Archive for the ‘Hypofysär överfunktion’ Category

Hypofystumörer med blandad hormonproduktion

torsdag, september 3rd, 2009

Dessa är vanligt förekommande vid GH- och PRL-producerande tumörer.

Vid diagnostik av prolaktinom är det viktigt att utesluta GH-komponent i denna tumör, eftersom primärbehandlingen vid blandtumörer är kirurgi och inte farmaka.

Vid de sällsynta TSH-producerande tumörerna ses också ofta en PRL-komponent.

TSH-producerande hypofystumörer

torsdag, september 3rd, 2009

Dessa tumörer är rariteter; endast någon patient/år diagnostiseras i Sverige. Kliniken är densamma som vid övrig hypertyreos. Biokemiskt ses förhöjda T4 och T3, associerade med ett icke-supprimerad TSH.

 

Följande tillstånd kan ge liknande lab-bild

  • TSH:om
  • Analytisk interferens
    • Heterofila antikroppar
    • Antikroppar mot T3 eller T4, abnormala albumin/transtyretinformer såsom vid familjär dysalbuminemic hyeprtyroxinemi kan leda till att fT4 och/eller fT3 kan vara överestimerade, framför allt vid somliga analyser, 1).
  • Thyroideahormon-resistens (THR).
  • TBG-brist

 

Utredning

 

  1. Efterforska symptom och fynd som kan tala för hypofystumör samt för hypertyreos.
  2. Kontrollera proverna upprepat, jämför med tidigare provtagning hos patienten (en THR bör ge liknande lab-bild hela livet). Exkludera thyroidahormontransport-defekter (framför allt om T3 är normalt).
  3. Fråga hur det ser ut i familjen, är sköldkörtelprover kontrollerade? Om fler i familjen har avvikelser får man misstänka en THR.
  4. Skicka prover till flera laboratorier för att utesluta analytisk interferens.
  5. Analysera TR-betagenen (3). Om denna inte kan påvisas gå vidare med:
  6. Kontrollera övriga hypofysprover, alfa-subenhet och SHBG.
    1. Avvikelse i övriga hormonaxlar talar för hypofyssjukdom.
    2. Förhöjd basal alfa-subenhet och en alfasubenhet/TSH-ratio > 1,0 talar för ett TSH:om
    3. Ett förhöjt SHBG talar för TSH-om.
  7. TRH-test
  8. T3-suppressionstest

 

Diffdiagnostik

 

Test för att skilja TSH-om från Thyroideahormonresistens (THR) TSH-om THR P
Patologisk CT eller MRI (1) 99 % 23 % <0.0001
Hypofysär över/underproduktion (2) +
TRb mutation (1) 0% 84% <0.0001
Förhöjd basal alfa-subenhet (1, 2) 30-69 % 3 % <0.0001
Hög alfa-subenhet/TSH-kvot (>1,0) (1) 81 % 2 % <0.0001
Dåligt TSH svar på TRH-test (1) 87 % 2 % <0.0001
Stegrat alfa-subenhetssvar på TRH-test (dubblering efter stimulering) (2) 44%
Onormalt TSH-svar på T3-suppressionstest (1) 100 % 100 %a NS
FT4/FT3-reduktion/normalisering efter behandling med långverkande somatostatinanalog (1) 92% 0% <0.0001
a Svaret är onormalt men de flesta har visst svar, ett TSH-om har inget svar alls.

 

Somatostatin-test

 

Lanreotid SR (30 mg im 2 gånger i månaden ), octreotid (300 μg/dag sc eller Sandostatin LAR®).

Akut effet av somatostatin minskar TSH i båda grupperna. Minskning av T3, T4 med 30% efter 8 veckors behandling talar för TSH-om.

 

T3-suppressionstest

 

Kontraindikationer

Allvarlig hjärtsjukdom, respiratorisk insufficiens, annat tillstånd som kan anses avsevärt försämras på att patienten blir toxisk under några dagar

 

Försiktighet

Hjärtsjukdom, psykisk sjukdom,

 

Utförande

Dag 1 (tisdag) basalt TRH-test (200 μg iv vuxna med blodprov avseende TSH tagna vid -15, vid injektionen och 15, 30, 60 min efter injektionen). Därefter start av Liothyronin 20 μg 1,25 tabl kl 20

Dag 2 (onsdag) Liothyronin 20 μg 1,25 x 2 ( dvs 25 μg x 2) kl 8 och 20

Dag 3 (torsdag) Liothyronin 20 μg 1,25 x 2

Dag 4 (fredag) Liothyronin 20 μg 1,25 + 0 + 2,5 tabl (dvs 50 μg)

