Archive for the ‘Barnmedicin’ Category

Medfödd anorki

tisdag, oktober 17th, 2017

Anarki måste särskilja från hög kryptorkism och ektopitsk lokaliserade testiklar som skall misstänkas i fall där man inte kan hitta testiklarna med ultraljud, endoskopi eller andra explorativa metoder trots att man kan påvisa testikelhormoner som testosteron, inhibin och AMH med eller utan stimulering av gonadotropiner.

Mikropenis

tisdag, oktober 17th, 2017

En outvecklad penis förekommer regelmässigt vid grav hypospadi och ses ofta vid medfödd tillväxthormonbrist och generell hypofyssvikt, vilket måste uteslutas om mikropenis påträffas vid undersökning.

 

För att bedöma penisstorleken mäter man längden från infästningen vid os pubis till spetsen av glans penis med sträckt penis. Breddmått mäts vid basen av penis. Normativa data för olika åldrar finns publicerade.

Hypospadi

tisdag, oktober 17th, 2017

Utvecklingsrubbning som innebär att urinrörets mynning (meatus) inte är lokaliserad på den vanliga platsen på toppen av glans penis utan återfinns på vägen mellan glans och centrala penisroten i perineum.

 

Tillståndet kan vara förenat med andra tilslånd som mikrobens, kryptorkism och ljumskbråck.

 

Behandlingen är kirurgisk. Barnendokrinologisk bedömning bör ske i uttalade fall då hormonrubbningar kan förekomma.

Kryptorkism

tisdag, oktober 17th, 2017

Betyder att testiklarna inte vandrat ner i skrotum under prenatalperioden utan stannat någonstans på vägen. Är inte sällan delfenomen vid undermaskulinisering pga androgensvikt och vid med komplexa DSD-tillstånd med multipla missbildningar.

 

Obehandlad kryptorkism leder till infertilitet pga defekt spermatogenes och är också associerad med en flerfaldigt ökad risk för testikelcancer.

 

Idag rekommenderas behandling redan i 1(-2) års ålder för att undvika skador på testiklarna.

B-ketoner

lördag, november 10th, 2012

Mätning av blodketoner sker genom kapillär mätning av den viktigaste ketonsyran 3BHB. Självtestning bör erbjudas patienter med risk för ketoaciddos såsom insulinpumpbehandling, graviditet, tidigare ketoacidos.

En sticka kostar 21 kronor.

Värdet påverkas av intag av vissa läkemedel (askorbinsyra, acetomidofenol, kaptopril, dopamin, efedrin, ibuprofen, salicylsyra, tetracyklin, tolazaamid och tolazamin). Höga nivåer av acetoacetat, bilirubin, kolesterol, triglycerider, kreatinin och urinsyra kan också påverka analysen.

 

Tolkning

Risk att snabbt utveckla ketoacidos i förhållande till värde:

Ingen risk (<0,6 mmol/l) – Ej tecken på ketoacidos, överväg annan orsak till symptomen.

Låg risk (0,6-1,5 mmol/l) – Du behöver mer insulin och ev kolhydrater. Ny kontroll 1-2 tim.

Viss risk (1,5-3,0 mmol/l) – Du behöver mer insulin och ev kolhydrater. Kontakta vården.

Hög risk (>3,0 mmol/l) – Sök sjukvård.

Wilms tumör (Nefroblastom)

onsdag, mars 16th, 2011

Drabbar vanligen barn < 4 år. Består av embryonal vävnad. Näst vanligaste tumären hos barn. Del 11p.

Symptom          

 

  • Smärtor
  • Hematuri
  • Anemi
  • Palperbar tumör, oftast > 12 cm

 

Behandling      

 

Nefrektomi + Cytostatika

Prognos            

 

50-90% botas (beroende på stadium)

Urinvägsinfektion, pyelonefrit och urosepsis hos barn

tisdag, mars 15th, 2011

 

Detta PM behandlar UVI hos barn. Separata PM finns för UVI hos kvinnor och män.

 

Symptom          

 

  • Frekventa tömningar.
  • Dysuri (sveda, smärta)
  • Trängningar
  • Tömningssvårigheter
  • Ingen dunkömhet över njurloger. Ev ömhet över blåsan. Ev hematuri

 

Utredning

 

Temp (<38, annars febril UVI, se PM för pyelonefrit)

CRP om pyelonefrit-misstanke, t.ex feber.

U-sticka. Ev sediment. Urinodling obligat.

Ev B-odling x 2.

Akut ultraljud vid riskfaktorer för missbildning såsom

  • Dåligt urinflöde
  • Resistens i buken
  • Sepsis/bakteriemi
  • Påverkat krea­
  • Dåligt terapisvar
  • Annat agens än E coli.

 

Diagnos

 

Klinik + U-sticka (pos för vita, röda, nitur. Neg test utesluter ej diagnosen)

Vid typiska symptom finns bakterier i 50-80 % av fallen där sticka är neg för leukocyter och nitur. Nitur har sensitivitet på 80 %. Fallgropar kring tolkning av urinsticka finns i separat PM.       

Behandling

 

Urinvägsinfektion

  • T Furadantin 1,5 mg/kg kroppsvikt, 1 x 2 (ej till pojkar) i 5 dagar
  • T Selexid 7 mg/kg kroppsvikt, 1 x 3 i 5 dagar
  • T Trimetoprim 3 mg/kg kroppsvikt, 1 x 2 i 3 dagar

Pyelonefrit eller urosepsis bör vårdas inneliggande

  • Trimetoprim-Sulfa med dosering enligt FASS
  • Cefadroxil med dosering enligt FASS

 

Uppföljning

 

Låg UVI

  • Remiss barnläkare för utredning vid: <6 mån, <3 år med riskfaktorer, recidiv.
  • MUCG kan bli aktuellt.

 

Hög UVI

Återbesök för utredningsplanering 4 v (barn < 3 år)

  • Minirintest
  • Urografi/Ultraljud
  • MUCG
  • Cystoskopi

Medfödda metabola sjukdomar

fredag, oktober 22nd, 2010

Medfödda metabola sjukdomar är monogent ärvda sjukdomar som resulterar i en defekt i någon av funktionerna i kroppens metabolism. Patientgrupperna sköts i Lund, Göteborg, Stockholm, Uppsala och Umeå, speciallaboratorier finns på Karolinska och Sahlgrenska. Allt fler patienter med metabola sjukdomar når vuxen ålder. Graviditet hos dessa patienter kräver särskilt omhändertagande.


Fenolketonuri (PKU)


Nyföddhetsscreening i Sverige sedan 1965. I Sverige har sammanlagt c:a 300 barn diagnostiserats med PKU (1). PKU beror på en defekt i enzymet fenylalaninhydroxylas, vilket leder till oförmåga att omvandla aminosyran fenylalanin till tyrosin. De symtpom som utvecklas beror dels på toxiska nivåer av fenylalanin, dels tyrosinbrist. Obehandlad får patienten en successivt uttalad mental retardation med epilepsi och autistiska drag.

Behandlingen består av diet med begränsat intag av naturligt protein (för att undvika intag av fenylalanin) och samtidigt tillskott av övriga aminosyror. Dieten bör hållas livslångt. Kosten kan beskrivas som en vegankost utan bönor och ärtor. För en grupp individer är behandling med tetrahydrobiopterin (vätedonator för fenylalaninhydroxylasreaktionen) ett behandlingsalternativ eller ett komplement till dietbehandlingen (1).


Organiska acidurier


Samlingsnamn för sjukdomar som drabbar omsättningen av aminosyror. De vanligaste sjukdomarna är ”maple syrup urine disease” (MSUD), isovaleriansyraemi (IVA), propionsyraemi (PA) och meylmalonasyraemi (MMA).  Vanligen insjuknar patienten neonatalt med fulminant intoxikation. Vissa tillstånd ger en speciell lukt: lönnsirap vid MSUD och fotsvett vid IVA. Kan också diagnostiseras hos lite större barn eller vuxna pga neurologiska symptom, acidos och/eller psykomotorisk utvecklingsförsening. Episodisk intensiv huvudvärk kan förekomma som enda symptom.

Diagnosen ställs genom analys av organiska syror i urinprov kompletterat med analys av aminosryror eller acylkarnitiner i plasma (1).

I den akuta situationen är snabbt insatt behandling med glukosinfusion avgörande (1). Vissa patienter med MMA kan behandlas med stora doser B12. Den långsiktiga behandlingen består av diet med minskat intag av naturligt protein. Behandling med karnitin (binder toxiska metaboliter) är viktigt.


Ureacykeldefekter


Ureacykelns uppgift är att oskadliggöra och utsöndra ämnen såsom Urea. Den vanligaste defekten är OTC-brist som är en X-bunden sjukdom som hos pojkar leder till akut insjuknande med hyperammonemi och död under de första levnadsdygnen. En kvinna med OTC-brist kan vara symptomfri, ha svår sjukdom eller alla grader därimellan. Det föds 1-2 pojkar med OTC-brist per år i Sverige.

Flickorna skall behandlas med kvävebeindande natriumbensoat eller fenylbutyrat och diet eftersom de annars riskerar att insjukna akut i samband med infektion eller fysisk stress.


Betaoxidationsdefekter


Fettsyror metaboliseras till acetylkoenzym A genom betaoxidationen i mitokondrien. Betaoxidationsdefekter beror på nedsatt funktion i något av dessa enzymsystem. Till gruppen räknas också defekter i transporten av fettsyror in i mitokondrien med hjälp av karnitin. Dessa patienter löper högre risk att utvekckla hypoglykemi, lever och muskelpåverkan och kan få hjärtpåverkan i form av kardiomyopati eller arytmier. I samband med ökat energibehov, tex vid infektioner, får patienten akut energibrist och ackumulation av toxiska aceylkarnitiner.

Betaoxidationsdefekt skall misstänkas vid symtpomkombinationen hypoglykemi, leverpåvekna, muskelsmärta och muskelsvaghet. Rabdomyolys är inte ovanligt. Analys avacylkarnitiner i plasma ger ofta diagnosen.

Behandlingen består av undvikande av svält och kontinuerlig tilförsel av mat nattetid. Kosten bör innehålla låg andel fett, < 20%. med tillskott av essentiella fettsyror. I samband med akut metobol kris måste patienten får glukosdropp.


Mitokondriella sjukdomar


Incidensen är c:a 1:5000, vilket betyder att det årligen föds c:a 20 barn med rubbningen. Patienterna kan vara svåra att känna igen. Det är typiskt att patienterna får symptom från organ som inte hör ihop, exempelvis lever och hjärna, men symptom kan komma från vilket organ som helst. Det är vanligast med neurologiska symptom och påverkan på syn och hörsel följt av påverkan på hjärtmuskel, skelettmuskel, lever, endokrina orga, tarmmotorik och benmärg. En del patienter kan få akut energibrist med medvetslöshet eller fokala symptom.

Diagnostiken baseras på symptombild, där funktionen i den mitokondriella andningskedjan mäts i prov från skelettmuskel och kompletteras med histokemi. Diagnosen verifieras genom mutationsanalys. Behandlingsmöjligheter är begränsade, ketogen kost och behandling med kofaktorer provas.


Lysosomala inlagringssjukdomar


I lysosomerna bryts stora strukturmolekyler ner för att återanvändas till nya makromolekyler eller metaboliseras. Majoriteten av sjukdomarna ger symptom i barnaåren. Oftast ses ett långsam progredierande förloppmed successivt tillkomst av symptom. Alla sjukdomar domineras inte av symptom från CNS utan ger andra organmanifestationer såsom förstorad lever elelr mjälte eller skelettförändringar. Den X-bundet nedärvda Fabrys sjukdom kan vara odiagnostiserad upp i vuxen ålder. Sjukdomen ger inlagringar i kärlväggar och patienterna drabbas ofta av njursvikt och stroke eller hjärtsymptom.

Stamnellsterapi med benmärgstransplantation har god effekt för flera av tillstånden. Biosyntetiskt enzym kan i andra fall ges som intravenös infusion var 14:e dag.


Peroxisomala sjukdomar


I peroxisomen sker bla syntesen av kolesterol och gallsyror och nedbrytning av sammansatta och mycket långkedjiga fettsyror. Defekter i peroxisomen ger medfödda förändringar av utseendet och hjärnan samt i olika organ. Den X-bundet ärftliga sjukdomen adrenoleukodystrofi (ALD), orsakas av en defekt i nedbrytningen av mycket långkedjiga fettsyror. Den kan ge svår sjukdom med symptomdebut i 5-7-årsåldern hos drabbade pojkar. De får koncentrationssvårigheter varefter neurologisk symptom tillkommer. Därefter följer en snabbt progredierande hjärnskada. Majoriteten har också binjurebarkssvikt. Med stammcellstransplantation tidigt kan förloppet bromsas upp.


Referenser


  1. Nordenström A et al: Medfödda metabola sjukdomar – Ovanliga, men ändå vanliga. Läkartidningen nr 42 2010 volym 107.

Bikuspid aortaklaff

fredag, april 23rd, 2010

Bikuspid aortaklaff förekommer hos c:a 2% av befolkningen. Det finns en klar association mellan bikuspid aortaklaff och proximal aortadilatation, dissektion och annuloaortic ectasia.

Coarctatio aortae

fredag, april 23rd, 2010

Innebär en försnävning av aorta descendens, i regel strax efter avgången av vänster arteria subclavia. 65% av hypertoni i åldern 18-30 år är sekundär och koartation utgör 14% av dessa fall. Koartation är kraftigt associerat med bikuspid aortaklaff, man räknar med att minst 75% av patienterna har detta. Även förekomst av aneurysm i den cerebrala cirkulationen är ökad. Vid grav koarktation upptäcks vanligen tillståndet i barndomen. Vid mindre uttalade förträningar kan tillståndet gå oupptäckt upp i vuxen ålder. Följande uppställning är baserad på artikel i läkartidningen (1).


Symptom


Vid hypertoni hos unga människor skall koarktation uteslutas med blodtryckskontroll enligt nedan.

Ibland kan patienterna uppleva bentrötthet exempelvis i samband med cykling.


Utredning


Hjärtauskultation (blåsljud hörs bäst till vänster om ryggraden i sittande från midskapulärt och nedåt).

Palpation av pulsar i ljumskarna.

