Archive for the ‘Matsmältningsorgan och ämnesomsättning’ Category

Orlistat

fredag, november 19th, 2010

 

Xenical® (Orlistat) hämmar bukskpottskörtelns fettspjälkande lipas vilket medför att 30 procent av kostens fett följer med ut i avföringen. För stort fettintag ger besvärande fettdiarréer. Sådana kan förebyggas genom att fettinnehållet i kosten minskas och då upplever patienten inga som helst biverkningar.

Xenical kan således liknas vid ett fetma-antabus och patienten går ner i vikt antingen genom energiförluster på grund av minskat fettupptag eller genom att hålla en fettfattig diet och slippa besvären. De gastrointestinala biverkningarna är oftast övergående.

Xenical ingår i läkemedelssubventionen för patienter som vid behandlingsstart har BMI ≥35 eller BMI ≥28 och typ 2 diabetes.




Behandling med Xenical är förenat med minskad diabetesincidens och förbättrad glykemisk kontroll. För att tidigt upptäcka ”nonresponders”, patienter som inte svarar på behandling, bör behandlingen utvärderas efterhand enligt riktlinjer i FASS för respektive preparat, men senast efter tre månader. Vid utebliven viktreduktion (<5 %) avbryts behandlingen.


För Xenical är behandlingstiden obegränsad för patienter med: BMI


30 eller BMI 28 vid ytterligare riskfaktor.






 

GLP-1-Analoger

tisdag, februari 2nd, 2010

Exenatid (Bayetta®).

 

Exenatid måste ges som injektion. Våldsamt dyrt.

Insuliner

måndag, november 23rd, 2009

Insuliners tidsprofiler

 

  Insättande effekt (tim) Maximal effekt (tim) Duration (tim)
Direktverkande (insulinanaloger)
Insulin lispro Humalog 0.25 0.5-1.2 2-5
Insulin aspart NovoRapid 0.25 1-3 3-5
Kortverkande (humaninsulin)
  Humalin Regular 0.5 1-3 5-7
  Actrapid 0.5 1.5-4 5-7
  Insuman Rapid 0.5 1-4 7-9
Medellångverkande (humaninsulin)
  Humalin NPH 0.5-1 2-8 24
  Insulatard 2.5 4-12 24
  Insuman Basal 1 3-4 11-20
  Monotard 2.5 7-15 24
Blandinsuliner
Insulin lispro      
  Humalog Mix 25 0.25 0.5-1.2 10-14
  Humalog Mix 50 0.25 0.5-1.2 10-14
Insulin aspart NovoMix 30 0.25 1-4 24
Humaninsulin      
  Humalin Mix 30/70 0.5 2-8 24
  Mixtard 10 0.5 2-14 24
  Mixtard 20 0.5 2-14 24
  Mixtard 30 0.5 2-14 24
  Mixtard 40 0.5 2-14 24
  Mixtard 50 0.5 2-14 24
  Insuman Comb 25 0.5 2-4 12-19
Långverkande
Insulin glargin Lantus 2-3 Ingen tydlig peak 24
Insulin determir Levemir 1.5 3-16 24
Humaninsulin Ultratard 4 8-24 28

 

Observera att en större insulindos inte bara ger större insulineffekt utan varar också under längre tid. Undantaget är Humalog där dosen inte påverkar tidsaspekten.

 

Långverkande insulin

 

Determir (Levemir, Novo Nordisk)

Introducerades 2004. Vid jämförelse med Insulatard under 6 mån gav Levemir samma HbA1c men lägre risk för känningar, framför allt nattetid. Nattliga blodsockerprofiler var jämnare i Levemirgruppen och vikten var lägre.

Kan ges med Flexpen eller InnoLet-pennor.  

 

Glargin (Lantus, Sanofi-Aventis)

Introducerades 2000. Har i studier visat sig ge lägre morgonblodsocker och färre nattliga känningar (än NPH-insulin förmodar jag). Upptaget i underhudsfettet är mer stabilt jämför med NPH-insulin. En nackdel kan vara att det svider lite när man injicerar insulinet.

