Archive for the ‘Diabetes mellitus typ 1’ Category

Blodtrycksbehandling vid diabetes

torsdag, september 8th, 2016

Högt blodtryck är den viktigaste orsaken till stroke, hjärtinfarkt, nedsatt cirkulation i benen och njursvikt och därmed till den minst fördubblade dödligheten vid diabetes. Vid typ 2-diabetes minskar strikt blodtryckskontroll risken för förtida död med 15 procent och för hjärtinfarkt och stroke med 20 procent. Sannolikt är effekterna likartade vid typ 1-diabetes.

 

Mätning

Blodtrycksvärdet skall kontrolleras efter 5-10 mins vila sittande i lugn och ro.

Om blodtrycket på mottagningen är förhöjt och 24-tim blodtrycksmätning eller blodtryck hemma är gjort och är normalt bedöms patienten ha vitrocks-tryck och skall då inte behandlas (2).

Blodtrycksmätare kan lånas hem eller kontrollera 24-tim blodtrycksmätning.

 

Målvärde

Måltrycket är generellt <140/85 mm Hg (1) men bör utformas utifrån en individuell bedömning av nytta/risk. Lägre målblodtryck rekommenderas vid albuminuri och låg ålder.

 

Preparat

Blodtrycksbehandling med ACE-hämmare, angiotensinreceptorblockerare (ARB), betablockerare, kalciumblockerare och tiaziddiuretika ger alla en likvärdig riskreduktion för insjuknande och död när de används som förstahandsläkemedel vid typ-2 diabetes. Alla anses som kostnadseffektiva och kan väljas som förstahandsbehandling (prio 1).

Kombinationsbehandling med ACE- hämmare och ARB tycks göra mer skada än nytta.

Användning av många läkemedel ökar risken för biverkningar, särskilt hos äldre, exempelvis blodtrycksfall vid diabetesorsakad nervskada.

 

 Referenser

 

  1. Socialstyrelsen: Nationella riktlinjer för diabetesvård. 2015.
  2. Diabetesteamet: Rutiner på diabetesmottagningen. 2015.

Lipidbehandling vid diabetes

torsdag, september 8th, 2016

Många olika riktlinjer finns. Numer har man allt mer gått ifrån behandlingsmålen 4,5 mmol/l respektive 2,5 mmol/l för totalkolesterol respektive LDL och tittar mer på total risk.

 

Socialstyrelsens åsikt

Blodfettrubbningar är en av de fyra viktigaste orsakerna till hjärtinfarkt men bidrar även till ökad strokerisk och nedsatt cirkulation i benen. Stora förändringar har skett i 2015 års rekommendationer (5). Patienterna bör numer riskstratifieras i NDR:s riskmotor ndr.nu. Därifrån uppskattas 5-årsrisken för kardiovaskulär sjuklighet.

  • Om risk < 2 % rekommenderas ingen farmakologisk behandling
  • Om risk 2-8 % kan behandling erbjudas (prio 5).
  • Om hög risk (8-20%) bör statinbehandling erbjudas (prio 2).
  • Om mycket hög risk (> 20%) bör intensiv statinbehandling erbjudas (prio 1).

 

Linköpings åsikt

Typ 1-diabetes

Diabetesduration > 25 år: Erbjud statinbehandling oavsett lipidnivå.

Ålder > 40 år: Erbjud statinbehandling oavsett lipidnivå.

 

Typ 2-diabetes

Erbjud alltid statinbehandling oavsett lipidnivå.

 

Målvärde

LDL-kolesterol bör ligga <1,8 mmol/l vid känd kranskärlssjukdom. I övrigt är det troligen behandlingen i sig och inte värdet som är det viktigaste. 2,5 mmol/l har länge används som behandlingsmål.

 

Preparat

Statiner är förstahandsbehandling.

 

 Referenser

 

  1. Socialstyrelsen: Nationella riktlinjer för diabetesvård. 2015.
  2. Diabetesteamet: Rutiner på diabetesmottagningen. 2015.

Freestyle Libre

fredag, januari 16th, 2015

Freestyle Libre (Abbot) är ett system för att avläsa blodsocker utan nålstick.

Systemet består av en sensor och en avläsare/monitor. Sensorn fästs på huden i överarmen varpå sensorns ände förs ned i den vätska som omger cellerna i underhudsfettet.

När man håller avläsaren över sensorn visas det omräknade glukosvärdet, på samma sätt som i de kontinuerliga glukosmätarna (CGM).

Skillnaden är att avläsaren skannar av sensorn, vilket kan göras när som helst. Sensorn mäter en gång i minuten. Inga larm förekommer vid högt eller lågt blodsocker.

Sensorn kan döljas av kläder utan att tappa kontakt med monitorn och är även vattentät.

Någon kalibrering i form av fingerstick är inte nödvändig, eftersom instrumentet är fabrikskalibrerat.

Sensorn byts ut var fjortonde dag. Förutom aktuellt glukosvärde innehåller varje avläsning resultatet från de senaste åtta timmarna samt åt vilket håll glukosvärdet är på väg.

Med The FreeStyel Libre Software kan du analysera trenser, laddas ner kostnadsfritt.

 

Pris

Reader 599 kr plus moms = 749 kr, sensor: 436 kr plus moms = 545 kr (sänkt sedan mars -18). Årskostnaden för sensorer blir således c:a 14 000 kr.

 

Referenser

 

  1. Dagennsmedicin.se

Kontinuerlig glukosmätning (CGM)

tisdag, april 1st, 2014

En ny stor randomiserad och kontrollerad studie med 485 individer med ett års uppföljning på barn och vuxna med insulinpump och CGM, STAR 3-studien, kunde påvisa en sänkning av HbA1c (Mono-S) på 0,8% utan att patienterna fick fler insulinkänningar. 0,4% av HbA1c-sänkningen tillskrivs behandling med insulinpump och resterande 0,4% kom från CGM-användning.

 

TLV subventioner

 

CGM generellt

TLV har också gått igenom dokumentationen (hösten 2009) och har godkänt förskrivning med subvention på hjälpmedelsrecept för CGM under en längre tid för speciella patientgrupper av typ 1 diabetes. TLV godkände det för patienter som behandlas med insulinpump men ändå har ett eller flera följande problem:
a) vid två eller flera svåra fall av hypoglykemier per år som kräver hjälp av annan person
b) vid kvarstående HbA1c på minst 83 mmol/mol (Mono-S 9 %), där optimerad insulinbehandling misslyckats
c) för barn som tar minst 10 plasmakontroller per dygn som är medicinskt motiverade

 

Medtronic pump med enlite sensor

Enlite sensor ingår i förmånssystemet endast för patienter som använder Medtronics insulinpump avsedd att användas tillsammans med MiniLink,
– och som har haft två eller fler svåra hypoglykemier/år som kräver hjälp av annan person
– vid kvarstående HbA1c på minst 70 mmol/mol (7,7 procent MonoS eller 8,5 procent DCCT), där optimerad insulinbehandling misslyckas eller
– för barn som tar minst 10 plasmaglukosprover/dygn som är medicinskt motiverade

 

Socialstyrelsens nationella riktlinjer för diabetesvård 2014

 

Riktlinjer för användning under kort tid

Enligt Socialstyrelsens nationella riktlinjer för diabetesvård 2014

  • kan hälso- och sjukvården erbjuda kortvarig subkutan glukosmätning med direktavläsning i diagnostiskt syfte till patienter med typ 1-diabetes och problem med återkommande hyper- eller hypoglykemi (prioritet 6)
  • och i undantagsfall till patienter utan problem av återkommande hyper- eller hypoglykemi (prioritet 9).

