Archive for the ‘Gynekologi’ Category

Östrogenbehandling (HRT)

onsdag, december 7th, 2016

Påverkan på den kvinnliga gonadaxeln kan vissa på olika nivåer (hypofysär eller ovariell) men konsekvensen blir densamma (östrogenbrist) och behandlingen likaså (östrogen, gestagen och möjligen testosteron).

Aktuell översikt berör inte utredningen av den sviktande östrogenproduktionen utan endast behandlingen av den. Informationen överlappar i viss mån den som finns i PM för klimakteriella besvär. Utredningen beskrivs i PM för kvinnlig hypogonadism.

Två separata indikationer finns för substitutionsbehandling:

  1. Symptomatisk. Symptom på östrogenbrist beskrivs i PM för klimakteriella besvär.
  2. Minska risken för benskörhet och kardiovaskulär sjuklighet.

 

Fördelar med östrogensubstitution

Minskad risk för osteoporos och kardiovaskulär sjuklighet.

 

Potentiella nackdelar med östrogensubstitution

  • Bröstcancer – Risken ökar inte när behandlingen är given premenopausalt. Behandlingen är dock kontraindicerad hos patienter som haft bröstcancer. Kvinnor med BRCA1/2-mutation men utan bröstcanceranamnes kan behandlas med östrogen efter profylaktisk salpingoofrektomi.
  • Migrän – Migrän skall inte utgöra en kontraindikation men man bör vara vaksam för migränförsämring vid dosjustering. Transdermal beredning är troligen mest fördelaktig vad gäller kvinnor med migränaura.
  • Hypertoni – Utgör inte en kontraindikation men transdermal beredning är lämpligast.
  • Venös tromboembolism – Patienter med tidigare VTE bör remitteras till hematolog innan behandling påbörjas. Vid ökad risk för VTE (övervikt etc) rekommenderas transdermal beredning.

 

Behandlingstid

Behandlingen bör fortgå tills ålder för normal menopaus (runt 50 års ålder).

 

 

Behandlingsval

17-beta-estradiol rekommenderas som förstahandsöstrogen. Transdermal administration är fördelaktigt i många situationer (se ovan) eftersom förstapassagemetabolismen genom levern kan undvikas.

Kvinnor med kvarvarande uterus bör ges progesteron kontinuerligt eller cykliskt.

Trots att det kan finna fördelar med kombinationstabletter med progesteron så finns starkast bevis för endometrieskydd för cykliskt kombinerat progesteron.

 

Kombinationstabletter lågdos östrogen (Estradiol) och progesteronbehandling (Noretisteron)

Femanor (2 mg/1 mg)

Activell (1 mg/0,5 mg)

Eviana (o,5 mg/0,1 mg)

 

Sekventiell lågdos östrogen (Estradiol) och progesteronbehandling (Noretisteron)

Femasekvens 16 st orange (2 mg) följt av 12 st grå (2 mg/1 mg).

Novofem 16 st röda (1 mg) följt av 12 st vita (1 mg/1 mg).

 

Transdermal behandling kombination lågdos östrogen (Estradiol) och progesteron (Noretisteron)

Estalis plåster 50 ug/250 ug / 24 tim. Bytes var 3-4 dag. Mindre lämpligt nära menopausen pga risk för genombrottsblödningar.

 

Transdermal beredning sekventiell lågdos östrogen (Estradiol) och progesteron (Noretisteron)

Sequidot Fas I (50 ug), Fas II (50 ug/250 ug). 4 st fas I plåster som bytes var 3-4:e dag administreras första 14 dagarna och följs av 4 st fas II-plåster som bytes var 3-4:e dag som administreras de sista 14 dagarna av en 28-dagarscykel.

 

Transdermal behandling lågdos östrogen (Estradiol)

Divigel gel 0,5 mg, 1 mg. Smörjes i dosen 0,5-1,5 mg/dag.

Estradot plåster 25 ug, 37,5 ug, 50 ug, 75 ug, 100 ug. Bytes var 3-4 dag.

 

Peroral beredning lågdos östrogen (Estradiol)

Femanest 1 mg, 2 mg.

Prematur ovariell insufficiens (POI)

onsdag, december 7th, 2016

Följande är en summering av europeiska guidelines (1).

 

Definition

 

Förlust av ovariell aktivitet innan 40 års ålder.

 

Orsak

 

Turners syndrom

Autoimmun genes, ofta del av autoimmunt polyglandulärt syndrom

Idiopatisk

 

Diagnos

 

Oligo/amenorrhe minst 4 månader och

Förhöjd FSH-nivå (> 25 IU/L) vid två tillfällen med 4 veckors mellanrum

 

Utredning vid konstaterad POI

 

Anamnes

  • Efterfråga kirurgisk orsak till ovariell insufficiens (operation, torson etc)
  • Efterfråga medicinsk orsak till ovariell insufficiens (

Genetisk utredning

  • Kromosomanalys bör utföras i samtliga fall.
  • Gonadektomi bör rekommenderas till alla kvinnor med detekterat Y-kromosom-material
  • Fragile X-premutation test rekommenderas men bör diskuteras först.
  • Autosomal genetisk testning rekommenderas inte om det inte finns misstanke om specifik mutation (ex BPES)

Autoimmun utredning

  • Kontroll av TPO-antikroppar bör utföras vid POI av oklar genes. Vid positiva antikroppar kontrolleras thyroideastatus.
  • Kontroll av 21-hydroxylasantikroppar kan övervägas, ffa om autoimmun sjukdom misstänks.
  • Antikroppar och utredning av autoimmun sjukdom tas också på särskild misstanke.

 

Behandling

 

Information

  • Kvinnor med POI har ökar risk för kardiovaskulär sjuklighet och bör leva ett sunt liv (vikt, motion, rökning etc).
  • Släktingar kan ha viss ökad risk och diskussion kan tas kring familjeplanering etc.
  • Viss fertilitet kan finnas och patienterna bör skydda sig med antikonception om de inte önskar bli gravida.
  • Det finns inget säkert sätt att förbättra fertiliteten och vid utebliven fertilitet är bästa behandlingen äggdonation.

Medicinering

  • Östrogensubstitution rekommenderas för att minska risken för skelettpåverkan samt kardiovaskulär sjuklighet. Substitutionsbehandling ökar inte risken för bröstcancer när givet premenopausalt. Behandlingen bör fortgå tills ålder för normal menopaus (runt 50 års ålder).
  • Progesteron bör ges cykliskt för att skydda uterus till de kvinnor som har denna kvar.
  • Lokalt östrogen kan användas mot dyspareuni och lokala besvär från underlivet.
  • Patienterna bör informeras om möjligheten att behandlas med testosteron inkl osäkerheten som finns kring långtidseffekter. Behandlingen bör i så fall utvärderas efter 3-6 månader och behandlingstiden bör möjligen begränsas till 24 månader.

Kontroller

  • Årliga kontroller rekommenderas med extra fokus på complience. Prover behöver inte kontrolleras vid isolerad POI med stabil behandling men kan tas på indikation.
  • Bentäthetsmätning rekommenderas som baseline. Vid normala värden och stabil behandling behöver inte någon uppföljande mätning göras. Om osteoporos vid start av östrogensubstitution bör en kontroll göras efter 5 års behandling.

 

Referenser

 

  1.  POI Guideline Development Group: Management of women with premature ovarian insufficiency. 2015.

Syfilis

torsdag, mars 17th, 2011

Ovanligt. Handläggs av venerolog

Etiologi              Treponema pallidum

 

Symptom           Symtomen vid en syfilis-infektion kommer vanligen i tre stadier. Man kan också beskriva

infektionen som tidig eller sen syfilis.

Primär syfilis: Hård schanker, en ytlig rodnad som utvecklas till ett sår. Såret är cirka 1-2 cm stort, oömt och mycket smittsamt. Vanligen runt slidöppningen, på livmoderhalsen, analt, orolabialt eller hos män på penis. Efter några veckor ev lymfadenopati i ljumskar. Utan behandling läker såret efter en till tre månader.

Sekundär syfilis: Börjar 7-10 veckor efter smittotillfället (primärsåret ej alltid läkt). Spiroketer har spridits från lymfkörtlarna via blodet till flertal organ inklusive CNS. Karakteriseras av allmänsymtom såsom måttlig feber, huvudvärk, hög SR och generella lymfadeniter, men mest typiskt är olika slemhinne- och hudutslag. Hudförändringarna kan ha mycket varierande utseende och imitera olika dermatoser. Karakteristiskt är dock lokalisation i handflator och fotsulor. Fläckformig alopeci förekommer. Symptomen varar 2-6 veckor och läker spontant, men hos 25 % uppträder recidiv under upp till 2 år. Obehandlad räknar man med att syfilis är potentiellt smittsam vid sexuell kontakt upp till 2 år efter smittotillfället och rubriceras då som ”tidig syfilis”.

Tertiär syfilis: Mycket varierande sjukdomsbild beroende på vilka organ som angrips. Det uppträder först flera år efter primärinfektionen, ibland först efter 10-20 år och ger symtom från hud, skelett, hjärta och CNS. Framför allt mellan sekundär- och tertiärstadierna föreligger en tyst latensperiod. Infektionen kan då endast påvisas genom positiva serologiska reaktioner.

Inkubationstiden: 9-90 dagar, vanligtvis tre veckor.

 

Diagnos              Serologi.

 

Behandling       Syfilis skall behandlas av/i samråd med venereolog 

Procainpenicillin (förs för närvarande på licens).

Mycoplasma Genitalium

torsdag, mars 17th, 2011

Bör uteslutas om pat har symptom på klamydia men negativt klamydiatest. Ej SML.

Symptom som klamydia.

Diagnos: Kan inte odlas. PCR på urin.

Behandling: T Azitromax® 250 mg x 2, dag 1, därefter x 1. Totalt 6 st

Komplikation: Salpingit?

Gonorré

torsdag, mars 17th, 2011

500 fall per år, 80% män (ffa homosexuella och/eller smittade utomlands). Hög smittsamhet. Obehandlad infektion avklingar på 2-3 veckor.

Etiologi              N gonococci

Symptom           Män är symptomatiska, kvinnor kan vara symptomfria

1)       Miktionssveda

2)       Flytning

Inkubationstid: några dagar.

