Archive for the ‘Anestesi vid komorbiditet’ Category

Anestesi vid klaffvitier

tisdag, januari 12th, 2010

Vitier som ger insufficiens tolereras bättre, perioperativt, än stenoitiska vitier

cardperf





Aortastenos



Undvik tachykardi och hypovolemi och var försiktig med neuroaxial anestesi vid aortastenos (känsliga för perifer dilatation)

Noradrenalininfusion är bra för att motverka vasodilatation



Aortainsufficiens



Undvik bradykardi och vasokonstriktion och vid aortainsufficiens (ökar regurgitation)





Mitralisstenos


Definition

Normal öppningsarea 4 till 6 cm2

Mild stenos < 2 cm2

Svår stenos < 1 cm2

Genes

  • Reumatisk feber
  • Kongenital
  • RA
  • Lupus
  • Carcinoid syndrom

Kliniskbild

Med tiden tilltar mitralis stenosen (0.17 cm2/år) vilket leder till ökad tryckgradient över klaffen vilket leder till dilatation av vänster förmak. Förmaksflimmer  ses hos 30% till 70%.Hos minoriteten utan förmaksflimmer ses  små fibrotiska förmak och sekondär pulmonell hypertension

Symptom

  • Hjärtsvikt
  • Lungödem
  • Försämring vid tachykardi
  • Ansträngning
  • Gravviditet
  • Anemi
  • Infection
  • snabbt förmaksflimmer
  • Ökning av fraktionen transvalvulärt flöde/diastolisk duration ger vid mitralis stenos ökat tryck i vänster atrium vilket ger sviktsymptom. Svikten behandlas med diuretika och ev förmaksflimmer med digoxin och antikoagulantia. Betablockad eller calciumflödeshämmare kan övervägas vid tachykardi. Gravida patienter med mitralisstenos och sviktsymptom bör behandlas kirurgiskt tidigt i graviditeten.

    Anestesi

    Tänk på att UKG ofta underskattar stenosgrad av mitralisklaffen

  • Tachykardi är skadligt pga förkortning av diastolisk fyllnadstid. Tryck i vänster atrium måste öka för att bibehålla mitralisflöde, vilket ger lungödem.
  • Digoxin berhålls perioperativt
  • Kortverkande betablockerare ges vid tachykardi
  • Försiktig med vätska iv men undvik hypovolemi
  • Undvik hypoxi, hyperkapni och hypotermi pg risk för ökat pulmonalistryck
  • Dobutamine eller noradrenalin kan behövas för att bibehålla slagvolym, men undvik kachykardi!



  • Mitralisinsufficiens


    Genes


    Onormal mitralisklaff, subvalvulära strukturer eller kardiell struktur pga:

    • Myxomatös degeneration och prolapse,
    • Rheumatisk feber
    • Fenfluramin (kosttillskott)
    • Endokardit

    Undvik myocarddepression, hypovolemi, bradykardi och vasokonstriktion vid mitralisinsufficiens





    Pulmonalisstenos


    Undvik hyperkapni, acidos, hypoxi, höga luftvägstryck och hypotermi vid pulmonalisstenos (minskar preload och ökar pulmonalis resistens)

    Anestesi vid diabetes mellitus

    tisdag, december 29th, 2009

    Preoperativ bedömning

    Anamnes

    • Antidiabetika
    • Insulindos

    Utredning

    • P-glu
    • Hb A1c
    • Elstatus inkl krea
    • CRP
    • EKG (vid sjukdomsduration > 5 år)

    Preoperativ behandling

    • Optimera P-glu till ca 6-10 mmol/l

    Premedicinering

    • Sätt ut antidiabetika 24 h innan op
    • Ordinera insulin/glukos-dropp
      • Behandling vid elektiv kirurgi
        • Insulinbehandlade patienter
          • b-glucos op dagens morgon
          • Om b-glucos > 6 startas 1000 ml buff glucos 50 mg/ml med Actrapid. Inf hastighet: 8-12 timmar
          • Tumregel: halva patientens dygnsdos insulin Actrapid till glucosdropp (max 20 E)
        • Tablettbehandlade patienter
          • Seponera ev kvällsdosen av antidiabetika dagen före op
          • b-glucos op dagens morgon
          • Om b-glucos > 8,0 startas 1000 ml buff glucos 50 mg/ml med 10 E Actrapid, inf hast 8-12 h
          • Fastande patient – inga perorala antidiabetika op dagen
      • Behandling vid akut kirurgi
        • 1000 ml buff glucos 50 mg/ml + Actrapid, inf hast 8-12 h

    b-glucos mmol                                     Actrapid E
    < 6                                                             5
    6-10                                                          10
    10-20                                                       15
    >20                                                           20

