Archive for the ‘Kirurgiska symptom’ Category

Struma

fredag, oktober 22nd, 2010

Struma betyder nöl på halsen eller förstorad thyroidea och säger inget om sköldkörtelns funktion. Struma kan förekomma med såväl hypotyreos som hypertyreos.


Utredning


Status med fokus på thyr och lgl (inspektion, palpation, auskultation (brus?), perkussion (intrathoracal?)).

Kemlab inkl T3, T4, TSH, Ca, calcitonin (ev vid misstanke om medullär thyroideacancer)


Radiologi                                                         

Scintigrafi är vanligen förstahandsundersökningen vid över eller underfunktion.

CT eller rtg pulm kan ge information huruvida struman är intrathoracal eller ej. Glöm inte risken för hypertyreos vid jodbelastning till patienter med struma.

Ultraljud


Patologi

Finnålspunktion är obligat.


Behandling


Beroende på genes.


Nedre GI-blödning

måndag, maj 24th, 2010

Mortaliteten vid nedre GI-blödning ligger på 2-4 % (1).


Orsaker


  1. Divertikulos (40%)
  2. Ischemisk kolit (1-19%)
  3. Malignitet (1-17%)
  4. Angiodysplasi (11%)
  5. Hemorrojder (5-10%)
  6. Postpolypektomi (2-6%)
  7. Infektilös, strålningsorsakad kolit samt inflammatorisk tarmsjukdom.


Handläggning


Vid svart avföring (melena) och större mängder blod per rektur (hematoschizi) skall tillståndet handläggas som övre GI-blödning.

Vid melena görs gastroskopi och bör även övervägas vid rött blod per rektum, kliniken får avgöra. Om gastroskopin är normal görs koloskopi. Rektoskopi görs direkt på akutmottagningen. Vid små mångder rött blod per rektum utan anemi kan man eventuellt överväga endast koloskopi utan föregående gastroskopi (1).

Om ingen pågående blödning kan påvisas endoskopiskt tas ställning till hemgång, där risken för reblödning är den avgörande faktorn. Rockall-poäng < 3 kan utgöra underlag för beslut om snar hemgång (1).

Vanligen läggs patienterna in men vid lindrig hematochezi där man vid rektoskopi kan fastställa analfissur eller hemorrojd som genes till besvären kan följas upp polikliniskt så länge ochkså kriterierna för hemgång vid övre GI-blödning är uppfyllda.


Referenser


  1. Andersson N et al: ABC om akut gastrointestinal blödning, läkartidningen nr 5 2010 volym 107.

Viktnedgång

fredag, april 23rd, 2010

Viktnedgång är ett lurigt symptom som alltid skall tas på allvar. Etiologin är mångfacetterad. Viktnedgång utan fokala eller andra symptom kan vara svårt att reda ut. Idiopatisk form finns men många sjukdomar måste uteslutas innan denna diagnos kan bli aktuell. Nedan kommer en sammanställning över tänkbara orsaker när du kört fast. Endast 50% av de som söker för viktnedgång har reell viktnedgång. Skall alltid utredas med avseende på cancer.

Viktnedgång och malnutrition går hand i hand. PM för malnutrition inriktar sig framför allt på identifiering och behandling av patienter med malnutrition.


Definition         


 Ofrivillig viktnedgång med 5% på 6 månader eller 10% på ett år


Etiologi


Endokrin rubbning


Gastrointestinal sjukdom

  • Flera orsaker finns till malabsorbtion såsom Crohn, Celiaki etc. Se PM för malabsorbtion.
  • Abdominell angina får ej glömmas bort hos den åldrade patienten.
  • Esofagussjukdomar och ulcus ger ofta viktnedgång.
  • Dåligt tandstatus.


Malignitet

  • Utgör c:a 25% fallen av viktnedgång.
  • Kan sitta i stort sett var som helst. Gå på symptom, ventrikeln är sällan fel att börja leta i.
  • GI-kanalen, lunga, blod och urogenital. 

 

Neuromuskulär sjukdom

  • ALS m fl. Vanligen pga sväljningssvårigheter.
  • Mb Parkinsson
  • Demens
  • Status post stroke


Övriga somatiska orsaker

  • Hjärta (Cor incomp, terminal hjärtsjukdom)
  • Lunga (KOL, restriktiv lungsjukdom)
  • Infektion (endokardit, TBC)
  • Kollagenos
  • Njursvikt
  • Läkemedel (diuretika, digoxin, antiflogistika, analgetika, blodtryckmediciner).


Psykiatrisk sjukdom


Åldern kan ge viss ledning

Små barn

Ungdomar

Vuxna

Gamla

Akut matvägran

Anorexia neurosa

Malignitet

Malignitet

Psykosocial orsak

Diabetes mellitus

Depression

Depression

Vätskeförslut

Celiaki


KOL

Gastrointestinala tillstånd




Infektioner




Diabetes mellitus





Utredning

 

Anamnes           

Omfattning? Varaktighet?

Förändrade matvanor? Smakupplevelse? Aptit? Sväljningssvårigheter?

Fysisk funktionsnivå?

Läkemedel?

Psykosocial situation?

Hereditet

Tidigare sjukdomar (tumörsjukdom, operationer i buken).

 

Status                 

Rörelsemönster, kompensation. Temp. Psykiskt status.

Vikt. Längd.

Cor. Pulm. BT. Buk. PR.

MoS. Lgl. Bröst.  

Gyn. Ytt genitalia.

 

Kemlab             

Hb, LPK, Diff, TPK

SR, CRP

U-sticka, F-Hb x  flera.  

P-glu

N, K, Ca, Alb, Krea

Leverstatus inkl pankreasamylas

B-glu

Tyroideastatus, S-kortisol kl 8:00, ev synachtentest.

S-järn. TIBC. Ferritin.

HIV-test, elfores, immunelektrofores


Fyslab               

Lungrtg, colonrtg och CT-buk kan övervägas (ffa om äldre patient)


Endoskopi        

Rektoskopi, gastroskopi och coloskopi görs på indikation eller övervägs om äldre pat.

 

Behandling      


Generella råd om måltider (1)

  • Ät med andra
  • Drick först mot slutet av måltiden
  • Laga och ät huvudmålet när du är som mest upplagd för det
  • Planera gärna en stunds vila före måltid
  • Undvik livsmedel som ger snabb mättnad (kål, bönor, kaffe, kolsyrade drycker)
  • Måttlig fysisk aktivitet stimulerar aptiten

 

Prognos            


Beror på etiologi. Vid okänd etiologi är prognosen vanligen god. 

 

Referenser


  1. Hunskår S, Hovelius B: Allmänmedicin. 2 ed. Studentlitteratur, 2007.


Urinstämma

måndag, februari 15th, 2010

ICD-10 Urinretention R33.9

 

Risksituationer

 

  • Nyupptäckt resurin > 200 ml. 
  • Akut sjukdom, trauma eller intox med allmänpåverkan
  • Svår smärta.
  • Total immobilisering
  • Stor mängd iv infusion.

 

Allmänt ökad risk för urinretention

  • Hög ålder
  • Förstorad prostata, tidigare urinretention, inkontinens, sjukdom i urinvägarna, UVI, prostatit
  • Buksmärta, förstoppning
  • Alkoholism, TIA/stroke/neurologisk sjukdom, kognitiv nedsättning
  • Diabetes, 
  • Läkemedel (ex opioider)
  • Kronisk smärta, psyksik stress
  • Delvis immobilisering

 

 

Utredning 

Status inklusive PR naturligtivs oumbärligt. Bladderscan!

Urinsticka och odling bör säkras. Elstatus och krea vid misstanke om långt stående hinder.

PSA vid misstanke om prostatacancer.

I samtliga fall tas vätskebalans.

 

 

Handläggning

Blåsan tappas med kateter efter bedövning genom insprutning i urethra av 20 ml Xylocaingel.

Använd (för fler tips se PM för urologi och kolla under kateterar).

  1. Foleykateter nr 16.
  2. Thiemann Foleykateter nr 16.
  3. Cystofixkateter suprapubiskt efter lokalanestesi av stickkanalen vilket utföres med lång intramuskulär nål och avslutas med aspiration av urin från blåsan. Se PM för operationer för detaljer.
 

A) Residualurin 400-1000 ml

RIK, ny bladderscan efter 2 tim (1:a RIKning), sedan var 4:e tim.

 

B) Residualurin 400-1000 ml > 2 dagar

RIK på tider 4-6 gånger/dygn.

Initiera provtagning, utredning, konsultation och uppföljning.

 

C) Residualurin över 1000 ml

Öppen KAD i 4 veckor. 

Initiera provtagning, utredning och uppföljning. 

Konsultation om urinretention efter 4 v KAD-behandling. 

 

 

 

Dokumentation

Katetertyp, strolek, kuffmängd, ordinatör, indikation, planerad behandlingstid, information till patieten.

Skuldersmärta

måndag, februari 15th, 2010

Handläggning

Anamnes

Utlösande faktorer. Vilka rörelser gör ont? Arbete? Sjukskrivning? Testat värktablett? Trauma?

Inspektion

–        Ökad kyfos? Interskapulär lordos?

–        Svullnad? Kontur? Asymetrisk skulderposition? Framdragna skudror?

–        Omkringliggande muskler (storlek / atrofi)

–        Vingskapula (skada på n thoracicus longus)

Pat trycker båda armar mot en vägg

Man ser att ena skapulan står ut

Rörlighet

Aktiv rörlighet – Screening

1.     Handflatorna bakom nacken

2.     Handryggarna på ländryggen = plånboksrörelsen

Flexion / extension

Abduktion / adduktion

–        Titta hur scapula följer med = humeroscapulär rytm

–        Fixera ev scapula de första 90 graderna för att isolera glenohumerala ledens abduktion.

Inåt / utåtrotation

è Rörelseinskränkning? Grad?

è Smärta / vilken del av rörelsen gör ont? Painful arc (60-120 grader)?

è Om aktiv rörelse inte fungerar kan man testa passivt / stelhet?

Rörelse Muskel Test av styrka / Isometrisk kontraktion
Flexion Pectoralis major

Deltoideus främre fibrer)

Extension Latissimus dorsi

Teres major

Deltoideus bakre fibrer)

Abduktion Supraspinatus

0-30 grader, glenohumerala leden

Deltoideus

30-90 grader, glenohumerala leden

Trapezius

> 90 grader, rotation av scapula

Skuldran utmed kroppen.

Försök till abduktion från 0 grader mot motstånd

Armen abducerad 45 grader

Försök till ytterligare abduktion mot motstånd

Adduktion Pectoralis major

Latissimus dorsi

Krabbposition

Håll i handleder, försök till adduktion mot motstånd

Armen abducerad 90 grader

Försök till adduktion mot motstånd

Inåtrotation Pectoralis major

Latissimus dorsi

Deltoideus främre fibrer

Utåtrotation Infraspinatus Armen utmed kroppen.

Försök till utåtrotation mot motstånd

Palpation

–        Skuldrans muskler

–        Sternoclavicular-leden

–        Palpation med tummen över ledspringan samtidigt som du inåt / utåtroterar

Stabilitet

Främre och bakre draglåda

Sulcus sign (generell laxitet)

Bedömning

Supraspinatustendinit

Isometrisk kontraktion

A)    Abduktion i neutralläge

B)    Tummen upptå,  armen abducerad till 90 grader, håll emot vid tryck neråt.

Tänjning

–        Adducera inåtroterad arm bakom ryggen (polisgreppet men dra neråt).

Palpation

–        Palpera framför, något lateralt om acromion. För ev humerus bakåt.

Provokation

–        Hawkins: Armbåge 90 grader flekterad, inåtroterad. Tryck axialt. Positivt vid smärta.

–        Painful arc

Infraspinatustendinit

Isometrisk kontraktion

A)    Utåtrotation i neutralläge eller vid axeln abducerad 90 grader.

B)    Tummen neråt, armen abducerad till 90 grader, håll emot vid tryck neråt

C)    Jobs è Armar rakt upp, tummen rer, aktiv rörelse uppåt mot motstånd. Positivt vid smärta.

Tänjning

–        Inåtroterad arm, för handen i adduktion till motsatt höft (svärdet i slidan).

Palpation

–        Palpera bakre omfånget av acromion. Ev humerus flekterad, adducerad och utåtroterad..

Biceps longum

Isometrisk kontraktion

–        Palm up test: Handflatan uppåt, armen flekterad 90 grader, håll emot vid tryck neråt.

Tänjning

–        Passiv extention med utåtroterad överarm och pronerad underarm.

Palpation

–        Sulcus intertubercularis (humerus i neutralläge, 90 grader i armbågen, rotera)

Bursa subacromiale

Impingementtester – provokation

A)    Max elevation, max inåtrotation i lätt abducerat läge

B)    Elevation 90 grader, flektera armbågen 90 grader och inåtrotera max.

C)    Hawkins è Armbåge 90 grader flekterad, inåtroterad. Tryck axialt. Positivt vid smärta

Impingement injection test

–        Lokalanestetika i bursa subarachnoidale ger smärtfrihet.

