Archive for the ‘Urologi’ Category

Ejakulationsstörning

tisdag, oktober 17th, 2017

Emissionen

 

Emissionen (tömningen av spermier och sekret) är beroende av sympatisk innervering (alfa-1-receptorer på glatta muskelceller som stimuleras av noradrenalin som frigörs från sydtyska adrenerga neuron).

Sjukdomstillstånd eller kirurgi (diabetes, TURP, retroperitoneal lymfkörtelresektion etc) som påverkar detta kan leda till störd emission. Vid nedsatt emission med retrograd ejakulation kan afla-1-stimulering vara av värde.

Emissionen försvåras av läkemedel som blockerar alfa-1-receptorer (fentolamin och flertalet antidepressiva SSRI-preparat) och förstärks av alfa-1-agonister (ex fenylpropanolamin, finns inregistrerat i form av Rinexin)).

 

Sekretionen

 

De skretoriska ccellerna i bitestikel, sädesledare , ampull, sädesblåsa och prostata innerveras av sympatiska kolinerga neuron som frisätter acetylkolin, vilket ökar sekretionen. Läkemedel med antikolinergisk verkan minskar sekretionen i dessa orgas.

 

Ejakulationen

 

Själva ejakulationen styrs av tvärstrimmig muskulatur och är i princip under viljans kontroll. Inom taoismen utvecklades en konst att hålla tillbaka själva ejakulationen vid orgasm men i västvärlden finns inget kulturellt socialt tryck att öva dessa muskler varför ulösningen upplevs som en ofrivillig och ohejdbar process när ogast uppnås.

Syfilis

torsdag, mars 17th, 2011

Ovanligt. Handläggs av venerolog

Etiologi              Treponema pallidum

 

Symptom           Symtomen vid en syfilis-infektion kommer vanligen i tre stadier. Man kan också beskriva

infektionen som tidig eller sen syfilis.

Primär syfilis: Hård schanker, en ytlig rodnad som utvecklas till ett sår. Såret är cirka 1-2 cm stort, oömt och mycket smittsamt. Vanligen runt slidöppningen, på livmoderhalsen, analt, orolabialt eller hos män på penis. Efter några veckor ev lymfadenopati i ljumskar. Utan behandling läker såret efter en till tre månader.

Sekundär syfilis: Börjar 7-10 veckor efter smittotillfället (primärsåret ej alltid läkt). Spiroketer har spridits från lymfkörtlarna via blodet till flertal organ inklusive CNS. Karakteriseras av allmänsymtom såsom måttlig feber, huvudvärk, hög SR och generella lymfadeniter, men mest typiskt är olika slemhinne- och hudutslag. Hudförändringarna kan ha mycket varierande utseende och imitera olika dermatoser. Karakteristiskt är dock lokalisation i handflator och fotsulor. Fläckformig alopeci förekommer. Symptomen varar 2-6 veckor och läker spontant, men hos 25 % uppträder recidiv under upp till 2 år. Obehandlad räknar man med att syfilis är potentiellt smittsam vid sexuell kontakt upp till 2 år efter smittotillfället och rubriceras då som ”tidig syfilis”.

Tertiär syfilis: Mycket varierande sjukdomsbild beroende på vilka organ som angrips. Det uppträder först flera år efter primärinfektionen, ibland först efter 10-20 år och ger symtom från hud, skelett, hjärta och CNS. Framför allt mellan sekundär- och tertiärstadierna föreligger en tyst latensperiod. Infektionen kan då endast påvisas genom positiva serologiska reaktioner.

Inkubationstiden: 9-90 dagar, vanligtvis tre veckor.

 

Diagnos              Serologi.

 

Behandling       Syfilis skall behandlas av/i samråd med venereolog 

Procainpenicillin (förs för närvarande på licens).

Mycoplasma Genitalium

torsdag, mars 17th, 2011

Bör uteslutas om pat har symptom på klamydia men negativt klamydiatest. Ej SML.

Symptom som klamydia.

Diagnos: Kan inte odlas. PCR på urin.

Behandling: T Azitromax® 250 mg x 2, dag 1, därefter x 1. Totalt 6 st

Komplikation: Salpingit?

Gonorré

torsdag, mars 17th, 2011

500 fall per år, 80% män (ffa homosexuella och/eller smittade utomlands). Hög smittsamhet. Obehandlad infektion avklingar på 2-3 veckor.

Etiologi              N gonococci

Symptom           Män är symptomatiska, kvinnor kan vara symptomfria

1)       Miktionssveda

2)       Flytning

Inkubationstid: några dagar.

Diagnos              Diplokocker vid direktmikroskopi

                             PCR

Bakt-odling (krävs för resistensbestämning)

Behandling       T Ciproxin® 500 mg x 1 (eller efter resistensmönster)

                             Kontrollodling efter 1 och ev 2 v

                             Sex förbud till negativ odling

Komplikation   Män:                   Epididymin, prostatit, proktit

Kvinnor:             Endometrit, salpingit, proktit

Extragenitala:   Faryngit, konjunktivit, artrit, sepsis (mkt ovanligt)

Klamydia

torsdag, mars 17th, 2011

Uretrit och cervicit. 30 000 fall per år. Fördubbling jämfört med 1997. SML (anmäla, smittspåra, gratis beh.) Lägre smittsamhet än gonorré. Endast 50% av obehandlade infektioner läker ut på ett år.

Etiologi              C trachomatis

Symptom           >50% kvinnor och 25% män är asymptomatiska

1)       Flytning

2)       Miktionssveda

3)       Klåda

Inkubationstid: 10-14 dagar

Diagnos              PCR urin(förstaportion)

                             Selfcollected (försök pågår)

Behandling       T Doxyferm® 100 mg x 2 dag 1, därefter x 1. Totalt 10 st

                             Sexförbud under hela behandlingen

                             Fast partner erbjuds behandling efter provtagning (vänta inte på svar)

Komplikation   Män:                   Epididymit (nedsatt fertilitet?)

Kvinnor:             Endometrit, salpingit (vanligaste orsaken till infertilitet)

Extragenitala:   Konjunktivit (ofta ensidig), reaktiv artrit

Nyfödda:           Svår konjunktivit, pneumoni (gravida screenas)

Uretärkateter

onsdag, mars 16th, 2011

Används för att samla urin för cytologi. Kan även spruta rtg-kontrast samtidigt som man backar, ger bra uretär-bild. Även för att hjälpa kirurg eller gyn för att dessa ej skall klippa sönder uretären under op. Uretären blir styv och känns därför lättare.

Uretärsplint

onsdag, mars 16th, 2011

ICD-10              

Endoluminal extraktion av uretärstent KBV12

Endoluminal inläggning av uretärstent KBV 02

Kallas även J-stent, dubbel J-kateter, pigtail-kateter.

Via cystoskop förs ledare genom uretärostiet och upp i njuren. Sen för man in en plastslang runt ledaren. Ligger sedan mellan njuren och urinblåsan, har knorr i varje ända.

Nefrostomikateter, pyelostomikateter

onsdag, mars 16th, 2011

Insätts via röntgen. Koagulationsprover skall vara normala i vanlig ordning. Sätts in perkutant i njurbäckenet med Zeldinger-teknik. Fastnar med knorr i ena ändan.

När den dras är det viktigt att man klipper av tråden så att knorren blir rak. Vid bekymmer bör även avveckling ske på röntgen i genomlysning.

Kateter à demeure (KAD)

onsdag, mars 16th, 2011

Olika typer av katetrar

 

  • Foleykateter.  Görs i silikon. Storlek i Charrière = omkrets i mm, kallas även french. Finns i 12-24. Katetern kan sistta i 3 mån innan man byter den.
  • Hematurikateter. Foleykateter med ett extra lumen där man kan spola in. Förstärkt med stålspiral så den inte tappar formen.
  • Lofrickateter. Används för tappning. Har beläggning som gör att den blir slemmig och hal när den blöts.
  • Plastkateter. Med Couvelaire-spets. På dessa katetrar kan man göra väggen mycket tunn vilket ger större lumen. Underlättar att få ut koagler/blod. Används vid massiv hematuri.
  • Thiemann. Ser ut som Foley  men med böjd spets. Kan vara lättare att lirka in.

 

Att sätta kateter

 

  1. Tvätta ordentligt.
  2. För in Xylocaingel i uretra (mycket!!!).
  3. Dra ner penis mot fotändan, detta sträcker uretra.
  4. För in katetern tills den bottnar.
  5. Kuffa.
  6. Dra tillbaka katetern tills den fastnar.

 

Vid svårigheter

  1. Gela mera (går nästan inte att gela för mycket).
  2. Överväg att endast tappa urin med tappningskateter.
  3. Byt ev upp dig till en större storlek (den villar sig inte in i prostatas håligheter lika lätt).
  4. Thiemann-kateter.
  5. Stick in finger i rektum, känn ev katetern. Styr upp katetern med fingrarna.
  6. Tillkalla urolog. Urologen kan använda sig av ledare.
  7. Suprapubiskateter.

Testistorsion

onsdag, mars 16th, 2011

Kan förekomma i alla åldrar, men är vanligast hos spädbarn och i sena tonåren. Duration >6 leder ofta till nekros och atrofi av testikeln.

Symptom          

 

Intensiva akuta smärtor i ena skrotalhalvan

Ofta utstrålning mot ljumske eller buk

Illamående/kräkningar förekommer

Svullen och ömmande testikel

Utredning         

 

Explorering krävs för säker diagnos

Behandling      

 

Retorkvering

Fixering av båda testiklarna

Priapism

onsdag, mars 16th, 2011

Erektion som varar 3-4 timmar benämns förlängd erektion. Detta uppkommer någon enstaka gång vid injektionsbehandling (1-2%), sickelcellsanemi, leukemi och vid olika typer av missbruk.

Behandling      

 

Fysisk aktivitet och kyla i första hand

Vid duration >6h eller smärta 5 ml 1% Xylocain med adrenalin, injiceras intracorporealt via glans.

Alternativt 1 ml efedrin 50 mg/ml späds med 9 ml koksalt (=10 ml, 5 mg/ml), ge 2ml/inj tills effekt erhålles

Om detta inte hjälper:

  • Penisblockad
  • Grova venflonnålar läggs för att tömma

Kontakta urolog vid svårare fall av förlängd erektion.

Nattligt polyurisyndrom

onsdag, mars 16th, 2011

Kallas också nokturi hos äldre eller nocturnal polyuria syndrome.

