Archive for the ‘Internmedicinska ingrepp’ Category

Lumbal tryckmätning

onsdag, november 4th, 2015

Tryckmätning i likvor i samband med lumbalpunktion ger värdefull information.

 

Gör så här (1)

 

  1. Så snart du fått backflöde på likvor ansluter du stigröret till LP-nålen när första likvordroppen närmar sig. Tryckmätning skall göras före provtagning.
  2. Nollnivån på stigröret  hålls vid insticksstället (med patientens huvud i samma nivå, tryckmätning kan endast göras på liggande patient, ej sittande).
  3. Det tar en till några minuter innan trycket stabiliserats. Normalt tryck är c:a 6-20 cm H2O.

 

Referenser

 

  1. Vårdhandboken: Lumbalpunktion – Tillvägagångssätt. vardhandboken.se

Ascitestappning

onsdag, april 27th, 2011

Görs på behandlingsrum på avdelningen av läkare, usk eller ssk assisterar.

 

Förberedelser  

 

Kontroller och prover

Vikt, puls och blodtryck samma dag.

Färskt blodstatus och PK skall finnas (ev elstatus för att beräkna albumingradient).

PVK.

 

Utrustning        

Patientsäng. 2 st rena skyddsrockar. Sterila handskar.

Tvättset. Grön hålduk. Klorhexidinsprit. Sterila kompresser. Mefix.

2 st 5 ml-sprutor. 2 st gröna nålar. 1 rosa nål.

Lokalbedövning (kassera överbliven bedövningsvätska om fläskan lämnat LM-rummet).

Suturkniv. Cystofixdrän. Omkopplingsadapter till cystofix. Uribagpåse.

Rör för provtagning enligt nedan.  

 

Provtagning      

 

Standardprovtagning 

Asc-Celler, Asc-Protein. 1 st lila EDTA-rör.

Asc-Albumin, Asc-LD. 1 st urinodlingsrör.

Odling. 1 st aerob blododlingsflaska och 1 st anaerob blododlingsflaska med minst 8 ml ascites i vardera samt 1 st urinodlingsrör (minst 10 ml).  

På särskild ordination tas också

Asc-Cytologi. Samma rör som clostridie difficile med brun kork, minst 20 ml ascites.

Asc-Glucos. Asc-Amylas. Kan tas i samma lila EDTA-rör som ovan.

Asc-Triglycerider.

TBC-odling.  

Kontraindikationer

 

PK > 6,0. TPK < 50.

Vid grövre patologi får fördelar vägas mot nackdelar, terapeutisk tappning har skett vid PK så högt som 8,7 och TPK så lågt som 19.

Anläggande av drän

 

  1. Perkutera fram lämpligt ställe. Vanligen används vänster fossa. Undvik bukärr. Vid riskpatient (PK > 2,0 eller TPK < 50) rekommenderas tappning i medellinjen mellan naveln och symfysen (saknar blodkärl av betydelse).
  2. Steriltvätta. Sterilduka. Lokalbedöva (5-10 ml 10% subcutant och ner mot peritoneum).
  3. Aspirera och för sprutan in i fri bukhåla. Halmgul ascitesvätska betyder att du ligger rätt.
  4. Gör kort hudsnitt. Stick in Cystofixnålen med dränet inuti. Dra ut nålen och dra isär.
  5. Provtagning enligt ovan. Använd adapter för att aspirera ascites i 5 ml-spruta och spruta i blododlingsflaskor och övriga rör.
  6. Sätt steril kompress kring ingångshålet i buken. Tejpa fast ordenligt med Mefix.

 

Tappning och volymexpander

Tappa torrt utan att stänga av intermittent.

Skriv upp mängden ascites på checklistan.

Kontrollera puls och blodtryck efter 1 tim och därefter i samband med var påstömning, oftare vid symtom.

När det slutar komma ascites, manipulera lätt med dränet och buken.

Dra ut dränet efter ordination från läkare.

