Archive for the ‘Rörelseapparaten’ Category

Teriparatid

måndag, november 22nd, 2010

Teriparatid säljs i Sverige under namnet Forsteo®.

Enligt beslut i Läkemedelsförmånsnämnden är teriparatid och parathormon förmånsberättigade för behandling av postmenopausala kvinnor:

  1. Som andra- eller tredjehandsbehandling vid bentäthet med T-score mindre än – 2,5 och då:

    • Patienten haft minst en klinisk kotfraktur och det dokumenteras att patienten på grund av biverkningar eller kontraindikationer inte tolererar annan benskörhetsbehandling (bisfosfonat, raloxifen eller strontiumranelat);

    • Patienten drabbats av upprepade (minst två) kliniska kotfrakturer under pågående behandling med bisfosfonat, raloxifen eller strontiumranelat.

  2.  Som förstahandsbehandling endast för patienter som har T-score < – 3 och har haft upprepade (minst två) kliniska kotfrakturer samt efter utredning bedöms ha mycket hög risk för ny kotfraktur.


Zoledronsyra

fredag, mars 19th, 2010

Zoledronsyra finns del som Zometa och dels som Aclasta där den förra är indicerad vid benmetastaser och den senare vid osteoporos. Nedanstående gäller Aclasta.

Zoledronsyra (Aclasta) är en långverkande bisfosfonat som ges som årlig engångsinfusion. God dokumentation finns. I studien ”Health Outcomes and Reduced Incidence with Zoledronic Acid Once Yearly trial” (HORIZON, 2) ingick 7765 postmenopausala kvinnor med osteoporos (T-score -2,5 eller lägre alternativt -1,5 eller lägre med förekomst av kotkompression). Efter 36 månader var förekomsten av nya kotkompressioner 3% i behandlingsgruppen och 11% i placebogruppen (P<0,001). Förekomsten av nya höftfrakturer var 1,4% i behandlingsgruppen jämfört med 2,5% i placebogruppen (P<0,001).


Indikationer

Post-menopausal osteoporos, osteoporos hos män och behandling av osteoporos i samband med långvarig kortisonbehandling.


Kontraindikationer

Svår hypokalcemi (1).


Dosering

Rekommenderad dos är 5 mg (100 ml) långsamt iv (under minst 15 min) årligen.


Biverkningar

Akutfasreaktion med feber, muskelsmärta, bensmärta och svaghet förekommer hos 20% av patienterna (1). Övergående hypokalcemi förekommer men är mindre vanligt (1).


Försiktighet

  • Man har börjat se risk för njurbiverkan. Från företaget har följande försiktighetsriktlinjer kommit:
  • Kreatininclearence skall mätas innan varje dos Aclasta.
  • Aclasta skall inte användas till patienter med kreatininclearence < 35 ml/min.
  • Övergående förhöjningar av S-krea kan vara högre hos patienter med underliggande nedsatt njurfunktion.
  • Regelbunden kontroll av S-krea skall övervägas hos riskpatienter.
  • Aclasta skall användas med försiktighet vid samtidig administrering av läkemedel som kan påverka njurfunktionen.
  • Patientena, ffa äldre och de som behandlas med diuretika, måste vara välhydrerade inför administration av Aclasta.
  • En engångsdos Aclasta skall inte överstiga 5 mg och infusiontiden måste vara minst 15 min.


Riskpatienter anges vara: hög ålder, samtidig medicinering med läkemedel med känd njurtoxicitet (NSAID, diuretika) och/elelr underliggande sjuklighet som kardiovaskulär eller metabolisk sjukdom, infektion, nedsatt njurfuniton, pågående eller tidigare dehydrering.


Referenser


  1. Murray J. Favus, M.D. Bisphosphonates for Osteoporosis. N Engl J Med 2010; 363:2027-2035
  2. Black DM, Delmas PD, Eastell R, et al. Once-yearly zoledronic acid for treatment of postmenopausal osteoporosis. N Engl J Med 2007;356:1809-1822

Denosumab

torsdag, mars 18th, 2010

Denosumab (Prolia®) är en human monoklonal antikropp som specifikt hämmar RANKL som i sin tur är viktig för diffrentiering, aktivering och överlevnad av osteoklaster. Denosumab har i en 3-årig studie visats kunna minska risken för nya fraktuer hos postmenapausala kvinner med osteoporos.