AC-leden

Palpömhet

Translatorisk glidning

Ytterlagessmärta

  • Spjutkastarrörelsen: Elevation, max utåtrotation vid 90 graders abduktion, hand på motsatt axel
  • Crossbody-testet: Pat lägger ena handen på andra axeln. Undersökaren pressar humerus i axial riktning

SC-leden

Palpömhet

Translatorisk glidning

Skulderhöjning

Skrotal svullnad

måndag, februari 15th, 2010

Utredning: Genomlysning med ficklampa

Ev ultraljudsundersökning

Differentialdiagnoser:

  • Hydrocele

o      Vätskeansamling runt testikeln. Vanligen primär, men kan vara sekundär till trauma, infektion eller tumör. Kommunicerande hydrocele innebär att vätska trängt ner i skrotum via processus vaginalis, likt ett ljumskbråck.

o      Excidering vid besvär

  • Hematocele

o      Trauma kan leda till att skrotum blodfylls

o      Exploration, utrymmning av hematom och suturering av testikelkapsel

Ev konservativ behandling med suspensoir

  • Spermatocele

o      Blåsa innehållande vätska och spermier p.g.a. kommunikation med sädeskanalerna

o      Excidering vid besvär

  • Varicocele

o      Vidgning av de venösa kärlen i vanligtvis vänster skrotalhalva

o      Orsakas av att v. spermatica kläms mellan aorta och a mesenterica sup. Eller av retroperitoneal process.

o      Sklerosering av venen vid besvär.

Morganis hydatid

Ryggsmärta

måndag, februari 15th, 2010

Handläggning

Enkät och smärtteckning innan besöket!

Anamnes

Debut (Snabb / Långsam; Trauma; Sträckning, lyft). Förlopp. Duration.

Lokalisation; Strålning (ner i benen?). Utbredning.

Konstant smärta / Rörelsesmärta / Duration? Bättre av psoasställning?

Intensitet (VAS); Kunnat sova? Påverkan på arbete, funktion?

Självmedicinering.

Tidigare liknande besvär?

Arbete? Arbetsuppgifter (tunga lyft, viberationer, vridna ställningar)? Psykosocialt? Behov av sjukskrivning?

Rökning / Alkohol / Social situation

Vad önskar patienten?

–        Sjukskrivning

–        Smärtstillande

–        Utredning (oro)

Andra sjukdomar / Medicinering / ÖK.
Röd flagg

Ålder < 18 år eller > 55 år

Konstant (> 1mån) / Progredierande smärta / Känd  cancer / Viktförlust / SR-stegring

Svårighet att miktera / Nedsatt analsfingtertonus / Avföringsinkontinens. Ridbyxeanestesi.

Feber / Nedsatt AT / Missbruk / HIV / Cystoskopi

Trauma / Systemisk steroidbehandling

Bestående svår rörelseinskränkning

Intensifierad smärta vid minsta rörelse? Värre smärta vid hosta / nysning?

Utbredd / Progredierande motorisk svaghet / gångstörning

Strukturell deformitet

Misstänkt inflammatorisk systemsjukdom

  • Gradvis insättande sjukdom före 40 års ålder
  • Morgonstelhet
  • Ihållande rörelseinskränkning
  • Perifert ledengagemang
  • Irit, hudutslag, kolit eller uretrit
  • Hereditet (Reumatisk / Cancer)
Gul flagg

Fråga Daniel…


Status

AT (avmagrad; temp)

Ryggstatus

Höftstatus. Trendelenburg.

PR

–        Sfingtertonus

–        Prostataknöl?

–        Os coccygis

Kemlab

Hb, CRP/SR, U-sticka

LPK, ALP, Ca???

Fyslab

Slätröntgen

  • Akut endast indicerad: Trauma / Stor misstanke om Tumör / Infektion / Spondylolistes / Kotkompression.
  • Alla patienter med ryggbesvär som kvarstår efter 2-3 månader bör röntgenundersökas

CT / MR (cauda equina / preoperativt. 50% av friska har diskbråck på MR)

  • Progredierande neurologiska bortfallssymtom (inkl. cauda equnia).
  • Terapiresistent smärta / Misstänkt tumör, metastas, infektion.
  • Preoperativt.

Skintigrafi (kan ofta tidigare än skelettröntgen fastställa förekomst av tumör eller infektion).

Bladderscan

Handläggninsschema

Diffdiagnoser

1.     Lumbago

  • Rygginsufficiens
  • Lumbagoischias
  • Rhizopati

2.     Diskbråck (4%)         Ischias. Smärtutstrålning (nervrot L5 och S1 vanligast).  Neurologistatus som

passar med enskild nervrot.

3.     Diskdegeneration

4.     Spondylolisthes (>grad 1)

5.     Spinal stenos (4%)

6.     Kompressionsfraktur (4%) – Osteoporos

7.     Inflammatoriska ryggsjukdomar: Beschterew / Reumatoid artrit / Reaktiv artrit / Psoriasisartrit.

Farligt!!!

8.     Cauda equina? (Ridbyxeanestesi, urinretention, sfingtertonus, MR)

9.     Malignitet? (Viktnedgång; Progredierande smärta; Kontinuerlig; Tid malignitet)

10.   Infektion (<1% tillsammans med malignitet) Infektionstecken? (Feber; Lab; Missbrukare; Cystoskopi)

  • Septisk spondylit
  • Diskit
  • Tuberculos

11.   Inre organ (< 1%)

Obstipation

måndag, februari 15th, 2010

Defekationsintervall över 3 dagar, hård avföring och tömningsbesvär vilket leder till krystningar och känsla av ofullständig tarmtömning. Trots att förstoppningen i de allra flesta fall ej är tecken på en medicinskt allvarlig sjukdom upplever många en betydande negativ påverkan på livskvaliteten. Det finns således både ekonomiska och direkt patientrelaterade skäl till att optimera handläggningen av denna stora patientgrupp.

Det är av yttersta vikt att ta reda på vad patienten menar med förstoppning då detta varierar mycket mellan olika individer.

–        Nedsatt avföringsfrekvens (< 3 tarmtömningar/vecka)

–        Krystning vid tarmtömning

–        Hård avföring

–        Känsla av ofullständig tarmtömning

–        Manuell hjälp vid tarmtömning

–        Symtom förenliga med IBS:

Smärta och/eller obehag i buken

Buksvullnad

Uppblåsthet/uppkördhet

Orsaker:

  1. Långsam passage (transit) genom colon (”Slow-Transit Constipation”). Idiopatisk!:

a)      Minskat antal framåtdrivande kontraktioner

b)     Ineffektiv motorik

  1. Outlet obstruction (svårighet att få ut avföringen):

a)      Rektal prolaps eller rektocele.

b)     Myom, cystor.

c)      Anusmus (paradoxal kontraktion – istället för normal relaxation av yttre analsfinktern och puborektala muskulaturen när patienten krystar vilket leder till att analkanalen stängs av).

d)     Hirschsprungs sjukdom (kongenital avsaknad av nervganglion i litet parti av tarmen vilket leder till spastisk trängning av denna del – proximala delen av tarmen dilateras).

e)      Bäckenbottendysfunktion.

  1. Förstoppningsdominerad IBS (Irritable bowel syndrome)
  2. Sekundär till medicinering (calciumblockerare, opiater, antidepressiva, antikolinergika, kolestyramin, antacida, järn, diuretika.m fl)
  3. Sekundär till annan sjukdom:

a)      Primär colonsjukdom (striktur, cancer, fissur, hemorrojder, proktit m fl)

b)     Metabol sjukdom (hypercalcemi, hypothyreos, diabetes mellitus m fl)

c)      Neurologisk sjukdom (Mb Parkinson, tvärsnittslesion, stroke, MS, autonoma neuropatier, spinala skador.m fl)

d)     Led i en generaliserad gastrointestinal neuropati eller myopati

e)      Depression

f)      Diverse andra kroniska sjukdomar

g)     Imobilisering

  1. Ändrade vanor:

a)      Defekationsrytm

b)     Mathållning

  1. Övrigt:

a)      Graviditet

b)     Laxantiamissbruk

c)      Blyintox


Utredning:

  1. Anamnes

–        Patientens definition av förstoppning?

–        Avföringsfrekvens?

–        Avföringskonsistens?

–        Mängd avföring per tarmtömning?

–        Hur ofta upplevs behov av att gå på toaletten? Går patienten då?

–        Duration?(Nydebuterade besvär kräver mer noggrann utredning)

–        Mest besvärande symtom?( Om patienten är mer besvärad av symtom mellan tarmtömningarna (smärta, svullnad, uppblåsthet m m) än av förstoppningen i sig talar detta för underliggande IBS.

–        Aktuell medicinering

  1. Fysikalisk undersökning

Oftast normal klinisk undersökning.

–        Bukpalpation: (Diffus ömhet)

–        Palpabla scybala (förhårdnader) längs colons förlopp.

–        Avvikande fynd vid rektalundersökning kan förekomma:

–        Avvikande sfinktertonus och funktion

  1. Lab

–        Hb, SR/CRP

–        Elektrolytstatus inkl. S-Ca och S-Kreatinin

–        TSH

–        B-Glu

–        F-Hb x 3(– 6)

  1. Rektoscopi

–        Laxera först med klyx

  1. Undersökning av colon

–        Undersökning av colon, företrädesvis coloscopi (colonröntgen med dubbelkontrast i undantagsfall), är obligat vid nydebuterade besvär hos patient över 45-50 år samt om något i anamnes eller provtagning talar för colorectal blödning.

  1. BÖS

–        Utesluter ileus om akut debut.

  1. Övriga undersökningar

–        Colon transitundersökning med röntgentäta markörer

–        Anorektal manometri

–        Defekografi


Behandling: Det kan vara värt att pröva flera preparat med principiellt olika verkningsmekanismer.

  1. Information
    1. Första steget bör alltid vara gradvis ökning av fiberintaget i kosten (cerealieprodukter, grönsaker och frukt) – effekten kommer ofta gradvis och initialt kan ökad gasbildning förekomma, men detta brukar avta efterhand. Ibland kan dietistkonsultation vara av godo.
    2. Rikligt vätskeintag.
    3. Ökad fysisk aktivitetsgrad
    4. Regelbunden defekation
  2. Om effekt av ökat intag av fiber med födan ej haft tillräcklig effekt provas ett. bulkmedel; doseringen ökas gradvis; vanlig dosering 1-3 dospåsar/dag, viktigt med rikligt vätskeintag.

Fiberform, Ispaghula (Lunelax®, Vi-Siblin®), Sterkuliagummi (Inolaxol®), Psyllium

  1. Osmotiskt verkande
    1. Icke absorberbara kolhydrater med osmotisk aktivitet kan hos vissa patienter vara ett alternativ, men användningen begränsas ofta av gasrelaterade besvär.Laktulos (Laktulos®, Duphalac®, Laktipex®, Loraga®) – dosering 15-30 ml/dag (670 mg/ml) på morgonen, Laktitol (Importal Ex-Lax®) – dosering 10-20 g/dag.
    2. Salinskt aktiva medel hjälper många, men ibland tolereras dessa dåligt p g a illamående och andra mag-tarmrelaterade biverkningar.Magnesiumoxid (Salilax®) 1-2 dospåsar (3,5 g)/dag, Polyetylenglukol (PEG) (Movicol®) – dosering 1dospåse (13,8 g) x 1-3.
  2. Tarmirriterande medel – används med viss restriktivitet, sannolikt dock ingen skadande effekt på enteriska nervsystemet som tidigare hävdats.

Natriumpikosulfat (Laxoberal®, Cilaxoral) (7,5 mg/ml) 5-20 droppar till natten.

Bisakodyl (Dulcolax®, Toilax®) 1-2 tabl. á 5 mg alt 1 supp. á 10 mg till natten, Sennaglykosider (Pursennid Ex-Lax) 2-4 tabl. á 12 mg på kvällen, , Emulax (kombinationspreparat) 1-3 tabl./dag.

  1. Klysma föredras av vissa patienter (framförallt de med inslag av bäckenbottendysfunktion), men är i de flesta fall ej att föredra framför ovan nämnda behandlingsprinciper.

Diverse kombinationspreparat (Klyx®, Fleet Micro®, Microlax®)

Bisakodyl (Toilax®), Sorbitol (Resulax®)

  1. Övriga
    1. Relaxit som är ett koldioxidutvecklande medel i suppositorieform kan prövas (stimulerar defekationsreflexen).
    2. Vid bäckenbottendysfunktion är inte sällan s k biofeedback träning effektiv. Tyvärr finns inte denna behandlingsform på alla platser.
    3. Kirurgisk behandling – colectomi med ileorectal anastomos – kan komma ifråga hos en liten selekterad grupp av patienter med renodlad svår förstoppningsbild
  2. Beakta och behandla psykologiska symtom, som inte sällan kan komplicera en förstoppningsproblematik.


