR tas av läkare, oavsett vem som påbörjat behandlingen.
                  • I Örebro har man rätt att avbryta vid asystoli efter 20 min A-HLR. Man har också rätt att avstå från att starta HLR vid asystoli och minst ett av följande kriterier:
                    1. Säkra dödstecken
                    2. > 20 min sedan hjärtstoppet och HLR ej påbörjad.
                    3. Patient > 80 år med icke bevittnat hjärtstopp.
                  • I Västmanland får ambulanspersonal avbryta pågående A-HLR om genomförd A-HLR ej gett något resultat efter 30 min kan återupplivningsåtgärder avbrytas.
                  • I Stockholm får man avbryta A-HLR efter resultatlöst genomfört program under 30 minuter efter kontakt med läkare, anestesi-ssk behöver ej läkarkontakt.
                  • I Västra götaland kan sköterska välja att avstå från HLR om följande kriterier uppfylls: Patienten > 80 år med icke bevittnat hjärtstillestånd och EKG visar PEA eller asystoli. För att avbryta HLR krävs att asystoli varat > 30 min.
                  • I Östergötland har  ambulanspersonal rättighet, men inte skyldighet att avsluta HLR efter 30 min om HLR ej har medfört någon EKG-aktivitet (kontinuerlig asystoli) och pat ej heller i övrigt visat några livstecken. Vidare har man rätt, men ej skyldighet att avstå från att påbörja HLR om samtliga 3 kriterier är uppfyllda:
                    1. Hjärstoppet är obevittnat.
                    2. Patient > 80 år.
                    3. EKG visar  asystoli eller PEA.

                   

                  På sjukhus

                  Enligt ovanstående riktlinjer torde man med gott samvete kunna avbryta HLR om A-HLR varit resultatlös under 30 minuter med asystoli i ambulansen, framför allt om patienten är > 80 år.

                  Efter HLR i 20 min och EtCO2<10 är prognosen usel (9).

                  Efter 10 min HLR och hjärtat står stilla på UKG så är prognosen usel (9).

                   

                  Handläggning efter åtgärdat hjärtstopp

                   

                  Akut

                  Kontrollera vitala parametrar och åtgärda enl ABCDE, stötta vid behov.

                  Kontrollera 12-avledning-EKG. Akut coronarangio med ev PCI görs på sedvanlig indikation. Primär-PCI rekommenderas (oavsett medvetandegrad) vid ST-höjning och rekommenderas också vid misstanke om bakomliggande hjärtischemi även om EKG inte är diagnostiskt (5, 7). Sedvanlig medicinering ges till medvetandesänkt patient per sond.

                  Ta patienten till IVA för nedkylning enl PM (32-36 grader, 12-24 tim) om indicerat, annars HIA. Nedkylning rekommenderas till vuxna komatösa (efter ROSC) patienter med hjärtstopp utanför sjukhus och initial rytm med VF/VT. Samma behandling kan vara till nytta för patienter med annan initial rytm och vid hjärtstopp på sjukhus (4). Patienter som inte är komatösa efter ROSC är ej aktuella för nedkylning.

                  Vid fortsatt elektrisk instabilistet (inkl FF/VT) bör pat behandlas med Cordarone (4).

                  DT hjärna görs vid fortsatt oklar genes till hjärtstilleståndet före eller efter coronarangio beroende på klinisk misstanke (7).

                  Efterforska genes med prover, UKG och ev röntgen. Samtliga patienter bör få V-sond och lungröntgas (4). Följ saturation, laktat och diures.  Kramper behandlas på sedvanligt sätt (ogynnsam prognostisk faktor).

                   

                  På sikt

                  Prognosen kan vanligen avgöras 3 dygn efter hjärtstoppet. Har patienten kylbehandlats kan tidpunkten flyttas fram och utvärdering göras 3 dygn efter det att patienten fått normal kroppstemperatur (4). Bedömningen grundar sig på noggrann neurologisk undersökning, EEG och SSEP (somatosensoriska retningssvar). DT/MR kan ev ge ytterligare men värdet är inte lika väl dokumenterat.

                  Uppföljning med neurologisk bedömning bör göras innan patienten lämnar sjukhus och efter 4-6 mån (4).

                  Om patienten överlever framöver bör man beroende på genes överväga att anlägga ICD och/eller farmaka för framtida skydd. ICD ges vanligen ej vid arrytmi i samband med akut hjärtinfarkt. I övriga fall blir ICD vanligen aktuellt. Vanligen görs UKG, kranskärlsröntgen och arbets-EKG. MRT kan fånga små ärrbildningar, inlagring samt tecken till högerkammarkardiomyopati. Någon gång görs invasiv elfysutredning.

