Archive for the ‘Läkemedel’ Category

Omnitrope

tisdag, juni 12th, 2018

Omnitrope i SurePal-pennan är det billigaste sättet att administrera tillväxthormon. SurePal-pennan skrivs ut och förevisas av sköterska.

 

Nedanstående tabell gäller förskrivande av Omnitrope så att varje uttag räcker 3 mån.

Omnitrope 5 mg/1,5 ml

(3,3 mg/ml)

Omnitrope 10 mg/1,5 ml

(6,7 mg/ml)

Omnitrope 15 mg/1,5 ml

(10 mg/ml)

Dossteg 0,05 mg 0,1 mg 0,1 mg
Dosintervall 0,05 – 2,7 mg 0,1 – 5,4 mg 0,1 – 5,4 mg
Daglig dos mg  Dag/amp Amp/3 mån Dag/Amp Amp/3 mån Dag/Amp Amp/3 mån
 0,05  28  4
 0,1  28  4
 0,15  28  4
 0,20  25  4
 0,25  20  5
 0,30  16  6
 0,35  14  7
 0,40  12  8  25 4
 0,45  11 ⇒  9 ⇒
0,50 10 10 20 5
0,55 9 11
0,60 8 12 16 6 25 4
0,65 7 13
0,70 7 13 14 7 21 5
0,75 6 15
0,80 6 15 12 8 18 5
0,85 6 16
0,90 5 17 11 9 16 6
0,95 5 18
1,0 5 19 10 10 15 6
1,10 6 11 13 7
1,20 8 12 12 8
1,30 7 13 11 9
1,40 6 14 10 9
1,50 6 15 10 9
1,60 9 10
1,70 8 12
1,80 8 12

Testosteronbehandling till kvinnor / kvinnlig androgenbrist

onsdag, december 7th, 2016

Utredning

 

Kemlab

Testosteron, DHEA, SHBG.

 

Behandling

 

Behandlingen är kontroversiell och långtidseffekterna är inte helt kända.

Behandlingen bör utvärderas efter 3-6 månader och behandlingstiden bör möjligen begränsas till 24 månader.

Östrogenbehandling (HRT)

onsdag, december 7th, 2016

Påverkan på den kvinnliga gonadaxeln kan vissa på olika nivåer (hypofysär eller ovariell) men konsekvensen blir densamma (östrogenbrist) och behandlingen likaså (östrogen, gestagen och möjligen testosteron).

Aktuell översikt berör inte utredningen av den sviktande östrogenproduktionen utan endast behandlingen av den. Informationen överlappar i viss mån den som finns i PM för klimakteriella besvär. Utredningen beskrivs i PM för kvinnlig hypogonadism.

Två separata indikationer finns för substitutionsbehandling:

  1. Symptomatisk. Symptom på östrogenbrist beskrivs i PM för klimakteriella besvär.
  2. Minska risken för benskörhet och kardiovaskulär sjuklighet.

 

Fördelar med östrogensubstitution

Minskad risk för osteoporos och kardiovaskulär sjuklighet.

 

Potentiella nackdelar med östrogensubstitution

  • Bröstcancer – Risken ökar inte när behandlingen är given premenopausalt. Behandlingen är dock kontraindicerad hos patienter som haft bröstcancer. Kvinnor med BRCA1/2-mutation men utan bröstcanceranamnes kan behandlas med östrogen efter profylaktisk salpingoofrektomi.
  • Migrän – Migrän skall inte utgöra en kontraindikation men man bör vara vaksam för migränförsämring vid dosjustering. Transdermal beredning är troligen mest fördelaktig vad gäller kvinnor med migränaura.
  • Hypertoni – Utgör inte en kontraindikation men transdermal beredning är lämpligast.
  • Venös tromboembolism – Patienter med tidigare VTE bör remitteras till hematolog innan behandling påbörjas. Vid ökad risk för VTE (övervikt etc) rekommenderas transdermal beredning.

 

Behandlingstid

Behandlingen bör fortgå tills ålder för normal menopaus (runt 50 års ålder).

 

 

Behandlingsval

17-beta-estradiol rekommenderas som förstahandsöstrogen. Transdermal administration är fördelaktigt i många situationer (se ovan) eftersom förstapassagemetabolismen genom levern kan undvikas.

Kvinnor med kvarvarande uterus bör ges progesteron kontinuerligt eller cykliskt.

Trots att det kan finna fördelar med kombinationstabletter med progesteron så finns starkast bevis för endometrieskydd för cykliskt kombinerat progesteron.

 

Kombinationstabletter lågdos östrogen (Estradiol) och progesteronbehandling (Noretisteron)

Femanor (2 mg/1 mg)

Activell (1 mg/0,5 mg)

Eviana (o,5 mg/0,1 mg)

 

Sekventiell lågdos östrogen (Estradiol) och progesteronbehandling (Noretisteron)

Femasekvens 16 st orange (2 mg) följt av 12 st grå (2 mg/1 mg).

Novofem 16 st röda (1 mg) följt av 12 st vita (1 mg/1 mg).

 

Transdermal behandling kombination lågdos östrogen (Estradiol) och progesteron (Noretisteron)

Estalis plåster 50 ug/250 ug / 24 tim. Bytes var 3-4 dag. Mindre lämpligt nära menopausen pga risk för genombrottsblödningar.

 

Transdermal beredning sekventiell lågdos östrogen (Estradiol) och progesteron (Noretisteron)

Sequidot Fas I (50 ug), Fas II (50 ug/250 ug). 4 st fas I plåster som bytes var 3-4:e dag administreras första 14 dagarna och följs av 4 st fas II-plåster som bytes var 3-4:e dag som administreras de sista 14 dagarna av en 28-dagarscykel.

 

Transdermal behandling lågdos östrogen (Estradiol)

Divigel gel 0,5 mg, 1 mg. Smörjes i dosen 0,5-1,5 mg/dag.

Estradot plåster 25 ug, 37,5 ug, 50 ug, 75 ug, 100 ug. Bytes var 3-4 dag.

 

Peroral beredning lågdos östrogen (Estradiol)

Femanest 1 mg, 2 mg.

Kortisonbehandling

tisdag, september 13th, 2016

 

Följande tabell beskriver kortisonbehandling och jämför olika perorala preparat.

Preparat
Läkemedel
Anti-
inflammatorisk ef-
fekt
Mineralkortikoid
effekt
Ekvivalent
glukokortikoid-
dosa i mg
Halveringstidb
Hydrokortison
(kortisol)
Hydrokortison
Solu-Cortef
1
Jac
20
K
Kortisonacetat
Kortisonacetat (lic)
0,8
Jac
25
K
Prednisolon
Prednisolon
3
Jac
5
I
Metylprednisolon
Solu-Medrol
5
Jac
4
L
Betametason
Betapred
25
Nej
0,6
L
Dexametason
Deltison
25
Nej
0,75
L
a. Dessa ekvivalenta doser är baserade på äldre osäkra in vitro-modeller på den antiinflammatoriska effekten och återspeglar inte den metabola effekten mellan steroider.
b. ”Biologisk halveringstid”: K = kort (8–12 timmar), I = intermediär (12–36 timmar), L = lång (36–72 timmar).
c. Mineralkortikoid effekt är dosrelaterad.

Referenser

  1. Läkemedelsboken. 2016.

NOAK

måndag, maj 2nd, 2016
Dabigatran

Pradaxa

Rivararoxaban

Xarelto

Apixaban

Eliquis

Edoxaban
Indikation FF

Dosering

150 mg x 1, 110 mg x 1 om ålder > 80 år eller med njursvikt och för patienter som samtidigt tar amiodaron eller verapamil 20 mg x 1, 15 mg x 1 för patienter med GFR 30-50 ml/min 5 mg x 2, 2,5 mg x 2 för patienter med EGFR 15-29 ml/min eller med minst 2 av följande 3 kriterier: > 80 år, krea > 133, kroppsvikt < 60 kg 60 mg x 1, 30 mg x 1 om måttligt eller svårt nedsatt njurfunktion (eGFR 15-50 ml/min), kroppsvikt < 60 kg eller samtidig användning av viss medicingering.
Verkningsmekansimer Faktor IIa (trombin)-hämmare Faktor Xa-hämmare Faktor Xa-hämmare Faktor Xa-hämmare
Halveringstid (tim) 12-17 9-13 9-14 10-14
Eliminering 80% renalt 66% renalt 25% renalt 50% renalt
Huvudkontraindikation GFR < 30 ml/min GFR < 15 ml/min

Allvarlig leverdysfuntion

GFR < 15 ml/min

Allvarlig leverdysfuntion

GFR < 15 ml/min

Allvarlig leverdysfuntion

Läkemedelsinteraktioner

Vid korttidsbehandling (5-10 dagar är troligen den kliniska effekten liten)

Amiodaron och dronedaron samt medel för systemisk svampbehandling bör användas med försiktighet.

Erytromycin och klaritromycin bör undvikas.

HIV-läkemedel (proteashämmare) kan förstärka effekten

Antiepileptika kan minska den kliniska effekten med 50%

Lidocain

måndag, november 2nd, 2015

Används sällan nu för tiden. Verkar genom minskad aktivitet av depolariserad, arrytmogen vävnad. Interagerar minimalt med den elektriska aktiviteten av normal vävnad.Medlet är därför effektivt vid arrytmier associerade med depolarisation (digitalisintox, ischemi) men relativt ineffektivt mot arrytmier med normalt polariserade celler (flimmer, fladder).

 

Kan vara indicerat i hjärtstoppssituation när inte amiodarone finns tillgängligt (1).

Ges då i dosen 100 mg initialt (1-1,5 mg/kg) efter tre defibrilleringar, ge ytterligare 50 mg vid behov (förslagsvis efter 5 defibrilleringar) men totala dosen skall ej överskrida 3 mg/kg första timmen.

 

Referenser

 

  1. J. Soar et al. / Resuscitation 95 (2015) 100–147

Rivaroxaban (Xarelto)

torsdag, oktober 8th, 2015

Följande sammanställning basaras på förskrivarguide v 5.1.

 

 

Förmaksflimmer

 

Dosering

20 mg x 1 normalt

15 mg vid måttligt till svårt nedsatt njurfunktion (GFR 15-49 ml/min).

Rekommenderas ej vid GFR < 15 ml/min.

 

Praktikaliteter

Missad dos – Ta Xarelto omedelbart och nästföljande dags tablett enligt ordination.

Elkonvertering – Vid TEE-ledd konvertering skall första dosen tas 4 tim innan konverteringen.

 

Venös tromboembolism

Dosering

15 mg x 2 dag 1-21, därefter 20 mg x 1 i standardfallet.

Patienter med måttligt till svårt nedsatt njurfunktion (GFR 15-49 ml/min) bör ha samma inledande behandling men en sänkning till 15 mg x 1 ”bör övervägas om patientens risk för blödning överstiger risken för återkommande VTE”.

Xarelto skall användas med försiktighet vid GFR 15-29 och bör ej användas vid GFR < 15 ml/min.

 

Praktikaliteter

Missad dos – Om en dos glömts skall patienten ta Xarelto omedelbart för att säkerställa intag av 30 mg dagligen. I detta fall kan två 15 mg-tabletter tas samtidigt. Fortsätt följande dag med att ta 15 mg två gånger dagligen som vanligt.

Efter de första 3 veckorna hanteras missad dos som vid behandling av förmaksflimmer (se ovan).

 

Akut koronart syndrom

Insättning

Den rekommenderade dosen är 2,5 mg x 2 med början så snart som möjligt efter stabilisering men tidigast 24 tim efter inläggning på sjukhus och vid den tidpunkt då parenteral antikoagulationsbehandling normalt skulle avslutas.

Behandlingen bör kombineras med Trombyl och klopidogrel eller tiklopidin (Ticlid). Kombination med prasugrel (Efient) eller tikagrelor (Brilique) har inte undersöks och rekommenderas ej.

 

Dosering

Se ovan. Xarelto skall användas med försiktighet vid GFR 15-29 och rekommenderas ej vid GFR < 15 ml/min.

 

Behandlingslängd

Förlängning av behandlingen längre än 12 mån skall göras efter individuell behandling av varje patient och erfarenheten av behandling längre än 24 mån är begränsad.

 

Försiktighet

Ålder > 75 år och samtidigt tar ASA eller ASA och klopidogrel.

Låg kroppsvikt (< 60 kg) och samtidigt tar ASA eller ASA och klopidogrel.

 

Praktikaliteter

Missad dos – Fortsätt med nästa tablett vid nästa planerade tidpunkt. Ta inte extra tabletter för att kompensera för missad dos.

 

Perioperativt handhavande

Om en invasiv procedur eller ett kirurgiskt ingrepp blir nödvändigt skall

Xarelto 15/20 mg sättas ut minst 24 tim innan ingreppet.

Xarelto 2,5 mg sättas ut minst 12 tim innan ingreppet.

Om så är möjligt baserat på läkarens kliniska bedömning… Om ingreppet inte kan försenas får för- väga mot nackdelar. Insättning rekommenderas så snart den kliniska situationen så tillåter…

 

Spinal anestesi eller punktion

Väg för- mot nackdelar

Kontrollera patienten efter ingreppet med jämna intervall.

Minst 26 tim för äldre och minst 18 tim för yngre skall förlöpa innan epiduralkateter avlägsnas. Efter att katetern avlägsnats skall det gå minst 6 tim innan nästa dos Xarelto administreras. Om traumatisk funktion förekommer skall tillförseln av Xarelto skjutas upp i 24 tim.

 

Byte mellan preparat

Byte från AVK-läkemedel till Xarelto

AVK-behandlingen avslutas och Xarelto påbörjas vid INR ≤ 3,0. För patienter som behandlas för VTE skall AVK-behandlingen avslutas och behandling med Xarelto påbörjas vid INR ≤ 2,5.

 

Byte från Xarelto till AVK-läkemedel

Xarelto och AVK-läkemedel bes överlappande tills INR ≥ 2,0. AVK-insättning sker på sedvanligt sätt. Så länge patienten står på både Xarelto och AVK bör INR inte testas tidigare än 24 tim efter den föregående dosen Xarelto men före nästa dos.

 

Byte från parenteral antikoagulantia till Xarelto

Vid intravenös heparinbehandling sätts Xarelto in samtidigt som Heparin sätts ut.

Vid behandling med LMWH avslutas denna behandling och Xarelto sätts in 0-2 tim innan nästa planerade dos.

 

Byte från Xarelto till parenterala antikoagulantia

Den första dosen av patenterat antikoagulantia skall ges i stället för nästa Xarelto-dos vid samma tidpunkt.

Ibutilid

onsdag, mars 30th, 2011

Inreggat i Sverige under namnet Corvert. Eftersom det endast får användas på ”hjärtfriska” individer som inte behandlas med något annat antiarrytmika används det sällan.

Kontraindikation

Sjukdom i hjärtat.

Behandling med andra antiarrytmika.

Dronidarone

onsdag, mars 30th, 2011

Multaq är ett nytt antiarrytmiskt preparat som sedan 2010 finns på svenska marknaden. Är endast aktuellt som arrytmi-profylax vid paroxysmalt FF med särskilda tilläggsindikationer. Preparatet har klass III-egenskaper men har inte Cordarones räliga biverkningar. Studier som ligger till grund för användandet:

  • ATHENA-studien (minskad död av kardiovaskulär orsak och hjukhusinläggningar).
  • EURIDIS (minskad risk för flimmerrecidiv 67% jfr placebo 78%)
  • ADONIS (minskar recidivrisk 61% jfr 75% placebo)
  • ANDROMEDA (Dubblerad mortalitet i dronedaronegruppen, ffa cardiovaskulär genes)
  • DIONYSOS (recidivrisk 63% jfr Amiodarone 42% men signifikant färre bieffekter)

Antiarrytmika – översikt

onsdag, mars 30th, 2011

Följande text ger en översikt över antiarrytmika. För varje läkemedel finns ett separat PM.

Fysiologi

 

Grunden för att förstå antiarrytmikas effekt är att man också begriper hur jonkanalernas öppnande påverkar aktionspotentialen i hjärtmuskelcellen. Kolla din närmsta fysiologibok för bakgrunden. Som kort sammanfattning kan man säga

  • Fas 4 – Vilopotential på -90 mV över cellen membran. Cellen väntar på att depolariseras.
  • Fas 0 – Depolarisation av cellen. Beror på snabbt Na-inflöde.
  • Fas 1 – Tidig repolarisation. Beror på stopp i inflödet av Na och snabbt Ca-inflöde. K-utflödet börjar.
  • Fas 2 – Platå. Ca flödar in och K flödar ut.
  • Fas 3 – Repolarisation. K flödar ut.
  • Fas 4 – Vilopotential på nytt.

Undar fas 1 och 2 är cellen absolut refraktär dvs kan inte depolariseras ånyo. Under fas 3 är cellen relativt refraktär och kan depolariseras om den utsätts för tillräckligt stark impuls.

Indelning

 

Antiarrytmika indelas enligt Vaughan-Williams klassificering efter sina effekter på aktionspotentialen.

  1. Klass I – Na-kanalblockerare
    • Ia – Kinidin, prokainamid, disopyramid (Durbis). Endast den sistnämnda finns inregistrarad i Sverige. Har sin effekt genom måttlig blockering av snabba Na-kanaler. Depolarisationshastigheten i fas 0 minskas, aktionspotentialen förlängs och ledningshasitheten i hela hjärtat förlängs.
    • Ib – Lidocain, mexiletin, phenytoin. Ingen fins inregistrerad i Sverige. Har sin effekt genom svag blockad av Na-kanaler. Ger minimal effekt på depolarisationshastigheten i fas 0. Förkortar durationen av aktionspotentialen.
    • Ic – Flecainid (Tambocor), propafenon. Endast den förstnämnda finns inregistrerad i Sverige. Effekt genom stark block av snabba Na-kanaler i fas 0. Ger en markerad bromsning av depolarisationshastigheten i fas 0. Ger minimal eller ingen förlängning av aktionspotentialen men ger en förlängd ledningshastighet i hela hjärtat.
  2. Klass II – Beta-adrenerga receptorblockerare. Även Sotalol har klass II-egenskaper. Ger effekt genom förhindrad aktivering av adenylatcyklas och ökning i intracellulärt cAMP. Påverkar fas 4. Ger förlångsammad spontan depolarisation avv sinus- och AV-knutan.
  3. Klass III – Vanligen K-kanalblockerare. Förlänger durationen av aktionspotentialen och ökar refraktärtiden för prematura elektriska stimuli. Amiodarone (Cordarone), ibutilid (Corvert), dronedarone (multaq) och Sotalol (har klass III-egenskaper i hög dos.
  4. Klass IV – Ca-kanalblockerare. Effekt genom förlångsamad AV-nodsöverledning vanligen genom att blockera L-typ Ca-kanaler. Detta försenar fas 0 och fas 4 i de nodala cellernas aktionspotential (1).

Vidare har en rad andra läkemedel visat sig ha antiarrytmiska effekter (1)

  • Digoxin
  • Adenosin
  • ACE-hämmare och ARB
  • Statiner (Simvastatin har visat sig ha en förebyggande effekt på FF, oklar genes, Fauchier 2008) (1).
  • Aldosteronantagonister

 

Referenser

 

  1. Teder P: Antiarytmika och Proarytm. SK-kursen ”Taky- bradyarytmier”, 2011.

Teriparatid

måndag, november 22nd, 2010

Teriparatid säljs i Sverige under namnet Forsteo®.

Enligt beslut i Läkemedelsförmånsnämnden är teriparatid och parathormon förmånsberättigade för behandling av postmenopausala kvinnor:

  1. Som andra- eller tredjehandsbehandling vid bentäthet med T-score mindre än – 2,5 och då:

    • Patienten haft minst en klinisk kotfraktur och det dokumenteras att patienten på grund av biverkningar eller kontraindikationer inte tolererar annan benskörhetsbehandling (bisfosfonat, raloxifen eller strontiumranelat);

    • Patienten drabbats av upprepade (minst två) kliniska kotfrakturer under pågående behandling med bisfosfonat, raloxifen eller strontiumranelat.

  2.  Som förstahandsbehandling endast för patienter som har T-score < – 3 och har haft upprepade (minst två) kliniska kotfrakturer samt efter utredning bedöms ha mycket hög risk för ny kotfraktur.


Orlistat

fredag, november 19th, 2010

 

Xenical® (Orlistat) hämmar bukskpottskörtelns fettspjälkande lipas vilket medför att 30 procent av kostens fett följer med ut i avföringen. För stort fettintag ger besvärande fettdiarréer. Sådana kan förebyggas genom att fettinnehållet i kosten minskas och då upplever patienten inga som helst biverkningar.

Xenical kan således liknas vid ett fetma-antabus och patienten går ner i vikt antingen genom energiförluster på grund av minskat fettupptag eller genom att hålla en fettfattig diet och slippa besvären. De gastrointestinala biverkningarna är oftast övergående.