Blodtryck i båda armarna och minst ett ben. Då arteria lusoria (anomali där höger arteria subclavia avgår som sista kärl i arcus aortae) är överrepresenterad vid koarktation kan höger arms blodtryck representera blodtrycket efter koarktationen. I dessa fall blir således blodtryck i höger arm och ben lika och endast i vänster arm ses ett högre blodtryck.

Vid misstanke om koartation efter detta kan man gå vidare med UKG eller DT/MR-aorta för att fastställa diagnosen.


Diagnos


Kontroll av blodtryck i båda armarna och minst ett ben.


Behandling


Behandling sker vanligen med ballongdilatation eller öppen operation. Hos barn föredrar man öppen operation.


Uppföljning


Även efter åtgärdad koarktation rekommenderas livslång uppföljning. Särskilt fokus riktas för att upptäcka följande:

  • Hemodynamiskt betydelsefullt aortavitium, 75% har bikuspid aortaklaff.
  • Aneurysmutveckling i gamla operationsområdet. Inför graviditet är det särskilt viktigt att kartlägga detta.
  • Hypertoni. Trots åtgärd utvecklar 50% av patienterna hypertoni vid 30-40 års ålder.


Prognos


Gravida kvinnor med odiagnostiserad koarktation har stor risk för aortadissektion i samband med graviditeten.

Komplikationer på lång sikt består främst i hypertona komplikationer i övre kroppshalvan men också risk för hjärtpåverkan och vidgning av aorta ascendens.

Tidig operation ger näst intill normal överlevnad jämfört med friska jämnåriga.


Referenser


  1. Dellborg et al: Coarctatio aortae – viktig differentialdiagnos vid hypertoni hos unga. Läkartidningen nr 12, 2010, vol 107, 827-830.

Anestesi för barn

söndag, januari 31st, 2010

Riskbedömning

  • Komplikationer är mycket ovanliga
  • Komplikationer är generellt vanligare vid:
    • Ålder under 1 år
    • Hög ASA-klass
    • Akut op
  • Respiratoriska komplikationer (ex. laryngospasm, aspiration, sänkt saturation, postoperativ apné) är vanligare vid:
    • Låg ålder
    • ”syndrombarn”
    • Luftvägsanomalier
    • Luftvägsnära kirurgi
  • Kardiella komplikationer (ex asystoli) är vanligare vid:
    • Ålder under 1 år (55% av alla fall bland åldrarna 0-18 år)
    • ASA 3-5
    • Administration av succinylcholin till pat med myopati (risk för hyperkalemi)

Premedicinering

  • Midazolam, oralt/rektalt, 0,3 mg/kg max 12 mg, effekt inom 15 min, minimal andningsdepression hos friska patienter

Induktion

  • Ha alltid atropin och succinylcholin uppdraget i sprutor på sal
  • Barn under 10 år som inte medverkar till nålsättning kan med fördel induceras med Sevofluran
    • Förvarna förälder om excitationstadiet
    • Alt 1: ”Prima” systemet med Sevofluran ca till ca 6-8%. Söv med Sevofluran och 100% O2
    • Alt 2: Inled med 75/25% N2O/O2 tills barnet får nystagmus (1-2 min) fortsätt härefter med sevofluran och 100% O2
      • Nålsättning ske när barnet är sövt och spontanandas på mask
      • Vid apné:
        • Inled långsam maskventilation om möjligt. Sänk sevoflurankoncentrationen.
        • Om ventilation ej är möjlig: behandla som laryngospasm
  • Intravenös induktion sker om iv-infart kan säkras föra anestesi
    • Inled med Pentothal 2 mg/kg för att minska lokal smärtreaktion vid fortsatt propofolinduktion
    • Ketamin kan användas vid hemodynamisk instabilitet
  • Någon typ av ickepolariserande muskelavslappande vid icke akut intubation och vid andra indikationer.
    • Succinylcholin endast vid vid RSI.


Underhåll av anestesi

  • Kan ske med gas eller TIVA


Extubering

  • Kan ske tidigt eller sent, aldrig vid tidpunkt för excitation (risk för laryngospasm, gäller ffa vid gasanestesi)
  • Rensugning i svalg i excitationstadiet kan orsaka layngospasm


Perioperativ vätska


Preoperativt

Glukos 2,5 % Buffrad 5 ml/kg/tim

Uppvätskning 5 % av vikten

Glukos 2,5 % Buffrad 12,5 ml/kg/tim i 4 tim


Ileus/Peritonit

Efter 1 tim uppvätskning: Albumin 5 % 5 ml/kg/tim i 2-3 tim


Chock / Prechock

Ringeracetat 10 ml/kg/10-20 min (+ Albumin enl akutlista) tills stabil cirkulation


Peroperativt

  • Op 1:a tim: Glukos 2,5 % Buffrad 7,5 (-10) ml/kg/tim (max 150 ml vid mindre op)
  • Op 2:a tim Glukos 2,5 % Buffrad 5 (-7,5) ml/kg/tim (max 100 ml vid mindre op)
  • Op 3:e tim Glukos 2,5 % Buffrad 3-5 ml/kg/tim (max 100 ml vid mindre op)
    • Stor op: Tillägg Albumin 5 % 5 – 10 ml/kg


Postoperativt

  • En enkel tumregel vid några tim postoperativt behov = 3ml/kg/tim
  • (4 ml/kg/tim < 10 kg, 3 ml/kg/tim 10-30 kg, 2 ml/kg/tim > 30 kg).


  • Byt ut pågående Glukos 2,5 % Buffrad till barn < 2 år.
    • Barn < 1 år – Glukos 10 % + 2 mmol Na/100 ml + efter diures 2 mmol K/100 ml om > 6-8 tim fasta postoperativt.
    • Barn > 1 år – Glukos 5 % Buffrad + efter diures 2 mmol K/100 ml om > 6-8 tim fasta postoperativt.
      • Glukos 10 % + 4 mmol Na/100 ml + efter diures 2 mmol K/100 ml om > 12 tim fasta postoperativt


Blodprodukter

Blodvolym

  • Nyfödd = 80 – 85 ml/kg. (Prematur > 1500 g = 90 – 95 ml/kg.)
  • Barn > 1 år = 70 – 75 ml/kg.


Blodförlustersättning (till barn utan dehydrering, anemi eller koagulationsrubbning)
  • Barn < 1 år och/eller Op i mun/svalg
    • < 2,5 % av blodvolymen ~ 2 ml blödning/kg = Ingen ersättning.
    • 2,5 – 5 % av blodvolymen = Ringeracetat alt NaCl 3 ml/ml blödning i intervallet.
    • 5 – 10 % av blodvolymen = Albumin 5 % 1 ml/ml blödning i intervallet, dock minst 5 ml/kg.
    • > 10 % av blodvolymen = Sagman övervägs enligt nedan.
  • Barn > 1 år
    • < 2,5 % av blodvolymen ~ 2 ml blödning/kg = Ingen ersättning.
    • 2,5 – 10 % av blodvolymen = Ringeracetat alt NaCl 3 ml/ml blödning i intervallet.
    • 10 – 15 % av blodvolymen = Albumin 5 % 1 ml/ml blödning i intervallet, dock minst 5 ml/kg.
    • > 15 % av blodvolymen = Sagman övervägs enligt nedan.

Vid stor blödning ges även Plasma färsk (10 ml/kg, övervägs efter 0,5-1 blodvolymsförslust) och Trombocytkoncentrat (5-10 ml/kg, övervägs efter 1-1,5 blodvolymsförslust).


Blodsubstitution
  • Blodtransfusion bör med god framförhållning diskuteras med operatören. Hänsyn tas till förväntad fortsatt blödning, Hb-värdet (Hb > 80 g/l postop), barnets allmäntillstånd och närliggande ny anestesi / operation.
  • Transfusionsvolym = Blodvolym x (Önskat Hb – Aktuellt Hb) / Hb i Sagman.
    • (Hb i Sagman = 230).
    • En tumregel är att ge > 10 ml Sagman/kg.
  • Om transfusionen ges utan pågående blödning ges ev furosemid 0,2 –1 mg/kg i.v. efter halva transfusionsvolymen för att undvika överbelastning av cirkulationen.

Svaghet – Barn

tisdag, december 29th, 2009

Orsaker

Myotoni. EMG ger diagnosen. Dystonia myotonica kan ge upphov till ”floppy infant”.

Funktionell. Svår diagnos.

Handläggning

Remiss barnneurologi för utredning och behandling.

Medvetslöshet – Barn

tisdag, december 29th, 2009

Orsaker

M             Meningit. Sepsis.  Metabol sjukdom

I             Intoxikation

D            Diabetes ketoacidos. Insulinkoma.

A            Andningsinsufficiens. Anafylaxi. Arrytmi.

S            Subduralhematom. Subarachnoidalblödning. Skalltrauma. Misshandel.

H            Herpesencefalit

U            Uremi

S            Status epilepticus

K            Korsakoff-Wernicke

Stor blödning. Grav dehydrering.

Psykogen orsak. Hyperventilation. Migrän.

Utredning

  1. Anamnes.
    • Vad hände? Glad? Feber? Tabletter runt?
    • Tidigare frisk? Tidigare episoer? Vacciner? Allergier?
    • Epidemiologi.
  2. Status
    • AT. Petechier? Kladdig? Perifert konstringerad? Temp? Aceton- spritdoft? Skär- stickskada?
    • Neurologstatus. Nackstyv? Kernigs tecken?
    • Cor / Pulm / Sat / AF / BT.
    • MoS
  3. Kemlab
    • Hb, V, CRP. Trc. Elstat, krea.
    • P-glu. Leverstat. Koagulationsstatus.
    • Blodgas. Intoxprover (U-tox, metanol, etanol, paracetamol, salicylater).
    • Urinsticka. Blododling? Lumbalpunktion (KI vid medvetandesänkning)?

Handläggning

  1. Efterforska och behandla efter bakomliggande orsak.
  2. Uprätthåll tills vidare vitala funktioner. Fri luftväg, ventilation, cirkulation.
  3. Kalla på bakjouren för hjälp!
  4. Monitorera vitala funktioner och kemlab.

Kräkningar – Barn

tisdag, december 29th, 2009

Mycket ospecifikt symptom som hos barn kan vara orsakat av nästan vilken som helst bakomliggande sjukdom.

Akuta

Orsaker

  1. Fysilogisk kräkning. Mycket vanligt upp till 9 månader. Kroniska kräkningar.
  2. GI-sjukdomar.
    1. GER. Pylorusstenos. Invagination. Malrotation. Gallvägsatresi.
    2. Obstipation. Mb Hirschprung. Cystisk fibros (mekoniumileus).
    3. Gastroenterit (kräver diarré + kräkningar).
    4. Celiaki. Födoämnesreaktion. Komjölksallergi.
  3. Infektioner med hög feber.
    1. Meningit. Sepsis (Hög feber kan ge kräkningar utan att fokus sitter i GI-kanalen).
    2. Övre UVI.
    3. Otit. Tonsillit. ÖLI.
  4. Toxisk påverkan pga metabol sjukdom.

Utredning

Anamnes

  • Kräkningarna. När kommer dem? Efter varje måltid? Hur är de? Projektiler? Blod? Gallfärgade?
  • Andra symptom. Diarré? Feber? ÖLI-symptom? Avföring? Miktion? Saltsmak?
  • Matanamnes. Vad äter barnet? Aptit?
  • Epidemiologi. Omgivning?
  • Tidigare sjukdomar? Hereditet?

Status

  • Vikt / Längd / Huvudomfång.
  • AT. Temp? Fontanell? Turgor? Ikterus?
  • MoS. Slh?
  • Cor / Pulm / BT.

Kemlab

  • Hb, V, CRP, Elstat, Cl, Krea.
  • P-glu. Syra-bas (BE, pH).
  • U-sticka.

Fyslab

  • Ultraljud. Pylorusstenos?

Handläggning

Kräkningarnas dignitet och associerade symptom bestämmer handläggning. Viktigt att skilja akuta från kroniska kräkningar. Kroniska kräkningar bör föranleda undersökning av viktkurva.

Ordentliga akuta kräkningar leder till att man spyr upp HCl (vätejoner och Cloridjoner). Detta ger en hypokloräm hypokaläm metabol alkalos. Denna bör korrigeras med vätska och ev elektrolyter.

  1. Inläggning om påverkat, dehydrerat barn.
  2. Sond, om mycket kräkningar.
  3. Vätska. Se dehydrering.
  4. Följ elstatus (ffa Kalium) och dehydreringsstatus. Korrigera vid behov.
  5. Behandla bakomliggande sjukdom.
  6. Tänk på att enbart kräkningar utan diarré inte kan förklaras av gastroenterit utan måste utredas vidare.

Kramper – Barn

tisdag, december 29th, 2009

Orsaker

  • Feberkramper. Barn 6 mån – 4 år. Se separat PM.
  • Affektkramper.
    • Röda, red spell. Arga som bin. Breath holding. 3-4 mån – 4 år. Röda i ansiktet, tuppar av ev tonisk-klonisk komponent i anslutning till syncope.
    • Bleka, white spell. Asystoli. Reflexanoxiska, utlöses av obehaglig situation eller tryck på ögonbulberna. Faller som en fura. Blir stelt, opistotonus. Ev behandling med med antikolinergikaplåster.
    • Blå, cyanos (EP).
  • Epilepsi.
  • IC process. Encefalit. Meningit.
  • Hypoglykemi. Hyper- hyponatremi. Hypokalcemi.
  • Hjärtfel, arytmi. Plötslig död i släkten. EKG visar LQTS, SSS. Äv obstruktiv kardiomyopati. Ibland palpitationer, bröstsmärta, andfåddhet. Utredning med arbetsprov, holter-EKG, UKG.
  • Vagal synkope. Liknar blek affektkramp. Efter snabb uppresning eller lång tids stående. Obehagliga situationer. Obehagskänsla, illamående, blekhet, gäspning. Ev tonisk-klonisk komponent.
  • Paroxysmal vertigo. Paroxysmal torticollis.
  • Tourettes sdr
  • Psykiska faktorer:
    • Psykogena anfall. Kalla det pseudo-EP inför patienten. Ta allvarligt på, följ upp. Ge patienten en strategi för att undvika anfallet. Ge en väg ut med ansiktet i behåll.
    • Hyperventilationstetani. Panik-attack-sdr. Münchenhausen.
  • Sömnrelaterade normalfynd. Pavor nocturnus. Somnambulism. Mardrömmar. Narkolepsi. Sömnapné.
    • Benign infantil sömnmyoklonus. Partiella eller generaliserade myoklonier, ryckningar under 5-30 min hos i övrigt normala barn. Sparkar och rycker symmetriskt. Nyfödda – 6 mån (5 år).
  • GER. Extension, vridning av huvudet, överkroppen. Mentalt retarderade, spastiska barn.