CGM kan, som diagnostiskt hjälpmedel, användas under enstaka eller ett fåtal veckor i speciella situationer, ex. vid byte av terapi, vid speciella idrottsaktiviteter, inför och under graviditet samt vid misstanke om nattliga hypoglykemier och vid diskrepans mellan uppvisande av kapillärt plasmaglukos och HbA1c.

 

Riktlinjer för användning under längre tid

Enligt Socialstyrelsens nationella riktlinjer för diabetesvård 2014

  • kan hälso- och sjukvården erbjuda kontinuerlig subkutan glukosmätning med direktavläsning till patienter med typ 1-diabetes och problem med återkommande hyper- eller hypoglykemi (prioritet 5)
  • och i undantagsfall till patienter utan problem av återkommande hyper- eller hypoglykemi (prioritet 9).

 

Förslag från diabetologföreningen (2):

 

Användning av CGM under längre tid ska övervägas vid typ 1 diabetes hos vuxna, med eller utan insulinpump, om minst ett av nedanstående kriterier är uppfyllt:

  • Vid två eller flera svåra fall av hypoglykemier sista året som kräver hjälp av annan person.
  • Vid kvarstående HbA1c 70 mmol/mol eller högre, alt icke uppnått individuellt HbA1c- mål, trots optimerad självkontroll av plasmaglukos
  • Vid behov av minst 10 medicinskt motiverade plasmaglukosmätningar per dygn.
  • Vid graviditet och svängande blodsocker och/eller inte uppnått HbA1c mål.

Krav på uppföljning och utvärdering

Diabetesteamet ska tillgodose patientens behov av utbildning och feedback vid införandet av CGM med kontakt en gång per vecka under de fyra första veckorna och därefter en gång per månad under det kommande kvartalet.

Nedladdning av CGM data rekommenderas vid varje besök. Regelbunden nedladdning och utvärdering hemma bör rekommenderas.

Om CGM inte har bidragit till att lösa det problem som var anledningen till att CGM initierades, liksom vid bristande patientföljsamhet ska CGM avslutas.

Utvärdering och omprövning ska ske minst varje halvår. En förutsättning för att användning av CGM under längre tid ska vara meningsfull är att patienten är motiverad att använda utrustningen under merparten av tiden. Vid nyttjandegrad <70% av tiden bör avslutning av CGM övervägas alternativt att patienten motiveras tillhögrenyttjandegrad.

Vid avbrytande av CGM ska patienten återlämna utrustningen till behandlande klinik.

 

Krav på behandlande klinik

Behandlande klinik skall ha erforderlig kunskap om CGM-teknik, nedladdning av CGM-data samt kunna utvärdera CGM-data och ge feedback till patienterna. Vidare skall personal från deltagande klinik regelbundet delta i fortbildning kring CGM regionalt och nationellt. Detta gäller både läkare och diabetessköterska. En fördel är att flera i personalgruppen behärskar tekniken så att kunskap finns hos flera på kliniken.

 

NT-rådet, SKL

 

Vid typ 2-diabetes rekommenderas Freestyle libre vid typ 2-diabetes OCH

  • Flerdosinsulin
  • HbA1c > 70 mmol/mol ELLER
  • Återkommande allvarliga hypoglykemier

 

Jämförelse olika system för CGM

Medtronic

Det enda systemet med low glucose stop (LGS) vilket även gett en mer liberal rekommendation i TLV:s rekommendationer. Systemet innefattar en MiniLink sensor och en glukossensor (Enlite) som kopplas till Paradigm VEO-pumpen. Enlite-sensorn kan användas i upp till 6 dagar.

Medtronic gör också Guardian REAL-Time-systemet som inte kan kopplas till en pump utan behöver en egen dosa för avläsning.

Medtronics system använder mjukvaran CareLink för att visa trender, denna går att ladda ner kostnadsfritt.

 

Dexcom G4

Har en separat dosa där man kan avläsa värdena, behöver alltså inte kopplas till en pump. Flera dosor kan användas om flera personer är intresserade av värdet. Går även att koppla till Animas Vige-pumpen.

Sensorn kan användas i upp till 7 dagar.

Kommunicerar med mjukvaran Dexcom Studios som går att ladda ner kostnadsfritt.

En nyligen genomförd studie (1) har visat att Dexcom G4 hade en större noggrannhet och mindre signalstörningar är Medtronics Enlite. Det var också den sensorn majoriteten av de medverkande föredrog att använda.

 

Freestyle Libre

Inte riktigt kontinuerlig mätning men ett mellanting där sockerkontroll är enkel att få. Ger dock inga larm, inte LGS och går inte att koppla till en pump.

 

Referenser

 

  1. Matuleviciene et al: A Clinical Trial of the Accuracy and Treatment Experience of the Dexcom G4 Sensor (Dexcom G4 System) and Enlite Sensor (Guardian REAL-Time System) Tested Simultaneously in Ambulatory Patients with Type 1 Diabetes. Diabetes Technology & Therapeutics. Volume: 16 Issue 11: October 23, 2014
  2. Landin-Olsson: Förslag till riktlinjer för användning av CGM (kontinuerlig subkutan glukosmätning) SFD. Dagens diabetes. DiabetologNytt 2014 Årgång 27 Nr 6–7

 

Graviditet vid T1DM

måndag, oktober 4th, 2010

Information och kontroller



Information till patienten inför planerad graviditet

Försök eftersträva HbA1c < 7,0%. Missbildningsfrekvensen är i stort sett inte ökad vid dessa nivåer (3).

Nylig ögonbottenundersökning är bra.

Börja ät folsyra 400 ug/dag.

Avbryt behandling med lipidsänkande och vissa antihypertensiva farmaka vid planerad eller bekräftad graviditet, se särskild rubrik nedan.

Kontakta diabetes-ssk så snart graviditeten är bekräftad.


Kontroller vid bekräftad graviditet

A-prover dvs Blodstat, Elstat, HbAc, Leverstat, Thyrstat (TSH < 2,5 eftersträvas) samt U-alb/krea-kvot, U-protein och urinodling.

Om ögonfoto är mer än 6 månader gammalt remitteras för ny undersökning vid konstaterad graviditet (3).

Inskrivning vid vanliga MVC.

Inskrivning vid Spec-MVC. Info om att kontrollera P-glu före och 1,5 tim efter varje måltid. Förse pat med Glukagon och info. Sätt ut riskabla mediciner. Ev remiss till dietist.


Fortsatta kontroller

HbA1c kontrolleras en gång i månaden. Vid känd proteinuri kontrolleras krea och U-alb/krea-kvot varje månad. Varannan vecka kontakt med diabetes-ssk för diskussion kring P-glu-värden. Vid White klass F görs särskilda kontroller (dopplerundersökning, iohexolclearence v 5-6). 

Vid ögonkomplikationer i form av simlexretinopati görs ny ögonbottenkontroll i tredje trimestern. Vid mer avancerad ögonbottenförändring (macualaödem, proliferationer) remiss för kontroller på ögon under graviditeten.

