Epiduralanestesi

Preoperativ bedömning

  • Typ av op
  • Komplett anamnes
  • Blödningsanamnes
  • Bedömning av lokal patologi i rygg
  • Neurologisk bedömning

Segmentell nivå

Rekomenderad lägsta nivå för epidural anestesi (OBS ej insticksnivå!)

  • Nedre extremitet   Th 12 (Th 8 vid blodtomt fält)
  • Höft   Th 10
  • Vagina, uterus, blåsa o prostata   Th 10
  • Testis och ovarier   Th 8
  • Låg intraabdominell kir.   Th 6
  • Hög intraabdominell kir.   Th 4
  • OBS att L 5 – S 1 kan vara svåra att bedöva med epidural eftersom dessa nervrötter är så grova

Dosering

  • 1,6 ml per segment för induktion av epiduralblockad
  • Halvera dosen för äldre patienter och neonater
  • Minska dosen med 30% för gravida
  • Ev tillägg av
    • Adrenalin 5 mikrog förlänger duration och minska systemiska effekter
    • Fentanyl 50 mikrog ger snabbare coh bättre anslag, fler blockarade segment, längre duration

 

Kontraindikationer

Misstanke om

  • Patient motsätter sig spinalanestersi
  • Fokal expansivitet med förhöjt ICP.
  • Koagulationsrubbning
  • Lumbal abcess / Lokala hudinfektorer. Stick där det inte är infekterat.
  • Sepsis

Relativa kontraindikationer

  • Infektion perifert om spinalpunktion
  • Hypovolemi
  • CNS-sjukdom
  • Kronisk ryggsmärta

Komplikationer

  1. Durapunktion
    • Incidens 1%
    • Överväg följande hanläggningsalternativ
      • ”single shot” spinalanestesi
      • Spinalkateter
      • Epiduralkateter på en annan nivå
  2. Mekanisk ryggmärgsskada
    • Risk vid durapunktion ovan L 2
  3. Blodtrycksfall.
    • Långsammare effekt jämfört med spinalanestesi
    • Proportionelig med grad av sympatisk blockad (vasodilatation)
      • Blockad under Th 4 ger kompensatorisk vasokonstriktion i övre extremiteter och viss tachycardi
      • Blockad över Th 4 ger bradycardi, minskat CO och mycket lågt blodtryck
    • Drabbar särskilt gamla, gravida (minskat venöst återflöde) och patient med hypovolemi
    • Minska risken genom att ge 500- 1000 ml NaCl innan epiduralanestesi.
    • Sänk huvudända, ge efedrin 5 – 10 mg eller noradrenalin 10 – 20 mikrog.
  4. Respiratorisk påverkan
    • Gradvis tilltagande bukväggs- och intercostalmuskelparalys med stigande thorakal anestesinivå
      • Kan ge hypoventilation hos patient med KOL eller obesitas
    • Blockad över C 3 – C 5 ger phrenicuspåverka och därmed diafragmapares (sk total spinal)
      • Patient kräver naturligtvis omedelbart manuell/mekanisk ventilation och bör sederas
  5. Visceral påverkan
    • Urinblåsa
      • Blockad av S 2 – S 4 ger atoni
      • Blockad av Th 5 – L 1 ger ökad sfinktertonus
      • Alltid KAD!
    • Tarmar
      • Blockad av Th 5 – L 1 ger ökad tarmtonus pga obalans mellan sympatisk (↓) och parasympatisk aktivitet
      • Illamående förekommer
      • Behandla ev lågt blodtryck, ge oxygen och atropin 0,5 – 1 mg
  6. Hypotermi
    • Redistribution av värme till periferin
    • Värmetäcke och varma infusionslösningar
  7. Postspinal huvudvärk.
    • Incidens < 1%
    • Uppträder inom 3 dagar, 70% har duration upp till 7 dagar och 10% mer än 6 månader!
    • Typiskt att den kommer när pat reser sig.
    • Förefaller ofta vara stressrelaterad
    • Ge koffeindropp (500 mg) och ev blood-patch med 20-30 ml.
  8. Meningit, arachnoidit, epiduralabscess
    • Extremt ovanligt men kräver naturligtvis snabb diagnos och behandling
  9. Klåda
    • Ses vid opioidtillblandad spinalanestesi
      • Ge iv antihistamin, kortison eller om inget annat hjälper och besvären är svåra Narcanti (Naloxon) 0,04 mg iv (kan upprepas)
  10. Nervskada
    • Smärta med utstrålning
    • Nästan alltid övergående inom en vecka
  11. Intravaskulär injektion
    • Kan ge kramper och hjärtstopp
    • HLR
  12. Kateterfraktur
    • Kvarlämnad kateterrest innebär minimal risk i avsaknad av infektion
    • Bör behandlas konservativt
  13. Subdural kateterisering
    • Kan ger ”märkliga” blockader av separata modaliteter och kraftigt anslag
    • Dra ut katetern och sätt in en kateter i epiduralrummet istället 
  14. Venös punktion
    • Ev viss ökad risk för epiduralhematom, informera postop
    • Dra ut nålen och överväg konvertering tillannan anestesiform
    • Gör ev ett nytt försök på en annan nivå
  15. Spinalhematom.
    • Incidens 1/ 150 000
    • Svår ryggsmärta och dålig känsel i benen inom 48 h
    • MR/CT ger diagnosen.
    • Operation inom 12 tim för att rädda ryggmärgen.

Comments are closed.