Diagnos              Diplokocker vid direktmikroskopi

                             PCR

Bakt-odling (krävs för resistensbestämning)

Behandling       T Ciproxin® 500 mg x 1 (eller efter resistensmönster)

                             Kontrollodling efter 1 och ev 2 v

                             Sex förbud till negativ odling

Komplikation   Män:                   Epididymin, prostatit, proktit

Kvinnor:             Endometrit, salpingit, proktit

Extragenitala:   Faryngit, konjunktivit, artrit, sepsis (mkt ovanligt)

Klamydia

torsdag, mars 17th, 2011

Uretrit och cervicit. 30 000 fall per år. Fördubbling jämfört med 1997. SML (anmäla, smittspåra, gratis beh.) Lägre smittsamhet än gonorré. Endast 50% av obehandlade infektioner läker ut på ett år.

Etiologi              C trachomatis

Symptom           >50% kvinnor och 25% män är asymptomatiska

1)       Flytning

2)       Miktionssveda

3)       Klåda

Inkubationstid: 10-14 dagar

Diagnos              PCR urin(förstaportion)

                             Selfcollected (försök pågår)

Behandling       T Doxyferm® 100 mg x 2 dag 1, därefter x 1. Totalt 10 st

                             Sexförbud under hela behandlingen

                             Fast partner erbjuds behandling efter provtagning (vänta inte på svar)

Komplikation   Män:                   Epididymit (nedsatt fertilitet?)

Kvinnor:             Endometrit, salpingit (vanligaste orsaken till infertilitet)

Extragenitala:   Konjunktivit (ofta ensidig), reaktiv artrit

Nyfödda:           Svår konjunktivit, pneumoni (gravida screenas)

Melasma, kloasma

torsdag, mars 17th, 2011

 

Etiologi              1) Hormonell påverkan under graviditet / p-piller (Kloasma = graviditetsmask).

2) Fototoxiska ämnen i parfymer + UV-ljus.

Klinik                 Vanligt hos asikatiska / Latinamerikanska kvinnor. 

                             Mörk pigmentering ”mustasch” ovanför överläppen + under ögonen, pannan.

Behandling       Graviditesmärken försvinner ofta av sig själv. P-piller-märken försvinner inte lika ofta.

Solskydd, ffa på omkringliggande hud för att minska kontrasterna.

                             Blekningsmedel med hydrokinon går att använda. Var kvälln i några månader.

                             Laser är ett annat alternativ. Risk för vita fläckar. Försiktighet.

Antikoagulantia i samband med graviditet och amning

fredag, september 24th, 2010

Warfarin och övriga AVK-läkemedel är kontraindicerade under graviditet p g a teratogena effekter under första trimestern (fetalt warfarin-syndrom och CNS-missbildningar). Fetala komplikationer reduceras om AVK-behandlingen stoppas före sjätte graviditetsveckan.


Ansvarsfördelning


Patienter som är behandlade med AVK-läkemedel och planerar graviditet skall handläggas av specialintresserad obstretriker i samråd med kardiolog eller koagulationsspecialist. Remiss skickas till specialistmödravården på sedvanligt sätt.


Pågående behandling med Waran


Inför den planerade graviditeten ändras patientens antikoagulerande terapi från Waran till lågmolekylärt heparin (LMWH). Alternativt kontrolleras graviditetstest ofta och Waran byts omgående till LMWH före graviditetsvecka sex.


Nyinsättning av antitrombotika hos högriskpatienter


Trombosprofylax ges från och med graviditetsvecka 12-13 till och med minst 6 veckor post partum vid

  • Antitrombin-, protein C eller S-brist, APC-resistens, protrombingenmutation, lupus antikoagulans eller kardiolipinantikroppar och tidigare venös tromboembolism (VTE).
  • Tidigare allvarlig venös tromboemolism (VTE) där trombofiliutredning utfallit negativt.
  • Kvinnor utan tidigare VTE men med antitrombin-, protein C eller S-brist, homozygot APC-resistens, homozygot protrombingenmutation samt ytterligare minst en allvarlig riskfaktor för VTE såsom exempelvis övervikt eller förstagradssläkting med trombos.


Trombosprofylax ges från och med graviditetsvecka 28 till och med 6 veckor post partum vid

  • Tidigare icke allvarlig tromboemboliepisod, t.ex. underbenstrombos vid gipsbehandling där trombofiliutredning utfallit negativt.


I dessa fall ges LMWH under graviditeten. Vid antifosfolipidsyndrom ges också ASA i lågdos, t.ex. Trombyl 75 mg x 1. Post partum kan LMWH eller Waran användas. Ingetdera är kontraindicerat vid amning. Waranbehovet är förhöjt 25-50% 4-6 v post partum och PK bör kontrolleras 1-2 ggr per vecka.


Behandling av venös tromboembolism under graviditet


De första 4 veckorna ges full dos av LMWH x 1 sc. Därefter kan LMWH-dosen reduceras till normal eller dubbel profylaxdos, vilket behålles minst 6 veckor post partum (1), alt kan övergång ske till Waran efter partum. Sammanlagd behandlingstid enligt vanliga regler. Enligt amerikanska rekommencdationer styrs behandlingen över till ofraktionaliserat Heparin 2 veckor innan beräknad partus.


Referenser


  1. Gregory YH, Uptodate: ”Treatment och deep  vein trombosis”. 2009.

Menorraghi

måndag, februari 15th, 2010

Menorraghi är en cykliskt regelbunden menstruationsblödning, men rikligare eller mer långdragen. Definitionsmässigt brukar man tala om att menorraghi föreligger när den totala menstruationsmängden är större än 80 ml.

Bakomliggande orsaker till menorraghi

Dysfunktionell blödning (i 80% av fallen, orsakas av anovulatoriska cykler)

Myom (vanligaste strukturella orsaken)

Adenomyos (endometrios i myometrium)

Kopparspiralbärare

Överkonsumtion av acetylsalicylika

Blödningsrubbning, t ex von Willebrands sjukdom, störd fibrinolys?

Endometriecancer (ofta oregelbunden blödning)

Utredning:

  1. Anamnes för att skatta blödningsmängden:

o Behövs dubbla mensskydd nattetid?

o Genomblödningar nattetid?

o Hb-värdet?

o Trötthet och yrsel vid menstruation?

o Sjukskrivning eller frånvaro från skola i samband med menstruation?

o Blödning > 7 dagar?

  1. Gynundersökning
  2. Labb

o Hb

o Graviditetstest

  1. Ultraljud
  2. Hysteroskopi

o biopsi

Behandling:

1. Fibrinolyshämmare, Tabl Tranexamsyra (Cyklo-F®, Cyklokapron®) 500 mg max 1-2 tabletter 3-4 ggr dagligen. Minskar blodförlust med 50%.

2. NSAID. Smärtstillande och minskar blodförlust med 30%.

3. Kombinerade p-piller är ett alternativ om preventivmedelsbehov föreligger.

4. Cykliska gestagener ska övervägas

5. Desmopressin (Nässpray Octostim® 150 mikrogram, 1 spraydos i vardera näsborren. Dosen kan upprepas efter 12 h under 2-3 dagar) ges vid von Willebrands sjukdom.

6. Endometrieresektion

7. Ablation

8. Hysterektomi

Vidare handläggning:

Kontakt med specialistläkare i obstetrik/gynekologi vid:

terapisvikt

oregelbundna menstruationsblödningar

blödningar i samband med samlag

oklara blödningar peri- och postmenopausalt

Preventivmedelsrådgivning – guide

onsdag, november 25th, 2009

Preventivmedelsrådgivning – guide

Anamnes
·       Tidigare erfarenheter av p-medel (byt aldrig ett fungerande preparat)
  • Tidigare graviditeter
  • Menstruationsanamnes
  • Relation/livssituation
Kontraindikation:

(p-piller bör ej förskrivas)

Tillstånd som kan försämras:

(p-piller rekommenderas ej)

Tillstånd som kräver försiktighet:

(p-piller kan användas, kontroller)

  • Anamnes på trombos,  koagulationsdefekt, hjärtklaffssjukdom, cerebrovaskulär sjukdom, myokardsjukdom eller uttalade varicer.
  • Hereditet för trombos eller koagulationsdefekt (föräldrar, syskon)
  • Långvarig immobilisering t.ex. operation (sätts ut 14 d innan)
  • Utvecklingsstörning (dålig compliance)
  • Akut intermittent porfyri
  • Aktiv leversjukdom
  • Bröstcancer
  • SLE
  • Migrän med fokala neurologiska symptom
  • Hyperlipidemi
  • Hypertoni
  • Obesitas
  • Diabetes mellitus (särskilt graviditetsdiabetes)
  • Epilepsi
  • Kronisk leversjukdom
  • Rökning hos kvinna > 35år
  • Migrän
  • Mensstörningar hos kvinnor som inte varit gravida
Läkemedelsinteraktioner:
  • Rifampicin (TBC-medicin), vissa antiepileptika och johannesört kan stimulera nedbrytningen av hormoner
  • Aktivt kol minskar absorptionen
Undersökning
  • Gynekologisk undersökning kan alltid övervägas och krävs för spiralinsättning och utprovning av pessar
  • Blodtryck
  • Vikt
  • Ev Cytologiprov, klamydiaprover
Tre typfall:

Den unga kvinnan

Puerperium och amningstid

Kvinnan över 40

  • Förstahandsval är lågdoserade kombinerade p-piller, med levonorgestrel, trifasiskt t.ex. Trionettta®
  • Vid biverkningar byt praparat: Akne: Diane® Depression: Desolett®
  • Gestagenmetoder, ger ofta oregelbundna blödningar.
  • Spiral ger ofta biverkningar
  • Pessar kräver instruktioner.
  • Kondomanvändning bör uppmuntras (STD-skydd)
  • Undvik kombinerade p-piller under amning
  • Oralt gestagenpreparat, rekomenderas
  • Spiral är ofta lämpligt. Sätts in tidigast 8-12 v efter förlossningen
  • Preventivmedel rekomenderas till ca 6 mån efter SM
  • Spiral är förstahandsval
  • Levonoga kan utmärkt kombineras med östrogen vid klimakteriebesvär

Råd vid glömda tabletter:

Råd vid blödningsproblem:

  • < 36 sedan föregående tab. ger bibehållet skydd
  • Det får aldrig förekomma > 7 tablettfria dagar
  • Det behövs > 7 tablettdagar för ovulationshämning, och under denna tid rekomenderas kondom.
  • Vid kräkning inom 3-4 h efter intag bör ny tablett tas
Vid småblödningar:

