Archive for the ‘Anestesi’ Category

Non-invasiv ventilation (NIV)

tisdag, november 3rd, 2015

Delas in i BiPAP som ger ett tryckunderstöd (PEEP) i expirationen och ett högre i inspirationen samt CPAP som ger ett kontinuerligt tryck genom hela respirationscykeln.

Man kan tänka att patienter med typ 1-problem (syresättningsproblmem) får hjälp av PEEP medan patienter med typ 2-problem (ventilationsproblem) behöver BiPAP.

 

Indikationer

  • Kliniska: Dyspné (moderat tills svår). Takypne. Tecken på ökat andningsarbete.
  • Akut eller akut på kronisk ventilationssvikt (PCO2 högt, pH lågt)
  • Hypoxemi (använd med försiktighet), PaO2/F1O2 ratio < 200.
  • Diagnoser där det kan bli aktuellt
    • KOL-exacerbation
    • Lungödem
    • Astma
    • Neuromuskulär sjukdom/kyfoskolios
    • Partiell övre luftvägsobstruktion
    • Thoraxtrauma
  • Situationer där det kan bli aktuellt
    • Immunsupprimerade patienter med andningssvikt (hög infektionsrisk på IVA)
    • Palliativa patienter/patienter som ej skall intuberas med andningssvikt
    • Stöd efter extubation

 

Kontraindikationer

Absoluta

  • Andningsstopp
  • Svårighet att passa masken

Relativa (intubation rekommenderas vanligen)

  • Medicinskt instabila – hypotensiv chock, kardiell ischemi eller arrytmi, okontrollerad övre GI-blödning.
  • Agiterade, samarbetsovilliga
  • Oförmåga att skydda luftväg
  • Sväljningssvårigheter
  • Excessiv sekretion som inte kan hanteras
  • Flera sviktande organ
  • Nylig kirurgi på övre luftvägar eller övre GI-tract.
  • Fetma

 

PEEP/CPAP

PEEP = positivt slutexpiratoriskt tryck

CEPAP = Continuous Positive Airway Pressure

Fysiologiskt (epiglottiskt) PEEP = 3-8 cm H2O

Indikationer

  • Akut lungskada
  • ARDS
  • Lungödem
  • Diffus pneumoni
  • Atelektaser

Kontraindikationer
Absoluta

  • Hypovolem chock
  • Högtryckspneumothorax

Relativva

  • Hypotension
  • Fokal eller unilateral lungsjukdom
  • Lungembolism
  • Bronkopleural fistel

Fördelar

  • Ökar arteriell syresättning genom att
    • Öka FRC
    • Minska venös tillblandning
    • Flytta tidalvolymen högre upp på tryck-volymkurvan för ökad compliance
    • Minska compliance-förlust
    • Minska andningsarbetet
  • Lägre FIOkan användas
    • Lägre risk för syrgastoxicitet
  • Minskar upprepad kollaps av alveoler
    • Lägre risk för ventilator induced lung injury

Nackdelar

  • Höjer intrathorakalt tryck
    • Minskar venöst återflöde och CO
      • Kan leda till hypotension och organhypoperfusion
      • Leverstas
      • Njursvikt
      • Höjer ICP något
      • Lymfdränage från lungor kan minska
    • Orsakar och förstärker tricuspidalisinsuff
  • Ökar Dead space
  • Redistribuerar blodflöde till mindre ventilerade lungdelar

 

Referenser

 

  1. Nava: Non-invasive ventilation in acute respiratory failure. Lancet 2009; 374: 250–59

Anestesi för barn

söndag, januari 31st, 2010

Riskbedömning

  • Komplikationer är mycket ovanliga
  • Komplikationer är generellt vanligare vid:
    • Ålder under 1 år
    • Hög ASA-klass
    • Akut op
  • Respiratoriska komplikationer (ex. laryngospasm, aspiration, sänkt saturation, postoperativ apné) är vanligare vid:
    • Låg ålder
    • ”syndrombarn”
    • Luftvägsanomalier
    • Luftvägsnära kirurgi
  • Kardiella komplikationer (ex asystoli) är vanligare vid:
    • Ålder under 1 år (55% av alla fall bland åldrarna 0-18 år)
    • ASA 3-5
    • Administration av succinylcholin till pat med myopati (risk för hyperkalemi)

Premedicinering

  • Midazolam, oralt/rektalt, 0,3 mg/kg max 12 mg, effekt inom 15 min, minimal andningsdepression hos friska patienter

Induktion

  • Ha alltid atropin och succinylcholin uppdraget i sprutor på sal
  • Barn under 10 år som inte medverkar till nålsättning kan med fördel induceras med Sevofluran
    • Förvarna förälder om excitationstadiet
    • Alt 1: ”Prima” systemet med Sevofluran ca till ca 6-8%. Söv med Sevofluran och 100% O2
    • Alt 2: Inled med 75/25% N2O/O2 tills barnet får nystagmus (1-2 min) fortsätt härefter med sevofluran och 100% O2
      • Nålsättning ske när barnet är sövt och spontanandas på mask
      • Vid apné:
        • Inled långsam maskventilation om möjligt. Sänk sevoflurankoncentrationen.
        • Om ventilation ej är möjlig: behandla som laryngospasm
  • Intravenös induktion sker om iv-infart kan säkras föra anestesi
    • Inled med Pentothal 2 mg/kg för att minska lokal smärtreaktion vid fortsatt propofolinduktion
    • Ketamin kan användas vid hemodynamisk instabilitet
  • Någon typ av ickepolariserande muskelavslappande vid icke akut intubation och vid andra indikationer.
    • Succinylcholin endast vid vid RSI.


Underhåll av anestesi

  • Kan ske med gas eller TIVA


Extubering

  • Kan ske tidigt eller sent, aldrig vid tidpunkt för excitation (risk för laryngospasm, gäller ffa vid gasanestesi)
  • Rensugning i svalg i excitationstadiet kan orsaka layngospasm


Perioperativ vätska


Preoperativt

Glukos 2,5 % Buffrad 5 ml/kg/tim

Uppvätskning 5 % av vikten

Glukos 2,5 % Buffrad 12,5 ml/kg/tim i 4 tim


Ileus/Peritonit

Efter 1 tim uppvätskning: Albumin 5 % 5 ml/kg/tim i 2-3 tim


Chock / Prechock

Ringeracetat 10 ml/kg/10-20 min (+ Albumin enl akutlista) tills stabil cirkulation


Peroperativt

  • Op 1:a tim: Glukos 2,5 % Buffrad 7,5 (-10) ml/kg/tim (max 150 ml vid mindre op)
  • Op 2:a tim Glukos 2,5 % Buffrad 5 (-7,5) ml/kg/tim (max 100 ml vid mindre op)
  • Op 3:e tim Glukos 2,5 % Buffrad 3-5 ml/kg/tim (max 100 ml vid mindre op)
    • Stor op: Tillägg Albumin 5 % 5 – 10 ml/kg


Postoperativt

  • En enkel tumregel vid några tim postoperativt behov = 3ml/kg/tim
  • (4 ml/kg/tim < 10 kg, 3 ml/kg/tim 10-30 kg, 2 ml/kg/tim > 30 kg).


  • Byt ut pågående Glukos 2,5 % Buffrad till barn < 2 år.
    • Barn < 1 år – Glukos 10 % + 2 mmol Na/100 ml + efter diures 2 mmol K/100 ml om > 6-8 tim fasta postoperativt.
    • Barn > 1 år – Glukos 5 % Buffrad + efter diures 2 mmol K/100 ml om > 6-8 tim fasta postoperativt.
      • Glukos 10 % + 4 mmol Na/100 ml + efter diures 2 mmol K/100 ml om > 12 tim fasta postoperativt


Blodprodukter

Blodvolym

  • Nyfödd = 80 – 85 ml/kg. (Prematur > 1500 g = 90 – 95 ml/kg.)
  • Barn > 1 år = 70 – 75 ml/kg.


Blodförlustersättning (till barn utan dehydrering, anemi eller koagulationsrubbning)
  • Barn < 1 år och/eller Op i mun/svalg
    • < 2,5 % av blodvolymen ~ 2 ml blödning/kg = Ingen ersättning.
    • 2,5 – 5 % av blodvolymen = Ringeracetat alt NaCl 3 ml/ml blödning i intervallet.
    • 5 – 10 % av blodvolymen = Albumin 5 % 1 ml/ml blödning i intervallet, dock minst 5 ml/kg.
    • > 10 % av blodvolymen = Sagman övervägs enligt nedan.
  • Barn > 1 år
    • < 2,5 % av blodvolymen ~ 2 ml blödning/kg = Ingen ersättning.
    • 2,5 – 10 % av blodvolymen = Ringeracetat alt NaCl 3 ml/ml blödning i intervallet.
    • 10 – 15 % av blodvolymen = Albumin 5 % 1 ml/ml blödning i intervallet, dock minst 5 ml/kg.
    • > 15 % av blodvolymen = Sagman övervägs enligt nedan.

Vid stor blödning ges även Plasma färsk (10 ml/kg, övervägs efter 0,5-1 blodvolymsförslust) och Trombocytkoncentrat (5-10 ml/kg, övervägs efter 1-1,5 blodvolymsförslust).


Blodsubstitution
  • Blodtransfusion bör med god framförhållning diskuteras med operatören. Hänsyn tas till förväntad fortsatt blödning, Hb-värdet (Hb > 80 g/l postop), barnets allmäntillstånd och närliggande ny anestesi / operation.
  • Transfusionsvolym = Blodvolym x (Önskat Hb – Aktuellt Hb) / Hb i Sagman.
    • (Hb i Sagman = 230).
    • En tumregel är att ge > 10 ml Sagman/kg.
  • Om transfusionen ges utan pågående blödning ges ev furosemid 0,2 –1 mg/kg i.v. efter halva transfusionsvolymen för att undvika överbelastning av cirkulationen.

Epiduralanestesi

onsdag, januari 20th, 2010

Preoperativ bedömning

  • Typ av op
  • Komplett anamnes
  • Blödningsanamnes
  • Bedömning av lokal patologi i rygg
  • Neurologisk bedömning

Segmentell nivå

Rekomenderad lägsta nivå för epidural anestesi (OBS ej insticksnivå!)

  • Nedre extremitet   Th 12 (Th 8 vid blodtomt fält)
  • Höft   Th 10
  • Vagina, uterus, blåsa o prostata   Th 10
  • Testis och ovarier   Th 8
  • Låg intraabdominell kir.   Th 6
  • Hög intraabdominell kir.   Th 4
  • OBS att L 5 – S 1 kan vara svåra att bedöva med epidural eftersom dessa nervrötter är så grova

Dosering

  • 1,6 ml per segment för induktion av epiduralblockad
  • Halvera dosen för äldre patienter och neonater
  • Minska dosen med 30% för gravida
  • Ev tillägg av
    • Adrenalin 5 mikrog förlänger duration och minska systemiska effekter
    • Fentanyl 50 mikrog ger snabbare coh bättre anslag, fler blockarade segment, längre duration

 

Kontraindikationer

Misstanke om

  • Patient motsätter sig spinalanestersi
  • Fokal expansivitet med förhöjt ICP.
  • Koagulationsrubbning
  • Lumbal abcess / Lokala hudinfektorer. Stick där det inte är infekterat.
  • Sepsis

Relativa kontraindikationer

  • Infektion perifert om spinalpunktion
  • Hypovolemi
  • CNS-sjukdom
  • Kronisk ryggsmärta

Komplikationer

  1. Durapunktion
    • Incidens 1%
    • Överväg följande hanläggningsalternativ
      • ”single shot” spinalanestesi
      • Spinalkateter
      • Epiduralkateter på en annan nivå
  2. Mekanisk ryggmärgsskada
    • Risk vid durapunktion ovan L 2
  3. Blodtrycksfall.
    • Långsammare effekt jämfört med spinalanestesi
    • Proportionelig med grad av sympatisk blockad (vasodilatation)
      • Blockad under Th 4 ger kompensatorisk vasokonstriktion i övre extremiteter och viss tachycardi
      • Blockad över Th 4 ger bradycardi, minskat CO och mycket lågt blodtryck
    • Drabbar särskilt gamla, gravida (minskat venöst återflöde) och patient med hypovolemi
    • Minska risken genom att ge 500- 1000 ml NaCl innan epiduralanestesi.
    • Sänk huvudända, ge efedrin 5 – 10 mg eller noradrenalin 10 – 20 mikrog.
  4. Respiratorisk påverkan
    • Gradvis tilltagande bukväggs- och intercostalmuskelparalys med stigande thorakal anestesinivå
      • Kan ge hypoventilation hos patient med KOL eller obesitas
    • Blockad över C 3 – C 5 ger phrenicuspåverka och därmed diafragmapares (sk total spinal)
      • Patient kräver naturligtvis omedelbart manuell/mekanisk ventilation och bör sederas
  5. Visceral påverkan
    • Urinblåsa
      • Blockad av S 2 – S 4 ger atoni
      • Blockad av Th 5 – L 1 ger ökad sfinktertonus
      • Alltid KAD!
    • Tarmar
      • Blockad av Th 5 – L 1 ger ökad tarmtonus pga obalans mellan sympatisk (↓) och parasympatisk aktivitet
      • Illamående förekommer
      • Behandla ev lågt blodtryck, ge oxygen och atropin 0,5 – 1 mg
  6. Hypotermi
    • Redistribution av värme till periferin
    • Värmetäcke och varma infusionslösningar
  7. Postspinal huvudvärk.
    • Incidens < 1%
    • Uppträder inom 3 dagar, 70% har duration upp till 7 dagar och 10% mer än 6 månader!
    • Typiskt att den kommer när pat reser sig.
    • Förefaller ofta vara stressrelaterad
    • Ge koffeindropp (500 mg) och ev blood-patch med 20-30 ml.
  8. Meningit, arachnoidit, epiduralabscess
    • Extremt ovanligt men kräver naturligtvis snabb diagnos och behandling
  9. Klåda
    • Ses vid opioidtillblandad spinalanestesi
      • Ge iv antihistamin, kortison eller om inget annat hjälper och besvären är svåra Narcanti (Naloxon) 0,04 mg iv (kan upprepas)
  10. Nervskada
    • Smärta med utstrålning
    • Nästan alltid övergående inom en vecka
  11. Intravaskulär injektion
    • Kan ge kramper och hjärtstopp
    • HLR
  12. Kateterfraktur
    • Kvarlämnad kateterrest innebär minimal risk i avsaknad av infektion
    • Bör behandlas konservativt
  13. Subdural kateterisering
    • Kan ger ”märkliga” blockader av separata modaliteter och kraftigt anslag
    • Dra ut katetern och sätt in en kateter i epiduralrummet istället 
  14. Venös punktion
    • Ev viss ökad risk för epiduralhematom, informera postop
    • Dra ut nålen och överväg konvertering tillannan anestesiform
    • Gör ev ett nytt försök på en annan nivå
  15. Spinalhematom.
    • Incidens 1/ 150 000
    • Svår ryggsmärta och dålig känsel i benen inom 48 h
    • MR/CT ger diagnosen.
    • Operation inom 12 tim för att rädda ryggmärgen.

Anestesi vid klaffvitier

tisdag, januari 12th, 2010

Vitier som ger insufficiens tolereras bättre, perioperativt, än stenoitiska vitier

cardperf





Aortastenos



Undvik tachykardi och hypovolemi och var försiktig med neuroaxial anestesi vid aortastenos (känsliga för perifer dilatation)

Noradrenalininfusion är bra för att motverka vasodilatation



Aortainsufficiens



Undvik bradykardi och vasokonstriktion och vid aortainsufficiens (ökar regurgitation)





Mitralisstenos


Definition

Normal öppningsarea 4 till 6 cm2

Mild stenos < 2 cm2

Svår stenos < 1 cm2

Genes

  • Reumatisk feber
  • Kongenital
  • RA
  • Lupus
  • Carcinoid syndrom

Kliniskbild

Med tiden tilltar mitralis stenosen (0.17 cm2/år) vilket leder till ökad tryckgradient över klaffen vilket leder till dilatation av vänster förmak. Förmaksflimmer  ses hos 30% till 70%.Hos minoriteten utan förmaksflimmer ses  små fibrotiska förmak och sekondär pulmonell hypertension

Symptom

  • Hjärtsvikt
  • Lungödem
  • Försämring vid tachykardi
  • Ansträngning
  • Gravviditet
  • Anemi
  • Infection
  • snabbt förmaksflimmer
  • Ökning av fraktionen transvalvulärt flöde/diastolisk duration ger vid mitralis stenos ökat tryck i vänster atrium vilket ger sviktsymptom. Svikten behandlas med diuretika och ev förmaksflimmer med digoxin och antikoagulantia. Betablockad eller calciumflödeshämmare kan övervägas vid tachykardi. Gravida patienter med mitralisstenos och sviktsymptom bör behandlas kirurgiskt tidigt i graviditeten.

    Anestesi

    Tänk på att UKG ofta underskattar stenosgrad av mitralisklaffen

  • Tachykardi är skadligt pga förkortning av diastolisk fyllnadstid. Tryck i vänster atrium måste öka för att bibehålla mitralisflöde, vilket ger lungödem.
  • Digoxin berhålls perioperativt
  • Kortverkande betablockerare ges vid tachykardi
  • Försiktig med vätska iv men undvik hypovolemi
  • Undvik hypoxi, hyperkapni och hypotermi pg risk för ökat pulmonalistryck
  • Dobutamine eller noradrenalin kan behövas för att bibehålla slagvolym, men undvik kachykardi!



  • Mitralisinsufficiens


    Genes


    Onormal mitralisklaff, subvalvulära strukturer eller kardiell struktur pga:

    • Myxomatös degeneration och prolapse,
    • Rheumatisk feber
    • Fenfluramin (kosttillskott)
    • Endokardit

    Undvik myocarddepression, hypovolemi, bradykardi och vasokonstriktion vid mitralisinsufficiens





    Pulmonalisstenos


    Undvik hyperkapni, acidos, hypoxi, höga luftvägstryck och hypotermi vid pulmonalisstenos (minskar preload och ökar pulmonalis resistens)

    Anestesi vid diabetes mellitus

    tisdag, december 29th, 2009

    Preoperativ bedömning

    Anamnes

    • Antidiabetika
    • Insulindos

    Utredning

    • P-glu
    • Hb A1c
    • Elstatus inkl krea
    • CRP
    • EKG (vid sjukdomsduration > 5 år)

    Preoperativ behandling

    • Optimera P-glu till ca 6-10 mmol/l

    Premedicinering

    • Sätt ut antidiabetika 24 h innan op
    • Ordinera insulin/glukos-dropp
      • Behandling vid elektiv kirurgi
        • Insulinbehandlade patienter
          • b-glucos op dagens morgon
          • Om b-glucos > 6 startas 1000 ml buff glucos 50 mg/ml med Actrapid. Inf hastighet: 8-12 timmar
          • Tumregel: halva patientens dygnsdos insulin Actrapid till glucosdropp (max 20 E)
        • Tablettbehandlade patienter
          • Seponera ev kvällsdosen av antidiabetika dagen före op
          • b-glucos op dagens morgon
          • Om b-glucos > 8,0 startas 1000 ml buff glucos 50 mg/ml med 10 E Actrapid, inf hast 8-12 h
          • Fastande patient – inga perorala antidiabetika op dagen
      • Behandling vid akut kirurgi
        • 1000 ml buff glucos 50 mg/ml + Actrapid, inf hast 8-12 h

    b-glucos mmol                                     Actrapid E
    < 6                                                             5
    6-10                                                          10
    10-20                                                       15
    >20                                                           20

    Handläggning peroperativt

    b-glucos varannan timma eller vb oftare, önskvärt värde 8-12 mmol/l
    extra insulin ges iv, ev i infusionspump (Actrapid spädes till 1 E/ml)

    Anestesi

    • Undvik regional anestesi vid uttalad tilltagande neuropati
    • Neuroaxial anestesi underlättar diagnostisering av hypoglykemi och snabb återgång till peroral näringstillförsel
    • Patient har ofta autonom dysfunktion
      • RSI rekomenderas pga risk för gastropares
      • Hypovolemi och djup anestesi ger ofta svår hypotension

    Hypovolemisk chock

    måndag, december 28th, 2009

    Kliniska tecken  

    • Tachykardi (varken sensitivt eller specifikt)
    • Hypotoni
    • Försämrad kapillär återfyllnad
    • Blek kall hud
    • Neurologisk påverkan (oro, agitation, medvetandepåverkan)

    Handläggning

    • Kontroll av extern blödning  
      • direkt tryck, avsnörande förband endast vid massiv extremitetslödning som inte kan kontrolleras

    • Tidig intravenös access
      • Två grova nålar!
      • Ibland krävs intraossös access
      • Ultraljudsguidad perifer eller cenral venös access kan övervägas.
    • 2 liter normoton kristalloid lösning ges i första hand (ATLS konceptet)
    • Härefter ges blodprodukter. O-positivt blod kan användas till alla utom fertila kvinnor.
    • “permissive hypotension”
      • Normalt blodtryck kan öka blödningen
      • Kontraindicerat vid traumatisk hjärnsskada (risk för hypoperfusion)


    Anestesi vid reumatoid artrit

    måndag, december 28th, 2009

    Preoperativ bedömning

    • Luftväg
      • Röntga alltid halsryggen! (fixerad eller subluxerad?)
      • Heshet kan tyda på inflammationspåverkan på cricoarytenoidbrosk
      • ÖNH-konsult
    • Lungfunktion
      • Restriktiv påverkan? Interstitiell fibros?
      • Rtg pulm och ev spirometri
    • Kardiovaskulär sjukdom
      • EKG
    • Anemi
      • Blodvärde
    • Njursvikt
      • Elstatus inkl krea
    • Steroidbehandling
      • Ge steroider perioperativt

    Anestesi

    • Förberedelse för ev svår luftväg
    • Överväg regional anestesi
    • Överväg fiberintubation

    Anestesi vid chock

    måndag, december 28th, 2009
    1. Informera IVA
    2. Minst två grova nålar innan induktion
    3. Låg dos induktionsmedel (överväg Ketalar)
    4. Ge adekvat mängd vätska, erytrocyter, plasma och trombocyter (se PM för perioperativ vätskeersättning)
    5. Överväg Noradrenalininfusion

    Anestesi vid njursjukdom

    fredag, december 25th, 2009

    Preoperativ bedömning

    Medicinering

    • Utsättning av op-dagens ACE-hämmare bör övervägs för att undvika hypotension vid anestesi

    Status

    • Blodtryck
    • Trots ödem eller ascites kan patient med nefrotiskt syndrom ha minskad cirkulerande blodvolym (CAVE hypovolemi vid induktion)
    • Vakenhetsgrad kan påverkas av uremi

    Utredning

    • EKG
    • Hb
    • Na, K, Ca, krea, tot-CO2, P-HCO3
      • krea >150 innebär risk för postopertiv njursvikt och kardiella komplikationer
    • Ev clearencemätning

    Preoperativ behandling

    • Patient ska behandlas i samråd med njurmedicinare
    • Hypervolemi ska behandlas med diuretika (vid bevarad urinproduktion) eller hemodialys preoperativt
    • Hyper- och hyponatremi förekommer vid njursjukdom
    • Hyperkalemi ses vid njursvikt, hypokalemi ses vid diuretikabehandling. Båda tillstånden måste behandlas preoperativ.
    • Tertiär hyperparathyroidism förekommer
    • Hypertoni oh hjärtsvikt förekommer och ska naturligtvis behandlas preoperativt

    Premedicinering

    • Undvik NSAID!
    • Låga doser morfin och bensodiazepiner vid njursvikt pga risk för ansamling av metaboliter