Nedre genitala besvär

måndag, februari 15th, 2010

Symtom
Differentialdiagnoser
Flytningar Okarakteristiska Cervicit (klamydia, gonokocker)

Senil kolpit

Trichomonas

Ovulation

Fysiologisk variation

Illaluktande Bakteriell vaginos

Främmande kropp

Trichomonas

Senilkolpit

Malignitet

Blodiga Cervicit (klamydia, gonokocker)

Endometrit

Främmande kropp

Malignitet

Senilkolpit

Mellanblödning (p-piller)

Ovulationsblödning

Klåda

Sveda

Dyspareuni

Akuta Candida

Herpes

Akut vulvit

Trichomonas

Trauma

Skabb

Senilkolpit

Vulvovaginit

Kroniska HPV

Herpes

Kronisk recidiverande candida

Vulvavestibulit och/eller partiell vaginism

Lichen sclerosus

Lichen simplex

Överbehandling

Skabb/pedikulos

Sår

Vårtor

Herpes

Kondylom

Lues

Lymfogranuloma venereum

Mollusker

Rivsår

Mjuk schanker

Malignitet

Trauma

Nacksmärta

måndag, februari 15th, 2010

Symptom

Cervikalgi långvarig värk i nacke

Rhizopati besvär som strålar utmed dermatom i arm, hand och fingrar

Parestesier omväxlande värk av ilande karaktär, samt stickningar, domningar och obehaglig köldkänsla

Referred pain värk som inte motsvaras av något specifikt dermatom. Vanligen drabbar detta skulderregionen eller strålar upp mot bakhuvudet, öronen eller käklederna.

Tumregel: Vid hastigt påkomna neurologiska symtom kontaktas neurokirurgisk jour akut. Övriga fall remitteras till neurokirurgisk mottagning efter att utredning med slätröntgen och MRT utförts.

Anamnes

Vilka symptom har patienten? Vilka rörelser gör ont?

Utstrålning? Neuro; Känselbortfall? Svaghet?

PMR; Snabbt påkommande? Huvudvärk? Synpåverkan? Stelhet?

Var i nacke, armar, händer, fingrar är besvären lokaliserade? (korrelera till dermatom)

Vilken karaktär har besvären? D v s upplever patienten stickningar, domningar, ilande, brännande värk mm?

Hur länge har patienten haft problem? Akut / kronisk?

Har besvären förändrats över tiden och i så fall på vilket sätt?

Hur mycket påverkar besvären patientens liv? Sjukskrivning?

Utlösande faktorer ; Trauma? Lindrande; Testat värktablett? Tillräcklig dos? Sjukgymnastik?

Arbetsanamnes; Vilka rörelser? Pauser? Psykosocialt?

Motivation till arbete?

Hereditet?

Status

Inspektion; Framskjutet huvud? Gamnacke? Asymmetri? Buffalo hump? Extensionsveck?

Funktion; Flexion (60˚) / Extention (horisontalplan 60-80˚) / Lateralflexion (45˚) / Rotation (70-90˚)

· Aktiv och passiv rörlighet

· Grad av rörelseinskränkning

· Stelhet / stramhet (Trapezius)

Palpation; Ömhet? / Ömmande triggerpunkter (domning / pirrande / utsrålande känsla)? / Tenderpoints?

Muskelfästen i occiput / Nackens muskelatur

Trapezius / Levator scapulae

Spinalutskott / Processus transversus

Fjädertestet (Springer)

Cerviko-thoracal övergång

· Kontrollera manuellt när C7 följer med vid rotation

· Kolla även några nivåer neråt

Nervrotskompression; Passiv rotation (45˚) è Lateralflexion (45˚) è Extention

Spurlings test (Under förutsättning att ingen misstanke för instabilitet i halsryggen föreligger)

I sittande böjs patientens huvud omväxlande åt höger och vänster med samtidig flexion eller extension samtidigt som undersökaren komprimerar kotpelaren i axialplanet genom ett lätt tryck upptill på huvudet. Spurlings test är positivt om kompressionen utlöser huggsmärta i kotpelaren och smärtan radierar ut i armen. Detta talar för foraminell stenos med signifikant rotpåverkan. Vid märgpåverkan kan fram- och bakåtböjning i nacken utlösa en plötslig smärta i bålen, eventuellt ned i benen (Lhermittes tecken).

Neurologisk undersökning; Sensibilitet / Motorik / Reflexer

Käkleder

· Gapförmåga; Deviation

· Ömhet över led; Masseter; Temporalis

Motorik (myotom)

Segment

Sensorik och dermatom

Segment

Deltoideus

Biceps

Handledsextension

Handledsflexion, triceps, fingerextension

Fingerextension och interosséer

Höftflexion

Quadriceps

Dorsalflexion fotled

Plantarflexion fotled

C4-5

C5-6

C6-7

C7

C8-Th1

L2-3

L2-4

L4-5

S1

Skuldra

Lateralt över- och underarm, dig 1-2

Mittdelen över-, underarm, dig 2-4

Ulnart över-, underarm t o m dig 4-5

Plan utmed bröstvårtor

Plan utmed naveln

C4-5

C6

C7

C8

Th4

Th10

Reflexer

Segment

Biceps

Triceps

Brachioradialis

Patellar

Achilles

C5,6

C7

C5,6

L3,4

S1

Kemlab

Hb, SR

TSH? Annat?

Fyslab

Slätröntgen (frontal, sida och vrid- dvs foramen-bilder)?

MR-halsrygg (om diskreta till moderata sensoriska besvär varat längre än 3 månader,tidigare om uttalade sensoriska besvär eller motorisk påverkan. Vid misstanke på sfinkterpåverkan eller hastigt progredierande myelopati utförs MRT akut)

CT-myelografi.?

EMG och Neurografi?

Diagnostiska nervrotsblockader

Bedömning

Uteslut behandlingsbar sjukdom è

Information; Lugnande besked. Kost, motion.

Remiss sjukgymnastik, smärtstillande?

Krävs sjukskrivning? Vad skall göras för att patienten skall kunna återgå i arbete? Arbetsträning? è FHV!

Följ upp efter sjukskrivning!

Remiss smärtläkare?

Belastningsskador (fys o psyk) = Trapeziusmyalgi = Nackmyalgi = Cervikalgi

Myofasciellt smärtsyndrom

Spondylartros

Cervikal rizopati = Cervikograkialgier.

Diskbråck

Diskdegeneration / Benpålagringar – sk osteofyter / Hypertrofiska facettleder

Förkalkade och därmed förtjockade ligament, vilka kan trycka mot ryggmärg (cervikal spinal stenos) och/eller cervikal nervrot (stenoserad lateral recess, foraminell stenos).

Olisthes

Trauma

Kotkompression

Whiplash

Polymyalgia reumatika

RA

Fibromyalgi

Depression

Menorraghi

måndag, februari 15th, 2010

Menorraghi är en cykliskt regelbunden menstruationsblödning, men rikligare eller mer långdragen. Definitionsmässigt brukar man tala om att menorraghi föreligger när den totala menstruationsmängden är större än 80 ml.

Bakomliggande orsaker till menorraghi

Dysfunktionell blödning (i 80% av fallen, orsakas av anovulatoriska cykler)

Myom (vanligaste strukturella orsaken)

Adenomyos (endometrios i myometrium)

Kopparspiralbärare

Överkonsumtion av acetylsalicylika

Blödningsrubbning, t ex von Willebrands sjukdom, störd fibrinolys?

Endometriecancer (ofta oregelbunden blödning)

Utredning:

  1. Anamnes för att skatta blödningsmängden:

o Behövs dubbla mensskydd nattetid?

o Genomblödningar nattetid?

o Hb-värdet?

o Trötthet och yrsel vid menstruation?

o Sjukskrivning eller frånvaro från skola i samband med menstruation?

o Blödning > 7 dagar?

  1. Gynundersökning
  2. Labb

o Hb

o Graviditetstest

  1. Ultraljud
  2. Hysteroskopi

o biopsi

Behandling:

1. Fibrinolyshämmare, Tabl Tranexamsyra (Cyklo-F®, Cyklokapron®) 500 mg max 1-2 tabletter 3-4 ggr dagligen. Minskar blodförlust med 50%.

2. NSAID. Smärtstillande och minskar blodförlust med 30%.

3. Kombinerade p-piller är ett alternativ om preventivmedelsbehov föreligger.

4. Cykliska gestagener ska övervägas

5. Desmopressin (Nässpray Octostim® 150 mikrogram, 1 spraydos i vardera näsborren. Dosen kan upprepas efter 12 h under 2-3 dagar) ges vid von Willebrands sjukdom.

6. Endometrieresektion

7. Ablation

8. Hysterektomi

Vidare handläggning:

Kontakt med specialistläkare i obstetrik/gynekologi vid:

terapisvikt

oregelbundna menstruationsblödningar

blödningar i samband med samlag

oklara blödningar peri- och postmenopausalt

Makroskopisk hematuri

lördag, februari 13th, 2010

Isolerad asymtomatisk persisterande eller intermittent makroskopisk hematuri.

Makroskopisk hematuri skall betraktas som malignitet till dess motsatsen är bevisad.

Orsaker till hematruri och rödfärgad urin

  • Andra orsaker till rödfärgad urin
    • Porfyri.
    • Bilirubinemi (ikterus).
    • Hemolys. Rabdomyolys.
    • Intag av rödbetor.
    • Morötter kan ge viss missfärgning.
    • Vissa läkemedel kan ge rödfärgad urin.
  • Andra blödningslokaler.
    • Menstruationer.
    • Sår runt uretramynningen.
    • Vaginala och rektala blödningar.
  • Fysiologisk effekt i samband med fysisk aktivitet.
  • Farmakologisk behandling med NSAID, ASA, Waran och andra antikoagulantia ger inte sällan småblödningar utan bakomliggande patologi.
  • Blödning från urinvägarna enligt nedan. Innefattar genes till såväl makroskopisk som mikroskopisk hematuri.

Blödningskällor

Njurar Uretär Urinblåsa Uretra / Prostata
Tumör

Njursten

Glomerulonefrit.

Tunt basalmembran.

Njurinfarkt.

Aneurysm. AV-fistel. Hemangiom.

Infektion. Pyelonefrit. Tuberkulos.

Intermittent paroxysmal hematuri.

Akut interstitiell nefrit.

Tumör

Uretärsten

Tumör

Blåssten

Infektion. Cystit.

Hemangiom.

Tumör

Prostataförstoring

Prostatit

Uretrit

Uretralesioner i samband kateterisering.

Orsaker där hematuri är mindre vanligt

Diabetesnefropati. Nefroskleros.

Benigna solitära cystor.

Polycystisk njursjukdom.

Medullär svampnjure.

Hyperkalciuri. Hyperurikemi.

Alports syndrom. Fabrys sjd.

Amyloidos. Nail-Patella-syndrom.

Njurvenstrombos. Papillspetsnekros.

Tuberkulos.

Tuberkolos.

Cyklofosfamid.

Schistosomiasis


Utredning

Anamnes Rödbetor? Menstruation?

Antikoagulansbehandling?

Smärta? Dysuri?

Status    Rutinstatus inkl bukstatus (palpabel resistens eller dunkömhet över njuren).

Puls, blodtryck extra viktigt om stor blödning.

Prostatapalpation

Lab Hb, Eltatus, Krea

U-sticka. U-sediment. U-odling.

PSA

TPK, APTT, PK

Blodgruppering, Bastest om stor blödning.

U-cytologi x 3.

Endoskopi          Cystoskopi

Röntgen Urografi

Kan eventuellt kompletteras med ultraljud eller CT.

Trippel diagnostik (obligat)

– Cystoskopi med px

– Urografi

– U-cytologi x 3

Enda undantaget är unga kvinnor med hematuri och samtidig bekräftad UVI där hematurin försvinner efter behandling.

Handläggning

Inläggning om mängden är stor.

Håll patienten cirkulatoriskt stabil. Puls och BT-kontroller. Ordinera vätska vid behov. Beställ blod vid behov.

Sätt hemaurikateter (Ch 20-22) och skölj blåsan med stora mängder NaCl tills alla koagler evakuerats.

Eventuellt spoldropp.

Akut cystoskopi kan bli aktuellt om massiv hematuri med blåstamponad.

Lower urinary tract symptoms (LUTS)

lördag, februari 13th, 2010

Centrala nervsystemet har ett primitivt sätt att hantera afferent information från urinvägarna och dess omedelbara omgivningar. Det är viktigt att komma ihåg att nästan alla sjukdomar som påverkar urinblåsan kan ge upphov till samma symtomatologi (LUTS).