Kan ges med Optiset, Optiklick och Solostar-pennor.

 

Medellångverkande insulin

 

NPH-typer (Insulard, Humalin, Insulin Basal och Insuman Basal) bygger på att insulinmolekylen binds till en NPH-molekyl vilket förlänger effekten.  

 

Insulatard

Insulinet börjar ge effekt efter 2-4 tim och brukar räcka till 8-9 timmars sömn. Det är viktigt att vända pennan 20 gånger innan man tar insulinet (så det blandas ordentligt).

Finns i Novo Nordisks regi och ges då i Flexpen eller Penfill.

Finns också som Penset (Medartuum och Orifarm).

  

Insulin Human Withrop Basal (Sonafi-Aventis)

Kan ges i Optiset.

 

Insuman Basal (Sonafi-Aventis)

Kan ges i Optiset.

 

Humalin NPH (Lilly)

Kan ges i Pen.

 

Lentetyp (Monotard och Humutard) finns inte längre på marknaden

 

Snabbverkande insulin

 

Tas c:a 30 min innan matintag. Effekten börjar efter 20-30 minuter, maximal effekt kommer efter 1½½-2 tim och varar c:a 5 tim.

Man får således för låg insulinkoncentration i blodet just när man äter och i stället för hög koncentration några timmar senare vilket gör att man måste äta mellanmål då.

Det snabbverkande insulinet täcker även en del av det basal insulinbehovet. Detta medför att man bör ta lite Actrapid (exempelvis halv dos) om man hoppar över en måltid för att undvika insulinbrist och ketos. Om man vid typ 1-diabetes tar snabbverkande insulin utan långverkande (exempelvis Insulatard + Actrapid) är det viktigt att inte vänta mer än 5 timmar mellan måltiderna eftersom det annars är risk att insulinet tar slut och i värsta fall uppstår ketoacidos.  

 

Actrapid

Ges i Novo Nordisks regi i Penfill.

Finns även i PenSet-penna från Medartuum och Orifarm.

 

Insulin Human Winthrop Infusat eller Rapid (Sonafi-Aventis)

Kan ges i Optiset.

 

Insuman Rapid (Sonafi-Aventis)

Ges i vanlig ordning i Optiset.

 

Humalin Regular (Lilly)

Finns inte i särskild penna.

 

Direktverkande insulin

 

Insulinet tas i direkt anslutning till maten. Effekten börjar efter c:a 15 min och verkar maxiamalt efter 1 tim. Effekten avtar efter 2-3 timmar.

 

Aspart (Novorapid, Novo Nordisk)

Tas av patienterna som Flexpen, InnoLet eller Penfill.  

 

Glulisin (Apidra, Sanofi-Aventis)

 Tas i SoloStar-pennan.

 

Lispro (Humalog, Lilly)

Introducerades 1996.

Tas av patienterna som Humolog Pen eller KwikPen.

 

Intravenöst insulin

 

När snabbverkande insulin (Actrapid) ges intravenöst är det extremt kortverkande med halveringstid på bara 3-5 minuter.

 

Mixinsulin

 

NovoMix 30, 50, 70 (Novo Nordisk)

Baserad på insulin Aspart.

NovoMix 30 ges i pennorna Flexpen, NovoLet, Penfill. 50 och 70 finns inte som NovoLet.

 

Insulin Human Winthrop Comb 15, 25 och 50 (Sanofi-Aventis)

Blandning baserad på humaninsulin.

Ges med Optiset.

 

Insuman Comb 25 (Sanofi-Aventis)

Blandning baserad på humaninsulin.

Ges med Optiset.

 

Humalog Mix 25, 50 (Lilly)

Blandning baserad på Insulin Lispro.

Ges i Pen eller KwikPen.

 

Mixtard 10/90, 20/80, 30/70, 40/60, 50/50 (Medartuum eller Orifarm)

Blandning baserad på humaninsulin.