Spec-MVC-kontrollerna ser lite olika ut från landsting till landsting. Här är ett exempel (1):

Vecka 10 – 12: Inskrivning med allmän kontroll och läkarbesök. Kort presentation. Ta med lista över blodsockervärden och senaste HbA1c-värdet. Om det är väldigt osäkert när befruktningen skedde kan man göra en ultraljudsundersökning för att få veta mer exakt när barnet blev till.

Vecka 14 – 16: Besök hos barnmorskan.

Vecka 18 – 20: Ultraljudsundersökning och läkarbesök. Här tittar man extra noga efter missbildningar. Vid UL-undersökningarna bedöms barnets tillväxt och moderkakans flöde.

Vecka 25: Barnmorskebesök. Prat utifrån de spörsmål de blivande föräldrarna har.

Vecka 28: Ultraljud och besök hos läkare och barnmorska.

Vecka 30: Barnmorskebesök.

Vecka 32: Ultraljud och läkarbesök.

Vecka 34: Barnmorskebesök. Man går igenom det som är speciellt vid förlossningen för diabetiker.

Vecka 35: CTG-undersökning och läkarbesök. Från och med nu två CTG-kontroller hos barnmorskan varje vecka, där man ser om barnets hjärtljud är bra.

Vecka 36: UL, CTG och läkarbesök.

Vecka 37: CTG och läkarbesök

Vecka 38: UL, CTG och läkarbesök

Vecka 39: CTG och läkarbesök

Vecka 40: CTG och läkarbesök.


Blodsockerkontroll

 

Målvärden

Normalområdet för HbA1c hos friska kvinnor faller under en normal graviditet faller med 0,5-1,0 procentenheter varför bättre HbA1c mot slutet av graviditeten är att förvänta (2).

HbA1c bör ligga runt 4,5 procent och P-glu bör ligga 5 mmol/l innan måltiden och under 6.5 mmol/l en och en halv timma efter maten (1).

Hanås rekommenderar blodsocker kring 7,3 postprandiellt, HbA1c < 7,5% i början av graviditeten och <5,0-6,0% mot slutet (2).

Diabeteshandboken rekommenderar att eftersträva fP-Glu < 6,0 och postprandiellt värde < 8,0 (3). HbA1c bör ligga under 6,0 % (3).

Insulinpump kan vara aktuellt för att uppnå önskade blodsockernivåer.


Insulinbehov under graviditetens faser

De första 12 veckorna går inte sällan blodsockret upp och ner utan logik, inte sällan minskar insulinbehovet något jfr innan graviditeten. Illamåendet som ofta finns i början av graviditeten kan göra regelbunden måltidsordning svår att få till. Ibland krävs sjukskrivning och någon gång inläggning.

Efter den första svängiga perioden stabiliseras insulinbehovet en tid. Någon gång efter vecka 20 börjar sedan insulinbehovet öka kraftigt, och det kan mot slutet av graviditeten (v 36-38) vara dubbelt eller tre gånger så högt som normalt. Detta beror dels på graviditeten i sig men också på att halterna av ACTH, GH, HPL (humant placentalaktogen), thyreoideahormoner och corticosteroider ökar (3). Omkring vecka 36 stabiliseras det dock ofta, eller rent av sjunker något på nytt (1).

Post partum sjunker insulinbehovet kraftigt, framför allt under amning. Känningar är inte ovanliga. Dagen efter förlossningen halveras patientens insulinbehov (doser) för att inom de närmaste dygnen återgå till de doser som gällde före graviditeten (3). Efter en vecka är vanligen insulinbehovet det samma som innan graviditeten (2). Vanligen kan man gå tillbaks till de doser man hade innan graviditeten. Pat rekommenderas skriva upp sina gamla doser så de inte glöms bort. I samband med amning ökar risken för känning, pat rekommenderas kontrollera blodsockervärde i samband med amningen och äta något. Det är bättre att ligga lite högt än lågt perioden efter förlossningen.


Insulinbehov under graviditeten (E/kg kroppsvikt)

 
Före graviditeten 0,6
v 6-18 0,7
v 18-26 0,8
v 26-36 0,9
v 36 – partus 1,0
Under partus Mycket lågt
Post partus < 0,6
Amning Minskar ytterligare behovet


Lågt blodsocker

Hypoglykemier är inte ovanligt under graviditeten och anses inte vara farliga för fostret, svåra hypoglykemier med medvetslöshet och kramper kan däremot vara skadliga för fostret. Ibland är det svårt att särskilja symptomen från den trötthet som inte sällan uppstår tidigt i gravidteten och inte sällan minskar förmågan att känna lågt blodsocker vid pressade nivåer. Patienten bör kontrollera blodsockret ofta vid osäkerhet. Undvik svängande blodsocker genom att överkompensera rekyler, gör små justeringar.  Pat bör ha en glukagonspruta hemma att använda vid extremt lågt blodsocker.

Eftersom glukos passerar över moderkakan till fostret finns risk för hypoglykemier mellan måltider och under natten. Mellanmål rekommenderas och ibland kan pat också behöva äta under natten. Insulinpump förenklar situationen.


Ketoacidos

Ketoacidos under graviditeten medför en mycket hög risk för fosterdöd (35-50%) (2). Ketoner i blod eller urin bör kontrolleras regelbundet framför allt vid infektion eller illabefinnande. Somliga förespråkar kontroll av U-ketoner var morgon, somliga kvinnor behöver ett extra mellenmål innan sänggående för att förebygga morgonketonuri. Man har funnit en lätt fördröjd utveckling hos barn i åldrarna 2-9 år vars mödrar hade haft förhöjda nivåer av ketoner under graviditeten (2).


Skuldkänslor

Balansgången mellan pressade bra och låga blodsockervärden är extremt svår. Information om riskerna vid höga värden utan att skuldbelägga patienten är en delikat balansgång som inte allt är lätt att reda ut. Hjälp patienten utan att skuldbelägga!


Farmaka under graviditet

 

Blodsockersänkande medel

Metformin är okej att behandlas med vid PCOS (3). Övriga tabletter saknas studier på och bör utsättas (3). Insulin rekommenderas där samtliga humaninsuliner samt kortverkande analoger kan användas fritt. Apidra kan ännu ej bedömmas, Lantus har använts under många år utan påvisade ogynnsamma effekter. För Levemir är patientunderlaget fortsatt väldigt litet.

Pumpbehandling bör fortsättas såvida inte upprepade ketoacidoser uppstått. Nyinsätting av pump rekommenderas inte utan mycket speciella skäl. Främsta skälet till det är den ökade risken för ketoacidos första året efter insättande av pump.


Antihypertensiva

Målvärdena i de samma som vid övrig graviditet men vid samtidig njurpåverkan bör blodtrycket ligga lägre än 140/85 (3). 

Många patienter står på ACE-hämmare (eller ARB). Dessa bör utsättas pga risken för neonatal njursvikt och hypotoni (3). Istället rekommenderas beta-blockad och under graviditetens senare del kalciumantagonister (3). Loopdiuretika (furosemid) särskilt vid ödem och njurpåverkan (3). Någon gång kan metyldopa (Aldomet) komma ifråga (3).