Symtom:
Lagringssymtom (irritativa besvär) Tömningssymtom (obstruktiva besvär)
Ökad miktionsfrekvens

Ökat antal miktioner nattetid

Trängningar

Startsvårigheter

Svag stråle

Trängningar

Känsla av dålig tömning

Efterdropp

Totalretention

Differentialdiagnostik: (Det lönar sig inte att dela in patienter utifrån lagrings- respektive tömningssymtom)

Män Kvinnor
  1. Benign prostata hyperplasi (BPH)
  2. Prostatacancer (rektalpalpation? PSA?)
  3. UVI (urinsticka?)
  4. Blåscancer (hematuri?)
  5. Neurogen blåsrubbning (efter stroke eller pga Parkinson, MS, diabetes eller annan neurologisk sjukdom)
  6. Medicinering (diuretika)
  7. Distal uretärsten
  8. Prostatit
  9. Interstitiell cystit (kronisk inflammatorisk sjukdom med smärtsamma urinträngningar utan känd genes, ovanlig hos män)
  10. Uretrastriktur
  1. UVI (normal urinsticka?)
  2. Blåscancer (hematuri?)
  3. Trängningsinkontinens med okänd etiologi eller beroende på neurogen blåsrubbning (efter stroke eller pga Parkinson, MS, diabetes eller annan neurologisk sjukdom)
  4. Blandinkontinens, (trängningsinkontinens och stressinkontinens)
  5. Medicinering (diuretika)
  6. Distal uretärsten
  7. Uretrit
  8. Interstitiell cystit. (Kronisk inflammatorisk sjukdom utan känd genes. Relativt vanlig hos kvinnor med smärtsamma urinträngningar)

Utredning:

Män Kvinnor
  1. Anamnes
  • Miktionsschema (antal miktioner och urinmängder)
  • Hereditetsanamnes
  • Urinsticka (patienter med makroskopisk hematuri skall remitteras till urolog)
  • Urinodling
  • PSA (alla män med mer än 10 års förväntad livslängd eller vid misstanke om prostatacancer)
  • Kreatinin (patienter med högt s-kreatinin skall remitteras till urolog för bedömning)
  • Tidsmiktion (>12 sek för första decilitern indikerar patologi)
  • Födesmätning (<10 ml/s indikerar patologi)
  • Hemflödesmätning (ej etablerat)
  • Miktionsschema (antal miktioner, urinmängd samt ev. läckage)
  • Urinsticka (patienter med makroskopisk hematuri skall remitteras till urolog)
  • Kreatinin (patienter med högt s-kreatinin skall remitteras till urolog för bedömning)
  1. Rektalpalpation (Prostatas storlek, cancersuspekta områden och ömhet)
  2. Bladder scan
  3. Lab.
  1. Minst en av följande:
  1. TRUL (TransRektalt UltraLjud)
  2. Urografi (Vid misstanke om distal uretärsten)
  3. Cystoskopi (om ej bakomliggande orsak till patientens LUTS kan fastställas)
  1. Anamnes
  1. Gynekologisk undersökning
  2. Lab.
  1. Urografi (Vid misstanke om distal uretärsten)
  2. Cystoskopi (om ej bakomliggande orsak till patientens LUTS kan fastställas)

Inkontinens

lördag, februari 13th, 2010

Cirka 10% av den vuxna befolkningen har inkontinensproblem, varav 75% är kvinnor.

Etiologin är multifaktoriell innefattande anatomiska, neurologiska, metabola, farmakologiska och kognitiva/sociala orsaker, inte sällan i kombination. Prevalensen ökar från 3-5% vid 20 års ålder till 25% vid 80 års ålder.

Handläggning

Normal miktion

7-10 ggr/dygn

Högst 2 ggr/natt

Enskild volym, 300-400 ml

Dygnsvolym 2-2,5 liter

Anamnes

Ansträngningsinkontinens (50%)

Trängningsinkontinens

Blandinkontinens (30%)

Neurogen inkontinens

Ischuria paradoxa

Droppinkontinens

Enuresis nocturna

Missbildningar, fistlar

Svårt hålla tätt vid ansträngning (nysning, skratt, lyft). Små skvättar.

Hastigt påkomna trängningar, hinner ej till toaletten. Täta trängningar.

Stora mängder.

Överfyllnadsinkontinens

Ständigt läckage

Kissar på sig på natten

Kvinnor Män
UVI-symtom

Sköra slemhinnor

Genomgångna graviditeter

BPH-symptom
UVI-symptom
Dryckesintag?
Funktiones naturales, obstipation? Hematuri?
Tidigare stroke, diabetes, neurologisk sjukdom. Operation i urogenitala sfären. TURP? KAD?

Läkemedelsgenomgång (antikolinergika/psykofarmaka, adrenergika, diuretika)

Dryck/Miktionslista (gärna under 2 dygn)

Status

Buk; PR (analsfingtertonus / obstipation / prostata)

Grovneurologiskt status

Gyn (Atrofi? Tumör? Cele? Prolaps? VUL. Bonney´s test)

Kemlab

Hb, LPK, CRP/SR

P-glu, U-sticka/U-odling

Elstat? Krea? PSA?

Fyslab

Nivån får bero på patientens ålder och övriga komplicerande sjukdomar.

Bladderscan

Tidsmiktion

Flödesmätning

Cystoskopi (Obligat vid trängningsinkontinens)

Cystometri

Elektromyografi / Tryckprofilsmätning / Uretrocystografi

Urodynamik; (Oklart läckage / Blandinkontinens / Neurologisk sjukdom / Tidigare opererad)


Behandling

Blöjor och inkontineshjälpmedel è DSK / Apoteket.
Ansträngningsinkontinens Trängningsinkontinens
Bakomliggande faktorer
Förlossningstrauma

Menopaus

Graviditet

Övervikt

Rökning / hosta

Förstoppning

Lyftteknik

UVI

Tumörer

Stensjukdom

Estrogenbrist

Cystocele

Neurogen orsak

Polyuri/Överdrivet vätskeintag

Idiopatisk

Östrogenbehandling Ja, alltid efter MP Ja, alltid efter MP
Sjukgymnast / Uroterapeut Bäckenbottenträning

(minst 3- 6 månader)

Elstimulering

Blåsträning

  • Vänta ut trängningen
  • Kissa inte i förväg

Elstimulering

Läkemedel Yentreve® 40 mg x 2, (SNRI preparat) Antikolinergika: Detrusitol®
Operation Utvärdera efter 3-6 månader –

Ställningstagande till operation

Vid oklarheter, blandinkontinens eller utebliven behandlingseffekt skrives remiss till urolog eller gynekolog.

Operation

TVT-plastik (TransVaginal-Tape-plastik)

Uretropexi

Marchall Marchetti Krantz metod

Murchs teknik

Slyngplastik

Scott-protes / Blåsförstorande ingrepp

Ingreppet avslutas med cystoskopi (knickning av uretärerna)

Hem nästa eller efter några dagar

Tillfällig cystostomikateter till äldre (ev)

Konvalescenstid 4 v om rörligt arbete.

60% blir bra. Rekommenderas ej till pat > 80 år.

.

Neurogen inkontinens

–        Samlingsbegrepp för urininkontinens med neurologiskt påvisbar bakgrundsorsak.

–        Perifer skada

o      Ex. Diabetes, operativ skada

o      Autonom blåsa

–        Spinal skada

o      Ex. MS, ryggmärgslesion

o      Reflexblåsa

–        Cerebral skada

o      Ex. demens

o      Ohämmad blåsa

–        Skall handläggas av slutenvårdsspecialist. Kan orsaka förhöjt tryck i övre urinvägar.

Överfyllnadsinkontinens

–        Ger ständigt droppande inkontinens orsakat av blåsfyllnad över normal blåskapacitet på grund av defekt detrusorkontraktilitet och/eller avflödeshinder.

–        Recidiverande urinvägsinfektion är vanligt.

–        Orsaken är oftast en denervation av urinblåsan orsakad av extensiv bäckenkirurgi alternativt neuropati, stora doser antikolinergika (ofta neuroleptika) eller en detrusorskada. Orsakas sällan av avflödeshinder. Kan orsaka förhöjt tryck i övre urinvägar.

–        Behandlas med RIK (Ren Intermittent Kateterisering) + åtgärd av orsak om möjligt.

–        CAVE! Cauda equina-syndrom vid plötsligt uppkomna besvär. Vid misstanke; sätt KAD + akut remiss!

Missbildningar och fistlar

–        Ger ständigt rinnande läckage och recidiverande urinvägsinfektioner.

–        De flesta missbildningar som ger urinläckage är kända sedan barndomen.

–        Fistlar (vanligen vesicovaginala) kan vara orsakade av till exempel bäckenkirurgi, maligniteter, inflammatoriska tillstånd eller tidigare strålbehandling.

–        Diagnos fås ibland vid gynekologisk undersökning men kan vara svår. Remissfall, vidare utredning med blåfärgsinstillation i urinblåsa, cystoskopi och riktad radiografisk metod.

Farmakologiska / metabola orsaker

–        Farmaka som påverkar uretrasfinkterns alfa-adrenoreceptorer eller detrusormuskelns muskarinreceptorer används ofta i annat syfte men kan som biverkan inverka på nedre urinvägarna.

–        Vanliga exempel är vissa psykofarmakas och antidepressivas kraftiga antikolinerga effekt liksom alfa-adrenerg effekt av t ex Efedrin och Norefedrin i hostmediciner och avsvällande medel. Kombinationen ovan kan ge betydande blåstömningssvårigheter men effekten av antikolinergica kan rätt avvägd inverka positivt på trängningsinkontinens.

–        Alfa-adrenergica har provats mot ansträngningsinkontinens men effekten är måttlig och långtidseffekt oklar.

–        Polyuri diagnosticeras med hjälp av dryck/miktionslista och orsaken bör utredas.

–        Kan bland annat vara orsakat av Litiumbehandling, överdrivet bruk av diuretika, ADH-brist (diabetes insipidus), njurskada, otillräckligt behandlad diabetes mellitus eller psykogen polydipsi.


Diffidiagnoser

Ansträngnings / Trängnings / Bland

Nokturi hos äldre = Nattlig polyurisyndrom = Nocturnal polyuria syndrome = NPS.

Östrogenbrist med slemhinneatrofi

Prostatit

Nydebuterad diabetes

Hyperaktiv blåsa (slaskdiagnos)

Irriterande tillstånd

  • Sten
  • Urinblåsecancer
  • UVI
  • Ovarialtumör
  • Obstipation
  • Post strålning
  • Interstitiell cystin

Ischuria paradoxa; Överrinningsinkontinens

  • Prostatahyperplas
  • Prostatacancer
  • Uretrastriktur
  • Hypokontraktil detrusor

Neurologisk sjukdom

  • Centralt ohämmad blåsa
  • Demens
  • Spinala sjukdomar
  • MS
  • Diabetesneuropati
  • Status post prostatectomi

Fistlar

Läkemedel

Diuretika

Betablockerare

Alfablockare

Alfastikmulerare

Antikolinergika

Sömnmedel

Yttre förhållanden = Funktionell

Toalett långt bort

Rörelseinskränkning.

Överdrivet vätskeintag

Illamående och kräkningar

lördag, februari 13th, 2010

Differentialdiagnoser

Typ av illamående Toxiskt Kortikalt Vestibulärt Gastrointestinalt
Angreppspunkt Kemotrigger Cortex Vestibularis GI-kanalen
Orsak Kalcium, uremi, leversvikt, läkemedel, intox Ångest, oro, syn, lukt, betingat Rörelseillamående, åksjuka Ileus, subileus, paralys, förstoppning, candida
System Dopamin GABA Ach / Histamin Ach / Serotonin
Läkemedel Stemetil

Haldol

Esucos

Primperan

Bensodiazipiner Postafen

Scopoderm (Ach)

Zofran

Navoban

Kytril

Scopoderm (Ach)

Handläggning

1)     Kausalbehandlig. Identifiera och behandla möjlig grundorsak.

2)     Titta efter effektsystem enl ovan och skräddarsy behandlingen. Tänk!

3)     Behandla med preparat ur olika effekt-grupper.

4)     Utvärdera effekten. Sätt utom om ingen effekt.

Kräkningar

Diffa mellan små uppstötningar och kaskadkräkningar. Kaskadkräkningar kan bero på infektiös virussjukdom och intrakraniell tryckökning. Akut uppkommen kräkning är oftast infektiös eller beror på akut kirurgisk sjukdom.

Genes till kroniskt illamående / kräkningar

1)     Oral candida

2)     Esofagusstriktur, malign eller benign.

3)     Ulcus, gastrit eller liknande.

4)     Förstoppning, ileus.

Utredning

Gastroskopi är first method of choice vid kroniskt illamående / kräkningar.

Om inte pat kan medverka är esofagusröntgen ett alternativ. Utesluter i alla fall striktur och mekanisk genes.

Behandling

Vid demens och kräkningar kan man överväga sondmatning och ev PEG om inte besvären ger med sig.

Ikterus

onsdag, februari 3rd, 2010
[Event ”Challenge”]
[Site ”http://www.redhotpawn.com”]
[Date ”2010.01.13”]
[Round ”?”]
[White ”paddy880”]
[Black ”pikwer”]
[WhiteRating ”1407”]
[BlackRating ”1996”]
[WhiteELO ”1407”]
[BlackELO ”1996”]
[Result ”*”]
[GameId ”7080008”]
1. e4 e5 2. Ng1f3 Nb8c6 3. Bf1b5 Ng8e7 4. Bb5xc6 Ne7xc6 5. O-O Bf8c5
6. d3 d6 7. Bc1e3 Bc5xe3 8. fxe3 Bc8g4 9. Nb1d2 Qd8f6 10. Qd1e1 Qf6g6
11. Qe1g3 Bg4d7 12. Qg3xg6 hxg6 13. d4 O-O-O 14. Nf3g5 Rd8f8 15. Ng5xf7 Rh8h5
16. Nf7xd6 cxd6 17. Rf1xf8 Kc8c7 18. Rf8f7 exd4 19. exd4 Nc6xd4 20. Rf7xg7 Rh5c5
21. Nd2b3 Nd4e2 22. Kg1f1 Rc5xc2 23. Ra1e1 Ne2f4 24. Re1c1 Rc2xc1
25. Nb3xc1 Nf4e6 26. Rg7f7 Ne6g5 27. Rf7g7 Ng5xe4 28. Nc1e2 g5 29. Ne2d4 Kc7c8
30. Rg7g8 Kc8c7 31. Rg8g7 Kc7c8 32. Rg7e7 Ne4c5 33. Nd4f3 Nc5e6 34. h3 Kc8d8
35. Re7h7 d5 36. Rh7h8 Kd8e7 37. Rh8h7 Ke7d6 38. Rh7h6 Kd6e7 39. Nf3e5 Bd7e8
40. Rh6h7 Ke7d6 41. Ne5f3 *

Ikterus avser en gulfärgning av kroppens vävnader orsakad av en ökad koncentration av bilirubin i plasma och kroppsvätskor.