  • Klamydiainfektion bör uteslutas
  • Regelbundet tablettintag poängteras
  • Ev byte till mer östrogendominerat preparat: Desolett® el. Yasmin®

Vid mensliknande blödning (genombrottsblödning):

  • Sluta ta tabletter, börja på ny karta en vecka senare

Om blödning uteblir under 2 mån:

  • Uteslut graviditet
  • Ev byte till mer östrogendominerat preparat:

WHO-hjälp på nätet: http://www.who.int/reproductive-health/publications/mec/index.htm

Antikonceptionsmetoder

onsdag, november 25th, 2009

Pearl index = antal graviditeter/100 kvinnor och år
Icke-faramakologiska metoder Pearl
RYTM-METODEN
  • Undvikande av samlag vid ovulation ±3-4 dagar
  • Ovulation kan förutses med hjälp av:
    • Sekretundersökning
    • Urinprov (Persona®, pearl:6)
2,0-24
COITUS INTERRUPTUS
  • Ejakulation sker ej i vagina
16-23
AMNINGS AMENORRÉ
  • Vid amning sker ingen ovulation under 6 månader post partus
0,8-1,2
Gestagenmetoder
P-STAV
  • Implanon® – en stav, skyddar i 3 år.
  • Jadelle®, två stavar, skyddar i 5 år.
  • Påverkar cervixsekret, endometrium och ovulation
0,5
  • Insättes av gynekolog eller barnmorska
  • Insättningen bör göras under pågående menstruation eller då kvinnan fortfarande står på p-piller eller mini-piller.
  • Biverkan: Blödningsstörning
P-SPRUTA
  • Medroxiprogesteron (Depo-Provera®) inj 1 ml/3:e mån im
0,0-0,4
  • Påverkar cervixsekret, endometrium och ovulation
  • Biverkan: Blödningsstörning, Långvarig amenorré efter avslutad injektionsbehandling, Viss ökad risk för osteoporos
HORMONSPIRAL
  • Levonova®, skyddar i 5 år.
  • Påverkar cervixsekret och endometrium
  • Bra vid menorragi
0,0-0,2
  • Spiral insättes lämpligast under menstruation eller veckan efter.
  • Biverkan: Blödningsstörning, gestagena biverkningar
P-PILLER
  • Låg/mono:
    • Desolett®, Mercilon®, Follimin®, Neovletta®, Restovar®, Orthonett®, Cilest®, Yasmin®, Diane®
  • Låg/tri:
    • Trinovum®, Trionetta®, Trinordiol® Synfase®,
  • Hög/mono:
    • Follinett®, Diane®
0,1-1,0
  • Gemensamt för alla är att de utgör ett kombinationspreparat av etinylestradiol och någon typ av gestagener.
  • Hämning av ägglossningen genom påverkan på hypotalamus.
  • Påverkar cervixsekret och endometrium
  • Positiva hälsoeffekter: Minskad risk för ovarial- och endometriecancer, minskad dysmenorré, PMS, benigna brösttumörer, funktionella ovarialcystos, menorraghi och färre salpingiter
  • Vanliga biverkningar: Ömma bröst, Viktuppgång, HV, Acne, Torra slemhinnor, Nedsatt libido, Depression, Mellanblödningar, Illamående
  • Allvarliga (ovanliga) biverkningar: Hypertoni, DVT, Hjärtkärlsjukdom (rökare, > 35år), bröstcancer (25% RR), Cervixcancer, Levercancer
  • Tänk alltid på att utesluta graviditet och infektion vid blödningsbesvär och p-piller.
MINI-PILLER
  • Mini-Pe®, Exlutena®, Follistrel®
2,0-3,0
  • Mini-piller innehåller endast gestagener
  • Kraftig överviktigt (BMI >30) ger minskad tillförlitlighet.
  • Den huvudsakliga verkningsmekansimen för mini-piller är att cervixsekretet påverkas och att spermiepassagen blockeras samt att nidation försvåras genom påverkan på endometriet.
VAGINALRING
  • NuvaRing® (Etinylöstradiol + etnorgestrel)
  • 1 ring / 3 veckor
  • Ej leverpassage
  • Samma risker som p-piller
0,7-1,2
DEPÅPLÅSTER
  • Evra® (Etinylöstradiol + Norelgestromin)
  • 1 plåster / vecka
  • Samma risker som p-piller
0,7-1,2

Spiral Pearl
KOPPARSPIRAL
  • Befruktning och ffa. implantation förhindras genom att spiralen framkallar en främmande kropps-reaktion, vilken leder till förändringar i endometriet och funktionshämmning av spermier
  • Koppar bidrar till detta genom en enzym-effekt av oklar natur
  • Spiral insättes lämpligast under menstruationen eller veckan efter.
  • Sätts in av gynekolog, barnmorska och ev. allmänläkare
  • Kan sitta kvar i upp till 8 år
  • Kan sättas in inom 5 d efter oskyddat samlag för skydd.
0,5-3,0
  • Kontraindikationer: Oklara blödningsrubbningar, Genital infektion, Missbildning av livmodern, graviditet
  • Biverkan: Rikligare och smärtsammare menstruationer, salpingit (vid insättning), perforation
Barriärmetoder
KONDOM
  • Ger relativt bra skydd mot infektioner
3,0-20
PESSAR
  • Undersökning krävs för storleksanpassning (45-100mm)
  • Bör kombineras med spermiedödande medel
  • Bör sitta kvar minst 6 timmar efter samlag
  • Ger visst skydd mot infektioner
6,0-20
P-KUDDE
  • Kudde av polyurethan
  • Ger visst skydd mot infektioner
2,0-16
SPERMIEDÖDANDE MEDEL
  • Endast effektivt i kombination med annan barriärmetod
  • Måste appliceras 15 min före samlag
5,0-30
Postcoital antikonception
”DAGEN EFTER-PILLER”
  • Verkar huvudsakligen genom att hämma ovulationen
  • Handläggning: Datum för sista mens? När skedde det oskyddade samlaget? Informera om eventuella biverkningar (se nedan). Ombesörj återbesök inom ca 4 veckor på ungdoms- eller preventivmedelsmottagning för kontroll av graviditetstest, STD-uppföljning samt diskussion om etablerad preventivmedelsmetod.
  • Metod:
    • Tablett levonorgestrel 750 µg (NorLevo®), 2 tabletter ges inom 72 timmar efter samlaget.
    • Tablettintag inom 24 timmar ger en 95% skyddseffekt.
  • Biverkningar: Illamående och kräkningar. Blödningsstörning, Bröstspänningar, huvudvärk och värk i buken
Sterilisering
KVINNLIG STERILISERING
  • Ofta sätts clips runt tuborna
  • Kan ibland reverseras
0,5
VASEKTOMI
  • Sker i lokalanestesi
  • Säkert efter 14 ejakulationer
  • Sällan reversibelt
0,04
Verkningsmekanism:
Estrogen
Gestagen
  • Hämning av follikeltillväxt (FSH)
  • Potentiering av gestagen
  • Stabilisering av andometriet
  • Tubarmotilitet – hämning
  • Endometrium – hämning
  • Cervixsekret – segt
o      Ovulatin – hämning (LH)
Biverkningar:
  • Ödem – snabb viktökning
  • Bröstspänningar
  • Illamående
  • Flytningar (fluor)
  • ”molimina”
  • Nedstämdhet/Irritabilitet/Humörsvängningar
  • Libidopåverkan
  • Akne/Fet hy
  • ”androgena”
o      Ökad aptit – långsam viktökning

Abort

onsdag, november 25th, 2009
  • Tillåtet om kvinnan begär abort innan 18 +0
  • Därefter endast efter beslut från Socialstyrelsen om att det föreligger ”synnerliga skäl”
  • Varje år utförs 30 000 – 35 000 aborter i Sverige
  • Anamnes
  • Gyn us inkl. transvaginalt ultraljud (för att fastställa exakt graviditetslängd)
  • Klamydiaprov (måste behandlas innan aborten genomförs)
  • Blodgruppering
  • Preventivmedelsrådgivning
  • Erbjud kontakt med kurator
Handläggning
Metoder
Medicinsk abort – 8+6 Antiprogesteron, mifepriston (Mifegyne® 600mg) po framkallar ett missfall och följs 36–48 timmar senare av administrering av en prostaglandinanalog – gemeprost (Cervagem® 1 mg) vaginalt för att åstadkomma uteruskontraktion och uppmjukning av cervix. Övervakning av patienten och observation 4-6 timmar efter prostaglandinadministrering rekommenderas pga behovet av parenteral smärtlindring.

Återbesök efter 8-14 dagar för kontroll att aborten skett fullständigt, kontroll graviditetstest efter ca 4v.

Kirurgisk abort – 12+6 0-para och grav ³10 veckor får förbehandling av cervix, t.ex. gemeprost (Cervagem® 1 mg) vaginalt.

Ingreppet innebär en mekanisk dilatation av cervix med hegarstift, varefter kaviteten töms med vakuumsug och slutligen en skrapning. Anestesi ges i form av paracervikalblockad och lugnande.

Tvåstegsabort 13+0 – ca.22 Mifepriston (Mifegyne® 600mg) po framkallar ett missfall och följs 36–48 timmar senare av administrering av en prostaglandinanalog – gemeprost (Cervagem® 1 mg) vaginalt för att åstadkomma uteruskontraktion och uppmjukning av cervix. Efter utstötningen görs ev. en skrapning. Vårdtiden brukar sällan överskrida två dygn.
Komplikationer
Infektion / Blödning / Ofullständig tömning / Sällan infertilitet

Glöm inte x-x-x-para = förlossning – spontan/legal abort – missfall

Vulvovaginit

onsdag, november 25th, 2009

Symtom:

Flytning

Klåda

Sveda

Smärta vid samlag

Diff.diagnos: Främmande kropp, Cervixcancer

Candidainfektion

Candida albicans står för 90% av alla svampinfektioner. I anamnesen påträffas ofta antibiotikabehandling, graviditet (östrogen dominans), diabetes mellitus eller immunosuppression.

Kliniska fynd:

  1. Infektion i huden och slemhinnor
  2. Vit, grynig (kesoliknande) flytning
  3. Eventuellt slemhinnesprickor
  4. Direktmikroskopi visar jästsvampar
  5. Behandla
  6. Om ej besvärsfri inom 3 dagar ta en odling. Om neg odling överväg allergisk reaktion. Vid överkänslighet kan spolning i vagina till natten med 20 ml 3% borsyrelösning provas.