    Anestesi

    • Överväg regional anestesi (OBS teoretiskt förhöjd risk för epiduralhematom)
    • Optimal tidpunkt för dialys är 48 h innan op
    • Ökad dos av Propofol, men minskad dos av Thiopental krävs
    • OBS att en majoritet av njursjuka patienter har autonom dysfunktion
      • RSI rekomenderas eftersom upp till 70% har gastropares
      • Minskad effekt av Atropin
    • För muskelrelaxation kan Celocurin och Atracurium användas (minimal utsöndring via njurar)
    • Undvik infussion av stora mängder NaCl (Hyperkloremisk metabol acidos)
    • Fösiktighet vid betablockad (risk för hyperkalemi)

    Anestesi vid leversjukdom

    torsdag, december 24th, 2009

    Preoperativ bedömning

    Anamnes

    • Alkohol- och drogmissbruk

    Status

    • Ikterus, ascites, ödem och övriga tecken på leversvikt måste uppmärksammas

    Utredning

    • Koagulationsstatus, Hb, vita, trc, leverstatus, urea, elstatus, alb (ev proteinprofil), glu, hepatit screening

    Preoperativ behandling

    • Spironolakton preoperativt veckorna innan op vid ascites

    Premedicinering

    • Försiktig dosering av bensodiazepiner och opioider
    • Ge 100ml 20% mannitol preoperativt för att säkerställa diures 50 ml/h
    • Ev Konakion
    • Ev trombocytkoncentrat

    Anestesi

    • Undvik hypovolemi då detta kan utlösa hepatorenaltsyndrom
      • överväg mätning av CVP
    • Undvik hypokapni (risk för försämrad leverperfusion)
    • Atracurium för muskelrelaxation
    • Undvik NSAID, försiktig dosering av opioder
    • Noradrenalin kan behövas för att motverka vasodilatation
    • Undvik hypokapni pga risk för försämrat hepatiskt blodflöde
    • Följ glukos och elektrolyter (risk för hypoglykemi och hypernatremi)
    • Petidin (ex. 20 mg iv) kan vara bättre än Morfin postoperativt

    Anestesi vid lungsjukdom

    torsdag, december 24th, 2009

    Preoperativ bedömning

    Anamnes

    • Hosta, sputum, hemoptys, dyspné, ronki och bröstsmärta är tecken på lungsjukdom!
    • Dyspné vid lätt ansträngning eller vila är ett allvarligt tecken
    • Rökning

    Medicinering

    • Kortisonbehandling bör förstärkas perioperativt
    • Bronkodilatatorer bör ges perioperativt

    Status

    • Undersök om obesitas, cyanos, obstruktivitet, ökat andningsarbete, infektion eller högersidig hjärtsvikt föreligger

    Utredning

    • Rtg pulm
      • jämförelsebild inför postoperativ rtg
      • Upptäcker bla neoplasm, pneumoni, atelektas, fibros, emfysem
    • EKG
      • P-pulmonale i II, dominant R-våg i III, V1-3 (högersidig hypertrofi)
      • konkomitant ischemisk hjärtsjukdom
    • Lab
      • Hb, vita, CRP
      • Ev blodgas
      • Ev sputumodling
    • Ev spirometri

    Preoperativ behandling

    • Optimera lungsjukdom preoperativt

    Premedicinering

    • Försiktig dosering av sedativa och opioider

      Anestesi

      • Överväg regionalanestesi!
      • Överväg att behålla spontanandning på larynxmask (om inga kontraindikationer finns)
      • Undvik höga luftvägstryck vid emfysem
      • Undvik atracurium och morfin (histaminfrisättande)
      • Undvik betablockad
      • Bronkospasm kan behandlas med Betapred, Theofylamin eller Bricanyl iv (möjligen även Ketalar)

      Anestesi vid kardiovaskulär sjukdom

      tisdag, december 22nd, 2009

      Generella princinper

      • Optimera myokard- och vävnadsoxygenering
      • Bibehåll cardiac output för att ge adekvat vävnadsperfusion
      • Blodtrycket måste vara tillräckligt högt för att bibehålla perfusion i viktiga organ
      • Behåll balans mellan tillförsel och behov av syre till myokard
        • transfundera erytrocyter vid behov
        • optimera cirkulerande blodvolym
        • optimera intrakardiell fyllnad

      Faktorer som påverkar myokardoxygenering (oxygen supply)

      • Koronar perfusion
        • Koronart perfusionstryck (diastoliskt tryck i aorta – LVEDP)
          • Ge volym eller alfaagonist gör att höja diastoliskt tryck
        •  Diastolisk tid (beror på hjärtfrekvens)
          • Ge betablockerare för att sänka hjärtrytmen (undvik smärt- eller stressreaktion genom administration av opioider och sederande)
      • Arteriellt oxygeninnehåll
        • Partialtryck av oxygen
          • Säkerställ maximal oxygensaturation
        • Hemoglobinkoncentration
          • Ge erytrocyter vid  anemi
      • Koronarkärlsdiameter
        • Intraluminal obstruktion
        • Extern komprimering
          • Hjärtfrekvens
          • LVEDP
        • Autoreglering (beror på oxygenbehov)
        • Ge nitro eller calciumflödeshämmare för att dilatera kranskärlen

       

      Faktorer som påverkar myokardets oxygenbehov (oxygen demand)

      • Hjärtfrekvens
        • Ge betablockerare för att sänka hjärtrytmen (undvik smärt- eller stressreaktion genom administration av opioider och sederande)
      • Kontraktilitet
        • Calciumflödeshämmare för att minska kontraktilitet
      •  Väggtension
        • LVEDP (preload) 
          • Ge nitro, calciumflödeshämmare eller diuretika för att minska preload
        • Arteriellt blodtryck (afterload)
        • Kontraktilitet
          • Calciumflödeshämmare eller fördjupa sövning för att minska kontraktilitet
        • Myokardtjocklek
        • Laplace lag: Väggtension = (transmuralt tryck x kammar-radie) / väggtjocklek 
          • Ge nitro, calciumflödeshämmare eller diuretika för att minska kammar-radie

       

       Etiologi till obalans i oxygen supply/demand

       

    • Atheroscleros i kranskärl (vanligast)
    • Aortastenos
    • Hypertension
    • Hypertrof kardiomyopati
    •  

      Preoperativ bedömning

      Anamnes

      • Dyspné, bröstsmärta, palpitationer, ankelsvullnad och claudicatio är kan vara tecken på cardiovaskulär sjukdom!
      • Elektiv kirurgi bör uppskjutas 6 mån efter hjärtinfarkt
      • Instabil angina ska behandlas preoperativt (ev PCI)
      • Patient med tidigare DVT bör ha trombosprofylax

      Medicinering

      • Betablockare
        • Behåll perioperativt (dossänkning vid bradykardi)
        • Ge atropin vid peroperativ bradykardi
      • Calciumkanalhämmare
        • Undvik isofluran pga risk för ”coronary steal”
      • ACE-hämmare/AII-blockare
        • Predisponerar för njursvikt, särskilt vid hypotension och njurartärstenos
        • Kan ge hypotension vid hypovololemi
        • Kan ge hyperkalemi
        • Bör sättas ut inför op
      • Digoxin
        • Hypokalemi kan ge arytmier
        • Ta EKG
        • Kan ge illamående
      • Diuretika
        • Kan ge hypokalemi
        • Sätt ut om indikationen är hypertoni
        • Behåll om indikationen är njur- eller hjärtsvikt
      • Antikoagulantia
        • Se PM för Warfarin
        • Enkla tumregler:
          • Sätt ut 48 tim innan op
          • Ersätt med LMWH eller heparin (som ju kan reverseras med 1 mg Protamin för varje 100 E heparin)
          • Ge Konakion, Ocplex eller plasma vid PK > 1,5
          • Vid MINDRE kirurgi kan Warfarin sättas in igen första postoperativa dagen
      • Trombocythämmare
        • Relativ kontraindikation till neuroaxial anestesi (låt inte kandidaten sticka!)
        • Diskutera med kardiolog innan utsättning av Trombyl eller Plavix inför op

      Status

      • Hjärtljud, rytm och frekvens (utred blåsljud med UKG)
      • BT (utred hypertoni)
      • Perifer perfusion
      • Tecken till svikt

      Utredning

      • Hb, Elstatus, Krea
      • EKG
      • Ev arbetsprov
      • Ev myocardscint
      • Ev 24 timmars-EKG
      • Ev rtg pulm
      • Ev UKG
      • Sällan angiografi

      Preoperativ behandling

      Behandla hjärtsvikt, arytmier, hypertoni, angina och anemi (Hb < 100) preoperativt

      Premedicinering

      • Bensodiazepin (låg dos till svårt sjuka patienter)
      • Betablockad (i.v. perioperativt och p.o. postoperativt minskar mortalitet o morbiditet)
        • CAVE akut hjärtsvikt och hypotoni
      • Catapressan (Klonidin), ger även sedering och analgesi
        • CAVE hypotoni

       

      Anestesi

      Bibehåll normal hjärtfrekvens och adekvat arteriellt blodtryck utan att öka kardiellt arbete.

      • Överväg regional anestesi (dock ingen evidens för skydd mot myokardischemi)
      • Induktion med hög dos Fentanyl (3-5 μg/kg) och låg dos Propofol
      • LÅNGSAM injektion för att undvika hypotension
      • Undvik Ketalar (ketamin) då det ger tachycardi och hypertension
      • Höga underhållsdoser av opioider undviker smärtreaktion med tachycardi
      • Ge anestesi med låg dos Propofol eller Sevofuran och ev N2O (Isofluran och Desfluran kan ge tachykardi)
      • Ersätt volymförluster omedelbart
      • Försiktig reversering av med Robinul/Neostigmin för att undvika tachycardi
      • Optimera postoperativ smärtlindring för att undvika tachycardi
      • Optimera postoperativ blodvolym
      • Undvik shivering (morfin, catapressan)

      Särskilda fall

      • Vid hjärtsvikt kan preload minskas med diuretika eller nitropreparet och inotropa medel kan krävas för att bibehålla kontraktilitet

      Hyponatremi

      söndag, november 8th, 2009

      Vid hyponatremi finns ett vattenöverskott i kroppen i relation till kroppens natriuminnehåll. Definitionen är S-Na  < 136 mmol/L.

      Mild hyponatremi: P-Na ≥ 125 mmol/L ansågs tidigare vara närmast asymtomatisk men nya studier har visat att även natrium i dessa nivåer kan ge symptom i form av kognitiv påverkan, ostadighet och fall samt på sikt högre risk för benskörhet (5).

      Uttalad akut uppkommen (< 2-3 dygn) hyponatremi: P-Na ≤ 120 mmol/L (livshotande). Kan ses exempelvis vid långdistanslöpning.

      Uttalad kronisk hyponatremi: P-Na ≤115 mmol/L (livshotande vid P-Na ≤100 mmol/l).

       

      Fysiologi

       

      Två fysiologiska principer är viktiga att ha kännedom om när man hanterar hyponatremi:

      1. Regler-system av volym och osmolalitet. Flera reglersystem påverkar detta, bl.a. RAAS-systemet, baroreceptorer i aorta och njurar, osmostaten i hypotalamus, höger förmak via BNP osv. Förenklat vill i första hand kroppen upprätthålla adekvat hjärtminutvolym vilket vid hypovolemi medför pådrag av RAAS samt ökad ADH-produktion (för att behålla vatten). I en lugnare situation känner osmostaten av blodets osmolalitet och reglerar vattenintag via törst samt koncentration av urin via ADH-utsöndring.
      2. Hjärnans svar på osmolalitetsförändringar akut och kroniskt. En akut förändring i blodets osmolalitet medför en osmolalitetsgradient. Fritt vatten vandrar mot högre osmolalitet. Om osmolaliteten i blodet sjunker akut dras vattnet till den högre osmolaliteten i hjärnan vilket medför hjärnödem. Om denna förändring sker långsamt kan hjärnans celler göra sig av med joner, proteiner och andra intracellulära osmotiskt aktiva substanser för att skapa jämnvikt och motverka detta hjärnödem. Om osmolaliteten i blodet stiger för snabbt sugs vätska ut från hjärnan vilket är bakgrunden till osmotisk demyelinisering (tidigare central pontin myelinolys).

       

       

       

      ICD 10

       

      Hyponatremi E87.1B

       

      Etiologi

       

      Minskad renal exkretionskapacitet av vatten

      Minskad extracellulär volym (hypovolemi)

      Beror på kombinerad reell koksaltbrist (↓↓) och vattenbrist (↓). Hypovolemin ger ökat ADH-pådrag vilket ger hyponatremi sekundärt (appropriate ADH-secretion).

      • Renal natriumförlust (thiaziddiuretika, ACE-I/ARBosmotisk diures [såsom vid hyperglykemi, svält- eller akoholutlöst ketos] hypoaldosteronism [vid Primär binjurebarksinsuff], postobstruktiv diures, ATN, renal tubulär acidos, cerebral salt wasting syndrome).
      • Gastrointestinala förluster (Diarré, kräkning, V-sond, fistlar, höga stomiflöden).
      • Övriga externa förluster (profus svettning, blodförlust).
      • Förlust till tredje rummet (ileus, peritonit, pankreatit, muskeltrauma, brännskador).

      Ökad extracellulär volym (hypervolem)

      Ingen saltbrist (=) men en väsentligt ökad extracellulärvolym/vattenöverskott (↑).

      • Vid hjärtsvikt, cirrhos och nefrotiskt syndrom är den effektiva cirkulerande blodvolymen för liten i förhållande till behovet vilket ger ökad törst och ökade ADH-nivåer (appropriate ADH-secretion) med vätskeretention som följd vilket spär ut natriumkoncentrationen.
      • Vid njursvikt är njurens förmåga att utsöndra fritt vatten för dålig.
      • Graviditet.

      Normal extracellulär volym (euvolem)

      • Thiazid-diuretika ger ökad renal natriumförlust med sekundär vattenförlust (enl ovan) men ibland gör kompensationsmekanismer patienten euvolem.
      • Vid hypotyreodism (uttalad) och binjurebarksvikt (i första hand den sekundära eftersom en primär brist också ger hypoaldosteronism med hypovolemisk klinik) föreligger en något minskad effektiv cirkulerande blodvolym vilket i sin tur ger en lätt ökad extracellulärvolym vilket spär ut natriumkoncentrationen. Denna kompensationsmekanism gör oftast patienten euvolem
      • SIADH (cancer, CNS-lesion, läkemedel (SSRI, PPI), pneumoni, ARDS, övertrycksventilering, postop, HIV, Tea-and-toast diet).

       

      Överdrivet vattenintag

      Normalt fungerande reglersystem reagerar på hypo-osmolaliteten genom att stänga av ADH-produktionen vilket medför maximal volym av maximalt utspädd urin (<100 mosmol/kg).

      • Primär polydipsi
      • Alkoholism (minskat intag av natrium i kombination med intag av stora mängder dryck, beer potomania).
      • Hypoton spolvätska i samband med vissa operationer
      • Drunkningsolyckor
      • Upprepade vattenlavemang

       

      Pseudohyponatremi

      Osmotiskt verksamma substanser ersätter intravaskulärt natrium.

      • Normal plasmaosmolalitet (dessa felkällor föreligger ej vid dagens analysmetoder och behöver inte uteslutas vid hyponatremi) (5).
        • Hyperlipidemi (hypertriglyceridemi).
        • Hyperproteinemi (M-komponent).
      • Förhöjd plasmaosmolalitet
        • Hyperglykemi. För var femte mmol/l ökning i P-glukos sjunker P-Na med c:a 1,5 mmol/l (3).
        • Mannitolbehandling.
        • Förhöjda nivåer av Urea och Etanol.

      Hypokalemi samt hypomagnesemi kan bidra till hyponatremi

       

      Symptom

       

      • Huvudvärk, illamående, kräkningar, muskelkramper, trötthet.
      • Rastlöshet
      • Konfusion
      • Epileptiska anfall, koma, andningsuppehåll, herniering
      • Vid central pontin myolinolys: quadriplegi, pseudobulbära symptom, EP, koma

       

      Status

       

      Hydreringsgrad. Extracellulärvolymen kan skattas genom att notera hudturgor, slemhinnor, ödem, halsvenfyllnad, ev ascites, tackykardi, ortostatisk blodtrycksreaktion eller bestämmas genom mätning av centralt ventryck).

       

      Klassificering

       

      Det är viktigt att tidigt in i handläggningen klargöra vilken sorts hyponatremi som föreligger. Flera olika klassificeringsnivåer bidrar till komplexiteten. Försök ta ställning till följande:

      1. Uttalade symptom av hyponatremin? I praktiken innebär detta medvetslöshet och kramper. Detta får konsekvenser för handläggandet eftersom hyponatremin då måste åtgärdas snabbt, oavsett konsekvenser på sikt.
      2. Akut eller kronisk? Uppkomst inom 48 tim drar gränsen. I praktiken bör all hyponatremi betraktas som kronisk om inte uppenbart akut vilket i första hand gäller marathonlopp hos tidigare medicinfri patient eller inneliggande vård med dropp. Att betrakta en hyponatremi som akut uppkommen hos den äldre multisjuka som nu har maginfluensa kan vara vanskligt och rekommenderas ej.
      3. Hypovolem, euvolem eller hypervolem?

       

      Handläggning

       

      1. Klassificera hyponatremi enligt ovan. Bestäm vårdnivå och behandling enligt nedan. Akut hyponatremi och hyponatremi med allvarliga symptom åtgärdas direkt utan tidsfördröjning.
      2. Uteslut uppenbara orsaker (läkemedel, diarréer, alkoholism, njursvikt etc).
        • Na, K, kretatinin. Upprepa provtagningen.
        • Glukos.
        • Blodstatus, Leverstatus (ALAT, bilirubin). PK.
      3. Värdera patientens hydreringsgrad (hypovolem, euvolem eller hypervolem) och fundera kring etiologierna beskrivet ovan.
        • Om patienten är hypervolem (perifera ödem) kan man ofta testa med att vätska ur för att se om Na svarar på detta.
      4. Om fortfarande inte orsaken är klarlagd tas S-Osmolalitet, U-Osmolalitet, U-Na och U-K. U-osmolalitet 100 mosm/kg motsvarar U-Na 20 mmol/L.
        • S-osmolaliteten skall vara låg vid en äkta hyponatremi, fundera annars kring andra osmotiska faktorer enligt ovan.
        • Vid hyponatremi är njurens normala försvar att späda ut urinen så mycket som möjligt (utsöndra vatten och behålla Na). Detta medför U-Osm < 100 mosm/kg vid primär polydipsi och fungerande reglermekanismer. Vid SIADH  är U-osmolaliteten oftast förhöjd. >200 mosm/kg eller U-Na >40 mmol/L talar starkt för SIADH.
      5. Ställningstagande till mer ingående utredning av hyponatremin beroende på resultat av ovanstående.
        • S-kortisol. Synachtentest.
        • TSH och fritt T4.
        • Ev Magnesium.

       

      Behandling

       

      Akut svår hyponatremi – Fördröjning innebär risk för hjärnödem och död

      1. Ska vårdas på IVA
      2. Snabb korrigering med hyperton NaCl 3%, ev i kombination med iv furosemid till symtomen hävts
        • Ökning av P-Na med ca 2 mmol/L/tim till Na 125 mmmol/L. Tät monitorering. Vanligen ger en bolus på 100 ml av 3% NaCl en ökning på 2 mmol/l (4). Upprepa behandlingen tills patienten förbättrats.
        • 3% NaCl tillverkas genom att tillsätta 160 mmol Na (=40 ml Addex Natrium 4 mmol/ml) till 500 ml NaCl 0,9% (9 mg/ml) (5).
        • Vid akuta kramper kan hyperton NaCl behöva infunderas snabbare för att häva anfallet
        • Vid minsta misstanke på binjurebarkssvikt ges Solu-Cortef (se separat PM)

       

      Behandling av kronisk hyponatremi med svåra symtom

      1. Ska vårdas på IVA
      2. P-Na korrigeras (ökas) initialt snabbt (1-2 mmol/L/tim under 3-4 timmar) för att häva kramp eller medvetandepåverkan, därefter långsammare. Den totala dygnsökningen skall inte överstiga 10 mmol/l.
      • Överväg att ges hyperton NaCl (3%). Alternativt ges vid svår hypovolemi isotop NaCl.
      • 3% NaCl tillverkas genom att tillsätta 160 mmol Na (=40 ml Addex Natrium 4 mmol/ml) till 500 ml NaCl 0,9% (9 mg/ml) (5).
      • Initialt ges 1 ml/kg kroppsvikt/tim. Vid hyperakut situation (marathonlöpare) kan bolus på 100 ml ges.
      • Solu-Cortef ges vid misstanke om binjurebarksinsuff.
      • Vasopressinantagonist kan ev provas

       

      Kronisk hyponatremi utan svåra symtom

      1. Vårdnivå AVA-vårdavdelning
      2. Långsam korrigering av Na med högst 0,5 mmol/L/tim eller högst 10 mmol/L/dygn och maximalt 18 mmol/48 tim till P-Na 125 mmol/L. Idag finns inga publicerade fall med central pontin myelinolys vid korrigeringshastighet < 8 mmol/L/dygn (3). Vid värden över 125 kan korrektionen gå snabbare och utan större övervakning.
        • Vid kliniska tecken på vattenretention behandlas i första hand med vätskekarens, dvs begränsat vätskeintag per os om ca 800-1000 ml/dygn
        • Vid kronisk hyponatremi utan svåra symtom orsakad av natriumbrist ges isoton NaCl (0,9%) 100 ml/tim under 8 timmar, med kontroll av P-Na efter 4 och 8 timmar. Ev ny eller ändrad ordination efter provsvar. Stigande natriumvärde talar för hypovolem hyponatremi, stabilt eller sjunkande värde talar för SIADH.
        • Vid hypovolem hyponatremi ges isotop NaCl (0,9%) där förbättrat Na-värde bekräftar misstanke om hypovolemi. Vid euvolemi kommer inte Na stiga.
          • Vid svår hypovolemi (kraftigt ADH-pådrag) ger ibland volymsbehandlingen en kraftig minskning i ADH med kraftig utsöndring av fritt vatten (för att korrigera hypotoniciteten) vilken kan ge snabb stegring av P-Na. Ha beredskap att stoppa detta med desmopressin eller infusion av elektrolytfri vätska (glukos utan elektrolyter).
        • Om P-Na ökar för snabbt ska beredskap finnas att infundera hypotona lösningar (IVA).

       

      Behandling vid överkorrektion

      Oftast beror detta på att njuren plötsligt återfår sin förmåga att utsöndra fritt vatten. Detta är inte ovanligt i följande situationer (6):

      • Hypovolem hyponatremi (plötsligt minskat ADH-pådrag).
      • Kortisolsvikt (korrektion av hypovolemi i kombination med Solu-Cortefs mineralokortikoida effekt).
      • Utsättning av tiazider eller andra hyponatremi-orsakande mediciner.
      • Primär polydipsi.

      Behandlingen är inte bevisad men rekommenderas i europeiska guidelines (6). Rent fysiologisk skulle en åtgärdad överkorrektion ge större möjligheter till cellerna i pons att adapteras med minskad risk för centran pontin myelinolys som följd. Tre principiella varianter finns:

      1. Avbryt den korrigerande behandlingen.
      2. Infundera hypoton vätska (Glukos 5% utan natriumtillsats) hastighet efter klinisk situation men upp till 10 ml/kg kv på 1 tim kan behövas (6).
      3. Ge desmopressin 2 ug iv (Inj Minirin 4 ug/ml, 0,5 ml iv) (7). Får ej upprepas tätare än var 8:e tim (6) men bör upprepas just var 8:e tim för att inte få kraftig diures när effekten tar slut (7).

