Archive for the ‘Lungmedicin’ Category

Non-invasiv ventilation (NIV)

tisdag, november 3rd, 2015

Delas in i BiPAP som ger ett tryckunderstöd (PEEP) i expirationen och ett högre i inspirationen samt CPAP som ger ett kontinuerligt tryck genom hela respirationscykeln.

Man kan tänka att patienter med typ 1-problem (syresättningsproblmem) får hjälp av PEEP medan patienter med typ 2-problem (ventilationsproblem) behöver BiPAP.

 

Indikationer

  • Kliniska: Dyspné (moderat tills svår). Takypne. Tecken på ökat andningsarbete.
  • Akut eller akut på kronisk ventilationssvikt (PCO2 högt, pH lågt)
  • Hypoxemi (använd med försiktighet), PaO2/F1O2 ratio < 200.
  • Diagnoser där det kan bli aktuellt
    • KOL-exacerbation
    • Lungödem
    • Astma
    • Neuromuskulär sjukdom/kyfoskolios
    • Partiell övre luftvägsobstruktion
    • Thoraxtrauma
  • Situationer där det kan bli aktuellt
    • Immunsupprimerade patienter med andningssvikt (hög infektionsrisk på IVA)
    • Palliativa patienter/patienter som ej skall intuberas med andningssvikt
    • Stöd efter extubation

 

Kontraindikationer

Absoluta

  • Andningsstopp
  • Svårighet att passa masken

Relativa (intubation rekommenderas vanligen)

  • Medicinskt instabila – hypotensiv chock, kardiell ischemi eller arrytmi, okontrollerad övre GI-blödning.
  • Agiterade, samarbetsovilliga
  • Oförmåga att skydda luftväg
  • Sväljningssvårigheter
  • Excessiv sekretion som inte kan hanteras
  • Flera sviktande organ
  • Nylig kirurgi på övre luftvägar eller övre GI-tract.
  • Fetma

 

PEEP/CPAP

PEEP = positivt slutexpiratoriskt tryck

CEPAP = Continuous Positive Airway Pressure

Fysiologiskt (epiglottiskt) PEEP = 3-8 cm H2O

Indikationer

  • Akut lungskada
  • ARDS
  • Lungödem
  • Diffus pneumoni
  • Atelektaser

Kontraindikationer
Absoluta

  • Hypovolem chock
  • Högtryckspneumothorax

Relativva

  • Hypotension
  • Fokal eller unilateral lungsjukdom
  • Lungembolism
  • Bronkopleural fistel

Fördelar

  • Ökar arteriell syresättning genom att
    • Öka FRC
    • Minska venös tillblandning
    • Flytta tidalvolymen högre upp på tryck-volymkurvan för ökad compliance
    • Minska compliance-förlust
    • Minska andningsarbetet
  • Lägre FIOkan användas
    • Lägre risk för syrgastoxicitet
  • Minskar upprepad kollaps av alveoler
    • Lägre risk för ventilator induced lung injury

Nackdelar

  • Höjer intrathorakalt tryck
    • Minskar venöst återflöde och CO
      • Kan leda till hypotension och organhypoperfusion
      • Leverstas
      • Njursvikt
      • Höjer ICP något
      • Lymfdränage från lungor kan minska
    • Orsakar och förstärker tricuspidalisinsuff
  • Ökar Dead space
  • Redistribuerar blodflöde till mindre ventilerade lungdelar

 

Referenser

 

  1. Nava: Non-invasive ventilation in acute respiratory failure. Lancet 2009; 374: 250–59

Urtikaria

torsdag, mars 17th, 2011

 

Allergisk kontakturtikaria

Etiologi              Allergi, typ I-reaktion. Risk för anafylaxi. 1) Latex. 2)

Diffdiagnoser   Icke allergisk kontakturtikaria. Annan urtikaria.

 

Diagnos              Anamnes. RAST. Pricktest. Use-test.

Behandling      

1)       Undvikande.

2)       Antihistamin

1)       Anafylaxibehandling.

Akut urtikaria

Etiologi              Infektioner. Fysikaliska stimuli. Läkemedel. Födoämnen.

Diagnos              Noggrann anamnes. Efterforskande av bakomliggande infektion (Hepatit).

Kemlab: Hb, LPK, GT, ALAT.

Behandling       Anafylaxi:

1)       Betametasontabletter / Hydrocortisol iv.

2)       Epinefrin sc.

1)       Ingen behandling / Undvikande?

2)       Antihistamin.

Kronisk urtikaria

Etiologi              Kyla. Ansträngning (Kolinerg). Ljus. Urticaria factitia (dermatografism).

Diagnos              Anamnes + Klinik + Dermatografism

Behandling      

1)       Information / Undvikande / Dietära råd.

2)       Anthistaminer kontinueriligt.

Hudsarkoidos

torsdag, mars 17th, 2011

Klinik                 Brunröda förändringar, papler, ev annulära.

                             Ofta i gamla ärr. OP-ärr som blir svullna etc.

Behandling       Lokal steroidbehandling.

God prognos om endast i huden.

Läkemedelsdermatoser

torsdag, mars 17th, 2011

Diagnos              Anamnes. Anamnes. Anamnes. PAD.

Behandling       Utsättande av läkemedel. Varning i journalen.

Toxikodermi

Etiologi              Antibiotika. Diuretika. Värktabletter. Antiepileptika. Allopurinol.

Klinik                 Symmetriskt exantem. Ofta över hela kroppen.

Fixt läkemedelsutslag.

Klinik                 Återkommande på samma ställe. Ofta blårött eller rödbrunt. Kan bestå av blåsor.

 

Diffdiagnoser   Herpes simplex.

Urtikaria

 

Behandling       Primärvård i lätta fall.

Antihistamin po.


Erythema multiforme

 

Etiologi              Läkemedel (ffa Sulfa).

Virusinfektion (herpes).

Neoplasm.

Kollagenoser.

IBD.

Solljus (i ansiktet hos barn).

Idioptiskt (30%).

Klinik                 Typiskt kokardlikt (studentmössan). I häftiga fall subepidermalt engagemang med bullae.

                             Symmetrisk lokalisation. Handflator. Fötter, armar ben. Kliar och sticker ev.

Diffdiagnoser   Urtikaria. Fixed drug eruption. Toxicodermi.

Pemfigoid. Steven-Johnssons sdr. Toxisk epidermal nekrolys = Lyells sdr.

Diagnos              Klinik. Typiskt orörligt utseende. PAD-bilden är karaktärisktisk.

Behandling       Läker spontant inom några veckor.

1)       Elimination av utlösande faktor.

2)       Smärtstillande.

3)       Kaliumpermanganat-baddning.

4)       Steroidkräm (GIII-IV)

5)       Steroid po (30-50 mg).


Steven-Johnsons syndrom

 

Etiologi              Som erytema multiforme.

Diffdiagnoser   Primär herpesstomatit. Aftös stomatit etc

Behandling       Remiss sjukhus, akut! Assistans av ögonläkare.

1)       Steroider po, höga doser.

Epidermal nekrolys (Lyells sdr)

 

Behandling       Remiss sjukhus, akut!

KOL-exacerbation

fredag, november 19th, 2010

Etiologi


Virus (50%). Pneumokocker. H influenzae. Klebsiella pneumonie. Luftföroreningar


Symptom


Förvärrad andfåddhet. Väsande andning. Infektionstecken. Feber. Förvärrad hosta. Ökade sputummängder

Känd KOL eller åtminstone mångårig rökare.

Bröstsmärta? KOLare kan också drabbas av lungemboli, hjärtinfarkt, pneumothorax, hjärtsvikt, lungödem, luftvägsobstruktion, anafylaxi, astmaanfall


Utredning


Anamnes

Tidigare sjukdom, sjukhusvistelse, behandling (särskilt syrgas i hemmet), rökning, ansträngningskapacitet (bör pat ventileras?). Senaste FEV1 vid elektivt besök.


Status

  • AT (påverkad, feber, kompenserad, cyanos)
  • Cor. BT.
  • Pulm. AF. PEF. Sat.


Kemlab

  • Hb, LPK, CRP
  • Blodgas om du befinner dig på sjukhus. Följ.
  • Sputumodling om pat ej svarar på antibiotika eller nyligen avslutat behandling.


Övrigt

Rtg pulm bör alltid beställas om du befinner dig på sjukhus. Infiltrat? Inkomp? Pneumothorax? 

Spirometri på avdelningen.


Behandling

 

Egenbehandling

Tätare intag av Bricanyl / Atrovent. 8 ggr/dag

T. Prednisolon 20-30 mg i 1-2 veckor och / eller

Antibiotika (kan fungera hos vissa patienter, ffa vid svår KOL).


Akutbehandling

Syrgasbehandling

  • Sikta aldrig högre än 90% SaO2 med 0,5-1 l/min syrgas (ventilationsberedskap).
  • Om patienten fått hög syrgastillförsel i ambulansen: sänk syrgasflödet sakta samtidigt som man försöker hålla patienten vaken, uppmuntra henne att djupandas etc.
  • Vid koldioxidretention bör man sikta på att hålla saturationen runt 85-90% (2).
  • Om aktuell blodgas inte visar koldioxidretention behöver man i regel inte sänka syrgasen trots högre doser.
  • En nylig studie visar att mortaliteten sjuker när patienter med trolig KOL-exacerbation får prehospital syrgasbehandling titrerad till saturation 88-92% jämfört med högflödesbehandling (8-10 liter) (2).


Bronkdilatantia

Upprepa efter 30 min.

  • Ventolin (5 mg/ml) 1 ml + Atrovent (0,25 mg/ml) 2 ml i nebulisator alternativt
  • Combivent 2,5 ml.
  • Om pat inte orkar inhalera: ge Bricanyl 0,25-0,5 mg intravenöst eller sub cutant.


Kortison

Inj Betapred 4 mg/ml, 2 ml iv alt T. Betapred 0,5 mg, 16 x 1 (dålig absorbtion pga ödem).


Övrigt

Överväg diuretikabehandling (ofta inslag av svikt, ffa högersvikt).

Eventuellt

  • Teofyllamin 23 mg/ml 10ml (5 mg/kg kroppsvikt), om pat står på teofyllamin, halvera dosen (cave tryckfall).
  • Noninvasiv ventilation (NIPPV) enl nedan.
  • Adrenalin 0,5 mg iv.


Inläggning

Om poliklinisk behandling återbesök efter några dagar för att utvärdera behandlingen och diskutera fortsatt upplägg.

  1. Utebliven förbättring efter behandling
  2. Ödem , cyanos, kraftig  påverkan, vilodyspné
  3. Saturation < 92%, derangerad blodgas


Fortsatt handläggning på avdelningen

  1. Fortsatta inhalationer (Combivent eller liknande) 3-4 ggr dagligen (orkar ofta inte mer).
  2. Betapred 0,5 mg, 6 tabletter på morgonen i högst 14 dagar, trappas ned
  3. Acetylcystein 200 mg 1×3
  4. Rökstopp
  5. Syrgasbehandling, följ blodgaser.
  6. Fundera kring bakomliggande sinuit och beställ eventuellt sinusröntgen.

 

Antibiotika

Skall täcka H influnensae och Pneumococcer. Växla mellan olika AB hos en och samma patient!

T. Amimox 500 mg x 3, 7-10 dgr alt

T. Doxyferm 100 mg x1 9 dgr (2 st första dagen) alt

T. Bactrim, 2 x 2 (cave: Njurfunktion!) alt

I undantagsfall: carbacephemen T. Lorabid 400 mg x 2 i 7 dgr, cefalosporinen T. Orelox 200 mg x 2 i 7 dgr eller kinolonen T. Tavanic 500mg x 1 i 7-10 dgr.

Tecken på bakteriell infektion (Andrésenkriterierna). Minst 2/3. Feber eller CRP >50 kan också vägleda.

  1. Ökad andfåddhet
  2. Ökad sputummängd
  3. Purulent sputa

Bör även övervägas vid

  1. Svår underliggande lungsjukdom (FEV < 50%).
  2. Frekventa exacerbationer (>4 / år).
  3. Intensivvårdskrävande exacerbation.

Om ej förbättring efter 3-5 dagars antibiotikabehandling tas sputumodling för ev ändring av antibiotikaterapi.


KOL-exacerbation och non-invasiv ventilation (NIPPV)(1) 

Sura KOL-patienter har en sjukhusmortalitet på 30% och skall därför erhålla NIPPV på IVA. CPAP på HIA ökar förvisso PO2 men hjälper ej en dålig ventilation (acidosen försämrar andningsmuskelaturens funktion och man är inne i en ond cirkel). 

Indikation         

  • KOL-exacerbation med pH<7,35 och pCO2>6kPa


Relativa kontraindikationer       

  • Icke-kooperabel och/eller gravt somnolent patient.
  • Okontrollerad pneumothorax.
  • Esofagusruptur.
  • Annan sjukdom som omöjliggör mask-ventilation (ex.vis övre luftvägsobstruktion, bulbar dysfunktion).
  • Svår terminal sjukdom där intensivvård bedöms oetiskt.

OBS! Vid pH<7,25 och gravt medvetandesänkt patient kan intubation vara att föredra.


Indikationen för respiratorbehandling är framför allt att patienten är på väg att mattas ut.pH < 7,35 dvs sur patient indikerar en kraftig akut försämring som inte kunnat kompenseras metabolt och i sådana fall bör alltid IVA-vård övervägas. pH < 7,25 är mkt allvarligt. Det går dock inte att fastställa en blodgasgräns för när man skall ta kontakt med IVA-läkare för att diskutera respirator.


Handläggning

  1. Sedvanlig antiobstruktiv behandling enl. vårdprogram KOL
  2. Kontrollerad syrgastillförsel-dokumenteras i läkemedelsjournal
  3. Kontakta lungbakjour+IVAjour
  4. Använd en Dräger Evita i maskventilationsläge
  5. Förslag på inställningar vid start:
    • CPAP/ASB
    • PEEP 4 (-8)
    • TU +6 (-10)
    • FiO2 justeras till SpO2 85-90%
  6. Sedering med morfin eller lågdos Propofolinfusion vb
  7. Inskrivande läkare skall dokumentera behandlingsplan vid ev. terapisvikt (intubation, HLR)


Referenser


  1. Stenfors N, Schindele M, PM för KOL-exacerbation och non-invasiv ventilation (NIPPV). 2007, Östersunds sjukhus.
  2. Austin MA et al: MBJ 2010;341:c5462.

Hosta – Barn

tisdag, december 29th, 2009

Orsaker

  1. Obstruktiv bronkit. Astma (mer långdragna besvär).
  2. Pneumoni. Mycoplasma. Kikhosta (lymfocytos i diffen). Pseudokrupp. RSV.
  3. Främmande kropp. Slempropp. Epiglottit.
  4. CF. Bronkiektassi. Empyem. TBC.
  5. Immunbrist med upprepade infektioner

Utredning

Anamnes

    • Hostan. Förlopp? Debut (vid sängliggande)? Karaktär (skällande)?
    • Andra symptom. Andningsproblem? Katarralia? Feber? Trött sista tiden?
    • Kunnat äta och dricka? Functiones naturales?
    • Tidigare episoder? Effekt av antibiotika?
    • Epidemiologi. Omgivningen? Syskon? Dagis?
    • Tidigare sjukdomar (atopiskt eksem, hösnuva)? Vaccinationer? Tillväxt? BVC-kontroller?
    • Hererditet (atopi)?
    • Djur? Rökning?

      Status

        • AT (Temp?)
        • Hud
        • ÖNH (Trh. MoS. Epiglottit?)
        • Cor / BT
        • Pulm (Indragningar? Stridor? Ronki? AF? Sat?)

          Kemlab

            • Hb, V, CRP.
            • Na, K, Krea.
            • U-sticka?

              Fyslab
              Rtg pulm (Mediastinal pendling? Infiltrat? Astmatecken?).

              Bronkoskopi (eventuellt, om misstanken på främmande kropp är stor).

              Handläggning

              1. Uteslut allvarlig orsak
              2. Behandla efter bakomliggande orsak. Antibiotika? Astmabehandling?
              3. Hostdämpande
                  • Quilla med efedrin. Risk för hyperaktivt barn.
                  • Lefenthol-desenthol
                  • Cocillana-etyfin.
                  • Bricanyl. Används ibland men funkar inget vidare. Använd bricanyl på korrekt indikation!

                  Anestesi vid lungsjukdom

                  torsdag, december 24th, 2009

                  Preoperativ bedömning

                  Anamnes

                  • Hosta, sputum, hemoptys, dyspné, ronki och bröstsmärta är tecken på lungsjukdom!
                  • Dyspné vid lätt ansträngning eller vila är ett allvarligt tecken
                  • Rökning

                  Medicinering

                  • Kortisonbehandling bör förstärkas perioperativt
                  • Bronkodilatatorer bör ges perioperativt

                  Status

                  • Undersök om obesitas, cyanos, obstruktivitet, ökat andningsarbete, infektion eller högersidig hjärtsvikt föreligger

                  Utredning

                  • Rtg pulm
                    • jämförelsebild inför postoperativ rtg
                    • Upptäcker bla neoplasm, pneumoni, atelektas, fibros, emfysem
                  • EKG
                    • P-pulmonale i II, dominant R-våg i III, V1-3 (högersidig hypertrofi)
                    • konkomitant ischemisk hjärtsjukdom
                  • Lab
                    • Hb, vita, CRP
                    • Ev blodgas
                    • Ev sputumodling
                  • Ev spirometri

                  Preoperativ behandling

                  • Optimera lungsjukdom preoperativt

                  Premedicinering

                  • Försiktig dosering av sedativa och opioider

                    Anestesi

                    • Överväg regionalanestesi!
                    • Överväg att behålla spontanandning på larynxmask (om inga kontraindikationer finns)
                    • Undvik höga luftvägstryck vid emfysem
                    • Undvik atracurium och morfin (histaminfrisättande)
                    • Undvik betablockad
                    • Bronkospasm kan behandlas med Betapred, Theofylamin eller Bricanyl iv (möjligen även Ketalar)

                    Hyposensbehandling (SIT)

                    tisdag, september 29th, 2009

                    Effekt

                     

                    Bäst effekt ses vid allergi mot lövträd, gräs, katt samt bi- och getingstick.

                    Indikationer

                     

                    Säkerställd IgE-medierad reaktion som ger patientens symptom samt

                    • Allergis rhinit med lång pollensäsong, behov av regelbunden medicinering eller begynnande astma.
                    • Astma och starkt samband mellan allergiexpo och astmabesvär.
                    • Bi- och getingstick med systemreaktion.

