Archive for the ‘Övriga njursjukdomar’ Category

Thin basal membrane disease (TBMD)

måndag, maj 19th, 2014

Tunt basalmembran som vid Alport. Mutation i samma gener som vid Alport men normalt Typ 4-kollagen.

Mikroskopisk hematuri förekommer, ibland episoder av makroskopisk hematuri och flansksmärtor vid ÖLI. Låggradig proteinuri och hypertoni. 

En del får försämrad njurfunktion med tiden (ett fåtal), det vanliga är att förloppet är helt stillsamt och inte blir något större problem. 

 

Referenser

 

  1. Lindström K: Njursjukdomar. SK-kurs i njursjukdomar, karolinska universitetssjukhuset, 2014. 

Alports syndrom

måndag, maj 19th, 2014

Hereditär nefrit med dövhet. 1-2% av fall med terminal njursjukdom. X-kromosonbunden. Spontanmutationer c:a 10%. Patienterna får ett förtunnat basalmembran pga mutation i typ IV-kollagen. 

Män har hematuri och proteinuri redan i förskoleåldern. Med stigande ålder utvecklas nefrotiskt syndrom. Terminal njursvikt vanligen i 20-års-åldern (90%). Kommer vanligen i kontakt med sjukvåden via nefros.

Kvinnor utvecklar njursvikt och övriga symptom senare.

Lenticonus, gråstarr, åerimalulära retinala förändringar.

 

Diagnos

 

Njurbiopsi (immunhistokemi och elektronmikroskopi). 

 

Behandling

 

Specifik behandling saknas.

Hypertonin behandlas för att minska proteinurin (ACE-I och ARB).

Aktiv uremivård på sedvanligt sätt

3% bildar antikroppar mot kollagenet i den nya njuren och förlorar transplantatet. 

 

Referenser

 

  1. Lindström K: Njursjukdomar. SK-kurs i njursjukdomar, karolinska universitetssjukhuset, 2014. 

Polycystisk njursjukdom

måndag, maj 19th, 2014

Multipla cystor i båda njurarna. Iblandf även cystor i lever och pancreas. Risk för hjärtklaff-påverkan (mitralisklaff-prolaps, gör UKG vid nytillkomna blåsljud) och cerebrala aneurysm (5% hos unga vuxna, 20% om > 60 år, screenas vanligen inte för). Colondivertiklar, bukväggsbråck

85% har mutation i PKD1-genen, 15% i PKD2-genen.

Cystorna bildas från njurtubuli. Cystorna tränger undan normal njurvävnad vilket medför njursvikten.

 

Klinik

Smärtor (varar vanligen 2-7 dagar), hematuri, infektioner (urinodlingen kan vara negativ, infektionen kan vara innesluten), njursten, hypertoni (utvecklas pga intrarenal aktivering av RAAS). Kompression av V Cava inferior förekommer. 

 

Diagnos

Ultraljud njurar:

Diagnoskriterier

–       15-39 år minst 3 unilaterala eller bilaterala cystor (totalt 3)

–       40-59 år minst två bilaterala cystor (2 i varje)

–       >59 år minst fyra cystor bilateralt  (4 i varje)

 

Utesluta polycystisk njursjukdom

–       > 40 år och max 1 cysta

–       30-39 ingen cysta

–       < 30 år ultraljud kan ej utesluta (ännu eller utvecklat?)

Barn kan rekommenderas söka vårdcentralen för ultraljud i 30-årsåldern. 

Genetisk analys. Det är svårt att testa enstaka patienter då det finns 20% dolda mutationer, lättare är det om man har en känt muterad gen i familjen. Tester görs framför allt inför njurdonation och inte så ofta i kliniken i övrigt då UL-bilden vanligen är diagnostisk.

 

Behandling

Specifik behandling saknas, vasopressin-antagonist för att minska cAMP gav minskad cystutveckling (biverkan leverpåverkan och hypernatremi, ej godkänd i USA).

Sedvanlig aktiv uremivård rekommenderas i övrigt. Cystorna kommer inte tillbaka i den transplanterade njuren. Trenden går åt att transplantera innan patienten hamnar i dialys. 

Cystinfektioner (lipofila antibiotika)

  • Trim-Sulfa
  • Ciprofloxacin
  • Vid sepsisbild Cefotaxim och ev Aminoglykosid.
  • Även asymptomatisk bakteriuri bör behandlas hos dessa patienter.

Blodtryck (mål 130/80) i första hand med ACE-I. 

Cystorna punkteras vanligen inte i Sverige (ibland om stora trycksymptom, då också sklerosering) då stor risk finns för infektion men görs betydligt oftare internationellt.

 

Kontroller

Sker vanligen på njurmedicin, initialt vart år (krea-kontroll och blodtryck), när njursviken utvecklas sker kontrollerna tätare. I praktiken borde patienterna kunna skötas inom primärvården. 