Xenical ingår i läkemedelssubventionen för patienter som vid behandlingsstart har BMI ≥35 eller BMI ≥28 och typ 2 diabetes.




Behandling med Xenical är förenat med minskad diabetesincidens och förbättrad glykemisk kontroll. För att tidigt upptäcka ”nonresponders”, patienter som inte svarar på behandling, bör behandlingen utvärderas efterhand enligt riktlinjer i FASS för respektive preparat, men senast efter tre månader. Vid utebliven viktreduktion (<5 %) avbryts behandlingen.


För Xenical är behandlingstiden obegränsad för patienter med: BMI


30 eller BMI 28 vid ytterligare riskfaktor.






 

Antikoagulantia i samband med graviditet och amning

fredag, september 24th, 2010

Warfarin och övriga AVK-läkemedel är kontraindicerade under graviditet p g a teratogena effekter under första trimestern (fetalt warfarin-syndrom och CNS-missbildningar). Fetala komplikationer reduceras om AVK-behandlingen stoppas före sjätte graviditetsveckan.


Ansvarsfördelning


Patienter som är behandlade med AVK-läkemedel och planerar graviditet skall handläggas av specialintresserad obstretriker i samråd med kardiolog eller koagulationsspecialist. Remiss skickas till specialistmödravården på sedvanligt sätt.


Pågående behandling med Waran


Inför den planerade graviditeten ändras patientens antikoagulerande terapi från Waran till lågmolekylärt heparin (LMWH). Alternativt kontrolleras graviditetstest ofta och Waran byts omgående till LMWH före graviditetsvecka sex.


Nyinsättning av antitrombotika hos högriskpatienter


Trombosprofylax ges från och med graviditetsvecka 12-13 till och med minst 6 veckor post partum vid

  • Antitrombin-, protein C eller S-brist, APC-resistens, protrombingenmutation, lupus antikoagulans eller kardiolipinantikroppar och tidigare venös tromboembolism (VTE).
  • Tidigare allvarlig venös tromboemolism (VTE) där trombofiliutredning utfallit negativt.
  • Kvinnor utan tidigare VTE men med antitrombin-, protein C eller S-brist, homozygot APC-resistens, homozygot protrombingenmutation samt ytterligare minst en allvarlig riskfaktor för VTE såsom exempelvis övervikt eller förstagradssläkting med trombos.


Trombosprofylax ges från och med graviditetsvecka 28 till och med 6 veckor post partum vid

  • Tidigare icke allvarlig tromboemboliepisod, t.ex. underbenstrombos vid gipsbehandling där trombofiliutredning utfallit negativt.


I dessa fall ges LMWH under graviditeten. Vid antifosfolipidsyndrom ges också ASA i lågdos, t.ex. Trombyl 75 mg x 1. Post partum kan LMWH eller Waran användas. Ingetdera är kontraindicerat vid amning. Waranbehovet är förhöjt 25-50% 4-6 v post partum och PK bör kontrolleras 1-2 ggr per vecka.


Behandling av venös tromboembolism under graviditet


De första 4 veckorna ges full dos av LMWH x 1 sc. Därefter kan LMWH-dosen reduceras till normal eller dubbel profylaxdos, vilket behålles minst 6 veckor post partum (1), alt kan övergång ske till Waran efter partum. Sammanlagd behandlingstid enligt vanliga regler. Enligt amerikanska rekommencdationer styrs behandlingen över till ofraktionaliserat Heparin 2 veckor innan beräknad partus.


Referenser


  1. Gregory YH, Uptodate: ”Treatment och deep  vein trombosis”. 2009.

Långtidsbehandling med LMWH

fredag, september 24th, 2010

För bakgrundsinformation kring LMWH se särskilt PM.


Indikation


Malabsorbtion, malignitet med behov av cytostatikabehandling, nutritionsproblem eller ökad blödningsrisk. Upprepade transfusionskrävande blödningar i samband med Waranbehandling.

Andra tillstånd då kontraindikation för Waranbehandling föreligger.


Dosering


Det finns studier som visar att man kan ge fulldos (=behandlingsdos vid DVT) i tre månader med färre komplikationer än Waranbehandling. Det finns åtmånstone 5 studier där man efter någon vecka med fulldos LMWH har reducerat dosen till ungefär ½ behandlingsdos. Det har då visats att recidivfrekvensen så länge behandlingen pågår är samma som vid fulldos Waranbehandling medan blödningskomplikationsfrekvensen är något lägre än vid LMWH-behandling. Det är dock troligt att patienter med aktiv cancersjukdom kan behöva en något högre LMWH-dos än ½ behandlingsdos.


Dosering (dygnsdoser) vid normal njurfunktion

Inj Fragmin 200 E/kg i 1-2 veckor, därefter ev minskning till 100-150 E/kg

Inj Innohep 175 E/kg i 1-2 veckor, därefter ev minskning till 90-120 E/kg

Inj Klexane 1,5 mg/kg i 1-2 veckor, därefter ev minskning till 0,75-1,0 E/kg


Dosanpassning vid nedsatt njurfunktion (krea > 200 mmol/l)

Risk för ackumulering kan föreligga vid njursvikt. LMWH-dosen bör därför reduceras c:a 25%. Fortsatt dosering avgörs med hjälp av anti-Xa-bestämning. Första prover tas efter 3-4 dygns behandling. Hur ofta prov tas i fortsättningen avgörs av provresultatet och om njursvikten är progredierande eller ej och patientens hälsotillstånd i övrigt. Anti-Xa-nivån skall inte överstiga 1,0 i vara sig 3-timmars eller 24-timmars-prov.


Behandlingstid


LMWH-behandling har vanligen givits i 3 månader i redovisade studier. Vid utbredd trombossjukdom eller omfattande lungembolisering kan förlängd behandling ges. Man behandlar då lika länge som man nskulle gjort med Waran. Recidivrisken efter 3 mån med LMWH har i flera studier visat en tendens att vara högre än efter Waranbehandling. Skillnaden har inte nått statistisk signifikans.


Behandling utöver 3-6 mån

Dosen individualiseras beroende på förväntad recidivrisk. För att undvika över- / underdosering rekommenderas följande doser: Inj Fragmin 100 E/kg/dygn, Inj Innohep 90 E/kg/dygn, Inj Kexane 0,75 mg/kg/dygn. Anpassa dosen närmaste lämplia endosspruta.


Referenser


  1. Stigendal L, Eriksson H, Lapidus L, Taghavi A, Hellgren M, Baghaei F, Vårdprogram för venös tromboembolism och antikoagulantiabehandling hos vuxna. 2009, Sahlgrenska universitetssjukhuset.

Valproat

måndag, maj 24th, 2010

Dosering


Valproat insättes i form av Ergenyl eller Absenor 300 mg 1×3 alt Ergenyl Retard eller Absenor depot 300mg 1×2. Serumkoncentration kontrolleras efter 14 dagar och terapeutiskt intervall för valproat är 350-700.


Biverkningar


Möjliga biverkningar av valproat är förhöjda levervärden, viktuppgång, amenorré, acne, håravfall och tremor. Lamotrigin är ett alternativ även vid primärgeneraliserad epilepsi med toniskt kloniska kramper.

Lamotrigin

måndag, maj 24th, 2010

Dosering


Lamotrigin upptrappas långsamt och måldos nås inte förrän efter 4-6 veckor, upptrappning enligt FASS. Måldos för Lamotrigin är 100-500 mg dagligen. Etablerat terapeutiskt intervall för lamotrigin saknas.


Biverkningar, varningar och försiktighet


Lamotrigin är ett vanligtvis vältolerabelt läkemedel, för både unga och gamla. I säll­synta fall kan lamotrigin ge en allvarlig hudbiverkan och behandlingen bör då omedelbart avbrytas.

Karbamazepin

måndag, maj 24th, 2010

Dosering


Karbamazepin kan insättas relativt snabbt med initial dos Tegretol  eller Hermolepsin 100 mg 1×2 upptrappande till 2×2 efter en vecka, alt Tegretol Retard/Hermolepsin Retard 200 mg 1×1, upptrappande till 1×2. Koncentrationsbestämning efter ytterligare 10-14 dagar och därefter ytterligare justering vid behov. Kliniken får i viss mån avgöra dos. Serumkarbamazepin ska ligga mellan 25-42.


Biverkningar, varningar och försiktighet


Observandum att karbamazepin kan ge AV-block, hyponatremi samt leuko­peni. Försiktighet bör råda vid behandling av äldre.


Interaktioner


Karbamazepin interagerar med ett flertal andra läkemedel, bl a  inducerar karbamazepin warfarins metabolism.

Plasma

måndag, maj 24th, 2010

Följande exposé är en sammanfattning av läkemedelsverkets nya rekommendation kring användning av plasma (1).


Relevanta huvudbudskap


  • Plasma skall huvudsakligen användas vid stor eller förväntat sotr blodförlust samt som del i transfusionsbehandling.
  • Plasma skall inte användas för korrigering av laboratorievärden utan blödning eller påtaglig blödningsrisk.
  • Plasma är inte ett alternativ vid blödning orsakad av Waran.
  • Indikationen bör anges när plasma ordineras och beställs.


Typer av plasma


  1. Färskfrusen plasma (FFP). 270 ml. Hållbar upp till 24 timmar efter tining. I genomsnitt > 70% av den färsktappade nivån av koagulationsprotein och hämmare.
  2. Leukocytbefriad plasma. 270 ml. Hållbar upp till 14 dagar. Avseende koagulationsprotein och hämmare fungerar den dag 1 som FFP, därefter sjunkande nivåer.
  3. S/D-plasma (Octaplas®). Plasma som poolats och behandlats för virusanktivering samt uppfyller krav på miniminivåer av FVIII, FV och FVXI.


Indikationer


Stor eller förväntat stor blodförlust som en del i transfusionsbehandling.

För volymsubstitution vid komplex koagulopati med blödning eller påtaglig blödningsrisk.

Som erstättning av koagulationsfaktorer vid blödning när renframställda preparat saknas och diagnosen är oklar.

Vid misstänkt TTP.

Som substitution vid terapeutisk plasmaferes vid vissa tillstånd.


Kontraindikationer


IgA-brist med kända antikroppar mot IgA (IgA-fattig FFP finns på karolinska Universitetslaboratoriet).

Svår protein S-brist.

Tidigare anafylaktisk transfusionsreaktion.


Plasma skall ej heller ges

  • för korrigering av laboratorieparametrar utan blödning eller påtaglig blödningsrisk inkl leversviktorsakad koagulopati
  • vid blödning orsakad av Waran
  • vid blödning orsakad av Plavix, ASA eller heparin (saknar effekt), ej heller effekt vid trombocytopeni
  • vid blödning orsakade av nya perorala antikoagulantia (FII- och FX-hämmare), vetenskapliga bevis saknas
  • för enbart volymsubstitution, behandling av hypoalbuminemi eller del i parenteral nutrition


Tillförsel av plasmakomponenter


Plasma skall vara ABO-identisk eller ABO-förenligt, förenlighetesprövningar behöver inte utföras.

Får inte blandas med läkemedel eller infusionslösningar.

Kan transfunderas snabbt (30-50 ml/min).

Tillförsel av 1 ml plasma/kg bedöms höja faktor- och hämmarnivåen med en procentenhet vind normal omsättning och med 0,5-1 procentenhet vid ökad omsättning.


Biverkningar


Risken i Sverige för att via transfusion få hepatit B eller C beräknas till 1 på 2 miljoner transfusioner och för att smittas av HIV till 1 på 6 miljoner transfusioner. I Sverige har inget fall av transfusionsmedierad HIV konstaterats sedan 1986.

Transfusionsreaktioner. Lätta till medelsvåra reaktioner är relativt vanliga. Allvarligare reaktioner (exempelvis anafylaxi) rapporterades till 24/100 000 transfusioner i Sverige 2008. Akut allvarlig respiratorisk insufficiens (TRALI, transfusion-related acute lung injury) är numera den vanligaste dödligt förlöpande transfusionsreaktionen. Reaktionene rapporteras numera för cirka 2/100 000 transfusioner. Allvarlig och ibland dödlig cirkulationssvikt (TACO, transfusion-associated circulatory overload) har rapporterats inträffa vid 1-2/100 000 transfusioner.

Alla transfusionsreaktioner skall rapporteras till blodcentralen som i sin tur utreder och skall rapportera till Blodövervakning i Sverige (BIS). Felaktig transfusion orsakar inte alltid allvarliga reaktioner men skall utredas och rapporteras.


Referenser


  1. Läkemedelsverket, Behandling med plasma och Solvent/Detergent-behandlad plasma – ny rekommendation, Information från läkemedelsverket: 2010.

Zoledronsyra

fredag, mars 19th, 2010

Zoledronsyra finns del som Zometa och dels som Aclasta där den förra är indicerad vid benmetastaser och den senare vid osteoporos. Nedanstående gäller Aclasta.

Zoledronsyra (Aclasta) är en långverkande bisfosfonat som ges som årlig engångsinfusion. God dokumentation finns. I studien ”Health Outcomes and Reduced Incidence with Zoledronic Acid Once Yearly trial” (HORIZON, 2) ingick 7765 postmenopausala kvinnor med osteoporos (T-score -2,5 eller lägre alternativt -1,5 eller lägre med förekomst av kotkompression). Efter 36 månader var förekomsten av nya kotkompressioner 3% i behandlingsgruppen och 11% i placebogruppen (P<0,001). Förekomsten av nya höftfrakturer var 1,4% i behandlingsgruppen jämfört med 2,5% i placebogruppen (P<0,001).


Indikationer

Post-menopausal osteoporos, osteoporos hos män och behandling av osteoporos i samband med långvarig kortisonbehandling.


Kontraindikationer

Svår hypokalcemi (1).


Dosering

Rekommenderad dos är 5 mg (100 ml) långsamt iv (under minst 15 min) årligen.


Biverkningar

Akutfasreaktion med feber, muskelsmärta, bensmärta och svaghet förekommer hos 20% av patienterna (1). Övergående hypokalcemi förekommer men är mindre vanligt (1).


Försiktighet

  • Man har börjat se risk för njurbiverkan. Från företaget har följande försiktighetsriktlinjer kommit:
  • Kreatininclearence skall mätas innan varje dos Aclasta.
  • Aclasta skall inte användas till patienter med kreatininclearence < 35 ml/min.
  • Övergående förhöjningar av S-krea kan vara högre hos patienter med underliggande nedsatt njurfunktion.
  • Regelbunden kontroll av S-krea skall övervägas hos riskpatienter.
  • Aclasta skall användas med försiktighet vid samtidig administrering av läkemedel som kan påverka njurfunktionen.
  • Patientena, ffa äldre och de som behandlas med diuretika, måste vara välhydrerade inför administration av Aclasta.
  • En engångsdos Aclasta skall inte överstiga 5 mg och infusiontiden måste vara minst 15 min.


Riskpatienter anges vara: hög ålder, samtidig medicinering med läkemedel med känd njurtoxicitet (NSAID, diuretika) och/elelr underliggande sjuklighet som kardiovaskulär eller metabolisk sjukdom, infektion, nedsatt njurfuniton, pågående eller tidigare dehydrering.


Referenser


  1. Murray J. Favus, M.D. Bisphosphonates for Osteoporosis. N Engl J Med 2010; 363:2027-2035
  2. Black DM, Delmas PD, Eastell R, et al. Once-yearly zoledronic acid for treatment of postmenopausal osteoporosis. N Engl J Med 2007;356:1809-1822

Denosumab

torsdag, mars 18th, 2010

Denosumab (Prolia®) är en human monoklonal antikropp som specifikt hämmar RANKL som i sin tur är viktig för diffrentiering, aktivering och överlevnad av osteoklaster. Denosumab har i en 3-årig studie visats kunna minska risken för nya fraktuer hos postmenapausala kvinner med osteoporos.

I avsaknad av RANKL hämmas såväl utmognad av preosteoklaster till osteoklaster som aktivering av redan mogna osteoklaster (1). Vid behandling med denosumab hämmas därför benresorptionen, vilket får positiva konsekvenser för benmassan och benvävnadens mikroarkitektur; i slutändan ger det minskad frakturrisk. Denosumab lagras inte i skelettet, och behandling medför en mycket snabb, kraftig hämning av benomsättningen, vilket hittills har studerats i upp till 72 månader. Effekten är helt reversibel, och benmarkörerna normaliseras inom cirka 9 månader efter den senast givna injektionen.

 

FREEDOM-studien

7808 postmenopausala kvinnor. Samtliga hade T-score <-2,5 SD i ländrygg eller höft. Hälften fick aktiv substans som subcutan injektion var 6:e mån under 3 år och hälften fick placebo. Alla fick kalcium och vitamin D. 24% hade en prevalent kotfraktur vid studiestart.

Behandlingen medförde en relativ riskreduktion för kotfrakturer med 68%, för höftfrakturer med 40% och för icke-vertebrala frakturer med 20%. Benmassan ökade med 9,2% mer i ländryggen och 6% mer i höften jfr placebo.  

 

Effekt

Det är svårt att jämföra resultaten med dem som finns exempelvis för bisfosfonater. Någon jämförande studie finns inte. De olika studierna innehåller patienter med helt olika frakturrisk. Av vad det finns data för idag verkar Denosumab minska risken för kotfraktur lika effektivt som Zolendronsyra, teriparatid och parathormon och verkar ha något mer effekt än orala bisfosfonater (1). Den minskade risken för höftfraktur och icke-vertebrala frakturer verkar vara ungefär samma som vid behandling med bisfosfonater (1).

 

Dosering

 

Normalt ges en subcutan spruta var 6:e mån men vid svårare njursvikt kan utglesning av dosintervallet behövas (3 ggr/år) (2). 

 

Biverkan och försiktighet

Några fler patienter än i placebogruppen (i en liten förstudie) har behövt söka sjukhus pga infektioner. RANKL uttrycks på vissa celler i immunsystement men dess eventuella funktion är okänd. I FREEDOM fanns ingen skillnad. Några fall av allvarlig cellulit sågs i behandlingsgruppen i FREEDOM. Inget fall av osteonekros i käkbenet sågs.

Vid immunsupression rekommenderas inte Denosumab pga infektionsrisken. Försiktighet bör iaktagas vid svår njursvikt (predialys, stort inslag av sekundär hyperparatyroidism), korta-tarmen-syndromet (D-vitaminbrist med sekundär hyperpara) och prostatacancer (skleroserande metastaser, kalcium sugs in i skelettet när turnover stängs av) där det i samtliga fall finns stor risk för hypokalcemi (2). 

 

Referenser

 

  1. Denosumab effektivt mot benskörhet. Törring O. Läkartidningen nr 9 2010 vol 107.
  2. Törring O, Ljunggren Ö. Kalciumrubbningar, Consul, Göteborg 2014.

GLP-1-Analoger

tisdag, februari 2nd, 2010

Exenatid (Bayetta®).

 

Exenatid måste ges som injektion. Våldsamt dyrt.

Insuliner

måndag, november 23rd, 2009

Insuliners tidsprofiler

 

  Insättande effekt (tim) Maximal effekt (tim) Duration (tim)
Direktverkande (insulinanaloger)
Insulin lispro Humalog 0.25 0.5-1.2 2-5
Insulin aspart NovoRapid 0.25 1-3 3-5
Kortverkande (humaninsulin)
  Humalin Regular 0.5 1-3 5-7
  Actrapid 0.5 1.5-4 5-7
  Insuman Rapid 0.5 1-4 7-9
Medellångverkande (humaninsulin)
  Humalin NPH 0.5-1 2-8 24
  Insulatard 2.5 4-12 24
  Insuman Basal 1 3-4 11-20
  Monotard 2.5 7-15 24
Blandinsuliner
Insulin lispro      
  Humalog Mix 25 0.25 0.5-1.2 10-14
  Humalog Mix 50 0.25 0.5-1.2 10-14
Insulin aspart NovoMix 30 0.25 1-4 24
Humaninsulin      
  Humalin Mix 30/70 0.5 2-8 24
  Mixtard 10 0.5 2-14 24
  Mixtard 20 0.5 2-14 24
  Mixtard 30 0.5 2-14 24
  Mixtard 40 0.5 2-14 24
  Mixtard 50 0.5 2-14 24
  Insuman Comb 25 0.5 2-4 12-19
Långverkande
Insulin glargin Lantus 2-3 Ingen tydlig peak 24
Insulin determir Levemir 1.5 3-16 24
Humaninsulin Ultratard 4 8-24 28

 

Observera att en större insulindos inte bara ger större insulineffekt utan varar också under längre tid. Undantaget är Humalog där dosen inte påverkar tidsaspekten.

 

Långverkande insulin

 

Determir (Levemir, Novo Nordisk)

Introducerades 2004. Vid jämförelse med Insulatard under 6 mån gav Levemir samma HbA1c men lägre risk för känningar, framför allt nattetid. Nattliga blodsockerprofiler var jämnare i Levemirgruppen och vikten var lägre.