Symptom          

 

Nokturi med medföljande falltendens, dagtrötthet och nedsatt livskvalitet.

Ökad törst, ffa på natten.

Utredning         

 

Uteslut andra sjukdomar. Se Inkontinens!

  • Diabetes
  • Hjärtsvikt
  • Bensvullnad av olika orsaker
  • Sömnapnésyndrom

Diuretika, Litium

Överdrivet vätskeintag

Osmolalitetstest?

Vasopressin-nivå?

Diagnos             

 

Klinik och ev osmalalitet. Effekt av Minirin

Behandling

 

  1. Minskat vätskeintag om för stort. Utvärdera effekten!
  2. T. Furosemid® tas 6 timmar innan sänggåendet (!)
  3. Desmopressin (Minirin®)

Njursten

onsdag, mars 16th, 2011

Njurstensanfall

 

10-20% av alla män och 3-5% av alla kvinnor drabbas någon gång. 50% recidivrisk inom 10 år. 75-90% av stenarna avgår spontant. Stenar över 6 mm avgår mycket sällan spontant.

Typ: Kalciumstenar (90%), Infektionsstenar (5%), Uratstenar (3%), Cystinstenar (1%)
Orsak: Hyperoxaluri

Hypercalcuri

Hypcitraturi

Låg urinmängd

Högt pH

RTA

Proteus

Klebsiella

Pseudomonas

Staph. aureus

 GiktLeukemi

Myelom

Cytostatika

Lågt pH

 Homozygot cystinuri

 

Symptom          

 

Kraftig smärta i flanken, ev strålande ner i ljumsken eller testikel. Intervallkaraktär.

Hematuri 80% (oftast mikroskopisk)

Kräkningar

UVI

Utredning         

 

Tidigare sten?

Temp, U-sticka (nitrit-redia)

Hb, V, CRP, Elstatus, Krea

CT utan kontrast/Urografi

Diagnos             

 

Klinik + CT/Urografi

Diffdiagnos   

 

Akut pyelit, UVI, Njurartäremboli, Aortaaneurysm, Cholecystit, Appendicit, Torkverad ovarialcysta, X, Ileus, Perforerat ulcus

Behandling    

  

Behandling då stenstorlek ej är känd:
  • Inj. Voltaren® 75 mg im (max 150 mg / d)
    • CAVE: astma, ulcus, Waran®-beh

Alternativt:

  • Inj. Dilaudid-atropin® 1 ml sc.
Om smärtan viker:  Hemgång med recept på S. Voltaren® 50 mg 10 st alt. S. Spasmofen®
Om smärtan ej viker, feber, CRP-stegring:

Akut CT utan kontrast/Urografi (ange Krea).

Behandling beroende på stenstorlek:
<4 mm
  • Voltaren 75 mg im (max 150 mg / d) alternativt
  • Inj. Dilaudid-atropin 0.75 ml sc.
4-6 mm Nedre uretären
  • Smärtstillning (se ovan)
  • Ev ESVL el. Uretäroskopisk behandling
Övre uretären
  • ESVL
  • Uretäroskopisk behandling
>6 mm
  • ESVL
  • Uretäroskopisk behandling
  • Perkutan stenextraktion
Stora korallstenar
  • Öppen kirurgi
Vid infektion:
  • Antibiotika
  • Avlastning (akut)
Vid kraftig hydronefros
  • Nefrostomi
  • Dubbel J-kateter
       

                            


Uppföljning     

 

Urografi inom 1-6 veckor beroende på magnitud av avflödeshinder.

Återbesök urolog-mott med svar.

Stenutredning

 

Anamnes            Riskfaktorer? Tarmkirurgi? Mb Crohn? Sarkoidos? PHPT?

Urografi              Stensituation? Anatomiska avvikelser?

Stenanalys

Blodprover         S-Ca (+S-Alb), S-Urat, S-Krea

Urinprover          U-Ca, U-P, U-Oxalat, U-Osmolalitet, U-pH, U-Citrat, Brands test

Medicinsk behandling / profylax

 

Generellt rekommenderas alla patienter ett högt vätskeintag (2 l/dygn).

Vid påvisad metabolisk bakomliggande sjd beh enligt följande (av urolog eller annan specialintresserad läkare):

Calciumsten

  • HPT (Hyperparatyreoidism): Remiss till endokrinkirurg.
  • Enterisk hyperoxaluri: Fettreducerad kost plus antidiarrébehandling
  • Hypercalciuri: Tiazider
  • Hypocitrauri: Citrat

 

Infektionssten

Behandling mot bakomliggande infektion samt korrigering av infektionspredisponerande faktorer.

Uratsten

Behandling av gikt. Allopurinol vid förhöjt s-urat. Uratsten kan lösas upp med alkalisering av urinen, bikarbonat eller citrat används.

Cystinsten

Remiss till läkare med specialkunskaper om cystinuri. Oftast en njurmedicinare.

Patienter utan känd bakomliggande metabolisk orsak och okomplicerad stensjukdom behöver ej någon ytterligare behandling. Vid komplicerad stensjukdom rekommenderas till dessa patienter förutom ett högt vätskeintag restriktivitet vad gäller intag av animalt protein och salt.

Erektil dysfunktion

onsdag, mars 16th, 2011

Impotens, dvs oförmåga att upprätthålla erektion tillräcklig för en tillfredställande sexuell aktivitet, drabbar många män någon gång under livet. 40% av 60-åriga män har moderat till svår erektil dysfunktion och problemet ökar ytterligare med stigande ålder.

 

Orsaker            

 

Vaskulär insufficiens

  • Tillflödesproblem (vanligast)
    • Arterioskleros med nedsatt blodflöde till penis. Många av dessa patienter har diabetes eller är rökare.
  • Avflödesproblem
    • Anatomisk missbildning i form av ett patologiskt kärl som dränerar corpora cavernosa hos yngre patienter. Hos äldre patienter kan en defekt i tunica albuginea föreligga, som ej skapar adekvat kompression av frånförande vener. Kräver oftast operativa ingrepp. Utredning sker hos urolog med s k kavernosometri.

Endokrina sjukdomar

  • Sjunkande testosteronnivåer
    • Normalt anges nedre gränsen för S-testosteron till 11 nmol/l. Testosteronsubstitution kan testas vid värden under 15 nmol/l – kan ha effekt. Se separat PM.

Neurologisk dysfunktion

  • Ryggmärgsskada
  • Postoperativt efter kirurgiska ingrepp i lilla bäckenet
  • Juvenil diabetes (ofta redan i 40-års åldern)
  • Neurodegenerativa sjukdomar (t ex MS)

Psykogen impotens

  • Vid nästan all erektionssvikt finns en samtidig (ev. sekundär) psykogen komponent. Misstanke om en renodlad psykogen impotens stärks om patienten är ung, uppger varierande förmåga, bibehållen natt/morgon erektion samt att patienten ibland har en normal rigid erektion. Ofta finns det prestationsångest med i bilden, dvs patienten är rädd för att ”misslyckas”.

Vissa läkemedel

  • Framför allt hjärt-kärlpreparat och psykofarmaka

 

Utredning         

 

Anamnes

  • Läkemedel
  • Kärl- och neurologiska sjukdomar
  • Tobak/Alkohol/Anabola steroider/Andra droger
  • Sexualanamnes
  • Morgonerektioner. En potent man har varje natt 2-5 nattliga erektioner under REM-sömnen. Avsaknad av nattliga erektioner kan numera diagnostiseras med sofistikerad apparatur s k Rigiscan.
  • Relation till partner

B-glukos och ev. S-testosteron

 

Behandling

 

Endokrin behandling (ovanlig men lättbehandlad orsak)
Peroral symptomatisk behandling (förstahandsalternativ vid behandling av impotens)
Viagra® (sildenafil)Cialis® (tadalafil) – längre duration (24h)

Levitra® (vardenafil) – snabbare anslag

  • Hämmar 5-fosfodiesteras, cGMP stiger och ger relaxation av glattmuskel, förstärker därför erektionen.
  • Hjälper 75% av patienterna.
  • Samtidig beh. med nitroprep. är kontrainducerat.
  • CAVE: Blodtrycksfall
Uprima® (apomorfinhydroklorid)
  • Central verkan via dopaminerga systemet
Transuretral behandling
Bondil®, (prostaglandin E1)
  • Höga doser krävs (500-1000 mikrogram).
  • Ofta ej tillfredställande resultat
Injektionsbehandling (intracavernös)
Caverject®, Prostivas® (prostaglandin E1) 
  • Ger relaxation av glattmuskel
  • Kräver inte sexuell stimulering
  • CAVE: Smärta, Priapism
Vakuumpump (tillhandahålls av RFSU)
Kirurgisk behandling (ovanligt)
Penisimplantat Semirigida stavar
  • Kontinuerlig erektion
  • Lämpligt för äldre patienter
Hydraliska implantat
  • Bra funktion
  • Risk för mekaniska och infektiösa komplikationer

 

Uppföljning

 

Följ upp patienten och kontrollera behandlingsresultatet. Om patienten ej svarar på peroral behandlingen bör remiss till urolog övervägas.

Benign prostatahyperplasi (BPH)

onsdag, mars 16th, 2011

När mannen åldras bildas små godartade adenom i prostata, bestående av körtelvävnad och glatt muskulatur. Dessa kan tillväxa och ge upphov till BPH. Nästan 50% av alla män kommer att få besvär till följd av BPH och av dessa kommer cirka 50% att behandlas för sina besvär. När prostatakörteln tillväxer kan den orsaka avflödeshinder och mannen kommer då att få de typiska symtomen vid BPH. Körtelcellernas tillväxt är testosteronberoende, vilket man kan utnyttja vid behandlingen av BPH. Testosteron omvandlas i prostata av enzymet 5 alfa-reduktas till dihydrotestosteron, som har mycket högre affinitet till androgenreceptorn i prostata jämfört med testosteron.

Symptom          

 

Se PM för LUTS.

Det är viktigt att komma ihåg att graden av symtom vid BPH (LUTS) inte står i relation till hyperplasins storlek.

Utredning         

 

Se grundutredning i PM för LUTS.

