Urosepsis och pyelonefrit hos vuxna

Akut pyelonefrit är en potentiellt allvarlig infektion – ungefär 20-30% av patienterna har positiv blododling, dvs bakteriemi.

 

Definitioner

 

Aut pyelonefrit: Infektion lokaliserad till njurparenkym och samlingssystem som karaktäriseras av feber, allmäna symptom, flanksmärta och palpationsömhet över njuren.

Urosepsis: sepsis som utgår från urinvägarna.

Agens

 

Samma agens som orsakar UVI hos kvinnor respektive män kan ge pyelonefrit eller urosepsis. Se dess översikter för detaljer.Enterokocker anses ej vara särskilt högvirulenta, ej heller S Saprofyticus.  

 

Symptom          

 

Feber (>38 grader), frossa.

Flanksmärta, dunkömhet över njurlogerna.

UVI-symptom (saknas hos 1/3, barn, gravida, äldre)

Allmänpåverkan, illamående, kräkningar, konfusion, HV.

 

Utredning         

 

Efterhör graviditet.

Cor, Pulm, BT, Buk, PR, Temp

Hb, LPK, CRP, Krea

U-sticka, Urinodling. Ev Sediment (cylindrar).

Ev Blododling (vid hög feber, frossa). Positiv i 15-30%.

Ev Urografi / Ultraljud (pyelonefrit? Njurabscess?)

  • Akut vid misstanke om avstängd pyelit (hydronefros?)
  • Subakut vid terapisvikt trots antibiotikabehandling 
  • Poliklinisk vid recidiv inom ett år

 

Diagnos             

 

Klinisk. Ful urinsticka i kombination med feber eller hög CRP räcker oftast.

 

Diffdiagnos    

 

Akut cholecystit och basal pleuropneumoni.

 

Behandling

 

Allmänt omhändertagande

Opåverkad tidigare frisk patient kan vanligen behandlas i hemmet. Åter om försämring eller utebliven förbättring på 1-2 d.

Allmänpåverkan och cirkulatorisk status avgör om patienten bör läggas in. Även gravida bör behandlas inneliggande.

Nål. Ringer. Vätskelista. U-lista (KAD vb). Antibiotika iv.

Vid terapisvikt bör radiologisk utredning utföras för att utesluta avstängd pyelit (UL, sten-DT, urografi). Avstängd pyelit skall avlastas akut.

Empirisk antibiotikaterapi

Standardbehandling peroral (dosering avser normal njurfunktion)

  • T Ciproxin 500 mg x 2 i 10-14 dagar, 7-10 dagar räcker vid måttlig pyelonefrit (förstahandsval)
  • T Bactrim (Trimetoprim-Sulfa) 80/400 mg, 2 x 2 i 10-14 dagar, halverad dos till äldre) rekommenderas inte längre som empirisk antibiotikabehandling pga E Colis resistens på 10-20% (1) men rekommenderas för användning efter resistensbesked på förstahandsnivå.
  • T Cedax (Ceftibuten) 400 mg x 1 i 10-14 dagar (andrahandsval, ej till män)
  • T Lorabid (Lorakarbef) 400 mg x 2 i 10-14 dagar (andrahandsval, ej till män)

Gravida bör behandlas inneliggande

  • Inj Claforan® 1 g x 3-4 eller Inj Zinacef 1,5 g x 3-4 (1).
  • Inj Azactam® 1 g x 3-4 (vid typ I-reaktion mot B-laktamer) (1)
  • Vid svår sepsis rekommenderas tillägg av en dos Aminoglykosid enligt gänse praxis (1).
  • T Cedax 400 mg x 1 i 10-14 dagar (1)
  • T Lorabid 400 mg x 2 i 10-14 dagar (1)
  • Då ökad risk för recidiverande pyelonefrit rekommenderas profylax med Nitrofurantoin 50 mg eller Cefadroxil/Cefalexin 250-500 mg till natten under återstoden av graviditeten och en vecka post partum (1).

Kraftig allmänpåverkan eller sepsis bör behandlas inneliggande (dosering avsen normal njurfunktion)

  • Inj Claforan 1 g x 3 eller Inj Zinacef 750 mg x 3.
  • En dos Aminoglykosid (ex Tobramycin (Nedcina) eller Gentamicin (Garamycin) 4,5-5 mg/kg) vid svårt sjuk patient.

Vårdrelaterad, komplicerad eller recidiverande infektion (dosering avsen normal njurfunktion)

  • Inj Claforan 1 g x 3 eller Inj Fortum 1 g x 3 (1).
  • Inj Doctacillin 2 g x 3 + Aminoglykosid med dosering enl ovan (1).
  • Inj Ciprofloxacin 400 mg x 2 (1).
  • Inj Tazocin 4 g x 4 (används ibland erfarenhetsmässigt).
  • Inj Azactam 1 g x 3 (vid Pc-allergi, även gravida)
  • En dos Aminoglykosid (ex Nebcina® 4,5 mg/kg) vid svårt sjuk patient.

 

Uppföljning     

 

Kontrollodling 2-4 v efter avslutad antibiotikakur. Bakteriologisk relaps (växt av samma bakterie som orsakade symptomen) kan indikera ett kvarvarande fokus i urinvägarna vilket kan kräva fortsatt utredning. Däremot finns inga studier som belyser behovet av att diagnostisera och behandla ABU i efterförloppet, torde kunna lämnas obehandlad om bakterien inte är stenbildare.

Återbesök för planering av utredning efter 4 veckor hos gravida, vuxna med recidiv (inom 1 år) eller vid växt i uppföljande odling (se ovan). Vid okomplicerad enstaka episod av pyelonefrit behöver utredning ej göras rutinmässigt.

  • Urografi/Ultraljud (njurabcess, sten, tumör)
  • Cystoskopi (tumör, sten)
  • MUCG och Minirintest kan övervägas.

 

Referenser

 

  1. Sveriges infektionsläkares förening: Vårdprogram för urinvägsinfektioner. 2006. www.infektion.net.

Comments are closed.