Kan ges med Flexpen eller InnoLet-pennor.  

 

Glargin (Lantus, Sanofi-Aventis)

Introducerades 2000. Har i studier visat sig ge lägre morgonblodsocker och färre nattliga känningar (än NPH-insulin förmodar jag). Upptaget i underhudsfettet är mer stabilt jämför med NPH-insulin. En nackdel kan vara att det svider lite när man injicerar insulinet.

Kan ges med Optiset, Optiklick och Solostar-pennor.

 

Medellångverkande insulin

 

NPH-typer (Insulard, Humalin, Insulin Basal och Insuman Basal) bygger på att insulinmolekylen binds till en NPH-molekyl vilket förlänger effekten.  

 

Insulatard

Insulinet börjar ge effekt efter 2-4 tim och brukar räcka till 8-9 timmars sömn. Det är viktigt att vända pennan 20 gånger innan man tar insulinet (så det blandas ordentligt).

Finns i Novo Nordisks regi och ges då i Flexpen eller Penfill.

Finns också som Penset (Medartuum och Orifarm).

  

Insulin Human Withrop Basal (Sonafi-Aventis)

Kan ges i Optiset.

 

Insuman Basal (Sonafi-Aventis)

Kan ges i Optiset.

 

Humalin NPH (Lilly)

Kan ges i Pen.

 

Lentetyp (Monotard och Humutard) finns inte längre på marknaden

 

Snabbverkande insulin

 

Tas c:a 30 min innan matintag. Effekten börjar efter 20-30 minuter, maximal effekt kommer efter 1½½-2 tim och varar c:a 5 tim.

Man får således för låg insulinkoncentration i blodet just när man äter och i stället för hög koncentration några timmar senare vilket gör att man måste äta mellanmål då.

Det snabbverkande insulinet täcker även en del av det basal insulinbehovet. Detta medför att man bör ta lite Actrapid (exempelvis halv dos) om man hoppar över en måltid för att undvika insulinbrist och ketos. Om man vid typ 1-diabetes tar snabbverkande insulin utan långverkande (exempelvis Insulatard + Actrapid) är det viktigt att inte vänta mer än 5 timmar mellan måltiderna eftersom det annars är risk att insulinet tar slut och i värsta fall uppstår ketoacidos.  

 

Actrapid

Ges i Novo Nordisks regi i Penfill.

Finns även i PenSet-penna från Medartuum och Orifarm.

 

Insulin Human Winthrop Infusat eller Rapid (Sonafi-Aventis)

Kan ges i Optiset.

 

Insuman Rapid (Sonafi-Aventis)

Ges i vanlig ordning i Optiset.

 

Humalin Regular (Lilly)

Finns inte i särskild penna.

 

Direktverkande insulin

 

Insulinet tas i direkt anslutning till maten. Effekten börjar efter c:a 15 min och verkar maxiamalt efter 1 tim. Effekten avtar efter 2-3 timmar.

 

Aspart (Novorapid, Novo Nordisk)

Tas av patienterna som Flexpen, InnoLet eller Penfill.  

 

Glulisin (Apidra, Sanofi-Aventis)

 Tas i SoloStar-pennan.

 

Lispro (Humalog, Lilly)

Introducerades 1996.

Tas av patienterna som Humolog Pen eller KwikPen.

 

Intravenöst insulin

 

När snabbverkande insulin (Actrapid) ges intravenöst är det extremt kortverkande med halveringstid på bara 3-5 minuter.

 

Mixinsulin

 

NovoMix 30, 50, 70 (Novo Nordisk)

Baserad på insulin Aspart.

NovoMix 30 ges i pennorna Flexpen, NovoLet, Penfill. 50 och 70 finns inte som NovoLet.

 

Insulin Human Winthrop Comb 15, 25 och 50 (Sanofi-Aventis)

Blandning baserad på humaninsulin.

Ges med Optiset.

 

Insuman Comb 25 (Sanofi-Aventis)

Blandning baserad på humaninsulin.

Ges med Optiset.

 

Humalog Mix 25, 50 (Lilly)

Blandning baserad på Insulin Lispro.

Ges i Pen eller KwikPen.

 

Mixtard 10/90, 20/80, 30/70, 40/60, 50/50 (Medartuum eller Orifarm)

Blandning baserad på humaninsulin.

Ges med PenSet.

 

Tillverkare

 

I Sverige har vi tre stora aktörer på insulinmarknaden.

 

Novo Nordisk

Tillverkar långverkande Levemir, medellångverkande Insulatard, snabbverkande Actrapid, direktverkande Novorapid och blandinsulinet NovoMix.

Stabila och smidiga Flexpen är svårslagen. Penfill och InnoLet finns också.

 

Sonafi Aventis

Tillverkar långverkande Lantus, medellångverkande Insulin Human Withrop Basal eller Insuman Basal, snabbverkande Insulin Human Withrop Infusat eller Rapid samt Insuman Rapid, direktverkande Apidra och blandinsulinerna Insulin Human Withrop Comb eller Insuman Comb.

Fick tidigare en hel del kritik för sina pennor men deras nya penna SoloStar skall vara lättare att använda. Pennorna Optiset och Optiklick finns också.

 

Lilly

Tillverkar medellångverkande Humalin NPH, snabbverkande Humalin Regular, direktverkande Humalog och blandinsulinet Humalog Mix.

Gamla pennan heter Pen. En ny penna som heter KwikPen är ny på marknaden.

 

Övriga aktörer

Medartuum och Orifarm verkar plocka upp gamla utgångna patent (Insulatard, Actrapid, Mixtard) och jobbar Penfill-pennor.

DPP-4-hämmare (Inkretinläkemedel)

torsdag, november 12th, 2009

Januvia®.

 

Inkretinläkemedel (DPP4-hämmare) ger en mindre förbättring av HbA1c än metformin och långtidseffekterna är ännu ej kända. Dessutom är de våldsamt dyra.

Glitazoner

torsdag, november 12th, 2009

Avandia®, Actos®.

 

Agonister till PPARg (en nuleär transkriptionsfaktor-receptor), som reglerar fettmetabolisk och differentiering av fettceller. Ökar insulinkänslighet, förbättrar glukosmetabolismen.

I Sverige skrivs glitazoner alltid ut i kombination med annat antidiabetikum.

Glitazoner har inte bättre effekter än metformin och ökar samtidigt risken för hjärtsvikt, frakturer och viktuppgång.

Det är nödvändigt att övervaka patientens leverstatus vid behandling med glitazoner (leversjukdom har rapporterats i enstaka fall vid behandling med glitazon).

Alfaglukosidashämmare

torsdag, november 12th, 2009

Glucobay®

 

Hämmar nedbrytningen av långkedjiga kolhydrater i tarmen och där igenom minskas upptaget av disackarider i tarmen, dessutom minskas magsäckens tömningshastighet.

Akarbos ger mindre sänkning av HbA1c än metformin och ger ofta besvärande mag-tarmbiverkningar. Inled behandlingen försiktigt, risk för gastrointestinala biverkningar (gasbildning).

Glitinider

torsdag, november 12th, 2009

Novonorm®, Amaryl®, Actos®.

 

Ger ökad insulinfrisättning. Ger viktuppgång och måste ges i flerdos (kortare verkningsduration än sulfonureider). Tas till måltid. Dyr.

 

Sulfonureid (SU)

torsdag, november 12th, 2009

Glipizid (Mindiab®), Glibenklamid (Daonil®, Glibenklamid®).

 

Indikation

 

Typ 2-diabetes. Ffa normalviktig patient. (BMI < 28). SU har en dokumenterad effekt på HbA1c (c:a 1 procentenhet) och komplikationer.

 

Verkningsmekanism

 

Stimulerar SUR 1 på betacellerna, vilket via en höjning av intracellulära Ca+2 ger ökad insulinfrisättning.

 

Dosering

 

Tabletter tas till frukost eller 30 min innan beroende på sort.

 

Biverkningar

 

Illamående, diarré samt viktuppgång och hypoglykemi.

 

Varningar och försiktighet

 

Vid försämrad lever- eller njurfunktion (S-kreatinin >200) kan halveringstiden öka kraftigt och risk finns att koncentrationen av aktiv substans stiger i blodet. Läkemedlet måste då sättas ut med byte till insulin, annars kan långdragna och svåra hypoglykemier uppstå. Vid hotande gangrän eller kritisk ischemi bör SU-preparaten ersättas med insulin.

Biguanider

torsdag, november 12th, 2009

Metformin®, Glucophage®.

Indikation


Förstahandspreparat vid typ 2-diabetes, ffa till överviktig patient (BMI > 28).

Metformin minskar dödlighet samt risken för allvarliga skador på ögon, njurar, nerver samt hjärtkärlsjukdom. Har starkast evidens för minskad kardiovaskulär morbiditet och mortalitet .  Metformin ger inte viktuppgång, ökar inte risken för hypoglykemi och är det mest kostnadseffektiva läkemedlet.

Verkningsmekanism


Verkar genom minskad glukosnyblidning i levern via aktivering av AMP-aktiverat proteinkinas. Till viss del även genom ökat glukosupptag i muskler. Har positiv effekt på blodlipider. Eftersom insulinfrisättningen inte påvekras föreligger ingen risk för hypoglykemi.

Dosering


Dygnsdoser upp till 2000 mg (1 g x 2 eller 850 mg x 3) bör eftersträvas. Den glukossänkande effekten uppvisar ett linjärt förhållande. Kan doseras 2 gånger / dygn men vid biverkan kan 3-dos användas.

Tabletter tas till mat för att minska GI-biverkningar (diarré, gaser).

  1. Börja med 500 mg 1-2 ggr dagligen (till frukost eller middag).
  2. Om inga GI-biverkningar uppträder öka dosen efter 5-7 dagar till 850 mg x 2 eller 1000 mg x 2 (frukost middag).
  3. Om GI-biverkan uppträder vid ökad dos, minska till föregående dos och pröva att åter öka dosen vid senare tillfälle.
  4. Maximal effektiv dosering är 2000 mg dagligen. Högre doser ger ökad risk för biverkningar och endast marginellt bättre effekt.


Effekt


Metformin som monoterapi sänker HbA1c med c:a 1-1,5% vilket är likvärdigt med effekterna av sSU-preparat, glitazoner och GLP-analoger men är mer än för akarbos och DPP-4-hämmare (1).


Varning och försiktighet

 

En ovanlig men allvarlig biverkan är laktacidos. Risken ökar vid nedsatt njurfunktion, hög ålder, leversjukdom, dehydrering eller överdrivet alkoholintag (1). Krea måste vara < 120 (9) -130 för insättning och GFR skall vara < 60 ml/min. Varning också för KOL och hjärtsvikt.

Metformin och röntgenundersökning med kontrast (urografi, angiografi, CT buk eller hjärna), laktacidos-risk.

Se särskild rubrik ”Kontrastmedel och metformin (glucophage)” i PM för röntgen för praktiska tips.


Biverkningar


Metformin kan ge besvärande mag-tarmbiverkningar som kan framtvinga utsättning.


Referenser


  1. Läkemedelsverket: Läkemedelsbehandling vid typ 2-diabetes – ny rekommendation. Information från läkemedelsverket årgång 21, nr 1 feb 2010.

RS-virus (bronkiolit, kapillärbronkit)

tisdag, september 22nd, 2009

RSV ger vanligen bronkiolit men kan också ge pneumoni.


Etiologi             


RS-virus. Vid 3 års ålder är > 95% av beholkningen seropositiva.


Klinik                


Epidemiska utbrott december (jämna år) eller mars (ojämna år).

Drabbar barn < 2 år, immundefekta och äldre. Inkubationstid 2-6 dgr. Snabbt insjuknande. Värst dag 4-5, därefter bättre.

Först snuva och feber, därefter tilltagande djup hosta. Därefter svårt att andas, indragningar.

Obstruktiva biljud vid auskultation.


Utredning         


Klinisk diagnos. NPH-sekret-IF eller PCR kan hjälpa till (svar på 15 min).

V, CRP och blodgas samt rtg pulm kan göras om svårt sjuk patient.


Behandling      


Akutbehandling

Inläggning?

  1. Spädbarn kräver ofta intensiv övervakning och behandling med andningsunderstöd. Isolering då hög smittsamhet.
  2. Allmänpåverkan, dåligt närings- och vätskeintag, AF > 60, apné-attacker, näsvingespel, sat < 90 är absoluta kriterier.
  3. Ju yngre barnet är desto mer frikostig med inläggning bör man vara.
  4. Prematura barn får mer symptom.
  5. Oftas räcker 2-3 dgr sjukhusvård.


Information

  1. Smittar minst 2 v. Bör inte vara i kontakt med små barn under denna tiden.
  2. Åter vid behov om barnet får svårt att andas om hemgång.


Understödjande behandling

  1. Paracetamol och näsdroppar.
  2. Sondmatning vid behov.
  3. Syrgas till alla, saturationen bör hållas > 90%.
  4. Vätska po räcker oftast.
  5. Fri luftväg, CPAP och respirator vb.


Kausalbehandling

  1. Adrenalininhalationer till barn < 1 år (inga betareceptorer).
  2. Beta2-agonister kan ges till äldre barn men har något sämre effekt.
  3. NaCl kan också användas. 
  4. Betapred kan övervägas vid svår bronkiolit men har ingen effekt annars.
  5. Ribavirin i inhalationsform används ibland vid svår sjukdom.


Profylax           

Immunoglobulin (synagis, palivizumab) kan ges till högriskbarn men är mycket dyr (30.000 kr / behandling).

170 barn måste behandlas för att förebygga en IVA-inläggning.


Ev profylax till följande grupper under pågående epidemi:

  • Extremt prematura barn (< 26 v).
  • Lungfibros efter respiratorvård och < 1 år.
  • Ev också vid cytostatikabehandling, svåra hjärtfel eller svår lungsjukdom.

Antikolinergika

tisdag, september 22nd, 2009

Biperiden (Akineton®). Orphenadin (Disipal®).

Ges för att lindra extrapyramidala biverkningar. Läkemedlen är toxiska – kan ge letala förgiftningar. Svåra kognitiva biverkningar. Preparaten kan missbrukas, ensamma eller i kombination med alkohol.

Neuroleptika

tisdag, september 22nd, 2009

Indelning

 

Klassiska neuroleptika

Ger D2-blockad. Det som skiljer de olika preparaten är den sedativa effekten. 

 

Högdosneuroleptika (relativt sederande och en hel del cirkulatoriska biverkningar):

  1. Klorpromazin (Hibernal)
  2. Levopromazin (Nozinan)
  3. Tioridazin (Mallarol, avregistrerat sedan 2005-01-01 men kan fås på licens)

 

Lågdosneuroleptika (extrapyramidala biverkningar men mindre sedation):

  1. Haloperidol (Haldol)
  2. Melperon (Buronil)
  3. Perfenazin (Trilafon)
  4. Zuclopentizol (Cisordinol)
  5. Flupentixol (Fluanxol)
  6. Fluphenazin (Siqualone®, Pacinol®)

 

Atypiska antipsykotiska läkemedel

Ger låg grad av extrapyramidala biverkningar och mycket liten sedation och dämpning. Samtliga kan ge galaktorré pga dopamineffekten. Risperdal är extra förknippat med detta.

 

Clozapin (Leponex)                     

Kom först och är vassast. Bäst av alla på negativa sympom. Har ofta effekt på s k terapirefraktära patienter Farlig biverkan är granulocytopeni/agranulocytos. Därför kollas blodbilden 1 gång/v första 18 mån, därefter 1 gång/mån. Även risk för EP, cerebral feber och acne. Ger i terapeutiska doser inga extrapyramidala biverkningar.

 

Risperidon (Risperdal)                 

Anses ha väldigt sparsamt med biverkningar. Mer vanligt med sexuella biverkningar. Doseringen skall hållas under tröskeln för extrapyramidala biverkningar och antikolinergika ska i princip inte användas ihop med dessa preparat. Bättre effekt på negativa symptom och kognitiv funktion än traditionella neuroleptika.

 

Olanzapin (Zyprexa)                   

Gynnsam biverkningsprofil. Mer sederande än de andra och bättre på ångest.  Doseringen skall hållas under tröskeln för extrapyramidala biverkningar och antikolinergika ska i princip inte användas ihop med dessa preparat. Bättre effekt på negativa symptom än traditionella neuroleptika. Finns i smältform (säker complience) och injektionsform (för akutbehandling). Ger viktuppgång. Äv risk för påverkan på blodsockernivåerna och bör användas med försiktighet till diabetiker.

 

Ziprasidon (Zeldox)                     

Kan injiceras. Relativt få biverkningar, särskilt minimal viktökning har framhållits. Kanske lite taskig effekt. Försiktig vid hjärtsjukdom. Förlänger QT-intervallet. god effekt vid såväl positiva som negativa symtom. Undvik kombination med traditionella neuroleptika.

 

Quetiapin (Seroquel)                    

Mycket få biverkningar (liten viktuppgång och prolaktinrelaterade biverkningar) men ger kraftig sedering.

 

Aripiprazol (Abilify®)                  

Partiell agonist till dopamin – god effekt på både positiva och negativa symtom. Gynnsam biverkningsprofil men kan initialt ibland upplevas aktiverande på ett svårthanterligt sätt.

 

Huvudsaklig receptorbindning för vissa neuroleptika

 

Grupp Dopamin (D2) Adrenerg (α1) Serotonin (5HT2) Histamin (H1) Acetylkol (mus)
Effekt Antipsykotisk BT-fall och ortostatism Sexuella biverkningar. Sedering och viktuppgång. Förstoppning, muntorrhet, urinretention och ackomodationsfel
Högdos-NL + Trilafon +++ (70%) +++ +++ ++ ++
Lågdos-NL +++ (70%) + +
Risperidon ++ + +++
Olanzapin ++ + +++ ++ +
Ziprasidon ++ + +++ +
Clozapin + ++ ++ ++ ++

Ziprasidon ger även blockad av 5HT1A

Clozapin anses ge stor blockad av även D3 och D4

Äldre preparat ger en c:a 70%-ig blockering av dopaminreceptorerna. Mer block ger biverkningar, mindre ger dålig effekt.

 

Biverkningar  

 

Extrapyramidala akuta

Parkinsonism (dosmodulering och ev Akineton®)

Akinesi (partiell parkinsonism, dosmodulering och ev Akineton®)

Akut dystoni (obehaglig, smärtsam tonusökning, ge omedelbart 5-10 mg Akineton® im el iv)

Akatisi (oförmåga att vara stilla, ge propranolol 40 mg / d, dosmodulering, ev Akieton ®)

 

Extrapyramidala sena

Tardiv dyskinesi (hyperkinesier, antikolinergika försämrar!, specialistangelägenhet)

Tardiv dystoni (ändrad kroppshållning antikolinergika försämrar!, specialistangelägenhet)

 

Trötthet

Brukar förbättras med tiden, ev dosmodulering el preparatbyte

 

Depression

Vid florid psykos (fortsatt neuroleptika och ev ECT, ej antidepressiva)

Vid akinetiskt syndrom (ge antikolinergika)

Vid förbättrad schizofreni (ge stöd och antidepressiva farmaka)

 

Leukopeni

Kan ses vid klozapinbehandling (överväg att sätta ut behandling)

 

Hypotoni

Brukar förbättras med tiden, trappa in långsamt

 

Antikolinerga effekter

Muntorrhet, urinretention, obstipation, ackomodationstörning (förbättras med tiden, munhygien)

 

Viktökning

Ses vid all neuroleptikabehandling (kostråd och motion) 

Inotropa läkemedel

tisdag, september 22nd, 2009

Positiva inotropa farmaka aktiverar alfa eller betareceptorn i sympatiska nervsystemet. Alfa-effekten ger kärlkonstringtion medan betaeffekten framför allt ger en positiv inotropi.

 

  Generika Läkemedelsnamn

α

Fenylefrin Fenylefrinhydroklorid®.
 

 

Noradrenalin  
Adrenalin  
Dopamin Abbodop®. Giludop®.
Efedrin Efedrin®.
Dobutamin Dobutamin®. Dobutrex®.

β

Isoprenalin Isoprenalinsulfat®.

Neuromuskulärt blockerande medel (NMB)

tisdag, september 22nd, 2009

Succinylkolin

 

Celocurin®

Succinylkolin reagerar med nikotinreceptorn, öppnar kanalen och depolariserar ändplattan och närliggande membran, vilket leder till allmän, desorganiserad kontraktion i muskelenheterna.

På grund av att succinylkolin ej bryts ned av acetylkolinesteras, kvarstår depolarisationen och membranen blir oemottagliga för nya impulser. Därmed uppnås en slapp muskelparalys.

Verkningssättet skiljer sig på så sätt från curare som istället förhindrar depolarisation.

Används vid ”crush induktion”.

Ger frisättning av kalium och har arytmogen effekt.

Bradyarytmier bryts med atropin.

Ger post-op muskelsmärtor.