Behandling:

  1. Vagitorier och kräm av klotrimazol/ekonazol (Canesten®, Pevaryl®).

–        Om recidiv – upprepa behandlingen.

  1. Vid mer kroniska besvär, dvs mer än 4 skov per år eller cykliskt återkommande besvär, kan peroral behandling med flukonazol (Diflucan®), 150 mg, 1 tablett var 14:e dag i 3 månader, provas.
  2. Gentianaviolett kan provas, dock risk för fläckar på underkläder
  3. Partnerbehandling behövs vanligtvis ej.

Bakteriell vaginos

Ekologisk störning där den vaginala laktobacillfloran undertrycks av riklig växt av anaeroba mikroorganismer. Vanligastt i fertil ålder. Vanligare hos spiralbärare.

Kliniska fynd:

  1. Oretade slemhinnor
  2. Vaginalt pH >4,5
  3. Illaluktande, tunna flytningar (grå/gulaktig, vägghäftande)
  4. Direktmikroskopi visar cluecells (vaginala epitelceller med klumpar av bakterier (anaeroba kocker) som dominerar i stället för de långa, stavformiga laktobacillerna).
  5. Positivt amintest (”snifftest”, spekulum + KOH)

Behandling :

  1. Vaginalkräm/vagitorier – klindamycin (Dalacin®) 2%, 1 dosspruta á 5 gram till natten i sju dagar eller 1 vagitorium á 100 mg t n i 3 dagar.
  2. Alternativt oral behandling med metronidazol (Flagyl®) 400 mg 2 gånger dagligen i 7 dagar.
  3. Partnerbehandling behövs vanligtvis ej.
  1. Vid misstanke om Senil kolpit kompletteras behandlingen med vaginal östrogen

Uppföljning: Skriv alltid itererat recept.

Råd om kondom vid samliv (sperman alkalisk).


Trichomonas

Orsakas av trichomonas vaginalis (rörlig flagellat). Ovanlig i Sverige. Inkubationstid: dagar.

Symtom i mer än hälften av fallen hos kvinnor men endast i 10 % hos män (uretrit, direktpreparat kan tas från uretra).

Kliniska fynd:

  1. Gulgrön, skummig och eventuellt illaluktande fluor.
  2. Vid inspektion ses intensiv vaginit och cervicit varvid slemhinnorna är ordentligt rodnade.
  3. Uretrit är vanligt.
  4. Wet-smear från bakre vaginalfornix visar rörliga trichomonader.

Frikostig provtagning för andra STD  dubbelinfektion vanlig!

Behandling: Engångsdos tablett metronidazol (Flagyl®) 2 g.

Vid behandlingssvikt remiss till KK.

Gravida behandlas på samma sätt men först efter graviditetsvecka 16.

Uppföljning: Partnerbehandling ska alltid ges, men helst först efter undersökning och information.

Ej smittskyddsanmälan.

Vulvacancer

onsdag, november 25th, 2009

Etiologin till vulvacancer kan delas in i följande två grupper:

  1. HPV-relaterad.

–        Progression sker från förstadier till invasiv cancer. Associerad till yngre ålder, rökning och immunosuppression.

  1. Icke HPV-relaterad.

–        Uppträder hos äldre kvinnor och har ingen association med rökning. Lichen sclerosis kan vara en orsak, men sannolikt inte den enda.

I vulva förekommer preinvasiva förändringar som i analogi med CIN-begreppet benämns VIN (Vulvar Intraepithelial Neoplasia). Till skillnad från CIN har man ej kunnat påvisa ett kontinuum från VIN 1 till VIN 3.

Symtom:

  1. Långvarig klåda
  2. Svårläkt sår/resistens.
  3. Dysplasi uppträder som vitetsade (hyperkeratos), svagt pigmenterade eller rodnade, platta eller papulösa lesioner, vanligen i icke hårbärande delar av vulva.

Utredning:

Biopsi från misstänkt förändring tas med stans eller biopsitång.

Maligna tumörer

Skivepitelcancer

Morbus Paget

Basalcellscancer

Malignt melanom

Bartolini-cancer

Sarkom

Metastaser

Den viktigaste prognostiska faktorn vid vulvacancer är förekomst eller frånvaro av regionala lymfkörtelmetastaser.

Behandling:

  1. Preoperativ cytostatikabehandling ges i avsikt att krympa tumören vid lokal utbredd tumörväxt i vulva
  2. Kirurgi (inkl. sentinel node)
    • Minsta möjliga operation
    • Vulvektomi och lymfkörtelutrymningar
  3. Postoperativ adjuvant strålbehandling
  4. Cytostatika ges i palliativt syfte.

Prognos/Komplikationer:

Femårsöverlevnaden är 75% vid 1–2 positiva lymfkörtlar i ena ljumsken, men sjunker till 35% för de som har 3–4 positiva körtlar. Risken för recidiv är relativt stor.

Trofoblastsjukdomar

onsdag, november 25th, 2009

Trofoblastsjukdomar

Mola hydatidosa är en tumörform som tillsammans med övriga trofoblasttumörer internationellt brukar

benämnas gestational trophoblastic disease (GTD). Incidens: 1/1000 graviditeter.

Riskfaktorer: Asiatiskt ursprung, hög el. låg ålder, tidigare mola

Komplett mola Partiell mola
46XX, 46XY

båda kromosomerna kommer från fadern

saknar foster och hinnsäck

placenta är helt omvandlad av stora ödematösa korionvilli och hyperplastiska trofoblastceller, vilket gör att stora blåsor uppstår

Uterus förstorad

Risk för malignitet 6–32 %

69XXX, 69XXY, 69XYY

två kromosomuppsättningar från fadern och en från modern

Foster förekommer, dock icke viabelt

Risk för malignitet 1–5 %

Gemensamt för de olika formerna är ökad trofoblastproliferation, vilket ofta leder till kraftigt förhöjda nivåer av graviditetshormonet hCG (humant koriongonadotropin) i serum.

Symptom: Vaginala blödningar (vanligast)

Buksmärtor

Illamående (p.g.a. hCG)

Ovanliga: Anemi, Hosta/Bröstsmärtor/Hemoptys, Cerebrala symtom, Hypertyreos, Preeklampsi

Förstorad livmoder, förstorade ovarier med cystbildningar.

Utredning: Högt hCG, avsaknad av foster och ett avvikande utseende på placenta vid ultraljudsundersökning (”snöstormsmönster”) bör inge misstanke om mola

Lungröntgen (för att utesluta lungmetastaser)

Diagnos: PAD, ev genetisk analys

Behandling: Vakuumaspiration

Blod bör finnas i beredskap.

Uppföljning: hCG kontrolleras var 14:e dag tills det är negativt (helst inom åtta veckor), därefter en gång per

månad upp till sex månader och sedan varannan månad upp till ett år.

Man avråder från graviditet under minst sex månaders tid.

Persisterande trofoblastsjukdom – persistent trophoblastic disease (PTD)
–        Kräver alltid cytostatikabehandling, mycket goda resultat
–        Diagnosen: kvarstående hCGproduktion efter utrymning av en mola eller avslutande av annan graviditet.
–        Symtombilden kan domineras av metastaserad sjukdom till olika organsystem,
vanligen lungor – med hosta, bröstsmärtor och hemoptys
mer sällan hjärna och lever – då med neurologiska symtom eller symtom från buken.
Man kan även se vaginala metastaser, som kan blöda ohämmat, t ex vid biopsiförsök
Invasiv mola Koriokarcinom Placental Site Trophoblastic Tumor (PSTT)
–        Molavävnad invaderar myometriet.

–        Risk för uterusperforation och intraabdominell blödning

–        Metastaser:

  • oftast lokalt
  • även fjärrmetastaser.

–        Uppkommer bara efter en mola

–        Högmalign tumörform

–        Kan uppträda efter vilken graviditet som helst

–        1000 ggr högre risk efter mola

–        Metastaserar snabbt till flera olika organsystem

–        Dödlig utan behandling

–        Mycket ovanlig tumörform

–        Uppträder efter alla typer av graviditet

–        Dock mer sällan efter en mola

–        vaginala blödningar eller amenorré

–        Vanligen begränsad till uterus

–        Mindre känslig för cytostatika

–        Kirurgi rekommenderas

Behandlingen påverkar inte utfallet av efterföljande graviditeter

Salpingit, Pelvic Inflammatory Disease (PID)

onsdag, november 25th, 2009

Akut infektion i endometrium, myometrium, tubor och ovarier (bilateral), vanligen orsakad av ascenderande infektion, men kan också orsakas av t.ex. appendicit. PID drabbar 1,7% av kvinnor 15 –35, per år. PID är en viktig orsak till infertilitet.

Etiologi: Chlamydia trachomatis (absolut vanligast)

Neisseriae gonorrhoeae.

Mycoplasma

Anaerober/vaginal flora

Riskfaktorer:                                     Skyddande faktorer:

Oskyddat sex                                    Kondom

Multipla sexualpartners                         P-piller

Låg ålder

Tidigare PID

Symtom:

INDIKATION FÖR LAPAROSKOPI:

  1. Buksmärtor
  • Lågt sittande
  • Bilateralt
  • Purulenta flytningar
  • Patologisk wet smear
  • CRP­
  • Feber (³38° C)
  1. Ruckömhet av cervix
  2. Ömhet över adnexa
  3. Negativt gravtest
  4. Plus ett av följande:

Differentialdiagnos:

Tubal graviditet, Appendicit, UVI, Torsion eller ruptur av ovariecysta

Utredning:

  1. Gynundersökning
  2. Wet smear
  3. Prov från cervix för klamydia och gonorré
  4. Hb, U-sticka, CRP
  5. Graviditetstest
  6. Laparoskopi
  7. Ultraljud

Behandling:

  1. Antibitoka
  • Doxyferm® och Flagyl® iv under 3 dygn
  • T Doxyferm® 100 mg x 2 och T Flagyl® 400 mg x 3 i 10 – 14 dagar
  • Avhållsamhet från coitus
  • Sängläge
  • Sjukskrivning 14 dagar
  1. Vila
  1. Ta ut ev. spiral om infektionen inte svarar på behandling

Komplikationer:

  1. Infertilitet
  2. Ektopisk graviditet
  3. Ny PID
  4. Kroniska buksmärtor

Prolaps

onsdag, november 25th, 2009

Innefattar: Cyctocele, Rectocele, Enterocele, Totalprolaps

Etiologi: Dåligt fungerande stödjevävnad, genetisk predisposition, förlossningsskada.