                     

                    Kontraindikationer

                     

                    • Betablockad (försämrar försvar mot anafylaxi).
                    • Kronisk infektion.
                    • Immunsuppression.
                    • Allvarlig sjukdom.

                     

                    Relativa kontraindikationer

                    • Instabil astma
                    • FEV1<70%.
                    • Svår atopisk astma.
                    • Dålig förväntat complience.

                    Hemoptys

                    fredag, september 25th, 2009

                    Etiologi

                     

                    Inflammation

                    Bronkit. Bronkiektasier. Tuberkulos. Pneumoni ff.a. Klebsiella.. Lungabscess.

                     

                    Cancer

                    Bronkialcancer. Bronkialadenom. Hemangiom.

                     

                    Annat

                    Lungemboli. Cor pulmonale. Goodpastures syndrom. Pågående Waran- eller ASA-behandling

                     

                    Utredning

                     

                    Anamnes           

                    Hur länge? År, dygn?

                    TB-exposition? Rökning?

                    Tidigare sjukdomar? Vaskulit?

                     

                    Status                 

                    AT

                    MoS, ÖNH

                    Pulm

                    Ytl lgl

                     

                    Kemlab             

                    Rutinlab, SR

                    Anti-GBM – antikroppar (Goodpasture).

                     

                    Radiologi

                    Rtg pulm

                    CT-thorax

                     

                    Endoskopi        

                    Bronkoskopi bör göras vid ihållande hemoptys.

                     

                    Behandling      

                     

                    Behandling vid akut blödning

                    Sällan indicerad akut. Ofta ser det värre ut än vad det är. Lugna patienten. Sängläge.

                    Behandla ev. hosta som driver på blödningen med T Acetylcystin 200 mg, 1 x 3 eller lösning Cocillana-Etyfin, 5-10 ml 3-4 ggr dagl.

                    Överväg utsättande av ASA eller Waranbehandling.

                    Behandla annan bakomliggande sjukdom

                    Ringer-Acetatdropp / SAG

                    Cyklokapron

                    Vid akut debut tillsammans med andfåddhet bör lungemboli uteslutas.

                     

                    Handläggning av återkommande hemoptys

                    Hemoptys, ffa hos rökare, är ett allvarligt symptom som alltid bör föranleda utredning.

                    Även utan rökanamnes föranleder symtpomet remiss till lungklinik för bronkoskopi och DT thorax.

                    Allergi

                    torsdag, september 24th, 2009

                    Bör bedömas akut och övervakas tills symptomen givit med sig. Kan ge symptom i form av urticaria, ansikts-, läpp-, och ögonsvullnad, astma, ödem i tunga och svalg samt GI-symptom.


                    ICD-10              


                    Anafylaktisk chock orsakad av ogynnsam reaktion mot födoämne T78.0

                    Anafylaktisk chock orsakad av adekvat läkemedel som ordinerats och givits på rätt sätt T88.6

                    Anafylaktisk chock, ospecificerad T78.2

                    Angioneurotiskt ödem (Quinckeödem) T78.3

                    Allergisk urticaria L50.0

                    Allergisk och kostbetingad gastroenterit och kolit K52.2

                    Allergi ospecificerad T78.4


                    Utredning

                     

                    Anamnes           

                    Vad har pat blivit exponerad för? Allergier annars? Mat? Medicin?

                    Tid från exponering till reaktion? Hur lång tid sedan start av reaktion till nu? Bättre? Sämre?  

                    Symptom? Svullnad? Dyspné? Utslag? Klåda? Hosta? GI-symptom?

                    Soc, Her, Med, ÖK, Tid sjd (allergier, astma, hjärtsjuka etc).


                    Status                 

                    Vitalparametrar. PVK.

                    Cor. BT. Buk.

                    Pulm (förlängt expirie, ronki, sat, AF)

                    Hud (ödem, urticaria, svullnad).

                    MoS (svullnad, larynxödem)


                    Kemlab             

                    Blodstatus, Elstatus, CRP

                    S-tryptas om oklarhet kring anafylaxi-diagnos, tas inom 1-5 tim.


                    Fyslab               

                    PEF. EKG och hjärtsjuk pat.


                    Behandling


                    Detta är en utmärkt patientkategori att lägga på obs-plats 6-8 tim om inte symptomen är för svåra. Kontroller var timme och allmän uppsikt räcker om pat mår väl. Tänk på fördröjd överkänslighetsreaktion som kan komma efter

                     

                    Anafylaktisk reaktion

                    Res aldrig en anafylaxi-patient upp (risk för myokardischemi med arrytmi när V Cava töms på blod).

                    Systemreaktionen definerar den anafylaktiska reaktionen. Vänta inte tills pat chockar med att ge Adrenalin, symptom från många delar av kroppen enligt nedan räcker för att man skall ge (1). Om relativt opåverkad patient ges det dock sc med förvarning. I övrigt behandling som vid anafylaktisk chock.

                    Symptom på anafylaxi: Myrkryp i hårbotten, snabbt tilltagande klåda i huden och torrhetskänsla i munnen. Inom några minuter rodnad i ansikte och på halsen, tätt följt av generell urticaria samt därefter mer eller mindre hotande astmaanfall. Ungefär samtidigt kan en regelrätt cirkulatorisk chock inträda. Därtill GI-symptom som illamående, diarré och kräkningar


                    Anafylaktisk chock

                    Se separat PM för anafylaktisk chock.  


                    Luftvägspåverkan med stridor, larynxödem

                    Behandling som vid anafylaktisk chock. Adrenalin, kortison och antihistamin iv. Kontakta narkosjour. Intubationsberedskap.

                    Inj Adrenalin 0.3-0,5 mg sc, upprepas vid behov, bör övervägas.


                    Astma

                    • Inh Ventoline 2,5 ml.
                    • Syrgas 10 l på mask.
                    • Inj Betapred 8 mg iv alt T Betapred 0,5 mg, 16 st po.


                    Tag blodgas. Koldioxidretention? Hjälper till att lägga vårdnivån.

                    Intubation och respiratorvård kan krävas. Tag kontakt med narkosjour vid svårt astmaanfall. 

                    Vid allergisk astma sker histaminfrisättning direkt och effekten försvinner efter 30 min – 1 tim. Därefter kommer den sena reaktionen som har sitt max 4 tim efter exposition och är i stort sätt borta efter 8 tim.


                    Quinckeödem

                    Läpp och ögonsvullnad utan andningspåverkan.

                    • T Betapred 0,5 mg, 8-16 st po.
                    • T Tavegyl 1 mg, 1-2 tabl po.
                    • Inj Adrenalin 0.3-0,5 mg sc, upprepas vid behov, vid uttalat quinckeödem (2).


                    Patienten skall observeras tills symptomen förbättras och minst 2 tim (2). Om svullnad i munhålan föreligger skall patienten observeras över natten (1).


                    Urticaria

                    T Tavegyl 1 mg, 1-2 tabl po räcker oftast om allmänpåverkan inte föreligger.

                    T Betapred 0,5 mg, 8-16 st po. Därefter 3-5 tabl dagligen i 3-4 dagar (1). Får höra av sig om inte bättre därefter.

                    Inj Adrenalin 0.3-0,5 mg sc, upprepas vid behov, vid uttalad urticaria (2). Om endast urticaria och inga andra anafylaktiska symptom behöver inte Adrenalin ges enl Östersunds allergiexpert, Håkansson (1).

                    Patienten skall observeras tills symptomen förbättras och minst 2 tim (2).


                    Allergisk reaktion UNS

                    Kortison och Tavegyl ges per os. Patienten skall observeras minst 4 timmar på akm (1).


                    Hemgång


                    Pat skall vara övervakad minst 2-12 timmar beronde på symptomens svårighetsgrad, symptomen skall ha vänt och pat skall känna sig som vanligt. PEF bör vara normaliserat. Vid luftvägssvullnad och anafylaxi gäller observation över natten.

                    Allmän försiktighet och inte säker substans identifierats. Info om att komma tillbaka vid behov. 

                    Recept på Betapred, Tavegyl att ta vid behov (1).

                    Endast de som haft en svårare reaktion med andnings- eller cirkulationspåverkan samt reaktion på jordnöt bör få Anapen (1) (lämpligare är kanske att detta anstår till pat träffat allergolog, (3)). Noggrann instruktion och träning.  

                    Vid bi- eller getingstick är risken för allvarlig reaktiv vid nästa expo < 5% efter lokalreaktion, 15-30% vid mild allmänreaktion (såsom generell urtikaria) och > 50% vid svår systemreaktion.  De med svår almänreaktion remitteras vanligen till hyposensbehandling.


                    Uppföljning


                    Patienten bör remitteras till allergolog för utredning av utlösande agens förutom vid förstagångsurticaria då remiss ej behövs (1). Denna remitterar vidare till dietist vid behov.

                    RAST kan värderas tidigast 2 v efter reaktion (IgE är förbrukat fram tills dess) (1). Hyposensbehandling kan bli aktuellt men endast för bi- / getingstick, katt (och hund men sämre) samt pollen (1).

                    Generellt bör man undvika ACE-hämmare, Betablockad till patienter som haft anafylaxi. Inför kontraströntgen bör pat premedicineras och man bör välja lågosmolära kontrastmedel.


                    Referenser


                    1. Håkansson M, Undervisning, G. Norrman, Editor. 2007: Östersund.
                    2. Föreläsare, Lungmedicin. 2002.
                    3. Gülen T, Anafylaxi – en potentiellt livshotande systemisk reaktion. Läkartidningen nr 26-27, 2007, volym 104.

                    Lungtransplantation

                    tisdag, september 22nd, 2009

                    Tidigare fanns en gräns för transplantation på 55 år. Denna fick man ta bort och pats biologiska ålder måste gälla. Däremot fungerar denna fortfarande som en ungefärlig inofficiell gräns.

                    Sömnapnésyndrom

                    tisdag, september 22nd, 2009

                    Symptom          

                     

                    Dagtrötthet. Snarkning. Apnéer.

                     

                    Utredning

                     

                    1. Manuellt tolkade sömnapnéutredningar från bärbar apparat med kontinuerlig registrering av luftflöde, andningsrörelser och syresättning (pulsoxymetri) under en natts sömn är bäst (1). Detta görs på klinfys. På remissen skall uppgifter om yrke (tex yrkeschaufför, lokförare), kardiovakulär sjuklighet, vikt och särskilt en mer detaljerad anamnes kring dagtrötthet, snarkning och anamnestiska apner (2).
                    2. Pulsoximetri (kortkurva) och ODI (oxygen desaturation index) räcker inte för att identifiera ett patologiskt mönster och risk finns att patienter med sömnapnésyndrom kommer betraktas som friska (1).
                      • Kolla först basalnivån. Hur väl saturerar sig patienten under natten.
                      • Titta sedan på variationen. Hur mycket variation finns?
                      • Titta därefter efter långa dippar. Om HF samtidigt stiger tyder det på hypoventilation.

                     

                    Behandling

                     

                    1. CPAP minskar dagtrötthet och i hög grad antalet obstruktiva sömnapnéer. Behandlingen accepteras i regel väl. Kontroller sker strax efter start och därefter årligen (1).
                    2. Bettskena kan minska dagtröttheten vid sömnapnésyndrom (1). Sparsamt med vetenskapliga belägg finns.
                    3. Vetenskapligt belägg för kirurgi saknas (1).

                     

                    Referenser

                     

                    1. Franklin K: Obstructive Sleep Apnea Syndrome. SBU-rapport 2007;
                    2. Löfvenberg J, Undervisning, G. Norrman, Editor. 2007: Östersund.         

                    Respiratorisk insufficiens

                    tisdag, september 22nd, 2009

                    Andningssvikt beror på inadekvat gasutbyte, vilket resulterar i hypoxi. Denna definieras som ett PaO2 <8 kPa. Blodgasanalys (artärpunktion) krävs alltså för diagnosen. Blodgasanalys krävs också för att fastställa om patienten har förhöjt arteriellt PCO2, information som är väsentlig för den fortsatta behandlingen.

                     

                    Etiologi

                     

                    Svår KOL (vanligast), ibland med akut exacerbation.

                    Kyfos, status post polio etc.

                    Pneumoni.

                    Svår akut astma.

                    Lungemboli (Dessa patienter har i princip aldrig högt PCO2, om de inte också har KOL).

                     

                    Diffdiagnoser  

                     

                    Grav hjärtsvikt, Aspiration eller ”sekretstagnation” pga neurologisk eller psykiatrisk sjukdom

                     

                    Symptom

                     

                    Specifika för den bakom liggande sjukdomen.

                    Patienten uppvisar ofta kliniska tecken förenliga med hjärtsvikt: cyanos, rassel på lungorna, halsvenstas och perifera ödem.

                    Tachycardi och hög andningsfrekvens är markörer för svår obstruktivitet och skall föranleda speciell vaksamhet på den vidare utvecklingen.

                    Graden av andningspåverkan ger ingen vägledning till graden av respiratorisk insufficiens. En patient kan således ha svår dyspné utan att vara respiratoriskt insufficient och vice versa.

                     

                    Hypoxi

                    1. Dyspné
                    2. Cyanos
                    3. Agitation
                    4. Konfusion
                    5. Kronisk: polycytemi, pulmonell hypertension, cor pulmonale

                     

                    Hyperkapni

                    1. Huvudvärk
                    2. Perifer vasodilatation
                    3. Takykardi
                    4. Tremor
                    5. Papillödem
                    6. Konfusion, Sedering, Koma

                      

                    Utredning

                    1. Blodgas. Kännedom om patientens PCO2 är helt avgörande för den fortsatta handläggningen 
                      • Ett förhöjt PCO2 talar starkt för att grundsjukdomen är KOL 
                      • Förhöjt basöverskott (BE) tyder på långvarig (kompenserad) PCO2-stegring, vilket betyder att patientens andning stimuleras huvudsakligen av hypoxi (”hypoxic drive”).  
                    2. PEF (om möjligt)
                    3. Blodprover: Blodstatus, Elstatus, krea, CRP
                    4. Röntgen pulm. I riktigt svåra fall behövs lungröntgen för att utesluta pneumothorax.

                     

                    Behandling

                     

                    Akut behandling

                    Syrgas 

                    • Normalt PCO2 och normalt BE: 2-5 l/min på grimma alt 5-10 l/min
                    • Monitorering med saturationsmätare
                    • Högt PCO2 och högt BE: 0,5-2 l/min på grimma
                    • Monitorering med blodgas och saturationsmätare 

                     

                    Fortsatt handläggande

                    Övrig behandling beror på etiologi

                    Indikationen för respiratorbehandling är framför allt att patienten är på väg att mattas ut. Okompenserad respiratorisk acidos med pH under 7,35 indikerar en risksituation och pH under 7,25 indikerar att det är mycket allvarligt. Det går inte att fastställa någon speciell PCO2-gräns eller PO2-gräns för när man skall ta kontakt med IVA-läkare för att diskutera respirator.

                     

                    Pneumothorax

                    tisdag, september 22nd, 2009

                    Ansamling av luft i pleurahålan. Uppstår när kommunikation uppkommer mellan pleurarummet och yttervärlden eller bronkträdet. Etiologiskt kan man skilja mellan traumatisk, iatrogen och spontan pneumothorax. Om hålet i pleuran släpper in, men inte ut luft uppstår ventilpneumothorax (övertryckspneumothorax), ett livshotande tillstånd.

                     

                    Symptom

                     

                    1. Akut påkommande smärta (eller obehag) i bröstet
                    2. Dyspné
                    3. Oro
                    4. Tecken på ventilpneumothorax: Tilltagande dyspné, halsvenstas, cyanos

                     

                    Utredning

                     

                    1. Anamnes
                    2. Status (Perkussionston normal eller hypersonor. Nedsatta andningsljud unilateralt. Vid ventilpneumothorax halsvenstas. Mediastinum ev förskjuten vid ventil- PT.).
                    3. Lungröntgen (I urakuta fall går terapi före röntgen).

                     

                    Differentialdiagnoser

                     

                    Hjärttamponad, lungemboli, akut ischemisk hjärtsjukdom, ulcus perforans, aortaaneurysm, pleurit, pneumoni, mediastinit.  

                     

                    Behandling

                     

                    Akut ventilpneumothorax

                    För in grov venflon i det tympaniska pleurarummet via I:2-3 i medioklavikularlinjen. Stick ovan överkanten av revbenet.

                    Om katetern lämnas kvar kopplas den via droppslang till vattenlås (flaska med koksalt)

                    Sätt iv nål, transport, i första hand till rtg och sedan vidare.

                     

                    Vanlig pneumothorax

                    Patient bör läggas in (särskilt vid samtidig lungsjukdom)

                    I lindriga fall (och opåverkad patient) kan man avvakta några dagar, följ kliniken, rtg-kontroll.

                    Något större pneumothorax aspirationsbehandlas med torakocentesnål.

                    Ännu större pneumothorax (3-5 cm, >20 %) behandlas med Bülau-dränage, kontinuerlig sug under några dagar.

                     

                    Vidare handläggning

                    Fortsatt röntgenkontroll tills expansion, ca 10 %/vecka. Sjukskriv. Undvik tunga lyft.

                    Pleurit

                    tisdag, september 22nd, 2009

                    Etiologi             

                     

                    Ganska vanlig manifestation vid olika sjukdomar.

                    1. Infektioner (Tuberkulos, empyem, virus)
                    2. Tumörsjukdomar i lungsäcken  (Mesoteliom, metastaser).
                    3. Pleurautgjutningar vid andra sjukdomar (Kollagenoser, asbestpleurit)
                    4. Chylotorax
                    5. Trauma (Revbensfraktur ger lokal palpationsömhet. Kontusion utan fraktur kan också ge pleurit).
                    6. Pericardit

                     

                    Symptom          

                     

                    Dyspné pga minskad lungvolym (vätska, tumör, fibros)

                    Smärta p.g.a. retning av parietala pleuran (andningskorrelerad). 

                    Utredning         

                     

                    Status med särskilt fokus på pulmones (Utgjutning – Dämpning, Nedsatta andningsljud. Ev bronkiella andningsljud och gnidningsljud i övre kanten av utgjutningen. Inflammation – Pleurala gnindningsljud).

                    Rtg pulm (stående och liggande inkl sidobild).