    Handläggning peroperativt

    b-glucos varannan timma eller vb oftare, önskvärt värde 8-12 mmol/l
    extra insulin ges iv, ev i infusionspump (Actrapid spädes till 1 E/ml)

    Anestesi

    • Undvik regional anestesi vid uttalad tilltagande neuropati
    • Neuroaxial anestesi underlättar diagnostisering av hypoglykemi och snabb återgång till peroral näringstillförsel
    • Patient har ofta autonom dysfunktion
      • RSI rekomenderas pga risk för gastropares
      • Hypovolemi och djup anestesi ger ofta svår hypotension

    Anestesi vid reumatoid artrit

    måndag, december 28th, 2009

    Preoperativ bedömning

    • Luftväg
      • Röntga alltid halsryggen! (fixerad eller subluxerad?)
      • Heshet kan tyda på inflammationspåverkan på cricoarytenoidbrosk
      • ÖNH-konsult
    • Lungfunktion
      • Restriktiv påverkan? Interstitiell fibros?
      • Rtg pulm och ev spirometri
    • Kardiovaskulär sjukdom
      • EKG
    • Anemi
      • Blodvärde
    • Njursvikt
      • Elstatus inkl krea
    • Steroidbehandling
      • Ge steroider perioperativt

    Anestesi

    • Förberedelse för ev svår luftväg
    • Överväg regional anestesi
    • Överväg fiberintubation

    Anestesi vid chock

    måndag, december 28th, 2009
    1. Informera IVA
    2. Minst två grova nålar innan induktion
    3. Låg dos induktionsmedel (överväg Ketalar)
    4. Ge adekvat mängd vätska, erytrocyter, plasma och trombocyter (se PM för perioperativ vätskeersättning)
    5. Överväg Noradrenalininfusion

    Anestesi vid njursjukdom

    fredag, december 25th, 2009

    Preoperativ bedömning

    Medicinering

    • Utsättning av op-dagens ACE-hämmare bör övervägs för att undvika hypotension vid anestesi

    Status

    • Blodtryck
    • Trots ödem eller ascites kan patient med nefrotiskt syndrom ha minskad cirkulerande blodvolym (CAVE hypovolemi vid induktion)
    • Vakenhetsgrad kan påverkas av uremi

    Utredning

    • EKG
    • Hb
    • Na, K, Ca, krea, tot-CO2, P-HCO3
      • krea >150 innebär risk för postopertiv njursvikt och kardiella komplikationer
    • Ev clearencemätning

    Preoperativ behandling

    • Patient ska behandlas i samråd med njurmedicinare
    • Hypervolemi ska behandlas med diuretika (vid bevarad urinproduktion) eller hemodialys preoperativt
    • Hyper- och hyponatremi förekommer vid njursjukdom
    • Hyperkalemi ses vid njursvikt, hypokalemi ses vid diuretikabehandling. Båda tillstånden måste behandlas preoperativ.
    • Tertiär hyperparathyroidism förekommer
    • Hypertoni oh hjärtsvikt förekommer och ska naturligtvis behandlas preoperativt

    Premedicinering

    • Undvik NSAID!
    • Låga doser morfin och bensodiazepiner vid njursvikt pga risk för ansamling av metaboliter

    Anestesi

    • Överväg regional anestesi (OBS teoretiskt förhöjd risk för epiduralhematom)
    • Optimal tidpunkt för dialys är 48 h innan op
    • Ökad dos av Propofol, men minskad dos av Thiopental krävs
    • OBS att en majoritet av njursjuka patienter har autonom dysfunktion
      • RSI rekomenderas eftersom upp till 70% har gastropares
      • Minskad effekt av Atropin
    • För muskelrelaxation kan Celocurin och Atracurium användas (minimal utsöndring via njurar)
    • Undvik infussion av stora mängder NaCl (Hyperkloremisk metabol acidos)
    • Fösiktighet vid betablockad (risk för hyperkalemi)

    Anestesi vid leversjukdom

    torsdag, december 24th, 2009

    Preoperativ bedömning

    Anamnes

    • Alkohol- och drogmissbruk

    Status

    • Ikterus, ascites, ödem och övriga tecken på leversvikt måste uppmärksammas

    Utredning

    • Koagulationsstatus, Hb, vita, trc, leverstatus, urea, elstatus, alb (ev proteinprofil), glu, hepatit screening