                   

                  Referenser

                   

                  1. HLR-rådet, Riktlinjer för A-HLR, www.hlr.nu. 2006.
                  2. Asplund K, Kärvinge C: Socialstyrelsens riktlinjer för hjärtsjukvård – det medicinska faktadokumentet. Bergslagens grafiska AB, Lindesberg, 2004.
                  3. Ambulansforum, www.ambulansforum.se. 2007.
                  4. HLR-rådet, Riktlinjer för A-HLR, www.hlr.nu. 2011.
                  5. Timmis: Acute coronary syndromes. BMJ 2015.
                  6. Emergency medicine cases podcast: Episode 71 ACLS Guidelines 2015 – Cardiac Arrest Controversies Part 1.
                  7. Monsieurs et al. / Resuscitation 95 (2015) 1–80
                  8. J. Soar et al. / Resuscitation 95 (2015) 100–147
                  9. Weingardt S: EMCrit Podcast 31 – Intra-Arrest Management. www.emcrit.org
                  10. Mokhtari – ABC om chock på akuten – 2015.

                  Hjärtklappning

                  fredag, september 25th, 2009

                  Hjärtklappning (palpitationer) är ett subjektivt obehag anknutet till medvetenhet om hjärtats aktivitet. 

                  ICD 10               

                   

                  Hjärtklappning R00.2

                  Etiologi

                   

                  Kardiogen hjärtklappning

                  SVES/VES. Stressig livssituation gör ofta att symptomen uppfattas obehagliga.

                  FF, WPW, SSS, annan arytmi. Dyspné, bröstsmärta, polyuri, yrsel, presynkope.

                  Sekundär till annan sjukdom

                  Hypertyreos. Tachycardi, värmeintolerans.

                  Hypoglykemi. Insulinbehandling.

                  Infektion. Febril.

                  Anemi. Blek, trött.

                  Hjärtsvikt. Tid hjärtsjukdom.

                  Mitralisinsuff. Blåsljud.

                  Elektrolytrubbning. Hypokalemi, hypomagnesemi.

                  Övrigt

                  Ångesttillstånd. Yngre pat, somatiseringsbesvär, hyperventilation mm.

                  Ansträngningsutlöst. Uppenbar anamnes.

                  Stimulantia. Alkohol, tobak, koffein, amfetamin, kokain mm.

                  Läkemedel. Digitalis, BT-medicin, astmamedicin mfl.

                  Utredning

                   

                  Anamnes

                  Slår fort, hårt?

                  Debut, förlopp?

                  Dyspné, bröstsmärta, polyuri, yrsel, presynkope, bensvullnad?

                  Diarré, viktnedgång, ögonspt, feber, miktion, värmeintolerans?

                  Arbetssituation? Hemma?

                  Kaffe? Rökning? Snus? Alkohol?

                  Oro, social fobi, hyperventilation?

                  Kronisk smärta?

                  Tidigare sjukdomar? Hjärta? Tyroidea?

                  Hereditet?

                  Status                 

                  AT (Kompenserad?) / Temp

                  Cor (RR?) / Pulm / BT

                  Tyr

                  Buk

                  Psyk

                   

                  Kemlab             

                  Hb, CRP/SR, Elstatus

                  TSH

                   

                  Fyslab               

                  EKG (ofta tillräckligt)

                  Rtg pulm (bensvullnad)

                  Handläggning

                   

                  Vid Dyspné, bröstsmärta, polyuri, yrsel, presynkope: remiss medicinakuten för inläggning i telemetri. Så även vid deltavåg på vilo-EKG.

                  Vid attack som inte fångats på EKG utan alarmerande symptom kan vanligen 24h-EKG eller eventrecorder göras polikliniskt för att fånga hjärtklappningen på EKG.

                  Arbets-EKG är intressan framför allt vid hjärtklappning som utlöses av fysisk ansträngning. UKG bör utföras vid misstanke om bakomliggande eller komplicerande strukturell hjärtsjukdom.

                  Vid misstänkt supraventrikulär arrytmi (ung tidigare frisk patient, akut påkommen hjärtklappning) är inte non-invasiv elektrofysiologisk undersökning obligat. Prognosen är i dessa fall god och symptomen avgör behovet av vidare utredning och behandling (1).

                  Referenser

                   

                  1. Malmborg H, Supraventrikulära takyarytmier, SK-kurs i taky- och bradyarytmier. Uppsala 2011.

                  Hemoptys

                  fredag, september 25th, 2009

                  Etiologi

                   

                  Inflammation

                  Bronkit. Bronkiektasier. Tuberkulos. Pneumoni ff.a. Klebsiella.. Lungabscess.

                   

                  Cancer

                  Bronkialcancer. Bronkialadenom. Hemangiom.

                   

                  Annat

                  Lungemboli. Cor pulmonale. Goodpastures syndrom. Pågående Waran- eller ASA-behandling

                   

                  Utredning

                   

                  Anamnes           

                  Hur länge? År, dygn?

                  TB-exposition? Rökning?

                  Tidigare sjukdomar? Vaskulit?

                   

                  Status                 

                  AT

                  MoS, ÖNH

                  Pulm

                  Ytl lgl

                   

                  Kemlab             

                  Rutinlab, SR

                  Anti-GBM – antikroppar (Goodpasture).

                   

                  Radiologi

                  Rtg pulm

                  CT-thorax

                   

                  Endoskopi        

                  Bronkoskopi bör göras vid ihållande hemoptys.

                   

                  Behandling      

                   

                  Behandling vid akut blödning

                  Sällan indicerad akut. Ofta ser det värre ut än vad det är. Lugna patienten. Sängläge.