Normal: P-bilirubin: 4-22mmol/l

Ikterus: P-bilirubin: 35-50mmol/l

Symptom:

Vägledande övriga symtom:

  1. Klåda – Stasikterus
  2. Feber – Kolangiter, Alkoholhepatit
  3. Smärtor – Gallsten, Primär skleroserande kolangit, ibland: akut hepatit, cirkulationsstörning
  4. Diarré – Stasikterus, Primär tarmsjukdom
  5. Trötthet, viktminskning – Ospesifikt
  6. Leverencefalopati , Ascites – Levercirros
  7. Leverförstoring – Leversjukdom, Riedellob, KOL

Differentialdiagnos:

I. Prehepatisk

  • Hemolytisk ikterus
    • Okonjugerad (ej direkt reagerande) bilirubin
    • Normalfärgad urin (kan senare bli mörk p.g.a. urobilin)
    • Retikulocytos, COHb
  • Hematom.

II. Hepatisk

  • Hepatocellulär ikterus
    • Akut: ASAT/ALAT
    • Kronisk: PK
    • Orsaker: Akut hepatit (viral, toxisk, läkemedel) Kronisk hepatit, Cirros, Cirkulationsrubbning . Se även PM för patologiska levervärden i Kemlab.
  • Gilberts syndrom
    • Intermittent okonjugerad hyperbilirubinemi
    • Mindre mängd eller aktivitet av Bilirubin-UGT
    • Normalvariant, ofarlig
  • Dubin-Johnsons syndrom
    • Mutation av canalicular multispecific organic anion transporter (cMOAT) protein
    • Isolerad stegring av konjugerat bilirubin och intermittenta buksmärtor
    • Leverbiopsi ger diagnos
  • Crigler-Najjar
    • Typ I: Inget Glukuronyltransferas, Död vid 2 år, Kernikterus
    • Typ II: Bilirubin-UGT med sämre aktivitet, ses hos små barn, ofta ej encefalopati

III. Posthepatisk

  • Stasikterus
    • Dilaterade gallvägar på ultraljud/CT
    • ALP
    • ASAT/ALAT
    • Orsaker: Tumör, Sten, Inflammation


Utredning:

  1. Anamnes

Debut, Förändring över tid

Färg på avföring och urin

Övriga symtom (se ovan)

Läkemedelsförbrukning

Utlandsresa

Blodtransfusioner (hepatit)

Malignitet, viktminskning

Gallstensproblem

Missbruk

  1. Status

Yttre tecken på leversjukdom (Spiders, Palmarerytem, Telangiektasier, Petekier, Endokrina föändringar, Ascites, Caput Meduse)

Leverpalpation

Courvoisiers tecken (palpabel gallblåsa – malignitet)

Mjältpalpation

Lymfkörtlar, Bukpalpation, Hudinspektion, Andra tumörer

Temperatur

  1. Kemlab

PK, ASAT/ALAT, Albumin (hepatocellulär skada)

ALP, GT (kolestasstas, levertumör)

CDT (alkoholskada)

  1. Ultraljud/CT

Vidgade intra- och/eller extrahepatiska gallvägar

Sten, Tumör

  1. ERCP eller PTC

Kan kombineras med terapeutisk åtgärd

  1. MRC

Icke-invasiv

  1. WHVP

Portal hypertension eller portatrombos

  1. Biopsi
  2. Exploration

Internmedicinsk utredning:

Hb, Lpk, Tpk, SR

Elstatus

Tyroideaprover – fritt T4 och TSH

S-Kolesterol och triglycerider – misstanke om NASH (non-alcoholic steatohepatitis)

Leverstatus

o ASAT, ALAT, ALP, Bilirubin

o Albumin, PK(INR) – mått på leverfunktionen

Elfores inklusive alfa-1-antitrypsin, IgG, IgA och IgM

Hepatitserologi

o HAV, HBV, HCV, CMV, EBV

Autoantikroppar:

o SMA – förhöjt ffa vid KAH

o ANA – förhöjt ffa vid KAH

o LKM1 – förhöjt ffa vid KAH

o AMA – förhöjt ffa vi PBC

Ceruloplasmin – utredning av Mb Wilson

Se-Järn, TIBC, Ferritin – för att utesluta hemokromatos


Handläggning

En ikterisk patient kan vänta tills nästa dag om inte kraftig ikterus, rejäl påverkan på bilirubin, påverkat AT eller feber. Bör därefter remitteras till kirurgisk eller medicinsk klinik för utredning (=inläggning). Ultraljud behöver inte göras akut utan kan vänta tills nästa dag.

Fortsatt handläggning beror på etiologi.

Långvarig ikterus leder till defekt absorbtion av fettlösliga vitaminer, däribland vitamin K, vilket tillsammans med nedsatt leverfunktion leder till koagulationsdefekter. Glöm ej kogulationsstatus innan operation.

Kräkningar – Barn

tisdag, december 29th, 2009

Mycket ospecifikt symptom som hos barn kan vara orsakat av nästan vilken som helst bakomliggande sjukdom.

Akuta

Orsaker

  1. Fysilogisk kräkning. Mycket vanligt upp till 9 månader. Kroniska kräkningar.
  2. GI-sjukdomar.
    1. GER. Pylorusstenos. Invagination. Malrotation. Gallvägsatresi.
    2. Obstipation. Mb Hirschprung. Cystisk fibros (mekoniumileus).
    3. Gastroenterit (kräver diarré + kräkningar).
    4. Celiaki. Födoämnesreaktion. Komjölksallergi.
  3. Infektioner med hög feber.
    1. Meningit. Sepsis (Hög feber kan ge kräkningar utan att fokus sitter i GI-kanalen).
    2. Övre UVI.
    3. Otit. Tonsillit. ÖLI.
  4. Toxisk påverkan pga metabol sjukdom.

Utredning

Anamnes

  • Kräkningarna. När kommer dem? Efter varje måltid? Hur är de? Projektiler? Blod? Gallfärgade?
  • Andra symptom. Diarré? Feber? ÖLI-symptom? Avföring? Miktion? Saltsmak?
  • Matanamnes. Vad äter barnet? Aptit?
  • Epidemiologi. Omgivning?
  • Tidigare sjukdomar? Hereditet?

Status

  • Vikt / Längd / Huvudomfång.
  • AT. Temp? Fontanell? Turgor? Ikterus?
  • MoS. Slh?
  • Cor / Pulm / BT.

Kemlab

  • Hb, V, CRP, Elstat, Cl, Krea.
  • P-glu. Syra-bas (BE, pH).
  • U-sticka.

Fyslab

  • Ultraljud. Pylorusstenos?

Handläggning

Kräkningarnas dignitet och associerade symptom bestämmer handläggning. Viktigt att skilja akuta från kroniska kräkningar. Kroniska kräkningar bör föranleda undersökning av viktkurva.

Ordentliga akuta kräkningar leder till att man spyr upp HCl (vätejoner och Cloridjoner). Detta ger en hypokloräm hypokaläm metabol alkalos. Denna bör korrigeras med vätska och ev elektrolyter.

  1. Inläggning om påverkat, dehydrerat barn.
  2. Sond, om mycket kräkningar.
  3. Vätska. Se dehydrering.
  4. Följ elstatus (ffa Kalium) och dehydreringsstatus. Korrigera vid behov.
  5. Behandla bakomliggande sjukdom.
  6. Tänk på att enbart kräkningar utan diarré inte kan förklaras av gastroenterit utan måste utredas vidare.

Hypovolemisk chock

måndag, december 28th, 2009

Kliniska tecken  

  • Tachykardi (varken sensitivt eller specifikt)
  • Hypotoni
  • Försämrad kapillär återfyllnad
  • Blek kall hud
  • Neurologisk påverkan (oro, agitation, medvetandepåverkan)

Handläggning

  • Kontroll av extern blödning  
    • direkt tryck, avsnörande förband endast vid massiv extremitetslödning som inte kan kontrolleras

  • Tidig intravenös access
    • Två grova nålar!
    • Ibland krävs intraossös access
    • Ultraljudsguidad perifer eller cenral venös access kan övervägas.
  • 2 liter normoton kristalloid lösning ges i första hand (ATLS konceptet)
  • Härefter ges blodprodukter. O-positivt blod kan användas till alla utom fertila kvinnor.
  • “permissive hypotension”
    • Normalt blodtryck kan öka blödningen
    • Kontraindicerat vid traumatisk hjärnsskada (risk för hypoperfusion)


Förstoppning – Barn

måndag, december 28th, 2009

Orsaker

  1. Funktionell. Från 2 års ålder mycket vanligt. Smärtsam defekation. Fissur. Blöjdermatit. Stjärtfluss. Pottskräck.
  2. Hirschprungs sjukdom. Tom ampull vid PR, känns dessutom inte som en ampull. Brett symptomspektra.
  3. Anatomisk orsak. Analstenos. Analatresi. Malrotation. Striktur.
  4. CF (mekoniumileus). Intestinal pseudoobstruktion.
  5. Spinal skada. Myelomeningocele.
  6. Celiaki. Komjölksallergi. Lite paradoxalt.
  7. Hyperkalcemi. Hypokalemi. Hypothyreos. Diabetes mellitus.

Utredning

  1. Anamnes.
    1. Debutålder?
    2. Kost? Vätskeintag? Fysisk aktivitet?
    3. Tillväxt? Viktökning? Psykomotorisk utveckling?
    4. Tecken på endokrin, metabol eller neurologisk sjukdom?
  2. Status.
    1. AT. Nutritionsstatus?
    2. Buk. PR (inspektion och ev palpation).
  3. Kemlab. Ev Elstatus. Thyroideastatus. Celiakiserologi.
  4. Fyslab. I specialfall Anografi. Rektoskopi. Anorektal manometri.
  5. Remiss barnpsyk vid behov.

Handläggning

  1. Först uteslutes organiska orsaker till förstoppningen enligt ovan. Den funktionella förstoppningen behandlas sedan symptomatiskt enligt nedan. Fortsatt utredning om
    1. Bröstmjölksuppfödda barn skall inte vara förstoppade. Misstänk organisk genes.
    2. Förstoppning sedan födseln.
    3. Svårbehandlad obstipation.
    4. Avvikande tillväxtkurva eller annat avvikande i status.
  2. Råd angående kost, motion, regelbundna rutiner, toabesök i lugn och ro efter maten (gastrocoliska reflexen), fotstöd.
  3. Laktulos och katrinplommondryck ges på vida indikationer vid långvarig förstoppning.
  4. Lavemang ges ett par gånger / veckan om mer kort obstipationsanamnes.
  5. Fekalom och obstipationsenkopres med eller utan dilaterad rektum
    1. Tarmtömning med klysma (Klyx).
    2. Koksaltlavemang (750 ml fysiologisk lösning till risk 5-åring).
    3. Oljelavemang.
    4. Laktulos för att förhindra återfyllnad av rektum.
    5. Ev upprepade BÖS för att följa effekten.

Flytning

söndag, december 6th, 2009

Se även PM för vulvovaginit

ICD-10 Pruritus (klåda) vulvae L29.2

Vulvovaginal ulceration och inflammation vid sjukdomar som klassificeras annorstädes N77

Icke inflammatorisk sjukdom i vagina, ospecificerad N89.9

Orsaker

Cytolys (Ökad cellavstötning, homogen och vitaktig, gravida och unga tonårsflickor)

Candida- (vulvo-)vaginit,

Bakteriell vaginos

Urogenital atrofi/senil kolpit.

Klamydia, Gonorré och Trikomonasinfestation

Cervixcancer

Främst klåda:

Neurodermit (lokaliserad attackvis klåda)

Lichen sclerosus et atroficus,

Seborrhoiskt eksem

Kontakteksem (oftast irritativa).

Flytning hos barn:

Streptokocker, stafylokocker, haemophilus.

Springmask

candida

Främmande kropp

Gonorré/klamydia (övergrepp)

Anamnes Utseende på Flytning

  • Vit, grynig (candida)
  • Illaluktande, tunna flytningar, grå/gulaktig, vägghäftande (bakteriell vaginos)

Klåda / Sveda / Smärta vid samlag

Status

Gyn-undersökning

  • Positivt amintest (”snifftest”, spekulum + KOH) (bakteriell vaginos, trichomonas)
  • Infektionstecken i huden och slemhinnor (candida)
  • Gulgrön, skummig och eventuellt illaluktande fluor (trichomonas)
  • Tecken till hudsjukdom

Direktmikroskopi

  • Cluecells (vaginala epitelceller med klumpar av bakterier) (bakteriell vaginos)
  • Jästsvampar
  • Rörliga trichomonader

Uteslut främmande kropp hos barn med gyn-undersökning i narkos

Diagnostik

Bakterieodling från fluor.