                    Pleuratappning (torakocentes)

                    1. Vid vätska >5 mm på sidobilder av okänd orsak bör en diagnostisk pleuratappning göras.
                    2. Om patienten är andfådd och har stora utgjutningar görs en terapeutisk tappning.

                    Provtagning vid ”förstagångstappning”

                    1. Odlingar (allmän, TB), pH (vanlig blodgasspruta), protein (eller albumin), LD, glukos, cytologi
                    2. Protein, LD och glukos skall relateras till serumnivån
                    3. Speciella analyser: Amylas, Hyaluronsyra, CEA, Triglycerider, Kolesterol

                    Det är viktigt att skilja mellan

                    1. Transsudat (proteinhalt < 30 g/l) – Hjärtsvikt, levercirrhos, njursvikt mm och
                    2. Exsudat (proteinhalt > 30 g/l) – Inflammationer, malignitet etc.

                     

                    Pleurabiopsi

                    I ungefär hälften av alla maligna exsudat hittar man ej tumörceller i pleuravätskan. Biopsi av pleura krävs då.

                    Torakoskopi

                    Indikation: pleuraexsudat utan känd genes.

                    Helst diagnostisk torakoskopi och pleurodes i samma seans gärna som allra första ingrepp

                     

                    Behandling      

                     

                    Beroende på genes!

                    Malignt pleuralt mesoteliom

                    tisdag, september 22nd, 2009

                    C:a 100 fall  årligen i Sverige. 4 ggr vanligare hos män. Betydligt vanligare i ex Kina, Brasilien, Ryssland och Turkiet. Kraftig koppling till asbestexponering. Klassas som arbetsskada och skall anmälas som sådan om exponering föreligger.

                     

                    Symptom

                     

                    1. Andfåddhet pga pleural utgjutning.
                    2. Smärtor.
                    3. Symptom från metastaser (lever, skelett, hud, CNS).

                     

                    Diagnostik

                     

                    Biopsi via thorakoskopi eller thorakotomi krävs oftast för säker diagnos.

                    Förhöjd halt av hyaluron i pleuravätska är ett starkt indicium på mesotheliom.

                     

                    Behandling

                     

                    Tidig pleurodesbehandling är viktig.

                    Pleuro-pulmectomi kan utföras i enstaka fall.

                    Cytostatika (kombo med liposomalt doxorubicin) ges inom ramen för nationella studier.

                     

                    Komplikationer

                     

                    Tumörväxt subcutant i dränage och stickkanaler (förebyggs med stålning mot ärr med 21 Gy / 3 fraktioner).

                    Smärta (palliativ strålbehandling).

                     

                    Prognos

                     

                    Medianöverlevnaden är 10 mån.

                    Lungcancer

                    tisdag, september 22nd, 2009

                    I Sverige insjuknade 2 895 män och kvinnor i lungcancer år 1999. Incidens per 100 000 invånare: 34,1 för män och 21,7 för kvinnor. Sjukdomen fortsätter att öka bland kvinnor medan den bland männen har nått en platå.

                    Endast en minoritet av patienterna har en liten isolerad tumör vid diagnostillfället

                    Den största enskilda riskfaktorn för att utveckla lungcancer är tobaksrökning (85-90%).

                    Andra identifierade (ovanliga) orsaker till lungcancer är bland annat radongas, asbest och tungmetaller.

                    Se även nationella riktlinjer på www.slmf.se.

                     

                    Indelning

                     

                    Skivepitelcancer (35%) – Starkt korrelation till rökning. Växer centralt.                          

                    Adenocarcinom (35%) – Minst korrelerad till rökning. Varierande förlopp. Växer oftast perifert.

                    Småcellig (20%) – Starkt korrelering till rökning. Mycket malign, metastaserar tidigt.

                    Storcellig (10%) – Liknar kliniskt småcellig cancer men behandlas som icke-småcellig.

                    Carcinoid (1%) – Paraneoplastiska fenomen. Svara bra på kirurgi (5-årsöverlevnad 70-100%).

                     

                    Symptom

                     

                    1. Hosta (förändrad, nytillkommen, > 3 veckor)
                    2. Pneumoni (recidiverande/långsam regress)
                    3. Blodiga upphostningar
                    4. Smärtor, thorakala och diffusa
                    5. Heshet (rekurrenspares)
                    6. Stokes krage (vena cava superior-syndrom)
                    7. Avmagring, aptitlöshet och trötthet
                    8. Metastaser (lever, skelett, hjärna, njurar, binjurar)
                    9. Paraneoplastiska syndrom, hyperkalcemi

                     

                    Utredning

                     

                    Tumörutredning

                    1. Klinisk undersökning med särskild fokus på auskultation, perkussion, ytl lgl och buk.
                    2. Grundutredning lab inkl Hb, Ca, Alb, Leverstatus.
                    3. Lungröntgen och CT-thorax
                    4. Bronkoskopi
                      • Bronksköljning – cytologi, odling
                      • Borstprov – cytologi
                      • Transbronkiell biopsi – histologi
                    5. Transtorakal finnålspunktion – Om den sitter perifert och ej är åtkomlig för px via bronkoskopi.
                    6. Om pleuravätska föreligger bör thorakocentes eller thorakoskopi utföras.

                     

                    Operabilitetsbedömning

                    1. Spirometri (FEV1 på minst 0,8-1,0 efter op) med diff-kapacitet.
                    2. EKG och Arbets-EKG
                    3. Ev. Radiospirometri, lungscint.

                     

                    Metastasutredning

                    1. CT-buk eller Ultraljud-buk
                    2. Ev. Skelettskintigrafi
                    3. Ev. PET-scan
                    4. Ev. CT-skalle
                    5. Ev. Mediastinoskopi (inför ev kirurgi om förstorade lgl på CT-thorax).

                     

                    Stadieindelning

                     

                    Stadieindelning vid lungcancer

                    Fynd av regionala lymfkörtelmetastaser N0: inga, N1: ipsilaterala, N2: ipsilaterala inkl carina, N3: kontralaterala mf

                    MX: metastaser ej bedömt, M0: Inga metastaser, M1, Metastaser

                    Stadium TNM 5-årsöverlevnad Behandling (icke småcellig)
                    0  Tis, N0, M0 100 %   Kirurgi eller strålning
                    IA  T1, N0, M0 75 % Kirurgi eller strålning
                    IB  T2, N0, M0 55 % Kirurgi eller strålning
                    IIA  T1, N1, M0 50 % Kirurgi eller strålning
                    IIB  T2, N1, M0 40 % Kirurgi eller strålning
                       T3, N0, M0 40 % Kirurgi eller strålning
                    IIIA  T1-3, N2, M0  15 % Kirurgi (?), cyto eller strålning
                       T3, N1, M0 35 % Kirurgi (?), cyto eller strålning
                    IIIB  T1-3, N3, M0  5-10 % Cytostatika eller strålning
                       T4, N0-3, M0   5-10 % Cytostatika eller strålning
                    IV  T1-4, N0-3, M1   5-10 % Palliativ cytostatika


                    Behandling

                     

                    Rökstopp. Det har nyligen visats att rökare som drabbas av såväl småcellig- (5-årsöverlevnad 29% vs 63%) som icke-småcellig lungcancer (5-årsöverlevnad 33% vs 70%) i tidigt stadium förbättrar cancerprognosen markant om de slutar röka (2). 

                     

                    Stadieindelning enligt TNM

                    I-II lokal sjukdom – operabel

                    III lokoregional sjukdom – ev. operabel

                    IV fjärrmetasatatisk sjukdom – ej operabel

                    Endast sammanlagt 20-25% av lungcancerpatienterna kan erbjudas kurativt syftande kirurgi. 

                    Småcelliga lungcancrar är nästan aldrig operabla (p.g.a. av tidig metastasering) dessa (och de inoperabla icke-småcelliga lungcancrarna) behandlas med flera olika cytostatika och strålning mot primärtumör.

                     

                    Operation

                    Lobektomi är det minsta kirurgiska ingreppet som görs. Pulmektomi om tumören berör lungans samtliga lober.

                    Postoperativ 30-dagars mortalitet är idag 3-4% efter pulmektomi och 1-2% efter lobektomi.

                    Komplikationer inkluderar arytmi (3-30%), hjärtherniering, lobär torsion, luftläckage (drän 1 v), bronkopleural fistel, blödning och kylothorax. Smärta mycket vanlig, 50% har kvar efter 1 år.

                     

                    Småcellig lungcancer (SCLC)

                    Begränsad sjukdom defineras som tumörutbredning inom ipsilaterala hemithorax och kan innefattas inom ett tolerabelt strålfält (Stadie IIIA, T3N1M0). Även kontralateral mediastinal och ipsilateral spridning till fossa supraclav brukar innefattas i definitionen begränsad sjukdom (Stadie IIIB, T3N3M0).

                    Däremot är påvisad pleural (T4) eller perikardcarcinos (T4) defineierade för spridd sjukdom liksom lgl-spridning till kontralaterala fossa supraclav (N3). Spridning till kontralaterala hilus (N3) brukar vanligen hänföras till spridd sjukdom. Således  kan Stadie IIIB (T3N3M0) också betyda spridd sjukdom om nu körteln supraclav sitter kontralateralt eller N3-körteln sitter i hilus i stället för i mediastinum.

                    Primärutredningen innefattar förutom grundutredning även kontrast-DT eller MRT av hjärnan och skelettscint. PET-CT kan övervägas men är ej obligat.  

                     

                    Begränsad sjukdom T1-2N0 dvs Stadium I

                    Preoperativt görs PET-CT och  mediastinoskopi (lungkirurgi är ej motiverat vid påvisande av N1 eller N2-spridning) samt DT eller MRT av huvudet.

                    Om negativ kringutredning inkl mediastinoskopi utförs lobektomi med lgl-utrymning.

                    Om diagnosen SCLC bekräftas i op-PAD ges adjuvant terapi enl följande:

                    • Inga påvisade lgl-metastaser: 4 kurer adjuvant cytostatika efterföljt av PCI (profylaktisk cranial irradiation).
                    • Påvisad N1-spridning individuell bedömning avseende adjuvant kemo eller radioterapi.

                     

                    Begränsad sjukdom stadium II-IIIB

                    Vid PS 0-1, ingen terapibegränsande komorbiditet, FEV1>40% av predikerad kan konkomitant platinumbaserad kemoradioterapi med tidigt insatt accelererad hyperfraktionerad thoracal strålbehandling ges. Behandlingen är kurativt syftande.

                    • Karboplatin eller Cisplatin ges tillsammans med Etoposid (Etopsid, Vepesid) i 4 kurer. Karboplatin ger mindre subjektiva biverkningar och är enklare att administrera. Cisplatin är mindre benmärgstoxiskt men sämre för njurar, öron och nerver.
                    • Strålbehandling startas dag 22 samtidigt som kur 2. 1,5 Gy ges 2 ggr dagligen med 6 tim intervall totalt 30 fraktioner under 15 dagar (mån-fre under 3 veckor) till slutdos 45 Gy. Ge profylaktiskt Andapsin och Omeprazol. Blodstatus följs. Uppehåll i strålbehandlingen får endast göras på vitalindikation.
                    • Vid komplett eller god remission ges profylaktisk cerebral strålbehandling. 3-4 veckor måste förflyta efter given avslutande kur 4. Ges i dosen 2 Gy, totalt 15 fraktioner till slutdos 30 Gy (3 veckor).

                    Patienter som inte bedöms tolerera ovanstående ges sekventionell kemoradioterapi.

                    • Karboplatin ges tillsammans med Etoposid med cykellängd 21 dagar.
                    • 2 veckor efter starten av kur 2 gest strålbehandling med 3 Gy i 10-13 fraktioner till slutdos 30-39 Gy.
                    • 2 veckor efter starten av avslutad strålbehandling ges ytterligare 2 kurer karboplatin och Etoposid.
                    • Profylaktisk cerebral strålbehandling skall erbjudas vid komplett eller god remission.

                     

                    Spridd sjukdom

                    Irinotecan (Campto) ges tillsammans med Carboplatin i 4 kurer. Campto ger diarré. Atropin skall ges sc innan administration och pat skall förses med Loperamid.

                    Alternativt kan Carboplatin ges tillsammans med Etoposid i 4 kurer (något sämre resultat).

                    Profylaktisk cerebral irradiation bör erbjudas till alla med respons på given kemoterapi (såväl komplett som partiell respons). Dock ej vid multipla komorbiditeter, PS 3-4 och nedsatt mental funktion. 2,5 Gy ger i 10 fraktioner till slutdos 25 Gy (2 veckor).

                    Palliativ strålbehandling kan bli aktuellt vid lokalsymptom.

                     

                    Tumregel ang cytostatika och progress eller recidiv (1)

                    1. Om progress under behandling, avsluta behandlingen!
                    2. Om det gått > 3 mån men god effekt av tidigare behandling kan man försöka samma behandling igen.
                    3. Om < 3 mån gått sedan sista cytostatikakuren och progress (eller recidiv) av sjukdom bör man byta cytostatikaregim.

                     

                    Andra linjens behandling

                    Vid recidiv efter första linjen är behandlingsmöjligheterna begränsade. Medianöverlevnaden ligger på 4-5 mån. Förutsättningarna för 2:a linjens cytostatika är behanlingsmotiverad patient och PS 0-2.

                    • Vid återfall < 3 mån bör behandlingen inriktas på palliation. I exceptionella fall med yngre behandlingsmotiverad patient kan Amrubicin övervägas.
                    • Vid återfall 3-6 mån efter senaste givna cytostatikadosen kan Topotecan (Hycamtin) ges. Cykellängd 21 dagar, max 4 kurer.
                    • Vid återfall > 6 mån reinduceras primärregimen.
                    • Ett alternativ är Gemcitabine + Paclitaxel (8 dagar).

                    Best supportive care inkl palliativ strålbehandling bör erbjudas i övriga fall (PS3).  

                     

                    Prognos

                      Spridd sjukdom Begränsad sjukdom
                    Respons kemoterapi 60-80% 70-90%
                    Medianöverlevnad 9-11 mån 16-23 mån
                    2-årsöverlevnad 5-10% c:a 40%
                    5-årsöverlevnad 3-4% 10-25%

                     

                     

                     

                     

                     

                    Icke småcellig lungcancer

                    Stadium I, II och IIIA

                    Operation om patienten är funktionsmässigt operabel.

                    Extern konventionell strålbehandling alt. precisionsstrålbehandling om patienten ej är funktionsmässigt operabel

                    Finns idag indikationer, men inte tillräckligt stöd för att regelmässigt ge adjuvant eller neoadjuvant behandling.

                     

                    Stadium IIIB

                    Kurativ strålbehandling kan bli aktuellt vid avsaknad av pleuracarcinos eller omfattande tumörbörda som utesluter radioterapi av toxicitetsskäl.

                     

                    Stadium IIIB (pleuracarcinos och stor tumörbörda) och VI

                     

                    Cytostatikabehandling palliativ om pat bedöms tåla detta. Performace-status på 0-2 är gränsen för CS, nyttan är störst i PS 0-1. Patienten skall vara fullständigt informerad om behandlingsnyttan och mo

                    Vid pleuraexudat bör pleurodes (5 g talk upplöst i 100 ml NaCl) erbjudas.

                    Strålbehandling får EJ ges samtidigt som cytostatika (ffa Gemcitabine).

                    • Thoracal strålbehandling kan starta 1-2 veckor (min 1 vecka) efter senaste Gemcitabine-dosen. Kan återupptas efter min 2 veckor.
                    • Extrathoracal strålbehandling kan starta 1 vecka (min 3 dagar) efter senaste Gemcitabinedosen. Kan återupptas efter 1 vecka (min 3 dagar).

                    Laserbehandling, brachyterapi och stentning kan ha en god palliativ effekt.

                     

                    Komplikationer

                     

                    Lokala

                    Endobronkiell tumörväxt (strålning 36 Gy / 12 fraktioner, YAG-laser, stent)

                    Recurrenspares (lokala operationer, injektioner via ÖNH alt trakeotomi om stora problem).

                    Phrenicuspares

                    Vena cava superior-syndrom (palliativ strålning 36 Gy / 12 fraktioner, stent)

                    Hemoptys (palliativ strålning brukar bita)

                    Horners syndrom

                    Revbenserosion

                    Perikardit

                    Förmaksflimmer

                    Metastatiska

                    Hjärna (strålning 30 Gy / 10 fraktioner alt 20 Gy / 5 fraktioner)

                    Skelett (smärta, anemi, högt Ca, behandling med strålning engångs 8 Gy)

                    Lever (hepatomegali)

                    Binjurar (addisons, kortisontillskott)

                    Endokrina

                    ADH (SIADH, lågt Na)

                    ACTH (Cushings)

                    PTH (högt Ca)

                    Icke-metastatiska neurlogiska

                    Konfusion

                    Kramper

                    Cerebellära symptom

                    Proximal myopati

                    Perifer neuropati

                    Polymyosit

                    Eaton-Lambert syndrom (Myasteniskt syndrom)

                    Övriga

                    Klubbning

                    Dermatomyosit

                    Acanthosis nigricans

                    Trombophlebitis migrans

                    Referenser

                     

                    1. Löfvenberg J, Undervisning, G. Norrman, Editor. 2007: Östersund.
                    2. Rökstopp förbättrar lungcancerprognosen. Läkartidningen nr 9 2010 Vol 107.

                    Sarkoidos

                    tisdag, september 22nd, 2009

                    Sarkoidos är en inflammatorisk sjukdom där lungorna eller intrathorakala lymfkörtlar drabbas hos minst 90% av alla patienter. Flera andra organ kan engageras. Kännetecknande för sarkoidos är förekomsten av icke nekrotiserande ganska distinkta epiteloidcellsgranulom perivaskulärt och peribronkiellt i lungorna.

                    Cirka 30% av patienter med skandinaviskt ursprung insjuknar akut i bilden av Löfgrens syndrom, resterande får mer smygande symptomdebut. Akut insjuknande är som regel förknippat med god prognos medan patienter med diskretare symptom före diagnos riskerar att få ett utdraget sjukdomsförlopp. Insjuknandet sker vanligen mellan 20 och 40 års ålder. Äldre kvinnor löper också ökad risk.

                    Etiologin är okänd, men mycket talar för att ett specifikt agens (överförbart smittämne) startar en inflammatorisk reaktion i lungorna karakteriserad av en kraftig ansamling av T-lymfocyter med hjälpar funktion.

                    Se även nationella riktlinjer på http://www.slmf.se/.

