Archive for the ‘Övrig neurologi’ Category

Radialispares

tisdag, augusti 13th, 2013

Ett viktigt sätt att diffrentiera perifer radialispares (saturday night palsy) från central dito är att den centrala radialisparesen har viss medrörlighet i handledsnivå när handen knyts (dvs handleden dorsalvinklas vid försök att knyta handen). Den perifera radialispares har INGEN sådan förmåga.

Wernicke-Korsakoffs syndrom

måndag, maj 24th, 2010

Den etiologiska bakgrunden till varför tiaminbrist orsakar hjärnskada är ofullständigt kartlagd. Sannolikt är nutritionsbristen viktigast för utveckling av tiaminbrist och Wernickes encefalopati (WE) men flera faktorer påverkar. Födointaget blir under pågående alkoholmissburk oftast mer kaloririkt än vitaminrikt, tarmabsorbtionen av tiamin blir dramatiskt försämrad, lagringen av vitmain B i levern försämras liksom fosforyleringen till timainfosfater. Symptom på bristtillståndet för klinisk relevans tre vekcor efter det att vitamintillförseln fallerat.


Definitioner


Wernickes encefalopati

Korsakoffs psykos anses bero på upprepade attacker av akut Wernicke-encefalopati och karaktäriseras bland annat av en progredierande demens med konfabulation.


Behandling


Alla patienter som kan maisstänkas ha eller få Wernickes encefalopati skall omedelbart behandlas med tiamin intravenöst eller intramuskulärt för att säkerställa adekvat upptag. Tiamin skall ges innan intravenös tillförsel av glukos. Magnesium i serum skall kontrolleras och vid hypomagnesemi ges substitutioinsbehandling (1)


Profylaktisk behandling av riskpatienter

I förebyggande syfte ges tiamin, Inj Betabion 50 mg/ml, 4 ml iv (200 mg) dagligen i fyra till sju dagar (1). Allvarliga abstinensutveckling och dålig nutrition hos alkholberoende patienter är alltid indikation för denna behandling. Efter den akuta fasen rekommenderas behandling med tiamin 30 mg, 2 ggr dagligen i ytterligare månader.


Akut Wernickes encefalopati

För att behandla en fulminant Wernicke-encefalopati ges tiamin (400-500 mg iv i 3 dagar och därefter 200 mg/dag im eller iv i 5 dagar) (1). Lägre tiamindoser återställer inte vitaminstatus och ger ingen förbättring.  


Referenser


  1. Läkemedelsverket: Behandling av alkoholabstinens – ny rekommendation, Information från läkemedelsverket 2:2010.

Trigeminusneuralgi

onsdag, september 23rd, 2009

Symptom

 

Anfallsvis påkommande kraftiga smärtor i en eller flera av sensoriska KN-V grenar (2 och 3). Sekunder till en halv minuts duration. Triggerzon. Ofta flera ggr / dag. Remissioner förekommer.

 

Utredning

 

Anamnes och status.

 

Diagnos

 

Klinisk i typiska fall.

 

Behandling                             

 

  1. Karbamazepin (Tegretol 50-100 mg / d, ökas till 200 mg 1×2-4). Ett alternativ är Oxcarbazepine (Trileptal) som är dyrare men har lägre toxicitet (1).
  2. Tillägg (eller i stället för karbamazepin) av Lamictal (klent med studier, måste trappas in långsamt), Baklofen (troligtvis effektiv vid MS), gabapentin (inga evidens finns) eller fenytoin.
  3. Perifer nervblockad med alkohol.
  4. Neurokirurgi (mikrovaskulär dekompression av n trigeminus i vä ponsvinkel). Bör troligtvis vara andrahandsbehandling, ffa till yngre patient vid otillräcklig effekt av mediciner eller intolerans (1).

 

Referenser

 

  1. Zakrzewska J et al: Trigeminal neuralgia. BMJ. 2015;350:h1238 doi: 10.1136/bmj.h1238 (Published 12 March 2015)

Restless legs

onsdag, september 23rd, 2009

Symptom

 

Krypande obehag i benen vid stillaläge.