IPSS (International Prostate Symptom Score) viktigt för att utvärdera insatt behandling

Behandling      

 

Expektans: IPSS <8 behöver i allmänhet ingen behandling.
Ofta ses spontana, positiva förändringar av både symtom och objektiva variabler.Viktigt, att patienten själv fortlöpande registrerar eventuella förändringar.Symtompoäng och flödesparametrar kan tillsammans med palpationsfynd jämföras mellan varje kontroll.
Läkemedel: IPSS 8-18, tidsmiktion >12 sek samt önskar behandling. Medicinsk behandling i första hand
5-alfa-reduktashämmare Volym >40 ml el. PSA >2 Finasterid (Proscar®)

Dutasterid (Avodart®)

Hämmar omvandlingen: testosteron till dihydrotestosteron
+ Minskar symptom med 30%. Minskar risk för kirurgisk beh. Minskar komplikationer.

– Lång tid innan effekt (3 – 6 mån). Minskad libido. Impotens

Alfablockare Volym <40 ml Terazosin (Sinalfa®)

Alfuzosin (XatralOD®),

Doxazosin (Alfadil BPH®)

Relaxerar glatt muskulatur
+ Momentan effekt (2-4 v). Minskar symptom med 30%

– Ej långtidseffekter. Risk för hypotoni, nästäppa, yrsel, trötthet.

Kombinations beh. Tilltalande alternativ. Försök att sätta ut alfablockare efter 6 månader.  
Minimal invasiv terapi: IPSS >18
TransUretral MikrovågsTerapi (TUMT) Volym 30-100 ml Värmer upp prostatavävnaden – värmekoagulation – nekros.

Metoder under utprovning

TransUretral NålAblation (TUNA)
Interstitiell laserbehandling
Operation:
TransUretral Resektion av Prostata (TURP) Volym 30-100 ml
+ Effektiv

– Komplikationer: Blödning, TUR-syndrom, retrograd ejakulation, uretrastriktur, impotens

TransUretral Incision av Prostata (TUIP) Volym <30 ml
+ Färre komplikationer än TURP

– Mindre effektiv än TURP

Öppen operation Volym >100 ml
+ Mycket effektiv

– Komplikationsrisker

         

Wilms tumör (Nefroblastom)

onsdag, mars 16th, 2011

Drabbar vanligen barn < 4 år. Består av embryonal vävnad. Näst vanligaste tumären hos barn. Del 11p.

Symptom          

 

  • Smärtor
  • Hematuri
  • Anemi
  • Palperbar tumör, oftast > 12 cm

 

Behandling      

 

Nefrektomi + Cytostatika

Prognos            

 

50-90% botas (beroende på stadium)

Urotelial cancer

onsdag, mars 16th, 2011

Njurbäcken och uretärcancer är ovanligt (5%), medan blåscancer (95%) är vanligt (2000 fall per år). Incidensen ökar i Sverige. Urotelial cancer karakteriseras av at den är multifokal och recidiverande. Metastaserar främst till lungor, skelett och lever.

Etiologi             

 

Rökning, kemikalier, tidigare strålbehandling, cytostatika, stekt mat och fett, kronisk irritation av blåsan

Symptom          

 

Makroskopisk hematuri (ofta intermittent)

Trängningar

Dysuri

Koliksmärtor

Utredning         

 

Se PM för Hematuri.

Vid muskelinvasivitet: CT-buk/thorax och ev skelettscint,

Klassificering

 

Gradering        

Enligt WHO:

  • G1: Högt differentierad
  • G2: Måttligt differentierad
  • G3: Lågt differentierad
  • G4: Anaplastisk tumör.

 

Stadieindelninig               

  • Tis: Tumör in situ. Flack ej exofytisk tumör.
  • Ta: Endast i slemhinnan, icke invasiv.
  • T1: Infiltrerar lamina propria
  • T2a: Infiltrerar ytlig muskel (inre hälft)
  • T2b: Infiltrerar djup muskel (yttre hälft).
  • T3a: Perivesikal infiltration (mikroskopisk).
  • T3b: Perivesikal infiltration (makroskopisk); extravesikal resistens.
  • T4: Tumörväxt utanför blåsan
  • Dessutom bedöms N och M

 

Behandling      

 

Tumör i övre urinvägarna: Ytlig: Uretäroskopiska tekniker Djup: Nefrouretärektomi.

Blåstumörer

 

Ytliga tumörer (Tis, Ta, T1)

TURB och/eller intravesikal installation av BCG eller cytostatikum (mitomycin C, adriamycin, 5-FU)

Muskelinvasiv sjukdom (T2)

Cystektomi med postoperativ adjuvant kemoterapi (MVAC x 4, metotrexat, vinblastin, adriamycin, cisplatin) om lgl-metastasering föreligger.

Hos äldre patienter med nedsatt allmäntillstånd där man vill undvika ett stor t kirurgiskt ingrepp kan man i stället ge kurativt syftande radioterapi (50 Gy / 25 fraktioner) mot urinblåsa och lilla bäckenets lymfkörtlar och därefter ytterligare strålbehandling upp till 68 Gy / 34 fraktioner mot urinblåsa.

Loklat avancerad sjukdom

Hos yngre patienter med gott AT ges preoperaiv kemoterapi MVAC x 4 följt av cystektomi (långtidspalliation, botar sällan.

Vid högre ålder och / eller dålig AT ges palliativ radioterapi 30 Gy / 10 fraktioner.

Vid anemitendens på basis av tumörblödningar ges 40 Gy / 20 fraktioner.

Metastaserande sjukdom

Vid metastaserande blåscancer kan man uppnå positiva effekter med kemoterapi exempelvis MVAC. Denna behandling ger ofta god palliation men sällan bot. Eftersom behandling är behäftad med svåra biverkningar är den huvudsakligen aktuell hos yngre patienter i gott AT.

Radioterapi har en viktig plats vid palliation av metastaserande blåscancer, ffa vid smärtgivande skelettmetastaser.

BCG-instillation

Första instillationen 6 v efter TUR-B (så det hinner läka). Därefter görs en instillation 1 gång / v i 6 v. Sedan kallas pat efter 3 mån, 6 mån och 9 mån då det görs 1 instillation / v i 3 veckor.

Prognos

 

Tis, Ta, T1 har 5-årsöverlevnad c:a 75-85%

Muskelinvasiv sjudom har 5-årsöverlevnad 20-25% med fulldos strålbehandling och 30-50% med cystektomi.

Testikelcancer

onsdag, mars 16th, 2011

Sedan slutet av sjuttiotalet har det skett en dramatisk förbättring av överlevnaden från 10% till idag drygt 90%. Detta har skett framför allt tack vare kombinationskemoterapi med cis-platinum, men också tack vare förbättringar inom kirurgi och diagnostik (datortomografi samt tumörmarkörer).  

Testikelcancer är en relativt ovanlig tumörform och utgör mindre än 1 % av alla cancerfall (ca 250 fall/år). Testikelcancer är emellertid den vanligast förekommande cancern bland unga män i åldrarna 15-35 år. Åldersstandardiserade incidensen är  c:a 5/100 000 män. Årliga incidensökningen cirka 2 %.

Etiologi              

 

Den specifika orsaken till testikelcancer är okänd, men ett flertal faktorer har associerats med en riskökning: Cancer in situ är ett förstadium, Östrogenbalansen under fosterstadiet, kryptorchism, En ärftlig benägenhet påvisas för ca 1-3%

Symptom

 

Palpabel resistens i testikeln (vanligast)

Andra vanliga symtom är:

  • Tyngdkänsla
  • Ömhet
  • Diffus obehagskänsla
  • Värk

Epididymit

Gynekomasti (ev)

Utredning

 

Akut ultraljudsundersökning av testiklarna (remiss till urologklinik)

Aldrig biopsi p.g.a. spridningsrisk                                                 

Inför behandling:

  • Biopsi från kontralaterala testikeln för att utesluta cancer in situ.
  • Markörprover (tas före och efter operationen):
  • S-AFP (alfafetoprotein) (stiger vid icke-seminom)
  • beta-hCG (humant choriongonadotropin)
  • LD (laktatdehydrogenas)
  • S-PlAP (placentärt alkaliskt fosfatas)
  • Hormonprover: S-testosteron, LH, FSH samt SHBG.
  • Lungröntgen och datortomografi av thorax och buk/bäcken
  • Patienterna skall erbjudas spermiefrysning för ICSI

Vid konstaterad metastasering skall onkolog kontaktas omgående.

Klassificering    

 

Tumörer i testiklarna utgörs till 95 % av så kallade germinalcellstumörer, urspringande ur samma modercell. Dessa klassificeras väsentligen i två typer med biologiskt och kliniskt skilda karakteristika:

Seminom

Utgör 50-55 % av germinalcellstumörerna.

80 % sjukdom begränsad till testikeln vid diagnos

Icke-seminom

Icke-seminom utgör c:a 40-45 % av germinalcellstumörerna.

50% sjukdom begränsad till testikeln vid diagnos

Övriga

Leydig- och Sertolicellstumörer, lymfom, mesoteliom (mycket ovanliga)

Behandling

 

Samtliga patienter med testikelcancer genomgår orkidektomi (ablatio testis, borttagande av testikel).
Seminom
Inga metastaser 3 alternativ,

98-99% överlevnad

Täta kontroller, vid metastasupptäckt (20%) ges strålning el. cytostatika
Adjuvant cytostatikakur
Adjuvant radioterapi mot paraaortala lymfkörtlar
Metastaserad sjukdom Kemoterapi, ev strålbeh., ev. Kirurgi
Icke-seminom
Inga metastaser 2 alternativ Täta kontroller, vid metastasupptäckt ges cytostatika
Adjuvant cytostatikakur
Kärlinväxt Kemoterapi
Metastaserad sjukdom Kemoterapi, ev kirurgi

 

Uppföljning      

 

Patienterna följes efter avslutad behandling med täta röntgenkontroller och markörprover; de första åren varannan till var tredje månad, därefter lite glesare. Patienterna följs i tio år efter avslutad behandling.

Nu gällande vårdprogram som kan hämtas via www.ocsyd.lu.se

Prostatacancer

onsdag, mars 16th, 2011

Prostatacancer är ett androgenberoende adenocarcinom. Det är med 7800 nya fall per år den vanligaste cancerformen i Sverige och utgör därmed omkring 30% av alla cancerfall hos män. Prostatacancer drabbar cirka 10% av den manliga befolkningen.

Sjukdomen diagnostiseras ytterst sällan före 45-årsåldern och manifesterar sig oftast hos 70-åringar.

Tumören är oftast långsamt växande, infiltrerande lokalt periprostatiskt i vesikler och blåshals, metastaserar till regionala lymfkörtlar och sätter fjärrmetastaser företrädesvis i skelettet.