Utredning

Anamnes

  • Aktuellt. Beskriv kramperna så bra som det bara går.
  • Utlösande faktorer. Sömnbrist. Uppvaknande. Insomnande. Flimmerljus. Feber. Alkohol. Stress. Hunger. Speciella utlösande faktorer. Situation?
  • Aura. Förlopp (beskrivning + subjektiva upplevelser). Färg (cyanos / vit)? Urin- fecesavgång?
  • Postiktala symptom.
  • Tidigare episoder.
  • Tidigare sjukdomar. Mediciner.
  • Barn: Grav / Neonatal / Utveckling / Hjärnskademoment etc.

Status

  • Psykomotisk utveckling hos barn.
  • Fontaneller. Nackstyvhet. RLS. Orientering.
  • KN. Reflexer. Motorisk- sensorisk funktion.
  • Grasset. Finger-näs. Diadokokinesi.
  • Romberg. Gång.
  • Tidigare anamnes
  • Hereditet. Omgivning?
  • AT. Temp? Petechier?
  • Neurologiskt status (postiktalt samt i fritt intervall). Var noggrann och lyhörd! Ffa inriktat på:
  • MoS. Bettmärken i tungan?
  • Cor. Pulm (inkl AF, Sat). BT.
  • Öron.

Kemlab

  • Hb, V, CRP. P-glu. Ca. Urinsticka.
  • Blododling. Urinodling.
  • Lumbalpunktion. Oklart när man skall sticka…

Fyslab

  • EKG bör man kosta på sig.
  • EEG (Gärna sömn-EEG, positivt i 20% hos normala. Skall stämma med anamnesen!) och CT (alltid förrutom idiopatiska primär generaliserade anfall samt benign barn-EP) kan man avvakta med tills vidare om misstanke på feberkramp. Skall utföras om ”komplicerade kramper”:

Handläggning

  1. Behandla beroende på bakomliggande orsak. Det viktigaste är att skilja de benigna feberkramperna från epilepsi med ev bakomliggande orsak. Se PM för feberkramper.
  2. De flesta patienter skall läggas in oavsett orsak.
  3. Meningit är en lurig diffdiagnos till feberkramp. Var försiktig!

Huvudvärk – Barn

tisdag, december 29th, 2009

Huvudvärk

Orsaker

Spänningshuvudvärk Migränhuvudvärk Tumörhuvudvärk
Kvällen.

Diffus utbredning. Nacken.

Pressande. Tryckande.

Mild till måttlig.

Minskar vid fysisk aktivitet.

Till helgen.

Unilateral.

Pulserande.

Måttlig till svår.

Ökar vid fysisk ansträngning.

Morgonhuvudvärk. Återkommande.

Fria intervall kan förekomma.

Svår. Långdragen. Invalidiserande.

Yrsel. Susningar. Trötthet. Koncentrationssvårgheter. Illamående. Kräkningar. Fotofobi. Fonofobi. Kräkningar utan illamående. Slöhet. Dubbelseende. Apné. EP. Huvudlutning. Neurologiska bortfall.
Synfel. Psykosociala faktorer. Hereditet
Kortare anfallsduration jfr vuxna (2-8 tim). Sällan aura. Ofta bilaterala symptom. Svårigheter att beskriva dunkande / pulserande smärta. Ofta kräkningar. HV framkommer först i 4 års-åldern.

Övriga orsaker

  1. Feber. Läkemedel. Gifter. Nitrater, koffein.
  2. Öronvärk. Bihålevärk. Nackvärk. Tandvärk.
  3. SAH. Ovanligt men förekommer.
  4. Sömnutlöst.
  5. Anemi. Uremi. Hormoniell.
  6. Postcommotiell huvudvärk. Epileptogen HV.
  7. Psykogen HV.

Handläggning

  1. Anamnes. Fråga enligt ovan.
  2. Status inkl fullständigt neurologiskt status och ögonbottenundersökning, remiss ögon vid behov.
  3. CT-skalle
    1. Akut om mycket svår huvudvärk med nackstelhet, svår AP, medvetandegrumling och neurologiska bortfallssymptom (SAH).
    2. Elektivt om hjärntumör ej kan uteslutas såsom vid anmärkningasvärd anamnes eller fynd i status. Även vid migrän med aura och svårbehandlad migrän.
  4. Alternativet är lugnande besked och åter vid behov.

Hosta – Barn

tisdag, december 29th, 2009

Orsaker

  1. Obstruktiv bronkit. Astma (mer långdragna besvär).
  2. Pneumoni. Mycoplasma. Kikhosta (lymfocytos i diffen). Pseudokrupp. RSV.
  3. Främmande kropp. Slempropp. Epiglottit.
  4. CF. Bronkiektassi. Empyem. TBC.
  5. Immunbrist med upprepade infektioner

Utredning

Anamnes

    • Hostan. Förlopp? Debut (vid sängliggande)? Karaktär (skällande)?
    • Andra symptom. Andningsproblem? Katarralia? Feber? Trött sista tiden?
    • Kunnat äta och dricka? Functiones naturales?
    • Tidigare episoder? Effekt av antibiotika?
    • Epidemiologi. Omgivningen? Syskon? Dagis?
    • Tidigare sjukdomar (atopiskt eksem, hösnuva)? Vaccinationer? Tillväxt? BVC-kontroller?
    • Hererditet (atopi)?
    • Djur? Rökning?

      Status

        • AT (Temp?)
        • Hud
        • ÖNH (Trh. MoS. Epiglottit?)
        • Cor / BT
        • Pulm (Indragningar? Stridor? Ronki? AF? Sat?)

          Kemlab

            • Hb, V, CRP.
            • Na, K, Krea.
            • U-sticka?

              Fyslab
              Rtg pulm (Mediastinal pendling? Infiltrat? Astmatecken?).

              Bronkoskopi (eventuellt, om misstanken på främmande kropp är stor).

              Handläggning

              1. Uteslut allvarlig orsak
              2. Behandla efter bakomliggande orsak. Antibiotika? Astmabehandling?
              3. Hostdämpande
                  • Quilla med efedrin. Risk för hyperaktivt barn.
                  • Lefenthol-desenthol
                  • Cocillana-etyfin.
                  • Bricanyl. Används ibland men funkar inget vidare. Använd bricanyl på korrekt indikation!

                  Halsont – Barn

                  måndag, december 28th, 2009

                  Orsaker

                  Epifarynx / Farynx

                  1. Akut epifaryngit. Akut faryngit.
                  2. Kronisk epifaryngit / faryngit
                  3. Herpangina. Blåsor i svalget. Coxsackie B.
                  4. Pertussis.

                  Tonsiller

                  1. Tonsillit. Bakteriell? Viral?
                  2. Mononukleos
                  3. Vincents angina
                  4. Tonsillcancer.

                  Hypofarynx / Epiglottis / Larynx

                  1. Akut epiglottit
                  2. Akut laryngit
                  3. Pseudokrupp
                  4. Äkta krupp (difteri)

                  Övrigt

                  1. Kawasakis sjukdom. Barn < 5 år. 5 d feber. Tonsillit, fjällning hand och fot. Palpabla lgl, konjunktivit. Polymorft exanthem i perineum. Risk för coronarkärlsaneurysm eller cardit (20-25% om obehandlad).
                  2. Primär HIV-infektion.
                  3. Stomatit
                  4. Svampinfektion
                  5. Aftösa sår
                  6. Främmande kropp
                  7. Malignitet. Äldre patienter. Långdragna besvär.

                  Utredning

                  • Anamnes
                  • Vilka är symptomen? Hur har de utvecklats?
                  • i.     Tecken på virus (snuva, hosta, heshet, blåsor).
                  • ii.     Tecken på bakterier (hög feber, sår i näsöppninga
                  • i.     Slemhinna / gombågar? Tonsiller? Rodnad? Svullnad? Proppar/beläggningar?
                  • ii.     Smultrontunga? Petechier? Sår? Blåsor? Svamp? Främmande kropp?
                  • Sväljningssvårigheter / Problem inta föda/dryck? Andningsbesvär?
                  • Omgivningen? Utlandsresa?
                  • Tidigare halsinfektioner?
                  • Tidigare frisk / Mediciner / Överkänslighet? PC?
                  • Status
                  • AT. Hudkostymen? Påverkad? Turgor? Temp? Foetor ex ore?
                  • MoS.
                  • Larynx. Epiglottit??? Laryngit?
                  • Lgl. Förstorade? Ömmande?
                  • Cor. BT. Pulm (Pneumoni? Astma?).
                  • Buk. Förstorad lever / mjälte?
                  • Epifarynx. Rodnad? Beläggningar? Adenoid?
                  • Näsa
                  • Munbottenpalpation. För fullständighetens skull.

                  • Kemlab
                  • Strep A. Sensitivitet 80-90%. Specificitet 95-98%. Vid bakteriemisstanke och alltid inför AB. ≥ 3 / 4 Centorkriterier.
                  • Hb, V, CRP, Diff. Eventuellt. CRP > 120 talar starkt för bakterie.
                  • Monospot (5-7 d, dålig sensibilitet om barn < 4 år), serologi, leverstatus, diff. Mononukleos
                  • Svalgodling. Misstanke om bakterie trots neg strep A

                  Hos små barn är faryngotonsillit ofta ej framträdande fynd vid GAS.  Förekomst av tilläggskriterier kan då motivera testning med Strep A. Bärare skall annars behandlas endast om epidemisk situation.

                  Handläggning

                  1. Det viktigaste är att utesluta bakomliggande allvarlig sjukdom såsom epiglottit, tonsillcancer, kawasaki eller liknande.
                  2. Därefter skiljer man bakteriella infektioner från virus. Se PM för akut tonsillit för fortsatt handläggning.
                  3. Påverkade patienter, ffa barn som inte kan dricka med reda måste läggas in för uppvätskning. Se PM för dehydrering.

                  Förstoppning – Barn

                  måndag, december 28th, 2009

                  Orsaker

                  1. Funktionell. Från 2 års ålder mycket vanligt. Smärtsam defekation. Fissur. Blöjdermatit. Stjärtfluss. Pottskräck.
                  2. Hirschprungs sjukdom. Tom ampull vid PR, känns dessutom inte som en ampull. Brett symptomspektra.
                  3. Anatomisk orsak. Analstenos. Analatresi. Malrotation. Striktur.
                  4. CF (mekoniumileus). Intestinal pseudoobstruktion.
                  5. Spinal skada. Myelomeningocele.
                  6. Celiaki. Komjölksallergi. Lite paradoxalt.
                  7. Hyperkalcemi. Hypokalemi. Hypothyreos. Diabetes mellitus.

                  Utredning

                  1. Anamnes.
                    1. Debutålder?
                    2. Kost? Vätskeintag? Fysisk aktivitet?
                    3. Tillväxt? Viktökning? Psykomotorisk utveckling?
                    4. Tecken på endokrin, metabol eller neurologisk sjukdom?
                  2. Status.
                    1. AT. Nutritionsstatus?
                    2. Buk. PR (inspektion och ev palpation).
                  3. Kemlab. Ev Elstatus. Thyroideastatus. Celiakiserologi.
                  4. Fyslab. I specialfall Anografi. Rektoskopi. Anorektal manometri.
                  5. Remiss barnpsyk vid behov.

                  Handläggning

                  1. Först uteslutes organiska orsaker till förstoppningen enligt ovan. Den funktionella förstoppningen behandlas sedan symptomatiskt enligt nedan. Fortsatt utredning om
                    1. Bröstmjölksuppfödda barn skall inte vara förstoppade. Misstänk organisk genes.
                    2. Förstoppning sedan födseln.
                    3. Svårbehandlad obstipation.
                    4. Avvikande tillväxtkurva eller annat avvikande i status.
                  2. Råd angående kost, motion, regelbundna rutiner, toabesök i lugn och ro efter maten (gastrocoliska reflexen), fotstöd.
                  3. Laktulos och katrinplommondryck ges på vida indikationer vid långvarig förstoppning.
                  4. Lavemang ges ett par gånger / veckan om mer kort obstipationsanamnes.
                  5. Fekalom och obstipationsenkopres med eller utan dilaterad rektum
                    1. Tarmtömning med klysma (Klyx).
                    2. Koksaltlavemang (750 ml fysiologisk lösning till risk 5-åring).
                    3. Oljelavemang.
                    4. Laktulos för att förhindra återfyllnad av rektum.
                    5. Ev upprepade BÖS för att följa effekten.

                  Feber – Barn

                  fredag, december 18th, 2009

                  Definition: Rektal temp >38-38,5 grader. Kritisk gräns 41-41,5 grader. Vänta 30 min efter ansträngning.

                  Feber kan ge kräkningar och diarré hos barn utan att fokus sitter i GI-kanalen.

                  Vid feber kan U-vita och U-prot vara lätt stegrade utan att detta står för något patologisk.

                   

                  Handläggning

                  1. Sval innetemp. Avkylande handdukar. Klä av barnet.
                  2. Febernedsättande
                    • Alternativ

                                                                                 i.      Mixt Paracetamol 24 mg/ml, 10-15 ml/kg/dos.

                                                                                ii.      Mixt Brufen 20 mg/ml. 5-7,5 mg/kg/dos, max 20-30 mg/kg/d.

                  1. Från 6 mån eller 7 kg.
                  2. Försiktighet med astma.
                  3. Vanliga NSAID ger inte lika stor risk för Reyes sdr som ASA. Bör ändå undvikas < 2 år.
                    • Indikation

                                                                                 i.      Påverkat av febern.

                                                                                ii.      Temp > 39,5 grader.

                                                                              iii.      Barn < 6 år som tidigare haft feberkramper.

                  1. Viktigast är ordentligt vätskeintag.

                   

                  Spädbarn

                  Orsaker 

                  1. Meningit. Sepsis (GBS).
                  2. ÖLI (viros). Otit. Pneumoni.
                  3. UVI (övre och nedre).
                  4. Gastroenterit.