Summera total mängd tappad ascites och ge voylmexpander enligt:

  • < 3 liter ges ingen volymexpander
  • 3-5 liter: 150 ml Macrodex i.v. per liter avtappad ascites. (OBS! Promiten)
  • 5-9 liter: 100 ml Albuminlösning 200 mg/ml i.v.
  • > 9 liter: 200 ml Albuminlösning 200 mg/ml i.v.

 

Checklista ascitestappning

Sjuksköterska eller undersköterska

Innan tappning

  • Vikt                                                                
  • Puls och blodtryck                                                    
  • Blodstatus och PK finns färkst.                
  • PVK                                                               

 

Förberedelser på rummet

  • Utrustning framplockat enl PM                
  • Provrör framplockade enl PM                   

 

Kontroller efter

Tappa ascites successivt och ge ordinerad proteinersättning enl ordination

Kontrollera vikt efter samt mängd tappad ascites

 

Läkare

Förberedelser inför tappning

  • Kontrollera PK och TPK                            
  • Bestäm vilka prover som skall tas            
  • Skriv remisser som skall skrivas               

 

Ordinationer efter tappning

Tappning och Proteinersättning enligt ovan.           

Elektrofysiologisk ablation

onsdag, mars 30th, 2011

Detta PM omfattar samtliga ablationsprocedurer och indikationer såsom ablation av PSVT, förmaksfladder och förmaksflimmer. Här anges frmamförallt tekniska och praktiska bitar. Beslutet om ablation och siffrorna kring detta står att läsa i anslutning till respektive diagnos.

Principen för ablation är att man elektrofysiologiskt lokaliserar den del av hjärtat som är ansvarig för utlösande eller kvarvarandet av arrytmin och därefter värmer vävnaden där så att den inte längre har ledande egenskaper.

Komplikationer

  • Kärlaccess (hematom, trombos)
  • Katetermanipulation (perforation, klaffskada (framför allt aortaklaffen är känslig när man är på vä sida), embolism)
  • RF-applikation (AV-block, coronarskada)

Lumbalpunktion

onsdag, december 2nd, 2009

ICD-10

 

Lumbalpunktion TAB00

 

Indikationer för lumbalpunktion

 

Neurologi (SAH, MS, Guillain-Barré, Vissa polyneuropatier, NPH (tapptest)).

Infektion (Bakteriell meningit, Serös meningoencefalit, Encefalit, Feberutredning av typ oklart fall).

Malignitet (Leukemi, Meningeal carcinomatos).

Annat (Spinal-blockad, Intrathecal behandling, cytostatica etc, Rtg-undersökningar).

 

Kontraindikationer

 

Misstanke om

  • Fokal expansivitet med förhöjt ICP (Hyperventilation, fokalneurologi, kramper, papillödem, pronation av händer, mental påverkan, medvetanderubbning (RLS > 3)).
  • Koagulationsrubbning (Waran / AP), se nedan
  • Lumbal abcess / Lokala hudinfektorer

 

1)      Medvetslöshet (RLS > 3).

2)      Snabbt sjunkande medvetandegrad (RLS 2-3) eller kraftig psykomotorisk oro.

3)      Fokala eller generella epileptiska kramper senaste 1-2 timmarna.

4)      Hemipares (oavsett vakenhetsgrad).

5)      Andra centralnervösa fokalsymptom och lång (> 3 dgn) eller atypisk anamnes.

6)      Ökad blödningsbenägenhet (INR > 1,5 / TPK < 30)

 

Äldre medvetslösa patienter (> c:a 60 år) kan initialt lumberas om insjuknandet är akut med feber och inte något av följande föreligger.

  1. Ögonmuskelpares
  2. Ljusstela pupiller
  3. Staspapill / Papillödem.
  4. Patologiskt böj / sträckmönster.
  5. Generella kramper
  6. Stigande BT kombinerat med bradykardi.