Riskfaktorer    

 

Säkra riskfaktorer är stigande ålder och familjär förekomst av prostatacancer.

Misstänkta riskfaktorer är högt intag av mättat animaliskt fett och kalcium samt åldersbetingade variationer av serumkoncentrationen av könshormoner.

Primärprevention                  

Förmodade skyddande faktorer är selén, vitamin D, vitamin A, vitamin E, växtöstrogener, sojaproteiner, finasterid (Proscar®). 

                               

Symptom          

 

Lokaliserad cancer är oftast utan symtom.  

Primärtumör ger symptom som vid LUTS.

Metastas:

  • Skelettmetastasering 
    • skelettsmärtor (nattliga smärtor, rörelsesmärtor)
    • ryggmärgs- och/eller nervrotskompression.
    • Lymfkörtelmetastasering lymfödem genitalt och/eller i nedre extremiteter
  • Allmänsymptom:
    • Anemi
    • Trötthet
    • Njursvikt
    • Feber
    • Koagulationsrubbning
    • Hypo- eller hyperkalcemi 
    • Paraneoplastiska fenomen 

 

Utredning         

 

Anamnes inkl hereditet. Se PM för grundutredning av LUTS.

Status inkl PR och lgl i ljumskar.

TRUL (TransRektalt UltraLjud) inklusive mellannålsbiopsi (inför kurativt syftande behandling)

Lab: Hb, ALP, PSA

Skelettskintigrafi

Obs: Tripeldiagnostik: PR + PSA + TRUL

PSA-tolkning:  
<4 4 – 10 >10
Normalvärde

Minimal cancerrisk

PSA-Kvot >0,18 PSA-Kvot <0,18 Klart förhöjt värde

>60% cancerrisk, metasasrisk

Nytt prov: 6 mån Remiss uro
Stadieindelning: (TNM-klassifikation)
T1: Ej palpabel tumör

T2: Palpabel tumör

T3: Extrakapsulär tumör

T4: Tumör fixerad i närliggande strukturer

N0: Ingen regional lymfkörtelmet.

N1: Regional lymfkörtelmet.

NX: Regionalt lymfkörtelstatus ej bedömt

M0: Inga fjärrmetastaser påvisade 

M1: Förekomst av fjärrmetastaser

MX: Förekomst av fjärrmetastaser ej bedömt

Malignitetsgradering: (enligt Gleason, Mellannålsbiopsi, TURP, Adenomektomi)
  • Grad 1 är den högsta och grad 5 den lägsta tumördifferentieringen.
  • Primärt + sekundärt differentieringsmönster. Redovisat t ex grad 3 + 5 = Gleason summa 8.

 

Diffdiagnos    

 

Prostatit, Nedre urinvägssymtom – benign-LUTS, Annan malign tumör i prostatan, Inväxt av blåscancer i prostatan

 

Behandling

 

Antiandrogener (Casodex®)

Insättes om GnRH-analog sviktar. Ta PSA innan insättning och ta nytt PSA 6 v senare. Om Casodex inte haft effekt på PSA bör det sättas ut.

Casodex bör användas som förstahandsbehandling om fertil patient som inte vill bli kastrerad eller om T3-tumör utan tecken till spridning. När Casodex används som singelterapi bör man alltid stråla brösten (singeldos) innan behandling, annars risk för tillväxt.

 

Lokaliserad prostatacancer

A) Exspektans

Bör vara patientens val. Att rekommendera om äldre patient med andra signifikanta sjukdomar. Gleason <7.

”Watchful Waiting” (avvakta symptom, följ PSA).

B) Kurativt syftande behandling

Bör vara patientens val. Rekommenderas yngre patient (<70), tid frisk patient. Gleason ≥7.

Behandlingsalternativ

  • Radikal prostatektomi inkl pelvin lymfadenektomi (enbart vid kurativt syftande terapi).
  • Strålterapi
  • Strålterapi med neoadjuvant endokrin terapi (se nedan)
  • Interstitiell strålbehandling – brachyterapi
  • Interstitiell strålbehandling – brachyterapi med neoadjuvant endokrin terapi

 

Lokalt avancerad prostatacancer utan metastaser

Extern strålbehandling med neoadjuvant endokrin terapi tidsbegränsad eller kontinuerlig

Endokrin terapi, kontinuerlig – behandlingsalternativ:

  • Antiandrogen (Casodex®)
  • Kirurgisk kastration (Orkidektomi)
  • GnRH-analog med eller utan ”flare-up” – profylax.

GnRH-analog ger en initial testosteronstegring med risk för övergående försämring av sjukdomen, så kallad flare-up-fenomen. Detta kan förebyggas genom tidsbegränsad behandling med antiandrogen. 

 

Metastaserad prostatacancer

Palliativ terapi – behandlingsalternativ:

  1. Antiandrogen
  2. Kirurgisk kastration (Orkidektomi)
  3. GnRH-analog, (se ovan)
  4. Östrogenbehandling

Hydronefros skall endast behandlas palliativt om pat har stegrat krea eller smärta i form av dunkömhet över njuren. Behandling kan vara strålning eller J-stent.

Endokrinresistent prostatacancer

70-80% av tumörerna svarar på endokrin terapi. I resterande fall är cancern resistent från början.

Efter månader till flera år blir den primärt insatta endokrina terapin verkningslös. Man bör dock fortsätta med GnRH-analog livslångt enligt de senaste rekommendationerna.

Symtomatisk palliativ terapi

  1. Cytostatika
  2. Radionuklid vid symtomatisk skelettmetastasering, Strontium 89 (Metastron®) intravenöst. Om utbredd metastasering risk för pancytopeni.
  3. Extern strålbehandling, vid symtomatisk skelettmetastasering.
  4. Bisfosfonater. Klodronsyra (Bonefos®), Pamidronsyra (Aredia®), Zoledronsyra (Zometa®) vid skelettmetastasering
  5. Ryggkirurgi (vid ryggmärgskompression)
  6. Perkutan nefrostomi (vid supravesikal obstruktion)

Peniscancer

onsdag, mars 16th, 2011

I Sverige nydiagnostiseras 90 fall 2003, incidens: 2.2 fall/100.000. I andra delar av världen, framförallt i Sydamerika, Afrika och Asien är peniscancer betydligt vanligare och utgör inom vissa regioner, så mycket som 10-20 % av all manlig cancer. Den lägsta incidensen rapporteras från Israel med mindre än 0.1 fall / 100.000 män och år. Sjukdomen är vanligast i åldern 50-70 år. Mer än 95% av peniscancer utgörs av skivepitelcancer och majoriteten är högt differentierade. Tidig metastasering, inguinalt, p.g.a. ytliga blodkärl.

Etiologi             

 

Hygienisk standard (fr.a. circumcision och phimosis).

Viss risköknng ses vid lichen sclerosus ( Balanitis Xerotica Obliterans).

Osäkra faktorer: Smegma, mycobacterium smegmatis, HPV, rökning.

Symptom          

 

Rodnad som övergår i en solid eller papulomatös förhårdnad på glans eller preputiet

Ulceration som ej läker

Ofta ej smärta initialt

Sekundär infektion: flytning, blödning, smärta/ömhet

 

Utredning

 

Primärtumör

  • Palpation: Ange stadium, lokalisation (praeputium, glans, skaft), ytutbredning i cm (längd, bredd).
  • Biopsi: obligat (px el. circumcision)

Regionala lymfkörtlar

  • Palpation: förstoring/ej.
    • Finnålspunktion vid palpatorisk förstoring.
    • Ultraljud av ljumskar och bäcken
    • CT buk-bäcken

Systemiskt

  • Anamnes
  • Lab status (Hb, lpk, CRP, urinodling, odling från primärtumör vid infektionstecken).
  • Lungröntgen

Registreringsblankett ifylls efter primärutredning och beslut om behandling

Behandling      

 

Beroende på stadie:

  • laser (CO2+YAG)
  • lokal excision
  • extern strålbehandling (efter circumcision)
  • partiell amputation
  • total penectomi (ofta mer lymfkörtelutrymning inguinalt)

 

Prognos            

 

God vid tidig upptäckt

Mycket dålig vid metastasering

Benigna njurtumörer

onsdag, mars 16th, 2011

Solitära cystor

 

Mycket vanliga

Symptom          

Oftast inga

Mycket stora cystor kan ge smärta och trycksymptom

Diagnos             

Typiskt utseende på ultraljud och CT

Klassifikation

Behandling/Uppföljning

Bosniak I Unilokulär tunnväggig Ingen ytterligare kontroll
Bosniak II Septa eller förkalkning Kontroll om 6 månader, om oförändrad – ej ytterligare kontroll
Bosniak III Septa och förkalkning el. endast väggförtjockning Öppen biopsi/njurresektion och snabbfix
Bosniak IV Septa, förkalkning och väggförtjockning Perifasciell nefrektomi

 

Angiomyolipom (cortikalt hamartom)

 

Kärlrik tumör med fett och glattmuskulatur.

Diagnos       

 Typiskt utseende på CT

Behandling

Expektans

10% får blödning – ev akut op

Cortikala adenom

 

Vanligt obduktionsfynd. Oftast mindre än 2 cm. Histologiskt mycket likt högt diff. Adenocarcinom

Oncocytom

 

Rikligt med mitokondrier

Öriga

 

Juxtaglumerulär tumör, Fibrom, Hemangiom, Lipom, Leiomyom, Multilokulär cysta.

Njurcancer

onsdag, mars 16th, 2011

Drabbar 1000 svenskar per år. 2 gånger vanligare hos män än kvinnor. Vanligast är adenocarcinom: Klarcellig njurcancer (från prox. tubuli, 75%), papillär njurcancer (10-15%), kromofob njurcancer och samlingsrörscancer (Bellinis). Ibland ses sarkom eller njurmetastaser. Njurcancer kallas p.g.a. den skiftande symptombilden för ”medicinarens tumör”. Njurcancer har en imponerande metastatisk potential, vilket visar sig i att cirka en tredjedel av patienterna har en metastaserad sjukdom redan vid tidpunkt för diagnos. De vanligaste lokalerna för metastasering är lungor och mediastinum (50-60 %) följt av skelett (30-40 %), lever (30-40 %), hud samt hjärna (5 %). 5% är bilaterala.