Lipidsänkare

Statiner bör utsättas i anslutning till graviditet pga påverkad kolesterolsyntes hos barnet samt otillräckligt utförda säkerhetsstudier (3). Övriga lipidsänkare bör också utsättas pga otillräcklig kunskap (3). Vid familjära blodfettsrubbningar med kraftigt stegrade nivåer rekommenderas kontakt med lipidolog för diskussion.


Levaxin

Patienter som behandlas med Levaxin skall självfallet fortsätta med detta. Tätare kontroller än vanligt är nödvändigt för att ställa in dosen och för att behovet kan variera under graviditetens olika skeden. Vid hypotyreos rekommenderas kontroller var månad och vid Graves tyreotoxikos varannan vecka. Det är både viktigt för fostrets tillväxt och mammans säkerhet att mamman inte är under- eller över-substituerad.


Risker med graviditet


Risker för barnet

Tidigt i graviditeten är bra blodsockervärden viktiga för att inte öka missbildningsrisken (ffa hjärtmissbildningar) och risken för missfall. Detta är viktigast de första 8 veckorna. Risken ökar med 2-3 ggr (1,6% risk föreligger normalt) (2). Ett HbA1c < 7,0% medför knappast ökad missbildningsrisk (3) medan ett HbA1c > 11% medför mycket (c:a 25% risk) hög risk (2) för missbildningar. Redan inför planerad graviditet bör ett HbA1c < 7,0% eftersträvas. Även vid dåligt kontrollerad diabetes genomgår de flesta kvinnorna en normal graviditet. 50% av kvinnor med HbA1c > 10% hade normalt graviditetsförlopp (2).

När barnet får mycket socker producerar det mycket insulin och blir stort (makrosomi). Den viktigaste faktorn tycks vara att blodsockervärdet efter maten, som rekommenderas ligga på c:a 7,3 (2).

Risken för hypoglykemier post partum och neonatal andningsstörning ökar.

Vid befintliga njur- hjärt- och kärlkomplikationer är risken för tillväxthämning och fosterdöd ökad pga påverkad blodtillförsel via moderkakan (1).


Risker för modern

Risken att drabbas av diabeteskomplikationer är något högre under graviditet, ffa om man har komplikationer innan. Framför allt ögonkomplikationer är relativt vanligt. Dessa går ofta tillbaka efter graviditeten (DCCT-studien, 2). Befintliga ögonbottenförändringar kan behandlas innan eller tidigt in i graviditeten. Ögonbottenkontroll bör göras c:a 4 mån post partum. Preeclampsi är vanliga hos diabetiker, ffa vid förekomst av komplikationer, höga blodsockervärden tidigt i graviditeten ökar risken för preeclampsi (1). Vidare ökar risken för ablatio placentae samt förlossningsskador pga stort barn (3).

Enligt White klassificeras mödrarna i grupp A-F (3).

  • Klass A: Graviditetsdiabetes
  • Klass AB: Graviditesdiabetes med insulinbehandling.
  • Klass B: Känd diabetes med duration < 10 år utan komplikationer.
  • Klass C: Känd diabetes med duration 10-19 år utan komplikationer.
  • Klass D: Känd diabetes med duration > 20 år eller debut före 10 års ålder utan komplikationer utöver eventuell simplexretinopati.
  • Klass F: Känd diabetes med njurpåverkan eller proliferativa ögonbottenförändringar.

I de lägre klasserna (A-D) har kvinnorna, oberoende av diabetesduration utomordentligt god chans att få ett friskt barn även om risken för preeklampsi är 3-4 ggr större än hos icke diabetiker. Risken för bestående komplikationer är mycket små. I klass F är dock risken för försämring stor och det kan finnas starka skäl att avråda från graviditet.


Ärftlighet och diabetes

Barn till diabetesmödrar har 1,3-3,4% risk att få diabetes jfr med att barn till diabetesfädrar har 6,1-8,9% (1, 2). Risken att barnet skall få diabetes verkar minska när mammans ålder ökar medan risken ökar om modern var < 8 år när hon själv fick diabetes (2). Risken för ett barn att få diabetes om båda föräldrarna är diabetesfriska är 0,2% (3).


Förlossningen


De sista veckorna innan beräknad partus sker täta kontroller. Barnets storlek och mående undersöks noggrannt med UL och CTG. Om barnet är för stort kan graviditeten initieras tidigare än beräknat. Helst skall inte graviditeten gå över tiden. Igångsättning övervägs v 40 (3). 

Den allmänna uppfattningen är att förlossningen ska starta naturligt eftersom det då blir färre komplikationer. Sectio är dock inte uteslutet och vanligare än vid förlossning hos friska kvinnor eftersom barnet inte sällan är större och igångsättning är vanligt. Samma indikationer för sectio som för friska kvinnor gäller.

Under förlossningen ges vanligen glukosdropp och insulindropp paralellt för att styra blodsockret noggrannt. P-glu-kontrolleras minst en gång i timmen. Det är viktigt att blodsockret ligger så normalt som möjligt eftersom högre blodsockervärden medför sämre förmåga hos fostret att motstå den relativa syrebrist som förekommer under en normal förlossning (2). Efter förlossningen avtar insulinbehovet hos modern kraftigt varför behovet av egenkontroller är fortsatt stort. En vecka post partum är vanligen insulinbehovet det samma som innan graviditeten.

Barn till diabetiker har ökad risk för hypoglykemi post partum. Detta märks genom att barnet blir slött och skakigt och får lägre temperatur. Tillmatning görs med bröstmjölk eller ersättning innan mammans egen mjölkproduktion kommit igång, vilket den gör omkring tredje dygnet efter förlossningen. Av denna anledning kan barnet bli mindre motiverat att suga och amningen kan bli mer komplicerad att få igång. Mamman rekommenderas att pumpa själv så att inte produktionen upphör. Barnet bör få mat ur en skedflaska och inte vanlig nappflaska för att inte utveckla fel sugteknik.   


Referenser


  1. Ljungberg H: Mamma och diabetiker, 2003. Informationsfolder.
  2. Hanås: Typ 1-diabetes hos barn, ungdomar och unga vuxna, 2004, Betamed.
  3. Diabeteshandboken: Diabetes under graviditet. http://diabeteshandboken.se/001_kapitel_1-37/320_graviditet.html.

 

Praktikaliteter vid T1DM

måndag, november 23rd, 2009

Bastubad

Bastubad i 85 grader ökar insulinupptaget från stickstället med 110%. Risk för känning vid för stora doser.

 

Glömt doser

Om pat glömt måltidsdosen och snabbt kommer på detta rekommenderas att man tar hela eller nästan hela måltidsdosen. Om man kommer på det efter någon timme kan man ta ungefär halva dosen. Om det gått längre tid rekommenderas att man mäter sockervärdet och doserar efter detta.

Om pat glömt nattinsulinet. Om pat vaknar före kl 02 rekommenderas att man minskar dosen med c:a 25-30% eller 1-2 enheter för varje timme som gått sedan han skulle tagit insulinet.

 

Information till patienten

Generellt sett är det bra att kombinera muntlig och skriftlig kommunikation. Det är också viktigt att upprepa informationen på olika sätt, uppmuntra patienten att ställa frågor och att underlätta för patienten att få svar på sina frågor. Information som inte efterfrågas bör inte påtvingas patienten. Kan man inte lämna informationen till patienten ska man istället lämna den till en närstående till patienten. Har patienten tydligt uttryckt att information inte ska lämnas till närstående ska hälso- och sjukvårdspersonalen respektera detta.