Förstärks vid trötthet, lindras av rörelse, järnbristanemi, uremi.

 

Utredning

 

Anamnes

Status

Lab: Blodstat, elstat.

Järnstatus.

 

Diagnos

 

Klinisk vid typisk bild.

 

Behandling

 

L-dopa 50-200 mg tn alt

Diazepam 5-10 mg tn

Perifer fascialispares

onsdag, september 23rd, 2009

Även kallad Bell´s paralys.

 

ICD-10              

 

Bells pares G51.0

 

Symptom     

 

Perifer fascialispares (ensidig). Föregången av virala prodromaler. Ibland ”drag”.

Stelhet, domning, värk bakom örat, smakbortfall, ljudöverkänslighet.

Förändrat tårflöde.

 

Ramsey Hunt-sdr: VZV (bältros) i örat samtidigt.

Vid dubbesidig pares skall borrelia starkt misstänkas. Även vid ensidig. Fästingbett? EM?

 

Utredning

 

Anamnes, status (notera skillnaden mellan den centrala facialispares med bevarad rörlighet i pannan och den perifera med helt utslagen funktion i hela ansiktet).

 

Diagnos

 

Klinisk. B-serologi borrelia. LP för att konfirmera diagnos.

 

Behandling

 

Ögonsalva tn. Urglasförband.

4-8 v läkningstid. Vid uttalad Bells paralys kan kortisonbehandling korta förloppet.

Borreliabehandling vid misstanke (fästingbett, erytema migrans, andra konstigheter).

Normaltryckshydrocefalus (NPH)

onsdag, september 23rd, 2009

Symptom          

 

Gångstörning, demens, inkontinens.

Paratoni, stegrade primitivreflexer, neurasteniska symptom, trötthet, långsamhet, gäspande, kraftigt ökat sömnbehov.

 

Utredning         

 

CT/MR 

Provtappning

Infusionsmanometriskt test

Isotopcisternografi

 

Diagnos             

 

Sammanvägning av klinik, rtg och ovan nämnda test. 

 

Behandling      

 

Shuntoperation.

Inklämning

onsdag, september 23rd, 2009

Symptom          


Ökat ICP: Först irritabilitet, motorisk oro, delirium, medvetandepåverkan. Därefter huvudvärk, illamående, kräkningar, staspapill, abducenspares.

Inklämning: Medvetandesänkning, stäckkramper, oculomotoriuspares, cushingeffekt, ändrat andningsmönster (ataktisk).


Diencefalon                                   Mesencefalon   Pons                    Medulla

Vakenhet           Sänkt ———————→              Coma —————————————————-→

Andning             Cheyne-Stokes ———-→            Central neurogen HV —èApneusis-cluster-apneusis

Pupiller              Små ———————–→             Vidgade, tilltagande ljusstelhet ———————-→

Doll´s eye           Ua ————————→              Tilltagande oftalmoplegi ——————————→

Pares                  Positiv babinski —————————————————————  –  –  –  -→

Tonus                 ——–→ Decortikering —————-→ Decerebrering ————–→Nedsatt


Utredning         


CT-skalle

Ev. Angio, MR-angio (sinustrombos)

Ev. LP (infektion)


Behandling     


Kontakta NK-klinik snarast!

  1. Intubering (alltid medvetslös patient)
  2. Hyperventilation


Efter diskussion med NK.

  1. Mannitol, urea
  2. Sedering tiopental
  3. Steroider (vasogent ödem, ej vid trauma)

Akut obstruktiv hydrocefalus

onsdag, september 23rd, 2009

Etiologi

 

Tumör i anslutning till ventrikelsystemet

Foramen Monroi-cysta

Arnod-Chiari malformation

Symptom          

 

Plötslig huvudvärk som kan triggas av huvudrörelser, kroppslägesändringar, Valsalva, hosta. Huvudvärken försvinner vanligen lika snabbt som den kommer.

Kräkningar, dimsyn, synobskurationer (sekundkorta synbortfall).

Medvetandepåverkan och synkope förekommer i uttalade fall.

