Archive for the ‘Pankreassjukdomar’ Category

Pancreascancer

fredag, september 4th, 2009

Ökar stadigt i incidens och är den 4:e vanligaste cancerorsakade dödsorsaken. 60% sitter i caput, 10% i corpus och 15% i cauda.

Etiologi


Hereditet (10-15%). Rökning. Alkohol. Kronisk pancreatit (lurigt!).

Klinik


  • Tyst ikterus är ett vanligt debutsymptom om tumören sitter i caput pancreatis. Illavarslande!
  • Viktminskning vanligt trots liten tumörbörda.
  • Diabetes kommer ofta innan tumören förstört hela pancreasvävnade, klinisk observation.
  • Smärta indikerar cancer som växt över på intilliggande organ. Strålar ut i ryggen. Vanligt om tumör i cauda pancreatis. Tyder på sämre prognos, ofta ej längre resektabel.
  • Ascites inte ovanligt. Tyder på carcinos och inoperabel tumör.
  • Migrerande tromboflebit. Troussauds tecken.
  • Courvoisiers tecken. Akut icke smärtsam dilatation av gallblåsan tillsammans med ikterus.

Utredning


  1. Hb, V, CRP, Leverstat, Amylas, B-glu, Ca
  2. Primär tumörutbredning med
    • Ultraljud
    • CT (Resektabel tumör?)
    • MR /  MRCP (om specifik frågeställning)
  3. Preoperativ metastasutredning med Rtg Pulm eller CT-thorax, den senare att föredra.
  4. Finnålspuktion (Om ej resektion, aldrig om kurativ kirurgi är aktuellt. Avgör om palliativ kemo / radioterapi är aktuell).
  5. Diagnos ställs med hjälp av CT / Finnål / PAD.

Patologisk indelning

  • Adenocarcinom (95%). Duktal?
  • Intraduktalt papillärt mucinös neoplasm.
    • Cystadenom
    • Mucinöst cystadenom. 1% av alla tumörer. Cystisk på CT och kan se ut som coloncancer i mikroskopet. Malign potential.
    • Seröst cystadenom. Mer sällsynt. Ingen malign potential.
  • Cystadenocarcinom. Också denna cystiskt på CT.

Behandling


Försök till kurativ kirurgisk behandling

Endast aktuell i 10-20% av fallen. Se PM för pancreasresektion ad modum whipple.

Indikerat om:

  1. Lokaliserad tumör, inga tecken till spridning (CT thorax skall vara blank).
  2. Tumör < 4 cm, inget strikt kriterie i Lund.
  3. Ej kärlinväxt
  4. Patienten är i gott skick. Ålder < 80 år. Inga hjärt- kärlsjukdomar etc.

Adjuvant kemo- eller radioterapi.

I Lund ges adjuvant gemzar till alla patienter där PAD visat duktalt adenokarcinom, annars finns inget evidence för adjuvant behandling.

Om inte radikal operation går att genomföra görs ofta GE om obstruktion av tarm och hepaticojejunostomi om gallflödet är obstruerat. Behandlas därefter som lokalt avancerad cancer.


Olika adjuvanta strategier med varierande resultat

Radioterapi har faktiskt visat sämre överlevnad jfr inge Rtx. Övergiven i ESPAC-3. 5-FU är den klassiska kemoterapin. Nu görs försök med gemcitabine (Gemzar) att jämföra med 5-FU i Europa (ESPAC-3). Den tänkta armen med bara kirurgi fick överges eftersom det inte ansågs etiskt försvarbart. Denna körs i Lund till patienter som tål. OP + adjuvant cytostatikabehandling ger en medelöverlevnad på 16 mån enligt RA.

Bevacizumab (angiogeneshämmare). Cetuximab (Epidermal growth factor receptor) och capecitabine (prodrug till 5-FU) skall också testas I kliniska studier. Mer aggressiv terapi med Cisplatin + 5-FU + Interferon + Radioterapi har visat lovande resultat. Skall utvärderas i en multicenterstudie. Tuff behandling!

Neoadjuvant behandling. Har inte testats i randomiserade studier.

Lokalt avancerad eller generaliserad cancer (Palliation)

90 % har vid diagnos lokalt avancerad eller metastaserad cancer.

Strategi i Lund

  1. Till unga, starka patienter ges eventuellt onkologisk behandling enligt CORGI-protokollet.
  2. Till medelstarka ges palliativ Gemzar. Cytostatikaterapi med Gemzar har nästan samma överlevnad som bara operation (10 mån). Skall klara att komma in för behandling en gång i veckan utan problem samt provtagning ytterligare någon gång.
  3. Till gamla, svaga ges ingen palliativ cytostatika.