                  Behandla ev. hosta som driver på blödningen med T Acetylcystin 200 mg, 1 x 3 eller lösning Cocillana-Etyfin, 5-10 ml 3-4 ggr dagl.

                  Överväg utsättande av ASA eller Waranbehandling.

                  Behandla annan bakomliggande sjukdom

                  Ringer-Acetatdropp / SAG

                  Cyklokapron

                  Vid akut debut tillsammans med andfåddhet bör lungemboli uteslutas.

                   

                  Handläggning av återkommande hemoptys

                  Hemoptys, ffa hos rökare, är ett allvarligt symptom som alltid bör föranleda utredning.

                  Även utan rökanamnes föranleder symtpomet remiss till lungklinik för bronkoskopi och DT thorax.

                  Dyspné

                  torsdag, september 24th, 2009

                  Akut dyspné

                   

                  ICD-10              

                   

                  Dyspné R06.0

                  Stridor R06.1

                  Väsande andning (pip i bröstet) R06.2

                  Hyperventilation R06.4

                  Bröstsmärtor vid andning R09.2

                  Andra och icke specificerade andningsrubbningar R06.8

                   

                  Etiologi

                  Lungemboli Hjärtsjukdom Obstr lungsjd Övr lungsjd Luftvägshinder Rörelseorganen
                    Lungödem

                  Hjärtsvikt

                  Hjärtinfarkt

                  Arytmier 

                  Astma

                  KOL

                  Kronisk bronkit

                  Emfysem

                   

                  Pneumothorax 

                  Pneumoni

                  Lungfibros

                  Pneumokonioser

                  ARDS

                  Pulm hypertension 

                    ALS.

                  Myopatier.

                  Myastenia gravis.

                  Kyfoskolios.

                  Revbensfrakturer, ffa instabila. 

                  Anamnestiska uppgifter och kliniska fynd som ger vägledning för specifik diagnos
                  D-dimer

                  Blodgas

                  Rtg pulm

                  CT-angio

                  Lungscint

                  Tid sjd

                  Ausk

                  EKG

                  Rtg pulm

                  UKG

                  Rökare

                  Tid sjd

                  Ausk

                  PEF

                  Blodgas

                  Rtg pulm

                  Spirometri

                  Tid sjd

                  Ausk

                  CRP, Temp

                  Rtg pulm

                  Spirometri

                  Stridor

                  MoS

                  Rtg pulm

                  CT

                  Bronkoskopi

                  Tid sjd

                  Trauma

                  Status

                  Trombolys? Furosemid

                  Nitro

                  Morfin

                  CPAP

                  Ventoline

                  Försämringsorsak?

                  IVA?

                   

                    Heimlich

                  Magells tång

                  Respirator?

                   

                  1-2 timmar med pip i bröstet

                  Astma. KOL-exacerbation

                  Astma kardiale.

                   

                  Timmar till dag, med feber, ev slem                       

                  Pneumoni, pleurit, pseudokrupp

                  Akut bronkit, exacerbation av KOL

                   

                  Plötslig dyspné, med smärta

                  Pneumothorax.

                  Lungemboli.

                  Främmande kropp.

                   

                  Dyspné, tillsammans med

                  • Stridor. Trakealtumör, struma, förträngning, glottiskramp, främmande kropp.
                  • Central  bröstsmärta. Hjärtinfarkt. Massiv lungemboli. Aortadissektion. Perikardit, tamponad.  
                  • Pleuritsmärta. Pleuravätska. Lobär atelektas. Pneumoni. LE.
                  • Sputum. Kronisk bronkit, exacerbation av KOL. Astma. Vänsterkammarsvikt. Akut infektion. Vaskulit (Goodpasture´s).
                  • Hemoptys. Tumör. Lungembolism.
                  • Allmän svaghet. Motorneuronskada, myastenia gravis

                   

                  Utredning

                  Anamnes           

                  Soc, Her, Tid sjd, Med, ÖK.

                  Debut (akut, smygande). Duration. Frekvens.

                  Karaktär. Intensitet. Grad av obehag. Utlösande faktorer.

                  Övriga symptom (bröstsmärta, buksmärta, feber, hosta)

                  Epidemiologi (omgivning, fågel, utlandsresa)

                                              

                  Status                 

                  AT (Cyanos, Halsvenstas, Temp), Cor, Pulm, Buk, LS underben (ödem, pigmentering, DVT).

                   

                  Kemlab             

                  Blodstat, Elstat, CRP, TnT, D-dimer.

                  Blodgas.

                  Blododl, sputumodl.

                   

                  Fyslab               

                  EKG, PEF vb.

                  UKG fångar såväl svikt som pulmonell hypertension.

                   

                  Radiologi

                  Rtg pulm på mycket vida indikationer (Pneumothorax? Infiltrat? Inkomp? Lunginfarkt?)

                  CT-thorax eller Lungscint om LE-misstanke.

                   

                  Diffdiagnoser

                  Det vanligase är det vanligaste. Om pat har en känd KOL och nu är sämre är det sannolikt  en exacerbation. En hjärtsjuk pat är oftast försämrad sviktmässigt.

                  Se uppställningarna ovan.

                  Akut dyspné kan även bero på samma orsaker som kronisk dyspné om fulminant förlopp eller hastig försämring.