                     

                    Symptom

                     

                    Löfgrens syndrom, akut debut

                    1. Plötsligt hög feber eller subakut insjuknande hos yngre individ med måttlig feber, ibland också rethosta eller retrosternalt obehag.
                    2. Bilaterala hiluslymfom (BHL) på konventionell lungröntgen.
                    3. Knölros (erytema nodosum) på underbenen (vanligen kvinnor) kan förekomma.
                    4. Bilaterala fotledsartriter med påtaglig periartikulär svullnad (mest män).
                    5. Benignt förlopp med ledsymtom övergående inom 3-4 månader. Sällsynt (< 10%) med övergång i kronisk sarkoidos


                    Smygande debut

                    1. Torrhosta
                    2. Uttalad trötthet
                    3. Lätt temperaturstegring
                    4. I uttalade fall, vanligast hos färgade, föreligger också viktnedgång och dyspné.

                     

                    Utredning


                    Anamnes

                    Ingen känd exponering för ämnen som kan framkalla allergisk alveolit (t ex mögel, spillning från fåglar) eller som kan orsaka granulombildning på annan grund (t ex beryllium). Oftast icke rökare. Insjuknande inte sällan några veckor post partum.


                    Kemlab

                    Laboratorietester. Inga specifika. Den kliniska situationen får avgöra vilka prover som är nödvändiga.

                    1. CRP/SR – ofta höga vid Löfgrens syndrom, senare mindre vanligt.
                    2. Blodstatus – vanligen normalt. Anemi, eventuellt hemolytisk, kan förekomma. Pancytopeni vid benmärgspåverkan, eventuellt vid splenomegali. Ofta perifer lymfopeni vid aktiv sjukdom, sannolikt pga rekrytering av lymfocyter till alveolerna.
                    3. S-Krea – kan vara stegrat vid njurengagemang.
                    4. S-Kalcium – förhöjt hos 7-10% (skall åtgärdas). Analys av S-Ca har inget värde vid diagnostik av akut sarkoidosartrit.
                    5. U-kalciumstegring (dygnsmängd) – hos cirka 30%. Observandum speciellt om serumkreatinin också högt. Mät då även urinalbumin (dygnsmängd).
                    6. ASAT, ALAT, ALP – Kan vara lätt och lite fluktuerande förhöjt.
                    7. S-ACE aktivitet. Ofta, men inte alltid, förhöjt vid kliniskt aktiv sjukdom utom i nära anslutning till debut av Löfgrens syndrom. Sjunker inom vecka-veckor efter inledd steroidbehandling. Lågt vid terapi med ACE-hämmare (meningslöst prov då). Enbart förhöjt s-ACE motiverar inte terapi. Analys av S-ACE har inget värde vid diagnostik av akut sarkoidosartrit.
                    8. PPD – tidigare positiv reaktion släck i 70% av fallen ut vid aktiv sjukdom
                    9. Elfores. Immunglobuliner – framför allt IgG ofta stegrat, ibland även IgM och IgA.  
                    10. Autoantikroppar. Rheumatoid faktor, ANA – inte sällan lätt titerstegring.
                    11. HLA klass II typning värdefull för att bedöma prognos.


                    Radiologi

                    Lungröntgen. Utgör basen för stadieindelningen vid sarkoidos. Påvisande av bilaterala hiluslymfom (BHL). Kan uppträda veckor efter ev artritdebut.

                    CT thorax, eventuellt HRCT.

                    Stadium Lungröntgenbild
                    0 Normal lungröntgen
                    I Bilaterala hiluslymfom (BHL)
                    II BHL och lunginfiltrat, ofta nodulära
                    III Lunginfiltrat utan BHL
                    IV Skrumpning, fibrosbild


                    Fyslab

                    Lungfunktionsmätning. Vitalkapacitet återspeglar förloppet tämligen väl, diffusionskapaciteten likaså. Ofta bronkiellt hyperreaktiva (metacholin-/histamintest).

                     Vilo – EKG bör utföras. Om patologiskt kan 24 timmars bandspelar EKG och ultraljudsundersökning vara motiverade.


                    Patologi

                    Patologisk anatomisk diagnos (PAD). Biopsi av knölrosförändringar rekommenderas inte, däremot biopsi av andra hudförändringar (ex bruna plaque, subkutana papler, ärr som ändrat karaktär). Punktion av ytliga lymfkörtlar (ofta fasta, oömma).  Biopsi från bronkslemhinna (även om till synes normal) vid fiberbronkoskopi. Ev. bronkoalveolärt lavage (BAL), mediastinoskopi, videoassisterad thorakoskopisk lungbiopsi eller öppen lungbiopsi 


                    Diagnos        


                    I typiska fall med Löfgrens syndrom kan den kliniska bilden samt typisk lungröntgen ibland få utgöra grund för diagnos. Annars är det alltid tryggt med verifierad PAD.


                    Behandling

                     

                    Löfgrens syndrom (akut sarkoidos)

                    Undvik onödig belastning av inflammerade fotleder.

                    Några veckors behandling med valfri antiflogistika kan vara indicerad vid svullnad av och ömhet kring leder.

                    Om uttalade besvär kan lokal steroidinjektion provas.

                    Peroral steroidbehandling ges endast undantagsvis, risk för mer långdragen sjukdom.

                    Följ patienten till symptomregress, får sedan söka vid behov, i övrigt ingen uppföljning.

                    Akut sarkoidos övergår mycket sällan i kronisk sarkoidos. Remiss till lungmedicinsk eller invärtesmedicinsk klinik vid långdraget förlopp.


                    Kronisk sarkoidos

                    1. Inhalationssteroider ges vid hosta eller obstruktiva symptom.
                    2. Steroider po.
                      • Vid progressiv symptomatisk sjukdom förstärks indikationen för peroral steroidterapi.
                      • Även vid asymptomatisk sjukdom, men dokumenterad förlust av lungfunktion/lungparenkymengagemang kan terapi vara indicerad.
                      • Även vid tecken till systemengagemang såsom ögon, hjärta och hyperkalcemi. Se nedan.
                      • Daglig startdos på 20 (-40) mg prednisolon (Prednisolon) p.o med nedtrappning under en årslång behandlingstid.
                    3. Lungtransplantation kan övervägas vid progressiv, livshotande sjukdom. Recidiv i transplantatet förekommer, men sjukdomen tycks här bli mindre uttalad.

                     

                    Vidare handläggning

                    Avancerade fall följs kliniskt och röntgenologiskt 3-4 gånger/år samt med lungfunktion årligen. Vid till synes stabil sjukdom informeras patienten om kliniska tecken på aktivitet och kontrolleras i avsaknad av sådana på årlig bas. Akut sarkoidos behöver sällan långtidsuppföljning utan kan söka vid behov enligt ovan.


                    Extrapulmonella manifestationer


                    Ibland dominerar sådana förändringar symptombilden.  


                    Ögonmanifestationer

                    Akut debuterande ljusskygghet, värk i ögonen och viss dimsyn karakteriserar den främre uveit, som ger röda ögon. Symptomen kan komma och gå under flera års tid. Främre uveit uppträder ibland samtidigt med parotisförstoring, en- eller dubbelsidig facialispares och lätt temperaturstegring (Heerfordts syndrom).

                    Ögonspecialist bör konsulteras. Cykloplegiska droppar (Cyclogyl®), lokal (IsoptoMaxidex®, Opnol®) och ibland peroral steroidbehandling (Prednisolon®) i individualiserad dos kan bli aktuella att ge. Torra ögon kan behandlas med tårsubstitut (ex Isopto-Plain®, Artelac® , Celluvisc®).

                    Bakre uveit, blödningar i retina, papillödem och noduli i ögonbottnarna förekommer. 


                    Leverengagemang

                    Patologiskt förhöjda leverenzymvärden är inte ovanliga vid sarkoidos. Vanligen rör det sig om lätt stegrade, något fluktuerande ASAT-, ALAT- eller ALP-värden.

                    Lätt stegrade leverenzymvärden kräver i sig inte terapi, vid progressiv bild får peroral steroidterapi övervägas.


                    Lymforetikulära systemet

                    Mjältförstoring noteras ibland palpatoriskt. Endast i mycket sällsynta fall är splenektomi motiverad.

                    Förstoring av perifera lymfkörtlar är ganska vanligt förekommande.

                    Körtelengagemang (gäller även spott- och tårkörtlar) kan i utvalda fall påvisas med isotopteknik


                    Hudmanifestationer

                    Sarkoidos i huden kan komma till uttryck på ett flertal olika sätt.


                    Hjärtsarkoidos

                    Granulom i hjärtat kan orsaka överledningshinder, arytmier och svikt.


                    Neurologiskt engagemang

                    Symptomen kan variera kraftigt ifrån asteni och depression till kranialnervspareser (oftast facialis), encephalopathi och perifer neuropathi.


                    Njursarkoidos

                    Hos cirka var fjärde sarkoidospatient kan hyperkalciuri påvisas vid mätning i dygnsmängd urin.

                    Njursten förekommer ibland vid sarkoidos och likaså nefrokalcinos. En annan typ av njurengagemang är den interstitiella granulomatösa nefrit som ibland påvisas med hjälp av ultraljudsledd punktion.


                    Muskelengagemang

                    Proximal muskulatur kan drabbas med åtföljande kraftförlust. Vid biopsi kan granulom påvisas.


                    Övre luftvägar

                    Granulombildning kan leda till exempelvis nästäppa. Differentialdiagnostiskt kan analys av c-ANCA hjälpa till att skilja från Wegeners granulomatos.

                    Idiopatisk fibroserande alveolit

                    tisdag, september 22nd, 2009

                    Idiopatisk fibroserande alveolit (IFA) innebär en varierande grad av inflammation och fibros i lungans alveoler/interstitium. Sjukdomen tillhör de interstitiella lungsjukdomarna och ger en restriktiv lungfunktionsnedsättning. Etiologin är okänd. Viss genetisk predisposition finns sannolikt.

                    För att ställa diagnosen IFA måste alla andra orsaker till interstitiella lungsjukdomar vara uteslutna (sarkoidos, allergisk alveolit, pneumokonioser, läkemedelsinducerad interstitiell lungsjukdom, inflammatoriska systemsjukdomar etc).

                    Se även nationella riktlinjer på http://www.slmf.se/.

                     

                    Symptom

                     

                    1. Andfåddhet som funnits längre än 6 månader
                    2. Hosta
                    3. Trötthet och viktnedgång förekommer
                    4. Feber är ovanligt.
                    5. I sena stadier förekommer tecken på hypoxi (cyanos), högerhjärtsvikt och pulmonell hypertension.

                     

                    Utredning

                     

                    1. Anamnes (Smygande symptom). Fråga efter exponering för hö, mögel, fåglar och annat.
                    2. Fysikalisk undersökning kan vara utan fynd men fina seninspiratoriska rassel är karakteristiskt. Trumpinnefingrar (clubbing) ses i 25-50% av fallen.
                    3. Labvärden Ofta ses SR/CRP-stegring och förhöjda immunoglobulinnivåer. Vid avancerad sjukdom kan polycytemi förekomma.
                      • Tag rutinlab inklusive blodstatus med diff. Ibland förekommer höga eosinofiler. 
                      • Tag Elfores, ACE, ANA, RA-faktor för att efterforska underliggande systemsjukdom. 
                      • Ur differentialdiagnostisk synpunkt (allergisk alveolit) tas precipiterande antikroppar mot mögelpanel på sådan misstanke.
                      • Blodgas. Vid avancerad sjukdom ses blodgasrubbning även i vila.
                    4. Röntgen pulm. Den konventionella röntgenbilden visar ofta förtjockade interlobulärsepta framförallt perifert i lungan. Förändringarna är oftast symmetriska och mest uttalade basalt. I senare stadier ses ett retikulärt bikakemönster (sk ”honey-combing”), i kombination med skrumpning av lungan (uppdragning av diafragmavalven) som tecken på avancerad fibros. Lungröntgen kan vara helt utan patologiska förändringar vid tidig IFA.
                    5. Datortomografi (CT), inklusive ”tunna snitt” (högupplösande datortomografi, HRCT) skall göras på vida indikationer om IFA misstänks.  Typiska HRCT-fynd vid IFA är spridda perifert belägna retikulära förändringar som vid avancerad sjukdom utvecklas till ett bikakemönster med cystbildning. Fibrosen kan även ge sk traktionsbronkiektasier.
                    6. Statisk spirometri. Visar restriktiv lungfunktionsnedsättning med minskade lungvolymer (vitalkapacitet, total lungkapacitet). Sänkning av diffusionskapaciteten för kolmonoxid (DLCO) är ett tidigt tecken liksom nedsatt PaO2 vid arbete.
                    7. Öppen lungbiopsi (eller videoassisterad thorakoskopisk lungbiopsi, VATS). Skall övervägas hos symptomgivande patient med oklar interstitiell lungsjukdom. Bronkoskopi med transbronkiell biopsi är ett alternativ.

                     

                    Behandling

                     

                    Alla fall av IFA skall inte behandlas, och indikationer för steroidterapi är inte helt entydiga.

                     

                    Kausalbehandling

                    Är framför allt aktuellt vid aktuella alveolit-infiltrat. Sämre effekt vid slutkörda utbrända lungor.

                    1. Kortikosteroider brukar övervägas i första hand. Rejäla doser. Starta med T Deltison 50 mg, 1×1 i 2 veckor och trappa därefter ned. Beakta biverkningar såsom ulcus, oseoporos, psykos och diabetes.
                    2. Cyklofosfamid. Cytostatikum. Kompletterar ofta kortison om inte detta har önskad effekt eller ger för mycket biverkningar. Börja med T Sendoxan® 50 mg, 2×1 i 4 veckor. Beakta immunsupression, lever och blodstatus. Kontrollera effekt med ny HRCT och kliniskt status efter 4 veckor. Rimlig behandlingstid är c:a 1 år.
                    3. Azatioprin (T Imurel® alt T Azatioprin®), immunosuppresion. Mer ovanligt.

                     

                    Syrgas

                    Har inte visats förlänga överlevnaden vid resp insuff såsom vid KOL men ges symtptomatiskt och patienten önskar det och behov finns. Ofta kan man dra på höga koncentrationer utan risk för koldioxidretention.

                     

                    Vidare handläggning

                    Utvärdering av terapi skall ske var tredje månad och behandlingen skall fortgå i minst 6 månader om inte biverkningar gör att den måste avbrytas.

                     

                    Komplikationer

                     

                    Prognosen vid IFA är dålig. I retrospektiva material är femårsöverlevnaden under 20%.

                     

                    Kronisk bronkit

                    tisdag, september 22nd, 2009

                    Symptom

                     

                    Hosta, upphostningar ffa morgonen.

                    Rökare.

                     

                    Utredning

                     

                    Uteslut annan sjukdom

                    • Rtg pulm (malignitet)
                    • Infektionsprover (infektion)

                     

                    Diagnos             

                     

                    Produktiv hosta under minst 3 mån / år under minst 2 på varandra följande år.

                     

                    Behandling

                     

                    Rökstopp!

                    Acetylcystein kan prövas. Utvärdera effekten!

                    Kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL)

                    tisdag, september 22nd, 2009

                    Kronisk obstruktiv lungsjukdom


                    Definitionsmässigt är KOL är kronisk progredierande lungsjukdom med en luftvägsobstruktion (FEV1¯, FEV1/VC <70%) som till största delen är irreversibel. Mikroskopiskt föreligger bronkiolit med varierande inslag av emfysem. Etiologi: Tobaksrökning.


                    Symptom          

                    Långdragna eller upprepade episoder av hosta, upphostning eller andnöd. Till en början vid ansträngning, senare konstant. Väsande andning

                    Symptom av cor pulmonale (p.g.a. pulmonell hypertension). Sekundär polycytemi (hypoxi stimulerar EPO-produktion). Perifera ödem (njursvikt p.g.a. hypoxemi och hyperkapni)


                    Differentialdiagnos

                    Astma, Bronkit, Bronkiektasier, TB, Lungcancer, Hjärtsvikt


                    Utredning

                    Anamnes

                    1. Debut; Hur länge sedan? Smygande?
                    2. Förvärrad andfåddhet vid ansträngning? Morgonhosta?
                    3. Tidigare sjukdomar; hjärtinfarkter, astma i barndomen etc. Arbetsmiljö
                    4. Rökanamnes; paketår.
                    5. Hereditet?


                    Status

                    1. AT (kompensation (cor pulmonale), cyanos, avmagring).
                    2. Cor; BT; Buk
                    3. Pulm (sänkta lunggränser, förlängt expirium, hypersonor perkussionstonor, expriatoriska ronki (sibilanta och sonora), sekretljud (lösa rassel))
                    4. PEF
                    5. Sat


                    Kemlab

                    1. a1-antitrypsinbrist, Immunoglobulinbrist
                    2. Blodgas, mät alltid om sat < 90% eller FEV1 < 40%
                    3. Hb (polycyemi)


                    Fyslab och radiologi

                    1. Rtg c/p (uteslut lungtumör , TB bronkiektasier, hjärtsvikt/ hitta fynd talande för KOL)
                    2. Ev CT-thorax (bra för emfysem)
                    3. Spirometri                      
                      • FEV1/VC < 70 %, normaliseras ej av bronkdilaterare / steroidtest.
                      • FEV1/VC < 80 % efter bronkdilatation.
                      • Steroidtest – Prednisolon 30 mg 2 veckor eller inhalationssteroider medelhög dos 3 mån.
                      • FEV1 har inte ökat med minst 12% och minst 200 ml (astma) jfr innan behandlingen.
                    4. Ev. Diffusionskapacitetsmätning


                    Svårighetsgrad

                    Preklinisk FEV1 > 80 % av beräknat normalvärde.
                    Lindrig FEV1 60-79%
                    Medelsvår FEV1 40-59 %
                    Svår FEV1 < 40 %

                    FEV1 < 50 % och samtidig förekomst av andra negativa prognosfaktorer.


                    Behandling

                    Allmänt omhändertagande

                    1. Information om sjukdomen och dess relation till rökning. Rökstopp!!! Minskad exposition för irritanter.
                    2. Osteoporosprofylax?
                    3. Motion. Sjukgymnastik (öka aktivitetsnivån, minska luftvägsobstruktionen, andningsövningar). FYSS.
                    4. Kostråd. Dietist. Nutritionshjälpmedel (för att uppnå normalvikt).
                    5. Hjälpmedel. Arbetsterapeut.
                    6. Influensa- (vart år) och pneumokockvaccination (vart 5:e år). Eventuellt.