 

Referenser

  1. Lindström K: Njursjukdomar. SK-kurs i njursjukdomar, karolinska universitetssjukhuset, 2014. 

Cholesterolembolisering

onsdag, september 23rd, 2009

Efter angiografier eller kärlkirurgiska ingrepp. Inget samband med lipidstatus i serum.

 

Kemlab             

 

Ofta eosinofili.

 

Behandling      

 

Statiner kan vara av värde.

 

Prognos            

 

Dålig för såväl njurfunktion som överlevnad.

Rhabdomyolys

onsdag, september 23rd, 2009

Beror på utfällning av myoglobin vid muskelsönderfall. Orsaker kan vara trauma, kompartmentsyndrom, alkohol, läkemedel (statiner, SSRI-överdos).

 

Diagnos             

 

Röd urin. Kraftigt stegrat CK och myoglobin (många tio tusen μg/L).

 

Behandling      

 

Hög diures. Alkalisering av urinen. Mannitol.

 

Prognos            

 

God.

Njurartärstenos

onsdag, september 23rd, 2009

Njuren känner av blodtrycket i kroppen, en stenos (njuartärstenos, NAS) som medför ett tryckfall gör att njuren upplever det systemiska blodtrycket som falsk för lågt och genom RAAS-systemet ökar det systemiska blodtrycket. Bakomliggande orsak till stenosen är i huvudsak två: fibromuskulär dysplasi drabbar i huvudsak yngre kvinnor medans den äldre patientens stenosering vanligen beror på ateroskleros. Ateroskleros ar den vanligaste orsaken (cirka 90%) till renovaskular sjukdom, följd av fibromuskular dysplasi (FMD, cirka 10%).


Symptom          


Fibromuskulär hyperplasi ses hos unga kvinnor med kraftig hypertoni. Aterosklerotisk NAS ses hos äldre patienter med nedsatt hjärt- och njurfunktion samt generell kärlsjukdom. Nedsatt njurfunktion och hjärtsvikt ökar sannolikhetern för renovaskulär sjukdom. Vid andra manifestationer av aterosklerotisk karlsjukdom som coronarsjukdom och perifer kärlsjukdom kan  njurartarstenos ses i upp till 50%. Fundera på NAS i följande situationer:

  • Svårbehandlad hypertoni eller tidigare välkontrollerad hypertoni som plötsligt blir svårbehandlad (ffa hos kärlsjuka patienter).
  • Behandling med ACE-hämmare eller ARB medför stigande krea (≥ 30% p-kreatinin stegring vid insättande).
  • Snabbt försämrad njurfunktion hos patienter med diabetes.
  • Patienter med hypertoni och samtidig nedsatt njurfunktion, unilateralt liten njure, hypokalemi eller blåsljud i buken.

Se även PM för sekundär hypertoni.

Njurartärstenosen kan också med tiden ge njurfunktionsnedsättning.

Sekundärt till hypertensionen ses inte sällan stroke, hjärtinfarkt, hjärtsvikt och någon gång lungödem.


Utredning


Utredning skall erbjudas de patienter som bedöms ha stor nytta av revaskularisering (2). Se nedan kring handläggning.


Kemlab             

Elstatus inkl Krea.

P-Renin ofta ordentligt stegrat men ger egentligen inte så mycket i sammanhanget.


Fyslab               

Renogram = Njurscint (inkl Kapropriltest) är ett bra screeninginstrument och ger oftast diagnosen. Andrahandsbehandling efter DT-angio (vid stegrat krea) eftersom sensitivitet och specificitet är klart lägre än radiologisk undersökning enl nedan (3).


Radiologi           

DT-angio är förstahandsundersökning enligt demonen. Observera krea. Inför undersökning bör patienten hydreras och NSAID/metformin utsättas i vanlig ordning.  

Ultraljud inkl duplex. Användarberoende. Icke bedömbar undersökning förekommer i c:a 20% av fallen (3).

MR-angio får anses likvärdig med konventionell angio men tillåter ej åtgärd i samma seans.

Renal angiografi krävs oftast som preoperativ utredning, i samma seanst kan stenosen åtgärdas.

Njurvensprovtagning. P-Renin kan tas selektivt i de olika njurvenerna, ofta efter stimulering med Captopril, för att säkerställa att en njure bidrar till ökad Reninfrisättning inför exempelvis nefrektomi. En signifikant ökad Reninkvot mellan njurvenerna talar för en signifikant njurartärstenos (3).


Diagnos             


DT eller MRT-angio ger vanligen diagnosen. Konventionell angio fastställer diagnos och i samma seans åtgärdas stenosen om den är signifikant.