                   

                  Utredning

                  1. Anamnes
                    1. Febern. När kom den? Hur hög? Hur tagit tempen? Febernedsättande?
                    2. Andra symptom. Övre luftvägssymptom?
                    3. Matning? Avföring? Urin?
                    4. Etiologisk anamnes? Syskon på dagis? RSV-epidemi?
                    5. Tidigare sjukdomar. Graviditet? Partus? BVC-kontroller?
                    6. Hereditet?

                   

                  1. Status
                    1. AT. Påverkat barn? Trött? Färg? Hudturgor? Temp? Petechier?
                    2. Cor / BT.
                    3. Pulm. Biljud? AF? Sat?
                    4. Neurlogstatus: Slött? Irriterat? Slappt? Fontanell? Nackstelhet?
                    5. ÖNH. Tragusömhet?

                   

                  1. Kemlab                           
                    1. Hb, V, CRP, Trc, Diff.
                    2. P-glu. Na, K, Krea.
                    3. Urinsticka, Urinodling. Blododling

                   

                  1. Fyslab
                    1. Rtg pulm?

                   

                  Handläggning

                  1. Påverkade barn skall läggas in för observation.
                  2. Behandla efter förmodad sjukdom och etiologi.

                  Diarre, kronisk – Barn

                  fredag, december 18th, 2009

                  Orsaker 

                  1. Fysiologisk. Ammande barn kan ha mycket skum avföring utan att det betyder någonting. Avföringen kan komma efter varje mål men kan också dröja en vecka.
                  2. Kronisk ospecifik diarré. Toddler diarré. Vanligt. Osmälta matbitar i avföringen. För lite fett och för mycket fibrer. Ändra kosten. Går över vid 3-4 års ålder.
                  3. Celiaki. Komjölksallergi (såväl IgE medierad som inte).
                  4. Giardiasis. Annan infektion.
                  5. Cystisk fibros. Pancreasinsufficiens.
                  6. Obstipation med enkopres. Colon irritabele.
                  7. Laktosintollerans. IBD. Kommer i äldre åldrar.

                   

                  Utredning

                  1. Anamnes
                    1. Diarrén. När kom den? Blod (strimmor är vanliga pga mekaniskt påfrestande)? Sprutande?
                    2. Andra symptom. Kräkningar? Trötthet?
                    3. Matning? Gluten? Relation till mat, mjölk? Urin? Aptit? Tillväxt?
                    4. Etiologisk anamnes. Omgivningen? Utomlands? Ätit konstigt (just introducerat gluten?)?
                    5. Tidigare episoder, förlopp.
                    6. Tidigare sjukdomar. Graviditet? Partus? BVC-kontroller?
                    7. Hereditet?
                  2. Status        
                    1. AT. Avmagring viktigt. Subnormal utveckling. 
                    2. Cor / Pulm / BT
                    3. ÖNH
                    4. Buk / PR
                  3. Kemlab
                    1. Hb, V, CRP, Na, K, krea.
                    2. Syra-bas.
                    3. U-sticka.
                    4. F-odling (tas ofta inte om inte speciella orsaker) / PCR / Virusisolering.

                   

                  Handläggning

                  1. Fynd som indikerar behov av utredning
                    1. Kronisk diarré de första levnadsmånaderna.
                    2. Subnormal tillväxttakt.
                    3. Malabsobtionsstatus. Utvecklingsförsening. Patologiska fynd i status.
                    4. Buksmärtor. Kräkningar.
                    5. Kittfärgad avföring. Förekomst av fett, slem eller blod.
                    6. Vattentunn, urinliknande avföring.
                  2. Efterforska och behandla om möjligt bakomliggande orsak.
                  3. Behandla symptomatisk
                    1. Ändra mat och motion. Mer fibrer.

                  Diarré, akut – Barn

                  fredag, december 18th, 2009

                  Diarré, akut

                  Akut

                  Orsaker

                  1. Gastroenterit.
                  2. Sepsis. Meningit. UVI.  (Hög feber kan ge diarré utan att fokus sitter i GI-kanalen).
                  3. Antibiotikaorsakad (Clostridium Difficile)
                  4. Kronisk diarré måste ju debutera någon gång, se nedan.

                   

                  Utredning

                  • Anamnes
                    1. Diarrén. När kom den? Blod (strimmor är vanliga pga mekaniskt påfrestande)? Sprutande?
                    2. Andra symptom. Kräkningar? Övre luftvägssymptom? Trötthet? Nackstelhet? Petechier?
                    3. Matning? Urin?
                    4. Etiologisk anamnes. Omgivningen? Utomlands? Ätit konstigt (just introducerat gluten?)?
                    5. Tidigare episoder.
                    6. Tidigare sjukdomar. Graviditet? Partus? BVC-kontroller?
                    7. Hereditet?

                   

                  • Status
                    1. AT. Fäst extra mycket uppmärksamhet på dehydreringstecken enligt detta pm.
                    2. Cor / Pulm / BT
                    3. ÖNH
                    4. Buk / PR

                   

                  • Kemlab
                    1. Hb, V, CRP, Na, K, krea.
                    2. Syra-bas.
                    3. U-sticka. Och ev U-osmolalitet
                    4. F-odling (tas ofta inte om inte speciella orsaker) / PCR / Virusisolering.

                   

                  Handläggning

                  1. Behandla understödjande, se dehydrerings-pm.
                  2. Efterforska och behandla om möjligt bakomliggande orsak.

                  Buksmärta, återkommande – barn

                  fredag, december 11th, 2009

                  Recurrent abdominal pain (RAP)Drabbar 10% av alla barn. Vanligast 4-16 år. Viss taggighet vanligt i mötet.

                   

                  Definition          

                  1. Buksmärta så kraftig så att barnet stannar upp i leken, sätter sig ner eller påverkas på något sätt.
                  2. Minst 3 ggr / månad.
                  3. Under minst 3 månaders tid.

                   

                  Orsak

                  1. Potentiellt allvarligt. Wilms tumör. IBD. Celiaki. Komjölksallergi.
                  2. Ofarligt men kan göra livet enklare. Laktosintolerans. Förstoppning.
                  3. GER. Gastrit. Duodenit. Gallsten. Njursten. Pancreatit.
                  4. Funktionella besvär. Allt hänger ihop. Var ödmjuk. Tänk spännande!

                   

                  Utredning

                  1. Anamnes.
                    1. Var gör det ont (Distinkt och från medellinjen tyder på organisk orsak).
                    2. Ont just nu. Opåverkad och ont?
                    3. Hur ofta och hur mycket besvär har patienten? Borta från skolan (inte bra)? Inte gått (pekar på funktionella besvär)? Gått hem från pga smärta?
                    4. Tillväxt? Viktnedgång? Utvecklingsuppehåll?
                    5. Hereditet. Celiaki? IBD? Funktionella besvär?
                  2. Status. Extra fokus på bukstatus och PR.
                  3. Kemlab
                    1. Gör alltid: Hb. SR. Urinsticka. CRP. Orosomukoid. EMA (gliadin om < 2 år).
                    2. Om vidare misstanke: Fe. TIBS. ASAT. ALAT. GT. Krea. Fecesmikroskopi. Helikobakterantigen i feces. Kalprotectin i feces (bra på att fånga inflammation). Ultraljud buk (gallsten, njursten, hydronefros, wilms tumör, annat).
                    3. Ytterligare misstanke: Gastroskopi. Rektoskopi. Coloskopi. CT-skalle. CT-buk. 

                   

                  Handläggning

                  1. Uteslut allvarligt organiskt tillstånd.
                  2. Ge råd. Sätt upp på snart återbesök om misstanke om funktionella besvär. Följ tillväxten.

                  Buksmärta, akut – barn

                  fredag, december 11th, 2009

                  Små barn har en tendens att reagera på en lång rad sjukdomar med feber, illamående, kräkningar och buksmärta. Ett ordentligt och noggrannt status är grunden för att finna orsaken.

                   

                  Orsaker

                  1. Appendicit. Vanligt från åldern 5-6 år, ofta atypiska symptom hos små barn. 
                  2. Obstipation. Vanligast från 3 års ålder och uppåt. Hård avföring i ampullen. Går ofta över på klyx. Om inte bör kolon-rtg göras med frågeställningen invagination?
                  3. Körtelbuk. Svårt att skilja kliniskt från appendicit. Ofta högre feber. Ofta relativt opåverkad i förhållande till den höga febern. Avklingar ofta snabbt på tarmvila.

                   

                  1. Invagination. Vanligast från 3 mån – 2 år. Krampartade buksmärtor i intervall + blodig avföring. Kolonrtg bör göras på barn som söker med återkommande smärtor under 2 timmar.
                  2. Inklämt ljumskbråck. Upptäcks om man bara kommer ihåg att undersöka bråckportarna.
                  3. Testistorsion. Glöm inte att undersöka yttre genitalia.
                  4. Torsion av ovarie eller ovarialcysta. Upptäcks ofta för sent.

                   

                  1. UVI. Ta urinsticka.
                  2. Gastroenterit.
                  3. Pneumoni. Otit. Tonsillit.
                  4. Sepsis. Meningit.

                   

                  1. Psykogen buksmärta
                  2. Celiaki
                  3. Gallstenssjukdom. Ovanligt hos barn.
                  4. Akut terminal ileit. IBD.
                  5. Adenovirus. EBV.

                   

                  Utredning 

                  1. Anamnes                        
                    1. Buksmärtan. Debut? Duration? Lokalisation? Utstrålning? Karaktär?
                    2. Andra symptom. Avföring? Miktion? Matintag?
                    3. Epidemiologi. Omgivning? Utlandsresa? Konstig mat?
                    4. Tidigare sjukdomar?
                  2. Status
                    1. AT (bedöm hydreringsgrad vid kräkningar eller diarré).
                    2. ÖNH (inkl Trh). MoS.
                    3. Cor / Pulm / BT.
                    4. Buk.
                    5. Yttr genitalia. Testistorsion? Ljumskbråck?
                    6. PR. 
                  3. Kemlab
                    1. Hb, V, CRP, Diff.
                    2. Na, K, Krea?
                    3. U-sticka.
                  4. Fyslab
                    1. BÖS + Rtg pulm.

                   

                  Handläggning

                  1. Obstipation är en vanlig orsak till buksmärta hos barn. Klyx (120 ml) bör ges på vida indikationer.
                    1. Kontraindicerat vid uttalad allmänpåverkan eller peritonitstatus.
                  2. Hellre fälla än fria vid app-misstanke! Hellre öppna och se än vänta och se.
                  3. Tänk på att barn < 3 mån mkt sällan är magsjuka om omgivningen inte är sjuk, skicka inte hem.

                  Blod i avföringen – barn

                  fredag, december 11th, 2009
                  1. Analfissur.
                  2. Nedsvalt blod från moderns bröstvårta.
                  3. Långdragen eller ilsken gastroenterit.
                  4. Invagination.
                  5. Komjölksorsakad kolit.
                  6. Meckels divertikel.
                  7. Esofagit. Gastrit.

                  Bensmärta / Hälta – barn

                  fredag, december 11th, 2009

                  Orsaker

                  1. Bensmärta
                    1. Leukemi
                    2. Växtvärk. Alltid dubbelsidig.
                    3. Osteomyelit
                    4. Skelett-tumör.
                  2. Hälta
                    1. Septisk artrit. Hög SR, CRP, feber.
                    2. Coxitis simplex
                    3. Mb Perthes.
                    4. Reumatisk sjukdom.

                  Andningsproblem – barn

                  fredag, december 11th, 2009

                  Små barn andas genom näsan första veckorna varför tilltäppning av näsan kan ge förödande konsekvenser.

                   

                  Orsaker

                  1. Luftvägsinfektioner. Pneumoni. RSV. Viros.
                  2. Anatomisk tilltäppning.
                    1. Främmande kropp. Slempropp.
                    2. Trache- laryngomalaci (några veckors ålder).
                    3. Adenoid (patient > 1 år). 
                  3. Ökat syrebehov. Sepsis. Meningit. Pyelonefrit.
                  4. Dålig syretransport. VOC. Arrytmi. Blödningschock.
                  5. Andningsstillestånd:
                    1. SIDS och Apné-episod.
                    2. Främmande kropp.
                    3. Pertussis.

                   

                  Utredning 

                  1. Anamnes
                    1. Andningsproblemen. Förlopp? Utlösande orsak?
                    2. Andra symptom. ÖLI-symptom? Feber?
                    3. Functiones naturales. Avföring? Miktion? Matningsproblem?
                    4. Epidemiologi. Syskon? RSV-epidemi-tid.

                   

                  1. Status
                    1. AT. Temp?
                    2. Cor / Pulm (Sat? AF?) / BT.

                   

                  1. Kemlab                           
                    1. Hb, V, CRP.
                    2. U-sticka, urinodling. Blododling. RSV-prov (klart på 15 min).

                   

                  1. Fyslab
                    1. Rtg pulm (mediastinal pendling? Infiltrat?).

                   


                  Handläggning

                  1. Inläggning om patienten är påverkad.
                  2. Inhalationer. Ges med fördel i Ailos eller maxim nebulisator. 
                    1. Syrgas till alla.

                                                                                 i.      5 l/min på mask eller 2 l/min på näskateter.

                                                                                ii.      Därefter dosering enligt saturation. Mål sat > 90%.

                  1.  
                    1. Adrenalin till små barn (<1 år) eftersom de inte har betareceptorer). Kärlkonstringerande effekt, ger avsvällning som ger mer plats till luften. Dessutom sekretmiskande. Bäst vid allmänna andningsproblem och flåsighet.

                                                                                 i.      Adrenalin. Dosering beroende på inhalationsverktyg. 

                                                                                ii.      Barnen kan bli vita runt munnen. Ingen fara!

                                                                              iii.      Kräver 1-2 timmars observation efter pga risk för reboundeffekt. Skicka inte hem!

                                                                              iv.      Racemiskt adrenalin (Micronefrin 10 mg/ml) har hälften i inaktiv form och har inga fördelar jämt emot vanligt adrenalin.

                  1.  
                    1. Betaagonister till äldre barn (funkar ej till barn < 6 mån). Hjälper ej om problemet / svullnaden sitter i övre luftvägarna utan har bara en bronkodilaterande effekt. Bäst vid klassisk obstruktiv sjukdom med ronki och förlängt expirie.