Utredning: Anamnes: avföring, miktion, sex

Gyn us

–   Sänkt spekulum

  • Krystning
  • Cystocele?
  • Bonneys test vid läckage

–   Höjt spekulum

  • Krystning
  • Rectocele (RP)? Enterocele?

–   Cellprov

–   Abrasio

Behandling: Förebyggande:             Återställ anatomi efter förlossning

Bäckenbottenträning

Hormonell behandling (lokal östrogen)

Ringbehandling

Kirurgisk behandling (post op: inga lyft eller kraftiga krystningar under 6 veckor)

Premenstruellt syndrom (PMS)

onsdag, november 25th, 2009

Premenstruellt syndrom är mycket vanligt hos kvinnor i fertil ålder, upp till 50 % har besvär och omkring 3 % svåra sådana. Det uppskattas att ungefär 10 % av svenska kvinnor önskar någon slags behandling för besvären.

Förändringar i ovarialhormonerna under menstruationscykeln inverkar på neurotransmittorer i det centrala nervsystemet, vilket kan leda till psykisk påverkan. En obalans mellan dessa hormoner kan också orsaka de mera kroppsliga besvären vid tillståndet. Möjligtvis frisätts även någon etiologiskt viktig substans från corpus luteum.

Symtom:

  1. Psykiska symtom

–        Humörförändringar

–        Depression

–        Irritabilitet

–        Migrän

–        Suicid

  1. Vätskeretentionssymtom

–        Svullnadskänsla

–        Ödem/Oliguri (ovanligt)

  1. Bröstsymtom

–        Ömhet

–        Förstoring/Tyngdkänsla

–        Smärta

  1. Gastrointestinala symtom (relativt ovanligt)

–        Illamående/Kräkning

–        Obstipation

–        Diarré

De psykiska och fysiska besvären är som värst 3-4 dagar premenstruellt och ibland svåra även vid ovulationstid. Efter att menstruationen börjat, klingar de snabbt av. Premenstruellt syndrom fordrar för sin uppkomst en regelbunden menstruationscykel.

Fall med uttalad psykisk nedstämdhet som huvudsymtom brukar subklassificeras som premenstruell dysfori.

Diff.diagnos:            Depression och annan psykisk sjukdom

Utredning:

  1. Anamnes
  2. Allmän fysikalisk och gynekologisk undersökning
  3. Registrering av symtom under menstruationscykeln med skattningsschema och kalender
  4. Provtagning för hormonell utredning, t ex för tyreoidasjukdom brukar inte behövas i typiska fall

Behandling:

Ett flertal behandlingar har prövats vid tillståndet, vilket reflekterar åkommans oklara genes.

Placebo hjälper i 70-80% av fallen.

  1. Information

–        Vid lätta besvär behövs oftast inte någon medikamentell behandling utan bara allmän upplysning

  1. Psykoterapi

–        För att reducera underliggande psykologiska problem och öka toleransen för PMS

  1. Diet (främst premenstruellt)

–        Äta lite och ofta (för att hålla konstant b-glukosnivå)

–        Reducera mängden salt och alkohol

  1. Farmakologisk behandling

–        Vitamin B6

  • Bättre än placebo. Cofaktor i neurotransmittorsyntes. (100mg/d)

–        Spironolakton (Aldactone®, Spirix®, Spironolakton®, Spiroscand®)

  • Spironolakton har inte bara diuretisk effekt, utan motverkar även progesterons inverkan i det centrala nervsystemet. Rekommenderad dos är 100 mg till natten p.o premenstruellt under de dagar, när patienten mår dåligt.

–        Bromokriptin (Pravidel®)

  • Dopaminagonist med prolaktinhämmande egenskaper
  • Vid cykliska bröstsmärtor som huvudsymtom har man ofta hjälp av bromokriptin i dosen 2,5 mg 1-2 gånger dagligen p.o.

–        Ovulationshämning

  • Den hormonella behandlingen av premenstruellt syndrom syftar till att genom ovalutionshämning förhindra uppkomsten av corpus luteum och därigenom bildandet av produkter som kan orsaka symtom.
  • Kontinuerligt gestagen är mindre lämpligt, då det inte säkert medför anovulation och en bibehållen östradiolproduktion snarast gör att patienten mår sämre. Gestagenet självt kan också ge negativ psykisk påverkan.
  • Kombinerade P-piller ger ovulationshämning, men de ingående hormonerna kan i sig orsaka symtom som vid premenstruella besvär.

–        GnRH-agonister

  • I låg dos kan GnRH-agonister, t ex buserelin (Suprefact®) 0,2 mg x 2 intranasalt ge god effekt mot premenstruella symtom. Någon risk för osteoporos med denna låga dos föreligger knappast. För att undvika utveckling av endometriehyperplasi bör gestagentillägg med medroxiprogesteron (Cykrina, Gestapuran, Provera) ges i cirka 12 dagar som tabletter i dosen 5-10 mg dagligen var tredje månad.

–        Antidepressiv behandling

–   Serotonin-återupptagshämmare har visat sig ha god effekt mot premenstruell dysfori. Med snabbverkande sådana preparat, t ex sertralin (Zoloft®) i dosen 50 mg per dag, behövs oftast bara behandling under lutealfasen (cyklisk behandling).

PolyCystiskt OvarieSyndrom (PCOS) – Stein-Leventhal

onsdag, november 25th, 2009

Är etiologin bakom 80% av alla fall med oligomenorré. Ses hos 5-20% av premenopausala kvinnor. Dessa patienter har hög risk för att utveckla komplikationer till ateroskleros (AMI, TIA, stroke), hypertoni ovariecancer och endometriecancer. Patienterna har en störd aptitreglering och har generellt svårt att gå ner i vikt. Riskerna vid graviditet är förhöjd med risk för gestationsdiabetes, preeclampsi etc. 

Orsaken till syndromet är komplex och till stora delar okänd. Vad som är hönan respektive ägget är ännu inte klarlagt. Patienterna har förhöjda testosteronnivåer som i sin tur medför insulinresistens. Insulinresistensen leder till hyperinsulinemi vilket i sin tur leder till höga testosteronnivåer (eftersom insulin har direkt stimulerande effekt på thecacellernas androgenproduktion) samt lågt SHBG (som också ger förhöjda nivåer fritt testosteron) eftersom insulin hämmar SHBG-produktionen i levern.

Symptomen går ofta hand i hand med vikten. 

 

Definition

 

”PCOS är ett heterogent tillstånd som utvecklas till följd av långvarig anovulation och ovariell hyperandrogenism och som uppvisar ett spektrum av olika manifestationer av varierande svårighetsgrad” – Speroff (1). 

 

Symptom

 

Hyperandrogenism

  • Hirsutism
  • Acne
  • Tunnhårighet (alopeki)

Oligo-ovulation

  • Oligomenorré/Amenorré
  • Subfertilitet

Polycystiska ovarier

Metabola rubbningar

  • Obesitas (oftas BMI > 30, allt sätter sig runt magen). 
  • Insulinresistens (40%)
  • Hyperinsulinemi (kan ibland ses som acantosis nigricans – pigmentering i hudveck)
  • Diabetes mellitus (10%)
  • Hyperlipidemi

 

Utredning

 

Beror på vilket symptom patientens söker för. Om hirsutism finns särskilt PM. 

Anamnes (blödningar mm)

Gyn us

Ultraljud

Kemlab – LH, FSH, Östrogen, Testosteron, Prolaktin. LH är förhöjt, vilket även testosteron och prolaktin kan vara. SHBG är ofta sänkt. Kvoten LH/FSH är ofta > 2. 

 

Diagnos

 

Rotterdam 2003

  • Oligo-anovulation
    • Oligomenorré (> 6 v mellan menstruationerna)
    • Amenorré (> 3 mån mellan menstruationerna)
  • Klinisk och/eller biokemisk hyperandrogenism. 
    • Hirsutism är det säkraste symptomet. Etniska skillnader måste beaktas. 
    • Acne inte lika säkert symptom på hyperandrogenism. 
    • Androgen alopeci är markör för hyperandrogenism om patienten också har menstruationsstörning. 
    • Biokemisk hyperandrogenism som passar med PCOS är testosteron i övre normalområdet men sällan > 2,7 nmol/l. Yngre patienter har ofta högre värden. Testosteron/SHBG-kvoten är oftast > 0,050. LH/FSH-kvoten > 2. 
  • Polycystiska ovarier på UL (minst 12 st folliklar)

Två av dessa kriterier krävs för diagnos. Andra specifika tillstånd som CAH, androgenproducerande tumör och Cushings sdr skall uteslutas. 

 

Behandling

 

Undvik rökning, uppmuntra viktnedgång och motion.

Sedvanlig behandling av: Diabetes, Hypertoni, Hyperlipidemi.

Metformin (Glucophage®) förbättrar insulinkänslighet, blödningsmönster och ovariefunktion.

Resektion eller borrning av ovarierna med diatermi eller laser ger av okänd anledning förbättrad funktion.

 

Graviditetsönskan

Klomifencitrat (Pergotime®) stimulerar produktionen av hypofysära gonadotropiner, sannolikt genom att blockera östrogenreceptorer i hypothalamus och hypofysen. Därigenom stimuleras ovulation.

 

P-medels önskan

Kombinerade p-piller ger blödningskontroll. 

 

Varken graviditets önska eller p-medels behov

Cykliska gestagener. 

 

Hirsutism

Se separat PM. 

 

Referenser

 

  1. Lindén Hirchberg: Hirsutism. SYED:s höstmöte 17-19 nov 2008 Östergötland.

Ovariellt hyperstimuleringssyndrom (OHSS)

onsdag, november 25th, 2009

Vid omkring 5 % av alla hormonstimuleringar där hMG(humant menopaus gonadotropin)/FSH används uppkommer ovariell överstimulering (ovarian hyperstimulation syndrome, OHSS).

Detta är ett iatrogent tillstånd och det anses att de moderna stimuleringsprotokollen med GnRH-agonist och hMG/FSH bidrar till ökad risk för OHSS.

OHSS har beskrivits som ”third space accumulation of fluid”.

Risken att drabbas av OHSS tycks vara individuell. Vissa kvinnor har ökad risk:

-patienter med PCO (polycystiska ovarier)

-unga patienter

-små och nätta kvinnor

Förlopp: Vanligt är att patienterna under stimuleringen utvecklar multipla folliklar och snabbt stigande

östrogener samt att man trots detta går vidare och ger hCG och gör aspiration.