Under senare år har vården mer och mer övergått till ett förhållningssätt som betecknas ”empowerment”. Detta förhållningssätt innebär ett samarbete mellan patienten och vårdteamet, där patienten är ansvarig för egenvården. Patienten gör informerade val, har kontroll och tar konsekvenserna av sina egna val.

Sjukskrivning

I de specifika rekommendationerna för typ 1- och typ 2-diabetes anges att en väl skött och komplikationsfri diabetes i sig normalt inte medför någon funktionsnedsättning och därmed inte någon nedsatt arbetsförmåga. Undantag för detta är i samband med sjukdomsdebut, som konsekvens av följdsjukdomar, och vid kraftigt störd blodglukoskontroll.

Rekommendationerna tar utöver dessa situationer bland annat upp att graviditet medför ökad belastning, högre krav på tätare provtagning och ökad risk för insulinkänningar, vilket helt eller delvis nedsätter arbetsförmågan under hela eller delar av graviditeten. Rekommendationerna anger också att patienter efter många års diabetes kan drabbas av ökad uttröttbarhet som kan leda till permanent nedsatt arbetsförmåga.

  

Temperatur

Om rumstemperaturen ökar från 20-35 grader så ökar insulinupptaget med 50-60%. Samma sak gäller i samband med en het dusch eller bad i bubbelpool.

Insulinbehandling typ 1-diabetes

onsdag, november 18th, 2009

Standard är 4-dosregim med långverkande (Lantus eller Levemir) en gång dagligen (vanligen till kvällen). Levemir kan behöva delas upp i 2 doser. Direktverkande (Novorapid) ges till måltid.

Totala dygnsdosen är vanligen 0,5-1 E/kg kv. Det brukar vara lagom att fördela detta 50/50 mellan långtidsinsulin och måltidsinsulin.

Till en pat som väger 70 kg kan behovet ligga mellan 35 och 70 E. Börja med exempelvis 18 E Lantus till kvällen och 6 E Novorapid till måltid. Patienten får följa sockervärdena. Öka upp Lantusdosen successivt vid behov till fP-glu < 8. När basaldosen är satt får man gå in och kolla måltidsdoserna. Kolla P-glu före och 2 tim efter matintag och försök hitta rätt doser.

Relationen måltidsinsulin/långverkande kan ibland glida. Vid pumpbehandling tenderar patienterna att gärna ta för mycket basinsulin för att få ner värdena. Vid 4-dos-regim kan patienterna ibland öka på måltidsinsulinet och glömma det långverkande. Detta medför risk för hypoglykemier efter matintag, ffa vid fysisk aktivitet.

Om nattliga hypoglykemier uppstår när man successivt går upp i långverkande dos utan att nå bra morgonvärden kan man ge den långverkande dosen till morgonen i stället. Om sockervärdet går upp inför nästa långverkande dos kan man behöva dela upp den långverkande dosen till två tillfällen, ffa gäller detta Levemir.

 

4-dosregim med Lantus

Lantus kan ges till morgonen, till kvällsmaten eller när man går och lägger sig. Effekten kommer igång ordentligt efter 3-4 timmar så om man behöver mer insulineffekt på förnatten är det bättre att ta det till kvälllsmaten kl 19-20. För de flesta patienterna går det bra med en dos om dagen men ibland kan man behöva ta en del av dygnsdosen på morgonen. Eftersom långverkande insulin varar mer än ett dygn är det viktigt att inte ändra dosen öfr ofta, inte oftare än 2 ggr/vecka.

 

4-dosregim med NPH-insulin

Det blir allt mer ovanligt att T1DM har denna sorts regim. Beroende på hur man tolkar de nya nationella riktlinjerna kan man få för sig att socialstyrelsen önskar ha T1DM på denna regim av kostnadsskäl. Därmot har alla pat med typ 1 risk för hypoglykemier vilket automatiskt gör att de kvalar in för Lantus eller Levemir.

Vid denna regim är det viktigt att ta nattinsulinet vid  samma tid varje dag på vardagskvällar. Om man ändrar tiden från dag till dag blir det svårare att  se något mönster i blodsockerproverna. Eftersom problemet ofta är att få insulinet att räcka fram till morgonen är det klokt att ta det så sent som möjligt. Ta insulinet strax innan sänggående. Den dos NPH-insulin man tar på kvällen ger do effekt efter 2-4 tim och brukar vara lagom för en 8-9 tim sömn.

Ketoacidos

torsdag, september 3rd, 2009

Hyperglykemisk ketoacidos drabbar i stort sett bara typ 1 diabetiker. Även en långt stående typ 2:a som har extremt lite fungerande betaceller kvar kan utveckla ketoacidos, åtminstone teoretiskt. Under 2-3 dagar sker en gradvis försämring med dehydrering, acidos och koma. 80-80% av patienterna med ketoacidos har känd diabetes.

 

Patogenes

 

Ketos uppstår när glukagon/insulin – kvoten blir över en kritisk nivå. Detta ökar transporten av fria fettsyror in i leverns mitokondrier där de oxideras till ketonkroppar. Vid uttalad acidos föreligger nedsatt kärlkänslighet för adrenerg stimulering och det finns risk för cirkulatorisk kollaps.

 

Symptom

 

Ingen typ 1 diabetiker har magsjuka innan ketoacidos är uteslutet!

  1.  Polydipsi, Polyuri
  2. Dehydrering/Torr hud (har ofta förlorat 6 liter)
  3. Trötthet, Medvetandepåverkan (15%)
  4. Hyperventilering (Kussmauls).
  5. Tachykardi
  6. Hypotoni
  7. Magsmärtor, Kräkningar
  8. Doft av aceton

 

Utredning

 

Status

Sedvanligt.

 

Kemlab

  1. B-glukos (ofta mer än 25 mmol/l),
  2. Na, K, Krea (mäts med jämna intervall under behandlingen).
  3. Blodgas.
  4. Hb (följ vid vätskebehandling), B-LPK (­ p.g.a. stress), CRP (samtidig utlösande infektion) Amylas (­p.g.a. utsöndring från spottkörtlarna)
  5. U-sticka, inkl ketoner

 

Diagnos

 

Diagnosen kräver ketonuri och acidos (pH <7.3) samt att annan orsak tiill acidosen är utesluten (uremi, etylenglykol, metanol, salicylatintox, alkoholketoacidos, laktacidos, paraldehyd).

 

Indelning

 

Lindrig ketoacidos (pH 7,20 – 7,30)

Måttlig ketoacidos (pH 7,00 – 7,20)

Uttalad ketoacidos (pH < 7,00)

 

 

Behandling

 

Akut omhändertagande

Tänk på att dehydrering är mer livshotande än hyperglykemi.