                  Glöm inte att dyspné kan bero på ångest men ångest kan också bero på dyspné!

                   

                  Handläggning

                  Inläggning bör ske på mycket vida indikationer. Om man inte hittar specifik orsak till dyspnén är det aldrig fel att lägga in pat. Testa vätsekdrivande eller inhalationer beroende på vad som är mest troligt. Beställ en röntgen pulm för att vidare dela upp det hela. Ordinera fragmin om du är en fegis och D-dimer pos.

                  Syrgas skall ordineras på vida indikationer. Se upp  med för höga koncentrationer till KOL:are. 1-2 på grimma brukar var tillräckligt. Kontrollera blodgas. Om större doser krävs är det viktigare med en rejäl kausalbehandling.

                  Ofta beror dyspné på en försämring i en tidigare sjukdom. Fundera på vad som kan ha orsakat denna.

                  • Hjärtsvikt kan bero på ny infarkt eller nytillkommen arytmi. Ordinera enzymserie, telemetri.
                  • KOL-försämring kan bero på infektion, pneumothorax, förstoppning, sviktinslag mm. Beställ rtg pulm.

                   

                  Långdragen dyspné

                   

                  Utredning

                  Anamnes

                  Symptom? Andfåddhet? Trötthet? Svullna ben? 

                  Duration, förlopp

                  Variation; Efternatten? Sömnen? Fria intervall?

                  Ansträngning? Trappor? Plan mark? 200 m?

                  Utlösande faktorer; ÖLI?

                  Bröstsmärta? Utstrålning?

                  Viktnedgång? Funktiones naturales?

                  Tidigare sjukdomar? Hjärtinfarkt? Astma? Allergi?

                  Rökning? Alkohol?

                   

                  Status                 

                  AT. Vikt. BMI.  

                  Tyr. MoS. Larynx. Epifaryn. Lgl ???

                  Cor (Blåsljud? 3:e hjätton?). BT.

                  Pulm. PEF. Sat

                  Snifftest? (se PM s. 17).

                  Buk (Ascites? Hepatomegali?).

                   

                  Kemlab             

                  Hb, LPK, CRP/SR 

                  Na, K, Krea, Tyrstat, P-glu, Leverstatus?

                  BNP? (Hög diagnostisk specificitet. Följa behandlingseffekt).

                   

                  Fyslab               

                  EKG. Arbetsprov? UKG? (EF (50%)? Rörlighet? Klafffunktion? Väggstorlek?)

                  Rtg pulm? Spriromtri?

                   

                  Diffdiagnoser

                  Icke akut debut, med obstruktiva symptom, pip i bröstet, ronki

                  • Astma (atopi)
                  • KOL (rökare, måttliga slemmängder)
                  • Bronkiektasier (mycket stora slemmängder)

                   

                  Icke akut debut utan obstruktiva symptom

                  • Pneumokonios (yrkesanamnes)
                  • Interstitiell fibros (rassel, clubbing)
                  • Kronisk lungembolism (pleuravätska, hemoptys)
                  • Lungcancer, luftvägstumör, annan malignitet
                  • Allergisk alveolit
                  • Tuberculos

                   

                  Beroende på icke-lungsjukdom, övrigt

                  • Anemi
                  • Kyfos, muskelsjukdomar, frenicuspares
                  • Diabetes ketoacidos, uremi, tyroideasjukdom
                  • Hjärntumör, encefalit
                  • SLE, sklerodermi, RA
                  • Hög höjd
                  • Psykogen hyperventilation; panikångest.
                  • Fysiologisk dyspné pga fetma, dålig kondition

                   

                  Referenser

                   

                  1. Lyngstam O, Medin L, Sahlquist M: PM Praktisk medicin. 12 ed. Three doctors förlag, Uddevalla, 2002.
                  2. Föreläsare, Samhällsmedicin. 2004.
                  3. Föreläsare, Internmedicin. 2002.

                  Chock

                  torsdag, september 24th, 2009

                  ICD-10

                   

                  Anafylaktisk chock, ospecificerad T78.2

                  Kardiogen chock R57.0

                  Hypovolemisk chock R57.1

                  Annan chock R57.8

                  Chock, ospecificerad R57.9

                   

                  Etiologi

                   

                  Distributiv Kardiogen Hypovolemi Obstruktiv Övriga
                  AnafylaxiSepsis HjärtinfarktArytmi

                  Klaffel

                  Se hjärtsvikt

                  DehydreringBlödning

                  • Yttre
                  • Inre
                  HjärttamponadLungemboli

                  Övertryckspneumothorax

                  Neurogen chockIatrogen

                  Addisons sjukdom

                  AnamnesAllergi

                  Temp, CRP

                  BröstsmärtaOrtopné. Ödem.

                  Rassel

                  EKG

                  TraumaHudturgor

                  Torra slemhinnor

                  HalsvenstasDämpade hjärttoner

                  D-dimer

                  EKG

                  AnamnesMediciner
                  Vätska. Adrenalin. Kortison. Antibiotika. SyrgasSimdax

                  Reperfusion

                  Sedvanlig behandling

                  VätskaStoppa blödning PericardiocentesTrombolys

                  Akut evakuering

                  Vätska.Steroider

                   

                  Utredning

                  Status

                  AT (Cyanos, Halsvenstas, Temp)

                  Cor, Pulm, Buk,

                  LS underben (ödem, pigmentering, DVT).