I avsaknad av RANKL hämmas såväl utmognad av preosteoklaster till osteoklaster som aktivering av redan mogna osteoklaster (1). Vid behandling med denosumab hämmas därför benresorptionen, vilket får positiva konsekvenser för benmassan och benvävnadens mikroarkitektur; i slutändan ger det minskad frakturrisk. Denosumab lagras inte i skelettet, och behandling medför en mycket snabb, kraftig hämning av benomsättningen, vilket hittills har studerats i upp till 72 månader. Effekten är helt reversibel, och benmarkörerna normaliseras inom cirka 9 månader efter den senast givna injektionen.

 

FREEDOM-studien

7808 postmenopausala kvinnor. Samtliga hade T-score <-2,5 SD i ländrygg eller höft. Hälften fick aktiv substans som subcutan injektion var 6:e mån under 3 år och hälften fick placebo. Alla fick kalcium och vitamin D. 24% hade en prevalent kotfraktur vid studiestart.

Behandlingen medförde en relativ riskreduktion för kotfrakturer med 68%, för höftfrakturer med 40% och för icke-vertebrala frakturer med 20%. Benmassan ökade med 9,2% mer i ländryggen och 6% mer i höften jfr placebo.  

 

Effekt

Det är svårt att jämföra resultaten med dem som finns exempelvis för bisfosfonater. Någon jämförande studie finns inte. De olika studierna innehåller patienter med helt olika frakturrisk. Av vad det finns data för idag verkar Denosumab minska risken för kotfraktur lika effektivt som Zolendronsyra, teriparatid och parathormon och verkar ha något mer effekt än orala bisfosfonater (1). Den minskade risken för höftfraktur och icke-vertebrala frakturer verkar vara ungefär samma som vid behandling med bisfosfonater (1).

 

Dosering

 

Normalt ges en subcutan spruta var 6:e mån men vid svårare njursvikt kan utglesning av dosintervallet behövas (3 ggr/år) (2). 

 

Biverkan och försiktighet

Några fler patienter än i placebogruppen (i en liten förstudie) har behövt söka sjukhus pga infektioner. RANKL uttrycks på vissa celler i immunsystement men dess eventuella funktion är okänd. I FREEDOM fanns ingen skillnad. Några fall av allvarlig cellulit sågs i behandlingsgruppen i FREEDOM. Inget fall av osteonekros i käkbenet sågs.

Vid immunsupression rekommenderas inte Denosumab pga infektionsrisken. Försiktighet bör iaktagas vid svår njursvikt (predialys, stort inslag av sekundär hyperparatyroidism), korta-tarmen-syndromet (D-vitaminbrist med sekundär hyperpara) och prostatacancer (skleroserande metastaser, kalcium sugs in i skelettet när turnover stängs av) där det i samtliga fall finns stor risk för hypokalcemi (2). 

 

Referenser

 

  1. Denosumab effektivt mot benskörhet. Törring O. Läkartidningen nr 9 2010 vol 107.
  2. Törring O, Ljunggren Ö. Kalciumrubbningar, Consul, Göteborg 2014.

Nonsteroid antiinflammatoriska droger (NSAID)

tisdag, september 22nd, 2009

Diklofenak®, Voltaren®, Ibumetin®, Naproxen®.

 

Hämmar inflammation och smärta.

Potenta hämmare av COX.

Ger blödningsstörningar och kan påverka njurarna och magens slemhinna.

Strontiumralenat

tisdag, september 22nd, 2009

Strontiumralenat (Protelos®).

 

Endast indicerat hos kvinnor med postmenopausal osteoporos som inte kan behandlas med bisfosfonater och kvinnor som vid behandlingsstart är 74 år eller äldre.

Bisfosfonater (perorala)

tisdag, september 22nd, 2009

Bisfosfonater verkar genom hämning av osteoklasterna. Alla som behandlas med bisfosfonater bör också ges tillskott av Kalcium och Vitamin D. Tillförlitliga data finns för behandling i 3 år. I särskilda fall kan längre behandlingstid övervägas. Utsättning bör övervägas efter 3-5 år.

Dokumentationen varierar mellan olika preparat, där de flesta visats öka bentätheten men dokumentationen för frakturprofylax är tunnare. 

 

Dosering


Se varje enskilt läkemedel nedan. Bisfosfonater skall tas fastande tillsammans med ett helt glas vatten. Patienten skall vara upprätt minst 30 min efter intaget. För att optimera medicinupptaget skall pat ej äta 30-45 min efter tablettintag.


Kontraindikationer


Försämrad sväljningsförmåga, esofagusvaricer grad III och mer (grad I-II brukar accepteras). Esofagusstriktur, akalasi, svår GERD.