  1. Sätt Venflon (två nålar om grav dehydrering föreligger).
  2. Sätt dropp 0,9% NaCl (ofta 6-8 l första dygnet)
    1. 2 liter på 2 timmar (inte kalium i första litern)
    2. 2 liter på 4 timmar (ofta kalium 20-40 mmol/l i dessa)
    3. 2 liter på 8 timmar (vid behov kalium 20-40 mmol/l i dessa också)
    4. Häng 5% glukos när P-glu < 16 mmol/l om acidosen kvarstår.
  3. Kortverkande Insulin (Actrapid®)
    • 0,1 E/kg E Actrapid® ges ev i.v. som bolus på akutintaget (ges iv pga perifer vasokonstriktion). Den intravenösa bolusen har inte visat sig nödvändig i studier och kan ge ett snabbt kaliumskifte.
    • Därefter ges infusion med Actrapid® 6 (4-8) E/tim (0,1 E/kg/tim), påbörjas på akuten genom att 100 E Actrapid® (=1 ml) tillsätts till 99 ml 0.9% NaCl vilket ger en koncentration på 1 E/ml.
    • Pga insulin-plast-absorptionen: flusha ca 20 ml utanför patienten och ge sedan 42 ml/tim = 0.7 ml/min = 14 drp/min i.v
    • Sänk inte B-glukos med mer än 3-4 mmol/tim, risk för hjärnödem! Detta gäller framför allt barn. Egentligen är det S-osm som inte skall sjunka för snabbt pga risk för hjärnödem.
      • Börja med hastigheten 0,1 E/kg
      • Om P-glu sjunker < 2 mmol/tim – öka hastigheten med c:a 25% (2-3 E/h).
      • Om P-glu sjunker 3-4 mmol/tim – forstätt oförändrat
      • Om P-glu sjunker > 4 mmol/tim – minska med 25-50% förutsatt att acidosen förbättras.
      • Vid kraftigt sjunkande blodsocker – stänga av insulindroppet 30 min och starta därefter med 50% lägre hastighet. Överväg att ge glukosdropp.
    • När dehydreringen och acidosen är hävd (när pat kan flytta till vanlig vårdavdelning) och B-Glu < 16 mmol/l kan man övergå till subcutan regim. Ge 60-75% av föregående dygns totala behov (insulinresistens vid höga B-glu – nivåer) eller beräkna insulinbehovet till 0,5-0,8 E/kg fördelat på 3 x måltidsinsulin samt långverkande. Subcutant insulin skall ges 2 tim innan insulindroppet stängs av för att inte ketoner skall bildas på nytt.
  4. Kalium behövs ofta tillsättas efter ett par timmar (K<5 mmol/l) (ge 20-40 mmol/l i droppet). Se olika vårdprogram för förslag till kaliumtillägg. Grundregeln är att kalium inte behöver tillsättas i första litern. Om du tillför kalium 10 mmol/tim behövs ingen telemetri men om tillförseltakten är 20 mmol/tim är telemetri obligatoriskt (10). En strategi kan vara
    • Vid kalium > 5,2 – ge inte kalium
    • Vid kalium 4,0-5,2 – ge 10 mmol kalium/tim förutsatt att patienten kissar.
    • Vid kalium 3,0-4,0 – ge 20 mmol kalium/tim.
  5. Övervakning
    • Kontrollera P-glu var timme
    • Kontrollera elstatus, blodgas (inkl PH och BE), B-ketoner varannan timme
    •  Sätt KAD på medvetandepåverkad patient och där det finns behov av att mäta timdiures.
  6. Övrig behandling
    • Överväg LMWH i profylaxdos till immobiliserade, medvetandepåverkade patienter.
    • Överväg Inj Neurobion 2 ml im vid misstanke om alkoholmissbruk.
    • Aldrig Tribonat – risk för ökad intracellulär acidos
  7. Patienten bör initialt övervakas på IVA/AVA om pH<7,3.

 

Förslag till vätske- och elektrolyttillförsel

Tidpunkt Infusion Kalium
1:a timmen NaCl 1000 ml 0
2:a timmen NaCl 1000 ml 20 mmol
3-6:e timmen NaCl 1000 ml 40 mmol
7-11:e timmen NaCl 1000 ml 40 mmol
Efter 12:e timmen NaCl 1000 ml / 6-8 tim Efter labsvar
När P-glukos 12-15 mmol/l Glukos 2,5-5% Efter labsvar

 

Vidare handläggning

Ta reda på bakomliggande orsak till ketoacidosen: t.ex. infektion, op, MI, dålig compliance eller för låg insulindos.

Bakomliggande orsak

  1. Akut infektion (15%)
  2. Akut vaskulär sjukdom (5%)
  3. Nydebuterad typ 1 – diabetes (20%)
  4. Känd typ 1 – diabetes med bristande metabol kontroll och förmåga att medverka i behandlingen.

 

Komplikationer

 

Hjärnödem, aspirationspneumoni, hypokalemi och andra elektrolytrubbningar, tromboembolier.

 

Referenser

 

  1. Fagher: ABC om ketoacidos vid diabetes hos vuxna. Läkartidningen 2013.

Kontroll av patient med typ 1 diabetes

torsdag, september 3rd, 2009

Besöksfrekvens

 

Grunden är besök 2 ggr årligen hos ssk och minst 1 gång årligen hos läk.

 

Nyupptäckt

  • Diabetessköterska telefonkontakt efter några dagar, därefter besök efter 1 och 2 mån, därefter var 3:e mån i 2 år.
  • Diabetesläkare besök efter 3 mån, nästa besök efter 1 år.

 

Tätare kontroller

Patient med allvarliga diabeteskomplikationer och/eller upprepade hypoglykemier kan behöva träffa doktor med 6 mån mellanrum och diabetessköterska var 6:e mån.

Yngre personer (18-24 år) kan behöva träffa diabetessköterska var 3:e mån (kan ersättas med HbA1c och telefonkontakt) och läkare bara vart annat år.

Patienter med stor förbättringspotential (HbA1c > 70 mmol/mol) kan behöva träffa diabetessköterska minst varannan månad under aktivt förbättringsarbete. Om inte förändringsbenägen just nu åter om 3 mån.

Patienter med viss förbättringspotential (HbA1c 60-70 mmol/l) kan behöva träffa diabetssköterska (kan ersättas av telefonkontakt) var 3:e månad.

 

Glesare kontroller

Vid HbA1c < 60 mmol/l under längre tid utan komplikationer kan läkarbesöken glesas ut till vartannat år och sköterskebesöken görs vart år, telefonkontakt med HbA1c däremellan.

 

Utredning

 

Anamnes

  1. Har pat något att ta upp.
  2. Sockernivåer. Gå igenom HbA1c och några kurvor och insulindosering. Egenkontroller? P-glu tas minst 2 ggr dagligen och kurva tas minst varannan vecka. Missade doser?
  3. Hypoglykemier. Unawareness. Nivåer när pat känner lågt socker. Symptom på hypoglykemi. Hjälp någon gång. När på dygnet är pat låg, nattliga hypoglykemier.
  4. Problem med fötter? Smärta från bröstet?
  5. Problem med tänderna?
  6. Gå igenom prover, BT, lipider och liknande.
  7. Gå igenom kost och motion.
  8. Gå igenom övrig medicinering.
  9. Kallas pat till ögonkliniken?

 

Status

  1. AT, Cor, Pulm
  2. Vikt. BMI.
  3. BT liggande och stående
  4. Fotstatus (sår, svamp, färg). Perifera pulsar. Sensorik fötter (akillesrefelx + stämgaffel + monofilament). Vid avvikelser, se PM för diabetesfoten.
  5. MoS.