Ofta är förloppet tvåfasigt, med markanta kliniska symtom dagarna runt aspirationen och därefter viss förbättring på dag 3 efter aspirationen.

Om patienten sedan blir gravid efter ET (embryo transfer) återkommer symtomen i förvärrad form omkring en vecka efter ET, beroende på den endogena hCG produktionen.

Klassificiering av OHSS enligt WHO (olika grader):
Grad I Grad II Grad III
Ovarialförstoring £7 cm Abdominella obehag

Obetydligt med vätska i buken, synlig endast med vaginalt ultraljud

Ovarier £10 cm, multipla cystor

Abdominella smärtor

Påtaglig ascites

Illamående, kräkningar

Diarré

Massiv ascites, pleuravätska, ev perikardvätska

Svåra buksmärtor,

Dyspné,

Multipel organsvikt

DIC

Trots ascites är intravaskulär volym nedsatt med hemokoncentration ledande till nedsatt cirkulation, påverkad njurfunktion, elektrolytrubbningar, trombosrisk. Ofta är leverfunktionen påverkad.

Till detta adderas risken för ruptur eller torsion av de kraftigt förstorade ovarierna.

Patogenes: Den exakta patogenesen till OHSS är okänd. En ökad kapillärpermeabilitet, orsakad av

vaskulära tillväxtfaktorer (särskilt VEGF) antas vara utlösande för vätskebalansrubbningen.

Ackumulering av ascites med intraabdominell tryckstegring leder till nedsatt venöst återflöde och en ond cirkel.

Prevention: Det viktigaste är att förhindra uppkomsten av OHSS.

Vid förstagångstimulering bör man därför ge relativt låg dos FSH, särskilt på unga patienter vid PCO och oligomenorré.

Kontroll av estradiol på dag 5 och/eller tidigt ultraljud dag 6 möjliggör tidig dosjustering.

Vid alltför kraftigt svar och risk för OHSS kan någon av följande strategier användas:

Dossänkning

Coasting, dvs sedan den ledande follikeln uppnått 18 mm avstår man att ge FSH till

östrogennivån sjunkit under en viss nivå (vanligen 10 000 pmol/L) innan hCG ges. Detta fordrar dagliga kontroller av östrogen.

Bryta cykeln

Låta patienten fortsätta att spraya till aspirationen och göra totalfrys av samtliga embryon.

Utredning: Snar undersökning av gynekolog på sjukhus.

Klinisk undersökning:

Allmäntillstånd, blodtryck, puls, bukpalpation, vaginal undersökning (undvik palpation).

Ultraljud:

Vaginalt, gärna även abdominellt, för bedömning av ovariestorlek och ascitesmängd.

Blodprover:

Hb, hematokrit, vita, Na, K, Kreatinin, ASAT, ALAT, ALP

Graviditetstest:

Om rimligt – urin eller serum hCG

Behandling:

Grad I:  Patienten bör sjukskrivas, hålla sig i stillhet, ge akt på urinproduktion och vara noga med vätsketillförseln.

Täta kontakter per telefon eller på mottagningen tills tillståndet förbättrats.

Patienten ska fortsätta med progesteron.

Mot smärta kan paracetamol rekommenderas, alternativt en värmedyna.

Grad II-III:            Inläggning och observation.

Om patienten har mycket ascites rekommenderas tappning.

Daglig klinisk bedömning och provtagning enligt ovan

Daglig vikt och bukomfång

Trombosprofylax (Fragmin eller Heparin)

Fortsätta med progesteron

Adekvat smärtlindring

Vätskelista

Om sjunkande urinproduktion intravenös vätska och albumin samt små doser diuretika

Om tillståndet trots ovanstående förvärras bör patienten läggas på IVA, där dopamindropp kan ges för att förbättra njurfunktionen.

Prognos: Patienter med OHSS skall informeras om att tillståndet är övergående och ej medför några problem på längre sikt.

Det är inte någon ökad risk för den aktuella graviditeten.

Ovarialcancer

onsdag, november 25th, 2009

Maligna tumörer som utgår från äggstockarna. Ovarialcancer är den femte vanligaste kvinnliga cancern. Varje år upptäcks i Sverige 900 fall. Två tredjedelar av patienterna har disseminerad sjukdom intraabdominellt vid diagnostillfället.

Cancer utgången från bukhinnan (peritonealcancer) liknar ovarialcancer både histologiskt och kliniskt och behandlas på samma sätt.

Ovarialcancer startar i epitelet på ovariernas yta och sprids därefter enligt dessa banor:

–        Direktöverväxt till närliggande vävnad

–        Via bukvätska ut i bukhålan

–        Via lymfbanor främst till retroperitoneala lymfkörtlar och bäckenlymfkörtlar

Riskfaktorer

–        hög ålder

–        ärftlighet (ovariecancer el. bröstcancer)

–        tidigare bröstcancersjukdom (BRCA1 och 2)

Minskad risk att utveckla ovarialcancer ses hos kvinnor som haft flera graviditeter eller använder kombinerade p-piller (hämmar ägglossning).

Symtom:

Ovarialcancer brukar kallas för bukens ”tysta” tumör eftersom diagnosen oftast ställs sent.

Vanliga symtom:

–        Tyngd- och fyllnadskänsla i buken

–        Ökat bukomfång (p g a ascites)

–        Urinträngningar

–        Rubbningar i tarmfunktionen

Ovanliga symtom:

–        Dålig aptit

–        Trötthet

–        Feber

–        ”knöl” i buken.

–        Akuta bukproblem med peritonitbild (främst vid blödning el. ruptur)

–        Ovanligt (< 5%) är också gynekologiska symtom

Utredning:

  1. Allmän kroppsundersökning

–        buk

–        lymfkörtlar (vänster fossa supraclavicularis och ljumskar)

  1. Gynekologisk undersökning
  2. Vaginal ultraljudsundersökning
  3. Ett värdefullt laboratorieprov är CA-125 i serum.

–        Diagnostiskt hjälpmedel

–        Markör på sjukdomsaktivitet

  1. Lungröntgen och CT buk ska ingå i utredningen.
  2. Prov från ascites
  3. Därefter utförs oftast en laparatomi för att erhålla en säker diagnos.
  4. DNA-analys

De vanligaste histologiska undergrupperna är:

–        Seropappillära (40-55%)

–        Mucinösa (10-15%)

–        Endometroida (15-20%)

–        Klarcelliga (5-10 %)

–        Odifferentierade (8-10%)

–        Blandad epitelial (3–5%)

–        Malign Brennertumör (Ovanlig)


Stadium I – tumören begränsad till ovarierna

I a = ett ovarie

I b = båda ovarierna

I c = sprucken kapsel, växt ut på ytan eller positiv cytologi på sköljvätska från bukhålan.

Stadium II – spridning till bäckenet

II a = uterus, tuba (-orna)

II b = andra vävnader i bäckenet

II c = positiv cytologi på sköljvätska, ascites

Stadium III – spridning i buken

III a = mikroskopiska peritoneala metastaser

III b = makroskopiska peritoneala metastaser ≤ 2 cm

III c = makroskopiska peritoneala metastaser > 2 cm

Stadium IV – spridning utanför bukhålan

Behandling:

–        Högt differentierade och ej klarcelliga stadium Ia och Ib

  • operation enbart

–        Lågt/medel differentierade och klarcelliga stadium Ia och Ib och alla andra Stadium

  • operation + cytostatika

–        Förutom cytostatika har också olika hormonbehandlingar visat viss effekt vid återfall av ovarialcancer. Antiestrogen (Tamoxifen, Nolvadex) och progesteron (Farlutal, Provera) kan prövas.

–        Strålbehandling kan vara värdefullt om ett återfall finns inom ett begränsat område eller ger lokala symtom.

Vidare

handläggning: Klinisk undersökning med gynekologisk kontroll i 5 år rekommenderas

Förhöjning av CA-125 är ofta ett tidigt tecken på recidiv och har blivit ett värdefullt hjälpmedel i uppföljningen. Det finns dock andra orsaker än återfall till förhöjt CA-125.

Prognos:            De viktigaste prognostiska faktorerna är stadium, tumörutbredning/volym före primärkirurgi,

kvarlämnad tumörvolym efter primärkirurgi, differentieringsgrad, ålder vid diagnos, typ av

kemoterapi. Fem-års-överlevnaden enligt

Annual Report 2001 är för stadium I: 85%, stadium II: 67%, stadium IIIA: 59%, stadium IIIB:

40%, stadium IIIC: 29% och stadium IV: 17%.

Myom

lördag, november 21st, 2009

Benigna tumörer av från glatt muskulatur i uterus. Ofta multipla. Börjar som små knutor i myometriet (intramurala ca 70%), men kan bukta ut mot peritoneum (suberösa 20%) eller in under endometriet (submukösa 5%). Vissa blir skaftade. I extrema fall ses myom vägande 30-40 kg. 20% av alla kvinnor över 30 år har myom.

Myom är vanligare vid övervikt, nulliparitet, hereditet, afrikanskt ursprung. Myom är östrogenberoende – väger vid graviditet och p-pilleranvändning och krymper efter menopaus. 0,13-1% maligniseras (sarkom).

 

Symptom:

50% är asymptomatiska

Menorraghi

Smärta

Trycksymptom: blåsa, rektum, vener

Subfertilitet

Obstretriska besvär

 

Utredning:

Anamnes

Gyn us

Ultraljud

 

Behandling:

Asymptomatiska myom behandlas ej

 

Medisinsk behandling:

Tranexamsyra, Progesteron, NSAID, p-piller och hormonspiral kan minska blödningarna

GnRH-analoger kan användas pre op för att minska myomens storlek

 

Kirurgisk behandling:

Hysterektomi (förstahandsval)

Myometektomi (fertilitetsbevarande, 40% recidiv, blödnings- och infektionsrisk)

Endo- eller hysteroskopisk terapi av vissa subserösa el submukösa myom

Embolisering av artärer till uterus (fertilitetsbevarande, smärtsamt, sepsisrisk)

Klimakteriella besvär

lördag, november 21st, 2009

Menopausen (MP), dvs den sista menstruationen: Median 50-51 år (40-55). Retrospektiv diagnos, ställs efter ett års Amenorré. Successivt minskar nästan all östrogensekretion från ovariets follikelceller och progesteroninsöndringen från corpus luteum upphör. Klimakteriet (MP 2,5 år) är en fysiologisk händelse hos alla kvinnor, men kan leda till symtom där behandling är indicerad.