       

      Adrogué-Madias formel

      För att beräkna hur mycket Na som behöver tillföras för att höja P-Na används följande formel:

      • Förändring i P-Na = (Na-koncentrationen i infusionen – P-Na)/[(kroppsvikt x faktor) + 1]
      • Faktor för normalman 0,6, äldre man 0,5.
      • Faktor för normalkvinna 0,5, äldre kvinna 0,45.

       

      Osmotisk demyelinisering

      OBS. Vid för snabb korrigering av kronisk hyponatremi (även via vätskekarens) finns risk för svåra neurologiska skador eller död till följd av central pontin och extrapontin myelinolys. Alkoholister, malnutrierade och/eller hypokalema patienter och äldre tiazidbehandlade kvinnor har ökad risk för myelinolys, varför extra försiktighet bör iakttagas vid korrigering av kronisk hyponatremi hos dessa patientgrupper.

      Ett natrium > 125 kan man oftast korrigera utan några större bekymmer och risken för central pontin myelinolys är liten.

       

      Referenser

       

      1. Kasper D, Braunwald E, Fauci A, Hauser S, Longo D, JL. J: Harrison´s principles off internal medicine. 16 ed. McGraw-Hill, United States of America, 2005.
      2. Adrogue HJ, Madias NE: Hyponatremia. N Engl J Med 2000;342:1581-1589
      3. Werner S: Endokrinologi. 2 ed. Liber, Ljubljana, 2007.
      4. Bruti: Hyponatremia in the Hospital: Developing Appropriate Treatment Strategies. Medscape internal medicine.
      5. Olsson K, Öhlin B: ABC om Hyponatremi. Läkartidningen nr 17-18 2012 Volym 109.
      6. Spasovski: Clinical practice guideline on diagnosis and treatment of hyponatraemia. European Journal of Endocrinology (2014) 170, G1–G47.
      7. Emcrit: Taking control of severe hyponatremia with DDAVP.

      Hypernatremi

      lördag, november 7th, 2009

      S-Na > 145 mmol/l. S-Na och därmed serumosmolaliteten kontrolleras via vattenhomeostasen, vilken medieras via törst, vasopressin (ADH) och njurarna.  Hypernatremi innebär hyperosmolalitet vilket leder till cellulär dehydrering. Varaktig hypernatremi ses endast vid minskat vattenintag (läs psykiskt sjuka/påverkade, intuberade, hospitaliserade, spädbarn och äldre). Äldre får symptom vid Na > 160.

       

      ICD 10               

       

      Hypernatremi E87.0B

       

      Etiologi

       

      1. Vätskeförlust
        • Förlust av vatten
          • Ej ersatt vätskeförlust (dermal och respiratorisk), hypodipsi.
          • Neurogen diabetes insipidus (post-trauma, CNS-lesion, ideopatisk, etanol intox)
          • Nefrogen diabetas insipidus (kongenital, njursjukdom, hyperkalcemi, hypokalemi. Läkemedel)
        • Förlust av hypoton vätska
          • Renala orsaker (loop diuretika, osmotisk diures, hyperosmolärt hyperglykemiskt syndrom, postobstruktiv diures, polyuri vid ATN)
          • GI-orsaker (kräkning, V-sondning, enterocutan fistel, diarré, laktulosbehandling)
          • Cutana orsaker (brännskador, svettning).
      2. Övriga
        • Tillförsel av hyperton natriumlösning
        • Infusioner
        • Primär hyperaldoseronism
        • Cushings syndrom
        • Hyperkalcemi och hypokalemi
        • Läkemedel (amphotericin B, lithium, desmopressin)
        • Drunkningstillbud i saltvatten

       

      Symptom           

       

      • Törst
      • Hypotension / Tachykardi (pga hypovolemi)
      • Feber
      • Illamående / Kräkningar
      • Muskelsvaghet
      • Konfusion
      • Koma
      • Fokalneurologi (indikerar grav dehydrering el intrakraniell blödning pga krympning av hjärnan)
        • Sällan EP (dock ses EP vid aggressiv behandling pga hjärnödem!)

       

      Utredning

       

      1. Ta standardprover inklusive Na, K, Krea, P-glukos, urea och U-sticka.
      2. S-Osmolalitet mätt eller beräknat (Posm mOsm/kg H2O = 2 x (S-Na + S-K) + glukos + urea)
      3. Om orsaken ej uppenbar mäts också U-osmolalitet, U-Na och U-K.
      4. ECF volym
        • Ökad (U-Na > 100 mmol/L)
          • Iatrogen administration av NaCl eller NaHCO3
        • Inte ökad
          • Minimal volym av maximalt koncentrerad urin, U-osm > 800 mosmol/kg
            • Ökad perspiratio insensibilis
            • GI-förluster
            • Tidigare renala förluster
          • Urin osmole excretionshastighet > 750 mosmol/d
            • Diuretika
            • Osmotisk diures
          • U-Osmolalitet < 250 mosmol/kg
            • Njurens svar på desmopressin (100 μg nasalt under vätskerestriktion)
              • U-Osmolaliteten ökar minst 50%
                • Central diabetes insipidus
              • U-Osmolalitet oförändrad
                • Nefrogen diabetes insipidus

       
      Hypernatremi

       

      Behandling       

       

      Behandla efter genes.

      • Dehydrering behandlas med vätska. Oral (sond) tillförsel är att föredra (tex kranvatten). Alternativt ges 0.9% natriumklorid iv.
      • Central diabetes insipidus – desmopressin nasalt, peroralt eller subkutant
      • Nefrogen diabetes insipidus – natriumrestriktion, thiazider, ev kalium.

       

      Tidsapekt på natriumkorrektionen

      • Hypernatremiduration på några timmar: korrigera med 1 mmol / l / timme
      • Vid längre duration: korrigera med 0,5 mmol / l / timme
      • OBS! Korrigera ej för snabbt – risk hjärnödem. Sträva efter en s-osmolalitet på 330 mOSM/kg H2O efter 24 timmar.
      • Förändring i S-Na efter infusion av 1000 ml = (Infusionens Na + K i mmol/l – S-Na) / liter H2O i kropp + 1.
      • Behandla tills Na < 145.

       

      Omhändertagande nivå

       

      IVA/AVA/Avdelning beroende på grad av hypernatremi och symptom.

       

      Referenser 

       

      1. Horacio J. Etal, Hypernatremi, NEJM, 342, 20, 1493-1499, 2000.

      Hypokalemi

      lördag, november 7th, 2009

      Hypokalemi förekommer hos ca 20 % av sjukhusvårdade patienter och mellan 10 och 40% av patienter som behandlas med diuretika inom öppenvården. Hypokalemi ökar arytmibenägenheten hos patienter med digitalisbehandling, ischemisk hjärtsjukdom samt nedsatt vänsterkammarfunktion. Läkemedelsbehandling bör alltid misstänkas som orsak till hypokalemi. Låg ålder kan tyda på ovanliga hereditära tillstånd.

      CAVE: Digitalis® blir mer toxisk vid hypokalemi

       

      • Mild hypokalemi 2.8-3.4 mmol/l
      • Måttlig hypokalemi 2.2-2.7 mmol/l
      • Svår hypokalemi under 2.2 mmol/l.

       

      Vi förekomst av EKG-förändringar och serumkaliumkoncentration <3,0 mmol/l bör behandling och diagnostik påbörjas samtidigt, framför allt vid digitalisbehandling eller dokumenterad arymtibenägenhet.

       

      ICD-10

       

      Hypokalemi E87.6

       

      Etiologi

       

      1. Läkemedel (Den absolut vanligaste orsaken till hypokalemi)
        • Ökade renala K+ förluster: Diuretika (tiazid, loop), Steroider, vissa anitibiotika, vissa cytostatika
        • Ökad extra-intracellulär transport av K+: Beta-2-stimulerare, Teofyllin, Andra Xantiner, Verapamilintoxikation, Klorokin, Tyroxin, Insulin (överdos)
        • Kaliumförluster från tarmen: Laxantia
        • Överdosering med barium eller Cesium blockerar kaliumkanalerna.
      2. Gastrointestinala orsaker (ofta uppenbara). Normalt förloras 5-10 mmol kalium via avföringen men förlusterna kan öka avsevärt vid diarré.
        • Med volymförlust och metabol alkalos (mekanismen är här en brist på kloridjoner som i sin tur leder till alkalos, sekundär hyperaldosteronism och volumförluster samt ökad urinutsöndring av kalium): Kräkningar, ventrikelsond (primärt kloridförluster).
        • Tillsammans med metabol acidos: Diarrétillstånd, Ureterosigmoidostomi, Överanvändning av laxerande.
      3. Renala orsaker
        • Barttersyndrom (klassisk eller antenatalt).
          • Ärftlig defekt i ascenderande delen av Henles slinga (ger hypokalemi, alkalos och ev lågt BT)
        • Gitelmans syndrom
          • Ärftlig defekt i distala tubuli ger påverkan som vid thiazid diuretikabeh
          • Hypokalemi, hypokloremisk metabil alkalos, hypokalcuri
      4.  Hypokalemi och samtidig hypertoni
        • Primär och sekundär hyperaldosteronism
        • Conns syndrom.
        • Renovaskulär hypertoni (njurartärstenos)
        • Malign hypertoni
        • Cushings syndrom. Höga nivåer av glukokortikoider.
        • Regelbundet intag av lakrits (lägsta dagliga dos ej känd)
      5. Andra orsaker som bör beaktas
        • Hypokalemisk periodisk paralys.
        • Magnesiumbrist
        • Akut leukemi
        • Långvarig okontrollerad hyperglykemi (Kan leda till gravt nedsatta kaliumdepåer men med normal serumkaliumkoncentration vilket yttrar sig först vid korrektion av metabol acidos). I samband med akut stress och katekolaminpådrag (akuten) kan kalium vara lätt sänkt.
        • Långvarigt alkoholmissbruk (ofta tillsammans med hypomagnesemi).
        • Hypotermi ger ett skifte av kalium intracellulärt.
        • Alkalos flyttar kalium intracellulärt. För varje ökning av pH med 0,1 minskar P-Kalium med c:a 0,6 mmol/l.
        • Vid träning förflyttas kaliumjonerna ut ur cellen. Efter träning förflyttas jonerna tillbaka intracellulärt vilket kan leda till hypokalemi.
        • Stress (via beta-stimulering).
        • Svettning/utbredda brännskador.

       


      Symptom

       

      Ökade urinmängder eftersom tubuli kan förlora förmågan att koncentrera urin. Hypokalemi i sig kan således åstadkomma hypovolemi som i sin tur stimulerar renin-angiotensin-aldosteron-systemet som ytterligare ökar på kaliumförlusterna.

      Supraventrikulära och livshotande ventrikulära arytmier kan induceras av hypokalemi, ffa hos patienter med digitalisbehandling och underliggande hjärtsjukdom.

       

      3,0-3,5 mmol/l

      2,5-3,0 mmol/l

      <2,5 mmol/l

      Ofta ospecifika eller inga symtom. Allmän svaghet, trötthet, apati, anorexi, illamående, obstipation, subileus/ileus och minskade senreflexer, muskelsvaghet-pareser. Muskelnekros och vid lägre koncentration kan progredierande ascenderande förlamning förekomma.

       

      Utredning

       

      Omfattningen får styras av rimliga förklaringsmodeller och dynamik. Följande rekommendationer gäller när orsaken är oklar och bestående.

      1. Anamnes med extra fokus på översyn av medicinering och lakritsintag.
      2. Status
        • Värdera volymstatus kliniskt (allmäntillstånd, perifera ödem, hudturgor).
        • Blodtryck.
      3. Kemlab
        • Kontrollera blodgas (pH och bikarbonat)
        • Kontroll av njurfunktion (Na, K, Kreat, urea), S-Cl, S-fosfat, S-kalciumjon och S-Mg.
        • Urinkalium kan tas som engångsprov (spot) eller dygnssamling. Notera att pågående kaliumtillförsel påverkar utfallet.
          • Värden <15-20 mmol/l talar för extrarenala kaliumförluster (2).
          • Värden > 40 mmol/l talar för renala förluster (2).
          • U-kalium/U-krea > 1,5 talar också för renala förluster (2).
        • Leverstatus, TSH, HbA1c, P-glu, CK.
        • Vid hypertoni bör Aldosteron:Renin(AR)-kvot tas. Se nedan under rubriken mineralokortikoider och RAAS-systemet för tolkning. Eventuellt kontrolleras även dU-Kortisol och dexametasontest kan utföras.
        • Annan riktad provtagning beroende av klinisk status och riktad anamnes
      4. Fyslab
        EKG

          • Initialt: minskad amplitud av T-våg, T-vågs invertering, tillkomst av U-våg, hög P-våg.
          • Senare: sänkt ST-sträcka och supraventrikulär och ventrikulär takyarytmi, asystoli.
      5. Överväg undersökning avseende förekomst av renovaskulär hypertoni.
        • Njurartärdoppler.
        • Radiorenogram.

       

      Behandling

       

      Förebyggande åtgärder

      1. Hos patienter med diuretikabehandling bör kaliumersättning övervägas. Man bör dock ha i åtanke att sådan behandling är den vanligaste orsaken till svår hyperkalemi där kända riskfaktorer är nedsatt njurfunktion och diabetes mellitus. Regelbunden monitorering är nödvändig
        • Förebyggande behandling kan ges i form av:
          • Kaliumsparade diuretika
          • Kaliumkloridtabletter

       

      Akut behandling

      Aktuell vid förekomst av EKG-förändringar, S-K <3,0 mmol/l, samtidig digitalisbehandling eller dokumenterad arytmibenägenhet.

      1. Hjärtrytmövervakning.
      2. Kaliuminfusion iv (t.ex. Addex Kalium). En dos högre än 20 mmol/tim bör helst inte ges (1). Utan hjärtövervakning bör kalium inte ges snabbare än 10 mmol/tim (1).
      3. Kontroll av S-Kalium bör ske minst 1 gång/dag beroende av kaliumdos och arytmirisk.
      4. Vid diuretika- eller diarréinducerad svår hypokalemi kan det förmodas föreligga samtidig magnesiumbrist som kan öka arytmibenägenheten samt försvåra korrigering av hypokalemin. Serumkoncentration av Mg2+ anses inte tillförlitliga vid diagnos av magnesiumbrist. Ge alltid magnesiumtillskott (10-20 mmol) i samband med kaliumtillskottet.
      5. Vid samtidiga kloridförluster och/eller volymförluster ökar de renala kaliumförlusterna ytterligare. Således bör man vid diuretikaorsakad hypokalemi och vid kloridförluster orsakade av kräkningar, eller ventrikelsond, med samtidig metabol alkalos ge aggressiv volymsubstitution samt kalium och klorid (t.ex. Addex Kaliumklorid).

       

      Icke akut kaliumsubstitution

      Att föredra om möjligt.

      1. Dubbel eller tredubbel ersättningsdos kan ges tills serumkaliumkoncentration överstiger 3,0 mmol/l eller 3,5 mmol/l om arytmirisk föreligger.
      2. Efter akut behandling bör 5-7 dagars behandling med minst 1500 mg kaliumklorid per dag övervägas för att försäkra att totalmängden kalium återställts.
      3. Överväg fortsatt förebyggande behandling.

       

      Vidare handläggning

       

      Utredning av underliggande orsak/sjukdom. För detta kan man ha ABC om hypokalemi:s förträffliga algoritm (2) till hjälp:

       

      hypokalemi

       

       

      Nyckeln är alltså kontroll av U-kalium, syra-bas/bikarbonat, klorid, blodtryck, ARR, dU-kortisol och magnesium.

      Komplikation

       

      Arytmier.  

       

      Referenser

       

      1. Werner S: Endokrinologi. 2 ed. Liber, Ljubljana, 2007.
      2. Lodin: ABC om utredning av hyokalemi. Läkartidningen 2015.

       

       

      Hyperkalemi

      lördag, november 7th, 2009

      Hyperkalemi kan vara ett tecken på annan underliggande sjukdom som kräver snar specifik diagnostik och behandling. Mer vanligt är att hyperkalemi är en bieffekt av läkemedelsbehandling ofta i kombination med andra ogynnsamma omständigheter såsom minskad extracellulär volym (dehydrering). Vid bedömning av hyperkalemi bör det has i åtanke att 98% av kroppens kalium finns intracellulärt. Obehandlad hyperkalemi kan vara dödlig.


      • Mild hyperkalemi 4,5–4,9 mmol/l
      • Måttlig hyperkalemi 5,0-5,5 mmol/l
      • Svår hyperkalemi mer än 5,5 mmol/l.


      Vid serumkaliumnivåer >7 mmol/l och/eller förekomst av EKG-förändringar bör akut behandling ske under hjärtrytmövervakning samtidigt som diagnostik påbörjas.


      ICD-10               


      Hyperkalemi E87.5                                                      


      Etiologi


      1. Minskad renal utsöndring av kalium
        • Läkemedel  såsom kaliumsparande diuretika (absolut vanligaste orsaken), ACE-hämmare, NSAID, trimetoprim och heparin
        • Njurinsufficiens
        • Binjurebarkssvikt – Addisons sjukdom
        • Interstitiell nefrit och isolerad hypoaldosteronism
      2. Falsk
        • Stas vid provtagning (vanligaste orsaken).
        • Leukemi med uttalad leukocytos eller trombocytos (megakaryocytos)
      3. Redistribution av kalium
        • Acidos, speciellt om samtidig insulinbrist och vätskebrist (diabetisk ketoacidos)
        • Digitalis intoxikation
      4. Ökat kaliumutsläpp i serum
        • Hemolys eller uttalad muskelnekros


      Symptom           

       

      Neuromuskulära symtom såsom trötthet, allmän sjukdomskänsla, illamående, kräkningar, muskulär svaghet, parestesier (läppar och extremiteter), bortfall av senreflexer, oro och konfusion och i värsta fall förlamning.  

      Arytmier, särskilt tachyarytmier, ventrikelflimmer och asystoli förekommer.  


      Status                


      I status noteras särskilt blodtryck och annan klinisk skattning av hydreringsgrad (slemhinnor, hudturgor osv).


      Kemlab


      1. Om opåverkad patient och inga EKG-förändringar uteslut falskt förhöjda värden genom samtidig mätning av serum och plasma kalium och/eller omtagning av venprov utan stas.
      2. Se över medicinering.
      3. Kontrollera njurfunktionen (S-Krea, S-Urea), värdering av urinproduktion (anamnes eller mätning) samt kontrollera s-Na och s-Ca.
      4. Kontrollera blodgas (pH, basöverskott).
      5. Gör annan riktad provtagning beroende på kliniskt status.
        • Vid klinisk misstanke på binjurebarksinsufficiens även P-kortisol, P-ACTH och eventuellt kort Synacthentest (se FASS).


      Fyslab               

       

      EKG

      • Initialt: ökad amplitud av T-våg och S-vågen med minskad R-vågs amplitud och avflackade P-vågor.
      • Senare: förlängda QRS komplex och P-R intervall med ökad risk för malign arytmier.

       


      Behandling      


      Behandlingen syftar till att minska hjärttoxiska effekter av kalium samt att transportera kalium från det extracellulära rummet till det intracellulära. Mer långsiktig strategi är att minska det gastrointestinala upptaget av kalium samt att öka urinutsöndringen av kalium.


      Behandlingens aggressivitet avgörs av grad av hyperkalemi och symptom.


      Svår hyperkalemi (S-K > 5,5 mmol/l)

      1. Monitorering
        • Arytmiövervakning
        • Timdiures
      2. Underliggande orsak bör behandlas och eventuellt bidragande läkemedel bör avslutas.
      3. Resin (jonbindare i GI). Sedvanlig oral dos av Resonium® är 15 g x 2-4 dagligen som även kan även administreras i ventrikelsond eller ges rektalt. Behandlingen avbryts när S-K är 5 mmol/L.
      4. Vid misstanke på hypovolemi säkerställ infusion av isoton NaCl-lösning (0.9 mg/ml).
      5. Insulininfusion med adekvat mängd glukos för att förhindra hypoglykemi (t e x 20 IE snabbverkande insulin Actrapid eller Humulin Regular i 1000 ml 5% glukoslösning med infusionshastighet på mellan 100-200 ml i timmen). Insulin skiftar kalium intracellulärt. Kontrollera S-K var 30:e minut. Behandlingen avbryts när S-K normaliserats.
      6. Bikarbonatinfusion vid förekomst av acidos. Natriumbikarbonat 50 mg/ml eller 60 mmol/100 ml i en dos uppskattad enligt formeln: minskning i standard HCO3- (mmol/L) x 0,3 x vikt i kg = deficit i mmol. Ge halva uppskattade deficit med omkontroll av syra-basstatus där efter. Kontrollera S-K var 30:e minut.
      7. Loop-diuretika som ökar kaliumutsöndringen från njurarna. Överväg samtidig infusion av isoton NaCl-lösning för att förhindra hypovolemi. Behandlingen avbryts när S-K normaiserats.
      8. Kalcium intravenöst (10 ml Calcium-Sandoz 9 mg/ml under 3 minuter). Används vid akuta hjärtsymtom såsom arrytmi. Effekt bör ses efter några minuter och vara i 30-60 minuter.
      9. Beta-2-stimulerare inhalation Salbutamol® 15mg inhalation, för redistribution (K går intracellulärt, lungfunktion förbättras, BT stiger).
      10. Överväg dialys vid njursvikt.


      Mild-moderat hyperkalemi

      Reduktion/seponering av eventuellt orsakande läkemedel räcker oftast.

      Opioid-intoxikation

      söndag, september 27th, 2009

      Symtom

      Måttlig

      • Intensiv eufori
      • Analgesi
      • Motorisk förlångsamning
      • Sedering
      • Mios (små pupiller)
      • Blek
      • Kräkningar
      • Klåda

      Kraftig

      • Andningsdepression
      • Cirkulationskollaps
      • Medvetslöshet

      Kanyler, stickmärken

      Behandling

      1. ABC (fri luftväg (intubering?), ventilering, hjärtmassage)
      2. Inj Narcanti® 0,2 mg iv, med 2-3 minuters intervall
        1. 1,2 mg = 0 effekt, omvärdera diagnos
          1. Benzodiazepin? (ge Lanexat®)
          2. GHB? (Övervakning, stödjande behandling)
          3. Skallskada? (CT-skalle)
        1. CAVE: Kan orsaka lungödem – CPAP
      3. Venflon – 1 liter RingerAcetat®
      4. Ett ds övervakning
      5. Ställningstagande till vård enligt LVM, LVU eller LPT

      Patienter med opiatöverdos bör alltid övertalas till sjukhusinläggning (svårt)

      Hjärtstillestånd

      fredag, september 25th, 2009

      Följande genomgång baseras på 2011 års uppdaterade riktlinjer (4) och har reviderats i enlighet med european resuscitation councils guidelines från 2015 (7, ).

       

       

      Etiologi

       

      Tre olika patofysiologiska bakomliggande mekanismer finns. Dessa är Malign ventrikulär arrytmi (VF, VT), Asystoli och PEA (2).