 

Övriga NMB

 

Pavulon® Norcuron® Tracrium® Esmeron®

Påverkar den neuromuskulära överledningen genom konkurrens med acetylkolin om receptorbindningen vid ändplattan.

Relativt lång anslagstid.

Reversering sker med Neostigmin® ofta i kombination med atropin eller Robinul för att minska besvärande muskarina effekter (bradykardi, bronkkonstriktion, ökad salivation).

Induktionsmedel

tisdag, september 22nd, 2009

Pentothal®

 

  • Barbiturat
  • Induktionsdos 4-7 mg/kg
  • Smärtfri injektion (vid koncentrationen 2,5%)
  • pH 10-11
    • Irritation vid extravasering
    • Intra arteriell adm. kan ge trombos och vasospasm
      • Ge Nitroglycering och Heparin
  • Påverkar GABA(A)-receptorer.
  • Inducerar medvetslöshet snabbt (<30 s), kort duration (5-10 min)
  • Utmärkt kramplösande.
  • Sänker metabolismen
  • Sänker intrakraniellt tryck.
  • Komplikationer
    • Ger andningsdepression.
    • Risk för blodtrycksfall, särskilt vid hypovolemi
    • Kan utlösa laryngospasm
    • Saknar analgetisk effekt.
    • Extremt ovanligt med anafylaktisk reaktion
    • Minskar urinproduktion
    • Ger mer PONV jämfört med Propofol
    • Ger hyperalgesi
    • Ansamlas vid infusion
    • Absolut kontraindicerat vid vissa typer av porfyri

 

Propofol

 

  • Propofol®, Diprivan®.
  • Kan ge smärta vid injektionsven
  • Inducerar medvetslöshet snabbt.
  • Trolig interaktion med GABA-receptorer.
  • Ackumuleras ej – kan ges som infusion.
  • Ger viss muskelavslappning – friluftväg!
  • Ger andningsdepression och blodtrycksfall.
  • Behaglig post-op återhämtning.
  • Saknar analgetisk effekt.

 

Bensodiazepin

 

  • Dormicum® (midazolam)
  • Används främst som premedicinering och vid sedering men i högre doser även vid inducering av medvetslöshet.
  • Ger andningsdepression men endast måttligt blodtrycksfall.
  • Ger anterograd amnesi.
  • Sedering kan brytas med Lanexat®.

 

Ketamin

 

  • Ketalar®.
  • Stimulerar sympaticus – höjer blodtrycket.
  • Höjer inte ICP som man tidigare trott
  • Goda analgetiska egenskaper.
  • Kan ges im.
  • Svalgreflexerna bibehålls.
  • Ger obetydlig andningsdepression.
  • Kan användas urakut.
  • Interagerar med NMDA- och opioidreceptorer.
  • Ger biverkningar i form av mardrömar och hallucinationer, vilka kan dämpas med benzo.

Inhalationsanestetika

tisdag, september 22nd, 2009

Isofluran

 

Isofluran®, Forene®.

Ett flyktigt halogenerat anestetikum avsett för allmän inhalationsanestesi.

 

Desfluran

 

Suprane®

Underhåll (barn och vuxna) av inhalationsanestesi med spontan eller kontrollerad ventilation.

Stimulerar sympaticus, höjer pulsfrekvens.

 

Sevofluran

 

Sevoran®

Induktion och underhåll av anestesi hos vuxna och barn.

Icke retande.

Paracetamol

tisdag, september 22nd, 2009

Alvedon®, Panodil®, Curadon® (Paracetamol).

 

Svagt analgetikum med febernedsättande egenskaper.

Hämmar spinal intraneuronal NO-produktion.

 

Paracetamolintoxikation

 

ATC-koden för paracetamol (FASS) är: N02B E01

Paracetamolintox är lurig eftersom leverskadan normalt kommer under andra dygnet. Ta alltid paracetamolkoncentration i samband med intoxikation och dokumnetera alltid sannolik tidpunkt för intaget samt beräkna tidsintervallet mellan intag och ankomst till sjukhus då detta påverkar handläggningen.  

Toxiska effekter ses hos vuxna redan vid 15-20 g och hos personer med måttligt till högt alkoholintag vid 10 g (1). Riskfaktorer för leverskada vid ringa överdosering är; alkoholism och behandling med enzyminducerande läkemedel, såsom antiepileptika, prometazin m fl. Terapeutisk ”överdosering” kan förekomma.

 

Symptom          

Buksmärtor, illamående, kräkningar.  

Först efter ett knappt dygn, när symptomen börjar avta kommer ASAT- och ALAT-höjning.

Efter 3 dygn inträder tecken till leversvikt med ikterus och encefalopati.   

 

Diffdiagnoser  

Gastroenterit, gastrit, hepatit, pancreatit, svampförgiftning.  

 

Kemlab             

Intoxprover tas enl PM för intoxikation. S-Paracetamol tas tidigast 4 timmar efter beräknas tablettintag. Blodgas är extra viktig eftersom den kan ge viss prognostisk information om vilka patienter som har behov av levertransplantation enligt nedan. S-amylas tas förutom övriga intoxprover.

 

Handläggning 

A) Sedvanligt akut omhändertagande enligt ABCDE och PM för intoxikation.

B) Vårdnivå. Patienten läggs in på MAVA eller IVA. Leverprover och PK samt ytterligare prover av intresse skall följas dagligen. Extra viktigt är att undvika hypoglykemi, hypotension och hypoxi samt upprätthålla god diures och ge antibiotika vid minsta misstanke om infektion.

C) Acetylcystein. Om tidsintervallet mellan intag och koncentrationsbestämning av S-paracetamol med säkerhet kan fastställas följ nedanstående tabell avseende behandlingsindikation och tidsintervall (1). Om det är oklart när intaget av paracetamol skedde, eller där S-paracetamol ej kan analyseras SKALL acetylcysteinbehandling ges i avvaktan på provsvar som bekräftar eller motsäger att paracetamolintoxikation föreligger. Acetylcystein ges intravenöst enligt nedan (1) om kriterierna i tabellen är uppfyllda.

 

Tabell för tidsintervall från tablettintag och vid vilken paracetamolkoncentration behandling med acetylcystein absolut skall ges (1).
Tidsintervall (h) S-konc (mikromol/l)
4 >1000
6 >700
9 >450
12 >260
16 >130
>24 >45

 

Ampuller med 10 ml om 200 mg/ml (=2000 mg/ampull) spädes enligt nedanstående schema.

Om behandling påbörjas < 10 tim från tablettintag ges 20 timmars acetylcysteinbehandling enligt FASS och nedanstående schema (Startdos + Fortsättningsbehandling 1+2). Behandling ger nästan 100% skydd mot leverskada.

Om behandling påbörjas >10 tim efter tablettintag ges minst 36 tim behandling med fortsättningsdos 2 (Startdos + Fortsättningsdos 1+2 + ytterligare minst 16 timmars behandling med Fortsättningsdos 2).

Om patienten utvecklat paracetamolinducerad leverskada kan mortaliteten sänkas med upp till 50% om acetylcystein ges med fortsättningsdos 2 (Startdos + Fortsättningsdos 2).

 

Acetylcysteinschema (1)

Startdos: 150 mg/kg i 250 ml isoton koksaltlösning under 15 min i.v.
Fortsättningsdos 1: 50 mg/kg i 500 ml 5%-ig glukos under 4 timmar i.v.
Fortsättningsdos 2: 100 mg/kg i 1000 ml 5%-ig glukos under 16 timmar i.v.

Förlängd behandling: Fortsättningsdos 2 kan upprepas tills tills PK-INR och leverenzymer sjunker eller normaliserats. Vid svår leverpåverkan skall minst 3 PK-INR med 6 timmars intervall visa sjunkande värde innan behandlingen avslutas.

 

D) Levertransplantation kan bli aktuellt vid kraftig intoxikation enl nedanstående kriterier. Glöm alltså inte att ta blodgas på akuten!

 

Indikation för levertransplantation enligt Kings College Hospital (2)  

pH < 7,25 vid ankomst (blodgas på akuten).

 

Eller förekomst av alla tre:

  • PK > 6,5.
  • S-krea > 300.
  • Encefalopati (PSE) grad 3-4.

 

Referenser

 

  1. Internetmedicin: Internetmedicin.se. 2007.
  2. Sangfelt P, Akutmedicinaren och levern, G. Norrman, Editor. 2007: Uppsala.

Nonsteroid antiinflammatoriska droger (NSAID)

tisdag, september 22nd, 2009

Diklofenak®, Voltaren®, Ibumetin®, Naproxen®.

 

Hämmar inflammation och smärta.

Potenta hämmare av COX.

Ger blödningsstörningar och kan påverka njurarna och magens slemhinna.

Opioider

tisdag, september 22nd, 2009

Rapifen®-ultrakortverkande,  Fentanyl®-kortverkande,  Morfin®, Petidin®.

Dosberoende minskning av ventilationen.

Påverkar normalt det kardiovaskulära systemet endast i ringa omfattning.

Bradykardi via centralpåverkan på vaguskärnan är dock vanligt förekommande.

Vid allvarlig hypovolemi kan BT-fall förekomma.

Vanliga biverkningar är illamående. Gallsmärtor och andningsdepression förekommer.

Ger ”pin-point”-pupiller. Opioideffekt kan brytas med Narcanti®.

Cyklofosfamid

tisdag, september 22nd, 2009

Cyklofosfamid (Sendoxan).

 

Indikationer    

 

Reumatiska sjukdomar. Lungfibros. Tumörsjukdomar.

 

Kontroller        

 

Blodstatus, Elstatus, Glukos och Leverstatus tas initialt varannan vecka.

Uppmärksamhet med avseende på pneumocystis om du inte väljer profylax med Eusaprim.

Utvärdera effekten.

Kortison

tisdag, september 22nd, 2009

Betametason (Betapred), Prednisolon (Prednisolon).

 

Dosering

 

Vid försämring av astma eller KOL kan kortisonkur ges på många olika sätt. Ett är T. Betapred 0,5 mg, 6 tabl 2 dgr, 5 tabl 2 dgr, 4 tabl 2 dgr, 2 tabl 2 dgr och sedan helt ut. Att trappa ut kortison till noll på 10 dagar efter pat lämnat sjukhus är inte fel. Om kortisondosen bara pågår max 2 veckor så kan man göra i stort sett precis som man vill, hormonaxeln påverkas inte.

 

Relativa biologisk effekter hos olika synteteiska glukokortikoider (2) 

Steroid Antiinflammatorisk effekt Mineralokortikoid effekt Ekvivalent glukokortikoiddos Effektduration
Hydrokortison 1 Ja, dosrelaterad 20 mg Kortverkande (8-12 tim)
Kortisonacetat 0,8 Ja, dosrelaterad 25 mg Kortverkande (8-12 tim)
Prednisolon 3 Nej 5 mg Intermediär (12-36 tim)
Betametason 25 Nej 0,6 mg Långverkande (36-72 tim)
Dexametason 25 Nej 0,75 mg Långverkande (36-72 tim)
Metylprednisolon 5 Nej 4 mg Långverkande (36-72 tim)

 

Magskydd

 

Vid långtidsbehandling med höga steroiddoser bör man insätta T Omeprazol 20 mg, 1×1 som ulcusprofylax.

 

Osteoporosprofylax

 

Vid långtidsbehanling bör patienten riskvärderas avseende fraktur. Se även PM för osteoporos.

Bisfosfonat bör ges till riskpatient (ålder över 65 år, tidigare fragilitetsfraktur, bentäthet lägre än -1 i T-score enligt DXA, postmenopausala kvinnor) vid behandlingsstart med förväntad behandlingstid >3 månader (3).

Övriga patienter kan FRAX:as och värderas efter detta.

 

Annat att tänka på

 

Ha även kontroll på B-glu och patienten psykiska påverkan, ffa hos äldre patienter.

 

Referenser

 

  1. Läkemedelsverket: Behandling av osteoporos – Behandlingsrekommendation. Information från läkemedelsverket 2007;19-28
  2. Werner S: Endokrinologi. 2 ed. Liber, Ljubljana, 2007.
  3. Svenska osteoporossällskapet: Vårdprogram för osteoporos. 2015

Teofyllin

tisdag, september 22nd, 2009

Teofyllamin (Teofyllamin) iv.

Teofyllin (Theo-Dur) po.

 

Dosering           

 

Peroral medicinering: Inled med T Theo-Dur 300 mg x 2 i 3 dagar då steady-state uppnåtts. Tag därefter koncentration. Rekommenderad plasmakoncentration är 28–67 µmol/l. Öka till 450 mg x 2, eller sänk till 150 mg x 2 beroende på plasmakonc, terapeutiskt svar och biverkningar. Rökare kan behöva högre dos.

Intravenös medicinering: Ge först laddningsdos Inj Teofyllamin 23 mg/ml, 0,30 ml /kg kroppsvikt (motsvarar 5-6 mg teofyllin/kg kroppsvikt) iv. Till patienter som står på adekvat peroral teofyllinterapi ges halva laddningsdosen, medan underhållsdosen skall vara oförändrad. En tumregel kan vara att ge 10 ml iv (då har du i alla fall inte gett för mycket men tänkt på små KOL-damer) och därefter 5 ml vid behov.

Underhållsdosen kan ges som infusion (se FASS för doseing av denna) eller som intermittenta injektioner Inj Teofyllamin 23 mg/ml, 0,30 ml /kg kroppsvikt iv under 20-30 minuter 3-4 gånger/dygn.

Plasmakoncentration kan mätas tidigast 12 tim efter infusionsstart där koncentrationer på 28-110 mikromol/l eftersträvas.

 

Försiktighet     

 

Leversvikt. Hjärtsvikt.

Champix

tisdag, september 22nd, 2009

Vareniklin (Champix).

 

Indikation        

 

Rökavvänjningsmedel. I studier visat att Champix dubblerar chansen för rökfrihet jämfört med Zyban (Bupropion).

 

Dosering           

 

Dosen trappas upp successivt. Se FASS.

 

Försiktighet     

 

Njursvikt kräver dosreduktion.

Strontiumralenat

tisdag, september 22nd, 2009

Strontiumralenat (Protelos®).

 

Endast indicerat hos kvinnor med postmenopausal osteoporos som inte kan behandlas med bisfosfonater och kvinnor som vid behandlingsstart är 74 år eller äldre.

Paratyreoideahormon

tisdag, september 22nd, 2009

Teriparatid (Forsteo®)

 

Ges som dagliga subcutana injektioner. Stimulerar osteoblasterna. Endast begränsad erfarenhet finns.

 

Förmånsberättigade endast

  • Som andra eller tredjehandsbehandling vid vid manifest osteoporos (biverkan av andra bisfosfonat, raloxifen eller strontiumranelat).
  • Som tilläggsbehandling vid minst 2 frakturer trots behandling med bisfosfonat, raloxifen eller strontiumranelat).
  • Förstahandsbehandling vid T-score < -3 och minst 2 kotfrakturer med mycket hög risk att få fler.

Östrogenpreparat

tisdag, september 22nd, 2009

För närvarande endast indicerade vid hög frakturrisk om överkänslighet eller kontraindikation mot andra läkemedel.

Måttlig ökad risk för bröstcancer föreligger. Ökad risk för endometriecancer och ovarialcanncer finns också. Risken för coloncancer minskar däremot.

Viss riskökning för hjärtinfarkt och stroke föreligger första året. Risken för VTE tredubblas.

SERM

tisdag, september 22nd, 2009

Raloxifen verkar via östrogenreceptorer och har visats minska risken för kotfrakturer. Risken för bröstcancer minskar.

Risken för VTE är såsom vid behandling med östrogenpreparat tredubblad och behandlingen kan förstärka vasomotoriska postmenopausala symptom.

Bisfosfonater (perorala)

tisdag, september 22nd, 2009

Bisfosfonater verkar genom hämning av osteoklasterna. Alla som behandlas med bisfosfonater bör också ges tillskott av Kalcium och Vitamin D. Tillförlitliga data finns för behandling i 3 år. I särskilda fall kan längre behandlingstid övervägas. Utsättning bör övervägas efter 3-5 år.

Dokumentationen varierar mellan olika preparat, där de flesta visats öka bentätheten men dokumentationen för frakturprofylax är tunnare. 

 

Dosering


Se varje enskilt läkemedel nedan. Bisfosfonater skall tas fastande tillsammans med ett helt glas vatten. Patienten skall vara upprätt minst 30 min efter intaget. För att optimera medicinupptaget skall pat ej äta 30-45 min efter tablettintag.


Kontraindikationer


Försämrad sväljningsförmåga, esofagusvaricer grad III och mer (grad I-II brukar accepteras). Esofagusstriktur, akalasi, svår GERD.

Orala och intravenösa bisfosfonater är också kontroindicerade vid njursvikt (kreatininclearence < 35 ml/min, se FASS kreakalkylator), D-vitamin-brist (< 30 ng/ml, substituera innan behanldlingen startas) och hypokalcemi (7).


Interaktioner


Det finns inga kända interaktioner med andra läkemedel (7).


Biverkningar

 

Gastrointestinala biverkningar är vanliga. Patienten måste informeras om esofagusbiverkningarna som finns och hur man undviker dessa. Någon ökad risk för esofaguscancer har ej kunnat påvisas (7).

Käkbensnekros förekommer, vanligare vid iv behandling till cancerpatienter, där doserna är 10-12 ggr så höga, än po behandling. Diagnoskriterium för bisfosfonatrelaterad käknekros: Patient med blottlagt eller nekrotiskt käkben under längre tid än åtta veckor, som inte fått strålbehanling men som behandlas eller tidigare har behandlats med bisfosfonater (2). Hos cancerpatienter rekommenderas tandläkarundersökning före behandlingsstart medan vid bisfosfonatbehandling på benign indikation rekommenderas tandläkarundersökning endast vide symptom. God munhygien är viktigt.

Atypisk femurfraktur (vanligt tvärfraktur, någon gång bilateral) har misstänkts öka, framför allt vid lång behandling med bisfosfonater (7). Sambandet är inte helt klarlagt ännu.


Alendronsyra


Fosamax®, Fosamax VT®, Alendronat®.

Stark dokumentation ang frakturförebyggande effekt hos postmenopausala kvinnor med osteoporos. Fracture Intervention Trial (FIT)-studien (3) innefattade 2027 postmenopausala kvinnor med hög risk för fraktur i for mav låg bentäthet i lårbenshalsen med minst en kotkompression. Efter 36 månader hade 15% av patienterna i placebogruppen och 8% i behandlingsgruppen fått ny kotkompression (P=0,001). Ny höftfraktur förelåg inträffade i 2,1% av placebobehandlade respektive 1,1% i behandlingsgruppen (P=0,05).

Veckotabletten är baserad på bentäthetsdata och frakturdata saknas.


Risedronsyra


Optinate®, Optinate Septimum®

Stark dokumentation finns och dokumentation finns även gällande höftfrakturer (5) (finns ej för Alendronsyra, se ovan) hos äldre med uttalad bentäthet. Vertebral Efficiacy with Risedronate Therapy (VERT)-studien (4) omfattade 2458 postmenopausala kvinnor med minst en kotkompression och T-score < -1,9. Efter 3 år var förekomsten av nya kotkompressioner 11% i behandlingsgruppen och 16% i placebogruppen (P=0,003). Veckotabletten har även visat effekt på bentäthet (men ej frakturrisk) hos män. Veckotabletten är baserad på bentäthetsdata.


Zoledronsyra


Zometa®, Aclasta®. Administreras intravenöst och information finns i PM för Zoledronsyra.


Övriga

Ibandronat (Bonviva®, Bondronat®). Månadstablett (150 mg) finns och är godkänd baserad på bentäthetsdata, frakturdata saknas. Denna ingår ej i läkemedelsförmånen.

Etidronat (Didronate®). Svagare dokumentation än alendronsyra och rekommenderas ej (1).


Referenser


  1. Läkemedelsverket: Behandling av osteoporos – Behandlingsrekommendation. Information från läkemedelsverket 2007;19-28.
  2. Magnusson P: Bisfosfonater och käkbensnekros. Jämtmedel 3/09.
  3. Black DM, Cummings SR, Karpf DB, et al. Randomised trial of effect of alendronate on risk of fracture in women with existing vertebral fractures. Lancet 1996;348:1535-1541
  4. Harris ST, Watts NB, Genant HK, et al. Effects of risedronate treatment on vertebral and nonvertebral fractures in women with postmenopausal osteoporosis: a randomized controlled trial. JAMA 1999;282:1344-1352
  5. McClung MR, Geusens P, Miller PD, et al. Effect of risedronate on the risk of hip fracture in elderly women. N Engl J Med 2001;344:333-340
  6. Black DM, Delmas PD, Eastell R, et al. Once-yearly zoledronic acid for treatment of postmenopausal osteoporosis. N Engl J Med 2007;356:1809-1822
  7. Murray J. Favus, M.D. Bisphosphonates for Osteoporosis. N Engl J Med 2010; 363:2027-2035 


Kalicum och Vitamin D

tisdag, september 22nd, 2009

Kontrollera alltid kalicium inför behandling. Viss försiktighet vid tidigare njursten bör iaktagas.