Etiologi             

 

Tobak, Fetma, Asbest, Fenacetin, Kronisk njursvikt, Hereditära former, Östrogener (ev)

Symtom            

 

30-50% är incidentalom 

 

Vanliga symtom/fynd vid njurcancer:

  • Hematuri (40-50%)
  • Buk-flanksmärtor (40%)
  • Palpabel tumör (30-40%)
  • ”Klassisk Triad” (dock endast <10%)

 

Ospecifika symtom/fynd:

  • Förhöjd SR (54-80%)
  • Anemi
  • Hypertoni
  • Feber
  • Kakexi, viktminskning
  • Hypercalcemi
  • Leverdysfunktion (icke-metastatisk, Stauffers syndrom)
  • Amyloidos
  • Polycytemi (erytrocytos)
  • Trombocytos
  • Cushing syndrom

 

Utredning         

 

Se PM för Hematuri.

Komplettera med ultraljud och CT (buk och thorax)

Hb, SR, ALP, Krea

Behandling      

 

Radikal nefrektomi (standard) ev. kompletterad med utrymning av lokala lymfknutor och tumörtromb..

Nefronsparande  kirurgi (njurresektion, används allt mer, i utvalda fall).

Njurcancer är både strål- och cytostatikaresistent.

Immunoterapi på forskningsstadiet (interleukin, interferon)

Övriga: Antiöstrogen, progesteron, artärembolisering (palliation)

Uppföljning     

 

Målsättning för uppföljning av patienter med njurcancer är att tidigt upptäcka metastaser.

Uppföljning med lungröntgen är den vanligaste orsaken till diagnos av symptomfria

lungmetastaser medan skelettmetastaser oftast uppvisar symtom när metastaser till skelettet

diagnostiseras. Det synes vara motiverat att uppföljning bör pågå i minst 5 år efter

radikal nefrectomi.

När pat går hem efter nefrektomi planeras ÅB om 3 v. Inför detta rtg pulm, blodstatus, elstatus, ALP och SR. Om tumören < 4 cm och radikalt extirperad krävs ingen ytterligare uppföljning.

Prognos            

 

Stadium              5-årsöverlevnad

T1-T2                  80 %

T3                        40 %

T4 och M1         <10 %

Kateterassocierad UVI

onsdag, mars 16th, 2011

KAD-bärare behandlas endast vid symptom, nästan alla bär bakterier efter 10 dgr KAD. Behandling med RIK, suprapubisk KAD och uridom ger fälle lokal symptom och lägre risk för symptomgivande UVI (1). Febril UVI uppträder med en incidens av ungefär en episod per 100 kateterdygn och inträffar vanligen i samband med obstruktion för urinavflödet eller vid KAD-byte.

Behandling

 

Observera att förekomst av KAD och feber inte alltid betyder urosepsis. Lokala symptom kan bero på lokal retning av katetern och febern kan ha annat fokus än urinvägarna.

Antibiotikaval för parenteral terapi (se även PM för Urosepsis och pyelonefrit för vuxna)

  • Claforan eller Zinacef
  • Ampiciliin + Aminoglykosid
  • Ciprofloxacin

Antibiotikaval för peroral terapi (se även PM för UVI för kvinnor respektive män)

  • Ciprofloxacin
  • Trimetoprim-Sulfa
  • Ceftibuten
  • Lorakarbef

Katetern bör avlägsnas eller bytas innan antibiotikakuren avslutas. Om infektionen orsakas av stenbildande bakterier skall alltid katetern bytas under pågående antibiotikaterapi.

Vid symptomgivande distal UVI hos patient med KAD är rekommenderad behandlingstid 7 dagar och vid febril UVI 10-14 dagar.

Vid recidiverande infektioner i samband med KAD-byte rekommenderas antibiotikaprofylax T Ciproxin 500 mg som engångsdos ett par timmar innan bytet (1).

Uppföljning

 

Vid symptomfrihet inget behov av uppföljning. Indikationen för KAD skall alltid omprövas. Vid växt av stenbildare bör cystoskopi övervägas (utesluta blåskonkrement).

Referenser

 

  1. Sveriges infektionsläkares förening: Vårdprogram för urinvägsinfektioner. 2006. www.infektion.net.

Urosepsis och pyelonefrit hos vuxna

tisdag, mars 15th, 2011

Akut pyelonefrit är en potentiellt allvarlig infektion – ungefär 20-30% av patienterna har positiv blododling, dvs bakteriemi.

 

Definitioner

 

Aut pyelonefrit: Infektion lokaliserad till njurparenkym och samlingssystem som karaktäriseras av feber, allmäna symptom, flanksmärta och palpationsömhet över njuren.

Urosepsis: sepsis som utgår från urinvägarna.

Agens

 

Samma agens som orsakar UVI hos kvinnor respektive män kan ge pyelonefrit eller urosepsis. Se dess översikter för detaljer.Enterokocker anses ej vara särskilt högvirulenta, ej heller S Saprofyticus.  

 

Symptom          

 

Feber (>38 grader), frossa.

Flanksmärta, dunkömhet över njurlogerna.

UVI-symptom (saknas hos 1/3, barn, gravida, äldre)

Allmänpåverkan, illamående, kräkningar, konfusion, HV.

 

Utredning         

 

Efterhör graviditet.

Cor, Pulm, BT, Buk, PR, Temp

Hb, LPK, CRP, Krea

U-sticka, Urinodling. Ev Sediment (cylindrar).

Ev Blododling (vid hög feber, frossa). Positiv i 15-30%.

Ev Urografi / Ultraljud (pyelonefrit? Njurabscess?)

  • Akut vid misstanke om avstängd pyelit (hydronefros?)
  • Subakut vid terapisvikt trots antibiotikabehandling 
  • Poliklinisk vid recidiv inom ett år

 

Diagnos             

 

Klinisk. Ful urinsticka i kombination med feber eller hög CRP räcker oftast.

 

Diffdiagnos    

 

Akut cholecystit och basal pleuropneumoni.

 

Behandling

 

Allmänt omhändertagande

Opåverkad tidigare frisk patient kan vanligen behandlas i hemmet. Åter om försämring eller utebliven förbättring på 1-2 d.

Allmänpåverkan och cirkulatorisk status avgör om patienten bör läggas in. Även gravida bör behandlas inneliggande.

Nål. Ringer. Vätskelista. U-lista (KAD vb). Antibiotika iv.

Vid terapisvikt bör radiologisk utredning utföras för att utesluta avstängd pyelit (UL, sten-DT, urografi). Avstängd pyelit skall avlastas akut.

Empirisk antibiotikaterapi

Standardbehandling peroral (dosering avser normal njurfunktion)

  • T Ciproxin 500 mg x 2 i 10-14 dagar, 7-10 dagar räcker vid måttlig pyelonefrit (förstahandsval)
  • T Bactrim (Trimetoprim-Sulfa) 80/400 mg, 2 x 2 i 10-14 dagar, halverad dos till äldre) rekommenderas inte längre som empirisk antibiotikabehandling pga E Colis resistens på 10-20% (1) men rekommenderas för användning efter resistensbesked på förstahandsnivå.
  • T Cedax (Ceftibuten) 400 mg x 1 i 10-14 dagar (andrahandsval, ej till män)
  • T Lorabid (Lorakarbef) 400 mg x 2 i 10-14 dagar (andrahandsval, ej till män)

Gravida bör behandlas inneliggande

  • Inj Claforan® 1 g x 3-4 eller Inj Zinacef 1,5 g x 3-4 (1).
  • Inj Azactam® 1 g x 3-4 (vid typ I-reaktion mot B-laktamer) (1)
  • Vid svår sepsis rekommenderas tillägg av en dos Aminoglykosid enligt gänse praxis (1).
  • T Cedax 400 mg x 1 i 10-14 dagar (1)
  • T Lorabid 400 mg x 2 i 10-14 dagar (1)
  • Då ökad risk för recidiverande pyelonefrit rekommenderas profylax med Nitrofurantoin 50 mg eller Cefadroxil/Cefalexin 250-500 mg till natten under återstoden av graviditeten och en vecka post partum (1).

Kraftig allmänpåverkan eller sepsis bör behandlas inneliggande (dosering avsen normal njurfunktion)

  • Inj Claforan 1 g x 3 eller Inj Zinacef 750 mg x 3.
  • En dos Aminoglykosid (ex Tobramycin (Nedcina) eller Gentamicin (Garamycin) 4,5-5 mg/kg) vid svårt sjuk patient.

Vårdrelaterad, komplicerad eller recidiverande infektion (dosering avsen normal njurfunktion)

  • Inj Claforan 1 g x 3 eller Inj Fortum 1 g x 3 (1).
  • Inj Doctacillin 2 g x 3 + Aminoglykosid med dosering enl ovan (1).
  • Inj Ciprofloxacin 400 mg x 2 (1).
  • Inj Tazocin 4 g x 4 (används ibland erfarenhetsmässigt).
  • Inj Azactam 1 g x 3 (vid Pc-allergi, även gravida)
  • En dos Aminoglykosid (ex Nebcina® 4,5 mg/kg) vid svårt sjuk patient.

 

Uppföljning     

 

Kontrollodling 2-4 v efter avslutad antibiotikakur. Bakteriologisk relaps (växt av samma bakterie som orsakade symptomen) kan indikera ett kvarvarande fokus i urinvägarna vilket kan kräva fortsatt utredning. Däremot finns inga studier som belyser behovet av att diagnostisera och behandla ABU i efterförloppet, torde kunna lämnas obehandlad om bakterien inte är stenbildare.

Återbesök för planering av utredning efter 4 veckor hos gravida, vuxna med recidiv (inom 1 år) eller vid växt i uppföljande odling (se ovan). Vid okomplicerad enstaka episod av pyelonefrit behöver utredning ej göras rutinmässigt.

  • Urografi/Ultraljud (njurabcess, sten, tumör)
  • Cystoskopi (tumör, sten)
  • MUCG och Minirintest kan övervägas.

 

Referenser

 

  1. Sveriges infektionsläkares förening: Vårdprogram för urinvägsinfektioner. 2006. www.infektion.net.

Asymptomatisk bakteriuri

tisdag, mars 15th, 2011

Bakterier som isoleras från individer med ABU är oftast lågvirulenta och skyddar troligen mot etablering av mer virulenta bakterier i urinvägarna.

 

Definition

Kvinnor: > 100 000 CFU/mL urin av samma bakteriestam i två konsekutiva mittstråleprov i frånvaro av urinvägssymptom.

Män: > 100 000 CFU/mL urin av en bakteriestam i ett mittstråleprov i frånvaro av urinvägssymptom.