    Preoperativ behandling

    • Spironolakton preoperativt veckorna innan op vid ascites

    Premedicinering

    • Försiktig dosering av bensodiazepiner och opioider
    • Ge 100ml 20% mannitol preoperativt för att säkerställa diures 50 ml/h
    • Ev Konakion
    • Ev trombocytkoncentrat

    Anestesi

    • Undvik hypovolemi då detta kan utlösa hepatorenaltsyndrom
      • överväg mätning av CVP
    • Undvik hypokapni (risk för försämrad leverperfusion)
    • Atracurium för muskelrelaxation
    • Undvik NSAID, försiktig dosering av opioder
    • Noradrenalin kan behövas för att motverka vasodilatation
    • Undvik hypokapni pga risk för försämrat hepatiskt blodflöde
    • Följ glukos och elektrolyter (risk för hypoglykemi och hypernatremi)
    • Petidin (ex. 20 mg iv) kan vara bättre än Morfin postoperativt

    Anestesi vid lungsjukdom

    torsdag, december 24th, 2009

    Preoperativ bedömning

    Anamnes

    • Hosta, sputum, hemoptys, dyspné, ronki och bröstsmärta är tecken på lungsjukdom!
    • Dyspné vid lätt ansträngning eller vila är ett allvarligt tecken
    • Rökning

    Medicinering

    • Kortisonbehandling bör förstärkas perioperativt
    • Bronkodilatatorer bör ges perioperativt

    Status

    • Undersök om obesitas, cyanos, obstruktivitet, ökat andningsarbete, infektion eller högersidig hjärtsvikt föreligger

    Utredning

    • Rtg pulm
      • jämförelsebild inför postoperativ rtg
      • Upptäcker bla neoplasm, pneumoni, atelektas, fibros, emfysem
    • EKG
      • P-pulmonale i II, dominant R-våg i III, V1-3 (högersidig hypertrofi)
      • konkomitant ischemisk hjärtsjukdom
    • Lab
      • Hb, vita, CRP
      • Ev blodgas
      • Ev sputumodling
    • Ev spirometri

    Preoperativ behandling

    • Optimera lungsjukdom preoperativt

    Premedicinering

    • Försiktig dosering av sedativa och opioider

      Anestesi

      • Överväg regionalanestesi!
      • Överväg att behålla spontanandning på larynxmask (om inga kontraindikationer finns)
      • Undvik höga luftvägstryck vid emfysem
      • Undvik atracurium och morfin (histaminfrisättande)
      • Undvik betablockad
      • Bronkospasm kan behandlas med Betapred, Theofylamin eller Bricanyl iv (möjligen även Ketalar)

      Anestesi vid kardiovaskulär sjukdom

      tisdag, december 22nd, 2009

      Generella princinper

      • Optimera myokard- och vävnadsoxygenering
      • Bibehåll cardiac output för att ge adekvat vävnadsperfusion
      • Blodtrycket måste vara tillräckligt högt för att bibehålla perfusion i viktiga organ
      • Behåll balans mellan tillförsel och behov av syre till myokard
        • transfundera erytrocyter vid behov
        • optimera cirkulerande blodvolym
        • optimera intrakardiell fyllnad

      Faktorer som påverkar myokardoxygenering (oxygen supply)

      • Koronar perfusion
        • Koronart perfusionstryck (diastoliskt tryck i aorta – LVEDP)
          • Ge volym eller alfaagonist gör att höja diastoliskt tryck
        •  Diastolisk tid (beror på hjärtfrekvens)
          • Ge betablockerare för att sänka hjärtrytmen (undvik smärt- eller stressreaktion genom administration av opioider och sederande)
      • Arteriellt oxygeninnehåll
        • Partialtryck av oxygen
          • Säkerställ maximal oxygensaturation
        • Hemoglobinkoncentration
          • Ge erytrocyter vid  anemi
      • Koronarkärlsdiameter
        • Intraluminal obstruktion
        • Extern komprimering
          • Hjärtfrekvens
          • LVEDP
        • Autoreglering (beror på oxygenbehov)
        • Ge nitro eller calciumflödeshämmare för att dilatera kranskärlen

       

      Faktorer som påverkar myokardets oxygenbehov (oxygen demand)