Utredning         

 

CT-skalle

MR hjärna inkl. kraniocervikala övergången (krävs ibland)

Behandling      

 

Neurokirurgi 

Neurogen smärta

onsdag, september 9th, 2009

Denna smärta uppstår till följd av skada eller dysfunktion i nervsystemet. Detta innebär att strategin för behandling blir helt annorlunda än vid nociceptiv eller visceral smärta. Ses vid t.ex. MS, polio, poststroke, grav artros och kotkompressioner.

 

Symtom

 

Neurogen smärta är oftast brännande eller svidande till karaktären. Patienten skall uppvisa tecken på neurologiskt bortfall, t ex känselbortfall motsvarande det smärtande området. Ofta både förändrad känselkvalitet och förändrad smärttröskel. Även mycket lätt beröring kan förorsaka smärta inom det drabbade området (allodyni). Även: hyperestesi, huddystrofi, motorikstörning.

 

Status

 

Diagnosen kräver dysfunktion i perifera nervsystemet! Avvikande hudsensibilitet överensstämmande med perifer nervs utbredningsområde.

 

Diffdiagnoser

 

Myofasciellt smärtsyndrom med triggerpunktsutstrålning.

 

Behandling

 

Tricykliska antidepressiva

Förstahandspreparat. Amitriptylin har bäst dokumentation (Tryptizol®, Saroten®). Lågt pris. Behandlingen inleds mycket försiktigt med t ex 10 mg till natten p.o, varefter dygnsdosen ökas med 10 mg/vecka upp till 50 mg/dygn. Ingen effekt kan förväntas förrän efter 3-5 veckor. Vanligen åstadkommes smärtlindring, ej fullständig smärtfrihet. Försiktig upptitrering av dosen till dess viss muntorrhet känns, eventuellt kan dosen ökas till 100 mg/dygn om patienten tolererar biverkningarna (de vanligaste är övergående). Hos yngre, i övrigt friska patienter, kan man vara mer offensiv och ge högre doser (initial dos 25 mg till natten p.o, varefter dygnsdosen ökas med 25 mg /vecka). Behandlingen ger ofta god sömn.

 

Antiepileptika

I andra hand används antiepileptika. Karbamazepin (Hermolepsin®, Tegretol®) effektivt vid paroxysmalt uppträdande neurogena smärtor, t.ex. trigeminusneuralgi. Följ LPK! Gabapentin (Neurontin®) användes frekvent mot nervsmärta, har bland annat  dokumenterad effekt vid postherpetisk neuralgi och diabetespolyneuropati. Doser upp till 3000 mg per dygn kan erfordras. Lyrica är ett ännu nyare alternativ och anses bäst av alla, trappas in. Även andra medel kan komma ifråga som klonazepam, fenytoin, valproat – specialistangelägenhet!

 

Övriga farmaka

Capsaicinkräm (tömmer substans P-depåerna i primära afferenta C-fibrer) som lokalbehandling (Capsina®) har visat sig ha effekt på vissa typer av neurogen smärta (perifera neurogena tillstånd). Kräver intakt hud och kan ge viss lokal obehagskänsla men för patienter med liten smärtutbredning kan det vara ett lämpligt förstahandsval med tanke på biverkningar hos övriga farmaka som kan bli aktuella. Om ingen effekt efter två-tre veckor får man överväga annan terapi.

Emlakräm kan prövas vid perifert neurogena tillstånd på mindre hudområden.

Tambocor. Indikationen finns inte i FASS. Observera hjärtbiverkningar.

Neurogen smärta svarar oftast dåligt på perifert verkande analgetika och svaga opioider. Effekten av starka opioider är omdebatterad, men det förefaller trots allt som om vissa patienter kan ha en analgetisk effekt av dessa preparat. Det finns experimentella data som talar för att ketobemidon skulle kunna ha fördelar gentemot övriga preparat i denna grupp.

 

Icke-farmakologiska behandlingsmetoder

 

Fysioterapi med afferent transkutan nervstimulering (TENS). Observera att elektroder ej får placeras över anestetiskt område.

Nervblockad, intrathekal behandling och ryggmärgstimulering kan bli aktuellt vid svårare fall.