Observera att blodflödet i ett kärl blir reducerat först vid en lumendiameterreduktion på 75%, vilket motsvarar en diameterreduktion på 50% eller flödeshastighet 1,8 m/s eller systolisk gradient vid angiografi 15 mmHg (2, 3).


Behandling      


Tre principiellt olika behandlingar finns.


Angioplastik (PTRA) med stent

Lämpar sig oftast bäst. Bäst resultat fås när stenosen orsakas av fibromuskulär dysplasi. Komplikationer i 10% av fallen (1). Enligt nya rekommendationer bör man mäta tryckfallet över stenosen och endast åtgärda de som har en signifikant gradient (2). 

Förberedelser. NSAID sätts ut 1 v innan undersökningen. PK < 1,8 krävs för ingreppet (ev LMWH i stället). Metformin utsätts på sedvanligt sätt. Diuretika kryssas. Patienten skall vara väl hydrerad inför ingreppet. I normalfallet ges Inf Rehydrex 1000 ml 10 timmar innan och 1000 ml 10 tim efter ingreppet samt 1 liter per os inför och 1 liter per os efter. Om systoliskt BT >150 mm Hg eller diastoliskt >90 ges i första hand kortverkande calciumantagonist T Nifedipin (Adalat) 5–10 mg, som kan upprepas vid behov.

I samband med ingreppet ges 5000 IE Heparin. Efter angiografi ska p-kreatinin, p-kalium och Hb följas dagligen i minst 2 dygn. Vid eventuell kreatininstegring maste kontrollerna fortsätta tills kreatinin planar ut eller vänder nedåt (3). Tillägg till Trombyl med Plavix är ej studerat i denna situation, ej heller vid stent, men kan övervägas i 1-3 mån (3).

Vid bilateral NAS rekommenderas att man tar en sida i taget. Avvakta minst 2 veckor innan man åtgardar andra sidan (3).


Öppen operation

Krävs numer sällan. Tekniska förhållanden avgör. Kirurgi kan vara indicerat vid stenoser nära kärldelning, vid samtidig aortasjukdom eller när PTRA misslyckas (3). Det finns olika kirurgiska alternativ som endartärektomi, bypass, reinplantation, autotransplantation och nefrektomi.


Konservativ behandling

I denna grupp hamnar gamla multisjuka patienter som ej kan genomgå annan terapi. Här hamnar även patienter med stenos men utan adekvat tryckfall över stenosen samt i de fall där stenosen ej kan åtgärdas av tekniska skäl och öppen operation bedöms olämpligt (2). Sedvanligt omhändertagande med adekvat antihypertensiv medicinering, kardiovaskulär riskprofilering, statinbehandling, optimerad diabetesbehandling. ASA (T Trombyl 75 mg, 1 x 1) rekommenderas vid aterosklerotisk NAS. Rökstopp rekommenderas naturligtvis!

En icke åtgärdad signifikant eller icke-signifikant stenos bör följas vart halvår med kontroll av blodtryck och njurfunktion. Vid tecken till försämrad njurfunktion eller stigande blodtryck bör ny bilddiagnostik övervägas.

Antihypertensiv medicinering:

  • Kalciumantagonist är förstahandsval när man snabbt behöver få kontroll över blodtrycket.
  • Betablockerare och alfareceptorblockerare används på sedvanlig indikation.
  • ACE-hämmare är kontraindicerat vid bilateral NAS eller NAS till singelnjure. I övriga fall har ACE-I visat positiva effekter i denna kärlsjuka population. Kontrollera på sedvanligt sätt njurfunktionen efter 1-2 veckor. ARB. Samma indikationer och kontraindikationer som för ACE-I gäller.
  • Loopdiuretika. Kan tillsammans med ACE-I eller ARB bidra till njursvikt.
  • Tiaziddiuretika kan tillsammans med Loop ge en kraftfull effekt. Bör helst endast ges intermittent vid svåra ödem.
  • Aldosteronantagonister (Spironolakton eller Epleronon) är ett tilltalande alternativ eller komplement till furosemid. Vid renovaskulär hypertoni föreligger ofta aldosteronpåslag vilket kan ökas med furosemid. Mindre doser (25 mg/dygn) kan oftast ges till patienter med nedsatt njurfunktion utan problem med hyperkalemi. Kontrollera kalium efter insättande. Full effekt erhålles inte förrän efter 1-2 veckors behandling.

 

 



ASTRAL-studien

En färsk studie har jämfört konservativ och invasiv behandling av NAS (2). 806 patienter randomiserades till antingen konservativ strategi med optimerad blodtrycksbehandling eller invasiv strategi med optimerad blodtrycksbehandling och ballongdilatation (och ev stent). Ett av exklusionskriterierna var patienter där stor nytta av revaskularisering bedömdes föreligga. Man mätte heller inte tryckfallet över stenosen och redovisade bara 1-dagars morbiditet. Konklusionen var att man fann ordentlig risk men inga bevis för klinisk vinst hos patienter med aterosklerotisk NAS (2).