Ges med PenSet.

 

Tillverkare

 

I Sverige har vi tre stora aktörer på insulinmarknaden.

 

Novo Nordisk

Tillverkar långverkande Levemir, medellångverkande Insulatard, snabbverkande Actrapid, direktverkande Novorapid och blandinsulinet NovoMix.

Stabila och smidiga Flexpen är svårslagen. Penfill och InnoLet finns också.

 

Sonafi Aventis

Tillverkar långverkande Lantus, medellångverkande Insulin Human Withrop Basal eller Insuman Basal, snabbverkande Insulin Human Withrop Infusat eller Rapid samt Insuman Rapid, direktverkande Apidra och blandinsulinerna Insulin Human Withrop Comb eller Insuman Comb.

Fick tidigare en hel del kritik för sina pennor men deras nya penna SoloStar skall vara lättare att använda. Pennorna Optiset och Optiklick finns också.

 

Lilly

Tillverkar medellångverkande Humalin NPH, snabbverkande Humalin Regular, direktverkande Humalog och blandinsulinet Humalog Mix.

Gamla pennan heter Pen. En ny penna som heter KwikPen är ny på marknaden.

 

Övriga aktörer

Medartuum och Orifarm verkar plocka upp gamla utgångna patent (Insulatard, Actrapid, Mixtard) och jobbar Penfill-pennor.

DPP-4-hämmare (Inkretinläkemedel)

torsdag, november 12th, 2009

Januvia®.

 

Inkretinläkemedel (DPP4-hämmare) ger en mindre förbättring av HbA1c än metformin och långtidseffekterna är ännu ej kända. Dessutom är de våldsamt dyra.

Glitazoner

torsdag, november 12th, 2009

Avandia®, Actos®.

 

Agonister till PPARg (en nuleär transkriptionsfaktor-receptor), som reglerar fettmetabolisk och differentiering av fettceller. Ökar insulinkänslighet, förbättrar glukosmetabolismen.

I Sverige skrivs glitazoner alltid ut i kombination med annat antidiabetikum.

Glitazoner har inte bättre effekter än metformin och ökar samtidigt risken för hjärtsvikt, frakturer och viktuppgång.

Det är nödvändigt att övervaka patientens leverstatus vid behandling med glitazoner (leversjukdom har rapporterats i enstaka fall vid behandling med glitazon).

Alfaglukosidashämmare

torsdag, november 12th, 2009

Glucobay®

 

Hämmar nedbrytningen av långkedjiga kolhydrater i tarmen och där igenom minskas upptaget av disackarider i tarmen, dessutom minskas magsäckens tömningshastighet.

Akarbos ger mindre sänkning av HbA1c än metformin och ger ofta besvärande mag-tarmbiverkningar. Inled behandlingen försiktigt, risk för gastrointestinala biverkningar (gasbildning).

Glitinider

torsdag, november 12th, 2009

Novonorm®, Amaryl®, Actos®.

 

Ger ökad insulinfrisättning. Ger viktuppgång och måste ges i flerdos (kortare verkningsduration än sulfonureider). Tas till måltid. Dyr.

 

Sulfonureid (SU)

torsdag, november 12th, 2009

Glipizid (Mindiab®), Glibenklamid (Daonil®, Glibenklamid®).

 

Indikation

 

Typ 2-diabetes. Ffa normalviktig patient. (BMI < 28). SU har en dokumenterad effekt på HbA1c (c:a 1 procentenhet) och komplikationer.

 

Verkningsmekanism

 

Stimulerar SUR 1 på betacellerna, vilket via en höjning av intracellulära Ca+2 ger ökad insulinfrisättning.

 

Dosering

 

Tabletter tas till frukost eller 30 min innan beroende på sort.

 

Biverkningar

 

Illamående, diarré samt viktuppgång och hypoglykemi.