 

Antikoagulantia och lumbalpunktion

 

Följande riktlinjer gäller för ryggbedövning men samma kan appliceras på lubalpunktion. Hämtade frå Svenska riktlinjerna för ryggbedövning och antikoagulantiabehandling (1).

 

Hepariner

Behandlingsdoser av UFH och LMWH kontraindicerar i stort ryggbedövning. Ryggbedövning

kan övervägas 2-4 timmar efter avslutat iv. UHF om APTT är normal. Minst 24 timmar bör gå mellan terapidos av LMWH och ryggstick.

 

Efter gängse profylaxdoser (≤5 000 E eller 40 mg) av subkutant LMWH rekommenderas

följande tidsintervall:

–          Från LMWH till ryggstick: 10 timmar.

–          Från ryggstick till nästa dos LMWH: 2 timmar.

 

Trombolytika

Behandlingsdoser av trombolytika kontraindicerar ryggbedövning inom 24 timmar. Invänta normalt APTT och fibrinogen.

 

ASA/NSAID

Vid akut kirurgi på patient som behandlas med ASA/NSAID kan ryggbedövning användas

om specifik indikation föreligger.

 

Waran

K-vitamin eller FFP kan ges om stark indikation.

 

Prov (normalvärde) Komofortvinst Morbiditetsvinst Mortalitetsvinst
TPK (150-350) 100-150 50-100 30-50
PK (0,9-1,2) <1,4 <1,6 <1,8

 

Tillvägagångssätt

 

  1. Plocka fram grejerna och bestäm vilka analyser som skall skickan, fyll i remisser.
  2. Informera
    • Risk för postspinal huvudvärk (c:a 10% drabbas) och komplikationer.
    • Säg till om parestesier, avbrytning.
    • Viktig undersökning. Viktigt att göra som jag säger.
  3. Ögonspegling
  4. Sittande eller liggande patient
  5. Palpera och markera spinalnivå L3-L4 (i höjd med höftkammarna). Alternativ är L4-L5 eller L5-S1. Vid behov kan nivån L2-L3 användas men ALDRIG högre (ryggmärgen slutar L1).
  6. Munskydd. Sprittvätta i cirkulerande rörelser, inifrån och ut eller ännu hellre raka rörelser uppifrån och ner.
  7. (Bedöva eventuellt men oftast onödigt lokalanestesi utan adrenalin injiceras i huden och även på djupet).
  8. Handskar på. Från och med nu sterilt handläggande. Duka upp dina saker. Drapera patienter med två gröna dukar eller sätt på hålduk.
  9. Kolla nål (så den funkar). Använd svart LP-nål. 75 mm räcker oftast men ibland krävs 88 mm.
  10. Stick något sagittalt (såsom spinalutskotten är lutade). Lig flavum känns som ett svagt motstånd.
  11. Dra ut mandrängen. Backflöde av likvor bekräftar att du ligger rätt (kan rinna till långsamt, vänta en liten stund).
  12. Provtagning
    • Ev tryckmätning. Normalt likvortryck < 20 cm H20. Kan vara högre hos frisk stressad person.
    • Fyll konen i flera rör. Säkra 3 rör + 1 som sparas. C:a 1 ml behövs i varje rör.
    • Ev urinsticka för snabbanalys av protein.
  13. Dra ut nålen. Sätt på plåster.
  14. Planläge 1 timme (2) efter punktion, ingen kudde, bjud på kaffe eller Coca Cola (postspinal huvudvärk).

 

 

lumbalpunktion

Komplikationer

 

  1. Postspinal huvudvärk.
  2. Meningit.
  3. Epiduralhematom.
    • Dålig känsel i benen.
    • MR/CT ger diagnosen.
    • Operation inom 12 tim för att rädda ryggmärgen.

 

Provtagning

 

För information kring provtagning och tolkning av resultatet se PM för likvoranalys.

 

Referenser

 

  1. Antikoagulantiabehandling och ryggbedövning – Svenska riktlinjer
  2. Internetmedicin: Internetmedicin.se. 2007.