TRH test nr 2 göres efter morgondosen

Dag 5 (lördag) Liothyronin 20 μg 2,5 x 2 (dvs (50 μg x 2)

Dag 6 (söndag) Liothyronin 20 μg 2,5 x 2

Dag 7 (måndag) Liothyronin 20 μg 2,5 + 0 + 5 tabl (dvs 100 μg)

TRH test nr 3 göres efter morgondosen

Dag 8 (tisdag) Liothyronin 20 μg 5 x 2 (dvs 100 μg x 2)

Dag 9 (onsdag) Liothyronin 20 μg 5 x 2

Dag 10 (torsdag) Liothyronin 20 μg 5 x 1

TRH test nr 4 göres efter morgondosen Härefter avslutas testet

 

Tolkning

En total suppression av TSH är normalt och har aldrig påvisats vid TSH-om (1).

 

Diagnos

 

Ett TSH-stimulerande adenom har således följande karaktäristiska (3):

  • Hög alfa-subenhet/TSH-kvot
  • Saknar avvikande sköldkörtelprover i familjen
  • TSH svarar vanligen inte på TRH och supprimeras inte av höga doser T3
  • Har ofta hypersekretion av GH och/eller prolaktin
  • Hypofystumör på MR

 

Referenser

 

  1. Paolo Beck-Peccoz: Thyrotropin-Secreting Pituitary Adenomas. Endotext, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK278978/.
  2. Filipsson H: Föreläsning Consul Thyoridea. 2014?
  3. Dumitrescu: IMPAIRED SENSITIVITY TO THYROID HORMONE: Defects of Transport, Metabolism and Action. Thyroidmanager.org. 2015.

LH/FSH-producerande adenom

torsdag, september 3rd, 2009

Dessa brukas inkluderas bland endokrint inaktiva adenom eftersom LH/FSH-komponenten mestadels är så lite framträdande. Kliniken vid en markant gonatropinöverproduktion från tumören blir hypogonadism.

ACTH-producerande hypofystumör

torsdag, september 3rd, 2009

Åttio procent av alla endogena Cushingsyndrom beror på ACTH-producerande tumörer. Denna form av Cushingsyndrom kallas också Morbus Cushing. För symptom och utredning se under binjurarna sjukdomar.

 

 

Behandling

Förstahandsval är operation där 70-90% av mikroadenom och c:a 50% av makroadenom blir botade (2).

Efter operation ges kortisolparaply på sedvanligt sätt. Kontrollera morgonkortisol någon gång dag 2-5. Värden < 30 mol/l talar starkt för att patienten är botad (2).

Strålning kan vara aktuellt vid recidiv efter kirurgi samt efter bilateral adrenalektomi för att minska risken för Nelsontumör (2).

Medikamentell behandling kan behövas i somliga fall. Se PM för Cushings syndrom för mer information om dessa.

 

Referenser

 

  1.  Werner S: Endokrinologi. 2 ed. Liber, Ljubljana, 2007.
  2. Malmed: Williams Endocrinology. 2015.

Tillväxthormonproducerande hypofystumörer

torsdag, september 3rd, 2009

Symptom          

 

Den kroniska överproduktionen av GH ger akromegali hos den vuxne och gigantism hos den ännu växande. Samtliga kroppens cellsystem utsätts för ett kroniskt överskott av anabolismens, lipolysens och vätskeretentionens hormon. Cirka 30-40% av GH-tumörerna producerar också PRL.

 

  • Tillväxt av skelett och brosk; fr a på händer och fötter, käke, näsa och öron. Klassiskt att plötsligt ringar och skor inte längre passar.
  • Värk i rygg och perifera leder.
  • Mjukdelsökningen ger allmän svullnadskänsla, svettningar, svullna, stela, fumliga fingrar och snarkningar.
  • Tillväxthormonets stimulering av tyroxinets dejodering till biologiskt aktivt trijodtyronin (T3) ger en hypermetabolism med ökad värmekänsla och varmsvettningar.
  • Kroppen blir fettfattig med accentuering av muskler och alltmer grovfårade fettfattiga kinder, riklig grovporig hud samt inte så sällan huvudvärk, hypertoni och diabetes mellitus.

 

Utredning

 

Ett för åldern höjt serum IGF-1 talar mycket starkt för GH-tumör och är det prov som används för screening av GH-tumörer. Ett normalt IGF-1 i serum och ett enstaka GH-värde < 0,4 ug/l utesluter i praktiken akromegali (1).

Vid behov av mer noggrann diagnostik mäts GH-koncentrationer i serum analyseras var 30:e minut och PRL var 60:e minut från kl 08-11. Vid första provtagningen analyseras också IGF-1. För att verifiera diagnosen görs en oral glukosbelastning.