 

Varningar och försiktighet

 

Vid försämrad lever- eller njurfunktion (S-kreatinin >200) kan halveringstiden öka kraftigt och risk finns att koncentrationen av aktiv substans stiger i blodet. Läkemedlet måste då sättas ut med byte till insulin, annars kan långdragna och svåra hypoglykemier uppstå. Vid hotande gangrän eller kritisk ischemi bör SU-preparaten ersättas med insulin.

Biguanider

torsdag, november 12th, 2009

Metformin®, Glucophage®.

Indikation


Förstahandspreparat vid typ 2-diabetes, ffa till överviktig patient (BMI > 28).

Metformin minskar dödlighet samt risken för allvarliga skador på ögon, njurar, nerver samt hjärtkärlsjukdom. Har starkast evidens för minskad kardiovaskulär morbiditet och mortalitet .  Metformin ger inte viktuppgång, ökar inte risken för hypoglykemi och är det mest kostnadseffektiva läkemedlet.

Verkningsmekanism


Verkar genom minskad glukosnyblidning i levern via aktivering av AMP-aktiverat proteinkinas. Till viss del även genom ökat glukosupptag i muskler. Har positiv effekt på blodlipider. Eftersom insulinfrisättningen inte påvekras föreligger ingen risk för hypoglykemi.

Dosering


Dygnsdoser upp till 2000 mg (1 g x 2 eller 850 mg x 3) bör eftersträvas. Den glukossänkande effekten uppvisar ett linjärt förhållande. Kan doseras 2 gånger / dygn men vid biverkan kan 3-dos användas.

Tabletter tas till mat för att minska GI-biverkningar (diarré, gaser).

  1. Börja med 500 mg 1-2 ggr dagligen (till frukost eller middag).
  2. Om inga GI-biverkningar uppträder öka dosen efter 5-7 dagar till 850 mg x 2 eller 1000 mg x 2 (frukost middag).
  3. Om GI-biverkan uppträder vid ökad dos, minska till föregående dos och pröva att åter öka dosen vid senare tillfälle.
  4. Maximal effektiv dosering är 2000 mg dagligen. Högre doser ger ökad risk för biverkningar och endast marginellt bättre effekt.


Effekt


Metformin som monoterapi sänker HbA1c med c:a 1-1,5% vilket är likvärdigt med effekterna av sSU-preparat, glitazoner och GLP-analoger men är mer än för akarbos och DPP-4-hämmare (1).


Varning och försiktighet

 

En ovanlig men allvarlig biverkan är laktacidos. Risken ökar vid nedsatt njurfunktion, hög ålder, leversjukdom, dehydrering eller överdrivet alkoholintag (1). Krea måste vara < 120 (9) -130 för insättning och GFR skall vara < 60 ml/min. Varning också för KOL och hjärtsvikt.

Metformin och röntgenundersökning med kontrast (urografi, angiografi, CT buk eller hjärna), laktacidos-risk.

Se särskild rubrik ”Kontrastmedel och metformin (glucophage)” i PM för röntgen för praktiska tips.


Biverkningar


Metformin kan ge besvärande mag-tarmbiverkningar som kan framtvinga utsättning.


Referenser


  1. Läkemedelsverket: Läkemedelsbehandling vid typ 2-diabetes – ny rekommendation. Information från läkemedelsverket årgång 21, nr 1 feb 2010.

Kalicum och Vitamin D

tisdag, september 22nd, 2009

Kontrollera alltid kalicium inför behandling. Viss försiktighet vid tidigare njursten bör iaktagas.

 

Indikationer

 

  1. Ålder > 80 år (Generellt till kvinnor, övervägas till män).
  2. Peroral kortisonbehandling.
  3. Påvisad osteoporos.
  4. Annan samtidig farmakologisk behandling vid osteoporos.
  5. Påvisad D-vitamin-brist.

 

Dosering

 

Vid frakturprofylax

  1. Kalcium 500-1000 mg
  2. Vitamin D 400 – 800 IE vilket motsvarar 10-20 μg.