                   

                  Kemlab

                  Blodstat, Elstat, CRP, TnT, D-dimer.

                  Blodgas. Blododling.

                   

                  Fyslab

                  EKG.

                  UKG är det bästa verktyget om orsaken till den cirkulatoriska svikten är oklar. Olika strategier finns. RUSH är ett alternativ som beskrivs i annat PM. Följande tabell ger en snabb översikt och är hämtad från läkartidningens ABC-artikel (2):

                  Fynd vid ultraljudsundersökning Genes till chock
                  Hjärta
                  Perikardvätska och höger farmars-/kammarkollaps Misstänkt tamponad
                  Nedsatt vänsterkammarkontraktilitet Misstänkt kardiogen chock
                  Högerkammarbelastning Misstänkt lungembolisering
                  V Cava Inferior
                  Storlek < 2 cm, kollapsgrad > 50 % Talar för hypovolemisk eller distributiv chock
                  Storlek > 2 cm, kollapsgrad < 50% Talar för obstruktiv eller kardiogen chock
                  Buk och pleura
                  Intraperitoneal- eller pleuravätska Vid trauma, misstänkt blödning
                  Aortaaneurysm Vid chock, misstänk ruptur
                  Lungor
                  Avsaknad av glidningstecken (sliding sign) och kometsvans (comet tail) Misstänk ventilpneumotorax
                  Rikligt med B-linjer i samtliga lungfält Misstänk lungödem och kardiogen chock

                   

                  Handläggning

                   

                  Fortsatt utredning och behandling måste riktas mot förmodad anamnes. Det är sällan fel att ge en chockande patient vätska förutsatt att lungödemet inte bubblar ur munnen.

                   

                  Vasopressorer

                  Epinefrin (Adrenalin)

                  Alfa och Beta 1/2-egenskaper. Tillslag på 1 min, duration 5-10 min.

                   

                  Blandning och dosering (1) 

                  Ta en 10 ml spruta ned 9 ml vanlig koksalt. Dra upp 1 ml Adrenalin från 100 ug/ml. Du har nu blandat till Adrenalin 10 ug/ml.

                  Ge 0,5-2 ml var 1-5 min (5-20 ug)

                   

                  Fenylefrin

                  Ren alfa-egenskap. Ges med fördel till takykarda patienter. Tillslag på 1 min.

                   

                  Blandning och dosering (1)

                  Ta en spruta och dra upp 1 ml fenylefrin (10 mg/ml). Injicera detta in i en påse med 100 ml natriumklorid. Du har nu 100 ml fenylefrin 100 ug/ml. Dra upp lite i en spruta, varje ml innehåller 100 ug.

                  Ge 0,5-2 ml var 1-5 min (50-200 ug).

                   

                  Referenser

                   

                  1. Weingardt S: EMCrit Podcast 6 – Push-Dose Pressors
                  2. Mokhtari A: ABC om chock på akuten. Läkartidningen 2015;112

                  Bröstsmärta

                  torsdag, september 24th, 2009

                  Bröstsmärta är ett mycket vanligt symptom på medicinsk akutmottagning. Man måste eftersträva att hitta orsaken, annars är inläggning i telemetri och hjärtenzymer närmast obligat.

                   

                  ICD-10              

                   

                  Bröstsmärta UNS R07.4

                  Observation för misstänkt hjärtsjukdom Z03.4

                   

                  Etiologi

                   

                  Alarmerande och tilltagande över minuter till timmer

                  Kranskärlssjukdom Lungemboli Pneumothorax Esofagus Dissekerad aorta
                  HjärtinfarktInstabil angina

                  Angina pectoris

                  Central    EsofagitSpasm  

                  Anamnestiska uppgifter och kliniska fynd som ger vägledning för specifik diagnos 

                  Central bröstsmärta + utstrålningEKG, enzymer

                  Telemetri.

                  Arbetsprov.

                  Central bröstsmärtaDyspné, cyanos, tachykardi

                  Hö-belastat EKG

                  D-dimer, Blodgas

                  CT-angio / Scint

                  UKG? Trombolys?

                  Plötslig smärta + dyspnéAusk, ventil?

                  Hö-belastat EKG

                  Rtg pulm

                   

                   

                  Smärta i liggande och efter måltidEffekt av antacida

                  Endoskopi

                  Skärande smärta + utstrålning mot ryggAldrig normoton.

                  VAS 9-10.

                  Pulsar bilat, ljumskar.

                  Alltid CRP↑ om > 8 tim sdn smärtdebut (1).

                  CT-angio.

                  A eller B?

                   

                  Skarp och förvärras av djupandning eller rörelser

                  Pleurit Lungemboli Pneumothorax Perimyokardit Refererad smärta
                  ViralP.g.a. pneumoni Perifer      •Cervikal nervrotspåverkan

                  Anamnestiska uppgifter och kliniska fynd som ger vägledning för specifik diagnos 

                  Ytlig andningInfektionstecken

                  Gnidningsljud

                  Rtg pulm

                  Odlingar

                  Dyspné, cyanos, tachykardiHö-belastat EKG

                  D-dimer, Blodgas

                  CT-angio / Scint

                  UKG? Trombolys?