 

Kemlab

  1. P-glu, fP-glu.
  2. HbA1c (minst 2 ggr årligen).
  3. U-sticka. U-alb/U-krea (1 gång om året).
  4. Blodstatus. Elstatus, krea. Leverstatus. Lipider. Thyrstat (vart annat år).

 

Fyslab

  1. EKG (om > 40 år)
  2. Arbetsprov på indikation.

 

Se också PM för Behandling av typ 1-diabetes för detaljer kring omhändertagandet.

Behandling av typ 1 diabetes

torsdag, september 3rd, 2009

Blodtryck

 

Se PM för blodtrycksbehandling vid diabetes.

 

Blodfetter

 

Se PM för lipidbehandling vid diabetes.

 

Rökning

 

Rökning är en de fyra viktigaste orsakerna till för tidig död, hjärtinfarkt, kärlkamp, stroke, nedsatt cirkulationen i benen samt njursvikt.

Både kort rådgivning och läkemedel för rökavvänjning som ges tillsammans med råd om rökstopp ökar andelen patienter som lyckas. Sjukvården bör därför ge kort rådgivning om rökstopp till rökande patienter med diabetes (prio 1) och vid behov komplettera med nikotinersättningsmedel (prio 2).

Om otillräcklig effekt av dessa åtgärder ger behandling med vareniklin eller bupropion en patientnytta som överstiger olägenheten (prio 7).

 

Fysisk aktivitet

 

Regelbunden fysisk aktivitet har i ett folkhälsoperspektiv tydliga samband med minskad risk för hjärt-kärlsjukdom, typ 2-diabetes och övervikt. Vid typ 1-diabetes är sannolikt vinsten med regelbunden fysisk aktivitet densamma som hos personer utan diabetes. Hälso- och sjukvården bör ge råd och stöd för ökad fysisk aktivitet till patienter med typ 1-diabetes (prio 3).

 

Fysiologi

En normal lever innehåller 100 g kolhydrater. Arbetande muskler behöver inte insulin för att ta upp glukos. Glukosproduktionen ökar 6 ggr i samband med träning hos en individ som inte har diabetes. Vid diabetes ökar glukosproduktionen bara 1,5-2 ggr. Stora mängder kolhydrater krävs för att orka träna. Grunden till bra P-glu-nivåer är kolhydraträkning och korrekt insulindosering.

Vid långdistansträning konsumeras stora mängder socker under passet. Motreglerande hormon (adrenalin, GH, Glukagon etc) ökar glukosproduktionen enligt ovan men inte i tillräcklig utsträckning varför risk för hypoglykemi i samband med träningen. Däremot hänger de motreglerande hormonens effekt i efter träningen vilket ger risk för hyperglykemi efter.

Vid kortdistansträning (squash, innebandy etc) konsumeras inte lika stora mängder glukos under passet. Däremot utsändras motreglerande hormon i samma utsträckning (i matchsituation kanske ren av mer då stort adrenalinpådrag). Detta ger risk för höga sockernivåer i samband med och efter träningen.

 

Förutsättningar inför träningen

Om hypoglykemi inom de senaste 24 timmarna innan passet minskar känsligheten för hypoglykemi avsevärt. Enligt somliga bör man inte motionera under denna tid då risk för hypoglykemier som inte uppfattas.

P-glu skall helst ligga i intervallet 7-12 mmol. Om P-glu < 7 bör man äta lite kolhydrater innan. Om P-glu > 12 bör ketoner kontrolleras. Vid ketos skall inte passet genomföras.

 

Strategier för att undvika hypoglykemi i samband med träning

Strategi 1 – Minska insulinintaget

När träning skall utföras inom 2 tim efter insulinintag kan måltidsdosen reduceras enligt nedanstående tabell. Detta leder ofta till att sockret är lite högt i början av passet för att sedan normaliseras under tiden passet fortgår. Risk för hyperglykemi efter passet föreligger också (se resonemanget om långdistansträning ovan).

 

Träningsintensitet – VO2 Max (%) Dosreduktion vid träning 30 min Dosreduktion vid träning 60 min
25 25 50
50 50 75
75 75 Inget insulin

 

Vissa individers insulinkänslighet ökar kraftigt efter ett träningspass och insulindosen kan behöva reduceras även efter passet.

Ett alternativ vid pumpanvänding är att minska basaldosen. Om patienten inte har pump och vill träna mycket kanske byte till pump är ett bra alternativ.

 

Strategi 2 – Ät extra socker

Vid oplanerade träningspass där insulindosen inte reducerats enligt ovan rekommenderas intag av kolhydrat var 30:e minut under passet.

 

Strategi 3 – Mobilisera motreglerande hormon inför passet

Att hoppa upp och ner under 1 minut innan passet mobiliserar motregerande hormon vilket ger minskad risk för hypoglykemi innan dessa system annars kommit igång. Denna strategi passar bra vid korta och intensiva pass där de motreglerande hormonen inte hinner aktiveras och risken är att man bara blir hög i socker efter passet.

 

Att tänka på efter träningen

Drick inte alkohol efter träningen då risk för ytterligare försämring av leverns glukosbuffrande förmåga. Ha glukos och eventuellt glukagon redo.

 

Kost

 

Kolhydraträkning

Utbildning i avancerad kolhydraträkning tycks medföra en sänkning i HbA1c och ökad livskvalitet hos vuxna med mycket otillfredsställande glukoskontroll (prio 5).

 

Blodsockerkontroll

 

Risken för diabeteskomplikationer vid typ 1-diabetes ökar med ökande blodglukosnivå och antal år man haft sjukdomen. Det finns ett starkt vetenskapligt underlag till stöd för att bästa möjliga glukoskontroll motverkar komplikationer i form av hjärt-kärlsjukdom (hjärtinfarkt och stroke), ögonbottenskador och symtomgivande nervskador i benen samt i viss mån även risken för tidiga njurskador. En nyligen publicerad studie visar att för varje procents ökning av HbA1c ökar risken för kardiovaskulär sjuklighet med 30% (Egg et al).

Detta uppnås dock till priset av ökat antal allvarliga hypoglykemier, nedsatt awareness på lång sikt och viss viktökning. Intensivgrupperna uppnår ett HbA1c-värde på i medeltal 6,2 procent (MonoS-metod). Det vetenskapliga underlaget för en gynnsam effekt av intensivbehandling är svagare vid lång varaktighet av typ 1-diabetes (>20 år).

Ett perfekt HbA1c (< 52 mmol/mol) behöver inte alltid eftersträvas. Om patientens HbA1c minskar från 10% till 9% halveras komplikationsrisken (1).

 

Målvärde

Det generella målet vid diabetes är HbA1c <52 mmol/mol men bör alltid utformas utifrån en individuell bedömning av nytta/risk.

Frekvent svår hypoglykemi, svåra mikro- och makrovaskulära komplikationer, annan sjukdom och begränsad återstående livslängd kan vara motiv för högre nivå. Nydiagnostiserad diabetes, debut i lägre åldrar och låg risk för oupptäckt hjärtkärlsjukdom kan vara motiv för att eftersträva HbA1c-värden i eller nära normalområdet.