Symptom:

Olaga blödningar

Vegetativa besvär

Ospecifika symtom

Urogenitalt åldrande (UGA)

Premenstruella blödningar

Menometrorrhagi

Amenorré

Blodvallningar

Hjärtklappning

Svettning

Huvudvärk

Yrsel

Sömnsvårigheter

Nedstämdhet

Oro, ångest, irritabilitet.

Koncentrationssvårigheter

Trötthet

Sänkt libido

Senil kolpit

UVI

Prolaps

Urininkontinens

Uretrit

Uretrakarunkel

Utredning:

Gyn us

Blodtryck

Bröstpalpation + Mammografi vartannat år

Vid oregelbundna blödningar:

Ultraljud

Endometriebiopsi

Abrasio

Behandling:

Klimakteriebehandlingen är individuell. Återbesök inom det första året rekommenderas

Oregelbundna blödningar, Premenopausal period: (vanligtvis i form av kortare menstruationscykel)

Enbart gestagentillägg från cykeldag 16 – 25 kan provas.

  • Medroxiprogesteron acetat 10 mg (Gestapuran®, Provera®)

  • Noretisteronacetat 5 mg (Orgametril®, Primolut Nor®)

Vegetativa besvär, Perimenopausal period: (före och 1-2 år efter MP)

Östrogen ges kontinuerligt och gestagen sekventiellt (ger bortfallsblödning)

Finns flera olika typer och administrationsmetoder

Vegetativa besvär, Postmenopausalt:

Östrogen och gestagen ges kontinuerligt.

Finns flera olika typer och administrationsmetoder

Vegetativa besvär, Hysterektomerad:

Kontinuerlig behandling med enbart östrogen

Alternativ behandling:

  • Gestagen, MPA 10 mg, NETA 5mg

  • Alfa-stimulerare, clonidin 75g x 2

  • Beta-blockerare, propranolol

  • Akupunktur

Kontraindikationer till östrogen behandling: Bröstcancer, Endometriecancer, Tromboembolisk sjukdom

Sjukdom

Kombinerad behandling

Endast östrogen

Kranskärls sjukdom

(↑)

Bröstcancer

(↑)

-(↓?)

Tromboemboli

(↑)

Stroke

(↑)

(↑)

Fraktur (osteoporos)

Demens

Coloncancer

(↓)

↑: Ökad risk ↓: Sänkt risk -: ingen skillnad ( ): Ej statistiskt signifikant

Infertilitet, utredning

lördag, november 21st, 2009

Infertilitet är vanligt (10-15 %). En utredning kan oftast, men inte alltid (5–10 %), visa på orsaken till

infertilitet [2]. I Sverige brukar man i allmänhet inte utreda för ofrivillig barnlöshet förrän minst ett år av oskyddade samlag förflutit (om man inte misstänker någon specifik orsak eller kvinnan är >35år). När förmågan till fortplantning är hotad leder detta ofta till en krisreaktion

 

Hälsodeklaration

  • Infertilitetens längd (även i tidigare relationer)

  • Eventuella gemensamma barn/graviditeter, graviditetsutfall.

  • Tidigare och/eller nuvarande sjukdomar inklusive infektionssjukdomar, framför allt underlivsinfektioner.

  • Är någon av dem opererad i genitalier?

  • Eventuell medicinering samt bruk av tobak, alkohol och kaffe

  • Sexualanamnes.

Kvinnan:

Mannen:

  • Bukopererad?

  • Menscykelmönster (regelbundna cykler på 28–32 dagar kan utesluta ovulationsdefekt)

  • Amenorré och oligomenorré (varierande cykellängd >40 dagar säkerställer en ovulationsdefekt)

  • Är cyklerna korta (<26 dagar) men regelbundna eller varierar >4 dagar i intervallet 25–35 dagar kan en ovulationsdefekt föreligga

  • Smärta lågt i buken vid mens (endometrios)

  • Historik över cervixcytologi

  • Ljumskbråcksopererad?

  • Genitala infektioner?

  • Exponering för strålning eller toxiska ämnen?

Provtagning före första läkarebesöket
  • HIV

  • Hepatit

  • HTLV 1 och 2.

Provtagning kvinnan:

Provtagning mannen:

  • cykeldag 21–25: S-progesteron

  • cykeldag 2–5: S-FSH, S-LH,S-TSH, S-T4 och S-prolaktin

  • rubellaantikroppar

  • S-DHEAS, S-SHBG och S-testosteron (om androgena symtom och/eller misstanke om polycystiskt ovarium)

  • klamydiaserologi (genomgången infektion kan vara okänd).

  • spermaprov (efter 2–5 dagars avhållsamhet)

  • Volym: > 2ml

  • Spermiekoncentration: >20 milj/ml

  • Spermierörlighet: >25% snabbt progressivt motila, >50% progressivt motila

  • Spermiemorfologi

  • Antikroppar mot spermier

  • Biokemi: PSA, fruktos, mf

Första läkarbesöket

  • Information om att rökning och alkoholkonsumtion bör begränsas för både man och kvinna.

  • Information om att hög kaffekonsumtion hos kvinnan (>4 koppar/dag) anses innebära minskad fekunditet

  • Psykosocialt stöd, t ex via kurator, erbjuds.

  • Information om att många adoptionsorganisationer kräver äktenskap (inför ev. adoption)

  • Allmänt kanframhållas de behandlingsmöjligheter som nu finns med intracytoplasmatisk spermieinjektion (ICSI) med ejakulerad sperma eller med spermier utvunna med invasiva metoder, kombinerat med IVF vid infertilitet på grund av manlig faktor.

Undersökning av kvinnan:

Undersökning av mannen:

  • AT: längd, vikt, (BMI bör vara 19–24 kg/m2)

(En gräns för BMI vid 30–32 används av de flesta till att ordinera viktreduktion innan behandling)

akne? och manlig behåringstyp?

  • Gyn us:Anatomiska avvikelser?

  • Ultraljud: Uterus, Tubor, Ovarier

Är spermaprovet normalt görs inga ytterligare undersökningar på mannen.

 

 

 

Utfall och vidare undersökning

Ovulationsrubbning

  • PCOS

  • Multifollikulära ovarier

  • Primär ovariell insufficiens

  • Resistent ovary syndrome

  • Ovulationsstimulering, Klomifencitrat (Pergotime®)

  • Vid misslyckande: passageprövning, tex hysterosalpingosonografi (HSS)

  • Vid små ovarier: FSH cykeldag 2–5 bör kontrolleras ånyo. Förhöjt värde (>30 IE/l) kan tyda på ovariell insufficiens eller »resistent ovary syndrome: behandling äggdonation och IVF

  • Vid amenorré: gestagentest görs. Inducerad blödning talar om att den endogena östrogenproduktionen förmår stimulera endometriet och att anatomiska avvikelser för att menstruationsblodet ska passera inte föreligger. Tänkbara diagnoser kan vara PCO-syndrom eller hypotalamisk–hypofysär insufficiens. Oförmåga att inducera blödning kan också vara en hypotalamisk–hypofysär insufficiens, men med låg östrogenproduktion eller orsakad av någon anatomisk avvikelse.

  • primär amenorré med högt FSH eller sekundär amenorré och < 25 år: Kromosomanalys görs för att t ex diagnostisera Turners syndrom 45X0

  • Analys av S-progesteron cykeldag 21–25 ger ytterligare vägledning i bedömningen av evenutell ovulationsdefekt.

  • LH-stickor användas för att ytterligare optimera beräkningen av tidpunkten för ovulation.

  • Ett sätt att ytterligare förfina ovulationsdiagnostiken är att följa cykeln ultraljudsmässigt

Endokrina orsaker.

  • hyperprolaktinemi

  • tyreoidearubbningar

– Se respektive PM för utredning och behandling

Anatomiska avvikelser

  • Myom

  • Endometriedysfunktion

  • Adherenser

  • Status post salpingit

  • Endometrios

  • Undersökningen av uterus kan kompletteras med koksaltinstillation i uteruskaviteten för att diagnostisera synekier, polyper och intrakavitära myom.

  • HSS-undersökning ska alltid genomföras vid misstanke om adherenser eller vid genomgången klamydiainfektion.

  • Undersökningen av uterus kan kompletteras med hysteroskopi,

  • Om anamnes och undersökningsfynd starkt talar för endometrios kan det bli aktuellt med laparoskopi.

Spermaprovet.

  • Ny provtagning efter tre månader

  • Flera klart avvikande spermaprov: fördjupad anamnes och us för att finna anatomiska avvikelser (t ex hypospadi, testikelstorlek, testikelläge) samt infektioner som prostatit eller epididymit.

  • Tillstånd som hypogonadotrop hypogonadism (små testiklar, lågt FSH samt lågt antal spermier med nedsatt rörlighet), aspermi (avsaknad av sperma) och azoospermi (avsaknad av spermier i ejakulatet) kan med framgång behandlas medicinskt eller kirurgiskt och föranleder därför remiss till urolog.

  • Kromosomanalys vid grav oligozoospermi (< 10 milj totalt) för att t ex hitta Klinefelters syndrom 47XXY eller Y-deletion)

  • Avseende behandling av infektioner som prostatit eller varikocele finns inga klara forskningsresultat som tyder på ökad graviditetsfrekvens

Övriga tester att överväga: Hormonanalys, Ultraljud (TRUL, scrotum) Testisbiopsi

Endometrios

lördag, november 21st, 2009

Ektopiskt lokaliserad corpusslemhinna (endometrium). Har receptorer för estrogen och progesteron. Ses hos 15% av fertila kvinnor och hos 45% av kvinnor med infertilitetsproblem. Vanliga lokalisationer är peritoneum i lilla bäckenet, ovarier, uterosacrala ligament och rektovagianla septum, men kan också ses i myometriet (adenomyos), GI, blåsa, op-ärr, vagina och pleura. Oklar etiologi, ev retrograd menstruation + makrofagdefekt.

