Archive for the ‘Syra-bas’ Category

Metabol acidos

måndag, oktober 9th, 2017

Etiologi

 

  1. Laktatacidos
    1. Hypoxi (anaerob förbränning) inkl kramp
    2. Chock (nedsatt organperfusion)
    3. Metforminintoxikation
  2. Ketoacidos
    1. Diabetes ketoacidos
    2. Alkoholketoacidos
  3. Intoxikationer
    1. Etylenglykol
    2. Metanol
  4. Diarréer
  5. Njursvikt

 

Symtom

 

  1. Kan vara asymptomatisk
  2. Sjukdomskänska
  3. Huvudvärk
  4. Illamående/Kräkningar/Buksmärta
  5. Kussmaulandning/Hyperventilering
  6. Chock, Koma

 

Utredning

 

  1. BE är lågt.
  2. Laktat är högt vid sådan genes.
  3. Anjongap och osmolargap kan leda vidare i differentialdiagnostiken
  4. Kontrollera U-ketoner och B-ketoner.

 

Behandling

 

Efter etiologi.

Tribonat eller Natriumbikarbonat

Alkoholketoacidos

måndag, oktober 9th, 2017

Ovanlig orsak till ketoacidos som drabbar etyliker utan diabetes. Mekanismen är multifaktoriell där den kroniska alkoholismen (med långvarig oxidation av etanol till acetaldehyd och acetat) ökar kvoten mellan NADH och NAD vilket hämmar glukoneogenesen från laktat vilket förklarar en laktatstegring mellan 3-6 mmol/l. En samtidig svält leder till låg insulin/glukagon-kvot med fettnedbrytning och ketogenes som följd.

NADH/NAD-kvoten förklarar också den stora mänden betahydroxysmörsyra i förhållande till acetoacetat vilket gör att blodketoner är mer kraftigt stegrade än urinketoner.

 

Klinik

 

Kronisk etylism.

Metabol acidos med högt anjongap.

Låg eller normal blodsockerhalt.

S-etanol lågt eller icke-påvisbart.

Laktatvärdet måttligt förhöjt men kan inte förklara graden av acidos.

U-ketoner vanligen lätt förhöjda (acetoacetat) i förhållande till B-ketoner (betahydroxysmörsyra).

 

Diagnos

 

Kronisk etylism i avsaknad av diabetes samt B-ketoner > 6 mmol/l.

 

Handläggning

 

Uteslut samtidig metanol- och etylenglykolförgiftning

Tiamintillskott intravenöst.

Korrektion av vätskeförlust, elektrolyter och kolhydratbrist (rikligt tillförsel av 5% glukos med tillskott av magnesium och kalium efter behov).

Protonpumpshämmare på vid indikation.

Buffert och insulin är inte indicerat.

 

Referenser

 

  1. Höijer: Alkholketoacidos är en väl dokumenterad men tämligen okänd diagnos. Läkartidningen nr 40 2017.

 

Laktat

måndag, november 10th, 2014

Ett förhöjt laktat kräver förklaring. Den kan vara så enkel som ett stasat venöst prov men har inte sällan mer allvarlig orsak.

 

Vid högt laktat (nivå 20):

  • Chock av oklar orsak men den cirkulatoriska bilden måste då ställas i relation till laktatvärdet.
  • Kramp
  • Felvärde pga etylenglykolintox
  • Cirkulatorisk påverkan
  • Metformin
  • Metanol, etylenglykol (en av metaboliterna vid nedbrytning av etylenglykol kan inte skilja från laktat vilket ger ett högt laktatvärde (radiometer ABL, Copenhagen gör fel (det är denna som finns på IVA i JKPG), i-STAT gör inte fel (det är denna som finns på AKM i JKPG))). Alla blodgasapparater som analysera plasma (på lab) ger korrekta värden och ingen interaktion.
  • Kraftig Paracetamolintox (mkt ovanligt).
  • Cyanväteförgiftning

Blodgas

torsdag, november 12th, 2009

Pulsoximetri och blodgasanalyser är vanliga metoder att följa patienter med andningsproblem.

Pulsoximetri kan dock endast användas för att besvara frågan om patienten är adekvat syresatt eller inte, medan det krävs en blodgasanalys för att svara på frågan om patienten är väl ventilerad!

Även om patienten är adekvat syresatt kan hon vara i ett kritiskt tillstånd p g a acidos. Det är omöjligt att kliniskt avgöra om en patient har normalt eller högt PCO2.

Man bör heller inte utan vidare skylla en dålig blodgas på att provet kan ha varit venöst. PCO2 kan ganska väl uppskattas från en venös blodgas eftersom det är mindre än 1 kPa skillnad mellan PCO2 i artärblod och venblod.

 

Är patienten adekvat syresatt?

 

Frågan kan besvaras med oximeter eller med arteriell blodgas.

I ”riskkalkylen” måste hänsyn tas till syretillförseln i – det är av helt olika valör om patienten håller adekvat PO2 på rumsluft eller med stöd av 10 liter syrgas på mask.