      • Kammararytmi. Hjärtinfarkt (90% av kardiogena fall). Andra orsaker är Kardiomyopati, Klafffel, Trauma, Hypoxi, Hypotermi och Intoxikation.
      • PEA. Beror ofta på avancerad hjärtmuskelskada och hanteras då som asystoli. Överväg andra orsaker (4H, 4T) såsom
        • Hypoxi (andningsinsuff, kvävning)
        • Hypovolemi/septisk chock
        • Hyper-/hypookalemi, hypokalcemi (elrubbning)
        • Hypotermi (drunkning)
        • Tryckpneumothorax
        • Tamponad
        • Trombos (Lungemboli)
        • Toxikation
      • Asystoli. Slutstadie efter såväl ventrikelflimmer som PEA. Kan också bero på primär sjukdom i retledningssystemet.

       

      HLR

       

      Hjärtkompressioner är extremt viktigt. Efter 10-12 kompressioner byggs ett tryck upp som perfunderar kranskärlen, så snart kompressionerna slutar försvinner trycket igen.

      30:2. Starta med bröstkompressioner. 30 kompressioner, därefter 2 inblåsningar. 100-120 kompressioner / min. HLR skall pågå hela tiden. Inga uppehåll för kontroll av andning och puls. Fortsätt med HLR under uppladning av deffen (4). Byt av den som komprimerar efter varje 2-minuters – period. Kontrollera puls endast om du ser organiserad rytm på EKG.

      Vid intubation sker kompressionerna oberoende och paralellt med ventilationen (4). Ventilera med 10 andetag/min (8). Ge 100% syrgas under HLR men efter ROSC titreras syrgastillförseln till saturation 94-98% (7).

       

      Defibrillering

       

      Defibrillering görs med 1 chock följt av HLR 2 min, därefter ny analys. Vid monitorerat VF/VT (vid PCI, på HIA etc) kan patienten deffas 3 gånger innan AHLR-algoritmen körs igång (7).

      Monofasisk defibrillering: Defibrillera alltid med 360 Joule.

      Bifasisk defibrillering: 150-200 Joule, följ tillverkarens rekommendation. Vid osäkerhet om rekommendation, defibrillera med 200 Joule.

       

      Läkemedel

       

      Adrenalin® ges under pågående HLR i dosen 0,1 mg/ml, 1 mg, varannan HLR-period, var 4:e minut (varannan EKG-analysering).

      • Vid bestående VF/VT ges första dosen adrenalin efter 3:e defibrilleringen.
      • Vid Asystoli/PEA ges första dosen adrenalin så snart PVK är satt.
      • Weingardt ger en dos Adrenalin när diastoliskt blodtryck < 40 mmHg för att upprätthålla coronarperfusion (9).

      Cordarone® ges i dosen 300 mg (50 mg/ml, 6 ml spädes i 5% glukos till 20 ml, följt av flushdropp på 200 ml, outspädd lösning 6 ml har givits men saknar stöd i FASS) ges om kvarstående VF/pulslös VT efter 3:e defibrillationen(4). Ges efter Adrenalin i behandlingsomgången.

      • En tilläggsdos Cordarone 150 mg ges efter ytterligare 2 defibrilleringar om VF/VT kvarstår(4).

      Lidocain®, Xylocard® samt Vasopressin® rekomenderas inte längre. Atropin rekommenderas inte vid hjärtstopp(4).

       

      Gör så här

       

      1. Bekräfta diagnos: medvetslöshet, apné, pulslöshet (carotis).
      2. Larma
      3. Starta HLR. Varje period pågår 2 min. Avsluta HLR-perioden med kompressioner innan analys. Byt HLR-givare efter varje 2-minutersperiod.
      4. Koppla på defibrillatorn snarast. Analysera EKG.
        • Eftersträva kortast möjliga tid i skiftet mellan HLR och EKG-analys/defibrillering. Fortsätt HLR medan deffen laddas! Starta HLR så snart stöt är given!
        • Om asystoli – missa inte P-vågor som kan svara väl på pacing.
      5. Defibrillering (om VF eller VT) görs med 1 chock följt av HLR 2 min, därefter ny analys.
      6. Adrenalin® 0.1 mg/ml, 1 mg iv var 4:e min enligt ovan.
      7. Cordarone® 300 mg efter 3 defibrilleringar och kvarstående VF/VT. 150 mg efter ytt 2 defibrilleringar (4).
      8. Nål (i första hand IO eller PVK), syrgas, intubation/larynxmask. Om intravenös infart inte går att etablera rekommenderas intraossös dito. När pat är intuberad fortsätts kompressionerna samtidigt som pat ventileras med c:a 10 andetag / sek. Dra blod för blodgas plus (för information om elektrolytstatus i första hand).
      9. Koppla på kapnograf i samband med intubation (6).
        • EtCO2 som stiger tydligt (> 6) bekräftar att tuben ligger rätt.
        • EtCO 12-15 (>10) bekräftar att din HLR är av hygglig kvalitet,
        • EtCO2 > 35-40 talar för att pat fått ROSC (avsluta alltid aktuell behandlingscykel innan du utvärderar). En ökning med 10 talar för ROSC (9).
        • En mycket låg EtCO2 20 min efter påbörjad HLR (<1,33 Kpa eller 10 mmHg) talar för låg sannolikhet av positivt utfall vid fortsatt HLR.
      10. UKG enl RUSH-protokollet om inte patienten kommit igång på ovanstående.

       

      Att överväga

      1. Buffert. Tribonat® 100 ml efter 10 minuters cirkulationsstillestånd (pH <7,0). Natriumbikarbonat 50 mg/ml innehåller 60 mmol Na och 60 mmol bikarbonat / 100 ml. I nya AHLR-riktlinjerna rekommenderas 50 mmol i nedanstående tillstånd så rimligen kan man ge 100 ml, lite oklart för mig. Rekommenderas inte längre rutinmässigt men bör övervägas (4,8) vid hjärtstopp pga
        1. Hyperkalemi (livshotande eller associerad med hjärtstillestånd).
        2. Intox med tricykliska antidepressiva.
      2. Pacing vid elektrisk aktivitet, AV-block III
      3. Korrektion av elektrolyter
        • Vid misstänkt magnesiumbrist ges 8 mmol Addex-magnesium, kan upprepas efter 10-15 min (8).
        • Kalcium ges i dosen 10 ml 10% (6,8 mmol Ca2+) vid hyperkalemi, hypokalcemi och överdos med kalciumkanalshämmare (8), annars ej. Ger utfällningar om ges tillsammans med buffert.
      4. Vid hjärtstopp orsakat av lungemboli kan alteplas 50 mg ges som bolus (10).

       

      Särskilda situationer

      Hypotermi – Ge inga läkemedel så länge kroppstemp < 30 grader, läkemedel ges med fördubblat intervall vid temp 30-35 grader. Deffa inte ytterligare efter 3 försök så länge kroppstemperaturen är < 30 grader.

      Graviditet – Försök förskjuta livmodern åt vänster för att ge bättre plats åt v cava inf. Tillkalla förlossnings- och barnläkare. Vid misslyckad HLR och deff skall akut sectio övervägas.

       

      Avsluta HLR

       

       

      Prehospitalt

      När HLR kan avslutas är oftast men inte alltid självklar. Olika landsting tillämpar olika riktlinjer, de flesta har inga. Här kommer några riktlinjer, avsedda för prehospital verksamhet (3).

      • ESC:s riktlinjer (7) stipulerar att HLR kan avbrytas prehospitalt om
        • HLR kan medföra fara för vårdpersonalen
        • Det föreligger en skada som ej är förenlig med liv
        • Det uppkommer information om begränsningar avseende livsupprätthållande behandling eller framkommer tydlig information om att fortsatt HLR är emot patientens vilja eller kan anses vara meningslös
        • Asystoli under 20 min trots pågående HLR, vid avsaknad av åtgärdar orsak
      • I Region Skåne och Dalarna får endast beslut om avbrytande av HLR tas av läkare, oavsett vem som påbörjat behandlingen.
      • I Örebro har man rätt att avbryta vid asystoli efter 20 min A-HLR. Man har också rätt att avstå från att starta HLR vid asystoli och minst ett av följande kriterier:
        1. Säkra dödstecken
        2. > 20 min sedan hjärtstoppet och HLR ej påbörjad.
        3. Patient > 80 år med icke bevittnat hjärtstopp.
      • I Västmanland får ambulanspersonal avbryta pågående A-HLR om genomförd A-HLR ej gett något resultat efter 30 min kan återupplivningsåtgärder avbrytas.
      • I Stockholm får man avbryta A-HLR efter resultatlöst genomfört program under 30 minuter efter kontakt med läkare, anestesi-ssk behöver ej läkarkontakt.
      • I Västra götaland kan sköterska välja att avstå från HLR om följande kriterier uppfylls: Patienten > 80 år med icke bevittnat hjärtstillestånd och EKG visar PEA eller asystoli. För att avbryta HLR krävs att asystoli varat > 30 min.
      • I Östergötland har  ambulanspersonal rättighet, men inte skyldighet att avsluta HLR efter 30 min om HLR ej har medfört någon EKG-aktivitet (kontinuerlig asystoli) och pat ej heller i övrigt visat några livstecken. Vidare har man rätt, men ej skyldighet att avstå från att påbörja HLR om samtliga 3 kriterier är uppfyllda:
        1. Hjärstoppet är obevittnat.
        2. Patient > 80 år.
        3. EKG visar  asystoli eller PEA.

       

      På sjukhus

      Enligt ovanstående riktlinjer torde man med gott samvete kunna avbryta HLR om A-HLR varit resultatlös under 30 minuter med asystoli i ambulansen, framför allt om patienten är > 80 år.

      Efter HLR i 20 min och EtCO2<10 är prognosen usel (9).

      Efter 10 min HLR och hjärtat står stilla på UKG så är prognosen usel (9).

       

      Handläggning efter åtgärdat hjärtstopp

       

      Akut

      Kontrollera vitala parametrar och åtgärda enl ABCDE, stötta vid behov.

      Kontrollera 12-avledning-EKG. Akut coronarangio med ev PCI görs på sedvanlig indikation. Primär-PCI rekommenderas (oavsett medvetandegrad) vid ST-höjning och rekommenderas också vid misstanke om bakomliggande hjärtischemi även om EKG inte är diagnostiskt (5, 7). Sedvanlig medicinering ges till medvetandesänkt patient per sond.

      Ta patienten till IVA för nedkylning enl PM (32-36 grader, 12-24 tim) om indicerat, annars HIA. Nedkylning rekommenderas till vuxna komatösa (efter ROSC) patienter med hjärtstopp utanför sjukhus och initial rytm med VF/VT. Samma behandling kan vara till nytta för patienter med annan initial rytm och vid hjärtstopp på sjukhus (4). Patienter som inte är komatösa efter ROSC är ej aktuella för nedkylning.

      Vid fortsatt elektrisk instabilistet (inkl FF/VT) bör pat behandlas med Cordarone (4).

      DT hjärna görs vid fortsatt oklar genes till hjärtstilleståndet före eller efter coronarangio beroende på klinisk misstanke (7).

      Efterforska genes med prover, UKG och ev röntgen. Samtliga patienter bör få V-sond och lungröntgas (4). Följ saturation, laktat och diures.  Kramper behandlas på sedvanligt sätt (ogynnsam prognostisk faktor).

       

      På sikt

      Prognosen kan vanligen avgöras 3 dygn efter hjärtstoppet. Har patienten kylbehandlats kan tidpunkten flyttas fram och utvärdering göras 3 dygn efter det att patienten fått normal kroppstemperatur (4). Bedömningen grundar sig på noggrann neurologisk undersökning, EEG och SSEP (somatosensoriska retningssvar). DT/MR kan ev ge ytterligare men värdet är inte lika väl dokumenterat.

      Uppföljning med neurologisk bedömning bör göras innan patienten lämnar sjukhus och efter 4-6 mån (4).

      Om patienten överlever framöver bör man beroende på genes överväga att anlägga ICD och/eller farmaka för framtida skydd. ICD ges vanligen ej vid arrytmi i samband med akut hjärtinfarkt. I övriga fall blir ICD vanligen aktuellt. Vanligen görs UKG, kranskärlsröntgen och arbets-EKG. MRT kan fånga små ärrbildningar, inlagring samt tecken till högerkammarkardiomyopati. Någon gång görs invasiv elfysutredning.

       

      Referenser

       

      1. HLR-rådet, Riktlinjer för A-HLR, www.hlr.nu. 2006.
      2. Asplund K, Kärvinge C: Socialstyrelsens riktlinjer för hjärtsjukvård – det medicinska faktadokumentet. Bergslagens grafiska AB, Lindesberg, 2004.
      3. Ambulansforum, www.ambulansforum.se. 2007.
      4. HLR-rådet, Riktlinjer för A-HLR, www.hlr.nu. 2011.
      5. Timmis: Acute coronary syndromes. BMJ 2015.
      6. Emergency medicine cases podcast: Episode 71 ACLS Guidelines 2015 – Cardiac Arrest Controversies Part 1.
      7. Monsieurs et al. / Resuscitation 95 (2015) 1–80
      8. J. Soar et al. / Resuscitation 95 (2015) 100–147
      9. Weingardt S: EMCrit Podcast 31 – Intra-Arrest Management. www.emcrit.org
      10. Mokhtari – ABC om chock på akuten – 2015.

      Chock

      torsdag, september 24th, 2009

      ICD-10

       

      Anafylaktisk chock, ospecificerad T78.2

      Kardiogen chock R57.0

      Hypovolemisk chock R57.1

      Annan chock R57.8

      Chock, ospecificerad R57.9

       

      Etiologi

       

      Distributiv Kardiogen Hypovolemi Obstruktiv Övriga
      AnafylaxiSepsis HjärtinfarktArytmi

      Klaffel

      Se hjärtsvikt

      DehydreringBlödning

      • Yttre
      • Inre
      HjärttamponadLungemboli

      Övertryckspneumothorax

      Neurogen chockIatrogen

      Addisons sjukdom

      AnamnesAllergi

      Temp, CRP

      BröstsmärtaOrtopné. Ödem.

      Rassel

      EKG

      TraumaHudturgor

      Torra slemhinnor

      HalsvenstasDämpade hjärttoner

      D-dimer

      EKG

      AnamnesMediciner
      Vätska. Adrenalin. Kortison. Antibiotika. SyrgasSimdax

      Reperfusion

      Sedvanlig behandling

      VätskaStoppa blödning PericardiocentesTrombolys

      Akut evakuering

      Vätska.Steroider

       

      Utredning

      Status

      AT (Cyanos, Halsvenstas, Temp)

      Cor, Pulm, Buk,

      LS underben (ödem, pigmentering, DVT).

       

      Kemlab

      Blodstat, Elstat, CRP, TnT, D-dimer.

      Blodgas. Blododling.

       

      Fyslab

      EKG.

      UKG är det bästa verktyget om orsaken till den cirkulatoriska svikten är oklar. Olika strategier finns. RUSH är ett alternativ som beskrivs i annat PM. Följande tabell ger en snabb översikt och är hämtad från läkartidningens ABC-artikel (2):

      Fynd vid ultraljudsundersökning Genes till chock
      Hjärta
      Perikardvätska och höger farmars-/kammarkollaps Misstänkt tamponad
      Nedsatt vänsterkammarkontraktilitet Misstänkt kardiogen chock
      Högerkammarbelastning Misstänkt lungembolisering
      V Cava Inferior
      Storlek < 2 cm, kollapsgrad > 50 % Talar för hypovolemisk eller distributiv chock
      Storlek > 2 cm, kollapsgrad < 50% Talar för obstruktiv eller kardiogen chock
      Buk och pleura
      Intraperitoneal- eller pleuravätska Vid trauma, misstänkt blödning
      Aortaaneurysm Vid chock, misstänk ruptur
      Lungor
      Avsaknad av glidningstecken (sliding sign) och kometsvans (comet tail) Misstänk ventilpneumotorax
      Rikligt med B-linjer i samtliga lungfält Misstänk lungödem och kardiogen chock

       

      Handläggning

       

      Fortsatt utredning och behandling måste riktas mot förmodad anamnes. Det är sällan fel att ge en chockande patient vätska förutsatt att lungödemet inte bubblar ur munnen.

       

      Vasopressorer

      Epinefrin (Adrenalin)

      Alfa och Beta 1/2-egenskaper. Tillslag på 1 min, duration 5-10 min.

       

      Blandning och dosering (1) 

      Ta en 10 ml spruta ned 9 ml vanlig koksalt. Dra upp 1 ml Adrenalin från 100 ug/ml. Du har nu blandat till Adrenalin 10 ug/ml.

      Ge 0,5-2 ml var 1-5 min (5-20 ug)

       

      Fenylefrin

      Ren alfa-egenskap. Ges med fördel till takykarda patienter. Tillslag på 1 min.

       

      Blandning och dosering (1)

      Ta en spruta och dra upp 1 ml fenylefrin (10 mg/ml). Injicera detta in i en påse med 100 ml natriumklorid. Du har nu 100 ml fenylefrin 100 ug/ml. Dra upp lite i en spruta, varje ml innehåller 100 ug.

      Ge 0,5-2 ml var 1-5 min (50-200 ug).

       

      Referenser

       

      1. Weingardt S: EMCrit Podcast 6 – Push-Dose Pressors
      2. Mokhtari A: ABC om chock på akuten. Läkartidningen 2015;112

      Palliativ vård

      lördag, september 12th, 2009

      Brytpunkten är ett viktigt begrepp inom palliativ medicin. Plötsligt har pat inte längre effekt av transfusioner. Trött, tagen och vill inte ligga till sängs. Går från obotligt sjuk till döende och insatser skall enbart inriktas på förbättra livskvalitet.

      När du sätter in en behandling på en palliativ patient skall du tänka på följande: 1) Indikation, 2) Allmäntillstånd, 3) Tidskostnad, 4) Önskemål, 5) Etik och 6) Livskvalitetsvinst.

      Ta tag i familjen och uppmärksamma deras situation.

       

      Andnöd

       

      Genes: h-svikt, LE, pneumoni, lungmetastas, p-vätska, Hb¯, ångest

      1. Kausal behandling

      2. Symptomatiskt

      – Morfin (tex T Dolcontin® 10-45 mg x 2)

      – Bensodiazepin (tex T Sobri®l 10-25 mg x 2-3)

      3. Syrgas (om det hjälper)

      4. Vid svår ångest attack: Dormicum® 2,5-10 mg im, iv el sc

       

      Anemi

       

      Genes: blödning, brist, hemolys, sekundär, biverkan

      1. Vid symptom: 2 SAG och utvärdera effekt

      2. Vid förväntad överlevnad >2-3 månader: Erytropoetin

       

      Akut försämring av palliativ patient

       

      Följande 5 tillstånd är enkla att åtgärda och bör uteslutas innan man ”ger upp”:

      1. Infektion                             CRP
      2. Njursvikt                             Krea
      3. Hyperkalcemi                    Elstatus
      4. Hypo-  / Hyperglykemi.  B-glu
      5. Blödning                             Hb

       

      Blödning

       

      Genes: högt PK, läkemedel, trombocytopeni, blödande tumör

      Stor:

      Ringer, 2 SAG, Inj Nexium® 40 mg iv,

      Inj Cyklokapron® 1 g x 3-6 iv, kir. konsult.

      Terminal:

      Dormicum® 2,5-10 mg im, iv eller sc, varm filt.

      Långsam:

      T Omeprazo® 40 mg, T Cyklokapron® 1 g x 3-4, Skopi

       

      Cortison

       

      1 mg Betapred = 7-8 mg Prednisolon (ger retention, bra vid lågt BT)

      Initialdoser Betapred® (kan delas upp morgon + middag vid >8 mg)

      Cerabral metastas: 12-18 mg/d, Medullapåverkan: 8-16 mg/d

      Lever-/mjukdelsmetastas: 6-8 mg/d, Skelettmetastas: 4-6 mg/d,

      Aptitlöshet/illamående: 4 mg/d.

      Vid op, truma, kraftig infektion: Sulo-Cortef® 25 mg x 6.

       

      Cancersår

       

      1. Luktande: Odla, Debridera, Kolkompress eller Sorbact®,

      T Flagyl® 400 mg x 3 / Metronidazol® 5 mg/ml på kompress

      Örondr Ättiksyra 2% mot Pseudomonas

      2. Nekrotiska: Debridera, Sorbsan® el. Aquacel®, Duoderm®

      3. Blödande: Adrenalin på kompress, Andapsin®mixtur i sår,

      Spongostan® el Surgicel®, Melolin®kompress

      Ev: T Cyklokapron® / Cyklokapron® lokalt och strålning

      4. Smärtande: T Voltaren® 50 mg x 3 el Toradol® 30-90 mg/d sc,

      EMLA, Xylocain®gel 2% el Morfingel 1mg/ml i sår

       

      Dropp

       

      indikation: GI-hinder, hypercalcemi, hyperglykemi, kräk/illamå, inf.

      I livets slutskede bör man undvika dropp.

       

      Förvirring

       

      Genes: uttröttning, infektion, anemi, hypoxi, lågt BT, latent demens,

      Hjärnmetastaser, abstinens, hyperkalcemi, hyponatremi,

      hypo-/hyper glykemi, leversvikt, läkemedel

      1. Riktad terapi

      2. God belysning, lugn

      3. T / Inj Haldol® 0,5-4 mg

       

      Hyperkalcemi

       

      Symptom: AT¯, dehydrering, obstip, illamående, trötthet, konfusion.

      Genes: ökad osteoklastaktivitet

      Korr Ca < 3,0: rehydrering (NaCl 2-3 l/dygn i 2-3 dygn)

      Korr Ca > 3,0: rehydrering enligt ovan + Zometa 4 mg x 2 dygn 2

      Korr Ca > 4,0: rehydrering + Miacalcic 5 E/kg i NaCl dropp 5 h

      Underhåll: T Bonefos® 800 mg x 2

       

      Ileus

       

      Ej terminal: BÖS, Kir. Konsult inför ev op

      Terminal: Morfin individuell dos, Haldol® 1-5 mg/d mot illamående,

      Buscopan® 60-200 mg/d minskar GI-safternas volym. Allt i sc inf.

       

      Illamående

       

      Genes: obstibation, oral candida, elektrolytstörning (Na, Ca), ulcus,

      Ileus, digitalisintox. Förebygg opioidillamående!

      1. Neuroleptika: Bra vid toxisk stimuli via blodbanan (läkemedel,

      elektrolytrubbning, uremi, stor tumörbörda) Ex: T Haldol® 1-4 mg tn,

      Supp Stemeti®l 25 mg x3, Nozinan® inj 25 mg x 1 sen 5 mg po tn

      2. Antihistamin: Bra vid rörelse provokation och opioidillamående

      Ex: T Postafen® 25 mg x 2, Supp Torecan® 6,5 mg

      3. Anticholinergika: Bra vid rörelseprovokation och vagusstimulering

      Ex: Scopoderm®plåster 1 mg/72 h, CAVE: Konfusion

      4. Prokinetika: Ex: T Primperan® 10 mg 1 x 3 eller supp 20 mg x 3

      5. Steroider: T Betapred® 4mg kan hjälpa

      6. 5-HT3-antagonist: Bra vid strålnings- och cyt-relaterat illamående

      Ex: T Navoban® 5mg, Zofran®, Kytril®

       


      Klåda

       

      Vid eksem, torr hud: Kräm Fenuril

      Pga morfin: Byt till Durogesic® (frisätter ej histamin)

      Vid ikterus: Stent, T Zofran®

      Långverkande Morfin (Dolcontin®, Depolan®)

      Börja med T kortverkande x 6 + vb. Sätt över på långverkande x 2

      med samma dygnsdos. Prova att sätt ut paracetamol!

      Komplettera med kortverkande morfin (1/6:del av dygnsdosen)

       

      Munsmärtor

       

      Genes: torra slemhinnor, svamp, aftösa sår, mucosit av cyt/strålning

      Smärtstillande: Xylocain® viskös 20 mg/ml 10ml,

      krossad T Bamyl® i grädde, Klorhexidin 0,1% vid tandborstning.