Handläggning enligt Uppsalas vårdprogram

  1. I primärvården vid misstanke om NAS: Följ njurfunktion och blodtryck under 3 månader.  Optimera blodtrycksbehandlingen. Kontraindikationer till fortsatt utredning är spridd cancer eller klar demens.
  2. Remittera vidare till specialist om svårbehandlad hypertoni (kräver > 3 farmaka), njursvikt eller hjärtsvikt (ffa vid upprepade lungödem).
  3.  Specialisten går vidare med diagnostik enligt ovan om indikation bedöms föreligga.
  4. Preoperativ utredning efter fastställd diagnos:
    • Identifiera annan njursjukdom eller systemsjukdom (diabetes, myelom, vaskulit)
    • Identifiera perifer kärlsjukdom (ankel/arm-tryck, perifera pulsar, blåsljud buken/ carotis)
    • Identifiera aortasjukdom, hjärtsjukdom, angina pectoris, hjärtinfarkt, hjärtsvikt, cerebrovaskulär sjukdom, pågående infektion, perifera sår.
  5. Specifik bedömning inför angiografi och ev intervention. Ta hänsyn till hela patientens situation. Följande tillstånd medför sämre effekt av behandling:
    • Lång hypertoniduration (>10 år), hypertonibehandling med < 3 preparat, diastoliskt blodtryck < 80 mm Hg.
    • Högt RI (> 80 vid duplex)
    • Proteinuri > 1 g/d.
    • Stenosgrad utan säkerställd flödespåverkan.
    • Njurstorlek < 8 cm.
  6. Under utredning och inför ställningstagande till ev intervention bör man eftersträva gott konservativt omhändertagande enl ovan, riktlinjer för konservativ vård.


Uppföljning     


Stenos åtgärdad med operation eller PTRA följs efter 1, 3, 6 och 12 månader med BT-kontroll och njurfunktionsbedömning. Blodtrycket optimeras till < 140/90. Vid stigande BT eller försämrad njurfunktion bör ny undersökning övervägas, DT förstahandsval vid stentbehandlade stenoser.  Patienten bör följas upp livslångt med avseende på hypertoni.

Kontrollangiografi görs ibland 3-6 mån efter PTA (risk för restenos).


Referenser


  1. Aurell M: Njurmedicin. 2 ed. Liber, Falköping, 2004.
  2. Eklöf et al: Experter eniga om indikationer för behandling av njurartärstenos. Läkartidningenn nr 36 2010 volym 107.
  3. Eklöf et al: Renovaskulär sjukdom. Vårdprogram, akademiska sjukhuset i Uppsala. 2010


Njurinfarkt

onsdag, september 23rd, 2009

Symptom          

 

Plötsligt insättande flanksmärta. Ofta feber och illamående.

 

Utredning      

 

  1. Kemlab
    • Ofta makroskopisk hematuri.
    • LD kraftigt stegrat medan levertransaminaser endast är måttligt förhöjda.
  2. Fyslab               
    • Njurscintigrafi är bästa undersökningen för diagnos.
  3. Radiologi        
    • Ultraljud med doppler kan ge diagnosen.

 

Behandling      

 

Behandla bakomliggannde sjukdom. Waranbehandling vid FF.

Obstruktiv nefropati

onsdag, september 23rd, 2009

Partiell eller komplett obstruktion av urinflöde kan leda till (till en början reversibel) förlust av njurfunktion. Ökat tryck i njurtubuli gör att det hydrostatiska filtrationstrycket minskar och att njurens genomblödning minskar. Detta ger i sen tur sänkt GFR och renal ischemi och slutligen cellatrofi, inflammation och ärrbildning.

 

Symptom

 

Anuri, oliguri, polyuri (beroende på hindrets omfattning och lokalisation).

Smärtor.

 

Utredning

 

Anamnes

Blåstömningsproblem? Tidigare njursten? Gyn sjd? Buk op? Viktnedgång?

 

Status

Glöm inte att kontrollera temp samt särskilt fokus på buk, PR och gyn.

 

Kemlab och baktlab

Blodstatus, elstatus inkl. kreatinin, SR, CRP.

U-sticka och U-odling.

 

Radiologi

Vanligen görs ultraljud njurar och urinvägar.

Urografi kan övervägas om krea <150.

Retrograd pyelografi, cystoskopi, CT och MR kan bli aktuellt.

Njurskintigrafi (funkionsbedömning).

 

Behandling

 

Avlastning (vid akut hydronefros)

  • KAD
  • Suprapubisk blåskateter
  • Dubbel-J-kateter eller Nefrostomi

Vätska och normalisering av elektrolyter (Na, K, Mg) vid polyuri.