 

Syremättnad     Syretension

(oximetri)           (blodgas)

25%                     2,5 kPa               Absolut överlevnadsgräns!

70%                     5,0 kPa               Risk för akuta hypoxiska skador, bör inte accepteras mer än några timmar.

80%                     6,0 kPa               Kan accepteras ”över natten”, beror dock på omständigheterna

90%                     8,0 kPa               Målvärde före hemgång, annars risk för kroniska hypoxiska skador.  

 

Klarar patienten att ventilera sig?

 

Frågan kan besvaras med arteriell blodgas.

Bevarandet av normalt pH har hög prioritet för homeostasen. Förändringar i ventilationen (återspeglas i PCO2) är snabbaste sättet att reglera eller störa pH.

Metabola ändringar av pH sker långsammare, genom att halten av bikarbonatjoner justeras av njurarna. Oftast anges inte det absoluta värdet (standardbikarbonat), utan man utgår istället från normalvärdet som en nollpunkt och anger avvikelser som basöverskott (BE, base excess) som då kan vara positivt eller negativt. Normalområdet för BE anges till +/- 3 mmol/l.

 

pH                                                    PCO2                  BE                       Tolkning

7,35-7,45 = normalt                      > 6,0 = högt        > 3 = högt           Metabolt fullt kompenserad respiratorisk acidos. Patienten har stabil alveolär hypoventilation, läget är förmodligen lugnt.

7,25-7,35 = lågt                              > 6,0 = högt        > 3 = högt           Metabolt ofullständigt kompenserad respiratorisk acidos. Patienten har i vanliga fall stabil alveolär hypoventilation men har nu tillfälligt blivit instabil – klarar inte sin ventilation. Övervakningsfall om inte klart på bättringsvägen (ta ny blodgas om 30-60 minuter).

7,25-7,35 = lågt                              > 6,0 = högt        ±3 = normalt      Okompenserad respiratorisk acidos. Patienten ventilerar sig i vanliga fall adekvat men klarar för stunden inte sin ventilation. Övervakningsfall som ovan, men med klart allvarligare karaktär eftersom tillståndet är ”rent” akut.

< 7,25 = mycket lågt                     > 6,0 = högt        Norm. el. högt    IVA-fall (om inte klart på bättringsvägen)  

 

Syra-bas-rubbningar

 

Metabol acidos

Ses vid:

  1. Hypoxi
  2. Chock
  3. Diabetes mellitus
  4. Olika intoxikationer
  5. Svält
  6. Diarréer
  7. Njursvikt

 

Symtom:

  1. Kan vara asymptomatisk
  2. Sjukdomskänska
  3. Huvudvärk
  4. Illamående/Kräkningar/Buksmärta
  5. Kussmaulandning/Hyperventilering
  6. Chock, Koma

 

Utredning:

  1. BE är lågt
  2. Kontrollera U-ketoner och B-ketoner.

 

Behandling: Tribonat eller Natriumbikarbonat

Respiratorisk acidos

Ses vid dålig ventilation:

  1. Lungsjukdom
    •  Astma / KOL
    • Lungödem
    • Pneumoni
  2. CNS-påverkan
    •  Intoxikatio
    • CVI / Tumör
  3. Luftvägshinder
    • Sömnapné syndro
    • Främmande kropp
  4. Mekanisk påverkan
    • Thoraxtrauma
    • Pneumothorax
    • Scolios
  5. Neuromuskulär påverkan
    • ALS
    • Guillian-Barré
    • Myasthenia gravis

Symtom:

  1. Patient försöker kompensera med hyperventilation
  2. Blir sedan slö och komatös (CO2-retention)

Utredning

  1. Högt pCO2

Behandling:

  1. Ventilera vb
  2. Behandla grundsjukdom

 

Metabol alkalos

Ses vid:

  1. Kraftig diuretikabehandling
  2. Kräkningar
  3. Mineralkortikoider (Cushing, aldosteronism, iatrogent)
  4. Hypokalemi

Symtom:

  1. Kan vara asymptomatisk
  2. Ibland hyperreflexi
  3. Irritabilitet
  4. Tetani

Utredning:

  1. BE är högt

Behandling:

  1. Snabb korrigering behövs sällan
  2. Isoton natriumklorid med kalium (40 – 80 mmol K/dygn)

Respiratorisk alkalos

Ses vid hyperventilation:

  1. Hypoxemi
  2. CNS-påverkan
    • CVI
    • Salicylat / Progesteron
    • Svår smärta / oro
    • Encefalit
  3. Lungparenkymskada
    • Pneumoni
    • Lungödem
  4. Metabol påverkan
    • Sepsis
    • Hypertyreoism
    • Leversvikt

Symtom:

Beror på bindning av kalcium till albumin (S-Ca jon sjunker):

  1. Stickningar kring mun och i fingrarna
  2. Tetani

Utredning:

  1. Lågt pCO2

Behandling:

  1. Återandning i påse
  2. Tillsyn