      Candida: T Diflukan 50 mg x 1 i 14d, Aftösa sår: Zendium tandkräm

       

      Muntorrhet

       

      Genes: munandning, morfin, antikolinergika, svamp, strålning.

      Salivstimuli: Salivin®, Mucidan®, SST®, Pilokarpin 2,5 mg x 3

      Saliversättning: Saliva Orthana®, Terminalt: fuktad sudd i munnen

       

      Neurogen smärta

       

      Lyrica®  x 2, trappas in, kontakt med anestesi för blockad.

       

      När döden är nära

       

      Tecken till att döden närmar sig: Snabb, ytlig andning. Cheyne-Stokes. RossligVit, spetsig näsa, blek omkring. Taskig perifer cirkulation, marmorering etc. Äter ej, dricker ej. Medvetande grumlat. Trådfin, snabb puls. Nedsatt urinproduktion.

      1. Uteslut infektion, hyperkalcemi, hyperglykemi, anemi och uremi.
      2. Informera anhöriga. Koppla in kurator.
      3. Ta upp frågan var patienten vill dö. Åka in till sjukhus? Åka hem från sjukhus?
      4. Fundera på vad som skall göras efter döden. Diskutera med DSK om primärvård. Begravningsbyrå.
      5. Besluta om 0-HLR. Anteckna i journalen.
      6. Ta ställning till droppbehandling. Oftast inte indicerad.
      7. Munvård var 10-15 min. Gärna via anhörigas försorg.
      8. Ta ställning till KAD. Var frikostig sista tiden.
      9. Sanera läkemedelslistan.
      10. Sätt in symptomlindrande vid behov
        • Smärtstillande: Morfin. Alvedon kan oftast seponeras eller ges som supp.
        • Rosslighet: Framstupa sidoläge. Morfin-Scopolamin 0,5-1 ml sc. Robinum 0,2 mg.
        • Illamående: Haldol: 1-1,5 mg iv/sc vb. Max 2 ggr / dygn.
        • Ångest: Inj Dormicum® 5 mg/ml 0,5-1 ml sc/im/iv vb.

       

      Obstipation

       

      Profylax: Laxoperal® 5-10 dr tn + ev Laktulos® 15-30 ml x 1-3

      Rektumobstipation: Microlax® el Klyx® var 2-3:e dag

      Svår obstipation: Movicol® 1-2 x 2-3

       

      Oro och ångest

       

      Tillfällig: T Stesolid® 5 mg, Underhåll: T Sobril® 5-15 mg x 3

      Panikångest: SSRI, Svår: Inj Dormicum® 5 mg/ml 0,5-1 ml

       

      Rosslighet terminalt

       

      Ej dropp. Framstupa sidoläge.

      Inj Morfin-Scopolamin® (10-0,4 mg/ml) 0,5-1 ml x 1-4 sc vb. Alt Robinum 0,2 mg vb.

       

      Skelettmetasatser

       

      T Voltaren 50 mg x 3, strålbeh, ortopedbeh, T Betapred 4 mg x 1,

      Bisfosfonat

       

      Trötthet

       

      Se akut försämring av palliativ patient.

      Anemi. Depression. Brytpunkt.

      Spinalanestesi

      lördag, september 12th, 2009

      Preoperativ bedömning

      • Typ av op
      • Komplett anamnes
      • Blödningsanamnes
      • Bedömning av lokal patologi i rygg
      • Neurologisk bedömning

      Segmentell nivå

      Rekomenderad lägsta nivå för spinal anestesi (OBS ej insticksnivå!)

      • Nedre extremitet   Th 12 (i blodtomt fält   Th 8)
      • Höft   Th 10
      • Vagina, uterus, blåsa o prostata   Th 10
      • Testis och ovarier   Th 8
      • Låg intraabdominell kir.   Th 6
      • Hög intraabdominell kir.   Th 4

      Kontraindikationer

      Misstanke om

      • Patient motsätter sig spinalanestersi
      • Fokal expansivitet med förhöjt ICP.
      • Koagulationsrubbning
      • Lumbal abcess / Lokala hudinfektorer. Stick där det inte är infekterat.
      • Sepsis

      Relativa kontraindikationer

      • Infektion perifert om spinalpunktion
      • Hypovolemi
      • CNS-sjukdom
      • Kronisk ryggsmärta

      Gör så här, medial approach

      1. Informera: Risk för postspinal huvudvärk och komplikationer. Säg till om parestesier, avbrytning.
      2. Position
        • Patient liggande på sidan. Axlar i nivå med varandra, höftben i nivå med varandra. Drar upp knäna mot bröstet och böjer nacken.
        • Patient sittande, ev fötter på en pall, skjuter rygg.
      3. Munskydd.
      4. Palpera och markera L 4:s spinalutskott (i höjd med höftkammarna). Stick aldrig högre än L2-L3 där märgen slutar. Subaraknoidalrummet slutar vid S2-S3.
      5. Handskar på. Från och med nu sterilt handläggande. Sprittvätta ordentligt. Duka in med gröna dukar, en under patienten och en över rumpan. Lägg så du kan känna på crista igen vid behov.
      6. På narkosen brukar men inte lokalbedöva i huden vilket däremot görs vid LP.
      7. Kolla nål (så den funkar). Dra upp bedövningen.
      8. Stick något sagittalt (såsom spinalutskotten är lutade). Lig flavum känns som ett svagt motstånd. Stick först in den korta grova nålen. För därefter in den smalare långa nålen med mandräng.
      9. Dra ut mandrängen. Backflöde av likvor bekräftar att du ligger rätt (kan rinna till långsamt, vänta en liten stund). Kommer det ingenting får du kontrollera läget, ev sticka om och ev dra ut långsamt.
      10. Håll nålen stenhårt på plats med handryggen mot pat. Sätt på 5 ml spruta med uppdragen Marcain Tung. Aspirera om du inte är helt säker på att du ligger rätt. Injicera 2 – 4 ml (10 – 20 mg) Marcain Tung.
        • Lägre dosen till äldre och gravida
        • Typisk sectiospinal: 10 mg Marcain Tung + 20 mikrog Fentanyl
        • Förlossningsspinal (vaginalförlossning inom 90 min): 1,5-2,5 mg (0,3-0,5 ml)  Marcain Tung + 5-7,5 mikrog Sufentanil
        • Öka eller minska dosen med 1 mg för varje 10 cm patient är länge eller kortaren än 170 cm
        • Öka dosen vid behov av påtaglig muskelslapphet (ex höftop)
        • 0,1 mg spinal morfin kan användas som tillägg för postoperativ smärtlindring (OBS postoperativ övervakning i 12h rekomenderas pga risk för andningspåverkan, dock mycket ovanligt i denna dos)
        • 0,2 mg spinal adrenalin k an användas som tillägg för att öka efektdurationen med 50%
      11. Pat känner att det blir varmt i benen som sedan domnar bort. Kan ibland röra benen utan att känna smärtsensationer. Spinalen sitter i ungefär 3-4 tim.
      12. Monitorera BT, puls och respiration en gång i minuten i 10- 15 minuter

      Komplikationer

      1. Blodtrycksfall.
        • Proportionelig med grad av sympatisk blockad (vasodilatation)
          • Blockad under Th 4 ger kompensatorisk vasokonstriktion i övre extremiteter och viss tachycardi
          • Blockad över Th 4 ger bradycardi, minskat CO och mycket lågt blodtryck
        • Drabbar särskilt gamla, gravida (minskat venöst återflöde) och patient med hypovolemi
        • Minska risken genom att ge 500- 1000 ml NaCl innan spinalanestesi.
        • Sänk huvudända, ge efedrin 5 – 10 mg eller noradrenalin 10 – 20 mikrog.
      2. Respiratorisk påverkan
        • Gradvis tilltagande bukväggs- och intercostalmuskelparalys med stigande thorakal anestesinivå
          • Kan ge hypoventilation hos patient med KOL eller obesitas
        • Blockad över C 3 – C 5 ger phrenicuspåverka och därmed diafragmapares (sk total spinal)
          • Patient kräver naturligtvis omedelbart manuell/mekanisk ventilation och bör sederas
      3. Visceral påverkan
        • Urinblåsa
          • Blockad av S 2 – S 4 ger atoni
          • Blockad av Th 5 – L 1 ger ökad sfinktertonus
          • Alltid KAD!
        • Tarmar
          • Blockad av Th 5 – L 1 ger ökad tarmtonus pga obalans mellan sympatisk (↓) och parasympatisk aktivitet
          • Illamående förekommer
          • Behandla ev lågt blodtryck, ge oxygen och atropin 0,5 – 1 mg
      4. Hypotermi
        • Redistribution av värme till periferin
        • Värmetäcke och varma infusionslösningar
      5. Postspinal huvudvärk.
        • Incidens < 1%
        • Uppträder inom 3 dagar, 70% har duration upp till 7 dagar och 10% mer än 6 månader!
        • Typiskt att den kommer när pat reser sig.
        • Förefaller ofta vara stressrelaterad
        • Ge koffeindropp (500 mg) och ev blood-patch med 20-30 ml.
      6. Meningit, arachnoidit, epiduralabscess
        • Extremt ovanligt men kräver naturligtvis snabb diagnos och behandling
      7. Klåda
        • Ses vid opioidtillblandad spinalanestesi
          • Ge iv antihistamin, kortison eller om inget annat hjälper och besvären är svåra Narcanti (Naloxon) 0,04 mg iv (kan upprepas)
      8. Nervskada
        • Smärta med utstrålning
        • Nästan alltid övergående inom en vecka
      9. Venös punktion
        • Dra ut nålen och gör ett nytt försök
      10. Intravaskulär injektion
        • Kan ge kramper och hjärtstop
        • HLR
      11. Spinalhematom.
        • Incidens 1/ 150 000
        • Svår ryggsmärta och dålig känsel i benen inom 48 h
        • MR/CT ger diagnosen.
        • Operation inom 12 tim för att rädda ryggmärgen.

      Central venkateter (CVK)

      lördag, september 12th, 2009

      För detaljer kring CVK se http://www.nda.ox.ac.uk/wfsa/html/u12/u1213_01.htm#whic

      Gör så här

      1. Patienten på en säng  med möjlighet till att tilta.
      2. Plocka fram och kontrollera utrustning: Steril utrustning. Lokalanestesi, 5 ml 10 mg/ml. CVK-grejer. Sprutor. Nålar.  Koksalt. Suturmaterial, 2-0. Steril klädsel. Rakblad vid behov.
      3. Välj kärl för ingreppet. Fundera över indikation. Förklara för patienten.
      4. Be pat vrida huvudet åt andra hållet för att få bättre plats.
      5. Munskydd. Raka vid behov.  Steriltvätta och drapera.
      6. Tippa patienten med huvud ner för att spänna upp kärlen och undvika luftemboli.
      7. Lägg lokalbedövning i huden med grön nål.
      8. Lokalbedöva på djupet. Var noga med att aspirera så du inte sprutar intravasalt.
      9. Leta kärlet samtidigt som du aspirerar (mer trauma om man letar med grova nålen).
      10. Byt till den rejälare nålen i kitet. Låt den gröna nålen vara kvar som indikator. Nu vet du var kärlet finns!
      11. Ta av sprutan från grov nål, täpp till med tumme för att undvika blodvite och luftinsugning.
      12. Peta ner ledaren till hö förmak. Utlös extraslag så du vet att du ligger rätt.
      13. Dra ut nålen, dilatera ev med dilatatorn och lägg CVK:n över ledaren. Backa till rätt läge.
      14. När CVK:n ligger på plats aspirera ur alla katetrar och spola med koksalt.
      15. Sy fast katetern i huden och täck med Tegaderm.
      16. Koppla ihop med dropp-påse eller lägg heparinlås.


      Vena subclavia

      Subklavian är 1-2 cm i diameter hos vuxna och hålls öppen av omgivande vävnad. Stor chans för lyckat ingrepp men risk för allvarliga komplikationer. Skall undvikas om blödningsrubbning då det är svårt att anlägga tryck på subclavian.

      V Subclavia finns i nedre delen av sublavikulära triangeln och dränerar blod från armen. Binds medialt av M sternocleido, caudalt mot M trapezius och lateralt mot M trapezius. Är en fortsättning av V axiallaris som börjar vid nedre gränsen av det första revbenet. Ligger bakom klavikeln. Ligger anteriort om och under A subklavia. Bakom artären ligger cervikala pleura. Välj helst hö sida för att undvika skada på ductus thoracicus.

      Identifiera mitten av klavikeln och sternum. Nålen sticks in 1 cm under och lateralt om mitten på klavikeln. Sikta mot angulus sterni. Om nålen går mot klavikeln sikta om något mer posteriort. Stick aldrig djupare än manubrium sterni!

      Om du stöter på problem kan du testa att dra i armen eller lägga en kudde under axeln. Sikta mer posteriort. Om det fortfarande inte funkar testa ett alternativt kärl PÅ SAMMA SIDA om du inte kan utesluta pneumothorax med Rtg.

      Komplikationer

      1. Pneumothorax (2-5%). Gör alltid Rtg pulm efter.
      2. Hämothorax. Kylothorax.
      3. Blödning. Infektion etc.

      Vena Jugularis Interna

      V jugularis interna ligger initialt posteriort om a carotis interna och smyger sig sedan lateralt och därefter anterolateralt om artären. Går ihop med subklavian bakom sternala biten av klavikeln.

      Identifiera krikoidbrosket och palpera a carotis interna lateralt. Håll ett finger på artären och stick in nålen med 30-40 graders vinkel från artären mot börstvårtan på samma sida. Sikta alltid från artären! Venen ligger vanligtvis 2-3 cm innanför huden. Om du inte hittar venen, sikta mer lateralt. Tryck inte för hårt på artären eftersom det indirekt kan komprimera venen. Att ytterligare tippa huvudet neråt alt vätska upp patienten distenderar venerna.

      Kan du inte känna pulsen försök på andra sidan. Stick inte blint. Vid arteriell punktion håll tryck i 10 min.

      Komplikationer

      Mindre vanligt än infart via V Subclavia.

      1. Arteriell blödning inte ovanligt men går att komprimera.
      2. Pneumothorax ovanligt om man inte sticker för långt. Vid misslyckande på en sida är det inte kontraindicierat att försöka på andra.

      Komplikationer

      Tidiga

      Blödning. Artärpunktion.

      Hjärtarrytmier.

      Skada på ductus thoracicus.

      Nervskada

      Luftembolism

      Kateteremboli.

      Pneumothorax

      Sena

      Venös trombos.

      Hjärtperforation och tamponad.

      Infektion.

      Hydrothorax

      Malnutrition

      lördag, september 12th, 2009

      Patientkategorier

      Hjärtsvikt / Parkinsson / Cirrhos / Stroke / KOL / Lungcancer / Dysfagi

      Demens / Depression

       

       

      Symptom

      Viktnedgång > 5% av total vikt senaste månaden. Viktnedgång 10% senaste 6 mån.

       

      Protein-energi-malnutrition (PEM)

        Män Kvinnor
      Klinisk bedömning

      Trötthet

      Atrofier

      Ödem

         
      Antropometri

      Viktindex (%) eller

      BMI (kg/m2)

      Överannshudveck (mm)

      Överarmsomfång (cm)

      –        ≤79år

      –        ≥ 80 år

      < 80

      < 20

      ≤ 6

      ≤ 23

      ≤ 21

      < 80

      < 20

      ≤ 12

      ≤ 19

      ≤ 18

      PlasmaproteinerAlbumin (g/l)

      Transtyretin (g/l)

      < 36

      < 0,20

      < 36

      < 0,18

      Cellmedierad immunologi hudtestPPD, paratit eller candida (mm) < 10 < 10
      ≥ 3 av ovanstående innebär protein-energi-.malnutrltion

       

       

      Symptomatisk behandling

      1. Mat
        • Konsistens: Hackad, pure
        • Sammansättning: Berika, flytande lågt energi, näringsinnehåll
      2. Måltid. Ansträngning, vila före / Kroppsläge / Tid  / Hjälpmedel
      3. Näringstillskott 1 x 2
      4. Oral / bronkialtoalett
      5. Läkemedel. Såväl utsättning som antiemetika
      6. Stöd
        • Nasogastrisk / Jejunal sond
        • Witwelfistel / PEG / Laparoskopisk gastrostomi = knapp
        • Jejunostomikateter
        • TPN

      Perioperativ nutrition

      lördag, september 12th, 2009

      Fasta

      Preoperativ fasta från 24:00. Klar dryck till 2 tim före OP.

      Postoperativt inskränkningar beroende på hur mycket man stört tarmen. 1-flera dygn fasta postoperativt i vissa fall. Hur mycket backar det i eventuell sond. Proppa. Avveckla. Börja med 300 ml första dygnet? Därefter 500? Och sedan 1000? Sedan flyta fritt. Sedan smörgås. Därefter helt fritt. Ibland ordinerat från operatören.

      Paralytisk ileus

      är anledningen till att man tar det försiktigt med peroral föda postoperativt. Risk för aspiration. Oftast c:a 3-5 dagar men kan hänga i länge, ffa efter stora operationer. Lyssna efter tarmljud dagligen och fråga om magen kommit igång.

      Ingen effektiv behandling finns förrutom expektans och understödjande. Sätt sond för att avlasta. Om kvarstående paralys, feber, buksmärta eller liknande bör man efterforska bakoliggande orsak. Gör passageröntgen för att utesluta obstruktion. Ev CT för att utesluta abcess eller liknande.

      Lågt albumin

      indikerar malnutrition, inflammation (även cancer) eller leverskada. Ödem brukar uppkomma vid värden < 20 g/l. Sjunker inom några timmar efter akut trauma, feber eller liknande som del i akutfassvaret. Sjuker även vid kraftigt nedsatt leverfunktion (<1/3). Ökar med 10% i stående. Ökad koncentration indikerar vanligtvis uttorkning.

      Parenteral nutrition

      lördag, september 12th, 2009

      Behov

      Grundindikationen är att TPN/PN bör inledas så snart patienten är cirkulatoriskt stabil och då adekvat försörjning peroralt eller enteralt inte är möjlig. Patienter bör inte svältas i onödan i samband med utredning, medicinska behandlingar eller kirurgi.

      1. Malnutrierad patient
          • TPN/PN inleds så snart patientens tillstånd tillåter, dvs sedan eventuell intorkning och cirkulationsrubbning åtgärdats.
          1. Initialt icke-malnutrierad patient
              • Om patienten inte kan tillgodose sitt nutritionsbehov oralt/enteralt. Max 4 dagars behanding med kolhydratlösningar (glukosdropp). Förutse detta tidigt och vänta ej 4 dgr.
              1. Preoperativt
                  • PN ges, om möjligt, minst 7 dagar preoperativt till patienter med svår undernäring.
                  1. Postoperativt
                    • Om patienten fått TPN/PN preoperativt, ges TPN/PN från första postoperativa dagen. Annars se B.

                  Kabiven 1440 ml/dygn är vanligt och bra.

                  Terminala cancerpatienter skall ej ges TPN om inte speciell anledning.

                  Spårelement: 10 ml Tracel® ges dagligen från första behandlingsdagen

                  Vitaminer: 10 ml Vitalipid® Adult och 1 flaska Soluvit® ges dagligen från första behandlingsdagen

                  Parenteral nutrition vid speciella sjukdomar

                  Intensivvårdspatienten

                  Tillför patienten energi (kcal) motsvarande basal energiomsättning.

                  Akut njursvikt

                  Akut njursvikt är förenat med hög katabolism, nedsatt glukostolerans, långsam fettelimination, rubbad proteinmetabolism samt vätskeretention.

                  Förhöjt energibehov, 30-35 kcal/kg/dygn

                  Urea bör hållas <30 mmol med hjälp av dialys

                  Akut leversvikt

                  Tolerans för fett kan vara sänkt

                  Risk för hypoglykemi

                  Proteintoleransen kan vara sänkt vid encephalopati

                  Vid leverkoma bör kvävetillförseln uteslutas helt

                  Undvik riklig natriumtillförsel (vätskeretention)

                  Administration

                  PVK- Perifer venkateter

                  För kortare/tillfällig behandling max ca 1-2 v

                  Byt infart ofta, helst dagligen

                  Välj lågosmolära lösningar avsedda för perifer infusion

                  CVK- Central venkateter

                  Patient med svåråtkomliga perifera vener

                  Då längre tids behov kan förutses

                  Följ noga de fastlagda rutinerna vad gäller skötsel av CVK för att undvika komplikationer

                  Infusionstid

                  Patientens tolerans – Följ främst den rekommenderade infusionshastigheten. Patientens tillstånd avgör om infusionshastigheten kan ökas över rekommenderade nivåer eller behöver minskas.


                  Kontroller – Monitorering

                  Alla patienter bör under upptrappning av PN kontrolleras vad gäller kroppstemperatur, viktutveckling/vätskebalans, fettolerans och elektrolyter. Patientens tillstånd avgör därefter kraven på uppföljning.

                  Kroppstemperatur

                  Kan vid näringstillförsel öka med upp till 1 grad. Större temperaturstegring ses vid komplikationer och överdosering av näringssubstrat. Om generell infektion kan uteslutas och temperaturförändringen kvarstår, minska dosen och sänk infusionshastigheten.

                  Fettolerans

                  Triglycerider bör vara <4 mmol/l, 8 timmar efter avslutad infusion innehållande fett och pågående i 24 tim.

                  Vikt/Vätskebalans

                  Tidig snabb viktökning (>500 g/dygn) vid tillförsel av näringslösning talar för vätskeretention, alternativt oförändrad vikt initialt hos en svårt malnutrierad traumatiserad patient. Minska dosen och sänk infusionshastigheten. Om vätskeretention kvarstår vid +/- 0 vätskebalans kan diuretikaterapi bli nödvändig. Vätskebalansen bör inte vara positiv.

                  Kvävebalans

                  Urea >20 mmol/l och stigande – minska aminosyratillförseln

                  Elektrolyter

                  Framför allt Na, K, Mg och fosfat. Vid malnutrition ses ofta K-, Mg- och fosfatbrist.

                  Blodsocker

                  Om b-glukos är förhöjt – ge insulin eller minska mängden glukos2, dock ej under 2 g/kg/dygn

                  Viktigt att tänka på

                  1. Förutom längd och vikt bör PN-dosen relateras till ålder och tillstånd: >70 år: -10%. Vid övervikt kan dosen relateras till BMI 25.
                  2. Vid start av TPN/PN till patient med svår undernäring (”refeeding”) ges max 80% av full dos första dagen. Öka till full dos på 3-5 dagar. Kontrollera patienten under upptrappningen.
                  3. Det är lika viktigt att undvika över- som undernutriering
                  4. TPN/PN bör vara komplett, dvs elektrolyter, spårelement och vitaminer ges från första dagen.
                  5. Perifer ven bör användas under en kortare (1-2 v) behandlingsperiod (välj produkter lämpade för perifer infusion). Om infusionsställe byts varje dag kan behandlingen ofta fungera t.o.m. längre än 1-2 veckor
                  6. Central ven används för långvarig PN. Subcutan venport används lämpligen vid hemnutrition. Följ noga skötselanvisningarna för porten.
                  7. Läkemedel bör i regel inte sättas till PN-lösningar.
                  8. Mät patientens totala närings- och energiintag (EN, PN samt intag per os) dagligen samt följ patientens viktutveckling.
                  9. Överväg ordination av glutamin till svårt sjuka patienter.