                  Plötslig smärta + dyspnéAusk, ventil?

                  Hö-belastat EKG

                  Rtg pulm

                   

                  Förvärras i liggandeBättre vid lutande framåt

                  EKG, CRP, Enzymer.

                  ST-höjn i > 1-2 kärlområden.

                  UKG, ofta normalt.

                  Telemetri. 

                  Förvärras av nackrörelserMR

                   

                  Svår smärta nedre thorax eller övre buk

                  Esofagus/GI Gallkolik Pancreatit Kranskärlssjukdom
                  RefluxGastrit     HjärtinfarktInstabil angina

                  Angina pectoris

                  Anamnestiska uppgifter och kliniska fynd som ger vägledning för specifik diagnos 

                  Brännande smärtaDebut över timmar

                  Dysfagi

                  Värre i liggande

                  Värre av mat, alkohol och NSAID

                  Endoskopi

                  Postprandial smärtaIntermittent

                  Utstrålning hö scapula

                  Ulj / ERCP

                  Utstrålning ryggIllamående, kräkning

                  Pancreasamylas ­x3

                  Central bröstsmärta + utstrålningEKG, enzymer

                  Telemetri.

                  Arbetsprov.

                   

                  Diffdiagnoser

                   

                  Vid kluriga differentialdiagnostiska övervägande kan en systematisk genomgång vara klokt.

                   

                  Kardiovaskulära orsaker

                  1. Angina pectoris. Max 15 min.
                  2. Akut kranskärlssjukdom. > 30 min.
                  3. Perimyokardit. Andningskorrelation. Hjärtausk. EKG. UKG.
                  4. Dissekerad aorta. Intensiv smärta. CRP. Högt eller lågt blodtryck.
                  5. Aortastenos.
                  6. Mitralisvalvprolaps.
                  7. Kardiomyopati.

                   

                  Infektion- och lungsjukdomar

                  1. Lungemboli. Andningskorrelation. Dyspné.
                  2. Pneumoni och pleurit. Andningskorrelation. Lab. Röntgen.
                  3. Pneumothorax. Andningskorrelation. Inga infektionstecken. Lungausk. Röntgen.
                  4. Herpes Zoster. Typiska blåsor men förekommer inte alltid ännu.

                   

                  Gastrointestinala orsaker

                  1. Esofagus. GERD. Hiatushernia. Esofagal dysmotorik.
                  2. Ventrikel. Gastrit. Ulcus. Relation till föda.
                  3. Gallvägar. Gallsten. Kolecystit. Pankreatit. Relation till föda. Intervallsmärta. Feber. Illamående. Kräkningar.

                   

                  Muskel- och skelettorsaker

                  1. Tiezes syndrom.  Palpömhet. Uppdrivenhet.
                  2. Myalgi. Träningsvärk. Sysselsättning. Sträckning. Palpömhet.
                  3. Cervikal rhizopati. Thoracal rhizopati. Dermatom. Känsel- och muskelbortfall.
                  4. Halsvinkelsyndrom. Provoceras med speciella rörelser.

                   

                  Övrigt

                  Funktionella besvär. Hjärtneuros.

                   

                  Utredning

                   

                  Anamnes

                  Smärtanamnes (debut, duration, förlopp, lokalisation, utsträlning, karaktär, intensitet, utlösande faktorer, lindrande faktorer).

                  Tid från smärtdebut till smärtmax viktigt (AMI c:a 5 min, akut brsm aortadissektion eller annan hyperakut orsak) (2).

                  Andra symptom såsom dyspné. Vegetativa symptom såsom oro, svettningar, ångest.

                  Riskfaktorer: Hereditet, rökning, hypertoni, diabetes, övervikt.

                   

                  Status                 

                  AT. Halsvenstas. Kallsvettig. Påverkad.

                  Cor. Blåsljud (AI kan tala för aortadissektion). Galloprytm. Oregelbundet.

                  Pulm. Stasrassel. Gnidningsljud.

                  BT. Kontrollera båda armarna.

                  Buk. Koncentrera dig på epigastriet.

                  LS thorax. Leta ömma punkter. Smärta skall reproduceras, ömhet räcker inte.  

                   

                  Kemlab             

                  Blodstatus, Elstatus, Koag-status, Enzymer, P-Glu

                  Leverstatus, Pankreasamylas.

                  D-dimer bör tas vid misstanke på LE (pleuritsmärta, dyspné, synkope). 

                   

                  Fyslab               

                  EKG.

                   

                  Radiologi

                  Pulm (fråga efter pleuravätska, lunginfarkt, pneumoni, inkomp etc)                       

                   

                  Handläggning

                   

                  Patienter som remitteras in till sjukhus under frågeställningen AKS skall alltid åka ambulans pga den risk för malign arrytmi som ändock föreligger (4).

                   

                  Följande patienter kan handläggas polikliniskt

                  Solklar orsak till smärtan funnen (Tiezes, pleurit, esofagit). Glöm dock inte att 10% av patienterna med instabil angina också har esofagit, lura dig inte med positivt svar på en cocktail ex juvantibus (2).  