Hälso- och sjukvården bör ge intensiv blodglukossänkande behandling vid typ 1-diabetes för att uppnå bästa möjliga glukoskontroll (prio 1).Denna målsättning bör man modifiera med hänsyn till risken för alltför låga blodglukosvärden (hypoglykemi), nedsättning av livskvalitet eller annat som skulle kunna tänkas påverka patienten negativt.

Ett annat mått på den glykemiska kontroller är time in range (TIR), vilket förutsätter CGM eller FGM (6)

  • De flesta barndiabetologer har TIR på 4-8 mmol/l
  • Vid vuxendiabetes är TIR vanligen 4-10 mmol/l
  • Vid graviditet kan TIR på 4-8 mmol/l också användas

Målet är också att tiden i hypoglykemi skall vara så kort som möjligt

  • Tiden i hypoglykemi (<3,9 mmol/l) bör vara < 3% eller < 43 min/dag
  • Tiden < 3,0 mmol/l bör vara < 1% eller < 14 min/dag

Det sammanlagda målet blir att eftersträva högsta möjliga TIR utan att tiden i hypoglykemi ökar (6).

HbA1c 65 mmol/mol motsvarar ungefär TIR 40-50%, HbA1c 60 mmol/mol motsvarar ungefär TIR 50% (6). En minskning/ökning av TIR med 5% motsvarar ungefär en förändring i HbA1c på 4 mmol/mol (6).

  • CGM + MDI i DiamonD visade ett TIR på 51%
  • CGM + pump i STAR 3 visade TIR på 56%
  • CGM + pump i DiamonD visade TIR på 57%
  • CGM + pump med LGS (640G) i ASPIRE visade TIR på 62%
  • CGM + 670G visade TIR på 72%
  • FGM vid T1DM visade 38% / 1,5 tim per dygn mindre tid i hypoglykemi vid god metanol kontroll i IMPACT
  • FGM vid T2DM visade 0,5-0,9 tim mindre tid i hypoglykemi beroende på åldersgrupp i REPLACE

Preparat

Långverkande insulinanaloger jämställs numer med NPH-insuliner och får samma prio (prio 1) i 2015 års riktlinjer (5). Däremot får Insulin Degludec lägre prioritering nämligen 8 i avsaknad av nattliga hypoglykemier och 6 vid förekomst av nattliga hypoglykemier.

 

Dosering

Vanligen är insulinbehovet av långtidsverkande och måltidsdoserna fördelade ungefär 50/50.

Om pat har stor andel basinsulin föreligger större risk för hypoglykemier på morgonen och oftast blir sockret högt efter matintag (annars risk för hypoglykemier). Om pat har för stor andel måltidsinsulin blir pat oftast hypoglykem efter matintag och vaknar ofta med höga sockernivåer.

Vid feber ökar insulinbehövet med 25% för varje grad över 38°C.

 

Tips när inte sockret är under kontroll

  1. Byta doktor/ssk.
  2. Lämna över ansvaret till individen. Vad har du för mål med att komma hit?
  3. Informera om komplikationer. Ordna möte med diabetiker.
  4. Engagera partner, föräldrar (diabetestränare) i behandlingen.
  5. Gruppträff.
  6. Mixtra med insulinregimen. Actrapid? Basinsulin x 2? Pump?
  7. 7,5-klubben. Återbesök till diabetes-ssk var månad så länge HbA1c > 7,5.
  8. Kolhydraträkning. Ger ingen skillnad i HbA1c på lång sikt.
  9. Påminnelselarm om mycket glömda doser. 2 missade doser / månaden höjer HbA1c 0,5%. 4 missade doser / månaden höjer HbA1c 1%. Memoirpennan. Cozmopumpen.
  10. Kontinuerlig blodsockermätning.
  11. Remiss till tandläkare?

 

Insulinpump

2015 års nationella riktlinjer (5) lyfter användandet av pump med formuleringen: ”Vid typ 1-diabetes är behandling med insulinpump en etablerad behandlingsform och bör erbjudas till personer med typ 1-diabetes som har återkommande hyper- eller hypoglykemier.” dvs i stort sett alla typ 1-diabetiker!

Se särskilt pm för info kring insulinpump.

 

Egenkontroll

 

Diabetesvården bör erbjuda alla personer med insulinbehandlad diabetes systematisk egenmätning av blodglukos.

Kontinuerlig subkutan glukosmätning utan direktavläsning medför större patientnytta än olägenhet (prio 5).

Vid typ 1-diabetes tycks kortvarig kontinuerlig glukosmätning med direktavläsning i diagnostiskt syfte inte ge signifikant förbättring av HbA1c efter tre månader (prio 5).

HbA1c mätning via filtrerpapper (post HbA1c) har lika hög tillförlitlighet som venöst prov vid både typ 1- och typ 2- diabetes (prio 4).

För patienter med ökad risk för DKA ger mätning av blodketoner (prio 3) eller urinketoner (prio 10) en patientnytta som är större än olägenheten. Vid låg risk för DKA rankas sådan mätning som icke-göra.

 

HbA1c

I Sverige används MonoS-metoden för att mäta HbA1c, internationellt DCCT-metoden. Grov tumregel: Svenskt HbA1c = Internationellt HbA1c – 1.

Genom att känna till patientens HbA1c kan man uppskatta vilket genomsnittligt P-glu han haft senaste 6-8 veckorna. Grov tumregel: (HbA1c x 2) – 2 = medelglukos.

 

HbA1c Genomsnittlig p-glukos
5 % 5 – 8 mmol/l
7 % 9 – 12 mmol/l
9 % 12 – 17 mmol/l

 

Information

 

Diabetesvården bör erbjuda gruppbaserad patientutbildning (prio 4) vilket har visat sig ge en måttlig blodglukossänkning (HbA1c sänks med 0,6 procentenheter upp till 12 mån efter).

Hälso- och sjukvården bör erbjuda kulturellt anpassad utbildning i grupp till personer med diabetes och annan kulturell bakgrund (prio 4).

 

Screening för annan sjukdom

 

Vid typ 1-diabetes ger regelbundna kontroller av TSH, tätare hos kvinnor än hos män, möjlighet att upptäcka tidig hypotyreos, vilket ger en patientnytta som överväger olägenheten (prio 4). Däremot är underlaget otillräckligt för att rekommendera screening av celiaki-antikroppar.

 

Tandvård

 

Vid diabetes har preventiva tandvårdsinterventioner mot parodontit och karies, t.ex. scaling, rotplaning och munhygieninstruktion, en patientnytta som överstiger olägenheten (prio 4). Se särskilt PM för tandvård och diabetes.

 

 Referenser

 

  1. Attvall, Hanås, Östgren, Galley, Jandle. Diabetesdebatt. 091112.
  2. Bergenstal RM: Effectiveness of sensor-augmented insulin-pump therapy in type 1 diabetes. N Engl J Med. 2010;363:311-20.
  3. Misso ML: Continuous subcutaneous insulin infusion /CSII) versus multiple insulin injections for type 1 diabetes mellitus. Cochrane Database Sys Rev. 2010;1:CD005103
  4. Moberg E: Insulinpump med glukossensor vid typ 1-diabetes fungerar bra. Läkartidningen nr 49 2010 Volym 107.
  5. Socialstyrelsen: Nationella riktlinjer för diabetesvård. 2015.
  6. Diabetolognytt 2018 årgång 31 nr 4-5 sida 195.