Prov för STD

Cellprov

Handläggning

Behandla orsak

Barn

Allmänna råd om måttlig hygien, rena underkläder, skyddande salva. Avvakta odlingssvar och ge riktad antibiotikabehandling.

Om gc eller klamydia gäller anmälningsplikt!

Dysmenorré

söndag, december 6th, 2009

Det vanligaste gynekologiska symptomet.

  1. Primär dysmenorré

–        Menstruationssmärtor utan organisk sjukdom

–        Debuterar något år efter menarche då ovulation sker mer frekvent

–        Den ökade prostaglandinproduktionen i endometriet ger en ökad kontraktilitet i livmodern, vilket sannolikt orsakar en viss ischemi. Höga vasopressinnivåer har påvisats vid menstruationens början och möjligtvis är det vasopressinnivåerna som primärt inducerar de smärtsamma kontraktionerna och därefter en sekundär prostaglandinsyntes.

  1. Sekundär dysmenorré

–        Orsakad av organisk sjukdom

–        Debuterar flera år efter menarche

–        Vanliga orsaker:

Spiral / Endometrios / Adenomyos / Myom / Genital infektion / Ovarialcysta / Post salpingit / Ovarialtumör

Symtom:

  1. Smärta

–        debuterar vid tiden för förväntad menstruation

–        duration: 1-2 dygn

–        krampliknande och molande

–        kan ibland stråla ut mot ryggen eller ned mot låren

–        förbättras efter första barnet

  1. Illamående
  2. Diarré
  3. Huvudvärk

Utredning:

Remittera till specialistkompetent läkare inom gynekologi och obstetrik. Hos kvinnor som ej blir smärtfria på behandling bör utredning av organisk förklaring till smärtorna göras.

  1. Anamnes

–        infertilitet, djup dyspareuni, tidigare salpingit, p-medel – spiral.

  1. Allmän undersökning
  2. Gynundersökning

–        ej om flickan är virgo

  1. Ultraljud
  2. Rektalundersökning

–        om ej gyn-us el. ulj-us för att utesluta uppenbar patologi

  1. Laparoskopi

Behandling:

Primär dysmenorré

  1. Om kvinnan samtidigt önskar p-piller som antikonception är detta ett utmärkt förstahandsval
  2. Prostaglandinsynteshämmare är förstahandsvalet när preventivmedelsbehov inte föreligger.

–        Ketoprofen (kapsel Orudis® Retard 200 mg 1×1)

–        COX-2-hämmare (tabl Bextra® 40mg 1×1)

–        Naproxen (Tablett Naproxen® 250-500 mg vid behov max. 1250 mg/dygn vid behandlingstid upp till 3 dygn, max 1000 mg/dygn vid långtidsbehandling)

  1. Kirurgi

–        Mekanisk dilatation av cervix

–        Presacral neurektomi

Sekundär dysmenorré

Behandling beror på etiologin

Vidare handläggning: Snar uppföljning för att bedöma behandlingseffekt.

Dysfagi

söndag, december 6th, 2009

Handläggning

Anamnes

Var? Duration? Upphakningstendens?

Intermittent? Konstant?

Sura uppstötningar, halsbränna, bröstsmärta?

Viktnedgång?

Hemoptys, hematemes?

Luftvägssymptom?

Talrubbningar? Heshet?

Tidigare: Reflux? CNS-sjd? ÖNH-sjd?

Med? ÖK?

Alkohol, rökning?

Status

AT (Avmagring?)

Lgl / Thyroidea

Cor / Halskärl / Pulm / BT / Buk

MoS (Candida?)

Larynx

Epifarynx

Munbottenpalp

Kemlab

Hb, V, CRP, elstat, leverstat.

Nutritionsstatus: albumin, prealbumin.

Fyslab

Kontrast-rtg; Cineradiografisk US (hypopharynx/esofagus)

OGD

Tryckmätning, manometri; 24 h pH-mätning

CT; MR; UL


Diffdiagnoser

GERD / Reflux

  • Barrets esofagus
  • Striktur

Divertiklar

  • Zenkers divertikel

Motorikrubbningar

  • Akalasia cardiae
  • Diffus esofagusspasm
  • Sekundära motorikrubbningar

CNS-sjd

Kollagneoser

Myopatier

Diabetes

Trauma

  • Främmande kropp
  • Lut- syraskador, läkemedelsskador è striktur

Tumörer

  • Striktur
  • Esofaguscancer
  • Kaposis sarkom
  • Hypofarynxcancer

Candida / MoS-sjukdom

Plummer-Vinsons sdr

Esofagusvaricer

Diarré

torsdag, oktober 29th, 2009

Diarré är en följd av obalans mellan sekretion och digestion i tunntarmen och motilitet och absorption i

grovtarmen. Akut diarré får maximalt pågå 2-3 veckor. Kronisk diarré (sedan mer än 3 veckor) bör alltid föranleda utredning.

Definition

Med diarré menas ett ökat antal avföringar per dygn (fler än 3 avföringar) och att avföringen har lös konsistens (WHO:s definition).

Etiologi

Akut diarré

  1. Virus- och bakterieinfektioner samt bakterietoxiner.
  2. Läkemedel (SSRI, metformin, antibiotika etc).
  3. Inflammatorisk tarmsjukdom (IBD).

Kronisk diarré

  1. Infektion
  2. Inflammation
    • Inflammatorisk tarmsjukdom (IBD)
      • Mb Crohn
      • Ulcerös colit
      • Mikroskopisk kolit
        • Lymfocytär colit
        • Kollagen kolit
  3. Malabsorbtion
    • Celiaki
    • Gallsaltsmalabsorbtion (ofta underdiagnostiserat)
    • Bakteriell överväxt
    • Kort tarm
    • Laktosintolerans
    • Pankreasinsuff
  4. Tumör
  5. Motilitetsrubbning
    • Fuktionell tarmsjukdom (IBS)
    • Stress
  6. Sekundär diarré
    • Alkohol (toxisk effekt på epitelet)
    • Status post ventrikelresektion eller tarmkirurgi
    • Läkemedel (PPI, antidepressiva, metformin, laxantiamissbruk mf)
    • Diabetesneuropati
    • Tyreotoxikos
    • Amyloidos.

Symptom

Lös avföring som flyter på vattnet och är svår att spola ner (malabsorption, maldigestion).

Nattliga diarréer (sektretorisk diarré).

Imperativa trängningar, blod- och slemtillblandning (inflammatorisk tarmsjukdom, tumör).

Viktnedgång, matleda (malignitet).

Feber (inflammatorisk tarmsjukdom, infektion).

Buksmärta (diarré utan smärtor får ALDRIG förklaras som IBS).

Anamnes

Durationen och svårighetsgraden (irriterande/oroande/invalidiserande) ger upplysning om behovet och omfattningen av utredning.

Epidemiologiska uppgifter (utlandsvistelse, andra insjuknade)

Aggraverande faktorer (speciella födoämnen, mjölk, fet mat)

Tidigare känd tarmsjukdom, diabetes eller tyreoideasjukdom

Tidigare bukoperationer eller strålbehandling (bakteriell överväxt)

Läkemedel (NSAID, laxantia, antibiotika)

Alkoholöverkonsumtion (störd motilitet, pankreasinsufficiens)


Status

AT (Avmagring? Ikterus? Inkomp? Etc)

Cor / Pulm / BT

Buk

PR

Endoskopi

Rektoskopi (oförberedd tarm om misstanke på IBD).  

Kemlab

Blodstatus

S-Järn, S-Ferritin, S-B12, B-folat

B-SR, P-CRP, S-albumin. S-Na, S-K, S-kreatinin

B-glukos, S-TSH, S-T4

F-Hb x 3

F-Kalprotectin (utesluter i hög grad organisk genes om negativ).

Vid misstanke om infektionsgenes

–      Avföringsprov tas vid 3 tillfällen för odling (campylobakter, salmonella, shigella, yersinia)

–      Bestämning av Clostridium difficile toxin

–      Påvisande av cystor och maskägg.

Vid misstanke om celiaki kan endomysium och gliadinantikroppar ge stöd för diagnosen. Ev. gastroskopi med Px. Vid misstanke om laktosmalabsorption är laktosbelastning av värde.

Orsak Hb MCV Järn Ferr B12/Fol Alb CRP/SR
Malabsorption (-) (-) N
Inflammation N N N +
Blödning N N N
– = sänkt; (-) = normalt eller lätt sänkt; N = normalt; + = förhöjt

Handläggning

Den grundläggande utredningen bör leda till att patientens diarré kan hänföras till endera av följande fem grupper med olika handläggning.

1) Infektion

Snabb debut. Samband med matintag / Andra insjuknande. Ingen buksmärta. Odling. Handhygien, eventuellt antibiotika. Infektionsspecialist, ev.

2) Inflammation

IBD skall misstänkas vid

–        Hereditet. Rätt ålder.

–        Blodig diarré (ofta kommer blodet efter en tid men ibland direkt)

–        Smygande intermittent insjuknande. Många diarréer.

–        Smärta, feber, subileus Tidigare episoder.

–        Inflammationslab påverkat.

Remiss gastroenterolog

Rektoskopi, coloskopi med px

Kapselendoskopi

3) Malabsorption

(Celiaki, bakteriell överväxt, gallsalt mal. kort tarm, laktosintolerans, pankreasinsuff).

Lång anamnes. Gaser, bråkig mage.

Remiss gastroenterolog

1) Laktosbelastning, gentest (lakosmalabsorption)

2) Treolein utandningstest (C14-fett, fettmalabsorption, pankreasinsuff.)

3) Hoffman utandningstest (C14-gallsalt, bakteriell överväxt)

4) Se-H-CAT (helkroppsemission, gallsaltsmalab.)

5) Endomysie mm.


4) Tumör

Viktnedgång. Långdragna besvär. Slem och blod i avföringen.

Remiss kirurg.

Coloskopi eller colonröntgen

5) Motilitetsrubbning

(IBS, intestinal pseudo-obstruktion)

Remiss gastroenterolog

6) Sekundära

(Status post ventrikelresektion, laxantiamissbruk, läkemedel (PPI, antidepressiva, metformin mf), stress, diabetesneuropati, tyreotoxikos, amyloidos).

Behandling

  1. Bakomliggande orsak.
  2. Symptomatisk behandling. Loperamid (Dimor / Imodium)

Ascites

torsdag, oktober 29th, 2009

Hydrops abdominis. Ansamling av vätska i peritonealhålan.

 

ICD-10 Ascites R18.9

Orsaker

  1. Levercirrhos (75%, ses hos 50% av cirrhospat 10 år efter diagnos)
  2. Leverstas
    • Hjärtsvikt (3%)
    • Budd-Chiaris syndrom (Obstruktion av v hepatica eller vena cava inferior)
    • Portavenstrombos.
  3. Malignitet (10%). Tumör I lever eller peritoneum, lymfom, leukemi, myeloid metaplasi.
  4. Hypoalbuminemi. Nefrotiskt syndrom, svält, proteinförlust pga gastroenteropati.
  5. Kronisk pankreatit eller pseudocysta (3%)
  6. Peritoneal infektion. TB eller andra bakterier, svamp, parasiter.
  7. Lymfobstruktion. Tumör i mediastinum, trauma av ductus thoracicus, filariasis.
  8. Ovariesjd. Meigs syndrom (ovarietumör, ascites och högersidig pleuravätska), struma ovarii.
  9. Galläckage
  10. Urinvägstrauma
  11. Myxödem
  12. Serosit vid kollagenos

Anamnes

Alkoholism? IV-missbruk? Blodtransfusioner?

Sexualanamnes

Viral hepatit?

Status

AT: Dyspné? Perifera ödem? Spiders? Ikterus? Palmarerytem? Gynekomasti? Muskelförtvining?

Buk: Perkutera i ryggläge och sidoläge. Flankdämpning? Bukomfång? Utflytande buk? Vågskvalp? Caput Medusae?

PR: Hemorrojder?

Kemlab

Blodstatus. CRP. El-status inkl Krea. Albumin.

Leverstatus (ASAT, ALAT, Bilirubin, ALP).

Diagnostisk paracentes (Se PM för ascitestappning i Opertioner). Bestäm albumindifferensen mellan ascites och serum. Är skillnaden  över 11 g/l är det mer än 95% sannolikhet att genesen är portal hypertension. Regeln gäller ej om  plasmaalbumin är lägre än 15 g/l.

Albumindifferens

Hög  =  mer än 11 g/l

Låg  =  mindre än  11 g/l

Cirrhos

Alkoholhepatit

Massiv levermetastasering

Budd-Chiari syndrom

Portavenstrombos

Myxödem

Hjärtsvikt

Peritonealcarcinos

TBC peritonit

Pankreatisk ascites

Nefrotisk syndrom

Serosit vid kollagenos

Endoskopi

Gastroskopi (esofagusvaricer?)