                  Hemgång med TPN

                  Recept på Kabiven i lämplig storlek, 10 ml Tracel® (spårämnen), 10 ml Vitalipid® (fettlösliga vitaminer) Adult och 1 flaska Soluvit® (vattenlösliga).

                  Samtliga skall skrivas ut på recept, dvs sammanlagt 4 receptrutor vid utskrivning av patient med TPN.

                  Näringsbehov

                  lördag, september 12th, 2009

                  Behov av energi, näringsämnen, elektrolyter och mikronutrienter. Gäller vuxna patienter.

                  Energi* kcal/kg/dygn 70 kg patient
                  Basalmetabolism 20 1400 kcal
                  Sängliggande 25 1750 kcal
                  Uppegående 30 2100 kcal
                  Ökat behov 35 2450 kcal
                  Tumregel basalbehov
                  ♂ 30 år

                  ♂ 80 år

                  ♀ 30 år

                  ♀ 80 år

                  2800 Kcal

                  2000 Kcal

                  2000 Kcal

                  1600 Kcal

                  * Beräknat energibehov följs upp, se Monitorering.

                  Protein g N/kg/dygn 70 kg patient
                  Normalbehov 0,10 – 0,15 8,75 g N
                  Ökat behov 0,15 – 0,25 14 g N
                  Fett g/kg/dygn
                  Ca 2 g/kg/dygn och ett säkerställt intag av essentiella fettsyror 140 g
                  Kolhydrater/glukos g/kg/dygn
                  2-3 g/kg/dygn. Minimibehovet är 125 g glukos/dag.

                  För stora mängder kan ge negativa metabola effekter

                  175 g
                  Elektrolyter mmol/kg/dygn 70 kg patient
                  Natrium 1 – 1,4 80 mmol/dygn
                  Kalium 0,7 – 0,9 40 mmol/dygn
                  Fosfat 0,3 – 0,5
                  Kalcium 0,3
                  Magnesium 0,04 – 0,2

                  Behovet av vitaminer är oförändrat i högre åldrar.

                  Harris & Benedict ekvation

                  Kvinnor: BMR = 655.1 + ( 9.563 x vikt i kg) + (1.850 x längd i cm) – (4.676 x ålder) = kcal/d

                  Män: BMR = 66.5 + ( 13.75 x vikt i kg) + ( 5.003 x längd i cm) – ( 6.775 x ålder) = kcal/d

                  Samt ersättning av förluster (ökat behov vid brännskada, feber, muskelarbete, op eller andra påfrestningar)

                  Feber                        BMR + 10% / gr C över 37 grader.

                  Brännskada             BMR + 50-110%

                  Sepsis                        BMR + 30-60%

                  Multiplafrakturer   BMR + 10-30%

                  Perioperativ vätsketerapi och blodersättning

                  lördag, september 12th, 2009

                  Preoperativ vätskebehandling

                  Korrigera först eventuellt deficit enligt ovan (korrektionsterapi). Hos den normohydrerade patienten täcks preoperativa förluster under fastan med RINGERACETAT. 1,5 ml/kg/timme.

                  Peroperativ vätskebehandling

                  • Basalbehovet 1,5 ml/kg/timme täcks av REHYDREX.
                  • Ökad perspiratio enligt nedan täcks med RINGERACETAT. Omvärdera vätskebehovet kontinuerligt under långa operationer. Diuresen bör vara 0,5-1 ml/kg/timme.
                    • Skelettkirurgi: ca 3 ml/kg/timme
                    • Bukkirurgi: ca 5 ml/kg/timme
                    • Buk-thoraxkirurgi: ca 7 ml/kg/timme
                  • Blödning. Riktlinjer för ersättning av intraoperativ blödning.
                  Patinentgrupp Blodförlust 0-10 ml/kg (<20%). Blodförlust 10-30 ml/kg (20-40%). Blodförlust >30 ml/kg (>40%). Kritiskt Hb-värde
                  ASA I

                  Under 50 år

                  Ringeracetat

                  (3 ml per ml blod)

                  Kolloider

                  (ml för ml)

                  Ringeracetat / Blod 70 g/l
                  Övriga ASA I

                  ASA II

                  Ringeracetat

                  (3 ml per ml blod)

                  Kolloider

                  (ml för ml)

                  Ringeracetat / Blod 80 g/l
                  ASA III Ringeracetat

                  (3 ml per ml blod)

                  Kolloider / Blod Blod 90 g/l
                  ASA IV Ringeracetat

                  (3 ml per ml blod)

                  Kolloider / Blod Blod 100 g/l

                  Vid cirkulatorisk instabilitet ges blod även om Hb-värdet är högre än nedan angivna gränser.

                  Maxdos för kolloider: Macrodex 20 ml/kg. Voluven / HAES 30 ml/kg.

                  Postoperativ vätskebehandling

                  Standard 1:a postoperativa dygnet är 2 st GEL = 1000 ml glukos 10% med 40 Na och 20 K i vardera, dvs patientens basalbehov enligt ovan och nedan.

                  Med avseende på blödning gäller samma Hb-värden som under operationen. Över 85 är sällan problem postoperativt. 110 kan krävas  hos äldre och multisjuka. Hb 70 är absolut lägsta nivå.

                  Vätskebehandling (korrektionsterapi)

                  lördag, september 12th, 2009

                  Dehydrering

                  Utredning

                  1. Status
                    1. Vikt. Bra mått på hydreringsgraden. Följ.
                    2. P. BT. Sat. AF.
                    3. Cor. Pulm. Buk. PR.
                    4. Neurol. Grov.
                  2. Kemlab
                    1. Hb, Krea, V (höga).
                    2. S-osm, Na, K, Cl, BE

                  Kliniska fynd vid uttorkning

                  Vätskedeficit, % av kroppsvikten Symptom
                  Måttlig, 3% Törst

                  Matthet

                  Påtaglig, 5%

                  3500 ml Ringer

                  Torra slemhinnor

                  Nedsatt hudturgor

                  Nedsatt urinproduktion (normalt 0.5/kg/tim)

                  Ökad urinkoncentration

                  Puls­

                  Svår, 5-10%

                  7000 ml Ringer

                  Puls­­­

                  Hypotoni

                  Marmorerad hud

                  Upphävd urinproduktion

                  Elektrolyter: Vid isoton dehydrering förloras 70 mmol Na och 70 mmol K per liter.

                  Vätskedeficit beräknas

                  1. Med hjälp av natrium. 0.6 x Vikt x (1- [Normalt Na / Aktuellt Na]).
                  2. På basen av klinisk bild enligt ovan. 60 kg och tecken till 5% dehydrering = deficit på 3 L.
                  3. På basen av förmodade förluster. Att inte kunna dricka på 3 dgr ger en deficit på 3 x basala vätskebehovet. Totalt stopp i GI-kanalen med kräkningar ger vätskeförlust motsvarande saliv, vätska producerad i magsäcken osv. Se ovan

                   

                  Behandlingsförslag

                  1. Rehydrering. Ersätt förlusterna.
                    1. Vätska: Ringer-acetat alt. Rehydrex med glucos 25 mg/ml. Om inte hyperkalemi föreligger och patienten har urinproduktion, tillsätt 20 mmol K/l.
                    2. Tillförselhastighet: 2/3 av decifit ges på ca 4 timmar. Ex. 60 kg och 5% dehydrering, 2000 ml de 4 första timmarna, 3000 ml de 20 följande timmarna.
                    3. Viktigt: Kalium tillsätts så snart urinproduktionen kommit igång. Acidos pga svält och/eller försämrad perifer cirkulation ger skenbar hyperkalemi.
                  2. Basalbehov enligt ovan.
                  3. Ökade förluster enligt ovan.


                  Blodförlust

                  Utredning

                  1. Status.
                    1. P. BT. Sat. AF.
                    2. Cor. Pulm. Buk. PR.
                    3. Neurol. Grov. Normala pupiller indikerar adekvat perfusion till hjärnan.
                  1. Kemlab.
                    1. Hb, V, TPK, CRP, Elstatus, Leverstatus.
                    2. Koagulationsstatus, Fibrinogen.
                    3. Blodgruppering. BAS-test.

                  Klinik vid blodförlust, kronologisk

                  1. Takypné.
                  2. Sänkt pulstryck (syst – diast).
                  3. Takykardi.
                  4. Hb sänkt (efter några timmar).  

                   

                  Uppskattning av förlorad mängd blod

                  Blodförlust i % av hela blodvolymen* Symptom
                  0-20 %

                  0-1 liter blod

                  Fuktig, sval hud

                  Oliguri

                  Törstkänsla (Glukos­®Osmos­®Törst)

                  Köldkänsla

                  Oro

                  Lätt yrsel, ortostatism

                  20-40 %

                  1-2 liter blod

                  Hypotoni

                  Pulsfrekvens­

                  Svaga pulsar

                  Perifer kyla

                  Oliguri – anuri

                  Svår törst

                  Köldkänsla

                  Apati

                  > 40 %

                  > 2 liter blod

                  Svår hypotoni 

                  Pulsfrekvens­­­ (=Takykardi)

                  Trådfina pulsar

                  Mkt dålig perifer cirkulation

                  Anuri

                  Apati

                  Ev koma.

                  *Blodvolym hos vuxna = 70 ml/kg


                  Handläggning

                  Det viktigaste är att skjutsa in vätska snabbast möjligt. Beställ blod om stor förlust. Därefter åtgärdas orsaken till blödningen snarast.

                  1. Optimera syrgastransporten
                    1. Intubation vid medvetslös patient. Risk för aspiration, blod till andningsmusklerna strypt.
                    2. 10 L syrgas på mask.
                  2. Singeldosbehandling vid akut hypovolemi och chock

                  –        HyperHAES

                  –        7,2% NaCl, 6% HES 200/0,5

                  –        Dosering: 4 ml/kg kroppsvikt

                  –        Snabb bolusinfusion under 2-5 minuter.

                  1. Ös på med kristalloider, kolloider och blodprodukter.
                  2. Utvärdera och monitorera dina åtgärder.
                  3. Åtgärda blödningskällan.

                  Vätskebehandling (underhåll)

                  lördag, september 12th, 2009

                  Sammanlagda vätskebehovet beräknas som deficit + basalbehov + ökade förluster.

                  Timdiuresen skall vara 30-50 ml/tim. 1 ml/kg/tim.

                  Hyponatrema skall ha NaCl eller glukos med 120-140 mmol Na i.

                   

                  Basalbehov

                  Vätskebehov 30 ml/kg/dygn.

                  Således c:a 2000 ml 10% glukos med sammanlagt 80 mmol Na och 40 mmol K varje dygn (se nedan under nutrition för normalbehov av energi och elektrolyter).

                  Fysiologiska förluster

                  1. Perspiratio insensibilis 0,8-1,2 l/dygn
                  2. Urin 0,6-1,6 l/dygn
                  3. Avföring 0,05-0,2 l/dygn.

                  Summa: 1,5-3 l/dygn.

                  Patologiska förluster

                  1. Ökad perspiritio. Se nedan.
                  2. Förluster från GI-kanalen. Se nedan. Enkelt räknat ersätts förluster från GI-kanalen (kräkningar eller galla) med NaCl. Kan ordineras ”Kräkningar ersätts med motsvarande volym NaCl”.
                  3. Tarmsaft ersätts med Ringer-Acetat.

                  Vätskor producerade i GI-kanalen.

                    Normal utsöndrad mänd

                  Vätskornas innehåll

                  Natrium (Na+) Kalium (K+) Klorid (Cl-) Bikarbonat (HCO3-) Vätejoner (H+)
                  Perspiratio Se nedan 20 10 45 0 0
                  Saliv 1000 30 20 30 10 0
                  Ventrikel 2000 50 15 120 5 50
                  Galla 500 145 5 100 35 0
                  Pancreas 2000 140 5 75 100 0
                  Tarm 2500 120 10 100 25 0

                  Normalt persiratio samt vid 39 gr feber efter vikt. ml/dygn (avrundat).

                    40 kg 50 kg 60 kg 70 kg 80 kg 90 kg
                  37 gr C 500-750 600-900 650-950 700-1050 750-1150 850-1300
                  39 gr C 750-1150 900-1350 960-1440 1050-1550 1150-1700 1300-1950

                  Infusionslösningar

                  lördag, september 12th, 2009

                  Lösning Osmolalitet Na K Ca Cl Mg P Ac Energi kCal/L pH
                  Extracellulär vätska 290 142 4 2,5 1,5 103 27 3 7
                  Glukos 50 mg/ml 290 0 0 0 0 0 0 0 200 4
                  Glukos 100 mg/ml 600 0 0 0 0 0 0 0 400 4
                  Kristalloider
                  Natriumklorid 9 mg/ml 300 154 0 0 154 0 0 0 0 5-6
                  Ringeracetat 270 130 4 2 110 1 0 30 0 6
                  Rehydrex med glukos 25 mg/ml 280 70 0 0 45 0 0 25 100 6
                  Mannitol
                  Kolloider
                  Macrodex (dextran)
                  Albumin 5%
                  Voluven
                  HAES steril
                  Parenteral nutrition
                  Kabiven Pl 1000 kCal (1440 ml) 830 32 24 2 47 4 11 39 1000 6
                  Intracellulärvolym (ICV) Extracellulärvolym (ECV). Interstitie Plasmavolym (PV) Behov för att ersätta 1000 ml PV
                  Glukos 1000 ml 670 250 80 10 l
                  NaCl 1000 ml 750 250 4 l
                  Albumin 5% 1000 ml 1000 1 l
                  HAES steril 1400 (hyperonk.) 0,7 l

                  Kolloider

                  Voluven 60 mg/ml och HAES-steril 100 mg/ml behandlar och förebygger hypovolemi i samband med operation, trauma, infektion och brännskador.

                  Voluven är isoonkotisk och ersätter blodvolymen på en 100%-ig nivå. HAES-steril är hyperonkotisk och ersätter blodvolymen på en 140%-ig nivå.

                  Dosering

                  Alltför stora mängder kolloider ger risk för koagulationspåverkan.

                  Macrodex < 20 ml/kg. Föregås av 20 ml Promiten iv för att miska risken för allergisk reaktion.

                  Voluven 60 mg/ml < 50 (30?) ml/kg/dygn. Doseringen kan upprepas under flera dagar så länge patienten behöver volymersättning.

                  HAES-steril 100 mg/ml <20 (30?) ml/kg/dygn.

                  Postoperativa komplikationer

                  lördag, september 12th, 2009
                  Feber Syremättnadsproblem Annat
                  1-2 d Normalt Atelektaser

                  Pneumoni

                  Lungemboli

                  Hypovolemi

                  Ökad syrekomsumtion

                  Övervätskning

                  Pneumothorax

                  Arteriell blödning

                  Paralytisk ileus (3-5 dgr)

                  3-4 d Sårinfektion / abcess

                  UVI

                  Pneumoni / atelektas

                  4-7 d DVT
                  5-8 d Sårruptur

                  Serom

                  7-10 d Abcess
                  Anastomosläckage

                  Anestesikomplikationer

                  Tandtrauma.

                  Malign hyptertermi

                  Allergiska reaktioner.

                  PONV

                  Kardiovaskulär kollaps.

                  Respiratorisk depression.

                  Generella komplikationer

                  Blödning

                  Infektion

                  –        Ytlig sårinfektion. Sår-cellulit. Sårabcess.

                  –        Försenad sårläkning.

                  –        Sårruptur. Engagerar 1% av alla buksnitt. Kommer 1 v efter OP. Serös vätska från såret. Lägg på saltkompresser. Operation inom några timmar.

                  Oavsiktligt trauma

                  Respiratoriska komplikationer

                  Specifika komplikationer

                  Sårinfektion

                  Symptom

                  Obehag från sårområdet. Smärta. Eventuellt feber.

                  Rodnad, svullen kant, calor, functio leasa.

                  Utredning

                  Temp

                  V, CRP

                  Odling

                  Diagnos

                  Klinisk. Skilj ytlig infektion (ingen behandling) från cellulit (antibiotika) och abcess (utrymning enligt nedan).

                  Behandling

                  Öppna i lokalanestesi, plocka stygn.

                  Odla (sår + ev blod).

                  Debridera. Känn om fasciesuturer är hela. Spola med NaCl.

                  Lämna öppet för sekundärläkning

                  Kontroll 2 ggr / d hos DSK

                  Återbesök om 5-7 dgr för sårkontroll och eventuell sekundärsutur.


                  Sårruptur

                  Symptom

                  Stora mängder vätska kommer ur såret. Smärta och obehag.

                  Utredning

                  Klinisk undersökning.

                  Behandling

                  Reoperation. Först sterila kompresser på ev utträngande tarm som skydd.

                  Intraabdominell abcess

                  Symptom

                  Feber, allmänpåverkan, smärta.

                  Utredning

                  Temp

                  Hb, V, CRP

                  UL eller CT

                  Odling (ev)

                  Diagnos

                  Klinik + Rtg

                  Behandling

                  Antibiotika

                  Dränage helst via drän men annars operativ.

                  Abdominell sepsis

                  Symptom

                  Kraftig allmänpåverkand, feber, frossa. Ev cirkulatoriskt påverkad patient.

                  Utredning

                  Status inkl temp. Efterforska eventuellt fokus.

                  Hb, V, TPK, CRP, Elstatus, Leverstatus, Koagulationsstatus, Blodgas.

                  UL eller CT (Abcess? Anastomosläckage?)

                  Odlingar inkl. Blod. Rtg pulm? Urinodling?

                  Behandling

                  Se  PM för sepsis.

                  Antibiotika iv

                  Vätsketillförsel, nutrition

                  Organunderstödjande behandling, ev på IVA.

                  Preoperativ bedömning

                  fredag, september 11th, 2009

                  Fungerar i stort sett som mall för poliklinisk inläggning och kan också användas inför akut OP där man dock ej behöver vara lika noggrann.

                  Kontrollera först bakgrunden till operationen i journalen. Senaste anteckningarna. Anteckning från konferans med OP-beslut? Tidigare sjukdomar? Ev. journalbeställning från annat sjukhus om inte allt finns.

                  Anamnes och status behöver inte förnyas om oförändrat tillstånd och status gjort för < 1 år sedan.

                  OP-anmälan skall finnas senast 12:00 dagen före preoperativ bedömning.

                  Senast 13:30 dagen före OP skall patienten, journal, medicinlista och inskrivning finnas anestesi till handa.

                  Preoperativ riskbedömning

                  ASA-klass

                  ASA 1: Frisk

                  ASA 2: Mild systemsjukdom

                  ASA 3: Signifikant systemsjukdom, vilken påverkar dagliga aktiviteter och troligen även anestesi/kirurgi

                  ASA 4: Livshotande systemsjukdom, vilken kräver intensiv behandling och och har påtaglig påverkan på anestesi/kirurgi

                  ASA 5: Moribund patient som troligen kommer att avlida inom 24 h med eller utan kirurgi

                  ASA 6: Hjärndöd organdonator

                  ”E” kan lägga till klassifikationen vid akut op

                  Hög ASA-klass korrelerar med morbiditet, mortalitet, oplanerad IVA-inläggning, förlängd vårdtid och cardiopulmonella komplikationer.

                  Att preoperativ upptäcka sjukdom

                  Med hjälp av endast anamnes ställs korrekt diagnos i >50% av fallen. Med hjälp av anamnes och status är siffran 75%.

                  Anamnes

                  1. Gå igenom händelseförloppet och kontrollera att såväl patienten vet bakgrunden till operationen som att du har förstått det hela rätt.
                  2. Fråga hur patienten har det just nu.
                    • Smärta
                    • Illamående
                    • Viktnedgång/Metastastecken
                    • Nytillkommet som kan exkludera pat för operation
                      • Angina
                      • Dyspné
                      • Hosta
                  3. Nuvarande och tidigare sjukdom
                    • Lungsjukdom
                    • Hjärtsjukdom
                    • Sömnapné
                    • Reflux
                    • Njursjukdom
                    • Leversjukdom
                    • Diabetes
                    • Reumatism
                  4. Tidigare opererad
                  5. Blödningsbenägenhet
                  6. Hereditet
                    • Släkting som fick problem i samband med anestesi
                  7. Trapptestet (andfåddhet, brsm) eller liknande information.
                  8. Övrig anamnes:
                    • Rökning / Alkohol / Droger
                    • Graviditet
                  9. Senast mat och dryck (om akut operation).
                  10. Mediciner (inkl. senaste 3 månaderna)
                    • Antikoagulantia (ev utsättning)
                    • Antiepileptika, astmamedicin, betablockare(fortsätt pre- och postop)
                    • Antidiabetika (justera insulin)
                    • Kortison (Ge Solu-Cortef 25 mg var 4:e timme)
                  11. ÖVERKÄNSLIGHET!

                  Information

                  Vad händer innan operationen

                  • Fasta
                  • Lavemang

                  Operationen

                  • När skall operationen gå?
                  • Hur den går till. Risk för konvertering till öppen galla. Stomirisk. Dränrisk.
                  • Förväntat resultat
                  • Risk för komplikationer
                  • Ev andra alternativa behandlingar

                  Postoperativt förlopp

                  • Trötthet av anestesin / Ont i halsen efter intubering
                  • KAD, Sond / Stomi
                  • Sjukhusvård: Smärtbehandling / Viktigt med rehab
                  • Efterförlopp: Tid på sjukhus / Kommer vara trött länge efter operationen.

                  Status

                  At a minimum, the preanesthetic examination should include vital signs (e.g., BP, heart rate [HR], respiratory rate, oxygen saturation), height, and weight. Body mass index (BMI)

                  AT            Kompensation. Nutrition. Orientering. Sat%. BMI: vikt/(längdxlängd)

                  MOS        Se PM för Utvärdering av luftväg

                  Cor / Pulm / BT

                  Bedömning

                  1. Kontrollera så att allt är klart inför OP. Säker diagnos. Preoperativa metastas-utredningar. CT-thorax gjord? CT-buk / UL-buk. Stämmer allt? Hur länge sedan gjort? Har något förändrats?
                  2. I vilket skick är patienten? Riskpatient? ASA-Score / Kompensation / Kakexi / Trapptest. Har något förändrats sedan beslut om OP togs?
                    • Optimera nutrition inför. Sluta röka 2 mån innan.
                    • Urvätskning om inkompenserad.
                  3. Preoperativa förberedelser
                      • Hb / Koag-stat / B-grupp, BAS
                      • Elstat /  Leverstat / Alb
                    • Kemlab. Kontrollera om prover är tagna inför OP, annars ordinera.
                  4. Fyslab
                    • EKG. Ålder i sig ingen indikation. 1) Känd eller misstänkt hjärt- kärlsjukdom inkl hypertoni, diabetes. 2) Pats tillständ medför inte adekvat anamnes eller 3) Om ≥ 2 av följande: Hyperlipidemi / Rökning / Hereditet / Fetma. Om utförd < 1 år behövs ingen ny om inte pats tillstånd förändrats.
                    • Rtg c/p. Ej om stabil hjärt- lungsjukdom. Endast om nyupptäckt eller misstänkt sjukdom eller om anamnesen alt status så påkallar.
                    • Rtg Rygg-halsrygg. Krävs vid RA endast om rörelseinskänkning, smärta eller neurologiska symptom.
                    • Arbetsprov, blodgas, spiromteri. Konsult (för optimering). Smärtkonsult. Skall i så fall i första hand ordnas av ansvarig operatör.
                  5. Ordinationer. Fyll i såväl medicinlista som operationsanmälan (kolla så att den finns) och andra papper.
                    • Aktuell medicinering. Utsättande av blodförtunnande? Vilka kan patienten ta operationsdagens morgon (anestesi)? Nya mediciner?
                    • Vätska. 1000 ml glukos 10% 40/20 över natten om leverresektion.
                    • Preoperativ fasta.
                    • Trombosprofylax
                    • Antibiotikaprofylax
                    • Blodbeställning. Blodgrupp. BAS. (Görs oftast automatiskt).
                    • Premedicinering. Anestesiform (anestesi).
                  6. Ring till OP. Fastande sedan när? (Sekr).
                  7. Rapportera till ansvarig överläkare.