Olika palliativa strategier med varierande resultat

5-FU var standardterapi innan Gemzar. Försök att kombinera 5-FU med annan cytostatika har gett dåliga resultat. Gemcitabine (Gemzar) har visat fördelar i såväl överlevnad som symptomlindring jämfört med 5-FU. Nya studier pågår.

Gemcitabine (Gemzar) + stråling är mest på gång just nu.

Radioterapi har en oklar roll. Studier pågår just nu.

I USA är det vanligt med kontinuerlig infusion med 5-FU kombinerat med radioterapi.

Paclitaxel. Rubitecan. Cisplatin. Tillsammans med stråling, ev i kombination har också testats lite.

Bevacizumab (angiogeneshämmare). Cetuximab (Epidermal growth factor receptor). Har testats.

Övriga palliativa åtgärder

  1. Ikterus
    • Gallvägsdränage, stent. Endoprotes eller Wallstent, se PM För dessa.
    • Kirugisk bypass (om pat ändå skall opereras). Hepaticojejunostomi.
  2. Tarmobstruktion. Glöm inte adekvat nutrition om avlastning.
    • GE (gastroenteroanastomos för att koppla förbi hindret).
    • PEG som avlastning. V-sond i värsta fall.
    • Enzymsubstitution
  3. Smärta
    • Adekvat smärtstillande farmaka
    • Celiakusblockad (3 mån)
    • Radioterapi (RT).
    • Splanknikusektomi

Prognos

Efter till synes kurativ resektion + adjuvant cytostatiska är medelöverlevnaden 2 år och 5-årsöverlevnaden c:a 20%.  Medianöverlevnade rapporterad till 19-26 månader (2) om tumören är resektabel. Negativa lymfkörlar indikerar längre överlevnad.

Pessima. 2% 5-årsöverlevnad i hela gruppen enligt läroböckerna.

Akut pancreatit

fredag, september 4th, 2009

Akut pankreatit (AP) är en akut påkommen inflammation i bukspottkörteln med smärta och förhöjt amylas och lipas. Incidensen varierar geografiskt och är ca 20-30 per 100 000 invånare och år i Sverige.  De flesta akuta pankreatiter förlöper med ett snabbt tillfrisknande inom 3-5 dygn, medan 10-20 % får ett allvarligt förlopp, som kräver stora sjukvårdsresurser. Trots intensiv forskning finns ingen kausal terapi att erbjuda och behandlingen blir således endast symtomatisk och understödjande.

Orsaker


  • Alkohol. Alkohol som orsak är vanligare hos män.
  • Gallsten som obstruerar sfinkter Oddi. Gallsten som orsak är vanligare hos kvinnor.

Sammantaget står dessa för 80-90 % av fallen. Därtill kommer mer ovanliga orsaker:

  • Papill-, gallgångs- eller pankreastumör.
  • Pankreasgångobstruktion p g a ampullstenos, pancreas divisum eller sfinkter Oddi dyskinesi
  • Duodenalobstruktion
  • Efter trauma, postoperativt eller post ERCP. Läkemedel (ofta asymtomatiskt).
  • P-triglycerider > 10 g/l, Hypercalcemi. Cystisk fibros, (CFTR).
  • Ischemi: Hypotension, Tromboembolism.
  • Infektioner (bakteriella, virala eller parasitära),
  • Kroniska inflammatoriska och immunologiska sjukdomar: SLE, vaskulit, Mb Crohn,
  • Idiopatisk. Ärftlig pankreatit

Via ett flertal olika aktiveringsvägar triggas prematur eller ektopisk proteasaktivering, mikrocirkulatoriska förändringar och leukocytberoende inflammationsprocesser. Ett flertal av stegen är beroende av cytokinaktivering.

Symptom


  • Alkoholanamnes (stort intag 1-2 d innan), kända gallstenar eller riskfaktor enligt ovan.
  • Buksmärta epigastriet, sekundsnabb, strålning till ryggen. Uttalad, kontinuerlig, värre vid rörelse/inandning. Kräkningar. Diarré, Paralytisk ileus.
  • Allmänpåverkad patient, ev ikterus (om koledokussten som genes). Ev feber. Chock i långt gånget fall.
  • Palpömhet, muskelförsvar, släppömhet som tecken på peritonealretning.
  • Cullens tecken (missfärgning runt naveln). Grey-Turners tecken (flankerna).