 

Indikationer

 

  1. Ålder > 80 år (Generellt till kvinnor, övervägas till män).
  2. Peroral kortisonbehandling.
  3. Påvisad osteoporos.
  4. Annan samtidig farmakologisk behandling vid osteoporos.
  5. Påvisad D-vitamin-brist.

 

Dosering

 

Vid frakturprofylax

  1. Kalcium 500-1000 mg
  2. Vitamin D 400 – 800 IE vilket motsvarar 10-20 μg.

Lipidsänkande medel

tisdag, september 22nd, 2009

Statiner

 

Atorvastatin (Lipitor. Fluvastatin (Lescol). Pravastatin (Pravachol, Pravastatin). Rosuvastatin (Crestor).  Simvastatin (Simvastatin, Zocord).

Hämmar HMG-CoA-reduktas och hämmar därigenom nybildning av kolesterol. Sekundärt uppregleras LDL-receptorerna vilket minskar LDL.

Biverkningar måttliga. Muskelsmärtor. I ett fåtal fall rabdomyolys. Levertransaminaser skall mätas före och inom 3 mån efter behandlingsstart och vid dosändring.

 

Resiner

 

Kolestyramin (Questran). Kolestipol (Lestid).

Binder gallsyror i tarmen och bryter därmed det enterohepatiska kretsloppet. Den ökade gallsyrautsöndringen leder till en kompensatorisk ökad gallsyrabildning med ökad kolesterol-katabolism.

Besvärliga att inta pga smak och konsistens. Biverkningar i form av förstoppning och diffusa magbesvär.

 

Fibrater

 

Bezafibrat (Bezalip). Gemfibrozil (Gemfibrozil, Lopid). Fenofibrat (Lipanthyl).

Aktiverar lipoproteinlipas (LPL) och ökar därmed katabolismen av VLDL vilket ger en ökad utsöndring av kolesterol i gallan.

Tolereras oftast väl. Illamående och viktuppgång förekommer. Interagerar med Waran.

 

Nikotinsyra

 

Nikotinsyra (Nianspan).

Hämmar lipolysen i fettväven vilket leder till minskad frisättning av fettsyror, minskad syntes och utsöndring av VLDL från levern.

Nästan alla patienter upplever en intensiv flush. Minskas genom en mycket försiktig och långsam dosökning.

Dyspeptiska besvär är också vanliga.

 

Jämförelse mellan olika lipidsänkande medel

 

  Kolesterol LDL TG HDL Bra vid
Statiner   25-40% 10-40% Måttligt  
Resiner Medel 9% Max 20-30%      
Fibrater 10%   20-40% 10-20% Dysbetalipoproteinemi (typ III).

Uttalad isolerad hypertriglyceridemi

Nikotinsyra     20-80% 10-20%  
Omega 3     15-60%   Hypertriglyceridemi

 

Referenser

 

  1. Asplund K, Berglund G, Lindgren S, Lindholm N: Med. 3 ed. Liber, Stockholm, 2002.

ACE-hämmare

tisdag, september 22nd, 2009

Ramipril (Triatec, Ramipril, Pramace).

Enlalapril (Enalapril, Renitec, Linatil, Ednyt).

Lispril (Lisopril, Zestril).

Kinapril (Accupro).

Cilazapril (Inhibace)

 

Indikationer    

 

Hypertoni. Hjärtsvikt. Njurprotektion vid njursvikt etc.

 

Dosering           

 

Generellt går det att smälla in rejält med ACE-hämmare vid hypertoni utan samtidig hjärtsvikt. Vid hjärtsviktsbehandling måste man, analogt med insättande av Betablockad, smyga in.

Enalapril vid hjärtsvikt: 1,25 mg x 2 i 3 dagar, 2,5 mg x 2 i 4 dagar, 10 mg x 1 i 1 vecka, därefter måldos 10 mg x 2.   

Ramipril vid hjärtsvikt: 1,25 mg x 1. Dosen ökas successivt med ett intervall av 1-2 veckor till 1,25 mg 2 gånger dagligen och därefter 2,5 mg 2 gånger dagligen. Måldos 5 mg x 2.

 

Kontroller        

 

Kontrollera elstatus inkl krea efter c:a 1 vecka. Krea får stiga 20-30% men viktigast är bibehållet normalt kalium (1). Förekomst av njurartärstenos (NAS) kontraindicerar inte ACE-hämmare så länge krea hålls stabilt. Det är till och med så att patienter med NAS som inte opereras skall ha ACE-hämmare enligt de senaste riktlinjerna (2). 

Om krea stiger > 30% kan detta indikera bilateral NAS eller singelnjure med NAS och bör utredas (2). ACE-hämmare skall då sättas ut.  

Blodtrycket kontrolleras upprepade gånger.

 

Referenser

 

  1. Friberg B, Undervisning, G. Norrman, Editor. 2006-08: Östersund.
  2. Hägg A, Högt blodtryck, G. Norrman, Editor. 2007: Uppsala.

Kalciumflödeshämmare

tisdag, september 22nd, 2009

Indelning

 

Hjärtselektiva 

Verapamil®. Diltiazem®. Cardizem®.

 

Kärlselektiva  

Plendil®. Norvasc®.

 

Kontraindikationer

 

Hjärtselektiva skall ej användas vid WPW-syndrom.

 

Verapamil

 

Indikation        

Supraventrikulära arrytmier.

 

Kontraindikationer        

AV-block II-III. Sjuk sinusknuta.

 

Varning            

Bifascikulärt block med AV-block I. Bradykardi. Hypotoni. Svikt. WPW med förmaksflimmer. Samtidig behandling med betablockare.

 

Dosering           

Injektion: Ampull 2 ml, 2,5 mg/ml. 5 mg långsamt iv (1 mg/min). Kan upprepas efter 5 min till max 30 mg första timmen.

Infusion: 5-10 mg/tim. Max 100 mg första dygnet.

Sotalol

tisdag, september 22nd, 2009

Sotacor® 

 

Indikation        

 

Ventrikulära eller supraventrikulära takyarytmier.

 

Dosering           

 

Intravenös med Inj vätska 10 mg/ml. 0,6-1,5 mg/kg ges långsamt iv under 10-20 min.

Insättning bör ske under telemetri minst 2 dygn (1). I Uppsala 3 dygn såsom Durbis (2).  I en retrospektiv studie såg man ny eller förvärvad ventrikulär arrytmi hos 6%, signifikant bradykardi hos 17% och förlängd QTc hos 7% (2). Somliga förespråkad poliklinisk insättning men det kan knappast rekommenderas i ljuset av ovanstående.

Dosreducering vid nedsatt njurfunktion. 

Låg dos ger endast betablockerande effekt. Högre dos krävs för att få klass III-egenskaper.

 

Kontraindikationer        

 

Lång QT-tid (QTc> 44ms, JTc> 360 vid grenblock) kontraindicerar då ökad risk för torsade de pointes (TdP). Samtidigt användning med andra läkemedel som förlänger QT-tiden (http://www.qtdrugs.org/). Ökad risk för TdP vid hög ålder, kvinnligt kön, organisk hjärtsjukdom, bradykardi, hypokalemi och hypomagnesemi.

Hjärtsvikt med nedsatt VK-funktion. SWORD-studien såg ökad mortalitet (1,65 ggr) hos patienter med nedsatt VK-funktion efter hjärtinfarkt (2).

AV-block II-III.

Astma bronchiale. Elrubbningar.

Däremot OK vid ischemisk hjärtsjukdom (2).

 

Varning            

 

Behandlingen bör sättas ut vid tillkomst av QTc-förlängning över > 520 ms eller > 20% ökning jämfört med behandling enlig somliga. I uppsala tillåter man QTc  upp till övre normalområdet (470-490 ms) oavsett vad det var från början (2). Skall också seponeras vid tillkomst av VT, SA- eller AV-block eller betydande bradykardi. 

Insättning

 

Enligt Uppsala (2) skall detta insättas under telemetriövervakning på samma sätt som disopyramid (Durbis). EKG tas dagligen under 3 dagar och QT-tiden undersöks. Se ovan för rekommendationer kring QT-tidens duration. Enligt många andra kan man sätta in Sotacor polikliniskt.

Referenser

 

  1. Lövheim O, Riktlinjer för behandling av akuta hjärtsjukdomar. 2006: Östersund.
  2. Teder P: Antiarytmika och Proarytm. SK-kursen ”Taky- bradyarytmier”, 2011.

Betablockare

tisdag, september 22nd, 2009

För bakgrund och detaljer var god se PM för antiarrytmika. Här beskrivs endast kliniska aspekter.

Effekter

  • Minskar kontraktiliteten i hjärtat (negativ inotropt)
  • Minskar relaxationen (negativ lusitropi)
  • Minskar hjärtfrekvensen (negativ kronotropi)
  • Minskar konduktionshastigheten (negativ dromotropi)
  • Ger en mild vasokonsriktion genom minskad glatt-muskelkontraktion

Indelning

Selektiva

  • Atenolol (Tenormin, Atenolol). Är den av de selektiva betablockerarna som utsöndas minst via njurarna och kan vara fördelaktigt att ge till njursviktare.
  • Bisoprolol (Emconcor, Bisoprolol)
  • Metoprolol (Seloken ZOC, Seloken, Metoprolol)

 Icke-selektiva

Alfa och Betareceptorblockerare

 

Indikation

Har visat effekt på plötslig död efter hjärtinfarkt, effekten är störst vid nedsatt VK-funktion.

 

Dosering           

 

Beror lite på vilken indikationen är, se FASS. Vid hjärtsvikt är maxdosen även måldos.

Preparat Maxdos
Bisoprolol 10 mg fördelat på 1-2 doser. I sällsynta fall 20 mg.
Metoprolol 200 mg fördelat på 1-2 doser.
Atenolol 100 mg fördelat på 1-2 doser.
Pindolol 15-30 mg
Propanolol 320-480 mg
Sotalol 160-320 mg fördelat på 2 doser
Karvedilol 50 mg fördelat på 1-2 doser.
Labetalol 2400 mg.

 

Biverkningar  

 

Kalla händer. Patienten upplever början av Betablockad (Baroreflexen ger sympaticusaktivering) som påverkan på alfareceptorer è Perifer vasokonstriktion (kalla händer). Patienten vänjer sig dock vid detta (via adaptation av baroreceptorreflexen) efter c:a 1 mån. 

Seloken

 

Indikation        

Takyarytmier. Terapiresistent angina.

Kontraindikationer        

Hypovolemi. Hypertrofisk obstruktiv kardiomyopati. Hjärttamponad. Konstruktiv perikardit. Glaukom. Ökat IC-tryck.

Biverkan          

Hypotoni.

Dosering           

5 mg/ml.

Simdax

tisdag, september 22nd, 2009

Indikation        

 

Korttidsbehandling av akut svår hjärtsvikt.

 

Kontraindikationer        

 

Uttalad aorta- eller mitralisstenos. BT < 70 mmHg. Uttalat nedsatt lever- eller njurfunktion. Septisk chock. Lång QT-tid eller tidigare torsade de pointes.

 

Varning            

 

Hypovolemi. Hypotoni (BT < 90 mmHg). Takykardi. Hypokalemi.

 

Biverkan          

 

Hypotoni. Huvudvärk.

 

Kontroll            

 

EKG, BT, HF och diures övervakas kontinuerligt.

Vid BT-fall eller kraftigt ökad HF skall dosen sänkas eller infusionen avbrytas. Om trots detta kvarstående hypotension, ge volym och ev vasokonstriktor (kontakta IVA).

 

Dosering           

 

Starta med laddningsdos (12 μg/kg) under 10 min.

Fortsätt infusion med underhållsdos 0,1 μg/kg/min.

Utvärdera effekten efter 60 min, vid behov ökas underhållsdosen till 0,2 μg/kg/min eller minskas till 0,05 μg. Normal behandlingstid är 22-26 timmar, motsvarande en ampull.

Organiska nitrater

tisdag, september 22nd, 2009

Kortverkande nitrater

 

Exempel           

Nitrolingual®. Nitroglycerin®.

 

Indikation        

Symptomlindrande vid angina pectoris.

 

Dosering           

T Nitroglycerin 0,25 mg, 1-2 vb. Effekt skall inträda inom de närmsta minuterna, annars kan man inte tillskriva Nitro effekten (1).

 

Långverkande nitrater

 

Exempel           

Imdur®. Fem-Mono Ret® etc

 

Indikationer    

Förebygger angina pectoris.

 

Dosering           

Exempelvis Imdur 30-60 mg x 1 eller Imdur 30 mg, 1+1+0+0. Viktigt att inte dosera 1×2 för att inte få nitroresistens. Fritt intervall om minst 8 tim.

 

Referenser

 

  1. Toss H, Akut bröstsmärta, G. Norrman, Editor. 2007, Akutmedicinkursen: Uppsala.

Adenosin

tisdag, september 22nd, 2009

Blockerar i AV-knutan och bryter snabbt. Förstahandsbehandling av PSVT vid hemadynamiskt stabil patient.

 

Kontraindikationer

 

Kan orsaka bronkospasm och skall ej användas vid astma.

Isoprenalin

tisdag, september 22nd, 2009

Indikation        

 

Bradykardi. AV-block II-III.

 

Varning            

 

Takykardi. Ventrikulärt arrytmi. Hypertoni. Angina.

 

Biverkan          

 

Ventrikulär arrytmi. Takykardi. Tremor. Ökad infarktutbredning.

 

Dosering           

 

Ampull om 10 ml, 2 mg/ml. 5 ml Isoprenalin blandas i 500 ml 5% glukos. Infusionshastighet initialt 15 ml/tim med ökning i steg om 15 ml/tim tills adekvat kammarfrekvens erhållits (1).

 

Referenser

 

  1. Lövheim O, Riktlinjer för behandling av akuta hjärtsjukdomar. 2006: Östersund.

Amiodarone

tisdag, september 22nd, 2009

Inregistrerat under namnet Cordarone i Sverige.

 

Indikationer

 

Profylax av supra- och ventrikulära taky-arytmier. Specialistpreparat!

Vid supraventrikulär arrytmi skall behandlingen ses som bridging till något annat då långtida bieffekter är vanliga och potentiellt allvarliga.

 

Kontraindikationer

 

AV-block II-III. Bifaschikulärt block med AV-block I. Chocktillstånd (inkl kardiogen).

Ger ingen ökad mortalitet hos patienter med nedsatt VK-funktion efter hjärtinfarkt (EMIAT- och CAMIAT-studierna). Subgruppsanalyser i dessa studier tyder på att det är av värde att kombinera amiodarone med betablockad.

 

Varning

 

Bradykardi. Lång QT-tid. Hypokalemi. Hjärtsvikt.

 

Dosering

Intravenöst

Rekommenderad dos är 5 mg/kg kroppsvikt givet via intravenös infusion under en period av 20 minuter till 2 timmar så långsamt som möjligt beroende på den kliniska bilden. Denna mängd ges som en utspädd lösning i 250 ml glukos 50 mg/ml.

Denna bolus kan följas av upprepade infusioner upp till 1200 mg (d.v.s. ungefär 15 mg/kg kroppsvikt) per 24 timmar, där infusionshastigheten regleras på basis av kliniskt svar.

Per os

Före insättning kontrolleras thyrstatus, leverstatus, rtg pulm och lungfunktion. Peroral insättning behöver inte ges inneliggande i telemetri.

VT: T. Cordarone 200 mg, 1×3 i 7 dagar, 1×2 i 7 dagar och därefter 1×1.

Kan sättas in i öppen vård då proarrytmetiska effekter inte kommer förrän sent.

Kontroller

 

Första kliniska kontrollen efter 3 mån. Mottagningsbesök med 6-12 mån intervall.

Thyrstatus och leverstatus halvårsvis.

Rtg pulm och lungfunktion årligen.

Ögonkonsult (cornealinlagring?) görs efter 2 år, därefter halvårsvis.

Biverkan

 

Akut proarytmisk. Kronisk alveolit. Neuropati. Leverpåverkan. Corneagrumling. Thyroidearubbning.

Förlängning av QT-tiden. Ingen påtaglig risk för VT.

Antiarrytmika klass I

tisdag, september 22nd, 2009

För bakgrund och mekanism var god se separat PM för antiarrytmika. Nedan beskrivs kliniska aspekter. Grundprincipen för samtliga klass I-preparat är att den endast får användas på ”friska” hjärtan. Nedsatt VK-funktion kontraindicerar dessa preparat då ökad mortalitet ses. Samtliga har också proarrytmiska egenskaper. Kinidin har exempelvis visat flimmerförebyggande effekt jämfört med placebo men med 3 ggr ökad mortaliget (2).

 

Disopyramid

 

Durbis®.

Biverkningar  

Risk för påtaglig QT-tidsförlängning som i sin tur kan leda till Torsade de Pointes (TdP).

Ökad risk för detta vid hög ålder, kvinnligt kön, organisk hjärtsjukdom, bradykardi, hypokalemi och hypomagnesemi.

Viss vagolytisk effekt ses med risk för hög kammarfrekvens vid FF/FFL-attacker (2).

Miktionsbesvär. Muntorrhet.

Kontraindikationer        

Nedsatt VK-funktion.

Dosering           

Standarddosering är T Durbis Retard 250 mg, 1 x 2.

Insättning

Insättning bör ske inneliggande under telemetri (1, 2). Patienten informeras om verkan och biverkan i vanlig ordning. EKG och elstatus kontrolleras. UKG skall finnas och vara ua. Pat läggs i Telemetri och behandlingen insätts. EKG tas dagligen och QT-tiden analyseras. Om QT-tiden överstiger övre normalområdet avbryts behandlingen. Arbetsprov behöver inte göras enl Uppsala (2) vilket görs efter Tambocorinsättning. Patienten går hem om acceptabel QT-tid efter 5:e dosen.

Flekainid

 

Tambocor®

Indikationer

Profylax eller behandling av supraventrikulär arrytmi. I praktiken används det vanligen vid förmaksflimmer. God effekt vid LQTS3 (2).

Har bättre effekt för att konvertera FF till sinus farmakologiskt än exempelvis Cordarone (90% jfr 65%) (2).

Kontraindikationer

Ischemisk hjärtsjukdom, genomgången hjärtinfarkt (ökad mortalitet i CAST-studien, 9 ggr ökad risk för död i gruppen NSTEMI).

Nedsatt VK-funktion. VK-hypertrofi. SA- eller AV-block eller bradykardi. Brugadas syndrom.

Dosering

Inled med 100 mg x 2 (om GFR > 20). Dosen kan ökas gradvis med 50 mg till maximal dos 200 mg x 2.

Hos äldre rekommenderas 100 mg dagligen uppdelat på 1-2 doser.

Biverkningar

Vanliga. Oftast pga CNS-påverkan med depression, oro, sömnstörning, yrsel, svindel och synstörningar.

Proarrytmi. Förlängning av QRS-durationen predisponerar för monomorf VT (2).

Risk för 1:1-överlett FFL enl nedan. Bör kombineras med betablockad. Då vagolytisk effekt risk för FF med hög kammarfrekvens.

Inte sällan organiseras ett FF till ett FFL på Tambocor. Detta kan man i så fall abladera, Tambocor måste bibehållas annars risk för flimmer på nytt (2).

Insättning

Vid planerad kronisk kontinuerlig behandling bör insättning ske inneliggande under telemetri och avslutas på 3:e dagen (efter 5:e dosen) med arbetsprov (1, 2). EKG tas dagligen. QRS-tiden undersöks. 25% för ökad QRS-duration (2). Om QRS-förlängning > 25% i vila eller > 30% i arbete beör preparatet sättas ut (2). Somliga anser att man kan sätta in Tambocor polikliniskt på unga patientern utan andra sjukdomar, normalt EKG och normal VK-funktion men detta är omstritt.

Kontinuerlig behandling bör kompletteras med Betablockare pga risken för 1:1-överlett förmaksfladder (1). Mekanismen bakom detta är att Tambocor sänker hastigheten på makro-reentryn som utgör fladdergenesen. Detta ger AV-noden ytterligare lite tid att hämta sig och inte längre vara refraktär vilket paradoxalt nog kan leda till ökad överledning, 1:1.

Vid planerad ”Pill inte the pocket”-behanling vid förmaksflimmer räcker det att lägga in patienten i telemetri och ge 300 mg som engångsdos för att bryta flimmret. Skulle detta konvertera flimmret vet vi att behandlingen har effekt och att patienten tål behandlingen (2). ”Pill inte the pocket”-behanling behöver inte kombineras med betablockad (2).

Varning            

Behandlingen bör sättas ut vid tillkomst av VT, ökat antal VES, grenblock, 25% ökning av QRS-durationen i vila eller 30% i arbete (2). QRS-förlängningen predisponerar för monomorf VT.