                  Riskpatienter

                  Komplikation Se upp för… Kontrollera
                  Respiration Atelektaser

                  Pneumoni

                  KOL / Kronisk bronkit

                  Neuromuskelära sjd

                  Thoracala deformiteter

                  AT, pulmones

                  Rtg pulm

                  (spir, B-gas, AP)

                  Hjärta – kärl Hjärtinfarkt

                  Hjärtsvikt

                  Angina pectoris

                  Hjärtsvikt

                  Arrytmier, pacemaker

                  (dock ej FF utan svikt)

                  AT, Cor, BT

                  EKG, AP

                  UKG

                  Njure Njursvikt

                  Vätskeretention

                  Elektrolytrubbningar

                  Njursviktare

                  Dialysare

                  Na, K, Krea, Urea
                  Lever Leversvikt (hypoxi)

                  Koagulation

                  Leversviktare

                  Alkisar

                  Leverstatus

                  Koag-stat

                  CNS Förvirring Äldre patienter

                  Dementa

                  Metabol Diabetes

                  Övriga

                  B-glu, HbA1h

                  Preoperativ fasta

                  Klar dryck (inkl kaffe, te, saft)            2 tim

                  Bröstmjölk                                                 4 tim

                  Fast och halvfast föda                           6 tim

                  Övrig dryck                                               6 tim

                  Akut op: alltid fasta tills vidare

                  Reflexbesvär o dyl kräver ev speciella förberedelser.

                  Trombosprofylax

                  1. Patienter > 40 år + beräknad OP-tid > 60 min
                  2. Trombospredisponerande tillstånd. Högriskpatienter: Malignitet, extensiv kirurgi, hererditet, koag-rubbning, tidigare trombos, övervikt, östrogen, P-piller. Här ges profylax även till yngre patienter och/eller vid kortare opertionstid.
                  3. Trobospredisponerande OP-läge (benstöd, bukläge etc) > 30 min

                  Dosering

                  Klexane®

                  • Vid bukkirurgi och vid operation av patienter med moderat risk för trombos rekommenderas: 20 mg (0,2 ml av KLEXANE 100 mg/ml) subkutant dagligen. Första injektionen ges senast 2 timmar före operationen men helst kvällen före.
                  • Vid ortopedisk kirurgi och vid operation av patienter med hög risk (se ovan) för trombos  rekommenderas: 40 mg (0,4 ml av KLEXANE 100 mg/ml) subkutant dagligen. Första injektionen ges kvällen före operationen (ca 12 timmar).
                  • Behandlingen ges dagligen så länge risken för tromboembolism kvarstår, vanligen tills patienten är mobiliserad, i medeltal 7–10 dagar efter operationen.

                  Dextran (Macrodex®)

                  • Profylax mot postoperativ och posttraumatisk tromboembolism: 500–1 000 ml (10–20 ml/kg kroppsvikt) infunderas intravenöst.
                  • Behandlingen kan kompletteras med 500 ml som infunderas under 5 till 6 timmar påföljande dag.
                  • Vid höggradig trombosrisk (collumfraktur, malign sjukdom, immobilisering, trombos i anamnesen m m) kan ytterligare 500 ml ges varannan dag under högst 2 veckor.

                  Övriga åtgärder

                  Tidig mobilisering / Riklig vätsketillförsel / Stödstrumpor.

                  Ev intermittent vadkompression (IVA i Lund).


                  Antibiotikaprofylax

                  Tumregler

                  Kir distalt om ventrikeln è            Inj Zinacef 1.5 g x 1, Inj Flagyl 1.5 g x1

                  Gallvägskirurgi è                               Inj Tazocin

                  Artärkirurgi è                                     Inj Ekvacillin 2 g x1

                  PM kirurgiska kliniken i Lund.

                  Har några år på nacken då Bactrim fortfarande fanns som injektion.

                  Förstahandsalternativ Andrahandsalternativ
                  Akut bukkirurgi Inj Bactrim 160/800 iv.

                  Inj Flagyl 1 g iv.

                  Inj Zinacef 1,5 g iv

                  Inj Flagyl 1 g iv

                  Elektiv kolecystektomi Rutinmässigt ingen profylax
                  Akut kolecystektomi T / Inj Bactrim 160/800 po / iv. Inj Zinacef 1,5 g iv
                  Koledokussten T Bactrim 160/800 po.

                  T Flagyl 1 g po.

                  Inj Flagyl 1 g iv.
                  ERCP T Bactrim 160/800 po.

                  T Flagyl 1 g po.

                  Inj Zinacef 1,5 g iv

                  Inj Flagyl 1 g iv

                  Leverkirurgi T Bactrim 160/800 po. Inj Flagyl 1 g iv.
                  Pancreaskirurgi / övrig gallvägskirurgi T Bactrim 160/800 po.

                  T Flagyl 1 g po.

                  Inj Zinacef 1,5 g iv

                  Inj Flagyl 1 g iv

                  Aerobmedel Anaerobtäckning
                  Gallvägskirurgi
                  Patineter med gallvägsobstruktion.

                  Patietner som tidigare haft kolangit

                  Patienter med drän eller proteser i gallvägarna.

                  Inj Zinacef 1,5 g alt

                  Doxycyklin 200 mg alt Bactrim 10 ml

                  Vid risk för anaerob även tillägg av Inj Flagyl 1 g alt Inj Fasigyn 800 mg.
                  Lever- och pancreaskirurgi
                  Ges i allmänhet Inj Zinacef 1,5 g alt

                  Inj Tazocin 4 g alt

                  Inj Doxycyklin 200 mg Inj Bactrim 10 ml

                  Alltid anaerobtäckning.

                  Inj Flagyl 1 g alt

                  Inj Fasigyn 800 mg.

                  Gastrointestinal kirurgi
                  Operationer där esofagus, ventrikel eller duodenum skall öppnas Inj Zinacef 1,5 g x 1 alt Inj Bactrim 10 ml.
                  Kolorektal kirurgi
                  Alla kolorektal kirurgi Inj Mefoxitim 2 g (täcker både aerobt och anaerobt)
                  Inj Zinacef 1,5 g alt

                  Inj/T Doxycyklin 200 mg Inj/T Bactrim 10 ml

                  Alltid anaerobtäckning.

                  Inj / T Flagyl 1 g alt

                  Inj / T Fasigyn 800 mg.

                  Urologisk kirurgi
                  TURP / Transvesikal prostatectomi Inj Zinacef 1,5 g alt

                  T Tavanic 250 mg alt

                  T Ciprofloxacin 500 mg alt

                  T Lexinor 400 mg alt

                  T Bactrim (160 / 800 mg)

                  Tarmsubstitut Inj Zinacef 1,5 g alt

                  Inj Tazocin 4 g alt

                  Inj Bactrim 10 ml

                  Tillsammans med

                  Inj Flagyl 1 g alt

                  Inj Fasigyn 800 mg.

                  Proteskirugi med implantat Inj Zinacef 1,5 g
                  TRUL? T Tavanic 250 mg alt

                  T Ciprofloxacin 500 mg alt

                  T Lexinor 400 mg alt

                  T Bactrim (160 / 800 mg)

                  Gynekologisk kirurgi
                  Total abdominell hysterectomi hos patienter med bakteriell vaginos, kraftig övervikt eller nedsatt immunförsvar.

                  Alla som genomgår Wertheim-Meigs hysterectomi.

                  Vaginal hysterectomi

                  Akut kejsarsnitt

                  Planerat kejsarsnitt med tidig vattenavgång eller bakteriell vaginos.

                  Inj Zinacef 1,5 g alt

                  Inj Mefoxitim 2 g (täcker både aerobt och anaerobt)

                  Ortopedisk kirugi
                  Total ledplastik

                  Osteosyntes av trokantära femurfrakturer

                  Amputation

                  Hemiplastik av cervikal höftfraktur

                  Ryggradskirurgi med metallimplantat

                  Inj Ekvacillin 2 g alt

                  Inj Dalacin 600 mg (vid PC-allergi)

                  Kärlkirurgi
                  Artärrekonstruktion med undantag för karotiskirurgi.

                  Amputation

                  Aortastentgraft

                  PTA? AV-fistel? PAC?

                  Inj Zinacef 1,5 g alt

                  Inj Ekvacillin 2 g

                  Thoraxkirugi
                  All hjärtkirurgi

                  Pacemakerinläggning (endos)

                  ICD (endos)

                  Inj Ekvacillin 2 g x 3-4  alt

                  Inj Zinacef 1,5 g x 3

                  Lungkirurgi Inj BensylPC 1,5-3 g x 1-3 alt

                  Inj Zinacef 1,5 g x 3

                  Blodbeställning

                  Rutinmässig blodbeställning

                  • Leverresektion                        2 enheter
                  • Pancreasresektion                  2 enheter
                  • Större gallvägsoperation       2 enheter
                  • Esofagektomi                           2 enheter
                  • Gastrektomi                             2 enheter
                  • Rektumapmutation               2 enheter
                  • Binjurekirurgi                         2 enheter

                  Blodgruppering / Bastest

                  • Explorativ laparotomi
                  • Splenektomi
                  • Gastroenteroanastomos
                  • Ventrikelresektion
                  • Tunntarmsresektion
                  • Kolektomi / hemikolektomi

                  Blodgruppering

                  • Kolecystectomi
                  • Antirefluxterapi
                  • VBG
                  • Mastectomi / sektorresektion / Axillarutrymning
                  • Thyroidea / parathyroidea
                  • Varicer

                  Ingen blodgruppering

                  • Appendektomi
                  • Ljumskbråck
                  • Hemorrojder

                  Postoperativ analgesi

                  fredag, september 11th, 2009

                  Ibland har pat morfinpump, subcutan eller iv. Ibland EDA med möjligheter till extratryck.

                  Använd annars smärttrappan med grunden

                  T. Panodil 500 mg, 2×4. CAVE stor leverkirurgi med leversvikt.

                  T. Tramadol 50 mg, 1-2 x 4. Körs ofta från början. Försiktighet om äldre patienter. Akta alkohol och bilkörning.

                  Inj Morfin 10 mg/ml, 0,5-1 ml vid behov.

                  Inj Ketogan Novum 5 mg/ml, 1-1,5 ml sc/im/iv var 3-5:e tim. CAVE njursvikt, leversvikt, gamla och svaga, astma, skallskador.


                  Malign smärta

                  onsdag, september 9th, 2009

                  WHO:s smärttrappa (ffa cancer)


                  Nivå Nociceptiv konstant Nociceptiv + inflammation Koliksmärtor
                  3:e steget Stark opioid

                  + Paracetamol

                  Stark opioid

                  + Paracetamol

                  ± NSAID

                  ± Glukokortikoid

                  Stark opioid

                  + Paracetamol

                  ± NSAID

                  ± Glukokortikoid

                  ± Spasmolyticum (Buscopan®)

                  2:a steget Svag opioid

                  + Paracetamol

                  Svag opioid

                  ± Paracetamol

                  ± NSAID

                  Svag opioid

                  ± Paracetamol

                  ± NSAID

                  1:a steget Paracetamol NSAID

                  ± Paracetamol

                  NSAID

                  ± Paracetamol

                  • Svarar bra på analgetika.
                    • Ibland krävs dock stora doser starka opioider.
                  • Behandlingsstrategin överensstämmer på många sätt med den vid akut smärta.
                  • OBS att även patienter med malign smärta kan utveckla neurogen smärta och psykiska pålagringar.
                  • Fastställ om smärtan är
                    • Nociceptiv (svarar på opioider),
                    • Neurogen
                    • Skelettmetastas-relaterad (oftast strikt rörelsekorrelerad, svarar bra på NSAID, strålning och Zometa),
                    • Orsakad av svullen genomsatt lever med spänd smärtande kapsel (svarar ofta bra på avsvällande i form av NSAID eller kortison).
                    • Social och existentiell smärta bör också övervägas och kräver ofta helt annan behandling.

                  Nyinsättning av opioider

                  • Om inte perifert verkande analgetika har tillräcklig effekt, kan det ofta vara fördelaktigt att hoppa över svaga opioider och direkt lägga till starka opioider.
                    • Man börjar med en kortverkande peroral beredningsform, t ex morfin 5-10 mg x 6 plus 5-10 mg vid behov, alternativt ketobemidon (Ketogan) eller dylikt i samma dosering.
                    • OBS att gamla och mycket svårt sjuka patienter kan reagera negativt på dessa doser, varvid doserna halveras initialt.
                    • Hos patienter där peroral tillförsel är omöjlig får man istället använda parenteral tillförsel, förslagsvis intermittenta subkutana injektioner ex 2,5 mg x 6.
                  • En patient med VAS 3 behöver extrados analgetika NU! En patient med VAS 6 behöver extrados samt läkarkontakt om inte akut förbättrad. Tänk på att smärta föder smärta (wind-up, perifer sensitisering, central sensitisering). Målet måsta ALLTID vara total smärtfrihet
                  • Vid poliklinisk behandling kan det vara opraktiskt med titreringen med kortverkande opioider och då är oxycodon ett praktiskt alternativ där man direkt kan börja med den långverkande beredningen Oxycontin i dos 10 mg x 2 p.o och kortverkande i form av Oxynorm (eller morfin) 5 mg vb p.o. Där får man beroende på behovet av kortverkande ev. justera upp Oxycontindosen.

                  Långverkande

                  När adekvat dygnsdos titrerats ut, kan man byta till långverkande peroral beredningsform (Dolcontin® eller Ketodur®) (ekvipotent dygnsdos).

                  Hos patienter med sväljningssvårigheter är fentanyl depotplåster (Durogesic) ett alternativ vid långtidsbehandling. Plåstret med 25 μg/tim motsvarar 60-90 mg/dygn peroralt. Styrkan 100 μg/tim motsvarar således minst 240 mg morfin po / dygn och vid behovsdosen blir 40 mg vb.

                  Ett annat alternativ är kontinuerlig infusion, subkutant eller intravenöst. Kontakta lokal smärtenhet.

                  Vid behovsmedicinering

                  Patienten skall alltid ha tillgång till en kortverkande beredningsform vid smärtgenombrott (doseras 1/6 av dygnsdosen). Står pat på 120 mg Dolcontin / dygn blir således vid behovsdosen 20 mg Morfin po alt 10 mg iv / sc.

                  Parenteral medicinering

                  Vid övergång från parenterala beredningsformern av morfin och ketobemidon måste doserna justeras upp något (biotillgängligheten är cirka 30% hos de perorala beredningarna). Parenteral opioid doseras motsvarande halverad peroral dos.

                  Spinal administrering ger en hundrapotens högre dos, dvs 1 mg spinalt motsvarar 100 mg po.

                  Uppföljning

                  Observera att det är viktigt att kontinuerligt följa upp effekten av insatt behandling och frikostigt justera upp doser och dessutom vara uppmärksam på att smärtor av annan typ (neurogen) kan tillkomma, vilket kan kräva specifik behandling (se ovan). Utvärdering sker i vanlig ordning efter 5 halveringstider (5 x 4 tim = 20 tim) dvs efter ett dygn. Inte meningsfullt att vänta längre.

                  Om man ej uppnår tillfredsställande effekt med hjälp av nedanstående rekommendationer, bör snar kontakt tas med lokal smärtenhet.

                  Överdosering

                  Så länge pupillerna är normalstora och AF är > 10/min är pat inte överdoserad med morfin. Man blir INTE helt plötsligt trött av en morfindos man stått på länge. Efterforska annan orsak till trötthet.

                  Paracetamol

                  Observera att patienterna bör kvarstå på regelbunden dos med perifert verkande analgetika, då dessa har adjuvant effekt. T Panodil 500 mg, 2 x 4. Senare studier visar dock att 80% av patienterna inte känner någon skillnad, varför det kan vara bra att omvärdera effekten, ffa om pat har svårt att stoppa i sig alla mediciner.

                  Laxerande

                  Alla patienter som behandlas med långverkande opioider bör ordineras regelbunden laxantia. Bulkmedel skall undvikas och man bör istället välja motorikstimulerande preparat i kombination med mjukgörande, t ex natriumpikosulfat (Laxoberal®) eller laktulos (Laktulos®, Duphalac® m.fl) vilka gärna kan användas i kombination, ex Lösn Laktulos 670 mg/ml, 20 ml x 1 samt Dr Laxoberal 7,5 mg/ml, 5-15 dr tn vb.

                  Observera att det INTE är farligt att medicinera med laxoberal dagligen och i större doser än vad som står i FASS så länge man äter opioider samtidigt. Viktigt att informera pat om detta.

                  Durogesic ger mindre tendens till förstoppning och vid justering från peroralt långverkande till durogesic kan man oftast halvera laxoberaldosen till att börja med, för att sedan titrera ut i vanlig ordning.

                  Illamående

                  Det är inte ovanligt med initialt illamående, som kan kräva behandling. Detta är i regel övergående (värst första 7-10 dagarna), eftersom tolerans utvecklas mot opioidernas emetiska effekt i flertalet fall. Lämpligt preparat är T Postafen 25 mg, 1×2 i 7-10 dagar. Vissa fall kan kräva mer intensiv behandling med t ex neuroleptika, T Haldol 0,5-1 mg vb. Har pat något annat som funkat tidigare så ta det (Primperan). Observera att illamående som debuterar efter några dagar kan bero på förstoppning. Laxantia!

                  Andra preparat

                  Hydromorfon är 5 ggr så stark som Morfin. 40 mg hydromorfon motsvaras av 200 mg morfin.

                  Oxycontin är dubbelt så stark som Dolcontin.

                  Neurogen smärta

                  onsdag, september 9th, 2009

                  Denna smärta uppstår till följd av skada eller dysfunktion i nervsystemet. Detta innebär att strategin för behandling blir helt annorlunda än vid nociceptiv eller visceral smärta. Ses vid t.ex. MS, polio, poststroke, grav artros och kotkompressioner.

                   

                  Symtom

                   

                  Neurogen smärta är oftast brännande eller svidande till karaktären. Patienten skall uppvisa tecken på neurologiskt bortfall, t ex känselbortfall motsvarande det smärtande området. Ofta både förändrad känselkvalitet och förändrad smärttröskel. Även mycket lätt beröring kan förorsaka smärta inom det drabbade området (allodyni). Även: hyperestesi, huddystrofi, motorikstörning.

                   

                  Status

                   

                  Diagnosen kräver dysfunktion i perifera nervsystemet! Avvikande hudsensibilitet överensstämmande med perifer nervs utbredningsområde.

                   

                  Diffdiagnoser

                   

                  Myofasciellt smärtsyndrom med triggerpunktsutstrålning.

                   

                  Behandling

                   

                  Tricykliska antidepressiva

                  Förstahandspreparat. Amitriptylin har bäst dokumentation (Tryptizol®, Saroten®). Lågt pris. Behandlingen inleds mycket försiktigt med t ex 10 mg till natten p.o, varefter dygnsdosen ökas med 10 mg/vecka upp till 50 mg/dygn. Ingen effekt kan förväntas förrän efter 3-5 veckor. Vanligen åstadkommes smärtlindring, ej fullständig smärtfrihet. Försiktig upptitrering av dosen till dess viss muntorrhet känns, eventuellt kan dosen ökas till 100 mg/dygn om patienten tolererar biverkningarna (de vanligaste är övergående). Hos yngre, i övrigt friska patienter, kan man vara mer offensiv och ge högre doser (initial dos 25 mg till natten p.o, varefter dygnsdosen ökas med 25 mg /vecka). Behandlingen ger ofta god sömn.

                   

                  Antiepileptika

                  I andra hand används antiepileptika. Karbamazepin (Hermolepsin®, Tegretol®) effektivt vid paroxysmalt uppträdande neurogena smärtor, t.ex. trigeminusneuralgi. Följ LPK! Gabapentin (Neurontin®) användes frekvent mot nervsmärta, har bland annat  dokumenterad effekt vid postherpetisk neuralgi och diabetespolyneuropati. Doser upp till 3000 mg per dygn kan erfordras. Lyrica är ett ännu nyare alternativ och anses bäst av alla, trappas in. Även andra medel kan komma ifråga som klonazepam, fenytoin, valproat – specialistangelägenhet!

                   

                  Övriga farmaka

                  Capsaicinkräm (tömmer substans P-depåerna i primära afferenta C-fibrer) som lokalbehandling (Capsina®) har visat sig ha effekt på vissa typer av neurogen smärta (perifera neurogena tillstånd). Kräver intakt hud och kan ge viss lokal obehagskänsla men för patienter med liten smärtutbredning kan det vara ett lämpligt förstahandsval med tanke på biverkningar hos övriga farmaka som kan bli aktuella. Om ingen effekt efter två-tre veckor får man överväga annan terapi.

                  Emlakräm kan prövas vid perifert neurogena tillstånd på mindre hudområden.

                  Tambocor. Indikationen finns inte i FASS. Observera hjärtbiverkningar.

                  Neurogen smärta svarar oftast dåligt på perifert verkande analgetika och svaga opioider. Effekten av starka opioider är omdebatterad, men det förefaller trots allt som om vissa patienter kan ha en analgetisk effekt av dessa preparat. Det finns experimentella data som talar för att ketobemidon skulle kunna ha fördelar gentemot övriga preparat i denna grupp.

                   

                  Icke-farmakologiska behandlingsmetoder

                   

                  Fysioterapi med afferent transkutan nervstimulering (TENS). Observera att elektroder ej får placeras över anestetiskt område.

                  Nervblockad, intrathekal behandling och ryggmärgstimulering kan bli aktuellt vid svårare fall.

                  Kronisk icke malign smärta

                  onsdag, september 9th, 2009

                  Icke malign smärta är oftast nociceptiv, dvs smärtan beror på verklig eller hotande vävnadsskada. Det finns dock i denna grupp patienter med ett betydande inslag av psykogen smärta. Det är därför särskilt viktigt att uppmärksamma huruvida patientens smärtbeteende står i proportion till bakomliggande sjukdom.

                  Patienterna kan delas in i två grupper :

                  1. Patienter där smärtan står i proportion till bakomliggande sjukdom och där psykologiska faktorer har underordnad betydelse.
                  2. Patienter där psykologiska faktorer har en stor eller dominerande betydelse. I denna grupp skall särskiljas patienter med kroniskt smärtsyndrom.

                   

                  Behandling

                   

                  • Använd främst perifert verkande analgetika, eventuellt med tillägg av svaga opioider.
                  • Patienter ur grupp 1 kan bli aktuella för kronisk behandling med starka opioider i särskilda fall.
                  • Patienter ur grupp 2 har ofta dålig effekt av alla typer av analgetika.
                    • Initialt ses emellertid ibland en god effekt av starka opioider, men snart krävs upptrappning av doser. Detta beror på opioidernas anxiolytiska och euforiserande effekt (sk affektiv analgesi). I de fall då behandling med opioider bedöms oundviklig, skall man i görligaste mån undvika parenterala beredningar, eftersom patienterna kan ha en tendens att utveckla ”sprutfixering”. I dessa fall bör smärtspecialist konsulteras.
                  • Icke-farmakologisk behandling, t ex transkutan elektrisk nerv stimulering (TENS).
                  • Tidig sjukgymnastbedömning.
                  • Patienter i grupp 2 bör bli föremål för psykiatrisk bedömning för att utesluta ex depression.
                  • Patienter som uppvisar tecken på kroniskt smärtsyndrom kräver oftast särskild smärtrehabilitering. Analgetika skall i möjligaste mån undvikas, framför allt starka opioider.
                  • Antidepressiva, särskilt tricykliska som klomipramin och amitryptilin kan ha en rent smärtlindrande effekt hos patienter med långdragen icke malign smärta.
                    • Doseras försiktigt.