                  Mycket icke-kardiogen anamnes, helt normala prover (inte nödvändigtvis inkl D-dimer (3)), helt normalt EKG. Normalt CRP 8 tim efter smärtdebut utesluter aortadissektion (1).

                  Följande talar för mer godartat tillstånd (2):

                  • Smärta som förekommit i flera dagar (viktigt att identifiera smärtfria intervall).
                  • Lätt smärta som flyttat sig.
                  • Smärtan lindras av dryck och föda.
                  • Smärtan lindras av ändrat kroppsläge och fysisk aktivitet.
                  • Smärta motsvaras av tryck på ömma punkter.

                   

                  Inläggning bör övervägas om

                  Misstänkt eller känd hjärtsjukdom.

                  EKG-förändringar.

                  Oklar bröstsmärta där du inte har någon annan klar diagnos.

                  Följande talar för potentiellt allvarliga tillstånd:

                  • Plötslig debut – Akut debut (tim – 1 dygn).
                  • Akut bröstsmärta kopplad med andnöd.
                  • Svår smärta. Central smärta.

                    

                  Följande patienter bör vårdas på HIA i ST-guard

                  Pågående tryck eller smärta i bröstet som varat mer än 15 minuter.

                  Upprepade episoder av mer kortvarig bröstsmärta eller tryck under de senaste 4 veckorna och med minst en smärtattack senaste 24 timmarna.

                  Nytillkommen allvarlig cirkulationspåverkan inom de senaste 24 timmarna, dvs

                  • Allvarlig hjärtsvikt, lungödem.
                  • Hypotension, chock utan misstannke om hypovolemi eller sepsis.
                  • Supraventrikulär arytmi med hög kammarfrekvens och cirkulatorisk påverkan.
                  • Bradykardi med höggradigt SA-block, AV-block II-III eller asystoli.
                  • Kammararytmi med cirkulatorisk påverkan, kammartakykardi och kammarflimmer.

                  Samtliga patienter med pågående bröstsmärta, cirkulationspåverkan, arytmi samt misstänkt eller säkerställd förändring på EKG eller förhöjning av biokemiska infarktmarkörer.

                   

                  Följande patienter bör vårdas på vårdavdelning med telemetri

                  Anginösa bröstsmärtor med låg misstanke om hjärtinfarkt och låg komplikationsfrekvens.

                  Arytmi eller misstänkt arytmi.

                  Misstänkt kardiell synkope.

                  Nytillkommen hjärtsvikt av oklar  genes.

                   

                  Referenser

                   

                  1. Friberg B, Undervisning, G. Norrman, Editor. 2006: Östersund.
                  2. Toss H, Akut bröstsmärta, G. Norrman, Editor. 2007, Akutmedicinkursen: Uppsala.
                  3. Modica A, Undervisning, G. Norrman, Editor. 2006: Östersund.
                  4. Oldgren J, Akut kranskärlssjukdom, G. Norrman, Editor. 2007: Uppsala.

                  Allergi

                  torsdag, september 24th, 2009

                  Bör bedömas akut och övervakas tills symptomen givit med sig. Kan ge symptom i form av urticaria, ansikts-, läpp-, och ögonsvullnad, astma, ödem i tunga och svalg samt GI-symptom.


                  ICD-10              


                  Anafylaktisk chock orsakad av ogynnsam reaktion mot födoämne T78.0

                  Anafylaktisk chock orsakad av adekvat läkemedel som ordinerats och givits på rätt sätt T88.6

                  Anafylaktisk chock, ospecificerad T78.2

                  Angioneurotiskt ödem (Quinckeödem) T78.3

                  Allergisk urticaria L50.0

                  Allergisk och kostbetingad gastroenterit och kolit K52.2

                  Allergi ospecificerad T78.4


                  Utredning

                   

                  Anamnes           

                  Vad har pat blivit exponerad för? Allergier annars? Mat? Medicin?

                  Tid från exponering till reaktion? Hur lång tid sedan start av reaktion till nu? Bättre? Sämre?  

                  Symptom? Svullnad? Dyspné? Utslag? Klåda? Hosta? GI-symptom?

                  Soc, Her, Med, ÖK, Tid sjd (allergier, astma, hjärtsjuka etc).


                  Status                 

                  Vitalparametrar. PVK.

                  Cor. BT. Buk.

                  Pulm (förlängt expirie, ronki, sat, AF)

                  Hud (ödem, urticaria, svullnad).

                  MoS (svullnad, larynxödem)


                  Kemlab             

                  Blodstatus, Elstatus, CRP

                  S-tryptas om oklarhet kring anafylaxi-diagnos, tas inom 1-5 tim.


                  Fyslab               

                  PEF. EKG och hjärtsjuk pat.


                  Behandling


                  Detta är en utmärkt patientkategori att lägga på obs-plats 6-8 tim om inte symptomen är för svåra. Kontroller var timme och allmän uppsikt räcker om pat mår väl. Tänk på fördröjd överkänslighetsreaktion som kan komma efter

                   

                  Anafylaktisk reaktion

                  Res aldrig en anafylaxi-patient upp (risk för myokardischemi med arrytmi när V Cava töms på blod).