Då ökad risk för 1:1-överlett FFL enl ovan bör kontinuerlig behandling kombineras med betablockad.

Referenser

 

  1. Lövheim O, Riktlinjer för behandling av akuta hjärtsjukdomar. 2006: Östersund.
  2. Teder P: Antiarytmika och Proarytm. SK-kursen ”Taky- bradyarytmier”, 2011.

Digitalis

tisdag, september 22nd, 2009

Digoxin®.

 

Indikation        

 

Supraventrikulära takyarrymier, ffa förmaksflimmer / fladder. Hjärtsvikt.

 

Kontraindikationer        

 

Misstanke om digitalisutlöst arrytmi. AV-block II-II. Uttalad bradukardi. Sjuk sinusknuta.

 

Varning            

 

AV-block I. Akut infarkt. Ventrikulär arrytmi. Hypokalemi. Kyperkalcemi. Hypothyreos. Nedsatt njurfunktion. Hög ålder.

 

Biverkan          

 

Arrytmier. Illamående. CNS-biverkan.

 

Dosering           

 

Snabbdigitalisering: Ampull 1 ml, 0,25 mg/ml. Initialt 0,5 mg iv som upprepas med 0,25 mg + 0,25 mg efter respektive 3 timmar.

Ferinject

tisdag, september 22nd, 2009

Indikationer    

 

Behandling av järnbrist, när orala järnpreparat är ineffektiva eller inte kan användas.

 

Kontraindikationer        

 

Ökad blödningsbenägenhet.

 

Biverkningar  

 

Huvudvärk (3,3%), illamående, hudutslag, reaktioner på injektionsstället.

 

Dosering           

 

Ferinject är det enda parenterala järnet på marknaden som kan ges utan testdos.

Kumulativt järnunderskott [mg] = kroppsvikt [kg] x (målsatt Hb – aktuellt Hb) [g/dl] x 2,4 + järndepå [mg].

Järndepån för patienter som väger > 35 kg är 500 mg.

                            

Utspädning av Ferinject för intravenös infusion (dropp)
Ferinject Järn Max. mängd steril 0,9 % natrium­klorid­lösning Minsta admin­istre­ringstid
2 till < 4 ml 100 till < 200 mg 50 ml
4 till < 10 ml 200 till < 500 mg 100 ml 6 minuter
10 till 20 ml 500 till 1000 mg 250 ml 15 minuter

Trombolys

tisdag, september 22nd, 2009

Alteplas (Actilyse).

Streptokinas (Streptase).

Reteplas (Rapilysin).

Tenecteplas (Metalyse).

 

Farmakodynamik

 

r-PA, streptokinas eller rekombinanta varianter (ökad stabilitet). Omvandlar plasminogen till plasmin som ger fibrinolys.

Streptokinas (Streptase®) Alteplas (Actilyse®)
Framställt från ß-hemolyserande streptokocker tillhörande Lancefieldgrupp C.Aktiveringen av det endogena fibrinolytiska systemet inleds med bildning av ett streptokinas-plasminogenkomplex.Detta komplex har aktiverande egenskaper och omvandlar fritt plasminogen till proteolytiskt och fibrinolytiskt aktivt plasmin..   Rekombinant human vävnadsplasminogenaktivator.Efter bindning till fibrin sker en aktivering som leder till omvandling av plasminogen till plasmin, vilket i sin tur leder till upplösning av fibrintromben. 

 

Indikationer

 

  • Anamnes för akut hjärtinfarkt, samt ST-höjning i minst två angränsande avledningar eller LBBB. Helst inom 12 tim! Ingen effekt när det finns flöde, slår endast hål på fibrinpluggen och har ingen ytterligare effekt. Direkt PTCA är bättre.
  • Lungemboli. Akut massiv lungemboli.
  • Akut ischemisk stroke.
  • Färsk venös och arteriell trombos.
  • Artäremboli.

 

Kontraindikationer

 

Absoluta Kontraindikationer

  1. 2 månader efter CVI.
  2. Pågående invärtes blödning.
  3. Misstänkt dissekerande aorta.

 

Relativa Kontraindikationer

  1. 10 dagar efter större trauma, op, lp, biopsier..
  2. 2 månader efter inre blödning eller skalltrauma.
  3. Blödande ulcus.
  4. Känd malignitet med ökad blödningsrisk.
  5. Graviditet + 10 dagar post partus.
  6. BT >180/110 trots behandling.
  7. Waranbehandling och koagulationsrubbning.
  8. Streptokinas: allergi eller behandling för 5 dagar – 2 år sedan.
  9. Ökad blödningsrisk.
  10. Spinal punktion.
  11. Upprepad streptokinasbehandling > 5 dagar.
  12. Tidigare hjärnblödning.

 

Biverkningar

 

Blödningar.

Mått på effekt

 

Inga finns.

Interaktioner

 

Inga intressanta.

Standarddosering

 

Rapilysin 10 + 10 E bolus med 30 min mellan + heparin 48 tim.

Streptokinas 1,5 milj E 60 min (klenare, kan ges till gamla patienter med inferior infarkt).

Metalyse. 1 x bolusdos (mycket att vinna, stor framväggsinfarkt, liten risk för hjärnblödning).

Antidot

 

Oftast dör patienten innan man hinner göra något. Stäng infusion. Aprotinin (Trasylol, hämmar plasmin) 500 000 E iv under 20 min. Tranexamsyra (Cyklokapron, hämmar bildningen av plasmin). FFP. Ev Octostim 2 ml iv.

GpIIa/IIIb-blockare

tisdag, september 22nd, 2009

Tirofiban (Aggrastat®).

Eptifibatid (Integrilin®).

 

Farmakodynamik

 

Blockerar GpIIb/IIIa-receptorns möjlighet att binda till fibrin. Blockad av primär hemostas. Reversibel blockad.

 

Indikationer

 

För nedkylning av instabil angina inför PTCA (högrisk).

 

Kontraindikationer

 

Ökad blödningsbenägenhet.

 

Biverkningar

 

Blödningar.

 

Mått på effekt

 

Finns ej.

 

Interaktioner

 

Andra blodförtunnande.

 

Standarddosering

 

Kontinuerlig infusion vid instabil angina fram till PTCA och 24 tim efter, max 108 tim (kan ges längre tid än reopro). 

 

Antidot

 

Stäng av infusion (6 tim). Trombocyter.

Abciximab

tisdag, september 22nd, 2009

Reopro®.

 

Farmakodynamik

 

Fab-fragment av murin antikropp blockerar GpIIb/IIIa irreversibelt receptorns möjlighet att binda fibrin. Total blockad av primär hemostas.

 

Indikationer

 

  • Akut PTCA vid AMI.
  • PTCA vid instabil anginga med synlig tromb.
  • PTCA vengraft.
  • PTCA vid diabetes (eventuellt).

 

Kontraindikationer

 

Ökad blödningsbenägenhet.

 

Biverkningar

 

Blödningar. Feber. Trombocytopeni. Viss risk för antikroppsbildning och grav trombocytopeni.

 

Mått på effekt

 

Ingen.

 

Interaktioner

 

Trombolys? Kräver dosanpassning!

 

Standarddosering

 

Bolus + infusion 12 tim. Effekt upp till 5 dgr (nybildning av trombocyter). Ges max 5 dagar.

 

Antidot

 

Trombocyter. Är också irreversibel.

Klopidogrel

tisdag, september 22nd, 2009

Plavix®. 17 kr/dag.


Farmakodynamik


Blockerar ADP’s inbindning till P2Y12-receptorn på trombocyten. Hämmar primär hemostas.


Indikationer


  • PTCA med stent. Ticlopidine plus aspirin reducerar vaskulära händelser med 77% jämfört med aspirin ensamt efter PTCA + stent (HALL, STARS metaanalyser). Ticlopidine plus aspirin reducerar vaskulära händelser med 49% jämfört med aspirin plus orala antikoagulantia efter PTCA + stent (ISIS, STARS, MATTIS, FANTASTIC metaanalyser).
  • Sekundärprevention (hjärtinfarkt, claudication, CVI). Klopidogrel reducerar CV död, infarkt och strokemed 8,7% (RR) hos patienter med infarkt, stroke eller claudicatio jämfört med aspririn (CAPRIE).
  • Instabil ingaina. Klopidogrel plus aspirin reducerar CV-död, infakter och stroke med 20 % (RR) hos patienter med instabil anginga jämfört med aspirin ensamt efter 1 år. Effekt ses redan efter 2 timmar, signifikant efter 24 tim (20%). (CURE).
  • Patienter med hög risk.
  • Patienter som inte tål ASA.


Kontraindikationer


Ökad blödningsrisk. Samtliga patienter med ASA + Plavix-behandling och anamnes på ulcus och/eller ålder > 70 år bör få protonpumpshämmare för att minska blödningsrisken (1).


Mått på effekt


Blödningstid (dåligt). PFA-100 (under utveckling).


Interaktioner


Begränsad erfarenhet av kombination med Waran.


Standarddosering


T Plavix 75 mg x 1. Laddningsdos: 300 mg (effekt inom 2-4 tim).


Antidot


Binder också irreversibelt och tar 5 dgr innan effekten klingat av efter utsättning. Ge 2 enheter trombocytkoncentrat, avvakta och ge vid behov ytterligare 2 E.


Referenser


  1. Andersson N et al: ABC om akut gastrointestinal blödning, läkartidningen nr 5 2010 volym 107.

Acetylsalicylsyra (ASA)

tisdag, september 22nd, 2009

Trombyl®. 25 öre / dag. 


Farmakodynamik


Hämmar cyklooxygenas i trombocyten irreversibelt vilket förhindrar bildningen av tromboxan A2 (och PGI1 i endotel samt PGE2 i mage) och därmed primär hemostas.


Indikationer


  1. Akut hjärtinfarkt. Aspirin reducerar mortaliteten med 19% i patienter med förväntade akuta infarkter (RR), (ISIS-2).
  2. Instabil angina. Aspirin 75 mg reducerar död, infakt eller svår angina med 48% hos patinter med instabil angina efter 1 år (RR), (RISC).
  3. Stroke.
  4. Claudicatio intermittens.

Effekten är klart störst första månaderna efter en insult. Studierna har vanligen bedrivits max 3 år, om effekt kvarstår efter detta är oklart (3).

Däremot rekommenderas inte ASA som primärprofylax eftersom biverkningsrisken överväger effekten (3). Detta gäller trots hög risk, hög ålder, diabetes och eventuellt också för asymptomatisk perifer kärlsjukdom (3).

Man har sett att mindre TNT-släpp ses hos 10% av alla patienter > 70 år som genomgått elektiv icke-hjärtkirurgi med duration > 30 min. Hos dessa var 1-års-mortaliteten 30% jfr 2% hos de som inte hade enzymsläpp (2). När man gav ASA 7 dagar före och 3 dagar efter motsvarande kirurgi reducerades incidensen TNT-läckage samt större negativ kardiovaskulär händelse, riskreduktion 80% (2).


Kontraindikationer


Ökad blödningsrisk. Astma. Ulcus (PG-hämning). Överkänslighet. 1,5 promille av befolkningen har en riktig överkänslighet. En betydligt större del tror och säger sig vara överkänsliga (1).


Biverkningar


Blödningar, risken för allvarlig blödning ligger i genomsnitt på 0,03 per 100 patientår (3), andra källor menar att 3% av alla med ASA-behandling fick allvarlig GI-blödning eller perforation (4). Högriskpatienter har också en högre risk för blödning (3). Ulcus.


Mått på effekt


Blödningstid (dåligt). PFA-100 (under utveckling).


Interationer


Inga särskilda.


Standarddosering


T Trombyl 75 mg x 1. Akut laddningsdos: 300 mg. Stent: 75 mg, 2 x 1, 1 mån.


Antidot


Utsättning tar 5 dagar innan efffekt går ur. Trombocyter. Octostim c:a 20 mikrogram iv.


Referenser


  1. Oldgren J, Akut kranskärlssjukdom, G. Norrman, Editor. 2007: Uppsala.
  2. Hahn R: Hjärtskador under kirurgi, läkartidningen nr 4 2010 volym 107.
  3. Håkansson J: Lågdos-ASA bör inte ges som primärprofylax, läkartidningen nr 5 2010 volym 1067.
  4. Andersson N et al: ABC om akut gastrointestinal blödning, läkartidningen nr 5 2010 volym 107.

Lågmolekylärt heparin (LMWH)

tisdag, september 22nd, 2009

Enoxaparin (Klexane).

Dalteparin (Fragmin).

 

Farmakodynamik


Hämmar faktor Xa vilket leder till hämning av trombinbildning mm. Påverkar både primär hemostas och koagulation.


Indikation


  • Instabil angina.
  • Förmaksflimmer.
  • Lungemboli.
  • DVT.
  • Trombosprofylax.
  • PCI.


Kontraindikationer


Ökad blödningsbenägenhet. Spinal punktion. Nylig operation. Ulcus.


Biverkningar


Blödningar. Trombocytopeni (Heparin induced trombocytopenia, HIT).


Mått på effekt


Saknas.

  

Dosering


Klexane (100 mg/ml sc). Instabil angina 1 mg/kg x 2. DVT mm 1,5 mg/kg x 1. Profylax 20-40 mg x 1.


Följande listor avser fullbehandling av Innohep respektive Fragmin och används vid behandlingsstart 02:00-20:00.


Normaldos fullbehandling Innohep (1) 

Patientens vikt Innohep (E) Förfylld spruta Innohep20 000 E/ml (ml)
40-60 kg 10 000 E 0,5 ml
61-80 kg 14 000 E 0,7 ml
81-102 kg 18 000 E 0,9 ml
> 102 kg 175 E/kg 2 sprutor måste användas men kan ges samtidigt (1).


Normaldos fullbehandling Fragmin (1)

Patientens vikt Fragmin (E) Förfylld spruta Fragmin25 000 E/ml (ml)
46-56 kg 10 000 E 0,4 ml
57-68 kg 12 500 E 0,5 ml
69-82 kg 15 000 E 0,6 ml
> 82 kg 18 000 E 0,72 ml


Ovanstånde doser avser behandling som börjar innan kl 20:00. Vid behandlingsstart 20:00-02:00 ges reducerad dos enligt nedanstånde schema (1). Fulldos ges efter 10-14 timmar dvs på förmiddagen dagen efter.


Reducerad dos Innohep (behandlingsstart 20-02) (1) 

Patientens vikt Innohep (E) Förfylld spruta Innohep20 000 E/ml (ml)
40-60 kg 5 000 E 0,5 ml
61-80 kg 6 000 E 0,7 ml
81-102 kg 8 000 E 0,9 ml
> 102 kg 90 E/kg  


Reducerad dos Fragmin (behandlingsstart 20-02) (1)

Patientens vikt Fragmin (E) Förfylld spruta Fragmin25 000 E/ml (ml)
46-56 kg 5 000 E 0,2 ml
57-100 kg 7 500 E 0,3 ml
> 100 kg 10 000 E 0,4 ml


Dosreduktion bör övervägas hos patienter med nedsatt njurfunktion (om kreatinin 200-400 mmol/L skall dosen reduceras med 25%, om kreatinin > 400 mmol/L individuell dosering) eller trombocytopeni med trombocytantal < 30-50 x 109.

För långtidsbehandling med LMWH finns ett särskilt PM.


Antidot


Avvakta 8 tim. Protamin (1 mg iv inaktiverar 1 mg Klexane).


Uppföljning


TPK bör enligt amerikansk litteratur kontrolleras efter insättande av Heparin eller LMWH och vid värden < 100 000 /ul bör behandlingen avbrytas (2). Detta görs inte rutinmässigt i Sverige.


Referenser


  1. Stigendal L, Eriksson H, Lapidus L, Taghavi A, Hellgren M, Baghaei F, Vårdprogram för venös tromboembolism och antikoagulantiabehandling hos vuxna. 2009, Sahlgrenska universitetssjukhuset.
  2. Gregory YH, Uptodate: ”Treatment och deep  vein trombosis”. 2009.

Heparin

tisdag, september 22nd, 2009

Heparin

 

Farmakodynamik

 

Stor mukoplysackarid. Potentierar Antitrombin III (mm) vilket leder till hämning av trombin. Påverkar både primär hemostas och koagulationer. Snabb omsättning.

 

Indikationer

 

  1. PTCA.
  2. Trombolys (ej streptokinas).
  3. Lungemboli.

 

Kontraindikationer

 

Ökad blödningsbenägenhet. Spinal punktion. Nylig operation. Ulcus.

 

Biverkningar

 

Blödningar. Trombocytopeni (heparininducerad trombocytopeni, HIT). Osteoporos.

 

Mått på effekt

 

APTT (60-120 s). ACT (snabbare svar, [PTCA ca 350, PTCA + Rheopro ca 200-250, Introducer < 180 ]).

 

Standarddosering

 

Bolus 5000 E iv. Infusion (20 000E/500 ml NaCl; ca 30 ml/tim).

 

Antidot

 

Stäng droppet. Protamin 10 mg inaktiverar 5000 E Heparin.

Warfarin

måndag, september 21st, 2009

Följande information baseras på ett nybakat PM som förhoppningsvis snart kommer börja användas i Östersund.


Introduktion


AVK-läkemedel

Förkortningen AVK står för anti-vitamin K. I nuläget finns endast ett godkänt AVK-läkemedel i Sverige, Warfarin (Waran®). I särskilda situationer kan Marevan (warfarin utan färgämne), Marcumar (fenprokumon) och Sintrom (acenokumarol) förskrivas på licens.

Warfarin utövar sin antikoagulativa effekt genom att interfera med vitamin K och därigenom modulera γ-karboxyleringen av glutamat vid syntesen av de K-vitaminberoende koagulationsproteinerna (faktor II, VII, IX, X protein C och S) i levern. Waran absorberas snabbt och når maximal blodkoncentration efter c:a 90 minuter. Maximal effekt kommer vanligen efter c:a 2 dagar och effekten avtar under 2-7 dygn (halveringstid 30-50 timmar). Effekten av Marcumar och Sintrom kvarstår i 7-10 respektive 1-2 dygn.

Majoriteten av patienterna behöver 26,25-43,75 mg / dag (1,5-2,5 tabl). Genetiska faktorer som mutationer i CYP2C9-systemet påverkar metabolismen av och receptorkänsligheten för AVK-läkemedel, vilket medför ett konstant mycket högt eller mycket lågt AVK-behov. Dosbehovet avtar vanligen med stigande ålder. 


Lågmolekylärt heparin (LMWH)

De klassiska lågmolekylära heparinerna utövar sin antitrombotiska effekt genom att förstärka antitrombins hämning av faktor Xa och trombin (faktor IIa). Till dessa räknas Dalteparin (Fragmin®), Enoxaparin (Klexane®) och Tinzaparin (Innohep®). Fondaparinux (Arixtra®) hämmar också faktor Xa via antitrombin men har ingen direkt effekt på trombin. 

Lågmolekylärt heparin (LMWH) ges som subcutanta injektioner och används för att förebygga blodpropp vid icke-terapeutiskt PK exempelvis i samband med nyinsättning eller kirurgi.

I Östersund används för närvarande mest Dalteparin (Fragmin®) men av ekonomiska skäl planeras nu en övergång till Tinzaparin (Innohep®). I nedanstående tabell anges ekvipotenta doser i olika situationer för dessa två preparat och i bilaga 6 (Dosering lågmolekylärt heparin) i detta dokument finns lathundar för fulldosbehandling och doseringstips.


  Profylaxdos Dubbel profylaxdos Behandlingsdos
Fragmin 5000 E x 1 5000 E x 2 200 E / kg*
Innohep 4500 E x 1 4500 E x 2 175 E / kg
*Den maximala engångsdosen bör ej överstiga 18 000 IE


Indikationer

De vanligaste indikationerna för AVK-behandling är

  1. Förmaksflimmer med riskfaktorer eller i samband med elkonvertering.
  2. Lungemboli eller DVT.
  3. Genomgången klaffkirurgi med mekanisk (eller ibland biologisk) klaff-protes.
  4. Primär pulmonell hypertension.
  5. Nefrotiskt syndrom.
 
 
 
 

 


Kontraindikationer

Absoluta

  1. Pågående okontrollerad allvarlig blödning.
  2. Överkänslighet mot aktuellt läkemedel (vid överkänslighet mot Waran testas i första hand Marevan).
  3. Graviditet.
  4. Grav hemostasdefekt.
  5. Grav leverinsufficiens.


Relativa

I följande situationer bör annan behandling än AVK övervägas. Väg fördelar mot nackdelar.