 

Klinik

Vanligt hos äldre patienter. Ospecifika symptom som nedsatt aptit och plötsligt påkommen svaghet hos person med positiv urinodling tyder inte på symptomgivande UVI och skall ej behandlas med antibiotika (1). Illaluktande urin kan tala för ABU men vid avsaknad av feber och urinvägssymptom rekommenderas ej behandling.

Akuta miktionsbesvär eller nytillkommen eller förvärrad urininkontinens indikerar akut cystit (kvinnor respektive män) medan feber och flanksmärta väcker misstanke om pyelonefrit. Se dessa PM för behandlingsrekommendationer.

 

Behandling

  • ABU hos gravida ska behandlas (20-40% risk för pyelonefrit. Screena i v 16.). Om 2 eller fler ABU-episoder rekommenderas reinfektionsprofylax med nitrofurantoin 50 mg eller Cefadroxil/Cefalexin 250-500 mg till natten under återstoden av graviditeten (1).
  • ABU skall screenas för och beh före TURP eller annan urologisk åtgärd med risk för traumatisk slemhinneblödning.
  • ABU skall behandlas vid stenbildade bakterier.
  • Preparatval och behandlingstid är den samma som vid UVI hos kvinnor respektive män.
  • I övrigt behövs ingen behandling. Obehandlad ABU medför inte ökad sjuklighet eller dödlighet (1).

Tidigare riktlinjer för screening och ev behandling av patienter med diabetes, organtransplanterade, KAD-patienter etc gäller idag ej.

Referenser

 

  1. Sveriges infektionsläkares förening: Vårdprogram för urinvägsinfektioner. 2006. www.infektion.net.

Urinvägsinfektion hos kvinnor

tisdag, mars 15th, 2011

Detta PM behandlar UVI hos kvinnor. Separat PM finns för UVI hos män och barn.

Extremt vanlig infektion (0,5-1 milj pat/år i Sverige).        

 

Definitioner

 

  • Okomplicerad UVI: UVI hos individ med normala urinvägar.
  • Komplicerad UVI: UVI hos individ med funktionella eller strukturella avvikelser i urinvägarna som predisponerar för bakteriuri.
  • Nosokomial UVI: UVI som debuterar > 48 tim efter inläggning på sjukhus/sjukhem eller som uppstår i vårdsituation.
  • Samhällsförvärvad UVI: UVI som inte är vårdrelaterad.
  • Sporadisk UVI: Högst 1 antibiotikabehandlad UVI det senaste halvåret eller högst 2 det senaste året.
  • Recidiverande UVI: Minst 2 antibiotikabehandlade UVI det senaste halvåret eller minst 3 det senaste året.
  • Reinfektion: Recidiv som orsakas av annan bakteriestam än den som orsakade föregående UVI.
  • Relaps: Recidiv som orsakas av samma bakteriestam som vid föregående UVI. Kan indikera ett kvarvarande fokus i urinvägarna eller att bakterien finns kvar i reservoir (tarm-, vaginalflora).
  •  Superinfektion: Ny bakteriestam som infekterar urinvägarna under pågående antibiotikabehandling av UVI som är resistent mot detta AB.

 

Agens

 

Bakterier som orsakar UVI har sitt ursprung i tarmen och koloniserar ibland den vaginala och periuretrala mikrofloran. E. Coli (80%) och S. saprophyticus kallas för primärpatogener eftersom de kan orsaka infektion hos individer som har helt normala urinvägar.

Övriga urinvägspatogena bakterier kallas för sekundärpatogener. Bland dessa finns enterobakter, klebsiella, enterokocker, pseudomonas och proteus mirabilis. De orsakar ofta recidiverande, komplicerad eller vårdrelaterad UVI och uppvisar högre grad av antibiotikaresistens.

Nedanstående uppställning anger hur vanliga olika agens var i primärvård 2004, siffror för geriatrisk slutenvård står inom parantes

  • E Coli 82% (57%)
  • S Saprophyticus 7% (0%)
  • Klebsiella/Enterobakcter 4% (10%)
  • Proteus 2% (20%)
  • Enterokocker 2% (3%)
  • Pseudomonas 0% (6%)
  • Candida kräver särskilda överväganden.
  • Övriga 3% (0%)

Följande agens är viktiga att fundera extra på eftersom de bildar ureas och på så sätt kan bidra till konkrementbildning. I dessa fall bör man överväga utredning med bladderscan, cystoskopi och urografi eller sten-DT.

  • Corynebacterium urealyticum
  • Klebsiella (Ibland)
  • Morganella morganii
  • Proteus
  • Providencia
  • Pseudomonas (Ibland)

 

Symptom          

 

  • Frekventa tömningar.
  • Dysuri (sveda, smärta)
  • Trängningar
  • Tömningssvårigheter
  • Ingen dunkömhet över njurloger. Ev ömhet över blåsan. Ev hematuri

 

Utredning         

 

Temp (<38, annars febril UVI, se PM för pyelonefrit)

CRP om pyelonefrit-misstanke, t.ex feber.

U-sticka. Ev sediment.

Ev odling (ej vid okomplicerad men alltid vid graviditet, recidiv, feber och stenpatienter). 

Klamydia-prov vid sådan misstanke.

Blododling på sjukhus (febril UVI)

Diagnos             

 

Symptomkonstellationen dysuri och ökad miktionsfrekvens utan fluor vaginalis eller klåda i underlivet indikerar cystit i > 90% av fallen.

U-sticka (pos för vita, röda, nitur). Neg test utesluter ej diagnosen. Vid typiska symptom finns bakterier i 50-80 % av fallen där sticka är neg för leukocyter och nitur. Nitur har sensitivitet på 80 %. Fallgropar kring tolkning av urinsticka finns i separat PM.         

Signifikant växt i U-odling är

  • symptomatiska kvinnor med E. Coli el S. saprofyticus (dvs primäpatogener) >= 106 CFU/L (103 CFU/ml)
  • symptomatiska kvinnor med Proteus, klebsiella, Pseudomonas (dvs sekundärpatogener) 107 CFU/L (104 CFU/ml)
  • Asymptomatisk bakteriuri innebär signifikant växt av bakterier utan symptom.

  

Diffdiagnos    

 

Uretrit orsakad av sexuellt överförbara mikrober (t ex klamydia, gonokocker, herpes simplex och trichomonas)

Vulvovaginit (candida)

Icke-infektiös orsak (t ex atrofiska slemhinnor pga östrogenbrist efter menopaus, lokal avkylning, överdriven underlivshygien)


Behandling      

 

Förstahandsbehandling vid samhällsförvärvad okomplicerad UVI är idag

  • T Furadantin 50 mg x 3 (cave njursvikt) i 5 dagar eller
  • T Selexid 200 mg, 2 x 2 i 3 dagar (ålder < 50 år) eller 1 x 3 i 5 dagar alt 1 x 2 i 7 dagar (ålder > 50 år)

Till andrahandsbehandling räknas

  • T Trimetprim 160 mg x 2 eller 300 mg x 1 (cave gravida) i 3 dagar
  • T Cefadroxil 500 mg x 2 alt 1 g x 1 eller T Keflex 500 mg x 2 i 5 dagar

Vid komplicerad infektion rekommenderas T Ciproxin 500 mg x 2 i 14 dagar eller T Bactrim 80/400 mg 2 x 2 i 14 dagar.  För KAD-associerad UVI finns ett särskilt PM.

Till gravida kan följande behandlingar användas. Urinodling och kontrollodling skall alltid göras.

  • T Furadantin 50 mg x 3 (cave: njursvikt) i 5 dagar
  • T Cefadroxil 500 mg x 2 eller 1 g x 1  i 5 dagar
  • T Keflex 500 mg x 2 i 5 dagar
  • T Selexid 200 mg x 3  i 5 dagar
  • T Cedax 400 mg x 1 i 5 dagar (vid resistens mot ovanstående)
  • T Lorabid 200 mg x 2 i 5 dagar (vid resistens mot ovanstående)
  • T Trimetoprim kan efter resistensbestämning användas i 2: a och 3:e trimestern (ej första)

Information

  • Symptomfrihet låter i genomsnitt vänta på sig i 3 dagar (1).
  • Rikligt vätskeintag. Regelbunden blåstömning.
  • Blåstömning post coitus. Sprermiedödande medel och pessar ökar risken. Underlivshygien↓.
  • C-vitamin / tranbärsjuice
  • 50% klinisk utläkning och 30% bakteriologisk utläkning på placebo.

 

Terapisvikt

 Om patienten inte blir symptomfri bör följande göras

  • Urinodling (resistens mot givet antibiotika)
  • Gynekologiska ställningstaganden (gyn-undersökning, klamydiaprov)

  

Recidiverande UVI

Definieras som 2 UVI på 6 mån eller 3 UVI på 1 år.                

Vid recidiverande infektion används antibiotika enligt ovan, gärna i växelbruk (ge ej samma som för < 3 mån sedan) helst efter odling. T Ciproxin 100-250 mg x 2 kan bli aktuellt.

Utredning

  • Miktionsanamnes och gynekologisk undersökning.
  • Urinodling, klamydiatest och S-krea.
  • Vid stenbildande bakterier (proteus m fl) bör vidare utredning (se ovan) utföras.
  • Flera studier har dock visat att vidare utredning sällan ger något varför detta itne rekommenderas rutinmässigt.  

Profylax

  • Gå igenom informationsbiten ovan.
  • Östrogenbehandling (Vag Vagifem)
  • Profylaktisk antibiotika
    • Trimetoprim® 100 mg och Furodantin® 50 mg har bäst dokumentation (1)
    • Cefadroxil 250-500 mg kan övervägas vid intolerans mot ovanstående (1).
    • Post coitus (effekt 1 dygn)
    • Ständigt (låga doser tn)
  • Antibiotika att ta när spt kommer (ev)
  • Metenaminhippurat (T Hiprex®) 1 g x 2 saknar vetenskaplig dokumentation men kan prövas under 4-6 månader vid intolerans mot antibiotika.
  • Tranbärsjuice har i några studier visat måttlig effekt mot recidiv (1).

 

Uppföljning

 

Efter besvärsfrihet krävs ingen vidare uppföljninig. ABU efter antibiotikabehandling skall ej behandlas utom hos gravida kvinnor. Hos gravida rekommenderas uppföljande odling efter 1-2 veckor.

Stenbildande bakterier (se ovan) kräver särskilda överväganden avseende utredning.