 

Symtom:

  1. Dysmenorré

  2. Dyspareuni (djup)

  3. Infertilitet/Subfertilitet

  4. Kronisk smärta

  5. Tenesmer

  6. Hematuri

  7. Pneumothorax

Utredning:

  1. Anamnes

  2. Gyn us

  3. Laparoskopi (PAD)

  4. CA 125

Behandling:

  1. Expektans och analgetika

  2. Hormonell behandling

    • Kombinerade p-piller

    • Progesteron (Orgametril® 5-10 mg/dag i 6-10 månader)

    • GnRH-agonister

    • Androgen, Danazol (Danocrine®)

  3. Kirurgisk behandling

 

Ektopisk graviditet (extrauterin graviditet, X)

lördag, november 21st, 2009

Ungefär 1 av 100 graviditeter är ektopisk. 97% av dessa är belägna i en av tuborna. Resterande i ovarier, cervix eller peritoneum. Trofoblaster invaderar tubarväggen och försvagar denna, lokalblödning tillstöter och fostret stöts bort. Tuban kan brista. Ger sällan symptom före v 5 + 0.

 

Riskfaktor: Tubarskada:Tid. salpingit, Tid. x, Buk op, Subfertilitet

IVF, Endometrios, Hög ålder

Graviditet trots antikonception (minipiller, spiral, sterilisering)

 

Symptom:

Överväg alltid x hos fertila kvinnor med buksmärta och/eller blödning

Ofta föregås symptomen av ca 8 veckors amenorré, men inte alltid.

Vaginalblödning förekommer.

Peritoneal blödning ger buksmärta och vid diafragmaretning utstrålning mot skuldrorna

Gradvis tilltagande buk smärta och blodförlust eller snabb försämring och chock.

Buksmärta (95%), Adnexal massa (63%), Ruckömhet (50%), Förstorad uterus (30%)

 

Utredning:

S-HCG, Hb

Puls, BT

Sätt iv nål och undersök varsamt

Gyn-us

Vaginalt ultraljud

  1.  ska se hinnsäck om S-HCG är >1000 IU/L
  2. ska se viabel graviditet om S-HCG är > 5000 IU/L

 

Upprepa S-HCG efter 48h (ska fördubblas)

 

Behandling:

Chock: Kolloider, Urakut laparotomi

Ej chock: Laparoskopisk salpingektomi alt. Laparoskopisk salpingotomi

Vid små x (< 3,5 cm) kan metotrexat användas

Vissa x avslutas utan problem, därför kan konservativ behandling övervägas vid frånvaro av symptom och fallande S-HCG.

Ge anti-D profylax vid behov

Cervixcancer

lördag, november 21st, 2009

Cervixcancer är den i världen vanligaste kvinnliga genitala cancern och den cancersjukdom som skördar flest kvinnoliv. Däremot sjunker incidensen kraftigt i de industrialiserade länderna, i Nordamerika och Västeuropa. Detta anses till stor del bero på den vaginalcytologiska screeningverksamheten. I Sverige har incidensen halverats sedan början av 60-talet. 1998 registrerades 432 nya fall av cervixcancer och denna cancerform utgör

därmed 2% av cancer hos kvinnor i Sverige, tredje vanligaste gynekologiska cancern. Skivepitelcancer är den vanligaste formen och utgör 75–85%. Adenocarcinomen utgör f n cirka 10–20%, men frekvensen stiger.

Etiologi:

  • Humant papillomvirus, HPV
    • 16 (skivepitelcancer) och HPV 18 (adenocarcinom)
    • Onkogen transformation
    • Tumörsupressorgener (p53 och Rb) inaktiveras
    • Hos 65 % högrisk HPV-typer läker infektionen inom 1 år
    • En persisterande HPV-infektion krävs för dysplasi
  • Co-faktorer:
    • Rökning
    • Immunosuppression (HIV)
    • Hormoner (P-piller)
    • Genitala infektioner (kron. cervicit)

Screening:

Skivepitelcancer i cervix utvecklas i transformationszonen på portio/cervix. Endast en liten andel av lätt dysplasi (Cervical Intraepithelial Neoplasia, CIN) progredierar till invasiv cancer medan detta sker i en större andel av fallen med grav dysplasi (CIN 3). De preinvasiva stadierna sträcker sig vanligtvis över många år (mediantid ligger mellan 10 och 15 år). I syfte att tidigt upptäcka cervixcancer eller dess förstadier kallas kvinnor till cytologisk provtagning (Sensitivitet 50%, Specificitet 97%) med regelbundna intervall – början vid 23 års ålder, därefter vart tredje år till 50, och vart femte år till och med 60 års ålder, sammanlagt 12 provtagningstillfällen.

Symtom:

  • Asymtomatisk (upptäcks via screening)
  • Postcoital blödning
  • Illaluktande flytning
  • Oregelbunden blödning (p.g.a. tumörnekros)
  • Obstruktion av uretär/Njursvikt
  • Smärta
  • Lymfödem
  • Dysuri/Hematuri
  • Tenesm/Diarré/Hematochezi

Utredning:

Kolposkopi

Behandling:

  • Konisering
  • Kirurgi
    • Wertheims-Meigs hysterektomi (uterus, 1/3 av vagina, lymfnoder)
    • Radikal trachelektomi med laparoskopisk pelvin lymfadenektomi (fertilitetsbevarande)
    • Laparoskopisk pelvin lymfadenektomi och radikal, vaginal hysterektomi enligt Schauta
  • Radioterapi (kombinerad extern och brachyterapi och ev. med kemoterapi)
    • Leder till kastrering, vaginalfibros, tarm- och blåsbiverkningar.

Uppföljning: Det första mottagningsbesöket sker 6-8 veckor efter avslutad behandling. Därefter kontrolleras patienten var fjärde månad i totalt 2 år och sedan halvårsvis till 5-års-läkning.

Prognos:

Fem-års-överlevnaden enligt Annual Report 2001 är för:

Stadium IB: 81%

Stadium IIA:76%

Stadium IIB: 73%

Stadium IIIA: 51%

Stadium IIIB: 46%

Stadium IVA: 30%

Stadium IVB: 22%

Cancer corporis uteri

lördag, november 21st, 2009

Corpuscancer är den tredje vanligaste maligniteten (vanligaste gyncancern) bland kvinnor i Sverige, och utgör 5,4% av all kvinnlig cancer. De flesta fall inträffar hos kvinnor i åldersgruppen 60-69 år. Etiologin är okänd, men det är accepterat att östrogener spelar en roll i corpuscancerns utveckling.

 

Riskfaktorer

  • Exogena östrogener (utan gestagentillägg)

  • Nullipara

  • Tidig menarche

  • Sen menopaus

  • Infertilitet

  • Anovulation

  • Övervikt.

  • Diabetes

  • Hypertoni

  • Bröstcancer

  • Endometriehyperplasi

 

Kombinerad p-piller, rökning och alkohol har en skyddseffekt mot corpuscancer.

 

Adenocarcinom är den vanligaste typen med bästa prognosen. Lågt differentierade tumörer har en betydligt sämre överlevnad.

 

Symtom:

  1. Postmenopausal blödning (Premenopausal: oregelbundna blödningar och menorrhagi).

  2. Flytningar

 

Utredning:

  1. Gyn us

  2. Vaginalt ultraljud

    • Endometrium < 4 mm = ingen åtgärd

    • Endometrium > 4 mm = Px

  • Glandulärcystisk hyperplasi = Intermittent gestagen

  • Polyp utan atypi = Extirpation

  • Adenomatös hyperplasi = Hysterektomi

  • Malignitet = Hysterektomi + salpingo-oophorektomi

  1. Abrasio / Endorette™ (Endometrial Suction Curette)

  2. DNA-analys

    • Riskbedömning

  3. Lungröntgen

  4. CT, MR, urografi, colonröntgen, rektoskopi, cystoskopi

 

Behandling:

  1. Total abdominal hysterektomi och salpingo-oophorektomi bilateralis (SOEB)

  2. Hos högriskpatienter gör man även total bäckenlymfkörtelutrymmning och ger adjuvant radioterapi

  3. 25% av tumörerna svarar på högdosbehandling med progresteron

  4. 20% av tumörerna svarar på cytostatika

 

Prognos:

Omkring 80% av patienterna diagnostiseras i stadium I (6). Prognosen är god vid tidig upptäckt (75% av patienterna är i stadium I).

 

 

Diabetes och graviditet

torsdag, november 12th, 2009

Det finns ett direkt samband mellan långtidsglukosnivå (HbA1c) under den tidigaste delen av graviditeten och risken för missbildningar hos avkomman till kvinnor med diabetes. Det kräver mycket stöd från mödrahälsovården och en mycket intensiv behandling före och under graviditet, då det finns en ökad risk för försämring av komplikationer från ögon och njurar. Intensivbehandling vid typ 1-diabetes har visat sig resultera i en minskad andel svåra missbildningar. Hälso- och sjukvården bör verka för att uppnå målet bästa möjliga glukoskontroll inför graviditet hos kvinnor i fertil ålder med typ 1- och typ 2-diabetes (prio 1).

Livsmedelsverket rekommenderar alla kvinnor som kan tänkas bli gravida att ta folsyratillskott. Detta kan vara särskilt viktigt hos kvinnor med diabetes. Hälso- och sjukvården bör verka för genomförandet av Livsmedelsverkets rekommendation om folsyratillskott vid diabetes (prio 2).

 

Typ 1-diabetes

 

Vid typ 1-diabetes och graviditet ger mätning av TSH vid första MVC-besök samt därefter var tredje månad och tre månader efter förlossning större patientnytta än olägenhet (prio 2).

 

Typ 2-diabetes

 

Användning av metformin tycks inte innebära någon ökad risk för barnet och sådan behandling kan fortsättas under graviditet.

 

Graviditetsdiabetes

 

Diagnoskriterier för graviditetsdiabetes enligt WHO (Pglukos (2 h) > 7,8 mmol/l). Alternativt används fP-glukos >5 mmol/l och /eller pP-glukos >9 mmol/l. Behandling med kostråd (prio 3) och fysisk aktivitet (prio 3) rekommenderas i första hand. Vid behandlingssvikt rekommenderas tillägg av insulin (prio 3) i fyrdosregim (prio 1).  

Diabetesvården bör ge kvinnan råd om att förändra skadliga levnadsvanor efter en genomgången graviditetsdiabetes samt systematiskt följa upp kvinnans vikt, blodglukos och kardiovaskulära riskfaktorer (prio 3).

Gonoreé

torsdag, september 24th, 2009

Gonokocksepsis

 

Låggradig mono/oligoartrit, ofta med tenovaginiter. Subfebrilitet, frossa, sjukdomskänsla hos ung, sexuellt aktiv individ. Sällan urogenitala symtom.

Uretrautstryk (män) / Cervixutstryk (kvinnor) / Odling från farynx, blod (positiv i ca 40%) och rektum. Alltid steril ledvätska.