Röntgen

Ultraljud eller CT-buk

 

Patologi

Eventuellt kan leverbiopsi bli aktuellt för att säkerställa diagnosen.

 

Behandling


Vid cirrhos föreligger en sekundär hyperaldosteronism och total hypernatremi trots ibland lågt serumnatrium. Målet vid behandling av ascites vid cirrhos är att mobilisera vätskan genom att inducera en negativ natriumbalans, vilket kan uppnås genom att minska natriumintaget och/eller öka renala natriumexkretionen med diuretika.

  1.  Minskat saltintag. Saltintaget bör inte ligga på mer än 80 mmol/dag, vilket motsvarar 2 gram. Dietist behöver ofta kopplas in. Begränsning av natriumintaget är viktigt men får ej äventyra kaloriintaget.
  2. Begränsning av vätskeintaget till 1500ml per dygn. Framför allt patienter med lågt natrium bör behandlas med vätskerestriktion. Ge inte NaCl till pat med cirrhos och ascites!
  3. Diuretika. 90% svarar på diuretikabehandling.
    • Börja med Spironolakton 100 mg 1×1. Det kan ibland ta 1-2 veckor innan effekten kommer. Öka eventeullt till maxdos 400 mg/dygn.
    • Kombinera vid behov med  Furosemid 40 mg 1×1. Öka eventuellt till maxdos 160 mg/dygn.
    • Om patienten inte har ödem eftersträvas en viktnedgång på 0,5 kg dagligen.
    • Kontrollera effekten av behandlingen med stickprov Na / K i urin. Kvoten skall vara över 1. Natriumutsöndringen måste komma igång, öka annars Spironolaktondosen.
    • Var försiktig  med diuretikabehandling om patienten har stigande kreatinin, sjunkande natrium och om patienten är perifert torr.
    • Det är viktigt att efter utskrivningen reducera diuretikadosen beroende på viktnedgång och att följa elstatus.
  4.  Paracentes. Terapeutisk paracentes skall göras vid spänd ascites och även som komplement till diuretika-behandling vid levercirrhos med refraktär ascites. Ger kortare vårdtid och något mindre risk för elektrolytrubbningar och njurpåverkan jämfört med diuretikabehandling.
    • Se PM för ascitestappning i Operationer för instruktioner för utförande.
    • För att motverka den hypovolemi man orsakar med paracentes bör patienten ersättas med albumin.
  5. TIPS (transjugular intrahepatic portosystemic shunt) är ett alternativ vid refraktär ascites hos patienter som inte haft encefalopati. Skall inte anläggas om hjärtsvikt, portatrombos eller allt för avancerad leversvikt (Child-score > 1).
  6. Peritoneovenös shunt (LeVeen, Denver) kan ev provas. Aktuellt om patienten inte är kandidat för levertransplantation och TIPS inte är aktuellt.

Amenorré / Kvinnlig hypogonadism

torsdag, oktober 29th, 2009

Konsekvensen av kvinnlig hypogonadism är störda menstruationer. Anovulation kan förutom amenorré resultera i oligomenorré, vilket definieras som menstruationsintervall mellan 35 dagar och tre månader, därefter används begreppet amenorré. Utredningen av oligo- och amenorré (> 6 månader utan menstruationen som tidigare förekommit normalt) är densamma. Primär amenorré definieras som utebliven menarche vid ålder >16 år (14 utan könskarakteristika). Under de första 5 åren efter menarche är inte sällan menstruationerna oregelbundna med anovulatoriska cykler.

 

Etiologi

 

Hypotalamus (vanlig)

  • Stress
  • Viktnedgång
  • Träning
  • (Tumör)

Hypofys

  • Adenom inkl prolaktinom (vanlig)
  • Craniopharyngom
  • Kallmans syndrom (GnRH-brist + anosmi)
  • Empty sella syndome
  • Sheehans syndrom
  • (obstretrisk hemorraghi)

Ovariell insufficiens

Uterus

  • Aschermans syndrom (intrauterina adhesioner)
  • Hymen imperforatus
  • Androgenokänslighetssyndromet (testikulär feminisering, XY)
  • Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser Syndrome (Müllersk agenesis, vaginal- och livmoderagenesis, XX)

Anovulation

  • PCOS
  • CAH
  • Cushing
  • Tyreoideasjukdomar (vanlig)
  • Androgenutsöndrande tumör

 

Utredning

 

En utförlig blödningsanamnes är ytterst viktig. Socialt, Pubertet, Graviditeter, P-medel, Vikt, Träning, Skalltrauma, Mediciner

Klinisk us: Könskarakteristika, Hud, Behåring, Gyn us

Biokemisk utredning rekommenderas efter 6 månader. U-HCG, thyrstatus, Prolaktin. LH, FSH, Östradiol, SHBG.

Överväg remiss till specialist för gestagentest och vidare utredning

 

Differentialdiagnostik

 

Vid stegrade gonadotropiner och lågt östrogen är orsaken ovariell dysfunktion. Om kvinnan är > 50 år gammal är orsaken klimakteriet. Vid hypergonadotrop hypogonadism och ålder < 40 år kallas tillståndet prematur ovariell insufficiens och bör utredas och hanteras enligt separat PM.

Låga gonadotropiner kan bero på hypotyreos, prolaktinom, hypofyssjukdom med mera. Låga gonadotropiner ses också vid hypotalam hämning.

 

Följande uppställning (1) kan användas för att bringa struktur i din utredning och differentialdiagnostik:

 

amenorre

 

Behandling

 

Se PM för östrogenbehandling.

 

Referenser

 

  1. Greenspans basic and Clinical endocrinology, 9:th ed. p 436.

Akut buk

tisdag, oktober 13th, 2009

Akut buk innebär ett tillstånd med akut insättande och/eller kraftig buksmärta.

Orsaker


De 7 bjässarna (x7)

  1. Perforerat ulcus
  2. Gallvägar (11%)
    • Gallstensanfall
    • Koledokussten
    • Kolecystit
    • Kolangit
    • Leverabcess; Gallblåsedyskinesi; Sfingter-Oddi-dysfunktion
  3. Pancreas (4%). Akut pankreatit.
  4. Ileus (2%)
  5. Akut interstitiell ischemi
  6. Appendicit (12%)
  7. Divertikulit (6%)

Ospecificerat (39%)

Farligt (buksmärta + chock) (x3)

  1. Perforation (generell / lokal peritonit)
    • Perforerat ulcus
    • Perforerad divertikel
    • Perforerad appendicit
  2. Aortasjukdom
    • Aortaaneurysm
    • Aortadissektion
  3. Akut intestinal ischemi

Urologisk förklaring (x6)

  1. Infektion
    • Akut cystit
    • Pyelonefrit
    • Abcess
  2. Njursten
  3. Urinretention
  4. Testistorsion
  5. Epididymit
  6. Prostatit

Gynekologisk förklaring (x6)

  1. Cysta
  2. Salpingit / Endometrit
  3. Extrauterin graviditet
  4. Adnexatorsion
  5. Endometrios
  6. Myom


Internmedicinsk buksmärta (x19)

  1. Gastroenterologi (x3)
    • Mb Crohn
    • Ulcerös colit
    • Hepatit
  2. Lungmedicin (x3)
    • Pneumoni / pleurit
    • Lungemboli
    • Influensa
  3. Kardiologi (x3)
    • Hjärtinfarkt
    • Hjärtsvikt + stas
    • Perikardit
  4. Endokrinologi, njurmedicin (x5)
    • Diabetes ketoacidos
    • Mb Addison
    • Akut intermittent porfyri
    • Hypercalcemi
    • Uremi
  5. Reumatologi (x3)
    • SLE
    • PAN
    • Henoch-schönlein
  6. Övriga
    • Bältros
    • Intox

Utredning

Anamnes

  1. Smärtanamnes (När, var och hur startade smärtan och har den ändrat sig?)
    • Mycket långsamt (veckor-), tyder på kronisk infl. el. Malignitet
    • Långsamt (dygn), tyder på inflammatoriska tillstånd, venös trombos
    • Snabbt (min – timmar), tyder på stensnärtor, tarmhinder, arteriell ischemi, pankreatit
    • Blixtsnabbt (minuter), tyder på perforation, dissektion, ruptur
    • Förlopp? Ökat eller minskat senaste 2 tim?
    • Maximal smärta. Peka var! Visceral smärta – diffus, peritoneal retning – distinkt.
      • Central – Tunntarm, Navelbråck, pancreatit, aortasjd.
      • Epigastriet – Ventrikel, Duodenum,
      • Suprapubiska – Urinblåsa, Kvinnliga genitalia
      • Fossa iliaca, dx – Appenidicit, Salpingit, Bråck
      • Fossa iliaca, sin – Sigmoidit, Salpingit, Coprostas, Bråck
      • Arcus, dx – Gallvägar
      • Flankerna – Njursten, Pyelonefrit
      • Smärtvandring?
    • Utstrålning?
      • Mot ryggen – Gallan, Pankreatit
      • Mot ljumskarna – Njursten
      • Mot skuldrorna – Diafragmaretning
    • Kontinuerlig / Intervaller (duration)?
      • Koliksmärtor (krampaktig) (vrider och vänder sig), tyder på obstruktion
      • Kontinuerliga, tyder på stensmärtor
      • Intermittenta , tyder på tarmobstruktion (tätare ju mer proximalt hindret är beläget)
      • Molvärk, inflammatorisk, (vill ligga stilla), perforation, pankreatit, ischemi
    • Intensitet (VAS) / Hindrar smärtan sömn eller andra aktiviteter?
      • Rörelse / Hosta / Djupandning
      • Ligga stilla
      • Mat / Antacida
      • Andra mediciner
      • Smärta i speciella situationer.
      • Vattenkastning
    • Debut och duration
      • Hur länge sedan?
      • Snabb / Smygande?
    • Karaktär
  2. Faktorer som förvärrar / lindrar
    • Feber?
    • Kräkningar / Illamående / Matleda. Relationen mellan smärta och kräkning? Kräkningens frekvens? Kräkningens karaktär?
    • Epidemiologi. Konstig kebab? Omgivningen? Utlandsresor?
    • Avföring. Ändrat sig på sista tiden? Färg / Blod / Slem? Diarré / Frekvens? Senast avföring / Gasavgång? Obstipation?
    • Miktion Frekvens? Sveda? Smärta? Ofullständig blåstömning? Urinretention? Färg? Blod?
    • Gyn. Flytningar? SM? Regelbundna menstruationer? Smärta? P-piller? Pojkvän? Graviditet?
    • Viktnedgång?
    • Trauma?
    • Senast mat & dryck?
    • Tidigare sjukdomar. Nuvarande sjukdomar. Tidigare smärta av likartat slag? Tidigare opererad?
    • Medicin. Överkänslighet.
    • Hereditet.
    • Socialt. Boende. Yrke. Anhöriga. Rökning. Alkohol.


    Status

    1. AT. Ansiktsuttryck. Påverkad. Ligger stilla. Rör sig. Flekterat ben. Dyspné . Varm/Kall / Torr/Fuktig. Kompensation / Turgor. Färg / Ikterus / Lukt. Temp (följ)
    2. Cor
    3. Pulm. AF. Sat.
    4. BT
    5. Buk
    6. PR

    Kemlab

    1. Hb, V, CRP, Elstatus, Kreatinin, Leverstatus, Amylas
    2. Koagstatus, B-glu, Ca, Alb
    3. U-sticka (bakteriuri, hematuri, glukosuri)
    4. P-HCG (X?)

    Endoskopi Proctoskopi. Rectoskopi.

    Fyslab EKG bör utföras liberalt dels preoperativt, dels för att inte missa inferior hjärtinfarkt.

    Röntgen

    1. Akut ultraljud
      • Cholecystit: Ödem? Utspänd gallblåsa? Väggförtjockning? Konkrement? Ömhet?
      • Cholodochussten: Vidgade gallvägar? Konkrement?
      • Rupturerat bukaortaaneuryssm?
      • Hydronefros?
    2. CT
      • Samma frågeställningar som vid ultraljud + BÖS
      • Dessutom kärl
    3. Akut buköversikt (BÖS). CT-BÖS kan användas istället men skall inte ersätta CT-buk.
      • Fri gas? Gas-vätskenivåer? Distenderade tarmar? Sammanfallentarm? (obstruktion, perforation)
      • Vid misstanke om obstruktion kompletteras med passageröntgen eller akut kolonrtg
    4. Lungröntgen. Hittar basala pneumonier som orsak.
    5. Akut urografi
      • Konkrement? Uppladdning? Utsöndring? Avflödeshinder? Kontrastdefekt?

    Handläggning

    Om oklar akut buk bör patienten läggas in. Var liberal.

    Lita inte alltid på röntgen, missar ibland fri gas. Om pat har ett tydligt peritonitstatus bör man starkt överväga laparatomi trots negativt röntgenfynd.