                                                                                 i.      Ventoline (salbutamol). Dosering beror på inhalationsverktyg. 

                                                                                ii.      Risk för lite hjärtklappning.

                  1.  
                    1. Övrigt

                                                                                 i.      Ipratropiumbromid 0,25 mg kan prövas.

                                                                                ii.      Teofyllin rektalt kan vara en väg att gå. 

                  1. Steroider po. Används på vida indikationer vid obstruktiva andningsproblem.
                    1. T betapred 0,5 mg. 6 mån till 2 år = 6 tabl. > 2 år = 8 tabl.
                    2. Borde sannolikt användas lite mer restriktivt. Varje stötdos ger tillväxthämning på 0,5 mm.
                    3. Ev pulmicortinhalation i stället någon gång?
                  2. Vätska. Barn förlorar mycket vätska när de andas häftigt. Feber ger ytterligare förlust. Uppskatta och behandla dehydrering enligt PM för dehydrering.

                   

                  Spädbarn

                  Barn räknas som spädbarn första året. Vid osäkerhet bör små barn remitteras till barnläkare! Däremot är deras sjukdomar mer specifika i början av spädbarnsperioden och liknar därefter mer och mer det äldre barnets sjukdomar.

                   

                  Orsaker

                  Det finns en flytande övergång mot PM för akut dåligt nyfött barn åldersmässigt. Se även detta PM.

                  1. Fri kropp. Slempropp. RSV. Laryngomalaci.
                  2. Apné-episod. SIDS (2-4 mån).
                  3. Sepsis. Meningit.
                  4. Hjärtfel. Ductusberoende?
                  5. Metabol sjukdom. CNS-insult. Kramp.
                  6. Hypoglykemi (se detta PM).
                  7. Misshandel.

                   

                  Utredning

                  1. Anamnes. Vad har hänt? Tidigare frisk? Tidigare episoder? Omgivning? Efterforska orsaker till SIDS.
                  2. Status. AT, P, BT. Sat. AF. Pulm etc.
                  3. Kemlab. Hb, V, CRP, Na, k. Glukos. Blodgas.

                   

                  Handläggning

                  1. Ring anestesibakjour.
                  2. Behandla understödjande
                  3. Behandla tillståndet.

                  Övervikt

                  fredag, december 11th, 2009

                  < 3 år finns ingen övervikt. Från 4 år börjar vikten bli viktig.

                  Mellan 6 och 9 år är barnfetman viktigare än hereditet för vuxenfetma.

                   

                  Utredning

                  1. Vid misstanke bör BMI plottas in på isoBMI-kurva och följas.
                  2. Ta BT, kontrollera könskaraktäristika, notera acanthosis nigrans.
                  3. fP-glukos. Leverstatus. TSH.

                   

                  Förändra kost- och motionsvanor genom information.

                  Remittera om barnet är i riskzonen.

                  För sen pubertet

                  fredag, december 11th, 2009

                  Definition

                  Avsaknad av pubertetstecken efter ♀ 13 års ålder, ♂ 14 års ålder.

                   

                  Orsaker

                  1. Pubertas tarda. Idiopatisk, hereditär komponent. Fråga efter föräldrarnas pubertetsdebut. Ev kan behandling med könshormoner bli aktuell.
                  2. Somatisk sjukdom. Kronisk sjukdom kan leda till försenad pubertet.
                    1. Känd hjärt- lung- njursjukdom.
                    2. Celiaki.
                    3. Anorexia neurosa. Hård psykisk träning.
                  3. Hypofysinsufficiens. Kallmans syndrom, hypofystumör, medellinjesdefekt. Måste uteslutas (rtg sella?) innan man sätter diagnosen pubertas tarda.
                  4. Turners syndrom. Kvinnor med kortvuxenhet och utebliven menstruation.
                  5. Klinefelters syndrom.
                  6. Gonadskada. Strålning mot gonaden. Parotit.

                   

                  Handläggning

                  För sen pubertet hos flickor skall alltid tas på allvar och utredas.

                  För sen pubertet hos pojkar behöver ofta inte utredas. Mycket vanligt med hereditär pubertas tarda.

                  För tidig pubertet

                  fredag, december 11th, 2009

                  Definition

                  Pubertetstecken före ♀ (brösttillväxt) 8 års ålder, ♂ (testikeltillväxt) 9 års ålder.

                   

                  Orsaker

                  1. Prematur thelarche. Flickor i 3-5 års ålder med förstorade bröst. Om flickan inte har tecken på annan hormonpåverkan (tillväxtspurt, clitorisförstoring, pubesbehåring eller ökad skelettmognad) behöver inte ytterligare utredning utföras. Uppföljning 3-4 mån. DD: Feta patienter med pseudomammae, palpera.
                  2. Prematur pubarche. Isolerad för tidig pubesbehåring, svettlukt, oljig hy. 6-8 år. Bör föranleda ytterligare utredning. Kan vara AGS (late onset) eller binjurebarkstumör.
                  3. Pubertas praecox. För tidig pubertetesutveckling med samtliga pubertetstecken. Risk för kortvuxenhet eftersom fyserna sluter sig tidigt. Psykosocial belastning GnRH-analog kan ges i pubertetsuppskjutande syfte.
                    1. Bör utredas hos pojkar. Beror ofta på hjäntumör, hydrocefalus, skalltrauma, strålning eller liknande.
                    2. Sällan bakomliggande orsak hos flickor (idiopatisk). Vanligt hos adoptivflickor.
                  4. Andrenogenitalt syndrom. Virilisering hos flickor och penistillväxt hos pojkar. Följs alltid av tillväxtacceleration. Viktigt att diagnostisera och behandla.
                  5. Pubertetsgynekomasti. Brösttillväxt hos pojkar i samband med puberteten. Ensidigt eller dubbelsidigt. Går över på ett par år. Kan opereras vid behov. Klinefelter? Om gynekomasti innan puberteten skall man alltid föranstalta om utredning.

                   

                  Utredning

                  1. LH. FSH. Eventuellt LHRH-belastning.
                  2. S-östradiol hos flickor. Testosteron hos pojkar.
                  3. Rtg handskelett.
                  4. CT / MR av CNS. Ögonbottenundersökning.

                   

                  Handläggning

                  För tidig pubertet hos pojkar skall alltid tas på allvar och utredas. För tidig pubertet hos flickor har mycket ofta en hereditär komponent.

                  Långvuxenhet

                  fredag, december 11th, 2009
                  1. Genetiskt betingad. Absolut vanligast. Vanligen söker flickor som tycker sig vara för långa. Kan behandlas med östrogen eller operativt efter grundling diskussion.
                  2. Gigantism. GH-producerande hypofystumör.
                  3. Marfans sdr. Långa fingrar. 
                  4. Klinefelters sdr. Långa killar, långa armar och ben men små mjuka testiklar.

                  Kortvuxenhet

                  fredag, december 11th, 2009

                  Orsaker

                  1. Genetisk kortvuxenhet.
                    1. Konstitutionell kortvuxenhet. Korta föräldrar. Följer sin kurva. Om uttalad kortvuxenhet trots predisposition bör man utreda för ev GH-brist. Annars krävs ingen utredning.
                    2. Pubertas tarda. Kan lätt ses på tillväxtkurvan. Ofta hereditär komponent.
                    3. SGA-barn. 95% får catch-up inom 2 år. Övriga bör remitteras.
                  2. Kromosomala rubbningar (Mb Turner, Mb Down). Skelettsjukdomar (achondromalaci). Metabola sjd.
                  3. Sekundär till somatisk sjukdom
                    1. Malnutrition. Celiaki.
                    2. Kronisk inflammation. Mb Crohn. UC. 
                    3. Svåra organsjukdomar.
                  4. Endokrint orsakad
                    1. Hypothyreos.
                    2. GH-brist. Isolerad (idiopatisk) eller tillsammans med annan hypofysinsufficiens (sekundär).
                    3. Mb Cushing eller behandling med steroider.
                  5. Psykosocial kortvuxenhet. Non-organic failure to thrive.
                  6. Alla sjukdomar som ger dålig viktuppgång kan i sin tur sekundärt ge upphov till kortvuxenhet. Se ovan!

                   

                  Utredning

                  1. Anamnes. Hereditet för kortvuxenhet eller sen pubertet? Syskonens tillväxt? Kronisk sjukdom? Psykosociala problem?
                  2. Tillväxtdiagram. Se ”Att bedöma tillväxtkurva” ovan.
                  3. Status
                    1. Pubertetsutveckling. Syndromutseende? Normala proportioner?
                    2. Rutinstatus för att fånga bakoliggande somatisk sjukdom.
                  4. Kemlab
                    1. I första hand: Hb, LPK, SR. Orosomukoid.  Na, K, Ca. Krea, Urea. Thyroideastatus. Gliadinantikroppar. Kromosombestämning (ffa flickor).
                    2. I andra hand: IGF-1. Analys av tillväxthormon (ev mätning av dygnssekretion).
                  5. Fyslab
                    1. Rtg skelettålder. Retarderad tillväxt tyder på hormonell orsak.
                    2. Ev rtg sella.

                   

                  Handläggning

                  1. Om en tydlig förklaring till patientens kortvuxenhet (hereditet) finns och barnet inte är kortare än – 2 SD krävs ingen utredning.
                  2. Utredning kemlab och fyslab enligt ovan på vida indikationer om oklarhet.
                    1. Remiss till barnläkare om fynd.
                    2. Diskussion med barnläkare om oklar kortvuxenhet utan fynd.
                  3. Remiss till intresserad barnläkare vid oklarhet och om barnet är kortare än –2 SD (sannolikt konstitutionllt men bör ändå remitteras).
                  4. Hos barnläkare sker behandling beroende på diagnos. 

                  Dålig viktuppgång. Failure to thrive.

                  fredag, december 11th, 2009

                  Orsaker

                  1. Malabsorbtion
                    1. Celiaki (Kräver exposition för gluten). Komjölksallergi. IBD.
                    2. GERD.
                    3. Maldigestion. Malabsorbtion. Pancreasinsufficiens. Cystisk fibros.
                  2. Otillräckligt matintag. Vanligt under amning. Väg före och efter amning (100-150g). Tillmata med modersmjölksersättning.
                  3. Kronisk sjukdom
                    1. Astma. Hjärtfel. Hyperthyreos.
                    2. Immunbrist. Upprepade infektioner.
                    3. Genetiskt syndrom.
                  4. Intrauterin tillväxthämning.
                  5. Prematur. Korrigera för detta. De som inte gör catch-up bör remitteras.
                  6. Non-organic failure to thrive.

                   

                  Utredning

                  1. Anamnes.
                    1. Uppfödning? Matintag? Aptit?
                    2. Functiones naturales? Illalukande, lös avföring? Kräkningar?
                    3. Trötthet? Andfåddhet? Hosta? Upprepade infektioner? Smakar salt?
                    4. Tidigare anamnes. Kontroller? Utveckling? Hereditet?
                    5. Psykosocial miljö.
                  2. Status
                    1. AT. Blek? Vanvårdat? Syndromutseende? Kroppskonstitution, tecken på avmagring (trumma som buk, smala ben)? Temp.
                    2. Rutinstatus. Kronisk sjukdom?
                  3. Kemlab
                    1. Hb, V, CRP. S-Fe, TIBC, S-ferritin. Krea. Elstatus. Thyroideastatus.
                    2. Kymotrypsin och fettglobuli i feces.
                    3. Celiakiantikroppar (gliadin, endomysium, tot-IgA).
                    4. Kromosomanalys?
                  4. Fyslab
                    1. Tunntarmsbiopsi?
                    2. Svett-test?
                    3. UKG?

                   

                  Handläggning

                   

                  Maximal viktdiviation i SD score förenligt med normal viktökning

                  Äldersintervall Per 3 mån Per 6 mån Per 12 mån
                  3-6 mån

                  6-9 mån

                  9-12 mån

                  -1,2 SD

                  -1,0 SD

                  -0,75 SD

                     
                  12-18 mån

                  18-24 mån

                    -1 SD

                  -0,75 SD

                   
                  2-4 år

                  4-7 år

                      -0,75 SD

                  -0,5 SD

                   

                  1. Skäl till oro (gödsla med barnläkarremiss) finns om
                    1. Viktdeviation enligt tabellen ovan.
                    2. Vikt eller längt ligger under –2-3 SD.
                    3. Barnets vikt eller längd minskar med 2 kanaler.
                  2. Efterforska bakoliggande orsak enligt ovan.
                  3. Om man inte finner någon organisk orsak kan det handla om non-organic failure to thrive. Inläggning är då en del av utredning.

                  Avvikelser från normal tillväxt

                  fredag, december 11th, 2009

                  Att bedöma tillväxtkurva

                  1. Är kryssen korrekt inprickade?
                  2. Hur mycket avviker barnet från det normala just nu?
                  3. Är tillväxthastigheten normal? Bör följa sin kurva från 2 år till puberteten. 
                  4. Hur långa är föräldrarna (mammas längd + pappas längd + (pojkar) / – (flickor) 13) / 2 = Förväntad längd +/- 8,5 cm.
                  5. Hur är förhållandet till puberteten? Kan den spela någon roll?

                  Ögonscreening barn

                  fredag, december 11th, 2009

                  Handläggning

                  Anamnes

                  Har föräldrarna märkt tecken på dålig syn?
                  Tid sjd; Tid ögonsjd; Her; Soc; Med; ÖK

                  Status

                  Födseln 8 månader 4 års kontroll Skolstart (ssk)
                  Genomfallande ljus

                  Kongenital katarakt?

                  Retinoblastom?

                  Aniridi?

                  Wilms tumör?

                  Langs tavla el Cover

                  Skelning?

                  Synskärpa HVOT

                  Ambyopi?

                  Hornhinnereflexer

                  Skelning?

                  Covertest

                  Skelning?

                  Synskärpa

                  Brytningsfel?

                  Ambyopi?

                  PBD                   
                  Om visus är svårundersökt pga dålig medverkan från barnet kan man ta tillbaks det på ny kontroll om 4 – 12v. Börja då med sämsta ögat. Minst 0.5 och högst 2 raders skillnad mellan ögonen. 
                  Om nu andra ögat är sämre tyder det på att barnet har svårt att sitta stilla snarare än SNS. Ny kontroll 6 mån. Om samma öga som tidigare är sämre bör remiss till ögonklinik utfärdas 

                   


                  Diffdiagnoser

                  Missbildningar finns av alla sorter, överallt!