                    Symptomlindrande medicinering

                    Påverkar ej prognosen (utom O2). Utvärdera därför effekten med jämna mellanrum!

                    1. Antikolinergikum (Atrovent®). Tas vid behov eller 1×4.
                    2. Långverkande AK  (Spiriva®). Tas bara 1×1.
                    3. Kortverkande b2-agonist (Bricanyl®). Hjälper hos vissa, i första hand de som har stor reversibilitet.
                    4. Långverkande b2-agonist (Oxis®) Först steroidtest 3 mån. Hjälper vissa.
                    5. Teofyllin (Theo-Dur®) Smal terapeutisk bredd. Interaktioner! Kan ev. prövas i speciella fall.


                    Minskning av antalet exacerbationer

                    1. Inhalationssteroider. Måttlig till svår KOL. Minskar antalet exacerbationer. Utvärdera efter 3-6 mån.
                    2. Acetylcystein®. Hos samtidig kronisk bronkit och många exacerbationer (minskar antalet E)


                    Syrgas i hemmet

                    Dubblerar överlevnaden hos pat med kronisk hypoxi i vila (PO2 < 7.4) trots optimal behandling. Kan hjälpa andra patienter symptomatiskt.


                    Remiss lungklinik

                    Bör övervägas vid svår KOL.


                    Kirurgisk behandling

                    Resektion

                    Volymreducerande lungkirurgi

                    Lungtransplantation


                    Uppföljning

                    Diskutera rökstopp så fort du kommer åt. Motiverande samtalsmetodik.

                    Patientens symptom styr behandlingen. Utvärdera all medicinering.

                    Kartläggning av exacerbationer, fysisk aktivitet, dyspné, sömnkvalitet, vitalitet.

                    Spirometri årligen


                    Komplikationer

                    Akuta exacerbationer, Polycytemi, Respiratorisk insufficiens, Cor pulmonale, Pneumothorax


                    Högersvikt på KOL-bas


                    Se rubriken ”Högersvikt” under hjärtsvikt i PM för kardiologi.


                    Högersvikten är ofta en viktig komponent i KOL-exacerbationen men förekommer även utan samtidig exacerbation. Lungsjukdomen ger ökad påfrestning på hjärtat, cor pulmonale. Om samtidig resp insuff ger hypoxin sekundär vätskeretention varför syrgas är en viktig komponent i behandlingen.


                    KOL med kronisk respiratorisk insufficiens


                    Se även rubriken ”Respiratorisk insufficiens” nedan.

                    Vid KOL och kronisk resp insuff (pO2 < 7,3) har man i studier sett en överlevnadsvinst med syrgas i hemmet minst 16 tim / dag. För att detta skall kunna bli aktuellt måste patienten vara rökfri (och fri från levande ljus, vedeldning osv). Rökfriheten skall ha varat i minst 3 mån.

                    Syrgasbehandlingen provas ut inneliggande med upprepade blodgaser för att se så att pat inte retinerar CO2. Hos patienter med koldioxidretention bör saturationen hållas runt 85-90%, inte högre (2). Koldioxidretention kan vara ett njutningsfullt tillstånd (2)!

                    Man har däremot inte sett någon överlevnadsvinst vid andra orsaker till resp insuff varför syrgasbehandling i dessa fall är symptomatisk och inte med nödvändighet måste vara 16 tim / dygn.


                    Referenser


                    1. Löfvenberg J, Undervisning, G. Norrman, Editor. 2007: Östersund.
                    2. Stenfors N, Schindele M, PM för KOL-exacerbation och non-invasiv ventilation (NIPPV). 2007, Östersunds sjukhus.

                    Astma bronkiale

                    tisdag, september 22nd, 2009

                    Karaktäriseras av återkommande episoder med dyspne, hosta och expiratoriska ronki orsakade av reversibel obstruktivitet i luftvägarna. Olika stimuli ger bronkspasm, aktivering av T2-hjälparceller (via IgE), mastceller, basofiler och eosinofiler ger slemhinnesvullnad / inflammation och ökad mukusproduktion.

                     

                    Kronisk astma hos vuxna

                     

                    Symptom

                    Anfall av episoder av andnöd / pipande andningsljud (expiratoriska ronki).

                    Nedre luftvägssymptom vid exposition för allergen, ansträngning, kyla, luftvägsirritanter.

                    Nattlig hosta, pip i bröstet, andfåddhet.

                    Hosta, pip eller väs vid ansträngning.

                    Långdragen hosta. Sputumproduktion.

                     

                    Utredning

                    Anamnes

                    1. Utlösande faktor (t.ex. allergener, ÖLI, ansträngning, kall luft, starka dofter, tobaksrök, psykogena faktorer, läkemedel (NSAID, b-blockare, ASA))
                    2. Dygnsvariation (ofta sämre på morgonen)
                    3. Störd sömn (antal nätter/vecka, tecken på allvarlig astma)
                    4. Sura uppstötningar (känd association till astma)
                    5. Andra atopiska sjukdomar (eksem, hösnuva, allergi eller familjehistoria)
                    6. Hemmet (husdjur, heltäckningsmatta, ”mjuka möbler”)
                    7. Yrke (PEF-mätning)

                     

                    Status

                    1. AT. Cor. Pulm. BT.
                    2. PEF. Sat. AF.

                     

                    Allergiutredning (bör alltid göras!)

                    1. Vårdcentral: prist(tot-IgE), phadiatop (atopiscreening).
                    2. Specialist: pricktest, RAST (specifike IgE), provokation (metakolin, histamin)

                     

                    Reversibilitetstest (Spirometri eller PEF före och efter beta2-stimulerare)

                    1. FEV1 ökar med minst 12% och samtidigt > 200 ml.
                    2. PEF ökar med 15% alt minst 60 L/min

                     

                    PEF-kurva i hemmet

                    1. Dyngsvariabilitet (högsta efter β2-lägsta värde innan β / medelvärde x100) > 20 %

                     

                    Steroidtest (Prednisolon 30 mg 2 veckor eller inhalationssteroider medelhög dos 3 mån).

                    1. FEV1 har ökat med minst 12% jfr innan behandlingen.

                     

                    Lungröntgen visat inget

                     

                    Diagnos

                    Typisk anamnes

                    Variabel luftvägsobstruktion

                     

                    Diffdiagnoser

                    KOL (ofta med astma). Lungödem (astma kardiale). Obstruktion av stora luftvägar (främmande kropp, tumör, kärlring). Vena cava superior-obstruktion (ej episodisk). Pneumothorax. Lungemboli. Bronkiektasi.

                     

                    Handläggning

                    Information

                    1. Sjukdomsutbildning
                    2. Miljösanering (arbete + hem + fritid)
                    3. Sluta röka.
                    4. Husdjur.
                    5. Fysisk träning (viktigt med uppvärmning). Sjukgymnastik
                    6. Undvika NSAID / ASA, Betablockad, ACE-hämmare
                    7. Influensavaccination

                     

                    Farmakologisk behandling

                    Vuxna

                    Steg 1 – Sporadiska besvär Kortverkande b-2-agonister (Bricanyl®, Ventoline®) vbev Natriumkromoglikat profylaktiskt
                    Steg 2 – Återkommande symptom > 2 ggr / v. Inhalationssteroider (Pulmicort®) låg-medelhög dos +Kortverkande b-2-agonister vb
                    Steg 3 Inhalationssteroider medelhög dos +Långverkande b-2-agonister  (Oxis®).
                    Steg 4 Inhalationssteroider  hög dos +Långverkande b-2-agonister
                    Steg 5 Perorala steroider (Prednisolon®) som tillägg
                    Antileukotriener (Sänker ev behovet av steroider, ev monoterapi vid steg 2).Teofyllin (Kan prövas om inhalation är svår).Perorala beta2-stimulerare (Foradil®, kan prövas om inhalation är svår).Antikolinergika (Kan prövas vid biverkninar av beta2-stimulerare)

                    Specifik ImmunTerapi (SIT) (Vid speciella indikationer)

                     

                    Komplikationer

                    Dåligt behandlad astma kan leda till irreversibla, KOL-liknande, besvär.

                     


                    Barnastma

                     

                    Definition

                    Tredje obstruktiva episoden hos barn < 2 år (18 mån?).

                    Första obstruktiva episoden om barnet har atopiskt eksem

                    Första obstruktiva episoden utan annan förklaring om barnet är > 2 år.

                     

                    3 former

                    1. Obstruktiv bronkit. Utlöst av virusinfektioner. Debuterar i låg ålder. Ingen atopi i släkten. God prognos, de flesta går över innan 3 års ålder.
                    2. Allergisk astma. Hereditet för atopi. Ofta comorbiditet med andra allergiska sjukdomar. Tenderar att vara kvar till tonåren, ofta längre.
                    3. Hyperreaktiv astma. Reagerar ffa på luftvägsirriterande ämnen såsom kall luft, avgaser, parfym etc. Vanligt inslag i den allergiska astman.

                     

                    Behandling

                    Mycket viktigt med complience från föräldrarna. Om inte föräldrarna är bestämda blir det mycket svårt att motivera barnet till den krävande behandlingen. Steroidtest och återbesök.

                    Som inhalator finns nebunett där man kan andas kontinuerligt men är lite knepigt att lära sig använda.

                    Farmakologisk behandling enligt nedan. Se barn > 2 år resp < 2 år.

                     

                    Barn > 2 år

                    Steg 1 – Sporadiska besvär Kortverkande b-2-agonister (Airomir®) vb (x 1-8)
                    Steg 2 – Återkommande astmasymptom > 2 ggr / vecka Inhalationssteroider 200 mikrogram x 2, trappa ner till 100 mikrogram x 2.Ev natriumkromoglikat.
                    Steg 3 – Besvär trots inhalationssteroid 400 mikrogram / dag Lägg till långverkande B2-agonist ellerLeukotrienantagonist (Singulair®).
                    Steg 4 – Ändå fortsatta besvär Öka inhalationssteroid till 6-800 mikrogram /d.

                     

                    Barn < 2 år

                    Steg 1 – Besvär vid luftvägsinfektion Kortverkande b-2-agonister (Airomir®) vb
                    Steg 2 – Täta ÖLI-utlösta besvär Pulmicort 200 mikrogram x 4-2 > 10 dgr i samband med viros.
                    Steg 3 – Besvär utan ÖLI > 1 gång / mån Pulmicort 100 – 200 mikrogram x 2. Ibland kan barnet behöva inhalera 1 gång dagligen under vintern.
                    Steg 4 – Svår astma Individuell behandling.

                     

                    Akut astmaanfall

                     

                    Symptom

                    Lindrigt anfall Måttligt anfall Svårt anfall Livshotande anfall
                    Lätt dyspnéIngen begränsning av fysisk aktivitetPat kan ligga ner Måttlig dyspnéBegränsad fysisk aktivitetPat vill sitta Svår dyspnéTalet påverkatLiggande ställning omöjligt. Uttalad dyspnéUttröttad / omtöcknad patient. Svårt att talaÅngest
                    Ökad AFP 90-100PEF 75-85 %Sat > 95 % AF > 25P 100-120PEF 50-75 %Sat 91-95 % AF > 30P > 120PEF 30-50 %Sat < 91 % AF ibland minskadBradykardiPEF < 30 %Sat < 91 %
                    Förlängt expirium Auxillär andningRikligt med exp. ronki Uttalad auxillär andning.Ev avtagande ronki Ibland avsaknad av ronki.

                     

                    Utredning

                    1. Anamnes (Om patienten inte är mycket sjuk)
                      • Fråga om tidigare akuta episoder och medicinering
                    2. Status
                      • AT (Dyspné, ev i vila)
                      • Cor
                      • Pulm (slutexpiratoriska ronki).
                      • AF, Puls, BT(­)
                      • PEF, Sat
                    3. Kemlab
                      • CRP, Vita, Elektrolyter
                      • Blodgas
                    4. Fyslab
                      • Ev. Röntgen Pulm (för att utesluta pneumothorax, infektion)

                     

                    Diffdiagnoser

                    Exacerbation av KOL. Pneumoni. Lungemboli. Pneumothorax. Hjärtsvikt. Hjärtinfarkt. Lungödem. Anafylaxi.

                    Övre luftvägshinder  (inspiratorisk stridor). Nedre luftvägshinder (jordnöt m.m.).  Ångestreaktion

                     

                    Behandling

                    Övervaka patient, skapa lugn, pat. framåtlutad med armstöd.

                    Vid svårt anfall: Venflon, Beredskap för ventilation, intubation, A-HLR

                    1. Syrgas 5-10 L på mask.
                    2. Beta-2-agonister
                      • Inh Ventoline 5 mg/ml 1 ml + Atrovent 0,25 mg/ml 2 ml  i nebulisator (2 min) alt
                      • Inh Combivent 2,5 ml i nebulisator alt
                      • Inj Bricanyl 0,25-0,5 mg iv eller sc).
                    3. T. Betapred 0.5 mg, 16 st

                    Avvakta 15-20 min. Ta nytt PEF. Upprepa inhalationen om besvär föreligger

                    Avvakta 15-20 min. Ta nytt PEF.

                    Riktigt dålig patient kan behandlas med

                    1. Inj Addex-Magnesium 5-8 mmol iv under 15-30 min (1, 2) har effekt (relaxerar glatt muskelatur) vid svåra anfall.
                    2. Teofyllin 3-6 mg/kg långsamt iv vid fortsatta besvär. (CAVE: blodtrycksfall)
                    3. NIV – framför allt är det IPAP som behövs. PEP kan ställas till 0-2, IPAP på 5 och ökas successivt.
                    4. Adrenalin 1 mg vid riktig panik!
                    5. Ketamin dilaterar bronkerna och lugnar patienten utan att ge andningsdepression. Morfin kan behövas.

                     

                    Fortsatt handläggning

                    Hemgång efter besvärsfrihet, normalt PEF och avsaknad av ronki.

                    T. Prednisolon 5 mg, 5×1 i 5 dgr eller T. Betapred 0.5 mg, 5×1 i 7dgr

                    Inh Pulmicort till en början 1600 mg/dygn, nedtrappning allt eftersom

                    Antibiotika vid misstanke om infektion (CRP­)

                    Återbesök till astma-ssk för utbildning och kontroll av inhalationsförmågan.

                    Återbesök till ordinarie läkare inom 1-2 veckor

                     

                    Referenser

                     

                    1. Goodacre S, et al. Lancet Resp Med. 2013. doi: 10.1016/S22113-2600(12)70070-5
                    2. Kew: Intravenous magnesium sulfate for treating adults with acute asthma in the emergency department. The cochraine library. 2014.

                    Quincke-ödem

                    tisdag, september 22nd, 2009

                    Också kallat angioneurotiskt ödem.

                    Akut uppträdande histaminmedierat  ödem i huden eller slemhinnor. Samtidig utricaria kan finnas. Innebär ofta en allergisk reaktion, men infektioner, fysikaliska och hereditära faktorer är också möjliga orsaker.

                     

                    Symptom

                     

                    Utsatta ställen är läpparna, ögon, stämband, larynx, genitalia, ytteröron.

                     

                    Behandling

                     

                    Adrenalin 1 mg/ml 0,3-0,5 ml im vid allmänpåverkan eller luftvägshinder.

                    Antihistamin: T. Zyrlex® 10mg 1×1.

                    Överväg T. Betapred® 0,5mg 16st alternativt  injektion av Sulo-Cortef 100-200mg

                     

                    Vidare handläggning

                    Inläggning till tillståndet stabiliserats. Vid upprepade problem kontrollera C1-esterashämmare (hereditär), TSH, el-status.

                    Anafylaktisk chock

                    tisdag, september 22nd, 2009

                    Svår systemisk överkänslighetsreaktion som innefattar andningssvårigheter och/eller cirkulatorisk påverkan.

                     

                    Patofysiologi

                     

                    Allergisk reaktion (Typ I, IgE-medierad)

                    Icke IgE-medierad reaktion (komplementmedierad)

                    Icke-allergisk reaktion (direktaktivering av mastceller)

                     

                    Agens

                     

                    Födoämnen (jordnätter, fisk, skaldjur, mjölk, ägg mm)

                    Insektsbett

                    Läkemedel (pc, NSAID, ASA, röntgenkontrast)

                    Naturgummilatex

                    Ansträngning

                    ASIT (hyposensibiliseringsbehandling)

                     

                    Symptom

                     

                    Se PM för allergi för att reda ut allergiträsket. Ju snabbare symptomen uppträder desto större är risken för svår eller livshotande reaktion (3).

                    Tid för symptomdebut, ordningsföljden för en symptomutveckling och svårighetsgraden av olika symptom varierar mellan olika individer och även hos samma individ vid upprepade reaktioner (3). De vanligaste är:

                    • Huden 90% (Klåda, flush, urtikaria, angioödem).
                    • Pulm 40-60% (Heshet, stridor, hosta, andnöd).
                    • Cirkulation 20-35% (Takykardi , hypotension, yrsel, ev. Arytmier).
                    • Gastrointestinalkanalen 25-30% (Illamående, kräkningar, diarré).
                    • Övrigt (Oro, ångest, ev kramper, medvetslöshet).

                     

                    Utredning

                     

                    Akut omhändertagande enl PM i allergi .

                     

                    Diffdiagnoser

                     

                    • Vasovagala reaktioner
                    • Heriditärt angioödem
                    • Systemisk mastocytos
                    • Vocal cord dysfunction
                    • Panikattacker
                    • Myokardinfakt
                    • Hjärtarrytmi
                    • Malignt karcinoidsyndrom.
                    • Hibernal i kombination med alkohol kan ge rodnad.

                     

                    Diagnos

                     

                    Klinisk tillsammans med S-Tryptas. Negativ tryptas utesluter inte diagnosen.