Referenser

 

  1. Sveriges infektionsläkares förening: Vårdprogram för urinvägsinfektioner. 2006. www.infektion.net.

Urinvägsinfektion hos män

tisdag, mars 15th, 2011

Detta PM behandlar UVI hos män. Separata PM finns för UVI hos kvinnor och barn.

UVI hos män betraktas som komplicerad, eftersom prostata ofta är medengagerad i infektionen (1 90% av fallen kan man se en övergående PSA-stegring och svullnad av prostatakörteln). Vid behandling bör man ta hänsyn till antibiotikans penetrans i prostatavävnad.

Kronisk bakteriell prostatit utan klassiska prostatitsymtom är den vanligaste orsaken till recidiverande UVI hos män. E. coli orsakar cirka 55% av infektionerna.

Agens

 

Följande uppställning gäller vanlighet av olika agens vid symptomgivande UVI hos män i primärvård (1)

  • E Coli 60-80%
  • Klebsiella/Enterobacter 8%
  • S Saprophyticus 0%
  • Enterokocker 11%
  • Streptokocker grupp B 3%
  • Proteus 4%
  • Pseudomonas 1%
  • Övriga 16%
  • Candida kräver särskilda överväganden.

 

Symptom          

 

  • Frekventa tömningar.
  • Dysuri (sveda, smärta)
  • Trängningar
  • Tömningssvårigheter
  • Ingen dunkömhet över njurloger. Ev ömhet över blåsan. Ev hematuri

 

Utredning

 

Förekomst av KAD?

Temp (<38, annars febril UVI, se PM för pyelonefrit)

CRP om pyelonefrit-misstanke, t.ex feber.

U-sticka. Ev sediment.

Odling obligat hos män.

Klamydia-prov vid sådan misstanke.

Blododling på sjukhus (febril UVI)

Diagnos

 

Klinik + U-sticka (pos för vita, röda, nitur. Neg test utesluter ej diagnosen)

Signifikant växt i U-odling är

  • Hos symptomatiska män för primärpatogener >= 106 CFU/L (103 CFU/ml)
  • För sekundärpatogener gäller samma brytpunkt.
  • Asymptomatisk bakteriuri innebär signifikant växt av bakterier utan symptom.
  •  

    Diffdiagnos

     

    Pyelonefrit, Prostatit, annan infektion.  

     

    Behandling

     

    Distal UVI (utan feber) behandlas i första hand med

    • T Ciproxin 500 mg x 2 i 14 dagar eller
    • T Trimetoprim 160 mg x 2 i 14 dagar

     

    Vid recidiverande infektion rekommenderas

    • Urinflödesmätning, bladderscan (resurin) och cystoskopi.
    • Långvarig suppressiv antibiotikabehandling av den kroniska bakteriella prostatiten för att uppnå besvärsfrihet.
    • Kinoloner eller trimetoprim är lämpliga preparat.

     

    För KAD-associerad UVI finns ett särskilt PM.

     

    Uppföljning

     

    • Kontrollera utläkning med U-odling 2-4 v efter avslutad AB-kur (1)
    • Vid tidigt symtomgivande recidiv efter behandling av febril UVI eller vid upprepade infektioner med stenbildande bakterier (t ex Proteus) bör utredning med urografi/cystoskopi initieras.  
    • Urinflödesmätning och residualurinbestämning med ultraljud bör genomföras, framför allt vid anamnes på miktionsbesvär eller recidiv.  

     

    Referenser

     

    1. Sveriges infektionsläkares förening: Vårdprogram för urinvägsinfektioner. 2006. www.infektion.net.

    Prostatit

    tisdag, mars 15th, 2011

    Prostatit är den vanligaste anledningen till att män under 50 år uppsöker läkare pga urologiska besvär.

    Nyare epidemiologiska studier visar att prevalensen är mellan 5 och 8%.

    Man indelar oftast prostatainflammation i två huvudtyper: akut bakteriell prostatit (ovanlig) och kronisk prostatit. Den kroniska prostatiten delas i sin tur in i kronisk bakteriell prostatit samt kronisk bäckenbottensmärta. Det är troligen så att många patienter som erhåller diagnosen prostatit inte har någon sjukdom i prostatakörteln utan snarare smärtproblematik i bäckenbotten/nedre delen av buken eller ryggen.

     

    Klinik                

     

    Akut prostatit

    • Buksmärtor 
    • Vattenkastningsbesvär (LUTS, kan leda till urinstämma)
    • Hög feber med påverkat allmäntillstånd (ibland)
    • Distinkt ömmande prostata

     

    Kronisk prostatit

    • Smärtor i bäckenbotten och rygg, ofta i kombination med samtidiga vattenkastningsbesvär (LUTS).
    • Psykogen pålagring ofta involverad i sjukdomskomplexet.
    • Tyngdkänsla, smärtor, obehag från underlivet, svårigheter att tömma blåsan samt inte sällan samlivsproblem.
    • Utlösande faktorer kan vara avkylning, sportaktivitet mm.
    • Ofta kortare eller längre perioder med uppblossande symtom av typ akut prostatit.
    • Symtomen vid kronisk prostatit varierar ofta i intensitet med månads- till årslånga fluktuationer, även utan behandling.

     

    Diff. Diagnos   

     

    Nästan alla sjukdomar som påverkar urinvägarna ger upphov till liknande symtomatologi (LUTS).

    1. Kronisk bäckenbottensmärta (prostatodyni). Ett oklart tillstånd som ofta förväxlas med kronisk bakteriell prostatit. Symtomen är desamma, men infektiösa tecken saknas. Sannolikt är symtomen neuromuskulärt utlösta.
    2. Smärta utlöst från sjukdomar i ländryggen.
    3. Prostatit kan ibland vara en komponent vid inflammatoriska bindvävssjukdomar som Reiters syndrom (artrit i kombination med uveit och prostatit/uretrit).

     

    Utredning         

     

    Se grundutredning under PM för LUTS.

    Undersökning av prostataexprimat (viktigt inför längre tids antibiotikabehandling)

    Patienten sköljer först rent urinröret genom urinering (ta urinodling). Därefter utförs tämligen kraftig massage av prostatakörteln från sidorna och inåt och man lyckas då vanligen åstadkomma en mjölkaktig droppe i uretramynningen. Denna undersökes i mikroskop (40 gångers förstoring) med avseende på förekomst av leukocyter. Om det föreligger mer än 10-15 vita blodkroppar per synfält anses det tyda på en inflammatorisk komponent med trolig bakteriell orsak.

    Odling på exprimat samt på urinprov efter massagen kan vara av värde.

    Remiss till urolog bör övervägas om ej bakomliggande orsak till patientens LUTS kan fastställas.

     

    Behandling

     

    Akut prostatit
    Vid hög feber och allmänsymtom Se behandling i PM för Urosepsis.Vid afebrilitet: AB po i 3-4 veckor (se nedan) 
    Vid mindre dramatisk sjukdomsbild T. Ciproxin® 500 mg x 2T. Eusaprim® 160 mg/800 mg x 2

    T. Doxyferm® 200 mg x 1

    3-4 veckor
    Kronisk prostatit
    Antibiotikabehandling T. Ciproxin® 500 mg x 2T. Eusaprim® 160 mg/800 mg x 2

    T. Vibramycin® 200 mg x 1

    3-4 veckor 
    Antiflogistika NSAID
    Regelbundna sädestömningar har god effekt hos vissa patienter
    Alfablockerare T. Alfadil BPH® 4 mg 1×1 p.oT. Xatral OD® 10 mg 1×1 p.o prövas under 3-4 veckor
    5-alfa-reduktashämmare T Proscar® 5 mg 1 x 1) Mindre studier har påvisat god effekt
    Följ inte upp patienterna för snabbt, vänta ett par månader
    Kronisk bäckenbottensmärta
    • Patienten får inte bli fast i tron att han har en organisk kronisk prostatit.
    • Dessa patienter bör inte stå på långtids antibiotikabehandling.
    • I första hand prövas antiflogistika (NSAID) under 3-4 veckor.
    • Alfa-blockerare som Alfadil BPH 4 mg 1×1 p.o och Xatral OD 10 mg 1×1 p.o kan prövas under 3-4 veckor.
    • Varma bad och varm klädsel har ibland god effekt.

     

    Epididymit

    tisdag, mars 15th, 2011

    Inflammation i bitestikeln. Vanligt.

     

    Agens

     

    Ung man: Chlamydia trachomatis, Neisseriae gonorrhoeae

    Äldre man: E. Coli

    Ovnligt: M. Tuberculosis

     

    Symtom            

     

    Ensidig skrotal smärta. Rodnad skrotalhud. Ev abscess.         

    Inflammationstecken (ibland). Miktionssveda, Trängningar, Feber.

    Ömhet och svulland över epididymis.

     

    Utredning         

     

    Temp, CRP

    Palpation av skrotum (fripalpera testis från epididymis)

    Urinodling

    Urethraodling (chlamydia, gonorré) alt. serologi

    Ev direktmikroskopi

    Ultraljud

     

    Diff. Diagnos   

     

    Testistorsion, Testistumör

     

    Behandling      

     

    Antibiotika Standard
    • T. Ciproxin® 500 mg, 1×2
    • T. Eusaprim® 160 mg/800 mg x 2
    Minst 3 veckor (kontroll!)
    Misstänkt STD
    • T Doxyferm® 100 mg x 2, första dagen sedan x 1 i 9 dagar (Chlamydia) 
    • Ciproxin® 500 mg i engångsdos (Gonorré) 
    Smärtstillning
    • NSAID
    • Suspensoir
    Incidering av ev. abscess

                                

    Uppföljning     

     

    Följ upp under och efter behandling (efter 2 v. och 6 v.)