Nefropathia Epidemica

onsdag, september 23rd, 2009

ICD-10              

 

Nefropathia Epidemica A98.5

 

Bakgrund         

 

Orsakas av ett virus, Puumulavirus, som förekommer i gnagares avföring. Skogssorken, som är virusets värd, respekterar E18. Klassiska expositionen sker genom att man städar ur sommarstugan. Vedeldare exponeras ofta.

 

Symptom          

 

Hög feber. Huvudvärk. Muskelvärk. Buksmärta.

Det som skiljer nefropathi från klassisk viros eller influensa är avsaknaden av fokala symptom. Föregås inte av halsont, snuva, hosta etc.

 

Utredning

 

Anamnes           

Extra viktigt att fråga efter potentiella fokalsymptom. Hosta. Öronont. Halsont. Urinsymptom. Diarré etc. Undersök om exposition och efterforska klassiska symptom enl ovan.

Glöm inte att fråga om urinproduktion, såväl för lite (som tecken på akut njursvikt) som för mycket (som tecken till polyurisk fas efter den akuta svikten). Fråga efter blödningstecken (som tecken till kraftigt sänkt TPK).

 

Status                 

Inriktas på att finna andra fokala symptom varifrån febern kan komma.

AT (allmäntillståndet avgör ofta om behov av sjukhusvård föreligger, Temp).

Neuro (glöm inte att kontrollera nackstelhet).

Cor. BT. Pulm.

Buk (ömhet och dunkömhet över njurar kan förekomma).

Öron. MoS. Näsa. Ytl lgl.

 

Kemlab             

CRP kan vara förhöjt. Ofta 70-80.

Blodstatus (lågt TPK). Elstatus (Krea-förhöjning och ev elrubbning).

U-sticka visar ofta proteinläckage och lite röda. Om pos nitur bör pyelonefrit misstänkas.

Lätt påverkan på leverprover kan noteras (1).

Puumulavirus-serologi ger diagnosen (förhöjd IgM-titer).

 

Behandling      

 

Påverkad patient som inte klara sig hemma eller har slutat kissa skall akutremitteras till sjukhus. Remiss också om oklar diagnos med kraftiga buksmärtor.

Annars tas prover enligt ovan. Opåverkad patient som kissar kan handläggas på distrikt där man får svaren dagen efter. Svaren får vägleda det fortsatta omhändertagandet. Om förhöjt Krea eller lågt TPK tas nytt prov inom de närmsta dagarna. Provtagningen glesas ut när klart positiv trend finns. Ev hypokalemi i samband med kreastegring är inte ovanligt och kan korrigeras med Kalium Retard.

Patienten skall informeras om att söka akut till sjukhus om blödningstecken eller om de slutar att kissa helt och hållet. Får höra av sig om större urinmängder för tätare kontroller av elektrolyter.

Alvedon rekommenderas framför NSAID med tanke på ev njurpåverkan. Sätt ut ACE-hämmare och annat som påverkar njuren temporärt. Ibland behövs Tramadol mot muskelsmärtor.

På sjukhus övervakas proverna. Dialys kan ges om pat slutar producera urin. Ibland ges kortison vid extremt lågt TPK och blödningstecken.

När diagnosen bekräftats med serologi görs anmälan till smittskyddsinstitutet, anmälningspliktig sjukdom.

 

Prognos            

 

Dödsfall finns beskrivet och då pga njursvikt i första hand. Annars går oftast febern över på någon vecka. Ofta följs febern av långvarig trötthet, ofta flera veckor, ibland månader och enstaka gånger ett helt år. Sjukskrivning kan behövas.

 

Referenser

 

  1. Linde T, Akut njursvikt, G. Norrman, Editor. 2007: Uppsala.

Diabetesnefropati

onsdag, september 23rd, 2009

Diabetesnefropati, definierad antingen som diabetesbetingad sänkt filtrationsförmåga eller endast manifest proteinuri, leder så småningom till uremi, dialysbehandling och ev njurtransplantation. Diabetesnefropati är den vanligaste orsaken till uremi och svarar för drygt 30% av det totala dialys- och transplantationsbehovet i världen.

Effektiv prevention är möjlig.

 

Patofysiologi

 

Observera att alla tidiga förändringar kan härledas till hyperglykemi. Den primära behandlingen är därför självklar och given.

 

Normal eller förhöjd njurfunktion

I ett tidigt skede kan GFR öka med 50 % och njurstorleken med 20 %.