                  Systemreaktionen definerar den anafylaktiska reaktionen. Vänta inte tills pat chockar med att ge Adrenalin, symptom från många delar av kroppen enligt nedan räcker för att man skall ge (1). Om relativt opåverkad patient ges det dock sc med förvarning. I övrigt behandling som vid anafylaktisk chock.

                  Symptom på anafylaxi: Myrkryp i hårbotten, snabbt tilltagande klåda i huden och torrhetskänsla i munnen. Inom några minuter rodnad i ansikte och på halsen, tätt följt av generell urticaria samt därefter mer eller mindre hotande astmaanfall. Ungefär samtidigt kan en regelrätt cirkulatorisk chock inträda. Därtill GI-symptom som illamående, diarré och kräkningar


                  Anafylaktisk chock

                  Se separat PM för anafylaktisk chock.  


                  Luftvägspåverkan med stridor, larynxödem

                  Behandling som vid anafylaktisk chock. Adrenalin, kortison och antihistamin iv. Kontakta narkosjour. Intubationsberedskap.

                  Inj Adrenalin 0.3-0,5 mg sc, upprepas vid behov, bör övervägas.


                  Astma

                  • Inh Ventoline 2,5 ml.
                  • Syrgas 10 l på mask.
                  • Inj Betapred 8 mg iv alt T Betapred 0,5 mg, 16 st po.


                  Tag blodgas. Koldioxidretention? Hjälper till att lägga vårdnivån.

                  Intubation och respiratorvård kan krävas. Tag kontakt med narkosjour vid svårt astmaanfall. 

                  Vid allergisk astma sker histaminfrisättning direkt och effekten försvinner efter 30 min – 1 tim. Därefter kommer den sena reaktionen som har sitt max 4 tim efter exposition och är i stort sätt borta efter 8 tim.


                  Quinckeödem

                  Läpp och ögonsvullnad utan andningspåverkan.

                  • T Betapred 0,5 mg, 8-16 st po.
                  • T Tavegyl 1 mg, 1-2 tabl po.
                  • Inj Adrenalin 0.3-0,5 mg sc, upprepas vid behov, vid uttalat quinckeödem (2).


                  Patienten skall observeras tills symptomen förbättras och minst 2 tim (2). Om svullnad i munhålan föreligger skall patienten observeras över natten (1).


                  Urticaria

                  T Tavegyl 1 mg, 1-2 tabl po räcker oftast om allmänpåverkan inte föreligger.

                  T Betapred 0,5 mg, 8-16 st po. Därefter 3-5 tabl dagligen i 3-4 dagar (1). Får höra av sig om inte bättre därefter.

                  Inj Adrenalin 0.3-0,5 mg sc, upprepas vid behov, vid uttalad urticaria (2). Om endast urticaria och inga andra anafylaktiska symptom behöver inte Adrenalin ges enl Östersunds allergiexpert, Håkansson (1).

                  Patienten skall observeras tills symptomen förbättras och minst 2 tim (2).


                  Allergisk reaktion UNS

                  Kortison och Tavegyl ges per os. Patienten skall observeras minst 4 timmar på akm (1).


                  Hemgång


                  Pat skall vara övervakad minst 2-12 timmar beronde på symptomens svårighetsgrad, symptomen skall ha vänt och pat skall känna sig som vanligt. PEF bör vara normaliserat. Vid luftvägssvullnad och anafylaxi gäller observation över natten.

                  Allmän försiktighet och inte säker substans identifierats. Info om att komma tillbaka vid behov. 

                  Recept på Betapred, Tavegyl att ta vid behov (1).

                  Endast de som haft en svårare reaktion med andnings- eller cirkulationspåverkan samt reaktion på jordnöt bör få Anapen (1) (lämpligare är kanske att detta anstår till pat träffat allergolog, (3)). Noggrann instruktion och träning.  

                  Vid bi- eller getingstick är risken för allvarlig reaktiv vid nästa expo < 5% efter lokalreaktion, 15-30% vid mild allmänreaktion (såsom generell urtikaria) och > 50% vid svår systemreaktion.  De med svår almänreaktion remitteras vanligen till hyposensbehandling.


                  Uppföljning


                  Patienten bör remitteras till allergolog för utredning av utlösande agens förutom vid förstagångsurticaria då remiss ej behövs (1). Denna remitterar vidare till dietist vid behov.

                  RAST kan värderas tidigast 2 v efter reaktion (IgE är förbrukat fram tills dess) (1). Hyposensbehandling kan bli aktuellt men endast för bi- / getingstick, katt (och hund men sämre) samt pollen (1).

                  Generellt bör man undvika ACE-hämmare, Betablockad till patienter som haft anafylaxi. Inför kontraströntgen bör pat premedicineras och man bör välja lågosmolära kontrastmedel.


                  Referenser


                  1. Håkansson M, Undervisning, G. Norrman, Editor. 2007: Östersund.
                  2. Föreläsare, Lungmedicin. 2002.
                  3. Gülen T, Anafylaxi – en potentiellt livshotande systemisk reaktion. Läkartidningen nr 26-27, 2007, volym 104.