      • Hjärtfrekvens
        • Ge betablockerare för att sänka hjärtrytmen (undvik smärt- eller stressreaktion genom administration av opioider och sederande)
      • Kontraktilitet
        • Calciumflödeshämmare för att minska kontraktilitet
      •  Väggtension
        • LVEDP (preload) 
          • Ge nitro, calciumflödeshämmare eller diuretika för att minska preload
        • Arteriellt blodtryck (afterload)
        • Kontraktilitet
          • Calciumflödeshämmare eller fördjupa sövning för att minska kontraktilitet
        • Myokardtjocklek
        • Laplace lag: Väggtension = (transmuralt tryck x kammar-radie) / väggtjocklek 
          • Ge nitro, calciumflödeshämmare eller diuretika för att minska kammar-radie

       

       Etiologi till obalans i oxygen supply/demand

       

    • Atheroscleros i kranskärl (vanligast)
    • Aortastenos
    • Hypertension
    • Hypertrof kardiomyopati
    •  

      Preoperativ bedömning

      Anamnes

      • Dyspné, bröstsmärta, palpitationer, ankelsvullnad och claudicatio är kan vara tecken på cardiovaskulär sjukdom!
      • Elektiv kirurgi bör uppskjutas 6 mån efter hjärtinfarkt
      • Instabil angina ska behandlas preoperativt (ev PCI)
      • Patient med tidigare DVT bör ha trombosprofylax

      Medicinering

      • Betablockare
        • Behåll perioperativt (dossänkning vid bradykardi)
        • Ge atropin vid peroperativ bradykardi
      • Calciumkanalhämmare
        • Undvik isofluran pga risk för ”coronary steal”
      • ACE-hämmare/AII-blockare
        • Predisponerar för njursvikt, särskilt vid hypotension och njurartärstenos
        • Kan ge hypotension vid hypovololemi
        • Kan ge hyperkalemi
        • Bör sättas ut inför op
      • Digoxin
        • Hypokalemi kan ge arytmier
        • Ta EKG
        • Kan ge illamående
      • Diuretika
        • Kan ge hypokalemi
        • Sätt ut om indikationen är hypertoni
        • Behåll om indikationen är njur- eller hjärtsvikt
      • Antikoagulantia
        • Se PM för Warfarin
        • Enkla tumregler:
          • Sätt ut 48 tim innan op
          • Ersätt med LMWH eller heparin (som ju kan reverseras med 1 mg Protamin för varje 100 E heparin)
          • Ge Konakion, Ocplex eller plasma vid PK > 1,5
          • Vid MINDRE kirurgi kan Warfarin sättas in igen första postoperativa dagen
      • Trombocythämmare
        • Relativ kontraindikation till neuroaxial anestesi (låt inte kandidaten sticka!)
        • Diskutera med kardiolog innan utsättning av Trombyl eller Plavix inför op

      Status

      • Hjärtljud, rytm och frekvens (utred blåsljud med UKG)
      • BT (utred hypertoni)
      • Perifer perfusion
      • Tecken till svikt

      Utredning

      • Hb, Elstatus, Krea
      • EKG
      • Ev arbetsprov
      • Ev myocardscint
      • Ev 24 timmars-EKG
      • Ev rtg pulm
      • Ev UKG
      • Sällan angiografi

      Preoperativ behandling

      Behandla hjärtsvikt, arytmier, hypertoni, angina och anemi (Hb < 100) preoperativt

      Premedicinering

      • Bensodiazepin (låg dos till svårt sjuka patienter)
      • Betablockad (i.v. perioperativt och p.o. postoperativt minskar mortalitet o morbiditet)
        • CAVE akut hjärtsvikt och hypotoni
      • Catapressan (Klonidin), ger även sedering och analgesi
        • CAVE hypotoni

       

      Anestesi

      Bibehåll normal hjärtfrekvens och adekvat arteriellt blodtryck utan att öka kardiellt arbete.

      • Överväg regional anestesi (dock ingen evidens för skydd mot myokardischemi)
      • Induktion med hög dos Fentanyl (3-5 μg/kg) och låg dos Propofol
      • LÅNGSAM injektion för att undvika hypotension
      • Undvik Ketalar (ketamin) då det ger tachycardi och hypertension
      • Höga underhållsdoser av opioider undviker smärtreaktion med tachycardi
      • Ge anestesi med låg dos Propofol eller Sevofuran och ev N2O (Isofluran och Desfluran kan ge tachykardi)
      • Ersätt volymförluster omedelbart
      • Försiktig reversering av med Robinul/Neostigmin för att undvika tachycardi
      • Optimera postoperativ smärtlindring för att undvika tachycardi
      • Optimera postoperativ blodvolym
      • Undvik shivering (morfin, catapressan)

      Särskilda fall

      • Vid hjärtsvikt kan preload minskas med diuretika eller nitropreparet och inotropa medel kan krävas för att bibehålla kontraktilitet