Utredning


  1. Klinisk undersökning inkl värdering av hydreringsstatus. Hudturgor. Temp.
  2. Kemlab.
    • Hb, V, CRP, Na, K, Krea, leverstat, bilirubin, amylas (3 x över referensvärdet). U-sticka
    • B-glu. Ca (¯), BE, albumin, triglycerider.
    • Blodgas hos mycket påverkad patient.
  3. Fyslab
    • EKG. Uteslut hjärtinfarkt vid högt sittande buksmärtor.
    • Ultraljud (Inom 24 tim vid 1:a-gångs, helst 12 tim fasta. Koledokussten?). Bör göras på alla (!) för att eftersöka gallstensgenes. CT är inte så bra på gallstenar.
    • CT-buk (efter 3-10 tim om svår pancreatit, annars 48 tim). Bekräftar diagnosen och utesluter pancreastumör som genes hos äldre patienter. Behövs inte om klar genes, säker diagnos och klen pankreatit.

Diagnosen ställs med hjälp av typisk klinik tillsammans med förhöjt amylas enligt ovan.

Handläggning


Lätt eller svår pancreatit

När diagnosen är fastställd är det viktigaste att bestämma om det rör sig om en lätt eller svår pancreatit vilket avgör vårdnivå och fortsatt behandling.

Faktorer som talar för svår akut pancreatit (SAP)

A) Identifikationshjälp enl Ranson. Närvaro av 3 eller fler av följande

Vid ankomst

  • Ålder > 55 år (icke-gallstens-pancreatit) eller ålder > 70 år (gallstenspancreatit).
  • LPK > 16.
  • B-glu > 10 hos patient som ej har diabetes.
  • LD > 350 iu/L
  • SGOT > 100 u/L

Under nästföljande 48 tim

  • Hematokrit ökar > 10%.
  • S-Urea ökar mer än 10 mmol/l trots adekvat vätsketerapi.
  • Hypocalcemi (korrigerat S-Ca < 2.0 mmol/L).
  • Lågt arteriellt pO2 (< 8 kPa).
  • Metabolisk acido (Base-deficit > 4 mEq/L)
  • Estimerad vätske-sequestration > 6 liter.

Minnesregel för att komma ihåg kriterier för akut svår pancreatit.

P – PaO2                        < 8 kPa

A – Age                          Ålder > 55 år alt > 70 år.

N – Neutrofiler            LPK > 16.

C – Calcium                  < 2 mmol/L

R – Raised P-Urea      Ökad med 10 mmol/L

E – Enzyme (LD)         > 350 iu/L

A – Albumin                < 32 g/L

S – Sugar (P-glu)        > 10 mmol / L

B) Andra kriterier

  • Hög ålder
  • Obestitas (BMI>30)
  • Förstagångs, Postoperativ, Gallstensutlöst, Idiopatisk. ERCP-utlöst, Stor mängd alkohol vid alkoholgenes
  • CRP > 120 1 d, CRP > 210 på 4 d
  • Pleuravätska vä på Rtg pulm
  • APACHE II > 8.

C) Lite enklare definition. Baserat på CRP

  • CRP > 120 inom 24 tim, > 200 inom 48 tim.
  • Klinik och Rtg spelar även in.
  • CAVE: Organsvikt föreligger vid
  • Kreatinin > 170
  • BT< 90 trots vätsketerapi
  • Artärgas på luft PaO2 < 8 kPa
  • Glasgow Coma Scale (GCS) < 13
  • Trombocyter < 80


Lätt pancreatit

  1. Inlägges fastande (till smärtfrihet + 48h)
  2. Vätska + Glukos (2000 ml 10% 40/20 vart dygn) i.v (Tiaminsubstitution till alkoholister innan glukos).
  3. Smärtlindring. Inj Ketogan 5 mg/ml, 1 ml s.c. v.b.
  4. V-sond (vid kräkning).
  5. Monitorering
    • P, BT, Sat initialt. KAD med urinmätning krävs inte men man bör ha koll hos äldre.
    • Hb, V, CRP, B-glu, Amylas, Temp, bedside bedömning dagligen
  6. Antibiotika? Övervägs vid gallstas, koledokussten, feber > 48 tim. Inj. Zinacef® 1.5 g x3, Flagyl® 1.5 g x1 (dag 1, därefter 1 g x1). Tazocin är ett alternativ. Tienam bör väljas vid riktigt svåra pankreatiter.
  7. Fortsatt behandling
    • Vätska po efter 2-3 d (Amylas behöver ej normaliseras men pat skall vara hygglig smärtfri och inte vara illamående eller kräkas längre).
    • Fast föda po efter ytterligare 1 d.
    • Hemgång efter c:a 5-8 d