    1. Konsult? Ring bakjour?
    2. Har pat någon sjukdom eller medicin som ändrar lab eller status?
      1. Diabetes Mellitus
      2. Kortison
      3. Äldre, fet, tunn bukmuskelatur
    3. Hemgång? Inläggning? OP?
    4. Ordinationer.
      1. Fasta. Vätska.
      2. Sond. KAD.
      3. Antibiotika (inför op).
      4. Smärtstillande (Fram till beslutad operation. Intermittent, frekventa US om obs).
      5. Losec, novalucid etc.
    5. Monitorering (skriv i akutjournal).
      • Temp, Puls, BT, Sat
      • Smärtutveckling. Bukstatus. Sondmängd. Timdiures.
      • EKG-uppkoppling.
    6. Planering (skriv i akutjournal). Förnyat status. Nya prover. Planerade undersökningar. OP-anmäld.
    7. Pappersarbete. Rapportera bakjour. Rapportera avd. Diktera journal. Diagnos om slutanteckning.

    Dyspepsi

    lördag, september 5th, 2009

    Dyspeptiska symptom


    Konstant/periodisk (veckor-månader), icke akut smärta eller obehag i övre delen av buken. Oftast måltidsrelaterad.

    • Refluxsymtom (bröstbränna-sura uppstötningar)
    • Dålig aptit
    • Illamående
    • Tidig mättnadskänsla
    • Uppspändhet.

    Orsaker

    • Funktionell dyspepsi
    • Refluxesofagit
    • Esofageal motorikrubbning
    • Gastrit
    • Ulkussjukdom
    • IBS
    • Ventrikelcancer
    • Esofaguscancer
    • Pankreascancer
    • Gallstensproblem
    • Pancreatit
    • Alkoholmissbruk
    • Hjärtinfarkt.
    • Depression
    • Utmattningssyndrom
    • Mb Tietze
    • Bröstryggsbesvär

    Utredning

    Anamnes

    Vilka symptom har patienten? Buksmärta? Uppspändhet? Sura uppstötningar?

    Relation till mat; Bättre / Sämre. Testat antacida? Hjälpt? Tvingats sluta med viss mat? Kaffe? Stark mat?

    Böja sig fram? Tunga lyft? Ligga ner?

    Hur länge har patienten haft problem? Tidigare besvär?

    Varningsflaggor

    –       Viktnedgång

    –       Dysfagi

    –       Kräkningar

    –       Blod i avföring (pos f-Hb) / Hematemes

    –       Anemi

    –       Pat > 45 år med nydebuterade symptom

    Tidigare sjukdomar?

    Rökning? Alkohol?

    Arbetssituation? Psykosocialt? Stress? Hemsituation?


    Status

    AT        (Ikterus. Alkoholdoft.)

    Cor. Pulm. BT.

    Buk Inspektion (Sammanfallen / uppdriven / distention / Ärr / Spiders / Caput meducae)

    Auskultation

    Perkussion (Smärta? Förskjutbar flankdämpning? Vågslag?)

    Palpation (Ömhet(epigastriet)? Pat organförstorningar? Lever?)

    PR

    Kemlab

    Hb, CRP/SR, Leverstatus, CDT? f-Hb?

    Fortsatt utredning

    Om OGD skall göras bör syrahämmande behandling sättas ut 2 veckor innan.

    Dominerade refluxproblem

    Alarmsymptom

    Ej dominerande refluxproblem

    Provbehandling PPI 1-2 v

    OGD

    Svåra

    Lätta

    God effekt

    –       Livsstil

    –       PPI vb

    Dålig effekt

    –       OGD

    Negativ

    –       Annan terapi

    –       Ultraljud

    Positiv

    –       Ulcusterapi

    –       Annan beh

    OGD Livsstil

    Beh vb

    Utsättning
    God effekt

    Fors beh

    Går ej

    OGD

    Om negativ gastroskopi

    –       Ultraljud (gallsten som förklaring)?

    –       Kardiell utredning?

    –       PH-mätning?

    Om Esofagit / Barret

    –       Intensifierad terapi (PPI)

    –       Etylanamnes?

    Övre GI-blödning

    söndag, augusti 30th, 2009

    Blödningskälla lokaliserad oralt om Treitz ligament (esofagus, ventrikel, duodenum). Tio ggr vanligare än nedre gastrointestinal blödning. Mortaliteten ligger kring 6%. Man brukar särskilja blödande esofagusvaricer som en viktig subgrupp pga hög mortalitet, upp till 25% vid samtidig levercirrhos (1).


    Orsaker


    1. Blödande ulcus (35-50%)
    2. Esofagusvaricer (5-10%)
    3. Esofagit (5-15%)
    4. Hemorragisk gastrit (8-15%) 
      • Oftast p.g.a. NSAID eller ASA
      • Stressulkus
      • Sepsisassocierad
    5. Mallory-Weiss syndrom (15%) 
      • Slitningar i esofagus slemhinna
    6. Malignitet (1%)
    7. Kärlmissbildning i ventrikelmukosan (5%)
      • Dieulafoys syndrom
    8. Koagulationsrubbning
    9. Sällsynta orsaker (5%)

     

    Symptom

     

    1. Blod- eller kaffesumpskräkning (hematemes).
    2. Svart (melena) eller blodig (hematoshizi) avföring (även nedre GI-blödning möjlig)
    3. Cirkulatorisk påverkan/Chocksymtom

     

    Utredning

     

    Utredningen sker paralellt med behandling!


    Anamnes

    • Insjuknande inkl tidsförlopp.
    • Föregående häftiga oblodiga kräkningar
    • Tidigare episoder
    • GI-sjukdom (t.ex. ulkus)
    • Alkoholmissbruk / Känd leversjukdom eller stigmata
    • Tidigare sjd, medicinering (t.ex. NSAID-intag (inkl. lågdos ASA) eller antikoagulantiabehandling) Misstanke om stressulcus vid samtidig annan svår sjukdom

     

    Status

    Fokus på det akuta omhändertagandet enligt ovan inklusive vitala parametrar men glöm inte

    Cor et pulm för värdering av cardiopulmonellt status, kan påverka vätskeinflöde och vårdnivå.

    Palpera buken avseende ömhet, resistens.

    PR för att identifiera melena.

     

    Klassificering

    Klassificera patienten enligt Glasgow-Blatchford bleeding score (GBS) och Rockall scoring system.

     

    Handläggning

     

    Akut omhändertagande

    1. Kontrollera vitala parametrar P, BT, Sat. EKG?
    2. Handlägg enligt ABCDE-konceptet. Eftersträva Sat > 95% (1).
    3. 2 grova nålar
    4. Sänkt huvudända
    5. Kemlab
      • Hb, EVF, Koag-stat (TPK, PK, APTT), B-grupp, BAS
      • Na, K, Krea, Leverstatus
    6. 10 l syrgas på mask
    7. 2 l Ringer; Om liten 1 l Ringer
    8. Beställ 6 SAG; Om liten 2-4 SAG
    9. KAD, monitorera urinproduktionen
    10. V-sond (Ch 18). Skölj med vatten och sårspruta upprepade gånger.
    Svar på 2 L ringer: Ej svar på 2 L Ringer
    Monitorering Type O- (blod)
    Fortsatt vätsketerapi Macrodex
    Leta diagnos Akut OP

     

    Vårdnivå

    Patienter med cirkulaturisk påverkan vårdas bäst på IVA. 

    Patienter med stabil hemodynamik men misstanke om allvarligare blödning kan vårdas på vanlig vårdavdelning.

    Hemgång anses möjligt hos unga (<60 år), tidigare friska, hemodynamiskt stabila och asymptomatiska patienter (1). Speciellt gäller detta patienter med lindrig hematemes utna kliniska bevis på aktiv blödning och negativt ventrikellavage, ingen melena, EVF>30 samt ingen anamnes på varicer eller aortakirurgi (1). Insättning av protonpumpshämmare och undvikande av NSAID och alkohol rekommenderas följt av snart återbesök, då gastroskopi utförs. Vid GBS-poäng 0 fungerar vanligen poliklinisk utredning (1).

     

    Monitorering

    Puls och blodtryck var 30:e min de första 3 timmarna.  

    Hb-kontroll efter 3 timmar och därefter var sjätte timme det första dygnet.

    Kontrollera även AF, Sat, tU-diures, Medvetande.

    EKG-uppkoppling vid behov.

     

    Medikamentell behandling

    1.  Protonpumpshämmare (Inj Nexium bolusdos 80 mg iv följt av infusion 8 mg/tim) sätts in så snart det går. Minskar mortalitet, transfusionbehov och risk för reblödning. SYftet är att höja pH i magsäcken till en nivå som är mer gynnsamm för koagulationen (pH > 6). Den intravenösa behandlingen följs vanligen av peroral.
    2. Fibrinolyshämning med tranexamsyra (Inj Cyklokapron® 1 g x 4-6 iv, obs kreastegring kräver dosreduktion) är omdiskuterat.
    3. Desmopressin (Inj Octostim 0,3 ug/kg kroppsvikt iv) kan provas vid dålig trombocytfunktion (uremi, levercirrhos, trombocytdysfunktion såsom ASA-medicinering) och stor blödning. Kan upprepas 1-2 ggr med 6-12 tim intervall.
    4. Ocplex och Konakion ges på sedvanligt sätt vid Waranblödning. Sikta på PK < 1,8. Plasma rekommenderas inte som förstahandsbehandling längre. Fragmin kan behöva ges vid mekanisk klaff.
    5. Vid misstanke om blödande esofagusvaricer sker handläggning på särskilt sätt (Sandostatin eller Glypressin). Se separat PM.
    6. Sätt ut ASA och Plavix under minst 24 timmar, när blödningen avstannat ses medicineringen över på nytt och fördelar vägs mot nackdelar (1).


    Understödjande

    Fortsätt ge vätska, sikta på urinproduktion > 30 ml/tim, hemodynamisk stabilitet utan tecken till inkompensation.

    Transfundera med Plasma, Trombocyter, E-konc (transfundera upp till Hb > 100.

    Trombocytkoncentrat ges för att reversera Plavix-effekt. Ge 2 enheter, avvakta och ge vid behov ytterligare 2 E.


    Utredning / behandling riktad mot orsak


    • Ventrikelsköljning efter särskild ordination av kirurg inför gastroskopi
    • OGD med möjlighet till samtidig injektionsbehandling och Px för diagnostik av H. pylori (t ex CLO-test) utförs:
      • akut, dvs inom 1-2 h, om det föreligger aktiv transfusionskrävande blödning där operation övervägs, eller vid anamnes på leversjukdom (misstanke om esofagusvaricer). Akut endoskopi skall också övervägas vid rött blod i sonden, svårighet att stabilisera och vid upprepad förekomst av melena (1).
      • dagtid, men inom 24 h, om patienten är cirkulatoriskt stabil.
    • Endoskopisk terapi
      • Esofagusvaricer: Sklerosering Alt. ligatur 
      • Fundusvaricer: Injektionsbehandling med fibrinlim alt. ligatur.
      • Ulcus, exulceratio simplex eller hemangiom med blödning eller synlig kärlpipa:
        • Injektionsbehandling med utspädd adrenalinlösning 1:10.000  och/eller sklerosering
        • Koagel bör om möjligt avlägsnas (t ex spolning) före behandling
      • Blödande polyper: Slyngning
    • Sengstakensond
      • Vid massiv hematemes med misstanke om esofagusvaricer och cirkulatorisk instabilitet trots försök till endoskopisk terapi sätts Sengstakensond eller motsvarande.
    • Operation
      • Möjlighet till förnyat endoskopiskt behandlingsförsök och/eller diagnostik föreligger när pat är intuberad
      • Duodenotomi + omstickning vid ulcusblödning i duodenum
      • Gastrotomi + excision (PAD) vid ulcusblödning i ventrikel
      • Devaskularisering (hög komplikationsfrekvens vid resektion) vid hemorragisk gastrit och fundusvaricer
      • Transsektion (cirkulär stapler) samt devaskularisering av cardia-området vid esofagusvaricer

    För utredning av svart eller blodig avföring se pm för Nedre GI-blödning.

     

    Vidare handläggning

    Se även PM för respektive diagnos.

    1. Vid Esofagusvaricer ges Propranolol och reskoperingar utförs.
    2. Mallory-Weiss-blödning: Ingen profylax eller uppföljning
    3. Esofagit med blödning: Fortsatt medicinsk behandling med protonpumpshämmare eller ev antirefluxkirurgi. Kontrollgastroskopi skall övervägas vid svår esofagit.
    4. Ulcus
      • Urea-utandningstest alt Helicobacterserologi före utskrivning om inte ureas-test på färsk biopsi (t ex CLO-test) tagits. Behandling efter svar.
      • Ventrikelulcus skall följas till läkning med gastroskopi och biopsi. I övrigt inga ytterligare endoskopiska kontroller.
    5. Om ingen pågående blödning kan påvisas endoskopiskt tas ställning till hemgång, där risken för reblödning är den avgörande faktorn. Rockall-poäng < 3 kan utgöra underlag för beslut om snar hemgång (1). Patienter med nedre GI-blödning skall även genomgå koloskopi.

    Se över patientens medicinering och överväg utsättning av NSAID, ASA och antikoagulantia. Väg indikation mot risken för ny blödning. Samtliga patienter med ASA + Plavix-behandling och anamnes på ulcus och/eller ålder > 70 år bör få protonpumpshämmare för att minska blödningsrisken (1).


    Referenser


    1. Andersson N et al: ABC om akut gastrointestinal blödning, läkartidningen nr 5 2010 volym 107.