                  Svår luftväg

                  onsdag, september 9th, 2009

                  Akut smärta

                  tisdag, september 8th, 2009
                  • Försöka ställa en kausal diagnos, som ofta kan leda till en kausal behandling.
                  • Ofta är dock patienten i behov av ren symtomatisk smärtbehandling innan eventuell kausal behandling har effekt.
                  • Vid bristande terapeutiskt svar bör inslag av neurogen smärta övervägas – inför behandling på sikt.
                  • Vid behandling av akut smärta: värdera effekten
                    • VAS-skala (ingen smärta=0, värsta tänkbara smärta =10)

                  Perifert verkande analgetika

                  Paracetamol

                  • Den analgetiska effekten sammanhänger troligen med att paracetamolmolekylen kan fånga upp och oskadliggöra fria OH och O radikaler, som bildas vid till exempel en vävnadsskada.
                  • Den antipyretiska effekten beror på påverkan på värmereglerande centra i CNS.
                  • Har god analgetisk effekt med låg toxicitet.
                    • Ger inte gastrointestinal irritation
                    • Påverkar inte trombocytaggregation eller blödningstid.
                  • OBS försiktighet hos patienter med alkoholmissbruk eller leversvikt.

                  NSAID-preparat (Inkl ASA)

                  • Verkar smärtstillande och inflammationshämmande via hämning av prostaglandinsyntesen.
                  • Fungerar ofta bra vid skelettmetastaser eller där komponenter av svullnad finns.
                  • Kan vara idé att prova att byta inom gruppen vid terapisvikt.
                  • OBS försiktighet vid astma, hjärtsvikt, magsår och njursvikt.
                    • Ta gärna ett elstatus 1 v efter insättning om gammal patient.
                    • Risk för gastrointestinal blödning. Var liberal med PPI för att skydda magen.

                  Svaga opioider

                  Kodein (Kodein®), Dextropropoxifen (Dexofen®), Tramadol (Nobligan®, Tiparol®)

                  • Verkar via opioidreceptorer
                  • Skall kombineras med något perifert verkande analgetikum
                    • Det finns fasta kombinationer (Panocod®, Citodon®, Ardinex®, Distalgesic® m fl).
                  • Alla preparat kan ge problem med illamående och obstipation. Möjligen har tramadol en fördel i detta avseende.
                  • Kodein är känt för att kunna utlösa gallvägsbesvär.
                  • Dextropropoxifen har tillsammans med alkohol givit upphov till dödliga intoxikationer i mycket moderata doser.


                  Starka opioider

                  • Verkar via opioidreceptorer
                  • Biverkningar beror i första hand på effekter förmedlade via samma receptorer.
                  • Beroendeutveckling är inget problem vid kortvarig behandling och mycket sällan vid malign smärta.
                  • Andningsdepression kan förekomma efter höga doser hos opioidnaiva personer, men är inget problem vid långvarig behandling. Denna effekt har mycket snabb toleransutveckling.
                  Vanliga biverkningar Mindre vanliga biverkningar
                  Allmänna: Klåda.CNS: PaCO2-stegring.

                  GI: Förstoppning, illamående och kräkningar.

                  Urogenital: Urinretention.

                  Ögon: Mios.

                  Allmänna: Yrsel, huvudvärk.CNS: Andningsdepression, desorientering, dåsighet.

                  Cirk: BT-fall

                  Morfin (Morfin®, Dolcontin®)

                  Modersubstansen för övriga preparat och är fortfarande förstahandsval vid de flesta tillstånd som kräver starka opioider. Finns i de flesta beredningsformer.

                  Observera att morfin har en aktiv metabolit som kan ansamlas vid kronisk njursvikt.

                  Vid övergång från parenteral till peroral terapi krävs en ungefär trefaldig ökning av dosen, men det föreligger stora individuella skillnader i upptaget vid peroral administration.

                  Ketobemidon (Ketogan®, Ketodur®)

                  På de flesta sätt likvärdigt med morfin. Ekvipotent dosering. Samma anpassning måste göras vid övergång från injektioner till peroral terapi. En skillnad är dock att ketobemidon saknar aktiva metaboliter, vilket är en fördel hos patienter med njursvikt. Ger mer ”kick” och välbefinnande än morfin.

                  Det finns rapporter om en tilläggseffekt via N-metyl-D-aspartat (NMDA) receptorsystemet. Detta skulle teoretiskt kunna vara fördel vid behandling av neurogen smärta.

                  Petidin (Petidin®)

                  Finns endast för parenteralt bruk. Har något kortare duration, men inga andra fördelar jämfört med ovannämnda preparat. Har dessutom en toxisk metabolit som kan ackumuleras och är därför inget alternativ vid långtidsbruk.


                  Oxycodon (Oxycontin®, Oxynorm®)

                  Mest effektiva opioiden mot neurogen smärta. Man kan direkt kan gå in med långverkande peroral beredning. Saknar aktiva metaboliter, vilket är en fördel hos patienter med njursvikt.

                  Fentanyl (Durogesic®)

                  Finns som depotplåster och är ett behandlingsalternativ, särskilt för patienter med sväljningssvårigheter. Mindre förstoppningsbenägenhet.

                  Kortverkande beredningsform finns som ”lollipop” på licens.

                  Smärtanalys

                  tisdag, september 8th, 2009
                  1. Utbredning
                  2. Intensitet (min-max)
                  3. Karaktär
                  4. Variation över tid
                  5. Motorik
                  6. Sensibilitet
                  7. Rörelsekorrelation,
                  8. Lindrande faktorer
                  9. Biverkning av smärtbehandling (illamående, obstipation mm)

                  Utvärdering av luftvägen

                  tisdag, september 8th, 2009

                  Inför varje patient som ska sövas bör man ställa sig frågorna:

                  • Krävs vaken-intubation?
                  • Krävs perkutan teknik för att säkra luftvägen?
                  • Krävs bibehållande av spontanandning?

                  Alla dessa alternativ är säkrare än intravenös anestesi med muskelblockad men kväver mer tid och ansträngning. OBS att man nu kan reversera även total muskelblockad med sugammadex (Bridion) inom 1,5 – 3 minuter.

                  Anamnes och status

                  1. Uppenbar anatomisk anomali eller patologi i övre luftvägar eller halsrygg.
                    • Tungbaslesion
                    • Heshet
                    • Högt luftvägshinder
                    • Sömnapné
                  2. Tidigare intubationssvårigheter (Högst positivt prediktivt värde  och lägst negativt prediktivt värde)
                  3. Obesitas
                  4. Tandstatus
                    1. Utstående tänder
                    2. Lösa tänder

                  Specifika tester för svår laryngoskopi

                  1. Gapa!
                      • Klass 1: Hela Tonsillerna ses
                      • Klass 2: Övre halvan av tonsiller ses
                      • Klass 3: Mjuka och hårda gommen ses
                      • Klass 4: Endast hårda gommen ses
                    • Bör vara >4 cm (två fingerbredder)
                    • Mallampati (begränsat värde)
                  2. Skjut fram hakan!
                    • Undre tandraden ska kunna placeras i nivå med övre tandraden
                  3. Böj bak huvudet! (occipito-atlanto-axial extension)
                    • Vinkeln mellan övre tandraden och horisonten ska vara mer än 20°
                    • Sterno-mentalt avstånd bör vara minst 15 cm vid maximalt bakåtböjt huvud
                  4. Thyreo-mentalt avstånd (begränsat värde)
                    • Bör vara minst 6 cm vid maximalt bakåtböjt huvud
                  5. Prayer´s sign (hos diabetiker)
                    • Glipa tyder på stiff joint syndrom och därmed risk för svår intubation

                  Riskfaktorer för svår maskventilation

                  1. Thyreo-mentalt avstånd < 6 cm
                  2. Skägg
                  3. Obesitas
                  4. Ansiktsmissbildning
                  5. Tandlöshet (protes bör trots det tas bort innan sövning)
                  6. Oförmåga att skuta fram hakan
                  7. Anatomisk anomali i nacken
                  8. Sömnapne, snarkning

                  Mekanisk ventilation

                  tisdag, september 8th, 2009

                  Vanliga typer

                  Continuous mandatory ventilation (CMV)

                  • Bestämd andningsfrekvens och bestämd tidalvolym
                  • Regelbundna intervall
                  • Pat kan inte andas själv (endast för pat utan respiratorisk drive)

                  Assist-control ventilation (A/C)

                  • Bestämd andningsfrekvens och bestämd tidalvolym
                  • Pat triggar maskinen
                  • Om pat inte försöker ta egna andetag går maskinen in (backup mode)
                  • Pat kan inte andas oberoende av ventilatorn
                  • Hos pat utan andningsdrive fungerar A/C som CMV

                  Synchronized intermittent mandatory ventilation (SIMV)

                  • Bestämd andningsfrekvens och bestämd tidalvolym
                  • Synkroniserar med pat egen andning
                  • Spontanandning tillåts mellan maskinens andetag
                  • Inte så bra för weaning som man hoppades på (PSV är bättre)

                  Pressure support ventilation (PSV)

                  • Bestämt tryck
                  • Pat triggar maskinen
                  • Popular för pat med spontanandning
                  • Ger bättre ”flöden” i pat egen andning (bra ”lungmekanik”)
                  • Kan kombineras med A/C och SIMV

                  Pressure control ventilation (PCV)

                  • Bestämd andningsfrekvens
                  • Bestämt tryck
                  • Bestämd inspirationstid
                  • Bra ”lungmekanik” och gasutbyte

                  PEEP/CPAP

                  PEEP = positivt slutexpiratoriskt tryck

                  CEPAP = Continuous Positive Airway Pressure

                  Fysiologiskt (epiglottiskt) PEEP = 3-8 cm H2O

                  Indikationer

                  • Akut lungskada
                  • ARDS
                  • Lungödem
                  • Diffus pneumoni
                  • Atelektaser

                  Kontraindikationer
                  Absoluta

                  • Hypovolem chock
                  • Högtryckspneumothorax

                  Relativva

                  • Hypotension
                  • Fokal eller unilateral lungsjukdom
                  • Lungembolism
                  • Bronkopleural fistel

                  Fördelar

                  • Ökar arteriell syresättning genom att
                    • Öka FRC
                    • Minska venös tillblandning
                    • Flytta tidalvolymen högre upp på tryck-volymkurvan för ökad compliance
                    • Minska compliance-förlust
                    • Minska andningsarbetet
                  • Lägre FIO2 kan användas
                    • Lägre risk för syrgastoxicitet
                  • Minskar upprepad kollaps av alveoler
                    • Lägre risk för ventilator induced lung injury

                  Nackdelar

                  • Höjer intrathorakalt tryck
                    • Minskar venöst återflöde och CO
                      • Kan leda till hypotension och organhypoperfusion
                      • Leverstas
                      • Njursvikt
                      • Höjer ICP något
                      • Lymfdränage från lungor kan minska
                    • Orsakar och förstärker tricuspidalisinsuff
                  • Ökar Dead space
                  • Redistribuerar blodflöde till mindre ventilerade lungdelar

                  Nya typer

                  Volume support ventilation (VSV) och volumeassured pressure support (VAPS)

                  • Garanterar en minsta tidalvolym
                  • Startar med ett ”testandetag” för att bestämma compliance
                  • Anpassar trycket kontinuerligt för att upprätthålla tillräcklig tidalvolym
                  • VAPS ger först trycksupport och jämför inandad volym med bestämd tidalvolym. Om den inandade volymen är mindre än bestämd tidalvolym kompletteras med ett volumkontrollerat andetag.

                  Pressure-regulated volume control (PRVC)

                  • Kontrollerad form av VSV
                  • Startar med ett ”testandetag” för att bestämma compliance
                  • Ger tryckkontrollerade andetag
                  • Anpassar trycket kontinuerligt för att upprätthålla tillräcklig tidalvolym

                  Proportional assist ventilation (PAV)

                  • Flöde, volym och tryck anpassas till pat:s andning
                  • ”Om pat tar i mer gör maskinen det också”

                  Airway pressure release ventilation (APRV)

                  • CPAP (termed Phigh), med intermittent, minsningar i tryck (Plow)
                  • Spontanandning tillåts mellan maskinens andetag
                  • Kombinerar CPAP:s atelektasskydd och spontanandningens bättre V/P-matchning

                  High-frequency oscillatory ventilation (HFOV)

                  • 4-5 ggr högre andningsfrekvans än normalt
                  • Minimal tidalvolym
                  • För hypoxiska pat som inte svarar på någon annan typ av ventilation

                  Neurally adjusted ventilatory assist (NAVA)

                  • Metod som ideal anpassar andningen med andningscentrum (CNS) – omöjligt idag
                  • Elektroder som registrerar diaphragmaaktivitet – används på försök

                  Noninvasive ventilation (NIV)

                  • CPAP or biphasic eller positive airway pressure (BiPAP)
                  • BiPAP är en typ av CPAP som alternerar mellan höga och låga luftvägstryck

                  Extubering

                  tisdag, september 8th, 2009

                  Innan extubering bör följande utrustning finnas tillgänglig:

                  1. Syrgas och mask
                  2. Sug
                  3. Laryngoskop, tracheltub, ledare
                  4. Larynxmask
                  5. Induktionsläkemedel

                  Innan extubering bör patienten:

                  1. spontanandas med adekvat tidalvolym
                  2. fått reversering av ev icke depolariserande muskelrelaxantia
                  3. ev följa enkla uppmaningar (öppna ögonen, lyfta huvudet eller ett ben från underlaget)

                  Laryngospasm

                  måndag, september 7th, 2009

                  Ofrivillig spasm i stämbanden som omöjliggör ventilering. Vara oftast <60 sekunder.

                  1. Riskpatienter
                    1. Barn
                    2. Rökare
                    3. Astmatiker och andra med lungsjukdom
                  2. Risksituationer
                    1. Induktion
                    2. Intubation
                    3. Uppvaknande
                    4. Sövning med desfluran

                  Handläggning

                  1. Försök ventilera med 100% syrgas
                  2. CPAP, ca 10 cmH2O
                  3. Om fortsatt spasm ges låg dos Succinylcholin iv(5 mg till pat under 25 kg och 10 mg till pat över 25 kg, för att vara säker kan man ge 0,5 mg/kg)
                    • Om iv-infart saknas kan man ge Succinylcholin 4 mg/kg im, eller eventuellt sublingualt(!)

                  Anestesi vid aspirationsrisk

                  måndag, september 7th, 2009

                  Risk för aspiration

                  1. Akut kirurgi
                  2. Ytlig anestesi
                  3. Bukpatologi
                  4. Obesitas
                  5. Opioid som premedicinering
                  6. Neurologisk påverkan
                  7. Litotripsiläge
                  8. Svår luftväg
                  9. GER / Hiatushernia

                  Rapid Sequence induction (RSI) = Crush = Crash

                  Förberedelse

                  1. Förväntad svår intubation är en kontraindikation mot RSI. Välj då t.ex. fiberintubation istället.
                  2. Sug ska fungera.
                  3. Handlingsplan vid händelse av svårintubation

                  Genomförande

                  1. Sond?
                    • Sätt inte sond
                    • Om sond redan är satt kan man antingen låta den vara kvar eller ta bort den.
                    • Efter sövning bör man sonda inför väckning
                    • Ej antacida
                  2. Höjd huvudända
                    • Vid kräkning sänks huvudändan snabbt och pat läggs i vänster sidoläge – intubera!
                  3. Preoxygenering med 100 % syrgas
                    • Optimalt tills endtidal syrgashalt är 90% (3-5 min)
                    • Fyra vitalkapacitet andetag om tiden är knapp
                    • CPAP och manuell ventilering bör undvikas, men kan utföras vid behov och med krikoidtryck
                  4. Krikoidtryck?
                    • Inga randomiserade studier finns som visar på fördel för pat.
                  5. Snabb induktion
                    • Barn under 10 år, vid bradycardi och inför ketamininduktion: Atropin 0,02 mg/kg max 0,5 mg alt. Glykopyrron (Robinul®) 4-5 μg/kg
                    • Vid högt ICP eller känslig luftväg: Lidokain 1 mg/kg
                    • Fentanyl 2-3 μg/kg (CAVE shock)
                      • Alt Alfentanil (Rapifen®) 10-30 μg/kg eller remifentanil (Ultiva) 1-1,5 μg/kg
                    • Sederande
                      • Pentothal 3-4 mg/kg, Propofol 2-2,5 mg/kg eller Ketamin (Ketalar) 2 mg/kg (vid astma eller chock)
                  6. Muskelrelaxantia
                    • Succinylkolin (Celocurin®) 1-2 mg/kg (CAVE: MH, hyperkalemi, >3 d gammal brännskada, myopatier)
                      • Alt Rokuron (Esmeron) 1 mg/kg kan användas vid snabbinduktionsanestesi, vilket ger adekvata intuberingsförhållanden inom 60 sek. hos nästan alla patienter. Kan reverseras med Bridion.

                  Referenser:

                  Holmberg. ABC om narkos vid ökad aspirationsrisk. Läkartidningen 2006, 103

                  Mace. Callenges and advances in intubation: Rapid sequence intubation. Emerg med clin n am. 2008, 26;1043-1068

                  MAC-konceptet

                  måndag, september 7th, 2009

                  Anestesigasernas potens uttrycks med hjälp av MAC-konceptet (MAC = minimal alveolar concentration):

                  Den minsta alveolära koncentration som får hälften av en population att inte reagera på definierade stimuli, t ex hudincision.

                  MAC är ett mått för att jämföra en och samma anestesigas potens mellan olika populationer eller olika anestesigasers effekt på en viss population.

                  Motsvarigheten finns för intravenöst administrerade anestesimedel. Man anger då potensen som:
                  Den mediandos som får hälften av en population att inte reagera (ED50) eller motsvarande mediankoncentration (EC50).

                  Eftersom vi vanligtvis inte bedriver monoterapi, dvs vi förlitar oss inte på ett enda läkemedel, är MAC-studier och deras motsvarighet för intravenösa läkemedel inte tillräckligt informativa. EEG-baserad styrning av anestesin kan vara en hjälp, men det är framförallt sömnmedelskomponenten i anestesin som reflekteras, medan opioidkomponenten inte säkert avspeglas.

                  Återigen, på grund av den stora interindividuella variationen i dosbehov innehåller resultaten uttryckta som 95%-konfidensintervall en viss spännvidd även i en relativt homogen population.

                  Åldersbetingade förändringar i dosbehovet förklaras till en mindre del av farmakokinetiska faktorer (t ex förändrad distributionsvolym på grund av högre fett/vatten-kvot med stigande ålder) och till en större del av farmakodynamiska förändringar (ökad känslighet med stigande ålder).

                  Övervakning

                  söndag, september 6th, 2009

                  Minsta tekniska nivå av övervakning är enligt Svensk Förening för Anestesi och Intensivvård (SFAI):

                  • Pulsoxymeter
                  • Koldioxidmätare
                  • Blodtrycksmätare (vanligen non-invasiv, men invasiv vid större kirurgi och/eller patient med hög perioperativ risk)
                  • Oxygenmätare
                  • EKG (ev med ST-analys för patienter med hjärtsjukdom)
                  • Graden av farmakologiskt inducerad muskelblockad kan tekniskt mätas. Särskilt viktigt är det vid avkylning, i väckningsskedet och om ett långverkande medel använts.

                  Utöver teknisk övervakning ingår alltid (SFAI:s normer):

                  • Iakttagande av patienten (inklusive palpation av pulsen och auskultation av hjärt- och lungljuden, särskilt om den tekniska övervakningen är problematisk)
                  • Medvetandenivå
                  • Förekomst av rörelser (eller av muskelaktivitet)
                  • Andningsrörelser, andningsblåsans rörelser
                    Hudens färg, utseende och temperatur

                  Som komplement finns neurofysiologisk övervakningsapparatur (AEP, BIS, Entropy). Det är ännu för tidigt att generellt rekommendera sådan övervakning, dels av prestandaskäl, dels av ekonomiska orsaker.

                  En hög grad av övervakning krävs också under transporten till enheten för postoperativ övervakning:

                  • Tillförsel av oxygen under transporten är en självklarhet.
                  • Övervakning med pulsoxymeter rekommenderas.
                  • Fortsatt övervakning av vitalfunktioner, inklusive diures, sker tills dessa är stabila.
                  • Därtill kommer uppmärksamhet på operationsområdet/förbandet, smärta och eventuell illamående/kräkning.

                  Induktion

                  söndag, september 6th, 2009
                  1. Preoxygenering 100% (ca 3-5 min)
                  2. Injektion Fentanyl® 0,05 mg/ml (0,1-0,3mg)
                  3. Injektion Propofol 2 mg/kg
                  4. Ventilering på mask
                  5. Kontrollera blinkreflex
                  6. Injektion Esmeron®
                    • Trakealintubation: Standardintubationsdos vid rutinanestesi är 0,6 mg per kg kroppsvikt, vilket ger adekvata intuberingsförhållanden inom 60 sek. hos nästan alla patienter.
                  7. Oral intubering
                  8. Underhållsfasen
                    • Sevorane® i syrgas
                    • Fentanyl®
                    • Esmeron®
                  9. Avslutning
                    • Robinul-neostigmin® vid T3 (1–2 ml intravenöst under 10–30 sekunder (motsvarar neostigmin 2,5–5 mg + glykopyrron 0,5–1 mg)
                    • 100% syrgas vid T4
                    • Rensugning av svalg
                    • Extubering vid spontanandning

                  Premedicinering

                  söndag, september 6th, 2009

                  Indikation

                  Ångestdämpning / Analgesi / Parasympatikolys / Förebygga postoperativt illamående

                  Alla patienter behöver inte rogivande läkemedel inför ett ingrepp.

                  Preparatval

                  • Midazolam (Dormicum®) rektalt (2,5-7,5 mg)
                    • Lösningen för iv bruk kan ges oralt utblandat i stark saft (30 ml)
                    • Försiktig dosering till barn och äldre patienter
                  • Morfin-skopolamin (10mg+0,4mg)/ml im (0,5-1,5 ml)
                    • Ger god anxiolys
                  • Glykopyrron (Robinul®) 0,2mg/ml (1-2 ml) iv eller im
                    • När antikolinerg effekt bedöms angelägen. Passerar inte blod-hjärn-barriären.
                  • Paracetamol och NSAID
                    • Preoperativt vid planerad kirurgi för att ligga steget före

                  Ge premedicinering i god tid innan op

                  Akut allergisk reaktion efter lokalanestesi

                  söndag, september 6th, 2009

                  Symptom


                  Berusning, yrsel, sluddrigt tal, syndefekt, hörseldefekt.

                  Stickningar i mun och tunga. Metallsmak.

                  Muskelryckningar.

                  Kramper

                  Andningsstillestånd

                  Arrytmier, cirkulatoriskt stillestånd.

                  Medvetslöshet

                  Handläggning


                  1. Trendelenburg-läge (fötter högt)
                  2. Ringer
                  3. Syrgas 10 l på mask.
                  4. Intubation (eventuellt)
                  5. Inj. Tiopental 50-150 mg iv alt
                  6. Inj. Dormicum
                  1. Noradrenalin / adrenalin
                  2. Tribonat
                  3. AHLR. Corotropin. Atropin
                  4. Proepanutin