Läs mer om provtagning i PM för Kemlab.

 

Behandling

 

Primärbehandlingen är transsfenoidal operation med syfte att exstirpera adenomet i sin helhet. Målsättning är att eliminera tumörväxt och kliniskt symptomt samt normalisera GH-sekretionen. God kontroll definieras som normalisering av IGF-1 och GH-nivåer < 0,4 ug/l vid oral glukosbelastning. Normalt GH uppnås i 88% av fallen vid mikroadenom och 73% vid makroadenom efter operation (1).

Extern strålbehandling tillgrips efter operation vid stora, invasivt växande tumörer som inte kunnat tas bort radikalt.

Om GH-PRL-profilen och IGF-1 postoperativt visar kvarstående överproduktion av GH kan patienten behandlas med långverkande somatostatinanaloger eller med en antagonist riktat mot GH-receptorn (Pegvisomant, Somavert®). Den rekommenderade dosen Oktreotid (Sandostatin®) är 50-100 ug var 8:e till var 12:e tim subcutant. Finns också i en långverkande beredningsform (Sandostatin LAR®) som ges intramuskulärt var 14:e till var 20:e dag. Dessa farmaka används också som primärbehandlingar om kirurgi inte lämpar sig.

Bromokriptin kan användas när operation, strålbehandling och somatostatinbehandling misslyckats, särskilt om tumören också har en prolaktinkomponent (1).

Eftersom kardiovaskulär och cerebrovaskulär morbiditet är ökad vid akromegali bör riskfaktorer som hyperton, diabetes och hyperlipidemi behandlas aktivt med konventionella metoder.

 

Referenser

 

  1.  Werner S: Endokrinologi. 2 ed. Liber, Ljubljana, 2007.

Prolaktinom

torsdag, september 3rd, 2009

Symptom

 

Symtom av hyperprolaktinemi av alla orsaker ordnade i frekvens:

  1. Hypogonadism: sänkt libido, impotens, oligo-amenorré, infertilitet, osteoporos
  2. Neurasteni, oro, ängslan, dåligt minne, dålig koncentrationsförmåga, låg vitalitet
  3. Svullnadkänsla, vätskeretention
  4. Spända bröst, gynekomasti, spontan eller provocerbar galaktorré
  5. Huvudvärk, och synpåverkan beroende på tryck från hypothalamus-hypofystumör

 

Utredning

 

Flera orsaker finns till förhöjda prolaktin-nivåer. Se PM för Kemlab för mer information kring provet P-prolaktin. P-Prolaktin > 100 μg/L beror nästan alltid på prolaktinbildande hypofystumör. Om förhöjda värden < 100 μg/L bör andra orsaker än prolaktinom övervägas.

 

Status

Ögonstatus inklusive synfältsundersökning, visus och ögonmotorik.

 

Kemlab

  1. Thyroideastatus (hypotyreos, TRH stimulerar PRL-produktion, TSH-stimulerande tumör).
  2. Elstatus (njursvikt)
  3. Leverstatus (svår leversjukdom)
  4. LH, FSH, Testosteron, Östradiol, SHBG (PCOS, gonadaxel)
  5. IGF-1, dU-kortisol (GH- respektive ACTH-producerande tumör).
  6. S-Kortisol och om morgonvärde < 400 nmol/l Synachtentest (binjureaxel).

 

Radiologi

Om andra orsaker kan uteslutas enligt ovan bör MR hypofys utföras. Cirka hälften av adenomen är vid diagnos så små att de inte är påvisbara vid MR undersökning. Prolaktinom har ofta en lägre attenuering än omgivande, normalt körtelparenkym efter kontasttillförsel (1). Viktigt att utesluta kompression av hypofysstjälken med sekundärt bortfallen dopaminmedierad inhibiiton som orsak till prolaktinstegring. I dessa fall är prolaktinstegringen lätt till måttlig. Nivån på prolaktinstegringen skall alltid relateras till tumörens storlek för att avgöra om prolaktinomdiagnosen ter sig rimlig.

 

Diagnos

 

När farmaka och övriga diffdiagnoser är uteslutna innebär ett S-PRL > 200 ug/l att prolaktinom är den troligaste diagnosen. Svar på provbehandling säkeställer diagnosen (1).

 

Behandling

 

Primärbehandling är dopaminagonist peroralt oavsett PRL-nivåer, tumörstorlek eller invasivitetsgrad enligt MR. Det kliniska svaret, reduktion av tumörstorlek, normalisering av PRL-värden, gonadfunktion och normalisering av den subtilt hämmade GH-sekretionen (före behandling lågt IGF-1) avgör om det är ett prolaktinom eller inte (1).