                  Utanför ögat

                  Ptos è Skada vid födsel; Marcus-Gunn jaw-winking sdr

                  Tårvägsstenos

                  Keratokonus

                   

                  Pupillen

                  Kongenitalt Horners sdr; Aniridi (Wilms tumör)

                   

                  Kongenital katarakt

                  Kongenitalt glaukom

                   

                  Retina

                  Retinitis pigmentosa

                  Juvenil makuladystrofi

                  Albinism

                  Retinoblastom

                                               Retinopathy of prematurity (ROP)

                   

                  Ögonmuskelsjd

                                               Pseudoskelning; Korta konvergens-spasmer; Idiopatisk skelning; Infantil essentiell esotropi

                  Skelning tillsammans med

                  • Hyperopi

                                                                            Katarakt

                                                                            Anisometropi

                  • Ögonmuskelpareser

                                                                            Brown´s sdr

                                                                            Duane´s sdr

                  • Kongenital nystagmus

                                                                            Motory (idiopatisk, ofarlig)

                                                                            Sensory (tillsammans med grav ögonsjd)

                   

                  Optiskt fel (= brytningsfel även om det i Sverige är det samma som astigmatism i folkmun)

                  Myopi

                  Hyperopi

                  BVC – Kontroll

                  fredag, december 11th, 2009
                    6-8 veckor 6 mån 10 mån 18 mån 5.5 år
                  Anamnes Äter? Sover? Amning? Bajsar? Kissar med stråle?     Äter själv?

                  Tar av mössa etc?

                  Nattorr?

                  Kamrater?

                  Allmänt Ikterus? ®

                  Nutritinosstatus

                         
                  Vaccin       MPR Polio
                  Grov-

                  Finmotorik 

                  Spontanmotorik.

                  Symmetriska rörelser.

                  Muskeltonus. Huvudet följer med.

                  Neonatalreflexer.

                  Lyfter huvud i bukläge.

                  Griper aktivt.

                  Vända runt

                  Sitter med stöd (6-7 mån).

                  Tonus (dra upp följer med eller hjälper till)

                  Använder 2 händer.

                  0 neonatalreflexer!

                  Vinkar. Tittut.

                  Fallskyddsreflex

                  Sitter utan stöd (8 mån).

                  Står med stöd.

                  Pincettgrepp (10). 

                  Flyttar från hand till hand.

                   

                  Går, springer, leker.

                  Kryper i trappor.

                  Symmetrisk gång

                  Staplar 2-3 klossar.

                  Klotterritar.

                   

                  Hoppa ett ben (20)

                  Stå ett ben (20 s)

                  Fogs test

                  Pron-Sup (10 s)

                  Klippa cirkel 1 dm

                  Syn

                  Hörsel

                  Fixerar och följer (< 8 v). Rädd för ljud, svar på nära röster (<8 v). Vänder huvudet efter ljud. Följer föremål med ögonen.      
                  Språk expr

                  Språk inpr

                    Jollrar (ba, da, ka)

                  Skrattar.

                  Jollrar nyanserat

                  Pratar, pladdrar (8 mån).

                  Förstår enstaka ord

                  8-10 ord. Språk adekvat?
                  Social förmåga

                  Uppförande

                   

                  Svarsleende (6-8 v).

                   

                   

                   

                   

                  Rädd för främmande (8 mån).

                   

                  Pekar ut näsa, öga, mage. Gör saker på uppmaning. Bygger torn. Koncentration

                  Kamrater

                  Natt-torr

                  Längd

                  Vikt

                  X

                  X

                  X

                  X

                  X

                  X

                     
                  Huvud Huvudform ® ev

                  Fontanellen

                  Huvudform ®

                  Huvudomfång ®

                  Huvudomfång ®    
                  Ögon Pupillform ®

                  Röd reflex ®

                  Skelning ® ev

                   

                  Skelning? ®

                  Täta tårkanaler

                   

                  Skelning?

                  Täta tårkanaler ®

                     
                  Öron   Hörsel?      
                  Preaurikulär fistel ®
                  Cor Blåsljud? ® Blåsljud? Auskulteras Auskulteras Auskultera
                  Pulm Insp + Ausk       Auskultera
                  Buk Palperas.

                  Navelns utseende.

                  Palperas Palperas Palperas Palperas
                  Övre extremiteter Tummar ej invikta

                  Ej konstant knuten hand

                         
                  Rygg Inspekt (asymetri)

                  Palp (tonus)

                        Skolios?
                  Nedre extremiteter Benförkortning

                  Plattfot ® 4 år och tydlig plattfot

                  Klumpfot ® ev

                  Pes calcaneo valgus (fotryggen uppslagen om underbenet)

                  Metatarsus adduktus

                  Tågångare ® 7 år ev tidigare

                  Höftled Orlanois tecken ® Orlanois tecken ®      
                  A femoralis Palperas Palperas      
                  Genitalia Ljumskbråck ®

                  Hydrocele

                  Retentio testis

                       

                   

                  Retentio testis ®

                  Testis

                  Phimos? ® ev

                   

                  Handläggning

                  Kontrollera om graviditet och förlossning gått bra. Har det inte gjort det kan detta tyda på CP eller liknande, var extra observant.

                   

                  Om avvikelser i form av försening è fråga om syskon. Hereditet är vanligt och förklarar avvikelsen till viss del. Patologiska fynd är aldrig hereditärt. Fråga om föräldrarna är oroliga för sitt barns utveckling.

                   

                  När ett barn tappar det dom tidigare kunnat skall man verkligen dra öronen åt sig. Tänk neurodegenerativa sjukdomar. Remiss obligat!

                   

                  Skilj på försenad utveckling och patologisk utveckling.

                   

                  Korrigera för prematuritet (< v 37) upp till 2 års ålder?

                  Milstolpar

                  fredag, december 11th, 2009
                    5% 50% 90-95%
                  Socialt leende

                  Svarsljud

                  Huvudkontroll

                  Vända runt

                  Byter leksak mellan händer

                  Sitta

                  Första ordet

                  Drar sig upp mot stående

                  Pincettgrepp

                  Går själv

                  Klotterritar

                  Kombinerar 2 ord

                  Hoppar på 2 ben

                  Hoppar på 1 ben

                  Ritar människa (6 delar)

                  1 v

                  4 v

                  2 mån

                  3 mån

                   

                  4 mån

                   

                  6 mån

                   

                  9-10 mån

                   

                  4 v

                  8 v

                  3 mån

                  5 mån

                  6 mån

                  6-7 mån

                  8 mån

                  9 mån

                  10 mån

                  13 mån

                  14 mån

                  23 mån

                  26 mån

                  3 ½ år

                  4 år

                  8 v

                  11 v

                  5 mån

                  7 mån

                  9 mån

                  10 mån

                  12 mån

                  12 mån

                  13 mån

                  17 mån

                  22 mån

                  36 mån

                  32 mån

                  5 år

                  5 ½ år

                  Neonatala reflexer

                  fredag, december 11th, 2009

                  Pressas ner av cortex. Skall ej vara kvar efter 5 månader ålder.

                  1. Mororeflexen. Tappa barnet bakåt så abducerar barnet och försöker klamra sig fast i något. Försvinner i 2-3 månaders ålder. 
                  2. Gripreflexen. Hand (försvinner vid 2-3 mån ålder) och fot (försvinner när barnet börjar gå, 9 mån).
                  3. Sök och sugreflexen. Vänder mot kindstrykning. Öppnar när man rör underläppen. Suger om den får något i munnen.
                  4. ATNR. När man vrider huvudet åt ena hållet sträcker den ut samma arm och böjer kontralaterala armen i en fäktarställning. Mest framträdande första 2 månaderna. Försvinner vid 4-5 mån).
                  5. STNR (oviktig).
                  6. Gångreflexen.
                  7. Krypreflexen. Skjutere iväg när man trycker under foten (CAVE skötbord).

                  Utveckling

                  fredag, december 11th, 2009

                   Skilj försenad utveckling fån patologiska fynd.

                  1. Tonus. Inital slapphet kan övergå i spasticitet.
                  2. Symmetri.

                   

                  0-2 mån               Föräldrar svarar på barnets skrik. Viktigt att föräldrarna lär sig tolka barnets signaler vilket tar c:a 2  v. Var lyhörd för anknytningsstörning.

                  2-3 mån               Barnet är en egen individ.

                  3-9 mån               Barnet förstår sammanhang.

                  Längd

                  fredag, december 11th, 2009

                  Mäter c:a 50 cm vid födseln.

                  Vid 1 år 75 cm (25 cm tillväxt)

                  Vid 2 år 87,5 (12,5 cm tillväxt) HALVA VUXENLÄNGDEN!

                  Vid 3 år 92,5 (6,25 cm tillväxt)

                  Vid 4 år 100 cm. Vid 10 år 140 cm.

                  Vikt

                  fredag, december 11th, 2009

                  De första 2 månaderna vägs barnet 1 gång / vecka. Därefter mer utglesade tillfällen.

                  Barnen tappa 5-10% av sin födelsevikt den första levnadsveckan. Om > 10% krävs tillmatning.

                  Därefter går de upp 25-30 g / vecka första 6 månaderna.

                   

                  Dubblar sin vikt vid 5 mån ålder. 6,6 kg. 

                  Tredubblat sin vikt vid 1 års ålder. 10 kg.

                  Sexdubblat sin vikt vid 6 års ålder. 20 kg.

                  12-dubblat sin vikt vid 12 års ålder. 40 kg.

                  Uppfödning

                  fredag, december 11th, 2009

                  V 35-36 utvecklas sugreflexen. Innan dess behöves neonatal vård med sondmatning eller dropp.

                   

                  Bröstmjölk

                  Bröstmjölk rekommenderas exklusivt i 6 mån till alla mödrar (WHO:s rekommendationer). Optimalt sammansatt och förser barnet med IgA (inga allergener, minskad infektionsrisk, stimulerar kontakt, ingen förstoppningsrisk). 

                  Hur ofta barnet vill äta bestämmer det själv (i viss samråd med mamman).

                  1. Ofta tar det 3-4 dgr innan amningen kommer igång.
                  2. 1 mån äter barnet 600 ml / dygn uppdelat på c:a 5-6 mål (var 4:e timme). Får hoppa över ett mål mat men inte mer i denna ålder. Om 2 överhoppade mål bör man misstänka bakomliggande sjukdom och söka sjukvård.
                  3. 3-4 mån äter barnet 800 ml / dygn. Här finns större utrymme för att hoppa över måltider.

                  Amningen skall ta max 20 min. 15 min på första bröstet + 5 min på andra.

                  Efter amningen skall barnet rapa.

                   

                  Modersmjölksersättning

                  Komjölk innehåller mer protein (dubbelt) och salt än bröstmjölk. Modersmjölksersättning är korrigerad för detta till viss del, annars stora risker (hyperton dehydrering) pga dåligt uvecklade njurar upp till 1 års ålder. Komjölk innehåller mindre järn och ger dessutom förstoppningstendens.

                  1. Vanliga
                    1. Babysemp 1, 2, plus
                    2. Milkotal 1, 2, milkoplus
                  2. Surgjorda. För besvärliga magar. Ingen vetenskaplig bevisning.
                    1. Pelargon.
                    2. Semper lemolac.

                   

                  Välling

                  Glutenhaltiga. Rekommenderas från 6 mån. Fullkornsvälling finns, risk för toddlers diarré.

                   

                  Introduktion av annan kost

                  Tilläggskost rekommenderas att det introduceras efter 6 mån och bör ske tillsammans med bröstmjölk (rekommendationen är att bröstmjölk skall ges till 1 års ålder, enl WHO och koranen 2 års ålder). Krävs för att tillgodose barnets behov av bl.a järn. Att äta riktig mat är inte reflexstyrt och matningen blir nu ett lärande. Svårt att lära barnet äta efter 1 års ålder.

                  1. Smakportioner med
                    1. Rotfrukter.
                    2. Frukt
                    3. Kött / fisk.
                  2. Saker som innehåller oxal, nitrat och honung (botulimuntoxin) bör undvikas.
                  3. Komjölk kan introduceras vid 8-10 månaders ålder.
                  4. Introducera en sak i taget för att veta att barnet tål allting.

                   

                  Järntillägg eller järnberikade produkter är ofta nödvändigt efter 6 månaders ålder.

                  Välling innehåller havremjöl (för att undvika celiaki) och mjölk. Finns nästan bara i Sverige. Ger en fullvärdig måltid.

                   

                  Matningsproblem

                  Om barnet får cyanos under måltiden kan detta bero på ex hjärtsjukdom. Amningen är det jobbigaste ett spädbarn ägnar sig åt och är att betrakta som ett arbetsprov. 

                   

                  Kräkningar efter måltid är sannolikt fysiologiska om det inte handlar om några större mänger. Kan bero på att barnet äter för glupskt. Se PM för kräkningar nedan.