  • Osmotisk effekt av socker och glykosylerat socker.
  • Filtrerat socker och även exogent insulin ökar Na-reabsorption i proximala tubuli. Minskad Na i distala tubuli ger, via feedback, dilatation i afferenta arterioler och ökad GFR.
  • Hyperglykemi ökar syntesen av prostaglandiner, vilket ger afferent dilatation.
  • Sorbitol ökar GFR.

 

Mikroalbuminuri

Hyperfiltrationen ger intraglomerulär hypertoni och ihållande ”fysiologisk” mikroalbuminuri p g a belastningen.

Mikroalbuminurin övergår till manifest diabetesnefropati (= klinisk proteinuri, >200 mikrog/min albumin i urin eller > 300 mg/dygn ungefär samtidigt som basalmembranen förlorar sin negativa laddning.

Det finns ett tidigt inflammatoriskt inslag i utvecklingen av diabetesnefropati, med mekanismer som också driver ateroskleros och mikroangiopati. Processerna drivs av hyperglykemin.

Systemisk hypertoni förvärrar mikroalbuminurin, men är ingen förutsättning.

 

Manifest nefropati

200 µg/min eller 300 mg/dygn albuminuri. Ofta hypertoni och ev sjunkande njurfunktion.

I detta stadie ansluter utvecklingen till den vid kronisk njursvikt och progressfaktorerna liknar dem vid annan njursjukdom.

 

Progress av njursvikt

Den typiska glomerulära diabetsskadan kännetecknas av glomeruloskleros, som kan liknas vid ateroskleros, mot bakgrund bl a av inflammatoriska mekanismer (ovan) och ett ofta förhöjt blodtryck..

Det glomerulära proteinläckaget ökar kraftigt då basalamembranets laddningar ändras. Det glomerulära proteinläckaget ger tubulärt upptag och otvetydigt betydelsefulla inflammatoriska/fibrotiska interstitiella skador, vilka mycket tungt predikterar uremi, som vid njursvikt i allmänhet.

Hyperglykemi medierar ökad transdifferentiering från tubulära epitelceller till fibroblaster, förstärkt av angiotensin II.

 

Terapeutiska slutsatser

Hyperfiltration, mikroalbuminuri och inflammatorisk diabetesglomerulopati/ diabetesnefropati drivs alla samtidigt av hyperglykemi. Förloppet kan tidigt förhindras med enbart god metabol kontroll. Insatsen av läkemedel är sekundär och är indicerad vid annan endotelskada/kärlsjukdom samt vid manifest nefropati.

Antiangiotensinterapi har särskilt diskuterats därför att den specifikt sänker filtrationstrycket i och ”sparar” glomeruli samt minskar proteinuri. Dessutom är terapin antiaterogen, också i glomeruli, hämmar både tubulärt upptag av proteiner och specifikt dessutom fibrotiseringen av interstitiet och flera andra inflammatoriska processer vid diabetesnefropati.

 

Klinik

 

Nefropati utvecklas smygande. Subjektiva besvär saknas helt fram tills dess att patienten utvecklar uremiska symptom (viktnedgång, klåda, illamående eller ödem). Detta är i regel mycket sena symptom. Tidig upptäckt av nefropati kan bara ske genom medveten screening.

Små mängder albumin i urinen (mikroalbuminuri) är det första tecknet på nefropati, följt av ökande mängder albumin. Mikroalbuminuri (20-200 µg/minut) vid bevarad njurfunktion kallas incipient nefropati. Om albuminurin överstiger 200 µg/minut i 2 av 3 prover kallas tillståndet manifest nefropati.

Hypertoni samexisterar ofta och försämrar njurfunktionen ytterligare.

 

Utredning

 

Undersökning av albumin i urinen ska göras minst en gång per år hos alla patienter med diabetes. Olika varianter finns för att upptäcka micro- eller makroalbuminuri.

Albumin/krea-ratio är det absolut vanligaste sättet att diagnostisera mikroalbuminuri. Svaret fås i enheten mg/mmol.

  • Värde < 3 betraktas som normalt.
  • 3-30 mg/mmol definieras som mikroalbuminuri.
  • > 30 mg/mmol definieras som makroalbuminuri.

 

tU-albumin kvantifierar mängden proteinuri men behövs sällan, god samstämmighet finns med albumin/krea-ratio. Se även PM för albuminuri.

Om positivt prov tas 2 nya prov inom 2 mån. Minskt 2/3 prov krävs för diagnos. Informera om att fysisk aktivitet bör undvikas dagen före prov. Falskt positiva svar ses även vid UVI, annan febersjukdom och menstruation.

Vid typ 1 diabetes och nefropati föreligger alltid samtidigt retinopati. Så är ej fallet vid typ 2 diabetes.

 

Behandling

 

Behandlingen inriktas på att eliminera riskfaktorer och senare progressfaktorer för kronisk njursvikt.