                    Förslagsvis bör patienten uppvisa ett eller flera av symptomen i vänster kolumn tillsammans med ett eller flera av symptomen som står i höger kolumn (3):

                     

                    Larynxödem Hudfärg (rodnad eller blekhet)
                    Bronkobstruktion Erytem
                    Svimningskänsla, medvetandepåverkan Generaliserad klåda
                    Kardiovaskulär påverkan Urtikaria
                    Medvetslöshet Angioödem
                    Rinit
                    Konjunktivit
                    Klåda i gommen eller yttre hörselgången
                    Illamående
                    Kräkningar
                    Buksmärtor

                     

                    Behandling

                     

                    Akut handläggning (se även PM för symptomet allergi)

                    1. Ge Adrenalin. Viktigaste behandlingen.  
                      • I första hand intramuskelärt. Inj Adrenalin 1 mg/ml, 0,3-0,5 ml intramuskulärt anterolateralt i låret (3).
                      • Först vid behandlingsrefraktär anafylaxi eller kardiogen chock ges intravenös behandling, då under EKG-övervakning. Intravenöst Adrenalin finns färdigblandat som Adrenalin 0,01 % Martin Pharmaceuticals licens (denna styrka motsvarar det gamla spädda adrenalinets APL-styrka på 0,1 mg/ml, Adrenalin APL har ingen rikslicens längre) i dos 1-5 ml användas av personal med erfarenhet av behandlingen. Om inte denna beredning finns kan den starkare i Sverige godkända lösningen Adrenalin Mylan 1 mg/ml spädas för intravenös administration; 1 ml blandas med 9 ml isoton koksaltlösning, ge därefter 1-5 ml intravenöst d v s 0,1-0,5 mg. Injektionstiden bör vara minst ett par minuter.
                      • Behandlingen kan upprepas var 3-5 min (3).
                    2. Säkra fria luftvägar, ev intubering.
                    3. Ge 5-10 l/min syrgas på mask.
                    4. Sänk huvudändan / höj fotändan dvs Trendelenburgposition (om lungödem inte föreligger).
                    5. Sätt Venflon
                    6. Vid blodtrycksfall, Ringer-Acetat, upp till 2 liter på 20 min. Kolloider kan behövas.
                    7. Vid samtidig astma, inh Ventoline 5 mg/ml 1 ml alt Combivent 2,5 ml, alt injektion Bricanyl 0,25 mg.
                    8. Ge i lugnare skede Betapred® 4 mg/ml 2 ml iv eller im alternativt 16 tabl Betapred® 0,5 mg. Effekten kommer först efter 2 tim. Inga studier finns som styrker dess plats.
                    9. Antihistamin. Behanlingen är kontroversiell. Intravenös antihistamin kan bidra till blodtrycksfall (blockerar alfareceptorer).
                      • Ge i första hand T Loratadin 10 mg munsönderfallande tablett, 3 st po.
                      • Ge i andra hand Inj Tavegyl 1 mg/ml 2 ml långsamt iv.
                    10. Kontakta paralellt anestesijouren. Kan bli aktuellt med intubering och intensivvård.

                     

                    Tänk på att betablockad kan göra anafylaxin refraktär mot konventionell behandling. Använd då Glukagon 1 mg/ml, 1-3 ml iv som är oberoende av B-receptorer. Man kan också kraftigt öka dosen av B-agonist. Inj Atropin 0,5 mg/ml, 1-2 ml iv kan prövas mot astma och paradoxal bradykardi (2, 3).

                     

                    Vidare handläggning

                    Vid lättare reaktion bör patienten observeras 4-6 timmar efter att symptomen avklingat. Patienter med svårare reaktioner och/eller anamnes på astma bör observeras 12-24 tim (2, 3).

                    5-20% får senreaktion 8-12 timmar efter den initiala (1, 3). Långvarig anafylaxi kan kvarstå 8-32 tim (3).

                    Vid hemgång ordineras patienten en kur med icke-sederande antihistaminer (Loratadin) och Prednisolon under 3-5 dagar. S

                    Skicka med recept på Anapen 0,3 mg/dos, 1 inj. vid allergisk reaktion, upprepas vid behov (Lämpligast är kanske att detta anstår till pat träffat allergolog), samt T. Betapred 0,5 mg, 30st, 16 tabletter vid allergisk reaktion.

                    Remiss för allergiutredning (icke akut).

                     

                    Referenser

                     

                    1. Håkansson M, Undervisning, G. Norrman, Editor. 2007: Östersund.
                    2. Föreläsare, Lungmedicin. 2002.
                    3. Gülen T, Anafylaxi – en potentiellt livshotande systemisk reaktion. Läkartidningen nr 26-27, 2007, volym 104.

                    Allergisk alveolit

                    tisdag, september 22nd, 2009

                    Upprepad inhalation av organiskt damm (eller lågmolekylära kemikalier) kan ge interstitiell lungsjukdom. Exponeringen leder till en immunologiskt medierad inflammatorisk reaktion i lungan. Observera att allergisk alveolit inte är en IgE-medierad allergi.

                    Sjukdomen är oftast yrkesrelaterad och vanligare hos icke-rökare. Vid långvarig exponering kan irreversibla skador uppkomma (lungfibros).

                    Allergisk alveolit delas in i tre former: Akut form, Kronisk form, Subakut form

                     

                    Sjukdomsnamn Agens
                    Tröskdammslunga (”farmers lung”) Mögligt hö
                    Fliseldningssjuka Mögligt trä
                    Duvuppförarsjuka (”bird-fanciers disease”) Djurproteiner
                    Justerverkssjuka Mögligt virke
                    Kemiarbetarsjuka Lågmolekylära kemikalier
                    Luftfuktarsjuka                             Amöbor

                     

                    Symptom

                     

                    Akut form Kronisk form
                    Andfåddhet

                    Torrhosta

                    Feber, frossa

                    Muskelvärk 4-12 timmar efter exponering

                    Ibland rassel vid auskultation

                    Ev cyanos

                    Uppstår efter långvarig exponering; symptomen kommer smygande:

                    Andfåddhet. Avmagring.

                    Hosta (ofta produktiv), 20-40 % av patienterna har kronisk bronkit.

                    Ev rassel vid auskultation

                    Subakut form

                    Subakut allergisk alveolit utgör en intermediär form med smygande förlopp med akuta inslag.

                     

                    Diffdiagnoser

                     

                    Akut form

                    1. Organic Dust Toxic Syndrome (ODTS): dosrelaterad toxisk (ej immunologisk) reaktion efter enstaka stor exponering för organiskt damm. ODTS ger hög feber och frossa, men mindre andfåddhet. Fysikaliskt lungstatus, lungfunktionsundersökning och lungröntgen är ofta normala. Spontan regress inom två dygn.
                    2. Infektioner
                    3. Andra interstitiella lungsjukdomar

                     

                    Kronisk form

                    1. Andra interstitiella lungsjukdomar
                    2. Malignitet
                    3. Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL)

                     

                    Utredning

                     

                    1. Anamnes!
                    2. Kemlab: CRP, LPK, Hb, EVF, Hypoxi, Ig (serologi)        
                    3. Röntgen: Lungröntgen, CT (HRCT).     
                    4. Spirometri
                    5. Diffusionskapacitet
                    6. Bronkoalveolärt lavage (BAL), Transbronkiella Lungbiopsier, Lungbiopsi                                                                                                 .

                     

                    Diagnos

                     

                    Aktuell exponering (anamnes och/eller IgG antikroppar)

                    Överensstämmande symptom

                    Lungröntgen och/eller CT som överrensstämmer.

                     

                    Behandling

                     

                    Akut form

                    Ofta spontan regress inom 1-3 dygn om man undviker fortsatt exposition

                    Sällan indicerat med kortikosteroider

                     

                    Kronisk (och subakut) form

                    Miljösanering

                    Steroider (T Prednisolon 1 mg/kg kroppsvikt) i 2-4 veckor kan provas. Därefter nedtrappning till 10-15 mg/dygn under ytterligare några månader varefter utsättningsförsök göres.

                    Vid progressiv/terapiresistent sjukdom sker handläggning enligt samma riktlinjer som vid idiopatisk fibroserande alveolit (se separat PM)

                     

                    Komplikation

                     

                    Lungfibros

                    Mycobakterium tuberculosis (TBC)

                    tisdag, september 22nd, 2009

                    ICD-10              


                    Tuberkulos i lunga UNS A16.2

                     

                    Epidemiologi  


                    Riskgrupper: Invandrare, HIV smittade, långvarig immunsupression, spädbarn, åldringar, silikospat, dåligt inställda diabetiker, malnutrierade, missbrukare, steroidbehandlade, ventrikelreseserade, tidigare tbc-pat, kontakter med aktiva fall.


                    Särskild uppmärksamhet på personer som vistats längre tid i Afrika (särskilt Somalia), Ryssland, Baltikum och storstäder som New York, London, Köpenhamn.


                    Symptom          


                    Stor imitatör. Långvariga symptom. Hög feber, hållsmärtor, Hosta. Hemoptys. Trötthet. Huvudvärk. Avmagring.

                    Antibiotika biter ej. Vid pneumoni som inte svarar på behandling, framför allt hos äldre patienter med apikala lungförändringar bör TB övervägas.

                    Lupus vulgaris är den vanligaste  formen av kutan tuberkulos. Se nedan för handläggning.  

                     

                    Utredning  


                    1. Direktmikroskopi (Sputum). Låg sensitivitet, skiljer ej olika mykobakterier. Viktig för bedömning av smittsamhet vid lungtuberkulos.
                    2. PCR (Sputum). Tar 1 v innan svar.
                    3. Odling (Sputum / Ventrikelsköljning / BAL (bronkoskopi, ev inkl px)). Tar 3-6 v innan svar. Viktigt ur resistenssynpunkt!
                    4. Tuberkulinprövning med PPD (Mantoux). Avläses som diametern på infiltratet och anges i mm (ej ”positiv”/”negativ”). Viktig vid diagnos av primär tuberkulos hos ovaccinerade individer.
                      1. Positiv reaktion (6 mm eller mer) kan bero på tuberkulos (aktuell eller genomgången), tidigare BCG-vaccination eller infektion med atypiska mykobakterier.
                      2. Kraftig reaktion hos ovaccinerad (15 mm eller mer) inger dock starkare misstanke om aktuell tuberkulos. Immundefekta, spädbarn och äldre kan ha falskt negativ PPD.
                    5. Rtg pulm.
                    6. Andra organ röntgas med ledning av den kliniska bilden.


                    Diffdiagnoser


                    Malignitet. HIV. Vaskulit. Wegener. SLE. Aspergillos.


                    Behandling


                    Sköts lämpligen på lungklinik (alt infektionsdito). Bör vårdas på infektionsklinik vid rimlig misstanke och hosta.

                    Öppen tbc (pos. direktmik.): Isolering i 2 veckor (smittar vanligen 10 dgr). Därefter smittfri om behandlad.

                    Allmänfarlig sjukdom. Anmäles, miljöundersöks och smittspåras.


                    Närstående (Familj + Kollegor)

                    PPD + Rtg pulm (viktigast, hög sensitivitet om duration > 3 mån)


                    Regelbundna kontroller under behandlingstiden (6-9 mån) för att upprätthålla complience och förebygga biverkningar 


                    DOTS


                    Tills resistensbestämning ges 4-preparatsbehandling

                    Pyridoxin för att undvika B6-brist.

                    2 mån Rifampicin (Rimactan) + Isoniazid (Tibinide) + Pyrazinamid (lic).

                    4 mån Rifampicin + Isoniazid

                    Etambutol, sätts vanligen ut när  resistensmönstret är känt.

                    Se bra uppställning på internetmedicin för dosering och uppställning av vanligaste biverkningarna.


                    Även i vissa fall

                    9-månadersbehandliing. Förlängd behandling. Intermittent behandling.

                    Lupus vulgaris

                    Vanligaste formen av kutan tuberkulos. Oftare kvinnor än män. Ofta barn och äldre.

                    Etiologi             

                    Mycobacterium tuberculosis

                    Klinik                

                    Ofta ansikte och nacke. Initialt bruna gnomskinliga noduli. Långsam lateral spridning med ärrbildning och sammandragningar. Ökad risk för malignitet.

                    Diagnos             

                    Biopsi och odling.

                    Behandling      

                    Rifampicin + Isoniazid + Pyrazinamid.

                    Ofta krävs mycket lång behandlingstid

                    RS-virus (bronkiolit, kapillärbronkit)

                    tisdag, september 22nd, 2009

                    RSV ger vanligen bronkiolit men kan också ge pneumoni.


                    Etiologi             


                    RS-virus. Vid 3 års ålder är > 95% av beholkningen seropositiva.


                    Klinik                


                    Epidemiska utbrott december (jämna år) eller mars (ojämna år).

                    Drabbar barn < 2 år, immundefekta och äldre. Inkubationstid 2-6 dgr. Snabbt insjuknande. Värst dag 4-5, därefter bättre.

                    Först snuva och feber, därefter tilltagande djup hosta. Därefter svårt att andas, indragningar.

                    Obstruktiva biljud vid auskultation.


                    Utredning         


                    Klinisk diagnos. NPH-sekret-IF eller PCR kan hjälpa till (svar på 15 min).

                    V, CRP och blodgas samt rtg pulm kan göras om svårt sjuk patient.


                    Behandling      


                    Akutbehandling

                    Inläggning?

                    1. Spädbarn kräver ofta intensiv övervakning och behandling med andningsunderstöd. Isolering då hög smittsamhet.
                    2. Allmänpåverkan, dåligt närings- och vätskeintag, AF > 60, apné-attacker, näsvingespel, sat < 90 är absoluta kriterier.
                    3. Ju yngre barnet är desto mer frikostig med inläggning bör man vara.
                    4. Prematura barn får mer symptom.
                    5. Oftas räcker 2-3 dgr sjukhusvård.


                    Information

                    1. Smittar minst 2 v. Bör inte vara i kontakt med små barn under denna tiden.
                    2. Åter vid behov om barnet får svårt att andas om hemgång.


                    Understödjande behandling

                    1. Paracetamol och näsdroppar.
                    2. Sondmatning vid behov.
                    3. Syrgas till alla, saturationen bör hållas > 90%.
                    4. Vätska po räcker oftast.
                    5. Fri luftväg, CPAP och respirator vb.


                    Kausalbehandling

                    1. Adrenalininhalationer till barn < 1 år (inga betareceptorer).
                    2. Beta2-agonister kan ges till äldre barn men har något sämre effekt.
                    3. NaCl kan också användas. 
                    4. Betapred kan övervägas vid svår bronkiolit men har ingen effekt annars.
                    5. Ribavirin i inhalationsform används ibland vid svår sjukdom.


                    Profylax           

                    Immunoglobulin (synagis, palivizumab) kan ges till högriskbarn men är mycket dyr (30.000 kr / behandling).

                    170 barn måste behandlas för att förebygga en IVA-inläggning.


                    Ev profylax till följande grupper under pågående epidemi:

                    • Extremt prematura barn (< 26 v).
                    • Lungfibros efter respiratorvård och < 1 år.
                    • Ev också vid cytostatikabehandling, svåra hjärtfel eller svår lungsjukdom.

                    Pneumoni

                    tisdag, september 22nd, 2009

                    Infektiös process i lungparenkymet. Nedan beskrivs primärt handläggande av samhällsförvärvad och nosokomial pneumoni samt pneumoni hos patient med nedsatt immunförsvar, lungabcess/pleuraempyem och aspirationspneumoni.


                    Samhällsförvärvad pneumoni

                     

                    Årlig incidens på c:a 1%, varar 20-40% sjukhusvårdas (1). Mortalitet på infektionsklinik 3,5-6%, 3-månadersmortalitet 12%.  

                    Etiologi

                    Bakterier 40-60%

                    Virus 5-10%

                    Övrigt

                    • Blandinfektioner 10-20%.
                    • Svampar hos immunsupprimerade: P jiriveci.
                    • Okänd etiologi 20-35%

                     

                    Symptom

                    Hosta och feber är kardinalsymptom. Dyspné, trötthet och allmänpåverkan. Sputa. Hållsmärtor (pleurit).

                    Buksmärta, diarré och kräkningar förekommer som toxiska symptom. 

                    Meningitretning med huvdvärk kan ibland dominera bilden.

                    Bara feber, feber och GI-symptom eller förvirring kan tyda på pneumoni hos äldre patienter.

                     

                    Utredning

                    Anamnes

                    1. Luftvägssymptom i omgivningen (Mycoplasma, influensa)? Utlandsvistelse (legionella, resistenta pneumokocker)? Fåglar (C Psitacci)?
                    2. Insjuknande (häftigt kan tala för pneumokocker, långsamt för mycoplasma, föregående influensa kan tala stafylokocker)?
                    3. Resor? Kontakt med barn, fåglar, luftkonditionering?
                    4. Yrke? Missbruk?
                    5. KOL? Hjärtsjukdom? Diabetes? Immunosuppression? Malignitet? Splenektomi?
                    6. Läkemedel? Immunsupprimerande? Nitrofurantoin (som kan ge pneumoniliknande bild)?
                    7. Överkänslighet för antibiotika?


                    Status

                    1. AT (Dyspné, cyanos, kompensaton, temp). CNS-påverkan kan tala för legionella.
                    2. Cor (relativ bradykardi kan tala för legionella).
                    3. Pulm (andningspåverkan, dämpning, bronkiela andningsljud, rassel, krepitationer, gnidningsljud). Sat. AF (relaterad till prognos). PEF.
                    4. Buk
                    5. BT


                    Kemlab

                    1. Hb, LPK (oftast högt, låga vita = prognostiskt dåligt tecken, LPK > 15 kan tala för pneumokocker), CRP (oftast högt), SR
                    2. Elstat (hyponatremi kan tala för legionella), Krea
                    3. Leverstatus (påverkan kan tala för legionella)
                    4. Sepsisprover vid svår sjukdom.
                    5. Arteriell blodgas, ffa hos tid lungsjuka.

                     

                    Baktlab

                    Nedanstående tablell kan användas som hjälp vid mikrobiologisk diagnostisk i akutsituationen för sjukhusvårdade patienter.

                    1. Blododling x 2 bör göras på alla patienter som blir föremål för sjukhusvård.
                    2. Sputumodling rekommenderas om patienten kan hosta upp.
                    3. NPH-odling bör användas hos patienter som inte kan hosta upp. Fynd av pneumokocker och H Influenzae kan vara vägledande.
                    4. U-antigenanalyser finns för pneumokocker och legionella.
                    5. Serum för ev serologisk analys. Kan sparas som akutserum.
                    6. PCR finns numer för flera luftvägspatogener såsom pneumokocker, mycoplasmta, legionella och C pneumoniae. Lokal tradition styr.
                    7. Influensaprov övervägs efter säsong.
                    8. Ev bronkoskopi med BAL. Övervägs vid terapisvikt eller hos kritiskt sjuka patienter. Agens som M tuberculosis, Pneumocystis Jiroveci och vissa luftvägsvirus kan upptäckas.

                     

                    CRB-65 diagnostik

                     

                    Fyslab och Radiologi

                    1. Rtg Pulm (behöver inte göras om diagnosen är klar efter auskultation och pat inte röker).
                    2. EKG utesluter allvarlig hjärtsjukdom.