                  Barn-EKG (Tolkningschema)

                  fredag, december 11th, 2009
                  1.  
                    1.  
                      1. Kvalitetskontroll
                    • Testsignalen 10 mm (1 mV)
                    • Pappershastighet.
                  2. Rytm
                    • Hjärtfrekvens. Bedöms efter barnets ålder. 
                      • Bradykardi?
                      • Takykardi?
                    • Regelbunden eller oregelbunden.
                    • Extraslag. (VES utan P-våg. SVES med P-våg).
                  3. P-vågen
                    • Finns P-vågor överallt?
                      • Sågtandsmönster: Fömaksfladder
                      • Flimmervågor: Fömaksflimmer.
                    • Form
                      • Får vara negativ i III, V1 och V2.
                      • Ektopiskt fokus?
                    • Amplitud
                      • Max 3 mm ≤ 0,3 mV.
                      • > 3 mm I II, V1 tyder på högerförmakshypertrofi (P-Pulmonale).
                    • Bredd
                      • Max 0,08 s.
                      • > 0,08 s + ev tvåtoppig tyder på Vänsterförmakshypertrofi (P-Mitrale).
                  4. PQ-tid
                    • Varierar med ålder och hjärtfrekvens. (< 1 mån: 0,11 s. 1-2 år: 0,10-0,15 s. 3-5 år: 0,13-0,16 s)
                    • Lång PQ-tid vid AV-block I.
                    • Kort PQ-tid + Deltavåg vid WPW-syndrom.
                  5. QRS-komplex
                    • QRS-komplex efter varje P-våg?
                      • AV-block II och III.
                    • Form
                    • Bredd
                      • 0,06-0,10 s.
                      • > 0,19 s tyder på: Hypertrofi? Grenblock? Deltavåg vid WPW?
                    • Amplitud
                      • R och S-vågs-amplitud varierar med åldern.
                    • Aktiveringstid
                      • Förlängd vid hypertrofi.
                  6. Elaxeln
                    • Riktning.
                      • Varierar med åldern. Medel: < 24 tim: +135 grader. < 1 v: +130 grader.  < 1 mån: +110 grader. 1-3 mån: +75 grader. > 3 mån: + 60 grader.
                      • Vänsterställd elaxel vid  AV commune? ASD primum? Trikuspidalisatresi? Anterolaterala fascikelblock?
                  7. ST-sträcka
                    • Form
                    • Förhöjd? Sänkt?
                  8. T-våg
                    • Form
                      • Alltid positiv i V5-V6.
                      • Åldersberoende i V1: (0-3 dgr: Avflackad-positiv. 3 dgr-10 år: Negativ. > 10 år: Positiv-negativ).
                    • Amplitud
                    • Progression.
                  9. QT-tid
                    • Varierar med ålder och hjärtfrekvens: (Nyfödda: c:a 0,20 s. > 10 år: c:a 0,4???).
                  10. U-våg

                   


                  Vänsterkammarhypertrofi

                  Delkriterier:

                  1. Vänsterställd elaxel: (< 2 år: > +30 grader. > 2 år: > -30 grader.
                  2. R i aVL eller aVF > 25 mm.
                  3. R i V5-V6 > 30-35 mm
                  4. S i V1 > 25 mm.
                  5. Högsta R I V5-V6 + djupaste S I V1-V2 > 60 mm.
                  6. R i V6 + S i V1 > 30 mm (< 1 år) / > 45 mm (> 1 år).
                  7. Q > 4 mm i V5-V6.
                  8. Aktiveringstid (VAT) i V6 > 0,04 s.
                  9. Avflackad-negativ T i V5-V6. ST-sänkning.

                   

                  Högerkammarhypertrofi

                  Delkriterier:

                  1. Högerställd elaxel (> 160 grader (< 1 mån). > 120 grader (> 1 mån)).
                  2. Hög R i V1
                    • > 25 mm (< 1 mån).
                    • > 20 mm (1 mån-1 år).
                    • > 15 mm (> 1 år).
                  3. Djup S i V6.
                    • > 10 mm ( > 1 mån).
                  4. qR. R-komplex (> 1 år) eller smal rsR i V1.
                  5. Abnorm R/S-kvot
                    • > 1 I V1 (> 10 år).
                    • < 1 i V6 (> 1 mån).
                  6. T-våg pos i V1 (3 dgr-10 år).(T-vågen skall även vara negativ i V2).
                  7. T-våg neg i V1 tillsammans med ST-sänkning. 
                  8. VAT i V1 eller V2 > 0,03 s.

                  Baby check

                  fredag, december 11th, 2009

                  Validerat scoringsystem för barn < 6 månader, nu validerat för användning till barn under 1 år. Enligt Epstein, översatt till Svenska.

                   

                  Anamnes

                  • Ovanligt skrik. Till exempel svagt, högt, smärtfullt eller stönande. 2 poäng.
                  • Intagen vätska senaste 24 timmarna.
                    • Mindre än normalt? 2 poäng.
                    • Hälften av det normala? 4 poäng.
                    • Mycket lite? 9 poäng.
                    • Kräkningar motsvarande åtminstone hälften av en matning under de tre senaste matningarna? 4 poäng.
                    • Gallfärgade = gröna kräkningar? 13 poäng
                    • Mindre urin är normalt i blöjan? 3 poäng
                    • Stor mängd blod i blöjan? 11 poäng
                  • Dåsighet
                    • Emellanåt dåsig? 3 poäng
                    • Dåsig mesta delen av tiden? 5 poäng
                    • Barnet verkar mer hängig än normalt? 4 poäng
                    • Barnet är mindre uppmärksam än vanligt? 2 poäng
                    • Barnet svarar mindre än normalt till omgivningen? 2 poäng
                  •  Barnet är mer blekt än normalt eller har varint blekt senaste 24 timmarna? 3 poäng

                   

                  Status

                  • Andningsproblem
                    • Mindre indragningar synliga. 4 poäng
                    • Uppenbara indragningar synliga. 15 poäng
                    • Barnet har väsande andningsljud. 2 poäng.
                  • Upperbart blåa naglar. 3 poäng
                  • Barnets tår är vita eller förblir vita 3 s efter tryck. 3 poäng
                  • Utslag över kroppen, eller rå vätskande yta > 5 x 5 cm. 4 poäng.
                  • Uppenbar knuta i scrotum eller i ljumsken. 13 poäng. 
                  • Rektaltemperatur > 38,3 grader. 4 poäng.
                  • Gråter under kontroller. 4 poäng.

                   

                  Tolkning

                  För föräldrar i hemmet

                  0-7 poäng           Barnet är bara lite sjukt. Sjukvård är ej nödvändigt.

                  8-12 poäng         Barnet är sjukt men inte allvarligt. Sök sjukvård.

                  13-19 poäng       Barnet är sjukt. Kontakta läkare och ordna ett besök. 

                  > 20 poäng         Barnet är allvarligt sjukt. Sök sjukvården akut!

                  Undersökning av barn

                  fredag, december 11th, 2009

                  Anamnes

                  1. Aktuellt problem.
                    • Karaktärisera problemet och tidsförloppet.
                    • Övriga symptom. Functiones naturales.
                    • Fall i omgivningen.
                  2. Graviditet. Förlossning. Neonatalperiod.
                  3. Kost (amning). Tillväxt. BVC-kontroller.
                  4. Tidigare sjukdom. Hereditet. Vacciner. Mediciner. Allergi.
                  5. Socialt.
                  6. Sammanfatta allt. Vad är patienten mest orolig för? Varför sökte idag? 1) Kontrollera med patienten, missuppfattningar, var det något annat. 2) Repetera för dig själv inför diktat.

                   

                  STATUS

                  Barnet skall helst sitta i mammas knä. Sitt en bit ifrån och närma dig därefter successivt Om barnet skriker kan mamma försöka mata lite och man kommer tillbaka om 30 min. Fråga inte utan säg ”Nu skall jag titta i halsen. Det gör lite ont men om du gapar duktigt så går det fort”.

                   

                  Säg att allt låter bra, känns bra om det gör det. Skrynkla inte pannan när du koncentrerar dig.

                   

                  1. Observation. Helhetsintrycket är mycket viktigt.
                  2. Cor. Pulm. Buk. Ljumskportar. Pulsar. Viktigt att barnet inte skriker.
                  3. Öron. MoS.

                   

                  Allmäntillstånd (AT)                   

                  1. Medvetandegrad. Påverkad eller opåverkad.
                  2. Humör. Interation med föräldrar. Medverkan vid US.
                  3. Aktivitetsgrad. Hållning. Tonus. Spontana rörelser.
                  4. Storlek i förhållande till åldern. Pubertetsutveckling enligt Tanner.
                  5. Utseende. Färg. Lukt. Näringsläge. Feber. Svettning.
                  6. Näsvingespel. Indragningar. Dyspné. Stridor. Hosta. Snabbandad.

                   

                  Barn kan ha hög feber utan att vara påverkade, detta tyder på ej allvarlig sjukdom.

                   

                  Längd, vikt, yta

                   

                  Hud slemhinnor (kan bakas in i AT) 

                  1. Titta efter petechier på alla (!) med hög feber.
                  2. Turgor. Fuktighetsgrad. Ödem.
                  3. Färg. Exantem. Enanthem. Blåmärken.
                  4. Hår. Naglar.

                   

                  Kranium            

                  Fontanell (stängs efter 9-18 mån. Allt mellan 3 och 24 mån tillåtet).

                  Form. Omfång. Suturer (diastas?). Craniotabes?

                   

                  Ögon                  

                  Skelning. Ptos. Epikanthusveck. Iris. Pupiller. Konjunktivala blödningar. Klar lins. Reflex.

                   

                  Öron                  

                  Mycket viktigt att barnet hålls fast på ett bra och stadigt sätt. För in otoskopet försiktigt. En skymt av lite blek trumhinna räcker för att fria från otit.

                  1. Form av ytteröron. Flytning.
                  2. Tragusömhet. Proc mastoideumömhet. 
                  3. Otoskopi (reflex, rodnad, buktning).

                   


                  Näsa

                  Luftpassage. Slh förändringar. Sekret. Krustor.

                   

                  Mun och svalg (MoS)                   

                  För in spateln snabbt och bestämt. Titta noga på din ögonblicksbild. Fynd under punkt 1 nedan räcker för att vara nöjd med undersökningen.

                  1. Tonsiller (Stora? Röda? Beläggningar?). Gombågar (Röda? Blåsor?). Bakre svalgvägg.
                  2. Tänder (genombrutna, karies). Gingiva. Tunga. Bucca.
                  3. Rodnad, beläggningar, slem.
                  4. Hel gom.

                   

                  Tänder

                  1. Kommer vanligtvis i 5-8 mån ålder. (Kan variera från födelsen till 12-18 mån).
                  2. Fulltaliga mjölktänder 2-2 ½ år.
                  3. Första vuxentänderna 6-7 år.

                   

                  Ytliga lymfkörtlar (Ytl lgl)         

                  1. Bakom, framför örat. Occipitalt (rubella). Hals. Axiller. Inguinalt.
                  2. Storlek. Konsistens. Förskjutbarhet. Ömhet.

                   

                  Cor                     

                  Titta på barnets underläpp medan du lyssnar. Börjar den darra kan man flytta runt stetoskopet för att distrahera.

                  1. Voussure. Pulsationer. Iktus. Fremissement.                      
                  2. Rytm. Frekvens.
                  3. Toner. Blåsljud (styrka, lokalisation, utstrålning, förlopp).

                   

                  Hjärtfrekvens
                  Nyfödda 2 år Skolstart Pubertet
                  120 ± 40 110 ± 40 100 ± 30 80 ± 20

                   

                  Blodtryck (Btr, BT)

                   

                  Blodtryck
                    Nyfödda 2 år Skolstart Pubertet
                  Medel > 60 / 40 110 / 65 100 / 60 115 / 70
                  Syst max 120 125 135 150

                   

                  Pulsar                

                  Femoralis. A radialis. ADP. A carotis.

                   

                  Pulm                  

                  1. Gryntande andning. Stön. Auxillära andningsröresler. Indragningar. Bukandning.
                  2. Perkussion.
                  3. Ronki. Rassel. Stridor.
                  4. Andningsfrekvens (AF).
                  5. Saturation.

                   

                  Andningsfrekvens
                  Nyfödda 1 år 2 år Skolstart Pubertet
                  30-50 (>60 = TPP) < 40 < 30 20-25 15-20

                   

                   

                  Buk

                  Förvärmda händer. Helst liggande. Passa på att känna när barnet andas in (tex vid skrikning) eftersom det då slappnar av i buken.   

                  1. Konfiguration. Synlig peristaltik. Navel.
                  2. Ömhet. Défence.
                  3. Patologiska resistenser. Lever. Mjälte. Njurloger. Blåsa.

                   

                  Levern kan palperas 1-3 cm nedom hö arcus till 2-3 års ålder.

                   

                  Per rectum (PR)

                  Utförs endast vid akut buk. Bör göras restriktivt. Förklara först varför man måste göra den här undersökningen.

                  Perineum. Anus. Rektum.

                  Titta efter analfissur. Känn efter tecken till förstoppning. Fråga efter ömhet. Titta efter blod.

                   

                  Yttre genitalia (Yg)

                  1. Testes descenderade. Storlek.
                  2. Preputiet retraherbart.
                  3. Övrigt: Mikropenis. Klitorishypertrofi. Kluven scrotum.

                   

                  Skelett               

                  Gracilt. Grovt. Deformiteter. Rakittecken.

                   

                  Rygg                  

                  Deformiteter. Rörlighet.

                   

                  Extr                    

                  Form. Asymmetri.

                   

                  Leder                 

                  Svullnad. Ömhet. Rörlighet. Värmeökning. Ortolanis tecken (höfter).

                   

                  Höfter (spädbarn)

                  Ortolani. Luxation. Instabilitet. Asymetriska hudveck. Benlängdsskillnad.

                   

                  Lokalstatus (LS)                          

                  Beskriv kroppsdel som förtjänar särskild beskrivning.

                   

                  Utveckling (Utv)                            

                  Socialt. Språklig. Grovmotorisk. Finmotorisk.

                   

                  Neurologstatus (Neurol)             

                  1. Nackstyvhet. Andra meningittecken.
                  2. Rörelser. Ataxitecken. Gång (> 4 år).
                  3. Ögonbottnar. Pupillreflexer. (Cornealreflex). Ögonrörelser. Nystagmus. 
                  4. Muskeltonus. Grov kraft. Pares. Muskelreflexer. Babinski. Sensibilitet.
                  5. Neonatala reflexer. Chvostek.

                  Astma bronkiale

                  tisdag, september 22nd, 2009

                  Karaktäriseras av återkommande episoder med dyspne, hosta och expiratoriska ronki orsakade av reversibel obstruktivitet i luftvägarna. Olika stimuli ger bronkspasm, aktivering av T2-hjälparceller (via IgE), mastceller, basofiler och eosinofiler ger slemhinnesvullnad / inflammation och ökad mukusproduktion.

                   

                  Kronisk astma hos vuxna

                   

                  Symptom

                  Anfall av episoder av andnöd / pipande andningsljud (expiratoriska ronki).

                  Nedre luftvägssymptom vid exposition för allergen, ansträngning, kyla, luftvägsirritanter.

                  Nattlig hosta, pip i bröstet, andfåddhet.

                  Hosta, pip eller väs vid ansträngning.

                  Långdragen hosta. Sputumproduktion.