Riskfaktorer

  1. Dålig metabol kontroll
  2. Hyperlipidemi
  3. Hypertoni
  4. Urinretention
  5. Rökning

 

Handläggning av mikroalbuminuri

Mikroalbuminuri (20-200 µg/min) indikerar en riskindivid och tillståndet ska behandlas.

Behandlingen är individuell men följande generella mål kan tillämpas:

  • I första hand ska den metabola kontrollen förbättras. Metformin (Glucophage) ska sättas ut vid kreatininstegring över 140 µmol/L.
  • Om albuminuri kvarstår ska antiangiotensinterapi startas även om patienten har normalt blodtryck. Vid diabetes och mikroalbuminuri minskar behandling med ACE-hämmare (prio 1) risken för kardiovaskulär död med 37 procent, från 9,7 till 6,2 procent. Risken för hjärtinfarkt minskar med 22 procent, från 12,9 till 10,2 procent och risken för stroke minskar med 33 procent, från 6,1 till 4,2 procent.Utveckling till manifest nefropati minskar med 24 procent, från 8,4 till 6,5 procent. Mindre evidens finns för ACE-hämmares effekt vid mikroalbuminuri utan högt blodtryck. Rekommenderas som prio 3 enl socialstyrelsen. ARB räknas som andrahandsbehandling i sammanhanget (prio 4).
  • Blodtrycksbehandlingen ska vara effektiv och bedrivas systematiskt med upprepade besök tills optimal kontroll uppnåtts, 125/75 mm Hg Ortostatism kan försvåra, och därför skall små doser användas vid initiering av behandling, med successiv ökning av dosen tills målblodtrycket har nåtts.
  • Hyperkolesterolemi och hypertriglyceridemi skall behandlas med t.ex. statiner.
  • Rökfrihet

 

Handläggning av manifest nefropati

Blodtrycksbehandlingen är mer komplicerad. Som regel skall ACE-hämmare eller AT-1-antagonist kombineras med furosemid för att uppnå tillfredsställande blodtryckskontroll och effekt på albuminurin (i synnerhet om njurfunktionen är nedsatt).

Vid uremi kan sedvanliga alternativ (aktiv uremivård) bli aktuellt; njurtransplantation, CAPD, Hemodialys.

 

Läkemedel

Inom 2v efter start av läkemedel som påverkar RAAS och vid dosökning tas S-kreat, S-K och blodtryck i sittande/stående. Observera att initialdoser skall vara särskilt låga vid hjärtsvikt. Stenotiska klaffel kan kontraindicera. Om man med ACE-hämmare erhåller biverkningar fr a i form av rethosta (10 – 15 %), byt till AT-1-antagonister som i regel har biverkningar som placebo.

 

ACE-hämmare

Beakta lägre maxdoser vid njursvikt!

  • Ramipril (Triatec®, Pramace®) startdos 1,25 mg, gradvis till 10 mgx1 p.o
  • Enalapril (Renitec®,Enalapril®) startdos 2,5 mg, gradvis till 20 mgx1 p.o
  • Lisinopril (Zestril®) startdos 2,5 mg, gradvis till 20 – 30 mgx1 p.o
  • Captopril (Capoten®) startdos 12,5 mg x 2, gradvis till 25 mg x 2 p.o

Observera att vid all effektiv blodtryckssänkning hos dessa patienter sker en initial kreatininstegring – upp till 20% stegring kan anses vara normalt.

 

AT-1-antagonister

Dokumenterad effekt föreligger hos

  • Irbesartan (Aprovel®) startdos 150 mg, kan höjas till 300 mgx1 p.o
  • Losartan (Cozaar®) startdos 50 mg, kan höjas till 100 mgx1 p.o

 

Tilläggsbehandling

Selektiva betablockerare och alfablockerare kan övervägas som tilläggsmedicinering, vid behov i kombination med kalciumblockad.

 

Kost

Vid avancerad njursjukdom används proteinfattig kost (ordination endast av nefrolog) för att minska eller förebygga uremiska symptom. Det är möjligt att även progresshastigheten av njursvikten i någon mån kan påverkas. Annars rekommenderas kost som för diabetiker i allmänhet.

Undvik överdrivet bruk av salt som kan motverka antihypertensiv behandling.

Undvik ”örtsalt”, vilket är kaliumrikt.

 

Ansvarsfördelning

Allmänläkarens insats är helt avgörande för den långsiktiga prognosen vid typ 2 diabetes genom regelbunden screening och tidig behandling.

Remiss till eller diskussion med diabetolog eller njurmedicinare bör ske senast när S-kreatinin överstiger 200 µmol/L.

 

Kontroller

Vid mikroalbuminuri 3 besök per år. Vid manifest njursjukdom 4 besök per år.