  1. Blödning, skada eller nyligen utfört ingrepp i CNS (första 4 v mest kritiskt) (1).
  2. Tumör eller ulceration i GI-kanal, urinvägar eller luftvägar med blödningsriskt.
  3. Spridd malignitet eller malignitet som skall behandlas med cytostatika (LMWH är oftast att föredra).
  4. Mindre allvarlig hemostasdefekt eller blödningsbenägenhet.
  5. Okontrollerad hypertoni (>180/100) trots behandling.
  6. Bristande samarbetsförmåga hos patienten såsom vid demens och missbruk.
  7. Balansproblem med falltendens.  
  8. Okontrollerad epilepsi.
  9. Nedsatt leverfunktion eller njurinsufficiens.  
  10. Nedsatt allmäntillstånd med bristande näringsintag.


Behandlingsintensitet

I flertalet situationer är det terapeutiska intervallet 2,1-3,0. I särskilda situationer kan högre behandlingsmål eftersträvas. Vetenskapliga studier talar mot att behandla patienter med lägre terapeutisk nivå än PK 2,1, eftersom man då förlorar behandlingseffekten men har kvar blödningsrisken.


Faktorer som kan påverka AVK-behandlingen

Läkemedel som kan påverka AVK-behandlingen

Grundprincipen är att alla läkemedel och naturläkemedel kan interagera med Waran. Vid nyinsättning av läkemedel som kan påverka AVK-behandlingen rekommenderas att PK kontrolleras veckovis, detta gäller även naturläkemedel. Patienter som står på väntelista för elkonvertering rekommenderas att undvika naturläkemedel. Vid insättning av nytt läkemedel bör kontakt tas med AVK-mottagningen eller Waran-ordinerande PAL i primärvården, lämpligen med journalkopia. Ordinera extra PK-prov senast 1 vecka efter medicinändringen.

NSAID och ASA påverkar sällan PK-värdet men ökar blödningsrisken och bör helst undvikas, kan ges i särskilda fall efter läkarordination men man bör då särskilt överväga magskydd med protonpumpshämmare. NSAID i gelform kan användas i upp till 5 dagar, vid längre behandlingstider på läkarordination.

Nedan anges några exempel på läkemedel som kan kräva dosjustering av Waran. För mer utförlig information se http://www.fass.se/ eller http://www.janusinfo.se/.


Warandosen måste ofta minskas vid följande

Läkemedelsgrupp Generika Läkemedelsnamn
Analgetika         Paracetamol (dagl intag)TramadolDextropropoxifen Alvedon ®. Panodil®.Tramadol®. Tradolane®. Nobligan®.Dexofen®. Doloxene®.              
Antiarytmika AmiodaronPropafenon Cordarone®.Rytmonorm®.
Antibiotika TrimetoprimsulfaCiprofloxacinNorfloxacinMetronidazol

Erytromycin

Bactrim®. Eusaprim®.Ciproxin®.Lexinor®.Flagyl®. Elyzol®.

Ery-Max®. Abboticin®.

Antidepressiva SertralinParoxetinFluvoxamin Zoloft®.Seroxat®.Fevarin®.
Antiepileptika  Fenytoin Fenantoin®. Lehydan®. Epanutin®.
Antiinflammatoriska NSAIDSalicylsyraderivat Voltaren®. Naproxen®. Ibumetin® m.fl.Bamyl®. Treo®. Magnecyl®.
Antimykotika FlukonazolKetokonaxolItrokonaxolVoriconazol Diflucan®.Fungoral®.Sporanox®.Vfend®.
Cytostatica        TamoxifenToremifenIfosfamidFluorouracil

Flutamid

Mesna

Tamoxifen®. Nolvadex®.Fareston®.Holoxan®.Flurablastin®. Fluracedyl®.

Flutamid®. Eulexin®.

Uromitexan®.

Lipidsänkare FluvastatinGemfibrozilSimvastatin Flavicen®. Lescol®. Canef®.  Gemfibrozil®. Lopid®.Simvastatin®. Zocord®.
Övriga DisulfiramLeflunomid Antabus®.Arava®.
Naturläkemedel GingkoBilobaCurbicinVitlöksextrakt  


Warandosen måste ofta ökas vid följande

Läkemedelsgrupp Generika Läkemedelsnamn                        
Antiarrytmika Disopyramid. Durbis®.
Antiepileptika  KarbamazepinFenobarbital Tegretol®. Hermolepsin®. Tremonil®.Fenemal®.
Antibiotika  FlukloxacillinDikloxacillin     KloxacillinRifampicin Heracillin ®.Diclosil®.Ekvacillin®.Rimactan®. Rifadin®.
Cytostatica AzatioprinMerkaptopurin Imurel®.Puri-Nethol®.
Lipidsänkare Kolestyramin Questran®.
Psykofarmaka ZolpidemMianserin Stilnoct®.Mianserin®. Tolvon®.
Vitaminer Fytomenadion Konakion®.
Naturläkemedel                             Johannesört.Ginseng.Kan Jang.Grönt te.

Q10

 


Födoämnen som kan påverka AVK-behandlingen

Patienten rekommenderas ett regelbundent allsidigt kostintag. Gröna grönsaker behöver inte undvikas men ett regelbundet intag rekommenderas. Ett lågt K-vitaminintag ger ofta låg Warandos och svårhanterlig behandling. Mat som innehåller särskilt mycket K-vitamin och således sänker PK-värdet är jordgubbar, lever, spenat, sallad, grönkål, surkål, brysselkål, broccoli, sojabönor och avocado. Tranbärsjuice ger ofta förstärkt Waraneffekt och stigande PK. Vanligen ser man också stigande PK vid dåligt födointag eller bantning. Fettrik kost ökar K-vitamin-resorbtionen och sänker vanligen PK-värdet.

Alkohol i små mängder (exempelvis 1-2 glas vin) är tillåtet. Större mängder alkohol medför ofta ett förhöjt PK-värde.

För mer information kring vilken kost som särskilt kan påverka AVK-behandlingen hänvisas till särskilda kostlistor och broschyrer.


Sjukdomar som kan påverka AVK-behandlingen

Nedsatt aptit och minskad fysisk aktivitet medför ofta ett stegrat PK genom minskat K-vitaminintag och nedsatt levermetabolism. Av denna anledning stiger ofta PK-värdet i samband med akut sjukdom såsom exempelvis infektion. Därför är dosbehovet vanligen lägre i början av en sjukhusvistelse, men kan öka när patientens allmäntillstånd förbättras under vårdtiden. Malignitet, nedsatt leverfunktion och inkompenserad hjärtsvikt ger ofta ett stegrat PK-värde. Vid hypertyreos ökar AVK-metabolismen och PK sjunker.


Livsstilsfaktorer som kan påverka AVK-behandlingen

Vid utlandsresor stiger ofta PK-värdet av olika anledningar. Motion ökar AVK-metabolismen och PK sjunker vanligen.


Utsättning av AVK-behandlingen

AVK-behandlingen behöver inte sättas ut successivt. Hos patienter med normal behandlingsintensitet tar det c:a 4 (-10) dygn, beroende på underhållsdosens storlek, innan PK sjunker till normala nivåer efter utsättning. Om patienten sköts på AVK-mottagningen skall denna meddelas vid utsättning, lämpligen genom journalkopia.


Riskindelning av AVK-behandlade patienter


Högrisk- / lågrisk-begreppet är centralt vid AVK-behandling och genomsyrar de flesta kliniska situationer. Waran förebygger tromboemboliska händelser och gör mest nytta där risken för dylika händelser är störst. Således måste en högriskpatient med lågt PK snabbt komma upp i terapeutiska nivåer och ha LMWH som komplement i mellantiden medan en lågriskpatient kan nå terapeutisk PK i beskedligare takt.


Högriskpatienter (2):

  • Mekanisk klaffprotes.
  • Patienter med förmaksflimmer med tidigare emboli (stroke,  TIA eller annan artäremboli).
  • Patienter med nylig djup ventrombos eller lungemboli (< 2 mån).
  • Patienter med antitrombin-, protein C eller S-brist, homozygot APC-resistens, homozygot protrombingenmutation eller påvisbart lupus antikoagulans (inkl kardiolipinantikroppar och fosfolipidantikroppar).


Lågriskpatienter:

  • Alla andra patienter betraktas som lågriskindivider.


Nyinsättning av AVK-läkemedel


Ansvarsfördelning vid nyinsättning

Tänk på att patientansvarig läkare (PAL) i vanlig ordning har huvudansvaret för behandlingen, information till patienten, receptförskrivning (högriskpatienter bör även förses med recept på lågmolekylärt heparin), initial Warandosering och att en fullständigt ifylld Waranlista (peroral antikoagulations-lista) når AVK-mottagningen före nästa planerade kontroll av PK-värdet.


Dosering vid nyinsättning

Standardisering av Waraninsättning underlättar den initiala hanteringen och får förmodas ge ett säkrare och effektivare behandlingsresultat. Använd lämplig schablon för nyinsättning enligt nedan.

 

Lågriskpatienter

I lågrisksituationer är det inte brådskande att komma upp i terapeutiskt intervall. Använd danskarnas metod enligt nedan (3). Insättningen är inte akut varför det är lämpligt att patienten startar Torsdag eller Fredag så att PK dag 5 kan tas Måndag eller Tisdag och PK dag 8 Torsdag eller Fredag.

 

1 PK dag 1 som utgångsvärde  
2 Tabl dag 1-4 2  
3 PK dag 5 < 1,8 1,8-2,4 2,5-3,0 3,1-3,5 >3,5
4 Tabl dag 5-7 2 1 ½ 0
5 PK dag 8 Tabeller nedan anger lämpligt antal tabletter per vecka framgent
  < 1,8 16 13 10 6 4
  1,8-2,4 14 11 8 5 3
  2,5-3,0 12 9 7 4 2
  3,1-3,5 10 7 5 3 1
  > 3,5 8 6 4 2 0
6 Nästa PK-kontroll Dag 12 Dag 15


Högriskpatienter

Högriskpatienter bör snabbt komma upp i terapeutiskt PK. Vid låg blödningsrisk används schablon enligt nedan (Kovacs). 83% nådde terapeutiskt PK dag 5 med denna regim (4). Hos högriskpatienter med förmodad hög blödningsrisk kan insättningen ske enligt danskarnas lågriskschablon ovan, vilket sannolikt ger mindre risk för höga PK-värden. Lågriskstrategin kan också användas om det av praktiska skäl inte går att få ett PK dag 3.

Glöm inte att patienter som behandlas för venös tromboembolism skall ha lågmolekylärt heparin till PK ligger terapeutiskt och minst 5 dagar.

Följande tabell är en omräkning från Kovacs (4):


1 PK dag 1 som utgångsvärde  
2 Tabl dag 1-2 4  
3 PK dag 3 < 1,3 1,3-1,4 1,5-1,6 1,7-1,9 2,0-2,2 2,3-3,0 > 3,0
4 Tabl dag 3-4 6, 6 4, 4 4, 2 2, 2 1, 1 0, 1 0, 0
5 PK dag 5 Tabl dag 5, 6 och 7
  < 2,0

6, 6, 6

3, 3, 3

2, 2, 2

1, 1, 1

  2,0-3,0

3, 2, 3

2, 2, 2

1, 2, 1

1, 0, 1

  3,1-3,5

0, 2, 2

1, 1, 1

0, 1, 0

0, 1, 0

  > 3,5

0, 0, 1

0, 1, 1

0, 0, 1

0, 0, 1

6 PK dag 8              


Följsamhetsproblem

 

Bristande complience vid AVK-behandling får misstänkas vid

  • Uteblivna PK-prover och/eller
  • PK-värden utanför terapeutiskt intervall vid upprepade tillfällen utan rimlig förklaring.


Orsaken kan exempelvis vara

  • Kognitiva problem (förståndshandikapp, demensutveckling).
  • Missbruksproblem
  • Motivationsproblem
  • Kommunikationsproblem (missuppfattning, språkproblem).


När problemet uppmärksammats kontaktas patienten för diskussion om tänkbar orsak och möjlig åtgärd. Det kan vara lämpligt att engagera någon anhörig, kanske också någon vårdpersonal, ex distriktssköterska och behandlande läkare.


Åtgärder vid följsamhetsproblem kan vara

  • Att förnya informationen till patienten om AVK-behandlingen och göra upp ett kontrakt om noggrann följsamhet, täta PK-kontroller och uppföljning efter en kort tid.
  • Att använda hjälpmedel för dosering, exempelvis dosett.
  • Att koppla in anhörig eller vårdpersonal för hjälp med och vid behov övervakning av medicineringen.
  • Att övergå till annan behandling, exempelvis lågmolekylärt heparin vid behandling av venös tromboembolism eller ASA vid förmaksflimmer.
  • Att avsluta behandlingen.


Åtgärder vid lågt PK


AVK-sköterskan kontaktar vid behov patienten för att efterforska orsak till det låga PK-värdet. Vanliga orsaker till lågt PK-värde är bristande complience, nyinsatt medicin, naturläkemedel eller intag av vitamin-K rik föda (ex jordgubbar, kål etc).

 

Lågmolekylärt heparin

Lågmolekylärt heparin ges endast till högriskpatienter och om PK < 1,8 enligt nedanstående tabell.


PK-värde Läkemedel Dos
1,6-1,7 Inj Fragmin 25000 E/mlInj Innohep 10 000 E/ml 0,2 ml (=5000 E) sc x 10,45 ml (4500 E) sc x 1
1,3-1,5 Inj Fragmin 25000 E/mlInj Innohep 10 000 E/ml 0,2 ml (=5000 E) sc x 20,45 ml (=4500 E) sc x 2
< 1,3 Inj Fragmin 25000 E/mlInj Innohep 10 000 E/ml 200 E/kg sc x 1*175 E/kg sc x 1
*Den maximala engångsdosen bör ej överstiga 18 000 IE


Lågmolekylärt heparin behöver ej ges till lågriskpatienter.

Dosreduktion bör övervägas hos patienter med nedsatt njurfunktion (om kreatinin 200-400 mmol/L skall dosen reduceras med 25%, om kreatinin > 400 mmol/L individuell dosering) eller trombocytopeni med trombocytantal < 30-50 x 109.


Waran

Höj Warandosen för att komma upp i PK. Ordinarie dos och aktuellt PK får avgöra hur kraftig höjning som krävs. Den kliniska situationen får avgöra om det räcker med en extrados Waran eller om även veckodosen skall höjas. Högriskpatienter bör snabbt nå terapeutisk nivå då denna skall bekräftas eller förmodas uppnås innan LMWH kan utsättas. Lågriskpatienter behöver inte komma terapeutiskt lika brådskande.

Eventuellt kan nedanstående tabell (1) användas som utgångspunkt men behandlingen måste alltid individualiseras enligt ovan.


PK-värde Warandosering
1,5-1,8 ½-1 extra dagsdos Waran.
1,3-1,4 1½ – 2 extra dagsdoser Waran.
< 1,3 1 extra dagsdos Waran i 2 dagar.


Nytt PK-värde

Hos högriskpatienter kontrolleras PK efter några dagars förhöjd Warandos tills PK ligger terapeutiskt. Maximal waraneffekt brukar erhållas två dagar efter höjd dos. Lågriskpatienter kan med fördel kontrollera PK efter en vecka.

Om orsaken till det låga värdet är säkerställd kan man efter uppnått terapeutiskt värde återinsätta ordinarie doser med ny PK-kontroll efter en vecka.  


Åtgärder vid högt PK eller Waranblödning


Reversering av AVK-läkemedels antikoagulativa effekt

K-Vitamin

Preparatet heter Konakion® och finns som 10 mg:s tabletter eller injektionsvätska 10 mg/ml. Injektionsvätskan kan ges peroralt droppad på sockerbit.

Effekten av Konakion ses efter c:a 4-6 timmar och blir maximal c:a 24 timmar efter tillförsel. Effekten är dosberoende. En onödigt hög dos kan medföra långdragna problem med inställning av Warandosen och en tablett på 10 mg kan ge resistens mot Waran i mer än en vecka.

Vanligen är 2 mg tillräckligt för att minska ett terapeutiskt PK (2,0-3,0) till < 1,5 på c:a 12-16 timmar (5).


Protrombinkomplexkoncentrat

Preparatet heter Ocplex (500 IE/förpackningsenhet, 20 ml) och innehåller K-vitaminberonde koagulationsfaktorer (II, VII, IX och X). En förpackning (500 IE) kostar 3617 kr. Injektionshastigheten är 2-3 ml/min. Ocplex har fördelen jämfört plasma att det inte ger volymsexpansion. Effekten sätter in omedelbart och avtar efter 6-8 timmar. 10 E Ocplex motsvarar 10 ml plasma (6).

Ocplex doseras efter kroppsvikt i dosen 10-30 IE/kg, avrundat till hel förpackning, beroende på PK och situationens art. I nedanstånde lalthund anges ungefärliga doser som krävs för normalisering av PK (< 1,5) vid olika utgångsnivåer. Överskrid ej dosrekommendationerna då hög dosering medför trombosrisk. Vanligen ges 1500 E som första dos, därefter kontrolleras PK (5 minuter efter avslutad injektion) och vid behov ges ytterligare Ocplex (5). I FASS finns en mer exakt tabell (reversering till nivåer ≤ 1,2 inom 1 timme) som dessvärre är något omständigare att använda.


Doseringslathund Ocplex för reversering av PK (7) 

Kroppsvikt                         PK <2               PK 2-3            PK >3
40-60 kg                500 IU                  1000 IU            1500 IU
60-90 kg                1000 IU                 1500 IU            2000 IU
>90 kg                  1500 IU                 2000 IU            2500 IU


Plasma

Färskfryst plasma och färsk plasma är likvärdiga med Ocplex vid AVK-reversering. Nackdelen med plasma är den stora volym som krävs (10-30 ml/kg kroppsvikt) för att reversera Waraneffekten vilket är svårt att tillföra under kort tid och ger en volymsbelastning för patienten. Förberedelserna med blodgruppering och bastest samt upptining av frusen plasma är också tidsödande.

Effekten sätter in så snart all plasma är given och avtar successivt efter c:a 6 timmar. Effekten är vanligen helt borta efter c:a 10 timmar (5).

10 ml/kg ger en sänkning av PK motsvarande 2,4 till 1,7 (8) och från 7 till 4 (6). 25 ml/kg behövs för att sänka PK från 4 till 1,6 (6).

 

Åtgärder vid för högt PK

Poliklinisk patient utan blödningstecken (5)

Laboratoriet i Östersund larmar akut vid PK > 6,0.

Vid förhöjt PK tas alltid kontakt med patienten, dels för att utreda varför PK är högt och dels för att kontrollera att patienten mår bra. Vanliga orsaker till högt PK är följsamhetsproblem, nyinsatt läkemedel, högt alkholintag och utlandsresa. Vid nedsatt allmäntillstånd med dåligt matintag stiger PK. Vidare kan malignitet, nedsatt leverfunktion, infektion, feber och hjärtsvikt ge stegrat PK.

Om patienten mår bra ges ordinationer enligt nedan och patienten uppmanas att söka akut vid tecken till blödning. Vid stor fallrisk eller bristande complience bör patienten hänvisas till medicinakuten. Glöm inte lågmolekylärt heparin till högriskpatienter om PK efter åtgärder sjunker under terapeutisk nivå.


Warandosering vid förhöjda värden enligt Läkemedelsverket, Hunskår och VISS.nu (5, 9, 10).

PK Akut åtgärd
 > 7,9 Håll kontakt med patienten.
Ge Konakion 2-3 mg peroralt eller intravenöst.Uppehåll med Waran i 2 (tre om helg föreligger) dagar, därefter nytt PK och ny dosering.
6,0 – 7,9 Håll kontakt med patienten.
Ge Konakion 2 mg peroralt vid bedömd hög blödningsrisk.Uppehåll med Waran i 2 dagar, därefter nytt PK och ny dosering.
5,0 – 5,9 Håll kontakt med patienten.
Gör uppehåll med Waran i (1-) 2 dagar, därefter nytt PK och ny dosering.
4,0 – 4,9 Gör uppehåll med Waran i 1 (-2) dgr.Nytt PK kan kontrolleras efter en vecka.
3,5 – 4,0 Justera dosen med ledning av ordinarie doser (½ dos eller uppehåll 1 dag).Nytt PK kan kontrolleras efter en vecka.


Grunddosen justeras med ledning av ordinarie doser och orsak till det förhöjda PK-värdet.


Högt PK hos poliklinisk pat med blödning

Vid pågående blödning skall patienten alltid hänvisas till medicinakuten för bedömning. 


Högt PK hos inneliggande patient med nedsatt födointag eller hög blödningsrisk (5)

  • Överväg uppehåll med Waran tills patientens tillstånd förbättrats.
  • Överväg att ersätta Waranbehandling med lågmolekylärt heparin när PK sjunkit.
  • Överväg Konakion vid PK > 3,0.


Behandling vid allvarlig blödning (5)

Allvarlig blödning defineras som en symptomatisk blödning som drabbar vitala orgoan och funktioner såsom hjärnan, andningsvägarna, ryggmärg, muskel (kompartmentsyndrom) samt gastrointestinalkanalen.


Vanligen krävs att PK minskas till < 1,5 för att blödningen skall avstanna.