Orala och intravenösa bisfosfonater är också kontroindicerade vid njursvikt (kreatininclearence < 35 ml/min, se FASS kreakalkylator), D-vitamin-brist (< 30 ng/ml, substituera innan behanldlingen startas) och hypokalcemi (7).


Interaktioner


Det finns inga kända interaktioner med andra läkemedel (7).


Biverkningar

 

Gastrointestinala biverkningar är vanliga. Patienten måste informeras om esofagusbiverkningarna som finns och hur man undviker dessa. Någon ökad risk för esofaguscancer har ej kunnat påvisas (7).

Käkbensnekros förekommer, vanligare vid iv behandling till cancerpatienter, där doserna är 10-12 ggr så höga, än po behandling. Diagnoskriterium för bisfosfonatrelaterad käknekros: Patient med blottlagt eller nekrotiskt käkben under längre tid än åtta veckor, som inte fått strålbehanling men som behandlas eller tidigare har behandlats med bisfosfonater (2). Hos cancerpatienter rekommenderas tandläkarundersökning före behandlingsstart medan vid bisfosfonatbehandling på benign indikation rekommenderas tandläkarundersökning endast vide symptom. God munhygien är viktigt.

Atypisk femurfraktur (vanligt tvärfraktur, någon gång bilateral) har misstänkts öka, framför allt vid lång behandling med bisfosfonater (7). Sambandet är inte helt klarlagt ännu.


Alendronsyra


Fosamax®, Fosamax VT®, Alendronat®.

Stark dokumentation ang frakturförebyggande effekt hos postmenopausala kvinnor med osteoporos. Fracture Intervention Trial (FIT)-studien (3) innefattade 2027 postmenopausala kvinnor med hög risk för fraktur i for mav låg bentäthet i lårbenshalsen med minst en kotkompression. Efter 36 månader hade 15% av patienterna i placebogruppen och 8% i behandlingsgruppen fått ny kotkompression (P=0,001). Ny höftfraktur förelåg inträffade i 2,1% av placebobehandlade respektive 1,1% i behandlingsgruppen (P=0,05).

Veckotabletten är baserad på bentäthetsdata och frakturdata saknas.


Risedronsyra


Optinate®, Optinate Septimum®

Stark dokumentation finns och dokumentation finns även gällande höftfrakturer (5) (finns ej för Alendronsyra, se ovan) hos äldre med uttalad bentäthet. Vertebral Efficiacy with Risedronate Therapy (VERT)-studien (4) omfattade 2458 postmenopausala kvinnor med minst en kotkompression och T-score < -1,9. Efter 3 år var förekomsten av nya kotkompressioner 11% i behandlingsgruppen och 16% i placebogruppen (P=0,003). Veckotabletten har även visat effekt på bentäthet (men ej frakturrisk) hos män. Veckotabletten är baserad på bentäthetsdata.


Zoledronsyra


Zometa®, Aclasta®. Administreras intravenöst och information finns i PM för Zoledronsyra.


Övriga

Ibandronat (Bonviva®, Bondronat®). Månadstablett (150 mg) finns och är godkänd baserad på bentäthetsdata, frakturdata saknas. Denna ingår ej i läkemedelsförmånen.

Etidronat (Didronate®). Svagare dokumentation än alendronsyra och rekommenderas ej (1).


Referenser


  1. Läkemedelsverket: Behandling av osteoporos – Behandlingsrekommendation. Information från läkemedelsverket 2007;19-28.
  2. Magnusson P: Bisfosfonater och käkbensnekros. Jämtmedel 3/09.
  3. Black DM, Cummings SR, Karpf DB, et al. Randomised trial of effect of alendronate on risk of fracture in women with existing vertebral fractures. Lancet 1996;348:1535-1541
  4. Harris ST, Watts NB, Genant HK, et al. Effects of risedronate treatment on vertebral and nonvertebral fractures in women with postmenopausal osteoporosis: a randomized controlled trial. JAMA 1999;282:1344-1352
  5. McClung MR, Geusens P, Miller PD, et al. Effect of risedronate on the risk of hip fracture in elderly women. N Engl J Med 2001;344:333-340
  6. Black DM, Delmas PD, Eastell R, et al. Once-yearly zoledronic acid for treatment of postmenopausal osteoporosis. N Engl J Med 2007;356:1809-1822
  7. Murray J. Favus, M.D. Bisphosphonates for Osteoporosis. N Engl J Med 2010; 363:2027-2035