S-kreatinin kontrolleras regelbundet samt vid varje sjukvårdsbesök om manifest nefropati föreligger. Observera dock att njurfunktionen kan vara halverad innan S-kreatinin blir förhöjt och att vid grav diabetsnefropati är värdet av kreatininbestämningar för funktionsbedömning särskilt litet. Ett hjälpmedel är då att bestämma urea eller kontrollera Cystatin C. För exakt bedömning av njurfunktionen utförs clearancebestämning, som emellertid inte behöver utföras i tidigt skede.

Blodtryck skall mätas 2 gånger per år, vid nefropati vid varje besök.

 

Att särskilt tänka på

Vid nedsatt njurfunktion bör ultraljudsundersökning av njurar och urinblåsa (residualurin) göras för att utesluta avflödeshinder eller annan behandlingsbar orsak. Diabetiker kan även ha andra njursjukdomar.

Misstänk annan njursjukdom vid:

  • Snabb försämring
  • Nedsatt njurfunktion utan albuminuri
  • Albuminuri >3 g/dygn
  • Kraftig kreatininstegring (>20%) efter antiangiotensinterapi
  • Hematuri
  • Avsaknad av andra komplikationer, t ex retinopati
  • Nedsatt njurfunktion före 10 års diabetesduration vid typ 1 diabetes

Särskild försiktighet ska iakttas vid radiologiska kontrastundersökningar (såsom urografi och datortomografi) om serumkreatinin är förhöjt

Akut interstitiell nefrit

onsdag, september 23rd, 2009

Etiologi             

 

Läkemedel (Antibiotika, NSAID, PPI, Diuretika, Allopurinol, Waran)

Virus. Sarkoidos.

 

Kemlab             

 

Högt krea tillsammans med blank urinsticka, ibland lite glukosuri pga dålig tubuliresorbtion.

 

Behandling      

 

Steroidbehandling under några veckor. Sällan mer än 2-3 veckors behandling. Oftast god prognos.

Nefrotiskt syndrom

onsdag, september 23rd, 2009

Ett tillstånd som karaktäriseras av en ökad glomerulär permeabilitet av albumin och andra molekyler av intermediär molekylstorlek. Hos barn är orsaken oftast minimal change nefrit. Hos vuxna är orsaken glomeulonefriter, diabetes, SLE, amyloidos mf.

 

Symptom

 

  1. Proteinuri (>3,5 g/dygn)
  2. Hypoalbuminemi
  3. Ödem
  4. Hyperlipidemi
  5. Övriga symptom
    • Hypertoni
    • Hypokalcemi
    • Infektionsbenägenhet
    • Trombosbenägenhet

 

Utredning

 

  1. Urin (tU-abumin. Sediment)
  2. Serum
    • Albumin. Kolesterol, Triglycerider. Kreatinin, urea. Elfores.
    • Serologiska antikroppar (ANA, anti-DNA, ANCA, anti-MPO)
    • Nefropathia epidemica – serologi vid sådan misstanke.
  3. Njurfunktion (GFR dvs iohexolclearance).
  4. Anatomi (Ultraljud njurar och urinvägar).
  5. Histologi (Njurbiopsi, akut svar!) .

 

Handläggning

 

Lägg in patienten. Ordinera prover enligt ovan. Njurbiopsi så snart det är möjligt.

Så snart njurbiopsin är tagen insättes kortison, lämpligen T Deltison 50 mg, 1½ x 1.

Diagnosen styr behandlingen. Begär akut svar, fås 1-2 dagar efter biopsin.

Följ vikt, blodtryck och elstatus. 

Hemgång när det hela stabiliserats, c:a 1-2 veckor efter inläggning.

 

Behandling

  1. Behandling av den primära sjukdomen (T.ex. steroider, cytostatika, ciklosporin)
  2. Behandling av proteinuri
    • ACE-hämmare el. AT II-receptor blockare (full effekt efter 4-8v, följ njurfunktion)
    • Alternativt NSAID (snabb effekt, följ njurfunktion)
  3. Behandling av hypertonin.
    • ACE-hämmare och AT-blockare i maxdos enligt ovan.
    • Kalciumantagonister.
    • Betablockererare.
    • Tiazider.
  4. Behandling av ödem (vid påverkan på rörlighet, andning el. hud)
    • Minska saltintag
    • Loopdiuretikum
    • Tiazid, kolloid lösning, ultrafiltration (vid mycket invalidiserande ödem)
  5. Behandling av hyperlipidemi (vid kvarstående nefrotiskt syndrom))
    • Statiner, ev + Resinpreparat (alt. Fibratpraparat vid hypertriglyceridemi)
  6. Behandling av trombosbenägenhet (vid S-Alb < 20 g/l utom vid membranös GN, då S-Alb < 25 g/l)
    • Fragmin 5000 E x 1 så länge albumin är lågt.
    • Waran®