                    Diffdiagnoser

                    • Lungemboli är den viktigaste differentialdiagnosen, både vid insjuknande på och utanför sjukhus. Tämligen hög feber och måttlig laboratoriemässig inflammation utesluter inte lungemboli.
                    • Hjärtsvikt.
                    • Högersidig endokardit med septiska embolier.
                    • Lungcancer.
                    • Tuberkulos.
                    • Bronkit (viros).
                    • Hjärtinfarkt, meningit och akut buk kan behöva övervägas beroende på symptomatologin.
                    • Vaskulit, tex eosinofila infiltrat.


                    Handläggning

                    Allvarlighetsbedömning

                    CRB-65 är ett hjälpmedel för att bedömma pneumonins svårighetsgrad (1). Följande parametrar talar för sämre prognos.

                    • Confusion: nytillkommen desorientering/sänkt medvetandegrad.
                    • Respiration: andningsfrekvens, ≥ 30/min.
                    • Blodtryck: systoliskt < 90 mm Hg eller diastoliskt ≤ 60 mm Hg.
                    • 65: Ålder ≥ 65 år.

                    Varje uppfylld markör ger 1 poäng. Uppfyllda poäng adderas och en summa på 0–4 poäng erhålles.

                    • Vid 0 p kan pat vanligen vårdas i hemmet med peroral antibiotika och febernedsättande.
                    • Vid 1 p rekommenderas sjukhusvård eller öppenvård med uppföljning.
                    • Vid 2 p bör inläggning övervägas.
                    • Vid 3-4 p rekommenderas inläggning och IVA-vård bör övervägas.

                      

                    Empirisk antibitikaterapi

                    Antibiotika givet inom 4 tim efter ankomst till sjukhus har visat sig förbättra prognosen hos äldre patienter. Hos patienter med CRB-65 poäng 0-2 riktas behandlingen framför allt mot pneumokocker och inte klinik, epidemiologi, labdata eller röntgenfynd inger misstanke om något specifikt agens (1). Högriskindivider behandlas som patienter med nedsatt immunförsvar enligt nedan.

                    Antiviral terapi bör övervägas till patienter med kliniskt misstänkt influensa som tillhör en riskgrupp och till övriga med allvarlig sjukdom (1).

                    Empirisk antibiotikabehandling

                     

                    Övrigt akut omhändertagande

                    Nål. Vätska. Syrgas (saturationsmål ≥ 92% dvs PaO2 8 kPa). Intensivvård (CPAP, BiPAP, resp) vid behov.

                    Monitorering efter symptomens allvarlighetsgrad: RLS, Puls, BT, AF, Sat, DRUM (x4-6).

                    Febernedsättande (Alvedon). Smärtstillande om smärta (Tramadol?). Flaskblåsning (PEP-flaska)

                    I klinisk praxis finns anledning att överväga adjuvant steroidterapi i moderata doser för de mest allvarliga respiratorkrävande fallen av pneumoni med hög förväntad mortalitet (1).

                    Vid misstanke om pneumoni med Mycoplasma, TBC, influensavirus, RS-virus och adenovirus bör patienten vårdas på enkelrum då dessa agens kan spridas med aerosol (1). Pneumokockpneumoni är föga smittsam.

                     

                    Fortsatt handläggning

                    Antibiotika per os, gärna med ledning av odlingssvar, när pat stabiliserats (temp < 38 grader och kliniskförbättring), vanligen c:a 3 dgr.

                    Om utebliven förbättring på 48-72 tim dgr bör man överväga

                    • Atypisk pneumoni, P Jiroveci, TBC, Tularemi, resistent patogen, viros, dubbelinfektion
                    • Icke-infektiös diffdiagnos (lungemboli, vaskulit, malignitet, BOOP, eosinofila infiltrat)
                    • Lungkomplikation (pleuravätska, empyem, lungabcess, ARDS).
                    • Extrapulmonella komplikationer (metastatisk infektion/endokardit, ny nosokomial infektion, tromboflebit, DVT)
                    • Långsamt behandlingssvar, dålig antibiotikaabsorbtion
                    • Läkemedelsreaktion

                    Överväg odlingar och serologier enligt tabell ovan samt labsvep (blodstatus, diff, CRP, SR, krea, elstatus, leverstatus, LD, TNT, D-dimer), ny lungröntgen eller DT-thorax och ev bronkopi för BAL (1).

                    Byte av antibiotika:

                     
                     

                    1. Initial behandling med penicillin V (CRB-65 poäng 0-1): Byte till amoxicillin (vid misstanke på H. influenzae 500mg x 3 eller pneumokocker med nedsatt penicillinkänslighet 1g x 3), alternativt bensylpenicillin 1-3g x 3. Byte till en peroral makrolid eller doxycyklin vid misstanke på atypiskt agens.
                    2. Initial behandling med makrolid eller doxycyklin (CRB-65 poäng 0-1): Byte till bensylpenicillin 1-3g x 3 eller amoxicillin 0,5-1 g x 3.
                    3. Initial behandling med bensylpenicillin (CRB-65 poäng 0-1): Byte till makrolid eller doxycyklin.
                    4. Initial behandling med bensylpenicillin (CRB-65 poäng 2-4): Tillägg av kinolon, alternativt byte till parenteral cefalosporin + parenteral makrolid.
                    5. Initial behandling med parenteral cefalosporin (CRB-65 poäng 2-4): Tillägg av parenteral makrolid eller kinolon.

                     

                    Pleuravätska

                     Vid > 10 mm pleuravätska i sidoläge rekommenderas diagnostisk thoracocentes (1). Undersök PH med blodgasspruta, ett PH < 7,2 predikerar pleural infektion och behov av dränagebehandling (10-14F). Ev drän spolas med 20-30 ml NaCl var 6:e tim via trevägskran.  Se även nedan under rubriken empyem.

                    Analys av pleuravätska vid pneumoni

                     

                    Behandlingstid

                    Vid icke-allvarlig (CRP-65 poäng 0-1) rekommenderas 7 dagars behandling (1).

                    Även vid CRB-65 poäng 2-4 utan känd etiologi och med okomplicerat förlopp räcker sannolikt 7 dagars behandling (1).

                    En verifierad legionella bör behanlas i 10 dagar (1).  

                    Vid långsamt terapisvar, empyem- eller abcessutveckling skall behandlingstiden förlängas (1). Längre behandlingstid kan också behövas vid infektion i mellanloben tillsammans med PEP-flaska (1).



                    Uppföljning

                    Samtliga patienter bör erbjudas uppföljning efter 6-8 veckor. Vid okomplicerad pneumoni kan ett telefonsamtal räcka, eventuellt med kompletterande provtagning (1). Kontroll av CRP, SR och blodstatus rekommenderas. I övriga fall sker återbesök med auskultation. Patienten bör efter denna tid blivit bra eller i alla fall klart bättre och prover bör normaliserats. Tänkt annars på komplikationer (lungabcess, pleuraempyem), bakomliggande malignitet och diffdiagnoser (TBC, lungemboli, vaskulit, BOOP).

                    Rtg Pulm skall göras efter 6-8 v om rökare > 40 år eller vid komplicerad pneumoni samt vid kvarvarande symptom vid återbesöket. Röntgen är också motiverad vid recidiverande pneumoni samt immunosuppression.  

                    Patienter med kvarvarande symptom och/eller lungröntgenförändringar bör utredas med DT-thorax och eventuellt bronkoskopi.

                    Immunbrist

                    Patienter som haft ³ 2 röntgen-verifierade pneumonier / livstid utan logisk förklaring (KOL:are och hjärtsjuka) bör utredas med avseende på ev immunbrist. Överväg även utredning vid mycket svår sjukdom.

                    Vaccination

                    Influensa– och pneumokock-vaccination bör övervägas enligt rekommendation. Efter en invasiv pneumokockinfektion rekommenderas att man väntar 1-2 månader efter sjukhusvistelsen tills vaccination.



                    Nosocomial pneumoni

                     

                    Etiologi             

                    Vårdavdelning: Pneumokocker, Hemofilus influensae , Stafylokocker, Gramnegativ enterobakterie (E coli, Klebsiella, Pseudomonas).

                    Respirator: Gramnegativ enterobakterie, Pseudomonas, Stafylokocker.


                    Klinik                

                    Sjukhusvårdad patient. Feber, purulenta sputa.


                    Diagnos

                    Sputumodling ofta kontaminerad.

                    Trachealodling hjälper ibland

                    Bronkoskopi bäst.

                    Rtg pulm visar infiltrat.


                    Diffdiagnoser  

                    Lungemboli. Atelektas. Aspiration. ARDS. Svikt. Lungblödning. Uremi. Immunologiska reaktioner etc.


                    Behandling      

                    Vårdavdelning: Claforan (Cefalosporin iv)

                    Respiratorvårdad patient: Fortum alt Tazocin eller Tienam.

                    Peroral uppföljning kan ske med Trim-Sulfa eller Spektramox.


                    Nedsatt immunförsvar

                     

                    Etiologi 

                    Pneumoni (Pneumokocker . Hemofilus influensae . Moraxella catarrhalis. Stafylokocker. G- tarmbakterier. Pseudomonas)

                    Svampinfektioner (P jiroveci. Aspergillos)

                    Virus (HSV. CMV. Influensa)


                    Klinik                

                    Framför allt risk för allvarlig pneumokockinfektion.

                    • Hypogammaglobulinemi. Funktionell aspleni. Lymfom. Myelom
                    • Hjärt- lung- lever- och njursjukdomar. Diabetes mellitus. Gamla patienter.


                    Andra mystiska infektioner

                    • Cellgiftsterapi. Avancerad antiinflammatorisk behandling. TNF-antagonister. AIDS.


                    P jiriveci

                    Endast hos pat m HIV, lymfom eller andra T-cells-immunsuppr sjd, Ofta efter högdos steroider. Tilltagande dyspné. Sänkt SO2. Högt LD.


                    Diagnostik        

                    Rtg pulm (var liberal i oklara fall)

                    Bronkoskopi för att finna agens blir ofta aktuellt.


                    Diffdiagnoser  


                    Behandling      

                    Inled med något brett fär att täcka upp.

                    1. Zinacef eller Claforan + Ery-Max alt
                    2. Bensyl-PC + Moxifloxacin.


                    När odlingssvar föreligger, behandling efter agens.

                    P jiriveci behandlas med Bactrim.


                    Aspirationspneumoni, lungabcess

                     

                    Etiologi             

                    Stafylokocker. Anaerober. Blandflora. Gramnegativa tarmbakterier.


                    Klinik                

                    Intoxication. Medvetslöshet. Förlamning.


                    Diagnos             

                    Rtg pulm: Homogen förtätning med central smältning där det finns en gas-vätske-nivå.


                    Behandling      

                    Inj Bensyl-PC 3 g x 3 iv alt Inj Dalacin 600 mg x 3 iv


                    Svårt sjuk

                    Inj Claforan 1 g x 2-3 iv plus

                    Inj Dalacin 600 mg x 3 iv alt

                    Inj Flagyl 500 mg x 3 iv


                    Behandlingstid: Snabbt över till peroral behandling som kan fortgå flera månader.


                    Pleuraempyem

                     

                    Etiologi             

                    Komplikation till pneumoni med Pneumokocker eller Hemofilus influensae .

                    Stafylokocker och alfastreptokocker andra typiskta agens.

                    I 25% av fallen ses anaeroba bakterier (1). Gramnegativer ses framför allt vid andra kroniska sjukdomar.

                    Aspirationspneumoni enl ovan.


                    Klinik                

                    Kvarstående feber trots adekvat pneumoni-behandling.

                    Hållsmärta. Luftvägssymptom.


                    Diagnos             

                    Rtg pulm eller ännu hellre DT-thorax.

                    Ultraljud

                    Punktion (etiologisk diagnos).


                    Behandling      

                    Empirisk antibiotikabehanlidng skall täcka grampositiva aeroba kocker inklusive S Aureus, enterobakteriacae och anaerober.

                    När agens isolerats styrs antibiotikan efter detta.

                    Evakuering av infekterad vätska med upprepade thoracocenteser, kvarliggande grovt drän eller operation.

                    Antibiotikabehanlingens längd är dåligt studerad men uppgår ofta till minst 3 veckor (1).

                    Referenser

                     

                    1. Svenska infektionsläkarföreningen: Vårdprogram för samhällsförvärvad pneumoni 2011. www.infektion.net.

                      

                    Influensa

                    tisdag, september 22nd, 2009

                    Etiologi             


                    Influensavirus A, B eller C.

                    Den nya svininfluensa H1N1 har fått ett eget PM. Detta är något mer heltäckande och i viss mån överlappande.

                     

                    Symptom          


                    Influensaepidemin varar c:a 10 v under vinterhalvåret.

                    Snabb debut. Övre luftvägssymptom med hård torrhosta och förkylning.

                    Muskelvärk. Huvudvärk. Smärta bakom bröstbenet.

                    Hög feber. Frossa. Trötthet. Allmänpåverkan. Förvirring. Gastrointestinala symptom.

                    Någon gång viruspneumonit som är allvarlig. Ibland sekundär bakteriell pneumoni.


                    Utredning         


                    Influensaprov vid osäkerhet och hos de första fallen samt alltid där farmakologisk behandling planeras.

                    Därefter kan diagnosen sättas kliniskt.


                    Diagnos             


                    Epidemiologi. Klinisk. Hjälp av influensaprov (PCR / IF, svar på några timmar) i början av epidemin.


                    Diffdiagnoser  


                    Pneumoni. Sepsis.


                    Handläggning 


                    Gammal påverkad patient behöver oftast läggas in. ISOLERING!

                    Även inläggning vid osäkerhet om diagnos, skicka inte hem septisk patient.

                    Smittsamhet störst 1 dgn före och 2 dgn efter insjuknande. Kan pågå längre.

                    Riskindivider

                    • Ålder > 65 år
                    • Gravida
                    • Personer med grav obesitas (BMI > 40)
                    • Personer med följande komplicerande sjukdomar:
                      • Kronisk hjärt- och/eller lungsjukdom
                      • Kronisk lever- eller njursvikt
                      • Metabola sjukdomar som instabil DM
                      • Gravt nedsatt immunförsvar.
                      • Neuromuskulär sjukdom som påverkar andningen


                    Farmakologisk behandling

                    Riskindivider (se ovan) och övriga med allvarlig sjukdom bör få behandling vid kliniskt misstänkt influensa (1). Behov av sjukhusvård hos vuxna är ett kriterium för allvarlig sjukdom (1). Behandling skall om möjligt sättas in inom 48 tim. Hos immunsupprimerade och/eller svårt sjuka bör behandling övervägas även efter 48 timmar (1).

                    I första hand rekommenderas Oseltamivir (Tamiflu) 75 mg x 2 i 5 dagar. Zanamivir (Relenza) 2 inhalationer x 2 i 5 dagar förordas vid influensa B-epidemier. Om influensaprov inte verifierar misstanke skall behandlingen seponeras.

                    Om yngre patient och säker diagnos kan vård ske i hemmet. Duration 7 dgr. Åter vid utebliven förbättring eller försämring.

                    Barn skall inte erhålla ASA pga risken för Reyes syndrom.


                    Profylax           

                    Årlig vaccination sker med fördel i November (inte för tidigt, sämre effekt). Influensavaccination ger ett 70%-igt skydd mot influensa, hos äldre endast 50% (1).  Vaccination minskar också risken för komplikationer till influensan. Samma riskgrupper som ovan rekommenderas vaccination. Dessutom rekommenderas vaccination av sjukvårdpersonal (1). 

                    Postexpositionsprofylax med Tamiflu 75 mg x 1 i minst 7-10 dagar till samma kategorier som ovan som varit i kontakt med influensa-patient (familj eller sjukhus). Ger skyddseffekt c:a 90%. Till gravida som exponerats rekommenderas profylax med Relenza (2 inhalationer x 1 i 10 dagar).

                    Komplikationer

                    • Bakteriell pneumoni
                    • Encefalit/encefalopati
                    • Pneumonit
                    • Reyes syndrom
                    • Myokardit/perikardit
                    • Trombocytopeni

                     

                    Referenser

                     

                    1. Svenska infektionsläkarföreningen: Vårdprogram för samhällsförvärvad pneumoni 2011. www.infektion.net.

                    Cryptogen organiserad pneumoni (COP)

                    tisdag, september 22nd, 2009

                    Tidigare kallad idiopatisk bronchiolitis obliterans-organizing pneumonia (BOOP).

                     

                    Etiologi             

                     

                    Okänd

                     

                    Symptom          

                     

                    Hosta, feber, sjukdomskänsla, trötthet, viktnedgång 

                                                

                    Utredning         

                     

                    Pulm: Inspiratoriska krepitationer vid auskultation

                    Blodgas: Ev. arteriell hypoxemi

                    Rtg pulm: Bilaterala fläckiga eller diffusa alveolära förtätningar som kan migrera.

                    HRCT: Konsolidering, ground-glass, små nodulära förtätningar, väggförtjockade och dilaterade bronker. Förändringar ses ffa perifert och caudalt.

                    Lungfunktion: Restriktivitet

                    Lungbiopsi: Granulationsvävnad, kronisk inflammation.

                     

                    Diagnos             

                     

                    Uteslut först pneumoni.

                     

                    Diffdiagnoser

                     

                    Liknande reaktioner kan ses vid primära lungsjukdomar, t.ex: cryptococcosis, Wegeners granulomatos, lymfom, hypersensitivitetspneumonit, eosinofil pneumoni.

                     

                    Behandling      

                     

                    Kortison hjälper de flesta.

                     

                    Komplikation

                     

                    Fåtal fall med snabb progress som inte svarar på beh.

                    Akut bronkit (purulent)

                    tisdag, september 22nd, 2009

                    En i regel självläkande infektion.

                     

                    Etiologi             

                     

                    Virus 90%. Mycoplasma (10%).

                     

                    Symptom          

                     

                    Vanligast under vintermånaderna. Ibland efter ÖLI.

                    Hosta, upphostningar av purulent sputa (behöver inte betyda bakterier). Ingen feber.

                                                

                    Utredning         

                     

                    Auskultation av pulmones ua. Ingen feber. CRP / LPK väs ua.

                    Ev Röntgen om patienten är påverkad (mycoplasma?). Opåverkade patienter skall inte röntgas.

                     

                    Diagnos             

                     

                    Klinisk. Uteslut först pneumoni.

                     

                    Behandling      

                     

                    Ingen antibiotika! Virus (90%).