Antingen används Bromokriptin (som tillåter graviditet pga sin korta halveringstid), eller Cabergoline (som är mer långverkande och tas vanligen 1-2 ggr/v), har bättre biverkningsprofil. Börja med T Pravidel 2,5 mg, ½ tabl till middag eller kvällsmat. Kontrollera P-Prolaktin efter 6-8 veckor. Om hyperprolaktinemin kvarstår ökas dosen med ½ tabl. Fortsätt öka med ½ tabl varannan månad tills normoprolaktinemi föreligger och invänta därefter den normaliserade gonadfunktionen inom 3-4 månader. Vanlig underhållsbehandling är 2,5 -7,5 mg / dygn, fördelat på 2 doser.

Vid makroadenom med tumörgenombrott till sfenoidalsinus kan likvorläckage uppträda när tumören krymper. Informera patienten om detta. Vid chiasmasymptom följs patienten med ögonundersökning.

Cirka 20% av prolaktinom saknar receptorer för dopamin, svarar inte på behandlingen och sekundärbehandlingen blir då operation. I genomsnitt botas 70% av patienterna med mikroadenom och 30% av patienterna med makroadenom med enbart kirurgi (1). Om inte detta räcker kan strålbehandling bli aktuellt.

Glöm inte att anmäla fallen till svenska tumörregistret där även benigna endokrina tumörer skall ingå.

När ett makroprolaktinom har krympt väsentligt bör ev andra hypofyssvikter omvärderas (3).

 

Gynekologiska aspekter

När kvinnliga patienter i fertil ålder behandlats till normoprolaktinemi och menstruationerna återkommit kan patienten använda det preventivmedel hon önskar inkl p-piller.

Patienter med prolaktinom som önskar bli gravida rekommenderas fortsatt behandling till dess att tumören är mycket liten eller inte alls syns på MR.

Upprepade graviditeter är inte kontraindicerade vid prolaktinom.

 

Vid mikroprolaktinom behandlas patienten med Pravidel enligt ovan och kan bli gravid när hon så önskar (1). När graviditet konstaterats utsättes Pravidel och ögonstatus utförs, vilket upprepas med 4-5 veckors intervall. P-Prolaktin behöver inte följas under graviditeten. Risken under graviditet för symtomgivande tumörprogress vid ett mikroadenom har angetts till < 1%. Vid tumörprogress återinsätts dopaminagonisten. När patienten avslutat amningen kontrolleras tumören med ny MR.

 

Vid makroprolaktinom bör patienten hållas normoprolaktemis k med normala menstruationer 1 år före gravidieteten för att minimera tumörtillväxt under graviditeten. Vid invasiva makroprolaktinom bibehålls Pravidel i låg dos, exempelvis 1 tabl 2 ggr dagligen graviditeten och ibland också amningen ut. Pravidel återinsätts heller ökas vid tecken på tumörtillväxt (huvudvärk eller optikuspåverkan). Ögonkontroller sker såsom vid mikroprolaktinom. Operation under graviditet är endast indicerad vid allvarlig progredierande synpåverkan under maximal Pravidel-behandling.

 

Uppföljning

 

Det är rimligt med i alla fall en uppföljande  MRT hypofys-kontroll efter insatt behandling efter 6-12 månader, även vid mikroprolaktinom. Om oförändrad bild eller regress behövs vid mikroprolaktinom ingen ytterligare rutinmässig uppföljning.

 

Utsättnings av behandling

När detta är aktuellt är omdiskuterat. Endocrine society rekommenderar utsättningsförsök efter 2 års behandling av mikroadenom med normala värden.

Greenspan rekommenderar att dopaminagonisterna kan trappas ut om (2)

  • Uppföljande PRL är normala
  • Uppföljande MR visar inga tecken till tumör (eller tumörreduktion på 50%).
  • Tumören sitter minst 5 mm från chiasma
  • Inga tecken till invasion av intilliggande strukturer.
  • Uppföljning efter utsättningsförsök är säkerställt.

 

 

 

Prognos

 

C:a 5% av alla mikroadenom progredierar till makroadenom. 

I 30% av alla mikroadenom upphör hyperprolaktinemin spontant.

 

Referenser

  1.  Werner S: Endokrinologi. 2 ed. Liber, Ljubljana, 2007.
  2. Greenspans Basic and Clinical Endocrinology 9:th ed. p 442.
  3. Endocrine society: Hormonal replacement in hypopituitarism in adults an endocrine society guideline 2016.