Akut reversering av Waraneffekt

  1. Ge Injektion Ocplex 10-30 IE/kg, avrundat till hel förpackning, beroende på PK och situationens art. Använd gärna lathunden under rubriken ”Reversering av AVK-läkemedels antikoagulativa effekt”. Den totala dosen vid första injektionen behöver sällan överstiga 1500 E (11). Om Ocplex inte finns tillgängligt kan plasma (20-30 ml/kg) ges istället.
  2. Ge samtidigt Inj Konakion, 10 mg/ml, 10 mg iv.
  3. Kontrollera PK. Om PK > 1,5 ges ytterligare Ocplex 500 (-1000) E.
  4. Kontrollera PK igen. Om PK fortfarande är för högt kontaktas koagulationsjour (Karolinska, Solna eller Malmö).


Effekten av Ocplex avtar efter 6-8 timmar. Effekten av givet Konakion kommer successivt efter 4-6 timmar och har maximal effekt efter c:a 24 timmar.


Fortsatta kontroller

  • Följ PK dagligen. Ge 2 mg Konakion i uppprepade doser vid kvarvarande Waraneffekt.
  • Starta aldrig med lågmolekylärt heparin förrän blödningen är under kontroll.


Behandling vid mindre allvarlig blödning (5)

Mindre allvarlig blödning kan exempelvis vara muskel-, näsblödning, hematuri och stora hematom.

Sätt tillfälligt ut Waran. Kontrollera PK. Om terapeutiskt PK görs uppehåll med Waran 1-2 dygn. Om PK > 3,9 görs uppehåll med Waran 2 dygn och 2 mg Konakion ges. Undantagsvis, vid behov av snabbare blodstillning kan dessutom Ocplex eller plasma ges.


Hantering av Waran och antitrombotika i samband med kirurgi


Rekommenderade intervall för PK vid vissa ingrepp


Ingrepp Rekommenderat PK
Ingrepp där terapeutiskt PK accepteras 2,0 – 3,0
Kataraktkirurgi 2,0 – 3,0 (5, 10)
Endoskopi utan biopsi < 3,1 (5, 10)
Benmärgspunktion 2,0-2,5 (8)
Bronkoskopi med sköljprov 2,0-2,5 (8)
Konservativ behandling hos tandläkare 2,0-3,0 (8)
Rotfyllning (Endodonti) 2,0-3,0 (8)
Implantatkirurgi hos tandläkare 2,0-3,0 (8)
Tandextraktion kombinerat med tranexamsyra lokalt 2,0 – 2,5 (5)
Depuration (tandhygienist) 2,0-3,0 (8)
Mindre kirurgi 1,8 – 2,0
Tandextraktion utan möjlighet till lokal hemostas 1,8 – 2,0 (2)
Hudbiopsi 1,8 – 2,0 (2)
Hudexcisioner 1,8 – 2,0 (2), < 2,1 (11), 2,0-2,5 (8)
Ascitestappning < 1,9 (11), 1,5-1,9 (8)
Intramuskulära injektioner < 2,1, < 1,9 (11)
Medelstor och stor kirurgi 1,5 – 1,8
Leverbiopsi < 1,6 (5, 10, 11)
Njurbiopsi < 1,6 (5, 10, 11)
Punktion av tumörer eller abcesser < 1,6 (11)
Benmärgsbiopsi 1,5-1,9 (8)
Endoskopi med biopsi < 1,6 (5, 11)
Rak esofagoskopi 1,5-1,9 (8)
Direkt laryngoskopi 1,5-1,9 (8)
Bronkoskopi < 1,7 (11)
Ledpunktion < 1,9 (5, 10), 1,5-1,9 (8)
Pleurapunktion < 1,9 (5, 10), 1,5-1,9 (8)
Bukkirurgi 1,5 – 1,8 (2)
Små bukingrepp 1,5-1,9 (8)
Liten bröst- och mjukdelskirurgi 1,5-1,9 (8)
Prostatakirurgi 1,5 – 1,8 (2), < 1,5 (8)
Ortopedisk kirurgi (Cave: KEDA!) 1,5 – 1,8 (2), < 1,5 (8)
PCI 1,5-1,9 (8)
Angiografi 1,5-1,9 (8)
Pacemakerinläggning 1,5-1,9 (8)
EMG 1,5-1,9 (8)
Omfattande tandextraktioner 1,5-1,9 (8)
Större operationer och särskilda ingrepp < 1,5 (11) 
Lumbalpunktion < 1,5 (5, 8)
Regional anestesi* Bör undvikas (5). < 1,5 (11)
Större bukingrepp < 1,5 (8)
Laparoskopisk kirurgi < 1,5 (8)
Kärlkirurgi < 1,5 (8)
Övriga öron- och ögonoperationer < 1,5 (8)
Gynekologisk kirurgi < 1,5 (8)
Plastikkirurgi < 1,5 (8)


*Ryggbedövning ges tidigast 10 timmar efter injektion med lågmolekylärt heparin (LMWH).


Åtgärder inför elektiv kirurgi

Vänta helst tills 3 mån efter färsk trombos (DVT eller Lungemboli), emboli från förmaksflimmer (TIA, stroke, annan embolisering) eller operation med mekanisk klaff då risken för tromboemboliska komplikationer då minskar.

Observera att AVK-mottagningen ibland gör avsteg från nedanstående scheman. Förutsatt att PK-värdet operationsdagen ligger inom rekommenderat intervall utgör inte andra ordinationer än nedanstånde kontraindikation för kirurgi.

I tabellerna nedan anges dosering för såväl Fragmin som Innohep. Använd det läkemedel av de två som finns tillgängligt.

Observera särskilt

  • Waran får ej återinsättas så länge patienten smärtlindras med KEDA.
  • Lågmoleklärt heparin får senast ges 12 timmar före och tidigast 6 timmar efter operationen/ingreppet.
  • Waran återinsätts inte förrän patienten kan äta postoperativt. I väntan används lågmolekylärt heparin.


Dosjusteringar för att nå PK < 2,4 operationsdagen

  Preop       OP-dagen Postop
Dag* – 6-9 -3 -2 -1 0 1 och framåt
Åtgärd PK-prov(2-3)       PK-prov.Op om PK < 2,4.  
Waran Ordinarie dos Minskning med 25% Minskning med 25% Ordinarie dos Ordinarie dos  Individuell ordination via AVK-mottagningen.
Innohep         4500E x 1 sc om PK < 1,8.4500E x 2 sc om PK < 1,6 och högriskpatient.Fortsätt Innohep tills PK > 1,7.
Fragmin         5000E x 1 sc om PK < 1,8.5000E x 2 sc om PK < 1,6 och högriskpatient.Fortsätt Fragmin tills PK > 1,7.
*Om pat har en underhållsdos av Waran understigande 1 tabl/dag reduceras Warandosen med 25% även dag -4.


Dosjusteringar för att nå PK 1,8-2,0 operationsdagen

 

Preop

OP-dagen

Postop

Dag* – 6-9 -3 -2 -1 0** 1 2 3
Åtgärd PK-prov(2-3)       PK-provOp om PK < 2,1.     PK-prov
Waran Ord. dos Halverad Dos Halverad Dos Halverad Dos Normal Warandos + 1 extra dagsdos Ord. dos Ord. dos Ordination via AVK-mottagningen
Innohep         4500E x 1 sc om PK < 1,8.4500E x 2 sc om PK < 1,6 och högriskpatient.Fortsätt Innohep tills PK > 1,7.
Fragmin         5000E x 1 sc om PK < 1,8.5000E x 2 sc om PK < 1,6 och högriskpatient.Fortsätt Fragmin tills PK > 1,7.
*Om pat har en underhållsdos av Waran understigande 1 tabl/dag halveras även Waran dag -4.


Dosjusteringar för att nå PK 1,5-1,8 operationsdagen

 

Preop

OP-dagen

Postop

Dag* – 6-9 -3 -2 -1** 0*** 1*** 2***
Åtgärd PK(2-3)      PK PKOp om PK < 1,9.Om PK > 1,8 ge plasma 10 ml/kg kroppsvikt. PK PK
Waran Ord. dos 0 Halverad dos Halverad dos 1,5 x ordinarie dos.Cave KEDA! 1,5 x ordinarie dos. Ordinarie dos.
Innohep   4500 E x 1 till högriskpatienter 4500E x 1 sc om PK < 1,8.4500E x 2 sc om PK < 1,6 och högriskpatient.Fortsätt Innohep tills PK > 1,7.
Fragmin   5000 E x 1 till högriskpatienter 5000E x 1 sc om PK < 1,8.5000E x 2 sc om PK < 1,6 och högriskpatient.Fortsätt Fragmin tills PK > 1,7.
*Om pat har en underhållsdos av Waran understigande 1 tabl/dag utsättes även Waran dag -4, om pat har en underhållsdos understigande ½ tabl/dag utsättes även Waran dag -5 (5).** Överväg Konakion såsom vid akut kirurgi (behandling som kan vänta 12 timmar) om inte PK förväntas sjunka till adekvat nivå operationsdagen (7).***Operatör/medicinskt ansvarig läkare bedömer när det med hänsyn till blödningsrisk är lämpligt att återinsätta Waran. OBS! Waran skall ej återinsättas till patienter som har epiduralkateter (KEDA)!


Dosjusteringar för att nå PK < 1,5 operationsdagen

 

Preop

OP-dagen Postop  
Dag* – 6-9 -3 -2 – 1** 0*** 1*** 2***
Åtgärd PK(2-3)      PK PKOp om PK < 1,5.Om PK > 1,4 ge plasma 10 ml/kg kroppsvikt. PK PK
Waran Ord. dos 0 0 0 1,5 x ordinarie dos. Cave KEDA! Ordinarie dos.
Innohep   4500E x 1 sc till högriskpatienter 4500E x 1 sc om PK < 1,8.4500E x 2 sc om PK < 1,6 och högriskpatient.Fortsätt Innohep tills PK > 1,7.
Fragmin   5000E x 1 sc till högriskpatienter  5000E x 1 sc om PK < 1,8.5000E x 2 sc om PK < 1,6 och högriskpatient.Fortsätt Fragmin tills PK > 1,7.
*Om pat har en underhållsdos av Waran understigande 1 tabl/dag utsättes även Waran dag -4, om pat har en underhållsdos understigande ½ tabl/dag utsättes även Waran dag -5 (5) eller från dag -5 till -7 (8).** Överväg Konakion såsom vid akut kirurgi (behandling som kan vänta 12 timmar) om inte PK förväntas sjunka till adekvat nivå operationsdagen (7).***Operatör/medicinskt ansvarig läkare bedömer när det med hänsyn till blödningsrisk är lämpligt att återinsätta Waran. OBS! Waran skall ej återinsättas till patienter som har epiduralkateter (KEDA)!


Behandling inför omedelbar kirurgi som kräver god hemostas (PK < 1,5) (5, 11)

Akut reversering av Waraneffekt

  • Följ anvisningarna under rubriken ”Behandling vid allvarlig blödning”.

Fortsatta kontroller

  • Postoperativt följes PK-värdet var 12:e tim (11) och Waran kan återinsättas när KEDA:n är avvecklad, patienten kan äta och blödningsrisken är låg.
  • Glöm inte att ordinera lågmolekylärt heparin (LMWH) som trombosprofylax när PK är subterapeutiskt på sedvanligt sätt och förhöjd profylax till högriskpatienter. LMWH skall dock ges först när pat är stabil ur blödningssynpunkt. Diskutera med narkosläkare.


Behandling inför operation som kan vänta 12 timmar (5, 11)

Reversering av Waraneffekt

  1. Kontrollera PK.
  2. Ge vid behov Konakion 10 mg/ml, 2-5 mg iv till högriskpatienter och 5-10 mg till lågriskpatienter beroende på PK och klinisk situation. Vanligen räcker 2 mg för att minska ett PK 2,0-3,0 till under 1,5 på 12-16 timmar. En för hög dos av Konakion ger långdragna problem med titrering av Waran-dosen. Konakion kan med fördel ges redan på akutmottagningen om operation planeras dagen efter.
  3. Kontrollera PK, tidigast 10 timmar efter behandlingen.
  4. Komplettera vid behov omedelbart före operationen med Ocplex alternativt Plasma efter samråd med narkosläkare.

Fortsatta kontroller

  • Postoperativt följes PK-värdet minst var 24:e tim och Waran kan återinsättas förutsatt att KEDA:n är avvecklad, patienten kan äta och blödningsrisken är låg.
  • Glöm inte att ordinera lågmolekylärt heparin (LMWH) som trombosprofylax när PK är subterapeutiskt på sedvanligt sätt och förhöjd profylax till högriskpatienter. LMWH skall dock ges först när pat är stabil ur blödningssynpunkt. Diskutera med narkosläkare.


Antitrombotika i samband med elektiv kirurgi

Acetylsalicylsyra (Trombyl®) hämmar förvisso trombocyten irreversibelt och dess överlevnad är 14 dagar men trombocyter återbildas i snabb takt och koncentrationen av funktionella trombocyter är vanligen tillräcklig för att återställa hemostasen efter redan 48 tim (12). Återhämtningstiden till normal hemostas efter utsättning av Klopidogrel (Plavix®) är längre, 5-7 dagar (12).

Antitrombotika (Trombyl el Plavix) utsättes ej i samband med kirurgi som accepterar PK > 1,7 (2). Vid ingrepp som kräver PK < 1,8 kan nedanstånde tabell ge vägledning. I varje enskilt fall måste en individuell bedömning göras där risk vägs mot nytta.

Patienten bör bara opereras på vitalindikation vid pågående kombinationsbehandling (12). Pågående kombinationsbehandling kontraindicerar ryggbedövning (12).


Risk för återinsjuknande i kardiovaskulär sjukdom efter avbrytande av preventiv behandling (ASA eller Klopidogrel), modifierat efter Lagerkranser (12)*
  Liten Stor Extrem**

Klinisk situation

Angina pectoris  Stabil Instabil angina  
Efter hjärtinfarkt och coronar intervention.   > 6 veckor < 6 veckor
Efter läkemedelsstent    > 1 år < 1 år
Efter stroke   > 4 veckor < 4 veckor

Preoperativ utsättning

Lågdos-ASA (75-160 mg) Utsätt 3 dagar före operation. Utsätt 24 tim inför vanlig elektiv kirurgi.Utsätt 3 dagar före intrakraniell neurokirurgi  
Lågdos-ASA (75-160 mg) + Klopidogrel (75 mg)   Utsätt Plavix 5-7 dagar och ASA 24 tim inför elektiv kirurgi. Operation endast på vitalindikation.Utsätt preparaten 24 tim inför elektiv kirurgi.Om risk för instängd blödning***, utsätt Plavix 5-7 dagar och ASA 24 tim inför kirurgi.
Återinsättande Återinsätt behandlingen postoperativt dag ett vid god hemostas (12). Detta gäller även vid samtidig trombosprofylax med LMWH (12). 
*Tabellen är endast avsedd som vägledning, all handläggning måste ske individuellt där risk vägs mott nytta.** Patienter med extrem risk skall alltid handläggas i samråd med specialist.***Med instängd blödning avses blödning i slutet hålrum som kan vålla allvarliga sequele, t.ex. intrakraniellt, intraspinalt eller i bakre ögonkammaren.


Waranhantering i särskilda situationer


Graviditet och amning

För information om Waran under graviditet och amning se särskilt PM.


Stora menstruationsblödningar

Vid stora blödförluster i samband med menstruation kan tabl Cyklocapron 500 mg ges i dosen 2-3 tabl 3-4 ggr dagligen i 3-4 dagar när menstruationen är som rikligast. Detta gäller oberoende av indikation för AVK-behandling.

Cyklokapron bör ej användas första månaden efter större trombemboli och är kontraindicerat vid hematuri. Vid njursvikt se FASS.


Malignitet

Vid malignintet ökar vanligen blödningsrisken samtidig som tumörsjukdomen i sig ofta påverkar såväl allmäntillstånd som metabolisering av AVK-läkemedel, vanligen med stigande PK som följd. Vidare kan en eventuell cytostatisk behandling av grundsjukdomen påverka PK. Därför rekommenderas LMWH i första hand till dessa patienter.


Referenser


  1. Stigendal L, Eriksson H, Lapidus L, Taghavi A, Hellgren M, Baghaei F, Vårdprogram för venös tromboembolism och antikoagulantiabehandling hos vuxna. 2009, Sahlgrenska universitetssjukhuset.
  2. Friberg B, Mooe T, PM för antikoagulantia och antitrombotika i samband med kirurgi. 2005: Östersund.
  3. Kristensen S, Jensen E, Hansen A:
  4. Kovacs M, Rodger M, Anderson D: Comparison of 10-mg and 5-mg Warfarin Initiation Nomograms Together with Low-Molecular-Weight Heparin for Outpatient Treatment of Acute Venous Thromboembolism. Ann Intern Med 2003;138:714-719
  5. Läkemedelsverket: Profylax mot och reversering av blödning orsakad av antivitamin-K (AVK)-läkemedel – Behanldingsrekommendation. 2006;
  6. Holm L, Agert G, Elm G, Hellberg K, Hårdemark H, Kvidal P, Nicol P, Roussine V, Stafberg C, Svennberg L, Toss H, Wahlström B: Riktlinjer för antikoagulationsbehandling av patienter med mekanisk klaffprotes. 2001;
  7. Boetius J, Diskussion, G. Norrman, Editor. 2008: Östersund.
  8. Dahlman M, Rosberg L, Timberg I, Lindén E, Svensson P, Torstensson I, Zöller B, Vårdprogram för Antikoagulationsmottagningar i Södra sjukvårdsregionen.
  9. Hunskår S, Hovelius B: Allmänmedicin. 2 ed. Studentlitteratur, 2007.
  10. Viss.nu: Vårdprogram för antikoagulantiabehandling för södra storstockholm.
  11. Lindahl T, Riktlinjer för handläggningen av patienter med anti-vitaminK-behandling (AVK) inför operatione och diagnostiska ingrepp. 2007: Linköping.
  12. Lagerkranser M, Johnsson H, Ljungström K: Handläggning av trombocythämmande läkemedel inför operation – För tidig utsättning kan medföra allvarliga risker för patienten. Läkartidningen 2008;105:2188-2188

Hepatit A (HAV)

söndag, augusti 30th, 2009

Familj: Picornaviridae  Genus: Hepatovirus. RNA-virus. Olika genotyper men bara en serotyp. Svårodlat. Har ej hölje. Stabilt vid 60 grader. Virus replikeras först i tarmens epitelceller  –> levern.

Närmare 100% av vuxna i u-länder har AK. Incidensen i västvärlden är på nedåtgående.

Smittväg: Faecal-oral smitta. Kort viremi. Oftast importfall, även dagisepidemier. (Äv blod och sexualsmitta).

Inkubationstid: 2-6 veckor. Vanligen 4 v.

Smittsamhet: Från c:a 2 veckor före till 2 veckor efter icterusdebut.

Immunitet: Livslång.

Symptom

 

Feber, ilamående, buksmärtor, diarré, trötthet, anorexi, klåda.

75% av vuxna får icterus efter cirka en vecka och pat mår då oftast bättre.

Mkt. ovanligt med fulminant utveckling. Aldrig kronicitet.

75% får normala leverenzym inom 3 månader, övriga inom 6 månader.

1% får ett andra skov efter normalisering av leverenzymer (okänd orsak).

Barn har oftast subklinisk infektion.

Utredning 

 

Anamnes

Utlandsresa med eller utan gammaglobulin eller vaccinskydd? Resmål? Tidpunkt? Kontakt med andra med liknande symptom? Småbarnskontakt? Narkomani? Kostanamnes?

Kemlab

Hepatitserologi samt allmäna prover inkl blodstatus, leverstatus, CRP och SR mm.

Diagnos

 

Serologisk: anti-HAV IgM pos  = pågående hepatit A. anti-HAV IgG pos  = genomgången eller pågående hepatit A.

(Odling: svårt, i forskningssyfte / PCR: sällan på klinisk frågeställning).

Behandling

 

Kontakt med smittskyddsläkaren. Alla patienter som är IgM-HAV-pos skall anmälas enl smittskyddslagen.

Hygienråd som vid tarmsmitta.

Avstängd om riskyrke under inkubationsperioden och en vecka efter ev symptomdebut. Avstängning i väntan på provsvar.

Sjukskrivning över smittsamhetsperioden pga symptom.

Ingen specifik terapi, men väl konservativ. Riklig dryck!

Provtagning av hushållskontakter. Kontakt med dagis.

Profylax

Postexpositionsprofylax

Ges till hushållskontakter + daghemskontakter.

  • Gammaglobulin (2 ml vuxna / 1ml barn, im). Skyddar 3 mån. Ges max 2 v efter smitt-tillfället.
  • Vaccination (under inkubationsperioden).

 

Preexpositionsprofylax

  • Vaccin (tex Havrix) 2 doser med 6-12 mån mellanrum skyddar 20 år eller längre.