                   

                  Utredning

                  Anamnes

                  1. Utlösande faktor (t.ex. allergener, ÖLI, ansträngning, kall luft, starka dofter, tobaksrök, psykogena faktorer, läkemedel (NSAID, b-blockare, ASA))
                  2. Dygnsvariation (ofta sämre på morgonen)
                  3. Störd sömn (antal nätter/vecka, tecken på allvarlig astma)
                  4. Sura uppstötningar (känd association till astma)
                  5. Andra atopiska sjukdomar (eksem, hösnuva, allergi eller familjehistoria)
                  6. Hemmet (husdjur, heltäckningsmatta, ”mjuka möbler”)
                  7. Yrke (PEF-mätning)

                   

                  Status

                  1. AT. Cor. Pulm. BT.
                  2. PEF. Sat. AF.

                   

                  Allergiutredning (bör alltid göras!)

                  1. Vårdcentral: prist(tot-IgE), phadiatop (atopiscreening).
                  2. Specialist: pricktest, RAST (specifike IgE), provokation (metakolin, histamin)

                   

                  Reversibilitetstest (Spirometri eller PEF före och efter beta2-stimulerare)

                  1. FEV1 ökar med minst 12% och samtidigt > 200 ml.
                  2. PEF ökar med 15% alt minst 60 L/min

                   

                  PEF-kurva i hemmet

                  1. Dyngsvariabilitet (högsta efter β2-lägsta värde innan β / medelvärde x100) > 20 %

                   

                  Steroidtest (Prednisolon 30 mg 2 veckor eller inhalationssteroider medelhög dos 3 mån).

                  1. FEV1 har ökat med minst 12% jfr innan behandlingen.

                   

                  Lungröntgen visat inget

                   

                  Diagnos

                  Typisk anamnes

                  Variabel luftvägsobstruktion

                   

                  Diffdiagnoser

                  KOL (ofta med astma). Lungödem (astma kardiale). Obstruktion av stora luftvägar (främmande kropp, tumör, kärlring). Vena cava superior-obstruktion (ej episodisk). Pneumothorax. Lungemboli. Bronkiektasi.

                   

                  Handläggning

                  Information

                  1. Sjukdomsutbildning
                  2. Miljösanering (arbete + hem + fritid)
                  3. Sluta röka.
                  4. Husdjur.
                  5. Fysisk träning (viktigt med uppvärmning). Sjukgymnastik
                  6. Undvika NSAID / ASA, Betablockad, ACE-hämmare
                  7. Influensavaccination

                   

                  Farmakologisk behandling

                  Vuxna

                  Steg 1 – Sporadiska besvär Kortverkande b-2-agonister (Bricanyl®, Ventoline®) vbev Natriumkromoglikat profylaktiskt
                  Steg 2 – Återkommande symptom > 2 ggr / v. Inhalationssteroider (Pulmicort®) låg-medelhög dos +Kortverkande b-2-agonister vb
                  Steg 3 Inhalationssteroider medelhög dos +Långverkande b-2-agonister  (Oxis®).
                  Steg 4 Inhalationssteroider  hög dos +Långverkande b-2-agonister
                  Steg 5 Perorala steroider (Prednisolon®) som tillägg
                  Antileukotriener (Sänker ev behovet av steroider, ev monoterapi vid steg 2).Teofyllin (Kan prövas om inhalation är svår).Perorala beta2-stimulerare (Foradil®, kan prövas om inhalation är svår).Antikolinergika (Kan prövas vid biverkninar av beta2-stimulerare)

                  Specifik ImmunTerapi (SIT) (Vid speciella indikationer)

                   

                  Komplikationer

                  Dåligt behandlad astma kan leda till irreversibla, KOL-liknande, besvär.

                   


                  Barnastma

                   

                  Definition

                  Tredje obstruktiva episoden hos barn < 2 år (18 mån?).

                  Första obstruktiva episoden om barnet har atopiskt eksem

                  Första obstruktiva episoden utan annan förklaring om barnet är > 2 år.

                   

                  3 former

                  1. Obstruktiv bronkit. Utlöst av virusinfektioner. Debuterar i låg ålder. Ingen atopi i släkten. God prognos, de flesta går över innan 3 års ålder.
                  2. Allergisk astma. Hereditet för atopi. Ofta comorbiditet med andra allergiska sjukdomar. Tenderar att vara kvar till tonåren, ofta längre.
                  3. Hyperreaktiv astma. Reagerar ffa på luftvägsirriterande ämnen såsom kall luft, avgaser, parfym etc. Vanligt inslag i den allergiska astman.

                   

                  Behandling

                  Mycket viktigt med complience från föräldrarna. Om inte föräldrarna är bestämda blir det mycket svårt att motivera barnet till den krävande behandlingen. Steroidtest och återbesök.

                  Som inhalator finns nebunett där man kan andas kontinuerligt men är lite knepigt att lära sig använda.

                  Farmakologisk behandling enligt nedan. Se barn > 2 år resp < 2 år.

                   

                  Barn > 2 år

                  Steg 1 – Sporadiska besvär Kortverkande b-2-agonister (Airomir®) vb (x 1-8)
                  Steg 2 – Återkommande astmasymptom > 2 ggr / vecka Inhalationssteroider 200 mikrogram x 2, trappa ner till 100 mikrogram x 2.Ev natriumkromoglikat.
                  Steg 3 – Besvär trots inhalationssteroid 400 mikrogram / dag Lägg till långverkande B2-agonist ellerLeukotrienantagonist (Singulair®).
                  Steg 4 – Ändå fortsatta besvär Öka inhalationssteroid till 6-800 mikrogram /d.

                   

                  Barn < 2 år

                  Steg 1 – Besvär vid luftvägsinfektion Kortverkande b-2-agonister (Airomir®) vb
                  Steg 2 – Täta ÖLI-utlösta besvär Pulmicort 200 mikrogram x 4-2 > 10 dgr i samband med viros.
                  Steg 3 – Besvär utan ÖLI > 1 gång / mån Pulmicort 100 – 200 mikrogram x 2. Ibland kan barnet behöva inhalera 1 gång dagligen under vintern.
                  Steg 4 – Svår astma Individuell behandling.

                   

                  Akut astmaanfall

                   

                  Symptom

                  Lindrigt anfall Måttligt anfall Svårt anfall Livshotande anfall
                  Lätt dyspnéIngen begränsning av fysisk aktivitetPat kan ligga ner Måttlig dyspnéBegränsad fysisk aktivitetPat vill sitta Svår dyspnéTalet påverkatLiggande ställning omöjligt. Uttalad dyspnéUttröttad / omtöcknad patient. Svårt att talaÅngest
                  Ökad AFP 90-100PEF 75-85 %Sat > 95 % AF > 25P 100-120PEF 50-75 %Sat 91-95 % AF > 30P > 120PEF 30-50 %Sat < 91 % AF ibland minskadBradykardiPEF < 30 %Sat < 91 %
                  Förlängt expirium Auxillär andningRikligt med exp. ronki Uttalad auxillär andning.Ev avtagande ronki Ibland avsaknad av ronki.

                   

                  Utredning

                  1. Anamnes (Om patienten inte är mycket sjuk)
                    • Fråga om tidigare akuta episoder och medicinering
                  2. Status
                    • AT (Dyspné, ev i vila)
                    • Cor
                    • Pulm (slutexpiratoriska ronki).
                    • AF, Puls, BT(­)
                    • PEF, Sat
                  3. Kemlab
                    • CRP, Vita, Elektrolyter
                    • Blodgas
                  4. Fyslab
                    • Ev. Röntgen Pulm (för att utesluta pneumothorax, infektion)

                   

                  Diffdiagnoser

                  Exacerbation av KOL. Pneumoni. Lungemboli. Pneumothorax. Hjärtsvikt. Hjärtinfarkt. Lungödem. Anafylaxi.

                  Övre luftvägshinder  (inspiratorisk stridor). Nedre luftvägshinder (jordnöt m.m.).  Ångestreaktion

                   

                  Behandling

                  Övervaka patient, skapa lugn, pat. framåtlutad med armstöd.

                  Vid svårt anfall: Venflon, Beredskap för ventilation, intubation, A-HLR

                  1. Syrgas 5-10 L på mask.
                  2. Beta-2-agonister
                    • Inh Ventoline 5 mg/ml 1 ml + Atrovent 0,25 mg/ml 2 ml  i nebulisator (2 min) alt
                    • Inh Combivent 2,5 ml i nebulisator alt
                    • Inj Bricanyl 0,25-0,5 mg iv eller sc).
                  3. T. Betapred 0.5 mg, 16 st

                  Avvakta 15-20 min. Ta nytt PEF. Upprepa inhalationen om besvär föreligger

                  Avvakta 15-20 min. Ta nytt PEF.

                  Riktigt dålig patient kan behandlas med

                  1. Inj Addex-Magnesium 5-8 mmol iv under 15-30 min (1, 2) har effekt (relaxerar glatt muskelatur) vid svåra anfall.
                  2. Teofyllin 3-6 mg/kg långsamt iv vid fortsatta besvär. (CAVE: blodtrycksfall)
                  3. NIV – framför allt är det IPAP som behövs. PEP kan ställas till 0-2, IPAP på 5 och ökas successivt.
                  4. Adrenalin 1 mg vid riktig panik!
                  5. Ketamin dilaterar bronkerna och lugnar patienten utan att ge andningsdepression. Morfin kan behövas.

                   

                  Fortsatt handläggning

                  Hemgång efter besvärsfrihet, normalt PEF och avsaknad av ronki.

                  T. Prednisolon 5 mg, 5×1 i 5 dgr eller T. Betapred 0.5 mg, 5×1 i 7dgr

                  Inh Pulmicort till en början 1600 mg/dygn, nedtrappning allt eftersom

                  Antibiotika vid misstanke om infektion (CRP­)

                  Återbesök till astma-ssk för utbildning och kontroll av inhalationsförmågan.

                  Återbesök till ordinarie läkare inom 1-2 veckor

                   

                  Referenser

                   

                  1. Goodacre S, et al. Lancet Resp Med. 2013. doi: 10.1016/S22113-2600(12)70070-5
                  2. Kew: Intravenous magnesium sulfate for treating adults with acute asthma in the emergency department. The cochraine library. 2014.

                  RS-virus (bronkiolit, kapillärbronkit)

                  tisdag, september 22nd, 2009

                  RSV ger vanligen bronkiolit men kan också ge pneumoni.


                  Etiologi             


                  RS-virus. Vid 3 års ålder är > 95% av beholkningen seropositiva.


                  Klinik                


                  Epidemiska utbrott december (jämna år) eller mars (ojämna år).

                  Drabbar barn < 2 år, immundefekta och äldre. Inkubationstid 2-6 dgr. Snabbt insjuknande. Värst dag 4-5, därefter bättre.

                  Först snuva och feber, därefter tilltagande djup hosta. Därefter svårt att andas, indragningar.

                  Obstruktiva biljud vid auskultation.


                  Utredning         


                  Klinisk diagnos. NPH-sekret-IF eller PCR kan hjälpa till (svar på 15 min).

                  V, CRP och blodgas samt rtg pulm kan göras om svårt sjuk patient.


                  Behandling      


                  Akutbehandling

                  Inläggning?

                  1. Spädbarn kräver ofta intensiv övervakning och behandling med andningsunderstöd. Isolering då hög smittsamhet.
                  2. Allmänpåverkan, dåligt närings- och vätskeintag, AF > 60, apné-attacker, näsvingespel, sat < 90 är absoluta kriterier.
                  3. Ju yngre barnet är desto mer frikostig med inläggning bör man vara.
                  4. Prematura barn får mer symptom.
                  5. Oftas räcker 2-3 dgr sjukhusvård.


                  Information

                  1. Smittar minst 2 v. Bör inte vara i kontakt med små barn under denna tiden.
                  2. Åter vid behov om barnet får svårt att andas om hemgång.


                  Understödjande behandling

                  1. Paracetamol och näsdroppar.
                  2. Sondmatning vid behov.
                  3. Syrgas till alla, saturationen bör hållas > 90%.
                  4. Vätska po räcker oftast.
                  5. Fri luftväg, CPAP och respirator vb.


                  Kausalbehandling

                  1. Adrenalininhalationer till barn < 1 år (inga betareceptorer).
                  2. Beta2-agonister kan ges till äldre barn men har något sämre effekt.
                  3. NaCl kan också användas. 
                  4. Betapred kan övervägas vid svår bronkiolit men har ingen effekt annars.
                  5. Ribavirin i inhalationsform används ibland vid svår sjukdom.


                  Profylax           

                  Immunoglobulin (synagis, palivizumab) kan ges till högriskbarn men är mycket dyr (30.000 kr / behandling).

                  170 barn måste behandlas för att förebygga en IVA-inläggning.


                  Ev profylax till följande grupper under pågående epidemi:

                  • Extremt prematura barn (< 26 v).
                  • Lungfibros efter respiratorvård och < 1 år.
                  • Ev också vid cytostatikabehandling, svåra hjärtfel eller svår lungsjukdom.

                  Lymfom hos barn

                  torsdag, augusti 27th, 2009

                  Den totala 10-års-överlevnaden för barn med Hodkins lymfom är 90%. Risk för infertilitet och sekundära maligniteter.

                  Vid NHL är barnlymfomen undantagslöst diffust växande och höggradigt maligna. Vidare kan många barnlymfom debutera extranodalt, ev appendicitliknande bild vid buklymfom. Non-B-cellslymfomen och T-cellslymfomen behandlas nästan identiskt med ALL. Medelöverlevnaden är 80%.

                  Leukemi hos barn

                  onsdag, augusti 26th, 2009

                  Barn drabbas undantagslöst av akut leukemi. Prognosen försämras inte nämnvärt av några veckors fördröjning av diagnosen, eftersom denna ffa bestäms av tumörens biologi.

                   

                  Behandling

                   

                  Akut lymfatisk leukemi (ALL)

                  Utgör 85% av fallen

                  1. Lindrigare behandling (ofta stora delar av behandlingen i hemmet).
                  2. Längre behandlingsduration (2-2,5 år).
                  3. 10-års-överlevnad bättre, 80%.

                   

                  Akut myeloisk leukemi (AML)

                  Utgör 12-15% av fallen.

                  1. Behandlingen är bra mycket jävligare (ofta inneliggande nästan hela tiden).
                  2. Pågår under kortare tid (6 mån).
                  3. 10-års-överlevnaden är 50%.