Svår pancreatit

  1. Inläggning, oftast på IVA.
  2. Chockbehandling. Kristalloider. Kollider. Plasma.
  3. Smärtlindring. Inj Ketogan 5 mg/ml, 1 ml s.c. v.b.
  4. V-sond. KAD.
  5. Monitorering:
    • P, BT, Sat, tU-diures, Temp. Täta kontroller!
    • Hb, V, CRP, B-glu, Amylas, Ca,
    • Elstatus, krea, leverstatus, bilirubin de första dagarna.
  6. Antibiotika. Inj Tienam® (profylax)
  7. Trombosprofylax
  8. IVA-vård med organunderstödjande behandling.
  9. Fortsatt behandling
    • TPN max 4 d, därefter enteral nutrition
    • CT-buk 1 ggr / v för ställningstagande till ev kirurgi.

Kirurgi

  • ERCP med avlastning snarast möjligt om tecken på gallstas (leverstat, dilaterade gallvägar).
  • Kolecystectomi samma vårdtillfälle eller snart efter om gallstenspancreatit.
  • Exploration kan övervägas om inga tecken på förbättring föreligger vid SAP efter 12-14 tim
  • Efter 14 d vid nekroser, pseudocystor, abcesser.

Uppföljning

Skall låta bli alkohol HELT eftersom Dr Leveau har sett alkoholpancreatit åter-triggas av så lite som 2 folköl! Remiss DL för behandling av alkoholberoende kan bli aktuellt.

Kolecystectomi snart efter vårdtillfället om gallstenspancreatit (om inte gjorts inneliggande och pat inte är allt för gammal och sköplig).

Alltid återbesök efter 1:a-gångspancreatit och svår pancreatit. Återkommande pancreatiter med känd genes kan följas upp med telefontid för kontroll av symptom (pseudocysta) och normalisering av leverprover. Är allt åtgärdat (koledoken ren och gallan borttagen) efter gallstenspancreatit krävs endast telefontid. Om oklar genes bör såväl lab-batteri, UL som CT göras under vårdtiden. Om fortfarande oklar genes görs MR+MRCP för att kartlägga om pancreas divisum, sludge eller annat, därefter återbesök.

Om svår pancreatit med pseudocystor och nekroser gärna kontroll-CT efter c:a 2 mån. Då även antibiotika (ciproxin) ytterligare 2 v efter hemgång.

Informera pat om att komma åter vid kvarstående buksmärta (pseudocysta).

Kronisk pankreatit

söndag, augusti 30th, 2009

Leder till nedsatt sekretion av digestionsenzymer från pankreas, vilket ger malabsorption (maldigestion) av fett och proteiner. Försämrad endokrin funktion ger diabetes.

Etiologi

Alkoholmissbruk (vanligas), gallstensjukdom, hyperkalcemi, hypertriglyceridemi.

Andra orsaker till pankreasinsufficiens: Cystisk fibros, Malignitet (avflödeshinder), tunntarmsresektion, medfödd.

Symptom

Smärta, diarré (steatorré). Anamnes på alkoholism.

Viktnedgång.

Utredning

Kemlab

  1. Rutinprover inkl CRP, blodstatus och elstatus.
  2. Leverstatus, Amylas (lågt-normalt) och Pankreasamylas (lågt).
  3. dF-fett, Pankreolauryltest (i urin, låg specificitet och sensitivitet) och Treoleintest tas mer sällan.
  4. Enzymsekretionstest (endoskopiskt, specifikt) är heller inte så vanligt att ta.

Radiologi

Ultraljud, CT eller BÖS görs för att finna karaktäristiska förkalkningar och utesluta malign bakgrund.

MRCP kan bli aktuellt.

Diagnos

Kliniken vägs samman med pankreasamylas och radiologisk bild.

Behandling

Förstahandsbehandling

  • Alkoholabstinens.
  • Perifert verkande smärtstillande (NSAID, Paracetamol).
  • Enzymprepatat sätts helst in tidigt i förloppet.
  • Syrasekretionshämmande medel kan förbättra effekten av enzympreparaten.
  • Vitaminsubstitution (B12, ADEK).
  • Fettreducerad kost, ät lite och ofta.

Mer avancerad behandling vid terapisvikt

  • Endoskopisk stent kan bli aktuellt vid strikur.
  • ESWL.
  • Opioider kan blir aktuellt vid mer kraftiga smärtproblem, kan ge andra problem dessvärre.
  • Longitudinell pancreaticojejunostomi.
  • Operation ad modum Whipple (smärtstillande).
  • Celiakusblockad.
  • Splankniektiom.
  • Dränage av pseudocystor.