    Ev ultraljud us efter behandling för att utesluta tumör

     

    Komplikation  

     

    Infertilitet (ovanligt)

    Anestesi vid njursjukdom

    fredag, december 25th, 2009

    Preoperativ bedömning

    Medicinering

    • Utsättning av op-dagens ACE-hämmare bör övervägs för att undvika hypotension vid anestesi

    Status

    • Blodtryck
    • Trots ödem eller ascites kan patient med nefrotiskt syndrom ha minskad cirkulerande blodvolym (CAVE hypovolemi vid induktion)
    • Vakenhetsgrad kan påverkas av uremi

    Utredning

    • EKG
    • Hb
    • Na, K, Ca, krea, tot-CO2, P-HCO3
      • krea >150 innebär risk för postopertiv njursvikt och kardiella komplikationer
    • Ev clearencemätning

    Preoperativ behandling

    • Patient ska behandlas i samråd med njurmedicinare
    • Hypervolemi ska behandlas med diuretika (vid bevarad urinproduktion) eller hemodialys preoperativt
    • Hyper- och hyponatremi förekommer vid njursjukdom
    • Hyperkalemi ses vid njursvikt, hypokalemi ses vid diuretikabehandling. Båda tillstånden måste behandlas preoperativ.
    • Tertiär hyperparathyroidism förekommer
    • Hypertoni oh hjärtsvikt förekommer och ska naturligtvis behandlas preoperativt

    Premedicinering

    • Undvik NSAID!
    • Låga doser morfin och bensodiazepiner vid njursvikt pga risk för ansamling av metaboliter

    Anestesi

    • Överväg regional anestesi (OBS teoretiskt förhöjd risk för epiduralhematom)
    • Optimal tidpunkt för dialys är 48 h innan op
    • Ökad dos av Propofol, men minskad dos av Thiopental krävs
    • OBS att en majoritet av njursjuka patienter har autonom dysfunktion
      • RSI rekomenderas eftersom upp till 70% har gastropares
      • Minskad effekt av Atropin
    • För muskelrelaxation kan Celocurin och Atracurium användas (minimal utsöndring via njurar)
    • Undvik infussion av stora mängder NaCl (Hyperkloremisk metabol acidos)
    • Fösiktighet vid betablockad (risk för hyperkalemi)

    Infertilitet, utredning

    lördag, november 21st, 2009

    Infertilitet är vanligt (10-15 %). En utredning kan oftast, men inte alltid (5–10 %), visa på orsaken till

    infertilitet [2]. I Sverige brukar man i allmänhet inte utreda för ofrivillig barnlöshet förrän minst ett år av oskyddade samlag förflutit (om man inte misstänker någon specifik orsak eller kvinnan är >35år). När förmågan till fortplantning är hotad leder detta ofta till en krisreaktion

     

    Hälsodeklaration

    • Infertilitetens längd (även i tidigare relationer)

    • Eventuella gemensamma barn/graviditeter, graviditetsutfall.

    • Tidigare och/eller nuvarande sjukdomar inklusive infektionssjukdomar, framför allt underlivsinfektioner.

    • Är någon av dem opererad i genitalier?

    • Eventuell medicinering samt bruk av tobak, alkohol och kaffe

    • Sexualanamnes.

    Kvinnan:

    Mannen:

    • Bukopererad?

    • Menscykelmönster (regelbundna cykler på 28–32 dagar kan utesluta ovulationsdefekt)

    • Amenorré och oligomenorré (varierande cykellängd >40 dagar säkerställer en ovulationsdefekt)

    • Är cyklerna korta (<26 dagar) men regelbundna eller varierar >4 dagar i intervallet 25–35 dagar kan en ovulationsdefekt föreligga

    • Smärta lågt i buken vid mens (endometrios)

    • Historik över cervixcytologi

    • Ljumskbråcksopererad?

    • Genitala infektioner?

    • Exponering för strålning eller toxiska ämnen?

    Provtagning före första läkarebesöket
    • HIV

    • Hepatit

    • HTLV 1 och 2.

    Provtagning kvinnan:

    Provtagning mannen:

    • cykeldag 21–25: S-progesteron

    • cykeldag 2–5: S-FSH, S-LH,S-TSH, S-T4 och S-prolaktin

    • rubellaantikroppar

    • S-DHEAS, S-SHBG och S-testosteron (om androgena symtom och/eller misstanke om polycystiskt ovarium)

    • klamydiaserologi (genomgången infektion kan vara okänd).

    • spermaprov (efter 2–5 dagars avhållsamhet)

    • Volym: > 2ml

    • Spermiekoncentration: >20 milj/ml

    • Spermierörlighet: >25% snabbt progressivt motila, >50% progressivt motila

    • Spermiemorfologi

    • Antikroppar mot spermier

    • Biokemi: PSA, fruktos, mf

    Första läkarbesöket

    • Information om att rökning och alkoholkonsumtion bör begränsas för både man och kvinna.

    • Information om att hög kaffekonsumtion hos kvinnan (>4 koppar/dag) anses innebära minskad fekunditet

    • Psykosocialt stöd, t ex via kurator, erbjuds.

    • Information om att många adoptionsorganisationer kräver äktenskap (inför ev. adoption)

    • Allmänt kanframhållas de behandlingsmöjligheter som nu finns med intracytoplasmatisk spermieinjektion (ICSI) med ejakulerad sperma eller med spermier utvunna med invasiva metoder, kombinerat med IVF vid infertilitet på grund av manlig faktor.

    Undersökning av kvinnan:

    Undersökning av mannen:

    • AT: längd, vikt, (BMI bör vara 19–24 kg/m2)

    (En gräns för BMI vid 30–32 används av de flesta till att ordinera viktreduktion innan behandling)

    akne? och manlig behåringstyp?

    • Gyn us:Anatomiska avvikelser?

    • Ultraljud: Uterus, Tubor, Ovarier

    Är spermaprovet normalt görs inga ytterligare undersökningar på mannen.

     

     

     

    Utfall och vidare undersökning

    Ovulationsrubbning

    • PCOS

    • Multifollikulära ovarier

    • Primär ovariell insufficiens

    • Resistent ovary syndrome

    • Ovulationsstimulering, Klomifencitrat (Pergotime®)

    • Vid misslyckande: passageprövning, tex hysterosalpingosonografi (HSS)

    • Vid små ovarier: FSH cykeldag 2–5 bör kontrolleras ånyo. Förhöjt värde (>30 IE/l) kan tyda på ovariell insufficiens eller »resistent ovary syndrome: behandling äggdonation och IVF

    • Vid amenorré: gestagentest görs. Inducerad blödning talar om att den endogena östrogenproduktionen förmår stimulera endometriet och att anatomiska avvikelser för att menstruationsblodet ska passera inte föreligger. Tänkbara diagnoser kan vara PCO-syndrom eller hypotalamisk–hypofysär insufficiens. Oförmåga att inducera blödning kan också vara en hypotalamisk–hypofysär insufficiens, men med låg östrogenproduktion eller orsakad av någon anatomisk avvikelse.

    • primär amenorré med högt FSH eller sekundär amenorré och < 25 år: Kromosomanalys görs för att t ex diagnostisera Turners syndrom 45X0

    • Analys av S-progesteron cykeldag 21–25 ger ytterligare vägledning i bedömningen av evenutell ovulationsdefekt.

    • LH-stickor användas för att ytterligare optimera beräkningen av tidpunkten för ovulation.

    • Ett sätt att ytterligare förfina ovulationsdiagnostiken är att följa cykeln ultraljudsmässigt

    Endokrina orsaker.

    • hyperprolaktinemi

    • tyreoidearubbningar

    – Se respektive PM för utredning och behandling

    Anatomiska avvikelser

    • Myom

    • Endometriedysfunktion

    • Adherenser

    • Status post salpingit

    • Endometrios

    • Undersökningen av uterus kan kompletteras med koksaltinstillation i uteruskaviteten för att diagnostisera synekier, polyper och intrakavitära myom.

    • HSS-undersökning ska alltid genomföras vid misstanke om adherenser eller vid genomgången klamydiainfektion.

    • Undersökningen av uterus kan kompletteras med hysteroskopi,

    • Om anamnes och undersökningsfynd starkt talar för endometrios kan det bli aktuellt med laparoskopi.

    Spermaprovet.

    • Ny provtagning efter tre månader

    • Flera klart avvikande spermaprov: fördjupad anamnes och us för att finna anatomiska avvikelser (t ex hypospadi, testikelstorlek, testikelläge) samt infektioner som prostatit eller epididymit.

    • Tillstånd som hypogonadotrop hypogonadism (små testiklar, lågt FSH samt lågt antal spermier med nedsatt rörlighet), aspermi (avsaknad av sperma) och azoospermi (avsaknad av spermier i ejakulatet) kan med framgång behandlas medicinskt eller kirurgiskt och föranleder därför remiss till urolog.

    • Kromosomanalys vid grav oligozoospermi (< 10 milj totalt) för att t ex hitta Klinefelters syndrom 47XXY eller Y-deletion)

    • Avseende behandling av infektioner som prostatit eller varikocele finns inga klara forskningsresultat som tyder på ökad graviditetsfrekvens

    Övriga tester att överväga: Hormonanalys, Ultraljud (TRUL, scrotum) Testisbiopsi

    Gonoreé

    torsdag, september 24th, 2009

    Gonokocksepsis

     

    Låggradig mono/oligoartrit, ofta med tenovaginiter. Subfebrilitet, frossa, sjukdomskänsla hos ung, sexuellt aktiv individ. Sällan urogenitala symtom.

    Uretrautstryk (män) / Cervixutstryk (kvinnor) / Odling från farynx, blod (positiv i ca 40%) och rektum. Alltid steril ledvätska.

    Obstruktiv nefropati

    onsdag, september 23rd, 2009

    Partiell eller komplett obstruktion av urinflöde kan leda till (till en början reversibel) förlust av njurfunktion. Ökat tryck i njurtubuli gör att det hydrostatiska filtrationstrycket minskar och att njurens genomblödning minskar. Detta ger i sen tur sänkt GFR och renal ischemi och slutligen cellatrofi, inflammation och ärrbildning.

     

    Symptom

     

    Anuri, oliguri, polyuri (beroende på hindrets omfattning och lokalisation).

    Smärtor.

     

    Utredning

     

    Anamnes

    Blåstömningsproblem? Tidigare njursten? Gyn sjd? Buk op? Viktnedgång?

     

    Status

    Glöm inte att kontrollera temp samt särskilt fokus på buk, PR och gyn.

     

    Kemlab och baktlab

    Blodstatus, elstatus inkl. kreatinin, SR, CRP.

    U-sticka och U-odling.

     

    Radiologi

    Vanligen görs ultraljud njurar och urinvägar.

    Urografi kan övervägas om krea <150.

    Retrograd pyelografi, cystoskopi, CT och MR kan bli aktuellt.

    Njurskintigrafi (funkionsbedömning).

     

    Behandling

     

    Avlastning (vid akut hydronefros)

    • KAD
    • Suprapubisk blåskateter
    • Dubbel-J-kateter eller Nefrostomi

    Vätska och normalisering av elektrolyter (Na, K, Mg) vid polyuri.