                    Analgetika.

                    Hostdämpande (Cocillana-Etyfin® / Noscarpin® etc)?

                    Ffa till natten. Inte bra att hämma purulent hosta hela tiden.

                    Rikligt med dryck

                     

                    Ingen uppföljning. Ofta duration 1 v men kan hosta veckovis! Åter om feber.

                    Vid kvarstående svåra symptom, hög feber, mycket högt CRP – ompröda diagnos, antibiotika?

                    Primär pulmonell hypertension

                    måndag, september 7th, 2009

                    Drabbar oftast yngre patienter (20-50 år). Symptomen är oftast långsamt påkommen dyspné.

                     

                    Behandling

                     

                    Antikoagulativ behandling

                    Alla patienter med tryck i lilla kretsloppet överstigande 50 mm Hg oavsett genes bör ha Waran om inga kontraindikationer föreligger.

                     

                    Farmakologisk kausal  terapi

                    1. Prostaglandinanaloger. Förstahandsbehandling vid de svåraste formerna (NYHA IV) (1).
                      • Epoprostenol (Flolan®) är en prostaglandinanalog. Betraktas som den mest potenta medicinen. Hög komplikationsrisk i form av blodförgiftning.
                      • Treprostinil (Remodulin®) är en nyare behandling. Behandlingen kan ges subkutant, sannolikt med lägre kostnad, men det är osäkert om preparatet är lika effektivt som epoprostenol. Smärta i injektionsstället är en påtaglig biverkan.
                      • Iloprosttrometamol (Ventavis®) är en prostaglandinanalog som går att tillföra via inhalation. Kräver tät dosering.
                    2. Peroral tablettbehandling. Förstahandsbehandling vid mildare former. Vid reversibel hypertension bör kalciumkanalhämmare ges, annars Sil­denafil eller Bosentan (1).
                      • Fosfodiesteras-5-hämmare. Sildenafil (Revatio®). Finns som tablett. Billigare men mindre effektiv än Epoprostenol.  Kan kombineras med Bosentan. Billigast men sämre dokumentation än Bosentan.
                      • Endotelinreceptorblockerare. Bosentan (Tracleer®). Finns som tablett. Billigare men mindre effektiv än Epoprostenol.  Kan kombineras med Sildenafil. Ger ofta leverpåberkan.
                      • Kalciumkanalhämmare i höga doser har effekt vid de mildaste formerna, alltså där en reversibel komponent i den pulmonella hypertensionen har konstaterats vid utredning.

                     

                    Behandlingseffekten bör utvärderas och följas upp av specialist.

                     

                    Kirurgisk behandling

                    Dubbelsidig lungtransplantation botar patienten men tillgången till vävnad är dålig.

                     

                    Referenser

                     

                    1. Asplund K, Kärvinge C, Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård 2008 – Beslutsstöd för prioriteringar, Socialstyrelsen, Editor. 2008, Edita Västra Aros.

                    Pneumocystis jiriveci

                    lördag, september 5th, 2009

                    Agens

                    Svamp tidigare kallad P carinii (finns bara hos råtta).

                    Klinik                

                    HIV (CD4+ < 200/mikroliter). 80% av alla patienter utvecklar infektion under sjukdomsperioden.  Transplantation. Lymfom. Kortisonbehandling.

                    Subakut luftvägsinfektion med torrhosta, tachypné och hypoxi under någon till några veckor. Låggradig feber.

                    Rtg pulm (diffusa, bilaterala, interstitiella infiltrat). Kan vara negativ tidigt.

                    Diagnos             

                    DT-thorax med HRCT-sekvenser.

                    BAL: Ag-påvisning. IF. PCR. Negativ PCR har högt negativt prediktivt värde (1).

                    Behandling      

                    1.  Trimetoprim-sulfa i högdos.
                    2. Klindamycin-primaquin kan vara ett alternativ vid mild till måttligt svår PCP.
                    3. Vid allvarlig infektion med påverkad andningsfunktion bör prednisolon ges samtidigt som antibiotika (1).

                     

                    Profylax

                    Trim-sulfa i lägre doser.

                    Referenser

                    1.  Läkemedelsverket: Behandling och profylax av invasiva svampinfektioner – Behandlingsrekommendation. Information från läkemedelsverket 2005;4-13
                    2. Svenska infektionsläkarföreningen: Vårdprogram för samhällsförvärvad pneumoni 2011. www.infektion.net.

                    Hepatopulmonellt syndrom

                    söndag, augusti 30th, 2009

                    Ett syndrom bestående av triaden leversvikt, lungkärlsutvidgning och onormal syrsättning i artärerna, utan påvisbar, egentlig lung- eller hjärtsjukdom.

                    Lungemboli

                    onsdag, augusti 26th, 2009

                     

                    Lungemboli (LE) är ett underdiagnostiserat tillstånd. 50% av alla patienter med proximal DVT har samtidig LE och 70% av alla patienter med LE kan man påvisa samtidig DVT på (1). Man uppskattar att 90% av alla lungembolier härstammar från DVT (1).

                    Sannolikheten för LE ökar vid förekomst av riskfaktorer för venös tromboembolism. Endast 20% av patienterna saknar predisponerande faktor (idiopatisk LE) (1).

                    Predisponerande faktorer för venös tromboembolism (VTE) (1) 
                    Starka predisponerande faktorer OR > 10 Moderata predisponerande faktorer OR 2-9 Svaga predisponerande faktorer OR < 2
                    Höft- eller benfrakturHöft- eller knäprotes.Stor kirurgi.

                    Stort trauma.

                    Ryggmärgsskada.

                    Tidigare VTE.Trombofili.Paralytisk stroke.

                    Kronisk hjärt- eller lungsjukdom.

                    Malignitet.

                    Kemoterapi.

                    Central venkateter.

                    Artroskopisk knäkirurgi.

                    Hormonersättning. P-piller.

                    Graviditet / post partum.

                    Sängliggande > 3 dagar.Lång resa (flyg eller bil).Hög ålder.

                    Lapraskopisk kirurgi.

                    Övervikt.

                    Graviditet / antepartum.

                    Åderbråck.

                     

                    Symptom

                     

                    I 95 % av fallen kan den kliniska bilden vid lungemboli hänföras till något av följande tre symptombilder:

                    1. Akut dyspné inkl ångest.
                    2. Pleuritsmärta eller hemoptys.
                    3. Högerkammarsvikt med eller utan chockbild eller synkope.

                    Övriga symptom som bör föranleda misstanke om lungemboli

                    1. Oklar försämring vid annan sjukdom trots behandling (t ex hjärtsvikt, KOL)
                    2. Oklar subfebrilitet
                    3. Oklar arytmi, t ex nydebuterat förmaksflimmer
                    4. Oklar syncope
                    5. Recidiverande ”pleuropneumoni”
                    6. Oklara bröst/buksmärtor

                     

                    Diffdiagnoser

                     

                    Akut dyspné Pleuritsmärta       Högersvikt Chock Hemoptys (ovanligt vid LE, endast 10%)
                    AstmaHjärtsviktPneumothorax

                    Pneumoni

                    Bronkit

                    PleuritPerimyokarditPneumothorax

                    Pneumoni

                    Tumör

                    Subfrenisk abscess

                    InfarktTamponadMyokardit

                    Pneumoni vid KOL

                    InfarktBlödningTamponad

                    Sepsis

                    Aortadissektion

                    Ventilpneumothorax

                    TumörPneumoniMitralisstenos

                    Bronkit

                    Tbc

                     

                    Utredning

                     

                    Utredningen av misstänkt lungemboli är behäftad med diverse svårigheter. Samtidigt som tillståndet är underdiagnostiserat och potentiellt letalt kan man inte utreda alla. Värdera symptom och riskfaktorer. Ta hjälp av nedanstånde diagnosticum. Om annan trolig förklaring till insjuknande saknas stärks behovet av utredning men om mer trolig genes till symptomen finns kan oftast denna behandlas och vid förbättring stärker detta den initiala diagnosen. Vid utebliven förbättring bör lungemboliutredning övervägas.

                    Klinisk bedömning

                    Den kliniska sannolikhetsbedömningen är central i utredningen av misstänkt LE. Enl socialstyrelsen skall Wells score användas. Revised Geneva score finns också att tillgå. I de båda scoringsystemen är risken för LE 10% vid låg, 30% vid intermediär och 65% vid hög klinisk misstanke (1).

                    Wells score (1) Revised Geneva score (1)
                    Tidigare VTE 1,5 Ålder > 65 år 1
                    Nylig kirurgi eller immobilisering 1,5 Tidigare VTE 3
                    Malignitet 1 Kirurgi eller frakut inom 1 mån 2
                    Hemoptys 1 Aktiv malignitet 2
                    HF > 100 slag/min 1,5 Unilateral bensmärta 3
                    Klinisk misstanke om DVT 3 Hemoptys 2
                    Alternativ diagnos mindre trolig 3 HF 75-95 slag/min 3
                    HF ≥ 95 slag/min 5
                    Ömhet över djupa vener eller unilateralt ödem 4
                    Sannolikhet (3 nivåer)

                    • Låg (0-1 p)
                    • Intermediär (2-6 p)
                    • Hög (≥ 7 p)
                    Sannolikhet (3 nivåer)

                    • Låg (0-3 p)
                    • Intermediär (4-10 p)
                    • Hög (≥ 11 p)
                    Sannolikhet (2 nivåer)

                    • Låg (0-4p)
                    • Hög (> 4 p) 

                     

                    Vid låg klinisk sannolikhet kan PERC-score användas (2). Vid negativ PERC-score är sannolikheten för LE så låg så att riskerna med att kontrollera D-dimer är högre än eventuella vinster. Regeln kan användas om sannolikheten för LE bedöms < 15 % och Wells score < 2 p. Om samtliga kriterier är uppfylld (< 1,8% risk för LE) finns det mer att förlora än att vinna på att ta en D-dimer (kontrast, strålning, bifynd, blödningsrisk etc). Regeln kan inte användas i Europa (?) eftersom vår pretest-sannolikhet är för hög här (20-30%???).

                    PERC Score

                    • Ålder < 50 år
                    • HR < 100/min (patienter med betablockerare var exkluderade i orginalstudien).
                    • Saturation > 94% på rumsluft
                    • Ingen tidigare VTE
                    • Inget trauma / kirurgi senaste 4 veckorna
                    • Inte hemoptys
                    • Inte östrogen / P-piller
                    • Ingen ensidig bensvullnad

                     

                    Kemlab

                    • Blodgas. Det klassiska utseendet är sänkt pO2 (hypoxi) och sänkt pCO2 (hyperventilation). Blodgasen kan dessvärre se ut hur som helst. Glöm inte att 20% av patienterna med LE har normalt pO2 (1).
                    • D-dimer. Redan innan man ordinerar D-dimer bör man tänka efter vad man tänker göra med svaret. Ett negativt D-dimer talar starkt emot LE (hög sensitivitet med högt negativt prediktivt värde) medan ett positivt D-dimer kan bero på många olika sjukdomar (låg specificitet med lågt positivt prediktivt värde). ELISA-analyserad D-dimer har en sensitivitet på > 95% och en specificitet på 40% (< 10% vid ålder > 80 år) (1).

                     

                    Fyslab

                    EKG. Tecken till högerkammarpåverkan kan ses såsom T-vågsinversion V1-V4, QR i V1, klassikern S1Q3T3 eller inkomplett eller komplett högersidigt skänkelblock (1).

                    UKG. Avsaknad av fynd av högerkammarpåverkan vid ultraljudsundersökning hos en patient i chock utesluter lungemboli som orsak (3).

                     

                    Radiologi

                    Lungröntgen kan visa fynd i form av atelektas eller pleuravätska. Röntens viktigaste funktion är att utesluta andra orsaker till dyspné såsom hjärtsvikt eller pneumoni.

                    Definitiv diagnos

                    1. Ultraljud ben. Sensitivitet på 90% och specificitet på 95% avseende proximal DVT (1). Hos patienter med LE påvisas DVT med ultraljud i 20-50% av fallen (1). Används framför allt när scint inte kan göras pga lungsjukdom och DT angio är olämpligt pga njursvikt.
                    2. Lungscint eller perfusion- ventilationsscintigram. Sannolikheten för förekomst av LE klassificeras som 1) Normal, 2) Låg-, 3) Intermediär- och 4) Hög risk. Normalt fynd har högt negativt prediktivt värde.
                    3. DT-angio. Spiral-DT har en sensitivitet på 83% och specificitet på 96% (1). Vid låg eller intermediär klinisk risk enl Wells har negativ DT-angio högt negativt prediktivt värde. Om negativ DT-angio kan utesluta LE vid hög klinisk misstanke och om isolerade subsegmentella embolier vid låg klinisk misstanke skall behandlas debatteras altjämnt.

                     

                    Handläggning

                     

                    Patientens tillstånd får avgöra handläggningens hastighet, logistik och paralell behandling. Behandlingen bör inte styras av hur utbredd emboliseringen är på pulmonalisangion eller scinten utan snarare patientens kliniska status (1). En ung patient med starkt hjärta klarar en större embolisering utan att krokna än en äldre patient.

                    Beställ diagnostik. Om hög sannolikhet och/eller lång väntan tills röntgen ges LMWH innan undersökningen. En variant kan vara att ge halv fulldos innan. Vid cirkulatorisk påverkan eller hög blödningsrisk ges hellre Heparin (om trombolys kan bli aktuellt).

                    När diagnosen är klar sätts Waran eller NOAK in. Fragmin ges i minst 5 dagar om Waran väljs. Patienten bör vara kvar på sjukhus tills saturationen förbättrats och patienten klarar av att komma hem, rimligen 3-5 dagar efter diagnos. En helt stabil patient kan polikliniseras vid låg PESI-score (klass I PESI < 65, klass II PESI < 85). Då bör också TNT vara negativt.

                     

                    Riskstratifiera patienterna efter 30-dagarsmortalitetsrisk (1).
                    Riskkategori 30 dagarsmortalitet Klinisk bild
                    Högrisk 15% Hemodynamisk svikt
                    Intermediärrisk 3-15% Högerkammarpåverkan (UKG) ellerHjärtmuskelskada (TNT)
                    Lågrisk < 1% Klinisk stabilitetAvsaknad av HK-påverkanInga tecken till hjärtmuskelskada

                     

                    Stabil hemodynamik

                    BT >100 mmHG, puls <100

                    Ge patienten Fragmin i behandlingsdos och skicka remiss för definitiv diagnos enligt ovan. Denna kan vänta till morgonen efter om patienten kommer kvällstid.

                     

                    Mindre embolier

                    Ej central embolus eller <40 % perfusionsdefekt

                    • Sätt in LMWH tills PK > 2,0 och minst 5 dagar.
                    • Starta Waranbehandling när diagnosen är fastställd, behandlingstid enligt nedan.

                     

                    Massiv lungemboli

                    Central embolus eller >40 % perfusionsdefekt

                    • Dessa patienter har ofta en nedsatt högerkammarfunktion vilket kan bekräftas med ekokardiografi. De har oftare EKG-förändringar och ev också TNT-förhöjning.
                    • Om nedsatt högerkammarfunktion övervägs trombolys (eftersom proppen är mer lucker än trombosen vid ST-höjningsinfarkt kommer effekten betydligt snabbare).
                    • Fragmin följt av Waran® insättes därefter på sedvanligt sätt.

                     

                    Instabil hemodynamik

                    BT <100 mmHG, puls >100, allmänpåverkan

                    Överväg akut trombolys på vitalindikation där differentialdiagnos kan uteslutas. Om man kan avvakta säker diagnos görs denna först, lämpligen pulmonalisangio eller UKG. Ge Fragmin eller starta heparininfusion i väntan på beslut.

                     

                    Trombolys

                    Inj Alteplas (Actilyse®) 10 mg i.v. bolus 90 mg iv under 2 tim. Vid vikt < 65 kg ges en sammanlagd dos om 1,5 mg/kg (3). Vid hjärtstopp orsakat av lungemboli kan alteplas 50 mg ges som bolus (3).

                    Om beslut om trombolys inte kan tas genast ges behandling med heparininfusion (80 E/kg iv som bolus + inf 500 E/Kg/dygn dvs 18E/kg/tim) i avvaktan på beslut.

                    Gör uppehåll med heparininfusion under trombolys, och börja igen 60 min efter avslutad Actilyse-infusion utan heparinbolusdos.

                     

                    Övrig behandling

                    Understödjande

                    • Syrgas
                    • Vätsketillförsel
                    • Ev inotropt stöd.

                     

                    Mobilisering och symptomlindring

                    • Sängläge endast vid uttalade symptom eller hemodynamiskt påverkad patient. I övrigt fri mobilisering.
                    • Paracetamol vid måttlig smärta. Vid uttalad pleuritretning kan tillägg av kortverkande NSAID eller Cox 2-hämmare vara av värde under några dygn.

                     

                    Sekundärprofylax

                     

                    Trombofilidefekt ej påvisad Behandlingstidens längd
                    Lungemboli, första 3-6 mån
                    Kvarstående besvär efter 6 mån – förläng till 12 mån 
                    Recidiverande idiopatisk lungemboli 12 mån–tills vidare

                     

                    I vanlig ordning vägs recidivrisk mot blödningsrisk. Se Tillstånd som predisponerar för VTE för detaljer.

                    Uppföljning

                     

                    Patienter som vid sexmånaderskontrollen inte har full funktionskapacitet, d v s blir mer andfådda vid ansträngning än före lungemboliinsjuknandet skall utredas vidare med lungröntgen, ev perfusionsscint och UCG med tanke på pulmonell hypertension.

                    AVK –behandlingen förlängs i dessa fall 6-12 månader i avvaktan på utredning och nytt ställningstagande.

                     

                    Komplikationer

                     

                    Den akuta mortaliteten vid LE är så hög som 7-11% (1).

                    0,5-5% av patienter med behandlad LE får pulmonell arteriell hypertension (PAH) (1).

                    Recidivrisken vid idiopatisk lungemboli är minst 25 % under 5 år.

                    Sannolikheten för att nästa VTE-episod är en ny LE är 60%.

                    Referenser

                     

                    1. Torbicki A: Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. European Heart Journal 2008;2276–2315
                    2. Kline JA, Mitchell AM, Kabrhel C, et al. Clinical criteria to prevent unnecessary diagnostic testing in emergency department patients with suspected pulmonary embolism. J Thromb Haemost. 2004;2:1247-1255.
                    3. Mokhtari – ABC om chock på akuten – 2015.